动脉粥样硬化的发病机制
动脉粥样硬化是一种慢性动脉疾病，可引起冠心病和脑梗塞。对动脉粥样硬化的病因和发病机制的了解，进展仍然较慢。其主要原因是动脉粥样硬化的病因复杂，病变发展缓慢且在早期无症状。故研究中所能得到的人体数据多是横断面的，难以肯定其因果关系；多种动物模型的动脉粥样硬化病变又都是“速成”的。尽管近年来有了遗传性高脂血兔的模型，但在动物模型中，仍难观察到类似人的多年来自然形成病变时那种细微而重要的变化。近年来，虽然很多实验室用了细胞培养等技术，但也与在体的情况有一定差距。临床和流行病学多年来随访观察所用的指标为急性心肌梗塞或猝死发生率，这类指标的影响因素极为复杂，不易确切地推测到动脉粥样硬化的程度。目前尚缺乏无创地、能比较准确地重复测量动脉壁(特别是冠状动脉及脑动脉)粥样硬化病变程度的可靠方法，因而对诸多危险因子的确定也是根据其并发病的症状或体征，而不是根据粥样硬化的程度。在动脉粥样硬化的研究中，过去多是对危险因子(特别是高脂血症、高血压)、人体尸检材料或动物模型动脉粥样硬化的形态以及生物化学等进行研究，后来才逐渐转向对动脉壁的有关细胞成分(内皮、平滑肌及单核／巨噬细胞)和细胞因子、生长因子及其受体的细胞和分子生物学方面的研究。近年来这方面的研究发展迅速。
为便于理解，下面简要复习一下正常动脉壁的基本结构、功能、动脉粥样硬化病变分类，然后简述动脉粥样硬化的病因学说和病变形成的机制。
一、正常动脉壁的主要结构与功能
正常动脉 (肌型和弹力型)壁从形态上可清楚地分为三层，即内膜、中膜及外膜。
(一)内膜
内膜位于动脉腔面，包括一连续的单层内皮细胞(EC)与其下一层断续的弹力纤维称内弹力膜。在内皮与内弹力膜之间，有结缔组织(胶原、弹性蛋白、细胞外基质)和平滑肌细胞(SMC，小儿偶有)。随着年龄的增长，其基质和SMC渐增，内膜变厚。内膜并非仅为循环血液与动脉壁之间的屏障。EC的代谢十分活跃，它参与血液-血管壁的许多重要生理功能，包括凝血、纤溶、血小板粘附和聚集、白细胞粘附和迁移，以及通过其合成与分泌的多肽、糖蛋白或直接的细胞间信息交流，调控动脉壁平滑肌细胞的功能(如增殖，舒张和收缩)。现将其与动脉粥样硬化密切有关者简述如下。
1．在动脉腔面形成“非血栓表面”。已知主要由于内膜上的硫酸乙酰肝素蛋白聚糖(HSPG)和前列环素(PGI 2 )能抑制血小板的粘附和聚集。前者还能加速抗凝血酶Ⅲ对凝血酶的灭活作用以及EC表面的thrombospondin与凝血酶结合后，激活C蛋白；后者再与EC合成的S 蛋白，形成复合物，灭活血液中某些凝血因子，从而防止血小板、单核细胞等在血管腔面粘附和血栓的形成；
2．合成和分泌与凝血有关的因子。如Ⅷ因子复合物，介导血小板粘附于内膜损伤处，参与止血作用。
3.合成和分泌纤溶酶激活剂如组织型纤溶酶激活剂（t-PA）。可与纤溶酶特异地结合，产生纤溶酶激活剂的抑制剂(PAI)。
4．调节血液和组织间物质的运转或交换。
5．对某些血管活性物质的激活与灭活。
6．合成与分泌血管舒张因子如前列环素(PGI 2 )、血管舒张因子(EDRF)以及收缩因子如内皮素(ET)、血管紧张素(Ang)等，以调节SMC的舒缩功能从而维持动脉的张力。
7．合成细胞生长的刺激因子如血小板源生长因子(PDGF)样物质和抑制因子如HSPG等。
8．有多种物质的受体可介导多种血管活性物质的作用。
某些血管活性物质的作用，有赖于内皮的完整性。物理的、化学的以及激素刺激，可使EC活化而分泌血管活性物质。EC参与凝血-抗凝血、纤溶-抗纤溶、促生长-抑制生长以及血管收缩-舒张的多种作用。在机体的生理情况下，这些介质的作用平衡，并偏向于抑制因子占优势，EDRF和PGI 2 对血管有重要的保护作用，即抑制SMC的收缩和增殖、抑制血小板聚集以及血小板和单核细胞粘附于内膜表面，从而防止血小板脱颗粒和释放强力的生长因子如 PDGF、中和有细胞毒性的自由基。在动脉粥样硬化好发部位的EC，其保护作用下降。大量研究指出，在人和其他动物早期动脉粥样硬化处，EC的EDRF释放功能低，并伴有内皮源性收缩因子(EDCF)以及生长因子释放增加，从而引起血管痉挛、局部血栓及动脉粥样硬化。
因此，内膜既为靶器官，又为某些激素、血管活性物质、止血物质以及氧自由基的来源。故EC在动脉粥样硬化的发生、发展中有重要作用。
(二)中膜
中膜位于动脉壁中层。肌型动脉由 SMC和结缔组织以及与外膜分界的断续弹力纤维形成的外弹力膜所组成；弹力型动脉则除SMC外，尚有大量弹性蛋白和胶原。中膜的形态随年龄增长的变化较小。SMC通过其中收缩蛋白(主要为肌动蛋白和肌球蛋白)的舒缩以维持动脉的张力。除神经体液的调节外，动脉的收缩性也受控于局部因素，包括PGI 2 、心房肽（ANF）等舒张因子以及ET、AngⅡ等收缩因子，合成结缔组织以维持动脉壁的完整性。动脉壁SMC 有收缩和合成两种表型，前者为成年人正常动脉壁SMC的主要表型，含有较多肌丝和较少的细胞器，主要功能为控制血压；后者则存在于胚胎的正在生长或受损后的动脉，主要功能为增殖和合成细胞外基质。SMC增殖时需先由收缩转变为合成表型，促细胞分裂因子仅能作用于后者。这两种表型在众多因子(来自血液、粘附血小板及单核细胞以至SMC本身)的作用下可互相转变。巨噬细胞能促使培养的血管SMC由收缩表型转变为合成表型，可能由于巨噬细胞(m ? )分泌的内切糖苷酶降解SMC基底膜中HSPG而促进这一转变。血小板和T淋巴细胞也能分泌这种酶。SMC在人的受损动脉可合成PDGF样因子及其受体，并通过自分泌作用而
刺激其自身的增殖而合成大量细胞外基质。在冠状动脉移植术患者的主动脉曾分离出单纯疱疹病毒的mRNA，提示SMC的增殖可能与病毒感染有关。
(三)外膜
外膜为动脉壁的最外层。有成纤维细胞和SMC疏松地散存于胶原与基质中。
(四)结缔组织
动脉壁的结缔组织包括弹性蛋白、胶原及基质 (蛋白聚糖及其他糖蛋白)。动脉壁SMC 和 EC都可合成其基底膜部分。蛋白聚糖(PG)和其他糖蛋白如纤粘连蛋白(FN)，层粘连蛋白（LN）等均有重要的生物活性，如HSPG带有较多负电荷能控制离子的通透性，低密度脂蛋白(LDL)与动脉壁某些PG结合后，可影响其结构，从而促进m ? 及 SMC摄取以至脂质沉积，另外还可使LDL对过氧化的敏感性增高。过氧化LDL易为m ? 摄取。细胞外基质通过复杂的相互作用能调控以及受控于血管修复过程中的一些重要细胞反应，如在增殖方面， HSPG 的核心蛋白和LN中，均有上皮生长因子(EGF)样的重复片断、HSPG与碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)结合以储存bFGF。另外，HSPG还可调控细胞粘附。动脉粥样硬化病变时，蛋白聚糖的合成与正常不同，如病变中硫酸皮肤素蛋白聚糖(DSPG)含量增加。
二、动脉粥样硬化病变简介
动脉粥样硬化可发生于弹力型动脉和大、中等肌型动脉如冠状和脑动脉。患者多因并发冠心病或脑卒中而发病或致死。动脉粥样硬化病变特点主要为以下几项。
1．局灶性病变常发生于动脉分叉处。
2．病变始发于内皮细胞功能性的改变。
3．病变的最重要细胞为SMC。SMC由中膜迁移到内膜并增殖及合成较多的细胞外结缔组织。
4．病灶随严重程度不同在细胞内外有不同脂质，其中主要为胆固醇。细胞内有大量脂质的称泡沫细胞，后者主要来自m ? ，可来自 SMC。
动脉粥样硬化的经典分型为脂纹，纤维斑块及复合病变3种。这种分型未包括脂纹前期的病变，因而有的作者又增加了弥漫性内膜增厚和局灶性内膜水肿(胶样病变)两种。胎儿期主动脉EC紧贴在内弹力膜上，几乎无内皮下间隙，出生前后，中膜的SMC通过内弹力膜上的小孔或断裂口进入内膜并增生，同时合成并分泌结缔组织，细胞内偶有脂质。此种增生虽呈弥漫性，但邻近动脉分叉处增厚更明显，该处为动脉粥样硬化好发部位，故有作者认为内膜增厚为动脉粥样硬化病变发生的早期过程之一，也有人认为属年龄性改变，即随年龄增长，血压渐升等导致动脉内膜损伤所引起的。局灶性内膜水肿仅波及内膜表面或深至内弹力膜，细胞外及SMC中可有脂滴。有作者认为此种病变为纤维斑块的前身。脂纹多见于内膜腔面，内膜中有少量SMC或m ? ，胞内外可有脂质。脂纹可消退、维持不变或发展为纤维斑块。一般认为脂纹为纤维斑块的前身，但也发现在主动脉二者的发生部位不同，少年脂纹多在升主动脉，随年龄增长可消失，而斑块则多见于腹主动脉。纤维斑块已涉及动脉壁的三层，除
内膜增厚外，紧挨斑块的中膜变薄，可能由于较硬斑块的“夹板作用”以及其中SMC迁移到内膜有关。在外膜有新生血管形成和淋巴细胞浸润，后者可能由于斑块中脂质过氧化物的免疫刺激作用。纤维斑块可发展为不同程度钙化的复合病变，如出血、栓塞、溃疡。中膜可全部纤维化。
上述病变中的脂质主要来自血浆，为胆固醇及其酯(以油酸酯为多)，血浆脂质进入细胞后，先水解然后再酯化而堆积．
此外，随着对EC在动脉粥样硬化发生中重要作用的认识，有作者将动脉粥样硬化分为3型。I型为EC，仅有功能性而无形态上的改变；Ⅱ型有内膜剥脱和损伤．但未损及内弹力膜；Ⅲ型则内膜剥脱，损伤波及中膜。近来Stary又将动脉粥样硬化分为5型，着重早期病变。
三、动脉粥样硬化的病因与发病机制
动脉粥样硬化为动脉壁的细胞、细胞外基质、血液成分 (特别是单核细胞、血小板及LDL)、局部血液动力学、环境及遗传诸因素间一系列复杂作用的结果，因而不可能有单一的病因。主动脉、冠状动脉及脑动脉动脉粥样硬化的严重程度并不平行，病变所在动脉及其位置与临床发病密切相关。
血栓形成、脂质浸润等假说曾在特定时间内成为动脉粥样硬化的“病因”，但它们都各自强调病因的某一侧面。目前认为病因是多种复杂因素相互作用的结果。近年来的损伤反应假说已为人们所公认，亦即动脉粥样硬化病变始于内皮损伤。但有实验指出损伤如仅限于内膜，即使面积较大，也不会引起SMC增殖及随后一系列变化。故有作者认为开始时EC为功能性(如通透性及分泌功能等)的改变，继而形态的改变(以至脱失)以及血液中某些细胞的粘附。单核细胞可粘附于形态上完整的EC表面或通过EC间隙进入内皮下，而血小板仅能粘附于 EC受损内皮下组织裸露处。单核细胞粘附后和血小板粘附及聚集后均可释放多种细胞因子(如PDGF，EDGF等)。m ? 吞噬大量脂质而转变为泡沫细胞，中层 SMC迁移至内膜并增殖，同时合成和分泌结缔组织中的多种成分，还有淋巴细胞浸润。最终结果为内膜增厚、脂质沉积而形成动脉粥样硬化病变。以下将发病过程中的不同阶段加以说明。
(一)始动因素
有作者将内膜损伤分为三级，一级仅有轻度功能损伤(如由于长期高胆固醇血症、高血压或病毒感染等)；二级有内皮脱失及EC形态学的改变，但未损及内弹力膜(如球囊导管损伤、免疫介导的损伤等)；三级则损伤已波及内弹力膜及中膜(如血管球囊成形术，冠状动脉旋切等，也可自然发生于复合动脉粥样硬化病变)。在实验动物根据对伊文兰的摄取，可确定其主动脉有自发性或膳食诱发动脉粥样硬化的好发部位(为血流的低应力区伴有摆动应力)，该处EC的铺路石子样形态更明显，表面糖萼变薄(约为非好发处的1/3)，较多血液单核细胞进入内皮下间隙，膳食诱导的高脂血症可促进此种粘附增加。好发部位至少有两种变化，即①内皮局限性的血浆蛋白(包括LDL)的穿胞作用(transcytosis)增加，导致LDL在变厚的富含蛋白聚糖的内皮下间隙中堆积。在正常家兔动脉内膜慢性损伤处，可见到类似人的病变，脂质沉积好发于再内皮化区，因而脂质沉积可能继发于动脉壁的损伤及修复。修复过
程中细胞外基质的改变可“捕获”脂质；②血液单核细胞在貌似正常但功能异常的EC上粘附并进入内皮下间隙，会始动动脉粥样硬化发生过程。
至于LDL如何进入内皮下间隙，可能是通过EC的泡吞小泡(endocytic vesicle)的活化，而穿过泡浆，LDL(B／E)受体是否起作用尚不清楚。对于单核细胞的进入，可能由于化学趋化物质(chemoattractants)的作用。轻度修饰(氧化)的LDL(Ox-LDL)除能刺激EC和 SMC分泌单核细胞化学趋化因子(SMC-CF或称单核细胞趋化因子。MCP-1，为一种带阳离子的多肽)外，其本身也有化学趋化作用。m ? ， EC及SMC均可产生氧自由基使LDL氧化，首先LDL 中的多双键不饱和脂肪酸被氧化。在动脉粥样硬化病变中发现有Ox-LDL。体外实验发现
Ox-LDL有强的细胞毒性，可能会改变EC功能及导致内膜损伤。也有作者认为病毒感染能诱导某些癌基因突变或激活，可能是动脉粥样硬化始动因素之一。在膳食性动脉粥样硬化兔主动脉的脂纹出现前。即有局部LDL增加，高脂或胆固醇血症可加速上述两种变化。近来还有作者认为动脉营养血管(vasa vasorum)的血液供应与免疫-炎性反应也与动脉粥样硬化病变形成有关。
(二)泡沫细胞
在动脉粥样硬化病变好发部位，血中单核细胞粘附于“活化”的EC后，可产生若干种细胞粘附因子如选择素(selectins)，整合素(integrin)，白细胞介素-I(IL-1)等，内皮下间隙中最重要的化学趋化物质为对单核细胞特异的MCP-1，可导致单核细胞进入内皮下间隙后，即活化为m ? 。 m ? 很少穿过内弹力膜进入中膜。 Ox-LDL还有迁移抑制因子(MIF)的作用，即使m ? 在内膜中停留时间增加， m ? 的胞饮 (pinocytosis)和饱吞作用(endocytosis)以及分泌酶的能力均增强，能产生超氧阴离子及表达清道夫受体。众多物质，如细菌，免疫复合物，淋巴细胞因子(如干扰素)及补体(如C 5 a)等，均可使单核细胞活化为m ? ，因而这些物质可能参与泡沫细胞的形成。目前已克隆出牛肺的两种类型 (Ⅰ及Ⅱ型)清道夫受体的 cDNA，并在m ? (体内及体外)已能表达。据此推导出Ⅰ、Ⅱ型受体分别为含453与349个氨基酸残基的跨膜蛋白，其胞外C末端富含半胱氨酸的区域，可能在与配基结合时起作用。清道夫受体与LDL(B／E)受体不同，当摄取修饰LDL后细胞内胆固醇堆积时，无反馈性下调，因而造成胆固醇在m ? 中堆积，形成泡沫细胞。培养的动脉 m ? ， EC 与SMC上均有此种受体。m ? 的功能可能是清除循环中一些有毒的阴性大分子如 Ox-LDL。清道夫受体在泡沫细胞形成中有重要作用。泡沫细胞主要来源于m ? (早期动脉粥样硬化病变)，也有来自SMC(中、晚期动脉粥样硬化病变)。
(三)脂纹
脂纹中脂质主要在细胞内。由于内膜中的化学趋化物质使中膜的 SMC迁移到内膜，由收缩表型转变为合成表型并增殖，合成胶原和弹力蛋白以及蛋白聚糖等，后者与LDL结合后易为m ? 所摄取。此外 SMC可通过LDL受体摄取天然LDL和β-VLDL。脂纹中有时尚有少量T淋巴细胞。脂纹可看作内膜m ? 系统为保护动脉不受 Ox-LDL阴离子等毒性物质的一种生理反应。如血浆LDL(以及其他某些脂蛋白)增高，则泡沫细胞无下行调节地通过清道夫受体摄取Ox-LDL，则脂质不断堆积而使脂纹发展。反之，如血脂下降则可消退。脂纹是消退抑或发展有赖于血浆与内膜中胆固醇(或LDL)的动态平衡；内膜中氧自由基的产生，单核细胞的粘附，HDL对胆固醇的逆转运等均有不同程度的影响。
(四)纤维斑块
脂纹可发展为过渡性病变。由于Ox-LDL的毒性作用会引起泡沫细胞坏死和(或)Ox-LDL 量超过m ? 摄取能力，则细胞外可出现富含胆固醇酯的脂质核心和胆固醇结晶， m ? 崩解可释放出多种溶酶体酶。细胞外脂质为代谢不活跃的、其清除靠 m ? 的吞噬而转变为代谢活跃的非酯化胆固醇，由 HDL逆向运走。因此m ? 在动脉粥样硬化病变形成和消退中均有重要作用。此时 LDL可继续进入内皮下，单核细胞可继续粘附，SMC进一步增殖合成大量结缔组织。其调节因素不清楚，但PDGF，转化生长因子(TGF-β、TGF-α)及肿瘤坏死因子(TNF)等均有重要作用。斑块周围的胶原相当于伤口愈合时的纤维化，但内膜中胶原等主要来自SMC而不是成纤维细胞。斑块“肩部”有大量泡沫细胞，可能为斑块的活跃发展处。此处由于应力关系易破裂造成斑块出血及附壁血栓。斑块的胶原“帽”或脂质心可有钙化，严重钙化可引起斑块破裂。有的纤维斑块中极少或无脂质。可能属消退的斑块，即其中脂质已通过逆向转运而移走。
以上仅以内皮、平滑肌及单核或巨噬细胞和某些细胞因子以及生长因子在病变形成中的作用等，简述其发病机制。据此已不难看出，动脉粥样硬化病变形成的复杂过程。不少结果来自体外实验，且许多细节尚待探讨。近年来随着分子生物学的发展和对癌基因(oncogene)认识的深入，发现原来局限于肿瘤学研究热点的瘤基因对正常细胞的生长、分化、信息传递等均有重要作用。在正常细胞中，癌基因以无活性的原癌基因(proto-oncogene)存在，只有经某些因素作用后使其结构或调控异常而被激活。实际上，原癌基因为一类编码关键性调控蛋白的正常细胞基因。目前已知的人癌基因有90余种。基因必须通过其表达产物(蛋白质)来体现其生物学功能。现已发现癌基因所表达的蛋白质可位于细胞膜上、细胞质及细胞核内，其功能与细胞增殖、调控(生长因子与其受体)、信息传递等密切相关；另外尚有抗癌基因对正常细胞的增殖与调节分化中有重要作用。如与动脉粥样硬化病变形成关系密切的PDGF即为sis癌基因的表达产物，正常EC表达甚少，但受损EC，sis基因大量表达，其表达也受促进(如IL-1等)和抑制(如干扰素等)因子的调节。
目前，对动脉粥样硬化的研究热点，在于 EC损伤因素如何使动脉失衡以及各种细胞因子对病变发生发展的影响或调控，特别是在基因水平上阐明其发病机制，将对其预防或治疗产生重大的突破。
【概念】冠状动脉粥样硬化性心脏病，是指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变一起，统称冠状动脉性心脏病，筒称冠心病，亦称缺血性心脏病。临床分型：隐匿型冠心病、心绞痛型心病、心肌梗死型冠心病、缺血性心肌病型冠心病、猝死型冠冠心病。 【病因】引起动脉粥样硬化的原因是多方面的，目前认为主要和下列因素有关：血脂异常、高血压、吸烟、糖尿病、肥胖、缺少活动、家族史，其他如年龄在40岁以上，男性或女性绝经后，进食许多的动物性脂肪、胆固醇、糖和钠盐，性情急躁竞争性过强，工作专心而不注意休息、强制自己为成就而奋斗的A型性格者均易患冠心病。 一、心绞痛 【概念】心绞痛是一种由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。 【病因】最基本的病因是冠状动脉粥样硬化引起血管狭窄和（或）痉挛，当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时缺血缺氧时，心肌内积聚过多的代谢产物，如乳酸、丙酮酸等酸性物质或类似激肽的多肽类物质，刺激心脏内自主神经的传入纤维末梢、传至大脑，产生痛觉。常因体力劳动或情绪激动而诱发，也可在饱餐、寒冷、阴雨天气、吸烟酗酒时发病。
【临床表现】临床主要表现为胸痛，其特点是阵发性的前胸压榨性疼痛，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左肩、左譬内侧达无名指和小指或至咽、颈、背、上囊部等。胸痛常发生于劳累或情绪激动时，疼痛出现后常逐步加重，煞后在3—5分钟内逐渐消失，一般在停止诱发症状的活动后缓解，舌下含服硝酸甘油也能在几分钟内缓解，可数天或数周发作一次，也可一日内多次发作。临床上男性多与女性，多发生于40岁以上的男性和绝经期的女性，有高血压、高血脂和糖尿病、肥胖、吸烟史者，发病率更高。 【实验室及其它辅助检查】心电图检查：静息时，约半数患者为正常，也可出现非特异性ST段和T波异常，也可有陈旧性心肌梗死的改变。发作时，可出现暂时性心肌缺血性ST段压低，有时可出现T波倒置。变异性心绞痛发作时可出现ST波抬高，运成形术或冠脉内支架植入术等介入治疗。也可行外科手术冠状动脉搭桥术。 【健康教育指导】 1．饮食指导合理的饮食可使病情得到控制，预防并发症的发生。饮食宜低盐、低脂、清淡、易消化、高纤维素饮食，多食新鲜蔬菜和水果，保持大便通畅，有利于心肌及血管功能的恢复；忌饱餐，宜少食多餐，每顿七八分饱，每日可增至五餐，两餐之间可增加些水果；伴有糖尿病及肥胖者要控制热量，减轻体重，食用低脂、低胆固醇饮食，并控制蔗糖及含糖食物的摄入。要选用多元不饱和脂肪酸含量高的烹调油。如豆油、菜籽油等。避免胆固醇含量高的食物，如肥肉、肝、脑、肾、肺等内脏以及蛋黄、奶油等；戒烟、戒酒、戒饮浓茶、
营养学概论—动脉粥样硬化
动脉粥样硬化是一种古老的疾病，500年前埃及木乃伊的动脉中就已发现粥样硬化性病变。而人类认识动脉粥样是一种疾病并对其发病机制进行相关研究也有100余年的历史。随着社会的发展和生活水平的提高，感染性疾病所导致的死亡不断减少，而动脉粥样硬化疾病导致的死亡迅速增多，目前已成为全球人口死亡的首位原因。血管不只是一个简单的解剖学管道，而是有着复杂功能的器官。早在100年前，Virchow等就认识到血管内皮细胞参与了动脉粥样硬化的发生，并认为动脉粥样硬化是一种增生性疾病，而Rokitanshy等学者认为粥样斑块是血栓吸收和修复的结果。后来人们用髙脂饮食喂养动物诱发出动脉粥样硬化，并认识到胆固醇尤其是低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C)参与了动脉粥样硬化的形成。近来人们发现有诸多炎症因子参与其疾病过程，并认为动脉粥样硬化实质上是一种慢性炎症性疾病。对动脉粥样硬化病变认识上的进步可能带来防治上的突破。动脉粥样硬化是心肌梗死和脑梗死等心血管事件发病的共同基础。其发病机制的研究上有几个重要学说,从不同层面反映了动脉粥样硬化的发病基础。 1 动脉粥样硬化的发病机制 1.1 动脉粥样硬化脂质浸润学说 动脉粥样硬化脂质浸润学说的提出是因为研究者看到斑块中的脂质沉积,认为这是血液中脂质水平增高而渗透到血管壁内所致。其包含以下3个过程： ①脉内皮下脂质颗粒的蓄积与修饰 动物实验显示，给与富含胆固醇和饱和脂肪酸的饮食，动脉内皮下很快就会出现以LDL为主的脂质颗粒的蓄积，这些脂质颗粒与内膜下蛋白多糖结合并有聚集的倾向，易发生脂质颗粒蓄积的部位与随后发生动脉粥样硬化的部位是一致的。许多因素可导致内皮损伤而使其对脂质颗粒的通透性增加，可明显加快LDL颗粒的沉积速度。 ②单核细胞的粘附与迁移 正常的内皮细胞有抑制血液细胞粘附的能力。但LDL颗粒蓄积部位的内皮细胞却需要吸引血液中巨噬细胞迁移至病灶部位吞噬和清除沉积的LDL。病变部位的内皮细胞等表达P-选择素等促使血液中的单核细胞贴近血管壁以跳跃和滚动的形式行进，随后被内皮细胞等表达的血管细胞粘附分子-1（VCAM- 1 ）和细胞间粘附分子-1（ICAM-1）等固定在病变部位的内皮细胞上。固定在内皮细胞的单核细胞需要接受新的信号以便准确迁移至病灶部位。 ③泡沫细胞的形成 迁移至内皮下的单核细胞随后分化为巨噬细胞，修饰的LDL颗粒在该过程中起了重要作用。病变部位的巨噬细胞集落刺激因子、白细胞介素-3以及粒细胞巨噬细胞集落刺激因子可诱导巨噬细胞增殖，以加快 LDL颗粒的清除。巨噬细胞吞噬的胆固醇可通过HDL转运至内皮外，使巨噬细胞能够继续吞噬脂质颗粒，并最终完成清除工作。HDL有抑制泡沫细胞形成的作用并阻止动脉粥样硬化的进展。如果LDL沉积过多超过HDL转运能力，则巨噬细胞吞噬的脂质不断增多最终必然形成泡沫细胞直至死亡。大量的泡沫细胞沉积在动脉内皮下临床上可表现为动脉粥样硬化的脂纹期。 1.2 损伤-反应学说 损伤-反应学说针对的是斑块的增生及平滑肌细胞表形的改变,提出的根据是发现了血小板生长因子。
动脉粥样硬化病理变化 动脉粥样硬化（atherosclerosis）是严重危害人类健康的常见病，近年来发病逐年上升，发达国家发病率高于落后国家。 动脉硬化一般是指一组动脉的硬化性疾病，包括：动脉粥样硬化，主要累及大中动脉，危害较大：动脉中层钙化，老年人常见，危害较小；细动脉硬化，见于高血压病。 一、动脉粥样硬化的危险因素 1．高脂血症（hyperlipemia）： 高脂血症是动脉粥样硬化的重要危险因素，研究表明，血浆低密度脂蛋白（LDL），极低密度脂蛋白（VLDL）水平升高与动脉粥样硬化的发病率呈正相关。高甘油三酯亦是本病的独立危险因素。相反，高密度脂蛋白（HDL）有抗动脉粥样硬化作用。 2．高血压： 高血压可引起血管内皮细胞损伤和（或）功能障碍，促使动脉粥样硬化发生。另一方面，高血压时有脂质和胰岛素代谢异常，这些均可促进动脉粥样硬化发生。 3．吸烟： 大量吸烟可使血液中LDL易于氧化；烟内含有一种糖蛋白，可引起SMC增生；吸烟可使血小板聚集功能增强，儿苯酚胺浓度升高，但使不饱和脂肪酸及HDL水平下降，这些均有助于动脉粥样硬化的发生。 4．性别： 女性的血浆HDL水平高于男性，而LDL水平却较男性为低，这是由于雌激素可降低血浆胆固醇水平的缘故。 5．糖尿病及高胰岛素血症： 糖尿病患者血液中HDL水平较低，且高血糖可致LDL糖基化。高胰岛素血症可促进SMC 增生，而且胰岛素水平与血HDL含量呈负相关。 6．遗传因素： 冠心病的家族聚集现象提示遗传因素是本病的危险因素。遗传性高脂蛋白性疾病可导致动脉粥样硬化的发生。 二、动脉粥样硬化发生机制学说： 动脉粥样硬化的发病机制至今尚不明确，主要学说有： 1. 脂源性学说： 高脂血症可使血管内皮细胞损伤及脱落，管壁透性增高，脂蛋白进入内膜引起巨噬C反应，SMC增生并形成斑块。 2. 致突变学说： 认为动脉粥样硬化斑块内的平滑肌细胞为单克隆性，即由一个突变的SMC子代细胞迁入内膜，分裂增殖形成斑块，犹如平滑肌瘤一般。 3. 损伤应答学说： 各种原因引起内皮损伤，使之分泌生长因子，吸引单核C附着于内皮，并移入内膜下刺激SMC增生，并分泌各种因子相互作用形成纤维斑块。 4．受体缺失学说： 若血浆中LDL受体数目过少，则导致细胞从循环血中清除LDL减少，从而使血浆LDL升高。 三、病理变化 动脉粥样硬化病变的发生与年龄的关系十分密切，动脉杈、分支开口，血管弯曲的凸面为病变的发生部位。病变过程由轻至重，分为四期： 1．脂纹（fatty streak）：
【精彩幻灯】冠状动脉旋磨技术 精彩幻灯冠状动脉旋磨技术 字体大小： 适应症和禁忌症好 分享到： QQ空间 新浪微博 人人网 微信 更多 2013-09-29 18:51 编辑置顶删除回复
hengshudoushiyi 2 楼 操作时注意事项 （1）冠状动脉内斑块旋磨术时，必须选择适当规格的旋磨头，遵循从小到大递增原则。文献报道选用旋磨头直径为血管内径的75％～85％。这种选择常常凭经验，在严重狭窄或(和)钙化或(和)长管状狭窄者，冠状动脉内斑块旋磨术时，旋磨头直径应从小到大递增。 （2）与普通PTCA 相比，冠状动脉内斑块旋磨术时更强调导引钢丝尽量送至血管远端，特别是导引钢丝硬段必须跨越狭窄段，方能保证高速转动的旋磨头沿导引钢丝推进时的稳
定性。控制适宜的旋磨头推进速度，一般宜0.5mm／s；并采取"啄食样"推进； （3）控制适宜的负载转速，力求保持在比空载转速减少10％的小范围内变动。必须避免在13×104r／min时工作。低速旋磨会造成碎屑粗大，栓塞远端血管。 （4）同一冠状动脉病变部位一般旋磨2～3次，直到旋磨头试探管腔时，转速和声调已接近空载状态。表明管腔已被扩大到与旋磨头直径一致，即将旋磨头撤至病变近端。 （5）常规附加PTCA+支架治疗，以求获得理想的管腔增大疗效。图2为阜外医院一例成功的前降支旋磨术病例。 并发症的预防及处理 研究显示冠状动脉旋磨术与PTCA术的并发症发生率相似，包括死亡0.9％，Q波心肌梗死1.3％，急诊CABG1.9％[5]。常见并发症及处理如下： 冠状动脉痉挛 是冠状动脉旋磨术的常见并发症，主要以预防为主。通常常规术前给患者口服钙拮抗剂，旋磨时从较小的旋磨头开始，旋磨头与血管的比例≤0.75，每次旋磨的时间不宜过长，一般应短于30秒。其次旋磨前及每次旋磨后酌情冠状动脉内给予硝酸甘油50～200μg，在加压灌注液袋的生理盐水中加入维拉帕米及/或硝酸甘油。最后如硝酸甘油不能缓解冠状动
动脉粥样硬化的形成的机制 随着社会的发展和生活水平的提高，感染性疾病所导致的死亡不断减少，而动脉粥样硬化疾病导致的死亡迅速增多，目前已成为全球人口死亡的首位原因。 动脉粥样硬化是心肌梗死和脑梗死等心血管事件发病的共同基础。从生物化学的角度推测，动脉粥样硬化的发病机制可能是由于动脉粥样硬化脂质浸润学说，动脉粥样硬化脂质浸润学说的提出是因为研究者看到斑块中的脂质沉积,认为这是血液中脂质水平增高而渗透到血管壁内所致。其包含以下3个过程： ①脉内皮下脂质颗粒的蓄积与修饰：动脉粥样硬化的起始步骤目前还存在争议。 动物实验显示，给与富含胆固醇和饱和脂肪酸的饮食，动脉内皮下很快就会出现以LDL为主的脂质颗粒的蓄积，这些脂质颗粒与内膜下蛋白多糖结合并有聚集的倾向，易发生脂质颗粒蓄积的部位与随后发生动脉粥样硬化的部位是一致的。许多因素可导致内皮损伤而使其对脂质颗粒的通透性增加，可明显加LDL 颗粒的沉积速度。而影响LDL颗粒沉积速度更重要的因素是血浆LDL的浓度，浓度越高沉积速度越快，就越容易发生动脉粥样硬化,而动物实验显示如LDL-C ＜80mg/mL，则较难诱导动脉粥样硬化的产生。动脉内皮下LDL等脂质颗粒蓄积是动脉粥样硬化发生的必备条件。 过多沉积的LDL等脂质颗粒需要依赖巨噬细胞的吞噬而清除，内皮下LDL首先需要进行化学修饰以区别于血液中正常运行的LDL，方便巨噬细胞的识别。脂质颗粒与蛋白多糖的结合使其更容易被氧化或其它化学修饰，而LDL的氧化修饰被认为是动脉粥样硬化发生的重要步骤。早期内皮细胞产生的还原型辅酶II 氧化酶等参与LDL的氧化，随病变进展迁移至内膜下的巨噬细胞和平滑肌细胞产生的脂质加氧酶(LOs)、髓过氧化物酶(MPO)等也参与脂质颗粒的氧化。
冠状动脉旋磨术 一概述 冠状动脉旋磨术系采用呈橄榄形的带有钻石颗粒的旋磨头，根据“差异性切割”或选择性切割的原理选择性地祛除纤维化或钙化的动脉粥样硬化斑块，而具有弹性的血管组织在高速旋转的旋磨头通过时会自然弹开，即旋磨头不切割有弹性的组织和正常的冠脉。是临床上一个用较多的一种祛除粥样硬化斑块的手段。 二冠状动脉旋磨术的设备和器材 设备和器械包括固定的硬件设备及旋磨导管、导丝等。 1. 操纵控制台也称主机，可以驱动旋磨导管、监测和控制旋磨头的转速，为术者提供旋磨导管的工作状态的信息。 2. 推进器与操作控制台相连，驱动和控制旋磨导管和旋磨头的移动。由5部分组成：旋磨头控制手柄；光线转速连接缆线；压缩气体连接软管；灌注孔（用于连接冲洗液）；
导丝制动器（防止导丝的旋转和移动，在旋磨过程中保证导丝位置固定不变。推进器与旋磨导管相连）。 3. 脚踏控制板通过控制操纵器气压涡轮的启动与关闭来控制旋磨头的旋转与停止。在脚踏板的右侧有dynaglide 开关，当dynaglide处于启动状态时，旋磨头以50,000~90,000rpm低速运转，用于后退旋磨导管。 4. 高压气体罐所需气体为压缩空气或氮气。同时应备有范围在90~110psi，最小140L/min的气体灌调节装置。 5. 旋磨导管包括旋磨头、导管和鞘管组成。旋磨头呈橄榄形，远端部分带有20~30微米大小的人造钻石颗粒。旋磨头与柔软的螺旋型的导管体部（驱动轴）相连接。导管的中心腔直径为0.010英寸，可以通过旋磨导丝。在导管的外部为4F（1.4mm）聚四氟乙烯材料的外鞘管，此鞘管具有多种作用：①避免驱动轴对血管的损伤，起到保护血管壁的作用； ②在旋磨时可以通过外套管输注生理盐水，减小摩擦损伤和热损伤；③可以随时将旋磨下来的颗粒冲洗掉，以免造成血管的栓塞。
动脉粥样硬化发病机制 动脉粥样硬化的发生发展机制目前仍不能全面解释,但经过多年的研究和探索主要形成了以下几种学说，脂代谢紊乱学说、内皮损伤学说、炎症反应学说、壁面切应力以及肠道微生物菌群失调等，这些学说从不同角度阐述了动脉粥样硬化的发生过程。 1、脂质代谢紊乱学说 高血脂作为AS的始动因素一直是相关研究的热点。流行病学资料提示，血清胆固醇水平的升高与AS的发生呈正相关。在高血脂状态下血浆低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）浓度升高，携带大量胆固醇的LDL-C 在血管内膜沉积，并通过巨噬细胞膜上的低密度脂蛋白受体（LDL-Ｒ）携带胆固醇进入细胞内。同时血液中及血管内膜下低密度脂蛋白（LDL）经过氧化修饰后形成氧化型低密度脂蛋白（Ox-LDL），其对单核巨噬细胞表面的清道夫受体（如: CD36，SＲ-A，LOX1）具有极强的亲和力，导致Ox-LDL 被迅速捕捉并被吞噬。然而Ox-LDL 对巨噬细胞具有极强的毒害作用，可以刺激单核巨噬细胞的快速激活增殖聚集退化，然后凋亡为泡沫细胞，这些泡沫细胞的大量聚集便形成了As 的脂质斑块。此外，Ox-LDL 通过与血管内皮细胞LOX1 结合导致细胞内信号紊乱并引起内皮细胞功能障碍。Ox-LDL还能促进血管平滑肌细胞不断增殖并向外迁移在血管内壁形成斑块。从脂代谢紊乱学说的病变过程中可以看出，血管内皮功能受损和氧化应激是动脉粥样硬化发生的重要环节。同时对于AS 动物模型的诱导当前国内外使用最多的方法是饲喂高脂高胆固醇饲料促使脂代谢紊乱。 2、内皮损伤学说 在正常情况下动脉血管内膜是调节组织与血液进行物质交换的重要屏障。由于多种因素（如: 机械性，免疫性，LDL，病毒等）刺激内皮细胞使其受到严重损伤导致其发生功能紊乱与剥落，进而改变内膜的完整性与通透性。血液中的脂质会大量沉积于受损内膜处，促使平滑肌细胞和单核细胞进入内膜并大量吞噬脂质形成泡沫细胞，泡沫细胞的不断累积便形成脂肪斑块。同时内皮细胞的凋亡与脱落促使血液中血小板大量粘附与聚集，功能紊乱的内皮细胞、巨噬细胞、血小板分泌产生大量生长因子和多种血管活性物质刺激中膜平滑肌细胞不断增生并进入内膜，同时导致血管壁产生收缩。其结果是脂肪斑块不断增大，同时管腔在不断缩小，进而导致AS 病变的形成。 3、炎症反应学说 As 并不是单纯的脂质在血管壁沉积性疾病，而是一个慢性低度炎症反应的过程，氧化应激过程贯穿于动脉粥样硬化的整个过程。某些脂类如溶血磷脂、氧固醇等作为信号分子与细胞的受体结合后可激活特定基因表达，生成许多促进炎性反应的细胞因子。在动脉粥样硬化病变过程中，血管内膜功能受损，导致ICAM1、M-CSF、MCP1、VCAM1、MMP 等细胞因子和炎性因子的表达明显增加，促进单核细胞与内皮细胞粘附、迁移进入内膜并吞噬Ox-LDL 形成泡沫细胞，促使中层平滑肌细胞增殖并向内膜方向迁移摄取脂质形成泡沫细胞。随着动脉粥样硬化的进展，炎性细胞和吞噬了Ox-LDL 的巨噬细胞增多，并产生肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素8（IL-8）、白介素1（IL-1）等多种重要的炎性因子进一步加剧动脉粥样硬化的发生与发展。C 反应蛋白（CＲP）是一种急性炎症反应物质，在临床研究中常作为全身炎症反应的敏感指标，同时研究证明CＲP 是动脉硬化心血管事件的独立危险因子，对于心血管疾病预测的价值超过LDL-C 及一些传统的心血管预测因子。而CＲP 不仅是炎症标志物也是一种炎症促进因子，直接参与动脉硬化斑块的形成与聚集，促使炎症反应放大。综上所述，炎症反应可能是众多危险因素致Ａｓ的共同通路，这为Ａｓ新的防治策略——以炎症机制的不同环节为靶向研发新的抗炎药物、用于Ａｓ性疾病的治疗提供了理论基础。 4、壁面切应力
冠状动脉示意图 第１章冠状动脉解剖概要 冠状动脉示意图冠状动脉图冠状动脉解剖图 心肌由冠状动脉供血,然后由冠状静脉回流至右心房、本章主要叙述冠状动脉得解剖概要。?冠状动脉起自升主动脉,位于主动脉瓣环上约7mm,相当于主动脉瓣游离缘水平发出。冠状动脉开口可呈圆形、卵圆形或狭小裂缝、左冠状动脉开口直接约5~7mｍ,右冠状动脉开口约１、５～３mm。有时左冠状动脉前降支与回旋支可分别开口于主动脉,右冠状动脉开口可能阙如,或开口于左冠窦内。 1.一、左冠状动脉 起自主动脉得左冠状动脉窦,主干甚短,长约5～20mm,表面有少量脂肪组织覆盖,?走行于主肺动脉后方与左心耳之间, 不易显露。主干到达主肺动脉左侧时分成两个主支:沿室间沟向下者称前降支;沿左房室沟到达左室后壁者称回旋支。 1.(一) 前降支 前降支为左冠状动脉得直接延续,沿前室间沟下行至心尖部,多数经心尖切迹绕至膈面,达后室间沟下 1/3。沿途发出多条主要分支。?1、对角支:可为1支或数支、在前降支与回旋支得分叉部(或主干远端)常发出1个较大得分支,称第1对角支,占４2.３％,可认为就是左冠状动脉得主要分支之一。 ２.右室前支:分布到右心室前壁。 ３.左室前支:分布到左心室前壁。 4.前室间隔支:前室间隔支血液供应室间隔前部,包括右束支与一部分左束支。 前降支供血范围包括室间沟两旁得右心室前壁、左心室前壁、心尖部、膈面下1/３,以及室间隔得前2/３区、右心室得前乳头肌与希氏束、前降支有些段落可埋藏入心迹内。?(二)回旋支?回旋支起自左主干,开始沿左心耳内侧,然后沿左房室沟向左,绕至心脏后面得左室隔面、约１0％得成人回旋支到达后室间沟形成后降支,称为“左优势型”冠状动脉分布。回旋支被心大静脉所覆盖,在施行主动脉-回旋支旁路手术时不易游离回旋支,有时甚至需结扎心大静脉以显露动脉。同时,二尖瓣手术时要特别注意避免损伤回旋支,缝针不宜过深,否则会造成左心严重供血不足、回旋支得主要分支有:?1.窦房结支:约45%得回旋支发出窦房结支,走行于左心房顶,绕至上腔静脉得右侧供应窦房结。 2。左心房支:供应左心房。 ３.左心室前支:分布于左心室前壁得心底部分。 4.钝缘支:可有数支,分布于左心室侧缘。?５.左心室后支:分布于左心室后壁近侧缘。 1.二、右冠状动脉 起自主动脉右冠状动脉窦,起始段常被右心耳遮盖,走行于右房室沟内,其前半段位 于右心室前方,手术便于显露,其后端绕至心脏右后方达后室间沟,在心脏十字交叉处成90°转向下,形成后降支并发出室间隔后动脉,供应室间隔后部血运、在右冠状动脉走行过程中还发出窦房结支,右心室圆锥支、右房支、右心室支,边缘支,房室结支等。
冠状动脉旋磨术操作规范 [原理] 冠状动脉旋磨术就是采用呈橄榄型的带有钻石颗粒旋磨头,根据“差异切割”原理选择性地祛除纤维化或钙化的动脉硬化斑块,而具有弹性的血管组织在高速旋转的旋磨头通过时会自然弹开,即旋磨头不切割有弹性的组织与正常冠脉。[适应症] 1.在血管内膜呈环形表浅严重钙化、导引钢丝已通过病变但球囊导管不能跨越, 或者在支架置入前预扩张球囊不能对狭窄病变作充分扩张; 2.对某些钙化病变行DES置入术时,为了使支架均匀贴壁; 3.严重狭窄病变或CTO病变,球囊导管不能通过病变。 [禁忌症] 1.导丝无法通过的病变; 2.血栓性冠状动脉病变或急性心肌梗死:有溃疡或血栓的病变,旋磨可加重血 栓倾向,易发生慢血流或无血流现象; 3.退行性变的大隐静脉桥病变:旋磨治疗易发生血管栓塞或无复流现象; 4.严重的成角病变(>60°):成角病变的旋磨可能会伤及深层管壁,甚至引起冠 脉穿孔; 5.有明显内膜撕裂的病变:内膜撕裂明显,尤其就是螺旋性内膜撕裂,旋磨可使 撕裂加重; 6.病变血管为唯一有血流的冠脉血管并伴有左室射血分数小于30%; 7.存在以下情况术者应给予高度警惕:病变长度大于25mm、静息心绞痛、严重 左室功能异常与病变远端血流较慢。 [用物准备] 1.操纵控制台(主机); 2.推进器; 3.脚踏控制板; 4.高压气体罐; 5.旋磨导管;
6.旋磨导丝; 7.旋磨灌注液:生理盐水500ml+肝素10000 U(10u～20u/ml)+异搏定 5mg(10ug/ml)+硝酸甘油2mg(4ug/ml)。 [患者准备] 1.术前一日及术日晨给予阿司匹林300mg。若拟进行支架置入术则按常规加用 ADP受体拮抗剂; 2.为减少冠脉痉挛等并发症,可在术前酌情给予钙拮抗剂; 3.可适当地补充液体,保证有效与足够的血容量,以避免术中使用血管扩张剂 时发生低血压并发症; 4.如果病情允许,术日晨可将β阻断剂停用或减量,以避免低血压与心动过缓 等并发症的发生。 [操作流程] 1.手术入路及指引导管的选择:指引导管与普通PCI术相似,但应注意保证导管 与冠状动脉开口的同轴性,并根据所需旋磨头的大小选择合适的、具有足够大内腔的指引导管; 2.旋磨头(burr)的选择:根据血管的直径、病变的形态、远端血管床情况、左 心室功能及其她血管的状态选择旋磨头:①从小的旋磨头开始(burr/artery 为 0、5～0、6);②酌情增大旋磨头,最终burr/artery不应超过0、7;③第一个旋磨头应较最终所需旋磨头小0、5mm; 3.术中用药:手术开始时给予肝素60u-100u/kg,每小时追加1000u～2000u,维 持ACT＞350秒,联合血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂时,应该适当减少肝素用量,旋磨前/后酌情给予硝酸甘油(50μg～200μg)、维拉帕米(100μg～200μg,总量可达1、0mg～1、5mg)、地尔硫卓(0、5mg～2、5mg,总量可达5mg～10mg); 4.旋磨导丝的操作:可直接操作或通过微导管/OTW球囊交换旋磨导丝到达病变 血管远端;
动脉粥样硬化 【病因和发病情况】2 【发病机制】3 【病理解剖和病理生理】4 【诊断和鉴别诊断】8 【预后】8 【防治】9 动脉粥样硬化（atherosclerosis）是一组称为动脉硬化的血管病中最常见、最重要的一种。各种动脉硬化的共同特点是动脉管壁增厚变硬、失去弹性和管腔缩小。动脉粥样硬化的特点是受累动脉的病变从膜开始，先后有多种病变合并存在，包括局部有脂质和复合糖类积聚、纤维组织增生和钙质沉着形成斑块，并有动脉中层的逐渐退变，继发性病变尚有斑块出血、斑块破裂及局部血栓形成（称为粥样硬化一血栓形成，atherosclerosis-thrombosis）。现代细胞和分子生物学技术显示动脉粥样硬化病变具有巨噬细胞游移、平滑肌细胞增生；大量胶原纤维、弹力纤维和蛋白多糖等结缔组织基质形成；以及细胞、外脂质积聚的特点。由于在动脉膜积聚的脂质外观呈黄色粥样，因此称为动脉粥样硬化。 其他常见的动脉硬化类型还有小动脉硬化（arteriolosclerosis）和动脉中层硬化（Monckeberg arteriosclerosis）。前者是小型动脉弥漫性增生性病变，主要发生在高血压患者。后者多累及中型动脉，常见于四肢动脉，尤其是下肢动脉，在管壁中层有广泛钙沉积，除非合并粥样硬化，多不产生明显症状，其临床意义不大。 鉴于动脉粥样硬化虽仅是动脉硬化的一种类型，但因临床上多见且意义重大，因此习惯上简称之“动脉硬化”多指动脉粥样硬化。
【病因和发病情况】 本病病因尚未完全确定，对常见的冠状动脉粥样硬化所进行的广泛而深入的研究表明，本病是多病因的疾病，即多种因素作用于不同环节所致，这些因素称为危险因素（risk factor）。主要的危险因素为： （一）年龄、性别 本病临床上多见于40岁以上的中、老年人，49岁以后进展较快，但在一些青壮年人甚至儿童的尸检中，也曾发现他们的动脉有早期的粥样硬化病变，提示这时病变已开始。近年来，临床发病年龄有年轻化趋势。男性与女性相比，女性发病率较低，但在更年期后发病率增加。年龄和性别属于不可改变的危险因素。 （二）血脂异常 脂质代异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素。总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL，特别是氧化的低密度脂蛋白）或极低密度脂蛋白（very low density lipoprotein，VLDL）增高，相应的载脂蛋白B（ApoB）增高；高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）减低，载脂蛋白A（apoprotein A，ApoA）降低都被认为是危险因素。此外脂蛋白（a）[Lp（a）]增高也可能是独立的危险因素。在临床实践中，以TC及LDL增高最受关注。 （三）高血压 血压增高与本病关系密切。60％～70％的冠状动脉粥样硬化患者有高血压，高血压患者患本病较血压正常者高3～4倍。收缩压和舒压增高都与本病密切相关。 （四）吸烟 吸烟者与不吸烟者比较，本病的发病率和病死率增高2～6倍，且与每日吸烟的支
冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的观察与护理 单位： 摘要：冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的观察与护理 ` 关键词：冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的观察与护理
冠状动脉粥样硬化性心脏病，系指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变(痉挛)一起，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。非冠状动脉性原因引起心脏生理需求超过冠状动脉释氧或心肌灌注不足，如贫血、严重心肌肥厚、主动脉瓣狭窄或严重关闭不全、主动脉夹层动脉瘤破裂、冠状动脉栓塞等则不包括在内。本病多发生在40岁以后，男性多于女性，脑力劳动者较多。 【病因】引起动脉粥样硬化的原因是多方面的，目前认为主要和下列因素有关： 1.血脂异常目前认为和动脉粥样硬化形成关系最密切的血脂异常为总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白(LDL)或极低密度脂蛋白(VLDL)增高；高密度脂蛋白尤其是它的亚组分Ⅱ(HDLⅡ)减低，载脂蛋白A(Apo A)降低和载脂蛋白B(Apo B)增高也被认为是致病因素。新近研究认为脂蛋白(a)增高是独立的致病因素。 2.高血压血压增高与本病关系密切。高血压病人患本病者较血压正常者高3-4倍，冠状动脉粥样硬化病人60％一70％有高血压。收缩压和舒张压增高都与本病密切相关。 3.吸烟吸烟可造成动脉壁氧含量不足，促进动脉粥样硬化的形成。吸烟者与不吸烟者比较，本病的发病率和病死率增高2-6倍，且与每日吸烟的支数呈正比。吸烟者戒烟后发病危险可减少。 4.糖尿病糖尿病多伴有高脂血症、血Ⅷ因子增高及血小板活力增高，使动脉粥样硬化的发病率明显增加。糖尿病病人心肌梗死发病率比正常人高2倍。 5.肥胖肥胖者(超标准体重10％为轻、20％为中、30％为重度肥胖)易患本病，体重迅速增加者尤其如此。 6.缺少活动缺少体力活动者冠心病发病率较高，而经常体力锻炼者血脂常较低，较少发生动脉粥样硬化。 7.家族史有高血压、糖尿病、冠心病家族史者，动脉粥样硬化的发病率比无此类家族史者明显增高。 8.其他年龄在40岁以上，男性或女性绝经期后，进食过多的动物性脂肪、胆固醇、糖和钠盐，性情急躁、竞争性过强、工作专心而不注意休息、强制自己为成就而奋斗的A型性格者均易患冠心病。 近年发现的危险因素还有：饮食中缺少抗氧化剂；存在胰岛素抵抗；血中一些凝血因子增高等。 【临床分型】根据冠状动脉病变的部位、范围及病变严重程度、心肌缺血程度，可将冠心病分为以下各型： 1.隐匿型冠心病亦称为无症状型冠心病。病人无自觉症状，而静息时或负荷试验后心电图有心肌缺血性改变(ST段压低、T波低平或倒置)，心肌无明显组织形态改变。 2.心绞痛型冠心病有发作性胸骨后疼痛，为一时性心肌供血不足引起，心肌可无组织形态改变或有纤维化改变。 3.心肌梗死型冠心病由于冠状动脉闭塞以致心肌急性缺血坏死，症状严重，常伴有心力衰竭、心律失常、心源性休克、猝死等严重并发症。 4.缺血性心肌病型冠心病临床表现与原发性扩张型心肌病类似，表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常。为长期心肌缺血导致心肌纤维化所致。 5.猝死型冠心病因原发性心脏骤停而死亡，多为缺血心肌局部发生电生理紊乱引起严重室性心律失常所致。 新近文献中常提到“急性冠状动脉综合征”，被认为是冠状动脉粥样斑块破裂、表面破损或出现裂纹，继而出血和血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全性阻塞所致。约占所有冠心病病人的30％，可表现为不稳定型心绞痛、急性心肌梗死或心源性猝死。 心绞痛 心绞痛是一种由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的，以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。 【病因与发病机制】最基本的原因是冠状动脉粥样硬化引起血管腔狭窄和(或)痉挛。其他病因以重度主动脉瓣狭窄或关闭不全较为常见，肥厚型心肌病、先天性冠状动脉畸形、冠状动脉扩张症、冠状动脉栓塞等亦可是本病病因。 心肌平时能最大限度地利用冠状动脉中的氧，当氧的需求量增加时，只能依靠增加冠脉血流量来提供。在正常情况下，冠脉循环有很大的储备力量，运动、心动过速使心肌氧耗量增加时，可通过神经体液的调节，扩张冠状动脉，增加冠脉血流量以进行代偿，故正常人不出现心绞痛。 当冠状动脉病变导致管腔狭窄或扩张性减弱时，限制了血流量的增加，使心肌的供血量相对地比较固定。一旦心脏负荷突然增加，如体力活动或情绪激动等使心肌氧耗量增加时，心肌对血液的需求增加；或当冠状动脉发生痉挛时，其血流量减少；或在突然发生循环血流量减少的情况下，冠脉血液灌注量突降，其结果均导致心肌血液供求之间矛盾加深，心肌血液供给不足，引起心绞痛发作。 在缺血缺氧的情况下，心肌内积聚过多的代谢产物如乳酸、丙酮酸等酸性物质或类似激肽的多肽类物质，刺激心脏内自主神经的传入纤
心电图导联与心室部位及冠状动脉供血区域的关系 导联心室部位供血的冠状动脉 II、III、aVF下壁右冠状动脉或回旋支 I、aVL、V5、V6侧壁左前降支或回旋支 V1~V3前间壁左前降支 V3~V5前壁左前降支 V1~V5广泛前壁左前降支 V7~V9正后壁左回旋支或右冠状动脉 V3R~V4R右心壁右冠状动脉 在急性心肌梗死发病早期（数小时），尚未出现坏死型Q波，心肌梗死的部位可根据ST段抬高或压低，以及T波异常（增高或深倒置）出现于哪些导联来判断 1、Q波型和非Q波型心肌梗死非Q波型心肌梗死过去称为“非透壁性心肌梗死”或“心 内膜下心肌梗死”。部分患者发生急性心肌梗死后，心电图可只表现为ST段抬高或压低及T波倒置，ST-T改变可呈规律性演变，但不出现异常Q波，需要根据临床表现及其他检查指标明确诊断。近年研究发现，非Q波型的梗死即可为非穿透性，亦可为穿透性。 与典型的Q波型心肌梗死比较，此种不典型的心肌梗死较多见于多支冠脉血管病变。 2、ＳＴ段抬高型和非ＳＴ段抬高型心肌梗死近年来的临床研究发现，ＳＴ段抬高型 心肌梗死可以不出现Q波，而非ＳＴ段抬高型心肌梗死亦可出现Q波，心肌梗死后是否出现异常Q波通常是回顾性诊断。为了更合理的命名，临床上将急性心肌梗死分类为ＳＴ段抬高型，非ＳＴ段抬高型心肌梗死。并且与不稳定型心绞痛一起统称为急性冠脉综合征。ＳＴ段抬高型心肌梗死是指2个或2个以上相邻的导联出现ＳＴ段抬高（ＳＴ段抬高的标准为：在V2-V3导联男性J点抬高》, 女性抬高》,在其他导联男、女性J点抬高》）；非ＳＴ段抬高型心肌梗死是指心电图上表现为ST段压低和（或）T波倒置或无ST-T异常。 以ST段的改变进行分类体现了对急性心肌梗死早期诊断、早期干预的理念。在坏死型Q
冠状动脉旋磨术操作规范 [ 原理] 冠状动脉旋磨术是采用呈橄榄型的带有钻石颗粒旋磨头，根据“差异切割” 原理选择性地祛除纤维化或钙化的动脉硬化斑块，而具有弹性的血管组织在高速旋转的旋磨头通过时会自然弹开，即旋磨头不切割有弹性的组织和正常冠脉。 [ 适应症] 1.在血管内膜呈环形表浅严重钙化、导引钢丝已通过病变但球囊导管不能跨越，或者在支 架置入前预扩张球囊不能对狭窄病变作充分扩张； 2.对某些钙化病变行DES置入术时，为了使支架均匀贴壁； 3.严重狭窄病变或CTO^变，球囊导管不能通过病变。 [ 禁忌症] 1.导丝无法通过的病变； 2.血栓性冠状动脉病变或急性心肌梗死：有溃疡或血栓的病变，旋磨可加重血栓倾向，易 发生慢血流或无血流现象； 3.退行性变的大隐静脉桥病变：旋磨治疗易发生血管栓塞或无复流现象； 4.严重的成角病变(>60°) ：成角病变的旋磨可能会伤及深层管壁，甚至引起冠脉穿孔； 5.有明显内膜撕裂的病变：内膜撕裂明显，尤其是螺旋性内膜撕裂，旋磨可使撕裂加重； 6.病变血管为唯一有血流的冠脉血管并伴有左室射血分数小于30%； 7.存在以下情况术者应给予高度警惕：病变长度大于25mm静息心绞痛、严重左室功能异 常和病变远端血流较慢。 [ 用物准备] 1.操纵控制台(主机)； 2.推进器； 3.脚踏控制板； 4.高压气体罐； 5.旋磨导管； 6.旋磨导丝； 7.旋磨灌注液：生理盐水500ml+肝素10000 U (10u?20u/ml) +异搏定5mg (10ug/ml) +硝
酸甘油2mg（ 4ug/ml ）。 ［患者准备］ 1.术前一日及术日晨给予阿司匹林300mg若拟进行支架置入术则按常规加用AD受体拮抗剂； 2.为减少冠脉痉挛等并发症，可在术前酌情给予钙拮抗剂； 3.可适当地补充液体，保证有效和足够的血容量，以避免术中使用血管扩张剂时发生低血压并发症； 4.如果病情允许，术日晨可将B阻断剂停用或减量，以避免低血压和心动过缓等并发症的发生。［操作流程］ 1.手术入路及指引导管的选择：指引导管与普通PCI术相似，但应注意保证导管与冠状动脉 开口的同轴性，并根据所需旋磨头的大小选择合适的、具有足够大内腔的指引导管; 2.旋磨头（burr ）的选择：根据血管的直径、病变的形态、远端血管床情况、左心室功能 及其他血管的状态选择旋磨头：从小的旋磨头开始（burr/artery 为0.5?0.6 ）; 酌情增大旋磨头，最终burr/artery 不应超过0.7 ; 第一个旋磨头应较最终所需旋磨头小 0.5mm; 3.术中用药：手术开始时给予肝素60u-100u/kg，每小时追加1000u?2000u,维持ACT>350 秒，联 合血小板GP U b/川a受体拮抗剂时，应该适当减少肝素用量，旋磨前/后酌情给予硝酸甘油（50卩g?200卩g）、维拉帕米（100卩g?200卩g，总量可达1.0mg?1.5mg）、地尔硫卓 （0.5mg?2.5mg,总量可达5m「10mg ; 4.旋磨导丝的操作：可直接操作或通过微导管/OTW球囊交换旋磨导丝到达病变血管远端； 5.旋磨导管与推进器连接一推进器与主机连接一推进器与旋磨灌注液连接一体外测试； 6.旋磨过程：将旋磨导管沿导丝经指引导管送至距靶病变近端1?2cm的正常血管段处一松 开旋磨器控制手柄的调节锁一踩踏脚闸并确认转速达到要求的速度后，缓慢推进控制手 柄，旋磨头即可随之向前移动—旋磨过程中由于旋磨头与病变组织的摩擦，其转速较无负荷（测 试）时略低，但下降幅度不应超过5000rpm-旋磨时旋磨头不可一直放置在同一 个位置，而应“前进”与“撤后”交替，并间断注入少量造影剂，以了解旋磨头的位置 及血流情况，同时可分次冲掉组织碎屑（微颗粒）一每次旋磨时间应控制在15?30秒，间隔时间大约30秒?2分钟—造影确认旋磨的结果，了解有无并发症发生—旋磨满意后，开启dynaglide
动脉粥样硬化（atherosclerosis） 定义：广泛累及大、中动脉，以脂质（主要是胆固醇）在大、中血管的内膜沉积、平滑肌细胞和胶原纤维增生，继发坏死，形成粥样斑块，常造成血管腔不同程度的狭窄及血管壁硬化的疾病，相应器官可出现缺血性改变。 一、病因及发病机制：考试用书 （一）致病因素： 1、血脂异常：AS的严重程度随胆固醇的水平的升高而升高。特别是血浆LDL、VLDL水平的持续升高和HDL水平的降低与AS发病率呈正相关。 氧化LDL是最重要的致粥样硬化因子。HDL具有保护作用。 2、高血压 3、吸烟 4、相关疾病：糖尿病，甲减，肾病综合症； 5、年龄 6、其它：性别，感染，肥胖等 （二）发病机制：脂源性学说、致突变学说、损伤应答学说及受体缺失学说等。 二、基本病变： （一）脂纹（期）：脂纹（fatty streak）是AS早期病变。动脉内膜上出现帽针头大小斑点及宽约1～2mm、长短不一的黄色条纹，不隆起或稍微隆起于内膜表面。镜下为泡沫细胞聚集。泡沫细胞来源：血中单核细胞→巨噬细胞；中膜平滑肌细胞。（二）纤维斑块（fibrous plaque）（期）：肉眼观，为隆起于内膜表面的灰黄色斑块。随着斑块表层的胶原纤维不断增加及玻璃样变，脂质被埋于深层，斑块乃逐渐变为瓷白色。镜检下，斑块表面为一层纤维帽，纤维帽之下有不等量的增生的SMC、巨噬细胞及两种泡沫细胞，以及细胞外脂质及基质。（三）粥样斑块（期）：粥样斑块（atheromatous plaque）亦称粥瘤（atheroma）。肉眼观为明显隆起于内膜表面的灰黄色斑块。切面，表层的纤维帽为瓷白色，深部为多量黄色粥糜样物质（由脂质和坏死崩解物质混合而成）镜下，纤维帽玻璃样变，深部为大量无定形坏死物质，其内见胆固醇结晶（石蜡切片上为针状空隙）、钙化等。底部和边缘可有肉芽组织增生，外周可见少许泡沫细胞和淋巴细胞浸润。病变严重者中膜SMC呈不同程度萎缩，中膜变薄。外膜可见新生毛细血管、不同程度的结缔组织增生及淋巴细胞、浆细胞浸润。三、复合性病变（complicated lesion）： （一）斑块内出血：形成血肿（二）斑块破裂：形成溃疡；栓塞（三）血栓形成：引起梗死（四）钙化 （五）动脉瘤（aneurysm）形成：真性动脉瘤——血管壁局部扩张，向外膨胀；夹层动脉瘤——中膜撕裂，血液进入血管中膜。 四、主要动脉的病变： （一）主动脉粥样硬化：好发于主动脉后壁及其分支开口处，以腹主动脉病变最为严重，依次为胸主动脉、主动脉弓和升主动脉。易形成动脉瘤。 （二）脑动脉粥样硬化：最常见于颈内动脉起始部、基底动脉、大脑中动脉和Willis环。脑萎缩、脑梗死。 （三）肾动脉粥样硬化：最常见于肾动脉开口处及主干近侧端。导致AS性固缩肾。 （四）四肢动脉粥样硬化：常发生在下肢动脉—髂动脉、股动脉及前后胫动脉。导致肌萎缩、跛行，坏疽。 （五）冠状动脉粥样硬化（症）
动脉粥样硬化的发病机制 动脉粥样硬化是一种慢性动脉疾病，可引起冠心病和脑梗塞。对动脉粥样硬化的病因和发病机制的了解，进展仍然较慢。其主要原因是动脉粥样硬化的病因复杂，病变发展缓慢且在早期无症状。故研究中所能得到的人体数据多是横断面的，难以肯定其因果关系；多种动物模型的动脉粥样硬化病变又都是“速成”的。尽管近年来有了遗传性高脂血兔的模型，但在动物模型中，仍难观察到类似人的多年来自然形成病变时那种细微而重要的变化。近年来，虽然很多实验室用了细胞培养等技术，但也与在体的情况有一定差距。临床和流行病学多年来随访观察所用的指标为急性心肌梗塞或猝死发生率，这类指标的影响因素极为复杂，不易确切地推测到动脉粥样硬化的程度。目前尚缺乏无创地、能比较准确地重复测量动脉壁(特别是冠状动脉及脑动脉)粥样硬化病变程度的可靠方法，因而对诸多危险因子的确定也是根据其并发病的症状或体征，而不是根据粥样硬化的程度。在动脉粥样硬化的研究中，过去多是对危险因子(特别是高脂血症、高血压)、人体尸检材料或动物模型动脉粥样硬化的形态以及生物化学等进行研究，后来才逐渐转向对动脉壁的有关细胞成分(皮、平滑肌及单核／巨噬细胞)和细胞因子、生长因子及其受体的细胞和分子生物学方面的研究。近年来这方面的研究发展迅速。 为便于理解，下面简要复习一下正常动脉壁的基本结构、功能、动脉粥样硬化病变分类，然后简述动脉粥样硬化的病因学说和病变形成的机制。 一、正常动脉壁的主要结构与功能 正常动脉 (肌型和弹力型)壁从形态上可清楚地分为三层，即膜、中膜及外膜。 (一)膜 膜位于动脉腔面，包括一连续的单层皮细胞(EC)与其下一层断续的弹力纤维称弹力膜。在皮与弹力膜之间，有结缔组织(胶原、弹性蛋白、细胞外基质)和平滑肌细胞(SMC，小儿偶有)。随着年龄的增长，其基质和SMC渐增，膜变厚。膜并非仅为循环血液与动脉壁之间的屏障。EC的代十分活跃，它参与血液-血管壁的许多重要生理功能，包括凝血、纤溶、血小板粘附和聚集、白细胞粘附和迁移，以及通过其合成与分泌的多肽、糖蛋白或直接的细胞间信息交流，调控动脉壁平滑肌细胞的功能(如增殖，舒和收缩)。现将其与动脉粥样硬化密切有关者简述如下。 1．在动脉腔面形成“非血栓表面”。已知主要由于膜上的硫酸乙酰肝素蛋白聚糖(HSPG)和前列环素(PGI 2 )能抑制血小板的粘附和聚集。前者还能加速抗凝血酶Ⅲ对凝血酶的灭活作用以及EC表面的thrombospondin与凝血酶结合后，激活C蛋白；后者再与EC合成的S蛋白，形成复合物，灭活血液中某些凝血因子，从而防止血小板、单核细胞等在血管腔面粘附和血栓的形成； 2．合成和分泌与凝血有关的因子。如Ⅷ因子复合物，介导血小板粘附于膜损伤处，参与止血作用。
题目：冠状动脉粥样硬化性心脏病 Coronary atherosclerotic heart disease 课时安排（3学时） 教学课型（理论课） 教学目的要求： 1、了解病因及发病机制 2、了解本病的病理生理过程 3、掌握临床表现 4、掌握实验室检查 5、掌握诊断方法 6、熟悉本病的治疗方法 教学重点：冠心病的临床表现及治疗方法 教学难点：冠心病的病理生理过程 教学方法、手段、媒介：（教科书、板书、多媒体） 教学过程与教学内容 一、概念：指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。它和冠状动脉功能改变（痉挛）一起统称为冠状动脉性心脏病（Coronary heart disease CHD）,简称冠心病、亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）。 二、流行病学epidemiology 1：冠心病是危害身体健康的常见病 2：年龄：多发生在40岁以后； 3：男性多于女性； 4：脑力劳动者多。 发病率：①我国近年呈上升趋势，占心脏病死亡数的10%-20%。 ②欧美国家本病极为常见，美国占心脏病死亡数的50%-70%。
三、分型 （一）无症状型冠心病（亦称隐匿性冠心病Latent CHD）无症状，但静息时或负荷试验后有心肌缺血心电图改变。 病理学检查：心肌无明显组织形态改变。 （三）心肌梗死型冠心病（m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n C H D）症状严重，由冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致。 （四）缺血性心肌病型冠心病：表现为心脏增大，心力衰竭和心律失常。为长期心肌缺血导致心肌纤维化所致。临床表现与原发性扩张型心肌病类似。（三）心肌梗死型冠心病（m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n C H D）症状严重，由冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致。 （四）缺血性心肌病型冠心病：表现为心脏增大，心力衰竭和心律失常。为长期心肌缺血导致心肌纤维化所致。临床表现与原发性扩张型心肌病类似。（五）猝死型冠心病（Sudden death CHD）因原发性心脏骤停而猝然死亡。多为缺血心肌局部发生电生理紊乱引起严重的室性心律失常所致。上述五种临床类型可以合并出现。 附：急性冠状动脉综合征是指由于冠状动脉内粥样斑块破裂，表面破损或出现裂纹，继而出血和血栓形成引起的冠状动脉不完全或完全阻塞所致。其临床表现可为不稳定型心绞痛、急性心肌梗死或心源性猝死。四、病因 主要病因：冠状动脉粥样硬化（器质性） 其次：冠状动脉痉挛（功能性改变）少见：冠状动脉的其他病变：如梅毒、炎症、栓塞、结缔组织病、创伤、先天畸形等。 第一节：心绞痛Angina pectoris 一、概念心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺