乐萌（盐酸纳美芬注射液）---用于放射性脑病的探讨
背景:
放射性脑病( ra diation encephalopathy REP) 是指脑组织受到放射线照射,并在多种因素联合作用下导致神经元发生变性、坏死而引发的中枢神经系统疾病。REP可在放射治疗脑瘤、颅外(鼻咽癌) 或白血病脑病等多种疾患时发生。REP 严重影响患者的生存时间和生存质量,是放疗后最为严重的并发症。其病程为进展性，一旦发生往往不可逆转，常预后不良。目前临床上还没有被公认为有效的治疗方案。放射性脑损伤是鼻咽癌放疗后的严重后遗症之一，一旦出现放射性脑损伤，有近1／3的患者会因此死亡。
一、临床分期与分型
REP 根据放射治疗后出现症状的潜伏期长短分为:急性期REP 、早期延迟型REP 、晚期延迟型REP。急性期REP 发生于放射治疗后数小时或数天至一个月内;早期延迟型REP发病在放射线照射后1 - 6 个月内;晚期延迟型REP 一般多在脑部放疗后6 个月至2 年内发生,个别患者潜伏期时间可在6年以上。
按照发病部位,放射性脑病的分型有,颞叶型、脑干型、小脑型及混合型。颞叶型多位于颞叶底部,可累及额叶后部及顶叶下部;脑干型病多以脑干为中心,偶向两端延伸,上至丘脑,下达颈髓上端。小脑型病灶以小脑半球为主,亦波及小脑蚓部或沿小脑脚至脑干周边;混合型指上述2型或2型以上同时发生。
二、病因与发病机理
1. 病因
实验证明REP的发生与放射源、单次剂量、总剂量的分割和总的治疗时间有密切关系。放射量越大,照射面积越广,越易发病。目前认为,常规分割照射:全脑TD5/ 5 5500cGY ,25%脑TD5/5 6500cGY ,超过此限值可能引发REP 。此外REP 发生尚与年龄、身体状况、血管硬化程度、多程放疗、机体免疫状况、个体差异、是否联合应用化疗等多因素有关。
2. 发病机理
REP 的发病机理目前尚无定论,概括起来有三种学说。
①、放射线直接损伤:放射线对神经组织的直接作用,可造成神经细胞脱髓鞘、变性甚至死亡。
②、脑血管系统的继发损伤:放射线使血管内皮细胞肿胀、渗出增加、变性、脱落,血管弹性下降,管腔狭窄甚至闭塞,进而引起脑水肿,造成脑细胞缺血、缺氧,导致退行性变,最终出现神经元坏死、液化。
血管损伤机制：放射线会造成正常脑组织的毛细血管增厚，管壁透明样变性，内皮增生并形成血管闭塞，放射后早期血管内皮细胞核固缩、核碎裂，内皮细胞凋亡使血脑屏障破坏，产生血管性脑水肿。血管损伤是时间依赖性的，它随着时间延长和剂量增加逐渐加重。
③、免疫损伤机制:放射线作用于神经细胞,使细胞蛋白或类脂质发生结构改变,具有了新的抗原性,产生自身免疫反应,引起水肿,脱髓鞘或坏死。由症状及临床表现分析,急性期REP 、早期延迟型REP 的发生可能与放射线直接损伤、免疫损伤关联更密切;对晚期延迟型REP 而言,血管因素可能是其发生的首要机制。
免疫反应学说：当星形胶质瘤细胞和小胶质瘤细胞受到放射性损伤时，会分泌一些细胞
因子，如血管内皮细胞生长因子(VEGF)、血管紧张素、TNF-a等因子，VEGF可能会提高微血管通透性和产生水肿，TGF在形成纤维化机制中发挥着关键作用；另外，IL 1bB就可以参与脑局部炎症反应。细胞因子之间的相互作用也会造成局部脑损伤。
胶质细胞损伤学说：放射线直接损伤脊髓的神经组织，使脊髓内白质发生脱髓鞘变化
三、诊断
放射性脑病的诊断首选MRI检查，早期表现为脑水肿，T1w1上呈低信号，T2W1和质子密度加权像时呈高信号，可无或有轻度占位效应，晚期形成液化坏死时，则会出现清楚的T1w1上呈低信号，T2W1高信号。尽管如此，放射性脑坏死与肿瘤复发及感染性病变在传统性MRI 上常不能区别。此时可采用灌注加权成像、MRS、MRP等方法进一步确诊。PET 在鉴别脑肿瘤复发和放射性脑坏死方面也优于CT和MRI。
从大多数作者的观点，放射性脑病的诊断有以下几点：(1)有原发肿瘤放射治疗史；(2)大多有潜伏期，病灶在放射野内，MRI表现、受损症状和体征与放疗部位相符；(3)急性期或慢性期MRI有以上所述的主要表现；(4)排除肿瘤复发和转移。
四、临床表现
REP患者的急性期症状以急性颅高压表现为主:头痛、头晕,严重时有恶心、呕吐、视乳头水肿等;早期临床表现多可见较典型的嗜睡综合症、学习、记忆力下降,部分患者可以出现烦躁、不自主哭闹等精神异常症状;晚期REP患者主要为放射性脑坏死及严重的神经功能障碍:额、颞叶受损患者可出现定时、定向力障碍,甚至出现痴呆、癫痫发作;脑干损伤可有颅神经和锥体束损害症状,如复视、呛咳、B征阳性等;小脑受损导致共济失调、肌张力异常。脑功能区损伤可造成相应的神经功能缺失,如偏瘫、失语、失认等。
主要症状体征有：神志恍惚、表情淡漠、记忆力减退、计算能力减退、多语、头痛、头晕、定向障碍、行为异常、性格改变等，严重者四肢麻木、运动障碍、生活不能自理，复视、听力下降、共济失调、吞咽困难、饮水呛咳、言语欠清；肢体麻木、无力。
五、病理表现
1. 大体标本病变脑组织早期变化为脑组织充血、肿胀等,晚期主要为脑组织发生坏死、液化、囊性变以及胶质增生甚至脑皮质继发萎缩。
四、治疗
放射性脑病治疗的关键在早，早期主要是脑组织充血、水肿、脱髓鞘以及神经细胞变形等改变；晚期可出现进行性神经功能障碍、颅压增高症状明显及定位体征，MRI有广泛脑水肿和占位效应，可手术切除坏死组织。有作者认为：当肿瘤复发与放射性脑坏死难以鉴别，病灶有占位效应时，亦应积极手术切除病灶，以提高患者的生存质量和生存期。
放射性脑病常规的治疗方法是采用大剂量的糖皮质激素、神经营养药、血管扩张药、大剂量维生素以及活血化瘀中药等以减轻脑脊髓组织水肿，但效果都不理想。治疗时间长，激素长期使用不良反应大。
本组15例放射性脑病损伤患者采用高压氧治疗后有效地抑制了病情进一步发展，使症状改善，提高了治疗效果。作者认为高压氧治疗可作为放射性脑病有效治疗方法之一，在常规治疗的基础上发挥作用。通过本组治疗体会到，采用高压氧治疗放射性脑病宜早，2个以上疗程对改善甚至消除症状有较好帮助，急性期先用激素结合B族维生
素及脱水治疗有助于减轻水肿，为尽早开始高压氧治疗创造条件。
治疗放射性脑病是高压氧治疗的适应证之一。高压氧治疗放射性脑病的可能机制是：在高压氧条件下，血中氧的溶解量显著增加，随之而来的是氧的有效弥散的半径加大，弥散深度和广度增加，明显改善了放射损伤组织的微循环和血流流变性。另外，在高压氧状态下，
可促进新生血管生成，加速了侧支循环的建立，从而改善了组织的缺血、缺氧。使受损害的组织得以恢复。高压氧还可使血管收缩，降低血管通透性，可有助于消除局部肿胀。
治疗方法
REP 一经确诊,治疗的关键是尽早使用皮质激素治疗,如氟美松、强的松等,同时予以脑细胞激活剂、适当脱水降颅压以及改善微循环、抗凝治疗等措施,缓解症状、控制病情发展。激素治疗主要是抑制变态反应,改善与维护血脑屏障完整的功能,稳定细胞膜、溶酶体膜和脑血管壁的通透性。文献报道,使用华法林和肝素治疗REP3～6 个月,临床症状减轻,据此推测抗凝剂可以阻止和逆转小血管内皮损伤,改善微循环状况。Carol[11] 等发现高压氧可以提高组织的氧合能力,促进血管再生,改善毛细血管床的灌注,还能促进神经轴突、树突再生,改善脑组织代谢使其功能恢复。高压氧作用下,血氧分压及组织氧分压增高,可增强血管成纤维细胞的活性,促进其分裂和胶原纤维形成,加速侧支循环的建立,使缺氧组织的血供和氧供得到改善,改善REP 的症状。有学者认为[12] ,新型脑自由基消除剂依达拉奉能清除各种脑损伤后羟自由基和其他毒性氧自由基,并可抑制羟自由基依存性和非依存性脂质过氧化路径,并抑制脑内白三烯的合成,从而起到抑制血管内皮细胞损害,抑制脑组织损伤后脑水肿及迟发性神经细胞坏死的作用,可减少R 的发生。因REP 导致的严重颅高压症状,若患者身体条件允许,可行REP 病灶局部切除内减压,或合并去骨瓣外减压,以求迅速缓解颅压、抢救患者生命,并为进一步治疗打下基础。国外报道,对REP 患者积极行康复治疗,通过言语训练、按摩、针灸、电刺激等手段,保持患者的交流能力,肌肉关节的收缩、运动能力,可明显提高患者的生存质量,减少并发症的发生。
REP 的预后与预防
REP 虽经系统治疗,多数患者仍会后遗认知、定向力、智能及记忆力障碍,并因此丧失劳动能力和社会交往能力。因此,一定要重视REP 的预防,正确使用TDF (时间、剂量、分割) ,注重CRE( 累积放射效应) 是预防REP 的关键。放射治疗前正确射野,治疗时正确摆位、保证摆位的重复性是预防REP 的基础。
4 问题与展望
随着放射治疗技术的发展和推广，诊断技术提高，放射性脑损伤已得到广泛的重视，逐渐成为医学界关注的焦点之一
。放射性脑损伤的实验室研究逐渐增多，其动物模型的建立及发病机制的研究，国内报道很少。对放射性脑损伤预防和治疗，目前尚缺乏有效药物。积极寻找一种有效的药物对放射性脑损伤进行干预和治疗己成为实验室及临床研究的热点。
诊断要点
REP 的诊断应包括以下条件: ①有头颈部放射治疗史, TD≥50GY; ②临床表现早期多可见较典型的嗜睡综合症,晚期主要为放射性脑坏死及严重的神经功能障碍; ③影像学检查显示病变部位与照射野的范围基本一致,病灶主要分布在颞叶、脑干、小脑; ④有典型的影像学(CT、MRI、PET) 或MRS 表现; ⑤除外新生肿瘤或肿瘤复发。一般而言,明显的影像学异常和较轻的临床表现常是早期REP 最突出的特征。
CT平扫检查见照射野内均匀低密度区，周围血管性水肿，边界不清；增强时无强化或轻微周边强化。MRI检查提示受照射区域不同范围的点状或片状信号异常，Tlw1的低信号为主，T2W1为高信号；鼻咽癌的颞叶损伤可见病变周围为大片状不规则如指状低信号水肿区。确诊依据：脑部接受放疗病史，一定的潜伏期，照射区域典型的MRI改变并排除肿瘤转移，上述典型的临床症状。
鉴别诊断
有脑部放射治疗史的患者,诊断REP 需注意与其他疾病相鉴别 : ⑴脑转移瘤: 病变可位于脑灰质、白质的任何部位,可见多个占位,并不以照射区为中心出现,增强扫描肿瘤成明显块状强化影; ⑵鼻咽癌颅内侵犯:主要改变为鼻咽部肿块向脑内侵入,冠状面或矢状面扫描可见肿瘤成连续关系,颅底骨质破坏,多伴有上颈部淋巴结肿大; ⑶颅内胶质瘤:病程较短,颅高压症状及脑功能损害表现明显,肿瘤可发生于颅内任何部位,一般同时侵犯灰质和白质,占位效应明显; ⑷脑脓肿:临床常有感染、发热史,发病突然,进展迅速,青壮年多发,病变多位于皮质浅层,囊壁光滑、厚薄均匀、有膨胀感。( 5) 病毒性脑炎:临床多急性起病,高热、头痛、呕吐,肌阵挛及癫痫发作,大多伴有意识障碍,重者迅速进入深昏迷。脑脊液IgG 可有升高。( 6) 变态反应性脑炎:变态反应性脑炎即变态反应性急性脱髓鞘脑病,EEG异常出现率极高,90 %～100%有改变,EEG改变可分为α波消失期、θ波期、δ期3 个阶段,最后出现广泛性或焦点性高幅δ波和θ波,急性期病情愈重,EEG 改变愈明显。在极严重的病例,脑波幅甚低,形成平扁EEG。
1．3 疗效评定标准
治疗前、后应用MRI检测患者病灶体积。参照1995年第4届全国脑血管疾病学术会议制定的标准121进行疗效评估。痊愈：症状完全消失，生活完全自理，CT或MR1复查病灶基本消失；显效：症状大部分消失，肢体肌力提高Ⅱ级或以上，生活基本自理，CT或MRI复查病灶明显缩小；有效：病情有一定改善，肢体肌力提高I～Ⅱ级，CT或MRI复查病灶较治疗前缩小；无效：症状和体征无变化或加重，CT或MR1复查病灶改变不明显。显效率=(痊愈+显效)／总例数
~100％，总有效率=(痊愈+显效+有效)／总例数×100％。疗效评定由两名工作时问2年以上的临床医师进行独立的单盲评定。
REP是一种由放疗后所致的脑组织放射性反应综合征。关于REP的发病机制，目前研究表明，电离辐射后内皮细胞的克隆性细胞死亡启动了最初的血脑屏障破坏，引起血管源性水肿、缺血和缺氧，缺氧诱发低氧诱导因子一1(HIF一1)介导的血管内皮生长因子(VEGF)表达增加，又反过来引起继发性损伤瀑布反应，使血管通透性、缺氧、VEGF和胞问黏附分子一1(ICAM 一1)表达进一步增加及随后的脱髓鞘和组织坏死，即细胞死亡和影响细胞命运及细胞相互作用的微环境改变引发了神经生成抑制和组织损伤。
1．4 疗效评定治愈：症状、体征完全消失，生活自理；显效：症状、体征基本消失，生活自理；有效：症状、体征好转，生活基本自理；无效：症状、体征无改善或继续加重，生活部分自理。结果统计采用卡方检验。
1 放射性脑损伤发生机制
目前机制不完全清楚。可能与下列因素有关：
1．1 放射线对脑组织的直接损伤其依据是损伤多发生在放射野内，且以放射野最为严重。Kutita?发现成年大鼠脑部放射后8 h白质细胞凋亡即达高峰，以少突胶质细胞的凋亡为主，致使少突胶质细胞更新和替代障碍，从而引起脱髓鞘。不支持点为：①放射性脑病往往发生在放射治疗后相当长一段时问，而不是放射治疗的当时或随后。②病变有时超过放射野。1，2 血管损伤血管系统的损伤主要表现为血管内皮细胞损伤，血一脑脊液屏障破坏和血管性水肿，导致血管管腔狭窄、闭塞或血栓形成，多累及中小动脉，也可累及颈内动脉等大血管，继而引起继发性脑组织缺血、坏死。Kamiryo等用辣根过氧化物酶作为示踪剂，电镜扫描脑部经伽玛射线照射的大鼠，发现照射区毛细血管网增粗，基膜空泡形成，毛细血管密度低于未照射区且平均管径增大，认为血管改变是放射性坏死的基础。用血管渐进性病变可以解释放射性脑损伤潜伏期长以及照射区以外脑组织继发性损害的特点。由于在缺血的部位，伴随着线粒体的电子传递障碍，磷脂酶A2的活性化，产生了花生四烯酸的蓄积，黄嘌呤脱氢酶向黄瞟呤氧化酶转换，从而产生了大量的具有毒性作用的活性氧(re—active oxygenspecies，ROs)，尤其是超氧自由基和羟自由基等的细胞毒性的作用 J。另一方面，血管内由于内皮损伤以及缺血而被活性化的中性粒细胞中的NADHP氧化酶产生了超氧化物，进一步加重了血管内皮的损伤。
1．3 自身免疫反应在某些情况下，神经组织对放射线有较高的敏感性，神经组织的原发性损伤，脂质及蛋白变性形成抗原，经过一段潜伏期形成抗体，产生严重的变态反应，导致血管损伤和闭塞，白质脱髓鞘改变最终导致脱髓鞘。随着放疗技术的进步吸放射性脑损伤机制的深人研究，后两种学说越来越受重视。
1991年Delapaz等对家免作半脑照射，建立了早期的放射性脑损伤模型。匹兹保大学医院以头部刀8 nlm限光简对狒狒进行150 Gy的照射，42周后尸检显示为典型的受照区域脑水肿和星形细胞增生，进一步证实了放射性脑损伤模型的建立。Buatti等和Spiegelmann等建立了以右侧内囊前肢为靶点的动物模型，Bernstein建立了F一344大鼠组织间插植照射额叶的动物模型，加利福尼亚大学旧金山分校(ucsF)研究组对比格犬 I源植入右侧额叶脑白质，Code~e等 7j、Gavin等和Shutter等分别用大鼠、犬建立了硼中子俘获治疗(BNCT)模型，Kennedy等?、Broom等建立了大鼠质子治疗的动物模型。近几年国内放射性脑损伤动物实验也逐渐增多。苏州医学院附属二院包仕尧等建立的半脑照射实验动物模型研究放射性脑损伤。官键采用单次大剂量照射新西兰兔建立能用于科学研究的放射性脑损伤动物模型，在病变早期即观察到氮乙酰门冬氨酸(NAA)降低，进一步证实了该动物实验模型的科学性。张泉等刮进行了鼠全脑照射后早期大脑皮质中TNF—及其受体表达的免疫组化研究，结果发现大鼠大脑全脑照射后大脑皮质区TNF—Ot、TNFR1和TNFR2在24 h内快速上升快速下降，提示它们可能在放射性脑损伤中起重要作用。
3 放射性脑损伤保护策略
3．1 药物目前尚无特殊药物治疗，早期诊断及早期治疗十分重要。
3．1．1 甲基强的松龙冲击治疗(methyperdnisolone pulsetherapy，MPPT) Kerob等报道普通放疗引起的放射性脑损伤病人接受系统的类固醇治疗可取得良好效果，症状及影像学均有改善，目前国内外MPPT治疗REP的报道少见。叶钦勇对l4例REP患者行MPPT治疗，结果显示其总有效率达84％，临床症状和体征有显著性改善，且对临床免疫学指标、MRI显示病灶体积、降低死亡率等方面的改善程度均优于对照组。目前认为MPPT治疗RBI的作用机制可能为：(1)大剂量MPPT治疗后其血药浓度迅速上升，在中枢神经系统内发生强烈的非特异性免疫抑制作用，从而减轻组织炎症和水肿。(2)通过免疫介质改变免疫功能，包括鞘内IgG合成的暂时性下降，脑脊液IgG寡克隆带浓度下降或彻底消失，脑脊液内T淋巴细胞的减少。(3)减轻脱髓鞘程度，改善脱髓鞘区的传导功能。(4)稳定血一脑脊液屏障，防止免疫活性细胞和有害因子对中枢神经的侵袭。(5)稳定溶酶体膜，保护神经元。(6)改善微循环灌注，增加
局部血流量。
3．1．2 新型脑自由基消除剂现代研究证明，VitC及L一肉碱两药均有抗氧化及放射保护作用，Orhan Sezen 17]的实验证实在放射性脑损伤中具有减轻脑损伤、降低丙二醛水平、提高超氧化物歧化酶水平的作用。但有趣的是，二药联合并未增加疗效。依达拉奉能清除各种脑损伤后增加的有害的羟自由基和其他毒性氧自由基，可抑制氧自由基依存性和非依存性脂质过氧化路径，并抑制脑内白三烯的合成，从而起到抑制血管内皮细胞损害，抑制脑组织损伤后脑水肿及抑制迟发性神经细胞坏死的作用。由于该药具有脑保护这一新作用机理而被称为新型脑保护药。该药目前在脑血管疾病的治疗领域已得到广泛的应用。
3．1．3 黄芪注射液是从豆科植物黄芪中提取的一种具有多种药理作用的化合物。其含有多糖、单糖、黄酮类化合物、生物碱、叶酸、多种氨基酸、维生素、苦味素，以及硒、锌、铁等14种人体所需要的微量元素，黄芪的主要活性成分(黄芪总黄酮、黄芪总皂贰)对多种自由基均有良好的清除作用，可提高机体抗氧化能力，改善脂质异常对脑组织的损害，具有神经细胞保护作用。经研究发现，黄芪对人体还有增强体液免疫及细胞免疫，防止细胞衰老及抗缺氧、抗辐射等作用。肖迎春等实验发现腹腔注射黄芪注射液能改善放射性脑病大鼠的认知能力，减少脑内一氧化氮的含量，从而达到保护放射性脑损伤的作用，为黄芪注射液在放射性脑病防治中的应用提供客观的实验依据。
3．2 高压氧高压氧可提高组织氧分压，刺激内皮生长因子(VEGF)生成，激发细胞及血管修复机制。Kobshi等报道在同一部位接受2次放射治疗而出现放射性坏死的l例老年病人，在接受高压氧治疗后临床症状及影像学改变均有明显好转。Feldmeier等分析74例有关高压氧治疗放射性损伤的报道，其中67例报道有治疗或预防效果，未使用高压氧的病例常需外科治疗。因而认为高压氧可作为放射性损伤的常规治疗，并与药物治疗同时进行。
3．3 手术放射性脑坏死病人如果出现进行性神经功能障碍，颅内压增高，长期依赖激素治疗，影像学提示广泛脑水肿和占位效应，可行手术切除坏死组织。已接受类固醇治疗仍有进展性占位效应者也需要外科切除病灶，大多数病人术后可减少或停用类固醇。当肿瘤复发与放射性坏死难以鉴别，而病灶占位效应又较明显时，也应积极手术切除病灶。
病理表现
1. 大体标本病变脑组织早期变化为脑组织充血、肿胀等,晚期主要为脑组织发生坏死、液化、囊性变以及胶质增生甚至脑皮质继发萎缩。
2. 光镜检查
动物实验证实[6] ,小鼠全脑照射数小时后,病理观察可见海马神经元出现散在的胞核浓染的“暗细胞”。照射后一周出现散在形态不规则、胞核浓聚、染色加深的变性神经元,且随照射后时间的延长而增多。一个月后,表现为大片神经元变性。Lee 等[1] 对鼻咽癌放射治疗后REP 的病理组织学研究发现:脑白质是放射损伤最重的区域,表现为不同程度的脑实质凝固性坏死,皮质神经细胞消失,血管纤维变性。病变较轻的区域仅为脱髓鞘改变而无血管变化。囊性区为神经组织的液化、坏死形成的空洞和洞壁的胶质增生。
3. 电镜检查
电镜下显示血脑屏障破坏显著,毛细血管内皮间紧密连接变得疏松,甚至断裂,基膜裸露。神经细胞缩小、稀疏,微绒毛消失,胞核内染色质浓缩,部分可见细胞器与胞核的碎片。
影像学检查
1 . CT 与MRI 表现[7 - 9]
T 显示R 病变周边为指状水肿,中心为液性暗区系局灶性脑坏死表现,病变呈不均匀环状强化,部分病例可见分隔。MRI 显示R 在T WI 表现为类圆形边界清楚的如脑脊液样低信号,
T2WI 为水样高信号, T1WI + GD - DTPA 有极具特征性的脑回状强化或不规则环状强化,强化病灶多在照射野内。MRI 对REP 的敏感性高,对早期发现REP 特别是CT 难以显示的脑干、小脑的放射性损伤更具有重要价值,可作为首选检查手段。
2. 磁共振波谱分析( ma gne tic resona nce spect ro scopyMRS)
磁共振波谱[8] 是基于化学位移原理测定体内化学成分的一种无创伤技术,对判定放射性脑坏死所引起的神经元缺失、细胞膜分裂增殖降低、能量代谢障碍等提供有价值的信息。MRS 能检测到脑内多种化学成分,最常见的是氮乙酰门冬氨酸( N - acetylaspar tate , NAA ) , 胆碱( Choline , Cho ) , 肌酸(Pho sphocreatine/ Cr ea tine ,Pcr / Cr) ,脂质(Lipid) 。其中Lipid峰是代表放射性脑坏死的特征性波峰,Lipid 峰出现可能是放射线损伤了细胞引起细胞膜代谢降低,细胞膜崩解,细胞膜中的磷脂分解成中性脂肪所致。NAA 只存在于神经元中,可作为神经元的检测标志,NAA 下降与放射线损伤了正常神经元有关。Cr 波峰是总肌酸中的甲基组,是细胞内能量的标志,Cr降低与细胞受放射线损伤而致能量衰竭和缺血有关。放射性脑坏死的NAA/ Cr 比值小于1. 21 ,而正常脑组织的NA A/ Cr比值大于1 .30。Cho 波峰包括磷酸胆碱、磷酸甘油胆碱、磷酸酰胆碱,代表脑内胆碱量,它们均是细胞膜的组成分,Cho 下降与细胞增殖活性降低和有丝分裂减少而致细胞膜代谢异常降低有关。当放射线剂量高导致脑组织放射性坏死程度非常彻底, 神经细胞结构崩解,MRS 不能测出NAA、Cho 、Cr 、Lipid 峰,仅表现一较平坦的曲线。由于脑细胞功能、代谢异常早于出现结构异常,所以MRS 可较MRI 更早期、更敏感的诊断REP 。
3. 正电子发射计算机体层摄影(PET) 检查PET[10] 是应用能参与生物体内正常代谢的核素(如18F)标记于人体,收集人体重要器官的物质代谢、功能和结构三方面的变化信息,同时进行综合观察和研究。由于REP 病灶内多为坏死脑组织,缺乏血液供应及能量代谢系统,脑葡萄糖代谢率和脑血流量相应减低,不能正常结合18F - FDG,无法形成对葡萄糖的有效摄取与应用,所以REP 与正常脑组织、肿瘤、肿瘤复发相比为明显的低代谢区( 暗区) ,而肿瘤或肿瘤复发则表现为放射性高度浓集灶,据此可判定是否存在REP 。
国际医学放射学杂志ＩｆＩｔＪＭｅｄＲａｄｉｏｌ２００９Ｊ蚰；３２（１）：１６—１８ 鎏神经放射学通 放射性脑损伤?Ｈ—ＭＲＳ研究进展Ｔｌｌｌｅｐｒｏ旷ｅ豁ｏｆｐｍｔｏｎｍａ印ｅⅡｃｒｅ∞衄眦ｅｓｐｅｃｔｒｏ辩ｏｐｙｏｎｔｈｅｍｄｉａⅡ仰一ｉｎｄｕｃｅｄ叫ｕｒｙｏｆｂｒａｉｎ 王宏琢邱士军’ 【摘要】放射性脑损伤是颅内肿瘤放射治疗后的常见并发症，近年来１Ｈ—ＭＲｓ在放射性脑损伤的早期诊断及与肿瘤复发鉴别方面的研究发展迅速。就放射性脑损伤的发病机制、－Ｈ—ＭＲｓ研究进展及存在的问题予以综述。 【关键词】放射性脑损伤；磁共振氢波谱；颅内肿瘤；肿瘤复发；诊断，鉴别 放射性脑损伤是由于放射治疗导致的一种脑组织的放射性反应．是放射治疗的严重并发症之一．特别是立体定向放射外科和立体定向放射治疗及适形放疗在临床的应用。扩大了放疗的适应证。因此放射性脑损伤的病例愈发常见。－Ｈ—ＭＲＳ是一种重要的无创性检测活体组织生化特性及代谢变化的技术。它已经成为一种成熟的诊断工具并广泛地应用于临床。由于组织代谢的异常早于其结构的变化，因此。－Ｈ—ＭＲＳ可以在疾病发生的早期即可发现病变【¨。近年来将－Ｈ—ＭＲＳ应用于放射性脑损伤的早期诊断及其与复发肿瘤的鉴别的研究日趋成熟，但也存在争议。参考最新研究成果，对放射性脑损伤的－Ｈ—ＭＲＳ新进展进行回顾分析。 ｌ放射性脑损伤的机制及临床分期 有关放射性脑损伤的发病机制至今仍说法不一。一般认为其不仅与放射剂量有关，而且与病人体质和对放射线的敏感性有关。其主要的病理机制包括：①中小动脉损伤引起血管闭塞，导致慢性缺血性坏死：②胶质细胞损伤，引起白质脱髓鞘和白质软化；③放射刺激，使胶质细胞抗原形成自身免疫。导致过敏性血管炎；④氧化自由基引起细胞膜脂质损伤。 一般根据放疗后症状出现的时间将放射性脑损伤分为３期［２】：①急性反应期。多发生于放疗后数天到２周内：主要表现为放疗期间短暂的症状恶化，但可以很快恢复；②早期迟发性反应期，多发生 作者单位：５１０５ｌ５广州，南方医抖大学附属南方医院影像巾心 基金项目：国家自然科学基金（Ｎｏ．３０７７０６１３）；广东省自然科学基金（Ｎｏ．７００５１６６）；广东省科技计划项目（２００８即３０３０１１４７）?审校者 ＤｏＩ：１０．３７８４，ｊ．ｉⅫ．１６７４．１８９７．２∞９．ｏｌ捌ｌ１０３于放疗后数周到３个月内，大多数较为短暂，预后 较好；③晚期迟发性反应期，多发生于放疗后数个月到数年后．为进行性、不可复性，甚至是致命性的：它构成了限量照射后的主要并发症。根据累及的范围．此期又可分为２种类型：局限性放射性坏死和弥漫性脑白质损伤。两者可分别或同时存在。２颅脑波谱分析中的主要代谢物及其意义 Ｎ一乙酰天门冬氨酸（Ｎ—ａｃｅｔｙｌａｓｐａｎａｔｅ，ＮＡＡ），是神经元和轴突是否完整的标记物，其水平的下降往往提示神经元和轴突的丢失和破坏。胆碱（Ｃｈｏｌｉｎｅ，Ｃｈｏ），是细胞膜转换的标记物，其水平的升高常见于细胞的增殖（如恶性肿瘤）或细胞膜破坏的增加（如脱髓鞘）。肌酸（ｃｒｅａｔｉｎｅ，Ｃｒ），是脑部新陈代谢的标记物，常将其作为内标准来比较变动较大的ＮＡＡ和Ｃｈｏ值。但在组织坏死其他代谢产物有较大变化时，Ｃｒ水平也可以出现下降，它的升高 常见于颅脑创伤引起的高渗状态。乳酸（ＩＪａｃｔａｔｅ。ｋ）在正常脑组织的ＭＲＳ中难以见到，它代表了细胞内外物质代谢速率和清除率．坏死或囊变区的清除率下降可提高Ｌａｃ水平，Ｌａｃ升高见于缺氧、缺血、线粒体功能障碍和一些肿瘤。脂质（Ｌｉｐｉｄｓ，ｌｉｐ）与细胞破裂所释放的膜磷脂及坏死碎片相关。常见于肿瘤及坏死区域。 ３放射性脑损伤的１Ｈ—ＭＲＳ表现 －Ｈ—ＭＲＳ在放射性脑损伤的检测中具有较高的敏感性．对于放射性脑损伤。１Ｈ—ＭＲＳ可较常规影像学检查提前做出诊断。有研究者认为．－Ｈ—ＭＲＳ在组织病理形态出现变化之前就可以观察到脑内代谢的异常．至电镜下出现明显的神经细胞水肿坏死时，１Ｈ—ＭＲＳ表现的变化具有显著差异（引。 万方数据
内科主治专业实践能力模拟试卷（三） （未排序）案例分析 1.男性，52岁，慢性咳嗽、咳痰5年余。冬季好发，仍能坚持上班。近因胃溃疡大出血急诊手术治疗。手术后第一天出现呼吸困难进行性加重，伴发热。有冠心病史。平素无症状。动脉血气分析(呼吸空气)：pH 7.48，PaCO2 4.0 kPa(30 mmHg)，PaO2 6.7 kPa(50 mmHg)，QS／QT 32％。胸片两肺纹理增粗，普遍模糊。【本题1分】 (1). 该病例最可能的诊断是 A．慢性呼吸衰竭失代偿 B．急性呼吸窘迫综合征(ARDS) C．肺部感染 D．肺不张 E．急性左心衰竭 【答疑编号41241】 【正确答案】 B 【答案解析】该例血气分析显示分流量很高，不符合慢性呼吸衰竭失代偿和肺部感染；大片肺不张可引起高分流，但患者胸片改变不支持；在胸片上该患者虽未见ARDS的典型肺泡浸润，但所谓“普遍模糊”意味着ARDS的早期毛玻璃样改变。故本例诊断应以ARDS可能性最大。 (2).该病例X线胸部摄片最可能的典型征象是 A．双肺弥漫性毛玻璃样改变或肺泡浸润 B．双侧肺门“蝴蝶样”阴影 C．心脏扩大伴肺门血管阴影增浓 D．肺纹加深和肺透亮度增高 E．局部性肺实变 【答疑编号41242】 【正确答案】 A (3).为确定或排除急性左心衰竭，最有用的检测指标是 A．右心房压 B．右室舒张末期压 C．平均肺动脉压 D．肺动脉楔嵌压 E．右心输出量 【答疑编号41243】 【正确答案】 D (4).关于ARDS诊断下列哪种意见是正确的 A．有ARDS的高危因素 B．急性起病、呼吸频数和(或)呼吸窘迫 C．低氧血症：PaO2／FiO2≤200 D．胸部X线检查显示两肺浸润阴影 E．PAWP≤18 mmHg F．PAWP≥18 mmHg 【答疑编号41244】 【正确答案】 A, B, C, D, E (5).如果床旁胸片检查示右肺大片阴影，密度均匀，右肋膈角消失，纵隔阴影左移。结合病史，其诊断应考虑
核医学 放射性核素治疗 利用放射性核素及其所释放出来的射线治疗疾病的学科，又称为治疗核医学 原理 ●放射性药物的靶向：以不同方式引入体内后，利用核素与器官或组织的亲和关系，被机 体所吸收、分布，参与细胞的代谢过程。病变细胞代谢旺盛、血流丰富，摄取放射性药物更高。 ●放射性药物的辐射效应：发射γ或β射线直接照射病变组织，从而抑制或破坏病变组织 细胞，达到治疗疾病目的；而正常组织或细胞摄取少，故不会产生破坏作用。 特点 ●原理：利用核射线治疗疾病，电离与激发引起一系列的辐射损伤，出现细胞代谢、功能 与结构变化。尤其是增殖旺盛的异常细胞对辐射比较敏感，因此其损伤作用更加明显。 ●对病变组织具有选择性：病变组织功能、代谢活性高于正常组织，故比正常组织能更多 选择性摄取某些放射性药物，其副作用小。 ●治疗作用持久，方法安全、简便。多数治疗仅需一次口服或注射给药，无创伤，且可 重复治疗。 类型 ●外照射与敷贴治疗：90Y或32P敷贴器治疗某些皮肤病、术后瘢痕、眼科疾病等，90Y 前列腺治疗仪治疗前列腺肥大等。 ●内照射治疗 ①普通治疗：口服131I、32P内照射治疗、转移性骨肿瘤及嗜铬细胞瘤治疗等。 ②介入治疗：腔内、动脉血管介入、组织间植入治疗等 ③放射性核素导向治疗：抗体介导的放射免疫治疗、受体介导的核素治疗、放射性核素肿瘤基因治疗等。 核素治疗基本原理 利用核素发射出的α、β射线、俄歇电子、或内转换电子在病变组织中产生一系列的电离辐射生物效应，射线作用于组织细胞，将其能量部分或全部移交给组织，通过辐射能的直接和间接作用，使机体生物活性大分子的结构和性质遭到损害，导致细胞繁殖功能丧失、代谢紊乱失调、细胞衰老或凋亡。达到治疗的目的。 常用的治疗用放射性核素 1、α粒子发射体： ●射程50~90 m，约为10个细胞直径的距离。短距离释放巨大能量，内放射治疗中有 巨大潜力。LET（传能线密度）约为 粒子的400倍。 ●研究显示：被 射线照射后的细胞无氧耗量增加和无任何辐射损伤的修复反应。 ●211At（砹）和212Bi（铋）作为 射线发射体用于治疗受到极大关注。 2、发射β射线的放射性核素：如131I、32P、89Sr、90Y等 碘是用于标记有机物和生物大分子首选核素，可通过体外显像测定药代动力学和在病灶内的滞留时间。 3、电子俘获或内转换发射俄歇电子和内转换电子的核素： ●射程多为10nm，只有当衰变位置靠近DNA时，才产生治疗作用。 ●放射性药物在细胞内的定位，是决定治疗效果的决定因素。 ●125I用于治疗甲状腺毒症，125I-IUdR（碘脱氧尿苷）可通过俄歇电子打断DNA链， 当125I在胞浆内衰变时，作用于DNA的能量很低，限制治疗作用发挥。用123I标记
常见肿瘤的放射反应及损伤 一．鼻咽癌放射反应及损伤 1．早期反应 (1)对消化系统、血象的影响 (2)口腔、口咽粘膜反应 (3)皮肤反应 2．晚期反应及损伤 (1)面颈部水肿：一年左有可逐渐消退。若有硬性水肿则可反复发生感染用抗生素，必要时加用皮质激素。 (2)口干：常可持续多年。 (3)中耳炎及听力减退：可抗炎治疗、耳咽管通气等方法可减轻症状。 (4)张口困难：咀嚼肌和颞颌关节纤维强直，早期者经功能锻炼后可恢复。 (5)放射性龋齿和颌骨坏死：放疗前作病齿拔除。放疗后原则上不允许拔牙，放射性龋多发生在牙齿颈部以致断裂，留有的齿根可引起感染，只能作消炎和止痛对症处理。一旦发生放射性骨炎或骨坏死，可作死骨消除、抗炎及高压氧舱治疗。 (6)放射性脊髓炎及颞叶脑病：早期用大剂量皮质激素、B族维生素、血管扩张剂、能量合剂及高压氧舱可望恢复，一旦出现脑坏死可考虑手术切除。 二．喉癌放疗前、中、后的注意事项 1．放疗前 (1)告知病人在疗程中或治疗后可能发生发音变化，照射3—4周后声音变嘶哑，60～70Gy时常可失声，放疗结束后3—4周可恢复。 (2)预防性气管切开不作常规，对声门下区癌、有呼吸困难、双侧声带麻痹或肿瘤极大者应考虑。 (3)保护喉(如不要大声说话)、必须戒烟戒酒。 2．放疗中 (1)反复喉镜检查①15—20Gy时病灶轮廓可扩大(炎性水肿)；②非肿瘤性声带活动受 限在治疗中可恢复；③表面突出的肿瘤一般在治疗第4周时退缩，治疗终止时应完全消退。 (2)粘膜水肿的处理允许放射引起轻度水肿，严重水肿时可改变每天分割剂量来调节， 必要时用肾上腺皮质激索，发生呼吸困难时，应作紧急气管切开。 3．放疗后 (1)放疗结束后超过2个月，若仍有肿瘤残存，应考虑手术治疗(部分或全喉切除)。 (2)放疗后效月内，要密切注意水钟情况，尤其是会厌。若半年时仍有水肿，或者逐渐加重，则要警惕有局部复发的可能。 三．食管癌放射反应 1．放射性食管炎 照射20一30Gy／2—3周时，因食管粘膜水肿可出现下咽疼痛，梗阻症状加
乐萌（盐酸纳美芬注射液）---用于放射性脑病的探讨 背景: 放射性脑病( ra diation encephalopathy REP) 是指脑组织受到放射线照射,并在多种因素联合作用下导致神经元发生变性、坏死而引发的中枢神经系统疾病。REP可在放射治疗脑瘤、颅外(鼻咽癌) 或白血病脑病等多种疾患时发生。REP 严重影响患者的生存时间和生存质量,是放疗后最为严重的并发症。其病程为进展性，一旦发生往往不可逆转，常预后不良。目前临床上还没有被公认为有效的治疗方案。放射性脑损伤是鼻咽癌放疗后的严重后遗症之一，一旦出现放射性脑损伤，有近1／3的患者会因此死亡。 一、临床分期与分型 REP 根据放射治疗后出现症状的潜伏期长短分为:急性期REP 、早期延迟型REP 、晚期延迟型REP。急性期REP 发生于放射治疗后数小时或数天至一个月内;早期延迟型REP发病在放射线照射后1 - 6 个月内;晚期延迟型REP 一般多在脑部放疗后6 个月至2 年内发生,个别患者潜伏期时间可在6年以上。 按照发病部位,放射性脑病的分型有,颞叶型、脑干型、小脑型及混合型。颞叶型多位于颞叶底部,可累及额叶后部及顶叶下部;脑干型病多以脑干为中心,偶向两端延伸,上至丘脑,下达颈髓上端。小脑型病灶以小脑半球为主,亦波及小脑蚓部或沿小脑脚至脑干周边;混合型指上述2型或2型以上同时发生。 二、病因与发病机理 1. 病因 实验证明REP的发生与放射源、单次剂量、总剂量的分割和总的治疗时间有密切关系。放射量越大,照射面积越广,越易发病。目前认为,常规分割照射:全脑TD5/ 5 5500cGY ,25%脑TD5/5 6500cGY ,超过此限值可能引发REP 。此外REP 发生尚与年龄、身体状况、血管硬化程度、多程放疗、机体免疫状况、个体差异、是否联合应用化疗等多因素有关。 2. 发病机理 REP 的发病机理目前尚无定论,概括起来有三种学说。 ①、放射线直接损伤:放射线对神经组织的直接作用,可造成神经细胞脱髓鞘、变性甚至死亡。 ②、脑血管系统的继发损伤:放射线使血管内皮细胞肿胀、渗出增加、变性、脱落,血管弹性下降,管腔狭窄甚至闭塞,进而引起脑水肿,造成脑细胞缺血、缺氧,导致退行性变,最终出现神经元坏死、液化。 血管损伤机制：放射线会造成正常脑组织的毛细血管增厚，管壁透明样变性，内皮增生并形成血管闭塞，放射后早期血管内皮细胞核固缩、核碎裂，内皮细胞凋亡使血脑屏障破坏，产生血管性脑水肿。血管损伤是时间依赖性的，它随着时间延长和剂量增加逐渐加重。 ③、免疫损伤机制:放射线作用于神经细胞,使细胞蛋白或类脂质发生结构改变,具有了新的抗原性,产生自身免疫反应,引起水肿,脱髓鞘或坏死。由症状及临床表现分析,急性期REP 、早期延迟型REP 的发生可能与放射线直接损伤、免疫损伤关联更密切;对晚期延迟型REP 而言,血管因素可能是其发生的首要机制。 免疫反应学说：当星形胶质瘤细胞和小胶质瘤细胞受到放射性损伤时，会分泌一些细胞
放射性核素管理 在进行放射性核素治疗时，必须考虑患者的用药安全、医务人员的防护以及对周围环境和公众的影响。因而，加强放射性核素治疗的管理是涉及到医德医风、公共安全和环境保护的问题，必须予以高度重视。 门诊治疗的管理 【治疗原则】 (1)一次门诊放射性核素治疗允许使用的内照射放射性活度为≤1.11GBq（30mCi）的131I 或相当辐射剂量的其他放射性药物。 (2)病情及全身状况允许进行门诊治疗。 (3)接受内照射治疗的患者，在一定的时期内具备有单独病室和与婴幼儿隔离的条件。 (4)接受内照射治疗的患者大小便能经排废系统流入下水道。 【要求】 （1）应建立完整的病历，包括病史、症状和体征、各种检查结果、使用放射性药物种类、放射性活度、给药方式和随访记录等。病历应专人负责管理。 （2）开展放射性核素治疗的核医学科应成立由具有5年以上核医学临床工作经验的主治医师或以上职称医师负责的核素治疗小组或设专职医师（主治医师或以上职称）负责门诊放射性核素治疗工作。 （3）门诊放射性核素治疗应建立初诊、复诊、随访、会诊和重复治疗等制度。 （4）门诊放射性核素治疗的患者实用的放射性药物的种类、剂量、给药方法和重复治疗，必须经负责治疗工作的具有5年以上核医学临床工作经验的主治医师或其上级医师（副主任医师或以上职称）审定。 （5）负责门诊核素治疗的医务人员应有良好的医德医风和认真负责的态度，应实事求是地向患者及家属说明放射性核素治疗的特殊性、优点、缺点、治疗过程中的注意事项、可能发生的毒副作用和并发症等，由病员或期委托人签署进行放射性核素治疗的知情同意书。 （6）开展放射性核素治疗的医院应具有卫生行政部门颁发的放射性核素工作许可证，应在医院内符合放射防护和环境保护规定的固定场所开展放射性核素治疗。 【注意事项】 （1）掌握患者家庭地址、联系方式、居住条件和周围环境情况。 （2）按医嘱积极配合治疗，遵守核素治疗的规章制度。 （3）服用放射性药物后尽快返家休息，尽量减少交叉照射和对核医学诊断工作的影响。 （4）用药后1周内不应和婴幼儿密切接触。 （5）排泄物必须经排废系统流入下水道排出，或者单独处理。 （6）服用放射性药物后反应重，或者症状明显加重应立即到医院就诊处理。 （7）应按规定时间到医院复诊、随访和进行各种检查。
一氧化碳迟发性脑病常见表现 一氧化碳迟发性脑病是因为一氧化碳中毒常见的一种病症 表现，对于患者的危害是比较大的，患者在抢救的过程当中，以及急性中毒的期间，都会表现出多种症状表现，常会导致患者反应迟钝，出现智能低下，有时候会引起大小便失禁，导致患者昏迷等等，这时候一定要及时抢救。 ★临床表现 急性CO中毒后迟发性脑病急性CO中毒在病情好转数天或数周后部分患者可再次出现病情加重，表现为精神症状，反应迟钝，智能低下四肢肌张力增高大小便失禁甚至昏迷。DEACMP好发于中老年人，国外报道为2.8%～11.8%国内报道的30例中50岁以上老人占66.6%，且年龄越大发病率越高，几乎不发生于10岁以下的儿童。 ★病理 急性CO中毒后迟发性脑病的主要病理变化为大脑白质的广泛髓鞘脱失与变态反应性脑脊髓炎相似，但后者较重。国内病理
报告较常见的是两侧苍白球对称性软化灶其次是大脑皮质第2、3层及表层白质发生灶性或板层状变性坏死，大脑白质可见广泛脱髓鞘变性以额叶或顶叶最显著，病程长时可见脑萎缩。 ★急性期治疗 (1)高压氧治疗，时间要在3个月以上或至患者清醒后。 (2)激素应用，一般用地塞米松，10mg/d静脉点滴持续用1个月以上。 (3)促脑细胞功能恢复的药物用法同急性中毒 (4)迟发性脑病多伴有肌张力增高情况可加用肌松药乙哌立松(盐酸乙哌立松)是首选药物。50～100mg2～3次/d。伴有震颤者可试用苯海索(安坦)2～4mg3次/d也可用左旋多巴/苄丝肼(美多巴)(每片250mg)从早1/4片、中1/2片晚1/4片始用，以后逐渐加至治疗量，可改善症状。
(5)对于长期昏迷的患者，注意营养，给予鼻饲。注意翻身及肢体被动锻炼，防止褥疮和肢体挛缩畸形
放射性核素治疗 1、131Ⅰ治疗甲状腺功能亢进症： 原理：甲状腺选择性摄取131I，甲亢患者甲状腺摄取131I超过正常。131I发射β射线既能破坏甲状腺组织，而对甲状腺周围组织影响小。甲状腺组织可以受到131Iβ射线的交叉火力照射而遭破坏，使甲状腺激素生成减少，甲亢缓解或治愈。因此，只要131I剂量适当，则可破坏一部分而又保留一部分甲状腺组织，达到治疗目的。 适应症：1、Graves甲亢患者2、抗甲状腺药物疗效差，或对抗甲状腺药物过敏者，或用抗甲状腺药物治疗后多次复发，或术后复发的青少年Graves甲亢患者3、Graves甲亢伴白细胞或血小板减少的患者4.、Graves甲亢伴房颤的患者5、Graves甲亢合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎摄131I率增高的患者6、甲亢合并肝、肾功能损害者7、浸润型突眼 禁忌症：（1）妊娠或哺乳期甲亢患者； （2）甲亢伴近期心肌梗死患者； （3）甲亢合并严重肾功能不全者； （4）甲状腺极度肿大有明显压迫症状者。 注意事项：1、注意休息，避免剧烈活动和精神刺，预防感染。2、病情严重者，服131I2 3天后可考虑用抗甲状腺药物治疗。3、勿揉压甲状腺。4、1月内禁含碘食物和药物。5、服治疗量131I后，女病人半年内避孕。 2、131I治疗功能自主性甲状腺腺瘤： 原理：功能自主性甲状腺结节有较高的摄取131I的功能，故用131I治疗可破坏结节达到治疗目的，其治疗机制与131I治疗甲亢相同 适应症：1、功能自主性甲状腺结节有手术禁忌症或拒绝手术治疗者2、甲状腺显像结节为“热”结节，结节外周围甲状腺组织完全或基本被抑制者。3、伴有甲亢合并心血管病变如心律不齐、心房纤颤者。 相对适应症：1、“热”结节外周围甲状腺未能完全抑制者2、结节重量超过100g，但患者不能手术治疗者 禁忌症：妊娠和哺乳患者；临床上不适用于采用甲状腺激素作为131I治疗前后辅助用药的患者；怀疑甲状腺有恶性病变的患者；自主功能性结节摄131I率过低患者 补充：功能自主性甲状腺结节通常首选手术治疗，当患者有手术禁忌或拒绝手术治疗时，应采用131I治疗 3、131I治疗分化型甲状腺癌转移灶：
正常颅内压脑积水 正常颅压脑积水(normal-pressure hydrocephalus，NPH)即指颅内压处于正常范围的一种交通性脑积水综合征。主要表现为进行性智力改变、步态异常及尿失禁。 正常颅内压脑积水- 简介 Hakin(1964)记载了关于成人的颅内压正常的脑积水，1965 年Adams 提出了正常颅压脑积水(normal-pressure hydrocephalus，NPH)的概念。即指颅内压处于正常范围的一种交通性脑积水综合征。 正常颅内压脑积水- 症状和体征 正常颅压脑积水主要表现为进行性智力改变、步态异常及尿失禁。 1.智力改变比较常见，一般最早出现，但有时先见步态异常。智力改变主要表现为反应缓慢、近事记忆减退、迟钝、易倦、淡漠等，进一步出现思维能力减退、计算力下降、性格改变，类似于Alzheimer病。 2.轻度的步态异常表现为走路缓慢不稳、步基变宽，但无明显的小脑体征。重者行走、站立、起立都有困难，晚期则卧床不起。下肢的运动障碍重于上肢，表现为不完全的锥体束损害，常有腱反射亢进，病理征阳性。 3.尿失禁出现相对较晚，程度不一。 4.头颅CT 或MRI 可以显示双侧脑室对称性扩大，第三脑室及第四脑室也扩大，脑萎缩。连续颅内压监护可发现患者熟睡后的眼动期出现颅内压升高现象，据此可与脑萎缩引起的老年性痴呆相鉴别。腰椎穿刺示脑脊液压力正常，CSF 检查正常。 正常颅内压脑积水- 疾病病因 正常颅压脑积水的主要病因是颅内动脉瘤破裂、外伤或其他原因导致的蛛网膜下隙出血，大量的红细胞阻塞了脑室外的脑脊液循环和吸收通路；也可因各种疾病引起的脑脊液中蛋白含量异常增高或其他能阻塞脑脊液在脑室外的循环和吸收通路的原因引起。 一般说来，正常颅压脑积水是一种交通性脑积水综合征。 正常颅内压脑积水- 病理生理
放射性脑损伤诊治中国专家共识（完整版） 放射治疗是头颈部原发及转移肿瘤的重要治疗方法。放射性脑损伤是头颈部肿瘤患者在放射治疗后产生中枢神经系统损害症状的疾病，是肿瘤患者放疗后的严重并发症，偶发于电离辐射事故中。近年来。放射性脑损伤的确诊率总体呈上升趋势，原因可能包括以下方面：（1）随着社会经济和医学的发展，肿瘤发病率、确诊率增加，综合治疗率也较前提高；（2）肿瘤综合治疗方案的推广、各种放射治疗新技术的应用，使肿瘤患者在生存率得到提高、生存期延长的同时，其生活质量也受到重视；（3）先进的影像诊断、检查手段的使用，使得脑部病灶的发现率升高、发现时间提早。据相关报道总结，立体定向放射治疗脑膜瘤后放射性脑损伤的发生率为28％-50％；鼻咽癌放疗后放射性脑损伤的4年累计发生率为1.9％ -5％；低分化胶质瘤放疗后放射性脑损伤的4年累计发生率为1％-24％；脑转移瘤放疗后放射性脑损伤的1年累计发生率为8％-20％。在患者生活质量已成为仅次于生存率评价放射治疗疗效的今天，该类放射性损伤愈来愈受到关注。 为促进放射性脑损伤相关的放射治疗学、神经病学等相关专业临床医师对放射性脑损伤的关注和认识，针对诊断与治疗做出正确决策，中国放射性脑损伤多学科协作组、中国医师协会神经内科医师分会脑与脊髓损害专委会联合相关的肿瘤放疗科、神经外科、神经影像专家就上述问题展开
讨论，并结合目前国内外现有研究和临床证据，就放射性脑损伤的临床诊疗相关原则达成共识。 一、放射性脑损伤分型分级和临床表现 （一）放射性脑损伤的定义 放射性脑损伤是指电离辐射后出现的脑部损伤，可以发生在电离辐射后的任何时间，以照射结束后6-47个月最为常见。从广义上来说，放射性脑损伤是放射治疗后神经细胞和颅内血管受损后出现的一系列病理生 理改变，可有影像学可见的脑部病灶。 （二）放射性脑损伤的分型 根据出现时间分为急性型、早迟发反应型、晚迟发反应型。 1. 急性型：急性型放射性脑损伤常为急性放射综合征（acute radiation syndrome，ARS）中多器官损伤的一部分。症状常发生于放疗过程中或照射后数天至1个月，多数在照射初期表现为头痛、恶心、呕吐、记忆力减退等症状。严重者可迅速进展至意识障碍、定向障碍、共济失调，部分可在数日内出现昏迷并死亡。 2. 早迟发反应型：该型常发生于照射后1-6个月，表现为嗜睡、恶心、
一氧化碳中毒后迟发性脑病的护理【关键词】一氧化碳中毒脑病护理 一氧化碳中毒导致脑缺氧后，脑血管随即麻痹扩张，脑容积增大，脑内神经细胞ATP很快耗尽，钠象不能运转，钠离子积累过多，导致严重的细胞内水肿而血管内皮细胞肿胀，造成脑血液循环障碍，进一步加剧脑组织缺血缺氧，导致患者昏迷。一般经及时治疗可痊愈，但也有部分患者会出现迟发性脑病，又称急性CO中毒后续症、后发症、续发症，是指急性一氧化碳中毒患者神志清醒后，经过一段假愈期突然发生以痴呆、精神症状和锥体外系表现为主的神经系统疾病［1］，该病严重危害人的健康，影响生活质量。我院自2004年以来，共收治一氧化碳中毒迟发性脑病30例，现将护理体会报告如下。 1临床资料 本组病人共30例，男24例，女6例；年龄16～79岁。患者均有急性一氧化碳中毒昏迷史，昏迷时间在8h以上，假愈期后发病，患者从一氧化碳中毒到迟发性脑病的间隔期最长72天，最短3天，30例均有意识障碍，其中21例有锥体外系功能障碍。 2护理体会
2．1高压氧护理首次治疗压力应>0.2～0.3mPa或达0.35mPa。开始治疗每日2次，3日后改为每日1次，压力应低于首次治疗压力。入舱前做好一切准备工作，检查患者有无鼻炎、中耳炎，咽鼓管通气情况，协助患者排空二便。输液患者检查输液装置是否完善，莫非氏滴管内液平面调到较高水平，控制滴速，以防舱内压力改变，使气体进入血液循环造成气栓，危及生命。 2．2锥体外系症状护理护理时协调平衡调节肌张力为主。从静态、低水平的平衡训练开始，如坐位、持物、端碗、使用匙子、捏豆粒、两手交换物品等训练手的平衡功能。然后过渡到立位平衡训练，双足站立墙根，横行跨步，用粉笔在墙面画圆、横斜线，使上下肢躯干掌握平衡。再延伸到步行训练。患者开始只能后退，不能前进，让患者推车或握棒掌握平衡，最后训练转弯，前倾下蹲等复杂动作。训练时注意保护患者，必要时给予辅助，以防患者跌倒摔伤。 2．3做好口腔及皮肤护理卧床应翻身、拍背，随时更换床单，保持床单面清洁、干燥，做好皮肤护理，预防褥疮发生。保持呼吸道通畅，有痰者及时吸出，痰液粘稠时应配合雾化吸入。进食或鼻饲时将患者头抬高约45°防止呛咳致肺部感染，加强口腔护理，防止口腔炎及霉菌感染。 2．4生活护理教会家属合理安排生活。进餐时严格掌握进食量
如对您有帮助，可购买打赏，谢谢 什么是一氧化碳中毒迟发性脑病 导语：冬天很多农村家庭为了取暖都会生火，如果平时的疏通措施没有做到位的话，是很容易造成迟发性脑病，也就是一氧化碳中毒迟发性脑病。为了让 冬天很多农村家庭为了取暖都会生火，如果平时的疏通措施没有做到位的话，是很容易造成迟发性脑病，也就是一氧化碳中毒迟发性脑病。为了让大家更好的认识中毒迟发性脑病，下面咱们就来详细看看什么是一氧化碳中毒迟发性脑病？ 一氧化碳中毒后迟发性脑病DEACMP (Delayed encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning)是指一氧化碳中毒患者经抢救在急性中毒症状恢复后经过数天或数周表现正常或接近正常的“假愈期”后再次出现以急性痴呆为主的一组神经精神症状。或者部分急性一氧化碳中毒患者在急性期意识障碍恢复正常后，经过一段时间的假愈期，突然出现以痴呆、精神和锥体外系症状为主的脑功能障碍。一般发生在急性中毒后的两个月内。 急性CO中毒后迟发性脑病急性CO中毒在病情好转数天或数周后部分患者可再次出现病情加重，表现为精神症状，反应迟钝，智能低下四肢肌张力增高大小便失禁甚至昏迷。DEACMP好发于中老年人，国外报道为2.8%～11.8%国内报道的30例中50岁以上老人占66.6%，且年龄越大发病率越高，几乎不发生于10岁以下的儿童。 急性CO中毒后迟发性脑病的主要病理变化为大脑白质的广泛髓鞘脱失与变态反应性脑脊髓炎相似，但后者较重。国内病理报告较常见的是两侧苍白球对称性软化灶其次是大脑皮质第2、3层及表层白质发生灶性或板层状变性坏死，大脑白质可见广泛脱髓鞘变性以额叶或顶叶最显著，病程长时可见脑萎缩。 预防疾病常识分享，对您有帮助可购买打赏
一氧化碳中毒后迟发性脑病（概述、病因、临床表现） 概述 一氧化碳中毒后迟发性脑病DEACMP (Delayed encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning)是指一氧化碳中毒患者经抢救在急性中毒症状恢复后经过数天或数周表现正常或接近正常的“假愈期”后再次出现以急性痴呆为主的一组神经精神症状。或者部分急性一氧化碳中毒患者在急性期意识障碍恢复正常后，经过一段时间的假愈期，突然出现以痴呆、精神和锥体外系症状为主的脑功能障碍。一般发生在急性中毒后的两个月内。 病因 (一)发病原因 一氧化碳(CO)是无色、无臭、无味的气体，比重0.967，在自然界极稳定，不易自行分解，也不易被氧化，对神经系统有剧毒作用。 引起CO中毒的病因非常明确，是由含碳物质在燃烧不充分时产生的CO被人体吸入所致。散发的患者最常见于室内点燃煤炉或煤气燃气热水器，而门窗密闭通风不良，或阴天下雨气压低，大风吹进烟囱，CO气体逆流于室内，造成室内浓度升高，引起中毒。近十几年来，CO中毒的散发病例由以前的城市多发，而转向城乡结合部和农村。由于生活水平的提高，土坯房改建成砖瓦房或别墅楼，而供热设施相对滞后，仍以煤炉取暖为主或安装土暖气。由于不注意通风，造成的CO中毒患者逐年增多。使用煤气热水器不当，引起中毒者也非鲜见。 另外在工业生产中，如钢铁、水泥、建材化工等生产过程中产生的废气的吸入，也是造成CO中毒的原因之一。 (二)发病机制 CO一旦进入体内，迅速与血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白，CO与血红蛋白的结合能力是氧的300倍，但解离速度却比氧慢3600倍，极易使血红蛋白失去携氧能力。造成组织缺氧。另外，CO还可以与还原型细胞色素氧化酶的2价铁结合，更加重了组织缺氧。由于脑组织对缺氧的耐受能力最差，最先受累的是脑组织，其次是心脏。 急性CO中毒24h死亡者，血液和内脏呈樱桃红色，组织器官充血，有大小不等的出血灶。脑组织缺氧后，最先受累的是脑内血管迅速麻痹扩张，脑组织无氧酵解增加，发生脑组织水肿，以细胞水肿为主。脑内酸性代谢产物堆积，血-脑脊液屏障破坏，血管通透性增加，又可引起间质性脑水肿。重症患者出现血管内皮细胞肿胀、出血、小血管血栓形成。脑皮质可出现与表面平行的带状坏死如白线状，称之为分层坏死。有时呈弥漫性或局域性。有时可见苍白球坏死或形成囊腔。 镜下可见，大脑皮质有弥漫性神经细胞局部缺血性改变，常在第3层明显。更为典型的改变为分层状神经细胞消失，低倍镜下可见较长的白色带状病灶，有时肉眼仔细观察同样可以见到，称为假性分层坏死。大脑深部白质纤维为脱髓鞘改变，可聚成片，髓鞘肿胀断裂呈球状，轴突亦有弯曲，断裂和破坏等。一般认为，额叶、颞叶受损相对较重，其次是基底核、苍白球、纹状体、小脑齿状核及丘脑。迟发性脑病时，以脑白质广泛脱髓鞘病变为主，髓鞘肿胀、断裂或消失，轴突弯曲、断裂破坏，引起此种改变的机制多为缺氧的直接作用及由于神经细胞变性而引起的继发性变性，小血管尤以小静脉内皮细胞肿胀变性引起血流迟缓或血栓形成，也是引起髓鞘脱失的病理基础。 国外病理学研究证实，急性CO中毒后迟发性脑病的主要病理变化为大脑白质的广泛髓鞘脱失，与变态反应性脑脊髓炎相似，但后者较重。国内病理报告较常见的是两侧苍白球对
急性一氧化碳中毒迟发性脑病 急性一氧化碳中毒迟发性脑病急性一氧化碳（CO）中毒迟发性脑（Delayed-Encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning，DEACMP）是指急性CO中毒后，经过数小时至数周的症状消失或基本消失的“假愈期”后再次出现以急性痴呆为主的一组神经精神症状群。我国有关资料报道：一氧化碳中毒后的迟发脑病的发生率约为9%，其严重的致残率和高死亡率已受到众人关注，但目前却无特效治疗，故做好该病的预防工作显得更加重要。【病因】1．含碳物质在氧气中燃烧不完全或氧气供应不足，均可产生一氧化碳，在此环境中生活或工作时间过久，易致一氧化碳中毒后迟发性脑病。2．生产用的可燃气体如钢铁冶炼、化肥生产、制造光气、甲酸、蚁醛等，由于设施简陋或操作不当，也可导致一氧化碳中毒，抢救不当也可致中毒性脑病。3．冬季采用烧煤或烧炭取暖，如燃烧不充分，室内通风不良，则可引起一氧化碳中毒。重者可伴发脑病，特别是夜间烧煤或烧炭，由于气压低，门窗紧闭，均可致一氧化碳中毒，每年东北地区发病率很高。【易患因素】DEACMP的发生率报道不一，国内为9% ，国外为0．8%～43%，影响DEACMP的因素如下。1．CO接触时间及高压氧治疗的影响血液中COHb与空气中的CO浓度和接触时间密切相关。CO吸入体
内后，85%与血液中红细胞的Hb结合，形成稳定的COHb，CO与Hb的亲合力远远超过氧与Hb的亲合力，且极不易与之解离，而造成组织缺氧，导致对脑、心脏及其它重要器官的损害。缺氧时，脑内酸性代谢产物蓄积，使血管通透性增加而产生脑细胞间质水肿，脑血循环障碍可造成血栓形成、缺血性坏死以及广泛的可逆的脱髓鞘病变。高压氧治疗可增加血液中溶解氧，提高动脉血氧分压，使毛细血管内的氧容易向细胞内弥散，可迅速纠正组织缺氧，促进髓鞘再生。吸入新鲜空气时，CO由COHb释放出半量约需4小时，而3个大气压下的纯氧可使之缩短至20分钟。而长时间的高压氧治疗可明显降低迟发性脑病的发生率。2．昏迷时间及严重并发症的影响昏迷时间长短能反映病情轻重，文献报道昏迷2～3 天的CO中毒患者发生迟发性脑病的危险性较大。昏迷小于2 天，说明病情相对较轻，发生迟发性脑病的可能性较小，而超过3 天，提示病情很重，有可能直接进入去皮层状态或死亡。患有严重并发症的患者亦提示病情较重，发生迟发性脑病的可能性较大。3．年龄、心脑血管病及扩血管药的影响老年人各器官功能相对减退，代偿能力差，且有不同程度的动脉硬化，CO中毒时全身各脏器小血管麻痹、扩张，血管内皮细胞肿胀，而致各器官充血、水肿，心脑因血管吻合支少而且代谢旺盛故受累最重。患有心脑血管病时，各器官承受能力更差，因而患DEACMP机会显著增加。
一氧化碳中毒迟发性脑病的护理 一氧化碳中毒患者经常规以及高压氧治疗后，中毒症状缓解，意识恢复正常（即“假愈期”）后，在数日或2个月内再次出现意识精神障碍，锥体外系或锥体系损害为主的脑病表现，临床上称为一氧化碳中毒迟发性脑病（DEACOP）。该病发生的原因尚未完全清楚，但与一氧化碳中毒的严重程度、昏迷时间、治疗不及时彻底、年龄偏大、不良精神刺激等密切相关[1]。该病病程长，治疗困难，致残率极高，严重影响患者独立生活能力和社会适应能力。我院自2004年2月~2008年3月收治4例DEACOP的患者，现将护理体会报道如下。 1 临床资料 本组男3例，女1例。年龄45~65岁，症状依次表现为：（1）大小便失禁、反应迟钝、智能下降、行走不稳等，头颅CT：两侧基底节区苍白球处小片状低密度影。（2）偏瘫、失语、反应迟钝，头颅CT：脑白质密度减低，脑萎缩。（3）情绪烦燥，骂人，晚上不能睡觉，总觉着有人敲门。经头颅磁共振检查证实为DEACOP。（4）头昏，情绪不稳定，说话语无伦次，整夜不睡觉。头颅CT：为脑白质有低密度影。以上4例患者经临床诊断均为DEACOP，给予40~90次不等的高压氧治疗和内科综合治疗。高压氧治疗的方法是：采用多人空气加压舱，治疗压力为0.2 Mpa(2.0ATA)，每天1次，每10次为1个疗程。内科治疗为应用脱水剂、皮质激素、促神经细胞激活剂和营养剂及对症处理等。经治疗4例患者除1例有轻度智力障碍，其余3例治愈。 2 护理 2．1 心理护理：本组患者都是第二次发病，患者和家属都非常焦虑和恐惧，我们应给予关心和安慰，并耐心倾听患者家属对患者再次发病所带来的痛苦的诉说，表示同情和理解。为了加强对本病的认识，我们向患者家属讲解诱发DEACOP有许多因素，其中治疗不彻底和不良精神刺激等都是重要的诱因。该病病程较长，治疗也是一个较长的过程，特别是高压氧治疗的疗程要足够[2]，必须坚持，不能半途而废，同时在患者面前不要提任何不良刺激的事件，患者家属表示理解。对患者给予关心和鼓励，生活上给予必要的照顾，使他们情绪稳定，树立战胜疾病的信心。