围手术期
体重减轻2-4% 轻度脱水
4-6% 中度脱水
>6% 重度脱水
术前准备：预防性应ABx：涉及感染区域；肠道手术；创面大；人工物植入；移植手术
肠道准备：术前12h禁食，4h禁水；术前1d灌肠
结直肠手术——术前3天流食，前1d泻药&灌肠
胃肠手术——应放置NGT（鼻胃管）
HTN：<160/100mmHg可不特殊准备
AMI6个月内不作择期手术；心衰控制3-4w后手术
DM：术前BG应以5.6-11.2mmol/L为宜？，术前改为皮下胰岛素；术中可按1：4-1：5予5%GS
Addison’s：围手术期改为iv. 氢化可的松100mg，手术当天300mg
术后处理：体位：颅脑手术——15-30°头高脚低卧位
颈胸手术——高半坐卧位；腹部手术——低半坐卧
位；脊柱手术——仰/俯位
进食：胃肠手术应排气后进食（3-5d），否则尽早进食
拆线：头面颈4-5d，下肢会阴6-7d，上腹、胸背臀7-9d，
四肢10-12d，减张缝线14d
切口：I类-无菌切口（疝）
II类-可能污染切口（胃肠道-准备后，胆道）
III类-感染切口（阑尾穿孔，肠梗阻）
愈合：甲级-愈合优，无不良反应
乙级-有炎症，未化脓
丙级-化脓切口
术后24h发热原因：肺不张>代谢、内分泌异常>低血压>输血反应等；吸收热<1°
术后3-6d发热，多见感染，多>1°；切口感染最多件；泌尿呼吸道术后呕吐最常见原因为麻醉，但警惕ICP升高，电解质失调，高PaCO2血症，PKA（DM）
术后腹胀最常见原因为GI手术、麻醉；术后伤口裂开多于1w左右手术时间>3h或iv大量液体后，应导尿
外科补液：
基础知识：成人24h生理需要量30-35ml/kg水，1mmol/kg Na&K，1-5mmol/L Cl
24h失水量：尿1200-1500ml，呼吸500-700ml，汗
200-400ml，粪便100-200ml
24h失盐量：Na&K 100mmol，Cl 150mmol，40mmolNaCl
经汗液丢失
男体重0.6，女0.5为水分：其中1/3ECF，2/3ICF；ECF1/4
为血浆，3/4为TF；
1L NS合154mmol NaCl；
1L LR合130mmol Na，4mmolK，3mmol Ca，28mmol乳
酸，110mmol Cl
17mmol NaCl/13.4mmolKCl=1g；1L NS合NaCl 10g；
尿量>40ml/h开始补K
补液量=已失量+生理需要量+将失量
等渗溶液：0.9%NS，5%GS（溶液进入体内后不提供渗透
压），LR
1L NS输入后，在术后5h，仅有200ml存在于血管中
术后第三天，第三间隙积液重吸收，可能照常补液可有过
量
消化液分泌：胆汁1L，胃液2L，小肠3L，胰液600ml，
唾液1500ml
体温上升1度，应多补水300~500ml；机械通气，多补
500ml。
等渗缺水：有血压下降&脉速，失水已达体重5%（按此补液；血容量不足不明显时，给予1/2-2/3量）。应输含Na之平衡盐
溶液而非NS（154mmol Cl vs. 103mmol Cl）
低渗缺水：缺Na症状以神经精神症状为主（神志不清，肌肉痉挛抽搐，腱反射减弱，昏迷）
补Na公式：(135-血Na)*体重*0.6（女为0.5）mmol
第1天给予1/2+45g NaCl（生理量），第2天补另一半；
勿过快输注浓NaCl液
休克症状者，首先NS+胶体扩容（比例2-3：1），纠正休
克后，再行补Na（但注意容量负荷，可予5%NaCl溶液
<=100-150ml/h）
高容量性低钠血症（心、胃、肝）应限水+利尿；SIADH
应限水为主
高渗缺水：也以神经精神症状为主
补水公式：（血Na-135）*体重*4ml；应分2天补给+2000
生理量
补液以5%GS，1/2NS为主（NS往往在重度脱水时使用）代酸：HCO3<10/pH<7.10时，才给予碱化治疗，用5%NaHCO3液100ml （60mmolNaHCO3）
HCO3需要量：（24-HCO3）*体重*0.4；逐步给予；1/2量在2-4h内给予后查ABG
注意补Ca补K；补LR液时，注意肝功（乳酸代谢）
代碱：补NS+KCl为主。反常性酸性尿：低血K
24h维持量：100/50/20规则：100ml/kg——第一个10kg
50ml/kg——第2个10kg
20ml/kg——之后每kg
Eg：60kg 100*10+50*10+40*20=2300ml维持量
(整理：徐震)
基本外科
§甲状腺疾病
解剖&生理：甲状腺位于甲状软骨下方，C2-C4气管环水平，分为左右二叶及中间相连的峡部，有时峡部向上发出锥状叶，可与舌骨相连，甲状腺有两层包膜，内层为甲状腺固有被膜，外层为甲状腺假被膜（将甲状腺包绕固定在气管与环状软骨上），手术分离甲状腺应在两层被膜间进行；甲状旁腺位于两层被膜间隙内，甲状腺上下极背侧；成人甲状腺约重30g；
血供：双侧甲状腺上动脉（颈外动脉），甲状腺下动脉（锁骨下动脉-甲状颈干），另外还与气管咽喉、食管动脉均有吻合支；有甲状腺上、中静脉（颈内静脉）、下静脉（头静脉）
神经：喉上神经与甲状腺上动脉伴行至甲状腺上级上方舌骨平面发出内支（声门以上粘膜感觉），外支（伴行甲状腺上动脉，支配环甲肌），喉返神经，左侧绕主动脉弓，右侧绕右锁骨下动脉，向上行于气管食管间沟内，在甲状腺下极与甲状腺下动脉成夹角，上行至甲状软骨下角入喉[喉返神经危险区]
淋巴结：共有7群。Ⅰ颏下、下颌下群；Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ颈内静脉上群、
中群、下群；Ⅴ颈后群；Ⅵ气管旁、气管前群；Ⅶ胸骨上凹以下至上纵隔群。
单纯甲状腺肿：TSH 升高
碘缺乏是引起单纯甲状腺肿的主要因素；弥漫性（增生）goiter——〉结节性goiter；（复旧）
在TH需求量增加时亦可有轻度单纯甲状腺肿；甲状腺合成分泌过程任一过程的缺陷致TH低下，TSH升高；
（1）表现：一般无全身症状，BMR正常；早期对称弥漫，随后可有结节（可迅速变大），甲肿出现；
气管压迫常见，长时间压迫后有气管软骨的软化[术后支撑气管壁]
压迫喉返神经（声嘶）：食管压迫（吞咽困难）；胸骨后甲状腺
肿更易压迫气、食管、纵隔内静脉。
胸骨前静脉曲张
结节性甲状腺肿，可继发甲亢（TR突变，自主结节）&恶变
（2）预防：碘食盐：
治疗：青春发育期或妊娠期生理性甲状腺肿=〉富含I食物
<20yr的弥漫goiter，予小剂量TH，缓解TSH水平，一
般含30-60mg bid *3-6月；
腺肿影响生活质量；
结节继发甲亢；怀疑结节有恶变者；结节>3cm者
甲状腺功能亢进&外科治疗原发性甲亢&甲状腺腺瘤；继发性甲亢（结节继发）
（1）表现：代谢率增加，循环/消化/神经系统兴奋表现高动力循环状态
BMR=（脉率+脉压）-110
BMR±10% N
+20-30% 轻度甲亢
+30-60% 中度
+60% 重度
（2）诊断：甲功测定：T3比T4更灵敏，游离T3/T4更能反映甲功
变化；TSH最灵敏，但干扰多；
131I摄取率：正常在24h内摄入体内总I量的30-40%，
若2h内>25%或24h内>50%为甲亢（3）治疗：
中度以上原发甲亢、有压迫症状甲亢或胸骨后甲状腺肿、药物或131I疗后复发、妊娠早
中期（3-7月时手术）
<20yr、轻度甲亢、不耐受手术者
一般准备=〉β受体阻滞剂控制心率；心衰者用洋地黄（可
能需增量）
术前检查=〉颈部CT/XR EKG 喉镜确定声带功能
测定BMR（分度）
药物准备=〉硫脲类药物运用2-4月，主心率稳定，甲亢
症状基本消失，PTU首选，T3 T4 正常；甲状腺缩小变硬，
充血减轻
碘剂（lugol’s碘液），术前2w，每次5tid（每天增加1滴）
至16滴以上tid，应用3w进入不应期
单用I2适用于继发甲亢及腺瘤；普萘洛尔用于甲亢症状不太严重，体积不太大，无心律失常者，160mg/d，术前1-2h口服，术后加用4-7天
通常用气管插管全麻；紧贴上极结扎甲状腺上动脉，在颈
总动脉内侧结扎甲状腺下动脉，切除腺体的80-90%&峡
部，保留6-8g甲状腺，必须保留背面部分
24-48hrs；监测生命体征，若脉搏/体温升高，可用异丙嗪；取半卧位；术后继服I2剂，16滴tid（每
天减1滴）7-10天停用
呼吸困难&窒息最危急并发症，多发生于手术后48h内
原因=〉出血血肿；喉头水肿（插管刺激，手术创伤）；
气管塌陷；双侧喉返神经损伤
处理=〉近期出现呼吸困难，宜先插管后切开（双侧
喉返损伤，几周可恢复）；气管软化时，术后
1-2w可拔管（若还存在呼吸困难，置入鼻气
管导管）；血肿压迫，若症状产生应开创清除
血肿，严密止血，根据症状改善程度，同时
作气管切开或插管
喉头水肿，轻度不需处理，中度以上试用激
素吸入
喉返神经损伤：暂时性（术中牵拉，术后血肿压迫，占2/3）
持久性（结扎，切断）
=〉表现：单侧损伤引起声嘶，之后可代偿；双侧损伤引起失音，呼吸困难
=〉预防：上近下远结扎甲状腺血管，保留背侧包膜喉上神经损伤，多由结扎甲状腺上血管时误伤（应紧贴甲状腺结扎）
3w全部恢复=〉表现：内支损伤——〉饮水呛咳；外支——〉声带松弛发音弱
甲旁腺减退：≥1个甲状旁腺即可维持正常功能；故出现低钙症状者少见
=〉表现：多无症状仅表现为低血钙；症状多发生在1-7天，
以神经兴奋性增高为主，表现为焦虑，肢端或口周
麻木，chvostek及trousseau征阳性。严重有四肢、
喉肌痉挛
=〉处理：严重低钙，手足抽搐——〉iv Ca剂，10%葡糖酸钙
10ml 4-5min注入
轻、中度低Ca宜口服vitD3，Ca剂补Ca，VitD3
每天5-10万U；
=〉预防：保留背侧包膜，病理切片种植
甲亢危象，与术前PTU，碘液准备不充分有关
=〉表现：多发手术后2天内，主要表现为发热>39℃，心率
120-140bpm伴呕吐，水样泻，烦躁，昏迷 =〉处理：对症治疗（吸氧，镇静，退热不用水杨酸盐，补液，
纠电解质紊乱）
甲亢治疗（PTU首选，I2/PTU抑释放，PTU/I2/普
萘洛尔/激素抑外周作用，
甲状腺炎：
亚急性甲状腺炎 De Querian甲状腺炎/巨细胞甲状腺炎
常继发于上呼吸道病毒感染，多见于30-40yr女性，甲状腺肿张，质地较硬，有压痛。发热，血沉快，痊愈后多无甲低；恢复过程可有一过性甲低表现；
Lab有BMR
口服泼尼松治疗，5mg tid-qid*2w后减量，用至1-2月，加用TH，
效果好
Hashimoto甲状腺炎，自体免疫病：甲状腺弥漫增大，质硬且伴甲低，需病理诊断。TH补充治疗
甲状腺腺瘤：
最常见的甲状腺良性肿瘤，可分为滤泡状，乳头状瘤，前者常见
=〉表现：多见于40yr以下妇女，多单发，单侧，质地稍硬，光滑，无压痛，生长缓慢，瘤内出血可迅速增大
Vs单结节甲状腺肿：流行地域，多结节演变，包膜
=〉治疗：腺瘤可引起甲亢（20%），恶变（10%），瘤体大应行单侧甲状腺大部切除术，瘤体小可单纯楔状切除瘤体，必须病理判断有无恶变
甲状腺癌：
最常见甲状腺恶性肿瘤，占全身恶性肿瘤1%，大多起源于滤泡上皮细胞（除髓样癌外）
（1）病理：乳头状CA，占成人甲状腺癌总数70%，多见于中青年女性（儿童甲状腺CA均为乳头状CA），20-40yr女性最多见，分
化好，生长缓慢，恶性度低，多中心发生倾向（所以双侧全切），较早颈淋巴结转移，预后较好
滤泡状CA：占约15%，多见于50yr左右女性，发展较快，中度恶性，侵犯血管倾向，淋巴转移少。
未分化CA：占5-10%，多见于老年人，发展快，高度恶性，约50%早期淋巴结转移，或局部侵犯，预后很差，平
均存活3-6月，1年存活率5-15%；
髓样CA：少见，起源于滤泡旁细胞（C细胞），分泌降Ca素，排列束状/巢状，间质内淀粉样沉着，中等恶性，可
有血源、淋巴转移
（2）表现：局部压迫症状，由于甲状腺肿物或node引起，质硬，肿物不随吞咽移动；
局部侵犯症状：交感N（Horner征），喉返N（声嘶，呼困），颈丛浅支（耳枕肩等处皮肤疼痛）；髓样癌可分泌降钙素（低钙症状），5HT（类癌综合征），髓样癌合并MENⅡ可能家族史
（3）诊断：临床表现+甲状腺肿物&颈部淋巴结（短期内增大之结节）：
注意与慢性淋巴细胞性甲状腺炎区分（针刺活检），血清降钙素，
分期：分化型甲状腺CA（乳头，滤泡）分期
T：1-Ф≤1cm，膜内；2-Ф≤4cm 膜内；3-Ф＞4cm 膜内；4-超出包膜
N：0-无node累及；1-有区域node累及
M：0-无；1-有远处转移
（4）治疗：除未分化CA外，手术为基本治疗方法，联合核素治疗，放疗；
手术治疗：甲状腺切除+区域node清扫；（双叶全切+颈node清扫-）便于TG术后随访，便于131I治疗）
+峡部，最大至全切，趋势是较广泛的切除（较低的局部复发率，但术后近/远期并发症——喉返N损伤，甲旁功能减退增加）
也有认为根据年龄划分高、低危组：低危组腺叶+峡部切除（须切缘无瘤），高危组患侧腺叶+对侧腺叶近或次全切除；
亦可根据肿瘤特点设计：腺叶次全切除术仅适用于良性疾病，或
术后病理为孤立乳头
状微小癌
腺叶+峡部切除肿瘤Ф≤1-5cm，局限于
一叶
近全切除Ф＞1-5cm，较广泛乳头
状CA伴颈部node转移
全切除高度侵袭乳头状、滤泡
状CA，明显多发颈node
肿大，局部侵犯，远处
转移；<15yr病例
中央区颈淋巴结清扫或改良颈淋巴结
清扫，或只切除触及的node；
有2个因素可预测有无node转移=〉有无包
膜，甲状腺周围是否有肿瘤侵犯；
低危组不主张预防性淋巴结清扫，手术未触
及肿大node不清扫；肿大node术中病理证实
为转移者，可行中央区改良颈淋巴结清扫。
中央区node：颈总动脉两侧，甲状腺周围，气管食管沟之间，及上纵隔的node；
改良清扫：保留胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经的淋巴结清扫术；
高危组，肉眼可见颈淋巴结转移，肿瘤侵犯至包膜外，年龄〉60yr，应行改良颈淋巴结清扫；病期较晚，广泛淋巴结转移，应作传统清扫；
内分泌治疗：甲状腺CA次全或全切除术后需终身服用TH，以预防甲减、抑制TSH（乳头状、滤泡状CA均有TSH受体）。TH剂量使TSH在低水平但不引起甲亢为原则，并定期监测；注意甲亢征象。
放射核素治疗：乳头状、滤泡状CA——适用于＞45yr、多发病灶、局部侵犯、远处转移（尤其骨转移）
131I目的：破坏残留腺体内隐匿病灶；易于检测复发、转移；增加术后甲状腺球蛋白作为肿瘤标志物的价值。
放疗：未分化型CA
△甲状腺结节的诊断和处理原则
⑴ 诊断：
病史——“偶然结节”多为良性；
短期突然发生的结节增大，可能为腺瘤囊性变出血；触
痛！
过去结节近来突然快速、无痛增大，考虑CA ；
对男性、有家族史（特别是髓样CA ），应特别注意。
PE ——明显的孤立结节，为最重要的体征（4/5分化型、2/3未分化
型甲状腺癌为单一结节），常于颈下1/3处。
血清学——甲状腺球蛋白对术后随访有意义；
核素扫描——结节功能；冷结节恶性可能比热结节大；
B 超——囊肿、混合性结节、实性结节；对检查淋巴结转移有意义；
针刺涂片活检
⑵ 治疗： （+）恶性病变 实性 细胞学（-） 冷结节
不变 不变，手术
针刺活检
细胞学（+）或 可疑：手术
囊性：良性可能性大，一般无需手术（-）90%为良性
对可疑结节的手术采取腺叶＋峡部切除；结节位于峡部，应活检证实两侧均为正常组织。
原发性甲状旁腺功能亢进hyperparathyroidism
（1）解剖：上甲状旁腺位于以喉返神经与下动脉交点为中心，直径2cm区域内（80%）；下甲状旁腺60%位于甲状腺下、后、侧方，亦可位于甲状腺前面，胸腺周围或纵隔。
（2）病理：腺瘤占80%，增生占12%，CA占1-2%
（3）表现：分为3型
Ⅰ型：最常见；以骨病为主，平均症状期3.6年；骨膜下骨质吸收是特点，最常见于第二指节桡侧或锁骨外1/3处；
Ⅱ型：以肾结石为主，平均症状期6.8年，可有肾功能不全；
Ⅲ型：混合型；
还可有神经症状，消化系统（PU，急性胰腺炎）等。
（4）诊断：临床表现+LAB定性，影像定位：
LAB：血钙测定，PTH水平，血磷测定；尿中cAMP；ALP；
影像：BUS，核素扫描（99m Tc-MIBI定位率达90%以上，对异位者尤佳）；
鉴别：假性甲旁亢（肿瘤分泌PTH物质：eg肺癌、肝癌；肉芽肿病变），继发性甲旁亢，三发性甲旁亢，家族性低尿钙高血钙（家
族史、＜10yr发病，50%伴高血Mg）。
（5）治疗：对症治疗其并发的骨病，肾结石，溃疡病等；
手术腺瘤：切除瘤体即可；主张单侧探查，以病变侧（核素+）开始；
增生：切除31/2枚腺体，剩下1/2枚作前臂自体移植，剩余冻存部分；
CA：整块切除；
术后并发症：
低血钙术后24-48h发生；低钙症状可口服Ca/±i.v. drop Ca剂；V5tD冲击治疗；（发生低血钙表示手术成功，在CA、大腺瘤、ALP↑↑、骨病变重者低Ca可较严重，持续较长）
血钙波动刺激，钙化堵塞胰管。
二炮总医院杜瑞琴 写在课前的话 一般人有4个状旁腺，左、右各侧均有上、下两个腺体。上甲状旁腺一般在甲状腺侧 叶的后面靠内侧，环状软骨水平，近喉返神经进入喉部处。下甲状旁腺在甲状腺侧叶后面靠外，近甲状腺下动脉与喉返神经相交处水平。甲状旁腺主要由大量的主细胞、少量的嗜酸性细胞和基质所构成。主细胞分泌甲状旁腺素。嗜酸性细胞可能是老化的主细胞，正常情况下无分泌功能。主细胞内有脂肪颗粒，基质中有脂肪细胞。功能亢进的甲状旁腺主细胞中消失，所以功能亢进的腺体（增生或生腺瘤）比重比正常的腺体要高。 一、钙磷的正常代谢 （一）正常血钙浓度及其调节 骨骼系统储存着全身98%的钙，另2%在血液中循环，其中一半是游离状态的离子钙， 发挥着生理效应，其余的则与白蛋白、球蛋白等无机分子结合成为结合钙。低白蛋白血症 会影响血清总钙的测定结果。 （二）钙磷的正常代谢 钙来源于食物，摄取的食物通过肠道吸收入血，机体的钙99%存在于骨骼系统，1%存在于其他的组织。血清钙里有50%的游离钙发挥着生理的效应。钙从肠道排出80%，即粪钙占80%，从肾脏排出20%，即尿钙占20%，尿钙的水平是随血钙进行调节的。 血中的钙和磷的浓度关系是十分密切的，血钙和血磷之间有一个乘积，这个乘积是衡 量血中钙磷是不是平衡，它的正常值是3500～400mg/L。磷也是来源于食物，我们摄取的食 物进入肠道，把磷吸收入血。血清磷的正常水平是0.9～1.5mmol/L。磷主要也是储存在骨 骼系统，骨骼系统约占86%，再与其他的组织进行结合。维生素D可以促进肠道对磷的吸收。磷排出体内也是通过肠道和肾脏两个通道，粪磷占30%，尿磷占70%。
下面，就介绍一下高钙危象以及原发性甲状旁腺功能亢进症的围手术期处理。 一、高血钙危象的处理当血清总钙浓度>3.75mmol/时，可发生高血钙危象，此时即使病人症状不明显，也应按高血钙危象处理。当高血钙危象症状明显时，应采取能迅速降血钙的措施：（1）输生理盐水（2 L/d-4L/d）补充血容量、促进尿路排钙；（2）呋塞米40mg～100mg静脉注射；（3）静脉点滴帕米膦酸钠；（4）病危时也可用EDTA钠盐1g溶于5%葡萄糖溶液500ml中静脉点滴4小时～6小时，或采用无钙透析液行血液透析。当高血钙危象症状不明显时，可采用效果较温和的降血钙措施：①鲑鱼降钙素肌肉注射，50 IU/次～100IU/次，每天1次或隔天1次；②泼尼松20mg短期口服（1周内），每天3次。二、甲状旁腺功能亢进症的围手术期处理一旦确立原发性甲状旁腺功能亢进症的诊断，首选的方法就是手术治疗。（一）术前准备1、检查与评估（1）病变甲状旁腺的位置、数目甲状旁腺肿瘤尤其是增生可以涉及多个腺体，也可以发生在迷走甲状旁腺上，因此，术前确定病变组织的数目与位置十分重要。（2）手术耐受性的确定除了检查出凝血时间等指标外，需要常规实施心肺功能、心电图、血电解质等检查。2、适应证的选择无症状而仅有轻度高钙血症的甲状旁腺功能亢进病例需随访观察，如有以下情况则需手术治疗：（1）骨吸收病变的X线表现；（2）肾功能减退；（3）活动性尿路结石；（4）血钙水平≥3mmol/L；（5）血甲状旁腺激素（iPTH）较正常增高2倍以上；（6）出现了严重的精神病、溃疡病、胰腺炎和高血压等。按照美国国立卫生研究院（NIH）的2002年共识，有以下情况之一须手术治疗：（1）典型的骨、肾、胃肠或神经肌肉症状，威胁生命的高血钙；（2）血Ca 高出正常上限1 mg/dl ；（3）尿钙＞400mg/24小时；（4）Ccr 比年龄性别相应的对照组降低30%以上；（5）任何部位BMD的T 值≤-2.5SD；（6）年龄≤50岁；（7）病人主动要求。3、药物治疗与准备一般的高钙血症不必采取激进的治疗措施。但是，假如患者系甲状旁腺功能亢进危象，则应积极行术前准备，然后，急诊手术。一方面，按100ml－300ml/h 静脉补充生理盐水以增加细胞外液，在充分扩容的基础上静脉注速尿20mg－100mg/次，每2小时－6小时一次（最大量不超过1000mg）。有条件者尚可肌注降钙素，如鲑鱼降钙素200IU/次，4小时－6小时1次。与此同时，积极行定位诊断，并做好其他相应的术前准备工作。（二）术中处理采取的治疗方式可以是针对腺瘤采用腺瘤摘除术；对增生腺体可切除3个半，或全部腺体，留部分组织进行自体移植，其余组织储于液氮罐备用。1、切除病变组织在切除病变组织的过程中，一定要在术中探查其他甲状旁腺，了解是否同时合并增生或肿瘤。2、切除组织的保存与移植可以在切除甲状旁腺后立即行甲状旁腺移植术，或者先取下部分组织，冷冻保存，留作日后适时移植。（三）术后处理术后可能会发生低钙血症，一般持续时间短暂（大多1个月～2个月），如有顽固低钙血症，应疑有低镁血症合并存在。甲状旁腺手术并发症约1%，永久性甲状旁腺功能减退症的发生率<0.5%，死亡率极低。1、常规护理与观察2、低钙血症的处理甲状旁腺术后可出现低钙血症，轻者手、足、唇和面部发麻，重者则手足抽搐。一般术前碱性磷酸酶很高，又有纤维性骨炎者则术后会有严重的低钙血症，常降至1.75mmol/L(7mg/dL)左右，甚至1.0mmol/L(4mg/dL)。低钙血症的症状可开始于术后24小时内，血钙最低值出现在手术后4天－20天。大部分病人在1月－2月以内血钙可恢复至2mmol/L（8mg/dL）以上。低钙血症症状出现时，宜立即口服乳酸钙或葡糖酸钙（1g－3g）。手足抽搐明显者可以静脉推注10%葡糖酸钙10ml－20ml，缓慢推入。难治顽固性低钙血症可以静脉点滴葡糖酸钙于
护士长***：大家好，今天又到了本月的查房学习，现现在请管床护士汇报病史： 护士***：患者袁利民，男性，64岁，因“发现肌酐升高7余年，全身乏力1月”于2020-05-15-09:40入住我院内分泌科。入院后完善相关检查：血常规：红细胞3.73×10e12/L，血红蛋白测定(Hb)118g/l，血小板56×10e9/L，中性粒细胞比率74.71%。肾功能：肌酐测定645umol/L，尿素测定14.8mmol/L。甲状旁腺激素：243.36pmol/L。胸部CT平扫：1、心脏增大，冠脉区钙化，建议结合心脏超声检查。2、双侧少量胸腔积液。3、纵隔增大淋巴结伴钙化。4、肝脾周少量积液。5、脾脏体积增大。腹部彩超：肝实质回声改变；门静脉内径增宽；胆囊壁毛糙增厚、胆囊结石；脾大。心电图：窦性心律；左室肥厚？左房负荷过重；V2、V3、r波递增不良；轻度ST段压低（V5 V6)；T 波改变（V4 V5 V6)，QTc延长。颈部增强CT提示：甲状腺双侧叶后下缘结节，考虑甲状旁腺增生，淋巴结待排，请结合临床。舌骨上方层面结节灶，考虑囊肿或其他。枢椎椎体病变，考虑脊索瘤或其他病变，请结合其他检查。双侧颈部及上纵隔多发稍大淋巴结。治疗：予以辅酶Q10营养心肌、阿托伐他汀钙片预防心脑血管意外，自备奥美拉唑抑酸护胃，氯雷他定颗粒、阿法骨化醇片对症处理。入院诊断: 1、慢性肾脏病CKD5期； 2、左前臂动静脉人工内瘘人工血管转流术后。患者颈部增强CT回示：甲状腺后下级结节，甲状旁腺可能，舌骨囊肿；患者诉全身瘙痒伴膝关节疼痛，乏力，甲状旁腺激素243.36pmol/L，颈部CT：甲状腺后下级结节，甲状旁腺可能，舌骨囊肿可能，目前考虑：继发性甲状旁腺功能亢进，舌骨囊肿，经我科医师会诊后，于21/05 11:00转入我科继续治疗，步入病房。查体：呼吸平稳，面色、口唇、甲床微白，精神差，消瘦，左前臂一长约3cm陈旧性手术瘢痕，左前臂内瘘扪及震颤，闻及血管杂音可，诉前胸部、髋关节轻微疼痛，感皮肤瘙痒，遵医嘱予以二级护理、普食、静脉给药、完善相关检查。 转入诊断：1、继发性甲状旁腺功能亢进症 2、舌根部囊肿 3、慢性肾脏病CKD5期：肾性贫血 4、左前臂动静脉人工内瘘人工血管转流术后 5、尿毒症性心肌病 6、胆囊结石 7、慢性肾脏病-矿物质和骨代谢紊乱 22/05 19:30输入“A”型Rhd阳性单采血小板（MCS管道）1u输注纠正贫血治疗，于2020-04-22 19：45输血完毕，未见不良反应。完善动态监测患者血常规、电解质、钙测定。 05-24 08:00复查血常规回示：红细胞压积37.40%，红细胞3.78×10e12/L，血红蛋白测定(Hb)115g/l，血小板107×10e9/L。术前准备已完善，于25/05 在全麻下行甲状旁腺次全切除术。25/05 患者术毕安返病房，平车推入，呼吸平稳，颈部伤口包扎好，置有负压引流管1枚，通畅在位，固定好，引流出血性液少许，左前臂内瘘扪及震颤，闻及血管杂音可，右手背置有静脉留置针1枚，输有术中余液余400ml，
原发性甲状旁腺功能亢进症容易与哪些疾病混淆？ 1.排除其他原因所致的高钙血症 高钙血症的病因很多，主要包括维生素AD中毒、甲亢、阿狄森病、乳碱综合征、炎症性疾病、肿瘤、结节病、噻嗪类及其他药物、横纹肌溶解症、艾滋病(获得性免疫缺陷综合征)、变形性骨炎、肠外高营养疗法等。在以上病因中，尤其应注意排除恶性肿瘤、结节病、维生素D中毒和多发性骨髓瘤等可能。恶性肿瘤导致高钙血症很常见，其中较多见的肿瘤为乳腺癌、淋巴瘤、白血病、骨髓瘤、肺癌、肾癌等。但除分泌PTH或PTH样肽外，这些患者的血清PTH降低或不可测得。非PTH分泌过多所致的高钙血症一般可被糖皮质激素抑制，而原发性、第三性甲旁亢以及部分异位PTH综合征的高钙血症则不被抑制。 2.排除继发性甲旁 3.原发性甲旁亢的定位诊断 功能诊断确立后，应于手术前作出定位诊断。直径>l0mm的肿瘤经形态学检查，甚至体查即可确定。但较小肿瘤、异位肿瘤和增生的定位则较困难。必要时可行甲状旁腺探查，如仔细探查后仍未发现病变，应进一步探查甲状腺及其附近可能的异位甲状旁腺部位，必要时还应探查胸腔纵隔。如果第1次手术治疗失败，很可能是异位甲状旁腺病变所致，应再次手术治疗。由于第1次手术使甲状腺和甲状旁腺的血流供应发生变化，故单凭甲状腺静脉采血测PTH已不能达到精确定位之目的。对于该种病例宜先行甲状腺动脉造影，并配合其他定位诊断技术作出定位诊断，否则再次盲目地手术探查不易成功。 本病由于肾小管结构破坏，易并发反复尿路感染，最后导致肾单位减少，形成不可逆的肾功能衰竭。可并发甲状旁腺危象，又称甲状旁腺中毒是急性发病的重症甲状旁腺功能亢进。表现为症状加重，出现昏迷、呕吐、多尿、失水
甲状旁腺功能亢进6例手术回顾 目的：总结甲状旁腺功能亢进患者围手术期治疗及术中治疗经验。方法：回顾性分析6例甲状旁腺功能亢进手术患者的临床资料。结果：术前1例患者出现甲状旁腺危象，全组无手术死亡及术后伤口出血，有3例出现一过性甲状旁腺功能低下，治疗后两周恢复正常。结论：围术期治疗及术中治疗方法的提高可明显减少甲状旁腺功能亢进手术的并发症。 标签：原发性甲状旁腺功能亢进；高血钙降钙措施；手术治疗 1 资料与方法 我院近年来共收治六例甲状旁腺功能亢进手术患者，五例患者术前无明显症状，通过体检发现，一例以上腹部疼痛伴反酸一个月为主诉入我院内科治疗。既往体检。入院检查：颈部彩超见：甲状腺右叶下极背侧部位见一肿物回声，大小约23×28mm，肿物边界欠清，形状欠规则，呈实质性略低回声，内部回声欠均。提示甲状旁腺肿物可能性大。甲氧基异丁基异腈（MIBI）甲状旁腺显象：相当于甲状腺右叶下级放射性增高区为功能亢进之甲状旁腺组织（图一）。甲状旁腺素（PTH）：>1219.5pg/ml，血钙（Ca）：4.8mmol/L，血磷（P）：0.41mmol/L。经密钙息及水化等降钙措施后患者高钙血症没有明显改善，于三日后出现昏迷症状而转入我院重症监护室（ICU）行血液滤过治疗。转入后给予血液净化、水化、抗感染、保护脏器、抑酸、抑酶、对症支持治疗，病情稳定后转入我院甲状腺外科行手术治疗，在全麻下行甲状旁腺肿物切除术，切除肿物术后石蜡病理回报为，右下位甲状旁腺腺瘤，大小为28mm×25mm×8mm。切除肿物前抽取颈前静脉血PTH为1310.9pg/ml，切除肿物后10分钟PTH为197.4pg/ml。术后5天钙磷及PTH均恢复正常。术前MIBI甲状旁腺显象：右下放射性增高区。 2 讨论 2.1 发病及诊断 原发性甲状旁腺功能亢进中甲状旁腺腺瘤约占80%[1]，其诊断主要依赖于三大综合征：尿路结石、骨骼病变及高钙血症症状。因近年来对血钙的检查已成为血生化检查的必查项目，因此往往通过血钙的检查可帮助诊断原发性甲状旁腺功能亢进。 2.2 临床表现 高钙血症的临床表现与血钙升高的速度、程度及患者对高血钙的耐受能力有关。大致按血钙的水平可以分为轻（2.75～3mmol/L）、中（3～3.5mmol/L）、重（3.5～4mmol/L）三度。当血钙中等程度升高时，某些老年患者会出现高钙危象时的临床表现；当患者血钙大于3.5～4 mmol/L时，几乎都出现高钙危象。本例患者年龄偏大，且血钙超过重度高血钙的标准，因此出现高钙危象引起昏迷症状。
2020原发性甲状旁腺功能亢进症围手术期处理中国专家共识 （完整版） 甲状旁腺是人体重要的内分泌腺体之一，其分泌的甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）可直接或间接作用于骨、肾和小肠等组织器官，调节和维持血钙水平。甲状旁腺功能亢进症（hyperparathyroidism，HPT），简称甲状旁腺功能亢进，是由于甲状旁腺激素主动或被动分泌过多而导致的钙磷及骨代谢紊乱，从而引起的一组特殊临床综合征。甲状旁腺功能亢进在临床上可分为原发性、继发性和三发性3种，以原发性和继发性甲状旁腺功能亢进多见。原发性甲状旁腺功能亢进症（primary hyperparathyroidism，PHPT）发病原因包括甲状旁腺腺瘤、增生和癌，病变腺体可单发也可多发，其中85%的PHPT是由单发腺瘤引起的。 甲状旁腺切除术是PHPT最有效治疗手段，而围手术期处理是PHPT病人手术治疗的重要环节。为规范PHPT围手术期处理，中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组、中国研究型医院学会甲状腺及骨代谢疾病专业委员会特制定本专家共识。 1 术前实验室检查 典型PHPT实验室检查表现是高钙血症、低磷血症、高钙尿症、高磷尿症和高PTH血症。此外，根据血清钙水平可有高血钙性PHPT和正常血钙性PHPT，也有极少数和血钙水平不匹配的血清PTH正常的PHPT。实验室检查对于PHPT病人的诊断及鉴别诊断具有重要作用。
1.1 血清总钙和血清游离钙血清总钙（通常称为血钙）的测定在PHPT病人中最常用。血清中钙的分布特点是50%以游离钙存在，10%与阴离子结合，40%与蛋白结合。为了减少血清白蛋白对血钙的影响，血清总钙需要通过实测血清白蛋白进行校正。校正公式：校正后的血钙（mg/dL）=（0.8x［4.0–实测血清白蛋白（g/dL）］）+实测血钙（mg/dL）。 血清游离钙是血液中直接发挥作用的钙成分，因此，在判断血钙水平方面较血清总钙更为准确，其不受血清白蛋白的影响。但由于血清游离钙测定对血样的抽取、保存和检测条件要求较为严格，故仅能在部分医疗机构中开展。但对于疑诊正常血钙的PHPT病人，即PTH升高而多次校正后的血清总钙均正常，须检测血清游离钙水平［1-3］。 1.2 血清PTH 血清PTH是由多种PTH片段构成的，目前常用的二代免疫法测出的PTH是全片段PTH（intact PTH）。血清PTH升高或不恰当的正常（如高钙血症时PTH未受抑制降低而表现为正常）是诊断PHPT的重要条件之一。血清PTH检测是疑诊PHPT最常用检测指标。在PTH轻度升高而血清总钙仍在正常范围内时，须要多次同时检测病人的血清钙及PTH水平，同时结合血清游离钙、24 h尿钙磷水平以及血清维生素D水平进行综合评估，进行鉴别诊断。 1.3 25-羟维生素D 所有疑诊PHPT病人均需要检测血清25-羟维生素D（25-OHD）水平。维生素D缺乏可导致血清钙降低从而反馈性引起PTH升高。所以疑诊PHPT病人进行25-OHD检测有助于鉴别诊断维生素D缺乏引起的PTH升高。此外，PHPT病人出现维生素D缺乏
·述评· 继发性甲状旁腺功能亢进的治疗策略 櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔毆 毆 毆 毆 张凌专家简介：张凌，主任医师，硕士生导师。国家卫计委中日友好医院肾内科副主任。兼任中国医院协会血液净化中心管理分会常委，中国医学装备协 会血液净化装备与技术专业委员会常委，北京医师协会肾脏内科专科医师分 会理事 ，《中华生物医学工程杂志》《中国血液净化》《临床药物治疗杂志》编委，《中华内科杂志》《中华肾脏病杂志》特约审稿人，台湾《肾脏与透析》杂志客座编委。临床研究方向：主要从事肾脏病、血液净化临床及科研工 作，特别对慢性肾脏病-矿物质与骨代谢紊乱有丰富临床经验和科研兴趣，以 第一负责人承担中国中医药管理局、北京市卫生局首都医学发展基金及北京科委首都特色医学 基金4项，其中 “不同甲状旁腺切除术治疗肾性甲状旁腺功能亢进症疗效的随机对照临床研究”获得2014年北京市科委首都十大疾病科技攻关项目惠民型重大科技成果奖励；近年来在国内 外核心期刊上发表论文100余篇， 其中SCI 收录3篇，主编著作《慢性肾脏病继发甲旁亢》，参编专业著作6部，作为工作组成员参与中华医学会肾脏病学分会2013年 “慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导”编写工作。 【摘要】继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT ）已成为慢性肾脏病（CKD ）常见的并发症之一，严重 影响患者生活质量。其治疗策略包括药物、 手术和介入。药物包括非选择性和选择性活性维生素D 、拟钙剂（西那卡塞），药物治疗期间强调动态观察血清全段甲状旁腺激素（iPTH ）和血清钙、磷的变化， 以及时调整药物剂量。药物治疗无效且具备手术指征者，可考虑甲状旁腺切除手术（PTX ）或超声介 入治疗。PTX 前需要高频彩超和（或）99Tc m -MIBI 双时相显像用于甲状旁腺的定位诊断。PTX 有三种 术式， 其中甲状旁腺全切除加移植是目前最常用的术式。对于不能耐受手术和需要再次PTX 的患者可以选择一种新的治疗策略，即彩色超声介导下甲状旁腺热消融术。【关键词】继发性甲状旁腺功能亢进；活性维生素D ；西那卡塞；甲状旁腺切除术； 消融 技术 Strategy for the treatment of secondary hyperparathyroidism Zhang Ling．Department of Nephrology ， China-Japan Friendship Hospital ，Beijing 100029，China Corresponding author ：Zhang Ling ，Email ：zhangling5@medmail．com．cn 【Abstract 】 Secondary hyperparathyroidism （SHPT ） has become one of the most common complications of chronic kidney disease （CKD ），and seriously affects the patients'quality of life ，whose treatment strategy consists of medication ，surgery ，and intervention．Its medications include non-selective and selective active vitamin D and cinacalcet ，during which the changes of serum intact parathyroid hormone （iPTH ），calcium ，and phosphorus are monitored ，so that the doses of drugs can be timely adjusted．When medical treatment is ineffective and the patient has the indication for surgery ，parathyroidectomy （PTX ）or ultrasound interventional therapy can be considered．High frequency color ultrasound and /or 99 Tc m -MIBI dual-phase scintigraphy are /is required for the preoperative localization diagnosis of parathyroid．There are three parathyroidectomy methods ，among which total parathyroidectomy plus autotransplantation is currently the most-used surgical method．Color ultrasound-guided thermal ablation of parathyroid gland may be used as a new treatment strategy for patients who can't tolerate PTX or requires a second PTX． DOI ：10．3877/cma．j．issn．2095-3216．2015．03．002 基金项目：北京市科委首都临床特色应用研究与成果推广资助项目（Z15110700400000）作者单位：100029北京，中日友好医院肾内科（Email ：zhangling5@medmail．com．cn ）
原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南（讨论稿） 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 一、概述 甲状旁腺功能亢进症（hyperparathyroidism，以下简称甲旁亢）可分为原发性、继发性和三发性3种。原发性甲旁亢（PHPT）是由于甲状旁腺本身病变引起的甲状旁腺素（parathyroid, PTH）合成、分泌过多。继发性甲旁亢是由于各种原因所致的低钙血症，刺激甲状旁腺，使之增生肥大，分泌过多的PTH，见于肾功能不全、骨质软化症和小肠吸收不良等。三发性甲旁亢是在继发性甲旁亢的基础上，由于腺体受到持久和激烈的刺激，部分增生组织转变为腺瘤，自主地分泌过多的PTH，主要见于肾功能衰竭和长期补充中性磷后。 部分原发性甲旁亢为多发性内分泌腺瘤Ⅰ型和Ⅱa型中的组成部分。 原发性甲旁亢是甲状旁腺分泌过多的PTH引起的钙、磷和骨代谢紊乱的一种全身性疾病。表现为骨吸收增加的骨骼病变、肾结石、高钙血症和低磷血症等。病理有腺瘤、增生和腺癌3种。 二、临床表现 主要有高血钙、骨骼病变和泌尿系统等3组症状，可单独出现或合并存在，一般进展缓慢，常数月或数年才引起患者的注意而就诊。 （一）高钙血症的症状：血钙水平增高所引起的症状可影响多个系统。①中枢神经系统：淡漠、消沉、性格改变、智力迟钝、记忆力减退、烦躁、过敏、多疑多虑、失眠、情绪不稳定和突然衰老等。偶见明显的精神病，幻觉、狂躁，严重者甚至昏迷。②神经肌肉系统：易疲劳、四肢肌肉软弱，近端肌肉尤甚，重者发生肌肉萎缩。可伴有肌电图异常。这种肌肉软弱和萎缩在甲旁亢手术治疗后可获纠正。③消化系统：高血钙致神经肌肉激惹性降低，胃肠道平滑肌张力降低，胃肠蠕动缓慢，引起食欲不振、腹胀、便秘，严重高钙血症可有恶心呕吐、反酸、上腹痛。高血钙可刺激胃泌素分泌，胃酸增多，溃疡病较多见，随着甲旁亢的手术治疗，高钙血症被纠正的同时，高胃酸、高胃泌素血症和溃疡病均可得到纠正。④钙离子易沉着于有碱性胰液的胰管和胰腺内，激活胰蛋白酶原和胰蛋白酶，约5%左右的患者有急性或慢性胰腺炎发作。临床上慢性胰腺炎为原发性甲旁亢的一个重要诊断线索，一般胰腺炎时血钙值降低，如患者血钙值正常或增高，应除外原发性甲旁亢。 （二）骨骼病变：典型病变是广泛骨丢失、纤维性囊性骨炎、囊肿棕色瘤形成、病理性骨折和骨畸形。主要表现为广泛的骨关节疼痛，伴明显压痛。多由下肢和腰部开始，逐渐发展至全身，以致活动受限，卧床不起，翻身亦困难。重者有骨畸形，如胸廓塌陷变窄、锥体
#专科护理# 原发性甲状旁腺功能亢进病人围手术期护理 缪建平 王惠琴 摘要 通过总结20例原发性甲状旁腺功能亢进病人手术前后的临床护理,认为主要的护理经验为:1了解甲状旁腺功能亢进的病情特点,重点做好围手术期血钙平衡的监测与维护,术前防止血钙大于3.5mmol/L,术后防止低于2.0m mol/L,密切观察病情变化,防止发生甲状旁腺危象和低钙抽搐;o做好骨病护理,防止发生病理性骨折或骨折加重;?术前、术后给予不同的饮食;?加强心理护理,减轻病人心理负担;?做好出院康复指导。关键词 原发性甲状旁腺功能亢进 围手术期 护理 Key words Pri mary hyperparathyroidism Perioperative period Nursing 作者单位:310009 杭州市 浙江大学医学院附属第二医院2001-01-12收稿 原发性甲状旁腺功能亢进(primary hyperparathy -roidism,简称甲旁亢)是一组由于甲状旁腺肿瘤或增生,自律性地分泌过多的甲状旁腺素(PTH )而引起高血钙的征候群,据临床表现分为肾型、骨型、混合型3种。欧美白人为常见病,[1]而黄色人种为少见 病。[2]外科手术是首选治疗方法。[1,3]因为病人手术前后病情变化大,所以精心护理十分重要。1980~ 2000年我院手术治疗甲旁亢病人20例,现将围手术期护理介绍如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组20例中男性6例,女性14例。年龄12~70岁,平均36岁。有明显甲旁亢表现者19例,1例无症状。病程6个月至10年,平均5年。骨型13例,肾型3例,骨肾型4例。6例因误诊为骨肿瘤而手术,1例出现甲状旁腺危象。经实验室与影像学检查,20例均确诊为原发性甲旁亢。1.2 治疗与结果 本组在颈丛或全麻下行颈部探查或直接甲状旁腺肿瘤切除术,同时行甲状腺部分切除术者5例。18例术后1~3天发生口唇、手足麻木,伴有四肢抽搐6例,呼吸困难、少尿、颈部切口下血肿、声音嘶哑各1例。术后病理检查为甲状旁腺腺瘤18例,甲状旁腺腺癌2例。随访0.5~18年,均未复发。2 护 理 2.1 血钙平衡的监测与维护 高钙血症是甲旁亢病理生理变化的主要临床表 现,对人体器官有不同程度的损害。通常根据血钙水平决定病人是否需要手术。[1-4] 若血钙高于2.75mmol/L,即使无症状也应手术治疗。在切除病态甲状旁腺后,血钙水平降至正常或正常以下,甲旁亢症状将逐渐好转。因此,手术前后均应常规监测血钙,护理时须注意病情特点和上述指标的变化。血钙浓度的波动与采血时间、测定方法及病人肾功能变化有密切关系,故采血时间都应固定在清晨,并用同一方法检测,并结合24h 尿钙作为参考。血钙高于3.7mmol /L 者易发生甲状旁腺危象(病死率高达60%),本组1例血钙4.35mmol/L 者表现为恶心呕吐、嗜睡、精神错乱、肌张力下降,观察发现后立即与医师处理,及时静脉补液以稀释血钙,静脉滴注速尿以促进排钙,皮下注射降钙素100U/日以降低血钙,使血钙降至3.5m mol/L 以下后安全手术。 手术成功的病人,血钙一般在术后24~48h 内降至正常范围,以后多数转入暂时的低血钙阶段,通常7~14天后逐渐恢复正常。甲旁亢症状如四肢骨痛、乏力也明显好转。本组病程长且骨病严重,出现低钙较早且症状严重,故术后第1天即开始每日测血钙和补钙,至正常为止。2.2 术前护理 2.2.1 心理护理:本组多数病人病情严重,求治过程曲折,表现出多种心理状态(如焦虑、沮丧);有的因高钙刺激而有性格改变(如幻觉、妄想),因而对颈部手术有恐惧感,治疗信心不足。我们分析每个病人的心理状态和护理问题,熟悉每个病人的病情特点,向病人解释本病表现在全身、而病根在甲状旁腺,从而说明手术的必要性,消除他们的顾虑。同时 向病人介绍手术的简单过程,使病人配合治疗。 2.2.2 饮食指导和补充液体:因为饮食和体液会直
围手术期 体重减轻2-4% 轻度脱水 4-6% 中度脱水 >6% 重度脱水 术前准备：预防性应ABx：涉及感染区域；肠道手术；创面大；人工物植入；移植手术 肠道准备：术前12h禁食，4h禁水；术前1d灌肠 结直肠手术——术前3天流食，前1d泻药&灌肠 胃肠手术——应放置NGT（鼻胃管） HTN：<160/100mmHg可不特殊准备 AMI6个月内不作择期手术；心衰控制3-4w后手术 DM：术前BG应以5.6-11.2mmol/L为宜？，术前改为皮下胰岛素；术中可按1：4-1：5予5%GS Addison’s：围手术期改为iv. 氢化可的松100mg，手术当天300mg 术后处理：体位：颅脑手术——15-30°头高脚低卧位 颈胸手术——高半坐卧位；腹部手术——低半坐卧 位；脊柱手术——仰/俯位 进食：胃肠手术应排气后进食（3-5d），否则尽早进食
拆线：头面颈4-5d，下肢会阴6-7d，上腹、胸背臀7-9d， 四肢10-12d，减张缝线14d 切口：I类-无菌切口（疝） II类-可能污染切口（胃肠道-准备后，胆道） III类-感染切口（阑尾穿孔，肠梗阻） 愈合：甲级-愈合优，无不良反应 乙级-有炎症，未化脓 丙级-化脓切口 术后24h发热原因：肺不张>代谢、内分泌异常>低血压>输血反应等；吸收热<1° 术后3-6d发热，多见感染，多>1°；切口感染最多件；泌尿呼吸道术后呕吐最常见原因为麻醉，但警惕ICP升高，电解质失调，高PaCO2血症，PKA（DM） 术后腹胀最常见原因为GI手术、麻醉；术后伤口裂开多于1w左右手术时间>3h或iv大量液体后，应导尿 外科补液： 基础知识：成人24h生理需要量30-35ml/kg水，1mmol/kg Na&K，1-5mmol/L Cl 24h失水量：尿1200-1500ml，呼吸500-700ml，汗 200-400ml，粪便100-200ml 24h失盐量：Na&K 100mmol，Cl 150mmol，40mmolNaCl 经汗液丢失
尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进麻醉流程 修改
继发性甲状旁腺功能亢进手术临床路径 继发性甲状旁腺功能亢进手术前，手术后处理 手术前处理： 1.手术前一周开始口服活性维生素D 0.25-0.5ug/d； 2.手术前一天充分血液透析一次或腹膜透析； 3.手术前甲状旁腺超声检查和甲状旁腺核素扫描（33mTc-MIBI）进行甲状旁腺定位，心电图和超声心动图评估心血管疾病风险。肝肾功能，电解质，血糖，血常规和出凝血时间等常规检查。 4.无手术禁忌证转入五官科，同时请麻醉科会诊，进行手术治疗。 5.手术后无特殊情况在五官科观察24-48h，特殊情况手术后转入ICU治疗24-48h稳定后转回我科。 手术后处理： 1.手术后常规监测患者生命体征，观察切口引流和有无呼吸困难等情况，特别注意观察有无抽搐等低钙症状； 2.手术当日及次日检测血清钙、磷和PTH，碱性磷酸酶水平； 3.48-72h内，每4-6h检测血清钙水平，保持血清钙在1.8mmol/L以上。以后每天1-2次，直至到达稳定状态； 4.术后常规补钙，口服和/或静滴。（口服碳酸钙达到元素钙1-2g/d，骨化三醇1-4ug/d）。如果血钙<1.8mmol/L或出现抽搐，立即给予1g葡萄糖酸钙（即10%葡萄糖酸钙10ml，含元素钙90mg）静脉推注，并以1g葡萄糖酸钙/h的速度微量静脉泵维持；
5.当血钙正常稳定后，钙剂注射应逐渐减少，口服碳酸钙1-2g/d，同时给予骨化三醇，每日0.5-2ug/d。 尿毒症继发甲状旁腺功能亢进甲状旁腺切除术的麻醉方案 尿毒症继发甲状旁腺功能亢进（SHPT)长期历经腹膜透析或血液透析治疗，常合并多系统多器官病变，肾衰以及低蛋白血症、电解质紊乱显著影响麻醉药物的起效和代谢，大大增加了术后麻醉复苏的难度，而一部分合并肾性骨病的患者，则存在着气道管理（包括插管以及术中气道维持）难度的增加。以下为我科SHPT患者甲状旁腺切除术的麻醉方案。 术前访视 1、了解既往史、现病史、合并症以及透析治疗情况，包括血压控制、电解质（血钙、血钾、血镁）、肌酐、尿素氮、白蛋白，术前三天的液体出入量及尿量水平。 2、评估插管条件。包括张口度、甲颏距离以及M氏分级，明确肿块的大小及位置，有无气管压迫移位。 3、病房应在术前完善颈部正侧位片、电子喉镜、PTH及VitD测定，并在术前一天进行透析，透析后及时复查肝肾功能电解质水平。 麻醉处理 麻醉准备：