乳腺癌
乳腺癌是危害妇女健康的主要恶性肿瘤之一，我国每年约有20万新发乳腺癌患者。改善乳腺癌患者生存质量的关键在于早期诊断和综合治疗水平的提高。如手术、放疗水平提高，化疗、内分泌药物的发展和新的生物靶向治疗的临床应用。乳腺癌的药物治疗可在手术前、手术后，以及复发转移后，控制患者的疾病发展，增加手术切除机会，提高治愈率。针对不同患者采用分类治疗的策略，选择合适的药物治疗可以最大限度保证患者的临床获益，体现合理用药的原则。
一、病因和易患因素
乳腺癌的发病机制是由多因素构成的。危险因素包括持续地暴露于雌激素的时间、未育和晚育、既往乳腺组织学异常、基因易感性和尚不清楚的环境因素。
（一）雌激素
初潮早、绝经晚及绝经后雌激素替代疗法治疗的女性由于暴露于雌激素的时间延长，其乳腺癌发病率较高。如月经初潮年龄小于12岁与大于17岁相比，乳腺癌发生的相对危险增加2.2倍；闭经年龄大于55岁比小于45岁者发生乳腺癌的危险性增加1倍；激素替代治疗延长了自然月经后暴露于雌激素的时间，发生乳腺癌的风险是无替代治疗者的1.3倍。
（二）妊娠
催乳素和人绒毛膜促性腺激素对乳腺癌有一定的预防作用。妊娠第1胎晚的或未生育女性发生乳腺癌的风险增高。近年来有研究报道，哺乳对乳腺癌也有预防作用。
（三）乳腺良性病变
一般认为乳腺良性疾病可增加患乳腺癌的危险性。病理证实的乳腺小叶增生或纤维瘤患者发生乳腺癌的危险性为正常人的2倍，多数研究者认为乳腺小叶上皮高度增生或不典型增生可能与乳腺癌发病有关。
（四）家族史和遗传基因
有研究发现，有1个乳腺癌一级亲属者乳腺癌的发病风险增加2倍；有2个一级亲属者发病风险进一步增加。既往有乳腺癌病史，对侧乳腺癌的发病率增
加2 ~ 4倍。
（五）环境因素
环境方面的高危因素包括高脂饮食、乙醇摄入、吸烟、缺乏锻炼等。而既往局部放疗也能增加乳腺癌的患病风险。
二、病理分类与临床分期
（一）病理分类
乳腺癌的病理分型较多，国内采用以下病理分型：
1．非浸润性癌包括导管内癌（癌细胞未突破导管壁基底膜）、小叶原位癌（癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜）及乳头湿疹样乳腺癌（除外伴发浸润性癌者）。此类乳腺癌属早期，预后较好。
2．早期浸润性癌包括早期浸润性导管癌（癌细胞突破管壁基底膜者，开始向间质浸润）、早期浸润性小叶癌（癌细胞突破末梢乳管或腺泡基底膜，开始向间质浸润，但仍局限于小叶内）。此型仍属早期，预后较好。
3．浸润性特殊性癌包括乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）、小管癌（高分化腺癌）、腺样囊性癌、黏液腺癌、大汗腺癌、鳞状细胞癌等，分化较高，预后好。
4．浸润性非特殊癌包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、单纯癌、腺癌等。分化较低，预后较上述类型差，是乳腺癌中最常见的类型，占80%，判断预后需结合疾病分期等因素。
5．其他罕见癌。
（二）临床分期
美国癌症联合委员会（AJCC）乳腺癌TNM分期法见表1所示。
表1 乳腺癌的TNM分期
分期T N M
0期
Ⅰ期
Ⅱa期Tis
T1*
T0
N0
N0
N1
M0
M0
M0
Ⅱb期Ⅲa期
Ⅲb期
Ⅲc期Ⅳ期
T1*
T2
T2
T3
T0
T1
T2
T3
T3
T4
T4
T4
任何T
任何T
N0
N0
N1
N0
N2
N2
N2
N1
N2
N0
N1
N2
N3
任何N
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1
*包括T1及T1mic
三、临床表现
（一）乳腺肿块
乳腺肿块常为患者就诊的首发状态，一般多为单发，质地坚硬，增大较快，可活动。
（二）皮肤和乳头
癌细胞侵及皮肤和乳头，表现为皮肤橘皮样改变、乳头内陷。
（三）乳头溢乳
乳头溢乳可为血性或浆液性，此时可涂片做细胞学检查。
（四）转椅灶表现
1．区域淋巴结转移常见腋窝和锁骨上淋巴结肿大，质硬、融合或固定。
2．血行转移多见于肺、肝、骨和脑等转移，并出现相应的临床表现。
（五）炎性乳腺癌表现
炎性乳腺癌表现为乳房皮肤呈炎症样改变，由局部可扩大到全乳房，皮肤颜
色浅红或深红色，同时伴有皮肤水肿、增厚、表面温度升高等。
四、诊断要点
（一）X线诊断
乳腺X线检查可降低受检人群乳腺癌死亡率。全乳数字化钼靶检查比常规乳腺钼靶检查曝光剂量低而组织细节分辨率更高，可进一步提高钼靶诊断的敏感性。但乳腺X线检查对年轻致密乳腺组织穿透力差，一般不建议对35岁以下、无明确乳腺癌高危因素，或临床体检未发现异常的女性进行乳腺X线检查。
（二）乳腺超声检查
对乳腺组织较致密者应用超声检查较有价值，可作为乳腺X线检查的联合措施。肿块较小时，可在超声引导下行乳腺肿块穿刺活检。
（三）乳腺磁共振成像检查（MRI）
乳腺MRI诊断进展迅速，能发现钼靶、B超及临床检查阴性的乳腺癌。文献报道，MRI发现乳腺恶性疾病的敏感性是94%~100%，特异性为53%~97%，是公认最敏感发现小叶癌的影像学方法，对多中心、多灶性病变的检出率高于其他方法。
（四）正电子发射体层成像（PET）
对于复发或转移性乳腺癌FDG-PET可检出67%常规影像学检查（如CT检查、MRI和骨扫描）阴性的转移灶。
(五)病理学检查
活检标本的病理学结果作为最终诊断依据。切除活检时应先做快速冷冻切片检查；如为恶性则行根治性手术，同时标本应作激素受体测定。如无快速冷冻切片条件，可在病理证实后2~4周内再行手术。
五、治疗原则
乳腺癌的治疗手段包括对局部病灶进行手术治疗、放射治疗以及细胞毒化疗、内分泌治疗、生物治疗、靶向药物治疗或以上治疗手段的联合应用。各种治疗手段的选择要依据肿瘤组织学特征、原发肿瘤的临床和病理学特征、腋窝淋巴结状况、肿瘤激素受体水平和HER-2状态、有无可检测到的转移病灶、并发症情况、患者年龄以及绝经状态等。
（一）综合治疗原则
1．Ⅰ期手术治疗为主，目前趋向保乳手术加放射治疗。对具有高危复发倾向的患可考虑术后辅助化疗。
2．Ⅱ期先手术治疗，术后再根据病理和临床情况进行辅助化疗。对肿块较大、有保乳倾向的患者，可考虑新辅助化疗。对部分肿块大、淋巴结转移数目多的病例可选择性做放疗。
3. Ⅲ期新辅助化疗后再做手术治疗，术后再根据临床和病理情况做放疗、化疗。
以上各期患者，如果受体阳性，应该在化疗、放疗结束后给予内分泌治疗。
4．Ⅳ期以内科治疗为主的综合治疗。
（二）外科手术
手术治疗是乳腺癌的主要治疗手段之一，手术方式有多种，包括乳腺癌根治术、乳腺癌扩大根治术、乳腺癌改良根治术、乳房单纯切除术及小于全乳切除的术式等。术式选择应尽量减少手术破坏、对早期乳腺癌患者尽力保留乳房外形，但必须严格掌握以根治为主、保留功能及外形为辅的原则。
（三）放射治疗
放射治疗包括根治术之前或后作辅助放疗、晚期乳腺癌的姑息性放疗。近年来，放射治疗在缩小手术范围中起了重要作用。放射治疗的适应症如下：
1.原发灶肿瘤较大估计直接手术有困难及肿瘤生长迅速、短期内明显增长者。
2.原发灶有明显皮肤水肿或胸肌粘连者。
3.腋淋巴结较大或与皮肤及周围组织有明显粘连者。
4.争取手术切除的炎性乳腺癌患者。
5.应用术前化疗肿瘤退缩不理想的病例。
6.单纯乳房切除术后。
7.根治术后病理报告有腋中群或腋上群淋巴结转移者。
8．根治术后病理证实转移性淋巴结占检查的淋巴结总数一半以上或有4个以上淋巴结转移者。
9.术后病理证实乳内淋巴结转移的病例（照射锁骨上区）。
10．原发灶位于乳房中央或内侧者作根治术后尤其有腋淋巴结转移者。
11．以减轻转移灶症状为目的的放疗。
（四）药物治疗
1．化学药物治疗作为乳腺癌综合治疗中不可或缺的一部分，全身化疗的目的在于根除机体内残余的肿瘤细胞以提高外科手术的治愈率。
（1）术后辅助化疗：乳腺癌术后辅助化疗明显提高乳腺癌患者的无病生存率（DFS）和总生存率(OS)。而近期一项回顾性研究评估了化疗受益与雌激素受体状态间的相互作用，证明ER阴性乳腺癌患者可从化疗中获益更多。
辅助化疗适应症：①原发肿瘤直径大于1cm；②存在腋窝淋巴结转移；③不伴有严重内脏器质性病变；④非妊娠期。
在化疗方案的选择方面，多项研究显示多种药物的联合化疗优于单药化疗。低危组腋窝淋巴结阴性化疗方案可选择CMF×6周期或AC∕EC×（4~6）周期。有高危复发因素的腋窝淋巴结阴性化疗方案可选择FAC∕FEC×6周期或TC×6周期(多西他赛∕环磷酰胺)。腋窝淋巴结阳性可选择的化疗方案有AC×4→T×4（AC序贯紫杉醇），FEC×3→T×3(FEC序贯多西他赛)，TAC（多西他赛∕多柔比星∕环磷酰胺）×6周期；也可以在G-CSF支持下，采用每两周一次的剂量密集化疗，ddAC×4→ddT×4；或ddA→ddT→ddC(多柔比星序贯紫杉醇序贯环磷酰胺)。
辅助化疗宜术后早期应用，首程化疗建议待手术伤口愈合后开始，争取在术后3~4周应用，最迟不能超过术后1个月，如果待病灶明显后再用，将降低疗效。辅助化疗需要达到一定的剂量，达到原计划剂量的85%时效果较好。治疗期不宜过长，对乳腺癌术后主张连续6~8疗程的化疗。辅助化疗一般不与内分泌治疗或放疗同时进行。
乳腺癌常用辅助化疗代表方案见下表2
方案药物剂量及方法间隔及总周期数CMF 环磷酰胺(C) 500mg/m2 iv d1、
28天×6周期
8
甲氨蝶呤(M) 5-Fu(F) 50mg/m2 iv d1、8 500mg/m2 iv d1、8
AC 多柔比星(A)
环磷酰胺(C) 60mg/m2 iv d1
600mg/m2 iv d1
21天×4周期
EC 表柔吡星(E)
环磷酰胺(C) 100mg/m2 iv d1
600mg/m2 iv d1
21天×（4~6）周
期
CAF 环磷酰胺(C)
多柔比星(A)
5-Fu(F) 500mg/m2 iv d1
50mg/m2 iv d1
500mg/m2 iv d1、
8
21天×6周期
FEC 5-Fu(F)
表柔吡星(E)
环磷酰胺(C) 500mg/m2 iv d1、
8
60mg/m2 iv d1、8
500mg/m2 iv d1
28天×6周期
TAC 多西他赛(T)
多柔比星(A)
环磷酰胺(C) 75mg/m2 iv d1
50mg/m2 iv d1
500mg/m2 iv d1
21天×6周期
TC 多西他赛(T)
环磷酰胺(C) 75mg/m2 iv d1
600mg/m2 iv d1
21天×4周期
AC→T 多柔比星(A)
环磷酰胺(C)
序贯60mg/m2 iv d1
600mg/m2 iv d1
21天×4周期
紫杉醇(T) 175mg/m2 iv 3h d1 21天×4周期
FEC→T 5-Fu(F)
表柔吡星(E)
环磷酰胺(C)
序贯
多西他赛(T) 500mg/m2 iv d1
100mg/m2 iv d1
500mg/m2 iv d1
75~100mg/m2 iv
3h d1
21天×3周期
21天×3周期
密集AC→T 多柔比星(A)
环磷酰胺(C)
序贯
紫杉醇(T) 60mg/m2 iv d1
600mg/m2 iv d1
175mg/m2 iv 3h d1
14天×4周期
14天×4周期
密集A→T→C 多柔比星(A)
序贯
紫杉醇(T)
序贯
环磷酰胺(C) 60mg/m2 iv d1
175mg/m2 iv 3h d1
600mg/m2 iv d1
14天×4周期
14天×4周期
14天×4周期
（2）新辅助化疗：又称术前化疗、初始化疗和诱导化疗，是指在手术或加放疗的局部治疗前，以全身化疗作为乳腺癌的第一步治疗，然后再行局部治疗。局部治疗后继续完成拟定的化疗。新辅助化疗是与乳腺癌术后的辅助化疗相对比而言得名。不可手术的局部晚期乳腺癌（LABC）和炎性乳腺癌（IBC）或临床ⅡA 期、ⅡB期或T3N1M0期的保乳患者应考虑行术前新辅助化疗。新辅助化疗的意义在于：①尽早控制微转移灶；②使原发癌及其周围扩散的癌细胞产生退行性变或部分被杀灭，以减少术后复发及转移；③进展期乳腺癌以及炎症型乳腺癌限制了手术治疗的实施，术前化疗可使肿瘤缩小，以便手术切除；④可以根据切除肿瘤标本评价术前化疗效果，作为术后或复发时选择化疗方案的参考。
凡推荐用于术后辅助治疗的化疗方案都可用于术前新辅助化疗。HER-2过表达患者应考虑采用含曲妥珠单抗的新辅助化疗。
（3）复发或转移乳腺癌化疗：复发或转移性乳腺癌治疗以姑息性化疗为主。一线单独用药包括：多柔比星、表柔比星、聚乙二醇化脂质体多柔比星、紫杉醇、多西他赛、卡培他滨、长春瑞滨和吉西他滨。推荐的一线联合化疗方案包括：氟尿嘧啶、多柔比星和环磷酰胺（FAC/CAF）；氟尿嘧啶、表柔吡星、环磷酰胺（FEC）；多柔比星或表柔吡星和环磷酰胺（AC/EC）；多柔比星和多西他赛或紫杉醇（AT）；环磷酰胺、甲氨蝶呤和氟尿嘧啶（CMF）；多西他赛、卡培他滨；吉西他滨、紫杉醇。其他有效的单药包括顺铂、卡铂、口服依托泊苷、长春碱和氟尿嘧啶持续静脉给药。与贝伐单抗合用的首选药物是紫杉醇。HER-2阳性的患者可以从曲妥珠单抗单药或与某些化疗药物联合治疗中获益。与曲妥珠单抗联合使用的首选化疗方案是：①紫杉醇±卡铂；②多西他赛±卡铂；③长春瑞滨。对蒽环类、紫杉醇和曲妥珠单抗耐药的患者，可从拉帕替尼联合卡培他滨治疗中获益。
转移性乳腺癌的联合化疗方案见下表3
方案药物剂量及方法间隔及总周期数
CMF 环磷酰胺(C)
甲氨蝶呤(M)
5-Fu(F) 100mg/m2 po
d1~14
40mg/m2 iv d1、8
600mg/m2 iv d1、
8
28天
AC 多柔比星(A)
环磷酰胺(C) 60mg/m2 iv d1
600mg/m2 iv d1
21天
CAF 环磷酰胺(C)
多柔比星(A) 100mg/m2 po
d1~14
50mg/m2 iv d1
28天
5-Fu(F) 500mg/m2 iv d1、
8
FEC 5-Fu(F)
表柔吡星(E)
环磷酰胺(C) 500mg/m2 iv d1、
8
50mg/m2 iv d1、8
400mg/m2 iv d1、
8
28天
AT 多柔比星(A)
或表柔吡星(E)
紫杉醇(P)
或多西他赛(T) 50mg/m2 iv
75mg/m2 iv
175mg/m2 iv
75mg/m2 iv
21天
TX 多西他赛(T)
卡培他滨(X) 75mg/m2 iv d1
950mg/m2 po bid
d1~14
21天
TG 紫杉醇(T)
吉西他滨(G) 175mg/m2 iv 3h d1
1250mg/m2 iv d1、
8
21天
2013年NCCN最新更新为，如下图
2．内分泌治疗乳腺癌是一种与内分泌密切相关的肿瘤，其发生发展与体内性激素水平及其代谢异常有关。激素受体与乳腺癌的疗效有明确关系：①雌激素受体阳性者应用内分泌治疗的有效率为50%-60%，而阴性者有效率低于10%，
受体的含量与疗效呈正相关关系，原则上内分泌治疗首选ER和（或）PR阳性的患者，对于ER和PR均阴性的患者不推荐辅助内分泌治疗；②受体阴性的乳腺癌分化较差，术后易复发、预后较阳性者差；③受体阳性者复发倾向于皮肤软组织或骨转移，而阴性者则倾向于内脏转移。
目前，用于乳腺癌内分泌治疗的药物有抗雌激素药物[如他莫昔芬（TAM）、托瑞米芬等]、芳香化酶抑制剂(AI)（阿那曲唑、来曲唑、依西美坦等）、孕激素（甲地孕酮、甲羟孕酮）及黄体生成素释放素（LH-RH）拮抗剂等，临床治疗以前两者为主，且根据患者月经状态选择适当的药物；一般绝经前患者首选他莫昔芬，绝经后患者首选第三代芳香化酶抑制剂，通过药物或手术达到绝经状态的患者也可以选择芳香化酶抑制剂。
内分泌治疗适应症如下：
1）辅助内分泌治疗
（1）适应症：①激素受体[ER和﹙或﹚PR]阳性的乳腺癌患者不论年龄绝经状态、年龄、或肿瘤HER-2状态、是否需要化疗均应接受内分泌治疗；②激素受体不明的早期乳腺癌。
（2）治疗原则：
①如术后需要接受辅助化疗的患者内分泌治疗在辅助化疗结束后开始，如需要接受辅助放疗，一般辅助化疗结束后开始辅助放疗，内分泌治疗可与放疗同时开始；
②治疗模式：a.绝经前：首选TAM，±卵巢功能抑制（手术切除或者戈舍瑞林、亮丙瑞林）2~3年，如患者进入绝经，可选择继续TAM直至5年然后再给予5年AI，或选择改用AI治疗至5年或更长时间。如患者仍未绝经，继续完成5年TAM治疗。口服TAM5年能显著提高患者的10年无病生存率和总生存率，但口服10年并不一定能增加疗效，反而有可能增加第二原发癌，特别是子宫内膜癌的发生风险。因此，TAM治疗5年时如患者仍未绝经是否继续治疗存在争议。如进入绝经期可再给予AI治疗5年。b.绝经后：AI治疗5年；TAM治疗2~3年后改用AI治疗直至5年或更长时间；TAM治疗4.5~6年后再用AI治疗5年；对于有AI禁忌症（如心血管系统疾病、骨质疏松或骨关节疾病）或拒绝使用AI或不能耐受AI者，可使用TAM治疗5年。
PS：绝经的定义（NCCN）
（1）已经进行双侧卵巢切除。
（2）年龄≥60岁。
（3）年龄＜60岁，在没有应用化疗、TAM、托瑞米芬、卵巢抑制剂的情况下12个月没有月经，并且FISH及血清雌二醇在绝经后水平。
（4）如果应用TAM或托瑞米芬，年龄＜60岁，那么FISH和血清雌二醇已经到达绝经后水平。
（5）对于正在应用LH-RH类似物或拮抗剂的妇女，无法确定是否已绝经。在辅助化疗时还没绝经的妇女，停经并非绝经的可靠标志。
2）晚期转移乳腺癌（MBC）首选内分泌治疗
（1）适应症：①患者年龄＞35岁；②辅助治疗后无病生存期（DFS）＞2年；
③仅有骨和软组织转移；④或存在无症状的内脏转移；⑤ER和（或）PR阳性。
（2）治疗原则：
a.尽量不重复使用辅助治疗或一线治疗用过的药物。
b.他莫昔芬辅助治疗失败的绝经后患者首选芳香化酶抑制剂。
c.芳香化酶抑制剂治疗失败者可选孕激素或氟维司群。
d.非甾体类AI（阿那曲唑、来曲唑）治疗失败者可选甾体类AI（依西美坦）、孕激素或氟维司群。
e.既往未用过抗雌激素治疗者，仍可试用TAM或托瑞米芬。
f．ER阳性的绝经前如果一年内接受过抗雌激素治疗，首选二线内分泌治疗方案为卵巢手术切除或其他有效的卵巢功能抑制剂治疗联合内分泌治疗药物；如果未接受抗雌激素治疗，初始治疗未单用抗雌激素治疗，可选卵巢抑制或去势，然后联合AI治疗。
g. 对于肿瘤进展快、内脏侵犯、症状严重的患者可先于化疗，病情控制后再行内分泌治疗。
h. AI仅可用于绝经的患者。
i.内分泌治疗起效较慢，有时2~4个月才起效，对于肿瘤无明显进展者，至少应用药1个月才能评价疗效。
j.3﹪~13﹪的患者在口服TAM2天至3周时，会出现短暂的骨痛症状加剧，
转移性皮肤结节或皮肤红斑增大或变多，5﹪的患者还伴有高钙血症，即所谓“肿瘤闪烁”现象，这主要发生在大剂量雌激素治疗时，但也可见于AI。这往往提示内分泌治疗有效，应密切观察，对症处理，而不应过早停药，症状严重者，治疗应该暂缓，待症状改善后再继续。“肿瘤闪烁”现象应在4~6周消失，如未消失应判断为肿瘤进展。
3．分子靶向药物治疗分子靶向药物是继手术、放疗和化疗三大传统模式之后一种全新的治疗方法。靶向治疗作用机制在于利用肿瘤细胞可以表达、正常细胞很少或不表达的特定基因或基因的表达产物，最大限度地杀伤肿瘤细胞。治疗乳腺癌有效的分子靶向药物有曲妥珠单抗、帕妥珠单抗、拉帕替尼及贝伐单抗等。
其中曲妥珠单抗是第一个被批准用于治疗转移乳腺癌和早期乳腺癌的人表皮生长因子受体2（HER-2）单克隆抗体。HER-2已是乳腺癌患者制定治疗计划中必须明确的肿瘤标志指标。HER-2阳性是指人表皮生长因子受体2的过度表达。免疫组化HER-2（+++）或FISH（+）、CISH（+）为HER-2阳性。免疫组化HER-2（+）或HER-2（-）为HER-2阴性。免疫组化（++）应通过FISH或CISF检测明确HER-2状况。几个临床研究使用的方案：AC序贯TH、TCH、DH序贯FEC在指南中均以Ⅰ类证据等级推荐曲妥珠单抗用于HER-2过表达的患者。但值得注意的是化疗联合曲妥珠单抗治疗者其充血性心力衰竭的风险加大，目前推荐使用曲妥珠单抗用法为每周1次，每次2mg/kg(首次4mg/kg)或每3周1次，每次6mg/kg(首次可用8mg/kg)，共1年。
（1）辅助化疗中含曲妥珠单抗的化疗方案如下表4，化疗部分与不含曲妥珠单抗部分相同。由于曲妥珠单抗（H）与蒽环类药物联合使用可明显增加充血性心力衰竭发生率，因此含蒽环类的辅助化疗应在蒽环类部分化疗结束后再开始使用曲妥珠单抗。而曲妥珠单抗与紫杉类药物联合使用是安全的，可以同时使用。如：AC→TH，应在4周期AC结束，开始T化疗时联合H，而TCH方案，多西他赛、卡铂、曲妥珠单抗可同时使用。
表4
方案药物剂量及方法间隔及总周期数AC→TH 多柔比星(A) 60mg/m2 iv d1 21天×4周期
环磷酰胺(C) 序贯
紫杉醇(T)
联合
曲妥珠单抗(H) 600mg/m2 iv d1
80mg/m2 iv d1
6mg/kg iv
qw×12次
q3w×1年
密集AC→TH 多柔比星(A)
环磷酰胺(C)
序贯
紫杉醇(T)
联合
曲妥珠单抗(H) 60mg/m2 iv d1
600mg/m2 iv d1
175mg/m2 iv d1
6mg/kg iv
14天×4周期
14天×4周期
q3w×1年
TCH 多西他赛(T)
卡铂(C)
联合
曲妥珠单抗(H) 75mg/m2 iv d1
AUC=5 iv d1
6mg/mg iv
21天×6周期
q3w×1年
TH→FEC 多西他赛(T)
曲妥珠单抗(H)
序贯
5-Fu(F)
表柔吡星(E)
环磷酰胺(C) 100mg/m2 iv d1
2mg/mg iv
600mg/m2 iv d1
60mg/m2 iv d1
600mg/m2 iv d1
21天×3周期
qw×9次
21天×3周期
AC→TH 多柔比星(A)
环磷酰胺(C)
序贯
多西他赛(T) 60mg/m2 iv d1
600mg/m2 iv d1
250mg/m2 iv d1
21天×4周期
21天×4周期
联合
曲妥珠单抗(H) 6mg/kg iv q3w×1年
（2）复发转移性乳腺癌治疗中含靶向制剂的方案，见下表5
方案药物剂量及方法间隔及总周期数
紫杉醇+贝伐珠单
抗
紫杉醇
贝伐珠单抗90mg/m2 iv d1、8、
15
10mg/mg iv d1、
15
无明确时间
TCH 紫杉醇(T)
卡铂(C)
联合
曲妥珠单抗(H) 175mg/m2 iv d1
AUC=5 iv d1
6mg/mg iv
21天
q3w
TH 紫杉醇(T)
曲妥珠单抗(H) 750mg/m2 iv d1
6mg/mg iv
21天
q3w
TH
拉帕替尼+曲妥珠单抗多西他赛(T)
曲妥珠单抗(H)
拉帕替尼
曲妥珠单抗
80mg/m2 iv d1
6mg/mg iv
1250mg/m2 po qd
d1-21
6mg/mg iv
Qw
qw
至疾病进展
q3w
参考文献
1.孙燕，石远凯.临床肿瘤内科手册【M】.第5版.北京:人民卫生出版社，2008.
2.周际昌.实用肿瘤内科治疗【M】.北京:北京科学技术出版社，2010.
3.陆再英，钟南山.内科学【M】.第7版.北京:人民卫生出版社，2008.
4.2012年及2013年NCCN指南
5.
乳腺癌中医诊疗方案（试行） 一、诊断 （一）疾病诊断 1．诊断：参照《乳腺癌临床实践指南（2010中国版）》，病理学诊断为必须条件。 2．病期诊断：根据临床检查及手术病理结果，参照美国癌症联合委员会（）第七版癌症分期标准作出分期诊断。 （二）证候诊断 （1）气滞痰凝证：乳房肿块胀痛，两胁作胀，心烦易怒。或口苦咽干，头晕目眩。舌苔薄白或薄黄。脉弦滑。 （2）冲任失调证：乳房肿块胀痛，两胁作胀，头晕目眩。或月经失调，腰膝酸软，五心烦热，目涩，口干。舌质红，苔少有龟裂。脉细数无力。 （3）毒热蕴结证：乳房肿块迅速增大，疼痛或红肿甚至溃烂翻花，分泌物臭秽或伴有倦怠乏力，食少纳差等。或发热，心烦，口干，便秘。舌质暗红，舌苔黄白或黄厚腻。脉弦数或滑数。 （4）气血两虚证：疲倦乏力，精神不振，恶心，食欲不振，失眠多梦，口干少津，二便失调，白细胞下降等。舌淡，苔薄白。脉沉细弱。 （5）气阴两虚证：乏力、口干苦、喜饮，纳差，乏力，腰膝酸软，五心烦热。舌质干红，少苔或薄苔。脉细数或弦细。 （6）瘀毒互结证：肿瘤增长迅速，神疲乏力，纳差消瘦，面色晦暗。或伴有疼痛，多为刺痛或胀痛，痛有定处；或伴有乳房肿物坚韧，若溃破则腐肉色败不鲜。舌淡或淡暗，苔白。脉细数或弦细。 二、治疗方案 （一）辨证选择口服中药汤剂 1．气滞痰凝证 治法：舒肝理气，化痰散结。 推荐方药：海藻玉壶汤加减。海藻、昆布、柴胡、青皮、郁金、连翘、白芍、云苓、半夏、浙贝、草河车、山慈菇、白芷等。 2．冲任失调证 治法：调理冲任，滋补肝肾。 推荐方药：逍遥散合左归饮加减。郁金，柴胡，当归，生地，白芍，牛膝，桔叶，菟丝子，枸杞子，生山药，茯苓，夏枯草等。 3．毒热蕴结证
模块六泌尿生殖系统疾病病人的护理 任务十一乳腺癌病人的护理 【复习提问】 1.急性乳腺炎的常见病因？ 答：乳汁淤积 2.急性乳腺炎的常见致病菌？ 答：金葡菌 【新课导入】 【案例】 李女士，48岁，未婚。左侧乳房出现无痛性肿块，边界不清，质地坚硬，直径为4cm，同侧腋窝2个淋巴结肿大，无粘连。诊断为乳房癌，需手术治疗。 思考： 1.乳房癌患者最常见的症状是什么？ 2.该患者确诊为乳房癌最有效的检查方法是什么？ 【职业综合能力培养目标】 1.专业职业能力：指导女性术后正确进行功能锻炼，维持术后患肢最大活动范围。 2.专业理论知识：乳房癌的临床表现、辅助检查、治疗原则及术后护理。 3.职业核心能力：指导女性进行自我乳房检查的方法，培养学生沟通表达的能力。 【新课讲解】 一、定义 乳乳腺癌是最常见和最严重的乳房疾病。是女性恶性肿瘤的第一位。男性乳房癌的患病比例仅在1％以下。 二、病理分型 1.非浸润性癌 2.早期浸润性癌 3.浸润性特殊癌 4.浸润性非特殊癌 转移途径 1.直接浸润：可直接侵及皮肤、胸筋膜、胸肌等周围组织，严重时使癌块固定于胸壁。 2.淋巴转移：可循乳房淋巴液的四个输出途径扩散。 ①同侧腋窝淋巴结（多见）②然后侵入锁骨下淋巴结 ③锁骨上淋巴结④癌灶位于内侧向胸骨淋巴结转移
3.血行转移：乳癌经血运向远处转移者，多发生在晚期,最常见的远处转移依次为肺、骨、肝。 三、临床表现 早期表现是患侧乳房出现无痛、单发的小肿块，病人多在无意中发现而就医。常发生在乳房的外上象限，其次在乳晕区和内上象限。肿块质硬，表面不光滑，边缘不整齐，与周围组织分界不清。早期尚可被推动，乳癌晚期可侵犯胸肌和胸壁，使肿块固定不易推动。 随着肿块体积增大，侵及周围组织可引起乳房外形改变。若癌块侵犯连接腺体与皮肤的Cooper韧带，使之收缩，导致皮肤表面凹陷，称为“酒窝征”；如癌肿侵犯近乳头的大乳管，则可使乳头偏移、抬高或内陷，造成两侧乳头位置不对称；癌肿继续增大，与皮肤广泛粘连，当皮内或皮下淋巴管被癌细胞堵塞时，可出现皮肤淋巴水肿，在毛囊处形成许多点状凹陷，使皮肤呈“桔皮样”改变。若乳房较小，而肿块较大时，乳房局部隆起。乳腺癌晚期皮肤破溃形成菜花样溃疡，其表面易出血，且有恶臭的分泌物。 乳腺癌淋巴结转移多见于同侧腋窝，开始为少数散在的淋巴结肿大，质硬，无压痛，尚可推动。随后肿大的淋巴结增多，并融合成团，甚至与皮肤和深部组织粘连，不易推动。如果堵塞腋窝主淋巴管时，则发生上肢淋巴水肿。晚期可有锁骨上淋巴结转移及肺、肝、骨等远处转移症状。 四、辅助检查 1.影像学检查X线钼靶摄片和干板照相检查，对区别乳房肿块性质有一定的价值，可用于乳癌的普查；超声显像能发现直径在1cm以上的肿瘤，属无损伤性检查，主要用于鉴别囊性肿块与实质性肿块。（视频） 2.病理学检查可用细针穿刺肿块吸取组织细胞做细胞学检查。对疑为乳癌者，最好是做好乳腺癌根治术的准备，将肿块连同周围乳腺组织一并完整切除，术中作快速冰冻病理学检查。如确诊为乳腺癌，根据切缘有无癌残留等情况选择手术方式。 五、治疗原则 以手术治疗为主，辅以化学药物、内分泌、放射治疗和生物治疗等综合治疗。手术方式有乳腺癌根治术、扩大根治术、改良根治术、全乳切除术和保留乳房的乳腺癌切除术。手术方式的选择应根据病理分型、临床分期及辅助治疗的条件而定。
不同年龄段乳腺癌患者的临床病理特征 摘要目的探讨不同年龄段乳腺癌患者的临床病理特征。方法80例乳腺癌患者為研究对象，分析不同年龄段患者的病理特征。结果≥65岁患者人表皮生长因子受体-2（HER-2）阳性率、浸润性导管癌率、孕激动素受体（PR）阳性率、临床分期Ⅰ期率均低于0.05）。结论0.05）。 3 讨论 近年来，受女性生存压力增大、环境污染加剧等多因素影响，乳腺癌人群逐年增多，且呈年轻化趋势。乳腺癌发病率最高的年龄段在36～50岁，51～60岁居其次，最低年龄段为≥65岁，与报道中亚洲高发年龄符合。 研究示，病理类型是重要的对乳腺癌患者预后造成影响的因素，有文献指出，浸润性导管癌为最常见乳腺癌类型，本次研究中共61例，占76.3%，与文献报道的75%～84%一致。浸润性导管癌在≥65岁患者中发病率低于<65岁患者，但小叶癌在此年龄段发病率却成高于<65岁患者显示，相较浸润性导管癌，小叶癌有相对理想的预后[2，3]。就病理特征而言，年轻乳腺癌患者预后差，侵袭性强，年轻乳腺癌患者以浸润性癌为主，且多为浸润性导管癌，有研究示，其原发肿瘤直径也呈较大显示，pTNM分期较晚，HER-2呈高表达，是对预后造成独立影响的因素。我国老年乳腺癌的原发病灶明显大于年轻患者，但有较低的局部淋巴结转移率，表明老年乳腺癌有较好的生物学行为。有报道示，老年患者患小叶癌、小管癌及粘液癌的比例高于年轻患者，从组织学上分析，有更理想的预后[4-6]。 大量报道指出，年轻乳腺癌患者以肿瘤体积大、分期晚为主要表现，而老年患者与之相反[7，8]。本次选取的病例，肿瘤T4期在≥65岁患者中占有较高比例，表明相较其他年龄段，原发灶呈更大显示。TNM分期中，Ⅰ期在≥65岁患者中均居较低水平，Ⅳ期居较高水平，与部分文献报道不同，可能与我国妇女未彻底接受健康普查，特别是老年群体，乳腺健康常识缺乏，无法较好的对乳房自我检查，有乳房肿物出院时，也较少到院就诊相关，促使确诊时，病灶较大，临床分期较晚，严重者甚至已远处转移[4，5]。HER-2指标及孕激素受体、雌激素受体指标表达是对乳腺癌患者进行分期分型的基础，也可对治疗方案的制定和预后的评估提供重要参考。有研究示，青年患者HER-2有较高的阳性率，孕激素受体、雌激素受体有较低的阳性率[9，10]， 提示老年乳腺癌患者相较中青年患者，有更好的生物学行为。 综上所述，<65岁乳腺癌患者病情发现早，原发灶呈較小显示，但生物学行为较差，HER-2有较高阳性率；而≥65岁乳腺癌患者HER-2阳性率低，病理类型较好，但确诊时分期较晚，原发灶呈较大显示。 参考文献
乳腺癌中医临床路径(试行) 路径说明：本路径适用于西医诊断为乳腺癌的住院患者。 一、乳腺癌中医临床路径标准住院流程 (一)适用对象 中医诊断：第一诊断为乳癌病(TCD编码：BWA040)。 西医诊断：第一诊断为乳腺恶性肿瘤(ICD10编码：C50.902)。 (二)诊断依据 1．疾病诊断 参照《NCCN乳腺癌临床实践指南(2010中国版)》。 2．病期诊断 根据临床检查及手术病理结果，参照美国癌症联合委员会(AJCC)第七版癌症分期标准作出分期诊断。 3证候诊断 参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《乳腺癌中医诊疗方案(试行)》。 乳癌病〔乳腺癌〕临床常见证候： 气滞痰凝证 冲任失调证
毒热蕴结证 气血两虚证 气阴两虚证 瘀毒互结证 〔三)治疗方案的选择 参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《乳腺癌中医诊疗方案(试行)》。 (四)标准住院日≤21天。 (五)进入路径标准 1．第一诊断必须符合乳癌病(TCD编码：BWA040)和乳腺恶性肿瘤(ICD10编码：C50.902)的患者。 2．患者适合并愿意接受中医治疗。 3．患者同时合并其他疾病，但住院期间无需特殊处理，也不影响第一诊断临床路径流程实施时，可以进入本路径。 (六)中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、体征、舌、脉特点。注意证候的动态变化。 (七)入院检查项目
1．必需的检查项目 (1) 血常规+血型、尿常规、便常规； (2) 生化全项(包括肝功能、肾功能)； (3) 凝血指标； (4) 肿瘤标志物：CEA、CA153.、CA125； (5) 心电图； (6) 胸部正侧位X线片； (7) 腹部彩超。 2．可选择的检查项目：T细胞亚群分析，超声心动图，乳腺及引流区彩超，CT，核磁共振，骨扫描等。以上项目根据患者病情加以选择。 (八)治疗方法 1．辨证选择口服中药汤剂 (1) 气滞痰凝证：化痰解郁。 (2) 冲任失调证：调理冲任。 (3) 毒热蕴结证：解毒散结。 (4) 气血两虚证：益气养血。 (5) 气阴两虚证：益气养阴。
讲座 文章编号：1005-2208（2009）09-0774-03 乳腺癌治疗基本原则和临床选择 尉承泽，江泽飞 中图分类号:R6文献标志码:A 【关键词】乳腺癌；放射治疗；化学治疗；内分泌治疗 Keywords breast carcinoma;radiotherapy;chemotherapy;endocrine therapy 乳腺癌发病率在我国不断提高，严重威胁着广大妇女身体健康和生活质量，如何使病人获得最合适的，即效果好，副反应小的治疗，是肿瘤医生追求的目标。 1局部治疗 乳腺癌是一个全身性疾病，手术治疗与全身治疗同样重要。随着乳腺癌早期发现率的提高，外科治疗理念也在不断进步。在不降低治疗结果的前提下，更注重功能保留及外形的美观。2008年NCCN指南，继续提倡早期保乳治疗，前哨淋巴结活检代替腋窝淋巴结清扫，增加了乳腺癌根治术后乳房重建原则。 乳房重建包括即刻重建和延迟重建，可利用自身皮瓣或乳房假体，也可二者联合。乳房重建选择需要包括乳腺外科、乳腺内科、整形科、辅助诊断科等多学科合作，在充分评估病人病情危险程度，明确肿瘤治疗方案后，结合病人自身的需求，充分讨论后决定。延迟重建时机应该根据术后辅助治疗的情况来确定。指南还特别提出病人吸烟是乳房重建的相对禁忌证，因为吸烟可能导致乳房重建各种并发症发生率增高。 关于不同病人的放疗选择。腋淋巴结转移（LNM）≥4个的病人，应进行同侧胸壁区和锁上区的放疗；对于LNM 在1～3个的病人，因为已有研究显示这样的放疗能够增加局部控制率，NCCN指南建议给予同侧胸壁区和锁上区的放疗。由于乳区放疗的证据为3级证据，专家意见并不一致。对于腋淋巴结阴性病人，局部复发的危险因素是肿瘤直径>5cm、切缘阳性或切缘与肿瘤近<1mm，这样的病人应考虑给予胸壁放疗。 对于导管原位癌局部治疗进一步细化。研究证实，导管原位癌保乳术后接受全乳放疗，可使局部复发率下降大约50%。NCCN指南对导管原位癌治疗提出3条可供选择的方案：（1）保乳术联合全乳放疗，不行腋窝淋巴结清扫；（2）乳房根治术考虑乳房重建，可行前哨淋巴结活检；（3）仅行保乳术，不行腋窝淋巴结清扫和保乳放疗。临床实践中应该提倡争取保乳术联合全乳放疗，行前哨淋巴结活检。不适合保乳者可考虑切除后的乳房重建，提高生活质量［1］。 2术后辅助化疗 乳腺癌化疗药物，从环磷酰胺、甲氨喋呤、氟脲嘧啶，发展到含蒽环类药物阿霉素、表阿霉素的联合化疗，再到紫杉醇、多西紫杉醇。早期乳腺癌术后辅助化疗加用蒽环类药物能显著提高疗效，而且常规剂量并不增加心脏毒性。蒽环类基础上加紫杉类药物可进一步提高早期乳腺癌术后辅助化疗的疗效［2-3］。 St.Gallen共识关于早期乳腺癌辅助治疗选择的基本原则，提出首先要考虑肿瘤对内分泌治疗的反应性，分为内分泌治疗有反应、内分泌治疗无反应、内分泌治疗反应不确定［4］；同时按照其他肿瘤生物学指标分为低度危险、中度危险和高度危险。 低度危险的定义：腋淋巴结阴性，并同时具备以下所有特征：pT≤2cm、病理分级1级、未侵犯肿瘤周边血管、ER 或PR阳性、HER?2（-）、年龄≥35岁。St.Gallen专家共识定义此类病人可以不化疗，而仅选择内分泌治疗。NCCN指南推荐可以用Oncotype Dx评分决定是否化疗。 中度危险的定义：（1）腋淋巴结阴性，并至少具备以下特征中的一项：pT＞2cm、病理分级为2～3级、有肿瘤周边血管侵犯、HER-2基因过表达或扩增、年龄＜35岁。（2）LNM1～3和HER-2(-)。高度危险的定义：（1）LNM1～3和HER-2(+)。（2）腋LNM>3。部分激素反应性中危病人（如绝经后、仅有一个危险因素的中危），也可以不化疗，而仅选择内分泌治疗。 近几年的临床试验证实了多个辅助化疗方案的疗效。对于术后需要辅助化疗的病人，NCCN指南列举了以下方案供临床医生选择：AC（多柔比星或环磷酰胺）、CE（表柔比星或环磷酰胺）、TC（多西紫杉醇或环磷酰胺）、FAC（氟 作者单位：中国人民解放军307医院，北京100071通讯作者：尉承泽，E-mail:yuchengze@https://www.doczj.com/doc/e810615872.html,
乳腺癌诊疗方案 乳腺癌中医称之为“乳岩”，其临床特点为乳房部肿块，质地坚硬，溃后凸如放莲或如菜花。据资料统计发病率占全身各种肿瘤的 7-10%,为女性最常见的恶性肿瘤之一，仅次于子宫瘤。其发病与遗传因素有关，以绝经期前后的妇女（40-60岁之间）发病率最高，多因情志不畅，肝郁不舒，气滞血瘀；或冲任失调，经络阻塞；或脾虚失运，痰浊内生，痰瘀互阻所致，治宜疏肝解郁，调理冲任，化痰散络等。 一、诊断 （一）疾病诊断 诊断标准：参照中华人民共和国卫生部医政司编<中国常见恶性肿瘤诊治规范>。 1、病史及体检 询问肿物发生时间、疼痛、及与月经关系，有无乳头溢液，有否作过治疗，既往乳房是否等大，乳头是否内陷，局部是否治检，及子宫或甲状腺功能性疾病，询问月经及婚育史，是否妊娠，哺乳期，家庭中恶性肿瘤病史，特别有否乳腺癌，体检中注意观察双侧乳房外形，有否静脉回张，乳头位置及分泌物，皮肤有否红、肿、结节及湿疹样变。记录肿块部位，大小，形状，质地，表面情况，活动度，与皮肤、
胸大肌、胸壁关系，积压乳头有否溢液，数量，性质，管口部位，注意腋窝及锁骨上淋巴结，绘图表示乳房肿块与腋窝肿大淋巴结。 2、病理、细胞学诊断 （1）脱落细胞学检查：早期管内癌有乳头溢液者，可将液体作涂片细胞学检查，乳头糜烂疑Paget病者可作刮片或印片检查。 （2）针吸细胞学检查：可部分代替冰冻切片检查，阳性可确诊，阴性不能除外，应进一步作活组织检查，操作时应注意避免造成肿瘤的播散。 （3）活组织检查：包括切除及切取活检。除非肿瘤很大，一般均以切除活检为好。最好能同时作冰冻切片检查，如果恶性的则作根治性手术。标本应常规作受体测定。如无冰冻切片检查条件，病理证实后，应在不迟于2周内作手术治疗. 3、其他辅助检查 1）、乳腺X线摄影：有干板照相和钼靶Ｘ线照相两种方法。 2）．B超检查。 3）．近红外线乳房扫描。 4）．CT：乳癌CT表现与钼靶X线片相似，并可清晰显示腋淋巴结与内乳淋巴结。 5）．疑有肺、肝或骨转移者应作相应的检查。 乳腺癌的诊断多依据临床表现、影像学检查、病理学检查和细胞学检查以及血清学检查进行综合判断，其中病理学、细胞学检查结果是诊断乳腺癌的金标准。
乳腺癌 乳腺癌是危害妇女健康的主要恶性肿瘤之一，我国每年约有20万新发乳腺癌患者。改善乳腺癌患者生存质量的关键在于早期诊断和综合治疗水平的提高。如手术、放疗水平提高，化疗、内分泌药物的发展和新的生物靶向治疗的临床应用。乳腺癌的药物治疗可在手术前、手术后，以及复发转移后，控制患者的疾病发展，增加手术切除机会，提高治愈率。针对不同患者采用分类治疗的策略，选择合适的药物治疗可以最大限度保证患者的临床获益，体现合理用药的原则。 一、病因和易患因素 乳腺癌的发病机制是由多因素构成的。危险因素包括持续地暴露于雌激素的时间、未育和晚育、既往乳腺组织学异常、基因易感性和尚不清楚的环境因素。 （一）雌激素 初潮早、绝经晚及绝经后雌激素替代疗法治疗的女性由于暴露于雌激素的时间延长，其乳腺癌发病率较高。如月经初潮年龄小于12岁与大于17岁相比，乳腺癌发生的相对危险增加2.2倍；闭经年龄大于55岁比小于45岁者发生乳腺癌的危险性增加1倍；激素替代治疗延长了自然月经后暴露于雌激素的时间，发生乳腺癌的风险是无替代治疗者的1.3倍。 （二）妊娠 催乳素和人绒毛膜促性腺激素对乳腺癌有一定的预防作用。妊娠第1胎晚的或未生育女性发生乳腺癌的风险增高。近年来有研究报道，哺乳对乳腺癌也有预防作用。 （三）乳腺良性病变
一般认为乳腺良性疾病可增加患乳腺癌的危险性。病理证实的乳腺小叶增生或纤维瘤患者发生乳腺癌的危险性为正常人的2倍，多数研究者认为乳腺小叶上皮高度增生或不典型增生可能与乳腺癌发病有关。 （四）家族史和遗传基因 有研究发现，有1个乳腺癌一级亲属者乳腺癌的发病风险增加2倍；有2个一级亲属者发病风险进一步增加。既往有乳腺癌病史，对侧乳腺癌的发病率增加2 ~ 4倍。 （五）环境因素 环境方面的高危因素包括高脂饮食、乙醇摄入、吸烟、缺乏锻炼等。而既往局部放疗也能增加乳腺癌的患病风险。 二、病理分类与临床分期 （一）病理分类 乳腺癌的病理分型较多，国内采用以下病理分型： 1．非浸润性癌包括导管内癌（癌细胞未突破导管壁基底膜）、小叶原位癌（癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜）及乳头湿疹样乳腺癌（除外伴发浸润性癌者）。此类乳腺癌属早期，预后较好。 2．早期浸润性癌包括早期浸润性导管癌（癌细胞突破管壁基底膜者，开始向间质浸润）、早期浸润性小叶癌（癌细胞突破末梢乳管或腺泡基底膜，开始向间质浸润，但仍局限于小叶内）。此型仍属早期，预后较好。 3．浸润性特殊性癌包括乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）、小管癌（高分化腺癌）、腺样囊性癌、黏液腺癌、大汗腺癌、鳞状细胞癌等，分化
随着社会的进步、生活方式的改变，我们身边出现了越来越多的的乳腺癌病人，乳腺癌正日益威胁着女性的健康。乳腺癌患者术后最担心的莫过于两件事：一是生活质量的下降；另外就是担心远期的复发或转移。 乳腺癌的发生发展是一个因虚致实、因实更虚、虚实夹杂的过程，其病本虚而标实，本虚表现在脾虚不能化生气血，肾虚不能调摄冲任，但手术常耗伤气血，放疗、化疗更有伤精劫阴之弊，内分泌治疗药物也有众多毒副作用，进一步加重了脾肾气阴的耗伤，冲任功能不能正常运行，表现为神疲乏力，自汗盗汗，食欲不振，心烦不寐、烘热汗出、月经失调等气阴两虚、冲任失调的证候，正常工作会感觉力不从心，并且患侧上肢容易出现肿胀等症，对于本就因虚致病的乳腺癌患者来说，无疑是雪上加霜，严重影响了生活质量。为什么会出现这样多的症状呢？这要简单地讲一下乳腺与冲任的关系。人体中冲任二脉与女子月经及乳房、孕育功能有密切关系，冲为太冲脉，任为任脉，功能简称为“冲为血海”、“任主胞胎”。冲任二脉起于胞中，任脉循腹里，上关元，至胸中，冲脉挟脐上行，至胸中而散。肾居于下焦，主生殖，为冲任之本，肝肾同源，冲脉与肾脉相并而行，得肾阴滋养；而肾气化生天癸，天癸源于先天，藏于肾，可激发冲任通盛；冲任下起胞宫，上连乳房，其血气促使胞宫和乳房的发育及其功能活动。《外科医案汇编》指出:“冲任为气血之海，上行为乳，下行为经”，因而冲任的变化影响着乳房及胞宫的生理与病理改变。 临床研究的统计学表明：约有80%的乳腺癌病人术后中医辨证为上述气阴不足、冲任失调证型，如果病人能坚持一段时间服用中药，上述的症状均会有很大程度的改善，可以提高患者的生活质量，使病人有良好的精神状态，极大地增强了病人战胜疾病的信心。 对于乳腺癌病人术后生存期有直接影响的就是肿瘤的复发或远处转移，如何防治术后的复发或转移，如何延长生存时间，至今还是一个医学难题。患者结束放、化疗，如果雌激素受体阳性，还可以接续进行内分泌治疗；但如果雌激素受体阴性，内分泌治疗无效，西医就没有了进一步的防治方法，而单纯的定期复查对于防止病情发展没有关键性的意义。而中医可以从病人的实际情况出发，进行个体化的辨证治疗。河南中医学院第一附属医院乳腺病科程旭锋博士指出，国内北京、上海、广州等多家知名医疗机构对近三十年的临床实践进行回顾性研究，证明了乳腺癌患者术后如果进行中医治疗，可以有效防止术后的复发或转移。动物实验等基础研究也表明：防止复发转移的中药具有良好的抗肿瘤作用。在上海、广州等国内大城市，90%以上的乳腺癌病人均在术后正常服用中药，接受中医的规范治疗。现在学术界已经肯定，中医治疗乳腺癌的优势就在于术后的中医药调理，可以成为乳腺癌的一项有效的辅助治疗手段。特别是对于“三阴性”乳腺癌患者，虽然不能进行西医的内分泌治疗，中医也开辟了一条治疗之路。 但是中医药如何治疗乳腺癌，不是简单的找个中医，号号脉、看看舌苔，回家熬中药就可以了。乳腺癌的治疗方药是建立在近30年的临床实践与科学研究基础之上，必须遵循经过科研证实的乳腺癌的辩证规律，即使初步辨证为气阴两虚，冲任失调，也要进一步辨明冲任失养、冲任虚损、冲任伏热、冲任虚寒、冲任不固等不同的证候，且在扶正的同时遵循辨病与辨证相结合的原则，分清虚实主次，扶正不忘祛除余邪留毒，方能帮助病人完成乳腺癌规范的中医药治疗，取得良好疗效。所以，建议病人到乳腺专科医生处接受系统的中医药治疗。中医药还可以减少病人放化疗的毒副作用，有效减轻放化疗过程中的消化道反应，提高患者放化疗的完成率。乳腺癌术后皮瓣坏死、术后患侧上肢肿胀，应该及时配合中医外治方法，能迅速控制症状，取得良好效果，减轻患者痛苦。过早的放弃、消极的治疗或过度的功能锻炼，只能给病人带来痛苦。 所以，中医药可以全程参与乳腺癌的治疗，对乳腺癌术后患者的体质恢复，改善患者的生存质量，提高生存率，降低复发与转移率，都具有重要的临床意义。
第二十五章乳房疾病 一、填空题 1．急性乳腺炎的致病原因是和。 2．急性乳腺炎的治疗原则是和。 3．酒窝征是癌肿侵犯乳腺；桔皮征是癌细胞侵犯，致使皮肤障碍所致。 4．乳腺癌的治疗原则：是以为基础的治疗，包括化疗、放疗、以及免疫治疗。 5．乳腺癌X线钼靶拍片的特征表现是征，当出现颗粒细小、密集的钙化点时，恶性可能更大。 二、判断改错题 1．有乳头溢血的都是乳腺癌。 2．乳腺癌内分泌治疗的基本目的是降低或消除体内孕激素水平，抑制乳癌细胞生长繁殖。 3．第一期乳腺癌，肿块的直径不超过1。 4．急性乳腺炎与炎性乳腺癌的主要鉴别点是：局部红、热伴水肿，沉重感，无局部或全身炎性症状。 5．乳腺检查分辨率高，增强扫描可发现约2的小癌灶及肿大的区域淋巴结。 三、选择题 [A型题] 1．急性乳腺炎最常见于。
A．妊娠期妇女 B．产后哺乳期妇女 C．乳头凹陷妇女 D．以上都是 E．以上都不是 2．乳腺癌常常发生于乳腺的哪个部位。 A．外上象限 B．乳腺内上侧 C．乳腺外下象限 D．乳腺尾叶 E．乳腺内下象限 3．以下哪一种药物属于乳腺癌化疗常用的方案。 A．氟尿嘧啶 B．顺铂 C．阿霉素 D．丝裂霉素 E．羟基喜树碱 4．阳性的乳腺癌患者可以选用哪种药物行针对性治疗。A．维甲酸 B．三尖极酯碱 C．三苯氧胺 D．四氢叶酸钙
E．雌二醇 5．病是。 A．导管内癌 B．髓样癌 C．大肝腺样癌 D．乳头湿疹乳腺癌 E．炎性乳癌 6．下列那种乳腺疾病不会出现乳头内陷。A．乳腺浸润性导管癌 B．乳腺结核 C．乳腺浸润性小叶癌 D．乳腺囊性增生 E．髓样癌 [B型题] A．轮辐状切口 B．乳房上弧形切口 C．乳房下弧形切口 D．乳晕边缘弧形切口 E．乳晕区弧形切口 7．乳房脓肿。 8．深部脓肿或者乳房后脓肿。 9．乳晕下脓肿。
乳岩（乳腺癌）围手术期中医诊疗方案 （2018年版） 一、诊断 (一)疾病诊断 1．中医诊断标准 参考《中华人民共和国行业标准·中医病证诊断疗效标准》（1994年版）（ZY/T001.2-94）[1] 。 （1）大多数发生在45～60岁的女性，尤以未婚或婚后未曾生育者多见。 （2）初期：乳房内有一肿块，多见于外上方，质地坚硬，表面高低不平，逐渐长大。 （3）中期：经年累月，始觉有不同程度的疼痛。肿块形如堆栗或覆碗，与周围组织粘连，皮核相亲，推之不动，皮肤呈“桔皮样”改变，乳头内缩或抬高。若皮色紫褐，上布血丝，即将溃烂。 （4）后期：溃后岩肿愈坚，疮口边缘不齐。有的中间凹陷很深，形如岩穴；有的高突，状如翻花，常流臭秽血水。患侧上肢肿胀。 （5）可在患侧腋下、缺盆上下凹处触到质地坚硬的肿块，或转移至内脏或骨骼。可出现发热，神疲，心烦不寐，形体消瘦等症。 （6）钼靶X线乳房摄片、液晶热图像检查、乳头血性分泌物细胞学检查有助诊断。必要时作组织病理检查。 2.西医诊断标准 参照中华人民共和国卫生部医政司制定的《乳腺癌诊疗规范》[2] （2011版）(卫办医政发〔2011〕78号)。 （1）症状：早期乳腺癌不具备典型症状，不易引起病人重视，常通过体检或乳腺癌筛查发现。乳房无痛性、质硬肿块或乳头单孔血性溢液是常见的临床症状，偶伴有乳房疼痛。 （2）体征：部分早期乳腺癌临床触诊阴性；乳房肿物，质硬，表面不光滑，活动差，可与皮肤或胸壁粘连固定；单孔乳头血性溢液；乳房皮肤可见酒窝征，橘皮征，皮肤卫星结节；乳头回缩或抬高，乳头皮肤搔痒、糜烂、破溃、结痂、脱屑，伴灼痛，至乳头回缩。约1/3的患者初诊时可触及同侧腋窝淋巴结肿大，晚期可在锁骨上和对侧腋窝触及转移的淋巴结。 （3）辅助检查 ①乳腺钼靶摄影：乳房内局限性肿块、成簇微小钙化、局限致密浸润、乳腺
乳腺癌的护理措施 术前护理措施 1.心理护理及健康教育 （1）解释手术的重要性、必要性、手术方式及注意事项。 （2）介绍乳腺癌疾病术后较好的预后，增加患者的信心。 （3）介绍术后形体改变的弥补知识。 （4）鼓励患者表达自身感受。 （5）教会患者自我放松的方法。 （6）针对个体情况进行针对性心理护理。 （7）鼓励患者家属和朋友给予患者关心和支持。 2.术前常规准备 （1）术前行抗生素皮试，遵医嘱带入术中使用。 （2）协助完善相关术前检查：心电图、超声、凝血常规等。 （3）术晨更换清洁病员服。 （4）术前建立静脉通道。 （5）入手术室时与手术室人员进行核对无误后，送入手术室。 术后护理措施 1．全麻术后护理常规：持续低流量吸氧，持续心电监护，床档保护防坠床，严密监测生命体征。 2．伤口观察及护理：观察伤口有无渗血渗液，若有，应及时通知医生并更换敷料。
3．各管道观察及护理：输液管保持通畅，留置针妥善固定，注意观察穿刺部位皮肤情况；尿管妥善固定，防止折叠受压；血浆引流管注意妥善固定，保持有效负压吸引，观察并记录引流液的量和性状。 4．疼痛护理：评估患者疼痛情况；有镇痛泵的患者，注意检查管道是否通畅，评价镇痛效果是否满意。 5．基础护理：做好患者生活护理。 6．饮食护理：全麻清醒后6小时进普食。 7．体位与活动：全麻清醒前去枕平卧位；全麻清醒后手术当日取平卧位或半卧位；术后第1日起，可下床活动并逐渐增加活动量。 血浆引流管的护理 1.固定：告知患者血浆管的重要性，切勿自行拔出和牵拉；若血浆管不慎脱出， 应立即通知医生，由医生重新安置。 2.通畅：保持持续有效的负压吸引；勿折叠、扭曲、压迫管道；每日及时倾倒 引流液。 3.观察并记录：观察引流液量、颜色及性状，正常情况下手术当天引流液为血 性液体，24小时量在50—200ml，以后颜色及量逐渐变淡、减少；若单位时间内有较多新鲜血液流出，应通知医生，给予止血、加压包扎等；必要时再次手术止血；观察伤口渗血渗液情况及有无皮下积血、积液和皮瓣坏死的发生。 4.拔管：每日引流液转为淡黄色，量少于10—15ml（连续3日）且创面与皮 肤紧贴，即可考虑拔管，若拔管后出现皮下积液，可在严格消毒后给予抽出并局部加压包扎。
乳腺癌中医护理方案 （试行） 一、常见证候要点 （一）气滞痰凝证：乳房肿块胀痛，两胁作胀，心烦易怒。或口苦，头晕目眩。舌苔薄白或薄黄。 （二）冲任失调证：乳房肿块胀痛，两胁作胀，头晕目眩。或月经失调，腰腿酸软，五心烦热，目涩，口干。舌质红，苔少有裂纹。 （三）毒热蕴结证：乳房肿块迅速增大，疼痛或红肿甚至溃烂翻花，分泌物臭秽等，或发热，心烦，口干，便秘。舌质暗红，舌苔黄白或黄厚腻。 （四）气血两虚证：疲倦乏力，精神不振，食欲不振，失眠多梦，口干少津，二便失调。舌淡，苔薄白。 （五）气阴两虚证：乏力、口干苦、喜饮，纳差，乏力，腰腿酸软，五心烦热。舌质干红，少苔或薄苔。 （六）瘀毒互结证：肿瘤增长迅速，神疲乏力，纳差消瘦，面色晦暗。或伴有疼痛，多为刺痛或胀痛，痛有定处。或伴有乳房肿物坚韧，若溃破则腐肉色败不鲜。舌淡或淡暗，苔白。 二、常见症状证候施护 （一）肢体肿胀 .评估患侧肢体水肿程度，如出现肿胀加重及时报告医生。 .平卧时抬高患肢，使其与心脏保持同一水平；患肢不宜进行静脉输液及测血压。 .指导患者做患肢握拳活动，每次～分钟，每日～次。 .遵医嘱气压式血液循环驱动仪治疗，每次分钟，每日次。
.遵医嘱中药外敷。 .遵医嘱中药湿敷。 （二）疼痛 .采用《疼痛评估量表》进行评估。 .指导患者使用转移注意力的方法，如读书、看报、与人交流等。 .教会患者使用放松术，如全身肌肉放松、缓慢的深呼吸、听舒缓音乐等。 .遵医嘱耳穴贴压：取乳腺、腋下、肝、交感、内分泌等穴。 .遵医嘱中药外敷。 （三）心烦易怒 .多与患者及家属交流，及时了解患者存在的心理问题，帮助其排忧解难。 .帮助患者取得爱人、家属的理解和关爱。 .推荐患者听轻音乐，舒缓情绪。焦虑患者：听安静、柔和、婉约的乐曲，如高山流水、古筝等；抑郁患者：听冥想式的乐曲，如沉思、古琴等。 .遵医嘱耳穴贴压：取心俞、肝俞、神门、脑、皮质下等穴。 （四）恶心、呕吐（化疗期间） .观察呕吐物的量、色、性质，及时记录并报告医生。 .呕吐后，遵医嘱以温开水或中药漱口液漱口。 .遵医嘱耳穴贴压：取脾、胃、交感、膈等穴位。 .遵医嘱艾灸：取中脘、关元、足三里、神阙等穴。 .遵医嘱穴位按摩：取足三里、合谷、内关及两侧脊穴等穴。 （五）四肢麻木（化疗期间） .保证环境安全，避免烫伤、灼伤、磕碰等。 .注意四肢保暖，穿棉袜，带棉质手套，防止受凉。 .遵医嘱气压式血液循环驱动仪治疗，每次分钟，每日次。
乳腺癌术后病人标准护理计划 常见护理诊断/ 问题： 1. 疼痛 2. 清理呼吸道能力低下 3. 生活自理能力缺陷 4. 出血和皮下积液的危险 5. 患肢肿胀 6. 患肢活动受限 7. 自我形象紊乱的可能 一、疼痛 1. 相关因素：与手术创伤有关 2. 预期目标：病人情绪稳定，疼痛程度减轻 3. 护理措施： （1）术后48 小时内按医嘱适当给予止痛剂，并观察疗效 （2）麻醉消退后予半卧位 4. 健康教育： （1）指导患者调整心态，保持心情舒畅 （ 2 ）指导术后患肢活动的注意事项 5. 护理评价： （1）疼痛是否减轻 （2）是否掌握健康教育的内容
二、清理呼吸道能力低下 1. 相关因素：与术后痰多、刀口疼痛或咳嗽无力有关 2. 预期目标： 病人咳嗽或咳痰后呼吸平稳，呼吸道通畅，病人掌握有效的排痰技巧 3. 护理措施： （1）术后24 小时鼓励患者坐起活动 （2）协助病人扣背、咳痰、双手保护切口 （3）密切观察呼吸的变化、有无胸闷、气短、必要时吸氧 （4）观察体温变化，测四次温 （5）痰液粘稠不易咳出，给予雾化吸入每日2-4 次，湿化 呼吸道，促进排痰 4. 健康教育： （1）指导术后咳嗽咳痰的重要性 （2）指导术后正确的咳嗽咳痰技巧 （3）讲解应用雾化注意事项 5. 护理评价： （1）病人术后是否有效的将痰咳出，保持呼吸道通常（2）病人是否掌握了解健康教育内容
三、活动自己能力缺陷 1. 相关因素：与手术后活动受限有关 2. 预期目标：病人术后生活能够自理 3. 护理措施： （1）协助病人生活所需，做好晨晚间护理 （2）术后48 小时鼓励病人下床活动，活动时保护患者 （3）根据病情做晨晚间护理 4. 健康教育： （1）鼓励患者做力所能及的活动 （ 2 ）指导术后患肢活动的注意事项 5. 护理评价： （1）病人术后生活是否自理 （2）病人是否掌握了健康教育内容 四、出血和皮下积液的危险 1. 相关因素：与手术创伤有关 2. 预期目标：病人术区辅料清洁无渗出 3. 护理措施：
乳腺癌的高发人群大多和多种致癌相关因素以及长时间多次反复刺激有关，或者是接受了超剂量的致癌因素的作用，近些年，该病的发病率有上升的趋势，威胁着患者的生命健康，因此在生活中也要做好预防工作。治疗乳腺癌，很多患者采用中医治疗，那么有哪些中草药治疗乳腺癌呢？ 对于乳腺癌的治疗，中医发挥着重要的作用，适用于各个阶段，手术虽然能快速切除病灶，但是手术由于创伤性大，易复发，如果能及时配合中医药治疗可大大降低复发和转移的几率，促进伤口的愈合。放化疗也是治疗乳腺癌比较常见的治疗方法，可在一定程度上控制病情，改善症状，但是放化疗缺乏选择性，会杀伤正常的细胞，患者不耐受。因此放化疗的时候及时配合中医药治疗效果更佳，可减轻放化疗的毒副作用，减少副作用，使效果达到最大化。 另外，对于那些年龄大，体质弱的患者，或者是晚期已经出现转移的患者，更加适合通过中医来治疗。中医治疗注重的是整体的治疗效果，从整体观念出发，以辩证论治为依据，抑制癌细胞的发展，改善患者的临床症状，长期服用中药还可以缩小肿瘤的大小，甚至肿瘤还有消失的可能。 在临床上，治疗乳腺癌的中草药也是比较多的，但是患者和家属缺乏专业知识，面对五花八门的药物不知如何选择，难免走弯路和有病乱投医，随便使用一些不正规的治疗方法，往往得不尝失，专家介绍，中医治疗疾病讲究辩证论治，对症治疗，都是根据患者的病情发展，所表现出的症状，年龄等对症用药的，建议患者结合自身情况，找正规的，经验丰富的老中医当面诊治，对症治疗。 而在中医治疗领域，出身于中医世家，袁氏家族的第八代传人袁希福教授，行医30多年，医治过的病人不计其数，其中各种肿瘤病人数以万计，积累了丰富的临床经验。他诊治病人态度极为严谨负责，每一病例必详细记录病情及治疗经过，留下完整的医案。赢得了很多患者和家属的好评。 其独创的中医三联平衡疗法抓住关键病机统筹兼顾，采取“扶正”“疏通”“祛毒”三大对策，有的放矢，重点用药，扶正补虚，理气活瘀，化痰散结，攻毒排毒，达到抑制癌细胞生长、延长生存期、减少病人痛苦、提高生活质量。 通过简短的案例一起来了解一下 王淑梅，女，55岁，左乳侵润性导管癌淋巴结转移 2010年，王淑梅被确诊为乳腺癌，而且已属中晚期。确诊后，王淑梅按照医生要求做了手术切除以及一个月的放疗。2012年4月，王淑梅被确诊为甲状腺癌，再次接受手术。两年间的两个大手术让原本身体很好的王淑梅越来越虚弱，走路的力气都没有。 2012年7月13日，王淑梅慕名到郑州希福中医肿瘤医院寻求袁希福院长的中医治疗。初次来诊时，王淑梅精神很差，浑身乏力，睡眠、饮食都非常差，甚至有医生说她活不到过年。以袁希福“三联平衡疗法”进行中医治疗后，王淑梅高兴地说：“身体一天比一天好，一天比一天有劲儿”。看到治疗效果的她自此开始坚持服用中药。 自从服用中药后，头两年王淑梅从没有断过一付药，此后也坚持定期巩固用药。如今，王淑梅复查结果显示一切正常，而且她的身体非常好，现在又开始跑保险业务，而且还带着一个很大的团队，像正常人一样生活、工作。 在临床上，像以上这样的患者还有很多，通过中医药的长期调理，患者的生存期可达5年，10年，甚至肿瘤消失，达到长期带瘤生存，很多患者都是慕名而来，或是不远千里万里而来。 通过上面的介绍，希望对患者有所帮助，治疗乳腺癌的中草药是比较多的，
乳腺癌病人个案护理管理论文 摘要：［目的］通过“粉红天使团队”对乳腺癌术后病人提供个案护理管理，改善病人术后肩关节活动度，提高生活质量。［方法］将９６例乳腺癌病人随机分为对照组和观察组各４８例，对照组采取常规的护理管理模式，观察组采用“粉红天使团队”个案护理，乳腺专科护士建立个人档案，组织、协调团队心理咨询师、营养师、康复师、伤口师、ＰＩＣＣ专科护士对其开展个体化护理服务。分别于术后１个月、３个月、６个月时采用肩关节活动量表（ＲＯＭ）和癌症康复评价系统简表（ＣＡＲＥＳ－ＳＦ）对病人的上肢功能和生活质量进行评价。［结果］术后３个月、６个月观察组肩关节前屈、外展、内外旋、后伸的活动度明显优于对照组（Ｐ＜０．０５）；术后１个月、３个月、６个月观察组生活质量总分、生理维度、心理社会维度、与医务人员关系维度、性功能维度、婚姻关系维度得分明显优于对照组（Ｐ＜０．０５）。［结论］通过“粉红天使团队”对乳腺癌病人进行个案护理管理，能有效提高病人肩关节活动度及生活质量。 关键词：乳腺癌；团队管理；个案护理；护理管理；生活质量 随着医学科学的发展，乳腺癌的治疗已经从单一的手术模式，发展至包括手术、放疗、化疗、内分泌和靶向治疗在内的多学科综合治疗模式［１］。病人在长期治疗和康复过程中，涉及治疗、功能康复、营养、心理等多种学科，需要具备多种学科专业护理团队对病人疾病信
息进行评估、整合、分析、计划、实施，对病人及家属进行及时信息沟通、反馈，让其充分了解治疗进展及存在的问题，有利于病人对治疗信息的获取及决策，提高治疗依从性，促进健康行为，改善生活质量，提高病人满意度［２］。本着一切以病人为中心的医疗护理服务理念，我科积极探索成立“粉红天使团队”，借鉴国外个案管理的经验，结合我科现状，将团队管理理念引入到对病人的个案护理管理中，效果满意。现报告如下。 １对象与方法 １．１对象 选择２０１３年６月—２０１４年６月在我科进行乳腺癌改良根治术后病人９６例，随机分为观察组和对照组各４８例。年龄１８岁～６６岁（４９．６５岁±６．５６岁）。纳入标准：①成年女性；②经病理确诊原发乳腺癌，疾病分期为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期并且知晓自身病情；③居住地为武汉；④自愿接受此次研究及电话随访、访视。排除标准：①精神障碍，不能配合；②非原发性乳腺癌；③其他系统严重疾病；④低于１年预期生活时间。 １．２方法
来源:解放军307医院全军肿瘤中心江泽飞宋三泰孙燕 内分泌治疗是乳腺癌主要全身治疗手段之一。早在十九世纪末，人们已经开始应用双侧卵巢切除治疗绝经前晚期乳腺癌。二十世纪七十年代，三苯氧胺的问世成为乳腺癌内分泌药物治疗新的里程碑，九十年代第三代芳香化酶抑制剂的问世则使乳腺癌内分泌治疗进入了一个新时代。内分泌治疗对激素依赖性复发转移乳腺癌，和早期乳腺癌术后辅助治疗起到非常重要的作用，甚至可以用于高危健康妇女预防乳腺癌发生。本文根据2006年美国NCCN乳癌治疗指南，结合国内部分专家的临床经验，介绍乳腺癌内分泌治疗在复发转移、术前新辅助和早期乳癌术后辅助治疗阶段的基本原则和新动向。 乳腺癌内分泌治疗基本药物 乳癌内分泌治疗药物有抗雌激素、芳香化酶抑制剂(Aromatase inhibitors, AI)、促黄体生成素释放激素类似物（LHRHa）、雌/雄激素类和孕激素。 1、抗雌激素，与雌激素受体（ER）结合，阻断雌激素对受体的作用。最常用的是三苯氧胺（TAM），可以用于复发转移乳癌的解救治疗、术后辅助治疗和高危健康妇女预防乳癌。 2、芳香化酶抑制剂，通过抑制芳香化酶的活性，阻断卵巢以外的组织雄烯二酮及睾酮经芳香化作用转化成雌激素，达到抑制乳癌细胞生长，治疗肿瘤的目的。芳香化酶抑制剂(Aromatase inhibitors, AI) 适用于绝经后，据作用机制不同分为两类：①非甾体类药物，通过与亚铁血红素中的铁原子结合，和内源性底物竞争芳香化酶的活性位点，从而可逆性地抑制酶的活性。有第一代的氨基导眠能(AG)、第二代的fadrozole、第三代的瑞宁得(阿那曲唑)和弗隆(来曲唑)。②甾体类药物，与芳香化酶内源性作用底物雄烯二酮和睾酮结构相似，可作为假底物竞争占领酶的活性位点，并以共价键形式与其不可逆结合，形成中间产物，引起永久性的酶灭活，从而抑制雌激素的合成，有第一代的Testolactone、第二代的兰他隆(福美司坦)、第三代的阿诺新（依西美坦）。 3、LH-RH类似物，通过负反馈作用下丘脑，抑制下丘脑产生促性腺激素释放激素（GnRH /LH-RH）；同时还能竞争性地与垂体细胞膜上的GnRH受体或LHRH受体结合，阻止垂体产生FSH和LH, 从而减少卵巢分泌雌激素。代表药为Zoladex (诺雷德), 可以代替卵巢切除术，治疗绝经前复发转移乳癌。 4、雄激素和雌激素，治疗剂量的雄性激素和雌性激素可以改变人体内分泌环境，抑制肿瘤细胞的生长，但也出现明显的不良反应，目前临床应用较少。 5、孕激素，通过改变身体内分泌环境，经负反馈作用抑制垂体产生LH和ACTH,或通过孕激素受体作用乳癌细胞。常用的有甲孕酮（MPA）和甲地孕酮（MA）。 复发转移乳腺癌内分泌治疗 复发转移乳腺癌的治疗目的是改善患者生活质量，延长生存期。复发转移乳腺癌是否选择内分泌治疗, 要考虑患者肿瘤组织的激素受体状况(ER/PgR)、年龄、月经状态以及疾病进展程度。原则上疾病进展迅速的复发转移病人应首选化疗，而进展缓慢的激素反应性乳腺癌（Endocrine responsive），既过去所说的激素依赖性乳腺癌，可以首选内分泌治疗。 进展缓慢的复发转移乳腺癌的特点： 1. 激素受体（ER和/或PR）阳性； 2. 术后无病生存期较长； 3. 仅有软组织和骨转移, 或无明显症状的内脏转移，如非弥散性的肺转移和肝转移，肿瘤负荷不大，不危及生命的其他内脏转移。
乳腺癌的手术方式选择 发表时间：2017-08-03T15:00:43.107Z 来源：《心理医生》2017年13期作者：黃开伦 [导读] 支持她们勇敢战胜癌症，乐观配合手术及后期恢复。尽最大努力提升癌症患者对手术的满意度，使她们对未来生活充满信心。（南川宏仁医院普外科重庆 408400） 【摘要】目的：探讨乳腺癌患者选择适宜手术方式的方法。方法：对我院乳腺外科女性乳腺癌患者进行问卷调查，分析其影响因素。 结果：采用不同治疗方法的患者，在术后恢复时间、肿瘤复发率和死亡率上无统计学差异。结论：乳腺癌患者因病情需要和身体素质的不同采取相应的手术方式是获益的。 【关键词】乳腺癌；手术方式；选择 【中图分类号】R737.9 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）13-0095-03 临床数据显示，乳腺癌已经成为女性癌症发病率的榜首。目前，最适宜的诊疗方式仍旧是手术。手术方式主要有：乳腺癌根治术、乳 腺癌扩大根治术、保乳手术和微创手术等。而患有该疾病的老年人的个体情况不甚相似，为她们制定的诊疗方案也就必须有针对性的因人而异。综上，如何为老年患者安排合理的手术方式成为重中之重。 1.资料与方法 1.1 一般资料 我们采取了便利的方式，把我院已经入院并排期进行手术的230位乳腺癌患者选取为采样目标，纳入标准：术前穿刺活检病理确诊为乳 腺癌；肿瘤单发，直径<3cm，与乳头距离超过2cm；准备进行手术治疗；愿意参与本研究。排除标准：慢性疾病感染者；肝肺肾等器官功能损伤者；精神疾病者。 1.2 研究工具 采用一般资料调查表，调查量表由我院专家自行根据研究的目的设计，主要内容包括：患者年龄大小、生育现状与婚否、医保情况、 文化水平与收入、患者手术方式选择以及家属手术方式选择的意向等。 1.3 研究方法 调查方式为面对面调查，调查形式为发放调查表，发放人员为受过专业训练的的调查员。资料收集时间为患者确定手术前1d。调查表 一律采取尊重知情权和一切自主自愿的原则，被调查的患者填写问卷全凭自主意识，问卷在获得调查者准许的前提下进行，在答题过程中，采用统一指导用语，患者提出问题，调查员的答案遵循一律保持相同的原则。问卷答完后立即收回，并对回答的完整性进行核对，对于自主填写问卷有问题的患者，可由研究者代为完成，所有问卷要求在规定的10分钟内必须完成。 1.4 统计学方法 采用SAS9.2统计软件，组间比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。 2.结果 2.1 患者一般资料 本次调查共发放问卷230份，排除错填等无效问卷，最后剩余有效问卷209例，有效率为90.87%。调查对象年龄20岁～83岁，来自不 同行业，其中文职、技术职业人员116例（55.50%）；207例（99.04%）已婚；206例（98.56%）已生育；130例（62.2%）初中以上学历；收入水平较低（低于3000元/月）137例（65.55%）。 2.2 单因素分析 在保乳手术和非保乳手术选择上，患者的年龄、文化程度、职业和收入等存在显著差异（P＜0.05）；生育情况和医保情况在保乳手术 和非保乳手术选择上无明显差异（P＞0.05）。 2.3 多因素分析 将是否选择保乳手术作为因变量，单因素分析中有统计学意义的4个变量为自变量进行Logistic回归分析，结果显示年龄分布以及经济 收入水平是影响患者选择保乳手术方式的相关因素。见表。 表 209 例乳腺癌患者术前是否愿意选择保乳术的Logistic回归分析 3.讨论 近年来，乳腺癌发病率逐年呈现上升之势，渐渐成为笼罩我国女性健康生活的阴影，甚至成为威胁女性生命安全的第一杀手。医学临 床研究在不断发展，在乳腺癌症的诊疗方面也随之获得了长足的进步。癌细胞众多特点中最显著的就是转移模式不固定，遵循这种特点，在早期对乳腺癌的诊疗方法多是选择放射结合保乳术。通过临床研究，多年来统计学数据显示，在无瘤生存率和生存期两项指标的对比中，保乳术和切除术是没有差别的。 对于那些符合保乳条件的患者来说，社会大环境、自身身体状况、个人对医学的认识程度以及心理素质等多方面都会影响她们去选择 何种手术方式。其他国家的治疗数据表明，西欧和美国保乳率可达到50%，新加坡为70%～80%。但是我国目前临床研究成果显示，在确保符合条件的患者中，保乳术的成功率不到20%，与欧美等发达国家相比，我国在乳腺癌症的治疗上面还有很长一段路要走。在判断以何种方式进行手术时，患者会受到来自心理上、生理上以及社会环境等原因的影响。鉴于此种原因，具备专业知识的医护人员在术前以及术后对癌症患者进行以健康教育为核心的宣讲教育。这个环节不能忽略，因为它不仅可以缓解癌症患者紧张情绪，使手术达到最佳效果，帮助疾病治愈；更是一种最直接的预防疾病和宣传健康保健知识的方法。 根据对乳腺癌患者的跟踪调查以及肿瘤病理学相关研究表明，不良的心理状态和情绪可能成为癌细胞转移和扩散的催化剂。在住院期