![二甲医院评审标准支撑材料详(表)[第二章]](https://img.doczj.com/imgd3/1oooni9ctwt2xo07nfbqofbchll48bku-31.webp)
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二甲医院评审标准支撑材料详表
（第二章医院服务）
一、预约诊疗服务
评审标准评审要点支撑材料等级2.1.1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。
2.1.1.1
实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。门诊部负总责、【C】
1.医院至少开展两种以上形式的预约诊
疗服务，如电话、网络、现场等预约形式。
2.门诊实行分时段预约诊疗服务。
3.出院复诊患者实行中长期预约。（医务
科、护理部、门诊部）
1.预约诊疗制度；
2.见1；
3.见1。
【B】符合“C”，并
专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复
诊均开展预约诊疗服务。
见C级1,；预约诊疗服务工
作记录。
【A】符合“B”，并
有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约
服务管理，登记资料完整。
见C级1；登记资料。
2.1.2有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。
2.1.2.1
有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。
门诊部负总责【C】
1.有职能部门负责统一预约管理和协调
工作。
2.有预约诊疗工作制度和规范流程。
3.有方便患者获取的门诊和预约服务公
开的医疗信息。
4.有出诊医师管理措施，变动出诊时间提
前公告。
5.医务人员熟知预约诊疗制度与流程。
1.预约诊疗服务制度（或工
作方案）；
2.预约流程（并入1）；
3.
实地查看、各种公示；4.门
诊出诊医师管理制度；变动
出诊公示牌；5.现场提问。
【B】符合“C”，并
1.有信息化预约管理平台。
2.有专人负责预约具体工作。
3.对中长期预约号源有统一管理和协调。
1.实地查看；
2.实地查看；
3.见预约诊疗管理制度，重
要协调工作有记录。
【A】符合“B”，并
1.不断提高预约就诊比例，门诊预约率达
到门诊量50%以上。
2.对预约诊疗情况进行分析评价，持续改
进预约工作。
1.预约比例登记分析；
2.监
管评价纪录。
2.1.3建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。
2.1.
3.1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。
门诊部负总责，医务科协助【C】
1.与基层医疗机构合作开展预约转诊服
务，有规范，有流程。（门诊部、医务科）
2.有与基层医疗机构预约转诊协议。（门
诊部、医务科）
3.规范开展基层医疗机构预约转诊工作。
（门诊部、医务科）
4.转诊预约患者携带转诊全面病历资料。
1.预约转诊工作制度，有工
作规范和流程图；2.协议
书；
3.工作记录。
（门诊部、医务科）
【B】符合“C”，并
1. 有提高转诊质量的相关培训和指导。（门诊部、医务科）
2. 信息系统支持病历资料协同传输。（信息科）1.培训记录；
2.现场查看、信息平台、电话记录等。
【A】符合“B”，并
对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作。（门诊部、医务科）评价分析用于优化转诊的记录。
二、门诊流程管理
评审标准评审要点支撑材料等级2.2.1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。
2.2.1.1
优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。门诊部负总责【C】（门诊部）
1.门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、
便捷。
2.有门诊管理制度并落实。
3.有各种便民措施。
4.有缩短患者等候时间的措施。
5.有急危重症患者优先处置的相关制度与程
序。
1.门诊就诊流程图，实
地查看；
2.门诊管理制度；
3.便民措施，实地查看；
4.缩短等候时间的措
施，实地查看；
5.急危重患者优先处置
制度与程序。
【B】符合“C”，并
1.针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障
门诊诊疗的秩序和连贯性。（门诊部）
2.有减少就医环节的信息支持系统，实行门
诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费
或自助挂号、缴费等服务。（信息科）
3.切实落实急危重症患者优先处置制度。（门
诊部）
1.保证门诊诊疗秩序和
连贯性的规定（可并入
门诊管理制度）；
2.实地查看—就诊卡；
3.见C级5，实地查看
【A】符合“B”，并
门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工
作。（门诊部）
分析评价记录。
2.2.2公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。
2.2.2.1
公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。
门诊部负总责【C】
1.以多种方式向患者提供出诊信息，并及时
更新。
2.医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应
有替代方案并及时告知患者。
3.有咨询服务，帮助患者有效就诊。
1. 门诊出诊医师管理
制度；变动出诊公示牌；
2.替代方案；
3.实地查看。
【B】符合“C”，并
1.医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指
导患者进入下一诊疗环节。
2.有奖惩措施和考核机制不断提高医务人员
按时出诊率。
2.奖惩措施与考核机制
（可并入门诊出诊医师
管理制度）。
【A】符合“B”，并
1.开展满意度调查等措施，不断完善门诊服务。
2.医务人员出诊情况有登记与分析评价，持续改进出诊服务。1.满意度调查；2.医师出诊登记表；定期分析评价记录。
2.2.3根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。
2.2.
3.1
根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。门诊部负总责【C】
1.有门诊流量实时监测措施。（门诊部）
2.有医疗资源调配方案。（门诊部、医务科）
3.有门诊与辅助科室之间的协调机制。（门诊
部）
1.实时监测措施（最好
信息系统支持）；2. 有
医疗资源调配方案；3.
协调机制。
【B】符合“C”，并
1.门诊满足患者就诊需要，无因医院原因出
现退号现象。（门诊部）
2.普通医技检查能满足门诊需要，当日完成
检查和报告。（门诊部）
1.退号痕迹记录（最好
信息系统支持）；2.实地
查看。
【A】符合“B”，并
有门诊就诊情况分析评价，持续改进门诊工
作。（门诊部）
分析评价结果用于持续
改进的工作记录。
2.2.
3.2
有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。门诊部负总责【C】
1.有应急预案，包括建立组织、设备配置、
人员技术培训、通讯保障、后勤保障等。（门
诊部）
2.有确保应急预案及时启动、快速实施的程
序与措施。（门诊部）
1.门诊突发事件应急预
案；
2.见1
【B】符合“C”，并（门诊部）
1.有门诊突发事件预警系统，能有效地识别
预警信息。
2.工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌
握各种突发事件报告和处理流程。
1.门诊突发事件预警系
统（预警分类与标准、
预警级别及软件支持）；
2.突发事件应急预案中
报告与处置流程知晓率
（现场提问）。
【A】符合“B”，并（门诊部）
1.根据预警级别，及时启动应急预案，有案例
证实在启动应急预案后，相关部门能积极响
应。
2.有应急事件分析评价，持续改进应急管理。
1.案例证实；
2. 分析评价结果用于
持续改进的工作记录。
2.2.4有制度与流程支持开展多学科综合门诊。
2.2.4.1
有制度与流程支持开展多学科综合门诊，并取得成效。门诊部负总责【C】
有相关制度与流程支持开展多学科综合门
诊，诊疗范围明确，各科职责清楚。
综合门诊管理制度与流
程。
【B】符合“C”，并
有保障多学科综合门诊出诊医师数量和质量
的措施。
保障措施见C级“制度
与流程”。
【A】符合“B”，并
有多科综合门诊成效分析评价，持续改进综
合门诊质量。
分析评价结果用于持续
改进的工作记录。
2.2.5有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
2.2.5.1
有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊
门诊部负总责【C】
医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量密
切挂钩。（门诊部、绩效办）
医院绩效考评分配方
案。
【B】符合“C”，并（门诊部）
1.医院开放节假日门诊，夜间门诊，实行无
休日门诊。
2.有措施使门诊资源利用率最大化。
1.相关管理制度，实地
查看，排班表；2.门诊
资源利用措施（可与医
疗资源调配方案合二为
一）。
【A】符合“B”，并
有门诊服务监管评价，持续改进门诊服务质
量。（门诊部）
监管评价结果用于持续
改进的工作记录。
三、急诊绿色通道管理
评审标准评审要点支撑材料自评等级2.3.1急诊科设置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。人力资源、设备、设施配备满足急诊绿色通道要求，实行7×24小时服务。
2.3.1.1
急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求，实行7×24小时服务。门诊部负总责【C】
1.急诊科布局、设备设施符合《急诊
科建设与管理指南（试行）》的要求。
急诊科、基建科
2.急诊科布局符合急诊快捷流程特
点，满足绿色通道要求。急诊科、基
建科
3.急诊科、急诊检验、影像检查、药
剂科等实行7×24小时服务。门诊部、
医务科
1.实地查看；
2.现场查看；
3.实地查看、排班表。
【B】符合“C”，并
急诊科有单独的区域，医疗区和支持
区（医技与药房）紧邻。（门诊部、
急诊科）
【A】符合“B”，并
急诊科有完善的急诊手术室、重症监
护室，满足急诊危重病人抢救需要。
（门诊部、医务科、急诊科）
2.3.1.2
急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。
医务科、护理部负总责【C】（医务科、护理部）
1.急诊医师、急诊护士配置满足急诊
工作需要。
2.急诊医师、急诊护士经过急诊专业
训练，掌握危急重症抢救技能，具备
独立抢救工作能力。
1.医护人员资质及数量一
览表；
2.培训、考核记录（急诊专
业医师、专业护士资质证
明）
【B】符合“C”，并
医护人员定期技能再培训，不断提高
急诊抢救水平。（医务科、护理部）
培训考核分析记录
【A】符合“B”，并
有急诊医护人员培训考核机制。（医
务科、护理部）
急诊医护人员培训考核机
制
2.3.2加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。（★）
2.3.2.1
加强急诊检诊、分诊，【C】
1.有专人负责急诊检诊、分诊工作，
1. 检诊、分诊流程，有流
程图；
落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。（★）
门诊部负总责，医务科协助有效分流非急危重症患者。（门诊部、
护理部）
2.落实首诊负责制，急危重症患者实
行“先抢救、后付费”。（门诊部、医
务科、护理部）
3.落实急会诊制度，保障急危重症患
者得到及时救治。（医务科）
4.建立急危重症患者抢救协作协调
机制，保障患者优先收住入院，制定
急诊科与120急救中心、基层医疗机
构急诊患者转接流程，保障患者得到
连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。
（门诊部、医务科、护理部）
2. 首诊负责制，急危重症
患者优先处置制度（体现先
救治、后付费）；
3. 急会诊制度与急危重患
者优先处置制度；4.协调机
制可并入急危重症患者优
先处置制度；转接流程图
（急诊科与120急救中心-
院前急救科、急诊科与基层
医院）。
【B】符合“C”，并
急诊抢救登记完善，病历资料完整，
入院、转诊、转科有病情交接。（门
诊部、医务科、护理部）
急诊抢救登记记录（见前）；
病历资料。
【A】符合“B”，并
有急诊信息网络支持系统，有急诊与
院前急救、急诊与院内各相关科室、
急诊与卫生行政部门的信息对接，急
诊科能够在患者送达前获取急救中
心转送或基层医疗机构转诊患者信
息，院内相关各科室在患者收住入院
前获取病历资料，提高效率。（门诊
部、医务科、信息科）
有信息网络支持系统；电话
记录；统一协调机制；应急
预案。（HIS、LIS、PACS
联网）
2.3.2.2
建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。（★）
医务科负总责【C】（医务科、护理部、门诊部）
1.建立急性创伤、急性心肌梗死、急
性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑
损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急
诊服务流程。
2.有重点病种患者紧急会诊和优先
入院抢救的相关规定。
3.重点病种相关科室及医务人员熟
悉本科室重点病种急诊抢救流程和
职责。
1.重点病种急诊服务流程
（有流程图）；
2. 重点病种紧急会诊和优
先入院抢救规范（可在急会
诊制度、优先处置制度中体
现）；3.现场提问。
【B】符合“C”，并
有重点病种急诊抢救登记、总结、分
析、反馈及持续改进措施。（医务科、
护理部、门诊部）
1. 重点病种急诊抢救登
记；
2.自查分析记录。
【A】符合“B”，并
持续改进重点病种急诊服务有成效。
（医务科、护理部、门诊部）
评价结果用于持续改进的
工作记录
2.3.3根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。
2.3.3.1
根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。医务【C】
1.医院有重大突发事件应急医疗救
援预案。（医务科）
2.急诊科有根据预案制定的大规模
抢救工作流程。（急诊科）
1. 重大突发事件应急医疗
救援预案及流程（见前）；
2.与预案相应的抢救流程
（有流程图）；
3.预案中职责明确，现场提
科负总责 3.相关职能部门、医务人员和工作人
员熟悉本部门、本人在应急医疗救援
中的角色和岗位职责。（医务科、护
理部）
4.大规模抢救工作由院级领导负责
指挥协调，由职能部门具体组织实施
和协调。（医务科）问；4.见1
【B】符合“C”，并
有大规模抢救登记与总结分析，反馈和持续改进措施。（医务科）1大规模抢救登记；
2.总结分析报告。
【A】符合“B”，并
持续改进应急管理有成效。（医务科）
前后对比分析
四、住院、转诊、转科服务流程管理
评审标准评审要点支撑材料自评登记2.4.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。
2.4.1.1
完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。护理部负总责【C】
1.执行留观、入院、出院、转科、转院制度，
并有相应的服务流程。（护理部、门诊部、
医务科）
2.有部门间协调机制，并有专人负责。（护
理部）
3.能为患者入院、出院、转科、转院提供指
导和各种便民措施。（护理部、医务科、门
诊部）
4.有科室没有空床或医疗设施有限时的处
理制度与流程，并告知患者原因和处理方
案。（护理部、医务科）
1. 留观、入院、出院、转科、
转院制度及流程（有流程
图）；
2.部门间协调机制；
3.便民措施（实地查看）；
4. 科
室没有空床或医疗设施有限
时的处理制度与流程（有流
程图），处理预案。
【B】符合“C”，并
1.有对员工进行服务流程培训的相关制度
并执行，当服务流程变更时对相关人员进行
再培训。（人事科、护理部、医务科）
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总
结、反馈，有改进措施。（护理部、医务科、
门诊部）
1.服务流程培训与再培训制
度与记录；
2.督查工作记录。
【A】符合“B”，并
持续改进服务流程有成效。（护理部、医务
科、门诊部）
督导改进记录（实例说明）
2.4.2为急诊患者入院制定合理、便捷的入院相关制度与流程。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。
2.4.2.1
有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。门诊部负总责【C】
1.有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度
与流程。（门诊部、急诊科、住院处）
2.危重患者应先抢救并及时办理入院手续。
（医务科、急诊科、住院处）
1.急诊患者入院制度与流程
（见优先处置制度）；2.见
优先处置制度。
【B】符合“C”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、
反馈，有改进措施。（门诊部、医务科、护
理部）
督查分析报告。
【A】符合“B”，并对比分析用于持续改进的工
持续改进急诊入院服务有成效。（门诊部）作记录
2.4.2.2
为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。
财务科、医保办负总责【C】
1.办理入院、出院、转院手续便捷，分时
段或床边办理出院手续，提供2 4小时服务。
（财务科、医保办、门诊部、护理部）
2.有为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护
行动不便患者等）入院、出院提供多种服
务的便民措施。（财务科、医保办、门诊部、
护理部）
1.入院、出院、转院工作制
度与流程（体现分时段或床
边办理出院手续的内容）；
2.便民措施并入工作制度、
实地查看。
【B】符合“C”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、
反馈，有改进措施。（财务科、医保办）
督导检查记录
【A】符合“B”，并
持续改进入院服务有成效。
对比分析用于持续改进的工
作记录
2.4.3加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。
2.4.
3.1
加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。
护理部、医务科负总责【C】
1.转诊或转科流程明确，实施患者评估，履
行知情同意，做好相关准备，选择适宜时
机。（医务科、护理部）
2.经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转
科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致
的后果，获取患者或近亲属的知情同意。
（医务科）
3.有病情和病历等资料交接制度并落实，保
障诊疗的连续性。（护理部、医务科）
4.相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流
程。（医务科、护理部）
1.相关制度与流程，病历资
料；
2.病历资料；
3.见留观、入院、出院、转
科、转院制度，病历资料，
实地查看；
4.现场提问。
【B】符合“C”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、
反馈，有改进措施。（护理部、医务科）
督导检查记录。
【A】符合“B”，并
持续改进转诊转科服务有成效。（护理部、
医务科）
分析报告。
2.4.4加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度
2.4.4.1
加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。医务科、护理部、门诊部、外联部负总责【C】
1.有出院患者健康教育相关制度并落实。
（医务科、护理部）
2.有出院患者随访、预约管理相关制度并落
实。（外联部、门诊部、医务科、护理部）
1.出院患者健康教育制度；
病历资料；（建立出院宣教
单？）
2. 出院患者随访、预约管理
制度及随访记录（院科两级
并体现相关内容）。
【B】符合“C”，并
1.患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、
护理和康复措施。（护理部、医务科）
2.开展多种形式的随访，不断提高随访率。
（外联部、护理部、医务科）
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总
结、反馈，有改进措施。（外联部、护理部、
1.出院记录，要知晓；
2.见
随访制度及随访记录；
3.督导检查记录。
医务科）
【A】符合“B”，并
持续改进健康教育和随访预约管理有成效。
（护理部、医务科、外联部、门诊部）
对比分析记录
五、基本医疗保障服务管理
评审标准评审要点支撑材料自评等级2.5.1有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。
2.5.1.1
有基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格收费服务管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。
医保办负总责【C】
1.有指定相关部门或专人负责基本医
疗保障管理工作。（医保办）
2.有基本医疗保障管理相关制度和相
应保障措施。（医保办）
3.提供快捷的基本医疗保障预付服务。
（医保办）
4.相关人员熟悉并遵循上述制度。（医
保办、医务科、护理部）
2.基本医疗保障管理制度
及措施；
3.基本医疗保障预付服务
制度；
4.现场提问。
【B】符合“C”，并
1.实施“先诊疗后结算”等措施，方便
患者就医。（医保办）
2.职能部门对上述工作进行督导、检
查、总结、反馈，有改进措施。（医保
办）
1.现场查看，“先诊疗后结
算”的管理措施；
2.督导检查记录。
【A】符合“B”，并
持续改进基本医疗保障管理有成效。
（医保办）
上级表彰文件，前后分析记
录
2.5.2公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目。
2.5.2.1
公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目。医保办负总责【C】
1.公开基本医疗保障服务收费标准。
（价管科、宣传科）
2.公开医疗保险支付项目和标准。（医
保办、宣传科）
1.公示牌，门诊服务标准查
询系统；
2. 公示牌及其他。
【B】符合“C”，并
1.向患者提供基本医疗保障相关制度
的咨询服务。（医保办）
2.向患者介绍基本医疗保障支付项目
供患者选择，优先推荐基本医疗、基本
药物和适宜技术。（医保办、医务科）
3.职能部门对上述工作进行督导、检
查、总结、反馈，有改进措施（医保办）
1实地查看（重大问题要有
记录，支付方式发生重大改
变时要有公示）；
2.病历资料-医保告知书；
3.督导检查记录。
【A】符合“B”，并
持续改进基本医疗收费管理有成效。
（医保办）
前后分析记录，上级表彰文
件
2.5.3保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。
2.5.
3.1
保障各类参加基本医疗保障人员的权益，强化参保患者知情同【C】
1.维护参保人员的权益，提供基本医疗
保障相关信息。（医保办）
2.对于基本医疗保障服务范围外的诊
1.公示相关信息，病历资料
-告知书；
2.超范围知情同意书。
意。医保办负总责疗项目应事先征得参保患者的知情同
意。（医务科）
【B】符合“C”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、
总结、反馈，有改进措施。（医保办、
医务科）
督导检查记录。
【A】符合“B”，并
持续改进保障人员权益服务有成效。（医保办）前后分析记录，上级表彰文件
六、患者的合法权益
评审标准评审要点支撑材料自评等级2.6.1医院有相关制度保障患者及其近亲属充分了解其权利。
2.6.1.1
患者及其近亲属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）
医务科负总责【C】
1.有保障患者合法权益的相关制度并得
到落实。
2.医务人员尊重患者的知情选择权利，
对患者或其近亲属、授权委托人进行病
情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的
同时，能提供不同的诊疗方案。
3.医务人员熟知并尊重患者的合法权
益。
1.保障患者合法权益制度；
2.病历资料-知情同意书、
委托书；
3.现场提问。
【B】符合“C”，并
1.患者或近亲属、授权委托人对医务人
员的告知情况能充分理解并在病历中体
现。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、
总结、反馈，有改进措施。
1.病历资料；
2.督导检查记录。
【A】符合“B”，并
持续改进有成效。
整改措施用于持续改进的
工作记录
2.6.2应向患者或其近亲属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。
2.6.2.1
向患者或其近亲属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。医务科负总责【C】
1.医务人员在诊疗活动中应当向患者说
明病情和医疗措施。需要实施手术、特
殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及
时向患者说明医疗风险、替代医疗方案
等情况，并取得其书面同意；不宜向患
者说明的，应当向患者的近亲属说明，
说明内容应有记录，并取得其书面同意。
2.相关人员熟悉并遵循上述要求。
1.病程记录、知情同意书、
委托书；
2.现场提问。
【B】符合“C”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、
总结、反馈，有改进措施。
督导检查记录
【A】符合“B”，并
持续改进有成效。
前后对比分析记录，患者满
意度调查
2.6.3对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。
2.6.
3.1
对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。医务科、护理部负总责【C】
1.对医务人员进行维护患者合法权益、
知情同意以及告知方面培训。（医务科、
护理部）
2.医务人员掌握告知技巧，采用患者易
懂的方式进行医患沟通。（医务科、护理
部）
3.对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、
特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液
制品、贵重药品、耗材等时履行书面知
情同意手续。（医务科、护理部）
1.培训记录；
2.实地查看；
3.知情同意书。
【B】符合“C”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、
总结、反馈，有改进措施。（医务科、
护理部）
督导检查记录
【A】符合“B”，并
持续改进有成效。（医务科、护理部）
前后对比分析记录，患者满
意度调查
2.6.4开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。
2.6.4.1
开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。医务科负总责【C】
1.有开展实验性临床医疗管理的相关制
度。
2.有开展实验性临床医疗的审核程序。
3.实验性临床医疗实行个案全程管理。
4.参与实验性临床医疗的患者均能签署
知情同意书。
1.开展实验性临床医疗管
理制度及审核程序；3.个案
全程管理记录。4. 知情同
意书。
【B】符合“C”，并
1.患者和近亲属充分参与诊疗决策。
2.有独立的监督部门对相关的实验性临
床医疗进行全程监督，并有效履行职责。
1.患方参与记录；
2.监督记录。
【A】符合“B”，并
实验性临床医疗项目档案资料完整，对
监管情况有评价，有整改措施与持续改
进。
1.档案资料；
2.监管评价用于持续改进
的工作记录
2.6.5保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。
2.6.5.1
保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。
医务科、护理部负总责【C】
1.有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。
2.有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和
具体措施。
3.医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、
种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯。
4.医护人员自觉保护患者隐私，除法律规定外
未经本人同意不得向他人泄露患者情况。
1.保护患者隐私权制
度及措施；
2.尊重民族习惯和宗
教信仰制度及措施；
3.现场提问；
4.实地查看。
（本节制度可并入保
护患者合法权益制度
中）
【B】符合“C”，并
1.能尽量满足患者合理的特殊需求。
2.有完善的保护患者合法权益的协调处置机制。
3.有主管职能部门监督检查。2.保护患者合法权益协调处置机制（可并入保护患者合法权益制度中）；3.监管记录。
【A】符合“B”，并
有监管情况分析评价，有整改措施与持续改
进。
分析评价记录
七、投诉管理
评审标准评审要点支撑材料自评等级2.7.1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）
2.7.1.1
贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）
外联部负总责【C】
1.有专门部门统一受理、处理投诉。（外
联部）
2.有投诉管理相关制度及明确的处理流
程。（外联部）
3.有明确的投诉处理时限并得到严格执
行。（外联部）
1医院应有授权文件；2.
投诉管理制度及处理流
程（有流程图）；3.见2，
投诉处理记录。
【B】符合“C”，并
1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门
处置投诉的职责明确，有完善的投诉协
调处置机制。
2.有配置完善的录音录像设施的投诉接
待室。
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、
总结、反馈，有改进措施。
1.首诉负责制度（院科两
级）、投诉协调处置机制，
以上可并入投诉管理制
度；
2.实地查看；
3.督导检查记录。
【A】符合“B”，并
持续改进有成效。
前后对比分析记录，患者
满意度调查
2.7.1.2
妥善处理医疗纠纷。（★）
医务科负总责【C】
1.有医疗纠纷范围界定、处理制度与操
作流程，妥善处理医疗纠纷。
2.有法律顾问、律师提供相关法律支持。
3.相关人员熟悉流程并履行相应职责。
（全院人员）
1.医疗纠纷范围、制度与
流程；
2. 有法律顾问的聘任文
件；律师参与的事件要有
记录；
3.现场提问。
【B】符合“C”，并
1.以多种形式对相关员工进行医疗纠纷
案例教育。（医务科、护理部）
2.职能部门对上述工作进行督导、检
查、总结、反馈，有改进措施。（医务
科、护理部）
1.案例警示教育；
2.督导检查记录。
【A】符合“B”，并
1.建立发言人制度。
2.持续改进有成效。（医务科、护理部）
1. 发言人制度；
2. 前后对比分析记录。
2.7.2公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话，建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。
2.7.2.1 【C】 1.投诉途径公示；
公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案。外联部负总责1.通过各种形式，在显要地点公布
投诉管理部门、地点、接待时间、
联系方式以及投诉电话，同时公布
上级部门投诉电话。
2.有完整的投诉登记，体现投诉处
理的全过程。
3.规范投诉处理程序。
2.投诉登记记录；
3.投诉处理程序（与投诉
处理流程整合？）
【B】符合“C”，并
建立健全投诉档案，包括书面、音
像档案资料。
投诉档案资料
【A】符合“B”，并
定期对投诉资料进行归类整理、分
析，提出改进建议提供给相关管理
部门和科室。
归档资料，定期分析报
告。
2.7.3根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。
2.7.
3.1
根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。外联部负总责【C】
1.建立患者及员工投诉渠道。（外联
部）
2.有完整的投诉登记，体现投诉处
理的全过程。（外联部）
3.根据投诉情况改进医疗服务质
量，提高管理水平。（外联部）
1.见医院投诉授权文件；
2.投诉登记记录；
3.投诉意见用于改进工
作的记录。
【B】符合“C”，并
将投诉与绩效考核、医师考核和职
能部门工作评价相结合。（外联部、
纪委、医务科、绩效办）
投诉管理措施（或在绩效
考核办法、员工年度考核
及职能部门工作评价中
体现），相关部门提供落
实管理措施的原始资料。【A】符合“B”，并
通过投诉管理，提高患者和员工对
医疗服务和医院管理的满意率。（外
联部）
满意度调查报告（包括患
方、院内员工）
2.7.4对员工进行纠纷防范及处理的专门培训。
2.7.4.1
对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有记录。外联部负总责【C】
对员工进行纠纷防范及处理的专门
培训，有完整相关资料（每年至少
一次）。（外联部、医务科、护理部、
门诊部、人事科及相关科室）
培训记录；
【B】符合“C”，并
开展典型案例教育。（外联部、医务
科、护理部、门诊部、人事科及相
关科室）
案例教育记录
【A】符合“B”，并
有培训效果评价。（外联部、医务科、
护理部、门诊部、人事科及相关科
室）
考核记录、评价分析记录
（要求掌握防范、处置纠
纷的相关知识，体现培训
前后认识程度的变化）。
八、就诊环境管理
评审标准评审要点支撑材料自评等级2.8.1为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。
2.8.1.1
为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。门诊部负总责【C】
1.有咨询服务台，专人服务，相关人员
应熟知各服务流程。（门诊部）
2.有医院就诊指南。（门诊部、宣传科）
3.有医院建筑平面图。（宣传科）
4.有清晰、易懂的医院服务标识。（宣
传科）
5.有说明患者权利的图文介绍资料。
（宣传科）
6.有残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、
推车等设备，标志醒目。（门诊部）
7.有为老年人、有困难的患者提供导医
和帮助的服务。（门诊部）
8.有提供饮水、电话、健康教育宣传等
服务的设施。（门诊部、总务科、宣传
科）
9.有卫生、清洁、无味、防滑的卫生间，
包括专供残疾人使用的卫生设施。（总
务科）
10.有适宜的供患者停放车辆的区域。
（保卫科）
11.有通畅无障碍的救护车通道。（门诊
部、保卫科）
12.有电梯服务管理人员。（总务科）
13.有预防意外事件的措施与警示标
识。（门诊部、总务科、宣传科）
14.医院工作人员佩戴标识规范，易于
患者识别。（宣传科）
1.实地查看，现场提问；
2. 医院就诊指南；
3.有医院建筑平面图；
4.有医院服务标识；
5.患者权利的图文介绍
资料；
6.7.8.9.便民服务措施
当中应体现，实地查看；
10.11.12.实地查看；13.
门诊应急方案中体现，实
地查看；
14.实地查看。
【B】符合“C”，并
1.实行“首问负责制”。（门诊部）
2.职能部门对上述工作进行督导、检
查、总结、反馈，有改进措施。（门
诊部、总务科、保卫科）
1首问负责制度；
2.督导检查记录。
【A】符合“B”，并
持续改进有成效。（门诊部、总务科、
保卫科）
评价分析记录
2.8.2急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。
2.8.2.1
急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。
宣传科负总责【C】
1.有明显的识别与路径标识，尤其与
急救相关的科室与路径。
2.标识用字规范、清楚、醒目，导向
易懂。
3.有指定部门监管。
1.路径标牌；
3.医院授权文件。
【B】符合“C”，并
根据服务区域功能或路径变化，及时
变更标识。
实地查看
【A】符合“B”，并
标识与服务区域功能或路径完全相
符。
实地查看2.8.3就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。
2.8.
3.1
就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。总务科负总责【C】
1.医院建筑布局符合患者就诊流程要
求和医院感染管理需要。（基建科）
2.门诊工作区满足患者就诊需要，有
配备适宜座椅的等候休息区。（门诊
部）
3.有候诊排队提示系统。（门诊部、信
息科）
4.有整洁宁静的住院病房，实际占地
面积满足住院诊疗要求。（总务科、护
理部）
5.有卫生洗浴设施，并配备应急呼叫
及防滑扶手装置。（总务科）
6.有安全、舒适的病房床单元设施和
适宜危重患者使用的可移动病床。(设
备科)
7.有安全管理、保洁管理措施。（保卫
科、总务科）
实地查看；
7.有安全管理、保洁管理
措施。
【B】符合“C”，并
对医院环境状况有巡查、维护措施，
保障就诊住院环境处于良好状态。（总
务科、保卫科）
有巡查记录及维护措施。
【A】符合“B”，并
医疗用房达到国家综合医院建设标
准。（基建科）
综合医院建设标准。
2.8.4有保护患者的隐私设施和管理措施。
2.8.4.1
有保护患者的隐私设施和管理措施。
门诊部、护理部、医务科提要求，总务科落实【C】
1.有私密性良好的诊疗环境。（门诊
部、护理部）
2.在患者进行暴露躯体检查时提供保
护隐私的措施。（医务科、护理部、门
诊部）
1.实地查看；
2.保护隐私权相关制度
中体现，实地查看。
【B】符合“C”，并
1.多人病室各病床之间有间隔设施。
（护理部）
2.有私密性良好的医患沟通及知情告
知场所。（医务科、护理部）
3.职能部门对上述工作进行督导、检
查、总结、反馈，有改进措施。（护
理部、门诊部、医务科）
1.实地查看；
2.实地查看（建议将“病
房听班室”加挂“谈话间”
牌）；
3.督导检查记录。
【A】符合“B”，并
持续改进有成效。（护理部、门诊部、
医务科）
评价分析记录
2.8.5执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。
2.8.5.1
执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。
总务科负总责【C】
1.有执行《无烟医疗机构标准（试行）》
及《关于2011年起全国医疗卫生系统
全面禁烟的决定》的计划和具体措施。
（总务科）
2.有禁止吸烟的宣传教育计划并组织
实施。（总务科、预防保健科）
3.有禁止吸烟的醒目标识。（宣传科）
4.对有吸烟史的住院患者进行戒烟健
康教育。（护理部、医务科）
1.无烟医院计划及措施；
2. 禁止吸烟的宣传教育
计划；
3.实地查看；
4. 戒烟健康教育。
【B】符合“C”，并
开展多种形式的戒烟咨询服务。（预防
保健科、门诊部、护理部、戒烟门诊）
戒烟门诊、健康处方、入
出院宣教等。
【A】符合“B”，并
达到无烟医院标准。（总务科、护理部、
门诊部及相关科室）
无烟医院标准
2.8.6落实创建“平安医院”九点要求，有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。
2.8.6.1
落实创建“平安医院”九点要求，有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。
保卫科负总责
【C】
1.落实创建“平安医院”九点要求，
医院有具体措施。（保卫科负责汇集，各
相关科室制定具体措施）
2.开展相关的培训与教育。（相关科
室）
1. “平安医院”九点要
求，医院落实措施（创建
“平安医院“工作方案）；
2.培训记录。
【B】符合“C”，并
相关负责人对创建“平安医院”主要
内容的知晓率≥90%。（分管领导及相
关科室负责人）
提问分管领导、保卫科及
相关科室负责人：“平安
医院”主要内容。
【A】符合“B”，并
获得省级创建“平安医院”先进单位。
（保卫科）
省级“平安医院”先进
单位证书
二级甲等综合医院评审标准任务明细 第一章医院功能任务 一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求 （一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模（责任部门：院办）。 （二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能（责任部门：医务科、各临床科室），可提供24小时急危重症诊疗服务（责任部门：医务科、总务科、急诊科及各临床医技科室）。 （三）临床科室诊疗科目设臵、人员梯队（医务科）与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历）。 （四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（医务科，各医技科室负责统计所开展项目、人员梯队）。 二、科学规的部管理机制 （一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（责任部门:院办）。 （二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规化培训工作（责任部门：医务科）。 （三）将推进规诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门：医务科、护理部、各临床科室）。 （四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间（责任部门：医务科、门诊办、各临床医技科室）。 （五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门：医务科、药剂科、各临床科室）。
（六）严格控制公立医院开展特需服务（责任部门：院办）。 三、承担政府指令性任务 （一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办）。 （二）根据《中华人民国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务（责任部门：控感科、各临床医技科室）。 （三）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动（责任部门：门诊办）。 （四）根据《中华人民国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠（责任部门：信息科）。 四、应急管理 （一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作（医务科）。 （二）建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制（责任部门：院办）。 （三）医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力（责任部门：院办牵头，医务科、护理部、财务科、总务科、物业办协助）。 （四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力（责任部门：院办牵头，医务科、护理部、财务科、总务科、物业办协助）。（五）合理进行应急物资和设备的储备（责任部门：总务科、药剂科）。 五、临床医学教育及科研（责任部门：医务科）
二级甲等综合医院评审标准实施细则 第一章医院功能任务 一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求 （一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模（责任部门：院办）。 （二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能（责任部门：医务科、各临床科室），可提供24小时急危重症诊疗服务（责任部门：医务科、总务科、急诊科及各临床医技科室）。 （三）临床科室诊疗科目设臵、人员梯队（医务科）与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历）。 （四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（医务科，各医技科室负责统计所开展项目、人员梯队）。 二、科学规范的内部管理机制 （一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（责任部门:院办）。（二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作（责任部门：医务科）。（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门：医务科、护理部、各临床科室）。 （四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间（责任部门：医务科、门诊办、各临床医技科室）。 （五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门：医务科、药剂科、各临床科室）。 （六）严格控制公立医院开展特需服务（责任部门：院办）。 三、承担政府指令性任务 （一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办）。 （二）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务（责任部门：控感科、各临床医技科室）。（三）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动（责任部门：门诊办）。（四）根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠（责任部门：信息科）。 四、应急管理 （一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作（医务科）。（二）建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制（责任部
二甲评审制度汇编 1、 1.2.1.1 有保障基本医疗服务的相关制度与规范。 2、 1.2.2.1 有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。 3、 1.3.2.1 有传染病预检、分诊制度。 4、 1.3.2.1 有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。 5、 1.3.4.1 有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程 6、 1.4.2.1 有信息报告和发布相关制度。 7、 1.4.2.1 有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。 8、 1.4.5.1 有应急物资和设备的管理制度、审批程序。 9、 1.5.1 承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案， 10、 1.5.3.1 有继续医学教育管理组织，管理制度 11、 1.5.4.1 有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究。 12、 1.6.2.1 医院有相关的工作制度与程序予以保障（建立与完善卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络）。 13、 1.6.2.1 有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级医疗、双向转诊工作制度与程序。 14、 2.1.2.1 有预约诊疗工作制度和规范流程。 15、 2.1.2.1 检验科、CT室、核磁室、动态心电等预约检查可分时间段预约，要有工作制度并实施考核。 16、 2.2.1.1 有门诊管理制度并落实。 17、 2.2.1.1 有急危重症患者优先处置的相关制度与程序 18、 2.2.4.1 根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制。重点是人力资源应急调配的制度与程序。 19、 2.3.2.1 .有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。
九、医学装备管理 6.9.1.1【C】 根据“统一领导、归口管理、分级负责、责权一致”原则建立院领导、医学装备管理部门和使用部门三级管理制度。 支撑材料： 3、建立医院医学装备管理委员会、建立设备科和科室设备管理使用小组；三级管理的组织架构及人员名单。 4、医学装备管理三级管理部门，分别制定管理制度、流程。分别制定人员岗位职责。 3、国家、上级部门相关医学装备管理法律法规、部门规章和制度。 B】符合“C”，并职能管理部门和相关人员了解相关法律法规和部门规章，知晓、履行相关制度和岗位职责职责。 支撑材料： 3、相关人员学习医学装备管理法律法规和部门规章的学习记录，并有参加人员签名和考分。 4、相关人员知晓、履行相关制度和岗位职责。 5、相关人员平时考评记录。 【A】符合“B”，并 有监管和考核机制，有监管和考核记录。支撑材料： 1、上级部门、卫生局对医院监管考核记录。 2、医院对设备科和使用科室监管考核记录。 3、 监管考核使用督查表，有整改措施。 4、整改后的成效。 6.9.2【C】 1.医学装备专（兼）职技术人员负责管理与维护、维修，配置合理。 2.大型医用设备相关医师、操作人员、工程技术人员须接受岗位培训，业务能力考评合格方可上岗操作。 3.有适宜的装备维修场地。 支撑材料： 2、医院设备论证、采购制度和流程，设备使用、保养、维修制度和流程，设备更新和资产处置制度、流程和措施。 3、医学装备专（兼）职技术人员名单及资质证书。 4、大型【A】符合“B”，并 有医学装备使用人员岗位考核和再培训机制，有考核培训记录。支撑材料; 1、建立装备使用人员岗位考核和再培训制度。 2、有每次人员岗位考核和再培训记录（考核和再培训的教材资料、参加人员的签名、考分及会场照片资料）。医用设备相关医师、操作人员、工程技术人有岗位培训的合格证，有上岗证书方能操作设备。5、医院、科室定期考核人员业务能力，有评分表，合格方可上岗操作。 6、设备科有维修场地。 【B】符合“C”，并 对医学装备使用人员进行应用培训和考核，合格后方可上岗操作。支撑材料： 4、装备使用人员有岗前培训，有培训资料、参会签名及考分等原始记录。 2、装备使用人员岗前考核合格后方可上岗操作。 【A】符合“B”，并 有医学装备使用人员岗位考核和再培训机制，有考核培训记录。支撑材料; 1、建立装备使用人员岗位考核和再培训制度。 2、有每次人员岗位考核和再培训记录（考核和再培训的教材资料、参加人员的签名、考分及会场照片资料）。 6.9.2.2【C】
二甲评审工作总结 篇一：二甲医院评审的总结 将二甲评审标准转化为我们的工作习惯 关于二甲医院评审的总结 自从2021年7月周院长动员全院开始迎接二甲医院评审团以来，我们急诊科就开始积极应对，以万分饱满的热情投入到评审工作中，严格以二甲的要求来规范我们的日常工作，尽自己的最大力量投入到全院的建设中，加班加点，通过大家的努力，最终于今年10月二甲评审全面通过，在分享喜悦的同时，回想二甲评审工作的点滴，感触颇多。 通过二甲评审对于我们来说，既是机遇已是挑战，既激动又迷茫，创建二级甲等医院是我们几代人的梦想，是前辈们未完成的夙愿，已是我院跨域式发展的必然要求，已是全县40万人民对我们医疗人的最低要求，没有现成的模板，只有一本薄薄的评审标准指南，集智慧与胆识与一身的现任院领导，不顾连日工作的劳累，采取“走出去，请进来”的方式，到兄弟医院参观、学习、复制二甲资料，又多次请遵义医学院附院、地区医院的专家来院亲自指导、并提出宝贵的整改意见，正是这样一点点的积累，我们有了创建二甲的框架，使单纯的创建二甲标准指南丰富、充实起来，为我们每一位职工指明了创建资料的方向，从迷茫中解脱出来，晓得要什么、该做什么。 在这1年多的积极准备中，我们急诊科从点点滴滴开始坐起，比照评审标准，一点一点的做好，不学不知道，学了吓一跳，原来， 二甲标准是那么的细化与全面，要求大量详细而全面的资料，其实很多资料都没有，而这些工作平时都是做了的，只是没有规范的记录下来，认识到这点我们
从最基础的资料开始总结、归档，以前好的方面继续发扬，不好的方面我们积极改进。 在急诊科内部首先我们从每一位人员的思想意识开始抓起，在科内开二甲创等专题会，给大家宣传二甲的重要意义，让大家意识到上二甲不光是院方的事情，是我们每一个在院职工的事情，上不上二甲牵扯到我们每一个人的利益，上二甲是我们每一个人必要职责和荣誉，人人都是二甲的参与者，人人都是二甲的评审员，创建过程是一个不断超越自我、发展自我的过程，经过鼓动，我们急诊科的每一个人都把自己的热情释放了出来，创等热情空前高涨，大家恨不得一天有48小时，没有节假日、没有懈怠、没有抱怨，只有大家的努力、勤奋、没日没夜的玩命工作，在平时的工作中更加认真细心，深刻领会周院长的热爱自己就是热爱医院，热爱患者;对自己负责就是对医院负责，对患者负责，在困乏时想到领导那忙碌的背影、那催人上进的话语时，困意到了九霄云外去了。 其次我们从各项规章制度做起，制度是规范工作人员的最好措施，我们努力完善各项规章制度。以前有的再继续改进，没有的我们马上从头做起。经过我们的努力，创建、规范了病人检查陪护制度、120来电记录制度等一系列原来没有、不规范的制度，现急诊科各项规章制度、各项职责已完善。 制度有了，创建二甲的资料有了，可我们还是感觉差点什么，总觉得工作作风与工作态度与创等前没什么两样，我们又陷入了迷茫，在关键时刻，我们的李院长一语道破天机，把我们从迷茫中解脱出来，将二甲评审标准转化为我们的工作习惯，是啊，多么精辟的一句话啊，这句话导出了二甲评审工作的现实意义，已是二甲评审工作的精髓所在，你只要将标准形成一种习惯，潜移默化到骨子里，举手投足间尽显规范，还有什么创不过的，什么规范医疗行为，确保医疗质量和
二甲医院的等级评审标准 本标准是审定二级医院资格的必备条件，达到本标准合格线者才能参加等级评审。 一、医院规模 应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。 1.病床不少于100张。 2.每床单元必备设施达到规定的要求（见附件六）。 3.每床建筑面积不少于45平方米。 4.每床病室净使用面积不少于5平方米。 5.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。 6.病床与医院正式职工人数之比为1∶1.3-1.5。 7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。卫生技术人员占全院职工总数不少于75%。 二、医院功能与任务 （一）医疗卫生服务 对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。 1.承担地区（地、市、县）内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务；抢救急危重症；接受一级医疗卫生机构的转诊。 2.开展日常院前急救；承担灾害事故的现场急救，迅速组织配套的急救队伍接收成批病员进行院内急救。
3.开展健康教育，掌握社区的疾病动态。参与社区内预防保健和康复服务工作。 （二）与医疗相结合开展教学、科研工作 1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。 2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。 3.能承担省或市级科研项目。 （三）指导基层 与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。与一级医院建立经常性的业务关系，开展双向转诊，帮助开展新技术，解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。 三、医院管理 医院应有健全的管理体系，有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。 （一）组织管理 必备的有： 1.行政管理组织 2.医疗、预防、教学、科研管理组织 3.护理管理组织 4.财务管理组织
《二甲医院评审标准与评价细则》项目内容评审标准分值检查方法按卫生部《病理科建设与管理指南（试行）》、判定结果扣分得分扣分原因1.病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。1《医院感染管理办法》《医疗废物管理条例》要求检查科室布局、流程，人员结构是否合理，是否符合要求。有开展病理诊断服务项目的目录。对不具备而临床有需求的部分项目，有外送定点医院服务。查阅有关资料，检查病理质量管理制度、病2理组织诊断和快速诊断的规范、标本保存管理的规范、标本核对制度及执行情况。1抽查10份病理申请单并询问病理医生，检查申请单相关的记录及资料。抽查10份病理报告单，检查报告单相关记2录及书写是否规范。报告是否及时、准确、1项不达到要求每例扣0.5分。规范。有无执行审核制度。1项不达到要求每例扣0.5分。1项不达到要求扣1分。1项不达到要求扣1分。 2.建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价并改进工作，严格执行标本核对制度。 （四）3.病理申请单填写规范，整洁。病4.病理报告及时、准确、规范，具有严格理审核制度。病理组织诊断报告≤5个工作质日。术中冰冻快速病理自接收标本到出具量报告时间≤30分钟。管理5.提高冰冻快速切片与石蜡切片的诊断（10分）符合率。冰冻快速切片与石蜡切片的诊断符合率不少于95%。病理he切片永久保存、蜡块保存期限为xx年，阳性涂片保存1年，阴性涂片保存2周，大体组
织标本保存期限为发出报告后2周。 6.标本的处理、环境保护及人员防护符合规定。 7.患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度≥90％。 检查诊断符合率是否达标。查阅相关资料，了解病理科是否具备相应的保存条件。保存期限是否达标。1项不达到要求扣0.5分。11检查环境保护及人员防护是否符合规定。1项不达到要求扣1分。2发问卷调查。不达到要求扣2分。45 项目内容评审标准分值检查方法医院落实和执行《献血法》、《医疗机构临判定结果扣分得分扣分原因1.落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试用）、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。1床用血管理办法（试用）》《临床输血技术规范》《医院感染管理办法》等法规的措施是否到位，查有关的管理制度、规范和资料。随机抽查2名医护人员对有关知识的了解情况。检查有关资料和记录：查阅输血科为临床提供的服务项目：①为临床提供24小时用血的服务。考核医护人员对法规等有关知识的了解，一人考核不合格扣0.25分。 （五）临床用血管理（10分）2.设立输血科，具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。开展成分输血比例≥90％。2①无24小时值班记录扣1分。②成分输血小于85%扣1分。②提供成分输血服务。③提供患者治疗性血液成分去除、血浆置换，骨髓移植等服务、有条件开展脏器移植的医院，提供配型服务③缺1项扣0.2分。④检查医院有无非法擅自采血。④医院有非法擅自采血扣2分。检查输血管理委员会会议记录、输血质
二级综合医院评审标准（2012年版） 第五章护理管理与质量持续改进 一、护理管理组织体系 （一）院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。 （二）执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。 （三）建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。 （四）实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。 二、护理人力资源管理 （一）有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。 （二）护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。 （三）以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、
护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。 （四）建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。 （五）有护士在职培训计划、保障措施到位，并有实施记录。 三、临床护理质量管理与改进 （一）根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。 （二）依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。 （三）开展优质护理服务试点工作，（可选，县医院为必选）。 （四）实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、病情观察、治疗处置、康复指导、健康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。 （五）有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。 （六）遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理。 （七）遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护
. 第一章 医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 1.1.1.1医院的功能，任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。 主办科室：医务科 自评等级： 条款 支撑材料 编号 【Ｃ】 1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。 2．人员编制至少达到：（1）医院床位与工作人员之比，300床位以下的按1:1.30～1.40；300-500床位的按1:1.40～1.50；500床位以上的按1:1.60～1.70。（2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员不少于卫技人员总数的50%。 3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比≥0.4:1。 4.重症监护室护士与患者之比大2.5～3.1，手术室护士与手术台之比≥3:1。 5.至少有3名具有高级职称的医师。 6.各专业科室至少有1 万州区第五人民医院 医务科二甲复评资料目录
名具有主治医师以上职称的医师。 【B】符合“Ｃ”，并 1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。 2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。 3.护士中具有大专及以上学历＞20%。 4.平均住院日≤10天。 5. 保持适宜的床位使用率≤93%。 6. 开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。 【A】符合“Ｂ”，并 1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。 2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。
医院评审须知 (包含但不限于） ●医院评审是对医院管理、组织、质量、安全等工作的全面审核评价。 ●医院评审标准要求：围绕“三个转变”三个提高”进行策划。“三个转变”： ⑴发展方式转变：要由规模扩张型转向质量效益型；⑵管理模式转变：要从 粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；⑶投资方向转变：公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。三个提高”： ⑴提高效率；⑵提高质量；⑶提高待遇。 ●医院评审的方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。 ●评审依据：印发的《二级综合医院评审标准实施细则（2012 版）》以下简 称“评审标准”）。其内容分为七章，包括：医院功能任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理、日常统计学评价。 ●创评目的：提高质量，保障安全，加强管理，改善服务。 ●创评要求：全员参与、全程落实、全面提升。 ●创评意义：医院建设和发展的需求，医疗质量提升的需求，以患者为中心的 体现。 ●医院评审的中心内容：围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以患者为 中心。 ●评审标准的项目分类：标准条款、核心条款和可选条款。 ●学习及贯彻标准的要点：各岗位自学理解，各专业专题讨论，各人员参与培
训。 ●医院管理常用方法：PDCA 循环、质量持续改进（CQI）、根本原因分析（RCA）、 潜在失效模式和后果分析（FMEA）脆弱性分析（HV A），品管圈（QCC）、5S 等。 ●现代管理常用的工具：鱼骨图、帕累托图、质控图、雷达图、甘特图及各种 统计图表。 ●评审工作是从书面评价、医疗信息统计评价、现场评价、社会评价四个维度 进行检查评价。 ●常见缩略词含义：ADR 药品不良反应、CIS 临床信息系统、DDD 限定日 剂量、DRGs 疾病诊断相关分组、HIS 医院信息系统、HMIS 管理信息系统、HQMS 医院医疗质量监 ●测系统、ICD-10 疾病和有关健康问题的国际统计分类（第10 次修订本）、 QAP 质量保证体系、SOP 标准操作规程。 ●现场评价时采用的方法包括：追踪检查法、人员访谈、明察暗访、文档审查、 数据分析。 ●追踪检查法有两种：1、“个案追踪”体现以患者为中心的理念；2、“系统 追踪”体现系统管理的思想。 ●现场检查全面关注：人（人员：资质、执业、培训证、上岗证、岗位能力）； 机（设备：论证、准入、分类、建档、编码、检测、维修）；料（物资：供应商的资质、经营范围、产品的合格证书、有效期、入库、出库的手续、流程管理）；法（法规：管理的制度、岗位职责“可操作性、更新、知晓”、工作记录）；环（环境：设施布局、危险物的标识、物品摆放是否合理、环
二级综合医院评审标准2018
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创建“二级甲等医院”评审标准及评价细则 一、医院管理(228 分) 项目内容评审标准分值检查方法判定 结果扣分得分扣分原因 （一) 科室设置(１0分) 1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、院 感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。３查人事资 料和职工花名册。①标准中所列科室齐全,每缺一科扣1 分; ②科室主任配?备齐全，每缺一科扣0.5 分。 2.临床科室: 一级临床科室：急诊科、内科、?外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、 感染科、重症医学科、预防保健科。二级临床科室：内科:应有4 个以上专 科，设消化、心血管、呼吸、血液等。外科：应设3 个以上专科,
设普外、?泌尿外科、骨科等。妇产科：设妇科、产科。儿科:设儿内科、新生儿科。 ３同上。一级科室每缺一科扣１分;二级科室缺科扣0.5 分。３.院级重点专 科:全院应有３个以上重点专科，每个重点专科具有20 张以上床位数和必要 的医疗设备。１.５同上。每缺一个重点专科扣1 分;每科床位数少于２0张 扣0.5分。4．医技科室：设药剂科、检验科、输血科（血库)、病理科、影像科、 理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、 心电图等。 2 同上。每缺一科扣０.２分。５．其他科室:图书馆（室)、病案统?计室。0.5 同上。每缺一室扣0.5 分。 2 项目内容评审标准分值检 查方法判定结果扣分得分扣分原因?(二）人力资源(２0 分) 1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一?致。1 查资料。超过10%扣0.5 分,超过20％不得分。2.病床与工作人员?之比≥1：1.3－1．5；床位与病床护士之比≥1:0.43。4 听汇报、查资料。了解:?人员编制、人员学历、资历、专业年限、技
二级综合医院评审标准实施细则标准(doc 70页)
@@二级综合医院评审标准实施细则 标准分值评审要点检查方法得分 2
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一、医院管理 认真贯彻执行国家有关法律、法规和规章制度，健全医院各项工作制度，加强科学管理，保障医院正常执业活动，不断提高医疗质量，确保医疗安全，改善医疗服务，提高运行绩效，促责任制。170 25 6 1.医院应该了解所有 涉及医院的医疗卫生 管理的法律、法规和 规章； 2.医院应当组织全体 医务人员学习、掌握 1.查医院是否了解所有涉及医院管 理的法律、法规和规章。视了解的情 况，酌情扣0~3 分； 2.抽查医务人员了解相关法律、法 规、规章（共3个）的情况，和落实 情况等。不落实，酌情扣1~2分； 4
6 与其相关的法律、法 规和规章； 3.严禁科室“出租”、 “承包”等违规行为。 1.医院应当根据国家 有关规定，结合本院 实际，制定规章制度、 岗位职责； 2.医院应当组织工作 人员学习并认真执行 各项规章制度和岗位 3.查阅有关组织学习的记录资料；抽 考10名医务人员（与下款考试一同 进行）；无资料，扣 1 分；1人不合 格，扣0.5 分； 4.向当地卫生行政部门了解情况或 实地查看,发现存在出租、承包等行 为，扣2 分。 1.查医院制定的工作制度和工作人 员职责，未制定相关制度和岗位职责 或不健全，酌情扣2~3 分； 2.查医院组织职工学习规章制度、岗 位职责的有关资料。无资料，扣2 分；抽考10名职工（行政、医务、 后勤等），1人不合格，扣0.5 分； 5
职责； 3.医院应采取措施确保每位工作人员能够方便获得上述文件。3.抽查3项制度，实地了解执行情况。执行有缺陷，酌情扣0.5-1分； 4.实地查看,了解职工获得上述文件的情况。无法方便得到，扣1 分。 标准分值评审要点检查方法得分 6
二甲医院评审标准支撑材料详表(第一章)
二甲医院评审标准支撑材料详表 （第一章） 第一章坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 评审标准评审要点支撑材料自评 等级1.1.1医院的功能、任务和定位明确, 保持适度规模。 1.1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。 院办负总责 【C】 1.医院符合卫生行政部门规定二级综合医院基本 标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。（院 办） 2.医院工作人员与床位之比应不低于1:1.3-1.4。 （达标办） 3.每床至少配备0.88名卫生技术人员，病房护士与 床位之比不低于0.4:1。（医务科、护理部） 4.在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。 5.ICU护患比2.5-3:1，手术室护士与手术台比≧ 3:1（护理部） 6.各专业科室至少1名主治医师以上职称。医院至 少3名高级职称医师（医务科） 1.等级批准文件及医疗机构执业 许可证（院办） 2.2-6达标办\医务科\护理部出 具相关证明材料（统计表）。 (1)医院编制床位数\实际开放床 位数(分科情况) (2)医院人力资源情况统计表(分 科室\分专业\分学历\分职称 \分在岗不在岗) (3)科室主任\护士长统计表(职 称、学历、任职时间文号等) 【B】符合“C”，并 1.卫生专业技术岗位≧医院总岗位80%。（医院岗位 设置表）（人事科、医务科） 2、临床科室主任均有主治医师以上职称，从事相 关专业6年以上。（医务科提供临床科主任情况表） 3.护士中具有大专及以上学历者>20%。 （人事科、护理部） 4.平均住院日≤10天。（信息科） 5.保持适宜的床位使用率≤93%。（信息科） 6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位 的申请记录。（院办） 医务科提高医院岗位设置统计表， 其他可在“C”中可体现。 【A】符合“B”，并 1.临床科室主任具有副高职称>50%。（医务科） 2.护士中具有大专及以上学历者>30%。（护理部） 可在“C”中可体现。 1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供 24 小时急危重症诊疗服务。 1.1. 2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24 小时急诊诊疗服务。（★） 医务科、门诊部负【C】 1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊 疗的设施设备、技术梯队与处置能力。（设备科、 医务科） 2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊 疗。（急诊科） 3. 预防、保健、康复独立设置。（防保科） 4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病 1.相关设备、人员名单 2.2-3现场查看 3.重症医学床位数及占医院总床 位比例（重症医学科）。 4.放射科、功能检查室提供24小 时服务的制度或规定；相关科室排 班表。
二级乙等医院评审标准-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN
二级综合医院评审标准（2012年版） 发表者：徐江 为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。 设置7章69节356条标准与监测指标。 第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。 第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。 说明： 1.二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万左右)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。
2.本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。 3.本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。 第一章医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的 定位和要求 （一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。 （二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预 防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。 （三）临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫 生行政部门规定的二级医院标准。 （四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技 术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。 二、科学规范的内部管理机制 （一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 （二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。 （三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制，作为推动 医疗质量持续改进的重点项目。 （四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、 缩短患者就医等候时间。
卫生部二级综合医院评审标准实施细则 （2012年版）33核心条款 评审标准评价要点 1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24 小时急危重症诊疗服务。 1.1. 2.1 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24 小时急诊诊疗服务。（★）【C】 1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。 2.急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。 3.预防、保健、康复独立设置。 4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。 5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。 【B】符合“C”，并 1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。 2.且符合重症评估标准的患者≥30%。 3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。 【A】符合“B”，并 1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。 2.且符合重症评估标准的患者≥40%。 1.4.3.2 编制各类应急预案。（★）【C】 1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。 2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。 3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。 【B】符合“C”，并 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。 【A】符合“B”，并 定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。 1.6.4 根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 1.6.4.1 政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实【C】 1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。 2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。 3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。
万州区第五人民医院 . 第一章医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 1.1.1.1医院的功能，任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。 主办科室：医务科自评等级：条款支撑材料编号【Ｃ】 1.医院符合卫生行政部 门规定设置“二级医院基本 标准”全部要求，获得批准 等级至少正式执业三年以 上。 2．人员编制至少达 到：（1）医院床位与工作 人员之比，300床位以下的 按1:1.30～1.40；300-500 床位的按1:1.40～1.50； 500床位以上的按1:1.60～ 1.70。（2）每床至少配备 0.88名卫生技术人员。每 床至少配备0.4名护士，且 实际从事临床工作的在编护 理人员不少于卫技人员总数 的50%。 3.实际从事临床护理工 作的护士数不少于卫生专业 技术人员总数的50%，病房 护士与床位数之比≥ 0.4:1。 4.重症监护室护士与患 者之比大2.5～3.1，手术 室护士与手术台之比≥ 3:1。 5.至少有3名具有高级 职称的医师。 6.各专业科室至少有1
名具有主治医师以上职称的医师。 【B】符合“Ｃ”，并 1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。 2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。 3.护士中具有大专及以上学历＞20%。 4.平均住院日≤10天。 5. 保持适宜的床位使用率≤93%。 6. 开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。 【A】符合“Ｂ”，并 1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。 2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。
七、麻醉管理与持续改进 评审标准评价要点支撑材料 4.7.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。 4.7.1.1 实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。【C】 1.有麻醉医师资格分级授权管 理相关制度与程序。 2.麻醉分级授权管理落实到每 一位麻醉医师，权限设置与其 资格、能力相符。 3.独立实施麻醉的医师须具备 中级以上专业技术职务任职资 格。 4.麻醉医师知晓率100%。 【C】—1.1《执业医师法》 【C】—1.2麻醉医师资格分级授权管 理制度与程序 【C】—1.3麻醉科医师资格授权评审 专家小组及职责 【C】—2.1麻醉医师申请授权表 【C】—2.2麻醉医师资格准入审请表 【C】—2.3麻醉医师执业权限 【C】—3.中级以上麻醉医师任职资格 【C】—4.麻醉医师分级授权培训试 题 【B】符合“C”，并 1.独立实施全身麻醉的医师须 具备高级专业技术职务任职 （或中级四年以上）资格。 2.职能部门对授权情况实施动 态管理。有监督检查、反馈、 处理。 【B】—1.1全身麻醉医师高级专业 职务任职资格 【B】—1.2麻醉医师全身麻醉资格 授权表 【A】符合“B”，并 麻醉医师资格分级授权管理执 行良好，无超权限操作情况。
4.7.1.2 对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。【C】 1.有定期对麻醉医师执业能力 评价与再授权的制度，并落实。 2.麻醉医师均能知晓。 【C】—1.麻醉医师执业能力评价与再 授权制度与程序。 【C】—2.麻醉医师执业能力与在授权 培训记录 【B】符合“C”，并 有麻醉医师定期执业能力评价 与再授权的档案资料。 【B】—1.麻醉医师执业能力评价表 【B】—2麻醉医师定期执业能力评价 与再授权审批表 【A】符合“B”，并 1.每二年一次的能力与质量安 全再评价、再授权的工作制度与 程序。 2.公开麻醉医师权限，及时更新 相关信息。 【A】—1.麻醉医师执业能力评价与 再授权制度与程序 【A】—2.各麻醉医师执业权限。
二甲医院的等级评审标准
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二甲医院的等级评审标准 二级医院基本标准 本标准是审定二级医院资格的必备条件，达到本标准合格线者才能参加等级评审。?一、医院规模?应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。1．病床不少于10０张。?2．每床单元必备设施达到规定的要求(见附件六）。 3．每床建筑面积不少于４5平方米。?４．每床病室净使用面积不少于５平方米。?５.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于３平方米。 6.病床与医院正式职工人数之比为1∶1.3-1．5。 7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。卫生技术人员占全院职工总数不少于75％。 二、医院功能与任务?(一）医疗卫生服务 对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。?１.承担地区(地、市、县）内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务；抢救急危重症;接受一级医疗卫生机构的转诊。? 2.开展日常院前急救；承担灾害事故的现场急救，迅速组织配套的急救队伍接收成批病员 3.开展健康教育，掌握社区的疾病动态。参与社区内预防保健和康复服进行院内急救。? 务工作。?（二）与医疗相结合开展教学、科研工作 1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。 2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。 ３.能承担省或市级科研项目。?（三）指导基层 与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。与一级医院建立经常性的业务关系,开展双向转诊,帮助开展新技术,解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。?三、医院管理 医院应有健全的管理体系,有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。?(一)组织管理?必备的有：?１.行政管理组织 2.医疗、预防、教学、科研管理组织?３．护理管理组织
精品 二级综合医院评审标准（2012年版） 实施细则 为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我 国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进 医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的 医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工 作经验基础上，卫生部印发了《二级综合医院评审标准（2012 年版）》（卫医管发…2012?2 号）。为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评 审工作提供依据，制定本细则。 一、本细则适用范围 《二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则》适用于公立 二级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。 本细则共设臵7 章69 节357 条标准与监测指标。 第一章至第六章共63 节321 条583 款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。 第七章共6 节36 条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。 说明： 1.二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右） 提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科
精品I
精品 研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本细则中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力，并能快速甄别出本地区医疗技术能力不能诊治的疾病迅速转往有条件 三级医院。同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。 2.本细则中引用的疾病名称与ICD-10 编码采用卫生部办公厅关于印发《疾病分类与代码（修订版）》的通知（卫办综发…2011?166 号）。 3.本细则中引用的手术名称与ICD-9-CM-3 编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008 版（刘爱民主编译）。 二、标准的项目分类 （一）基本标准 适用于所有二级综合医院（含县医院）。 （二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。 （三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。