本文介绍了骨髓活检在常见血液病诊断中的作用，尤其是在全血减少性疾病的诊断与鉴别中的意义，把全血减少疾病分为骨髓不增生性全血减少与骨髓增生性全血减少两大类，对全血减少疾病的病理发生机制作了简介，并介绍了红系细胞增生性贫血与骨髓不增生性贫血(如再生障碍性贫血)，除原发性血小板增多症外，本文主要对急性髓系白血病，急性淋巴细胞白血病，慢性淋巴细胞白血病及毛细胞白血病的定义，临床表现，细胞化学，免疫表型，细胞遗传学，骨髓病理组织学及鉴别诊断要点作了介绍。
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关键词：骨髓活检骨髓病理学全血细胞减少急性髓系白血病
一、全血细胞减少疾病全血细胞减少(pancytopenia)是一种常见的血液病表现，不是独立性疾病。因为很多血液病均可表现为全血细胞减少，即血红蛋白(Hb)，白细胞(WBC)，血小板(Plt)均低于正常值。根据全血细胞减少病因不同将其分为骨髓不增生性全血细胞减少和骨髓增生性全血细胞减少两大类。
全血细胞减少或某一系血细胞减少一般至少有四方面的原因：
①“土地里不长苗”，“土地”比如骨髓造血微环境，“种子”比如造血干细胞，这两方面的一方或两方出问题，造血细胞均不能正常生长，出现再生障碍性贫血，或纯红细胞性再生障碍贫血；
②“光长苗不结果”，比如生长的造血细胞均是幼稚的，不能分化成熟，外周血是贫血的，如MDS等；
③结的果不成熟，由于“肥料”不足，仅有少量成熟或果实不饱满，类似巨幼细胞贫血因缺叶酸或/和维生素B12，缺铁性贫血因缺铁；
④成熟的果实被破坏了，如溶血性贫血及失血。为了寻找贫血原因，往往需要做多种血液学检查才能最后确诊，首选检查项目就是BMA和BMB，即从“根”上找原因。BMB 对明确全血减少原因至关重要。
1.骨髓不增生性全血细胞减少：主要是再生障碍性贫血(AA)，患者呈贫血貌，外周血血红蛋白(或红细胞)，白细胞及血小板明显减少，外周血网织红细胞＜1%。骨髓造血组织增生极度减低或较低下，脂肪细胞增生或不增生，骨小梁间一片荒凉，不见巨核细胞，淋巴细胞，浆细胞或肥大细胞相对增多。(图1)
骨髓活检在常见血液病诊断中的意义- 剑哥- 陶陶我们的心灵空间图1 急性再生障碍性贫血骨髓增生极度低下，间质水肿，脂肪细胞不增生
造血细胞缺乏，无巨核细胞。塑料包埋切片，H-Giemsa-E 染色100×
2.骨髓增生性全血细胞减少：
骨髓三系细胞增生性全血细胞减少疾病中有的可能是由于骨髓细胞分化成熟障碍，无效造血所致，如骨髓增生异常综合征(MDS)，白血病等；有的是由于血细胞成熟障碍所致，如营养性贫血，或骨髓转移瘤、骨髓肉芽肿、骨髓纤维化及骨髓硬化症等骨髓造血功能衰竭；有的则是由于血细胞破坏过多所致如：脾功能亢进，自身免疫性溶血性贫血(红细胞溶血破坏)，特发性血小板减少性紫癜(ITP)(血小板被破坏)等。
笔者统计本院2001～2002年的5025例BMB中，伴有全血减少表现的病例649例(13%)，经BMB及其相关检查最终确诊结果排在前8位的病种(表1)，最常见为AA(241例，37%)，其次为MDS(69例，11%)，再次为急性髓细胞白血病(40例，6%)。全血细胞减少疾病仅仅根据BMA是不易明确诊断的。必须同时做BMB 及其它相关检查(包括免疫组化，流式细胞术免疫分型，染色体，血清免疫电泳，叶酸、维生素B12 检测等)才能够使绝大部分全血
细胞减少的患者明确诊断。
红细胞疾病根据骨髓增生程度可分为骨髓红系增生性与骨髓红系不增生性两大类，根据患者外周血红细胞多少可分为红细胞增多(多血)疾病与红细胞减少(贫血)疾病两大类。骨髓活检在常见血液病诊断中的意义- 剑哥- 陶陶我们的心灵空间表1 694例全血细胞减少最终确诊结果
(1)骨髓红系增生性疾病：骨髓红系细胞增多，外周血红细胞也增多为有效增生或有效造血，如真性红细胞增多症和其他骨髓增殖性疾病；如骨髓红系细胞增多，外周血红细胞不增多反而减少称无效增生或无效造血。其原因主要有三种：
①红系细胞分化、成熟障碍而停留在成熟前状态，无成熟细胞向外周血释放，往往是肿瘤性的增生，此种情况为无效造血，如MDS-RA 或RAS ，红白血病等。
②营养缺乏：如缺铁性贫血血红蛋白合成减少(红细胞数量可不减少)，又称小细胞性贫血；叶酸和/或维生素B12缺乏导致核分裂所需的合成核酸的原料(物质)缺乏，幼稚红细胞停留在分裂前状态而出现巨幼细胞性贫血。
③成熟后的红细胞破坏过多或失血，主要包括各种溶血性贫血及内、外出血。
(2)骨髓红系不增生性疾病包括：
①单纯红系不增生，即纯红细胞再生障碍性贫血；
②红粒两系或红巨核两系不增生称“早期再生障碍性贫血”；
③粒、红、巨核三系不增生即为再生障碍性贫血。
上述骨髓不增生疾病或全血细胞减少性疾病做BMB是首选的检查项目，仅做BMA的诊断结果是不准确的。有关红系增生性疾病及不增生性疾病的骨髓活检组织学特点详见有关资料。
粒系细胞减少性疾病及巨核细胞(血小板)减少疾病(略)。
二、骨髓增生异常综合征(MDS)
MDS是一组一系以上髓细胞系增生异常(又称病态造血)和无效造血为特征的克隆性造血干细胞疾病。
(一)临床与病理特征(表2)
骨髓活检在常见血液病诊断中的意义- 剑哥- 陶陶我们的心灵空间表2 2001年WHO 骨髓增生异常综合征WHO分型标准(2001，Brunning RD et al)
1.RA和RARS：主要是红系细胞正色素正细胞或正色素巨幼细胞贫血，白细胞、血小板正常。病态造血限于红系：包括红系前体细胞核发芽、分叶，核间桥，核崩解，多核及巨幼样变。胞浆空泡及PAS弥漫或颗粒状阳性。有核红细胞中铁粒幼细胞＜15%为RA，＞15%为RARS，两者骨髓原始细胞均＜5%，外周血＜1%。
骨髓病理组织学：增生极度活跃，也可增生正常或低下。以红系细胞增生为主，由于石蜡切片观察红系病态造血不理想，不能观察铁粒幼颗粒，故BMB仅可排除一些疾病，而主要根据外周血和MBA分类、铁染色、PAS染色和染色体检查等诊断RA、RARS。
2.RCMD和RCMD-RS：是指骨髓两系或三系病态造血髓细胞占10%以上，原始细胞比例与RA一致，单核细胞＜1×109/L，与RA一样无Auer小体。除RA的红系病态造血表现以外，中性粒细胞胞浆颗粒过少，核分叶过少(假Pelger-Huet细胞或“眼镜核细胞”)，多核及巨幼样变。原始粒细胞＜5%，环形铁粒幼细胞＜15%，如＞15%应诊断RCMD-RS。
骨髓病理组织学：增生程度与RA类似，细胞成分以粒系增生更活跃，中幼以上阶段粒细胞比例增多，可见前体细胞异常定位(ALIP)现象，可见巨核细胞胞体小，分叶少，常见单个圆核巨核细胞是BMB诊断本病的最重要线索。 3.RAEB：RAEB是在RCMD的病理改变基础上骨髓原始细胞(5%～19%)和外周血原始细胞(5%～19%)进一步增多，各系病态造血的形态改变与RCMD无显著差异，只是数量更多，WHO分类将其分为RAEB1与RAEB2。
骨髓病理组织学：大部分病例增生极度活跃，少部分增生正常或较低下(10～15%)，中幼以上阶段粒细胞比例增多，前体细胞异常定位(ALIP)现象和小单圆核巨核细胞比RA更常见(图2)。低增生性MDS(增生程度≤20%) 应与再生障碍性贫血或低增生白血病鉴别。
4.MDS伴5q-染色体异常综合征：主要见于中老年妇女，但不是绝对的，表现为严重的难治性巨幼细胞性贫血，白细胞轻微减少，血小板正常，偶尔显著升高。外周血偶见原始细胞，＜5%，骨髓原始细胞＜5%。
骨髓活检在常见血液病诊断中的意义- 剑哥- 陶陶我们的心灵空间
图3-2 骨髓增生异常综合征骨髓增生极度活跃，幼稚粒细胞易见，
可见单圆核及三圆核巨核细胞。塑料包埋切片，H-Giemsa-E 染色200×
骨髓病理组织学：增生极度活跃或增生正常，粒红比例常减低，巨核细胞数量正常或增多，胞体小，核分叶少，以单个圆核巨核细胞为主是其特征。红系前体细胞不同程度增生异常，常见散在分布的小淋巴细胞簇。必须做染色体检查确诊。
部分病例染色体(非特异性)异常，如单纯5q-、20q-、7q-、5号单体、7号单体、8号3体、-5、-7、+8等。
国内尚未见大系列WHO新分类的MDS骨髓活检病理组织学研究的报告。
(二)MDS骨髓活检诊断要点：
1.骨髓增生活跃、明显活跃或极度活跃，少数增生减低(约17%)。造血细胞可以红系细胞增生为主或粒、红细胞比例减低(多见于MDS-RA或RARS)，粒、红比例正常(多见于RAEB1)或者粒、红比例增高(易见于RAEB-2型)。
2.中幼以上阶段粒系细胞比例增多，形态与分布有异常。
3.骨髓增生异常(病态造血)：
(1)粒系细胞增生异常：粒系幼稚细胞巨幼样变(核“幼”浆“老”)、双核粒细胞、或假Pelger-Heut 核异常。约40%～70%可见幼稚细胞异常定位(ALIP)现象，RAEB较RA(或RARS)多见。(图3，4)
骨髓活检在常见血液病诊断中的意义- 剑哥- 陶陶我们的心灵空间图3 骨髓增生异常综合征(RAEB1) 可见幼稚的双核粒细胞，方法同前，1000×
骨髓活检在常见血液病诊断中的意义- 剑哥- 陶陶我们的心灵空间图4 骨髓增生异常综合征(RAEB2)图中央可见ALIP现象，方法同前，1000×
(2)红系增生异常：幼稚红系细胞巨幼样变、核发芽、核间桥、或三核红细胞，有的可见同一阶段幼稚红系细胞成片分布(“热点”现象)。(图5)粒、红系凋亡细胞增多。
(3)巨核细胞胞体偏小，核分叶过少，易见不同大小的单圆核巨核细胞(约90%)(图6)，有的可见淋巴样小巨核细胞(约40%，需CD41，CD61单克隆抗体免疫组化染色识别)。骨髓活检在常见血液病诊断中的意义- 剑哥- 陶陶我们的心灵空间图3-5 骨髓增生异常综合征(RAEB2) 红系细胞“热点”现象，
红系原始细胞岛中不含其他阶段红系细胞。方法同前400×
骨髓活检在常见血液病诊断中的意义- 剑哥- 陶陶我们的心灵空间图3-6 骨髓增生异常综合征(RCMD) 示单圆核巨核细胞，核圆，
核膜光滑无切迹或凹陷，不见核仁。方法同前200×
4.间质变化：少数病例伴有淋巴细胞、浆细胞及含铁血黄素沉积。部分病例网状纤维增多(++～+++)或有胶原纤维增生，MDS伴骨髓纤维化相当于1997年WHO髓系肿瘤分类中的“急性全髓增殖伴骨髓纤维化”(过去称“骨髓增生异常/骨髓纤维化综合征”、“急性骨髓纤维化”)。
5.凋亡细胞增多：凋亡细胞胞核染色质凝集呈各种形态：①环形，②间断环行，③古钱币形，④口型，⑤内切三角形，⑥固缩球形，⑦核碎片形。良性血液病骨髓中凋亡细胞十分罕见。
(三)病理鉴别诊断：
与溶血性贫血、巨幼细胞性贫血、慢性粒单细胞白血病、急性髓细胞白血病-M6型、慢性再生障碍性贫血及原发性骨髓纤维化等鉴别。根据2001年WHO骨髓增生异常综合征分型标准，骨髓活检不能独立诊断MDS。
三、原发性血小板增多症(ET)
ET是一种累及巨核细胞的克隆性慢性骨髓增殖性疾病，其特征是血小板持续性增多及骨髓巨核细胞增多，30岁发病，以女性多见，50～60岁为高峰。初诊时20～50%有血管栓塞或出血症状，可伴肝大(15～20%)、中度脾大(50%)及血栓形成引起的症状和体征。持续性血小板计数≥600×109/L，WBC＜30×109/L，Hb正常或减低，骨髓巨核细胞增多、胞体大、胞浆丰富，可见含其他血细胞的共生现象(emperipolesis)，无原始细胞增多及病态造血。
BMB示增生较活跃或极度活跃，偶见增生减低。粒、红系细胞及各阶段比例大致正常。巨核细胞显著增多(2)，成群(簇)或散在分布，胞体是所有血液病骨髓巨核细胞中平均切面面积最大的，核分叶很多(图7)。以此可与其他骨髓增殖性疾病及反应性血小板增多相鉴别。嗜酸性细胞常较多，40～70%铁染色阳性，本病可有轻度网状纤维增生，除非晚期ET患者，初诊时不见胶原纤维增生，否则不支持本病。本病脾髓外造血不明显，无特征性染色体异常。不能切脾治疗，中位存活10～15年，5%转化为MDS或AML。有的先发展为骨髓纤维化，后转化为急性白血病。
骨髓活检在常见血液病诊断中的意义- 剑哥- 陶陶我们的心灵空间图7 原发性血小板增多症骨髓增生极度活跃，粒红系细胞比例及各系各阶段细胞比例大致正常，巨核细胞
明显增多，胞体巨大，核分叶较多。方法同前400×
病理鉴别诊断：与真性红细胞增多症、慢性粒细胞白血病-巨核细胞增多型、原发性骨髓纤维化-细胞期、继发性血小板增多鉴别。
慢性原(特)发性骨髓纤维化(CIMF)见另文。
四、急性髓性系白血病(AML)
2001年版WHO急性白血病分型根据形态学、免疫表型、遗传学和临床表现相结合以界定生物学行为相似且临床表现相关的疾病实体种类。
急性髓系白血病(AML)分为四大类：①AML伴重现性细胞遗传学异常、②AML伴多系增生异常、③治疗相关AML和MDS、④AML非特殊型(表3-3)。由于国内开展分子生物学及细胞遗传学不太广泛，本文仅对髓系及部分淋系白血病骨髓形态学、细胞化学、免疫表型及骨髓组织学特征进行介绍。骨髓活检在常见血液病诊断中的意义- 剑哥- 陶陶我们的心灵空间表3 急性髓系白血病分类(Brunning R D et al 2001)
(一)急性髓细胞白血病(AML-M0)
是指没有形态学、光镜细胞化学的髓系分化表现的AML。约占AML的5%(1)，大部分为成人。
1.临床表现为严重的贫血、血小板减少和中性粒细胞减少的症状和体征。白细胞增多伴原始细胞显著增多，骨髓幼稚细胞中等大小，胞浆很少，嗜碱性，无颗粒，核圆、椭圆或稍不规则，染色质细致、弥散，1～2个核仁，少数胞体小，核染色质稍致密，核仁不明显，无Auer小体。
2.细胞化学：POX、SBB、CE均阴性，CE＜3%。
3.免疫表型：幼稚细胞表达一种或多种髓系抗原(1，4)：CD13+、CD33+、CD117+及对
B、T限制性抗体阴性的cCD3+、cCD79a+、cCD22+。少数幼稚细胞抗MPO可阳性。CD34+、CD38+、HLA-DR+、TdT+(1/3以上病例)，CD7. CD2.CD19可弱阳性。
4.细胞遗传学：无重现性染色体异常。
5.骨髓病理组织学：骨髓增生极度活跃，分化不良的幼稚细胞单一性增生，光镜下不能区别髓系与淋系细胞，可识别的粒、红系及巨核系细胞缺乏(图8)。透射电镜下MPO染色在内浆网、Golgi区和/或核膜有细小阳性颗粒。
6.鉴别诊断：主要根据免疫表型与急性淋巴细胞白血病、急性巨核细胞白血病、双表型/混合型急性白血病及大细胞淋巴瘤白血病鉴别。
(二)急性髓细胞白血病，未成熟型(AML-M1)
指原始粒细胞≥90%，MPO+和SBB+原始细胞＞3%和/或有Auer小体的AML(1)。
1.临床表现与AML-M0 基本一致。骨髓涂片均为原始粒细胞，无成熟粒细胞，有的可见嗜天青颗粒和/或明确的Auer小体。有的类似淋巴细胞无嗜天青颗粒。
2.细胞化学示MPO+、SBB+的原始细胞≥3% 。
3.免疫表型：CD13+、CD33+、CD117+和/或MPO+、CD34+，CD11b-、CD14-(1，2)。
4.细胞遗传学：无重现性染色体异常。
5.骨髓病理组织学：骨髓增生极度活跃，有的增生程度正常或较低下。绝大多数为原始粒细胞，偶见早幼粒细胞。红系及巨核系细胞极少或缺乏(图9)(2)。
6.鉴别诊断：主要根据免疫表型与急性淋巴细胞白血病、急性粒单核细胞白血病、双表型/混合型急性白血病鉴别。
骨髓活检在常见血液病诊断中的意义- 剑哥- 陶陶我们的心灵空间图8 急性髓细胞白血病(M0)骨髓增生极度活跃，原始细胞单一性增生。
基本不见可识别的其他阶段或其他系造血细胞。塑料包埋切片，H-Giemsa-E 染色，400×骨髓活检在常见血液病诊断中的意义- 剑哥- 陶陶我们的心灵空间图9 急性髓细胞白血病(M1)骨髓增生极度活跃，主要为原始粒细胞，偶见早幼粒细胞，
散在数个晚幼红细胞，未见巨核细胞。塑料包埋切片，H-Giemsa-E 染色，200×
(三)AML伴成熟型(AML-M2a)
指骨髓或外周血原始粒细胞≥20% ，不同成熟阶段的中性粒细胞≥10% ，骨髓单核细胞＜20%的AML。与FAB分型中ANLL-M2b为同义名。
1.临床表现：常有贫血、血小板减少和中性粒细胞减少的表现。白细胞计数及原始细胞数多少不定。骨髓涂片原始粒细胞≥20%～90%(非红系细胞)，早幼、中幼及晚幼粒细胞≥10% ，单核细胞＜20%，Auer小体常见。
2.细胞化学：MPO+、SBB+、CE+(1，2)。
3.免疫表型：CD13+、CD33+、CD15+、还可CD117+、CD34+、HLA-DR+。(以上AML-M0、M1.M2均未见特征性或重现性染色体异常) 。
4.细胞遗传学：无重现性染色体异常。
5.骨髓病理组织学：骨髓增生极度活跃。绝大多数为原始粒细胞，易见早幼、中幼及晚幼粒细胞。红系及巨核系细胞很少或缺乏(图10)。
6.鉴别诊断：主要根据细胞化学和免疫表型与ALL、急性粒单核细胞白血病(AMML)、急性早幼粒细胞白血病(APL)伴t(15；17)鉴别。
(四)急性髓细胞白血病伴t(8；21)(p22；q22)或AML-M2b
本病是指伴有t(8；21)(p22；q22)；AML1(CBFa)/ETO的AML相当于FAB分型中的ANLL-M2b型或过去国内称亚急性粒细胞白血病。约占AML的5%～12%。对规范性化疗疗效好，缓解率高，生存期长。
1.临床表现：主要见于较年轻的患者，初诊时有的可伴有粒细胞肉瘤，此时，即使骨髓涂片原始粒细胞少于20%，也应诊断AML。外周血可见较大或较小的原始粒细胞，骨髓穿刺原始粒细胞及早幼粒细胞明显增多，以异常的中性中幼粒细胞增生为主，核仁明显，有明显的核浆发育不平行，此类细胞＞30%。早幼、中幼及晚幼粒细胞不同程度病态造血，有的胞浆颗粒巨大(假Chediak-Higashi颗粒)，中性粒细胞异常核分叶(核分叶过少及假Pelger-Huet 核)和/或颗粒过少，Auer小体常见，前体嗜酸性细胞增多，红系及巨核细胞系形态正常。
2.细胞化学：有两种类型：一种POX+，SBB+，CE+胞浆内呈弥漫分布，另一种阳性物质主要在核旁凹陷处呈块状阳性，提示为较早期粒细胞。
3.免疫表型：免疫表型与AML-M2a一致。
4.遗传学：t(8；21)(p22；q22)；AML1(CBFa)/ETO。
5.骨髓病理组织学：骨髓增生极度活跃，有的增生程度正常。原始粒细胞较AML-M2
少见，易见早幼、中幼及晚幼粒细胞核浆发育不平行，常见粗大的杆状核粒细胞有大核仁(图11)，红系及巨核系细胞易见。
6.鉴别诊断：主要根据细胞形态学，遗传学与细胞形态学与AML-M2.AML-M3.AML-M4.MDS、类白血病反应等鉴别。
骨髓活检在常见血液病诊断中的意义- 剑哥- 陶陶我们的心灵空间图10 急性髓细胞白血病(M2/M2a)骨髓增生极度活跃，主要为原始粒细胞，散在较多早幼粒细胞，不见偏成熟粒细胞，未见巨核细胞。塑料包埋切片，H-Giemsa-E染色，200×
骨髓活检在常见血液病诊断中的意义- 剑哥- 陶陶我们的心灵空间图11 急性髓细胞白血病伴t(8；21)(q22；q22)或AMLM2b。骨髓增生极度活跃，原始细胞少，易见早幼、中幼及晚幼粒细胞核浆发育不平行，常见粗大的杆状核粒细胞有大核仁。塑料包埋切片，H-Giemsa-E染色，200×
五)急性髓细胞白血病伴t(15；17)(p22；q12)
又名早幼粒细胞白血病(APL)或AML-M3，占AML的5%～8%。
1.临床表现：见于任何年龄，以成人多见。常有播散性血管内凝血(DIC)。骨髓穿刺以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主(＞20%)，大多数可见Auer小体。根据胞浆颗粒大小不等分为粗颗粒与细颗粒两种形态类型(1)。白血病细胞具有维甲酸受体，用维甲酸治疗可诱导白血病细胞分化成熟而完全缓解或治愈。
2.细胞化学：MPO+、SBB+、CE+、NAE+及NSE弱阳性(25%的病例)。
3.免疫表型：CD33+、CD13+/-、CD15-/+、CD34-、CD2+、CD9+。
4.遗传学：t(15；17)(p22；q11-22)；(PML/RARa)
5.骨髓病理组织学：骨髓增生极度活跃，异常的早幼粒细胞较单一性增生，胞浆丰富，充满嗜中性颗粒，制片良好时可见Auer小体。胞核呈圆形、椭圆形或不规则形。核仁小或不明显，红系及巨核细胞极少或缺乏，常有过目不忘的感觉(图12)。
6.鉴别诊断：主要与AML-M2型鉴别，制片不良时应与非霍奇金淋巴瘤、浆细胞性骨髓瘤鉴别。细胞遗传学或分子生物学检测有确诊意义。
(六)急性粒单核细胞白血病(AML-M4)
急性粒单核细胞白血病(acute myelomonocytic leukemia，AMML)与FAB分型ANLL-M4为同义名，占AML的15-25% ，有的有慢性粒-单核细胞白血病病史(1)。
1.临床表现：各年龄均发病，平均发病年龄50岁，男：女为1.4：1。外周血Hb、Plt 减少，WBC增高，大量幼稚粒单核细胞。
骨髓象：有3种亚型：M4a：原始和早幼粒细胞。增生为主，原、幼单和单核细胞≥20%(非红系细胞)；M4b：原、幼和单核细胞增生为主，原始和早幼粒细胞≥20%(非红系细胞)；M4c：原始细胞既有粒细胞系、又具有单核细胞系形态特征者≥20%(非红系细胞)。
2.细胞化学：至少3%的原始粒细胞MPO+、SBB+、CE+，原单、幼单及单核细胞NSE+，NSE和萘酚ASD氯醋酸酯酶或MPO双染色可见两类细胞阳性。如形态符合单核细胞，NSE+也不能排除诊断。NAE+NaF可抑制反应。
3.免疫表型：幼稚粒系细胞表达CD13+、CD33+/CD34+、单核系细胞表达CD14+、CD4+、CD64+、CD36+、CD11b+、CD11c+及lysozyme+。
4.细胞遗传学：无重现性染色体异常。
5.骨髓病理组织学：骨髓增生极度活跃，主要为不同比例的幼稚粒- 单核系细胞增生，
原始单核细胞普通染色光镜下不易识别，幼稚及成熟单核细胞胞浆丰富、无颗粒，核圆、椭圆、或呈肾形。核染色质细致，核仁明显(图13)。红系及巨核细胞少见，塑料切片，H-Giemsa-E 染色不难识别(2)。
6.鉴别诊断：骨髓组织学主要与AML-M2、AML-M5、非霍奇金淋巴瘤鉴别。
骨髓活检在常见血液病诊断中的意义- 剑哥- 陶陶我们的心灵空间图12 急性髓细胞白血病(M3)或AML伴t(15；17)(q22；q12)骨髓增生极度活跃，
异常的早幼粒细胞较单一性增生，胞浆丰富，充满嗜中性颗粒。
胞核呈圆形、椭圆形或不规则形。核仁小或不明显。红系及巨核细胞极少。
塑料包埋切片，H-Giemsa-E染色，200×
骨髓活检在常见血液病诊断中的意义- 剑哥- 陶陶我们的心灵空间图13 急性髓细胞白血病(M4)骨髓增生极度活跃，主要为不同比例的幼稚粒-单核系细胞增生。
塑料包埋切片，H-Giemsa-E 染色，200×
(七)急性髓细胞白血病伴inv(16)(p13；q22)或t(16；16)(p13；q22)；(CBFβ/MYH11)
是指骨髓粒系与单核细胞系增生伴有异常嗜酸细胞增多。伴有异常嗜酸细胞的急性粒-单核细胞白血病，称之为AMMLEO。与FAB分型中的AML-M4EO为同义名。约占AML 的10%-12%。
1.临床表现：初诊或复发时可有粒细胞肉瘤，成为有的患者复发的原因。
实验室检查：血象：与其他急性粒单核细胞白血病类似，可伴有异常嗜酸细胞。骨髓象：除具有急性粒单核细胞白血病特点外，还有早幼以下阶段的嗜酸细胞＞5%(非红系细胞)，这些嗜酸细胞核分叶少，胞浆除粗大而圆的嗜酸颗粒外，还有嗜碱颗粒细胞。幼稚粒细胞有Auer小体。偶尔，AMML伴inv(16)(p13；q22)还见于无嗜酸细胞增多，仅有粒系而无单核细胞，或仅有单核细胞的病例。少数病例原始细胞刚够20%或低于20%，只要有此遗传学异常就应明确诊断。
2.细胞化学：上述异常嗜酸细胞萘酚ASD氯乙酸酯酶阳性，[正常和AML伴t(8；21)的嗜酸细胞阴性]。原始粒细胞MPO+(3%以上)，原单及幼单核细胞NSE+。
3.免疫表型：除幼稚粒系细胞CD13+、CD33+及MPO+外，单核系细胞CD14+、CD4+、CD11b+、CD11c+、CD64+、CD36+和Lysozyme+。AMML伴inv(16)还与T细胞标记CD2共表达。
4.遗传学：inv(16)和t(16；16)(p13；q22)均导致在16q22位点的CBF β基因与16p13位点的平滑肌浆蛋白重链MYH11基因融合形成CBF β/MYH11融合基因。通过FISH或RT-PCR技术可以检测到。
5.骨髓病理组织学：骨髓增生极度活跃或增生正常，嗜酸细胞较多见(图14)，易见圆核的嗜酸细胞。其他与急性粒单核细胞白血病一致。
6.鉴别诊断：骨髓活检病理形态鉴别同AML-4型。
(八)急性原始单核细胞白血病和急性单核细胞白血病(AMbL和AmoL)(AML-M5a和M5b)
急性原始单核细胞白血病和急性单核细胞白血病(acute monoblastic leukemia and monocytic leukemia，AMbL和AMoL)与FAB分型中的ANLL-M5a和M5b为同义语。AMbL 占AML的5%-8%，AMoL占AML的3%-6%。
1.临床表现：(1)AMbL各年龄均可发病，最常见于年轻人。在婴幼儿常伴有11q23异常，常有髓外浸润或肿块(1)。骨髓象：M5a：骨髓非红系细胞中原始单核细胞≥80%。
(2)AMoL多见于成人。平均年龄49岁。二者出血最常见，髓外肿块和皮肤、牙龈浸润和中枢神经受累较常见。贫血和血小板减少，白细胞增高或不增高，有原始单核细胞和前(幼)单核细胞。M5b：骨髓非红系细胞中原始单核细胞＜80%。其余大多数为前(幼)单核细胞。中性粒细胞＜20%。伴有吞噬现象。
2.细胞化学：NAE+、NAE+NaF受抑制，ANAE+、ACP+、PAS+、Lysozyme+。
3.免疫表型：单核系抗原CD14、CD4、CD11b、CD11c、CD64、CD68、CD36，Lysozyme 阳性。粒系标记CD13、CD33、CD117阳性。
4.细胞遗传学：无重现性染色体异常。
5.骨髓增生极度活跃，也可较低下(低增生性白血病中此型最多见)。AMbL主要为胞核呈圆形的原始单核细胞单一性增生，胞核呈肾形的单核细胞可见，胞浆不见颗粒(图15)。AMoL主要为胞核呈肾形，胎儿样，生姜样等多形性，胞浆丰富无颗粒的单核细胞单一性增生，有的酷似裂核淋巴细胞(图16)，石蜡切片与裂核细胞型(中心细胞)淋巴瘤难以鉴别。粒、红系及巨核细胞极少或缺乏。偶见吞噬红细胞现象。
6.骨髓病理组织学：主要与急性淋巴细胞白血病、B-细胞淋巴瘤(中心细胞型)、AML-M0/M1型、AML-M4型鉴别。
骨髓活检在常见血液病诊断中的意义- 剑哥- 陶陶我们的心灵空间图14 急性髓细胞白血病(M4EO)或AML伴inv(16)(p13；q22)
或t(16；16)(p13；q22)骨髓增生极度活跃，
除幼稚的粒系细胞单核细胞外，有较多的嗜酸性粒细胞。
塑料包埋切片，H-Giemsa-E染色，200×
骨髓活检在常见血液病诊断中的意义- 剑哥- 陶陶我们的心灵空间图15 急性原始单核细胞白血病(AML-M5a)
主要为胞核呈圆形的原始单核细胞单一性增生，
胞核呈肾形的单核细胞可见，胞浆不见颗粒。
塑料包埋切片，H-Giemsa-E 染色，200×
骨髓活检在常见血液病诊断中的意义- 剑哥- 陶陶我们的心灵空间图16 急性单核细胞白血病(AML- M5b)
主要为胞核呈肾形，胎儿样，生姜样等多形性，
胞浆丰富无颗粒的单核细胞单一性增生。
塑料包埋切片，H-Giemsa-E染色，200×
(九)AEL(AML-M6)
急性红白血病(acute erythroid leukemia，AEL)是以红系细胞增生为主的白血病，根据是否有显著粒系增生可分为红白血病(红系/粒系型)和纯红白血病(1)。同义名：FAB分型的AEL-M6a(红系/粒系)，AEL-M6b(纯红白血病)，红细胞过多性骨髓病(纯红系)，纯红白血病罕见。
1.临床表现：红白血病(红系/粒系型)多见，主要为成人，占AML的5%-6%，显著正细胞性贫血，可以是原发性，也可由MDS(RAEB或RCMD伴有或不伴有RAS)转化而成。
2.骨髓象：红白血病(红系/粒系型)：骨髓红系(各阶段前体)细胞≥50%，且伴有形态异
常(巨幼样变、和/或双核或多核，胞浆空泡，大的多核幼红细胞)，骨髓非红细胞系原粒细胞(或原始+幼稚单核细胞)Ⅰ+Ⅱ型≥20%；若血片中原粒细胞或原单核细胞＞5% ，骨髓非红系细胞中原始粒细胞或原始+幼稚单核细胞＞20%(1，5)。
3.细胞化学：既有粒系细胞特点的细胞，又有红系细胞特点的细胞(原红细胞PAS+等)。
4.免疫表型：有粒系细胞抗原表达和红系细胞抗原表达两类细胞。纯红白血病：红系细胞占骨髓细胞的80%以上。无明显原粒细胞成分。
5.细胞遗传学：无重现性染色体异常。
6.骨髓病理组织学：骨髓增生极度活跃，主要为原始、早幼、中幼红细胞增生，晚幼红细胞少见。原始及早幼粒细胞易见，较成熟的粒细胞及巨核细胞少见(图17)，石蜡切片时很难与巨幼细胞性贫血、原始细胞过多的难治性贫血(MDS-RAEB)鉴别。
7.鉴别诊断：主要与原始细胞过多的难治性贫血，巨幼细胞性贫血，非霍奇金淋巴瘤，其他类型AML及ALL鉴别。
(十)急性巨核细胞白血病(AML-M7)
急性巨核细胞白血病(acute megakaryoblastic leukemia，AMeL)约占AML 的3%～5%。
1.临床表现：多见于成人和儿童，常见肝、脾大，骨质破坏，成人男性可同时伴有生殖细胞肿瘤(1)。外周血有原始巨核细胞，Hb减少、血小板减少或增多，巨大血小板及中性粒细胞颗粒过少。
骨髓象：骨髓原始巨核细胞≥50%，胞体12-18μm，有的似原始淋巴细胞，胞浆少，嗜碱性，有伪足或突起，核圆或稍不规则，染色质细网状。1-3个核仁。小巨核细胞胞浆成熟，可有双核。
2.细胞化学：原始巨核细胞胞浆PAS+、ACP+、NSE点状阳性。
3.免疫表型：原始巨核细胞CD41+和/或CD61、CD42+(约1/4)、CD34+、CD36+、CD13-、CD33-、CD45-、HLA-DR-、MPO-。
4.细胞遗传学：无重现性染色体异常。
5.骨髓病理组织学：骨髓增生极度活跃，以淋巴样小巨核细胞及小单圆核巨核细胞增生为主，不见成熟巨核细胞，网状纤维增多，可伴胶原纤维增生，粒红系细胞极少或缺乏(图18)；有的以小单圆核巨核细胞和中单圆核巨核细胞增生为主，大片状增生，可见胞体稍大的巨核细胞，网状纤维增生多伴胶原纤维增生(图19)。
透射电镜：巨核细胞核膜及内浆网血小板过氧化酶阳性(PPO+)，免疫电镜：CD41+ 、CD61+。
6.鉴别诊断：主要与骨髓纤维化(部分病例)、慢性粒细胞白血病(巨核细胞增生型)、骨髓转移性非造血系小细胞肿瘤、骨髓转移癌、间变性大细胞淋巴瘤侵犯骨髓鉴别。
骨髓活检在常见血液病诊断中的意义- 剑哥- 陶陶我们的心灵空间图17 急性红白血病(AEL)骨髓增生极度活跃，
主要为原始、早幼、中幼红细胞增生，晚幼红细胞少见。
原始及早幼粒细胞易见，较成熟的粒细胞及巨核细胞少见。
塑料包埋切片，H-Giemsa-E 染色，200×
骨髓活检在常见血液病诊断中的意义- 剑哥- 陶陶我们的心灵空间图18 急性巨核细胞白血病(M7a)骨髓增生极度活跃，
以淋巴样小巨核细胞及小单圆核巨核细胞增生为主，
不见成熟巨核细胞。塑料包埋切片，H-Giemsa-E染色，1000×
骨髓活检在常见血液病诊断中的意义- 剑哥- 陶陶我们的心灵空间图19 急性巨核细胞白血病(M7b)
以小单圆核巨核细胞和中等大单圆核巨核细胞增生为主，
大片状增生，可见胞体稍大的巨核细胞。
塑料包埋切片，H-Giemsa-E染色，200×
(十一)APMMF
急性全髓增殖伴骨髓纤维化(acute panmyelosis with myelofibrosis，APMMF)为罕见的AML 类型，与急性骨髓纤维化，急性骨髓硬化，急性骨髓增生异常伴骨髓纤维化为同义名。
1.临床表现：主要见于成人，亦见于儿童。既可原发，也可继发于烷化剂治疗和/或放疗后。临床表现虚弱，疲倦，严重全血减少。有或无脾大，病程进展快。显著全血减少，无或有轻微异形红细胞，有的有不同程度红细胞大小不等伴巨形及幼红细胞。偶见原始粒及粒系病态改变和不典型血小板。骨穿常失败。主要见原始粒细胞及以下阶段细胞(1) 。
2.细胞化学：粒系幼稚细胞MPO+、萘酚ASD氯醋酸酯酶(+)。
3.免疫表型：原始细胞CD13+、CD33+、CD117+及MPO+；幼稚巨核细胞CD41+、CD61+和Ⅷ因子抗原(+)；红系标记血型糖蛋白A和血红蛋白A阳性。
4.细胞遗传学：无重现性染色体异常。
5.骨髓病理组织学：骨髓增生极度活跃，红系前体细胞、粒系、巨核三系增生活跃。幼稚细胞簇状及散在分布，幼稚红细胞簇突出，巨核细胞较多，不同大小的均可见，核分叶少(图20)。大多数网状纤维增生显著，胶原纤维增生不明显。
6.鉴别诊断：主要与AML伴MF、AMeL伴MF、慢性特发性骨髓纤维化(CIMF)、AML 伴多系增生异常伴MF、骨髓转移瘤伴骨髓纤维化及骨髓取材人为挤压所致纤维化假象鉴别。
(十二)前体B-急性淋巴细胞白血病/淋巴母细胞性淋巴瘤
1.定义：
前体B-急性淋巴细胞白血病(Pre-B-ALL)与淋巴母细胞性淋巴瘤(Pre-B-LBL)是同一种淋巴细胞肿瘤疾病的不同期(stage)或相(phase)。Pre-B-ALL是指患者外周血及骨髓原始淋巴细胞(病理学称淋巴母细胞)达到白血病诊断标准(原始淋巴细胞占有核细胞的≥25%)(白血病期)，即B-ALL。本病既可起初即为B-ALL，也可先有髓外Pre-B-LBL或称B-LBL(组织期)，确诊时血象及骨髓象正常或虽有原始淋巴细胞累及但不够白血病诊断标准，即＜25%，部分B-LBL确诊后一段时间(一般＞2个月)才出现骨髓或/和外周血侵犯并且原始淋巴细胞达到B-ALL诊断标准(白血病期)，即B-LBL/ALL。B-ALL 原发于骨髓，在髓外(淋巴结及结外)可伴有原始淋巴细胞肿块(往往是多个)或不伴有原始淋巴细胞肿块。B-LBL多原发于髓外(常见于淋巴结等)，往往先有单个部位B-淋巴母细胞肿块，当进展为B-ALL后才出现多个淋巴母细胞肿块。
2.临床表现：
B-ALL除累及骨髓和外周血外，常累及淋巴结、脾、肝，生殖腺和中枢神经系统。常有淋巴结、脾和肝轻、中度增大。常见骨痛和关节神经痛，有不同程度贫血、血小板减少和中性粒细胞减少。WBC 数减少、正常或显著增高。B- LBL最常累及淋巴结、皮肤、骨和软组织(常为单个部位)。纵隔肿块不常见。血象骨髓相正常或虽有血和骨髓原始淋巴细胞增多，但＜25%。
3.细胞化学：原始淋巴(母)细胞PAS+，核周呈珠状阳性颗粒，SBB呈浅灰色颗粒POX-，NSE多点状或高尔基区阳性，氟化钠可不同程度抑制。
4.免疫表型：
淋巴母细胞表达TdT+，HLA-DR+，CD19+，CD79a+，大多数ALLCD10+和CD24+，但伴t(4；11)(q21；q23)的ALL CD10-，CD24-。不同程度表达CD22(cCD22系特异性标记)和CD20，CD45可阴性。部分病例伴有髓系标记CD33+，CD13+，但不影响B-ALL的诊断。分期：早期前B-ALL或前前B-ALL：CD19+，cD79a+，cCD22+，TdT+；中期B-ALL：CD10+(又称普通型B-ALL)；成熟前体B-ALL(Pre-B-ALL)：表达Cyμ链，Sμ链阴性。
5.遗传学：染色体异常有t(9；22)(q34；q11.2)，t(4；11)(q21；q23)，t(1；19)(q23；q13.3),t，12;21)(q13;q22)。高二倍体＞50，B-ALL IgH 基因重排PCR 检测阳性。
6.骨髓病理组织学：B-ALL 骨髓增生极度活跃，原始淋巴(母)细胞较单一性增生，胞体中等大小，胞浆少，淡嗜碱性。细胞核圆形或稍不规则，染色质细，核仁小或不明显。粒、红、巨核系细胞极少或缺乏。
7.鉴别诊断：
B-LBL骨髓增生程度正常，粒红系细胞比例及各阶段比例大致正常，不见淋巴细胞增多。如有淋巴母细胞呈散在或小灶性分布，根据血象、骨髓象、免疫组化、IgH 及TCR基因重排，排除反应性淋巴细胞增生后，诊断淋巴母细胞性淋巴瘤侵犯骨髓。病理组织学鉴别主要与慢性淋巴细胞白血病，幼淋巴细胞白血病，其他非霍奇金淋巴瘤侵犯骨髓相区别。
骨髓活检在常见血液病诊断中的意义- 剑哥- 陶陶我们的心灵空间图20 急性全髓增殖伴骨髓纤维化骨髓增生极度活跃，红系前体细胞、粒系、巨核三系增生活跃，胶原纤维增生不明显。塑料包埋切片，H-Giemsa-E染色，100×
骨髓活检在常见血液病诊断中的意义- 剑哥- 陶陶我们的心灵空间图21 前体B-急性淋巴细胞白血病/淋巴母细胞性淋巴瘤骨髓增生极度活跃，
原始淋巴(母)细胞较单一性增生，胞体中等大小，胞浆少，淡嗜碱性。
细胞核圆形或稍不规则，染色质细，核仁小或不明显。塑料包埋切片，H-Giemsa-E染色，200×
(十三)B-幼淋巴细胞白血病(PLL)
本病主要累及外周血、骨髓和脾脏。很罕见，约占淋巴细胞白血病的1% 。
1.临床表现：
男性多见，大多数在60岁以上(中位年龄70岁)。大多数患者有显著脾大而淋巴结不大。外周血白细胞增多，通常＞100×109/L，其中幼淋细胞＞55%。幼淋细胞胞体中等大，胞浆嗜碱，核圆，核仁清楚，核染色质浓密，核浆比例低。50%有贫血和血小板减少，部分病例血清有M成分。有的由套细胞淋巴瘤扩散至血液和骨髓形成。
2.细胞化学：Fulgen染色核仁阳性(＞50%)，胞浆PAS+、ACP+、TRAP-、POX-、SBB-、ANAE-。
3.免疫表型：B-PLL：SIgM+/-、CD19+、CD22+、CD20+、CD79a+、CD5+(1/3病例)、CD23-、CD10-。20%可见t(11；14)(q17；q32)。有IgH基因重排，T-PLL极少见。
4.细胞遗传学：无重现性染色体异常。
5.骨髓病理组织学：
骨髓增生极度活跃，骨小梁间幼淋细胞弥漫均一性增生浸润，细胞分化比ALL细胞成熟，比CLL细胞幼稚。几乎每一个细胞均有一个居中的小核仁(图22)。粒、红、巨核系细
胞极少或缺乏。在脾脏幼淋巴细胞主要累及白髓和红髓。
6.鉴别诊断：主要与ALL，CLL，HCL，SLVL(或MZL侵犯骨髓)鉴别。
(十四)B-慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤
1.定义：
B-慢性淋巴细胞白血病(B-CLL)与小淋巴细胞淋巴瘤(B-SLL)是同一种小淋巴细胞肿瘤疾病的不同期或相。小淋巴细胞累及骨髓和外周血，并且外周血淋巴细胞计数＞10×109/L)(白血病期)。如＜10×109/L，但形态学及免疫表型(CD5+、CD23+)符合B-CLL，伴肝、脾、淋巴结及结外典型的小淋巴细胞浸润也应诊断CLL。本病既可起初即为B-CLL，也可先有髓外B-SLL(组织期)，然后进展为CLL。如幼淋巴细胞＞10%，＜55%时，则诊断CLL/PLL，为过度型。
2.免疫表型：
CD5+、CD23+、CD20+/-；CD10-、CD19-/+。SIg+，K+或L+。
3.骨髓病理组织学：
B-CLL骨髓增生极度活跃，分化成熟的小淋巴细胞均一性，弥漫或塞实性(packed)增生，粒、红、巨核系细胞极少或缺乏(图23)。有的骨髓增生较活跃，小淋巴细胞呈间质性、或结节性、或结节加间质性(混合性)浸润，粒、红、巨核系细胞不同程度减少。
4.鉴别诊断：
①髓外单一部位的B-SLL ，骨髓增生程度正常，粒、红系细胞比例及各阶段比例大致正常，不见小淋巴细胞增多。
②如小淋巴细胞呈间质性或结节状浸润时，就应结合有无CLL 的血象和骨髓象，有无全身多部位淋巴结大和或肝脾大，以及免疫组化，分子生物学等方法排除CLL 、反应性淋巴细胞增生(淋巴细胞结节)后，诊断SLL 侵犯骨髓。
③另外还要与HCL、PLL、MCL、SMZL、LPL等鉴别。
(十五)毛细胞白血病及亚型
毛细胞白血病(HCL)是介于CLL细胞与浆细胞之间阶段的B淋巴细胞慢性增殖性疾病。起源未明，曾有人认为来源于脾边缘区淋巴细胞，同义名：白血病性网状内皮增生症。
1.临床表现：
主要累及脾和骨髓，亦可累及腹腔淋巴结、肝脏，偶见累及皮肤。起病缓慢，脾大为首发症状，伴贫血，发热。中位年龄55岁，男：女=5：1。可有反复机会性感染，血管炎，或其他免疫功能异常。外周血及骨髓涂片wright染色见直径10-15μm、胞浆淡染有多毛状突起的毛细胞。相差显微镜下多毛突起最明显。骨穿常见干抽。外周血单核细胞减少(HCL 亚型时不减少)。
2.细胞化学：毛细胞ACP+及TRAP+(HCL亚型时阴性)，PAS+。
3.TPA(咐醇酯)诱导培养24小时即见细胞完全贴壁及细长的胞浆突起。
4.免疫表型：毛细胞CD22+(100%)、CD25+、CD11c+、CD103+、CD19+、CD20+、SIg+、CD5-、CD10-。DBA44+(HCL亚型时CD103-、CD25-)。.
5.超微结构：透射电镜示胞膜有大量细绒毛，胞浆有核糖体板层复合物。
6.遗传学：50%-70%有CyclinD1过表达，但与t(11；14)或BCL1重排无关。有IgGH或L基因重排。
7.骨髓病理组织学：
毛细胞胞浆丰富、透明(HCL亚型时嗜碱性)，核圆、椭圆，居中呈“煎蛋样”，多无核仁，有的核呈粗块状似成熟浆细胞胞核，有胞核似豆形核。根据毛细胞浸润骨髓程度不同，可呈间质性、大片状或弥漫均匀分布，胞浆丰富，胞核彼此间距宽而类似“铺药片”样或“蜂窝”状是其特征(图24)，在骨髓“血湖样”改变不常见。粒、红、巨核三系细胞随毛细胞浸润加重而减少，网状纤维可增多。骨髓活检是金标准。
8.鉴别诊断：主要与SMZL，CLL/SLL，MCL，LPL等鉴别。
骨髓活检在常见血液病诊断中的意义- 剑哥- 陶陶我们的心灵空间图22 B-幼淋巴细胞白血病(PLL)骨髓增生极度活跃，
骨小梁间幼淋细胞弥漫均一性增生浸润，细胞分化比ALL细胞成熟，
比CLL细胞幼稚。几乎每一个细胞均有一个居中的小核仁。
塑料包埋切片，H-Giemsa-E染色，200×
骨髓活检在常见血液病诊断中的意义- 剑哥- 陶陶我们的心灵空间图22 B-幼淋巴细胞白血病(PLL)骨髓增生极度活跃，
骨小梁间幼淋细胞弥漫均一性增生浸润，细胞分化比ALL细胞成熟，
比CLL细胞幼稚。几乎每一个细胞均有一个居中的小核仁。
塑料包埋切片，H-Giemsa-E染色，200×
骨髓活检在常见血液病诊断中的意义- 剑哥- 陶陶我们的心灵空间图24 毛细胞白血病毛细胞胞浆丰富、透明，
核圆、椭圆，居中呈“煎蛋样”，多无核仁，
有的核呈粗块状似成熟浆细胞胞核。
塑料包埋切片，H-Giemsa-E染色，200×
https://www.doczj.com/doc/e118851709.html,/link?url=aPfKmD_iTOjuaHODqOHYvADGkldnr4MiYGKihtUjFUGfU9 lQksTETZh3wfwZyQR3iY3xz3_0SA1FU5Vik1dn0Hv1X3jX_csEcPkb5Cyurjy
https://www.doczj.com/doc/e118851709.html,/CJFD-RMJZ198212041.html
骨髓活检与骨髓穿刺比较的临床应用 1．骨髓活检与骨髓穿刺的区别骨髓活检和骨髓穿刺在临床的应用 (见图2-4-1 )各有优势，骨髓穿刺比较常用，两种检查的优缺点见表2-2-1 。2．骨髓活检与骨髓涂片检查是相辅相成的，骨髓活检可有效提高骨髓异常性疾病诊断的准确率。 骨髓活检的临床意义在于： (1)可较全面而准确地了解骨髓增生程度，造血组织，脂肪细胞或纤维组织所占的容积比例；了解粒/ 红比值及骨髓内铁储存情况，对于某些疾病(如再生障碍性贫血、缺铁性贫血及骨髓增生异常综合征) 及化疗后骨髓抑制程度有明确的诊断价值。 (2)可以发现骨髓穿刺涂片检查不易发现的病理变化。当骨髓增生极度活跃或极度低下，纤维组织增多及骨质增生而发生干抽或骨髓稀释时活检显得格外重要，如低增生白血病、毛细胞白血病、骨髓纤维化、骨髓坏死、恶性肿瘤累及骨髓等。对相关疾病的诊断、骨髓造血微环境及骨髓移植的研究有重要意义。 (3)活检比涂片能较早地预测疾病的预后因活检比涂片能更早、更全面地发现早期的病理改变，对各种急、慢性白血病和骨髓增生异常综合征有确诊和判定预后的意义，对骨髓转移癌、恶性组织细胞病、戈谢病和尼曼－匹克病等诊断的阳性率比骨髓涂片高。 (4)可协助诊断慢性骨髓增生性疾病，如真性红细胞增多症、原发性 血小板增多症、骨髓纤维化等。
骨髓活检在血液肿瘤诊断中起辅助作用，一般不居主导地位，结合骨髓涂片检查结果才具有诊断价值，同时结合免疫标记显得更为重要。 尤其是骨髓“干抽”患者。干抽的材料处理特别重要，最好不经过脱钙，塑料包埋亦需低温。骨髓小粒不脱钙的石蜡包埋，不但可以做多种免疫标记，还可以进行原位杂交、聚合酶链反应（PCR。经抽提后还可进行比较基因组杂交（CG）基因重排和芯片技术等分子水平的诊断。 骨髓活检中的细胞形态和涂片不完全一样，原红细胞、原粒细胞、原单核细胞、原淋巴细胞，甚至原巨核细胞不容易被识别。必要时需做免疫标记，下列是免疫标记常用的抗体（表2-4-2）。
骨髓穿刺术 骨髓穿刺术(bｏnｅmarroｗpunｃture)就是采取骨髓液得一种常用临床诊断技术,其检查内容包括骨髓细胞形态学,细胞遗传学,造血干、祖细胞培养以及病原微生物学等几个方面。临床上,一方面可以协助各种血液病得诊断、鉴别诊断及治疗随访,另一方面还可为骨髓移植患者提供自体或异体骨髓、 一、适应证 各种原因所致得贫血、血小板减少得诊断、各种类型得白血病、骨髓发育异常综合征、骨髓增殖性疾病、多发性骨髓瘤等得诊断与分类以及淋巴瘤等其她肿瘤性疾病等就是否有骨髓侵犯与转移等。 某些寄生虫病,如疟疾、黑热病等可检测寄生虫。 原因不明得长期发热,肝、脾、淋巴结肿大均可行骨髓穿刺检查,以明确诊断、 骨髓穿刺又可观察某些疾病得疗效、 二、禁忌证 血友病及有严重凝血功能障碍者,当骨髓检查并非唯一确诊手段时,则不宜行骨髓穿刺检查,以免引起局部严重出血。 骨髓穿刺局部皮肤有感染者。
三、术前准备 (一)医患沟通 术前医患沟通,与患者及其家属介绍此项操作得必要性及过程以消除对本操作得顾虑。 (二)患者准备 1。了解、熟悉患者病情、 2、与患者及家属谈话,交代检查目得、检查过程及可能发生情况,并签字。 3。对怀疑有凝血功能障碍者,在穿刺前应行凝血功能检查,根据检查结果决定就是否适合行骨髓穿刺检查。 (三)器材准备 1。治疗车 治疗车上应备有无菌骨髓穿刺包,内含治疗盘、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。 2、消毒用品 ７5％乙醇、2％碘酒或碘伏。 ３、麻醉药品 2%利多卡因2 mｌ。 4. 其她 一次性注射器2个,无菌手套,干净玻片6～８张以及一张好得推片,抗凝管数个(根据检测项目决定)、 (四)操作者准备
骨髓穿刺 Bone Marrow Puncture 目的： 1．诊断作用：通过检查骨髓细胞增生程度、细胞组成及其形态学变化、细胞遗传学检查（染色体）、造血干细胞培养、寄生虫和细菌学检查等以协助临床诊断。 2．治疗作用：观察疗效和判断预后，还可为骨髓移植提供骨髓。 适应证： 1．各类血液病的诊断和全身肿瘤性疾病是否有骨髓侵犯或转移。2．原因不明的肝、脾、淋巴结肿大及某些发热原因未明者。3．某些传染病或寄生虫病需要骨髓细菌培养或涂片寻找病原体，如伤寒杆菌的骨髓培养及骨髓涂片寻找疟原虫和利朵小体。 4．诊断某些代谢性疾病，如高雪( Gaucher)病，只有骨髓找到Gaucher 氏细胞，才能最后确定诊断。 5．观察血液病及其他骨髓侵犯疾病的治疗反应和判断预后。6．为骨髓移植提供足量的骨髓。 注意：骨髓移植抽取骨髓应在手术室麻醉下进行，不同于一般的骨髓穿刺。 禁忌证： 1．血友病及有严重凝血功能障碍者，当骨髓检查并非唯一确诊手段时，则不宜进行此种检查，以免引起局部严重迟发性出血。 2．骨髓穿刺局部皮肤有感染者。
注意：凝血功能障碍者穿刺当时可能出血不重，但可能发生迟发性出血。 操作前准备： 1．患者准备 1)怀疑有凝血功能障碍者，在骨髓穿刺前应作凝血功能方面的检查，以决定是否适作此种检查。 2)向患者或其家属说明骨髓穿刺的目的、操作过程及可能出现或应注意的问题。 3)告知需要配合的事项（操作过程中可能会有疼痛等不适及时报告，穿刺后3 天内穿刺部位不要着水，并保持清洁等）。 4)让患者或家属签署知情同意书。 注意：术前沟通、确认知情同意很重要。 2．材料准备 1)治疗车：车上载有以下物品： a)骨髓穿刺包：内含：骨髓穿刺针1个，无菌盘1个，镊子1把，孔巾1个，纱布2块，棉球若干。 b)消毒用品：0.5%碘伏。 c)麻药：2%利多卡因2ml。 2)其他：一次性注射器2 个(2ml或5ml 1个，10ml 或20ml1个)，无菌手套2副，干净玻片6—8 张和1张好的推片。抗凝管数个（其中1 个为EDTA 抗凝，用于融合基因检测，其余均为肝素抗凝）。 注意：注射器和骨穿针必须干燥，以免发生溶血；注射器和骨穿针头
XXX医院 骨髓穿刺/活检术知情同意书 住院号： 科室：患者姓名：性别：年龄：床位： 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我需要在麻醉下进行骨髓术。 □穿刺取骨髓，协助确定诊断及检测病情变化； □骨髓组织性病理检查，协助确定诊断及检测病情变化； □其他__________________________________________ 手术潜在风险和对策 医生告知我骨髓穿刺/活检可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的医疗方案术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我医疗方案的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此医疗方案存在以下并发症风险和局限性： （1）局部感染或败血症:局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等； （2）局麻药过敏，药物毒性反应； （3）穿刺部位局部出血血肿； （4）心血管症状：穿刺期间可能发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填满、心跳呼吸骤停等； （5）由于疾病原因或病人自身因素导致的穿刺失败，可能需要再次穿刺； （6）术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成； （7）穿刺针折断； （8）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如 _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述交代并发症以外的风险：_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ①我的医生已告知将要进行的操作方法、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 ②我同一在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 ③我理解我的操作需要多位医生共同进行。
n engl j med 361;15 https://www.doczj.com/doc/e118851709.html, october 8, 2009 e 28T h e ne w engl a nd jour na l o f medicine Bone Marrow Aspiration and Biopsy Suman Malempati, M.D., Sarita Joshi, M.D., Susanna Lai, M.P.H., Dana A.V. Braner, M.D., and Ken Tegtmeyer, M.D. From the Division of Hematology and Oncology (S.M.) and the Division of Criti- cal Care Medicine (S.L., D.A.V.B.), De- partment of Pediatrics, Doernbecher Children’s Hospital, Oregon Health and Science University, Portland; and the Di- vision of Hematology and Oncology (S.J.) and the Division of Critical Care Medicine (K.T.), Cincinnati Children’s Hospital Medi- cal Center, Cincinnati. N Engl J Med 2009;361:e28. Copyright ? 2009 Massachusetts Medical Society.Indications Bone marrow aspiration is performed to obtain specimens used to assess cellular morphology and to conduct specialized tests on the bone marrow, such as flow cytometry for immunophenotypic analysis, cytogenetic studies, or molecular stud-ies. It is a time-tested, reproducible procedure used for the evaluation of hemato-logic conditions, cancers, metastatic disease, and storage disorders as well as some chronic systemic conditions. Bone marrow biopsy is often performed as part of the aspiration procedure and can provide more specific information about the cellular-ity of the marrow and the extent of disease.1 As with any invasive procedure, bone marrow aspiration and biopsy are best performed by trained clinicians who are aware of the indications and contraindications and knowledgeable about the man-agement of potential complications. Contraindications Bone marrow aspiration and biopsy have no absolute contraindications, but there may be relative contraindications related to the general condition of the patient or the risk of anesthesia or deep sedation. An active infection at the proposed site of aspiration, such as the posterior iliac crest, would preclude the use of the site. How-ever, the procedure can be performed at an alternative site if the indication for the procedure warrants it. Other sites that have been used successfully to perform as-pirations include the anterior iliac crest, the manubrium of the sternum, the tibia (in infants), and, in extremely rare instances, the vertebral body. Thrombocytopenia and other coagulopathies are not contraindications for the procedure if it is execut-ed by a skilled clinician. The sternum is not recommended as a site for biopsy.Equipment To perform the procedure you will need sterile solution (preferably chlorhexidine, unless it is contraindicated, in which case povidone–iodine may be used), sterile drapes, sterile gloves, local anesthesia (1% plain lidocaine or 0.25% or 0.5% bupi-vacaine), a 25-gauge needle with two 5-ml syringes for administration of local an-esthetic, an 11-blade scalpel for stab incision, two larger syringes (10 ml or 35 ml), a bone marrow aspiration needle (preferably disposable), a bone marrow biopsy needle (Jamshidi, Islam, or disposable snare-coil biopsy needle), slides, preserva-tive-free heparin sulfate, and, if a trephine-biopsy specimen is to be obtained, for-malin or another fixative. Local anesthetic can be buffered with sterile sodium bi-carbonate to minimize irritation from the injection. Sedation Bone marrow aspiration and biopsy are painful procedures. At a minimum, the patient should receive a judicious amount of local anesthetic. For pediatric patients, the administration of deep sedation by an anesthesiologist or other qualified pro-
骨髓穿刺术的适应症： 1.各种贫血和出血性疾病诊断 2.各种血液肿瘤性疾病的诊断如白血病等 3.骨髓转移肿瘤的诊断 4.骨髓培养 5.骨髓寄生虫检查 禁忌症： 1.凝血因子缺乏而严重出血者如血友病 2.严重出血性疾病 3.穿刺部位炎症 4.晚期妊娠 术前准备： ?病人准备： 与病人沟通：让病人了解骨髓穿刺的必要性、简单的操作过程、可能的并发症、需要配合的动作和注意的事项等，取得病人同意并签字；了解有无严重出血性疾病特别是血友病的可能性，必要时进行凝血相关检查。 ?工作人员准备： 穿好工作衣 洗手 戴口罩、帽子 ?物品准备： 无菌手套 灭菌消毒剂 清洁盘 骨髓穿刺包（如图） 络合碘 5ml 和20ml 灭菌注射器 2％利多卡因 清洁干燥玻片 推片板 含培养基的细菌培养瓶 穿刺点及体位：
操作： ?消毒： 以穿刺点为中心，同心圆式由内向外逐渐消毒，直径10-15cm。一般消毒2-3次。注意不要有空白区，消毒外层后不能再到内层消毒。 ?戴手套、铺洞巾： 注意无菌操作，两手拇指和食指提起洞巾上方的两只角，洞巾口对准穿刺点由身边向对侧铺。 ?局麻： 由助手打开麻药，术者抽麻药。抽药前助手和术者共同核对麻醉药品一次。 缓慢注射麻药，不要速度太快。再垂直注射器分层逐步进针并逐步注射麻药，直到骨面。最后麻醉骨面周围。后拔针。用纱布轻压片刻。 ?注意穿刺用品是否齐全，干燥，吻合良好，消毒指示带消毒效果、日期，调整穿刺深度等。 ?进针： 将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（胸骨穿刺约1cm，髂骨穿刺约1.5cm），用左手的拇指和食指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入（若为胸骨穿刺，则应保持针体与骨面成30-40度角），当针尖接触骨质后，则将穿刺针左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。若穿刺针未固定，则应再钻入少许达到能固定为止。 ?抽骨髓： 1.拔出针芯，用5-20ml干燥注射器负压抽吸骨髓约0.2ml并立即涂片。抽骨髓时，注射器内预先留2-3ml空气， 有利于推出已经抽出的骨髓。 2.抽吸的骨髓不宜过多，只需要0.2ml，等注射器内有骨髓时，即可停止抽吸，旋转地退出注射器，并把拔出的 针芯插回穿刺针管内。 3.然后注射器头对准玻片,迅速推出注射器内的骨髓。 ?标本处理： 1.涂片标本0.2ml，推片要迅速，推出头、体、尾部。 2.培养标本约5ml，注射到无菌培养基中，送细菌室培养。染色体检查标本1ml注射到无菌肝素抗凝管，送遗传 室检查。 3.免疫分型检查标本1ml注射到EDTA抗凝管送流式细胞室检查。
骨髓穿刺的详细步骤及要点说明和结果解读 一、目的 1.诊断作用:通过检查骨髓细胞增生程度、细胞组成及其形态学变化、细胞遗传学检查（染色体）、造血干细胞培养、寄生虫和细菌学检查等以协助临床诊断。 2.治疗作用：观察疗效和判断预后，还可为骨髓移植提供骨髓。 二、适应证 1.各类血液病的诊断和全身肿瘤性疾病是否有骨髓侵犯或转移。 2.原因不明的肝、脾、淋巴结肿大及某些发热原因未明者。 3.某些传染病或寄生虫病需要骨髓细菌培养或涂片寻找病原体，如伤寒杆菌的骨髓培养及骨髓涂片寻找疟原虫和利朵小体。 4.诊断某些代谢性疾病，如高雪( Gaucher)病，只有骨髓找到 Gaucher 氏细胞，才能最后确定诊断。 5.观察血液病及其他骨髓侵犯疾病的治疗反应和判断预后。 6.为骨髓移植提供足量的骨髓。 注意：骨髓移植抽取骨髓应在手术室麻醉下进行，不同于一般的骨髓穿刺。 一、禁忌证 1.血友病及有严重凝血功能障碍者，当骨髓检查并非唯一确诊手段时，则不宜进行此种检查，以免引起局部严重迟发性出血。 2.骨髓穿刺局部皮肤有感染者。 注意：凝血功能障碍者穿刺当时可能出血不重，但可能发生迟发性出血。 四、操作前准备 1.患者准备 1)怀疑有凝血功能障碍者，在骨髓穿刺前应作凝血功能方面的检查，以决定是否适作此种检查。 2)向患者或其家属说明骨髓穿刺的目的、操作过程及可能出现或应注意的问题。 3)告知需要配合的事项（操作过程中可能会有疼痛等不适及时报告，穿刺后3 天内穿刺部位不要着水，并保持清洁等）。 4)让患者或家属签署知情同意书。 注意：术前沟通、确认知情同意很重要。 2.材料准备 1)治疗车：车上载有以下物品： a)骨髓穿刺包：内含：骨髓穿刺针1 个，无菌盘1 个，镊子1 把，孔巾1 个，纱布2 块，棉球若干。 b)消毒用品：2%碘酊和75%乙醇，或0.5%碘伏。c) 麻药：2%利多卡因2ml。
简介：骨髓穿刺术一 骨髓穿刺（简称骨穿），是采用骨髓液的一种技术。骨髓液检查目的，主要是细胞形态学检查，其次是寄生虫和细菌学检查，以协助诊断血液病、传染病和某些寄生虫病。 适应症 ①采取骨髓液进行骨髓象检查,各种类型的急慢性白血病的确诊。 ②协助诊断缺铁性贫血病、溶血性贫血，再障，粒细胞减少症，脾功能亢进，特发性血小板减少等血液 疾病。 ③部分肿瘤的协助诊断，如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓转移癌、恶性组织细胞病等。 ④寄生病检查，如疟原虫、黑热病的病原体。 ⑤骨髓造血情况，作为应用抗癌药物及免疫抑制药的参考。 ⑥骨髓液的细菌培养以及进行骨髓移植。 禁忌症 血友病及弥漫性血管内凝血，如无特殊需要，勿作骨髓穿刺检查。 局部皮肤有感染、肿瘤时不可穿刺 用物准备： ①常规消毒治疗盘1套。 ②无菌骨髓穿刺包。内有骨髓穿刺针、5ml和20ml注射器、7号针头、洞巾、纱布、血管钳。 ③其它用物。无菌手套、2%利多卡因1支，玻片6-8张 心理指导： 1.向病人说明骨穿诊断的主要作用：骨髓是各类血细胞的“制造厂”，是人体内最大、最主要的造血组织。诊断血液病常需做骨穿。如白血病是造血系统疾病，其特征为白细胞在生长发育过程中的异常增生。常规的抽血化验只能反映外周血中细胞的变化，不能准确反映出造血系统的变化。抽取骨髓液作检查，既能诊断白血病又能区分其类型，为治疗提供相应的资料。 2.消除病人思想顾虑，以取得合作。说明骨髓检查所抽取的骨髓是极少量的，一般约0、2g，而人体正常骨髓量平均约为2600g。身体内每天要再生大量的血细胞，因此，骨穿对身体没有影响。 3.骨穿操作简单，先行局部消毒、麻醉，然后将穿刺针刺入骨髓，在骨髓抽取的瞬间稍有酸痛感外，基本上感觉不到疼痛。骨髓抽出后，病人可以马上起床活动。 注意事项： ①术前向病人详细说明骨髓穿刺的目的和方法，解除思想顾虑，取得合作。 ②备齐用物携至床旁,遮挡屏风。 ①术前应做出凝血时间检查，有出血倾向病人，操作时宜特别注意，血友病患者禁忌穿刺。 ②严格执行无菌操作，以免发生骨髓炎。 ③注射器和穿刺针必须干燥，以免发生溶血。
八、骨髓穿刺术及骨髓活体组织检查 术 （一）骨髓穿刺术 骨髓穿刺术（bone marrow puncture）是采集骨髓液的一种常用诊断技术。临床上骨髓穿刺液常用于血细胞形态学检查，也可用于造血干细胞培养、细胞遗传学分析及病原生物学检查等，以协助临床诊断、观察疗效和判断预后等。 【方法】 1．选择穿刺部位①髂前上棘穿刺点：髂前上棘后l～2cm 处，该处骨面平坦，易于固定，操作方便，危险性极小。②髂后上棘穿刺点：骶椎两侧、臀部上方突出的部位。③胸骨穿刺点：胸骨柄、胸骨体相当于第1、2肋间隙的部位。此处胸骨较薄，且其后有大血管和心房，穿刺时务必小心，以防穿透胸骨而发生意外。但由于胸骨的骨髓液丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需要进行胸骨穿刺。④腰椎棘突穿刺点：腰椎棘突突出的部位。 2．体位采用髂前上棘和胸骨穿刺时，病人取仰卧位；采用髂后上棘穿刺时，病人取侧卧位；采用腰椎棘突穿刺时，病人取坐位或侧卧位。 3．麻醉常规消毒局部皮肤，操作者戴无菌手套，铺无菌洞巾。然后用2％利多卡因做局部皮肤、皮下和骨膜麻醉。
4．固定穿刺针长度将骨髓穿刺针的固定器固定在适当的长度上。髂骨穿刺约1．5cm，胸骨穿刺约1.0cm。 5．穿刺操作者左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持骨髓穿刺针与骨面垂直刺入，若为胸骨穿刺则应与骨面成30°～40°角刺入。当穿刺针针尖接触骨质后，沿穿刺针的针体长轴左右旋转穿刺针，并向前推进，缓缓刺入骨质。当突然感到穿刺阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表明穿刺针已进入骨髓腔。如果穿刺针尚未固定，则应继续刺入少许以达到固定为止。 6．抽取骨髓液拔出穿刺针针芯，接上干燥的注射器（10ml 或20ml），用适当的力量抽取骨髓液。当穿刺针在骨髓腔时，抽吸时病人感到有尖锐酸痛，随即便有红色骨髓液进入注射器。抽取的骨髓液一般为0.1～0.2ml，若用力过猛或抽吸过多，会使骨髓液稀释。如果需要做骨髓液细菌培养，应在留取骨髓液计数和涂片标本后，再抽取1～2ml，以用于细菌培养。 若未能抽取骨髓液，则可能是针腔被组织块堵塞或“干抽”（dry tap），此时应重新插上针芯，稍加旋转穿刺针或再刺入少许。拔出针芯，如果针芯带有血迹，再次抽取即可取得红色骨髓液。 7．涂片将骨髓液滴在载玻片上，立即做有核细胞计数和制备骨髓液涂片数张。 8．加压固定骨髓液抽取完毕，重新插入针芯。左手取
骨髓穿刺其实并不可怕 在临床工作中，骨髓穿刺(简称骨穿)这项检查常常被患者或其家属拒绝，从而影响了所患疾病的及时诊断和治疗。因为他们担心骨穿是抽骨髓，抽掉的是人体精华，会大伤元气，对人体健康产生不良影响，甚至是严重伤害。有些人把骨穿误解为腰穿，认为穿刺后，对大脑可能产生影响。其实，这些都是没有科学依据的错误说法。 通过骨穿检查，医生可以了解骨髓造血细胞的增生情况，细胞形态有无改变。对败血症或某些传染病患者行骨髓细菌培养，可提高细菌培养的阳性率。部分恶性肿瘤患者，通过骨穿可以发现骨髓转移。所以，骨穿对各类血液病的诊断、指导临床治疗有着非常重要的意义。骨穿的部位多选择在患者髂前上棘、髂后上棘或胸骨柄，根本不会造成重要脏器的损伤。由于穿刺时均进行局部麻醉，患者所承受的疼痛感与平常肌肉注射差不多。 骨髓是人体造血的重要部位，每天都在不断更新，抽取0.5—5毫升用于检验，对人体不会产生任何影响，根本谈不上对身体造成损害。当然，骨穿检查并不适用于所有患者，也有禁忌症。血友病患者禁止骨穿检查，该病患者凝血因子缺乏，穿刺后可引起局部血肿。穿刺部位有局部化脓感染者，一定要选择其他无感染部位进行穿刺，或等局部感染完全控制后再进行骨穿。骨穿后，患者可能出现穿刺局部轻度疼痛，血液系统疾病、凝血机制异常患者可能出现局部出血，患者及家属不必紧张，给予压迫止血20—30分钟，出血即可停止，局部疼痛3—4天也可逐渐消失。提醒患者特别注意，穿刺部位要保持清洁，一周内勿沾水，防止局部感染。 作完骨髓穿刺大约有4个多月了可是抽骨髓的那个部位总是隐隐作痛如果不小心碰到了就会疼的更厉害！请问这是怎么回事？是对我的骨头有了一定的破坏了吗？ 我估计是穿刺时穿到了周围组织，关节囊，或者是划破了骨膜，这样会痛上一段时间的。不表示你的骨头有一定破坏。骨髓穿刺一般不会痛那么久的。 我的家人得了这样的病，请专家帮忙看看是什么病：男，42岁 04年10月起低烧，疲乏、盗汗，12月入湖南湘雅医院。起皮疹一次，体温37.4。左右，入院后做以下检查：大小便、血常规、肝功、肾功、血脂、血糖、血尿酸、血电 解质、甲乙丙肝全套、凝血功能全套、血沉、C 反映蛋白、类风湿因子、抗O、免疫 球胆白、血清肿瘤标志物、血清激素的检查，均正常。TB-LgG阳性、TB-LGM阳性PPD 皮试阳性、寄生虫全套、梅毒抗体、ENA全套、狼疮全套、肥达外斐式反映均阴性、 甲状腺功能正常、头部CT、头部MRI，排除中枢性疾病，心电图正常，腹部肝脾肿 大，B超提示肝稍大，光点粗。脾大，但脾动脉血流正常，红细胞及血红蛋白介于 4.9- 5.2*10的12次方和150-157，血小板和白细胞最低3.6*10的九次方，1.3*10的九 次方，外周血NAP阳性，骨髓检查提示骨髓增生明显活跃，粒红细胞增生正常，聚合
骨髓活检在白血病诊治中的意义 一、什么是骨髓活检？ 骨髓活体组织检查术简称骨髓活检，就是用一个特制的穿刺针取一小块大约0.5～1厘米长的圆柱形骨髓组织来作病理学检查。操作方法与骨髓穿刺术完全相同，取出的材料保持了完整的骨髓组织结构，能弥补骨髓穿刺的不足。 二、为什么要做骨髓活检？ 骨髓穿刺检查在大部分患者中可以成功，但是如果遇到了“干抽”现象，即抽不出骨髓液时，就无法诊断。这种情况见于骨髓硬化症、骨髓纤维化症（原发性和继发性），尤其是恶性肿瘤（像乳腺癌、肺癌、前列腺癌、胃癌等）的骨髓转移所致骨髓纤维化以及某些白血病（例如毛细胞白血病）、淋巴瘤患者的骨髓穿刺术常不能成功。采用骨髓活检术就能够弥补骨髓穿刺术的不足，而且活检取材大，不但能了解骨髓内的细胞成分，而且能保持骨髓结构，恶性细胞较易认识，便于病理诊断。还有些疾病的诊断需要了解骨髓组织结构，比如再生障碍性贫血，骨髓增生异常综合征，恶性肿瘤骨髓转移等就需要骨髓病理学检查。骨髓活检术对再生障碍性贫血骨髓造血组织多少的了解有一定意义；骨髓活检组织切片的原始细胞分布异常（ALIP）现象对骨髓增生异常综合征的诊断有重要意义。另外，活检对骨髓坏死或脂肪髓的判断也有意义。 三、骨髓活检可以取代骨髓穿刺吗? 骨髓穿刺涂片和骨髓活检反映骨髓增生程度的差异具有显著性，骨髓活检比骨髓涂片能更准确地反映骨髓增生程度，以及发现骨髓浸润，而骨髓涂片能很好地反映细胞形态，二者联合检查可以提高诊断的准确性。可见骨髓涂片和骨髓活检各具优缺点，互为补充，联合检查可以提高对多系造血细胞减少诊断的准确性。 四、骨髓活检病理检查在诊断白血病的意义如何？ 骨髓穿刺涂片仅仅是穿刺一个点，会受到穿刺技术和抽吸力量过大而可能混血，影响正确的判断。而活检则是一块小组织，可以比较全面地了解骨髓病态特点。骨髓病理检查一般都有可能使增生程度增加，骨髓腔的红髓显著增加，骨小梁变狭。在骨髓白血病细胞增生明显或极度活跃的病例，骨髓呈灰红色或黄绿色的脓样色泽。白血病细胞呈弥漫一片，且多属于同一类型白细胞，其分化有不同程度的阻滞。也可见骨髓增生低下，脂肪化，甚至衰竭，或有纤维化，甚至坏死，可见疾病本身表现或治疗后的变化。骨髓活检的病理检查可弥补骨髓穿刺术的不足，更全面地了解白血病时的变化 五、骨髓活检的适应证是什么? 1．多次抽吸取材失败； 2．为正确判定血细胞减少症患者骨髓增生程度及其病因； 3．可疑罹患骨髓纤维化、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、骨髓增生异常综合症、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤、淀粉样变性、肉芽肿病、转移瘤和再生障碍性贫血的患者； 4．骨髓活检对急性粒细胞白血病的诊断以及化疗是否达到真正完全缓解的判断有意义。凡涂片已达完全缓解，但一步法双标本取材之活检切片内仍可检出白血性原始细胞簇，就应继续给予巩固化疗，只至切片内此种异常定位的白血性原始细胞簇消失为止； 5．在急性粒细胞白血病的缓解后化疗及长期无病生存期间，应定期作骨髓一步法双标本取材，倘若涂片细胞计数未达复发标准，而切片内出现了异常原始细胞簇，提示已进入早期复发，应及时作在诱导处理；6．慢性粒细胞白血病慢性期应常规作骨髓活检，以测定患者属何种组织学亚型； 7．未正确判断骨髓铁贮存，尤其疑为贮铁降低或缺铁时，在骨髓活检切片上作铁染色较涂片为优； 8．对骨病本身和某些骨髓疾患，例如囊状纤维性骨炎、骨纤维发育异常症、变应性骨炎（Paget病）、骨软化症、骨质疏松症和骨髓腔真菌感染等的诊断，骨髓活检也能提供有意义的资料。 六、骨髓活检有禁忌症吗? 除血友病外，骨髓活检目前尚无绝对的禁忌症，即使在血小板减少和其他许多出血性疾患时，进行此项操作也比较安全，患者一般均能乐意接收。
骨髓穿刺术骨髓穿刺及活检术 风险： 1.麻醉意外。 2.局麻药物副作用：恶心，皮疹，严重有过敏性休克，甚至危及生命。 3.穿刺部位局部出血血肿。 4.局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等。 5.术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成。 6.由于疾病原因或病人自身因素导致的穿刺失败或取材不良，需要再次穿刺。 7.穿刺针折断。 8.心血管症状：穿刺期间可能发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填满、心跳呼吸骤停等。 9.如果患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 10.其他。 （以上内容为医师所告知的患者病情，所需操作及其风险。） 相关替代治疗方案： 在诊断不明确时，可以进行血液，影像学或其他部位活组织病理等相关检查协助明确诊断。 相关替代治疗方案的风险： 1.应用血液、影像等其他检查替代诊断性穿刺可能存在风险：无法明确性质，不能及时诊断，延误诊断和治疗。 2.其他部位活组织检查也有相关风险。 患者声明： 1.医生已向我解释骨髓穿刺/活检术相关内容。 2.我已了解骨髓穿刺/活检术相关风险，以及这些风险带来的后果。 3.我同意授权骨髓穿刺/活检术相关医生根据术中情况选择下一步或其他治疗方案。 4.我了解当骨髓穿刺/活检术过程中出现针刺伤时，可能会抽取患者血样进行特殊化验。 5.我确认所提供之患者信息准确无误并且无所保留。 6.我确认本人具备合法资格签署本同意书。 7.我已了解骨髓穿刺/活检术中所取器官或标本将由院方处理。 8.医生已解释替代治疗方案利弊及其风险。 9.医生已解释患者预后及不进行骨髓穿刺/活检术所面临的风险。 10.我了解医生无法保证骨髓穿刺/活检术可以缓解患者病情。 11.我并未得到骨髓穿刺/活检术能百分之百成功的许诺。 12.医生已向我充分解释患者病情及骨髓穿刺/活检术的具体方案。我已了解相关风险及后果，包括本患者最易出现的风险。 13.我了解术中可能留取影像资料，资料可能被用于教学(影像资料将被处理，无法从中识别患者)。 14.我已就患者病情、骨髓穿刺/活检术相关风险以及替代治疗方案提出相关问题。医生已回答相关问题。我对医生的回答感到满意。
骨髓穿刺术 适应症： 1.采取骨髓液进行各种检查，协助诊治血液系统疾病和感染性疾病（传染病、寄生虫病、细菌感染等）。 2.证实骨髓中是否有异常细胞浸润如恶性肿瘤骨髓转移等。 3.采取骨髓液作骨髓移植。 方法： 1.选择穿刺部位： 1）髂前上棘穿刺点，位于髂前上棘后1-2cm，该部位骨面较平，易于固定，操作方便；2）髂后上嵴穿刺点，位于骶椎两侧，臀部上方突出的部位； 3）胸骨穿刺点，胸骨柄或胸骨体相当于第1、2肋间隙的位置，胸骨较薄（约1.0cm左右），其后方为心房和大血管，严防穿通胸骨发生意外；但由于胸骨骨髓液含量丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需作胸骨穿刺； 4）腰椎棘突穿刺点，位于腰椎棘突突出处。 5）胫骨穿刺点（仅适用2岁以内的患儿） （1）患儿仰卧治疗台上，由助手固定下肢。选择胫骨结节平面下约1cm（或胫骨上中1/3交界处）之间内侧面胫骨为穿刺点。 （2）左手拇指及示指固定皮肤，右手持针，在骨面正中部与之成垂直方向刺入。 2.体位：胸骨或髂前上棘穿刺时，病人取仰卧位。棘突穿刺时取坐位或卧位。髂后上嵴穿刺时应取侧卧位。 3.常规消毒局部皮肤，术者带无菌手套。铺无菌铺巾，用2%利多卡因作局部皮肤、皮下及骨膜麻醉。 4.将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（胸骨穿刺约1.0cm、髂骨穿刺约1.5cm），用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入（若为胸骨/胫骨穿刺，则应保持针体与骨面成30-40度角），当针尖接触骨质后则将穿刺针左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨肉时，表示已进入骨髓腔。若穿刺针未固定，则应再钻入少许达到能固定为止。 5.拔出针芯，接上干燥的10ml或20ml注射器，用适当力量抽吸，若针头确在骨髓腔内，抽吸时病人感到一种轻微瑞通，随即有少量红色骨髓液计数和涂片制作标本后，再抽取1-2ml。 6.将抽取的骨髓液滴于载玻片上，急速作有核细胞计数及涂片数张备作形态学及细胞化学染色检查。 7.如未能抽出骨髓液，则可能是针腔被皮肤或皮下组织块堵塞或干抽，此时，应重新插上针芯，稍加旋转或在再钻入少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸即可取得骨髓液。 8.抽吸完毕，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针一起拔出，随即将纱布盖于针孔上，并按压1-2min，再用胶布将纱布加压固定。 注意事项： 1.术前应向患者说明检查目的与方法，以取得配合。 2.了解患者有无相关麻药的过敏史，必要时作皮试或改用其他麻醉剂，以免发生意外。 3.术前应做DIC检查，有出血倾向患者操作时应特别注意，有局部脓肿者应避免感染部位，另选合适部位穿刺。对血友病患者禁止作骨髓穿刺。 4.注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血。 5.穿刺针头进入骨质后避免摆过大，以免折断；胸骨穿刺不可用力过猛，乙方穿透内侧骨板。 6.抽吸液量如为作细胞形态学检查不宜过多，过多会使骨髓液稀释，影响有核细胞增生度判
骨髓增生程度分级 0骨髓穿刺术(bone marrow puncture)是采取骨髓液的一种常用诊断技术，其检查内容包括细胞学、原虫和细菌学等几个方面。 一）适应证 1.各种血液病的诊断、鉴别诊断及治疗随访。 2.不明原因的红细胞、白细胞、血小板数量增多或减少及形态学异常。 3.不明原因发热的诊断与鉴别诊断，可作骨髓培养，骨髓涂片找寄生虫等。 （二）操作方法 1.穿刺部位选择 ①髂前上棘:常取髂前上棘后上方1～2cm处作为穿刺点，此处骨面较平，容易固定，操作方便安全; ②前后上棘:位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位; ③胸骨柄:此处骨髓含量丰富，当上述部位穿刺失败时，可作胸骨柄穿刺，但此处骨质较薄，其后有心房及大血管，严防穿透发生危险，较少选用; ④腰椎棘突:位于腰椎棘突突出处，极少选用。 2.体位胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位。髂后上棘穿刺时应取侧卧位。腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位。 3.常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞巾，用2%利多卡因作局部浸润麻醉直至骨膜。 4.将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上（髂骨穿刺约1.5cm，肥胖者可适当放长，胸骨柄穿刺约1.0cm），以左手拇、示指固定穿刺部位皮肤，右手持针于骨面垂直刺入（若为胸骨柄穿刺，穿刺针与骨面成30～40°角斜行刺入），当穿刺针接触到骨质后则左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。 5.用干燥的20ml注射器，将内栓退出1cm，拔出针芯，接上注射器，用适当力度缓慢抽吸，可见少量红色骨髓液进入注射器内，骨髓液抽吸量以0.1～0.2ml为宜，取下注射器，将骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片5～6张，送检细胞形态学及细胞化学染色检查。 6.如需作骨髓培养，再接上注射器，抽吸骨髓液2～3ml注入培养液内。 7.如未能抽得骨髓液，可能是针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞，也可能是进针太深或太浅，针尖未在髓腔内，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或再退出少许，拔出针芯，如见针芯上带有血迹，再行抽吸可望获得骨髓液。 8.抽吸完毕，插入针芯，轻微转动拔出穿刺针，随将消毒纱布盖在针孔上，稍加按压，用胶布加压固定。 （三）注意事项 1.穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以免折断。 2.胸骨柄穿刺不可垂直进针，不可用力过猛，以防穿透内侧骨板。 3.抽吸骨髓液时，逐渐加大负压，作细胞形态学检查时，抽吸量不宜过多，否则使骨髓液稀
骨髓穿刺术 骨髓穿刺术（bone marrow puncture）是采取骨髓液的一种常用临床诊断技术，其检查内容包括骨髓细胞形态学，细胞遗传学，造血干、祖细胞培养以及病原微生物学等几个方面。临床上，一方面可以协助各种血液病的诊断、鉴别诊断及治疗随访，另一方面还可为骨髓移植患者提供自体或异体骨髓。 一、适应证 各种原因所致的贫血、血小板减少的诊断、各种类型的白血病、骨髓发育异常综合征、骨髓增殖性疾病、多发性骨髓瘤等的诊断和分类以及淋巴瘤等其他肿瘤性疾病等是否有骨髓侵犯和转移等。 某些寄生虫病，如疟疾、黑热病等可检测寄生虫。 原因不明的长期发热，肝、脾、淋巴结肿大均可行骨髓穿刺检查，以明确诊断。 骨髓穿刺又可观察某些疾病的疗效。 二、禁忌证 血友病及有严重凝血功能障碍者，当骨髓检查并非唯一确诊手段时，则不宜行骨髓穿刺检查，以免引起局部严重出血。 骨髓穿刺局部皮肤有感染者。
三、术前准备 （一）医患沟通 术前医患沟通，与患者及其家属介绍此项操作的必要性及过程以消除对本操作的顾虑。 （二）患者准备 1. 了解、熟悉患者病情。 2. 与患者及家属谈话，交代检查目的、检查过程及可能发生情况，并签字。 3. 对怀疑有凝血功能障碍者，在穿刺前应行凝血功能检查，根据检查结果决定是否适合行骨髓穿刺检查。 （三）器材准备 1. 治疗车 治疗车上应备有无菌骨髓穿刺包，内含治疗盘、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。 2. 消毒用品 75%乙醇、2%碘酒或碘伏。 3. 麻醉药品 2%利多卡因2 ml。 4. 其他 一次性注射器2个，无菌手套，干净玻片6～8张以及一张好的推片，抗凝管数个（根据检测项目决定）。 （四）操作者准备
骨髓穿刺及活体组织检查 1.骨髓穿刺术是采取骨髓液的一种常用诊断技术，其检查内容包括细胞学、原虫和细菌学等几方面。 （1）选择穿刺部位①髂前上棘穿刺点，位于髂前上棘后1-2cm，该部骨面较平，易于固定，操作方便，无危险性②髂后上棘穿刺点，位于骶椎两侧，臀部上方突出的部位③胸骨穿刺点，位于胸骨体相当于第1、2肋间隙的位置，胸骨较薄（约1cm左右），其后方为心房和大血管，严防穿通胸骨发生意外；但由于胸骨骨髓液含量丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需作胸骨穿刺；腰椎穿刺点，位于腰椎棘突突出处。 （2）体位胸骨或髂前上棘穿刺时，病人去仰卧位，棘突穿刺时取坐位或侧卧位 （3）常规消毒局部皮肤，术者带无菌手套。铺无菌洞巾，用2%的利多卡因作局部皮肤、皮下、骨膜麻醉。 （4）将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（胸骨穿刺约1.0cm、髂骨穿刺约1.5cm），用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入（若为胸骨穿刺，则应保持针体与骨面成30-40度角），当针尖接触骨质后则将穿刺针围绕针体长轴左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。若穿刺针未固定，则应再钻入少许达到能固定为止。 （5）拔出针芯，放于无菌盘内；接上干燥的10ml或20ml注射器，用适当力量抽吸，若针头确在骨髓腔内，抽吸时病人感到一种轻微锐痛,随即有少量红色骨髓进入注射器内，骨髓吸取量以0.1-0.2为宜。 （6）将抽取得骨髓液滴于载玻片上，急速作有核细胞计数及涂片数张备做形态学及细胞化学检查。 （7）如未能抽取骨髓液，则可能是针腔被皮肤或者皮下组织块堵塞或干抽，此时应重新插上针芯，少加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带血迹时，再行抽吸即可取得骨髓液。 （8）抽吸完毕，将针芯重新插入；左手取无菌纱布置于针孔处，右手将