抬高机械通气患者床头医嘱执行情况的调查
王兰芳,童小华,卢 谨,郑春美,吴志英
【摘要】 目的 调查抬高机械通气患者床头医嘱的执行情况,了解护理人员落实患者床头抬高30°～45°的准确性。方法 由专门培训的护士在观察日的9:00、15:00、21:00、3:00四个时点,使用自制量角器,对29例机械通气患者共测量1894例次床头抬高的角度,并按0°、1°～19°、20°～29°、30°～45°进行分类统计,同时将护士自查估计角度与研究人员所测结果进行比较。结果 在总计1894例次的测量中,床头抬高大于0°的共662例次,占测量总次数的34.95%;日间(9:00,15:00)床头抬高402次,夜间(21:00,3:00)床头抬高260次,两时段相比差异有统计学意义。床头准确抬高30°～45°的共311例次,占测量总次数的16.42%,但护士自查评估认为床头准确抬高30°～45°的有581例次,两者比较差异有统计学意义(P <0.01)。结论 机械通气患者的床头抬高现状未能达到美国疾病预防与控制中心预防指南的推荐要求,护士对抬高床头30°～45°的重要性认识不足及对实际抬高角度判断有偏差是其主要原因。 【关键词】 体位;机械通气;执行;呼吸相关性肺炎
【中图分类号】 R197.323 【文献标志码】 A 【文章编号】 1008-9993(2010)4B -0585-03
C linical Investigation on Compliance and Accuracy of Head -of -bed Elevation in Patients with Mechanical Ventilation
Wang Lan -fang ,Tong Xiao -hua ,Lu Jin ,Zheng Chun -mei ,Wu Zhi -y ing (ICU ,Zhejiang Provincial H o spital
of T raditio nal Chinese Medicine ,H angzhou 310006,China )
【
Abstract 】 Objective To investigate the applica tion status of head -o f -bed elevation in patients w ith me -
chanical ventilatio n and identify the accuracy of nurses in adapting the elevatio n angle to 30°-45°.Methods The nurses were trained to use the self -angla r measurem ent tool to measure 1894cases o f the ang le of bed elevation at four points (9:00AM ,3:00PM ,9:00PM ,3:00AM )in 29patients with mechanical ventila -tions .The ang le of bed elevatio ns (0°、1°-19°、20°-29°、30°-45°)w ere classified statistically .The differences o f self -examination and evaluatio n form s betw een untrained nurses and researchers w ere com -pared .Results Of 1894cases of bed elevation angle m easurement ,the elev ated bed angles over 0°w ere ob -served in 662cases (34.95%).Significant differences w ere observed in the elev ation num bers be tw een day -time (9A M ,3PM ;402times )and nig httime (9PM ,3AM ;260times );Sig nificant differences we re o bse rved between the elevated bed angles of 30°-45°observed in 311cases (16.42%)and those (30°-45°)in 581cases detected by nurses 'self -examination and assessment (P <0.01).C onclusion Head -of -bed elev ation in patients w ith mechanical ventilatio n failed to meet clinical requirements of the preventio n g uidelines offerd by centers fo r disease control and prevention (CDC )of the United States m ainly due to the lack of full aw areness of importance of elevating the bed 30°-45°deg rees and the judg ement biases o n the actual elevation ang le of a deviatio n of nur ses .
【
Key words 】 posture ;mechanical ventilation ;co mpliance ;ventilato r associated pneumonia
[Nurs J Chin PLA ,2010,27(4B ):585-586,624]
作者简介:310006杭州,浙江省中医院ICU 作者简介:王兰芳,本科,主管护师,主要从事ICU 临床护理与研究
呼吸机相关性肺炎(ventilato r associated pneu -m onia ,VA P )是指施行人工机械通气(mechanical
ventilatio n ,M V )治疗48h 以上并发,或原有肺部感染行M V 治疗48h 以上再发,并经病原学证实的一种医源性的肺部感染(多为细菌性肺炎)
[1]
。VAP
是IC U 的常见并发症,亦是导致患者死亡的重要原因。VAP 在M V 患者中的发生率为9%～69%,病死率为25%～76%;M V 每增加1d ,发生VAP 的危
险性增加1%～3%[2-3]。患者一旦发生VAP ,易造成
脱机困难、住院时间延长、住院费用增加,严重者危及患者生命[4]。美国疾病预防与控制中心发布了有关VAP 的预防指南[5],建议在没有医学禁忌的情况下,将床头抬高30°～45°作为预防VAP 的推荐方法。多
项研究结果表明[6-8],半卧位(床头抬高30°～45°)有利于减少VAP的发生。本研究通过对护理人员抬高机械通气患者床头医嘱的执行情况进行调查,从而为临床提出针对性的干预措施提供科学依据。
1 对象与方法
1.1 研究对象 2009年4月本院IC U使用机械通气患者29例,其中男18例,女11例,年龄58～90岁,平均(64.2±1
2.1)岁。排除调查时患者有抬高床头禁忌证者,如低血压、生命体征不平稳、医嘱禁忌等。所有患者均知情同意。
1.2 研究方法 自制观察表,内容包括被观察者的一般资料(是否有抬高床头禁忌证、是否为机械通气患者)、观察的时间、用自制量角器所测得的角度、护士自查估计角度等。由经过培训的4名调查人员使用自制量角器于每天(周一至周五,共4周)4个时间点(9:00、15:00、21:00、3:00)对研究对象床头抬高的角度及准确性进行调查。将测得的角度分为4组,即0°、1°～19°、20°～29°、30°～45°,以30°～45°为床头抬高准确。同时,将护士自查估计角度与研究人员所测结果进行比较。
1.3 统计学处理 采用SPSS13.0软件,计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 护士对抬高机械通气患者床头医嘱的执行率 对29例机械通气患者共测量1894例次床头抬高的角度,其中床头抬高大于0°共662例次,占34.95%;夜间(21:00,3:00)床头抬高的执行率明显低于日间(9:00,15:00),差异有统计学意义(χ2= 52.047,P<0.01)。各时点的测量结果见表1。
表1 1894次机械通气患者床头抬高的调查时间例次床头抬高大于0°(例次)百分比(%)
9:00 48621243.62
15:00 45319041.94
21:00 47413728.90
3:00 48112325.57
2.2 护士抬高机械通气患者床头角度的准确性 对662例次大于0°的床头抬高角度进行准确测量,其中符合床头抬高30°～45°的共311例次,准确率为16.42%;1°～19°的144例次(占7.60%),20°～29°的207例次(占10.93%)。
2.3 护士自查估计角度与研究人员实测结果比较 护士自查评估认为符合床头抬高30°～45°的共581例次,而研究人员实际测量符合床头抬高30°～45°的共311例次,两者比较差异有统计学意义(χ2=205.48,P<0.01)。
3 讨论
3.1 护理人员对抬高机械通气患者床头医嘱执行率低的现状分析 有研究[9-10]报道,抬高体位可减少患者胃液的反流和误吸,30°～45°半卧位可降低VAP的发生率。抬高机械通气患者床头是能简便、有效预防VAP的非药物方法。本次调查发现,护理人员对抬高机械通气患者床头医嘱的执行率较低,执行患者床头抬高医嘱的仅3
4.95%,可见护理人员对抬高床头的重要性认识不足。在本次调查的4个时间点中,以9:00的执行率最好,3:00的执行率最差;日间平均执行率较夜间高16%。分析原因,可能为白班护士接班后对患者评估比较细致,对患者的体位相对重视;患者在夜间可能因为睡眠的原因而擅自调低床头,而夜班护士相对白班护士人数少,护理工作量大且精力不够充沛,未能及时关注患者的床头高度。
3.2 护理人员抬高机械通气患者床头角度准确率低的现状分析 尽管床头抬高的重要性已经得到肯定,但是护理人员在实际工作中落实床头抬高角度的准确率仍然很低。本研究结果显示,机械通气患者床头抬高角度的准确率仅16.42%,总体来说抬高角度偏低。一方面是因为护理人员仅注意了需要抬高床头,但疏忽了操作时抬高角度的准确性;另一方面,可能因为床头角度抬高至30°～45°后,患者躯体经常会不自主下滑,增加了护理人员抬动患者躯体向床头移动的工作量,而使部分护理人员设置床头抬高的角度偏低。可见,虽然临床护士有一定的抬高床头的意识,但却忽略了对抬高角度准确性的保证。
3.3 护理人员自查评估与研究人员实测结果差异的现状分析 本次调查结果表明,护士自评床头抬高准确数与研究人员实测床头抬高准确数相比,差异有统计学意义。这一方面表明,护士对于床头抬高的标准尚存在认识不足;另一方面也表明,目前临床护理人员采用目视估计法判断床头抬高角度存在较大偏差。为保证床头抬高的有效性,有必要采用简单方便的量角器对抬高角度进行准确判断和设定。
4 小结
护士对抬高机械通气患者床头医嘱的执行率较低,其抬高角度的准确率也偏低。护士对抬高床头30°～45°的重要性认识不足及对实际抬高角度判断有偏差是其主要原因。临床护理工作中需不断提高护士对抬高机械通气患者床头重要性的认识。建议
(下转第624页)
感染和延长留置时间等方面具有一定的作用,因皮肤表面的病原微生物不易经过穿刺点直接进入血管内形成导管内感染。也有报道[5]静脉导管在皮下移行6～7cm,在减少导管相关性感染发生中有一定的作用。本操作方法皮下隧道穿刺针总长8.2cm,插管鞘6cm,故选择皮下隧道长度为6cm;置管长度选择为26～36cm。
3.3 一针式皮下隧道股静脉PICC置管的优点 其位置在大腿内侧,较为隐蔽,患者较容易接受;皮下隧道直接与股静脉穿刺点对接,不需要进行切开缝合,可以直接在病房操作;导管维护同普通PICC一样,操作时不需要另外加其他贵重设备既简单又经济;经股静脉置管直接进入下腔静脉,流速快,流量大,不易发生血栓性静脉炎;局部固定在大腿内侧,皮下隧道不易脱管,摩擦小,不易发生机械性静脉炎;皮下隧道股静脉穿刺置管法操作容易,成功率高,离会阴部远,感染并发症少。
3.6 一针式皮下隧道股静脉PICC置管的注意事项 严格无菌操作,消瘦者进针不宜过深,一般不超过腹股沟韧带上方2cm,避免误穿髂总动脉引起腹腔出血和穿破腹膜;遇肥胖患者,进针角度要加大至45°～60°,必要时应增加助手以帮助推开皮下组织及脂肪组织协助送管。若穿刺失败,不宜多次反复穿刺,以免形成血肿。置管成功后24h内尽量减少髋关节活动。经股静脉送入PICC的路径较长,存在导管错位[6]。本组有1例患者PICC导管误入左髂外静脉分支,不能进行顺利化疗而拔管。故置管后应摄胸腹部X线片,以确定导管头端的位置。为防止深静脉血栓形成,要加强穿刺侧肢体的功能锻炼[7],并做好记录[8]。
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(收稿日期:2010-01-18)
(本文编辑:陈晓英)
(上接第586页)
在抬高床头30°～45°后,将床尾稍抬高,或在患者大腿下放置海绵垫,使患者躯体不易下滑;并在每次翻身后确认抬高床头角度的准确性,以提高护士对医嘱的执行率和保证床头抬高的准确性。
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护理杂志,2006,12(4):606-607.
(收稿日期:2010-01-17)
(本文编辑:仇瑶琴)
口头医嘱执行制度与执行流程 一、在非抢救情况下，护士不执行口头医嘱。 二、急危重症病人抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复述二遍，得到医生确认后方可执行。 三、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。 四、护士执行口头医嘱后及时在抢救用药记录本上记录口头医嘱执行情况，并由口头医嘱下达者和执行者签名。五、抢救结束6小时内应请医生及时在病历中补记所下达的口头医嘱用药，口头医嘱执行护士将口头医嘱执行情况及病人抢救情况补记在护理文件中。 六、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理。
口头医嘱执行流程图
医嘱制度与执行流程 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。 二、执行医嘱流程： 常规流程：阅读-查对-确认-打印医嘱执行单-执行（操作前、操作中、操作后）-疗效及不良反应观察
（1）医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。（2）查对医嘱无质疑后确认医嘱。 （3）打印医嘱执行单 （4）医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。 （5）医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。 （6）医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。
医嘱制度和口头医嘱执行流程 关于印发《医嘱制度与执行流程》和 《紧急情况下口头医嘱制度与执行流程》的通知 各科室: 为进一步落实医嘱制度～规范执行流程～加强医护沟通～保证医嘱及时准确执行～保障患者安全～特印发《医嘱制度与执行流程》和《紧急情况下口头医嘱制度与执行流程》～望遵照执行。 二0一0年四月五日 主题词:医嘱制度执行流程通知 抄送:院领导 发至:各科室 医嘱制度与执行流程 一、医嘱制度 1、下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。 2、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。临时医嘱如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名，同时向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。 3、医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。在紧急抢救或手术中下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。 4、护士每班要查对医嘱，
夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。 5、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。 6、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。 7、无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但 遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。 二、执行医嘱流程 : (1)医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。 (2)查对医嘱无质疑后确认医嘱。 (3)医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。 (4)医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。 (5)医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。 紧急情况下口头医嘱制度与执行流程 1、在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱，口头医嘱只有在抢救或手术中可以执行。 2、危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复诵一遍，得到医生确认后方可执行。 3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。 4、抢救结束医生应及时补记所下达的口头医嘱，保留用过的空安瓶，须经两人核对记录后方可弃去。
探讨品管圈活动对提高机械通气患者床头抬高率中的应用 发表时间：2019-04-28T10:40:53.000Z 来源：《中国医学人文》(学术版)2019年1月下第2期作者：陈艳红田春雪徐娜李莉[导读] 探讨品管圈活动在提高机械通气患者床头抬高率中的作用。方法本次品管圈活动主题确定为提高机械通气患者床头抬高率 陈艳红田春雪徐娜李莉 黑龙江省双鸭山双矿医院ICU 155100 【摘要】目的探讨品管圈活动在提高机械通气患者床头抬高率中的作用。方法本次品管圈活动主题确定为提高机械通气患者床头抬高率，根据自行设计《ICU护士床头抬高依从性观察表》、《机械通气患者床头抬高调查表》，比较QCC活动前后床头抬高现状及护士对其认知程度，确定目标，分析原因，制定对策，形成规范并全面推广。结果经过为期6个月的品管圈活动，护士对床头抬高的认知和依从性都有所提高。结论开展品管圈活动，大幅度提高ICU护士床头抬高的认知和依从性，提高了机械通气患者床头抬高率，并且找到了一种更好的持续质量改进的方法。 【关键词】品管圈；ICU；床头抬高率 ABSTRACT：Objective To explore the role of quality control circle （QC）activities in improving the bed lift rate of patients undergoing mechanical ventilation.Methods The theme of QCC activity was determined to improve the rate of bedside elevation in patients with mechanical ventilation.According to the self-designed "ICU Nurses'Compliance Observation Table for Head Elevation" and "Questionnaire for Head Elevation in Patients with Mechanical Ventilation"，the status quo of bedside elevation before and after QCC activity was compared with that of nurses' cognitive level，the goal was determined，the reasons were analyzed，the countermeasures were formulated，the norms were formed and popularized comprehensively.Results After six months of quality control circle activities，nurses'awareness and compliance of bed elevation were improved.Conclusion Quality control circle activities can greatly improve ICU nurses'awareness and compliance of bedside elevation，improve the rate of bedside elevation in patients with mechanical ventilation，and find a better method for continuous quality improvement. Key words：quality control circle；ICU；bedside elevation rate 品管圈（Quality control circle，QCC）活动是由日本品管权威石川馨博士于1962年所创，指由工作性质相同或相关连的人员，为了要解决问题，提高工作效率，自动自发组成一个小团体，选定质量改善的主题，以PDCA管理循环为基础，在圈员自我启发、相互启发下，利用头脑风暴，发挥团队合作，并运用各种数据统计及品管工具，对自已的工作现场不断地进行维持与改善。 美国肠外肠内营养协会（ASPEN）和美国疾病控制中心（CDC）推荐[1]，在无医学禁忌的情况下，患者床头抬高30°～45°，可减少VAP及吸入性肺炎的发生。但是实际临床工作中因受到各种因素的制约，临床依从性较低。本科室于2018年3月～9月运用品管圈活动方法研究如何提高机械通气患者床头抬高率。对ICU床头抬高依从性进行了为期6个月的持续质量改进，取得了一定的成效。 1 资料与方法 1.1一般资料 2018年3月～9月，分别调查我科重症机械通气患者188例，分为实施前（2018年3月～5月）和实施后（2018年6月～9月），排除如低血压、生命体征不稳定、操作不允许、低心排量、医嘱禁忌、俯卧体位者。以及分别调查科内23名护士，排除不愿意参加该项调查的护士，对品管圈活动没有兴趣，搜集资料这段时间会因各种原因离开ICU工作岗位的护士，在品管圈活动前后对重症患者床头抬高执行依从情况的研究。 1.2 方法 1.2.1首先建立品管圈，此次品管圈活动的主题确定为提高机械通气患者床头抬高率。圈员共10人，护士长担任辅导员，一名资深主管护师担任圈长。 1.2.2 设计问卷，现状调查：自行设计《ICU护士床头抬高依从性观察表》、《机械通气患者床头抬高调查表》。问卷设计根据美国危重症理学会（AACN）推荐的床头抬高依从性调查工具表[2] 及预防VAP的相关知识设计调查问卷。经过护理学，统计学专家审阅修改后确定具体内容，并于正式调查前进行小范围预调查，并再次修改，最终确定调查项。2018年4月～9月，分4个时间段（09：00，15：00，21：00，03：00）对ICU护士床头抬高角度的观察，认真填写观察表。统一选用自制的床头抬高角度测量仪。 1.2.3统计学处理应用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，计量资料用（均数±标准差）表示，比较采用t检验，P<0.05认为有统计学意义。 2 结果 2.1实施QCC活动前后《ICU护士床头抬高认知调查表》得分情况不及格率从20%降至2%，优良得分情况从35%上升至75%。 2.2 实施QCC活动前后机械通气患者床头抬高率情况从80.03%上升至9 3.21%。 3 讨论 3.1原因解析 3.1.1患者自身昏迷患者自身无法提出床头抬高需求，对护士缺乏工作监督；清醒患者有较强烈的主观意识，自行或让护理员降低床头，保证卧床舒适。因疾病带来的不适增加患者改变体位的需求，部分清醒患者持续床头抬高30°～45°影响睡眠；不少患者存在意识不清、躁动等情况，体位也难以保持。 3.1.2 护士方面低年资的护士存在着护理职业风险，她们由于临床经验不丰富，业务技术不熟悉，对事情发展的预见性差，风险意识缺乏。ICU护理人力配置不足，护士结构层次欠佳导致工作质量的下降；患者不能较长时间保持该体位，护士需要频繁纠正患者的体位，增加工作量。 3.1.3测量工具缺乏：对抬高角度的判断，护士主要采用目测法。因此，测量床头抬高角度要统一标准。 3.1.4管理方面对床头抬高角度的认识、判断方法及适应证的掌握，是ICU护士对机械通气患者实施床头抬高依从性的主要影响因素。加强培训及制度化管理可有效提高护士对床头抬高等VAP预防措施临床实施指南的依从性[3]。
医嘱查对制度与执行流程 一、医嘱查对制度 （1）处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必须问清楚后方可执行。各班医嘱均由当班护士两名进行查对。 （2）主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对，每周定期大核对两次，并根据需要进行重整。整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。 （3）对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。 （4）抢救病员时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后，方可执行。用过的空安瓿，须经2人核对后再弃去。抢救结束后６小时内据实补齐医嘱并签字。 （5）整理医嘱、治疗卡、服药卡后，须经2人查对。 （6）护士长每周总查对医嘱2次。 二、医嘱执行流程： （1）医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。 （2）查对医嘱无质疑后确认医嘱。 （3）医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。 （4）医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。 （5）医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。 紧急情况下口头医嘱制度与执行流程 1、在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱，口头医嘱只有在抢救或手术中可以执行。 2、危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复诵一遍，得到医生确认后方可执行。 3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。 4、抢救结束医生应及时补记所下达的口头医嘱，保留用过的空安瓶，须经两人核对记录后方可弃去。
5、在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。 6、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理 一、口头医嘱制度 1、一般情况下不执行口头医嘱，口头医嘱仅限于紧急抢救、手术时执行。 2、紧急情况下医生可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确认无误后执行。 3、给药时，须与医生再次核对药物的名称、计量、用法，确保用药安全。 4、保留用过的空安瓿，以备查对。 5、将口头医嘱内容及时登记在抢救用药记录本上。 6、抢救结束后6小时内，医生根据抢救用药记录补开医嘱。 7、护士在医嘱单上签名。 8、对违反以上规定者，给予处理。 二、口头医嘱执行流程 （1）医生下达口头遗嘱 （2）护士复诵一遍 （3）与医生共同核对药物 （4）实施治疗护理 （5）保留空安瓿 （6）记录口头医嘱内容 （7）医生补开医嘱 （8）护士签名
精确抬高床头30度，我们做到了！ 神经内科NICU 刘英 呼吸机相关肺炎(VAP)是ICU机械通气患者最严重的医院获得性感染之一。循证医学证实，床头抬高30-45°可预防和减少呼吸机相关肺炎的发生。目前，临床护士大多采用目测法或经验法抬高床头，但准确率较差。在满足患者舒适度的同时达到某些疾病需求的角度。但是没有一种床可以准确的测定病床背板升高的角度，护士在在执行操作的过程中没有准确的量化标准，只能依据临床经验判断，不能调节到所需要的精确角度，从而影响患者的治疗效果。不准确的角度还有可能给护理安全带来隐患，如鼻饲患者发生误吸、返流，长期依靠机械辅助通气的患者容易发生呼吸机相关性肺炎等。而对于神经内科重症监护室的危重患者而言，体位的管理显得尤为重要。如何让NICU的护士更好的做好危重病人的体位管理，便成了一个难题？如何精确到合适的角度？来看看我科苏护士长的护理创新小发明。 苏护士长设计出一种床头抬高30或45度的量角器，并将之固定于床头支架与床面的夹角处，当需要抬高床头时，直接按住床头上下调节按钮，只要将床头摇到30或45度刻度线时，即表示床头达到理想的高度，一目了然，避免目测法和经验法的盲目性，提高护理工作的准确性和科学性，并且测量简单，操作简便。此外，该量角器30度成紫色，45度涂成黑色，便于分辨，制作简单，成本低廉，安装固定方便。床头抬高30或45度的量角器不仅能够使患者床头的角度抬高准确度达到百分之百，还能有效的预防胃食管返流后误吸的发生，成为简便的、廉价的有效防止VAP的非药物性方法。这个小方法能有效的减少因VAP 给患者带来的住院费用，缩短患者的住院时间。床头角度显示卡的应用也是优质护理在神经内科重症监护室的又一体现。
医嘱制度与执行流程 一、医嘱制度 1、下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备执业资格的医师与注册的执业护士，其它人员不得下达与执行医嘱。 2、医嘱一般在上班后二小时内开出，急诊入院患者应在检查患者后立即开出，手术后医嘱必须由手术医师或授权的医师开写，于手术结束患者回病房后开出。 3、医师书写医嘱必须层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。临时医嘱如须更改或撤销时，应用红笔重叠书写“取消”字样并签名，同时向护士交代清楚。开写、执行和取消医嘱必须写明时间至时、分并签名。 4、医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对字迹不清、内容可疑或有药物配伍禁忌的医嘱，必须查清或要求医师重开后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。 5、在紧急抢救或手术中下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。非紧急抢救情况时不得下达、执行口头医嘱，严禁不看病人就开医嘱的草率作风。 6、特殊药物包括麻醉药品、第一类精神药品、抗菌药物等医嘱，开写医师必须要与其资质、分级管理规范相符合。 7、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。 8、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。 9、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。 10、无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。 11、通过信息系统（HIS）开写、录入的医嘱，开写医师必须与其授权的资质相符合，不得冒名开写。 二、执行医嘱流程： 1、医嘱由主班护士处理。医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对医嘱的内容是否合理、是否有药物配伍禁忌。 2、查对医嘱无质疑后签字确认医嘱，填写医嘱执行单；用药医嘱汇总后提交中心药房调配，手术医嘱下达后应及时将手术通知单传送至手术室。 3、医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。 4、医嘱执行护士接医嘱执行单后，按照查对制度认真查对，至少采用两种以上方式核
抬高机械通气患者床头医嘱执行情况的调查 王兰芳,童小华,卢 谨,郑春美,吴志英 【摘要】 目的 调查抬高机械通气患者床头医嘱的执行情况,了解护理人员落实患者床头抬高30°～45°的准确性。方法 由专门培训的护士在观察日的9:00、15:00、21:00、3:00四个时点,使用自制量角器,对29例机械通气患者共测量1894例次床头抬高的角度,并按0°、1°～19°、20°～29°、30°～45°进行分类统计,同时将护士自查估计角度与研究人员所测结果进行比较。结果 在总计1894例次的测量中,床头抬高大于0°的共662例次,占测量总次数的34.95%;日间(9:00,15:00)床头抬高402次,夜间(21:00,3:00)床头抬高260次,两时段相比差异有统计学意义。床头准确抬高30°～45°的共311例次,占测量总次数的16.42%,但护士自查评估认为床头准确抬高30°～45°的有581例次,两者比较差异有统计学意义(P <0.01)。结论 机械通气患者的床头抬高现状未能达到美国疾病预防与控制中心预防指南的推荐要求,护士对抬高床头30°～45°的重要性认识不足及对实际抬高角度判断有偏差是其主要原因。 【关键词】 体位;机械通气;执行;呼吸相关性肺炎 【中图分类号】 R197.323 【文献标志码】 A 【文章编号】 1008-9993(2010)4B -0585-03 C linical Investigation on Compliance and Accuracy of Head -of -bed Elevation in Patients with Mechanical Ventilation Wang Lan -fang ,Tong Xiao -hua ,Lu Jin ,Zheng Chun -mei ,Wu Zhi -y ing (ICU ,Zhejiang Provincial H o spital of T raditio nal Chinese Medicine ,H angzhou 310006,China ) 【 Abstract 】 Objective To investigate the applica tion status of head -o f -bed elevation in patients w ith me - chanical ventilatio n and identify the accuracy of nurses in adapting the elevatio n angle to 30°-45°.Methods The nurses were trained to use the self -angla r measurem ent tool to measure 1894cases o f the ang le of bed elevation at four points (9:00AM ,3:00PM ,9:00PM ,3:00AM )in 29patients with mechanical ventila -tions .The ang le of bed elevatio ns (0°、1°-19°、20°-29°、30°-45°)w ere classified statistically .The differences o f self -examination and evaluatio n form s betw een untrained nurses and researchers w ere com -pared .Results Of 1894cases of bed elevation angle m easurement ,the elev ated bed angles over 0°w ere ob -served in 662cases (34.95%).Significant differences w ere observed in the elev ation num bers be tw een day -time (9A M ,3PM ;402times )and nig httime (9PM ,3AM ;260times );Sig nificant differences we re o bse rved between the elevated bed angles of 30°-45°observed in 311cases (16.42%)and those (30°-45°)in 581cases detected by nurses 'self -examination and assessment (P <0.01).C onclusion Head -of -bed elev ation in patients w ith mechanical ventilatio n failed to meet clinical requirements of the preventio n g uidelines offerd by centers fo r disease control and prevention (CDC )of the United States m ainly due to the lack of full aw areness of importance of elevating the bed 30°-45°deg rees and the judg ement biases o n the actual elevation ang le of a deviatio n of nur ses . 【 Key words 】 posture ;mechanical ventilation ;co mpliance ;ventilato r associated pneumonia [Nurs J Chin PLA ,2010,27(4B ):585-586,624] 作者简介:310006杭州,浙江省中医院ICU 作者简介:王兰芳,本科,主管护师,主要从事ICU 临床护理与研究 呼吸机相关性肺炎(ventilato r associated pneu -m onia ,VA P )是指施行人工机械通气(mechanical ventilatio n ,M V )治疗48h 以上并发,或原有肺部感染行M V 治疗48h 以上再发,并经病原学证实的一种医源性的肺部感染(多为细菌性肺炎) [1] 。VAP 是IC U 的常见并发症,亦是导致患者死亡的重要原因。VAP 在M V 患者中的发生率为9%～69%,病死率为25%～76%;M V 每增加1d ,发生VAP 的危 险性增加1%～3%[2-3]。患者一旦发生VAP ,易造成 脱机困难、住院时间延长、住院费用增加,严重者危及患者生命[4]。美国疾病预防与控制中心发布了有关VAP 的预防指南[5],建议在没有医学禁忌的情况下,将床头抬高30°～45°作为预防VAP 的推荐方法。多
龙源期刊网 https://www.doczj.com/doc/ab11198535.html, 床头抬高角度测量器对ICU机械通气患者床头抬高准确率的效果观察 作者：都霞熊利韩兴杰 来源：《健康必读（上旬刊）》2018年第03期 摘要：目的探讨床头抬高角度测量器提高ICU护士床头抬高准确率的应用效果。方法将2017年12月至2018年5月入住ICU需抬高床头30°～45°的患者随机分为对照组62例和观察组62例，对照组采用目视评估法或经验抬高患者床头，观察组采用自制床头抬高角度测量器抬高患者床头，两组床头抬高角度分别在每日固定时间点进行测量。结果观察组床头抬高30°～45°准确率明显高于对照组。结论床头抬高角度测量器能提高床头抬高的准确率。 关键词：床头抬高角度测量器；床头抬高；准确率 中图分类号：R714 文献标识码：A 文章编号：1672-3783（2018）03-0034-01 ICU患者病情危重，多数需要机械通气辅助呼吸，而呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）是机械通气的主要并发症[1]，据临床调查发现，在ICU接受有创机械通气治疗的患者发生呼吸机相关性肺炎（VAP）的几率高达56%[2]。呼吸机相关性肺炎（VAP）是指发生于机械通气48 h后至拔管后48小时内出现的肺部感染，是医院获得性肺炎的特殊类型。中华医学会推荐对于没有医学禁忌症的患者床头抬高30～45°可减少呼吸机相关性肺炎、吸入性肺炎的发生[3]。但临床实践中，ICU护理人员对患者床头抬高30°的依从性较低，护士的依从率为35%，护师为65%[4]。笔者采取床头抬高角度测量器，以提高ICU护士床头抬高依从性及准确率。现报道如下： 1 资料与方法 1.1 资料： 选择2017年11月至2018年4月入住ICU使用有创机械通气患者124例，排除标准：床头提高禁忌证患者，如生命体征不平稳患者、需俯卧位患者、医嘱禁忌者等。男96例，女64例；年龄16-92岁，平均年龄（46士5.5）岁；COPD36例，心衰9例，心肌梗死12例，心肺复苏术后6例，中毒4例，昏迷原因待查5例，脑外伤25例，脑出血10例，脑梗死5例，重症胰腺炎6例，MODS 6例。124例患者按照入住顺序随机分为观察组和对照组，2组各62例，患者在年龄、性别、疾病严重程度无显著差异，具有可比性。 1.2 方法
PDCA改善机械通气患者床头抬高依从性的效果分析 摘要：目的:探讨PDCA改善机械通气患者床头抬高依从性的效果。方法:采用PDCA循环管理法对50例接受机械通气患者进行管理和照顾，分析干预前后床头抬高不符合≥30°的原因；分析比较实施PDCA前后患者床头抬高合格率情况。结果:50例患者床头抬高不符合≥30°的原因主要为医护人员因素和角度表示模糊，占比分别为52%和30%；实施前患者的合格率为8%，实施后合格率为54%，实施前后差异显著，具有统计学意义（P＜0.05）。结论:PDCA 改善机械通气患者床头抬高依从性的效果显著，提高了患者的依从性，改善了患者生活质量，提高了治疗效果，临床上值得推广应用。 关键词：PDCA循环管理模式；机械通气患者；床头抬高；依从性 PDCA循环管理模式是指根据信息反馈进而提高管理质量的一种模式，分为计划、实施、检查和处理4个步骤[1-2]。本研究采用PDCA循环管理模式以改善机械通气患者床头抬高依从性，现报告如下。 1. 对象与方法 1.1 对象为2014年11月至2016年6月在本院住院治疗且接受机械通气患者50例，其中男41例，女9例；年龄67~82岁，平均（69.2±1 2.8）岁；临床诊断为……?例，……？例，……?例，……？例。其中意识清晰及合作？例，意识不清晰或不合作？例。 1.2方法对入组者床头角度的情况进行调查，对不合规范的原因进行分析，给予50例机械通气患者进行PDCA 管理法进行床头抬高依从性进行干预和质量改进，PDCA的具体步骤：⑴计划管理：①资料收集。②产生的原因。 ⑵计划的制定：①加强院内管理。②心理护理。③规范护理操作。⑶实施阶段：①管理工作实施；②制定出患者床头各个角度的相关规范操作；③提高患者和家属讲解床头抬高高度的相关知识；⑷检查和处理：①检查内容；②患者知晓情况；③解决方案。 1.3 指标观察 观察分析50例患者床头抬高不符合≥30°的原因；观察分析比较实施PDCA前后患者床头抬高合格率情况。1.4 统计分析 将所采集到的数据全部录入excel表格中，应用SPSS13.0软件对采集到的数据进行统计，用(x±s)来表明计量资料的数据，用χ2检验表明计数资料，P＜0.05时为表明差异有一定的统计学意义。 2.结果 2.1. 50例患者床头抬高不符合≥30°的原因 50例患者床头抬高不符合≥30°的原因主要为医护人员因素和角度表示模糊，占比分别为52%和30%。见表1。 表1. 50例患者床头抬高不符合≥30°的原因 不符合因素不合格例数（n=50）构成比（%） 医护人员因素26 52 角度表示模糊15 30 患者（家人）因素 4 8
医嘱制度 一、医嘱一般在查房后两小时内开出，要求层次分明，内容清楚，转抄和整理必须准确，如需要更改撤销时，要用红笔填“取消”，并签名+日期+时间（精确到分钟）。临时医嘱必须及时向护理人员交待清楚，医嘱要按时执行。 二、开写、执行医嘱必须有医、护人员用楷书签全名，要注明时间。 三、医师开出医嘱后要仔细复查，无误后交护理人员执行，护理人员对可疑医嘱必须询问清楚后方可执行。 四、在抢救和手术中，不得不下达口头医嘱时，由经治医师下达口头医嘱，护士复诵一遍，执行前再次复述一般，经医生核实无误方可执行，事后医师要及时补记医嘱。 五、医师下达医嘱要认真负责，不允许不见患者就下医嘱。 六、护士要每班查对医嘱，夜班查对白班医嘱，每周由护士长总查对一次，护理部对医嘱要随时抽查，转抄医嘱必须由另一名护理人员查对方可执行。查对人员要签字。 七、手术后和产后患者要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并且分别核对后打印于医嘱本和各项执行单上。 八、需要下一班护士执行的临时医嘱交接班时，要说明并在护士值班记录上标明。
九、一般情况下，护士不得对无医嘱的患者做对症处理。如在抢救危重患者的紧急情况下，医师不在场，护士可针对病情给予临时的必要处理，但处理后做好记录，并及时向经治医师报告。
模糊医嘱的澄清制度与流程 一、医嘱要求层次分明，内容清楚。整理必须准确，一般 不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。 开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。医师写出医嘱后，要复查一遍。 二、模糊医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误 （包括学术语错误）、医嘱内容违反治疗常规、药物使用规则、医嘱内容与平常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他错误或者疑问的医嘱。 三、护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对，对模糊 医嘱，必须查清后方可执行。首先询问开立医嘱医师；如果开立医嘱医师不在或无法联系到则寻找其上级医师，上级医师不在的情况下联系值班医师或总住院医师；核实后重新下达并打印医嘱执行单，医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。 四、医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进 行记录并及时与医生反馈。 五、5．如遇抢救危重病人的紧急情况下，对于模糊医嘱护 士可立即联系在科室就近的任一医师，此医师有责任积极了解病情并临时给予相应的紧急处置，同时及时与患者的主管医师沟通，主管医师无法联系到时应寻找其上级医师或总住院，必要时直接汇报科室主任或副主任，抢救结束应做好相关的记录。在此过程中推诿、延误抢救者根据情节严重情况和造成的后果将给予严厉的处罚。
口头医嘱制度与执行流程 （1）在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱，（2）危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需重复一遍，得到医生确认后方可执行。 （3）在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。 （4）抢救结束应请医生及时补记所下达的口头医嘱用药。 （5）在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。 （6）对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理 医嘱制度与执行流程 一、医嘱制度 １．医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。
开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。 ２．医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。３．护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。４．手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。 ５．凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。 ６．医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。 二、有疑问医嘱 1、有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误、医嘱内容违反治疗常规、药物使用规则、医嘱内容与日常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他错误或者疑问。 2、当班护士在遇到疑问医嘱时，应向开出医嘱的医师提出，要求该医师重新核实无误，并由医师签字确认方可执行。 3、当班护士对开具的有疑问医嘱提出质疑，找不到开具医嘱的医师时，护士应当向该医师的上级医师或者科主任报告，直到该医嘱重新
紧急情况下口头医嘱执行督查情况小结一、督查目的： 医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令，是医师根据病情为病人拟定的有关各种检查、治疗、用药、护理的具体医疗方案，由医务人员共同执行。医嘱的开具和停止必须由执业医师本人填写。开具医嘱必须严格按照《处方管理办法》及《抗菌药物临床应用管理办法》等法律法规执行。以病人为中心、以提高医疗质量为核心，努力保障医疗安全，提高我院医疗服务质量，保障医疗安全，维护医疗秩序，促进医学科学的发展，有效预防及正确处理医疗争议。 二、督查时间xxxx 年xx 月xx 日—xxxx 年xx 月xx 日（每天14:00 —17:30 及19:30 —22:00 ） 三、督查方式：参与式现场访谈、个案追踪、查看记录等 四、督查人员：xxx 、xxx 、xxx 五、督查科室及人数：内科、妇产科、内儿科、中医科、感染科、五官科、急诊科、外一科、外二科、放射科、功能科、口腔科、麻醉科、；共xx 人。 六、对各科室的督查方法： （一）、医务科主持人根据各科室的工作性质，针对易发生纠纷的环节，按一定的流程提问，各科室工作人员参与式问答和相互补充作答并行。 二）、虚拟情境和既往实例处理及措施讲解。
（三）、对各科室的回答处理作补充和提升，从而达到检查和培训结合，认真落实制度及时整改不足的目的。 （四）、认真记录各科室的反馈的建议并及时向院领导汇报，及时给予答复，真正体现职能部门为临床一线服务。 七、及时对各科室反馈督查结果和提出整改时限、措施： 经过对各科室的督查和指导，各科室熟悉紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程；相关科室口头医嘱能及时补记。落实执行处理良好的科室给予充分肯定，建议继续保持。 特别提醒用药前医护双向核对。对于存在差距的科室，医务科做出了相关科室紧急情况下口头执行的要求与措施： （一）、开具医嘱的人员，必须是本院注册的执业医师人员，其它人员不得开具医嘱。 （二）、医嘱一般在上班后二小时内开出（危重、急诊新入院病人相关文件及规定执行），要求层次分明，内容清楚。如需更改或撤销时，医生先停方，重新开具医嘱。临时医嘱应向护士交代清楚。开具和取消医嘱必须签名并注明时间。 （三）、医师开具医嘱后，要复查一遍，保证医嘱的正确性。 医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱（模糊不清有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误也包括学术语错误、医嘱内容违反治疗常规、药物使用规则、医嘱内容与平常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他错误或者疑问），必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长核对及报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱时，护士需
《医嘱制度与执行流程》和 《紧张情况下口头医嘱制度与执行流程》 医嘱制度与执行流程 一、医嘱制度 1、下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。 2、医嘱大凡在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清晰。转抄和整理必须确凿，不得涂改。临时医嘱如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名，同时向护士交代清晰。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。 3、医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。在紧张抢救或手术中下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱大凡只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。 4、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。 转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。 5、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。 6、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清晰，并在护士值班记录上注明。 7、无医师医嘱时，护士大凡不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧张情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。 二、执行医嘱流程： （1）医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。
（2）查对医嘱无质疑后确认医嘱。 （3）医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。 （4）医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求确凿执行，不得擅自更改。 （5）医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。 紧张情况下口头医嘱制度与执行流程 1、在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱，口头医嘱只有在抢救或手术中可以执行。 2、危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复诵一遍，得到医生确认后方可执行。 3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。 4、抢救结束医生应及时补记所下达的口头医嘱，保留用过的空安瓶，须经两人核对记录后方可弃去。 5、在接获电话医嘱或严重检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。 6、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理
医嘱制度与执行流程（修订） 一、医嘱制度 1、医嘱一般在上午10:00 之前开出，要求层次分明，内容清楚。整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。 2、医师写出医嘱后，要复查一遍。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。 3、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。 4、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱。 5、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。 6、医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。 二、有疑问医嘱 1、有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误、医嘱内容违反治疗常规、药物使用规则、医嘱内容与日常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他错误或者疑问。 2、当班护士在遇到有疑问医嘱时，应向开出医嘱的医师提出，要求该医师重新核实无误，并由医师签字确认方可执行。 3、当班护士对开具的有疑问医嘱提出质疑，找不到开具医嘱的医师时，护士应当向该医师的上级医师或者科室主任报告，直到该医嘱重新核实无误并有相关人员签字确认方可执行。 三、执行医嘱流程 常规流程：阅读-查对-确认-打印医嘱执行单-执行（操作前、操作中、操作后）疗效及不良反应观察 1、医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。 2、查对医嘱无质疑后确认医嘱。 3、打印医嘱执行单 4、医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。 5、医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。 6、医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。 四、口头医嘱制度与执行流程 1、在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱。 2、危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需重复一遍，得到医生确认后