2015年职业健康检查机构监督检查表
检查陪同人员：检查人：
年月日
职业健康检查机构资质审定条件 一、机构条件 （一）具有法人资格，并持有医疗执业许可证； （二）设有不少于5人的专门科室，其中至少有2名从事职业病防治工作三年以上的主治（管）以上技术职称医师，1名专门从事检验工作一年以上的检验士。（三）具有开展职业性健康检查必备的固定工作场所、医疗设施和检验仪器；（四）能独立开展相应职业健康检查工作； （五）具有完善的质量保障体系。 二、人员条件 （一）具有与职业健康检查相适应的管理和质量控制人员，并熟悉相关法律法规、规范、标准及本单位质量管理手册。 （二）专业人员的专业与申请的职业健康检查项目相一致，经培训并考核合格后持证上岗。 （三）专业技术负责人应精通本专业业务，具有相关专业高级技术职称，并从事相关专业工作5年以上。 三、基本仪器设备 （一）职业健康检查机构应当具备相应的仪器设备。 （二）仪器设备的种类、数量、性能、精度应能满足工作的需要，并能良好运行。（三）仪器设备应有符合国家标准的计量认证，定期进行计量检定，并贴有检定或校验标识。无计量检定规程的仪器设备，应有自行编制的校验和检验方法并进行定期校验。 （四）仪器设备应有完整的操作规程。 四、申请相应职业健康检查的单位应当具备所申请的职业健康检查所需的临床检查及检验能力。 五、其他 （一）职业健康检查应当有良好的内务管理，以保证检查室整洁有序。检查仪器放置合理，便于操作。 （二）职业健康检查项目及周期应根据《职业健康监护管理办法》（卫生部令第
23号）确定。采用统一制定的体检表。 （三）职业健康检查机构应编制质量管理手册，并严格开展质量控制。 （四）体检报告应按照规定书写、更改、审核、签章、分发和保存。 （五）申请职业健康检查的单位应当具有职业病防治工作的经验，并提供相应的证明资料。 六、申请从事职业健康检查的医疗卫生机构应当向市卫生局提交以下资料：（一）职业性健康检查机构申请表； （二）医疗机构执业许可证； （三）申请从事的职业性健康检查项目； （四）与职业性健康检查项目相适应的技术人员、仪器设备等资料； （五）职业性健康检查质量管理制度有关资料； （六）市卫生局认为有必要提交的其它资料。 职业健康检查机构的基本仪器设备 1、心电图机 2、X光机 3、光学显微镜 4、电冰箱 5、培养箱 6、密闭灭菌柜 7、紫外线灯 8、超净工作台 9、离心机 10、B超 11、分析天平 12、检眼镜 13、血球计数器 14、血压计
职业健康安全检查表 序号检查 项目 检查内容 检查结果 （√/×） 备注 1组织 机构 设置职业安全卫生管理机构和配备专职或兼职的职业卫生 专业人员 2平面 布局 检查使用有毒物品作业场所平面布局情况： 1）作业场所与生活场所分开，作业场所不得住人 2）有害作业与无害作业场所分开，高毒作业场所与其他作业场所 隔离 3制度 规程 制定职业卫生防治计划和实施方案 建立健全工作场所职业病危害因素检测及评价制度及贯彻实施 情况 建立健全工作场所职业病危害因素申报制度及落实情况 建立健全职业卫生管理制度岗位操作规程 建立健全职业病危害应急救援预案
序号检查 项目 检查内容 检查结果 （√/×） 备注 4用工用人单位不得安排未成年和孕期、哺乳期的女职工从事有毒物品的作业 订立或者变更劳动合同时，告知劳动者职业病危害真实情况 5监护 档案 建立健全职业卫生档案 建立健全劳动者健康监护档案 6作业 现场 工作场所应符合下列要求： 1）职业病危害因素的强度或者浓度符合国家职业卫生标准 2）有与职业病危害防护相适应的设施 3）有配套的更衣间、洗浴间、孕妇休息间等卫生设施 4）设备、工具、用具等设施符合保护劳动劳动者生理、心理 健康的要求 5）设置有效的通风装置；可能突然泄漏大量有毒物品或者易 造成急性中毒的作业场所，设置自动报警装置和事故通风设 施 6）高毒作业场所设置应急撤离通道和必要的泄险区
序号检查 项目 检查内容 检查结果 （√/×） 备注 7 材料 和设 备管 理 对采用的技术、工艺、材料，应当知悉其产生的职业病危害， 对有职业病危害的技术、工艺、材料隐瞒其危害而采用的， 对造成的职业病危害后果承担责任 8警示 标志 在醒目位置设置公告栏，公布有关职业病防治的规章制度、 操作规程、职业病危害事故应急救援措施和工作场所职业病 危害因素检测结果 对产生严重职业病危害的作业岗位，应当在其醒目位置设置 警示标志和中文警示说明 对可能产生急性职业损伤的有毒、有害工作场所，用人单位 应当设置报警装置，配备现场急救用品、冲洗设备、应急撤 离通道和必要的泄险区 9应急 设备 对职业病防护设备、应急救援设施和个人使用的职业病防护 用品，用人单位应当进行经常性的维护、检修，定期检测其 性能和效果，确保其处于正常状态，不得擅自拆除或者停止 使用 10教育对劳动者进行上岗前的职业卫生培训和在岗期间的定期职业
菏泽市职业健康检查机构资质 申请表 申请机构名称： （公章） 填表日期：年月日 山东省卫生厅制
填表说明 一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 二、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。 三、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 四、凡文字后前、后有□者，请在与申请内容相符的方框中打“√”。 五、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。 六、科室名称：职业健康检查专门科室的名称。 七、申请项目：按《职业健康监护管理办法》填写，并在附表拟申请项目旁打“√”。 八、本申请表一式两份，交菏泽市政务审批中心（卫生窗口）受理。 九、呈报申请表时，须提交下列材料： （1）法人资格证明材料（复印件）； （2）《医疗机构执业许可证》（复印件）； （3）申请单位简介（初申请）； （4）职业健康检查工作总结（续展）； （5）专业技术人员职务及执业资格证书、职业健康检查资质证书（复印件）；（6）职业健康检查质量管理制度、查体程序等有关资料； （7）完成的职业健康检查报告2份（续展）； （8）初申请需提供在申请职业卫生服务业务范围内，能够证明具有相应业务能力的材料（包括与有资质的单位联合开展的工作报告或模拟报告）； （9）《职业健康检查资质证书》原件（续展） （10）职业卫生技术服务承诺书。 十、申报材料要求： （1）申请资料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）。 （2）申报的各项内容应完整、清楚，前后一致，不得涂改。 （3）申请资料一式三份，其中原件1份，复印件1份，电子版1份；申请资料的复印件应当清楚并与原件完全一致。 （4）所有申请资料应逐页加盖申请单位公章。
青岛市职业健康检查机构资质 申请表 申请机构名称： （公章） 填表日期：年月日 青岛市卫生和计划生育委员会制
填表说明 一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 二、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。 三、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 四、凡文字后前、后有□者，请在与申请内容相符的方框中打“√”。 五、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。 六、科室名称：职业健康检查专门科室的名称。 七、申请项目：按《职业健康监护管理办法》填写，并在附表拟申请项目旁打“√”。 八、本申请表一式两份，交卫生厅一站式受理大厅。 九、呈报申请表时，须提交下列材料： （1）法人资格证明材料（复印件）； （2）《医疗机构执业许可证》（复印件）； （3）申请单位简介（初申请）； （4）职业健康检查工作总结（续展）； （5）专业技术人员职务及执业资格证书、职业健康检查资质证书（复印件）；（6）职业健康检查质量管理制度、查体程序等有关资料； （7）完成的职业健康检查报告2份（续展）； （8）初申请需提供在申请职业卫生服务业务范围内，能够证明具有相应业务能力的材料（包括与有资质的单位联合开展的工作报告或模拟报告）； （9）《职业健康检查资质证书》原件（续展） （10）职业卫生技术服务承诺书。 十、申报材料要求： （1）申请资料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）。 （2）申报的各项内容应完整、清楚，前后一致，不得涂改。 （3）申请资料一式三份，其中原件1份，复印件1份，电子版1份；申请资料的复印件应当清楚并与原件完全一致。 （4）所有申请资料应逐页加盖申请单位公章。
事项名称 职业健康检查和职业病诊断机构资质认定 办事类型 卫生行政许可 受理机关 浙江省卫生厅(红旗路99号湖州市行政服务中心三楼电话:2053913) 决定机关 浙江省卫生厅 审批依据 1、《中华人民共和国职业病防治法》第三十六条第三款、第四十四条。 申报条件 （一）职业健康检查机构 1.具有独立法人资格。 2.持有《医疗机构执业许可证》、计量检定合格证书或标识。 3.具有满足所开展申请健康检查项目所需要的实验室环境和仪器设备的基本配置条件。 4.职业健康检查专业人员的配置： （1）至少应有医（技）师以上职称8人。其中主治（管）医师职称应占二分之一以上，并有2名以上取得浙江省卫生厅颁发的《职业病诊断资格证》人员。申请2个以上类别（含2个，以下类同）的每增加1个类别按比例增加相应的医（技）人员和《职业病诊断资格证》1人。 （2）岗位设置合理，职责明确。专业技术人员应熟悉本专业业务，专业人员的专业与申请的技术服务项目相一致（应有符合申请类别所需要的眼科、五官科、皮肤科等临床专科医师）。临床专科医师不足的，可外聘不超过体检人员总数的五分之一。 5.有固定的办公场所和从事相应技术服务的工作场所、工作条件。应设置临床检查室（眼科及五官科、皮肤科）、门诊室、化验室、X线检查、理化检验室、专用仪器室、档案室等主要科室，工作用房总建筑面积不小于 200平方米。申请2个以上类别的每增加1个类别增加100平方米的工作场所。
6.有完善的质量保证体系。建立承担项目相关的工作程序、工作制度，质量管理手册、工作规范、和满足工作需要供查阅的国家职业病防治的法律、法规、规范和技术标准。 （二）职业病诊断机构 1.具有独立法人资格。 2.持有《医疗卫生机构执业许可证》、计量检定合格证书或标识。 3.具有满足开展所申请职业病诊断类别所需要的实验室环境和仪器设备的基本配置条件；同时申请并取得相应类别的职业健康检查机构资质。 4.职业健康检查（含诊断）专业人员的配置： （1）至少应有医（技）师以上职称10名，其中中级医技职称应占三之二以上，应有2名以上高级医技职称，并有3名以上取得浙江省卫生厅颁发的《职业病诊断资格证》人员。申请2个以上类别（含2个，以下类同）的每增加1个类别按比例增加相应的医（技）人员和《职业病诊断资格证》2人。 （2）岗位设置合理，职责明确。诊断机构应设立职业病诊断组，由取得《职业病诊断资格证书》的专业人员组成。体检专业技术人员应熟悉本专业业务，其专业与申请的技术服务项目相一致（应有符合申请类别所需要的眼科、五官科、皮肤科等临床专科医师）。临床专科医师不足的，可外聘不超过专业人员总数的五分之一。 5.有固定的办公场所和从事相应技术服务的工作场所、工作条件。应设置临床检查室（眼科及五官科、皮肤科）、门诊室、化验室、X线检查、理化检验室、专用仪器室、档案室等主要科室，工作用房总建筑面积不小于 250平方米。申请2个以上类别的每增加1个类别增加100平方米的工作场所。 6.有完善的质量保证体系。建立承担项目相关的工作程序、工作制度，质量管理手册、工作规范、和满足工作需要供查阅的国家职业病防治的法律、法规、规范和技术（卫生、诊断）标准。 申报资料 1．职业健康检查和职业病诊断机构资质申请表（表1）； 2．申请单位简介；
职业健康检查管理办法 第一章总则 第一条为加强职业健康检查工作，规范职业健康检查机构管理，保护劳动者健康权益，根据《中华人民共和国职业病防治法》（以下简称《职业病防治法》），制定本办法。 第二条本办法所称职业健康检查是指医疗卫生机构按照国家有关规定，对从事接触职业病危害作业的劳动者进行的上岗前、在岗期间、离岗时的健康检查。 第三条国家卫生计生委负责全国范围内职业健康检查工作的监督管理。 县级以上地方卫生计生行政部门负责本辖区职业健康检查工作的监督管理；结合职业病防治工作实际需要，充分利用现有资源，统一规划、合理布局；加强职业健康检查机构能力建设，并提供必要的保障条件。 第二章职业健康检查机构 第四条医疗卫生机构开展职业健康检查，应当经省级卫生计生行政部门批准。 省级卫生计生行政部门应当及时向社会公布批准的职业健康检查机构名单、地址、检查类别和项目等相关信息。
第五条承担职业健康检查的医疗卫生机构（以下简称职业健康检查机构）应当具备以下条件： （一）持有《医疗机构执业许可证》，涉及放射检查项目的还应当持有《放射诊疗许可证》； （二）具有相应的职业健康检查场所、候检场所和检验室，建筑总面积不少于400平方米，每个独立的检查室使用面积不少于6平方米； （三）具有与批准开展的职业健康检查类别和项目相适应的执业医师、护士等医疗卫生技术人员； （四）至少具有1名取得职业病诊断资格的执业医师； （五）具有与批准开展的职业健康检查类别和项目相适应的仪器、设备；开展外出职业健康检查，应当具有相应的职业健康检查仪器、设备、专用车辆等条件； （六）建立职业健康检查质量管理制度。 符合以上条件的医疗卫生机构，由省级卫生计生行政部门颁发《职业健康检查机构资质批准证书》，并注明相应的职业健康检查类别和项目。 第六条职业健康检查机构具有以下职责： （一）在批准的职业健康检查类别和项目范围内，依法开展职业健康检查工作，并出具职业健康检查报告；
体检序号 姓名Array单位 单位 工号 填表日期年月日 类别：上岗前（） 在岗期间（） 离岗时（） 应急（） 编号：XKSZW/CX19A-2004 职业健康检查表 职业卫生技术服务机构名称： 地址： 书编号： 联系： 中华人民国卫生部制
说明 1、本表是根据中华人民国卫生部令第23号《职业健康监护管理办法》附件2《职业健康检查表》的基础上制作的。 2、体检表应贴好相片，加盖“锡矿山卫生防疫站”钢印或骑缝章。每次体检都应有受检人、用人单位、体检机构和当次体检医师的签章，否则当次体检无效。 3、职业健康检查表的填写按XKSZW/CX05-2004《记录管理程序》要求执行。用人单位或受检者应对单位和受检者的身份、职业接触史、既往史、月经史、生育史、烟酒史的真实性负责，体检机构对在本体检机构职业健康检查的结果负责。 4、职业健康检查表存入本人职业健康监护档案中。如需借用或复印按有关规定执行。 5、用人单位或受检者在30天向体检机构索取当次体检结果，用人单位或受检者对当次体检结果有异议时，应在发出体检结果报告之日起15日向体检机构提出，也可以向省级体检机构申请复检或在30天向设区的市级卫生局提出申请鉴定。
总工龄：接害工龄：婚姻状况：户口所在地： ：家庭住址： 单位地址：邮政编码： 联系: 毒害种类和名称：
二、既往病史： 病名： 诊断日期： 诊断单位： 是否痊愈： 三、月经史： （停经年龄周期 经期 初潮 ） 四、生育史：现有子女 人，流产 次，早产 次， 死产 次，异常胎 次 五、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸 支/天、共 年； 不饮酒、偶饮酒、经常饮 两/日、共 年； 六、其它：
被审 审核日期 : 核部 相关条判定（划√选择） 序号检查项目检查内容检查记录观察轻微严重 款符合 项项 项 1 是否对本部门危险源进行了识别并形成危险源清单？识别是否全面（高风险危险 4.3.1 源有无遗漏？） 危险源 是否建立了本部门的高风险危险源清单（危险源清单中评价为1、2、3级的危险 2 4.3.1 源）？ 3 法律法规是否有适用的法律法规清单和合规性评价记录？ 4.3.2 目标、指 4 标管理方是否针对高风险危险源建立本部门的目标指标，并形成管理方案？ 4.3.3 案 资源、作 5 用、职责 是否推选了员工代表？各部门是否清楚自己在职业健康安全方面的职责？ 4.4.1 、责任和 权限 能力培训 职业健康安全管理人员是否清楚本部门的高风险危险源？是否进行了职业健康安 6 全方面的培训并建立记录？各重要岗位是否进行了培训（特种作业人员、急救员 4.4.2 与意识 、设备操作人员、化学品操作人员、管理人员）？ 沟通参与 是否组织过本部门的安全会议并保存记录？是否和承包商、供应商、运输相关方 7 和协商 传达过本公司安全方面的信息并保存记录？ （沟通） 沟通参与 4.4.3 8 和协商普通员工是否清楚代表他们的员工代表是谁？员工代表是否参与到职业健康安全（参与和管理工作中？员工代表是否参加了本部门危险源辨识评价？ 协商） 9 文件是否清楚 OHSAS体系文件查询途径？ 4.4.4 10 文件控制各作业现场是否能获取相应文件最新受控版本（如化学品仓是否悬挂MSDS报告及 4.4.5 化学品泄漏应急预案） 是否建立本部门化学品清单，其中注明危险化学品？化学品使用现场是否可获取 相应化学品的 MSDS？化学品使用现场是否有防火、防爆、防泄漏措施？化学品仓 是否有通风、消防、防泄漏和应急设施？化学品仓是否建立完善的收发制度并保 存记录？危险化学品仓是否实施双人双锁？化学品操作人员是否按要求佩戴劳保 是否按要求给员工配备劳保用品并保存发放记录？相关岗位员工是否按要求佩戴 劳保用品？ 特种设备操作人员是否持证上岗？特种设备操作人员是否按安全操作规程操作？ 机械设备是否建立年度维护保养计划并按计划实施维护保养并保存记录？机械设 备安全防护装置是否完好并处于工作状态？机械设备是否按要求进行点检并保存 记录？机械设备操作人员是否经过培训上岗？机械设备是否张贴正确、清晰的安 全警示标识？机械设备维修是否悬挂警示标识？机械设备是否有安全操作规程？ Form No:01-263-B
开展职业健康检查工作机构的条件 一、机构条件 （一）持有有效的《医疗机构执业许可证》； （二）具有与开展职业健康检查相适应的医疗卫生技术人员及设备； （三）具有能满足职业健康检查要求的工作场所； （四）岗位设置齐全合理，职责明确； （五）具有健全的职业健康检查质量管理制度。 二、人员条件 （一）职业健康检查人员必须具有执业医师资格，人数不得少于3人；需要专科检查时，专科检查人员必须具有与检查项目相一致的专科执业医师资格。 （二）职业健康检查人员必须掌握职业病诊治专业知识，并熟悉相关法律、法规、标准和《职业健康监护技术规范》。 （三）主检医师应当具有中级以上医疗卫生专业技术职务任职资格，具备相应的专业技能，熟悉工作场所可能存在的职业病危害因素，正确分析劳动者的健康状况与其所从事的职业活动的关系。
（四）实验室及辅助检查人员具有相应的资格，并能够满足工作需要。 （五）外聘（含返聘）人员必须签订相对固定的聘用合同，其人数不得超过总人数的20%。 三、仪器设备条件 （一）具有能够满足申报职业健康检查项目所必须的仪器设备（详见附表）； （二）仪器设备的种类、数量、性能等应能满足工作的需要，并运行良好； （三）仪器设备应定期进行计量检定，并有记录和检定标识。 四、项目申请说明 本标准附表内列有各种职业健康检查项目所需仪器设备清单。申报机构可根据本地区职业病危害因素的类别和需要，进行单项申报。
附表： 职业健康检查所需仪器设备 一、粉尘作业检查所需仪器设备 名称用途备注高仟伏X线机胸部X线摄片 肺功能仪肺功能测定 血压计血压测定 心电图机心电图 观片灯阅片用 血细胞计数仪血常规上岗前检查时必备尿液分析仪尿常规上岗前检查时必备生化分析仪或分光光度计血ALT 上岗前检查时必备 二、噪声作业检查所需仪器设备 名称用途备注血压计血压测定 额镜、鹅眼灯耳科检查 心电图机心电图 纯音听力计纯音听力测试 符合要求的隔音室纯音听力测试 生化分析仪或分光光度计血ALT 上岗前检查时必备 血细胞计数仪血常规上岗前检查时必备 尿液分析仪尿常规上岗前检查时必备 三、高温作业检查所需仪器设备
号) 第( 申请编号：菏卫职申字 申请日期 菏泽市职业健康检查机构资质表申请 名申请机构称： 章公）（ 填表日期：年月日
制厅生卫省东山． 填表说明 一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 二、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。 三、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 四、凡文字后前、后有□者，请在与申请内容相符的方框中打“√”。 五、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。 六、科室名称：职业健康检查专门科室的名称。 七、申请项目：按《职业健康监护管理办法》填写，并在附表拟申请项目旁打“√”。 八、本申请表一式两份，交菏泽市政务审批中心（卫生窗口）受理。 九、呈报申请表时，须提交下列材料： （1）法人资格证明材料（复印件）； （2）《医疗机构执业许可证》（复印件）； （3）申请单位简介（初申请）； （4）职业健康检查工作总结（续展）； （5）专业技术人员职务及执业资格证书、职业健康检查资质证书（复印件）；（6）职业健康检查质量管理制度、查体程序等有关资料； （7）完成的职业健康检查报告2份（续展）； （8）初申请需提供在申请职业卫生服务业务范围内，能够证明具有相应业务能力的材料（包括与有资质的单位联合开展的工作报告或模拟报告）； （9）《职业健康检查资质证书》原件（续展） （10）职业卫生技术服务承诺书。 十、申报材料要求： （1）申请资料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）。 （2）申报的各项内容应完整、清楚，前后一致，不得涂改。 （3）申请资料一式三份，其中原件1份，复印件1份，电子版1份；申请资料的复印件应当清楚并与原件完全一致。 （4）所有申请资料应逐页加盖申请单位公章。 申请机构名称 申请机构地邮政编单位性 法定代表 科室名科室人 E-mail负责 固定及手初次申请申证书编号类续期日 申项清
职业健康检查机构批准证书 十七、职业健康检查机构批准证书 （一）许可名称 职业健康检查机构批准证书 （二）依据 1．法律法规 （1）《中华人民共和国职业病防治法》 （2）《职业健康监护管理办法》 2.条款内容 （1）《中华人民共和国职业病防治法》第三十二条：职业健康检查应当由省级以上人民政 府卫生行政部门批准的医疗卫生机构承担：
（2）《职业健康监护管理办法》第五条：职业健康检查由省级卫生行政部门批准从事职业 健康检查的医疗卫生机构（以下简称体检机构）承担。 (三)许可条件 1.法人资格； 2.医疗机构执业许可； 3.与开展职业健康检查相适应的医疗卫生技术人员名单和仪器、设备； 4.具有规范的职业健康检查工作程序和健全的管理制度。 (四)程序 按卫生厅行政审批程序执行。 (五)时限 应当自受理之日起20日内完成资料审查和现场考核，并在
现场考核结束之日起20日 内，作出批准或者不批准的决定。 (六)需提交的资料 1.法人资格证明材料（复印件）； 2.医疗机构执业许可证（复印件）； 3.与开展职业健康检查相适应的医疗卫生技术人员名单； 4.与开展职业健康检查相适应的仪器、设备清单； 5.职业健康检查质量保证管理制度； 6.曾经完成的相关工作总结报告等； 7.其他有关资料（详细列出）； 8.申请资料一式二份。 （七）收费依据
国家物价局、财政部价费字〔1992〕314号文件。 十八、职业病诊断机构批准证书 （一）许可名称 职业病诊断机构批准证书 (二)依据 1．法律法规 （1）《中华人民共和国职业病防治法》 （2）《职业病诊断与鉴定管理办法》 2.条款内容 （1）《中华人民共和国职业病防治法》第三十九条：职业病诊断应当由省级以上人民政府 卫生行政部门批准的医疗卫生机构承担。
《职业健康检查管理办法》 (国家卫生和计划生育委员会令第5号) 《职业健康检查管理办法》已于2015年1月23日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过，现予公布，自2015年5月1日起施行。 主任李斌 2015年3月26日
职业健康检查管理办法 第一章总则 第一条为加强职业健康检查工作，规范职业健康检查机构管理，保护劳动者健康权益，根据《中华人民共和国职业病防治法》（以下简称《职业病防治法》），制定本办法。 第二条本办法所称职业健康检查是指医疗卫生机构按照国家有关规定，对从事接触职业病危害作业的劳动者进行的上岗前、在岗期间、离岗时的健康检查。 第三条国家卫生计生委负责全国范围内职业健康检查工作的监督管理。 县级以上地方卫生计生行政部门负责本辖区职业健康检查工作的监督管理；结合职业病防治工作实际需要，充分利用现有资源，统一规划、合理布局；加强职业健康检查机构能力建设，并提供必要的保障条件。 第二章职业健康检查机构 第四条医疗卫生机构开展职业健康检查，应当经省级卫生计生行政部门批准。 省级卫生计生行政部门应当及时向社会公布批准的职业健康检查机构名单、地址、检查类别和项目等相关信息。 第五条承担职业健康检查的医疗卫生机构（以下简称职业健康检查机构）应当具备以下条件： （一）持有《医疗机构执业许可证》，涉及放射检查项目的还应当持有《放射诊疗许可证》； （二）具有相应的职业健康检查场所、候检场所和检验室，建筑总面积不少于400平方米，每个独立的检查室使用面积不少于6平方米；
（三）具有与批准开展的职业健康检查类别和项目相适应的执业医师、护士等医疗卫生技术人员； （四）至少具有1名取得职业病诊断资格的执业医师； （五）具有与批准开展的职业健康检查类别和项目相适应的仪器、设备；开展外出职业健康检查，应当具有相应的职业健康检查仪器、设备、专用车辆等条件； （六）建立职业健康检查质量管理制度。 符合以上条件的医疗卫生机构，由省级卫生计生行政部门颁发《职业健康检查机构资质批准证书》，并注明相应的职业健康检查类别和项目。 第六条职业健康检查机构具有以下职责： （一）在批准的职业健康检查类别和项目范围内，依法开展职业健康检查工作，并出具职业健康检查报告； （二）履行疑似职业病和职业禁忌的告知和报告义务； （三）定期向卫生计生行政部门报告职业健康检查工作情况，包括外出职业健康检查工作情况； （四）开展职业病防治知识宣传教育； （五）承担卫生计生行政部门交办的其他工作。 第七条职业健康检查机构应当指定主检医师。主检医师应当具备以下条件： （一）具有执业医师证书； （二）具有中级以上专业技术职务任职资格； （三）具有职业病诊断资格； （四）从事职业健康检查相关工作三年以上，熟悉职业卫生和职业病诊断相关标准。 主检医师负责确定职业健康检查项目和周期，对职业健康检查过程进行质量控制，审核职业健康检查报告。 第八条职业健康检查机构及其工作人员应当关心、爱护劳动者，尊重和保护劳动者的知情权及个人隐私。
职业健康检查机构资质 申请表 申请单位（公章）： 法定代表人： 主管部门名称： 填表日期： 福建省卫生计生委制
填写说明 1、本申请表由申请资质审定单位填写后报福建省卫生计生委行政服务中心。 2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。 3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 4、“申请职业健康检查服务项目”一栏按职业健康检查机构申请的项目填写。 5、申请类别在本《申请书》中所选的“□”内打“√”。 6、本申请表一式贰份，其中一份原件，其它为复印件，复印件要加盖公章。此表及所附资料全部使用A4纸并用活页夹装订成册。
福建省职业健康检查机构资质申请表 单位名称 单位性质 地址 成立日期注册经费 法定代表人职务 联系人职务 电话传真 电子邮箱邮政编码 申请职业健 康检查项目 申请类别：□首次□扩项□复评审□其他 申报单位保证申明 本申报单位保证：本申报表的内容和所附资料均真实、合法。如有不实处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位法定代表人： （签字） 年月日申请单位： （盖章） 年月日
所附资料（请在所提供的资料前的□内打“√”） □1、申请报告 □2、法人资格证明文件 □3、医疗机构执业许可证复印件 □4、与申请资质相应的管理、技术和质量控制人员情况□5、职业健康检查医师执业医师资格证明材料 □6、职业健康检查医师资格证书或专业培训证明材料□7、外聘（含返聘）医务技术人员单位聘用证明材料□8、申请的职业健康检查项目必须的仪器设备清单 □9、职业健康检查项目各提供两份职业健康检查报告
申请评审的职业健康检查项目表 第页共页序号危害因素或作业上岗前检查项目在岗期间检查项目所需的仪器设备 注：将申请审定的项目按《职业健康监护管理办法》附件1《职业健康检查项目及周期》顺序填表；
中国石油天然气股份有限公司 职业健康检查表 基层单位盖章：中国石油天然气股份有限公司质量安全环保部制
类别：上岗前体检（） 在岗期间体检（√） 离岗时体检（） 急性危害体检（） 中国石油天然气股份有限公司 职业健康检查表 中国石油天然气股份有限公司质量安全环保部制
单位：车间：工种：体检时间：年月日 姓名：性别：出生日期：年月日婚姻状况：已婚未婚 参加工作年月：年月；总工龄：年现岗位工龄：年；体检日期： 配偶姓名：工作单位：工种：接触危害因素： 烟酒史：①不吸烟、②偶吸烟、③经常吸烟，支/天，共年，已戒年 ①不饮酒、②偶饮酒、③经常饮酒，两/天，共年，已戒年 联系电话：上次体检时间；年月；所在车间 受检人签名： 年月日 一、职业史： 注：接触危害因素栏内填写硫化氢、甲醇、二氧化硫、噪音，化验室可根据实际接触危害填写。防护措施： 二、家族病史：（注明与本人关系）
四、急慢性职业病史 五、月经史：（初潮停经年龄） 正常、痛经、量多（二包纸以上）、量少（不足半包纸）、提前（提前一周以上） 推迟（推迟一周以上）、经期延长（超过七天）、经期缩短（少于三天） 六、生育史：足月分娩次，早产次，自然流产次，死产次，异常胎儿次 七、其他： 八、症状： 体检医师（签章）： 九、体征 １、一般状况：脉率：次/分血压： KP或 mmhg 体重： Kg 体温：℃ 2、五官 视力：裸眼视力ＬＲ矫正视力ＬＲ色觉：晶体： 眼底：眼睑：结膜：角膜： 耳：外耳左耳听力（纯音）右耳听力（纯音） 鼻： 咽喉： 其它： 体检医生（签章）：
３、内科 （1）心脏：（2）肺脏： （3）肝脏：（4）脾脏： （5）肾脏： （7）其它： 体检医生（签章）： ４、外科 （1）甲状腺：（2）四肢： （3）浅表淋巴结：颈腋下腹股沟 （4）胸部（乳房）：（5）颈部： （6）腹部：（7）脊柱： （8）其它： 体检医生（签章）： ５、皮肤科： （1）皮炎：（2）座疮：（3）溃疡：（4）色素沉着： （5）紫癜：（6）干燥：（7）皲裂：（８）皮屑： （９）毛发：（10）指甲变形：（11）角化指甲： （9）其它： 体检医生（签章）： ６、神经系统 感觉异常：痛觉触觉嗅觉温觉皮肤划纹症： 冷水试验：三颤：眼颤舌颤指颤 共济运动：指鼻试验闭目难立家邹微循环： 白指：病理反射： （1）肱二头肌：（2）肱三头肌： （3）膝反射：（4）握力： （5）肌张力：（6）腱反射： （7）末梢感觉检查： （9）其它： 体检医生（签章）： 十、化验及其它检查 1、血：血细胞：×109；中性 %；嗜酸 %；单核 %
广东省卫生和计划生育委员会关于职业健康检查机构资质认定和职业病诊断机构资质认定监督管理办法（试行） 广东省卫生和计划生育委员会关于职业健康 检查机构资质认定和职业病诊断机构 资质认定监督管理办法（试行） （广东省卫生和计划生育委员会2014年7月25日以粤卫〔2014〕56号发布自2014年9月1日起施行） 第一条为了规范我省职业健康检查和职业病诊断工作，做好职业病防治工作，根据《中华人民共和国职业病防治法》、《国务院关于同意广东省“十二五”时期深化行政审批制度改革先行先试的批复》及《广东省人民政府转发〈国务院关于同意广东省“十二五”时期深化行政审批权制度改革先行先试的批复〉的通知》精神，制定本办法。 第二条职业健康检查机构和职业病诊断机构的资质认定工作及其相关职能工作（广州的职业健康检查机构和职业病诊断机构以及深圳的职业健康检查机构除外），由广东省卫生和计划生育委员会（下称省卫计委）转移至广东省职业健康协会（下称省职业健康协会）实行自律管理，并由省卫计委负责监督。 第三条省卫计委定期组织对省职业健康协会在承接期限内的资质条件、依法运作、工作绩效、信息公示及行业自律管理等方面的监督检查。 第四条凡是我省辖区内（除广州、深圳，同第二条，下同）从事职业健康检查和职业病诊断的医疗卫生机构必须取得相应资质后方可从事职业健康检查和职业病诊断工作。
第五条各级卫生计生行政部门和卫生监督机构按照属地管理的原则，依法依规加强对辖区内取得资质的职业健康检查机构和职业病诊断机构的日常监管，对违法违规行为予以查处。查处信息应及时上报省卫计委，同时抄送省职业健康协会。各地可探索建立健全对上述2类机构的信用档案。 第六条从事职业健康检查和职业病诊断的医疗卫生机构应当符合国家卫生计生委规定的资质认定条件。 第七条职业健康检查类别分为接触粉尘、化学因素、物理因素、生物因素、放射线或放射性物质及特殊作业人员等六类，每类职业健康检查根据职业病危害因素不同设立若干项目。 第八条申请从事职业健康检查的医疗卫生机构必须具备下列条件： （一）具有独立的法人资格或法人授权资格； （二）持有有效的《医疗机构执业许可证》和《放射诊疗许可证》，职业健康检查类别和项目应当符合执业范围要求； （三）具有相对独立的健康检查场所、候检场所和检验室，建筑总面积不少于400平方米，每个独立的检查室使用面积不少于6平方米，X射线等特殊检查室使用面积按有关规定执行； （四）具有与开展职业健康检查类别和项目相适应的医疗卫生技术人员； （五）具有与开展职业健康检查类别和项目相适应的仪器、设备； （六）设置职业健康检查管理部门，建立质量管理体系、制度； （七）具备履行职业卫生法律法规相关要求的能力。 第九条职业病诊断机构应当具备下列条件： （一）持有《医疗机构执业许可证》；
江苏省职业健康检查机构资质申报资料须知 一、申请江苏省职业健康检查机构资质单位应向省级卫生行政部门提交下列申报资料： （一）、江苏省职业健康检查机构资质申请表； （二）、申请单位法人资格证明材料（复印件）； （三）、申请单位简介； （四）、医疗机构执业许可证（复印件）； （五）、现有相关专业人员名单及简介； （六）、现有相关仪器设备清单； （七）、健康检查检验项目； （八）、健康检查质量保证管理制度； （九）、曾经完成的职业健康检查报告； （十）、已取得的《江苏省职业健康检查机构批准证书》； 初次申请不需提供以上第（十）项资料； 增加项目不需提供以上第（二）、（三）项资料； 申报资料请按以上顺序排列，装订成册送审。资料一式二份，复印件由申请单位存档，原件送至省级卫生行政部门审批。 二、申报资料均以使用A4规格纸张打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印，内容准确完整，不得涂改。表格式资料，表格中若无相关项目，请填短横线“—”或无，不要空项。 三、申报资料（包括复印件）请逐页加盖申请单位公章。
四、具体资料要求详述如下： （一）江苏省职业健康检查机构申报资料目录（格式见附件一） （二）江苏省职业健康检查机构资质申请表 本申请表内容请打印，格式完整，内容准确，不得涂改；凡文字后有□者，请选择与申请资料内容相符的方框中打√。签字为手签体。签章、签字处的日期不要遗漏。 1、单位名称：应为申请职业健康检查机构资质单位，与医疗机构执业许可证一致，不得简写。 2、地址：与医疗机构执业许可证一致，不得简写。 3、单位性质：一栏填写事业单位、高校院所、民办非企业单位、工商企业等。 4、申请类别：请按实际情况在相应的类别项目方框里打√。 5、法定代表人：为申请单位法定代表人，应与申请单位法人资格证明、医疗机构执业许可证一致。 6、联系人：为负责资料准备申报人。 7、已取得的职业健康检查机构批准证书文号、有效期限及服务项目（初次申请不填）：填写已取得的职业健康检查机构批准资质证书文号、有效期限及服务项目（初次申请不填）。 5、拟申请从事的职业卫生技术服务项目：按照苏卫疾控[2007]2号文附件2中职业健康检查项目规范用语要求填写拟申请的技术服务项目。 （三）申请单位法人资格证明材料（复印件） 提供法人资格证明材料复印件。 （四）医疗机构执业许可证（复印件）
环境/职业健康安全管理体系内部审核检查表 审核部门：陪同人员： 标准条款/内容检查内容检查记录符合不符合 4.4.1 资源、作用、职责和权限（E/O）1.是否为确保管理体系正常运行，所建立职责与权限？ 2.所建立责任和权限是否形成文件，并作出明确规定？ 3.工作场所人员是否在所控区域内，是否遵守相关法律、法规和其他文件要求？ 4.4.3 信息交流（E/O） 1.内部信息如何进行交流，并形成文件？ 2.外部相关方信息是否交流、沟通并形成文 件？ 4.4.5 文件控制（E/O）1.文件发布前是否进行审批，是否能确保其充分性和适宜性？ 2.必要时是否对文件进行评审和修订？
3.是否对文件更改和现行修订状态做出标识？ 4.是否对外来文件做出标识，并对其发放进行控制？ 5.是否对过期文件进行处理，并做出适当的标识？ 4.4.6 运行控制（E/O）1.危险源是否可识别，并进行监管？ 2.是否对生产现场设备进行控制？ 3.是否对生产现场固体废弃物进行监管？ 4.是否对生产现场污水进行监管？ 5.是否对生产现志噪声进行监管？ 6.是否对生产现场扬尘进行监管？
7.是否对生产现场易燃易爆品进行监管？ 4.3.1 环境因素、危险源辨识、风险评价和风险控制的策划（E/O）1.是否建立环境因素及危险源辨识风险评价清单？ 2.危险源辨识和风险评价程序是否考虑常规和非常活动，所有进入工作场所人员（包括访客），人为因素？ 3.是否对工作区域机械、设备、操作程序及组织机构的设计进策划及控制？ 4.是否对危险源进行标识、警示、并进行管理和控制？ 5.是否按照文件要求进行配戴个人防护用品？ 4.4.7 应急准备和响应（E/O）1.是否建立文件，用于识别可能对环境造成影响的紧急情况和事故，并规定响应措施？ 2.是否定期评审其紧急准备和响应文件夹，必要时对其进行修订？ 审核人员：审核日期：
广东省职业健康检查机构一览表(2013年3月) 数量证书编号机构名称资质项目1 粤卫职检2004001号广东省职业病防治院各类职业病和放射工作人员 2 粤卫职检2004002号珠海市疾病预防控制中心粉尘作业人员、接触有害化学因素、物理因素作业人员和放射人员工作人员职业健康检查 3 粤卫职检2004003号茂名市职业病防治院粉尘作业人员、接触有害化学因素、物理因素作业人员和放射工作人员职业健康检查 4 粤卫职检2004004号佛山市三水区疾病防治所粉尘作业人员、接触有害化学因素、物理因素作业人员职业健康检查 5 粤卫职检2004005号惠州市疾病预防控制中心粉尘作业人员、接触有害化学因素、物理因素作业人员和放射工作人员的职业健康检查 6 粤卫职检2004006号海丰县疾病控制中心粉尘作业人员、接触有害化学因素作业人员的职业健康检查 7 粤卫职检2004007号梅州市疾病预防控制中心粉尘作业人员、接触有害化学因素、物理因素（不含振动）作业人员和放射工作人员的职业健康检查 8 粤卫职检2004008号广州市职业病防治院粉尘作业人员、接触有害化学因素、物理因素作业人员的职业健康检查
数量证书编号机构名称资质项目 9 粤卫职检2004009号中山市疾病预防控制中心粉尘作业人员、接触有害化学因素、物理因素作业人员和放射工作人员的职业健康检查 10 粤卫职检2004011号江门市职业病防治所粉尘、有害化学因素、物理因素、放射 11 粤卫职检2004012号阳春市疾病预防控制中心接触粉尘、有害化学因素、物理因素作业人员职业健康检查 12 粤卫职检2004014号博罗县疾病预防控制中心粉尘、接触有害化学因素、物理因素（高温、噪声）作业人员职业健康检查 13 粤卫职检2004015号东莞市疾病预防控制中心粉尘作业人员、接触有害化学、物理因素（不含振动）作业人员和放射工作人员职业健康检查 14 粤卫职检2004018号清远市疾病预防控制中心粉尘作业人员、接触有害化学因素、物理因素（不含振动）和放射工作人员 15 粤卫职检2004019号韶关市职业病防治院粉尘作业人员、接触有害化学因素、物理因素作业人员和放射工作人员职业健康检查 16 粤卫职检2004020号汕头市职业病防治所粉尘作业人员、接触有害化学因素、物理因素（不含振动）和放射工作人员职业健康检查 17 粤卫职检2004021号阳江市疾病预防控制中心粉尘作业人员、接触有害化学因素、物理因素（不含振动）和放射工作人员职业健康检查 18 粤卫职检2004022号肇庆市疾病预防控制中心粉尘作业人员、接触有害化学、物理因素作业人员职业健康检查
姓名： 性别：年龄： 单位名称： 联系电话： 工号： 编号： 填表日期： 类别： 职业健康检查表 莱西市夏格庄中心卫生院印制
个人基本资料： 姓名：性别： 身份证号：出生年月： 婚姻状况：总工龄： 损害工龄： 毒害种类各类名称[接触的（或拟接触的）职业病危害因素]：*油墨* 必检项目提示表： 血常规 ALT 胸透 尿常规B超 X 线片 其它： 受检人签名：用人单位签章：年月日年月日
姓名： 2/8 一、职业史（有受检者本人填写） 二、既往病史：无 三、家族病史：无 四、急慢性职业病史： 病名：无诊断日期： 诊断单位：是否痊愈： 五、月经史：初潮年龄岁经期周期天停经年龄岁 六、生育史：现有子女人流产次早产次死产次 异常胎次 七、烟酒史：不吸烟偶尔吸烟经常吸烟包/天共年 不饮酒偶尔饮酒经常饮酒 ml/天共年
姓名： 3/8 症状 项目名称检查结果项目名称检查结果 头痛- 头（晕）昏 - 眩晕- 失眠 - 嗜睡- 多梦 - 记忆力减退- 易激动- 疲乏无力- 低热- 盗汗- 多汗- 全身疼痛- 性欲减退 - 视物模糊- 视力下降 - 眼痛- 羞明 - 流泪- 嗅觉减退 - 鼻干- 鼻堵 - 流鼻血- 流涕 - 耳鸣- 耳聋 - 口渴- 流涎 - 牙痛- 牙齿松动- 刷牙出血- 口腔异味 - 口腔溃疡- 咽痛 - 气短- 胸闷 - 胸疼- 咳嗽 - 咳痰- 咳血 - 哮喘- 心悸 - 心前区不适- 食欲减退 - 消瘦- 恶心- 呕吐- 腹胀- 腹痛- 肝区痛- 腹泻- 便秘- 尿频- 尿急- 尿血- 皮下出血- 皮肤瘙痒- 皮疹- 浮肿- 脱发- 关节痛- 四肢麻木-