神经外科重症管理(2013) 生命体征的维护 心电图，无创血压、有创连续动脉压、、肝肾功能、血尿渗透压，凝血功能及外周氧饱和度等监测，依结果及时调整系统性治疗目标及方案。 神经功能监测 1.神经系统查体及评分 对神经系统的一般反应、瞳孔状况、颅神经反应、运动感觉、生理反射及病理反射等进行系统查体，评估评分。 2.颅内压及脑灌注压监测 颅内压()是指颅腔内实物及颅腔壁所产生的压力。有创颅内压监测脑室内置管是目前的金标准，监测的时程一般不超过14d，颅内压增高的治疗阈值为>20。 颅内压监测的适应症： (1)颅脑损伤 ①评分3-8分及头颅扫描异常(有血肿、挫裂伤、脑肿胀、脑疝或基底池受压)； ②评分3-8分但头颅无明显异常，如年龄>40岁，收缩压<90且高度怀疑有颅内病情进展； ③评分9-12分，如有颅内压增高之可能，必要时进行监测； (2)有明显意识障碍的蛛网膜下腔出血、自发性脑出血以及出血破入脑室系统，需要脑室外引流者。 (3)脑肿瘤患者的围手术期根据病情需要进行监测。 (4)隐球菌脑膜炎，结核性脑膜炎，病毒性脑炎如合并顽固高颅压者，可以进行颅内压监测并脑室外引流辅助控制颅内压。 脑灌压()监测 重型颅脑外伤治疗建议脑灌注压不宜超过70，并避免低于50，对脑血流、脑氧
及脑代谢的辅助监测也有利于脑灌注压的管理。 颅内压增高的护理 颅内压可随体位改变、咳嗽、躁动或压迫颈静脉、拍背、吸痰、鼻饲等护理操作而暂时性上下波动，其中以压迫骨窗对颅内压影响最明显。因此： ①护理过程中将患者床头抬高30°； ②各项治疗、护理操作时应动作轻柔，集中进行，有效减少各项护理操作对颅内压的影响； ③保持颈部及躯干呈轴线，通过增加静脉回流来降低颅内压。 脑血流()监测： 正常情况下脑血流为45-65100，脑血流下降会导致蛋白合成障碍以及无氧酵解的增加。脑血流与脑灌注压呈正比关系，与脑血管阻力呈反比。低血压或者脑血管阻力增加直接导致脑血流下降后的脑缺血或者脑梗死。 目前经颅多普勒()是临床广泛使用的方法之一。 神经影像监测 近年来不断发展的移动技术对围手术监测奠定了良好的支持。 神经外科重症患者颅内压增高的控制策略 病理情况下目前认为5-20是颅内压合理范围，合理控制颅内压对减少高颅压和低颅压导致的继发性脑损伤十分关键。 （1）体位：头位抬高30°，保持颈部和躯干轴线，通过增加静脉回流来降低颅内压； （2）避免低血压和低有效血容量，通过或监测仪等监测血流动力学，避免脑低灌注引起的脑缺血以及后续颅内压增高； （3）控制高血压，对于原发性高血压患者，在保证脑灌注压的情况下，合理的控制血压，避免过度脑血流灌注增加颅内压，增加再出血和血肿扩大的风险；（4）管理好重症患者气道，严密监测血气分析，保障2>80，2>95%，维持2在30-35为佳； （5）控制体温于正常水平或轻度低体温以降低脑代谢率，必要时进行亚低温治疗。 （6）必要时镇静措施，保持患者处于镇静评分处于3-4分为佳；
中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(最全版) 神经外科是危重症患者较多的专业之一，而细菌感染又是神经外科重症患者临床诊治的难点及重点，尤其是神经外科重症患者的医院获得性感染是影响临床治疗效果以及患者预后的重要原因之一。据文献报道，我国各神经外科中心医院获得性感染总体发生率约为6%～12%[1,2,3,4,5]，主要类型有医院获得性肺炎(HAP)、呼吸机相关性肺炎(VAP)、中枢神经系统感染及手术切口感染(SSI)，此外，还包括重症患者患者常见感染，如尿路感染、导管相关性血流感染、消化道感染及压疮等。北京天坛医院赵继宗院士牵头统计资料表明，我国神经外科伴有开放性颅骨骨折、头皮裂伤的脑外伤或头皮裂伤超过4 h的手术部位感染发生率为10%～25%；清洁-污染手术包括进入鼻旁窦或乳突的手术、修补开放性颅骨骨折或无菌技术有明显缺陷者，感染发生率为6.8%～15%；清洁手术感染率为2.6%～5%[6]。在细菌的流行病学方面，主要是凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及肠球菌等[7]。 神经外科重症患者的感染预防及早期诊断、治疗是影响整体预后的关键，选择合理的抗菌药物、用药途径及疗程对临床结局至关重要。2012年中华医学会神经外科学分会及中国医师学会重症医学医师分会联合发表了《神经外科感染抗菌药物应用专家共识(2012)》，2015年国家卫生与计划生育委员会发文再次强调抗菌药物的应用管理。中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(2017)(以下简称本共识)主要针对神经外科重症患
者医院获得性细菌性中枢神经系统感染、肺部感染等，参考国际国内最新循证医学证据，提供了相关感染的预防、诊断及治疗等推荐意见，供相关专业的临床医护人员参考使用，本共识适用于成人神经外科重症患者，本共识内容不作为法律依据。 一、中枢神经系统感染 (一)流行病学特点 神经外科手术及各种操作易引起医院获得性的中枢神经系统感染，一旦发生，会进一步加重神经外科重症患者的病情，中枢神经系统感染的归因病死率可高达15%～30%。中枢神经系统感染中凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌及肠球菌等革兰染色阳性细菌为常见病原菌，比例在60%左右[8]，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)多见。但近年来，革兰染色阴性细菌尤其是鲍曼不动杆菌感染有增多趋势[9,10]。 (二)危险因素及诊断标准 1．危险因素： (1)手术时间>4 h[11]。(2)脑脊液漏。(3)高龄。(4)开放性伤口。(5)近期接受化疗以及免疫抑制剂治疗[12]。(6)大剂量糖皮质激素应用。(7)颅内引流管或腰池引流管放置>72 h[13]。(8)糖尿病或血糖控制不良。(9)术中大量失血。 2．诊断标准： 病原学诊断标准：符合以下1～5项者为病原学确诊标准。临床诊断标准：符合以下1～4项者为临床诊断标准。排除及鉴别诊断：细菌性中枢神经系统感染要与病毒性脑炎、胶质瘤、转移瘤、肿瘤脑膜癌转移、中枢
神经外科常见疾病诊疗规范一．头皮裂伤 头皮裂伤是指由鋭器或钝器伤所致。由于帽状腱膜具有纤维小梁结构的解剖特点，头皮血管破裂后血管不易自行收缩而出血较多，可引起出血性休克。 【诊断】 （一）临床表现 1、活动性出血：接诊后常能见到头皮创口有活动性出血。 2、休克：在创口较大，就诊时间较长的病人可出现出血性休克。 3、须检查伤口深度、污染程度、有无异物、有无颅底骨折或碎骨 片，如果发现有脑脊液漏或脑组织外溢，须按开放性颅脑损伤处理。 （二）辅助检查 检查应在急诊止血处置后进行。 1、实验室检查： （1）血常规化验：了解机体对创伤的反应状况，有无继发感染。（2）血红蛋白和血细胞比容持续下降标明出血程度严重。 2、影像学检查： （1）头颅X线平片，包括正位、侧位和伤口部位切线位平片。（2）必要时可考虑头颅CT，以除外颅内异常。 【治疗】 头皮血供丰富，其清创缝合的时限允许放宽至24小时。采用一期全层缝合，其后注射破伤风抗毒素，并根据创伤情况应用抗生素、补液、输血等。
二、头皮血肿 头皮血肿多因头部钝器伤所致，根据头皮血肿的具体部位可以分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。 【诊断】 （一）临床表现 1.局部包块皮下血肿一般体积较小，有时因血肿周围组织膨隆，中央相对凹陷，易误认为凹陷性骨折。帽状腱膜下血肿，因帽状腱膜组织疏松可漫及范围广。骨膜下血肿特点是局限于某一颅骨范围内，以骨缝为界。 2.休克或贫血帽状腱膜下血肿可漫及全头部小儿及体弱者可导致休克或贫血。 （二）辅助检查 1.实验室检查 （1）血常规检查：了解机体对创伤的反应状况，有无继发感染。（2）血红蛋白下降表明出血严重。 2.影像学检查 （1）头颅X线片：包括正侧位和血肿部位切线片。 （2）必要时可考虑行颅脑CT，以除外颅内异常。 【治疗】 （一）非手术治疗 较小的头皮血肿在1-2周内左右可自行吸收，巨大的血肿可能需要4-6周吸收，采用局部适当加压包扎，有利于防止血肿继续扩大。为避免感染，一般不穿刺抽吸。 （二）手术治疗
神经外科重症管理专家共识(最全版) 一、概述 进入21世纪以来，现代神经外科从理念和设备已经发生了革命性的变化。尽管如此，在神经外科各个领域，尤其在神经外科重症医学方面，仍然存在很大差别，诊疗规范各地仍存差异。近30年来，重症医学得到了长足发展，积累了丰富的经验，挽救了很多器官功能衰竭甚至多系统、多器官功能衰竭患者的生命。借鉴重症医学发展的经验和理念做好神经外科重症方面的工作是未来发展的目标。为普及相关知识和理念，规范医疗行为，提高神经外科重症治疗水平，中华医学会神经外科学分会汇集学科内多名专家讨论了相关研讨，并同时邀请了重症医学、神经内科、急诊医学等专业的国内专家作为顾问和指导，共同制定了《神经外科重症管理专家共识》(简称共识)。神经外科重症既是神经外科、重症医学、神经内科、急诊医学、重症护理等多个专业的交叉学科，又是重症医学的一个重要分支学科。专科化、精确化、目标化、多学科协作的治疗单元是神经外科重症医学未来的发展方向。本共识主要适用成人神经外科重症患者的治疗。针对涉及的相关内容，本共识在北京大学循证医学中心的合作及指导下采用牛津循证医学中心的证据标准和推荐标准进行分级(见表1)。
表1 神经外科重症管理专家共识循证医学标准 二、神经外科重症单元的定义、收治对象 1．神经外科重症单元的定义： 神经外科重症单元是指掌握了神经外科基本理论、基础知识和基本操作技术同时又掌握了重症医学监测技术和重症医学理念的专科化多学科协作医疗团队，利用现代重症医学的理念和监测技术、依托先进的设备、仪器对神经外科重症患者实施有效的集中治疗和护理的单元。 2．神经外科重症单元的收治对象： 格拉斯哥昏迷(GCS)评分12分以下的急性脑血管病患者、颅脑损伤患者及脊髓损伤患者，围手术期神经外科重症患者，重症神经系统感染，癫痫持续状态等神经系统急重症患者。 三、神经外科重症单元的配置条件 参考《中国重症加强治疗病房(ICU)建设与管理指南》(2006)的规范标准[1]，神经外科重症医学单元做为一个功能单位，应该具备符合条件的医护人员、独立的场所以及必要的设施和设备，医护人员应该接受过神经科学和重症医学的相关训练，有副高级以上医师全面负责医疗工作。建议有
重症超声临床应用技术规范指南速览重症超声是在重症医学理论指导下，运用超声技术，针对重症患者，以问题导向的、多目标整合的动态评估过程，是确定重症治疗，尤其是血流动力学治疗方向及调整精细治疗的重要手段。中国重症超声研究组、重症血流动力学治疗协作组以丰富的重症临床实践经验及研究成果为基础，结合重症超声的本质，汲取传统超声精华，提出一系列既符合重症医学特点，以病理生理为导向,又益于推进重症临床发展和提高的应用方法和流程，建立利于培训、利于临床正确实施、利于临床评估与正确指导治疗、利于质量控制与持续提高的重症超声的临床应用技术规范。 本共识涵盖重症超声的基本切面与指标获取、脏器评估规范、规范化流程及系统性检查方案、重症超声应用范例、重症超声培训和应用资质认证等内容，本文仅就基本切面与指标获取部分进行阐述，感兴趣读者可订阅中华内科杂志2018年第六期阅读。 重症超声的基本切面与指标获取 一、重症心脏超声基本平面获取及常用测量 1．超声探头的使用方法： （1）执笔式：将超声探头轻微控制于拇指与食指、中指间（图1），指腹接触超声探头，掌心中空，如执毛笔；主要通过指关节运动完成主要基本动作。以掌根尺侧或小指接触患者胸廓作为支点，以保持图像稳定。执笔式常用于胸骨旁、心尖切面的获取；（2）握持式（图2）：常用于剑突下切面的获取。 ▲图1 超声探头执笔式手法
▲图2 超声探头握持式手法 大多数超声探头均有一个凹槽或标志用于定位，称为超声探头标记点；国内通常将其对应于超声屏幕的左侧。切面获取技巧：适度用力，使超声探头完全接触皮肤。建议在操作超声探头时每次行一个动作，且每次进行相应动作时幅度宜小。 2．重症心脏超声平面获取的基本手法： （1）滑：整个超声探头平面紧贴受检区域皮肤，沿着一定方向滑行。如：获取心尖四腔心切面、剑突下四腔心切面，需采用'滑'的手法。 （2）摇：整个超声探头平面紧贴受检区域皮肤，以超声探头与胸壁的接触点为支点，将超声探头左右摇摆，观察整个切面。如：观察胸骨旁长轴切面时需用'摇'的手法。 （3）倾：整个超声探头平面紧贴受检区域皮肤，以超声探头与胸壁的接触点为支点，将超声探头前后倾斜，观察不同切面。如：获取心尖四腔心切面、心尖五腔心切面、剑突下四腔心切面时需用'倾'的手法。 （4）转：整个超声探头平面紧贴受检区域皮肤，以超声探头与胸壁的接触点为支点，超声探头以自身中轴线顺时针或逆时针方向旋转一定角度。如：获取胸骨旁短轴切面、剑突下下腔静脉长轴切面时需用'转'的手法。 3．基本切面、获取方法、切面标准与主观评估内容： 见表1，患者平卧位或左侧卧位，左臂尽量抬起，增大肋间隙的宽度，尽量在平静呼吸时获取图像。 表1 重症心脏超声检查的主要切面及相关内容 注：横屏或网页版观看效果更佳
神经外科术中唤醒麻醉专家共识（2014） 中华医学会麻醉学分会 王天龙王国林（负责人）王保国王海云（执笔人）石学银许幸李恩有陈绍辉邵建林拉巴次仁孟令梅郭曲练黄立宁黄伟 民梁伟民韩如泉 目录 一、唤醒麻醉开颅手术适应证 二、唤醒麻醉禁忌证 三、唤醒麻醉需达到目标 四、术前评估 五、术前用药 六、患者手术体位 七、头皮局部麻醉 八、监测麻醉管理技术 九、睡眠-清醒-睡眠技术 十、术中监测
十一、术中可能出现并发症 十二、适用于唤醒麻醉的临床新药——右美托咪定 术中唤醒状态下，采用电刺激技术监测脑功能，是在切除语言及运动区病灶的同时，尽可能保留功能的有效方法。因此唤醒麻醉的成功实施对于病灶精确定位和手术成败至关重要。该技术缲作关键步骤包括： 1、开、关颅过程中充分镇痛； 2、麻醉-清醒状态平稳过渡； 3、电生理监测时患者清醒合作； 4、维持患者呼吸、循环等生命体征的安全及稳定。 一、唤醒麻醉开颅手术适应证 目前临床上开颅手术术中唤醒的适应证主要包括：①术中需进行皮层脑电图或精细电生理监测的开颅手术，该类手术要尽量避免麻药对电信号的干拢，包括癫痫手术、治疗帕金斯氏病的深部电极植入术及难治性中枢性疼痛；②临近或位于脑皮层运动、感觉、语言、认知等功能性区域的占位病变；③脑内重要功能区供血血管的手术；④颅内微小病变手术，主要包括脑室节开术、立体定向下脑内活检术及脑室镜手术等。
当然手术医生和麻醉医生还要充分权衡利弊（表16-1），已决定患者是否适宜施行唤醒开颅手术。 二、唤醒麻醉禁忌证 1、绝对禁忌证 （1）术前严重颅内高压，已有脑疝者； （2）术前有意识、认知障碍者；
重症超声——全方位的重症手段 作者：王小亭丁欣晁彦公 近年来，重症医学飞速发展，重症感染（severe sepsis），感染性休克（septic shock），急性呼吸窘迫综合症（ARDS），急性肾损伤（AKI），多器官功能障碍综合症（MODS）等多个领域均有了较大的改变，在包括诊断到评估监测和治疗的各个方面，临床与科研的需求均在迅速增加。在这个背景下，重症超声因其直观、快捷、准确等特点，已经被国外发达国家和地区的ICU、麻醉和急诊等科室作为重症病人监测和评估的常规工具而广泛应用。 超声具有动态、实时、可重复的特点，不仅可以用于病情的诊断和评估，还可以对多个器官，多个环节进行动态监测，得到一些其他监测手段不能得到的重要监测和评估数据，为重症病人的治疗调整提供及时、准确的指导。 一、重症超声重在重症 重症超声主要可以用于重症病人的循环、呼吸监测与评估。循环方面，传统上使用PiCCO（脉搏指示连续心输出量监测）、肺动脉导管进行监测，但这些监测手段仅能给出一些数据，报告重症患者此时的氧输送，心输出量，外周血管阻力等参数，但具体的原因需要医生自己判断。而结合重症超声则可以直观地告诉医生患者此时出现了什么问题，如果是心脏的问题，是出在左心还是右心，是收缩功能还是舒功能出现了问题；同时，重症超声还可以告诉医师患者是否出现了心肌梗死，肺栓塞，心包积液等需要立刻处理的征象，此时是否需要扩容补液，可以即可为下一步治疗提供方向。呼吸方面，传统方式下，重症病人是否发生气胸、胸水、肺水肿和肺实变、不等，需将病人搬运至放射科做CT等的影像学检查，即使床旁X线检查，也要经历拍片、洗片、读片、签发报告等
中国神经外科重症患者气道管理专家共识(2016) 2016-10-26 Neurosurgery 气道管理是所有重症患者基础治疗的重要内容，气道管理不当会直接威胁患 者生命。重症患者的气道管理包括气道评估、氧疗、人工气道的建立、维护和撤 除、呼吸支持治疗及人工气道并发症的防治等。中华医学会神经外科学分会联合中 国神经外科重症管理协作组共同发布了《中国神经外科重症患者气道管理专家共识(2016)》。 人工气道的建立 1.神经外科重症患者出现呼吸中枢功能不全、气道不畅、呼吸功能不全时必 须建立人工气道 2.人工气道主要指气管插管和气管切开，也包括口咽通气管和喉罩等临时气 道保护措施。 3.在建立人工气道前，应该对操作难度进行评估 4.建立人工气道的过程中应该尽可能避免操作导致的继发损害 人工气道的管理 1．需要定期对人工气道进行评估：
人工气道建立并给予必要的呼吸支持措施后，患者呼吸、通气、氧合状况改 善，缺氧得以缓解。必须严密监测人工气道的通畅程度、固定是否妥善、气囊压力 情况等。应定期评估人工气道的固定状态并随时进行调整以确保妥善固定。无论是 气管插管还是气管切开导管，都有移位甚至脱出的风险。随着患者体位的改变，人 工气道的位置也会改变。如果不能得到及时调整可能会出现导管脱出和位置异常， 威胁患者生命。气管插管在口腔内可能打折或扭曲，如果不进行定期检查很难发 现。气管切开管相对容易固定，但在皮肤外固定良好的情况下，皮下段和气管内部 分可能出现位置改变，如尖端脱出气管移位到皮下层或管口与气管成角造成气管局 部压迫等，应及时调整。 应定期评估人工气道是否通畅，及时调整避免造成严重后果。人工气道的内 壁常常因黏附痰液造成气道狭窄甚至阻塞。痰液黏稠、气道湿化不充分和不充分的 痰液引流是主要原因。呼吸时可以听到人工气道口因气流流速明显增快增强的气流声，甚至可以听到哨音。吸痰时吸痰管进入不畅和痰液黏稠具有重要提示作用。必 要时可行纤维支气管镜检查证实。通过定期的评估并调整气道湿化和痰液引流措施 可以有效避免气道痰痂形成。建议异丙托溴铵0.5 mg，希地奈德 1 mg, 2～3次/d 需化吸入，同时可以静脉注射盐酸溴索30 mg, 2～3次/d,以利于祛痰。需要注意的是在自主呼吸较弱或肌力不足时可能不会表现出严重呼吸困难的典型临床表现， 而直接造成窒息，导致严重后果。 另外，作为气管内的异物，可能对气管内壁造成局部刺激，诱发肉芽增生而 导致气道狭窄。如果出现反复的气道狭窄表现，通过加强痰液引流不能缓解需考虑 气管内肉芽形成。纤维支气管镜可以明确诊断。应定期监测人工气道的气囊压力。 对建立人工气道但无需机械通气的患者不应向气囊内打气。只有机械通气患者才需 要向气囊内打气以密闭呼吸通路。气囊压力过低会出现漏气和误吸，而过高的气囊 压力则可导致气管壁受压，严重时发生缺血、坏死和穿孔，也可诱发气道痉挛导致
中国神经外科重症管理专家共识（2020版） 意识评估（consciousness assessment）是神经重症医生临床诊疗活动的主要容，但由于神经重症患者的特殊状态，准确评价患者意识存在一定难度。临床意识障碍（disorder of consciousness，DOC）评估经历了以下几个发展的阶段。 近十几年来，国外神经重症医学经验积累和理念的更新，推动了我国神经外科重症管理的进步。2013年，中国神经外科重症管理协作组成立并发表我国第一部《神经外科重症管理专家共识（2013版）》。广大从事神经重症工作的医护人员不断掌握并深化相关神经重症医学知识和理念，规医疗行为，提升了我国神经外科重症诊疗水平。神经外科重症医学是一门综合了神经外科学、重症医学、神经科学、急诊医学、重症护理学、重症康复学等的交叉学科。多学科协作始终是神经外科重症医学的发展方向。 一、神经外科重症单元的定义、收治对象 （一）神经外科重症单元的定义 神经外科重症单元（neurosurgical intensive care unit，NICU）是指掌握了神经外科基本理论、基础知识和相关手术技能，同时又掌握了重症医学监测技术、重症医学理念的专科化多学科协作医疗团队，基于现代重症医学的理念，利用先进的监测技术、医疗设备和生命支持手段，对神经外科重症患者实施有效集中监测、诊断和治疗的医疗单元。 （二）神经外科重症单元的收治对象
中、重型急性脑血管病、重型急性颅脑损伤和脊髓损伤，中枢神经系统细菌性感染，癫痫持续状态，需要生命支持的围手术期神经外科患者、其他进展性神经系统重症患者等。 二、神经外科重症单元的配置条件 参考《中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南》（2006）等，NICU作为一个功能单位，应该具备符合条件的医护人员、独立的场所以及必要的设施和设备。 1．人员配置： 需要至少配备一名具备重症医学、神经科学理论和实践经验的副高级及以上医师全面负责诊疗工作。NICU医护人员应该接受过临床神经科学和重症医学的双重培训，掌握神经解剖、神经病理生理、常见神经外科疾病和并发症等知识；掌握重症医学基本理论、基础知识和基本技能；掌握颅压监测技术、基本脑电生理学、脑血流监测技术等。护理人员与床位数配比数建议≥2∶1。有条件的单位可配备呼吸治疗师、电生理技师、康复理疗师、临床药师、营养师等。 2．环境配置： 建议NICU规模以8~10/100神经外科床位为宜，单床使用面积不少于15m2，床间距1 m以上，可配置满足患者不同体位变化要求的专用床。病房采光明亮柔和，室温24℃左右，相对湿度60%左右。有独立的隔离房间，可根据情况增加单
神经外科术中神经电生理监测与麻醉专家共识（2014） 中华医学会麻醉学分会 王天龙王国林（负责人）王保国王海云石学银许幸孙 立李恩有陈绍辉孟令梅徐世元郭曲练黄焕森梁伟民韩如泉（执笔人）裴凌 目录 一、躯体感觉诱发电位 二、运动诱发电位 三、脑干听觉诱发电位 四、肌电图 五、脑电图 六、附录 神经系统具有通过电化学活动传递信息的独特功能，意识状态改变时（例如昏迷、麻醉），可以通过监测电化学活动评估神经系统功能状态。然而，传统的生理监测（例如血压和血氧）仅能作为反映神经系统功能状态的间接参数。术中神经生理学监测虽然不能取代唤醒试验，但可以发现那些改变神经功能的手术操作或生理学内环境变化，监测处于
危险状态的神经系统功能，了解神经传递过程中电生理信号的变化，从而帮助手术医师及时、全面的判断麻醉状态下患者神经功能的完整性，提高手术操作者的术中决策力并最终降低手术致残率。除了手术因素，生理学管理和麻醉药物的选择也会影响神功能。我们应当重视所有团队成员（例如外科医师，麻醉医师和神经电生理监测医师）的努力。 目前，神经处外科手术中常见的电生理监测技术包括：躯体感觉诱发电位（，），运动诱发电位（，），脑干听觉发电位（，），肌电图（，）和脑电图（，）等。 一、躯体感觉诱发电位 刺激外周神经引发的感觉冲动经脊髓上传至大脑，在整个传导路上的不同部位放置记录电极，所记录的神经传导信号经监测仪信号放大器放大后的波形就是。头皮记录电极的入置基于10-20国际脑电图电极放置系统进行定们（见附图7-1）。
（一）监测在神经外科术中的应用 术中监测被广泛应用于多种手术中： 1、脊柱融合术； 2、脊髓肿瘤切除术； 3、动静脉畸切除术； 4、胸腹部动脉瘤修补术；颅内肿瘤切除术； 5、颈动脉内膜剥脱术； 6、颅内动脉瘤夹毕术； 7、术中感觉皮层的定位。 （二）术中波形释义和监测预警 刺激特定外周神经时，特定记录组合记录到的特定波形以波幅（微伏）和潜伏期（毫秒）进行测量，并以电压（微伏）-时间（毫秒）曲线图表示。通常，不同波形来源于经通路上不同位点的突触，这些位点就被称为波形的生成元（见表7-1）。在正常成人中，波形的极性以“N”和“P”表示，“N”（）表示向上的波形，”P”()表示向下的波形，波形之前的距离表示刺激后至波形产生的潜伏期。例如，皮层记录到的刺激正中神经后产生的特征波峰N20（负极波，向上，刺激后20可记录到），
2020《中国神经外科重症管理专家共识》要点 神经外科重症医学是一门综合了神经外科学、重症医学、神经内科学、急诊医学、重症护理学、重症康复学等的交叉学科。时隔七年，中国神经外科重症管理协作组组织相关专家对2013版共识的结构与内容进行修订，形成《中国神经外科重症管理专家共识（2020版）》。关于神经外科重症并发症的治疗，共识主要涉及以下内容。 中枢神经系统细菌感染的治疗原则 （1）留取相关标本进行细菌涂片或培养后，及时开始经验性抗菌药物治疗。后期根据病原学及药敏结果及时调整治疗方案。 （2）选择易透过血脑屏障的抗菌药物。 （3）建议使用说明书允许的最大药物剂量静脉途径用药以及可能的长疗程治疗。 （4）经验性抗菌药物治疗>72 h无疗效不佳者，考虑调整治疗方案。（5）脑室内或腰穿鞘内注射抗菌药物为治疗途径之一，建议审慎使用。（6）明确颅内感染后，要对有关联的病灶进行必要的外科干预控制。原则上要彻底清除伤口等感染灶以及污染的人工植入物，并采取必要的脑脊液引流措施。 脑损伤继发性癫痫的预防和治疗
（1）颅脑创伤后抽搐发作（PTS）的处理 预防性使用抗癫痫药物（AED）对于晚期癫痫的发生率无任何预防作用，不建议常规采用AED预防晚期癫痫。但重型颅脑损伤患者伤后尽早静脉途径预防性AED治疗可减少伤后早期痫性发作（7 d内）的风险。 （2）颅脑创伤后癫痫（PTE）的处理 ①药物治疗：PTE的患者（包括非惊厥性癫痫），应该采用规范化药物治疗。常用药物包括：苯妥英钠、丙戊酸钠、卡马西平、巴比妥、拉莫三嗪、左乙拉西坦、奥卡西平、托吡酯等。根据癫痫发作的次数和性质，选择单一药物治疗、两种或多种药物联合治疗。苯二氮?类药物是立即控制任何类型癫痫发作的首选药物，如果二线药物无效，则通常将治疗升级为麻醉药物。治疗持续时间通常为2年。应定期监测患者血清AED的浓度，同时关注药物不良反应及毒性。 ②外科手术：病程2年以上、两种AED正规治疗无效、每月1 次以上发作，诊断为药物难治性PTE。对于药物难治性PTE或患者难以耐受药物的副作用，应进行癫痫手术评估。当癫痫灶不明确或无法行切除手术时，可以考虑行神经调控治疗。
《中国神经外科重症管理专家共识（2020版）》主要内容（全文） 神经外科重症医学是一门综合了神经外科学、重症医学、神经内科学、急诊医学、重症护理学、重症康复学等的交叉学科。时隔七年，中国神经外科重症管理协作组组织相关专家对2013版共识的结构与内容进行修订，形成《中国神经外科重症管理专家共识（2020版）》。关于神经外科重症并发症的治疗，共识主要涉及以下内容。 中枢神经系统细菌感染的治疗原则 （1）留取相关标本进行细菌涂片或培养后，及时开始经验性抗菌药物治疗。后期根据病原学及药敏结果及时调整治疗方案。 （2）选择易透过血脑屏障的抗菌药物。 （3）建议使用说明书允许的最大药物剂量静脉途径用药以及可能的长疗程治疗。 （4）经验性抗菌药物治疗>72 h无疗效不佳者，考虑调整治疗方案。（5）脑室内或腰穿鞘内注射抗菌药物为治疗途径之一，建议审慎使用。 （6）明确颅内感染后，要对有关联的病灶进行必要的外科干预控制。原则上要彻底清除伤口等感染灶以及污染的人工植入物，并采取必要的脑脊液引流措施。
脑损伤继发性癫痫的预防和治疗 （1）颅脑创伤后抽搐发作（PTS）的处理 预防性使用抗癫痫药物（AED）对于晚期癫痫的发生率无任何预防作用，不建议常规采用AED预防晚期癫痫。但重型颅脑损伤患者伤后尽早静脉途径预防性AED治疗可减少伤后早期痫性发作（7 d内）的风险。 （2）颅脑创伤后癫痫（PTE）的处理 ①药物治疗：PTE的患者（包括非惊厥性癫痫），应该采用规范化药物治疗。常用药物包括：苯妥英钠、丙戊酸钠、卡马西平、巴比妥、拉莫三嗪、左乙拉西坦、奥卡西平、托吡酯等。根据癫痫发作的次数和性质，选择单一药物治疗、两种或多种药物联合治疗。苯二氮?类药物是立即控制任何类型癫痫发作的首选药物，如果二线药物无效，则通常将治疗升级为麻醉药物。治疗持续时间通常为2年。应定期监测患者血清AED的浓度，同时关注药物不良反应及毒性。
穴位刺激在神经外科重症患者振动排痰中的应用 张文娟 摘要目的：比较穴位刺激辅助振动排痰与机械振动排痰对神经外科患者的排痰效果。方法：48例神经外科重症患者随机分为观察组（28例）和对照组（20例），观察组给予穴位刺激辅助振动排痰，对照组行机械振动排痰治疗，比较两组排痰量、SpO2和住院期间肺部感染发生率。结果：两组患者经1周治疗后，SpO2均高于入院时；观察组每日排痰量、1周后SpO2高于对照组，而住院期间肺部感染发生率低于对照组，（P＜0．05）。结论：穴位刺激排痰效果优于振动排痰，适合于神经外科重症患者防治肺部感染的日常手段。 关键词振动排痰；穴位刺激；神经外科doi：10．3969/j．issn．1672－9676．2012．18．023 肺部感染作为神经外科的主要并发症，直接影响患者预后，尤其是在NICU的发病率已远超过其他病房和综合性ICU［1，2］。有文献报道，脑卒中并发肺部感染的发生率达63．4%，直接死于肺部感染者占13．4%。肺部感染往往加重脑卒中，甚至成为脑卒中的直接死因。脑外伤按GCS评分分组，病情越重，昏迷的程度越深，肺部感染率越高。气道护理是呼吸系统疾患最关键的问题，而排痰是最基本和最常见的护理干预措施。目前，国内外［3］报道，通过使用体外振动排痰仪能有效刺激患者咳嗽，防治肺部感染较传统方法具有明显优势，可以帮助患者进行支气管及以下部位痰液的排出［4，5］。为了提高患者的排痰效果，利用中医穴位刺激联合体外振动排痰，效果满意，现报道如下。 1资料与方法 1．1一般资料2006年9月 2012年3月我科共收治48例患者。男35例，女13例。年龄50 80岁。其中37例为高血压脑出血，11例为重型颅脑损伤。GCS评分为3 10分。48例患者均表现为痰多，咳嗽反射减弱或消失，双下肺呼吸音低，SpO 2 低于95%，排除急性心肌梗死、房颤室颤、肺出血及咯血、肺部血栓、肺结核、肺部肿瘤、气胸、胸壁疾病及不能耐受震动者。将48例患者随机分为观察组28例和对照组20例，两组一般资料比较无统计学意义，P＞0．05，具有可比性。1．2方法对照组患者实施机械振动排痰，观察组患者实施穴位刺激辅助震动排痰。 作者单位：210029江苏省中医院针灸康复科 张文娟：女，本科，主管护师1．2．1排痰仪的作用及原理我科选用的是YS800系列体 外振动排痰机，具体操作：排痰前常规应用异丙托溴胺500μg、氨溴索30mg加入生理盐水10ml中雾化吸入后，患者取侧卧位，选择合适的扣击头（圆形海绵接头，90mm），设置初始频率10 20Hz，操作者手持手柄将排痰仪扣击头先放在患者的肺底部，由外向内，由下往上，由周围到中央向肺门匀速移动叩击头，遍布整个肺野，每次大约15 20min，每日2 3次。排痰后清醒患者鼓励其咳痰，对于意识障碍及咳痰有困难的患者要予及时吸痰。排痰要选择在餐前2h或餐后2h，注意观察患者的病情变化及加强保暖，以防感受外邪。同时根据患者临床症状和耐受程度调节频率，以患者自觉舒适为宜。1．2．2穴位刺激法的应用（1）穴位的选择。选择足太阳膀胱经的双肺俞穴，是肺脏精气输布于背部的背俞穴。肺俞穴的功效有清热解表，宣肺止咳的作用，主治咳喘、肺炎等。（2）取穴。肺俞穴，取俯卧位，在第三胸椎棘突下，督脉旁开1．5寸处，取穴后用记号笔圈示标明。（3）在普通排痰操作基础上，重点于背部所圈示的双侧肺俞穴位，将叩击头紧贴肺俞穴处同时振动3 5min，可根据排痰效果适当增大振动频率以刺激穴位。 1．3观察指标 1．3．1排痰量对能自主咳嗽的患者收集记录咳出痰量，负压吸痰者采用一次性集痰器留痰，测量和记录每次治疗后排痰量。 1．3．2SpO 2 采用SpO 2 仪测量人院时及辅助排痰1周后不 吸氧状态下患者末梢SpO 2 。 ［2］阳蔚．护理用具创新提高工作效率的调查［J］．临床医药实践杂志，2009，18（6）：459． ［3］蔡云花，蔡若连．骨科开合式特制患者服的应用［J］．家庭护士，2008，17（6）：1568． ［4］孙花．长袖反穿式患者服的制作与使用［J］．中国实用护理杂志，2005，21（5）：75．［5］谢红英，毛君晓，赖小芳，等．重症病房患者服的制作与应用［J］．中国实用护理杂志，2006，22（2）：48． ［6］邱立，周兰姝．我国护理用具的发展现状及趋势［J］．护理学杂志，2007，22（6）：74 76． （收稿日期：2012－04－12） （本文编辑曹素文） · 83 ·护理实践与研究2012年第9卷第18期（下半月版）
神经外科常见疾病诊疗指南 一.常见的颅脑损伤 （一）头皮损伤 1.头皮血肿 【临床表现】 分为三种类型: ⑴皮下血肿：出血局限在皮下，不易扩散，肿块较硬；有时肿块较大，中心较软，造成颅骨凹陷骨折的假象。 ⑵帽状腱膜下血肿：出血弥散在帽状腱膜下的疏松结缔组织，血肿可迅速扩散，有的甚至使整个头部变形，谓“牛头征”，出血量大时可表现为贫血或休克症状。 ⑶骨膜下血肿：多伴有颅骨骨折，血肿局限在颅骨外膜和各颅骨缝线连接的区域之间，一般不跨越骨缝线，触之可有波动感。 【治疗】 皮下血肿早期应冷敷或加压包扎限制其发展，以后可做热敷促进其吸收消散，一般不做穿刺抽血，较小的血肿可在数日内吸收。帽状腱膜下血肿出血量大时一定要注意全身情况，特别是发生在幼儿时，应及时输血；因其出血量大，一般不能自行吸收，穿刺抽血常不能一次将所有积血完全抽净，而需多次方能完成。骨膜下血肿常见于婴儿产伤，也见于幼儿跌伤。最好能够早做穿刺或引流，若待其自行吸收，多留下骨性钙化隆起，严重时使头颅变形。如头皮血肿出现感染，均应早做切开引流，同时全身应用抗生素药物治疗。 2.头皮裂伤 头皮裂伤为锐性切割或较大的钝力直接作用所致。 【诊断】 ⑴锐性切割伤伤口整齐。 ⑵钝性损伤在头皮裂开的边缘呈锯齿状并有头皮的挫伤和擦伤。 【治疗】 头皮裂伤在紧急处理时主要是止血。最常用的方法是加压包扎，然后在有条件的地方将伤口清创缝合。有的伤口在三天以内，只要无明显的化脓性感染，也应争取在彻底清创后一期缝合。 3.头皮撕脱伤和头皮去缺损 【诊断】 当大量的毛发收到暴力撕扯时可将整个头皮甚至连同额肌、颞肌或骨膜一并撕脱。根据撕脱的程度，又分为完全性撕脱伤和部分撕脱伤。后者斯托的皮瓣尚有部分蒂部与正常组织相连。 【治疗】 头皮撕脱伤的处理原则与头皮裂伤相同。 （二）颅骨骨折 根据骨折的部位可分为颅盖骨折和颅底骨折；根据骨折形态可分为线性骨折、凹陷性骨折和粉碎性骨折。按骨折与外界是否相通，可分为开放性骨折和闭合性骨折。
中国神经外科重症管理专家共识(2０2０版) 意识评估(ｃonsciｏusness aｓsｅssment)就是神经重症医生临床诊疗活动的主要内容,但由于神经重症患者的特殊状态,准确评价患者意识存在一定难度。临床意识障碍(ｄisｏrdｅr of conｓｃiｏuｓness,ＤＯＣ)评估经历了以下几个发展的阶段。 近十几年来,国内外神经重症医学经验积累与理念的更新,推动了我国神经外科重症管理的进步。201３年,中国神经外科重症管理协作组成立并发表我国第一部《神经外科重症管理专家共识(20１3版)》。广大从事神经重症工作的医护人员不断掌握并深化相关神经重症医学知识与理念,规范医疗行为,提升了我国神经外科重症诊疗水平。神经外科重症医学就是一门综合了神经外科学、重症医学、神经内科学、急诊医学、重症护理学、重症康复学等的交叉学科。多学科协作始终就是神经外科重症医学的发展方向。 一、神经外科重症单元的定义、收治对象 (一)神经外科重症单元的定义 神经外科重症单元(ｎeｕrosuｒgical ｉntensive cａre unit,NIＣU)就是指掌握了神经外科基本理论、基础知识与相关手术技能,同时又掌握了重症医学监测技术、重症医学理念的专科化多学科协作医疗团队,基于现代重症医学的理念,利用先进的监测技术、医疗设备与生命支持手段,对神经外科重症患者实施有效集中监测、诊断与治疗的医疗单元。 (二)神经外科重症单元的收治对象
中、重型急性脑血管病、重型急性颅脑损伤与脊髓损伤,中枢神经系统细菌性感染,癫痫持续状态,需要生命支持的围手术期神经外科患者、其她进展性神经系统重症患者等。 二、神经外科重症单元的配置条件 参考《中国重症加强治疗病房(ICU)建设与管理指南》(20０6)等,NIＣＵ作为一个功能单位,应该具备符合条件的医护人员、独立的场所以及必要的设施与设备。 1、人员配置: 需要至少配备一名具备重症医学、神经科学理论与实践经验的副高级及以上医师全面负责诊疗工作。NＩCＵ医护人员应该接受过临床神经科学与重症医学的双重培训,掌握神经解剖、神经病理生理、常见神经外科疾病与并发症等知识;掌握重症医学基本理论、基础知识与基本技能;掌握颅内压监测技术、基本脑电生理学、脑血流监测技术等。护理人员与床位数配比数建议≥2∶１。有条件的单位可配备呼吸治疗师、电生理技师、康复理疗师、临床药师、营养师等。 2.环境配置: 建议NＩCＵ规模以8~１0张/100张神经外科床位为宜,单床使用面积不少于１5ｍ2,床间距1 ｍ以上,可配置满足患者不同体位变化要求的专用床。病房内采光明亮柔与,室温24℃左右,相对湿度60%左右。有独立的隔离房间,可根据情况增加单间病房的比例,并设立单独的正、负压病房,配置必要的空气净化设备与层流装置。
神经外科常见疾病诊疗规范 一．头皮裂伤 头皮裂伤是指由鋭器或钝器伤所致。由于帽状腱膜具有纤维小梁结构的解剖特点，头皮血管破裂后血管不易自行收缩而出血较多，可引起出血性休克。 【诊断】 （一）临床表现 1、活动性出血：接诊后常能见到头皮创口有活动性出血。 2、休克：在创口较大，就诊时间较长的病人可出现出血性休克。 3、须检查伤口深度、污染程度、有无异物、有无颅底骨折或碎骨 片，如果发现有脑脊液漏或脑组织外溢，须按开放性颅脑损伤处理。 （二）辅助检查 检查应在急诊止血处臵后进行。 1、实验室检查： （1）血常规化验：了解机体对创伤的反应状况，有无继发感染。（2）血红蛋白和血细胞比容持续下降标明出血程度严重。 2、影像学检查： （1）头颅X线平片，包括正位、侧位和伤口部位切线位平片。（2）必要时可考虑头颅CT，以除外颅内异常。 【治疗】 头皮血供丰富，其清创缝合的时限允许放宽至24小时。采用一
期全层缝合，其后注射破伤风抗毒素，并根据创伤情况应用抗生素、补液、输血等。 二、头皮血肿 头皮血肿多因头部钝器伤所致，根据头皮血肿的具体部位可以分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。 【诊断】 （一）临床表现 1.局部包块皮下血肿一般体积较小，有时因血肿周围组织膨隆，中央相对凹陷，易误认为凹陷性骨折。帽状腱膜下血肿，因帽状腱膜组织疏松可漫及范围广。骨膜下血肿特点是局限于某一颅骨范围内，以骨缝为界。 2.休克或贫血帽状腱膜下血肿可漫及全头部小儿及体弱者可导致休克或贫血。 （二）辅助检查 1.实验室检查 （1）血常规检查：了解机体对创伤的反应状况，有无继发感染。（2）血红蛋白下降表明出血严重。 2.影像学检查 （1）头颅X线片：包括正侧位和血肿部位切线片。 （2）必要时可考虑行颅脑CT，以除外颅内异常。 【治疗】 （一）非手术治疗 较小的头皮血肿在1-2周内左右可自行吸收，巨大的血肿可能需要4-6周吸收，采用局部适当加压包扎，有利于防止血肿继续扩
2016-10-26Neurosurgery 气道管理是所有重症患者基础治疗的重要内容，气道管理不当会直接威胁患者生命。重症患者的气道管理包括气道评估、氧疗、人工气道的建立、维护和撤除、呼吸支持治疗及人工气道并发症的防治等。中华医学会神经外科学分会联合中国神经外科重症管理协作组共同发布了《中国神经外科重症患者气道管理专家共识(2016)》。 人工气道的建立 1.神经外科重症患者出现呼吸中枢功能不全、气道不畅、呼吸功能不全时必须建立人工气道 2.人工气道主要指气管插管和气管切开，也包括口咽通气管和喉罩等临时气道保护措施。 3.在建立人工气道前，应该对操作难度进行评估 4.建立人工气道的过程中应该尽可能避免操作导致的继发损害 人工气道的管理 1．需要定期对人工气道进行评估： 人工气道建立并给予必要的呼吸支持措施后，患者呼吸、通气、氧合状况改善，缺氧得以缓解。必须严密监测人工气道的通畅程度、固定是否妥善、气囊压力情况等。应定期评估人工气道的固定状态并随时进行调整以确保妥善固定。无论是气管插管还是气管切开导管，都有移位甚至脱出的风险。随着患者体位的改变，人工气道的位置也会改变。如果不能得到及时调整可能会出现导管脱出和位置异常，威胁患者生命。气管插管在口腔内可能打折或扭曲，如果不进行定期检查很难发现。气管切开管相对容易固定，但在皮肤外固定良好的情况下，皮下段和气管内部分可能出现位置改变，如尖端脱出气管移位到皮下层或管口与气管成角造成气管局部压迫等，应及时调整。
应定期评估人工气道是否通畅，及时调整避免造成严重后果。人工气道的内壁常常因黏附痰液造成气道狭窄甚至阻塞。痰液黏稠、气道湿化不充分和不充分的痰液引流是主要原因。呼吸时可以听到人工气道口因气流流速明显增快增强的气流声，甚至可以听到哨音。吸痰时吸痰管进入不畅和痰液黏稠具有重要提示作用。必要时可行纤维支气管镜检查证实。通过定期的评估并调整气道湿化和痰液引流措施可以有效避免气道痰痂形成。建议异丙托溴铵0.5 mg，希地奈德1 mg, 2～3次/d需化吸入，同时可以静脉注射盐酸溴索30 mg, 2～3次/d,以利于祛痰。需要注意的是在自主呼吸较弱或肌力不足时可能不会表现出严重呼吸困难的典型临床表现，而直接造成窒息，导致严重后果。 另外，作为气管内的异物，可能对气管内壁造成局部刺激，诱发肉芽增生而导致气道狭窄。如果出现反复的气道狭窄表现，通过加强痰液引流不能缓解需考虑气管内肉芽形成。纤维支气管镜可以明确诊断。应定期监测人工气道的气囊压力。对建立人工气道但无需机械通气的患者不应向气囊内打气。只有机械通气患者才需要向气囊内打气以密闭呼吸通路。气囊压力过低会出现漏气和误吸，而过高的气囊压力则可导致气管壁受压，严重时发生缺血、坏死和穿孔，也可诱发气道痉挛导致呼吸困难。严重哮喘或气道痉挛，在积极处理原发病及诱发困难同时，可配合布地奈德混悬液2 mg, 2次/d雾化吸入。一般气囊压力应控制在25～30 cmH2O(1 cmH2O＝0.098kPa)。需要过高的气囊压力才能保持气道不漏气往往提示人工气道位置的异常，如气管插管过浅或部分脱出，气管切开管开口和气道成角等。通过监测气囊压力可以早期发现上述异常并予以纠正。调整为不出现漏气的最低压力是每日评估的目标。 2．应定期评估患者对人工气道的耐受程度，并给予适当的镇痛和镇静治疗和四肢约束： 留置人工气道会造成患者的不适，常常表现为躁动，甚至呼吸循环的改变。这在气管插管的情况下表现尤为明显，往往需要给予适当的镇静和镇痛治疗。在给予镇静和镇痛的同时需排除因人工气道异常导致的不适，如人工气道位置改变、过高的气囊压力、局部的压迫造成的不适。另外，气道之外的各种对机体对不良刺激也会引起不良反应和人工气道不耐受表现相似，这些表现往往提示机体病情的潜在改变。因此，在给予镇痛和镇静之前或同时，还需对患者全身情况进行必要的鉴别诊断。 从气道管理角度，镇静和镇痛的目标应该能够充分耐受人工气道的不适和气道内吸引导致的刺激。评价方法可参考相应的镇静和镇痛评分。留置人工气道的患者应每日评估是否需要四肢约束，在增加患者舒适度的情况下避免意外脱管。由于人工气道的带来的不适以及原发疾病对意识状态的影响，使患者不能完全配合治疗。临床上常常出现自主或不自主的拔管行为，造成患者风险。应每日评估患者的意识状态和配合程度。通过这些评估，对具有潜在拔管风险的患者进行有效适当的束缚和必要的药物治疗可以有效避免意外拔管。同时也可以对能够充分配合的患者解除约束。