2016 ESC最新房颤指南解读聚焦卒中预防和抗凝治疗
2016年指南由多个协会共同制定
?本次指南由欧洲心脏病学会(ESC)选择欧洲心胸外
科协会(EACTS)、欧洲心脏节律协会(EHRA)和欧洲
卒中组织(ESO)成员共同制定
?指南不仅涵盖最新研究数据，并制定具体的推荐内
容，提供了教育工具和参考实施策略
目录
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4
房颤的综合管理
房颤的筛查
房颤的卒中预防
心室率和节律控制
?卒中和出血风险评估
?房颤患者卒中预防抗凝药物?卒中患者/ACS/PCI的二级预防?高出血风险、活动性出血管理
新指南推荐对房颤(AF)患者进行综合管理
?综合、结构化管理AF患者，将促进对所有AF患者进行规范化
管理，可能潜在地改变患者预后，这种方法与世界卫生组织提
出的创新型慢性病管理框架一致
?综合管理新诊断的AF患者，可能克服目前AF管理存在的不足，
如未充分抗凝，心室率率和节律控制治疗方法和降低心血管疾
病风险的方法不一致
?AF的综合管理要求包括生活方式干预，潜在的心血管疾病的
治疗，AF的治疗方案，应由初级保健医生、心脏病和心脏外
科医生、AF和卒中专家、专业医疗人员和患者共同制定
?AF的综合管理的组成部分包括：
患者参与
多学科房颤团队
技术工具
进入所有房颤治疗流程
AF 患者应从5大领域进行评估
从5个领域评估新诊断的AF 患者：
?血流动力学不稳定或受限，症状严重；
?存在诱发因素(如甲状腺毒症，脓毒症或术后AF)和潜在的心血管疾病；
?卒中风险和需要抗凝治疗；
?心率和需要心率控制；
?症状评估和节律控制的决策
治 疗 理想结果
患者获益 提高预期寿命 提高生活质量， 生理和社会功能
血流动力学稳定
降低心血管风险
预防卒中
症状改善 改变生活方式，治疗潜在的心血管疾病 有卒中风险的患者口服抗凝药治疗 心率控制治疗 抗心律失常药物，复律，导管消融，AF 手术 急性心率和节律控制 管理诱发因素 评估卒中风险 评估心率 评估症状 症状改善，保留左室功能
AF患者的综合管理的四大组成部分
AF患者的综合管理
患者参与多学科治疗团队技术工具治疗选择
?治疗过程中的核心作用?患者教育
?鼓励和增强自我管理能力
?生活方式和风险因素管理的建议和教育
?共同参与决策?医生(全科医生，心脏病
和AF卒中专家、外科医
生)和医疗人员合作治疗
模式
?高效的技能、教育和经
验交流
?提供AF信息
?支持临床决策
?检查和书面工具
?医疗专业人员和患者使
用
?监测治疗依从性和有效
性
?生活方式改变
?抗凝治疗
?心室率控制
?抗心律失常药物
?导管和外科手术(消融，
左心耳封堵器，AF手术
等)
患者知情、参与和授权多学科的慢性AF医护
团队共同合作支持治疗团队决策
的导航系统
由房颤治疗团队支撑
的复合处理决定
综合管理提高医生和患者的依从性
?所有AF患者均应考虑结构化治疗和随访，以提高指南依从性和降低住
院率和死亡率(IIaB)
?将患者放在制定决策的核心位置，以便根据患者的意愿量身定制个体
化治疗方法，并提高长期治疗的依从性(IIaC)
目录
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房颤的综合管理
房颤的筛查
房颤的卒中预防
心室率和节律控制
?卒中和出血风险评估
?房颤患者卒中预防抗凝药物?卒中患者/ACS/PCI的二级预防?高出血风险、活动性出血管理
新指南强调＞65岁的患者，应进行房颤筛查
推荐类别等级对于＞65岁的患者，脉搏和心电图检测时，应注意检查患者是否伴有AF I B 伴有TIA或缺血性卒中的患者，推荐普通ECG检测后，再进行持续心电图监测≥72h，以筛查AF I B 建议定期程控起搏器或ICD，以检测是否伴有AHRE；AHRE患者需进一步ECG监测以筛查AF，然
后再起始AF治疗I B 对于卒中患者，可考虑使用额外的心电监测，如长期无创ECG监测或植入式心电记录仪，以筛查无
症状AF IIa B ＞75岁或伴有卒中高风险的患者，可考虑系统的ECG检测以筛查AF IIb B
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房颤的综合管理
房颤的筛查
房颤的卒中预防
心室率和节律控制
?卒中和出血风险评估
?房颤患者卒中预防抗凝药物?卒中患者/ACS/PCI的二级预防?高出血风险、活动性出血管理
新指南仍推荐CHA 2DS 2-VASc 评分用于AF 患者卒中风险评估
危险因素
积分 充血性心力衰竭
心脏衰竭的症状/体征或左室射血分数降低的客观证据
+1 高血压
≥2次静息血压＞140/90 mmHg 或正在接受抗高血压药物治疗
+1 年龄 ≥75岁
+2 糖尿病
空腹血糖＞125 mg/dL(7 mmol/L)或口服降糖药和/或注射胰岛素 +1
既往卒中/TIA/血栓栓塞 +2
血管疾病 既往心肌梗死，周围动脉疾病，主动脉斑块 +1
年龄 65–74 岁
+1
性别(如：女性)
+1 CHA 2DS 2-VASc 评分 （10分）
?CHA 2DS 2-VASc 评分=1的男性和评分=2的女性患者，应平衡预期卒中风险降低程度、出血风险和患者意愿，考虑口服抗凝药物(OAC)治疗
最新指南注重全面评估出血风险因素
风险因素 可纠正的出血风险因素 ?高血压(尤其是当收缩压>160 mmHg) ?接受维生素K 拮抗剂治疗的患者，INR 不稳定或在治疗范围内的时间＜60% ?药物诱导出血，如抗血小板药和非甾体类抗炎药 ?酗酒(≥8次饮酒/周) 潜在地可纠正的出血风险因素 ?贫血 ?肾功能不全 ?肝功能不全 ?血小板数量或功能降低 非可纠正的出血风险因素 ?年龄(＞65岁)(＞75岁) ?大出血史 ?既往卒中 ?因肾脏疾病或肾移植依赖透析 ?肝硬化疾病 ?恶性肿瘤 ?遗传因素 出血风险因素的生物标志物 ?高敏肌钙蛋白 ?高出血风险常常导致OAC 治疗中断，现行的出
血风险评分包括HAS-BLED 评分、ORBIT 评分、
ABC 出血评分，主要针对VKAs 治疗的患者
?脑卒中与出血危险因素重叠，如老年患者；高
出血风险评分一般不应中断OAC 治疗，相反，
应确定出血的风险因素，治疗可纠正因素
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房颤的综合管理
房颤的筛查
房颤的卒中预防
心室率和节律控制
?卒中和出血风险评估
?房颤患者卒中预防抗凝药物?卒中患者/ACS/PCI的二级预防?高出血风险、活动性出血管理
新指南推荐：除卒中风险低的患者外，大多数AF 患者接受OAC 治疗的临床净获益良好 机械心脏瓣膜或中度或重度是二尖瓣狭窄
评估卒中风险：伴CHA 2DS 2-VASc 风险因素的数量 no
0a
1 ≥
2 无需抗血小板或抗凝治疗(IIIB)
NOAC(IA)b 考虑OAC(IIaB) 有明确的OAC 禁忌征的患者，考虑使用LAA 封堵装置(IIbC) 口服抗凝药物治疗 评估禁忌征 纠正可逆性出血风险险因素 VKA(IA)b,c yes
OAC ：口服抗凝药物
VKA ：维生素K 拮抗剂
LAA ：左心耳
a ：包括不伴有其他卒中风险因素的女性
b ：对于只伴有1个其他风险因素的女性，推荐等级是IIaB
c ：对于机械性心脏瓣膜或二尖瓣狭窄患者，推荐等级是IB
新指南推荐有口服抗凝药指征的AF患者，
NOAC优于维生素K拮抗剂
推荐类别等级CHA2DS2-VASc评分≥2的男性AF患者，均建议使用口服抗凝药物I A CHA2DS2-VASc评分≥3的女性AF患者，均建议使用口服抗凝药物I A CHA2DS2-VASc评分=1的男性AF患者，可以根据患者的个体化因素及患者自身的意愿，给予口服抗凝药物IIa B CHA2DS2-VASc评分=2的女性AF患者，可以根据患者的个体化因素及患者自身的意愿，给予口服抗凝药物IIa B 中-重度二尖瓣狭窄或机械瓣换瓣术后的AF患者，推荐使用维生素K拮抗剂(INR 2.0-3.0或更高)预防卒中I B 适用口服抗凝药物的AF患者，若无NOAC(阿哌沙班、达比加群、艾多沙班、利伐沙班)禁忌征，推荐NOAC优于维生素K拮抗剂I A
服用维生素K拮抗剂的患者，应密切监测INR，并确保尽可能高的治疗窗内时间(TTR) I A 服用维生素K拮抗剂的AF患者，即使依从性良好，但TTR仍不满意或患者自身意愿换用NOAC，且无NOAC禁忌征(如人工瓣膜)，建
议换用NOAC IIb A 抗凝+抗血小板的双联治疗会明显增加AF患者出血风险，若无明确使用抗血小板药物的指征，应避免合用抗血小板药物III B 无论是男性或女性AF患者，若无卒中风险因素，暂不使用口服抗凝药物或抗血小板药物III B 无论卒中风险的高低，均不推荐抗血小板药物单药治疗用于AF卒中的预防III A
第6天CT 或MRI 评估出血性转化 新指南推荐：根据卒中的严重程度，缺血性卒中 的后1-12天起始抗凝治疗
急性TIA 或缺血性卒中的AF 患者
CT 或MRI 排除颅内出血
TIA 轻度卒中
(NIHSS ＜8) 中度卒中 (NIHSS 8-15) 重度卒中 (NIHSS ≥16)
急性事件 急性事件 急性事件 急性事件
考虑其他支持早期/延迟起始OAC 的临床因素
支持早期起始OAC 的因素：
?
低NIHSS(＜8) ?
影像学显示小面积/无脑梗塞 ?
高复发风险，如：彩超显示心脏血栓 ?
无需经皮内镜胃造瘘 ?
无需颈动脉手术 ?
无出血性转化 ?
临床特征稳定 ?
年轻患者 ?血压可控 支持延迟起始OAC 的因素： ?高NIHSS(≥8) ?影像学显示大面积/中度脑梗塞 ?需要需要胃造瘘或大手术 ?需要颈动脉手术 ?出血性转化 ?神经系统稳定 ?老年患者 ?血压不可控
第12天CT 或MRI 评估出血性转化
起始 NIHSS 美国国立卫生研究院卒中量表
既往卒中的AF患者，NOACs优于VKAs或阿司匹林
推荐类别等级不推荐AF患者并发缺血性卒中后立即使用肝素或LMWH抗凝治疗III A 已接受抗凝治疗的患者，若并发TIA或卒中，应评估和优化治疗方案IIa C 已接受抗凝治疗的患者，并发中-重度缺血性卒中，需要根据多学科评估急性脑卒中和出血风险，
中断抗凝治疗3-12天IIa C
AF患者并发卒中，阿司匹林应考虑用于预防二次卒中，直到起始或重启口服抗凝治疗IIa B INR＞1.7(或服用达比加群的患者，aPTT不在正常范围内)，不推荐使用rtPA进行全身性溶栓III C
既往卒中的AF患者，推荐NOACs优于VKAs或阿司匹林I B 并发TIA或卒中后，暂不推荐OAC和抗血小板药物联合使用III B AF患者并发颅内出血后，若出血原因或相对出血风险已被治疗或控制，4-8周后可重启口服抗凝
药物治疗IIb B
临床研究证实了NOACs卓越的疗效和安全性
NOAC (事件) 华法林
(事件)
RR
(95% CI)
P值
疗效911/29312 1107/29229 0·81 (0·73–0·91) <0.0001 安全性1541/29287 1802/29211 0·86 (0·73–1·00) 0·06
利伐沙班更优 1 0.5 2 华法林更优 4.3%
2.4% 2.2% 2.2% 2.2% 4.7% 1.7% 2.1% 1.7% 1.7% 参数
利伐沙班 (%/年) 华法林 (%/年) HR 和 95% CIs P 值 Non-inf. Sup. ITT
<0.001 0.12 安全性
治疗期
0.02 入选患者 治疗期
<0.001 治疗期
0.02 治疗结束 0.58
?ROCKET AF 主要疗效终点：卒中/SE
指南推荐与三期研究结果一致
254 (2.3%) 149 (1.3%) 386 (3.4%) 1449 (14.5%) 133 (1.2%) 84 (0.7%) 55 (0.5%) 1151 (11.4%)
0.2 0.5
1 2 5
利伐沙班更优 华法林更优 183 (1.6%) 305 (2.8%) 395 (3.6%) 1475 (14.9%) 91 (0.8%) 55 (0.5%) 27 (0.2%) 1185 (11.8%)
参数
利伐沙班 (n=7111) n (%/年 华法林 (n=7125) n (%/年) 风险比 (95% CI) 主要安全性终点#
1.03 (0.96–1.11) 大出血
1.04 (0.90–1.20) 血红蛋白
(≥2 g/dl)
1.22 (1.03–1.44)* 输血
1.25 (1.01–1.55)* 重要器官出血
0.69 (0.53–0.91)* 颅内出血
0.67 (0.47–0.93)* 致死性出血
0.50 (0.31–0.79)* 临床相关非大出血事件 1.04 (0.96–1.13) *统计学意义, p<0.05; #大出血和临床相关非大出血事件 指南推荐与三期研究结果一致
ROCKET AF 主要安全性终点
近年来，卒中风险评估系统的细化与严格化在房颤的整体治疗中的重要性得以提升。早在2006年，ACC/AHA/ESC颁布的房颤指南中就已推荐使用CHADS2评分系统，其中充血性心力衰竭，高血压病史，年龄≥75岁，糖尿病史各为1分，既往卒中或短暂性脑缺血发作为2分，总分为6分。而后，在对5项房颤卒中的风险分析的随机对照研究中（AFASAK，SPAF，BAATAF，CAFA和SPINAF）一致发现，年龄是卒中的重要危险因素，并可以成为卒中独立预测因子。而对3项房颤卒中风险分析的随机对照研究（AFI，ATRIA，APAF）以及Framingham研究，欧洲心脏调查及哥本哈根城市心脏研究中均提示，女性性别因素也是房颤卒发生的独立危险因素之一。因此，2010年的ESC房颤指南中，把CHADS2评分系统改进为CHA2DS2-V ASC评分系统。该系统增加了血管性疾病（1分），年龄65－74岁（1分）以及女性性别（1分），并将年龄≥75岁的分值提升为2分，总分增加到9分。该评分系统相比既往的CHADS2评分系统，在高危风险组患者中抗凝治疗指征的确立更具优势，同时也能更加准确地指导评估真正意义上的低风险患者。 2012年的ESC房颤指南中，进一步推荐CHA2DS2-V ASc 评分系统作为非瓣膜性房颤患者卒中风险的评估工具（I A类推荐）。对于CHA2DS2-VASc 评分为0分的无卒中危险因素的低危患者(如年龄<65岁的孤立房颤患者），不推荐抗栓治疗（I A类推荐）；对于CHA2DS2-V ASc 评分≧2分的房颤患者，除有禁忌症，推荐使用华法林或新型口服抗凝药物（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班）抗凝治疗（I A类推荐）；对于CHA2DS2-VASc 评分1分的患者，根据患者出血风险评估及自身选择，可考虑给予华法林或新型口服抗凝药物抗凝治疗（IIa A类推荐）。 值得注意的是，抗血小板治疗在新指南中的推荐较2010年指南进一步降低，仅当患者拒绝使用任何口服抗凝药物（包括华法林或新型口服抗凝药物）时，才考虑给予抗血小板疗法，且推荐阿司匹林＋氯吡格雷双联抗血小板治疗优于阿司匹林（IIa B类推荐） 2 新型口服抗凝药物得到了新指南的强力推荐 华法林属于维生素K拮抗剂，长期以来用于房颤的抗凝治疗，其能有效地降低房颤患者的脑卒中发生率及相关死亡率。循证医学证据表明其抗栓作用优于阿司匹林或双联抗血小板药物阿司匹林与氯吡格雷的联合使用。然后，不能不正视的是，华法林治疗伴有较高的出血率，而且需要严密监测INR，给服药患者和临床医生都增加了不便。 2012年ESC房颤指南中，正式对新型口服抗凝药物（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班）给出了推荐。除了上文中依据CHA2DS2-V ASc 评分选择抗凝策略外，新指南中还提出，当口服抗凝药物适用时，由于副作用、不耐受、难以维持治疗窗内时间或者无法监测INR导致无法使用经剂量调整的华法林时，推荐给予直接凝血酶抑制剂（达比加群）或口服Xa因子抑制剂（如利伐沙班、阿哌沙班）抗凝治疗（I B类推荐）；且基于大多数非瓣膜性房颤患者的临床净获益，推荐新型口服抗凝药物优于经剂量调整的华法林（IIa A类推荐）。 对于接受任何新型口服抗凝药物治疗的患者，推荐进行肾功能基线和常规的一年一次评估（使用CrCl），其中，对于中度肾功能不全的患者，其频率应增加为每年2–3次。对于出血风险较高或中度肾功能不全(CrCl 30–49 mL/min)的患者，达比加群获得了更高的证据级别推荐。不推荐新型口服抗凝药物(达比加群、利伐沙班和阿哌沙班)用于重度肾功能不全的患者(CrCl <30 mL/min)。
2006年心房颤动治疗指南 2006年美国心脏病学院（ACC）、美国心脏协会（AHA）和欧洲心脏协会（ESC）共同修订了心房颤动的治疗指南，以下是该指南关于心房颤动治疗的主要建议。 一、药物控制心房颤动（简称房颤，AF）心室率 I类建议 1．持续性或永久性房颤患者，测量静息状态和服药后的心室率（?受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂）。（B） 2．如果患者没有预激，紧急情况下建议静脉应用?受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂以减慢心室率，注意观察患者有无低血压或心力衰竭。（B） 3．没有旁道的房颤合并心力衰竭患者，建议静脉应用地高辛或胺碘酮以控制心室率。（B） 4．活动时有房颤症状的患者，应评估运动时心室率是否合适，调整药物剂量以使心室率保持在生理范围。（C） 5．口服地高辛能够有效控制房颤患者的静息心率，可用于心力衰竭、左室功能不全和惯于久坐的患者。（C） IIa类建议 1．地高辛与?受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂联合使用控制房颤患者的运动和静息心率是合理的。药物选择应个体化，注意药物剂量避免出现心动过缓。（B）
2．药物治疗效果不佳或副作用严重时，可以考虑房室结或旁道射频消融治疗以控制心室率。（B） 3．当其他方法治疗效果不佳或有禁忌证时，可静脉应用胺碘酮控制心室率。（C） 4．对于有旁道的房颤患者电复律不是必须的，静脉应用普鲁卡因胺或伊布利特是合理的替代选择。（C） IIb类建议 1. ?受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂或地高辛，单用或联合应用，均不能充分控制患者的静息和运动心室率时，建议口服胺碘酮。（C） 2. 血流动力学稳定经旁道传导的房颤患者，可以考虑静脉应用普鲁卡因胺、丙吡胺、伊布利特或胺碘酮。（B） 3.当药物不能控制心室率或怀疑心动过速性心肌病时，可以考虑经导管射频消融房室结。（C） III类建议 1.不应单独使用洋地黄控制阵发性房颤的心室率。（B） 2.未经药物治疗的患者不考虑经导管射频消融房室结。（C） 3.失代偿性心力衰竭伴房颤患者，静脉应用非二氢吡啶类钙拮抗剂可能会加重血流动力学障碍，不建议使用。（C） 4.房颤合并预激综合征的患者静脉应用洋地黄类或非二氢吡啶类钙拮抗剂可能会加速房室传导，不建议使用。（C） 二、预防血栓栓塞
心房颤动抗凝治疗指南解读（最全版） 心房颤动（以下简称房颤）是最常见的心律失常之一，根据2012年欧洲心脏病协会（European Society of Cardiology，ESC）发布的房颤指南（以下简称2012 ESC指南）的统计数据[1]，估计发达国家房颤患病率为1.5%～2.0%，患者平均年龄75～85岁，且患病率有持续升高的趋势。在我国，根据2004年的发布数据，30～85岁居民中房颤患病率为0.77%，其中80岁以上人群患病率达30%。作为脑卒中的独立危险因素，房颤患者每年的缺血性脑卒中发病率是非房颤患者的2～7倍。 抗凝治疗是房颤患者脑卒中预防的核心策略，但我国房颤患者的抗凝治疗严重不足。为此，本文将详细分析各国新版房颤抗凝指南，了解全球各国房颤抗凝治疗现状。各国指南包括：2012 ESC指南，2014年美国心脏协会（American Heart Association，AHA）、美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）、美国心律学会（Heart Rhythm Society，HRS）和美国胸外科医师学会（Society of Thoracic Surgeons，STS）联合发布的房颤患者管理指南（以下简称2014 AHA/ACC指南）[2]，2014年英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）发布的房颤诊疗指南（以下简称2014 NICE指南）[3]，2014年加拿大心脏病学会（Canadian Cardiovascular Society，CCS）发布的房颤管理指南（以下简称2014 CCS 指南）[4]，以及2012年美国胸科医师协会（American College of Chest Physicians，ACCP）发布的第9版抗栓治疗及预防血栓形成指南（以下
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 房颤抗凝治疗指南最新修订 房颤抗凝治疗指南最新修订房颤抗凝治疗指南最新修订随着科技的进步和生产力的发展，人类社会正逐步进入老龄化社会发展阶段。 心房颤动（房颤， AF）的发生率随着年龄的增长而显著增加，而由房颤所致的脑栓塞带来的致残率（高达 60％）和致死率（高达20％）也随之升高。 因此，通过抗凝治疗预防卒中越来越成为广大医务工作者临床工作的重中之重。 早在 2010 年欧洲心脏病学会（ESC）颁布的房颤治疗指南中，已将房颤的抗凝治疗摆在了房颤治疗的三大方面之首，这足以显示抗凝治疗在整个房颤治疗过程中的重要地位。 而刚刚在德国慕尼黑落下帷幕的 2019 年的 ESC 大会，最大的亮点之一便是房颤指南更新的颁布，此次指南更新主要对房颤抗凝治疗的部分进行了修订，内容如下： 1 肯定了以 CHA2DS2-VASc 评分系统作为非瓣膜性房颤患者卒中风险的评估工具近年来，卒中风险评估系统的细化与严格化在房颤的整体治疗中的重要性得以提升。 早在 2006 年， ACC/AHA/ESC 颁布的房颤指南中就已推荐使用CHADS2 评分系统，其中充血性心力衰竭，高血压病史，年龄75 岁，糖尿病史各为 1 分，既往卒中或短暂性脑缺血发作为 2分，总分 1 / 5
为 6 分。 而后，在对 5 项房颤卒中的风险分析的随机对照研究中（AFASAK， SPAF， BAATAF， CAFA 和 SPINAF）一致发现，年龄是卒中的重要危险因素，并可以成为卒中独立预测因子。 而对 3 项房颤卒中风险分析的随机对照研究（AFI， ATRIA，APAF）以及 Framingham研究，欧洲心脏调查及哥本哈根城市心脏研究中均提示，女性性别因素也是房颤卒发生的独立危险因素之一。 因此， 2010 年的 ESC 房颤指南中，把 CHADS2 评分系统改进为 CHA2DS2-VASC 评分系统。 该系统增加了血管性疾病（1 分），年龄 65－74 岁（1 分）以及女性性别（1分），并将年龄75 岁的分值提升为 2 分，总分增加到 9 分。 该评分系统相比既往的 CHADS2 评分系统，在高危风险组患者中抗凝治疗指征的确立更具优势，同时也能更加准确地指导评估真正意义上的低风险患者。 2019 年的 ESC 房颤指南中，进一步推荐 CHA2DS2-VASc 评分系统作为非瓣膜性房颤患者卒中风险的评估工具（I A 类推荐）。 对于CHA2DS2-VASc 评分为 0 分的无卒中危险因素的低危患者(如年龄65岁的孤立房颤患者），不推荐抗栓治疗（I A 类推荐）；对于CHA2DS2-VASc 评分≧2 分的房颤患者，除有禁忌症，推荐使用华法林或新型口服抗凝药物（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班）抗凝治疗（I A 类推荐）；对于 CHA2DS2-VASc 评分 1 分的患者，根
2019年1月28日，基于新临床证据的发布，AHA/ACC/HRS对2014年发布的房颤管理指南进行了重点更新。更新主要涉及抗凝(因为批准了新的药物和血栓栓塞封堵装置)、节律控制、以及特殊人群中的房颤管理三方面。本文对指南更新内容进行了详细解读。 一、房颤血栓栓塞的预防 在2014年版房颤指南的基础上，本次指南更新在瓣膜性房颤的定义、新型口服抗凝药的应用、左心耳封堵用于血栓栓塞事件的预防等方面进行了更新。 区分瓣膜和非瓣膜性房颤 指南首先对使临床医生感到困惑的非瓣膜性房颤和瓣膜性房颤的区别给予定义，瓣膜性房颤一般指在中度至重度二尖瓣狭窄(可能需要手术干预)或人工(机械)心脏瓣膜存在情况下发生的房颤，瓣膜性房颤认为是华法林长期抗凝的指征。
非瓣膜性房颤是指在无中度至重度二尖瓣狭窄或机械性心脏瓣膜情况下发生的房颤，如二尖瓣反流、三尖瓣反流，主动脉瓣狭窄或反流等，因其使用新型口服抗凝药预防血栓栓塞事件已有较多的临床证据，均归属为非瓣膜性房颤的范畴。 指南强调，进行瓣膜性房颤定义主要目的是区分哪些患者只能用华法林抗凝，而不是评估患者是否合并有瓣膜性心脏病。 抗凝剂的选择:平衡风险和利益 NOAC队列加入新成员:更新指南增加了新的批准的Xa因子抑制剂依多沙班(edoxaban)，与直接凝血酶抑制剂达比加群，Xa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班统称为非维生素K口服抗凝药(NOAC)。 NOAC取代华法林房颤抗凝统治地位:除了中度至重度二尖瓣狭窄或植入心脏机械瓣的患者，相比于华法林，本版新指南更推荐新NOAC(I，A)。更新指南指出，与华法林相比，大多数NOAC在预防房颤患者血栓栓塞方面取得了进展。NOAC房颤试验表明预防卒中或血栓栓塞NOAC是非劣效或优于华法林，NOAC与华法林相比可减少颅内出血。 选择房颤抗凝治疗策略取决于卒中风险:是否需要抗凝与房颤类型(阵发或持续)无关，而应根据卒中风险评估(目前推荐使用CHA2DS2-VASc评分)的结果决定。 新型口服抗凝药大出血了怎么办?
2016 ESC最新房颤指南解读聚焦卒中预防和抗凝治疗
2016年指南由多个协会共同制定 ?本次指南由欧洲心脏病学会(ESC)选择欧洲心胸外 科协会(EACTS)、欧洲心脏节律协会(EHRA)和欧洲 卒中组织(ESO)成员共同制定 ?指南不仅涵盖最新研究数据，并制定具体的推荐内 容，提供了教育工具和参考实施策略
目录 1 2 3 4 房颤的综合管理 房颤的筛查 房颤的卒中预防 心室率和节律控制 ?卒中和出血风险评估 ?房颤患者卒中预防抗凝药物?卒中患者/ACS/PCI的二级预防?高出血风险、活动性出血管理
新指南推荐对房颤(AF)患者进行综合管理 ?综合、结构化管理AF患者，将促进对所有AF患者进行规范化 管理，可能潜在地改变患者预后，这种方法与世界卫生组织提 出的创新型慢性病管理框架一致 ?综合管理新诊断的AF患者，可能克服目前AF管理存在的不足， 如未充分抗凝，心室率率和节律控制治疗方法和降低心血管疾 病风险的方法不一致 ?AF的综合管理要求包括生活方式干预，潜在的心血管疾病的 治疗，AF的治疗方案，应由初级保健医生、心脏病和心脏外 科医生、AF和卒中专家、专业医疗人员和患者共同制定 ?AF的综合管理的组成部分包括： 患者参与 多学科房颤团队 技术工具 进入所有房颤治疗流程
AF 患者应从5大领域进行评估 从5个领域评估新诊断的AF 患者： ?血流动力学不稳定或受限，症状严重； ?存在诱发因素(如甲状腺毒症，脓毒症或术后AF)和潜在的心血管疾病； ?卒中风险和需要抗凝治疗； ?心率和需要心率控制； ?症状评估和节律控制的决策 治 疗 理想结果 患者获益 提高预期寿命 提高生活质量， 生理和社会功能 血流动力学稳定 降低心血管风险 预防卒中 症状改善 改变生活方式，治疗潜在的心血管疾病 有卒中风险的患者口服抗凝药治疗 心率控制治疗 抗心律失常药物，复律，导管消融，AF 手术 急性心率和节律控制 管理诱发因素 评估卒中风险 评估心率 评估症状 症状改善，保留左室功能
心房颤动诊疗的中国专家共识 心房颤动（房颤）是临床最常见的心律失常之一。特点是心房丧失规则有序的电活动，代之以快速无序的颤动波。心房因失去了有效的收缩与舒张，泵血功能恶化或丧失，并导致心室极不规则的反应。房颤的发病机制包括多种，如快速的局灶异位活动、单环路折返机制、多环路折返机制；也包括炎症介质以及自主神经系统活动参与等。不同人群房颤发病机制并不相同，不同发病机制的房颤对不同治疗方法的反应也不相同 一、房颤的分类 根据房颤的发作特点，房颤可分为三类：阵发性房颤（paroxysmal AF）、持续性房颤（persistent AF）及永久性房颤（permanent AF）。 阵发性房颤：指持续时间< 7d 的房颤，一般< 24 h，多为自限性。 持续性房颤：指持续时间>7d的房颤，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律。 永久性房颤：指复律失败不能维持窦性心律或没有复律适应证的房颤。 有些患者房颤病史不详，没有症状或症状轻微，可采用新近发生的（recent onset）或新近发现（recent discovered）房颤来命名，
对于这种房颤，我们很难判定其持续时间，也不能确定以前是否有房颤发作。有些房颤很难界定发生时间。一个患者有可能存在多种房颤的类型，如多次阵发性房颤和偶尔发作的持续性房颤。 二、房颤的流行病学和危害 在普通人群中房颤的患病率约为0.4%～1.0%。房颤的患病随着年龄的增加而增加，小于60岁的人群患病率较低，而80岁以上的人群可高达8%。40岁以下者房颤的发病率为0.1%/年，80岁以上的男性和女性房颤的发病率分别为2%/年和1.5%/年。 房颤患者远期脑卒中、心力衰竭和全因死亡率风险增加，特别是女性患者。与窦性心律者相比，房颤患者的死亡率增加一倍。非瓣膜性房颤患者缺血性卒中的发生率为5%/年，是无房颤者的2～7倍。若考虑短暂脑缺血发作（TIA）和无症状的脑卒中，伴随房颤的脑缺血发作的发生率为7%/年。与年龄匹配的对照者相比，房颤的风湿性心脏病患者发生脑卒中的风险增加17倍；与非风湿性房颤患者相比，风险增加5倍。房颤患者栓塞发生率随着年龄的增加而增加，50～59岁患者因房颤所致的脑卒中每年发生率为1.5%，而80～89岁者则升高到23.5%。男性患者栓塞发病率在各年龄段均高于女性。 心力衰竭患者中房颤发生率增加，房颤使心功能恶化。心功能Ⅰ级的患者（NYHA分级），房颤的发生率≤5%，随着心功能恶化，房颤的发生率增加，在心功能Ⅳ级的患者中，有近一半患者发生房颤。
欧洲ESC（2010）房颤管理指南解读 2010年9月在瑞典召开的欧洲心脏病学大会公布了最新房颤管理指南（以下简称新版指南）[1] ，该指南是欧洲心脏病学会单独发布的指南，之前他们均与AHA/ACC联合发布指南，可能今后世界上只有一个指南的格局将发生改变。新版指南较2006年AHA/ACC/ESC 联合公布的房颤指南（以下简称2006版指南）[2]相比，流行病学、抗凝、室率控制等方面发生了很大变化，下面笔者简要解读如下： 第一部分流行病学 1.1 降低再住院率-房颤管理的新目标 指南将降低死亡率、再住院率、卒中、提高生活质量和活动耐量及改善左室功能作为房颤管理的主要目标。与2006版指南相比，首次把降低再住院率作为房颤管理的目标。指南提出：房颤占所有再住院原因的1/3，急性冠脉综合征、心衰加重、血栓栓塞并发症是其主要原因。对房颤的管理提出了更高的要求，而不是简单的抗凝和控制室率。 1.2 遗传因素-房颤发生发展的新机制 指南首次将遗传因素作为房颤发生发展的新机制。文中指出：房颤，尤其是特发性房颤具有一定的遗传背景，ANP、PITX2、SCN5A等[3-5]基因均与房颤的发生发展相关，但是具体机制尚待进一步阐明。 第二部分房颤的分类及分级 2.1房颤的分类 目前国际上房颤的分类很多，新版指南根据房颤持续时间将房颤分为5类：首发房颤（首次发现房颤）、阵发性房颤（持续时间小于48小时，可以自行终止）、持续性房颤（持续时间超过7天）、持久性房颤（持续超过1年）、慢性房颤（患者已处于适应状态）。除此之外，因脑血栓或其他原因住院而发现房颤，患者无明显症状的房颤定义为沉默性房颤。与2006版指南相比，增加了持久性房颤和慢性房颤，分类更加细致，便于临床管理。 2.2 EHRA score-房颤危险度分级，房颤中的“NYAH分级” 指南中指出：房颤的急性期管理应该包括缓解症状，评价相关危险因素。因此指南提出了房颤危险度分层的概念，主要依据患者症状以及对日常生活的影响分为四个等级，即： EHRA Ⅰ：无症状 EHRA Ⅱ：症状轻微，日常活动不受限制 EHRA Ⅲ：症状严重，日常活动明显受限 EHRA Ⅳ：不能从事任何活动 该分级为临床评价房颤发作期患者的症状甚至评估房颤管理后的效果提供一个简单方便的工具，可能具有广阔的应用前景。但是该分级方法中提到的“症状”仅仅指由于房颤引起的症状以及通过节律或室率控制获得改善的症状。 第三部分抗凝管理 3.1 血栓危险度评分CHA2DS2VASc评分，能否取代CHADS2评分？
2019欧洲心房纤颤指南(解读) 欧洲 ESC（201 0）房颤管理指南解读 201 0 年 9 月在瑞典召开的欧洲心脏病学大会公布了最新房颤管理指南（以下简称新版指南） [1 ] ，该指南是欧洲心脏病学会单独发布的指南，之前他们均与 AHA/ACC联合发布指南，可能今后世界上只有一个指南的格局将发生改变。 新版指南较 2006 年 AHA/ACC/ESC联合公布的房颤指南（以下简称 2006 版指南） [2]相比，流行病学、抗凝、室率控制等方面发生了很大变化，下面笔者简要解读如下： 第一部分流行病学 1 .1 降低再住院率-房颤管理的新目标指南将降低死亡率、再住院率、卒中、提高生活质量和活动耐量及改善左室功能作为房颤管理的主要目标。 与 2006 版指南相比，首次把降低再住院率作为房颤管理的目标。 指南提出： 房颤占所有再住院原因的 1 /3，急性冠脉综合征、心衰加重、血栓栓塞并发症是其主要原因。 对房颤的管理提出了更高的要求，而不是简单的抗凝和控制室率。 1 . 2 遗传因素-房颤发生发展的新机制指南首次将遗传因素作为房颤发生发展的新机制。 文中指出：
房颤，尤其是特发性房颤具有一定的遗传背景， ANP、 PITX2、SCN5A等[3-5]基因均与房颤的发生发展相关，但是具体机制尚待进一步阐明。 第二部分房颤的分类及分级 2.1 房颤的分类目前国际上房颤的分类很多，新版指南根据房颤持续时间将房颤分为 5 类： 首发房颤（首次发现房颤）、阵发性房颤（持续时间小于 48 小时，可以自行终止）、持续性房颤（持续时间超过 7 天）、持久性房颤（持续超过 1 年）、慢性房颤（患者已处于适应状态）。 除此之外，因脑血栓或其他原因住院而发现房颤，患者无明显症状的房颤定义为沉默性房颤。 与 2006 版指南相比，增加了持久性房颤和慢性房颤，分类更加细致，便于临床管理。 2.2 EHRA score-房颤危险度分级，房颤中的NYAH 分级指南中指出： 房颤的急性期管理应该包括缓解症状，评价相关危险因素。 因此指南提出了房颤危险度分层的概念，主要依据患者症状以及对日常生活的影响分为四个等级，即： EHRA Ⅰ ： 无症状EHRA Ⅱ ： 症状轻微，日常活动不受限制EHRA Ⅲ： 症状严重，日常活动明显受限EHRA Ⅳ：