XXX医院2019年医疗质量
关键环节与重点部门的管理标准与措施
一、急危重病员质量安全管理标准及措施
㈠标准：
⑴急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则，快速、高效。
⑵病历书写及时、准确、规范，按照《病历书写规范》及《西昌市人民医院住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。
⑶会诊讨论按照相关制度执行，急诊急危重病人会诊应在≤10分钟到达现场。
⑷门诊、急诊留观不得超过72小时，住院病人3日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。疑难危重死亡病例要组织相关部门和人员进行讨论分析。
⑸紧急手术应在5分钟内开出术前医嘱，20分钟内做好必要的术前检查及相关准备，麻醉科在接到通知后应立即前往病人所在地点(病房、急诊科、放射科、B超室等地)检查病人并随病人进入手术室，麻醉手术科必须在30分钟内完成各项准备。急症抢救手术由有关专科按医院手术分类与审批权限规定指派相应职称的外科医师主刀。
⑹急危重病员抢救成功率≥80%。
⑺急救药品物品齐全，设备处于正常状态。
⑻消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。
㈡措施：
⑴认真执行岗位责任制、首诊负责制，严格交接班。
⑵为急危重病员的检查、入院、手术等开辟“绿色通道”，简化手续和流程，保证各种措施和方案的有效落实。
⑶急危重病员的检查、转科、转院各部门要通力配合，提前做好准备，必须有医护人员陪同和护送，并准备必要的抢救药品和设备。
⑷参加医务人员的培训，人人熟练掌握急危重病员的抢救治疗程序和技术操作标准。
⑸在抢救的同时，逐级报告，必要时组织科间和全院会诊及抢救。
⑹严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危急病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。
⑺严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核。
⑻及时与病人家属及单位联系，随时将病情进行通报，重要诊治措施、监护计划、有创检查应征得本人、家属或委托人同意，并签署医疗同意书。
⑼及时完成病历书写和记录。
⑽加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合目标考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
二、手术、围手术期安全管理标准和措施
㈠标准：
⑴术前检查齐全，准备完善。
⑵术前小结，Ⅱ级及以上手术、危重病员、新开展手术有术前讨论，制定有较详细的手术方案。
⑶择期手术应予手术前一日，急诊手术提前30分钟通知麻醉手术科，参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到。
⑷麻醉师术前必须查看病员，制定麻醉方案。
⑸病历书写按照《病历书写规范》标准执行。
⑹术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关医疗文书。
⑺手术人员安排按照《手术分级管理》标准执行。
⑻消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。
⑼手术室布局合理、流程规范，手术室器械、药品和设备必须满足手术麻醉需要。
⑽医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
㈡措施：
⑴严格执行手术和围手术期管理制度。
⑵择期手术前，必须完成必要的辅助检查，尽可能明确诊断，按规定进行术前讨论。
⑶做好各项术前准备工作，纠正手术禁忌症。
⑷术前履行告知义务，并签署好规定的手术同意书及相关医疗文书。
⑸严格执行手术分级管理制度。
⑹提前通知手术相关部门做好手术准备。
⑺严格执行手术操作规范，仔细解剖，准确操作，爱护组织。
⑻麻醉师必须进行麻醉术前访视、术前讨论。做好麻醉准备、术中管理、术后管理和术后访视。严格掌握拔管指征，不得随意带管回病房。
⑼严格遵守手术室工作制度，遵守无菌原则。
⑽严格手术器械管理，术前术后清点无误。
⑾严格查对制定。
⑿严格请示汇报制度，手术安排的变动、术中发现异常、“意外”等均应及时请示上级医师、科主任，必要时应立即向医务处、业务副院长或院长汇报。
⒀及时认真填写各种记录单，粘贴各种标签存放病历中。
⒁标本必须病检，必要时展示给病员及家属。
⒂麻师、术者、护士共同护送病员到病房，并做好交接工作。麻醉医师在24小时内作好随访记录，特殊情况时及时、多次随访。
⒃主管（刀）医生及时下达术后医嘱，及时完成手术相关记录，向值班医生做好床旁交班。
⒄病区护理根据医嘱和病情认真做好护理、治疗和健康教育、康复指导工作。
⒅急诊科、门诊换药室、科室治疗室除开展简单的清创缝合、紧急止血和外科换药手术外，不允许开展其他手术。
⒆加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合目标考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
三、有创诊疗操作安全管理标准和措施
㈠标准：
⑴操作人员必须具有相应资格。
⑵有创诊疗操作项目必须是必要的、可行的。
⑶病员及家属同意。
⑷配备必要的抢救药品和设备。
⑸消毒、灭菌、隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。
⑹医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
㈡措施：
⑴严禁无资质人员操作。
⑵充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他相关医疗文书。
⑶严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规。
⑷认真做好操作前的各项准备工作，如：病员心理准备、物资器械、药品、人员等等。
⑸及时完成相关操作记录。
⑹操作完成后及时告知操作结果交代注意事项并认真做好护理、观察和随访工作。
四、急救急诊安全管理标准和措施
㈠标准：
⑴急诊急救人员相对固定（75％），具备有较高的政治素质和一定临床经验及技术水平的医师、护士，具有较高的急救意识和急救综合能力。
⑵院前急救人员24小时待命，接到指令后5分内出车，迅速到达现场开展急救，待病情允许及时转送到指定或病员要求的医院治疗，做好与转诊医院交接工作。
⑶急诊抢救药品器材准备齐全，设备（包括车辆）保证
正常状态，能满足院内院前急救需要。
⑷病历质量按照《病历书写规范》及《西昌市人民医院住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。
⑸各种突发事件发生后立即启动医院相应突发事件应急处理预案。
㈡措施：
⑴加强爱岗教育和医德医风教育，培养爱岗敬业、勇于奉献、“救死扶伤”高尚的职业情操。加强首诊负责制、岗位责任制、交接班等医疗核心制度的学习和落实。
⑵医护人员包括救护车驾驶员定期举行急救演练和培训。
⑶严密观察急诊病人的病情变化，做好各项记录。认真执行急诊技术操作规程。
⑷遇重大抢救，应立即上报，主管领导应亲临现场指挥抢救。
⑸加强与病员及家属的沟通，知晓急救的各种风险，及时签署转送、转诊同意书和其他相关医疗文书。
⑹进入我院的急救病员按照医院急救病员“绿色通道”组织急救
⑺加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合目标考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
五、新生儿病房安全管理标准和措施
㈠标准：
⑴新生儿室应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度，通风
良好。
⑵新生儿室应备有必要的抢救药品和器械，随时保持效期和完好。
⑶工作人员无传染病者。非新生儿室工作人员不得入内。新生儿室谢绝参观、探视。
⑷病历质量按照《病历书写规范》及《西昌市人民医院住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。
⑸医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
㈡措施：
⑴室内每日通风换气、进行空气消毒。
⑵新生儿室有医护人员24小时守护。严格交接班制度，必须床旁交接。严密观察，及时发现、处理异常情况。保暖热水袋温度不超过摄氏49度。热水袋应加布套，勿贴近新生儿身体。新生儿每天沐浴，沐浴盆每日消毒一次。
⑶工作人员进入新生儿室应戴帽子、口罩，穿好隔离衣，更换专用鞋。接触新生儿前后，应洗净手。
⑷新生儿室内的器械、物品均应固定专用。
⑸新生儿室的面巾，奶瓶、奶头、奶罩，新生儿的衣服、
尿布必须经过消毒才可应用。新生儿出院后床位要进行消毒。新生儿患传染病或有感染可疑时，应当予以隔离。
⑹新生儿的手圈、床及包被外面，均需标明母亲姓名、新生儿性别以便识别。
⑺新生儿应逐日称量体重，按要求接种预防疫苗。
⑻及时与家长交流沟通，通报新生儿现状和观察治疗方案，并签署知情同意书和相关医疗文书。
⑼加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合目标考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
六、内镜室安全管理标准和措施
㈠标准：
⑴诊疗操作按照相关内窥镜技术操作规范和流程执行。
⑵检查室必须配备必要的抢救药品和设备。
⑶消毒灭菌按照《内镜清洗消毒技术操作规范》和《传染病防治法》等执行。
⑷检查报告及时、描述准确、结论科学，有活体组织病理检查者以病理报告为准。
⑸医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
㈡措施：
⑴操作医师必须了解相关病史，把握检查的适应症、（相
对）禁忌症，检查前必须进行必要的准备（如心理、胃肠道等等），应争取先做肝功能、HBV、HCV标记物检查，异常者，应严格消毒隔离。特殊情况下未作以上检查的，应视作异常者处理。
⑵HBsAg、HCV阳性病人和其他特殊感染病人用过内窥镜应先消毒—再清洗—灭菌。每天工作结束后，必须对吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、冲洗槽、台面及地面等进行擦洗消毒。弯盘、咬口等器具一人一用一消毒。每周监测使用消毒剂的有效浓度，每月进行卫生学监测，并记录。
⑶对发现异常组织必须进行活体组织病理学检查。
⑷对个别高危病员必须进行内镜检查时，应做好充分的现场抢救准备，征得病员及家属同意并报有关部门和领导同意后进行。
⑸检查前必须履行告知义务，签署检查知情同意书和相关医疗文书。
⑹加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合目标考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
七、产房安全管理标准和措施
㈠标准：
⑴产房应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度，通风良好。
⑵产房应备有必要的抢救药品和器械，随时保持效期和完好。
⑶产房严格执行24小时值班制。
⑷工作人员无传染病者。非产房工作人员不得入内。谢绝参观、探视。
⑸产妇在产后一般留观1-2小时，无特殊情况才可送回病房。
⑹出生后的新生儿须作全身检查，测体重，验留脚印、系手圈、滴眼药等，然后送母婴室。
⑺病历质量按照《病历书写规范》及《西昌市人民医院住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。
⑻工作人员进入产房时，必须穿专用衣、裤、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手术时，应严格执行无菌技术操作规程
⑼医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
㈡措施：
⑴值班人员不得擅自离开工作岗位，严格执行交接班制
度。
⑵产房应备齐产程中所需用物，药品和急救设备，固定位置，专人保管，定期检查、维修，及时补充和更换。
⑶应热情接待产妇，严密监测血压、听胎心、观察产程。产妇在待产和分娩过程中应及时发现和处理异常情况。
⑷产房应保持清洁，定期做好清洁工作、消毒工作和细菌监测工作。可疑患有传染病的产妇，分娩时应采取隔离措施，产后及时消毒处理，分娩结束后，及时整理用物、产床、被服，行常规清洁消毒，各种物品归还原位。每周大清扫一次，每月空气培养一次，各种消毒物品每周定期灭菌一次，各种消毒液按规定更换。各种记录完整。
⑸接生后，接生人员应及时、准确地填写产程、临产、新生儿和出生证等记录。
⑹新生儿出生后要及时让产妇和亲人知晓相关情况，佩戴新生儿标识卡。
⑺产房应有浸泡手消毒液，保持浓度，定期更换。
⑻加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合目标考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
八、ICU安全管理标准和措施
㈠标准：
⑴ICU应配备齐全的抢救药品、器械和设备，随时保持完好状态。
《ICU转出病人制度》、
⑵严格执行《ICU转入病人制度》、
《ICU交接班制度》、《ICU医生值班制度》、《ICU危重病人抢救制度》等制度，24小时专人值班监护。
⑶执行《医务人员进入ICU的管理制度》、《ICU探视制度》。
⑷病历书写按照《病历书写基本规范》及《西昌市人民医院住院病历质量评分标准》执行。
⑸消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。
⑹医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
㈡措施：
⑴严格执行《ICU工作常规》。
⑵ICU医生全权负责医疗工作，专科医师参与，ICU医生分管病人，分工不分家，认真履行职责，随时掌握病情变化，及时会诊和讨论，及时处理病情变化。
⑶每日与病员及家属加强沟通，通报病情及治疗计划等。
⑷严格交接班，班班交接、床头交接。
⑸非本科及相关人员，未经许可不得入内，进入工作人员要穿工作服，戴工作帽，换拖鞋，必要时戴口罩。
⑹患者的家属需留下电话号码，以便必要时及时取得联系，患者家属探视时间：下午：16：00—16：30。
⑺保持仪器、设备完好，建立贵重仪器使用登记卡和交接制度，熟练掌握仪器、设备操作、使用、维护、保养，用后要整理完毕放回原处，关掉电源。
⑻加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合目标考核，
并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
九、血液透析室安全管理标准和措施
1.制定透析室负责人、护士长、执业医师、护士、技师岗位职责，相关人员知晓率100%，并严格履行职责。
2.心脏除颤仪、呼吸器、气管插管等抢救设备处于功能位置，每日监测、记录完整。
3 .抢救药品配置完整，无过期药品。
4.建立合理、规范的血液透析治疗流程、技术操作规范，相关人员知晓率100%。
5.透析病人首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等书写规范。
6.每台透析机、水处理设备建立档案，内容包括设备的出厂信息（技术信息和操作信息）、运行记录、维修记录、消毒、冲洗记录，记录完整。
7.透析机每半年效校检，水处理设备每半年效校检，记录完整。
8.透析液、透析用水质量监测符合要求，记录完整。透析用水电导电度<10us/cm，纯水ＰＨ：5-7，每月细菌检测，细菌菌落数<100cfu/ml（透析液采样部位为透析器前，透析用水采样部位为反渗水管路末端），透析用水内毒素检测
<0.25EU/ml，透析液内毒素检测<0.5EU/ml，每年化学污染物检测，结果符合相关标准，每周软水硬度游离氯检测，结果符合相关标准。
9.每季度对消毒剂进行生物检测，每日对消毒剂进行化学监测，结果符合标准，超标时及时分析原因、整改，记录完整。
10.每月对透析室空气、机器表面、部分医务人员手进行生物监测，结果符合标准，超标时分析原因，整改后复检合格。
11.新入血透患者必须于透析前进行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病感染的相关检查，长期透析者，每半年复查一次；如有患者在透析过程中出现乙肝、丙肝阳转，因立即对密切接触者进行乙肝、丙肝相关检测，结果阴性，应于1-3月后复查。
12.每次透析结束后，常规行机器脱钙、热消毒，记录完整。
13.水处理设备及水路循环管路每6个月化学消毒一次，记录完整。
14.工作人员从专门通道进入、更衣、换鞋、洗手，操作时按相关要求穿戴个人防护装置。
15.对透析中出现发热的病人，及时正确处理，查找原因，采取控制措施，记录完整。
16.严格执行一次性用物（包括穿刺针、透析器、透析管路等）的规章制度。
17.消毒物品应标明消毒有效期限，超出有效期的应当根据物品的特性重新消毒或作为废品处理。
18.隔离透析符合相关规范。
19.严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范。
20.透析管路预冲后4小时内使用，否则重新冲洗。
21.医疗废物处理符合《医疗废物管理条例》等要求。
22.空气消毒机运转正常，按要求定时消毒，记录完整。
23.工作人员按要求穿戴个人防护设备，如手套、口罩、工作服等。
24.由科主任、护士长等相关人员组成的质量管理小组，有年工作计划、总结、每月上旬召开质控会议，签到、记录完整，对上月质量工作进行总结、找出问题，进行原因分析。针对问题提出整改措施，并对上月问题整改情况进行评价。每月质控总结全面、完整。
25.运行数据记录完整：⑴血透总例数.⑵血透总例次.
⑶死亡例数、维持血透1年内死亡率.⑷严重并发症发生例数.⑸HBsAg、HBeAg、HCVAb转阳例数.⑹血透转腹透例数、血透转肾移植例数.⑺溶质清除（尿素下降率URR>65%）例数.
⑻肾性贫血纠正（HGB>110g/L）例数.⑼钙磷代谢（钙磷乘积<55m2/dl2）例数.⑽继发甲状腺功能亢进例数.⑾血管通路
的分别例次.⑿血压控制（透析期间血压90/60mmHg--1250/90mmHg）例数.⒀腹膜透析例次.⒁患者主观舒适度评价。
十、导管室安全管理标准和措施
（一）安全管理
1.安全管理制度健全，有落实，有质量反馈，有持续改进。
2.环境方面：导管室环境整洁，无“四害”，布局合理，手术流程符合规定。
3、用水用电：无漏水漏电隐患，消防设施齐全，定期检查，检查记录完整
4.设备安全：定期检查设备的使用情况，使用及维修记录完整。
5.放射防护：放射防护符合国家防护要求，有检测记录，记录完整，个人防护用品符合规范。
6.主动报告医疗安全（不良）事件的发生，对不良事件报告制度的知晓率100%。
（二）介入诊疗规范
1.严格执行各级岗位职责，熟练本岗位的技术操作规范，考核合格率100%。
2.掌握介入手术的适应症及禁忌症，适应症符合率100%。
3.有相关介入手术操作规范和流程，相关人员知晓率100%。
4.有介入诊疗工作制度并认真落实，能定期开展评价，相关人员知晓率100%。
5.有介入诊疗相关的应急预案，相关人员知晓率100%。
6.有介入手术安全核查制度并执行，填写完整，核查率100%。
7.护士进行术前访视及术后的随访工作，随访率≥100%。（三）消毒隔离
1.有导管室消毒隔离制度并落实，定期质量反馈。
2.每月有空气、物体表面、手的细菌培养微生物检测，记录完整。
3.严格执行手卫生规范，洗手正确率100%，手卫生知识知晓率100%。
4.严格一次性介入耗材的管理，有使用登记，登记完整。
5.医疗废物处理符合规定，传染病处理流程知晓率100%。（四）急救管理
1.有抢救工作制度和抢救流程，相关人员知晓率100%。
2.急救设备及药品做到五定“定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修”。
3.抢救设备及药品处于备用状态，完好率100%。
（五）耗材管理
1.有介入耗材使用登记制度及使用流程。
2.对不可重复使用的一次性介入材料有明确规定并严格执
行。
3.一次性介入材料使用后立即销毁并登记完整。
4.每一例介入诊疗病例中均有器材使用的识别标志。
（六）业务素质
1.有相关人员的培训计划、培训方案并考核，每月培训考核至少1-2次，技术操作规范考核合格率100%。
2.加强人才培养，鼓励创新，加强新技术新业务的学习。
3.加强三基三严的培训。
（七）主要技术指标
1.无手术事故，无导管相关性感染爆发。
2.介入手术严重并发症低于0.5%。
3.介入诊疗技术相关死亡率低于0.5%。
4.患者满意度100%，零投诉。
5.无辐射安全事件。
6.影像资料完整率100%。
7.患者满意度100%，零投诉。
（八）病人管理
1.术后病人除因病情危重转入ICU者除外，均收入CCU监护；术后均由导管室医护人员护送转入CCU或ICU，途中严密监测，交接清楚。
2.择期介入手术做好充分术前准备，术前小结、术前讨论（择期冠脉支架植入术者）、术后首次病程记录记录完整。
3.术前履行知情同意，内容完整。
4.做好充分的术前准备，无因药品、器械、敷料、介入材料、准备问题等发生停止或延后手术情况。
5.手术相关记录记录完整、准确。
（九）科室管理
每月开展评价，对上月介入工作总结、评价、找出问题、针对问题提出整改措施。
十一、输血与药物安全管理标准和措施
（一）标准
（1）医务人员必须具有相应资格。
（2）输血与用药必须严格掌握适应症。
（3）患者及其家属同意，并签字。
（4）药品要严格掌握等级权限。
（5）在病程中详细记录输血及特殊用药过程，必要时进行病例讨论。
（6）完善输血前各项检查。
（7）消毒、灭菌、隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。
（8）医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
（二）措施