残胃癌12例临床分析 【关键词】残胃癌 近年来，残胃癌的发病率呈逐年上升的趋势，本院从1995年1月～2003年12月共收治残胃癌患者12例，现总结报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 12例残胃癌患者中，男10例，女2例，年龄41～72岁，平均年龄58.3岁。因胃溃疡行胃切除术者9例，因十二指肠溃疡行胃切除术者2例，因胃癌行胃切除术者1例。其中Billroth Ⅱ术式10例，BillrothⅠ术式2例。 1.2 临床表现上腹部隐痛不适8例，腹胀7例，黑便5例，消瘦贫血6例，上腹部包块4例，恶心呕吐4例，大部分患者同时出现上述数种症状。 1.3 治疗和结果本组12例患者中，2例因术前检查中发现肿瘤广泛转移而未行手术治疗。10例手术病例组中，行根治性手术者4例（残胃全切+胰尾、脾脏切除者1例，残胃全切+部分横结肠切除者1例，单纯残胃全切者2例，同时均作相关淋巴结清扫），行姑息性残胃癌切除术者4例，残胃部分切除者1例，仅行胃肠吻合术者1例。
术中发现，残胃吻合口癌7例，残胃胃体癌4例，残胃贲门癌1例。除2例为
Ⅱ期患者外，其余均为Ⅲ期以上患者。本组病例消化道重建方式均以空肠代胃、Roux-en-Y术式为主。 术后随访，手术组中病例无手术相关死亡，其中1例1年内死亡（10%），4例2年内死亡（40%），生存2～5年者3例（30%），5年以上者2例（20%）。其中生存2年以上者为行根治性手术者，生存5年以上者2例为Ⅱ期患者。 2 讨论 自1930年Eicheller报道残胃癌以来，有关残胃癌的病例报告一直很少，但近十年来，报道病例数逐渐增加，其原因主要是20世纪50～70年代胃十二指肠溃疡多行手术治疗，现进入残胃癌高发期。关于残胃癌的定义，一直未有统一的概念，经过多方讨论，各抒己见，现初步取得共识:即胃切除术后，不论首次手术胃疾病的性质，切除范围，重建方式，残胃内又发生的癌，包含可能是残胃再发癌，均称残胃癌［1］。目前，残胃是公认的癌前疾病，其发病机制尚未完全清楚，但根据大多数文献资料，主要和以下几个方面有关［2，4］ :（1）胆汁和胰液反流入残胃，破坏了胃的内环境，同时由于胃酸分泌减少，导致细菌繁殖，进而促使致癌物质的形成。（2）消化液中的胆酸盐和卵磷脂破坏胃粘膜屏障，使胃粘膜充血、水肿、糜烂、萎缩及肠上皮化生。（3）胃大部切除术后，残胃收缩无力，碾磨功能减弱，
胃癌病人的护理查房 患者,王妹,女,43岁,已婚,主诉上腹部疼痛伴黑便1月于2015年3月20入院, T：36.9℃,P:66次/分,R：20次/分,BP：115/71mmHg 患者近1月来在无明显诱因下反复发现上腹部阵发性疼痛，不剧，无向它处放射，进食后疼痛缓解，无恶心呕吐，无肛门停止排便排气，大便1日1次，有黑便，柏油样，质地较硬，有轻微便秘，腹泻，无发热畏寒寒战，无胸闷胸痛心悸，无呼吸困难，无吞咽困难，无咳嗽咳痰，无明显消瘦。20天前在当地医院就诊，行胃镜示：“胃体溃疡”，病理诊断：“（胃体）印戎细胞癌”，症状同前。现为求进一步手术治疗，拟“胃恶性肿瘤”收住我科。患者神志清，精神可，胃纳差，睡眠可，大便如上述，小便清长，体重无明显减轻。患者步行入院，神志清，呼吸平稳，腹软，中上腹隐痛，全腹无压痛、反跳痛。二便正常。诉有高血压病史1年，规则服药。入院后医嘱给于二级护理，低盐半流质饮食，完善各项辅助检查,护理上注意观察腹部体征及大便情况。患者于3月23日在全麻下行“根治性远端胃大部切除，毕Ⅰ式吻合术（D2）”，术毕返房,现为术后第7天，神志清，呼吸平稳，腹软，创口敷料外层干燥，腹带包扎完整,尾骶部皮肤完整。各引流管在位，通畅，肛门已排气,减压胃肠及尿管已拔除,医嘱予二级护理，流质饮食，抗炎、补液治疗。 术前护理诊断 P1.焦虑/恐惧与对癌症、手术的恐惧有关 预期目标：患者焦虑/恐惧减轻，能够配合治疗和护理
●护理措施： a.提供舒适的病房环境 b.操作做到轻快稳，做好解释，避免在病人面前交头接耳 c.关心体贴病人，尽量满足其提出合理要求 d.鼓励家属和朋友给予关心和支持 ●效果评价：焦虑稍微较前减轻 P2.知识缺乏缺乏胃癌及手术的相关知识 ●预期目标：患者对疾病对手术相关知识有一定了解，并配合做 好术前准备 ●护理措施： a.提供相关的疾病知识，使之理解手术的必要性 b.嘱患者注意保暖，预防上呼吸道感染 c.指导病人做术前各种训练：深呼吸和有效咳嗽 d.介绍术后各类引流管的目的和意义以及导管的护理 e.介绍术前和术后的常规护理 ●效果评价：患者能配合做好术前准备、对疾病与手术有一定了 解 P3.营养失调：低于机体需要量与患者患病后食欲差有关 ●预期目标：营养状况能维持平衡，无水电解质失衡，机体处于 接受手术的最佳状态 ●护理措施： a.评估患者的营养状况和进食情况
胃癌（gastric carcinoma）是胃肠道最常见的肿瘤，好发于40～60岁。可发生在胃的任何部位，但以胃窦，小弯和贲门区常见。 按胃癌的大体形态常将胃癌分为三型：①蕈伞型（息肉型、肿块型、增生型）：癌瘤向胃腔内生长，表面大多高低不平，如菜花样，常有糜烂，与周围壁有明确的分界；②浸润型（硬癌）：癌瘤沿胃壁浸润生长，常侵犯胃壁各层，使胃壁增厚、僵硬，弹性消失。粘膜表面平坦而粗糙，与正常区分界不清，病变可只侵犯胃的一部，但也可侵及胃的全部，形成“革袋状胃”；③溃疡型；癌瘤常深达肌层，形成大而浅的盘状溃疡，其边缘有一圈堤状隆起称环堤。溃疡型癌又称恶性溃疡。 临床表现主要是上腹疼痛，不易缓解，吐咖啡渣样血液或有柏油便，可以摸到肿块或发生梗阻症状。 1.胃癌X线表现X线表现与大体形态有关，但不能截然划分。常见下列表现。①充盈缺损，形状不规则（图4-2-15），多见于蕈伞型癌；②胃腔狭窄、胃壁僵硬，主要由浸润型癌引起，也可见蕈伞型癌（图4-2-16）；③龛影，见于溃疡型癌，龛影形状不规则，多呈半月形，外缘平直，内缘不整齐而有多个尖角；龛影位于胃轮廓之内；龛影周围绕以宽窄不等的透明带，即环堤，轮廓不规则而锐利，其中常见结节状或指压迹状充盈缺损（图4-2-17）。以上表现被称为半月综合征；④粘膜皱襞破坏、消失或中断，粘膜下肿瘤浸润常使皱襞异常粗大、僵直或如杵状和结节状，形态固定不变；⑤癌瘤区蠕动消失。 不同部位胃癌的X线表现又有些特殊性，不再赘述。 图4-2-15 胃底癌（蕈伞型） 胃底贲门区巨大肿块，不规则 图4-2-16 胃体癌（局限浸润型） 胃体部明显狭窄、僵硬（↓） 图4-2-17 胃窦癌（溃疡型） 胃窦部小弯侧腔内不规则龛影， 其周围有不规则的环堤 2.早期胃癌当前国内外多采用日本内镜学会提出的早期胃癌定义和分型。早期胃癌是指癌限于粘膜或粘下层，而不论其大小或有无转移。早期胃癌依肉眼形态分为三个基本型，尚有混合型，见表4-2-1。 表4-2-1 早期胃癌分型 胃双重造可显示粘膜面的细微结构而对早期胃癌诊断具重要价值。①隆起型（Ⅰ型）：肿瘤呈类圆形突向胃腔，高度超过5mm，边界清楚；②表面型（Ⅱ型）：肿瘤表浅，平坦，沿粘膜及粘膜下层生长，形状不规则，边界清楚，少数病例境界不清。其三个亚型中的隆起及凹陷均不超出5mm。此型需在良好的双重造影及加压象上才能显示，可见胃小区及胃小沟破坏呈不规则的颗粒状杂乱影，有轻微的凹陷和僵直，多数病区界限清楚；③凹陷型（Ⅲ型）：肿瘤形成明显凹陷，超过5mm，形状不规则。双重造影及加压法可显示形态不整、边界明显的龛影，其周边的粘膜皱襞可出现截断、杵或融合等，但有时难与溃疡的龛影鉴别。 早期胃癌的诊断要综合X线、胃镜、活检等材料才能诊断。 3.胃癌的鉴别诊断 （1）胃恶性溃疡与良性溃疡的鉴别诊断：应从龛影的形状，龛影口部的充钡状态及周围的粘膜皱襞情况，邻近胃壁的柔软和蠕动等作综合分析，才能得到较正确的结论。现将主要鉴别点列表4-2-2。 表4-2-2 胃良性溃疡与恶性溃疡的X线鉴别诊断