性肿瘤治疗性切除手术前的减黄措施。近年来，
PT-BD 的发展很快，已成为壶腹周围癌姑息治疗的重要手段。
传统的PTBD 是在超声引导下穿刺肝内扩张的
胆管，
再依靠经穿刺针引入的导丝引导，向梗阻近侧胆管置入引流导管引流胆汁，其缺点显而易见：外引流导致大量胆汁丢失，口服胆汁病人又难以接受；引流管容易堵塞或脱落。新式的PTBD 则将导丝直接插入肿瘤远侧胆管，经扩张导管扩张后，再经导丝置入跨越肿瘤的塑料或金属支架。
与经内镜途径的支架置入术比较，经皮顺行胆管内支架置入术有一些独特的优点：①不须经乳头插管和切开，不会导致危险的ERCP 相关性胰腺炎、出血等并发症；②经十二指肠镜支架置入前须向近侧胆管注入造影剂，
一旦支架无法置入，注入的造影剂即无法引出，
容易诱发胆道感染，经皮顺行途径则无此风险；③无法逆行导入支架的病人，采用顺行
途径却可能成功。
很难确定何种途径是壶腹周围癌姑息治疗的最佳方式。除了清楚地了解上述治疗手段各自的优劣，术者在决策时还应考虑自己对某一技术的经验，以及病人的全身与局部情况、预期生存时间。参考文献
1
Sarmiento JM ，Nagorney DM ，Sarr MG ，Farnell MB．Periampullary
cancers．Are there differences．Surg Clin N Am ，2001，81：543－555．2House MG ，Choti MA．Palliative therapy for pancreatic /biliary canc-er．Surg Clin N Am ，2005，85：359－371．
3
Weitz I ，Kienle P ，Schmidt J ，Friess H ，Buchler MW．Portal vein resection of advanced pancreatic head cancer．J Am Coll Surg ，2007，204：721－716．4
Sarfeh IJ ，Rypins EB ，Jakowatz JG ，Juler GL．A prospective ，ran-domized clinical investigation of cholecystoenterostomy and choledoch-oenterostomy．Am J Surg ，1988，155：411－414．5
Crile G Jr．The advantages of bypass operations over radical pancreat-icoduodenectomy in the treatment of pancreatic carcinoma．Surg Gyne-col Obstet ，1970，130：1049－1053．6
Lillemoe KD ，Cameron JL ，Yeo CJ ，Sohn TA ，Nakeeb A ，Sauter PK ，et al．Pancreatioduodnectomy．Dose it have a role in the pallia-tion of pancreatic cancer ？Ann Surg ，1996，223：715－728．7罗丁．腹腔镜超声诊断学．北京：军事医学科学出版社，2003：126－136．
8
Kurtz RC．The endoscopic management of biliary and periampullary cancer．Surgery of the liver and biliary tract．In ：Blumgart LH ，Fong Y．Surgery of the liver and biliary tract．3rd ed．London ：Churchill Livingstone ，2000：1639－1713．9
Mezawa S ，Homma H ，Sato T ，Doi T ，Mihanishi K ，Takada K ，et al．A study of carboplatin-coated tube for unresectable cholangiocarci-noma．Hepatology ，2000，32：916－923．
（本文编辑耿小平）
梗阻性黄疸的鉴别诊断
孟兴凯，张俊晶
【关键词】梗阻性黄疸；定位诊断；定性诊断【中图分类号】R 657.8
【文献标识码】C
【文章编号】1006-4761（2011）03-0166-03
【作者单位】内蒙古医学院附属医院肝胆外科，呼和浩特010050【通讯作者】孟兴凯。
梗阻性黄疸不是一种疾病，而是临床多种疾病症状群中的一种症状。根据疾病的性质，梗阻性黄疸通常分为良性和恶性两大类；根据解剖部位划分，可以分为肝外梗阻性黄疸和肝内梗阻性黄疸（包括肝内机械性梗阻和肝内胆汁淤积），而肝外梗阻性黄疸和肝内梗阻性黄疸又可细分为胆道外梗阻性黄疸和胆道内梗阻性黄疸。不同原因、不同解剖部位导致的梗阻性黄疸治疗方法和预后截然不同，处理
方式如选择不当，
常加重病情甚至危及患者的生命，造成不可挽回的损失，故梗阻性黄疸与其他黄疸（如溶血性黄疸、肝细胞性黄疸等）的鉴别、梗阻性黄疸病因的鉴别极为重要。1
梗阻性黄疸鉴别诊断的方法
梗阻性黄疸的鉴别诊断颇为复杂，有时极为困难，必须详细准确掌握病史、体征以及辅助检查等，结合各种黄疸的特点全面分析并密切观察动态变化才能正确地判断。辅助检查在梗阻性黄疸鉴别诊断中发挥着重要作用，
对其合理应用有助于区分梗阻性黄疸与其他类黄疸，明确梗阻原因。
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辅助检查包括实验室检查、影像学检查以及病理学检查，而实验室检查包括肝功能检查（如胆红素代谢实验、血清酶学检查、脂蛋白-X测定、血浆凝血酶原的测定等）、免疫学检查（如免疫球蛋白、甲胎蛋白、自身抗体、肝炎病毒标记物等）以及血液学检查（如骨髓检查）等。作为外科医师，应熟悉各种实验室检查的原理，明确各检查指标在不同病因所致黄疸的变化趋势。
梗阻性黄疸的影像学检查大体包括无创检查和有创检查，涉及具体技术包括普通放射线、超声、CT、MRI（包括MRCP等）、PET-CT以及介入性放射学（如经皮肝穿胆管造影、逆行性胰胆管造影选择性血管造影）等检查方法。影像学检查方法不仅对病变部位具有定位作用，甚至具有定性和治疗效果。尽管各种影像学检查技术取得了长足进步，但每一种检查技术各有优缺点，尚没有一种技术完全替代其他手段，应根据疾病的自身特点、医院的设备条件合理选用。前期耿小平和窦科峰等［1，2］分别阐述了各种影像学检查技术在梗阻性黄疸鉴别诊断中的征象，分析了各种影像学检查技术的在不同病因所致梗阻性黄疸的灵敏性和特异性，客观的评价各种影像学检查技术的不足，建议青年外科医师加以详读。影像学检查一般应遵循由简单到复杂、无创到有创、廉价到昂贵的顺序。
病理学检查主要包括肝穿刺活检、腹腔镜下或开腹组织活检等。肝穿刺活检常用于持续性黄疸而怀疑肝内胆汁淤积（如药物性肝内胆汁淤积、肝移植术后胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化以及原发性硬化性胆管炎等）、遗传性肝脏疾病（如体质性黄疸等）以及其他弥漫性肝病（如慢性肝炎、早期肝硬化病变等），有时也用于肝内占位性疾病的诊断。肝穿刺活检作为一种有创检查，存在一定胆漏和出血等并发症，也存在假阴性可能，临床应用过程中严格掌握适应征。在梗阻性黄疸的鉴别诊断中，肝穿刺活检常用于寻求肝内梗阻性黄疸的病因。而腹腔镜下或开腹组织活检常用于明确肝外病变部位但无法确定病变性质的情况，如果对胆道外原发良性病变或转移而来恶性病变患者实施确定性的手术，必将导致治疗的过度，产生与手术相关的并发症，严重者甚至如前言部分所述，威胁患者的生命。肝外组织活检时具体选择腹腔镜下还是开腹活检可依据病变的解剖部位及毗邻而定。
2梗阻性黄疸与其他类型黄疸的鉴别
梗阻性黄疸需与溶血性黄疸、肝细胞性黄疸以及家族性黄疸相鉴别。导致溶血性黄疸、肝细胞性黄疸以及家族性黄疸的确切原因复杂，不是本文重点讨论对象，作为外科医师，我们首先需要做的是从众多黄疸患者中筛选出梗阻性黄疸者，至于梗阻性黄疸的确切原因将在后面继续探讨。
梗阻性黄疸与其他类黄疸的症状和体征有许多相似之处，辅助检查在鉴别诊断中发挥了极其重要的作用。梗阻性黄疸诊断应具备如下条件，籍此好与其他类黄疸鉴别：①直接胆红素、总胆红素升高明显，直接胆红素与总胆红素比大于50%。应注意，这不是唯一的诊断标准，某些家族性黄疸，如Dubin-Johnson征、Rotor征患者，以直接胆红素升高为主，直接胆红素与总胆红素比常大于60%，但这不隶属于梗阻性黄疸范畴。②尿胆红素明显增加，尿胆原减少或消失。③谷丙转氨酶、谷草转氨酶正常或升高。④碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转移酶明显升高，这也是判定胆道梗阻、胆汁淤积较敏感的指标之一。⑤脂蛋白-X（LP-X）明显升高。肝内、外胆汁淤积性黄疸绝大部分甚至全部LP-X阳性，而其他类黄疸较少阳性（仅3%）。有学者认为，在鉴别不同类黄疸时，LP-X的价值超越其他所有生化指标。⑥影像学检查（包括B超、CT、MRI以及MRCP 等）可显示梗阻近端胆管扩张。影像学检查时应注意，阴性检查并不能完全排除梗阻性黄疸诊断，其原因由仪器设备自身的特点和疾病本身的特点（如毛细胆管和小胆管胆汁淤积等）所决定的。总之，没有一种实验室检查或影像学检查可作为金标准、进而诊断梗阻性黄疸，故需几种检查手段联合，提高诊断的灵敏性与特异性。溶血性黄疸、肝细胞性黄疸以及家族性黄疸等，直接确定其病因较为困难，甚至需要进一步的肝穿刺活检和（或）基因检查来确诊，因此，在掌握梗阻性黄疸的辅助检查特点后，能够较轻易的与其他类黄疸相鉴别。
3肝内梗阻性黄疸与肝外梗阻性黄疸的鉴别一旦确诊为梗阻性黄疸，下一步就需要考虑是肝内梗阻性黄疸还是肝外梗阻性黄疸，这两种黄疸在处理方式上存在较大的差异。由于肝脏的代偿功能强大，至少50%以上肝实质的胆汁排泌受阻时才可能出现黄疸，肝脏一个段或者一个叶胆道受阻，不会出现临床黄疸，除非合并有肝内胆管弥漫性病变。故临床实践过程中，多是将病变累及左右肝管汇合部及以下、胆汁流通障碍达到一定程度时出现的黄疸称之为肝外梗阻性黄疸，这类黄疸往往需要外科早期介入。而肝内梗阻性黄疸大多为肝内胆管弥漫
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性病变所致，包括药物性胆汁淤积、妊娠性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化以及原发性硬化性胆管炎等，这类黄疸往往需内科先观察治疗，当部分患者出现肝脏功能衰竭时，外科始介入。
肝内梗阻性黄疸与肝外梗阻性黄疸在临床症状、实验室检查上常缺乏特征性差异，行相关辅助检查有助于鉴别。肝外梗阻性黄疸时，影像学检查常可见肝内外胆管的扩张，大部分患者能够确定病变的解剖位置，甚至对病变定性，但影像学检查没有肝外梗阻征像也不能完全排除肝外阻塞性黄疸的可能，需要动态的观察。采用皮质激素实验性治疗，对60%肝内梗阻性黄疸病例有效，强的松剂量为30 mg/d?7d，总胆红素若降低40% 50%以上为肝内梗阻性黄疸；而肝外梗阻性黄疸血清胆红素下降不明显，且停药后很快回升。皮质激素实验性治疗可以作为鉴别的手段之一，运用此手段时应注意其假阳性及假阴性反应。LP-X水平的升高不仅可以作为鉴别梗阻性黄疸与其他类黄疸的手段之一，LP-X定量也可以区分肝内梗阻性黄疸和肝外梗阻性黄疸，前期有学者临床观察，LP-X增高＜200g/L时肝内梗阻性黄疸可能性大，而增高明显＞300g/L时，肝外梗阻性黄疸的可能性大。
结合病史（如服药史、妊娠、饮酒史、家族史等）及辅助检查等仍无法鉴别时，可行肝穿刺活检或腹腔镜活检，可明确梗阻性黄疸的原因，尤其是肝内梗阻性黄疸的病因。
4肝外梗阻性黄疸病因的鉴别
针对具体梗阻性黄疸病因而实施外科治疗，是保证干预效果的关键。导致肝外梗阻性黄疸的病因复杂，其鉴别一直是外科学者关注的热点之一。当病变累及左右肝管汇合部及以下流出道时，胆汁流通障碍，均可能出现肝外梗阻性黄疸。病变大致可分为原发于胆道的病变以及由周围解剖结构异常所致的继发胆道病变。原发于胆道的病变，包括：①胆管内异物，如结石、胆道寄生虫等；②肿瘤，如胆管癌及对应部位的良性肿瘤；③炎症，如急性胆管炎等；④胆道良性狭窄，如手术及外伤性胆管瘢痕性狭窄；⑤先天性胆总管异常，如胆总管囊肿等。原发于胆道的病变易于诊断，借助于影像学手段大多能够确定病因［3］，结合血清特异性标志物检测更是提高了病变诊断的灵敏性和特异性。对于某些病变术前无法确定其性质，可术中行进一步检查予以明确，常用的术中检查如术中胆道镜、胆道造影以及组织活检技术等，这些检查的选择依据具体情况而定。
与原发于胆道的病变相比，由周围解剖结构异常所致的继发胆道病变病因复杂，不仅要考虑局部病变，也要考虑全身的因素。胰头部的囊性或实性占位和炎症、十二指肠降部病变是继发胆道病变的常见原因。此外，肝十二指肠韧带内的血管、神经、淋巴结等组织良性和恶性病变均可压迫胆汁流出道，存在肝外梗阻性黄疸可能，这些病变既可以由局部病变如血管瘤、神经鞘瘤等所致，也可以是全身病变在局部的反应，如结核、肿瘤转移等。继发胆道病变时，有创诊断如ERCP（除十二指肠降部病变外）、PTC等对病变定位价值较大，但对明确疾病性质价值有限。CT平扫及后重建技术、MRI+MRCP技术、PET-CT技术在病变诊断中发挥着重要作用，这也考验着影像医师和临床医师的诊断水平［4］。相对于原发胆道病变，腹腔镜下活检技术更为常用，确定病变性质。重视局部病变的定位与定性的同时，对患者全身状况进行检查，有时恶性肿瘤、结核等原发灶症状隐匿，而以梗阻性黄疸为首发症状，明确病变间因果关系，解除梗阻的同时，亦需处理原发病灶。
总之，不管是原发于胆道的病变还是继发胆道病变所致的梗阻性黄疸，只要理清诊断思路，借助现代的辅助检查手段，大部分可明确诊断，选择合理治疗方案；极少部分无法确定病因者，剖腹探查不仅仅是治疗手段，也是最后的诊疗手段。对于各种病变导致肝外梗阻性黄疸辅助检查特点在经典教科书、文献中有诸多描述，本文不再涉及。
5总结
总之对梗阻性黄疸与其他类黄疸的鉴别、自身病因的鉴别，外科医师必须充分掌握患者的病史及详尽体格检查，正确选择各项实验室检查、影像学检查以及病理学检查，避免资源浪费，降低因辅助检查导致的并发症的发生率。严格遵循各项诊断程序，步步深入。
参考文献
1耿小平，孙昀．梗阻性黄疸的诊断与鉴别诊断．中国实用外科杂志，2007，27（10）：784－786．
2窦科峰，杨雁灵．梗阻性黄疸影像学特征及检查方式的合理选择．中国实用外科杂志，2007，27（10）：786－788．
3Changhua L，Huajie M，Qinghua W，et al．Diagnostic Performance of Magnetic Resonance Cholangiopancreatography in Malignant Ob-structive Jaundice．Cell Biochem Biophys，2011．
4Bansal V，Schuchert VD．Jaundice in the intensive care unit．Surg Clin North Am，2006，86：1495－502．
（本文编辑耿小平）
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黄疸的鉴别诊断 胆红素定量检测项目其中包括直接胆红素（DB、DBIL）、间接胆红素（IB、IBIL）胆红素葡萄糖胆红素葡萄糖荃酸单酯（mBC,胆红素酯I）、胆红素葡萄糖荃酸二酯（dBC）和￡胆红素（B￡）。正常值:TB<17.1μmol/L,DB<3.4μmol/L,IB1.7~13.7μmol/L。 胆红素定量检测的临床意义有哪些？ 1）凡黄疸病人TB均升高，TB越高，黄疸越深，病情越重。 2）溶血性黄疸以IB增高为主。 3）肝细胞性黄疸IB和DB同时增高为主。 4）梗阻性黄疸以直接胆红素DB升高为主。 B￡是一种与白蛋白紧密结合的胆红素，在肝细胞性黄疸和梗阻性黄疸，B￡可超过TB的50%，可能与白蛋白半寿期较长，下降较慢有关。如果患者黄疸已消退，而B￡相对增高，则提示为恢复期，如果TB 和B￡仍然明显增高，则表示病情严重。一般认为肝炎性黄疸IB>B ￡，mBC>dBC，而梗阻性黄疸则dBC>mBC,B￡>IB. 1、判断黄疸的程度。当血清总胆红素（TB）浓度超过34.2μmol/L 时，出现巩膜、粘膜和皮肤的黄染，称黄疸；TB浓度超过正常值，但不超过34.2μmol/L时，肉眼未见黄染，则称为隐性黄疸或亚临床黄疸。 1)TB为34.2~171μmol/L 时为轻度黄疸； 2)TB 为171~342μmol/L时为中度黄疸；
3）TB >342μmol/L 时为重度黄疸。 2、判断黄疸原因。 溶血性黄疸通常为轻度黄疸，TB<85.5μmol/L；肝细胞性黄疸为轻、中度黄疸，TB为17.1 ~171μmol/L ；梗阻性黄疸通常为中、重度黄疸，TB增高较前两者明显，不完全梗阻为171~342μmol/L ，完全梗阻常>342μmol/L；新生儿生理性黄疸，足月儿TB<205μmol/L，早产儿TB<256.5μmol/L，结合胆红素DB<25.5μmol/L。 3、判断黄疸的类型： 1）溶血性黄疸时以非结合胆红素增高明显，DB/TB<0.2； 2) 梗阻性黄疸时以结合胆红素增高明显，DB/TB>0.5； 3)肝细胞性黄疸时DB及间接胆红素（IB）均增加，DB/TB比值>0.2，但<0.5。正常人和三种黄疸时胆红素代谢测定结果见附表。 4、解释疑难现象。由于δ胆红素与白蛋白牢固结合的胆红素，分子量大，不被肾小球滤过，故临床可出现血清中的TB及DB增高，尿中却不出现DB；δ胆红素半寿期长(同白蛋白，为21天)，代谢慢，故肝炎恢复期等患者尿胆红素已消失，而血清DB仍很高。 胆红素主要来自血红蛋白的降解代谢，血红蛋白降解产生的胆红素在未被肝细胞摄取并与葡萄糖醛酸结合之前称为“未结合胆红素”，被肝细胞摄取后与葡萄糖醛酸结合称为结合胆红素。结合胆红素随胆汁排入肠道后，在肠道细菌的作用下被还原为胆素原。大部分医`学教育网搜集整理胆素原在肠道下段与空气接触被氧化为黄褐色的粪胆素随粪便排出，少量的胆素原被肠粘膜重吸收入血并经门静脉进入肝，在肝它们大部分被肝细胞再分泌随胆汁排至肠腔，在这过程中极少量的胆素原进入大循环被运输至肾并从尿中排出，尿中胆素原与空气接触后被氧化为尿胆素。 1.溶血性黄疸
梗阻性黄疸的超声诊断(一) 【摘要】目的探讨超声对梗阻性黄疸的诊断,有利于对病人的及时治疗提供依据。方法观察135例梗阻性黄疸的病人,检查肝、胆、脾、胰及腹腔等部位,了解病因及梗阻部位及对周围脏器有无浸润。结果胆囊结石合并胆管结石引起胆道梗阻46例,胰头癌引起胆道梗阻33例,胆管癌引起胆道梗阻19例,胆囊癌转移引起胆道梗阻11例,原发性肝癌转移胆管引起胆道梗阻9例,胆囊结石合并胆管结石引起胆管扩张6例,先天性胆总管囊状扩张引起胆道梗阻5例,胆道蛔虫合并胆道结石引起胆道梗阻3例,误诊3例。结论B型超声对梗阻性黄疸的诊断简便、快捷、准确,诊断准确率达96.7%。但病人肠胀气时会影响胆总管下端显示。 【关键词】超声梗阻性黄疸诊断 本文就我院135例梗阻性黄疸患者经超声及彩色多普勒检查与手术结果对照进行回顾性分析,报道如下。 1资料与方法 自1996年1月至2010年8月,因黄疸、上自1994年1月至1998年12月,因黄疸、上腹部不适、腹痛、腹胀、发热、体重减轻等症状做超声检查者共302例,选取其中梗阻性黄疸120例,均经手术及病理确诊。男性68例,女性52例,年龄最小16岁,最大83岁。 使用仪器百胜MyLab500型彩色多普勒超声仪,探头频率3?5MHZ。常规病人平卧位、左侧卧位、右侧卧位、半卧位,并观察病人肝内外胆管及胰管扩张的程度,同时检查腹腔有无淋巴结肿大、占位性病变及胸腹水的形成。 2结果 胆囊结石合并胆管结石引起胆道梗阻46例,胆管扩张均在9mm～15mm之间。 胰头癌引起胆道梗阻33例,此病人胆总管扩张均大于15mm,最宽达22mm,主胰管扩张均在4mm～8mm之间。 胆管癌引起胆道梗阻19例,此病例中胆总管均扩张大于15mm,有的甚至达20mm,胆总管壁呈连续性中断,并可见胆总管局部呈不均匀不规则团块,肝内胆管均呈“树枝状”扩张。 胆囊癌转移引起胆管癌者11例,胆总管均扩张7mm～10mm之间。 原发性肝癌胆道转移引起胆道梗阻者9例,,胆总管呈不均匀性增厚,内径7mm～10mm之间。慢性胆囊炎胆囊结石合并胆管结石引起梗阻性黄疸6例,胆总管轻度扩张,内径在7mm～10mm之间,黄疸指数稍高均为20U～30U之间,肝内胆管不扩张,此类病人消炎利胆后或胆囊结石手术后,病人黄疸消退。
梗阻性黄疸的超声诊断价值 （作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 【关键词】梗阻性黄疸 我们对2002～2006年在我院住院治疗的70例梗阻性黄疸病人的B 超诊断情况进行总结与回顾,并与临床手术、病理结果进行对比分析,以探讨超声对胆道梗阻的诊断价值。 1 资料与方法 本组70例,男41例,女29例,年龄36～70岁,平均55岁。临床症状包括上腹疼痛、黄疸、发热、纳差和腹部包块等。使用仪器为日本ALOKA 公司SSD280 型黑白超声诊断仪及美国Hp 公司尖端影像彩色超声诊断仪。探头频率为2. 5～5 MHz。平诊患者需禁食8 h 以上,急诊患者无严格空腹限制。采用平卧、侧卧、坐位等多种体位进行上腹部常规扫查,了解肝脏、胆道系统,顺着扩张的胆管寻找梗阻部位及病因,找到梗阻部位后,观察与周围毗邻脏器关系。 2 结果 本组70例梗阻性黄疸超声诊断与手术对照可见梗阻部位诊断符合率为94.3%(66/70)，见表1。梗阻病因诊断符合率为82.8%(58/70)，其中良性疾病诊断符合率为87.8%，恶性疾病诊断符合率为79.3%，
见表2。表1 超声定位诊断与术中所见结果比较梗阻部位B超诊断表2 超声定性诊断与术中所见及病理结果比较 3 讨论 3．1 梗阻部位的判断 超声可正确检测胆道系统扩张情况,并可准确判断阻塞部位。①胆总管低位梗阻:胆总管扩张，胆囊、肝内胆管亦有不同程度扩张;②肝门部梗阻:胆总管正常或不显示,胆囊无增大,而肝内胆管、左右肝管扩张;③壶腹部阻塞:胆管、胰管双扩张。有时可见胆囊与胆总管处于矛盾的张力状态,提示胆囊颈部阻塞或胆囊本身存在病变。 3．2 梗阻性黄疸病因的诊断 胆管结石:在扩张的胆管内可见到“球形”强回声团块,边缘光整,伴有声影,胆管壁平直完整,结石与胆管壁分界清楚,可移动。但当胆管扩张不太显著,加之腹部胀气时,就会出现误、漏诊。此时应让患者饮用温开水500～800ml,使胃泡充盈,变换体位,观察结石在胆管中移动情况。本组有4例使用上述方法得到确诊。 胰头癌:表现为胰头增大,局部边缘不规则,内见回声强弱不等的团块,同时伴有肝内外胆管及胰管扩张、胆囊肿大。本组有8例在胰头病灶内测到连续性血流。 胆管癌：位置不定,本组声像图呈团块型者5例,病变部位见中等偏高回声的团块,形态不规则,填塞于扩张的胆管内,与管壁无分界,胆管壁断续、不齐。壁厚型者2例,肿瘤部位胆管壁不规则增厚,与周围组织界面不清,管腔变窄。CDFI：病灶内可检测到断续的血流信号,
梗阻性黄疸的超声诊断 目的探讨超声在梗阻性黄疸中的诊断意义。方法选择16例梗阻性黄疸患者，行超声检查，分析超声检查结果。结果超声检查结果：肝内梗阻性黄疸1例，为转移性肝癌患者。肝外梗阻性黄疸15例，其中肝外胆管结石7例，肝门部胆管癌1例，胆囊癌3例，壶腹癌1例，胰头癌3例。结论超声在梗阻性黄疸中有重要的临床检查意义，值得借鉴。 [Abstract] Objective To explore the diagnostic significance of ultrasound in obstructive jaundice. Methods 16 cases with obstructive jaundice were selected and they were given ultrasound examination，the results of ultrasound examination was analyzed. Results The results of ultrasonic inspection：1 case was intrahepatic obstructive jaundice，and this case was metastatic liver cancer.15 cases were extrahepatic obstructive jaundice，and these cases included 7 cases with extrahepatic bile duct stone，1 case with hilar bile duct carcinoma，3 cases with gallbladder carcinoma，1 case with ampullary carcinoma，3 cases with carcinoma of head of pancreas. Conclusion The ultrasound has important significance clinical examination in obstructive jaundice，and it is worthy of learning. [Key words] Obstructive jaundice；Ultrasound；Diagnosis 梗阻性黄疸是由胆汁在肝内至十二指肠乳头之间的任何部位发生阻塞而引起的[1-3]，分为肝内梗阻性黄疸和肝外梗阻性黄疸。影像学是诊断梗阻性黄疸较为常用的方法，特别是超声检查在梗阻性黄疸诊断中起重要作用。超声具有简便、无创、可重复性检查等优点，在临床诸多病种影像学检查中被广泛应用。为了探讨超声在梗阻性黄疸中的诊断意义，本研究对行超声检查的16例患者进行分析，现总结如下。 1资料与方法 1.1 一般资料 选取2012年8月～2014年8月本中心的16例患者，男性8例，女性8例，年龄为47～84岁，平均62岁，其中肝内梗阻性黄疸1例，肝外梗阻性黄疸15例，所有患者均有巩膜、皮肤黄染，血清总胆红素、直接胆红素均显著升高。 1.2 方法 采用HP IMGE POINX HX型彩色多功能超声诊断仪，凸阵探头，频率为3.5 MHz。检查前常规空腹8～12 h，先仰卧位，右前斜位扫查肝胆胰，然后重点扫查肝内、外胆管，十二指肠壶腹部、胰头、主胰管等有关部位，显示不清者采用多位体、多手法扫查，如左侧卧位、坐位、胸膝位，采用腹压法+旋转扫查法、脂餐法等，必要时饮水300～800 ml，以胃、十二指肠为透声窗，以提高胆总管
黄疸的诊断与鉴别诊断 黄疸的诊断与鉴别诊断 一、胆红素的生成和正常代谢 (一)胆红素的生成和来源 1．来源：80%来自衰老的红细胞，20%来源于未成熟的造血细胞以及其他含铁卟啉的酶和蛋白质，如肌红蛋白、细胞色素、过氧化氢酶、过氧化物酶等。 2．生成：正常人每天约8g血红蛋白被巨噬细胞，Kupffer细胞分解为珠蛋白和血红素，在血红素加氧酶的作用下变为Fe和胆绿素；在胆绿素还原酶的催化下变为胆红素。 正常人每日可产生250-300mg胆红素；(1g血红蛋白可产生34mg胆红素)。这种胆红素不溶于水，偶氮试验呈间接反应，故称为间接胆红素。有亲脂性，可透过细胞膜，有细胞毒性。和血浆白蛋白结合运行。(100ml血浆白蛋白可结合20-25mg胆红素)。水杨酸、磺胺、脂肪酸等阴离子物质可竞争性地与白蛋白结合而将胆红素游离出来。在酸性条件下间接胆红素可进入细胞。 (二)肝细胞对胆红素的作用 1．摄取：间接胆红素经与肝细胞微绒毛膜受体结合而入肝。连接蛋白Y和Z与之结合运送到光面内质网。 2．结合：在葡萄糖醛酸转换酶的催化作用下生成胆红素葡萄糖酸酯，称为结合胆红素。失去亲脂性，增加水溶性，偶氮试验呈直接反应，故称为直接胆红素。 3．排泌：将直接胆红素从肝细胞排泌到毛细胆管中。肝细胞膜上的Na+-K+-ATP酶泵的作用，细胞器的参与，激素的调节。 4．旁路排泌：间接胆红素经氧化作用可产生一系列衍生物，颜色变浅，水溶性 增强，随尿排出。 (三)胆红素的肝肠循环 结合胆红素进入肠道经酶促水解后，在无氧条件下经细菌作用转变为胆红素、二氢中胆红素及中胆素原，再还原为无色的胆素原(尿胆原)。10%-20%胆素原被肠道重新吸收回肝脏，经氧化成胆红素，可重新进入肠道再度变为胆素原，到达大肠后经氧化变为胆素(尿胆素，粪胆素)随粪便排出。 二、黄疸的类别 (一)肝前性黄疸：即溶血性黄疸 正常肝脏每天可将40-50g血红蛋白转变为胆红素。最高可产生1.5g胆红素(正常量的5倍)。超过此量即出现黄疸。其特点为间接胆红素升高，尿胆红素(-)，尿胆原增多，血胆汁酸正常。 (二)肝细胞性黄疸：肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泌功能发生障碍。血中直 接和间接胆红素均可增高，尿中胆红素和尿胆原均可(+)。 (三)肝后性黄疸，肝外梗阻性黄疸 肝道内压力＞300mm水柱，胆汁不能运送。直接胆红素返流入血，血中直接胆红素增高。胆汁不能进入肠道，粪便颜色变灰白，尿胆原(-)，尿胆红素(+)。血中胆汁酸量增高，出现皮肤瘙痒。完全阻塞时间延长后，肝细胞功能亦可受损，间接胆红素亦可增高。 三、肝功能障碍引起的黄疸性疾病 (一)病毒性肝炎、肝细胞变性、凋亡和坏死影响对胆红素的摄取、结合和排泌功能，导致直接和间接胆红素的升高。一般来说，胆红素的高低和肝细胞的病程度呈正相关。 病原学和免疫学检查诊断和鉴别诊断困难不大 1．淤胆型肝炎几种肝炎病毒均可引起，特别多见于老年人戊型肝炎。 2．肝炎后血胆红素增高症间接胆红素轻度增高
时间：地点：住院部六楼医生办公室科室：外一科 病史简介 ?患者潘玉堂，男，76岁，2014.11.03因“上腹部疼痛伴呕吐10余天”以“胆总管结石” 收入院。 ?入科后查：T 36.5℃，P 64次/分，R 22次/分BP110/80mmHg ?专科检查：全身皮肤、巩膜轻度黄染。右下腹及剑突下压痛，莫菲氏征阳性，无反跳痛。 ?辅检：肝胆脾胰肾彩超示，胆囊炎，胆总管上段强回声团（考虑结石），肝内外胆管扩 张，主胰管扩张。 ?入院诊断 中医诊断：胁痛湿热蕴结 西医诊断：1、梗阻性黄疸 2、胆总管结石 3、胆囊炎 诊疗经过： ?2014.11.03 一级护理，低脂清淡饮食。给予消炎（头孢噻圬钠），护胃（洛赛克）， 补液（能量） ?2014.11.04 ?辅检：上腹部CT扫描示胆总管结石并肝内胆管及胰管扩张积气，不排除胆道感染胆囊 炎 ?2014.11.05 辅检：查血示WBC 3.05×109/L ↓RBC 3.55×1012/L ↓N 74.41％↑总胆红素66.67umol/L ↑谷丙转氨酶73U/L ↑谷草转氨酶53U/L ↑ 2014.11.06 手术方式：胆囊切除术+胆总管切开取石术+“T”管引流术麻醉方式：全麻术中诊断：1、梗阻性黄疸2、胆总管结石3、胆囊炎手术经过：于胆道置放T管，胆囊窝处置放腹腔引流管 术后2014.11.06 给予心电监测、吸氧，消炎，护胃，补液等对症支持治疗 2014.11.07 给予氨溴索雾化 思考题 1、什么叫夏柯氏三联征？ 2、T管引流管的护理？ 3、T管引流液如何观察？ 4、拔管指征？
1、什么叫夏柯氏三联征？ 腹痛、寒战、高热和黄疸 2、T管引流管的护理？ 手术时应将T管妥善固定，防止受压、扭曲或脱落。术后观察每日胆汁的量、颜色、性状及有无沉淀物并记录。T管引流胆汁量平均每天200~400ml，如超过此量，表示胆总管下段有梗阻。如胆汁正常且流量逐渐减少，手术后10天左右，经夹管2~3天，病人无不适可先行T管胆道造影，如无异常发现，造影24小时后，可再次夹管2~3天，仍无症状可予拔管。 3、T管引流液如何观察？ 术后24小时内引流量约为300~500ml，恢复进食后，每日可有600~700ml，以后逐渐减少至每日200ml左右。术后1~2日胆汁的颜色可呈淡黄色浑浊状，以后逐渐加深、清亮。 4、拔管指征？ 患者无腹痛、发热、黄疸消退，血常规、血清胆红素正常，大便颜色正常；胆汁引流量减少至200ml以下，颜色呈清亮金黄色。
梗阻性黄疸的临床表现 文章目录 梗阻性黄疸的临床表现 1、梗阻性黄疸的临床表现 1.1、慢性表现梗阻性黄疸的表现为右上腹隐痛或钝痛、食欲减退、厌油、乏力、消瘦,随着黄疸加深可伴有皮肤瘙痒、陶土色便等,一般没有剧烈腹痛及发冷、发热,所以常被误诊。 1.2、急性表现可表现为突然出现右上腹绞痛,梗阻性黄疸的症状伴有畏寒、发热,黄疸可有明显波动,常与胆石症及急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)相混淆。 1.3、常见体征皮肤、巩膜中度至重度黄染,部分患者可触及肿大的肝脏,有结节,质硬,有时可出现肝区叩痛;少数
患者有胆囊肿大;晚期患者有腹水征。 2、梗阻性黄疸的鉴别诊断 2.1、胆管结石:腹痛、寒战、高热、黄疸(Chareot三联征)。有或无胆囊肿大。B超及CT有助于诊断。 2.2、胰头癌:早期无黄疸,病变到一定程度后呈无痛进行性黄疸。胆囊肿大,陶土色大便,腹痛、食欲减退,体重下降。B超、CT有助于诊断。 2.3、壶腹癌:早期即可有黄疸,无痛性进行性加重伴胆囊肿大,但黄疸可有波动,可有白色大便。早期腹痛及食欲减退
可不明显。可有消化道出血。CT及ERCP可协助诊断。 2.4、十二指肠癌:病变累及十二指肠乳头后,呈无痛性进行性黄疸,胆囊肿大,黄疸也可有波动,可有消化道出血,晚期可有十二指肠梗阻。十二指肠低张造影、胃十二指肠镜检查及CT可协助诊断。 2.5、胆囊癌:多见于45岁以上的女性,早期无症状,当发生胆管浸润或瘤体压迫胆管或转移的淋巴结压迫胆管后,可出现黄疸。多同时伴有肝区疼痛、消瘦、黄疸进行性加重。CT及PTC有助于诊断,一般可同时发现肝内转移。
2.6、肝门部胆管癌(Klatskin tumor):多发生于50～70岁男性,男性多于女性。主要表现为迅速进行性加重的黄疸。伴上腹胀痛、恶心、呕吐、体重下降。但胆囊不大,B超、CT 及PTC有助于诊断。 3、梗阻性黄疸怎么治疗 3.1、药物及手术治疗 梗阻性黄疸可以采用药物来进行治疗,目前来说,常用的治疗梗阻性黄疸的药物主要就是益肝灵还有肝泰乐一类的,这些药物只能暂时缓解不适症状,并不能彻底治愈疾病;除 了药物治疗以外还有一种就是手术治疗,手术治疗就是去除阻塞物,使胆道变得通畅,手术治疗梗阻性黄疸是比较有效的。 3.2、食物疗法 患者在平时的生活当中也可以采用食疗的方法,比如说 食用冰糖奶酪。准备适量的洋白菜并且将其洗净切碎,在水里浸泡半个小时,然后在锅里加上水,把泡好的洋白菜放进去,用小火把洋白菜煮烂,然后加上冰糖,再用小火煮到冰糖融化。接着把准备好的鲜牛奶倒进锅里,稍微煮煮然后关掉火,放凉后就可以食用了,治疗梗阻性黄疸有很好的效果。
阻塞性黄疸的鉴别诊断 黄疸是血中胆红素含量升高，组织被染成黄色，从而巩膜、皮肤和体液出现黄染。黄疸主要见于肝胆系统疾病，亦可见于其他引起胆经素疾病。根据其发生机理可分为：溶血性黄疸、肝细胞性黄疸和阻塞性黄疸。他们在鉴别诊断上还存在一些困难，是临床研究的项重要课题。近年来，虽发展了如逆行胰胆管、经皮经肝穿刺胆管造影等介入性检查方法，然而由于不可避免地给病人带来一定的损伤和痛苦，其应用受到一定限制，所以超声诊断仍然是黄疸性疾病的最重要的首选诊断方法之一。 一、解剖概要 胆道是指肝脏排泌的胆汁输入十二指肠的管道结构。胆道系统的超声显像可分为胆囊和胆管两大部分，胆管以肝门为界，分为肝内及肝外两部分。肝内部分由毛细胆管、小叶间胆管，以及逐渐汇合而成的左右肝管组成；肝外部分由肝总管，胆囊管胆总管及胆囊组成。 胆囊位于肝右叶脏面的胆囊窝内，呈梨形，长约7~~9厘米，宽3~~4厘米，前后径约3厘米，胆囊颈位于肝门右端作"S"关扭转，先向前上方弯曲，继而转向下方与胆囊管相接，胆囊管长约4~5厘米，内径0.2~0.3厘米。胆囊颈膨出的后壁形成一个漏斗状的囊，称哈氏囊，胆石常嵌顿其内，是超声探测须注意的部位。 肝总管：长约3~4厘米直径约0.4~0.6厘米 胆总管：长约4~8厘米直径约0.6~0.8厘米 二、阻塞性黄疸的超声表现： 胆道系统显示扩张，是超声诊断黄疸的根据。 (一) 肝内胆管扩张 1、肝内胆管内径>3mm，或大于肝门静脉支的1/3。 2、中度胆管扩张的特征与伴行的门静脉支形成"平等管征"。 3、重度扩张时，门静脉支受压而显示不清。胆管极度扩张则呈"树叉状"或"放射状"、"丛状"向肝门部汇集。 4、扩张的肝内胆管，其后方回声增强，管壁不规则，管道多叉，边缘串珠状突起，可一直延伸到肝实质周边。 三、阻塞性黄疸的部位诊断：
内科常见疾病鉴别诊断 短暂性脑缺血发作 1、局灶性癫痫：癫痫发作常为刺激性症状，如抽搐、发麻症状，常按皮质的功能区扩展。老年患者局灶性癫痫常为症状性，脑内常可查到器质性病灶。过去有癫痫病史或脑电图有明显异常（如癫痫波等），有助鉴别。 2、有先兆的偏头痛：其先兆期易与TIA混淆，但多起病于青春期，常有家族史，发作以偏侧头痛、呕吐等自主神经症状为主。而局灶性神经功能缺失少见。每次发作时间可能较长。 3、内耳眩晕症：常有眩晕、耳鸣、呕吐。除眼球震颤、共济失调外，很少有其他神经功能损害的体征和症状。反复发作后常有持久的听力下降，一般起病年龄较轻（如梅尼埃症）。内耳眩晕症还见于良性位置性眩晕。 脑梗死（脑血栓形成）（腔隙性脑梗死）（脑栓塞） 1、脑出血：脑出血常起病于活动时，有高血压病史，起病发展较快，可有头痛、呕吐等颅内压增高的症状；脑膜刺激征，脑出血多见，而且出现得较早；头颅CT可见高密度出血灶。 2、脑栓塞：起病急，多见于风湿性心脏病患者，可突然发生意识丧失，但恢复较快，脑脊液检查正常，CT脑扫描可见低密度影，可资鉴别。 3、颅内占位性病变：特别是某些硬膜下血肿，脑脓肿，脑肿瘤也可呈卒中样发病，表现偏瘫等局限神经功能缺失症状，有时颅内高压症状并不明显，CT/MRI检查不难鉴别。 脑出血/蛛网膜下腔出血： 1、蛛网膜下腔出血起病急，多见于青年，常有意识障碍、颈强直、克氏征阳性，可有动眼神经瘫痪，脑脊液压力增高，呈血性，脑血管造影可发现有动脉瘤等，可助诊断。 2、脑栓塞起病急，多见于风湿性心脏病患者，可突然发生意识丧失，但恢复较快，脑脊液检查正常，CT脑扫描可见低密度影，可资鉴别。 3、脑血栓形成发病较缓慢，多见于老年人，常有动脉粥样硬化病史，一般发生在休息或睡眠中，起病之初常无意识障碍，脑脊液压力不高、透明，CT脑扫描可见低密度影，可鉴别。 4、颅内占位性病变：特别是某些硬膜下血肿，脑脓肿，脑肿瘤也可呈卒中样发病，表现偏瘫等局限神经功能缺失症状，有时颅内高压症状并不明显，CT/MRI检查不难鉴别。 椎基底动脉供血不足 1、梅尼埃病又称内耳眩晕病，是由于内淋巴分泌过多或吸收障碍，引起膜迷路水肿，导致内淋巴腔扩大以及内耳末梢器缺氧变性所致。临床以发作性眩晕，波动性耳聋，耳鸣为3个主征。眩晕可在任何时间突发，呈旋转性，较剧，不能行走或站立，闭目静卧可以缓解，常伴有恶心、呕吐、面色苍白和血压下降。每次发作持续数小时至数天，发作与颈部活动无关，冷热试验可见患侧前庭功能减退，听力检查为感音性耳聋，影像学检查无颈椎病表现，TCD及BAEP检查有助鉴别。 2、脑干或小脑梗死如小脑后下动脉血栓形成，临床突发眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、吞咽困难、病灶侧软腭及声带麻痹、共济失调、同侧面部及对侧半身痛、温觉障碍、Horner征阳性，持续时间长，CT或MRI检查对确诊有重要价值。 3、良性发作性位置性眩晕眩晕发作与位置密切相关，当某一特殊头位时，突发中度眩晕，恶心、呕吐较少见;水平性或旋转性眼球震颤，持续10～20s。反复试验可逐渐适应不再出现眩晕与眼震，听力和前庭功能测定正常，无神经系统定位体征。 胸腔积液 1、漏出液多呈草黄色，细胞数较少，细胞以淋巴细胞为主，ph呈弱碱性，葡萄糖水平不低，常见于充血型心衰，肝硬化，肾病综合征等疾病。 2、渗出液Light标准：1.胸液/血清蛋白质比率>0.5；2.胸液/血清LDH比率>0.6；3.胸积液LDH水平大于血清LDH水平正常值上限的三分之二。符合一条即考虑渗出液。最常见的是结核和肿瘤结核性积液多见于中青年，常伴有低热盗汗消瘦等表现，PPD试验可为阳性，胸水呈草黄色，Ph值小于7.3，葡萄糖水
2012年6月份个案查房 梗阻性黄疸的护理 时间：2012年6月21日 地点：泌尿外科医生办公室 主讲人： 参加人员： 查房目的：了解梗阻性黄疸的治疗和护理 查房内容： （护师护士长助理）： 大家下午好！今天的个案查房主要讲的是梗阻性黄疸的护理，通过这次的查房，主要是想让大家了解梗阻性黄疸的病因及其护理要点。下面由责任护士张维进老师给我们先汇报一下病史。 （主管护师）: 各位同事，大家下午好！今天我给大家讲的是梗阻性黄疸的个案查房，借此次查房主要达到以下两点：1、了解梗阻性黄疸的病因及临床症状。2、掌握梗阻性黄疸的治疗方法及其病人的护理措施。接下来我主要从下面几个方面来进行介绍：1、病史介绍；2、梗阻性黄疸的相关知识；3、梗阻性黄疸的诊断和鉴别；4、术前术后的护理措施和诊断5、健康教育。下面我先向大家做一下病史介绍，姓名：，床号：14，住院号：，性别：女，年龄：63，职业：农民，入院诊断：胃癌术后，梗阻性黄疸。系“胃癌术后2年，上腹部疼痛伴黄疸一月”入院。其两年前胃癌根治性全胃切除+食管-空肠Roux-en-Y吻合术。术后病理示：胃贲门部溃疡中分化腺癌。术后行化疗一周期，术后病情稳定。一月前出现上腹部隐痛不适伴全身皮肤黄染，渐加重，入住血肿科，行经皮肝穿刺胆汁引流术。现因胆汁外渗于6月18日转入我科进一步治疗。护理查体：T：36.3℃，P：76次/分，R：20次/分，BP：110/70mmHg。患者入院后病理示：胃贲门部溃疡型中分化腺癌，诊断明确。现出现上腹部疼痛伴皮肤巩膜黄染，查体腹部扪及巨大包快，考虑肿瘤腹腔内转移致梗阻所致。暂给及复方氨基酸营养支持、鸦胆子油乳中药抗肿瘤
1．胰头癌：出现临床症状多为晚期。上腹饱胀不适和上腹痛为最早出现的症状。亦可出现黄疸、消瘦、乏力。进行性黄疸为本病的特点。少数病人伴有糖尿病，可能是胰管梗阻或胰岛破坏所致。化验检查示血胆红素升高，以直胆升高为主，肿瘤标记物CEA、CA199 可升高。B超可检出直径在2cm以上的胰腺癌，内镜超声检查（EUS）检查能发现直径在1cm以下的小胰癌。CT检查能较清晰地显示胰腺的形态、肿瘤的位置。MRCP能显示胰胆管梗阻的部位和扩张的程度。 2．壶腹部癌：壶腹部癌是指胆总管末端、Vater壶腹部和十二指肠乳头的恶性肿瘤。早期即可出现黄疸，黄疸深浅呈波浪式变化是本病的特点。亦可出现消化道出血、腹痛、食欲减退、腰背部疼痛、体重减轻、周身乏力、陶土色粪便、恶心、呕吐等症状。化验检查示血胆红素升高，以直胆升高为主，肿瘤标记物CEA、CA199 可升高，影像学检查可见胆总管扩张。B 超及腹部CT提示胆道高位梗阻，考虑胆管癌。患者冠脉搭桥术后，不能行MRCP，可行腹部CT+胰胆成像明确诊断。必要时行经内镜逆行胰胆管造影（ERCP），明确诊断。 3. 贲门类癌：类癌于胃、十二指肠、食道发生率低，可表现为腹痛、腹部肿块、消化道出血及皮肤潮红、肠鸣音活跃；里急后重等胃肠症状，也可出现小气管痉挛等呼吸道症状、心脏瓣膜病等心血管症状等。该患者无以上不适，病理不支持该诊断。 4. 贲门癌：病变较早时症状可不明显，随着病变的进展，可有上腹隐痛不适、吞咽困难或进食梗阻或上消化道出血；X线钡餐检查示贲门部狭窄、不规则、充盈缺损等改变；胃镜检查加活组织病理检查证实为贲门癌。 5. 肠易激综合征：常有反复发作的左下腹痛病史，痉挛性便秘型以便秘、腹胀表现为主，常合并其他消化道症状如上腹不适、嗳气、恶心、心慌、气短、胸闷、面红和手足多汗等自主神经不平衡的表现；体征不明显，疼痛时可在左下腹触及痉挛的肠襻。该患者无腹痛、大便习惯改变。仅有腹胀症状，胃镜明确为贲门隆起性病变。不考虑此诊断。 6.食管癌：患者早期无自觉症状，或有咽下梗噎感、食物滞留感和异物感、咽喉部干燥和紧缩感、胸骨后闷胀不适、喛气，胸骨后和剑突下疼痛，可呈烧灼样、针刺样或牵拉样，以咽下粗糙、灼热或有刺激性食物为著，初时呈间歇性，晚期可有剧烈而持续的疼痛。中期有进行性吞咽困难.可有吞咽时胸骨后疼痛和吐黏液样痰。晚期症状逐渐加重，由不能咽下固体食物发展至液体食物亦不能咽下；可有嘶哑、呃逆或膈神经麻痹、气急和呛咳、致命性出血及颈交感神经麻痹征群、消瘦、贫血、脱水、黄疸、腹水、营养不良、恶病质等体征。当癌肿转移时，左锁骨上淋巴结肿大、腹股沟淋巴结肿大。入院后可行胃镜检查以明确。 6（2）.食管癌：患者老年男性，进食后哽噎感，应考虑食管癌可能。食管癌症状可表现为进食异物感、胸骨后不适，病程中以进行性吞咽困难为主要特点，钡剂食管造影可见管腔充盈缺损或狭窄，管壁僵硬，钡剂滞留，上方食管扩张等。此患者虽有进食后哽噎感，但进食流食与固体食物无差别，入院后完善肿瘤标志物、上消化道造影，必要时行食管镜检查以明确。 7.反流性食管炎：一般表现较轻，除有胃食管反流的症状外，可有烧心、胸痛、上消化道出血、吞咽困难等。表现为上腹剑突下或胸骨后烧灼痛、刺痛或酷似心绞痛，胸痛可发生在任何造成反流动作、嗳气后及餐后，缓解疼痛发作可用饮水或以牛奶冲洗食管，或服制酸剂中和胃酸，或含一块糖以刺激唾液及初级蠕动，常很快能得到缓解。吞咽困难常为间歇性、非进行性加重，不仅仅固体食物，进流食也有吞咽困难。食管镜检查见黏膜炎症、糜烂或溃疡，但无肿瘤征象。入院后行胃镜检查以明确。 8.食管良性狭窄：多由腐蚀剂或反流性食管炎所致，也可由长期留置胃管、食管损伤或食管胃手术引起。由瘢痕狭窄所致的吞咽困难病程较长。X线吞钡可见食管狭窄、黏膜消失、管
1．患者女性，16岁，因发热四天后皮肤巩膜黄染7天，于1989年3月15日扶行入院。 患者于3月4日受凉后发热，体温39摄氏度左右，伴有头痛咽痛、身痛乏力、食欲减退、 恶心、上腹部胀痛及右上腹隐痛，曾诊断为“上感”及胃病。给予银翘片及胃舒平治疗，4天后热退。精神食欲稍好转，但旁人发现皮肤黄染，病后大便稀，无粘液，无明显里急后重。 两天前大便呈黄白色，现已成黄色。病后尿呈黄色，渐变成浓茶样，量中等，无皮肤瘙痒、 咳嗽吐痰等症状、无出血倾向。 既往体健，其母HBsAg(+),无长期服药史。未到过湖区，同学中有类似病例数人。 体查：体温：37?С，脉搏：70次/分，呼吸：20次/分，血压100/70mmHg，发育营养可，皮肤巩膜明显黄染，皮肤未见出血点，肝掌及蜘蛛痣，全身表浅淋巴结不大，颈软，心 肺正常，腹软，肝在肋下 1.5cm质软，压痛，表面光滑，脾可及0.5cm，质软，压痛，胆囊 区无压痛，肾区无扣痛，膝反射存在，病理征（-）。 实验室检查：血常规：血色素124g/L，白细胞 5.8X109/L，中性粒细胞0.62，淋巴细胞0.3；尿常规：尿蛋白（-），镜检正常，胆红素（+），尿胆原（+）；粪常规正常 问题： (1)此例患者最可能的诊断及诊断依据？ (2)如何进一步检查以明确诊断？ (3)请提出正确治疗意见。 1、答案 （1）该例患者的最可能诊断是： 急性黄疸性肝炎，甲型肝炎可能性大。 依据： ①有明显感染中毒症状，食欲减退等前驱期表现； ②有皮肤巩膜黄染，肝脾肿大，病程仅11天； ③有流行病资料，同学中有类似患者，支持病毒性肝炎的诊断 ④尿胆红素阳性，尿胆原阳性。 (2)检查：肝功能，凝血酶原活动度，病毒感染标志物检测，包括抗HA V-IgM、HBV-M、抗HCV、抗HDV、抗HEV等。 肝胆、脾、胰超声检查，有助诊断和阻塞性黄疸的鉴别诊断。 (3)治疗：卧床休息；继续隔离治疗2周；给予易消化、高蛋白质，维生素饮食；使用适当 护肝药和对症处理；不进行抗病毒治疗。 2．周某，男，35岁，发热4天，无尿1天，于2月16日入院。 患者于2月12日突起畏寒发热，体温38~39℃，伴头痛、全身不适，咽喉痛，经青霉 素及退热药治疗，病情无好转，15日晨上厕所时昏倒，即送当地县医院，当时BP 60/40mmHg，WBC 19.0×109 /L ，N 0.87，L 0.13,拟诊为“败血症”，给予青霉素及卡那霉素并用升压药后 血压回升，体温降至正常，但仍未解出小便，以“感染性休克”，“急性肾衰”转来我院治疗。 既往体健，当地有类似病患者。 体查： 体温37.2℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压130/86mmHg，重病容，神志尚清，颈软，双结膜充血，胸前可见数个皮疹，压之不褪色，手臂及臀部注射处有多块成片淤 斑，双肺清晰，心率102次/分，律齐，全腹部轻压痛，反跳痛，肝肋下 1.0 cm，质中等，脾未扪及，克、布氏征阴性。 实验室检查： 血常规：血色素132g/L，白细胞24.0×109/L，中性粒细胞0.79，淋巴细胞0.15，异淋 0.06；血小板50×109/L
超声诊断梗阻性黄疸的价值分析 梗阻性黄疸是临床上比较常见的疾病，梗阻的部位和性质不同临床上选择治疗方法也有所不同，故鉴别诊断十分重要。为了提高超声诊断符合率，现将我院2021年～2021年69例梗阻性黄疸患者的超声声像图特点整理分析，报道如下。 1 资料与方法 1.1一般资料选择2021年～2021年我院收治的69例梗阻性黄疸患者，所有病例均经手术或病理证实。临床表现：皮肤、巩膜黄染，部分患者伴有反复发作腹部疼痛病史。其中男45例，女24例，年龄34～79岁，平均年龄54岁。 1.2仪器所用仪器为Hp-5500型及Philips iu22型超声诊断仪，探头频率3.5～7.5MHz。 1.3方法患者检查前空腹8～12 h以上，按一定顺序常规上腹部扫查，进行纵切、横切和斜切多切面联合探查，全面观察胆囊、肝内胆管、肝外胆管、胰腺及壶腹部情况，了解梗阻的部位及原因，必要时采取变换体位、饮水或多次复查等方法，尽量减少胃及十二指肠内气体及内容物的干扰，提高超声对肝外胆管的显示率，并结合临床资料综合分析。 2 结果 2.1胆总管结石49例，超声诊断符合共47例（其中包括1例胆总管结石合并胆道蛔虫），1例仅提示胆管扩张，1例误诊为胆总管末端实质性占位性病变；胆管癌6例，超声诊断符合者5例（其中2例通过超声造影进一步诊断的），1例误诊为胆总管结石；胆囊癌3例，超声诊断符合2例，1例误诊为胆囊结石；胰头癌7例，超声诊断符合5例，1例漏诊，1例误诊为壶腹周围癌；壶腹周围癌4例，超声诊断符合者3例，1例仅提示胆总管扩张，未能明确病因诊断。69例梗阻性黄疸的超声诊断符合率为89.9%，其超声诊断与手术或病理结
超声诊断指南 一、超声诊断的特点 优点：1、无辐射；2、实时扫查（心脏检查）；3、多切面扫查；4、连续扫查；5、操作简便 缺点：遇到气体或骨骼组织超声不易透入而不能检查，故颅内，肺内组织，肠腔等不易检查。 二、超声的物理学概念 1、频率>20000Hz，纵波称超声波； 2、超声波与光类似，在介质中以直线传播，有反射、折射、散射、绕射、吸收等特性。两种介质声阻抗有差异时，超声波在传播中就产生反射界面，超声回声图像主要依据反射原理，折射见于侧方声影，散射见于脂肪肝、巨块型肿瘤后方。 3、多普勒效应：声源和接收体间发生相对运动而发生声源的频率发生改变（频移）称多普勒效应，运动对向接收体频率增高，背向接收体频率降低。 4、正压电效应--接收超声、负压电效应--发射超声。 5、超声波频率越高，其分辨率越好，但穿透力差，相反，频率越低，分辨力降低，穿透性好，所以目前临床上检查体表部位一般用7~10MHz，腹部器官一般3~5MHz，心脏一般2~4MHz。 三、超声波类型 1、A型超声波--目前临床上基本上不用。 2、B型超声波--二维图像、切面图像，是M型、多普勒超声的基础。 3、M型超声--属一维超声，某一取样线上点运动随时间变化而描绘的曲线，主要用于心脏方面的测量。
4、多普勒超声：利用多普勒原理反映流动液体（主要是血流）的流动和流速、流量。血液中的多普勒信号主要由红细胞产生。1)彩色多普勒：一般流向探头为红色，背向探头为蓝色，高速血流为五彩血流。2)脉冲多普勒(Pulsed wave Doppler，PW)：可测定血管中某点的血流情况，具有距离选通功能，反映高速血流不适合。3)连续多普勒(Continue wave Doppler，CW)：适应于高速血流，对血流定量如二尖瓣狭窄、PDA、主瓣关闭不全等的最大返流速度或分流速度需CW测量。4)能量多普勒(DPI)：能显示某一器官或组织中血液分布，可有或无方向性，无大小值显示。 四、超声基本图像和病变 1、回声是一种组织与另一种组织由于声阻抗差异产生的反射界面使超声在传导过程中发生反射现象，根据程度不同分为：1）强回声：高于正常肝脾回声，结石、钙化和气体回声很高，往往伴(Ash)声影，另外也见于高于正常的软组织肿瘤。 2）等回声：正常肝脾组织回声。 3）低回声：低于肝脾回声。 4）无回声：体内任何液性区域如血液、尿液、胆汁、囊肿、羊水等均为无回声暗区，因为在此区域内无反射界面。 2、周边回声和内部回声：周边回声反映一器官或一肿块的形态、边缘、大小等情况。内部回声反映一器官或肿块的内部结构，如肿块为液性还是实性或囊实性，有否液化、钙化等。如畸胎瘤。 3、声影（Acousticshadow,Ash)在超声波传播途径内，因反射体对超声波反射、折射、吸收导致超声能量衰减，使其后方呈一回声缺少的条状暗区。见于三种情况：结石或钙化因超声波大量反射后，在其远场无能量而无法显示而形成的暗区。囊肿两侧因折射而形成的声影以及较大肿块后方因吸收形成的声影。 4、囊性病变：声像图表现无回声区，远场有增强效应，两侧为侧方声影。
梗阻性黄疸的诊断与鉴别诊断 确定是梗阻性黄疸的主要依据为黄疸+胆管扩张，可以引发梗阻性黄疸的病变器官有肝脏、胆囊、胆管、十二指肠及胰腺。引起梗阻性黄疸的疾病有炎症、结石、良恶性肿瘤、寄生虫及先天性疾病等。 1.影像学检查 (1)B型超声：因为无创易行，可作为首选，可确定梗阻部位及性质，尤其适用于肝脏及上段胆管疾病的诊断。 (2)CT：可确定梗阻的部位、性质及病变范围。 (3)磁共振：除能确定局部病变性质外，还可以行胆道成像，整体观察胆道系统。 (4)PTC：适用于上段及肝内胆管梗阻的诊断。 (5)ERCP：适用于下段胆管及胰腺、壶腹、十二指肠病变的诊断。 (6)十二指肠低张造影：适用于十二指肠、胰头、壶腹疾病的诊断。 2.几种主要疾病的鉴别诊断 (1)胆管结石：腹痛、寒战、高热、黄疸(Chareot三联征)。有或无胆囊肿大。B超及CT有助于诊断。 (2)胰头癌：早期无黄疸，病变到一定程度后呈无痛进行性黄疸。胆囊肿大，陶土色大便，腹痛、食欲减退，体重下降。B超、CT有助于诊断。 (3)壶腹癌：早期即可有黄疸，无痛性进行性加重伴胆囊肿大，但黄疸可有波动，可有白色大便。早期腹痛及食欲减退可不明显。可有消化道出血。CT及ERCP可协助诊断。 (4)十二指肠癌：病变累及十二指肠乳头后，呈无痛性进行性黄疸，胆囊肿大，黄疸也可有波动，可有消化道出血，晚期可有十二指肠梗阻。十二指肠低张造影、胃十二指肠镜检查及CT可协助诊断。 (5)胆囊癌：多见于45岁以上的女性，早期无症状，当发生胆管浸润或瘤体压迫胆管或转移的淋巴结压迫胆管后，可出现黄疸。多同时伴有肝区疼痛、消瘦、黄疸进行性加重。CT及PTC有助于诊断，一般可同时发现肝内转移。 (6)肝门部胆管癌(Klatskin tumor)：多发生于50～70岁男性，男性多于女性。主要表现为迅速进行性加重的黄疸。伴上腹胀痛、恶心、呕吐、体重下降。但胆囊不大，B超、CT及PTC有助于诊断。
性肿瘤治疗性切除手术前的减黄措施。近年来， PT-BD 的发展很快，已成为壶腹周围癌姑息治疗的重要手段。 传统的PTBD 是在超声引导下穿刺肝内扩张的 胆管， 再依靠经穿刺针引入的导丝引导，向梗阻近侧胆管置入引流导管引流胆汁，其缺点显而易见：外引流导致大量胆汁丢失，口服胆汁病人又难以接受；引流管容易堵塞或脱落。新式的PTBD 则将导丝直接插入肿瘤远侧胆管，经扩张导管扩张后，再经导丝置入跨越肿瘤的塑料或金属支架。 与经内镜途径的支架置入术比较，经皮顺行胆管内支架置入术有一些独特的优点：①不须经乳头插管和切开，不会导致危险的ERCP 相关性胰腺炎、出血等并发症；②经十二指肠镜支架置入前须向近侧胆管注入造影剂， 一旦支架无法置入，注入的造影剂即无法引出， 容易诱发胆道感染，经皮顺行途径则无此风险；③无法逆行导入支架的病人，采用顺行 途径却可能成功。 很难确定何种途径是壶腹周围癌姑息治疗的最佳方式。除了清楚地了解上述治疗手段各自的优劣，术者在决策时还应考虑自己对某一技术的经验，以及病人的全身与局部情况、预期生存时间。参考文献 1 Sarmiento JM ，Nagorney DM ，Sarr MG ，Farnell MB．Periampullary cancers．Are there differences．Surg Clin N Am ，2001，81：543－555．2House MG ，Choti MA．Palliative therapy for pancreatic /biliary canc-er．Surg Clin N Am ，2005，85：359－371． 3 Weitz I ，Kienle P ，Schmidt J ，Friess H ，Buchler MW．Portal vein resection of advanced pancreatic head cancer．J Am Coll Surg ，2007，204：721－716．4 Sarfeh IJ ，Rypins EB ，Jakowatz JG ，Juler GL．A prospective ，ran-domized clinical investigation of cholecystoenterostomy and choledoch-oenterostomy．Am J Surg ，1988，155：411－414．5 Crile G Jr．The advantages of bypass operations over radical pancreat-icoduodenectomy in the treatment of pancreatic carcinoma．Surg Gyne-col Obstet ，1970，130：1049－1053．6 Lillemoe KD ，Cameron JL ，Yeo CJ ，Sohn TA ，Nakeeb A ，Sauter PK ，et al．Pancreatioduodnectomy．Dose it have a role in the pallia-tion of pancreatic cancer ？Ann Surg ，1996，223：715－728．7罗丁．腹腔镜超声诊断学．北京：军事医学科学出版社，2003：126－136． 8 Kurtz RC．The endoscopic management of biliary and periampullary cancer．Surgery of the liver and biliary tract．In ：Blumgart LH ，Fong Y．Surgery of the liver and biliary tract．3rd ed．London ：Churchill Livingstone ，2000：1639－1713．9 Mezawa S ，Homma H ，Sato T ，Doi T ，Mihanishi K ，Takada K ，et al．A study of carboplatin-coated tube for unresectable cholangiocarci-noma．Hepatology ，2000，32：916－923． （本文编辑耿小平） 梗阻性黄疸的鉴别诊断 孟兴凯，张俊晶 【关键词】梗阻性黄疸；定位诊断；定性诊断【中图分类号】R 657.8 【文献标识码】C 【文章编号】1006-4761（2011）03-0166-03 【作者单位】内蒙古医学院附属医院肝胆外科，呼和浩特010050【通讯作者】孟兴凯。 梗阻性黄疸不是一种疾病，而是临床多种疾病症状群中的一种症状。根据疾病的性质，梗阻性黄疸通常分为良性和恶性两大类；根据解剖部位划分，可以分为肝外梗阻性黄疸和肝内梗阻性黄疸（包括肝内机械性梗阻和肝内胆汁淤积），而肝外梗阻性黄疸和肝内梗阻性黄疸又可细分为胆道外梗阻性黄疸和胆道内梗阻性黄疸。不同原因、不同解剖部位导致的梗阻性黄疸治疗方法和预后截然不同，处理 方式如选择不当， 常加重病情甚至危及患者的生命，造成不可挽回的损失，故梗阻性黄疸与其他黄疸（如溶血性黄疸、肝细胞性黄疸等）的鉴别、梗阻性黄疸病因的鉴别极为重要。1 梗阻性黄疸鉴别诊断的方法 梗阻性黄疸的鉴别诊断颇为复杂，有时极为困难，必须详细准确掌握病史、体征以及辅助检查等，结合各种黄疸的特点全面分析并密切观察动态变化才能正确地判断。辅助检查在梗阻性黄疸鉴别诊断中发挥着重要作用， 对其合理应用有助于区分梗阻性黄疸与其他类黄疸，明确梗阻原因。 6 61肝胆外科杂志2011年6月第19卷第3期Journal of Hepatobiliary Surgery ，Vol ，19，No．3，Jun．2011