异位妊娠诊治规范
异位妊娠是受精卵在子宫体腔以外的部位种植并发育，是妇产科常见的急腹症之一。根据受精卵种植的不同部位可分为：输卵管妊娠、宫颈妊娠，卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫角妊娠及残角子宫妊娠等，此外还包括剖宫产子宫瘢痕部位妊娠。异位妊娠在早期妊娠妇女中的发病率约为2%～3%,近年来异位妊娠病死率有所下降，部分得益于疾病的早期诊断和治疗。凡疑异位妊娠者，应知情告知患者及家属随时可能发生破裂、大出血而危及生命。
输卵管妊娠
输卵管妊娠是异位妊娠最主要的类型，约占90%以上，其中75%～80%发生在壶腹部，其次为峡部。伞部及间质部相较之下较为少见。
输卵管妊娠诊治流程图
【诊断】
一）、临床表现
输卵管妊娠的临床表现与受精卵着床的部位、有无流产或破裂等相关。输卵管妊娠早期未发生流产或破裂，常无特殊的临床表现。
1.典型症状：包括停经、腹痛、阴道流血等。
（1）停经：患者多数有停经史，约20～30%患者无明显停经史，壶腹部及峡部妊娠可有停经6～8周，间质部妊娠停经时间稍长。
（2）腹痛：是输卵管妊娠患者主要症状，占95%。常表现为患侧下腹隐痛或胀痛。输卵管妊娠破裂时，突感患侧下腹部持续或阵发性撕裂样疼痛，也可伴有恶心、呕吐。当血液积聚在直肠子宫陷凹，有肛门坠胀、里急后重感；出血多时血液刺激腹膜横膈，引起全腹疼痛，并可有肩胛部放射痛。
（3）阴道流血：常有不规则阴道流血，表现为短暂停经后淋漓不尽的阴道流血。
除上述症状外，腹腔内急性出血及剧烈腹痛，患者可出现晕厥，严重时出现失血性休克，脉搏快而细弱、血压下降、面色苍白、四肢厥冷。休克程度取决于内出血速度及出血量，与阴道流血量不成比例。
当输卵管妊娠流产或破裂时所形成的血肿时间较久，血
液凝固并与周围组织或器官发生粘连，形成包块。若包块较大，位置较高时，腹部可扪及包块。
2.体征
（1）一般情况：当盆腹腔出血不多时，生命体征没有明显变化；当内出血较多时，可出现休克的改变：如面色苍白、脉搏细速、心率加快，血压下降等。
（2）腹部检查：全腹有明显压痛、反跳痛，压痛以患处为甚；出血量多时腹部隆起，叩诊有移动性浊音；反复出血可导致血液积聚、粘连、包裹，腹部可扪及包块。
（3）妇科检查：阴道常有少量血性分泌物，如盆、腹腔内有出血触诊时后穹隆饱满有触痛；子宫如在水中有漂浮感；宫颈举痛和摇摆痛；子宫增大变软，患侧附件可触及形状不规则，边界不清晰的压痛性包块，子宫可牵拉偏离正常位置。若演变为陈旧性异位妊娠，局部包块机化后，边界可清楚扪及。
二）、辅助检查
1.血hCG测定：血hCG升高但往往低于正常宫内妊娠，连续测定该指标，若48小时内倍增不足66%或倍增时间延长，异位妊娠可能性增大。
2.超声检查：是诊断输卵管妊娠的重依据，典型表现为：
①子宫内膜增厚，宫内未探及妊娠囊；②宫旁一侧见混合性包块，有时包块内见妊娠囊、胚芽及原始心管搏动，血流信
号强；③盆腹腔积血。阴道超声较腹部超声诊断输卵管妊娠更有优越性。
3.穿刺：如无条件进行超声检查，临床疑有盆腹腔内出血存在时，可用后穹隆和腹腔穿刺明确有无内出血存在（不凝血）。但血肿形成或粘连时，阴道后穹隆穿刺抽不出血液时，不宜轻易排除异位妊娠存在。
4.腹腔镜检查可诊断异位妊娠，并可同时实施手术。但若妊娠囊太小，亦可能被漏诊。
三）、鉴别诊断
输卵管妊娠应与流产、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转、急性输卵管炎、急性阑尾炎及输尿管结石等鉴别。必要时需进一步完善其他辅助检查明确诊断。
【治疗】
由于血hCG测定、阴道彩超的广泛应用，大部分的异位妊娠患者在早期未破裂前得以诊断，为保守治疗提供了条件，但目前手术治疗仍是异位妊娠目前的主要治疗手段。
1.紧急处理：大量内出血致休克时，立即建立静脉通道、输液、备血输血、吸氧等抗休克治疗维持生命体征，同时积极准备手术治疗。
2.手术治疗：根据病变情况选择根治手术和保守手术。手术可经腹或腹腔镜完成，腹腔镜手术是治疗异位妊娠的主要方法，但当患者生命体征不稳定，盆腹腔出血较多时，则
需快速开腹完成手术。
（1）根治性手术：对于无再生育要求的输卵管妊娠患者，或者当患侧输卵管损伤严重，手术部位有明显出血情况下，患侧输卵管切除术是首选手术方式；对于有生育要求的患者，如果对侧输卵管正常，也可考虑行输卵管切除术。间质部妊娠行子宫角楔形切除及患侧输卵管切除，必要时切除子宫（间质部妊娠详见后述）。
（2）保守性手术：包括输卵管伞部压出术、输卵管切开术及造口术或开窗术。保守性术式视输卵管损伤程度、妊娠部位采用不同术式，对于年轻患者有生育要求，对侧输卵管已切除或有明显病变时可实施保守性手术，增加未来妊娠的几率，但有绒毛组织残留的风险，导致持续性异位妊娠，术后3～7日内复查血hCG值下降不显著，应考虑加用甲氨蝶呤（MTX）杀胚治疗。
3.非手术治疗：仅有少量内出血或无出血、病情稳定的早期输卵管妊娠及要求保留生育功能的患者，可采用非手术治疗，包括药物治疗和期待治疗。
药物治疗首选MTX，适应证：（1）生命体征平稳，无活动性腹腔内出血；（2）肝、肾功能及血红细胞、白细胞、血小板计数正常，血β-hCG≤5000U/L；（3）超声未探及胚胎原始血管搏动，包块直径＜3cm；（4）无药物禁忌证；（5）有良好的随访条件。
药物治疗方案：①单次剂量：MTX肌内注射50mg/m2（单剂，不加四氢叶酸）；②分5次给药（总量100mg，同时加四氢叶酸）用法：MTX0.4mg/kg/日肌内注射。此间应严密观察B超、血β-hCG及血常规。③局部用药：B超引导（腹腔镜直视）下穿刺吸出部分囊液并将MTX注入输卵管妊娠囊内。④中药活血化瘀、杀胚药物，可与西药同步实施，密切观察治疗效果。
随访：用药后(单次或分次)2周内，每3-7天复查血β-hCG及B型超声。血β-hCG三次阴性或有下降趋势，症状减轻或消失、包块缩小说明治疗有效。用药一周后血β-hCG下降>15％～≤25％，B超检查包块无改变，应当再次按照前续方案给药。如果症状加重或有内出血，血β-hCG下降小于15％，应考虑手术治疗。少数病人血β-hCG下降缓慢，用药1月余（35天）降至<15mIU/ml，也有血β-hCG在3月余（109天）才恢复正常。
期待治疗：部分早期输卵管妊娠患者可以通过完全流产后胚囊死亡或溶解吸收而自然消退，出血少，无明显症状和体征，可选择期待治疗。适应证：（1）血β-hCG小于1000U/L 并持续下降；（3）超声未探及胚胎原始血管搏动，包块直径＜3cm；（4）有良好的随访条件。需警惕部分病例血β-hCG 水平很低，但仍有破裂可能。
输卵管间质部妊娠
输卵管间质部妊娠诊治流程图
输卵管间质部妊娠约占异位妊娠2%，由于间质部同时接受子宫及卵巢来源的双重血供，间质部肌层较厚，孕囊种植于输卵管肌层内，早期容易忽略，发现后孕周常偏大，一旦发生破裂，可在短时间内大量出血，是输卵管妊娠中后果最严重一种，其早期诊断、及时处理显得尤为重要。
【诊断】
一、临床表现：同输卵管妊娠，未破裂时可能仅有下腹隐痛。破裂时间较迟，一旦发生破裂，可在短时间内发生失血性休克，阴道出血少见。）
二、辅助检查：血hCG阳性。经阴道超声有明显诊断优势，其表现为：宫角部位突起包块，内有孕囊，孕囊偏向外侧，极度靠近浆膜层，其周围无完整肌层，仅有间断的菲薄
肌层包绕，孕囊与子宫内膜线不相连。腹腔镜直视下，包块位于圆韧带的外侧。
三、鉴别诊断：需与子宫角妊娠相鉴别，详见后述。
【治疗】
治疗原则见输卵管妊娠。常用的根治性手术方式为患侧输卵管切除加子宫角部楔形切除术。可使用垂体后叶素注射于病灶基底部的子宫肌层、套扎法或两者连用减少大出血风险。
宫角妊娠
宫角妊娠是孕卵附着在输卵管口近宫腔侧或在输卵管间质部，但突向宫腔侧发育而不在间质部发育，严格上，宫角妊娠属宫内妊娠，而不属于异位妊娠，占异位妊娠的2%～4%。宫角妊娠与输卵管间质部妊娠较难鉴别，但宫角妊娠胚胎向宫腔内生长，同侧圆韧带被推向外侧，后者胚胎向宫腔外生长，同侧圆韧带在包块内侧。
宫角妊娠诊治流程图
【诊断】
一）、临床症状：停经、妊娠反应。腹痛、破裂、出血等症状出现时间较其他异位妊娠妊娠出现时间晚，可能在妊娠12周后才出现。体征：子宫不对称性增大为较特异性的体征。
二）、辅助检查：血hCG阳性。经阴道超声有明显诊断优势，其表现为：子宫角部查见包块，其内有孕囊回声，孕囊偏向内侧，其周围有完整肌层包绕，孕囊与子宫内膜线相连。腹腔镜直视下，子宫角一侧扩大，包块位于圆韧带内侧，胎盘滞留在宫角部。
三）、鉴别诊断：需与输卵管间质部妊娠相鉴别，见前述。
【治疗】
1、期待治疗：一般诊断为宫角妊娠（排除输卵管间质部妊娠），胚胎存活，覆盖在胚囊的子宫肌层组织健康时，可继续妊娠，但须严密随访观察，超声监测子宫肌层厚度等，警惕子宫破裂、大出血等风险。
2、手术治疗：一部分宫角妊娠可在妊娠早、中期发生破裂，因宫角处血供丰富，一旦破裂，出血较多。手术方式包括：（1）腹腔镜直视辅助下（超声引导下）清宫、宫腔镜直视下取胚、腹腔镜下切开宫角取胚等。（2）行子宫角
楔形切除及患侧输卵管切除。早期诊断后可采用清宫治疗，但应告知有漏吸或子宫穿孔风险。
3、药物治疗方式同输卵管妊娠。
宫颈妊娠
宫颈妊娠是指受精卵在组织学子宫颈内口水平以下的
宫颈管内着床和发育，较罕见，占异位妊娠比例约1%。宫颈妊娠若未早期诊断，因误诊而行刮宫术，有可能发生大出血而危及生命。
宫颈妊娠诊治流程图
【诊断】
一）、临床表现：停经、妊娠反应、阴道流血或有血性分泌物，一般不伴腹痛，可突然大量阴道流血进而危及生命。妇科检查：流血多，宫颈软、膨大呈紫蓝色，膨大的宫颈上方子宫为正常大小，宫颈外口扩张，可见胚胎组织。
二）、辅助检查：血hCG阳性。超声诊断标准：（1）宫腔空虚；（2）宫颈管膨大；（3）宫颈内口下方颈管内可见妊娠囊，其周围有血流信号，或可见原始血管搏动；（4）宫颈内口关闭。分段诊刮、宫腔内未发现任何妊娠产物，病理学诊断为“金标准”宫颈管刮出物送病检查见绒毛组织。但一旦考虑宫颈妊娠，应警惕直接刮宫。
三）、鉴别诊断：需与难免流产、不全流产、滋养细胞肿瘤、子宫剖宫产瘢痕妊娠等相鉴别。
【治疗】
一旦确诊宫颈妊娠，警惕直接行刮宫术，为降低大出血风险，建议先行药物杀胚或介入治疗（子宫动脉栓塞术）阻断血供，待血hCG下降后再行手术治疗。
1、紧急处理：活动性出血致休克时，立即建立静脉通道、输液、备血输血、吸氧等抗休克治疗维持生命体征，必要时急诊行子宫动脉栓塞介入术。
2、手术治疗：（1）备血后，建立双静脉通道，直视或宫腔镜下（或超声引导下）刮除宫颈管内胚胎组织，创面可用电凝，也可用止血纱条或水囊压迫止血，适用于无活动性出血、孕周小、病灶小、血hCG不高者。（2）或直接切开剥除胚胎后宫颈管褥式缝合修复。（3）或经评估病情危重、无法控制的大出血者，必要时可切除子宫。
3、药物治疗：无或少量阴道流血者，可采用MTX全身或
经宫颈胚囊内注射用药，方案同输卵管妊娠。
子宫瘢痕部位妊娠
子宫瘢痕部位妊娠（CSP）主要指剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠，也包括子宫肌瘤剔除术、子宫穿孔或破裂修复术、子宫成形术、宫腔镜手术后瘢痕部位妊娠等。随着剖宫产率的增高，子宫瘢痕妊娠发生率明显增高，大约占有剖宫产史者1.15%，占前次剖宫产史异位妊娠比例约6.1%，占所有异位妊娠的6.1%～6.5%，如果不及早发现并处理，发展到中晚期，形成凶险性前置胎盘，将成为产科面临的棘手问题。因此在保证患者生命的同时保留其生育能力，是治疗CSP的关键。
【诊断】
一）、临床表现：无特异性临床表现。患者既往有剖宫产手术史，停经5～16周间=可能仅有无痛性少量阴道流血，亦可伴有轻微下腹痛。子宫破裂者伴有剧烈腹痛，或出现失血性休克症状。部分患者因早期误诊行刮宫术，可表现为术中大出血、子宫破裂、周围组织损伤或术后持续出血，甚至切除子宫。妇科检查宫颈形态正常，子宫下段膨大、或有压痛。
二）、辅助检查：首选超声检查，其诊断准确率达84.6%，特别是经阴道和经腹超声联合应用，其次血清人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）阳性。依据阴道超声检查确诊，可借助腹腔镜检查协助诊断，有条件的医院可借助磁共振、宫腔镜检
切口妊娠诊治流程图
查协助诊断。超声诊断标准：（1）宫腔内无妊娠囊；（2）宫颈管内无妊娠囊；（3）子宫峡部前壁见妊娠囊；（4）妊娠囊附着出的子宫肌层组织有缺陷，连续性中断。当超声无法
明确妊娠囊与子宫及周围器官的关系时，可进行MRI检查，
在早期切口妊娠诊断中MRI较超声检查更具有价值，但因为价格贵，所以MRI检查不作为首选诊断方法。根据超声或磁共振影像表现可将CSP分为内生型和外生型。内生型：受精卵种植于瘢痕宫腔侧，妊娠囊向宫腔方向生长；外生型：受精卵种植于瘢痕处深肌层，妊娠囊向膀胱腹腔方向生长。根据妊娠囊植入子宫瘢痕处程度和妊娠囊的生长方向也可分为以下三型，该分型方法更利于实际操作：
三）、鉴别诊断：需与难免流产、不全流产、宫颈妊娠、妊娠滋养细胞疾病等相鉴别。
【治疗】
治疗原则：早诊断、早终止、早清除，减小损伤，尽可能保留生育能力为目的。若因患者自身原因要求继续妊娠，应充分告知继续妊娠风险和并发症，签署知情同意书。治疗方法：药物治疗、手术治疗或两者联合，子宫动脉栓塞术为CSP辅助治疗重要手段，与药物及手术治疗联合应用能有效处理CSP，因此对于无条件的医院建议转诊上级医院治疗。选择治疗方案前需全面评估病情，必要时完善磁共振，根据妊娠囊大小、外突程度、瘢痕厚度、周围血供情况、血hCG 水平等综合判断。
1、紧急处理：活动性出血致休克时，立即建立静脉通道、输液、备血输血、吸氧等抗休克治疗维持生命体征，同时积极准备手术治疗，必要时急诊行子宫动脉栓塞介入术。
2、药物治疗：常用的保守治疗药物主要有甲氨蝶呤、米非司酮，较为公认的是甲氨蝶呤。单纯药物治疗不作为CSP 治疗的首选方案。甲氨蝶呤治疗的适应症：生命体征平稳，血常规、肝肾功能基本正常；不愿意或不适合手术治疗的患者，孕周越小，β-hCG越低，成功率越高；II型和III型手术前预处理，可及时阻止妊娠物进一步发展，降低出血风险；术后血β-hCG下降缓慢或再次升高，不适合手术者，可予甲
氨蝶呤保守治疗。治疗期间有发生子宫大出血风险，需在有条件进一步处理的医院进行，做好抢救准备。治疗期间严密观察孕囊大小及周围血流信号变化，血HCG下降程度。研究发现甲氨蝶呤联合米非司酮治疗CSP明显优于单纯应用甲氨蝶呤。治疗方法：甲氨蝶呤，1mg/kg序贯疗法（第1、3、5、7天给予米非司酮1mg/kg肌内注射，第2、4、6、8天给予四氢叶酸0.1mg/kg），也可B超监测下局部注射给药（20ml0.9%氯化钠液稀释），多个部位分别注射，共75mg；米非司酮，常用剂量50mg，Q12H，共3次，然后25mg，QD或Q12H，连用7天。
3、子宫动脉栓塞术：适应症：手术中或流产时发生大出血需紧急止血或II型或III型血液供应丰富者，术前预处理行子宫动脉栓塞术。建议使用明胶海绵颗粒栓塞，建议在栓塞术后72h内完成病灶清除。子宫动脉栓塞化疗或子宫动脉栓塞术+清宫术是CSP常用且最有效的方法。对于病情稳定的CSP患者也可先使用高能聚焦超声（HIFU）对瘢痕妊娠进行治疗，再进行清宫，可减少出血量及减少大出血机会。
4、手术治疗：（1）经病情评估后出血风险低者（病灶周围无明显血供、子宫瘢痕处肌层无明显菲薄、病灶小、胚胎活性低者），可考虑在充分做好抢救准备下，行宫腔镜或腹腔镜直视辅助下（或超声引导下）清宫术清除病灶。（2）经病情评估后出血风险高者（病灶周围血流信号丰富、子宫
瘢痕处肌层菲薄、病灶大者），为降低大出血的风险，术前应行子宫动脉栓塞术，待血hCG明显下降后再行手术。（3）子宫局部病灶切除术：适用于出血风险高、有再次生育要求者，在保留子宫的同时，提供去除病灶、修补子宫缺损的机会；（4）全子宫或次全子宫切除术：对于没有生育要求、局部病灶切除困难、保守治疗无效、难以控制的大出血的患者，可考虑子宫切除术。
超声监视下清宫术：适应症:单纯清宫仅适合生命体征平稳，孕周小于8周的I型CSP；II型、III型CSP以及孕周≥8周的I型CSP如行清宫，需进行甲氨蝶呤或子宫动脉栓塞预处理；对于III型，尤其包块型CSP，不建议选择清宫术，可选择妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术。
宫腔镜手术：文献报道，对I型CSP采用宫腔镜妊娠物清除术，有一定效果，但缺乏临床数据。
孕囊切除、子宫修补术：手术途径可选择开腹、腹腔镜或经阴道进行。适应症：II型和III型CSP，特别是III型中的包块型，有再生育要求并希望同时修补子宫缺损的患者。注意：清除孕囊后，应全面吸刮宫腔，减少术后出血、蜕膜残留等。
子宫切除术：适应症：年龄大，无生育要求；介入治疗失败；破裂口大无法修补；出血多，造成失血性休克，已危及生命。
5、术后应每周监测1次血β-hCG下降情况，其恢复正常时间约3～4周。如每次下降幅度不满意（＜15%），或下降至某个水平波动，或术后4周仍未正常，则需进一步干预。建议每月一次超声随访，至血β-hCG恢复正常。无生育要求患者建议长期避孕，有生育要求患者建议治愈半年后再妊娠，告知再次妊娠相关风险。
子宫残角妊娠
子宫残角妊娠是指受精卵经残角子宫侧输卵管进入残角子宫内妊娠，发生率很低。由于残角子宫肌层发育不良，妊娠后子宫破裂发生率高达89%，若诊治不及时，在妊娠中晚期发生子宫破裂导致严重出血，危及生命。
【诊断】
一）、临床表现：可同输卵管妊娠。残角子宫胚胎可能在早孕时即死亡，出现类似流产症状。胎儿如继续生长，可在中期妊娠时发生残角破裂，引起严重内出血致休克。妇科检查：在子宫旁可扪及包块，质地较软，边界清楚，多与子宫相连。
二）、辅助检查：血hCG阳性。超声检查示：子宫轮廓
呈不对称的双角状，妊娠囊周围有正常肌层，妊娠侧宫腔与正常宫颈管不相连。
三）、鉴别诊断：需与宫角妊娠、输卵管间质部妊娠、双角子宫单侧宫腔妊娠等相鉴别。
【治疗】
残角子宫妊娠一旦确诊应尽早终止妊娠，行腹腔镜下残角子宫及同侧输卵管切除术。药物治疗较为少用。
卵巢妊娠
卵巢妊娠为受精卵在卵巢组织内着床和生长、发育，占异位妊娠比例约0.3%-3%。卵巢组织质脆、缺乏肌性组织、血供丰富，因此易破裂出血且不易自行止血。
卵巢妊娠以腹痛为主要表现，临床症状可观察到与输卵管妊娠相似的表现，体征和辅助检查同输卵管妊娠。需与输卵管妊娠或卵巢黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转等。腹腔镜可协助诊断：囊胚位于卵巢组织内，囊胚壁上见有卵巢组织；双侧输卵管外观无异常，且与卵巢分开；卵巢与囊胚应当以卵巢固有韧带与子宫相连。
一旦高度怀疑卵巢妊娠，应尽早手术治疗，可在腹腔镜下行卵巢楔形切除术，确诊仍需病理检查。
腹腔妊娠
腹腔妊娠指胚胎在输卵管、卵巢及阔韧带以外的种植于腹腔内的妊娠，较罕见。分原发性和继发性腹腔妊娠两类,原发腹腔妊娠极罕见，继发性则常见于输卵管妊娠流产或破裂后，也可为卵巢妊娠的囊胚落入腹腔，偶见于宫内妊娠而子宫存在缺陷破裂后。
因无特征性临床表现，不易早期诊断。患者多有停经、妊娠反应，可有输卵管妊娠流产或破裂症状，出血停止后腹痛缓解，腹部逐渐增大，胎动时孕妇腹痛不适。子宫轮廓不清，腹部清晰扪及胎儿肢体，常有肩先露、臀先露、胎头高浮。早期腹腔妊娠诊断基于异位妊娠的诊断，在明确妊娠状态前提下，更依赖于影像学检查，超声是有效诊断手段，表现为子宫均匀长大，宫腔内无妊娠物，羊水液性暗区接近母体体表。超声检查未明确诊断或高度怀疑腹腔妊娠而病情稳定者，可行MRI辅助明确诊断，提高术前诊断率。
治疗方式首选手术治疗。明确诊断后尽快手术取出胎儿，胎盘是否一并取出应酌情而定：（1）胎盘小部分位于脏器表面，在不影响脏器功能时可行部分脏器切除术，如大网膜切除、部分小肠切除；（2）胎盘附着在重要器官不宜切除又无法剥除者，留置胎盘在腹腔内待术后逐渐吸收，同时监测凝血功能；（3）无再生育要求、胎盘附着在子宫、
异位妊娠 一、概述： 凡孕卵在子宫腔以外的任何部位着床者，统称为异位妊娠，习称为宫外孕，是妇科常见的急腹症之一，若不及时诊断和积极治疗可危及生命。 根据着床部位不同，有输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。异位妊娠中，以输卵管妊娠最多见。 输卵管妊娠的发病部位以壶腹部最多，约占55～60%；其次为峡部，占20～25%；再次为伞端，占17%；间质部妊娠最少，仅占2～4%。占90%以上。 二、病因 1、输卵管炎症是异位妊娠发病的主要原因。 炎症使输卵管内膜粘连，导致管腔狭窄，管壁蠕动减弱，使卵子可以进到输卵管内受精，而受精卵却不能回到宫腔。 2 、输卵管发育不良畸形、子宫内膜异位、以及结扎后再通，使受精卵运行受到阻碍，而停留于输卵管内着床并发育。 3、盆腔肿瘤压迫或牵引，使输卵管移位或变形，阻碍受精卵通过。 4、受精卵外游孕卵在一侧输卵管受精后，沿着伞端能游到对侧输卵管，由于时间延长，尚未走到子宫腔内就具备了着床能力，而形成异位妊娠。 三、临床表现 1、症状 （1）停经：大多数的患者有停经史，长短不一，一般为6—8周，也有1/4患者无明显停经史，但阴道流血淋漓不尽。 (2)腹痛：为最常见的症状，90%以上的病人主诉腹痛，可为隐痛、胀痛腹痛，可为隐痛、胀痛、坠痛、绞痛或撕裂样的痛，常突然发作，持续或间歇出现。(3)阴道流血：典型出血为量少、点滴状、色暗红，持续性或间歇性少数病人有似月经量的出血，有的患者无阴道流血。少数患者阴道流血量较多，类似月经，阴道流血可伴有蜕膜碎片排出。 (4)晕厥与休克：由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，重者出现休克。出血越多越快，症状出现也越迅速越严重，但与阴道流血量不成比例。(5)腹部包块：当输卵管妊娠流产或破裂所形成的血肿时间较久者，因血液凝固与周围组织或器官（子宫、输卵管、卵巢、肠管或大网膜等）发生粘连形成包包块较大或位置较高者，可于腹部扪得。 2、体征
异位妊娠(妊娠腹痛)中西医诊疗方案 (2014年3月) 中医病名:异位妊娠(妊娠腹痛) 西医病名:异位妊娠 一、诊断 (一)疾病诊断 1、中医诊断标准:参照《中医妇科学》(普通高等教育“十一五”国家及 规划教材)有有关内容制定。 (1)病史:多有停经史及早孕反应，可有盆腔炎病史或不孕史。 (2)临床表现:下腹一侧隐痛或突发下腹部撕裂样痛，持续或反复发作，甚至可见面色苍白、出冷汗，手足发凉等晕厥之象。可有阴道不规则流血，量少，色黯，淋漓不尽。 (3)腹部体征:下腹部压痛反跳痛，以患侧为主，腹肌紧张可不明显，可有移动性浊音。 (4)妇科检查:阴道后穹窿饱满，触痛，宫颈摇举痛，子官稍大而软，出血多时子官有漂浮感，子宫一侧或后方可触及肿块，边界不清，触痛明显，后穹窿穿刺可抽出不凝血。 2、西医诊断标准:参照全国高等医学院校8年制及7年制教材《妇产科学》(丰有吉，沈铿主编，2010年第二版)拟定标准: 异位妊娠 (1)病史:多有停经史及早孕反应，可有盆腔炎病史或不孕史。 (2)临床表现:下腹一侧隐痛或突发下腹部撕裂样痛，持续或反复发作，甚至可见面色苍白、出冷汗，手足发凉等晕厥之象。可有阴道不规则流血，量少，色黯，淋漓不尽。 (3)腹部体征:下腹部压痛反跳痛，以患侧为主，腹肌紧张可不明显，可有移动性浊音。 (4)妇科检查:阴道后穹窿饱满，触痛，宫颈摇举痛，子宫稍大而软，出血多时子官有漂浮感，子官一侧或后方可触及肿块，边界不清，触痛明显，后穹窿穿刺可抽出不凝血。
(5)辅助检查:妊娠试验阳性或弱阳性，B超官内未见妊娠囊，于一侧附件区可见混合性包块，或包块中可见胎心搏动。 (二)病因病机 本病的发生与少腹素有瘀滞，冲任胞脉脉络不痛或不畅，或先天肾气不足，后天脾气受损有关。由于脾肾气虚，不能把孕卵及时送至子官，或由于瘀阻，运送孕卵受阻，不能移行至子宫，而在子官以外地方发育度以致破损脉络，阴血内溢于少腹，发生血瘀、血虚、厥脱等一系列证候。常见的病因病机有气虚血瘀、气滞血瘀。 1、气虚血瘀 素禀肾气不足或素体气血不足，或房事不节，人流堕胎，损伤肾气;或素 体虚弱，饮食劳倦伤牌，中气不足。气虚运血无力，血行瘀滞，以致孕卵 不能及时送至子宫，而成异位妊娠。 2、气滞血瘀 素性抑郁，或忿怒伤肝，气滞而致血瘀，或经期产后，余血未尽，不禁房事，或感染邪毒，以致气滞血瘀。气滞血瘀，胞脉不畅，孕卵阻滞而不能运达子宫，而成异位妊娠。 (三)证候及证候分析 1、未破损期 证候:患者有停经史及早孕反应，或有下腹一侧隐痛，或阴道出血淋漓不尽。妇科检查:子官一侧或后方可触及软性肿块，压痛，妊娠试验阳性或弱阳性，舌淡红，苔薄白，脉弦滑。记证候分析:停经妊娠，故有早孕反应:孕卵在子官以外着床发育，胞络瘀阻，气血运行不畅，故患者附件有包块、压痛;孕卵滞于宫外，生长受限，则阴道出血淋漓，脉弦滑为妊娠之征。北孙生 2.已破损期王 ①休克型:宫外孕急性大出血，有休克象。 证候:突发下腹部撕裂样剧痛，肛门下坠感，面色苍白、四肢厥冷，或冷汗淋漓恶心呕吐，血压下降或不稳定，有时烦躁不安。可有阴道不规则流血，量少，色路，下腹部压痛反跳痛，以患侧为主，腹肌紧张可不明显，可有移动性浊音。妇科检查:阴道后穹窿饱满，触痛，官颈摇举痛，子官稍大而软，子官有漂浮感，
异位妊娠诊疗规范 凡孕卵在子宫体腔以外着床发育，称为异位妊娠，俗称“宫外孕”。中医学古籍中未见有异位妊娠的病名记载，但在“妊娠腹痛”、“经漏”、“癥瘕”等病证中有类似症状的描述。异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠以及子宫残角妊娠。宫外孕则仅指子宫以外的妊娠，不包括宫颈妊娠和子宫残角妊娠。因此异位妊娠含义更广。诊断 一、中医诊断 （一）未破损型 1、病史多有停经史及早孕反应，可有盆腔炎病史或不孕史。 2、临床表现多无明显腹痛，或仅有下腹一侧隐痛。 3、检查 （1）妇科检查子宫颈举摆痛，子宫稍大而软，与停经时间不符，一侧附件可触及薄壁边界多不清之囊性包块，压痛明显。 （2）辅助检查妊娠试验阳性或弱阳性。B超提示宫内未见妊娠囊，于一侧附件区可见混合性包块，或包块中可见胎心搏动。 （二）已破损型 1、病史同未破损型 2、临床表现 （1）停经：多有停经史，除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，大多在6周左右。亦有无明显停经史者。 （2）腹痛：在早期不明显，有时仅一侧少腹隐痛。当输卵管破裂时，患者突感下腹一侧撕裂样剧痛，持续或反复发作。腹痛可波及下腹或全腹，有的还引起肩胛部放射性疼痛。（3）阴道不规则出血：阴道不规则出血，量少，色黯。有时可排出蜕膜管形或碎片。（4）晕厥与休克：腹腔内急性出血及剧烈腹痛可导致晕厥与休克，其程度与腹腔内出血量与出血速度有关，但与阴道出血情况不成正比。 3、检查 （1）腹部检查：下腹部有压痛及反跳痛，以患侧明显，腹肌紧张不明显，可有移动性浊音。（2）妇科检查：阴道后穹隆饱满，触痛，宫颈摇摆痛明显，子宫稍大而软，但比停经天数小；出血时子宫有漂浮感，子宫一侧后后方可触及肿块，边界不清，触痛明显。陈旧性宫外孕的肿块边界稍清楚，但不易与子宫分开。 （3）辅助检查：妊娠试验阳性或弱阳性。B超提示宫内未见妊娠囊，于一侧附件区可见混合性包块，或包块中可见胎心搏动，破损时子宫直肠陷窝有液性暗区。后穹隆穿刺可抽出不凝血。 二、西医诊断： 异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠以及子宫残角妊娠。输卵管妊娠最常见，其临床表现与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少与时间长短等有关。 （一）临床表现 1、症状典型症状为停经后腹痛与阴道流血。 （1）停经：除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有6 一8 周停经史。有20％一30 ％患者无停经史，将异位妊娠时出现的不规则阴道流血误认为月经，或由于月经过期仅数日而不认为是停经。
异位妊娠的诊断和处理 异位妊娠约占所有妊娠的1～2%，是妊娠前3个月最常见的急腹症和最主要的死亡原因。 近年来由于现代诊断技术的提高及妇产科医生的警觉，异位妊娠常常能在未破裂前早期诊断，其死亡率明显下降，并为药物治疗赢得了时间。 临床表现 临床上分为破裂型的和未破裂型的异位妊娠。典型的三联征是停经、腹痛及不规则阴道出血。患者可能有6～8周的停经史，盆腹腔疼痛主要发生在下腹部，患侧更重。当支持子宫内膜的人绒毛膜促性腺激素水平（hCG）下降时可表现为少量断续或持续褐色出血。腹腔积血多时，膈肌受到刺激可以引起胸痛及肩部疼痛即为四联征，可伴有晕厥、眩晕。 严重的腹痛、低血压提示破裂型的异位妊娠、腹腔内出血多，需紧急的外科手术治疗。未破裂型的异位妊娠患者生命体征平稳，有轻微的症状（下腹不适、不规则阴道出血及妊娠试验阳性）或无症状，但随时有可能发生危及生命的腹腔内大出血。 对于前次异位妊娠史、输卵管手术史或盆腔炎症性疾病史的孕妇要注意除外异位妊娠辅助诊断方法 一、实验室检查 1. 妊娠试验 ①尿hCG妊娠乳胶凝集抑制试验： 这种定性试验在hCG25mIU/mL水平及以上能测出阳性结果，对妊娠的敏感性和特异性是99%，提供经济、快速有用的结果。 ②血清人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）放射免疫测定法： 定量试验在5mIU/mL[国际标准制品（IRP）]就能测出，其敏感性和特异性较hCG放射免疫测定高。 异位妊娠时着床部位的血供不良,血β-hCG一般较正常宫内妊娠低。异位妊娠、宫内孕的各种流产及少部分正常宫内孕的患者三者血hCG水平有交叉重叠，因此单次测定能肯定是否妊娠，但不能区别是正常妊娠或病理妊娠。 血清β-hCG）测定动态观察很有意义，正常早期宫内孕时血hCG的倍增时间为1.4-2.2天，而异位妊娠时可达3-8天。孕6周前每48小时测定血β-hCG 85%的正常宫内妊娠呈正常倍增。 孕6周前每48小时β-hCG升高<66%或β-hCG持平或下降，要高度警惕异位妊娠的可能。孕6周后hCG增长速度减慢，β-hCG测定阴性可以排除异位妊娠的诊断（罕见的例外）。 2.血红蛋白和血球比积：连续测定是有帮助的，在观察时，血红蛋白和血球比积下降较最初读数更为重要。 3.白血球计数：50%的异位妊娠患者白血球计数正常，但也有升高。 4.血清孕酮：近年来将血清孕酮测定作为筛选异常妊娠的一个工具。 血清孕酮水平≥25ng/mL的妇女中97%为正常的宫内孕，仅<2%异位妊娠和<4%异常宫内妊娠血清孕酮≥25ng/mL。≤5 ng/mL为异常妊娠，包括异位妊娠、不能存活的宫内孕。对血清孕酮≤5 ng/mL的患者进行刮宫干扰正常宫内孕的可能性极小。 二、超声波检查： 1.腹部超声常在妊娠5～6周或排卵后28天或血清hCG>6000-6500mIU/mL(IRP)宫内妊娠可以辩认出来。当血清hCG6000-6500mIU/mL(IRP)时，94%的正常宫内孕可见。 2.阴道超声阴道超声敏感性和特异性更强，误诊率为10%。在血清hCG1500-2000mIU/mL(IRP)时宫内妊娠囊多可见。
异位妊娠的诊治规范 定义：受精卵在子宫腔以外着床发育称为异位妊娠，也称宫外孕”依受精卵着床的部位不 同分为：输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠。发病率约2%，以输 卵管妊娠最常见，约占90-95%，其中已壶腹部妊娠最多见，约占78%。此外，瘢痕妊娠、子宫残角妊娠也附于本规范内。 输卵管妊娠 一、病因： 1、输卵管炎：是主要原因。主要分以下两种类型 （1 ）输卵管黏膜炎：导致受精卵在输卵管内运行受阻而与该处着床。 （2）输卵管周围炎：造成输卵管扭曲，管腔狭窄，如东减弱，影响受精卵运行。 2、输卵管妊娠史或手术史： （1）曾有输卵管妊娠史，不管是保守治疗自然吸收，还是输卵管保守性手术，再次异位妊娠的几率达10%。 （2 ）输卵管绝育术后若形成输卵管再通或痿管；或因不孕接受过输卵管分离黏连术、输卵管成形术等，再次输卵管妊娠的发生率为10%?20%。 3、输卵管发育不良或功能异常 （1 ）输卵管发育不良：表现为输卵管过长，肌层发育差，黏膜纤毛缺乏、双输卵管、憩室或 有副伞等，均可造成输卵管妊娠。 （2）雌孕激素分泌失常：可影响受精卵的正常运行。 （3）精神因素：可引起输卵管痉挛和蠕动异常，干扰受精卵的运送。 4、受精卵游走 卵子在一侧输卵管受精，受精卵经宫腔或腹腔进入对侧输卵管，称受精卵游走。移行时间过 长，受精卵发育增大，即可在对侧输卵管内着床形成输卵管妊娠。 5、辅助生育技术 体外受精一胚胎移植（1VF —ET）或配子输卵管内移植（GIFT ）等，可使异位妊娠的发生率明显上升。 6、避孕失败 宫内节育器避孕失败，或口服紧急避孕药失败。 7、其他 输卵管因周围肿瘤，如子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫，可影响输卵管管腔通畅，使受精卵运行受阻。
异位妊娠围手术期中医诊疗 方案(修正版) 标准化文件发布号：（9312-EUATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
云浮市中医院妇产科 异位妊娠围手术期中医诊疗方案 一、异位妊娠诊断： 诊断标准：1.停经，腹痛；2.阴道不规则流血，或伴晕厥、休克；3.内出血多时有休克表现，腹部检查下腹有压痛及反跳痛，尤以病侧为甚；4.内出血超过300ml时叩诊即有移动性浊音，妇科检查阴道常有少量血液，后穹隆饱满，有压痛，宫颈举痛、摆痛，子宫稍增大；5.宫旁触及肿物、边缘不清楚、触痛明显。辅助诊断：(1)后穹隆穿刺，抽出不凝血为阳性。(2)妊娠试验多为阳性或弱阳性。(3)B超探及子宫增大，宫腔空虚，子宫一侧可探及轮廓不清的液性或实质性肿块，宫腔外见到妊娠囊或胎心搏动即可确诊。(4)自细胞计数正常或稍高，血红蛋白下降。(5)诊断性刮宫，子宫内膜呈A—S反应。 二、手术治疗指征： 手术治疗适用于： ①生命体征不稳定或有腹腔内出血者； ②诊断不明确者； ③血β-HCG值高或附件包块大者：B-HCG大于1000mIU/L，孕囊直径大于5cm， 附件包块>3cm或未探及 ④期待疗法或药物治疗禁忌症者； ⑤随诊不可靠者。 三、手术方式： 以输卵管妊娠为例，可分为根治手术和保守手术。根治手术为切除患侧输卵管，保守手术为保留患侧输卵管。 ⑴根治手术适用于内出血并发休克的急症患者。 ⑵保守性手术适用于有生育要求的年轻妇女，以保留输卵管及其功能。 四、围手术期治疗 （一）术前中医治疗： 1、未破损证： 治法：活血化瘀，消症杀胚。
方药； 炒蒲黄15g 五灵脂15g 槐花15g 白芨9g 罂粟壳9g 红藤15g 蜈蚣2条(研未冲服) 每日一剂煎服，连服7一10天。 2、已破损证 ①休克证： 治法：回阳救脱，活血祛瘀 方药：宫外孕1号方 人参30g 附子9g(先煎) 麦冬15g 五味子15g 赤芍1 5g 丹参30g 桃仁9g 每日一剂煎服。 亦可用中成药参麦注射液，生脉注射液或者参附注射液，分别有回阳固脱，益气生津的作用。 ②不稳定证： 治法：止血化瘀，杀胚。 方药：宫外孕1号方加党参、黄芪 桃仁15g 赤芍15g 丹参15g 白芨10g 黄芪15g 党参20g 天花粉15g ③包块证： 治法：破瘀，消症散结 方药：宫外孕2号方 炒蒲黄15g 五灵腊15g 赤芍15g 桃仁9g 三棱12g 莪术12g 归尾12g 红藤30g 一日一剂，水煎服。 （二）手术指征： 输卵管妊娠确诊后，可以考虑手术治疗。如有以下情况，可立即手术。1.停经时间较长，疑为输卵管间质部或残角子宫妊娠；2.内出血多而休克严重者；3.妊娠试验持续阳性，包块继续长大，而药物治疗无效者；4.愿意同时施行绝育手术者。 （三）术后的中医治疗：
输卵管妊娠手术治疗（2016年版） 一、输卵管妊娠手术治疗标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为输卵管妊娠（ICD-10：O00.100）行腹腔镜下或开腹输卵管切除术或输卵管切开取胚术或输卵管挤压术（ICD-9-CM-3:66.6201/66.6202/66.0101/66.0102/ 66.0201/66.0202） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.症状：停经、或伴腹痛、阴道流血等。 2.体征：可有宫颈举痛、附件区压痛、包块。 3.辅助检查：尿hCG阳性或血hCG值升高，超声提示，必要时血孕酮检测。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）
1.一般支持治疗：输液、输血（必要时）。 2.手术方式：输卵管切除术或输卵管切开取胚术或输卵管挤压术。 3.手术途径：经腹腔镜或开腹。 （四）标准住院日为≤10天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断符合ICD-10：O00.100输卵管妊娠疾病编码。 2.符合手术适应证，无手术禁忌证。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）1-3天。 1.所必须的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能； （3）血β-hCG和尿hCG； （4）输血相关感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （5）盆、腹腔B超，心电图，胸部X片（除外合并宫内妊娠）。
2.根据患者情况选择：阴道后穹窿穿刺或腹腔穿刺。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （八）手术日为入院1-3天。 1.麻醉方式：全麻或腰硬联合麻。 2.术中用药：麻醉常规用药。 3.输血：视术中情况而定。 4.病理：石蜡切片。 （九）术后住院恢复2-7天。 1.必须复查的检查项目：血β-hCG、血常规、尿常规。 2.抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （十）出院标准。 1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。 2.血β-hCG持续下降 3.伤口愈合好。 4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
异位妊娠得诊治规范 定义:受精卵在子宫腔以外着床发育称为异位妊娠,也称“宫外孕”。依受精卵着床得部位不同分为:输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠。发病率约2%,以输卵管妊娠最常见,约占90-95%,其中已壶腹部妊娠最多见,约占78%。此外,瘢痕妊娠、子宫残角妊娠也附于本规范内。 输卵管妊娠 一、病因: 1、输卵管炎:就是主要原因。主要分以下两种类型 (1)输卵管黏膜炎:导致受精卵在输卵管内运行受阻而与该处着床。 (2)输卵管周围炎:造成输卵管扭曲,管腔狭窄,如东减弱,影响受精卵运行。 2、输卵管妊娠史或手术史: (1)曾有输卵管妊娠史,不管就是保守治疗自然吸收,还就是输卵管保守性手术,再次异位妊娠得几率达10%。 (2)输卵管绝育术后若形成输卵管再通或瘘管;或因不孕接受过输卵管分离黏连术、输卵管成形术等,再次输卵管妊娠得发生率为10%～20%。 3、输卵管发育不良或功能异常 (1)输卵管发育不良:表现为输卵管过长,肌层发育差,黏膜纤毛缺乏、双输卵管、憩室或有副伞等,均可造成输卵管妊娠。 (2)雌孕激素分泌失常:可影响受精卵得正常运行。 (3)精神因素:可引起输卵管痉挛与蠕动异常,干扰受精卵得运送。 4、受精卵游走 卵子在一侧输卵管受精,受精卵经宫腔或腹腔进入对侧输卵管,称受精卵游走。移行时间过长,受精卵发育增大,即可在对侧输卵管内着床形成输卵管妊娠。
5、辅助生育技术 体外受精—胚胎移植(1VF—ET)或配子输卵管内移植(GIFT)等,可使异位妊娠得发生率明显上升。 6、避孕失败 宫内节育器避孕失败,或口服紧急避孕药失败。 7、其她 输卵管因周围肿瘤,如子宫肌瘤或卵巢肿瘤得压迫,可影响输卵管管腔通畅,使受精卵运行受阻。 二、病理 1、输卵管妊娠得结局 (1)输卵管妊娠流产:多见于妊娠8-12周得壶腹部妊娠。 (2)输卵管妊娠破裂:多见于妊娠6周左右得输卵管峡部妊娠。间质部妊娠少见,因肌层较厚,血运丰富,破裂多发生于妊娠12-16周。 (3)继发性腹腔妊娠:输卵管妊娠流产或破裂后,可有3种结局。 ①囊胚掉入腹腔已死亡,逐渐吸收。 ②囊胚掉入腹腔存活,重新种植于腹腔内继续生长,形成继发性腹腔妊娠。 ③出血逐渐停止,囊胚死亡,被血块包围形成盆腔血肿,并与周围组织粘连机化,临床称“陈旧性宫外孕”。 (4)持续性异位妊娠 输卵管妊娠保守性手术时,若术中未完全消除胚囊,或残存得滋养细胞继续生长,术后血HCG 不降或上升,称为持续性异位妊娠。 2、子宫得变化 (1)子宫增大,变软。
异位妊娠教案 目的要求： 1.掌握异位妊娠的定义及分期论治； 2.熟悉异位妊娠的病因病机、诊断与鉴别诊断； 3.了解异位妊娠的治疗新近展。 定义 孕卵在子宫体腔以外着床发育称为异位妊娠，俗称宫外孕。两者的含义稍有不同。 中医无此病名，但有类似症状的描述。 本病约95%发生在输卵管（本节以输卵管妊娠为例讨论）。 输卵管、卵巢、阔韧带、腹腔等处妊娠 病因病机 实—宿有少腹瘀滞，冲任胞脉、胞络不畅，运送孕卵受阻，不能移行至子宫。虚—先天肾气不足，后天脾气受损，脾肾气虚，不能把孕卵及时运送至子宫。 病机本质：少腹血瘀实证 1 气虚血瘀 肾气虚弱 中气不足 本病的实质是少腹血瘀实证。 未破损期和已破损期的包块型属癥证； 已破损期（休克型/不稳定型）属少腹蓄血证阴阳离决（厥证、脱证）。 血瘀——既是因又是果 (一)输卵管的病变: 1.慢性输卵管炎:管腔变窄或管道不畅; 2.输卵管发育不良或功能异常;
3.绝育手术 4.输卵管外的肿瘤压迫; (二)子宫内膜异位症 (三)宫腔内的异物或宫内膜的异常 (四)其他 1. 内分泌异常,如黄体功能不足; 2.生殖道发育异常; 3.孕卵游走; 4.精神因素等。输卵管妊娠的变化与结局：输卵管妊娠流产、输卵管妊娠破裂和继发性腹腔妊娠。 诊断要点 1.病史：停经史及早孕反应，盆腔炎病史或不孕史。 2.临床表现：未破损前可无明显症状，或仅有一侧隐痛。 破损者多有停经、下腹痛、不规则阴道流血三大症状（甚至晕厥休克）。 3.检查：全身/下腹。 妇检：未破损前/已破损后。 辅查：血／尿HCG、血分析、B超、诊刮+病理、后穹隆穿刺术、腹腔镜检查术等。 鉴别诊断 1、宫内妊娠流产 2、黄体破裂 3、卵巢囊肿蒂扭转 4、急性盆腔炎 5、急性阑尾炎等。 异位妊娠最容易诊断，异位妊娠最不易诊断
1.目的 1.1明确妇科一区异位妊娠诊疗常规，严格要求全科人员按照诊疗常规指导日常诊疗活动，保证工作 的有效顺利的进行。 2.范围 2.1适用于妇科一区医师。 3.定义无 4.职责 4.1 工作人员：严格遵守，严格按照此诊疗常规指导日常诊疗活动。 4.2 科室负责人：负责监督全科医师是否严格遵守此常规，对违反此常规的人员进行纠正及处理，以保证各项治疗活动安全、有效进行。 5．标准无 6.流程无 7.表单见附表 8.相关文件 附表异位妊娠 【概述】 受精卵在子宫体腔以外部位种植并形成妊娠物，称为异位妊娠。受精卵可种植于输卵管、卵巢、腹腔、阔韧带及子宫颈等部位，其中以输卵管最为常见，输卵管妊娠占异位妊娠的95％左右。腹腔内出血是异位妊娠最为严重的并发症，是妊娠部位破裂或流产的结果，出血性休克可致患者死亡，是孕产妇死亡的常见原因之一。 【临床表现】 1.症状 (1)停经史：多有6～8周的停经史，但有20％～30％患者无明显停经史。部分患者的停经病史比较隐匿，但是经仔细询问均有停经史。 (2)腹痛：可表现为下腹隐痛、剧烈疼痛、肛门坠胀痛及上腹部或肩胛后背部疼痛，几乎所有的患者都有腹痛。疼痛表现多变，疼痛史患者的主要主诉。患者可感觉下腹隐痛或肛门坠胀，当妊娠部位破裂或流产出血较多时，患者常感一侧下腹部撕裂样疼痛，伴恶心、呕吐。血液聚于子宫直肠陷凹处时，可有肛门坠胀感。内出血时血液可刺激腹膜或横膈，出现全腹疼痛、胃部或肩胛部放射性疼痛。 (3)阴道流血：常有少量不规则阴道流血，色暗红或深褐色，阴道流血可伴有脱膜管型或蜕膜碎片排出。 (4)晕厥与休克：常因腹腔内大量出血及剧烈腹疼引起，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。内出血速度越快，症状越严重。 (5)盆腔及下腹部包块：当输卵管妊娠流产或破裂内出血量较多、时间较长形成的血肿，血肿与周围组织或器官粘连形成盆腔包块。若包块较大或位置较高者，可于下腹部扪及。 2．体征 (1)一般情况：可呈贫血貌。急性大出血时，患者面色苍白、脉搏加快、血压下降等休克表现。体温多正常。 (2)腹部检查：下腹部有压痛及反跳痛，尤以患侧为重，有轻度的肌紧张。内出血较多时，有移动性浊音。部分患者下腹部可扪及包块。
版本号2019-03 更新周期 3 年 1.异位妊娠定义和诊断 1.1.定义：受精卵子宫腔以外着床称为异位妊娠，习称“宫外孕”。异位妊娠以输卵管妊娠为最常见 （占95%），少见的还有卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠、阔韧带妊娠、子宫瘢痕妊娠、子宫残角妊娠。以输卵管妊娠为例建立异位妊娠诊疗规范。 1.2.输卵管妊娠的诊断： 1.2.1.超声检查经阴道超声是诊断输卵管妊娠的首选方法。异位妊娠的声像特点：宫腔内 未探及妊娠囊。若宫旁探及异常低回声区，且见卵黄囊、胚芽及原始心管搏动，可确诊为异位妊娠；若宫旁探及混合回声区，子宫直肠窝有游离暗区，虽未见胚芽及胎心搏动， 也应高度怀疑异位妊娠；即使宫外未探及异常回声，也不能排除异位妊娠。在20%的病例中可见子宫腔内积液,称为“假孕囊”。临床实践中很难将“假孕囊”和早期宫内妊娠囊区分开来。单独的“假孕囊”不能诊断异位妊娠。超声检查发现盆腔游离液区不能诊断异位妊娠。超声检查与血hCG 测定结合，对异位妊娠的诊断帮助更大。 1.2.2.hCG 测定血或尿hCG 对早期诊断异位妊娠至关重要。超过99%的异位妊娠患者的hCG 阳性。若阴道超声未能在宫内或宫外见到孕囊或胚芽，则为未知部位妊娠（PUL），需警惕异位妊娠可能。若≥3500U/L，则应会怀疑异位妊娠存在，若＜3500U/L，则需要继续观察hCG 的变化；如果hCG 持续上升，复查经阴道超声明确妊娠部位；如果hCG 没有上升或上升缓慢，可以刮宫取内膜做病理检查。 1.2.3.血清孕酮测定血清孕酮测定对预测异位妊娠意义不大。 1.2.4.腹腔镜检查腹腔镜检查已不再是诊断的金标准。 1.2.5.阴道后穹窿穿刺是一种简单可靠的诊断方法，后穹窿穿刺适用于疑盆腔内出血者。当 无内出血或内出血量很少、血肿位置较高或直肠子宫陷凹粘连时，可能抽不出血液，因此阴道后穹窿穿刺阴性不能排除输卵管妊娠。 1.2.6.诊断性刮宫很少应用，适用于与不能存活的宫内妊娠鉴别诊断和超声检查不能明确妊娠部 位者。切片中有绒毛，诊断为宫内妊娠；仅见蜕膜未见绒毛，有助于诊断异位妊娠。 2.异位妊娠的治疗 2.1.异位妊娠的治疗包括期待治疗、药物治疗、手术治疗。 2.2.期待治疗
主诉：停经55天，阴道流血14天，下腹隐痛1天 现病史：既往月经规律，5/35天，末次月经：2014-1-24，量色同既往。患者自诉于2014年3月3日因停经37天自测尿妊娩阴性，3月7日无诱因出现阴道少量流血，无下腹痛，自以为月经未在意，3月17日因阴道流血10天就诊新疆佳音医院左侧附件包裹性无回声（建议复查），血HCG：661.30IU/L，今日无诱因出现下腹痛为进一步明确诊断就诊我科门诊行阴超提示：1.右侧附件混合性包块（宫外孕？大小23*22mm），2.左侧卵巢囊肿，考虑异位妊娠，故急诊以“异位妊娠待排”收入我科，病程中，患者神志清，精神可，饮食入眠可，大小便正常，无恶心、呕吐，无发热。 既往史：平素健康状况一般。 系统回顾：无呼吸系统症状、心血管系统症状、消化系统症状、泌尿系统症状、血液系统症状、内分泌系统症状、神经精神系统症状、运动系统症状，有无传染病史，预防接种史不详。手术史：无。 外伤史：无。 输血史：无。 药物过敏史： 个人史：经常居住地石河子。无地方病地区居住史，无吸烟饮酒史，无毒品接触史。无手术外伤史，无输血史，对对青霉素过敏，临床表现为：呕吐。无流行病史。 婚育史：结婚年龄23岁，孕4产0，自然流产2次，人工流产1次，顺产0次，阴道助产0次，剖宫产0次，死产0次。 月经史：12岁月经初潮，经期5天，周期35天，末次月经时间：2014年1月24日。经量正常，无痛经，周期规则。 家族史：父母均健在，无家族遗传病史。 以上病史记录已经陈述者认同。 陈述者签名：时间： 入院体格检查： 体温36.5 ℃脉搏 80次/分呼吸 19次/分血压120/90 mmHg 一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。 皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。 淋巴结：全身及局部浅表淋巴结未及肿大。 头部：头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。头发色黑，分布均匀。 眼：眉毛分布均匀，无稀疏脱落，眼睑无水肿，无倒睫。眼球无异常凸出及凹陷。眼球运动正常，无震颤。结膜无充血、无苍白，巩膜瓷白无黄染，角膜透明无白斑。双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，直接、间接对光反射存在。调节反射，辐辏反射存在 耳：耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。 鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无出血，无异常分泌物，鼻窦区无压痛无压痛。 口腔：口唇无紫绀，粘膜粉红无溃疡，无缺齿龋齿义齿，牙龈无出血无溢脓，舌苔薄白，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体未见肿大。 颈部：双侧对称，无包块，颈软无抵抗，未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。气管居中，甲状腺无肿大，未及结节，未闻及颈部血管杂音。 胸部：胸廓对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。胸壁无水肿、皮下气肿、肿块，无胸壁静脉怒张。
关于优化异位妊娠诊疗方案 中医学没有“异位妊娠”和“宫外孕”的病名，但在“停经腹痛”、“少腹瘀血”、“症瘕”等病证中有类似症状的描述。如宋代的《圣济总录·妇人血积气痛》中用没药丸“治妇人血气血积，坚僻血瘀，发竭攻刺疼痛，呕逆噎塞，迷闷及血蛊胀满，经水不行。”明代《普济方》“月水不行，腹为瘢块”中用桂枝桃仁汤“治气郁乘血，经候顿然不行，脐腹疗痛，上攻心肋欲死。”这与输卵管妊娠破裂或流产时，多数患者出现的停经，突发下腹剧痛，晕厥，或伴恶心呕吐，以及腹腔内出血等症状和体征有相似之处。 受精卵在宫腔以外的部位着床称异位妊娠，习称宫外孕。可分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带内妊娠、宫颈妊娠、残角子宫妊娠。其中以输卵管妊娠最多见，约占异位妊娠的95%。 症状 1．停经。除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有6～8周停经。约有20％～30％患者无明显停经史，或月经仅过期两三日。 2．阴道出血。胚胎死亡后，常有不规则阴道出血，色黯红量少，一般不超过月经量，少数患者阴道流血量较多，类似月经，阴道流血可伴有蜕膜碎片排出。 3．晕厥与休克。由于腹腔急性内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。出血量越多越快，症状出现也越迅速越严重，但与阴道流血量不成正比。 体征 1．一般情况。腹腔内出血较多时，呈贫血貌。大量出血时，患者可出现面色苍白、脉快而细弱、血压下降等休克表现。体温一般正常，出现休克时体温略低，腹腔内血液吸收时体温略升高，但不超过38℃。 2．腹部检查。有明显内出血时，下腹有压痛及反跳痛，尤以患侧为著，但腹肌紧张轻微，出血较多时，叩诊有移动性浊音。若反复出血并积聚黏连包裹，可形成包块并不断增大变硬，下腹部可触及包块。 3．妇科检查。输卵管妊娠未发生流产或破裂者，除子宫略大较软外，可能触及胀大的输卵管并有轻度压痛。输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹窿饱满有触痛，宫颈举痛或摇摆痛明显，子宫稍大而软，内出血多时，检查子宫有漂浮感。子宫一侧或其后方可触及形状不规则肿块，边界不清楚，触痛明显。病变持续较久时，肿块机化变硬。输卵管间质妊娠时，子宫大小与停经月份基本符合，但子宫不对称，一侧角部突出，破裂所致内出征象极为严重。 辅助检查 1．HCG测定。是目前早期诊断异位妊娠的重要方法。
患者姓名： 性别： 年龄： 病历号： 疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我患有 ，需要进行相关 诊疗。 1、疾病介绍 受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，又称宫外孕。根据 受精卵种植的部位不同，异位妊娠分为：输卵管妊娠、宫颈妊娠、 卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中输卵管妊娠最常见。异 位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1%。并有逐年增加的趋势。由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险，一直被视为具有高度危险性的妊娠早期并发症。 临床常见异位妊娠有以下几种表现：附件包块；腹腔内积液（出血）； 停经伴腹痛。 2、麻醉方式 依据病情及麻醉科会诊意见而定。 3、拟实施医疗方案的目的及预期效果 （1）可选择的治疗方法： ①手术治疗：包括切除患输卵管；切除异位妊娠病灶，保留患侧输卵管；根据异位妊娠病灶部位而进行 的相应手术。 ②保守治疗：药物治疗：甲氨蝶呤（MTX ）、米非司酮、中药。 ③介入治疗。 ④期待疗法。 （2）各种疗法疗效各异，各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点： ①手术创作及并发症。 ②持续性宫外孕。 ③药物的全身不良反应。 ④可能导致不孕或减少妊娠机会。 ⑤保守治疗失败，需要手术治疗。 ⑥保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。 其他： 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下异位妊娠诊疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告知我可与我的医生讨论有关我的手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.输卵管壶腹部妊娠； 2.输卵管峡部妊娠； 3.输卵管伞部妊娠； 4.输卵管间质部妊娠； 5.腹腔妊娠； 6.阔韧带妊娠； 7.卵管妊娠； 8.宫颈妊娠
异位妊娠的诊疗及护理 发表时间：2012-03-23T15:41:56.507Z 来源：《心理医生》2011年6月（上）总第193期供稿作者：卢国利[导读] 细心观察、准确诊断、迅速手术、保守治疗、精心护理是提高治愈成功率的重要环节。卢国利(贵州省大方县中医院贵州大方551600) 【摘要】目的:总结异位妊娠的诊断、治疗和护理方法及经验。方法: 回顾性分析52例异位妊娠的观察、心理护理、手术护理、非手术护 理、中药辅助治疗护理过程。结果: 经医护人员的及时抢救和精心护理，52例患者平均住院天数为8天，治愈45例，好转7例。结论: 细心观察、准确诊断、迅速手术、保守治疗、精心护理是提高治愈成功率的重要环节。【关键词】异位妊娠;诊断、治疗;护理【中图分类号】R714.22【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2011）06-0108-02 1异位妊娠概述 异位妊娠，俗称为子宫外孕、宫外孕。是妇科疾病的一种，意指受精卵未在子宫腔内着床。按其发生的部位不同，可分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等，其中输卵管妊娠最为常见，占异位妊娠的95％左右。输卵管妊娠是妇产科常见急腹症之一，当输卵管妊娠流产或破裂时，可引起腹腔内严重出血，如不及时诊断、处理，可危及生命。输卵管妊娠因其发生部位不同又可分为间质部、峡部、壶腹部和伞部妊娠。以壶腹部妊娠多见，其次为峡部，伞部和间质部妊娠少见。 2临床资料 我科2010年1～10月共收治52例异位妊娠患者，其中22例入院立即行手术，其余30例行保守治疗。年龄18～43岁，患者主诉停经35～75天，25 例患者诉腹痛合并阴道不规则流血，12例患者无腹痛，阴道有少许流血。 3诊断及治疗 3.1症状 3.1.1停经：大都有停经6~8周。约有20%~30%患者无明显停经史，可能未仔细询问病史，将不规则阴道流血误认为末次月经，或由于月经仅过几天，不认为是停经。 3.1.2腹痛：是输卵管妊娠患者就诊的主要症状。输卵管妊娠未发生流产或破裂前，由于胚胎在输卵管内逐渐增大，输卵管膨胀而常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。当发生输卵管妊娠流产或破裂时，患者突感一侧下腹部撕裂样痛，常伴有恶心呕吐。若血液局限于病变区，主要表现为下腹部疼痛，当血液积聚于直肠子宫凹陷处时，出现肛门坠胀感。随着血液由下腹部流向全腹，疼痛可由下腹部向全腹部扩散，血液刺激膈肌时，可引起肩胛部放射性疼痛。 3.1.3阴道流血：胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，色深褐，量少，一般不超过月经量，少数患者阴道流血量较多，类似月经。流血可伴有蜕膜管形或蜕膜碎片排出。阴道流血系子宫蜕膜剥离所致。阴道流血一般常在病灶除去后，方能停止。 3.1.4晕厥与休克：由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，重者出现休克。出血越多越快，症状出现也越迅速越严重，但与阴道流血量不成比例。 3.1.5腹部包块：当输卵管妊娠流产或破裂所形成的血肿时间较久者，因血液凝固与周围组织或器官（子宫、输卵管、卵巢、肠管或大网膜等）发生粘连形成包块，包块较大或位置较高者，可于腹部扪得。 3.2体征 3.2.1一般情况：腹腔内出血较多时，呈贫血貌。大量出血时，患者可出现面色苍白，脉快而细弱，血压下降等休克表现。体温一般正常，休克时可略低，腹腔内血液吸收时可略高，但不超过38℃。 3.2.2腹部检查：下腹部有明显压痛及反跳痛，尤以病侧为甚，但腹肌紧张稍轻。出血较多时，叩诊有移动性浊音。有些患者下腹部可触及包块，若反复出血并积聚，包块可不断增大变硬。 3.2.3盆腔检查：阴道内常有少量血液。输卵管妊娠未发生流产或破裂者，可触及胀大的输卵管及轻度压痛。输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹隆饱满，有触痛，宫颈举痛明显。 3.3诊断： 输卵管妊娠流产或破裂后，多数患者临床表现典型，诊断多无困难。诊断有困难时，应严密观察病情变化，若阴道流血淋漓不断，腹痛加剧，盆腔包块增大以及血红蛋白逐渐下降等，需采用辅助检查有助于确诊。 3.3.1阴道后穹隆穿刺：若抽出暗红色不凝固血液，说明有血腹症存在。陈旧性宫外孕时，可以抽出小血块或不凝固的陈旧血液。无内出血、内出血量少、血肿位置较高或直肠子宫陷凹有粘连时，可能抽不出血液，因而穿刺阴性不能否定输卵管妊娠存在。内出血量多，腹部检查有移动性浊音，亦可经下腹一侧作腹腔穿刺。 3.3.2妊娠试验：妊娠试验可为阳性。 3.3.3超声诊断：B型超声显象对诊断异位妊娠有帮助。异位妊娠的声像特点：1）异位妊娠时，子宫虽增大但宫腔内空虚，宫旁出现低回声区。2）B超显像一般要到停经7周时，才能查到胚芽与原始心管搏动。3）输卵管妊娠流产或破裂后，则宫旁回声区缺乏输卵管妊娠的声像特征。 3.3.4子宫内膜病理检查：是依靠诊断性刮宫协助诊断，目的在于排除宫内妊娠流产。 3.4治疗 3.4.1非外科手术治疗 极早期的异位妊娠（妊娠组织体积小于3厘米）可以被药物非外科手术治疗。1993年之后，极早期的异位妊娠（妊娠组织体积小于3厘米）是可以被药物胺基甲基叶酸控制治疗的，方法是利用药物胺基甲基叶酸停止妊娠组织的成长，并使其慢慢的被自体吸收。 3.4.2外科手术治疗：由于异位妊娠经常会造成腹内大出血，使病人休克的风险，因此尽快使用外科手术将妊娠组织切除是多数医生的治疗方法，其中有些手术会视胚胎附着的情况，将输卵管一同切除。 4护理措施 4.1接受手术治疗患者的护理
异位妊娠的诊断、鉴别诊断及治疗 1.异位妊娠诊断 典型病例根据病史、临床表现，诊断并不困难，但未破裂前或症状不典型者不易确诊，应作下列辅助检查： （1）阴道后穹隆穿刺。适用于疑有腹腔内出血患者。抽出暗红色不凝固血，便可确诊为腹腔内出血。若穿刺时误入静脉，则血色鲜红，滴在纱布上有一圈红晕，放置10分钟凝结。出血多时，也可行腹腔穿刺。 （2）妊娠试验。由于HCG测定技术的改进，目前已成为早期诊断异位妊娠的重要方法。选择血β-HCG放免法测定，灵敏度高，阳性率达99%，故可用以早期诊断宫外孕，若β-HCG阴性可排除异位妊娠。 （3）超声检查。早期输卵管妊娠时，B型超声显像可见子宫增大，但宫腔空虚，宫旁有一低回声区。若妊娠囊和胎心搏动位于宫外，则可确诊宫外妊娠，但需到停经7周时B型超声方能显示胎心搏动。 （4）腹腔镜检查。适用于早期未破裂病例或诊断有困难者。 （5）子宫内膜病理检查。诊断性刮宫仅适用于阴道流血较多的患者，目的是排除宫内妊娠流产。 2.鉴别诊断
输卵管妊娠需与流产、黄体破裂、急性阑尾炎、急性盆腔炎及卵巢囊肿蒂扭转鉴别，详见下表所示： 3.治疗 输卵管妊娠的治疗原则是以手术为主，酌情应用保守治疗。 （1）手术治疗。如有休克，应在积极抢救休克的同时进行急症手术。休克患者，应取平卧位，及时输液、输血、吸氧、保暖等急救措施，做好手术前准备工作。开腹后迅速夹住出血部位止血，行患侧输卵管切除术。若腹腔内出血多、破裂不超过24小时、停经少于12周、胎膜未破且无感染者，可行自体输血。方法：每回收100M血液加3.8%拘橼酸钠10ml抗凝，经6～8层纱布过滤，立即输回体内。若为间质部妊娠可行患侧子宫角切除术或子宫次全切除术。腹腔镜治疗输卵管妊娠，适用于输卵管壶腹部妊娠尚未破裂者。 （2）药物治疗。适用于年轻患者要求保留生育能力、无内出血、输卵管妊娠直径＜3cm，血β-HCG＜3000U/L.常用甲氨蝶呤20mg，连用5天，肌注。
异位妊娠临床诊疗指南 1范围 本《指南》规定了异位妊娠的诊断、辨证及治疗 本《指南》适用于异位妊娠的诊断及治疗。 本《指南》以输卵管妊娠为例。 2术语和定义 下列术语和定义适用于本《指南》。 异位妊娠 ectopic pregnancy 异位妊娠是指孕卵在子宫体腔以外着床发育，是妇科常见的急腹症之一。异位妊娠的发生部位以输卵管最为常见，输卵管妊娠约占异位妊娠的95%左右。中医古籍文献中无此病名，按其临床表现，在“癥瘕”、“妊娠腹痛”等病证中有类似症状的描述。 3诊断 3.1 诊断要点[1-3] 3.1.1病史[3-5](推荐强度D，证据级别III级) 多数有输卵管炎症、输卵管妊娠史或手术史、输卵管发育不良或功能异常、辅助生殖技术、宫内节育器及口服紧急避孕药等避孕失败、子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管时。 3.1.2症状[4,6] 输卵管妊娠的临床表现与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少和时间长短等有关。在输卵管妊娠早期，若尚未发生流产或破裂，常无特殊的临床表现，其过程与早孕或先兆流产相似。 3.1.2.1停经 多有6-8周停经史，但输卵管间质部妊娠停经时间较长。还有20-30%患者无停经史，把异位妊娠的不规则阴道流血误认为月经，或由于月经过期仅数日而不认为是停经。 3.1.2.2腹痛 是输卵管妊娠患者的主要症状，占95%。输卵管妊娠发生流产或破裂之前，由于胚胎在输卵管内逐渐增大，常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。当发生输卵
管妊娠流产或破裂时，突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。若血液局限于病变区，主要表现为下腹部疼痛，当血液积聚于直肠子宫陷凹时，可出现肛门坠胀感。随着血液由下腹部流向全腹，疼痛可由下腹部向全腹扩散，血液刺激膈肌，可引起肩胛部放射性疼痛及胸部疼痛。 3.1.2.3阴道流血 占60-80%。胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，色暗红或深褐，量少呈点滴状，一般不超过月经量，少数患者阴道流血量较多，类似月经。阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出，是子宫蜕膜剥离所致。阴道流血常常在病灶去除后方能停止。 3.1.2.4晕厥与休克 由于腹腔内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。出血量越多越快，症状出现越迅速越严重，但与阴道流血量不成正比。 3.1.2.5腹部包块 输卵管妊娠流产或破裂时所形成的血肿时间较久者，由于血液凝固并与周围组织或器官（如子宫、输卵管、卵巢、肠管或大网膜等）发生粘连形成包块，包块较大或位置较高者，腹部可扪及。 3.1.3体征[5,6] 3.1.3. 1一般情况 当腹腔出血不多时，血压可代偿性轻度升高；当腹腔出血较多时，可出现面色苍白、脉搏快而细弱、心率增快和血压下降等休克表现。通常体温正常，休克时体温略低，腹腔内血液吸收时体温略升高，但不超过38℃。 3.1.3.2腹部检查 下腹部有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为著，但腹肌紧张轻微。出血较多时，叩诊有移动性浊音。有些患者下腹可触及包块，若反复出血并积聚，包块可不断增大变硬。 3.1.3.3盆腔检查 阴道内常有来自宫腔的少许血液。输卵管妊娠未发生流产或破裂者，除子宫略大较软外，仔细检查可触及胀大的输卵管及轻度压痛。输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹窿饱满，有触痛。将宫颈轻轻上抬或向左右摆动时引起剧烈疼痛，