神经康复病例模板
入院记录
姓名：性别：年龄：民族：婚姻：
籍贯：职业：入院时间：
病史陈述者：可靠性：记录时间：
主诉：言语不利伴右侧肢体无力半月
现病史：半月前无明显诱因出现言语不利，自觉舌头发硬，吐字费力，伴右侧肢体无力，右手持物不稳，右下肢可平地行走，上下楼梯困难，自觉头闷、头胀，头脑不清晰，无天旋地转、恶心呕吐，
无吞咽困难、饮水呛咳，无大小便障碍，于当地医院行头颅MRI示“双侧侧脑室旁多发腔梗”，门诊以
“脑梗死”收入我科，发病以来，神志清，精神、食纳尚可，大小便如常。
发现血压高半月，最高血压180/100mmHg，近来口服“替米沙坦80mg1次 / 日”，控制血压在
130/80mmHg左右。
既往史：平素身体健康状况一般，否认冠心病、糖尿病等慢性病史 , 否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无外地久居史。否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射性物质接触史。
已戒烟 17年，偶少量饮酒。
婚育史：适龄婚育，育有 3子1女，配偶及子女体健。家
族史：有“高血压、脑梗”家族史。
体格检查
查体：体温36.3 ℃，脉搏66次/ 分，呼吸16次/ 分，血压100/76mmHg。发育正常，营养中等，正常面容，自主体位，查体合作，神志清楚。全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹。全身浅表淋巴结未及肿
大。头颅五官无畸形。眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻
通气畅，口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软、无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿
大及结节，无压痛。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤相等，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿
性啰音。心前区无隆起，无心包摩擦感，心浊音界无扩大，心率66次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，触软，无压痛及反跳痛，Murphy’ s征阴性，肝脾肋下未及，肝脾脏叩诊正常，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/ 分，未闻及血管杂音。脊柱、四肢无畸形，活动正常。肛门、外生殖器未见明显异常。
双下肢无水肿。
专科情况：
意识：清楚
言语 - 语言：（包括失语症分类，言语功能）构音障碍
智能：理解力：正常定向力：正常记忆力：正常计算力：正常一 . 颅神经
I.嗅：左 =右粗试正常
II. 视敏度：左 =右粗试正常视野：右=左粗试正常眼底：未查
III. 动眼神经 IV.滑车神经VI.展神经：睑下垂：无眼球位置：居中复视：无瞳孔：直径左 =右 3mm位置居中形状圆眼球震颤：无
光反射直接：左灵敏右灵敏间接：左灵敏右灵敏调节反射：正常
眼球运动：向各方向运动不受限
V.三叉：感觉正常角膜反射：左 =右灵敏
咀嚼力：相等肌萎缩：无张口下颌：不偏下颌反射：正常VII.
面：眼裂：左=右抬额：等深皱眉：等深闭眼：相等鼻唇沟：对称露齿：对称口角：正常鼓腮：正常口哨：能味觉：正常面肌抽
搐：无
VIII.听：听敏度：右=左正常Rinne 氏试验右气导大于骨导左气导大于骨导
Weber氏试验居中
IX.舌咽 X. 迷走：软腭悬雍垂：居中吞咽：良好发音：清咽反射：灵敏
XI.副：耸肩：右 =左有力转颈：向右=向左有力
XII舌下：伸舌：居中肌力：右 =左有力肌萎缩：无舌肌纤颤：无
二. 运动右利手步态正常姿势正常无畸形
肌力：右：肩关节IV级肘关节IV级腕关节IV级指关节 IV 级
髋关节IV级膝关节IV级踝关节IV级趾关节IV 级左：肩关节Ⅴ 级肘关节Ⅴ 级腕关节Ⅴ 级指关节Ⅴ 级
髋关节Ⅴ 级膝关节Ⅴ 级踝关节Ⅴ 级趾关节Ⅴ 级肌营养：正常
肌张力：正常
不自主运动：无
共济运动：指鼻试验：右准左准指指：右准左准
指示：右准左准轮替：右准左准回缩：右 =左正常跟膝胫：右准左准
Romberg征：（-）
三. 感觉：
浅感觉：正常
深感觉：正常
复合觉：正常
四. 反射
浅反射：右左
腹壁反射：上++
中++
下++
提睾反射：++
肛门反射：++
深反射：右左
肱二头肌：++++
肱三头肌：++++
桡反射：++++
膝腱反射：++++
跟腱反射：++++
右左
Hoffmann's--
病理反射：右左
Babinski's+-
Oppenheim's--
Gordon's--
Chaddock's--
颈强直：（ - ）Kerning's征：（-）Brudziski's征：（-）六.
植物神经系统：
皮肤营养：肤色：正常毛发：正常温度：正常水肿：无泌汗：正常褥疮或营养性溃疡：无皮肤划痕试验：（- ）Horner 征：（ - ）
大小便机能：正常遗尿：无肛门括约肌：正常
七.功能评估：
1.言语 - 语言功能：构音障碍（失语？何类失语？构音？）
2.吞咽功能（洼田饮水试验）：5分
3.认知功能 (根据理解力、定向力、记忆力、计算力（10-7=，连减5次得出结论）：正常
4.肌力
右：肩关节IV级肘关节IV级腕关节IV 级
指关节IV级
髋关节IV级膝关节IV级踝关节IV 级趾关节IV级左：肩关节Ⅴ 级肘关节Ⅴ 级腕关节Ⅴ 级指关节Ⅴ 级髋关节Ⅴ 级膝关节Ⅴ 级踝关节Ⅴ 级趾关节Ⅴ 级5.肌张力(Ashworth)
上肢：正常手：正常下肢：正常
6. Brunnstrom 运动功能：5级
上肢：正常手：正常下肢：正常
7.手功能：左手：实用手B右手：实用手B
五个动作包括：（1）患手固定纸张，健手使用剪刀；（2）患手拿钱包，健手使用钱包；
（3）患手悬空10秒钟以上；（4）患手剪指甲；（5）患手系纽扣。废用手：五个动作均不能完成辅助手C：五个动作能完成1个辅助手B：五个动作能完
成2个辅助手A：五个动作能完成3个
实用手B：五个动作能完成4个
实用手A：五个动作能完成5个
8.平衡功能（0,1,2,3,级）：2级
9. 转移活动：
床上翻身：左侧→右侧：独立右侧→左侧：独立
卧坐转移：独立床椅转移：独立
步行能力： 4 级从地上捡起物品：少部分依赖
Holden功能步行分级：0级：病人不能行走或需2人的帮助
1级：病人需一人持续有力的帮助转移重量和平衡
2级：病人持续或间断需要1人帮助平衡和协助
3级：病人需要一人口头管理或伴行而无身体上的接触
4级：病人在平面上可独立步行，但在上台阶、斜面或不平表面时需要帮助
5级：病人可独立地去任何地方
10.ADL （BI指数）
85分（进食 10分转移 15分修饰 5分如厕5分洗澡5分行走10分上下楼梯5分穿衣10分大便控制10 分小便控制10 分）
11. ICF:（6个核心条目，按0-10，0没问题，10完全有问题）身体功能
b130（能量和驱力）
b152（情感功能）
b280（痛觉）
活动和参与：
d230（日常事务）
d450（步行）（评表现（performance）和能力（capacity）评估时需要有二级限定值）
d455（转移）
辅助检查
头颅 MRI（ 2017-6-2外院）示：双侧侧脑室旁多发腔梗。
初步诊断： 1. 脑梗死（疾病诊断）
右侧轻偏瘫（功能诊断）
构音障碍（功能诊断）
2. 高血压病 3级（极高危）
医师签名：
注：红色字体在病例中不显示
入院记录
姓名：性别：年龄：民族：婚姻：
籍贯：职业：入院时间：
病史陈述者：可靠性：记录时间：
主诉：砸伤致左下肢疼痛、活动受限3周
现病史：患者 3周前于单位干活时被重物砸伤左下肢，即感左大腿疼痛、活动受限。急送至我院就诊，行 X线等检查后诊断为“左股骨干骨折”，收住骨纤维外科，急诊行“骨折切开复位内固
定及软组织探查术”。术中探及左侧股动脉断裂，给予吻合修复，手术顺利，术后病情平稳，伤口愈合良好出院。
现为术后三周，患者感左下肢活动受限，为进一步治疗，遂来我院，门诊以“左股骨干骨折术后”之诊断收住我科。
发病以来，神志清，精神、食纳尚可，大小便如常。
既往史：平素身体健康状况一般，否认冠心病、糖尿病等慢性病史 , 否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。
个人史：生于原籍，久居本地，无疫区、牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史，无冶游史。患者为农民工，长年于建筑工地从事搬运工作。
婚育史：适龄婚育，育有 3子1女，配偶及子女体健。家
族史：有“高血压、脑梗”家族史。
体格检查
查体：体温36.3 ℃，脉搏66次/ 分，呼吸16次/ 分，血压100/76mmHg。发育正常，营养中等，正常面容，
自主体位，查体合作，神志清楚。全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹。全身浅表淋巴结未及肿
大。头颅五官无畸形。眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，双侧瞳孔直径3mm，直接，间接对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻通气畅，口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软、无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大及结节，无压痛。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤相等，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，无心包摩擦感，心浊音界无扩大，心率66次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，触软，无压痛及反跳痛，Murphy’s征阴性，肝
脾肋下未及，肝脾脏叩诊正常，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/ 分，未闻及血管杂音。肛门、外生殖器未见明显
异常。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性，大小便机
能正常。
专科情况：
按（ 1）视，（ 2）触（主要指压痛，叩击痛，感觉障碍等），（3）动（包括肌力测定等），（4）量（肢体长度，周径，轴线和关节活动度等）和（5）特殊试验顺序书写。先健侧，后患
侧；先主动，后被动。正式版本红色字体均省略。
一. 脊柱
视脊柱无畸形，呈生理弯曲（或侧凸，后凸畸形）术后患者需记录伤口情况：如项部可见一纵行 15cm长手术疤痕，伤口I 级愈合，未见红肿，无渗出，无窦道形成，局部有无肌肉萎缩。触（叩） L3,4,5,S1 棘突压痛阳性，叩击痛阳性，右侧腰椎旁压痛，叩击痛阳性动（肌力评定，评测方法见附件三）颈屈、伸肌力 V级，躯干屈肌、伸肌 IV 级量（关节活动度检查，方法见附件二）颈椎前屈、后伸 45°，左右侧屈 45°，左右旋转 70°，胸腰椎前屈 90 ，后伸 30°，左右侧倾30°，左右旋转 30°特殊试验（注：依据疾病类型选择不同的评估试验，具体方法见附件一）椎间孔挤压与分离试验（+），臂丛牵拉试验（+），直腿抬高试验
（ +）“4”字征（ +）
二. 四肢（注：上肢按肩关节，肘关节，腕关节，指关节顺序描述；下肢按髋关节，膝关节，
踝关节，顺序描述；ROM按主动和被动分别记录）是否做成表格式？
视左手掌鱼际肌萎缩，呈“爪形手”触（叩）左前臂下段及左手背尺侧，环指尺侧及小指
浅感觉减退动（肌力评定）上肢肩关节屈、伸、水平外展、内收、内旋及外旋肌力V级；肘关节屈、伸肌力 V 级；前臂旋前、旋后肌力V 级；腕关节屈、伸肌力V 级下肢髋关节屈、伸、外展、内收、外旋和内旋肌力V 级；膝关节屈、伸肌力V 级；踝关节跖屈、背屈肌力V 级量肢体长度：左下肢较右下肢短缩5cm 肢体周径：左大腿肿胀最明显平面周径25cm，右侧 20cm 肢体轴线：左膝外翻关节活动度测量左髋关节被动前屈125°，后伸15°，外展
45°，内收 35°，内旋 45°，外旋 45°主动前屈 0°，后伸 0°，外展 30°，内收 30°，内旋
30°，外旋 30°。特殊试验（注：依据疾病类型选择不同的评估试验）如浮髌试验，髌研磨试验，内、外侧半月板挤压试验阴性，前、后抽屉试验，内，外侧应力试验等。
功能评估：
1.疼痛（ VAS评分）： 8分
2. 关节活动度（ROM）：肘关节主动屈曲60°，伸—30°受限；被动屈曲120°，被动伸- 10°
受限。
4.肌张力 (Ashworth)
5.平衡功能
6.步行能力： 2 级
7.ADL （BI指数）
8.ICF: （6个核心条目，按0-10，0没问题，10完全有问题）
身体功能
b130（能量和驱力） C P
b152（情感功能）C P
b280（痛觉） C P
活动和参与：
d230（日常事务）C P
d450（步行） C P
d455（转移） C P
辅助检查
左股骨、左膝 x 线片（ 2017-6-2外院）示：左股骨干骨折术后改变，左膝关节骨质增生，关节间
隙未见明显异常。
初步诊断：左股骨干骨折术后（疾病诊断）
左髋关节 ROM下降（功能诊断）
疼痛（功能诊断）
步态异常（功能诊断）
医师签名：
注：红色字体在病例中不显示
儿童康复病例模板
姓名：性别:年龄：出生：年月日
籍贯：户口地址：国籍：
家庭地址：
出生地：民族：邮编：
病史陈述者：关系：可靠程度:○可靠，○仅供参考
联系人电话：
入院日期：年月日时分
记录日期：年月日时分
主诉：
现病史：
既往史：
个人史：母孕期健康或疾病情况：○体健，○异常（描述）：
生产史：第＿胎第＿产，孕＿周产，出生体重＿kg，孕妇年龄＿岁，产式：○经阴道分娩，○剖腹产。
出生时窒息：○有，○无，Apgar 评分 1min＿、5min＿、10min＿。其他（如果有，描述）：生
长发育史：＿月抬头，＿月翻身月，＿月独坐，＿月爬行，＿月独站，＿月独走，
＿月伸手抓物，＿月物体由一手换至另一手，＿月拇食指相对拾物。＿月笑出声，＿月无意识发ba 、
ma 音，＿月有意识叫爸爸、妈妈。喂养史：喂养方式：○人乳○配方奶○混合乳○ 其他乳
品：
＿月断母奶，目前饮食：主食＿：辅食＿。预防接种史：○全程，○不全程（描述）：家族史：生活环境：居家（○是○否）潮湿，周围（○有○无）工业污染，周围（○有○ 无）传染病流行；家族史：○无，○有（描述）：
体格检查
体格检查：体温：℃，脉搏：次/分，呼吸：次/分，血压：mmHg，体重㎏，
头围cm，前囟。营养中等，神志清楚，精神反应可，全身皮肤无皮疹，无色素沉着及脱失
斑。皮肤有光泽，弹性好，腹壁皮下脂肪厚度约 1.0cm 。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外观无
畸形。双侧眼睑无下垂，眼睑无浮肿，眼球活动自如，结合膜正常；巩膜正常，角膜透明；瞳孔：左0.3cm ，右 0.3cm ；等大等圆，对光反射灵敏。双侧耳廓对称无畸形，外耳道通畅，无分泌物，
双侧乳突区无压痛。鼻通气畅，无分泌物。口唇红润，口腔黏膜光滑，口腔无疱疹及溃疡，咽部无充
血，扁桃体未见。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸部对称无畸形，三凹征阴性，腹式呼吸，双侧肋
啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心前区无震颤，无心包摩擦感，叩诊心界正常，心率次
/分，律齐，心前区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未触及，叩诊鼓音，移动性浊音阴性。
肠鸣音 4 次 / 分，肛门及外生殖器无畸形。
专科检查（可重复前内容）：
（一）意识和精神状况：意识：○清楚、○嗜睡、○昏睡、○昏迷，○谵妄；精神状态：○佳，
○ 差；智力：○正常，○不正常
（二）颅神经：（有定位价值或特异性治疗，如吞咽障碍必须全套详细记录，其它可简单带过）I.
嗅神经：○灵敏○丧失，幻嗅（○无○有）。
II.视神经：视力：粗试：○正常○异常；视野：粗试正常；眼底：未查
Ⅲ、Ⅳ、ⅡⅤ. 动眼神经、滑车神经、展神经：眼睑下垂：○有○无，瞳孔：直径左=右 mm 位置：居中形状：圆，眼球震颤：○有○无，瞳孔对光反射：○灵敏○迟钝○消失。调节反射：○正常○异常
眼球运动：○向各方向运动不受限，异常：（描述）
V.三叉神经：感觉：○正常○异常；咀嚼力：○相等○异常（描述）；张口时下颌：○不偏○ 左偏○右偏，下颌反射：○亢进○正常。
Ⅶ面神经：眼裂左 =右，侧抬额○等深○浅，侧皱眉○对称○浅，侧闭眼○等紧闭不严，
侧鼻唇沟○相等○浅，侧口角○相等○低，鼓腮：○相等侧○松，面肌抽搐○有○无，
舌前 2/3 味觉○正常○消失。
Ⅷ听神经：听觉：侧○正常○减弱○消失）
Ⅸ、Ⅹ舌咽、迷走神经：软腭悬雍垂（○居中○ 偏），吞咽（○ 良好○ 呛食），发音（○ 清晰○微弱○鼻音○嘶哑），舌后1/3味觉（○正常○消失），咽反射：○ 正常○
减弱○消失
Ⅺ副神经：耸肩侧（○正常○减弱○不能）；转颈：○向左=向右，有力，○异常：描述
Ⅻ舌下神经：伸舌（○居中○偏左○偏右）。舌肌萎缩：○有○无，舌肌震颤○有○无，肌力：○正常○异常
（三）姿势、运动、关节活动：步
态：
姿势：
肌萎缩：○无○有；肌震颤○无○有
自主运动○协调○不协调；不自主运动：○无○有（描述）
共济运动检查：
指鼻试验：○正常○异常（侧）， Romberg征：○阴性○阳性
跟膝胫试验：○阴性○阳性
徒手肌力测评（0- Ⅴ级）：
肩肘腕指髋膝踝趾左
右
肌张力：○增高○减低○不稳定
改良 Ashworth肌张力测评（肌张力低的不评）：
颈躯干上肢下肢手左
右
关节活动度（中枢性运动障碍和发育性疾病填表 1 ）
表1 ：
内收肌角足背屈角腘窝角左
右
关节活动度（关节活动障碍如骨折患者参考表 2 ）：
对累及骨关节，按视、触（主要指压痛，叩击痛，感觉障碍等）、动（包括肌力测定等）、量
（肢体长度，周径，轴线和关节活动度等）和特殊试验顺序书写。必要时，双侧比较，先健侧，后
患侧；先主动，后被动）
表 2 ：正常关节活动度ROM 参考：
上肢下肢脊柱
肩前屈 (0 °～ 170 °)髋前屈(0°～120°)颈椎前屈(0°～45°)
肩后伸 (0 °～ 60 °)髋后伸(0°～30°)颈椎后伸(0°～45°)
肩外展 (0 °～ 170 °)髋外展(0°～40°)颈椎侧屈(0°～45°)
肩水平外展 (0 °～ 40°)髋内收 (0 °～ 35 °)腰椎前屈 (0 °～ 80°)
肩水平内收 (0 °～ 130 °)膝屈曲 (0 °～ 135 °)腰椎后伸 (0 °～ 30°)
肘屈曲 (0 °～ 145 °)踝背屈 (0 °～20 °)腰椎侧屈 (0 °～ 40°)
拇指腕掌关节
踝跖屈 (0 °～ 50°)——
桡侧外展 (0 ～ 70 )
拇指腕掌关节
踝内翻 (0 °～ 35°)——
掌侧外展 (0 ～ 60 )
拇食指对掌 ( 可以 +, 不能
踝外翻 (0 °～ 20°)——
-)
（四）反射检查（正常 ++、亢进 +++、减弱 +、消失 - ）（中枢性运动障碍和发育落后病历填写）项目反应项目反应手握持反射左右降落伞左右
拥抱反射
保护性伸展
前方
足握持反射
反射坐位
侧方
非对称性颈紧张反
原始后方
射
反射
肱二头肌腱反射
对称性颈紧张反射
仰卧
肱三头肌腱反射
位深反射
紧张性迷路反射
俯卧
膝腱反射
位
矫正
跟腱反射
颈矫正反射
反射
躯干矫正反射病理反射Babinski
（五）脊髓损伤填写
深浅反射检查（亢进++++、活跃 +++、正常 ++、减弱 +、消失 - ）
项目反应项目反应
左右左右
浅反射
上腹壁反射深反射
肱二头肌腱反射
（ T7-8 ）(C5~C6)
中腹壁反射肱三头肌腱反射（ T9-10 ）(C6~C7)
下腹壁反射膝腱反射
（ T11-12 ）(L2~L4)
提睾反射
跟腱反射 (S1~S2)（ L1~L2）
跖反射（ S1~S2）踝阵挛髌阵挛
球- 肛门反射：○有○无肛门括约肌功能○正常○异常
感觉平面：左：右：运动平面：左：右：
ASIA 损伤分级：○A○B○C○D○E
（六）功能评估（附页，由专科评估完成，根据功能障碍特点选评估量表，推荐可选评估量表如下：脑
瘫粗大运动功能分级GMFCS、粗大运动功能测评 GMFM、精细运动功能测评FMFM、Peabody 运动发育量
表、Alberta婴儿运动量表、平衡功能评估Berg平衡量表、日常生活能力量表ADL、Gesell智力测评、CDCC智力测试、大韦氏智力测试、小韦氏智力测试、ABC 孤独症家长评定量表、儿童自闭症评估量表
（CARS）、构音清晰度评估表、音位对比能力评估表、音位习得能力评估表、构音50词评估表、口部运动功能评估表 ) 。
辅助检查：
入院诊断：
1、
2、
3、
功能诊断：
1、
2、
3、
签名：
备注： 1、本病历模块适用于儿童中枢性运动障碍及发育落后；儿童脊髓损伤；儿童骨关节疾病，请根据具体病例选择相应模块。 2 、红字在病历不出现。
首次病程记录
2017.05.2015:02
患者 XXX，性别，年龄，职业，以“”为主诉入院。简要病史，包含如下病例特点：
1.现病史（精炼）
2.既往史（与诊断相关信息）
3.查体
4.辅助检查（支持诊断或有鉴别意义的检查结果）
一、入院诊断
二、诊断依据
三、鉴别诊断
四、问题小结
五、康复目标
1.近期目标
2.远期目标
六、诊疗计划
中医科康复病例模板
入院记录
姓名:性别:年龄:民族:职业:
婚姻状况：出生地点 :户口地址:入院时间：
记求时间：联系人 :电话:发病节气:
病史陈述者 :可靠程度:
主诉 : 右侧肢体活动不灵伴言语不利2年6月。
现病史 :2 年6 月前患者清洗地毯时用力过度后突发右侧肢体无力，言语不清，无意识丧失、大小便失禁，家属急呼 120 送入长安医院急诊科就诊，经颅脑 CT 检查示 " 左侧外囊脑出血并脑肿胀”，经该院神经外科会诊后以“脑出血“收住入院，复查颅脑CT: 左侧基底节区脑出血并轻度脑肿胀，较前变化不著，
考虑右侧丘脑腔隙性脑梗塞，双侧侧脑室旁脑白质脱髓改变，入院第 2 天在局麻下行“左侧微创锥颅颅内血肿穿刺外引流术、颅内压探条置入术”，术后复查头颅
+胸部 CT 示：“左侧基底节区出血颅内血肿锥颅、颅内压探条置入术后”改变。考虑右侧丘脑腔隙性脑梗塞，双侧侧脑室旁脑白质脱髓鞘改变，左肺下叶背段小钙化灶，主动脉管壁钙化灶，纵膈内腔静脉后淋巴结肿大并趋于钙化，双侧胸腔少量积液，双侧胸膜肥厚、粘连，经综合治疗(具体不详) 病情逐渐平稳出院，遗留有右侧肢体活动不足灵，言语不利，后间断在我科住院康复治疗，症状逐渐改善，现为求进一步针灸及康复等治疗，门诊以“中医中风，西
医脑出血后遗症”收住入院。入院症见:右侧肢体活动活动不灵，右上肢可自主上抬，右侧耸肩较对侧差，右侧
下肢可拄拐缓慢行走，右踝内翻，言语稍蹇涩，饮水偶有呛咳，伴间断头晕，面色红，口苦咽干，否认其他不适，纳眠差，大便干，1 次/2日，小便频数。
“高血压”病史 3 年，最高血压 160/ 85mmHg,现口服“苯磺酸氨氯地平片”，血压控制平稳。
诊断”腔隙性脑梗死、高同型半胱氨酸血症” 1 年余，” 前列腺增生”1 年余，“脂肪肝” 病史 1 年。
既往史 : “肠梗阻术后” 40年余，否认糖尿病、冠心病、慢支等其他慢性病史，“病毒性丙型肝炎”病史 1 年，否认其他肝炎、结核等传染病病史，否认外伤史、输血史，否认青链霉素
及磺胺类药物过敏史，否认特殊食物、花粉、化学用品等接触过敏史，预防接种史随社会进行。个人史 : 出生于陕西延安，久居本地，否认居住地潮湿之弊，否认自然疫区居住史，否认冶游史，戒烟、戒酒。
婚育史 :27 岁结婚，育有 2 男1 女，儿女及配偶身体均健康。家族
史: 否认有家族遗传病史。
中医望、闻、切诊:
神色形态：神志清，精神一般，而色红润，反应尚可，表情正常，形体正常，自动体态。声音气味: 言语欠流利，呼吸平稳，无喘息、哮鸣、叹息、呻吟，无咳嗽、呃逆、嗳气，无异常口气，排泄物无异常等。
毛发肌肤 : 毛发花白，皮肤无黄染，全身无浮肿，皮肤无斑、疹、痈、疽、疔、疖等。
头面五官颈项: 头颅无畸形，右侧口角低，鼻唇沟右侧轻度变浅。无目窠浮肿，眼窝下陷、目眦赤
烂、白睛黄染，耳轮无结节，耳内无脓水，无浊涕、清涕，无口唇异常，咽喉无肿痛，无乳蛾，颈项无僵硬，活动不受限，无青筋外暴、瘿瘤、瘰疬等。
胸腹 : 胸廓无畸形、压痛，胃院无压痛，腹部形体正常，无癥积、瘕聚、青筋暴露等。
腰背四肢 : 腰背脊柱无畸形，右侧肢体活动不灵，关节无变形，双膝关节无肿胀，四肢无畸形、水肿，无手足冰凉、手足心热等。
前后二阴 : 未查。
舌象 : 舌质红，苔薄黄。
脉象 : 脉弦数。
体格检查
体温 : 36.3C.脉搏: 97次/分，呼吸: 20次/分，血压: 140/83mmHg。
神志清，精神一般，表情一般，营养中等，形体适中，拄拐步入病房，自动体位，全身皮肤粘膜无黄染及出血
点，未见皮疹及皮下结节，无肝掌及蜘蛛痣，毛发分布均匀，浅表淋巴结未能触及肿大，头颅无畸形，未及头皮血肿及颅骨凹陷，眼险无水肿，巩膜无黄染。睑结膜无苍白，耳廓无畸形，外耳道未见分泌物，乳突区无压痛鼻，通气畅，鼻翼无煽动，鼻中隔无偏曲，各副鼻窦无压痛，口唇无紫绀，口唇粘膜光滑无溃疡，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，颈部对称，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓前后径无增大，无
胸壁静脉曲张，两侧呼吸动度一致，叩诊呈浊音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心前区无局限性
隆起，未触及震颤及抬举样搏动，心浊音界无扩大，心率97 次/ 分，律齐，心音可，各瓣膜听诊
区未及病理性杂音，腹平坦，脐右侧旁可见一7-8cm陈旧性手术瘢痕，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，触软，无压痛及反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未触及，莫菲氏征阴性，双肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常 4 次/ 分，肛门、外生殖器未查，脊柱无畸形，双下肢无水肿。
专科查体 : 神志清，言语欠流利，理解力可，双侧瞳孔等大，直径约 2.0cm, 对光反射灵敏，角膜
反射正常，听力可，饮水偶有呛咳，右侧咽反射弱，右侧鼻唇沟稍浅，右侧口角低，伸舌基本居中，右侧耸肩较差，右侧上肢近端肌力 IV- 级，右侧上肢远端肌力 IV级，右侧下肢肌力 IV 级，肌张力稍高，左侧肌
力 V 级，肌张力可，肱二、三头肌腱反射右侧 (++) ，膝腱反射右侧 (+++），左侧 (++ ），右侧 Babinsi征
(+- ），左侧 (-)。
日常生活能力评分: 95 分，卒中风险评定量表 : 3 分， NIHSS 量表评分 : 4分。辅助
检查:
①颅脑 CT: 左侧外囊脑出血并脑肿胀。(2016-07 20,长安医院 )
②颅脑 CT:”左侧基底节区出血颅内血肿锥颅，颅内压探条置入术后”改变: 出血灶范围较前
2016-7-21 局限。考虑右侧丘脑隙性脑梗塞。双侧侧脑室旁脑白质脱髓鞘改变(2016.07. 22, 长安医
院) .
③血同型半胱氨酸 :Hcy 20. 10 umol/L↑(2016. 08.09，本院)。
④泌尿系 B 超 : 前列腺增生 (2016. 11.14.本院 )
⑤头颅 CT: 左侧基底节区软化灶 : 双侧半卵圆中心、双侧基底节区腔梗；脑白质脱髓鞘；脑萎缩。
(2018.04.03 本院 )
⑥颈部血管彩超: 双侧颈总动脉、右侧锁骨下动脉斑块形成，右侧椎动脉管径细、血流速度减
低，频谱呈单峰，考虑远端病变，双侧颈总动脉、双侧颈内动脉、左侧椎动脉阻力指数增高。 (2018.04.03
本院 )
初步诊断 :
中医诊断 : 中风中经络
肾阴亏虚肝阳上扰
西医诊断 :1.脑出血后遗症
2. 腔隙性脑梗死
3. 高血压II级(极高危)
4. 颈动脉粥样硬化并斑块形成
5. 高同型半胱氨酸血症
6. 前列腺增生
7. 脂肪肝
住院医师签名：手签 :
主治医师签名:手签
修正西医诊断:
1.脑出血后遗症
2.腔隙性脑梗死
3.高血压 II 级( 极高危 )
4.颈动脉粥样硬化并斑块形成
5.高同型半胱氨酸血症
6.前列腺增生
7.脂肪肝
8.胆囊结石
主治医师：手签：
年月日
首次病程记录
姓名，性别, 年龄，于今日时分以“右侧肢体活动不灵伴言语不利2年 6月”为主诉，门诊以“中医中风，西医脑出血后遗症”收住入院。
老年男性， 2 年6 月前患者清洗地毯时用力过度后突发右侧肢体无力，言语不清，无意识丧失、大小便失禁，家属急呼 120 送入长安医院急诊科就诊，经颅脑 CT 检查示 " 左侧外囊脑出血并脑肿胀”，经该院神经
外科会诊后以“脑出血”收住入院，复查颅脑CT: 左侧基底节区脑出血并轻度脑肿胀，较前变化不著，
考虑右侧丘脑腔隙性脑梗塞，双侧侧脑室旁脑白质脱髓鞘改变，入院第 2 天在局麻下行“左侧微创锥颅颅内血肿穿刺外引流术、颅内压探条置入术”，术后复查头颅+ 胸部 CT 示: “左侧基底节区出血颅内血肿锥
性脑梗塞，双侧侧脑室旁脑白质脱髓鞘改变，左肺下叶背段小钙化灶，主动脉管壁钙化灶，纵膈内腔静脉
后淋巴结肿大并趋于钙化，双侧胸腔少量积液，双侧胸膜肥厚、粘连，经综合治疗 ( 具体不详) 病情逐渐平稳
出院，遗留有右侧肢体活动不灵，言语不利，后间断在我科住院康复治疗，症状逐渐改善，现为求进一步针灸及
康复等治疗，门诊以“中医中风，西医脑出血后遗症”收住入院。入院症见: 右侧肢体活动不灵，右上肢可自主
上抬，右侧耸肩较对侧差，右侧下肢可挂拐缓慢行走，右踝内翻，言语稍蹇涩，饮水偶有呛咳，伴间断头晕，面
色红，口苦咽干，否认其他不适，纳眠差，大便干， 1 次/2日，小便频数。“高血压”病史3年。诊断”腔隙性脑梗死、高同型半胱氨酸血症” 1 年余，“前列腺增生”1 年余、“脂防肝”病史 1 年，查体: 体温:
36.3 ℃,脉搏: 97次/分，呼吸: 20次/分，血压:140/83mmHg。神清，精神一般，自动体位，颈软，
双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率 97 次/ 分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，腹软，肝弹肋下未触及，双下肢无水肿。专科查体: 神志清，言语欠流利，理解力可，双侧瞳孔等大，直约 2.0mm, 对
光反射灵敏，角膜反射正常，听力可，饮水偶有呛咳，右侧咽反射弱，右侧鼻后勾稍浅，右侧口角低，伸舌基本居中，右侧耸肩较差，右侧上肢近端肌力IV- 级，右侧上肢远端力 IV ，右侧下肢肌力 IV级，肌张力稍高，左侧肌力 V 级，肌张力可，肱二、三头肌腱反射右侧(++) ，膝腱反射右侧（+++），左侧(++) ，右
侧Babinsi 征(+-) 。舌质红、苔薄黄，脉弦数。辅
助检查 :
①颅脑 CT: 左侧外囊脑出血并脑肿胀。(2016-07-20,长安医院)。
②颅恼 CT: 左侧基底节区出血颅内血肿锥烦、颅内压探条置入术后改变: 出血灶范围较前
2016-7-21局限。考虑右侧丘脑腔隙性脑梗塞。3.双侧侧脑室旁脑白质脱髓鞘改变2016.07.22，长安医院)。
③血同型半胱氨酸 :Hcy 20. 10 umol/L↑(2016.08.09,本院)
④泌尿系B超:前列腺增生(2016. 11.14,本院)
⑤头颅 CT: 左侧基底节区软化灶，双侧半卵圆中心、双侧基底节区腔梗，脑白质脱髓鞘；脑萎缩。(2018.04.03
本院 )
⑥颈部血管彩超: 双侧颈总动脉、右侧锁骨下动脉斑块形成，右侧椎动脉管径细、血流速度减低，频谱呈
单峰，考虑远端病变，双侧颈总动脉、双侧颈内动脉、左侧椎动脉阻力指数增高。(2018.04.03本院）中医辨病辩证依据及鉴别诊断: 患者以“右侧肢体活动不灵伴言语不利 2 年6 月”为主诉，属中医“中风“范畴。
康复科病历书写规范 一、住院记录书写要求： 1．入院记录是住院病历的缩影，要求原则上与住院病历要求相同，能反应疾病的全貌，但内容要重点突出，简名扼要。 2．入院记录由住院医师或进修医师书写，应在病人入院后24小时内完成。 3．对住院病历中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。 二、再次入院病历和再次入院记录的书写要求： 1．因旧病复发而再次住院的病人，由住院医师、实习医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。 2．因新发疾病而再次入院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历及入院记录的要求几格式书写，将过去的住院诊断列入既往史中。 3．书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史及家族史等可从略，有新情况应加以补充。 4．再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。三、表格式病历书写要求： 1．表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。 2．表格式病历由住院医师以上技术职称的医师填写。 3．表格式病历入院记录内容同住院病历记录的内容。四、康复住院病历书写要求：康复住院病历是为有功能障碍，需要全面康复的住院者而设计的具有专科特点的病历，原则上与住院病历相同，但康复住院病历书写应突出以
下特点和要求： 1．以病人为中心，重视疾病所引起的功能障碍，在病历上应反映出功能障碍的性质和程度，患者对功能障碍的适应情况，确定需解决的问题，明确康复目标，拟订康复计划。 2．侧重功能评估，要对运动、感觉、言语、心理和日常生活等方面的功能作出详细的评估，重视残存的功能，估计康复的潜力，拟定功能康复的重点。 3．康复住院病历可分为综合性康复病历和分科性康复病历。 4．综合性康复病历由康复医师书写，内容有主诉、病史、体格检查、化验检查、特殊检查、综合功能评估、病历小结、诊断、诊疗计划等。医师签全名。 5．分科性康复病历由专科治疗师书写，内容有病情摘要、专科体检、专科功能评估、诊断、现存问题、康复目标、治疗计划、治疗小结及治疗记录，治疗师签全明。五、病历中其他记录的书写要求：1．病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后24小时内，由住院医师或值班医师完成，首次病程记录应包括主要临床症状和体征、实验室检查、诊断和诊断依据、初步诊疗计划、观察重危病人病情变化要注意的事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征），上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果和反应，重要医嘱的更改和理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据，病程记录由经治医师记录。一般病人每1～2天记录一次，慢性病人可3天记录一次，康复病人一般可每周记录一次，重危病人或病情突然恶化者应随
经典康复病历模板 郑州大学附属洛阳中心医院 患者姓名性别住院号诊断 1、高级脑机能 检查项目 检查内容第一次 月日 第二次 月日 第三次 月日 意识状 态 （清醒嗜 睡昏睡昏迷） （清醒嗜睡 昏睡昏迷） (清醒嗜睡昏 睡昏迷） 言语（流利失音失 语口吃)（流利失音失 语口吃) （流利失音失 语口吃） 对答（切题不切 题） (切题不切题)（切题不切题)理解力(正常减退)（正常减退）（正常减退）注意力(正常减退）（正常减退)（正常减退)计算力（正常减退)(正常减退)(正常减退）定向力(正常减退)（正常减退)（正常减退）记 忆力 （正常减退）(正常减退）（正常减退） 精神状 态（正常焦虑抑 郁烦躁强哭 强笑多语欣快) （正常焦虑抑 郁烦躁强 哭强笑多语 欣快） （正常焦虑 抑郁烦躁强哭 强笑多语欣 快） 请根据患者情况在相应栏中打“√”. 2、一般情况 检查项检查内容
请根据患者情况在相应栏中打“√"。 ３、临床肌张力分级（0-4级) 第 一次 月 日 第二次 月 日 第三次 月 日 肌肉 (正常 萎缩 肿胀) 部位 (正常 萎缩 肿胀） 部位 （正常 萎缩 肿胀) 部位 关节 (正常 畸形 发红 肿胀 疼痛） 部位 （正常 畸形 发红 肿胀 疼痛） 部位 （正常 畸形 发红 肿胀 疼痛） 部位 手机能 （废用手 辅助手Ｃ 辅助手B 辅助手Ａ 实用手Ｂ 实用手Ａ __侧) （废用手 辅助手 C 辅助手 B 辅助手A 实用手Ｂ 实用手Ａ ＿_侧） （废用手 辅助手 C 辅助手 B 辅助手Ａ 实用手B 实用手A __侧） 肩关节半脱位 (无 有__侧） 肩痛（无 有_＿侧） 手肿（无 有__侧） （无 有__侧） 肩痛(无 有__侧） 手肿(无 有__侧) （无 有__侧) 肩痛(无 有__侧) 手肿(无 有__侧） 指鼻试验（ （正常 异常 ＿_侧) (正常 异常 ＿_侧) （正常 异常 __侧） 跟膝胫试验 (正常 异常 __侧） (正常 异常 ＿_侧) （正常 异常 ＿_侧) 感觉障碍 (正常 异常 ＿_侧） （正常 异常 __侧） （正常 异常 __侧） 等级 肌张力 标准 第一次测评 年 月 第二次测评 年 月 日 第三次 测评 年 月 日
康复科门诊病历 1?颈椎病 主诉：颈项部疼痛1周 现病史：自诉1周前无明显诱因出现颈项部疼痛，活动轻度受限，无头晕、头痛、双上肢麻 痛、踩棉感。长时间低头及劳累后症状加重，休息后稍有缓解。纳可，眠安，二便可，舌黯， 苔白，脉弦。 既往史：否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。 体格检查：一般情况正常。颈椎生理曲度变直，颈部肌肉僵硬，颈椎活动受限，棘间压痛（），双侧棘旁肌肉压痛（），叩击痛（），双侧椎间孔挤压试验（），臂丛神经牵拉试验左（）、右（），双上肢肌力正常，生理放射正常，未引出病理反射。 诊断：型颈椎病 建议：避免长时间俯头工作，适当功能锻炼。 2?腰椎间盘突出症 主诉：腰部疼痛，伴右下肢放射痛1年 现病史：自诉于1年前无明显诱因出现腰部疼痛，伴右下肢放射疼痛，至小腿前外侧，无头晕、头痛，踩棉感。久站、弯腰及劳累后症状加重，休息后稍有缓解。纳可，眠安，二便可，舌黯，苔白，脉弦。 既往史：否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。 体格检查：一般情况正常。腰椎生理曲度变直，腰部肌肉僵硬，活动受限，L4-L5棘间压痛（），L4/5棘旁两侧压痛（），并放射至右下肢，叩击痛（），直腿抬高试验左（）、右（）， 加强试验左（）、右（），足拇背伸试验左（）、右（）。双下肢肌力正常，生理放射正常，未引出病理反射。 诊断：L45腰椎间盘突出症 建议：避免剧烈运动，注意卧床休息。适当功能锻炼。 3?双膝退行性骨性关节炎 主诉：双膝部疼痛1年 现病史：自诉于1年前无明显诱因出现双膝部疼痛，无红肿、发热、放射痛。久行、下蹲及 下楼梯时症状加重，休息后稍有缓解，与天气变化无关。纳可，眠安，二便可，舌黯，苔白，脉弦。既往史：否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。 体格检查：一般情况正常。双膝关节皮肤无明显红肿，肤温正常，双膝均有局部压痛，活动 均有不利，膝关节研磨试验左（）、右（），浮髌试验左（）、右（），抽屉试验左（）、右（）。诊断：双膝退行性骨性关节炎 建议：避免剧烈运动，注意休息。 4?肩周炎 主诉：右肩部疼痛，活动受限1月 现病史：自诉于1月前无明显诱因出现右肩部疼痛，呈持续性剧痛，次日，活动受限，动则加重，夜间及遇冷时疼痛尤甚，无上肢放射痛、萎缩。纳可，眠差，二便可，舌黯，苔白，脉弦。 既往史：否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。 体格检查：一般情况正常。右肩部活动受限，尤外展、上举、内旋外旋动作明显，无红肿发
康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写，但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。 病例特点： xx 病例是以残疾为中心的病例 xx 病例是功能评定的病例 xx 病例是综合评估的病例 xx 病例是跨科性评估的病例 1．基本要求 同一般病历。 2．主诉 写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。 3．现病史 应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括： （1）身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。 （2）功能障碍的内容、性质及程度。 （3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。 （4）以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。 4．既往xx 重点记录与现在病情发展有关的病史，特别要对以下四个系统： 心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统 并注意病人对以往疾病压力的反应。
5.个人xx 注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模。 6．家族史 应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。 7．婚育xx 8.职业xx 8．心理xx 目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。主要内容： 以前是什么性格，是否有重大心理创伤史，病时性格如何，对康复知识有无认识，对身体康复的期望值如何 9．xx （1）应包括临床体格检查中的全部内容，重点是与致残疾病相关的查体的及阳性体征，辅助检查，各种量表。 （2）神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分，应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等。 （3）日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确，以作为功能状态评价的依据。 （4）专科所见，应重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功能状态。 10．初步诊断： 主要诊断、合并诊断
神经康复病例模板 入院记录 姓名：性别：年龄：民族：婚姻： 籍贯：职业：入院时间： 病史陈述者：可靠性：记录时间： 主诉：言语不利伴右侧肢体无力半月 现病史：半月前无明显诱因出现言语不利，自觉舌头发硬，吐字费力，伴右侧肢体无力，右手持物不稳，右下肢可平地行走，上下楼梯困难，自觉头闷、头胀，头脑不清晰，无天旋地转、恶心呕吐，无吞咽困难、饮水呛咳，无大小便障碍，于当地医院行头颅MRI示“双侧侧脑室旁多发腔梗”，门诊以“脑梗死”收入我科，发病以来，神志清，精神、食纳尚可，大小便如常。 发现血压高半月，最高血压180/100mmHg，近来口服“替米沙坦80mg 1次/日”，控制血压在130/80mmHg左右。 既往史：平素身体健康状况一般，否认冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。 个人史：生于原籍，无外地久居史。否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射性物质接触史。已戒烟17年，偶少量饮酒。 婚育史：适龄婚育，育有3子1女，配偶及子女体健。家 族史：有“高血压、脑梗”家族史。 体格检查 查体：体温℃，脉搏66次/分，呼吸16次/分，血压100/76mmHg。发育正常，营养中等，正常面容，自主体位，查体合作，神志清楚。全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹。全身浅表淋巴结未及肿 大。头颅五官无畸形。眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻通气畅，口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软、无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大及结节，无压痛。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤相等，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，无心包摩擦感，心浊音界无扩大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，触软，无压痛及反跳痛，Murphy’ s征阴性，肝脾肋下未及，肝脾脏叩诊正常，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。脊柱、四肢无畸形，活动正常。肛门、外生殖器未见明显异常。双下肢无水肿。
中风康复病历模板
***镇卫生院病例首页 病房： 2床号： 2住院号：×××门诊号： 科别：中医 科 主诉：左侧肢体活动不便1年余。 现病史：1年前患者早晨起床后发现左侧肢体活动不便，但无头疼、头晕症状，急到郏县第二人民医院医院就诊，查头部SCT示：脑梗塞，经住院治疗10天（具体药物及剂量不详）后，症状好转出院，但仍感觉左侧肢体无力。现患者为求得中医中药及针灸理疗的康复治疗，遂来我科住院治疗，以“脑梗塞后遗症”收住。现患者右侧肢体活动不便，纳可，眠可，二便尚能自理。 既往史：既往体健；无“高血压、糖尿病、心脏病”病史；否认有“肝炎、结核”等传染病史，预防接种随当地进行，无外伤、输血及献血史，无药物及食物过敏史。 个人史：生于原籍，无疫区居住史，无疫水疫源接触史，无外地长期居住史，无烟酒及其他不良嗜好。 婚育史：适龄结婚，爱人体健，夫妻关系和睦，育有1儿1女均体健。
家族史：父母已故，死因不详，否认家族性遗传性病史。 中医望、闻、切诊：神志清，精神差，面色苍白。舌质暗红，苔薄白，脉细涩。 体格检查 T：36.6℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：140/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，扶入病房，平卧位，查体合作。舌质暗红，苔薄白，脉细涩。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢脓及出血。鼻无畸形，各鼻窦无压痛。口唇苍白，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度对等，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。心尖搏动于左锁骨中线第4肋间，心率80次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，墨菲氏征阴性。无肠型及胃肠蠕动波。肠鸣音正常。肝区及双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形。关节无红肿及压痛。双下肢无水肿。生殖系统检查：二阴未查，排泄物未见。神经系统检查：生理反射存在，病理反射：右巴氏征（+） 专科检查：记忆力，计算力正常，定向力可，左上肢肌力4级、左下肢肌力4级，右巴氏征（+）。 辅助检查 1.血常规：拒查
康复医学科病历书写要求 康复病例特点：康复病例是以残疾为中心的病例；是功能评定的病例；是综合评估的病例；是跨科性评估的病例。 住院病历内容包括：病案首页、出院记录、入院记录、首次病程录、病程记录、初、中、末康复评定（Team）会议记录、日常生活能力评定表，脊髓损伤综合评定量表，家庭及社区康复计划书、入院告知单、病危(重)通知书、一般检查报告、医学影像检查资料、医嘱单、体温单、治疗记录单、一般护理评估单、专科护理记录单、住院患者健康宣教单等。 1．基本要求： 按照《病历书写基本规范》卫医政发 [2010] 11号 2．主诉： 写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间和近期情况，不需要用医学术语表述。 3．现病史： 应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及目前症状。 包括：（1）身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。 （2）功能障碍的内容、性质及程度。 （3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。 （4）以往诊治的情况，是否接受过康复医疗及治疗后的状况。 （5）一般情况：指患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重等情况。 （6）简要描述发病以来日常生活活动能力描述，如：进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。 4．既往史：既往史是指患者过去的健康和疾病情况。 内容包括：既往一般健康状况、慢性疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。重点记录与现在病情发展有关的病史，特别要记录以下四个系统：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。并注意病人对以往疾病压力的反应。 5．个人史、职业史 记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。记录患者平素生活和工作环境、职业特点及心理社会适应状况等内容。患者如果是脑瘫患儿，应记录患儿出生情况、喂养情况、生长发育情况等。这部分执行的结果对于ICF的应用能提供资料。 6．心理史：目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。主要内容：以前是什么性格，是否有重大心理创伤史，病时性格如何，对康复知识有无认识，对身体康复的期望值如何。
康复科医疗文书书写要求 1.纳入本要求进行质控管理的医疗文书，是指在我院进行康复医学诊疗活动过程中所形成的所有记录，包括文字、符号、图表、影像等资料。 2.本要求依据《病历书写规范》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《综合医院康复医学科建设指南》、《康复技术指导规范》等法律法规和政策文件，并结合我院康复医学开展情况制定而成。 3.康复医疗相关文书的基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、符合康复医学专业特点、体现我院康复医学诊疗技术水平。 4.本要求涉及的医疗文本包括：门诊病历及处方；住院患者相关入院记录、病程记录、护理医疗文书、医患沟通记录、病历讨论记录、医嘱单、检查申请单与报告单、相关出院记录等《病历书写规范》中规定的医疗文书。康复专业专科附件如康复专业评定（包括初期、中期、末期评定）与日常康复治疗记录、康复护理记录、康复治疗特殊治疗项目知情同意文书等同时纳入本要求管理，作为我科痕迹记录由质控管理员检查、评价、建档收集。 5.规范康复相关医疗文书的目的，在于真实记录康复医疗全过程，加强医疗质量管理，促进本专科专业特色发展。 6.相关医疗文书一般采用临床医学模式书写。在书写过程
中应充分反映康复医学的特点，围绕患者的功能状况运用康复医学专业术语进行记录。 7.在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复医师均需进行相关医疗文书记录，标准与要求参照《病历书写规范》并体现康复专业特色，由科室质控小组依据病案管理相关规定进行质量控制。 8.我院康复医疗科有统一规范的康复治疗评定记录表。在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复治疗师要根据开展的康复治疗服务项目（如PT、OT、ST等）进行相关专业评定，评定结果均需有文字记录；康复治疗记录同时由责任治疗师按照病程进行书写。书写标准参见康复治疗记录规范与康复治疗效果评定标准。主管治疗师与科主任负责定期检查相关文书书写质量，科室质控小组定期对相关文书进行质量评价与反馈。 9.康复医疗文书的质量由我康复医疗科质量控制与管理小组对进行质控管理，并将相关要求医疗文书提交病案管理科。康复专业评定与治疗记录由该科质控小组统一归档。 10.定期组织医疗文书书写培训及考核，由三级医师、护士长、主管治疗师负责考核。未通过考核者不得继续进行诊疗活动。
郑州大学附属洛阳中心医院 患者姓名性别住院号诊断1、高级脑机能 请根据患者情况在相应栏中打“√”。 2、一般情况 请根据患者情况在相应栏中打“√”。 3、临床肌张力分级（0—4级）
4、关节活动度检查（ROM—T）和徒手肌力检查（MM—T） 正常打“√”，如有异常则左边用L,右边用R表示。 5、平衡障碍严重程度分级
6、偏瘫上下肢功能综合评定 第一次测评年月日Brunnstrom肢体功能上肢属于级，下肢属于级；上田敏式分级上肢属于级，下肢属于级；第二次测评年月日Brunnstrom肢体功能上肢属于级，下肢属于级；上田敏式分级上肢属于级，下肢属于级；第三次测评年月日Brunnstrom肢体功能上肢属于级，下肢属于级；上田敏式分级上肢属于级，下肢属于级； 7、Holden步行功能分类 第一次测评年月日Holden步行功能属于级；第二次测评年月日Holden步行功能属于级；第三次测评年月日Holden步行功能属于级；
8、偏瘫步态分析评价表 请根据患者步行情况在相应栏中打“√”。 9、Rivermead 运动指数评定 评估内容 1.床上翻身 2.卧位→坐位 3.坐位平衡 4.坐位→站位 5.独立站立 6.体位转移7.室内借助助行器等行走8.上楼梯9.室外平地行走10.室内独自行走 11.地上拾物 12.室外不平 13.洗澡 14.上下4段楼梯15.跑步 第一次测评月日Rivermead运动指数得分：分；第二次测评月日Rivermead运动指数得分：分；第三次测评月日Rivermead运动指数得分：分；
10、日常生活活动能力（ADL）评价表 11、主要障碍点 12、应采取早期康复治疗方案的（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）（10）（11）（12）（13）（14）（15）（16）（17）（18）（19）（20）（11）（22）（23）（24） 其它补充： 应采取中期康复治疗方案的（25）（26）（27）（28）（29）（30）（31）（32）（33）（34）（35）（36）（37）（38）（39）（40）（41）（42）（43）（44）（45）（46）（47）（48）（49）（50）（51）（52）（53）（54）（55）（56）（57）（58）（59）（60）（61）（62）（63） 其它补充： 应采取晚期康复治疗方案的（64）（65）（66）（67）（68）（69）（70）（71）（72）（73）（74）（75）（76） 其它补充： 请根据患者步行情况在相应栏中打“√”。 康复治疗方案的选择 1早期康复：（相当于Brunstrom恢复阶段1～2期） 此期患者一般表现为弛缓性麻痹没有随意的肌肉收缩，也不出现联合反应，机体基本处于全面松弛状态；相当于Brunstrom恢复阶段1～2期 1.1基本目的：早期康复的基本目的防止日后会严重影响康复进程的合并症，如肿胀、肌肉缩短,关节活动受限等,争取功能得到尽早的改善,预防并发症。 1.2早期康复方法： （1）正确体位:教会家属和护理人员正的体位摆放,包括仰卧位,健侧卧位和患侧卧位的方法，要求每2小时
康复科门诊病历 1.颈椎病 主诉：颈项部疼痛1周 现病史：自诉1周前无明显诱因出现颈项部疼痛，活动轻度受限，无头晕、头痛、双上肢麻痛、踩棉感。长时间低头及劳累后症状加重，休息后稍有缓解。纳可，眠安，二便可，舌黯，苔白，脉弦。 既往史：否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。 体格检查：一般情况正常。颈椎生理曲度变直，颈部肌肉僵硬，颈椎活动受限，棘间压痛（），双侧棘旁肌肉压痛（），叩击痛（），双侧椎间孔挤压试验（），臂丛神经牵拉试验左（）、右（），双上肢肌力正常，生理放射正常，未引出病理反射。 诊断：型颈椎病 建议：避免长时间俯头工作，适当功能锻炼。 2.腰椎间盘突出症 主诉：腰部疼痛，伴右下肢放射痛1年 现病史：自诉于1年前无明显诱因出现腰部疼痛，伴右下肢放射疼痛，至小腿前外侧，无头晕、头痛，踩棉感。久站、弯腰及劳累后症状加重，休息后稍有缓解。纳可，眠安，二便可，舌黯，苔白，脉弦。 既往史：否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。 体格检查：一般情况正常。腰椎生理曲度变直，腰部肌肉僵硬，活动受限，L4-L5棘间压痛（），L4/5棘旁两侧压痛（），并放射至右下肢，叩击痛（），直腿抬高试验左（）、右（），加强试验左（）、右（），足拇背伸试验左（）、右（）。双下肢肌力正常，生理放射正常，未引出病理反射。 诊断：L4/5腰椎间盘突出症 建议：避免剧烈运动，注意卧床休息。适当功能锻炼。 3.双膝退行性骨性关节炎 主诉：双膝部疼痛1年 现病史：自诉于1年前无明显诱因出现双膝部疼痛，无红肿、发热、放射痛。久行、下蹲及下楼梯时症状加重，休息后稍有缓解，与天气变化无关。纳可，眠安，二便可，舌黯，苔白，脉弦。 既往史：否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。 体格检查：一般情况正常。双膝关节皮肤无明显红肿，肤温正常，双膝均有局部压痛，活动均有不利，膝关节研磨试验左（）、右（），浮髌试验左（）、右（），抽屉试验左（）、右（）。诊断：双膝退行性骨性关节炎 建议：避免剧烈运动，注意休息。 4.肩周炎 主诉：右肩部疼痛，活动受限1月 现病史：自诉于1月前无明显诱因出现右肩部疼痛，呈持续性剧痛，次日，活动受限，动则加重，夜间及遇冷时疼痛尤甚，无上肢放射痛、萎缩。纳可，眠差，二便可，舌黯，苔白，脉弦。 既往史：否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。
康复医学科病历的书写要点 1.基本要求 同一般病历。 2.主诉 写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。 3.现病史 应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括： （1）身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。 （2）功能障碍的内容、性质及程度。 （3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。 （4）以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。 4.过去史 重点记录与现在病情发展有关的病史，并注意病人对以往疾病压力的反应。 5.系统回顾 为了减少残疾和恢复功能训练和需要，要对病人残存的能力进行估价，特别要对以下四个系统进行评定：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。 6.个人史 注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模。 7.家族史 应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。 8.心理社会史 目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。 9.体格检查 （1）应包括临床体格检查中的全部内容。 （2）神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分，应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等。 （3）日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确，以作为功能状态评价的依据。 （4）专科所见，应重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功能状态。 10.诊断部分 应反映出病因、病理、病变部位及功能评价。 1 / 11
朝阳区八里庄社区卫生服务中心 康复病历记录 医保公费自费病案(档案)号： 姓名：…………….………性别：……………年龄：……………民族：………………出生日期：………………文化程度：………………..婚姻状况：………………..职业：……………………..工作单位：………………………………………………通讯地址：………………………………………………………………………………联系人：…………………..联系电话：………………..家庭电话：……………….. 入院日期：……………………………..评价日期：………………………………….. 病历摘要：…………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. 头颅CT/MRI：…………………………………………………………………………既往史：……………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………….. 体格检查： T：……..oC P：……..次/分 R：……..次/分 BP：……../……..mmHg 诊断：……………………………………………………………………………………康复评定： 一、高级脑功能评定 意识状态：……………………………言语功能：……………………………… 精神状态：……………………………情绪行为：……………………………… 单侧忽略：□有□无
脑萎缩病历书写_康复医学科住院病历 文档来自网络，是本人收藏整理的，如有遗漏，差错，还请大家指正！ 昆明医学院第二附属医院 康复医学科住院病历 神经康复住院号 姓名：叶礼唐性别：男年龄：68岁民族：汉族病史陈述者：患者本人 入院时间：2011年10月11日09时40分病史采集时间：2011年10月11日09时40分 主诉：左侧肢体乏力、麻木2月余
现病史：患者于2011年08月05日突发右侧头痛，左侧肢体乏力、麻木，左手不能活动，行走不稳，当时无呕吐，无肢体抽搐，无神志障碍，家属急送患者至昆明医学院附属第二医院救治，经诊断为;右侧基底节出血、脑积水、脑萎缩、脑梗塞;，经治疗患者病情有所好转，于2011年10年10月11日转入昆明医学院附属第二医院康复科进行康复治疗 既往史：高血压病史10余年，否;肝炎、结核、伤寒;等传染病史，预防接种史不详 个人史及职业史： 籍贯：广东出生地：广东省佛山市居住地（农村∨、城市、楼、有电梯、无电梯）利手（左、右∨） 生活饮食习惯：可 吸烟史：无∨有年饮酒史：无∨有年文化程度；初中职业：农民毒品、毒物、放射性物质及疫水接触史：无∨有 业余爱好：无 主要家庭成员：妻子、女儿、儿子主要经济来源：务农
婚姻史：已婚∨、未婚、离婚、其他 月经生育史：初潮时间（男性）行经史（）天闭经年龄（）岁 月经周期（）天 昆明医学院第二附属医院 康复医学科住院病历 神经康复住院号 一般体格检查 体温36.5℃呼吸20 次／分脉搏70 次／分血压135/90 发育：可营养（良好中等∨不良）病容可体位：（自动∨被动助动） 皮肤：粘膜颜色：无黄染浮肿（无∨、有）弹性：可
康复医学科医疗质量管理 一、医疗质量监督管理制度 （一）目的 提高医疗技术水平，提高医疗服务质量，更好地为患者提供医疗服务。 （二）任务 由主任及管理小组成员不定期、不定时抽查医疗服务。 （三）成员 由科室医疗管理小组成员及各医疗组长组成。 （四）医疗质量监控程序 1．时间每月至少1次实行医疗质量检查。 2．参加人员各医疗组长和科室主管。 3．检查内容 （1）劳动纪律：按签到表检查有无迟到，并登记本月迟到人次。按当日排班表检查在岗情况、有无脱岗; （2）医嘱：a及时性，指医生及时下医嘱，护士治疗时完整登记医嘱，特别是当日未治疗患者；b收费正确，抽查现场治疗患者治疗项目是与医嘱相符、有无少收多做和免费治疗或少做情况。 （3）患者满意度：随机抽查病房和治疗室１～２名患者对医务人员服务的满意度，重点是服务态度，即医务人员的耐心、热心、细
心、关心。 （4）病历、治疗单：a 书写完整，抽查医生、护士病历书写是否完整；b 记录及时，病程记录及其他各项记录是否及时完整。 （5）管理：a 记录完整，检查各部门组长医疗安全文件、科室医教研会记录，学生考试，考核记录是否完整、及时；b整洁，各部门环境、设备（专人保管）是否整洁、卫生；c安全，水、电、门窗是否及时关闭、有无人抽烟。 （6）患者反映：有无与患者争吵、有无患者投诉、有无收受红包。 （7）以上各项有则打“X”,无则打“0”，如实填表上报主任。 4. 检查范围全面检查康复医学科各个部门,每次重点抽查一个部门。 5. 考核内容设计医疗质量月考核登记表的内容及表格设计,如下表 康复科医疗质量月考核登记表
检查者签字: 检查日期 二、医疗质量长效管理制度 为提高医疗质量和保障医疗护理工作的可持续改进，康复医学科全体员工必须严格实施和遵守以下医疗质量管理的长效机制。 （一）周常规保障机制 主要进行“三基”培训，具体按排： 1.每周1次康复评定会，由各亚专业医生主持，医疗副主任负责检查。 2. 每周1次技术交流规范，由各治疗组组长主持，治疗师长负责检查。
xx医院康复医学科 康复治疗评定表病案号： 床号： 姓名:_______ 性别:______ 年龄:_______ 职业:________ 联系电话:_________ 诊断:____________________ ______________ 病程:_______ 利手: 左（）、右（）主诉（病史摘要）： 基础病/并发症： Brunnstrom运动功能分级：上肢级、手级、下肢级 坐/站平衡：坐位_____级站位_____级协调障碍：上肢下肢 肌力评定：______肌级、 ______肌级、 ______肌级、 ______肌级______肌级、 ______肌级、 ______肌级、 ______肌级 肌张力： ______肌级、 ______肌级、 ______肌级、 ______肌级 深感觉:_____ 浅感觉:_____ 巴氏征:左右踝阵挛:左右 ROM/疼痛/肿胀： ADL: MMSE: 单腿支撑时间：左右 其它： 康复目标： 目前要解决的主要问题： 康复计划（措施）: 病例讨论意见： 功能评估：日期:__________ _ 治疗师签名：
复查日期：签名： Brunnstrom运动功能分级：上肢级、手级、下肢级 坐/站平衡：坐位_____级站位_____级协调障碍：上肢下肢 肌力评定：______肌级、______肌级、______肌级、______肌级 ______肌级、______肌级、______肌级、______肌级 肌张力：______肌级、______肌级、______肌级、______肌级 深感觉:_____、浅感觉:_____、巴氏征:左右踝阵挛:左右ROM/疼痛/肿胀：ADL: MMSE: 单腿支撑时间：左右 病例讨论意见（目标）： 康复计划（措施）： 复查日期：签名： Brunnstrom运动功能分级：上肢级、手级、下肢级 坐/站平衡：坐位_____级站位_____级协调障碍：上肢下肢 肌力评定：______肌级、______肌级、______肌级、______肌级 ______肌级、______肌级、______肌级、______肌级 肌张力：______肌级、______肌级、______肌级、______肌级 深感觉:_____、浅感觉:_____、巴氏征:左右踝阵挛:左右ROM/疼痛/肿胀：ADL: MMSE: 单腿支撑时间：左右 病例讨论意见/出院评价： 康复计划（家庭训练）：
康复科病历书写规范 WEIHUA system office room 【WEIHUA 16H-WEIHUA WEIHUA8Q8-
康复科病历书写规范 一、住院记录书写要求： 1．入院记录是住院病历的缩影，要求原则上与住院病历要求相同，能反应疾病的全貌，但内容要重点突出，简名扼要。 2．入院记录由住院医师或进修医师书写，应在病人入院后24小时内完成。 3．对住院病历中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。 二、再次入院病历和再次入院记录的书写要求： 1．因旧病复发而再次住院的病人，由住院医师、实习医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。 2．因新发疾病而再次入院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历及入院记录的要求几格式书写，将过去的住院诊断列入既往史中。 3．书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史及家族史等可从略，有新情况应加以补充。 4．再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。 三、表格式病历书写要求：
1．表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。 2．表格式病历由住院医师以上技术职称的医师填写。 3．表格式病历入院记录内容同住院病历记录的内容。 四、康复住院病历书写要求：康复住院病历是为有功能障碍，需要全面康复的住院者而设计的具有专科特点的病历，原则上与住院病历相同，但康复住院病历书写应突出以下特点和要求： 1．以病人为中心，重视疾病所引起的功能障碍，在病历上应反映出功能障碍的性质和程度，患者对功能障碍的适应情况，确定需解决的问题，明确康复目标，拟订康复计划。 2．侧重功能评估，要对运动、感觉、言语、心理和日常生活等方面的功能作出详细的评估，重视残存的功能，估计康复的潜力，拟定功能康复的重点。 3．康复住院病历可分为综合性康复病历和分科性康复病历。 4．综合性康复病历由康复医师书写，内容有主诉、病史、体格检查、化验检查、特殊检查、综合功能评估、病历小结、诊断、诊疗计划等。医师签全名。 5．分科性康复病历由专科治疗师书写，内容有病情摘要、专科体检、专科功能评估、诊断、现存问题、康复目标、治疗计划、治疗小结及治疗记录，治疗师签全明。 五、病历中其他记录的书写要求：
康复医学科医疗文书书写规范 1.目的:规范康复医学科病历书写,提高医疗务质量，保障医疗安全。 2.范围:康复医学科全体医护人员 3.定义:无 4.内容 4.1总则 4.1.1康复医疗相关文书遵从医院《院病历书写制度》,符合康复医学专业特点,能够 体现我院康复医学诊疗技术水平。 4.12康复医疗文书包括:康复门诊病及处方:康复住院患者相关入院记录,病程记录医患海通记录、病历讨论记录、医单。检查中请单与报雪单。相关出院记录等疗记录、康复治疗知情同意文书、康复训练效果,舒适程度。与意见评价表等。 413相关医文书采用临床医学模式书写,在书写过程中应充分反映康复医学的特点,围绕患者的功能状况运用康复医学专业术语进行记录。 4.14在为患者提供康复医疗服务期间,康复医师需进行相关医文书记录,标准与要求参照《病历书写规范》并体现康复专业特色。 4.15在为者提供康复医疗服务期间,康复治疗师要根据开展的康复治疗腰务项目(如PT、OT、ST等)进行相关专业评定,康复医学科有统一规范的康复治疗评定记录表,康复治疗师书写治疗记录。 4.1.6定期组织医疗文书书写培训及考核。由三级医师、主管治疗师负责考,未通过考 4.1.7科室质量管理小组对康复医疗文书进行质控管理,定期进行质量评价与反 4.1.8医疗文书质控标准:见医院病历査核系统。 4.1.9折书写人员质:参照《住院病历书写制度,康复治疗记录由获得康复治师 资格证的康复治疗师进行书写记录治疗过程程, 42康复住院历书写要求?(4.p3.2C1) 421入院病历书写 4.211一般项目:姓名,ID号、性别、年龄、职业、工作单位成住址、病史叙述者
康复医学科病历书写要 求 The manuscript was revised on the evening of 2021
康复医学科病历书写要求 康复病例特点：康复病例是以残疾为中心的病例；是功能评定的病例；是综合评估的病例；是跨科性评估的病例。 住院病历内容包括：病案首页、出院记录、入院记录、首次病程录、病程记录、初、中、末康复评定（Team）会议记录、日常生活能力评定表，脊髓损伤综合评定量表，家庭及社区康复计划书、入院告知单、病危(重)通知书、一般检查报告、医学影像检查资料、医嘱单、体温单、治疗记录单、一般护理评估单、专科护理记录单、住院患者健康宣教单等。 1．基本要求： 按照《病历书写基本规范》卫医政发 [2010] 11号 2．主诉： 写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间和近期情况，不需要用医学术语表述。 3．现病史： 应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及目前症状。 包括：（1）身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。 （2）功能障碍的内容、性质及程度。 （3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。 （4）以往诊治的情况，是否接受过康复医疗及治疗后的状况。 （5）一般情况：指患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重等情况。 （6）简要描述发病以来日常生活活动能力描述，如：进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。 4．既往史：既往史是指患者过去的健康和疾病情况。 内容包括：既往一般健康状况、慢性疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。重点记录与现在病情发展有关的病史，特别要记录 以下四个系统：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。并注意病人对以往疾病压力的反应。 5．个人史、职业史 记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。记录患者平素生活和工作环境、职业特点及心理社会适应状况等内容。患者如果是脑瘫患儿，应记录患儿出生情况、喂养情况、生长发育情况等。这部分执行的结果对于ICF的应用能提供资料。 6．心理史：目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。主要内容：以前是什 么性格，是否有重大心理创伤史，病时性格如何，对康复知识有无认识，对身体康复的期望值如何。
***镇卫生院病例首页 科别：中医科病房：2床号：2住院号：×××门诊号： 主诉：左侧肢体活动不便1年余。 现病史：1年前患者早晨起床后发现左侧肢体活动不便，但无头疼、头晕症状，急到郏县第二人民医院医院就诊，查头部SCT示：脑梗塞，经住院治疗10天（具体药物及剂量不详）后，症状好转出院，但仍感觉左侧肢体无力。现患者为求得中医中药及针灸理疗的康复治疗，遂来我科住院治疗，以“脑梗塞后遗症”收住。现患者右侧肢体活动不便，纳可，眠可，二便尚能自理。 既往史：既往体健；无“高血压、糖尿病、心脏病”病史；否认有“肝炎、结核”等传染病史，预防接种随当地进行，无外伤、输血及献血史，无药物及食物过敏史。 个人史：生于原籍，无疫区居住史，无疫水疫源接触史，无外地长期居住史，无烟酒及其他不良嗜好。 婚育史：适龄结婚，爱人体健，夫妻关系和睦，育有1儿1女均体健。 家族史：父母已故，死因不详，否认家族性遗传性病史。 中医望、闻、切诊：神志清，精神差，面色苍白。舌质暗红，苔薄白，脉细涩。 体格检查 T：36.6℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：140/80mmHg
续页 姓名：×××性别：男年龄：51 岁床号：202 住院号：2017 发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，扶入病房，平卧位，查体合作。舌质暗红，苔薄白，脉细涩。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢脓及出血。鼻无畸形，各鼻窦无压痛。口唇苍白，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度对等，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。心尖搏动于左锁骨中线第4肋间，心率80次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，墨菲氏征阴性。无肠型及胃肠蠕动波。肠鸣音正常。肝区及双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形。关节无红肿及压痛。双下肢无水肿。生殖系统检查：二阴未查，排泄物未见。神经系统检查：生理反射存在，病理反射：右巴氏征（+）专科检查：记忆力，计算力正常，定向力可，左上肢肌力4级、左下肢肌力4级，右巴氏征（+）。 辅助检查 1.血常规：拒查 2.尿常规：拒查 3.心电图：拒查 初步诊断： 中医诊断：中风 气虚血瘀 西医诊断：脑梗塞后遗症 住院医师： 主治医师：