有创机械通气术
一、适应证
1. 任何原因引起的呼吸停止或减弱 (≦10 次 /min) 。
2. 呼吸窘迫伴低氧血症 [Pa02<60 mmHg(7. 98 kPa)] 。
3. 肺性脑病 ( 强调意识障碍严重程度 ) 。
4. 呼吸道分泌物多 , 无力排出。
5. 胸部手术后严重低氧血症。
6. 心脏大手术后 , 尤其是接受体外循环的患者。
7. 胸部外伤致连枷胸和反常呼吸。
在出现较为严重的呼吸功能障碍时 , 就应考虑机械通气。如果实施机械通气过晚 , 患者会因严重低氧和 CO2 满留而出现多脏器受损 , 机械通气的疗效显著降低。因此 , 机械通气宜早实施。
二、禁忌证
呼吸机治疗没有绝对禁忌证。相对禁忌证如下。
1. 低血容量性体克患者在血容量未补足以前。
2. 严重肺大泡和未经引流的气胸。
3. 肺组织元功能。
4. 大咯血气道未通畅前。
5. 心肌梗死 ( 相对 ) 。
6. 支气管胸膜瘦。
7. 缺乏应用机械通气的基本知识或对机械通气机性能不了解。
三、术前准备
1. 详细了解病人情况 , 决定呼吸机通气模式以及其他参数。
2. 向病人详细解释呼吸机的作用以及如何配合呼吸机使用等。
3. 建立人工气道。
4. 呼吸机自检。
四．操作方法
1. 呼吸机模式选择。
2. 机械通气参数的调整 ( 结合血流动力学与通气、氧合监护 )
(1) 潮气量的设定。
(2) 呼吸频率的设定。
(3) 流速调节。
(4) 吸 / 呼时间 ( I : E) 设置。
(5) 触发灵敏度调节。
(6) 吸入氧浓度 (FiO2) 。
(7) PEEP 的设定。
3. 报警参数设置和调节
(1) 容量 (TV 或 MV) 报警 : 临床意义是预防漏气和脱机。多数呼吸机监测呼出气TV 、MV 或 TV 和 MV 同时监测。设置依据如下 : 依 TV 或 MV 的水平不同而异 , 高水平设置与 TV 或 MV 的高水平相同；低水平能维持生命的最低 TV 或 MV 水平。
(2) 压力 ( 高、低 ) 报警 : 分上、下限 , 用于对气道压力的监测。气道压力升高 , 超过上限水平时 , 高压报警；气道压力降低，低于低压水平时，低压报警装置被启用。低压报警装置是对脱机的又一种保护措施 , 高压报警多提示咳嗽、分泌物堵塞、管道扭曲、
自主呼吸与机械通气拮抗或不协调等。高、低压报警参数设置依据正常情况下的气道压水平 , 高压报警参数设置为正常气道最高压 ( 峰压 ) 上 5-10 cmH2O 水平；低压报警参数设置为能保持吸气的最低压力水平。
(3) 低 PEEP 或 CPAP 水平报警 : 临床意义是保持 PEEP 或 CPAP 的压力在所要求的水平。未应用 PEEP 或 CPAP 时 , 不需要设置。
(4)FiO2 报警 : 临床意义是保障 FiO2在所需要的水平。设置依据是根据病情 , 一般高于或低于实际设置的 FiO2lO%-20% 即可。
五、正压通气相关并发症
( 一 ) 呼吸机相关肺损伤
呼吸机相关肺损伤指机械通气对正常肺组织的损伤或使已损伤的肺组织损伤加重。包括气压伤、容积伤、萎陷伤和生物伤。
( 二 ) 呼吸机相关肺炎
呼吸机相关肺炎是指机械通气 48 小时后发生的院内获得性肺炎。
( 三 ) 氧中毒
氧中毒即指长时间吸入高浓度氧导致的肺损伤。 FiO2越高 , 肺损伤越重。目前尚无FiO2'≦ 50% 引起肺损伤的证据 , 即FiO2≦50%是安全的。当患者病情严重必须吸高浓度氧时 , 应避免长时间吸入 , 尽量不超过 60%。
( 四 ) 呼吸机相关的膈肌功能不会
呼吸机相关的膈肌功能不全特指在长时间机械通气过程中膈肌收缩能力下降。
有创机械通气患者的吸痰法 【吸痰前评估】 评估病人的病情、生命体征，根据血气分析结果、胸片、肺部听诊等判断有无痰潴留。提倡适时吸痰。在出现下列情况时应及时给予患者吸痰： 1.病人咳嗽或者有呼吸窘迫时； 2.可在床旁听到胸部有痰鸣音时； 3.呼吸机气道压力升高有报警时； 4.氧分压或SpO2突然降低时。 【操作方法】 1.用物准备：吸引器、吸氧装置、简易呼吸器、无菌手套、生理盐水、20ml 注射器、吸痰管（根据气管插管导管口径不同选择不同型号的吸痰管，吸痰管最大外径不能超过气管导管内径的1/2）。 2.调节负压吸引压力为20―40Kpa（-150―-300mmHg）。 3.吸痰前后给予患者100%的纯氧2分钟，以提高患者的SpO2至所能达到的最高值，从而防止吸痰造成的低氧血症。 4.打开生理盐水瓶。撕开吸痰管外包装前端，将吸痰管根部与负压管相连，一只手持吸痰管根部，另一只手戴无菌手套，持吸痰管前端放入生理盐水中检查吸痰管是否通畅并润滑吸痰管前端。 5.非无菌手断开呼吸机与气管导管，将呼吸机管路用无菌纱布包裹好或放在无菌纸巾上。用戴无菌手套的一只手迅速并轻轻地沿气管导管送入吸痰管，导管遇阻力略上提后加负压边上提边旋转边吸引，避免在气管内上下提插。 6.如痰液粘稠不易吸出，可先进行气管内滴注盐水或按医嘱加入药物（RICU 常用0.9%盐水140ml+5%碳酸氢纳60ml），于患者吸气时缓慢滴注5―10ml，待几次通气后立即吸痰。 7.吸痰结束后立即接呼吸机通气，用生理盐水冲洗吸痰管和负压吸引管。 8.吸痰完毕将用物分类处理，吸痰所用手套及吸痰管按医疗废物处理。 9.记录吸痰次数、痰液性状、颜色和量、生命体征变化情况。 【注意事项】 1.吸痰动作应轻柔、准确、快速，每次吸痰时间不超过15秒，每次连续吸痰不得超过3次，吸痰间隔予以纯氧吸入；注意吸痰管插入是否顺利，遇到阻力时应分析原因，不可粗暴盲插。 2.负压不可过大，进管时不可施压，以免损伤气道；拔管时应持续施压，否则会造成无效吸引。 3.注意无菌操作：注意保持呼吸机接头不被污染，戴无菌手套持吸痰管的手不能被污染；一根吸痰管只能用一次，吸完气管内的痰液后可用同一根吸痰管吸引口鼻腔的分泌物；冲洗吸痰管的生理盐水瓶应分别注明吸引气管插管及口鼻腔之用，不得混用。
有创机械通气术 一、适应证 1. 任何原因引起的呼吸停止或减弱 (≦10 次 /min) 。 2. 呼吸窘迫伴低氧血症 [Pa02<60 mmHg(7. 98 kPa)] 。 3. 肺性脑病 ( 强调意识障碍严重程度 ) 。 4. 呼吸道分泌物多 , 无力排出。 5. 胸部手术后严重低氧血症。 6. 心脏大手术后 , 尤其是接受体外循环的患者。 7. 胸部外伤致连枷胸和反常呼吸。 在出现较为严重的呼吸功能障碍时 , 就应考虑机械通气。如果实施机械通气过晚 , 患者会因严重低氧和 CO2 满留而出现多脏器受损 , 机械通气的疗效显著降低。因此 , 机械通气宜早实施。 二、禁忌证 呼吸机治疗没有绝对禁忌证。相对禁忌证如下。 1. 低血容量性体克患者在血容量未补足以前。 2. 严重肺大泡和未经引流的气胸。 3. 肺组织元功能。 4. 大咯血气道未通畅前。 5. 心肌梗死 ( 相对 ) 。 6. 支气管胸膜瘦。 7. 缺乏应用机械通气的基本知识或对机械通气机性能不了解。 三、术前准备 1. 详细了解病人情况 , 决定呼吸机通气模式以及其他参数。 2. 向病人详细解释呼吸机的作用以及如何配合呼吸机使用等。 3. 建立人工气道。 4. 呼吸机自检。 四．操作方法 1. 呼吸机模式选择。 2. 机械通气参数的调整 ( 结合血流动力学与通气、氧合监护 ) (1) 潮气量的设定。 (2) 呼吸频率的设定。 (3) 流速调节。 (4) 吸 / 呼时间 ( I : E) 设置。 (5) 触发灵敏度调节。 (6) 吸入氧浓度 (FiO2) 。 (7) PEEP 的设定。 3. 报警参数设置和调节 (1) 容量 (TV 或 MV) 报警 : 临床意义是预防漏气和脱机。多数呼吸机监测呼出气TV 、MV 或 TV 和 MV 同时监测。设置依据如下 : 依 TV 或 MV 的水平不同而异 , 高水平设置与 TV 或 MV 的高水平相同；低水平能维持生命的最低 TV 或 MV 水平。 (2) 压力 ( 高、低 ) 报警 : 分上、下限 , 用于对气道压力的监测。气道压力升高 , 超过上限水平时 , 高压报警；气道压力降低，低于低压水平时，低压报警装置被启用。低压报警装置是对脱机的又一种保护措施 , 高压报警多提示咳嗽、分泌物堵塞、管道扭曲、
有创机械通气操作规程 一、适应症和禁忌症 （一）适应症 1. 经无创呼吸机治疗后患者病情无改善或仍继续恶化。 2. 意识障碍，气道保护能力差。 3. 严重脏器功能不全（上消化道大出血、血流动力学不稳定等）。 4. 呼吸形式严重异常，如呼吸频率＞35～40 次/分或＜6～8 次/分，呼吸节律异常，自主呼吸微弱或消失。 5. 血气分析提示严重通气和（或）氧合障碍：PaO2＜50mmHg，尤其是充分氧疗后仍＜50mmHg；PaCO2进行性升高，pH 动态下降。 （二）禁忌症 有创机械通气无绝对禁忌症，但患者出现下列情况未经处理行有创机械通气可能会导致病情加重： 1. 气胸及纵膈气肿未行引流。 2. 肺大泡和肺囊肿。 3. 低血容量性休克未补充血容量。 4. 严重 DIC 有出血倾向、大咯血、呼吸道积血等肺出血症状。 5. 气管-食管瘘。 6. 急性心肌梗死合并严重心源性休克或心率紊乱者等。 二、操作原则 1. 掌握有创呼吸机应用前的物品准备。 2. 所有物品包装完整，无过期，无污染、破损、漏气。 3. 安装全程注意手卫生，防止机械通气用品污染。 三、操作方法 1. 根据患者病情明确是否有有创机械通气的指征。 2. 判断是否有机械通气的相对禁忌症，进行必要的处理。 3. 根据患者病情选择控制呼吸或辅助呼吸。 4. 确定机械通气方式（IPPV、PCV、VCV、PSV、SIMV、BIPAP）。 5. 潮气量（VT）和通气频率（f）：成人预设 VT一般为 5～15ml/kg，f 为
15～25 次/分钟。 6. 吸气时间或吸呼气时间比。I：E 时间比通常设置为 1：1.5～2.5，平均1：2。 7. 吸气流速。定容型通气模式需要设置吸气流速，成人吸气流速为 30～100L/分，根据患者病情调整. 8. 设定 FiO2。初始设置为 1.0，根据病情及血气分析结果逐渐调整吸氧浓度。 9. 设置呼气末正压（PEEP）。常规初始 PEEP 设置为 3～5cmH2O，根据患者病情及血气分析结果调整。如患者为急性呼吸窘迫综合征，可根据下表选择： 10. 确定报警限。气道压力限制一般设在维持正压通气峰压之上 5～10cmH2O，一般设在 40cmH2O。 11. 调节湿化器。根据湿化器型号，设施适宜的湿化温度，有温度显示的调至 34～36℃。 12. 设置同步触发灵敏度。根据患者病情决定是否需要患者触发。对于需要触发呼吸的患者，一般将触发灵敏度设在 2～3cmH2O 或 2～3L/分。 13. 调好参数后，连接膜肺进行通气，观察设置呼吸机通气有无异常，如无报警，连接病人，开始机械通气。 14. 如果发生报警，首先检查病人及呼吸机功能然后再根据呼吸机提示对各参数进行调整。如呼吸故障短期内无法纠正，应断开呼吸机和病人连接，病人予以球囊面罩通气，查找呼吸机故障或更换呼吸机。 15. 患者可以撤离呼吸机时，按照撤机流程执行。 四、并发症 1. 气胸。张力性气胸是机械通气患者最严重的并发症之一，可能危及患者患者生命。 常见原因主要包括：①气压上的后果；②肺大泡破裂；③创伤或创伤性胸部操作。 2. 肺不张。机械通气患者发生肺不张的常见原因：①通气量严重不足；②气管插管过深，插入一侧主支气管；③气道分泌物潴留，而咳嗽反射减弱或消失； ④肺部感染；⑤吸入纯氧时间过长；⑥发生气胸，导致患侧肺压缩性不张 3.人-机对抗。因呼吸机参数设置不合理，导致机械通气时患者呼吸与呼吸机不同步。 4. 通气不足或过度通气。
急性呼吸窘迫综合征有创机械通气治疗流程解析 有创机械通气是临床治疗急性呼吸窘迫综合征( acute respiratory distress syndrome ，ARDS )的重要手段之一，但临床对于ARDS 的有创机械通气治疗并不十分规范，如人工气道建立、初始通气模式选择、呼吸机参数设置与调整、如何避免呼吸机相关肺损伤、挽救性措施的实施时机和指征掌握、有创呼吸机撤离的指征和流程等，还存在极不规范的问题。国内外研究表明，ARDS 的规范化治疗，可提高该病治疗成功率，降低其病死率，而不规范化治疗，可能导致该病病情恶化，病死率增加[1,2] 。2012 年柏林标准[3]根据氧合指标和呼气末正压(positive end-expiratory pressure , PEEP) 不同，将ARDS 的严重程度进行明确分级，这为ARDS 的分级治疗及预后判断，提供可操作的临床标准。随后一系列研究针对不同严重程度ARDS 提出了分级治疗方案[4] ，但这些分级治疗方案还比较笼统，不能具体指导临床一线医务工作者的实际操作，因此有必要对ARDS 有创机械通气治疗流程进一步细化及规范化。为此，本研究制定了ARDS 有创机械通气治疗规范化流程(图1)，流程图具体内容解读如下。点击查看大图图1ARDS 有创机械通气治疗流程图注：ARDS 为急性呼吸窘迫综合征；FiO2 为吸入氧浓度；PEEP 为呼气末正压；SpO2脉搏血氧饱和度；PaCO2为动脉血二氧化碳分
压；PSV为压力支持通气；SBT为自主呼吸试验；ECMO为体外膜氧合； 1 cmH2O=0.098 kPa；1 mmHg=0.133 kPa 图1ARDS 有创机械通气治疗流程图一、建立人工气道及呼吸机初始参数的选择（一）建立人工气道对ARDS 患者实施有创机械通气治疗的第1 步是建立人工气道，本研究建议首选经口气管插管。经口气管插管快捷、安全、方便，可插入管径更大的气管插管，有利于呼吸道引流，以及进一步的气管镜检查和治疗等操作，同时对呼吸道阻力影响较小。经鼻气管插管的管腔内径较小，吸痰不便，易形成黏稠痰痂聚积，导致呼吸道阻塞。研究结果表明，对患者进行经鼻气管插管的有创机械通气治疗，可明显增加其医院获得性鼻窦炎发病率，可能进一步增加呼吸机相关性肺炎发病率[4,5] 。（二）呼 吸机初始参数的选择1.初始模式选择：有创机械通气治疗初始模式选择，仍以容量控制通气模式为首选，究其原因为，ARDS 的病理生理特征为肺塌陷、肺不张、可通气肺组织减少，该病患者的肺又被称为"小肺"或"婴儿肺" 。容量控制通气模式可根据患者理想体重，计算合适的潮气量，避免因为压力控制通气模式初始压力设置不当导致潮气量过大，进而导致呼吸机相关肺损伤，或潮气量过小引起通气量不足，导致医源性二氧化碳潴留的呼吸性酸中毒。2015 年发表的有关容量控制有创机械通气模式和压力控制有创机械通气模式，对成年人急性肺损伤与ARDS 患者病死率影响的荟萃分析研 究结果表明，容量控制有创机械通气模式可降低成年人急性肺损伤与ARDS 患者重症监护病房（intensive care unit ，ICU ）病死率，但
有创通气技术及操作规程 【操作评估】 1.评估患者是否具有有创通气的适应证及禁忌证。 （1）适应证： 1）心、肺、脑复苏患者。 2）神经肌肉疾病引起的呼吸衰竭（重症肌无力，脊髓灰质炎、急性感染性多发性神经根炎等）。 3）困镇静药过量导致呼吸中枢抑制而引起的呼吸衰竭。 4）ARDS患者（PaC02>45mmHg>Pa02>60mmHg›pH值V7.3）。 5）重症哮喘（PaC（）2升高、pH值下降、神志改变、呼吸抑制和呼吸肌疲劳）。 6）COPD慢性呼吸衰竭急性恶化（pH值V7.2〜7.3、呼吸>30〜40次/min、 神志障碍、Pa02<35-45mmHg）o 7）各种大手术后需要辅助呼吸者。 （2）禁忌证 1）严重肺大泡。 2）高压气胸及纵隔气肿未行引流。 3）大咯血或者严重误吸患者呼吸道未通畅前。 4）支气管胸膜瘦。 5）急性心肌梗死。 6）休克未纠正。 2.了解患者是否建立人工呼吸道（气管插管或气管切开），患者是否合作。对于昏迷、躁动的患者，应予适当的镇静或约束。 3.对于清醒患者，说明机械通气目的和注意事项，减轻患者心理顾虑，争取患者最大限度的配合。 4.操作者自身评估熟练掌握各种呼吸机的性能及操作原理和使用方法。 5.环境评估环境必须具备机械通气的条件，洁净、宽敞、明亮，最好最在监护中进行操作。 6.用物评估用物准备完全，呼吸机及完整的供气设备，监护仪，吸引装
置及用物，抢救用物抢救药物、灭菌注射用水400mL等。 【实施步骤】 L将有创通气用物携带至患者床旁，安抚患者，准备上呼吸机。 2.建立人工呼吸道。 3.上呼吸机连接好管道和氧气，开呼吸机电源开关，开湿化器开关（保持蒸汽加温时吸入的气体温度在30°C~35°C）,连接模拟肺，呼吸机自检后，根据患者需要调节好通气的模式和参数。在模拟肺上呼吸机运转一切正常后接患者人工呼吸道进行通气。 4,正确选择通气模式机械通气开始时，最常用辅助控制通气（A/CV）,让患者的呼吸肌休息。随着患者情况好转，为脱机作准备，可选用部分呼吸肌做功的通气模式，如同步间歇指令通气（SIMV）,压力支持通气（PSV）以及PSV+SIMVo 5.恰当设置与调节通气参数。 6.严密监测有创通气状况。 （1）严密观察患者的体温、心率、血压、神志变化及尿量等。 （2）呼吸频率、潮气量、每分通气量的监测：机械通气的过程中要密切注意患者自主呼吸的频率、节律与呼吸机是否同步。机械通气后通气量恰当，患者安静。如出现烦躁、自主呼吸与呼吸机不同步，多由于通气量不足或痰堵，应及时清除痰液，增加能气量。 （3）检查气囊是否有故障，检查导管有无漏气。 （4）血气监测：准确及时抽取动脉血气，采取动脉血气标本时应注意在吸引呼吸道分泌物和调整呼吸机参数30分钟后采取。 （5）呼吸机的监测：密切观察呼吸机运转及工作状态，确保患者的生命安全。一旦呼吸机发生故障必须立即脱离呼吸机，立即采取人工呼吸气囊或更换呼吸机, 以保证患者的安全。 （6）湿化：加热湿化器的温度设备应根据环境温度、患者所需湿化量而室，一般情况下环境温度越低，所需的湿化量越大，湿化器温度应设置较高，一般应设置输入气体的温度达33°C±2°C,应提供至少30mg∕L的水蒸气，定期进行气管内分泌物吸引，定期气管内滴入湿化液。湿化量每日约500∏1L为宜。 7.呼吸机的撤离肺功能正常、机械通气时间短的患者如麻醉恢复期，撤机过程可迅速完成；而急性肺损伤、败血症合并多器官功能衰竭、神经-肌肉疾
有创呼吸机的使用及流程 1. 介绍 有创呼吸机（Invasive ventilator）是一种用于机械通气的设备，通过将气管导 管插入患者的气道来辅助或代替自主呼吸。本文将介绍有创呼吸机的基本原理、使用流程以及注意事项。 2. 基本原理 有创呼吸机是通过控制气流，为患者提供合适的气道压力和氧浓度，以确保其 足够的通气和氧合。其基本原理包括以下几个方面： - 呼吸循环的监测：呼吸机通 过传感器监测患者的呼吸频率、潮气量和吸呼气比等参数，以了解患者的呼吸情况。- 气流调节：呼吸机通过电动机驱动气流控制器产生压缩气体，再通过气缸、阀门 等装置将气体输送至患者的气道。 - 压力调节：呼吸机能够根据患者的需要，调整 气道压力以确保充分的通气和氧合。 - 吸呼气切换：呼吸机能够自动控制吸呼气切 换的时机，并根据需要调整呼吸频率和吸呼气比。 3. 使用流程 使用有创呼吸机需要遵循一定的流程，以确保操作安全和有效。下面是一般的 使用流程： 1. 严格执行无菌操作，包括洗手、戴手套、佩戴口罩等，以防止感染 传播。 2. 准备器材：包括有创呼吸机、气管插管、气囊、导管固定带等。 3. 计算 和设置合适的氧气浓度和气道压力，根据患者的需要进行调整。 4. 将气管插管插 入患者的气道，并通过胸腔内的气囊将其固定。 5. 连接气管插管和呼吸机，确保 连接紧密可靠。 6. 启动呼吸机，并设置相应的通气参数，如呼吸频率、吸呼气比等。 7. 监测患者的呼吸情况和生命体征，如呼吸频率、潮气量、血氧饱和度等。 8. 定期检查呼吸机和气管插管的连接是否正常，并进行必要的维护和清洁。 4. 注意事项 在使用有创呼吸机时，需要注意以下几个方面： - 定期监测患者的呼吸情况和 生命体征，如呼吸频率、潮气量、血氧饱和度等，以及呼吸机的工作参数，如气道压力、潮气量等。 - 调整通气参数时要谨慎，避免过度通气或低通气，以免造成肺 损伤或导致呼吸衰竭。 - 注意气道管理，如定期清洁气管插管和呼吸机的连接，避 免感染传播。 - 熟练掌握有创呼吸机的使用方法和操作流程，避免操作错误或不当 操作造成的问题。 - 在有需要的情况下，应及时切换到其他通气方式（如无创通气）。
有创呼吸机操作规范 一、选择病人：符合下述条件应实施机械通气：经积极治疗后病情恶化；意识障碍；呼吸形式严重异常，如呼吸频率>35~40次/分或<6~8次/分，或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失；血气分析提示严重通气和/或氧合障碍：PaO2<50mmHg，尤其是充分氧疗后仍<50mmHg；PaCO2进行性升高，pH动态下降。 二、操作： 1．开机； 2.基本模式选择：1）无自主呼吸：A/C模式，2）无自主呼吸或有自主呼吸：SIMV 模式，3）自主呼吸强：CPAP模式； 3.参数设置：1）潮气量的设定：通常依据体重选择5-12ml/Kg,依据肺机械参数，维持气道压最低时的V t，其压力最高应低于30-35cmH2O，最终应根据血气分析进行调整。2）呼吸频率的设定：成人通常设定为12-20次/分，最终精确调整呼吸频率应依据PH、PaCO2与PaO2的变化，综合调整V T与f。3）流速调节：成人常用的流量设置在40-60L/min之间,根据分钟通气量和呼吸系统的阻力和肺的顺应性调整。流速波形在临床常用减速波或方波。4）吸气时间/I：E设置：自主呼吸患者通常设置吸气时间为0.8-1.2秒或吸呼比为1：1.5—2；控制通气患者，为抬高平均气道压改善氧合可适当延长吸气时间及吸呼比。5）触发灵敏度调节：一般情况下，压力触发常为-0.5—-1.5cmH2O,流速触发常为2-5L/min，合适的触发灵敏度设置将明显使患者更舒适，促进人机协调。6）吸入氧浓度（FiO2）：机械通气初始阶段，可给高FiO2（100%）迅速纠正严重缺氧，后依据目标PaO2、PEEP水平、MAP水平和血流动力学状态，酌情降低FiO2至50%以下，并设法维持SaO2>90%，若不能达上述目标，即可加用PEEP、增加平均气道压，应用镇静剂或肌松剂；若适当PEEP 和MAP可以使SaO2>90%，应保持最低的FiO2。7）PEEP 的设定：设置PEEP一般不超过15cmH2O，外源性PEEP
急诊科技术操作规范 目录 第一章气管插管术 第二章机械通气 第三章 第四章 第五章 电除颤术 双气囊三腔管压迫术 清创缝合术 第一章气管插管术 适应症】 各种原因所致的呼吸衰竭，需心肺复苏以及气管内麻醉者；加压给氧防止呕吐物、分泌物流入气管及随时吸出分泌的；气道堵塞的抢救；复苏术中及抢救新生儿窒息等。 禁忌症】 明显喉头水肿或声门及声门下狭窄者，急性呼吸道感染者。 用品】 麻醉喉镜、气管导管、气管导管衔接管、牙垫、气管管芯、吸痰管、注射器以及供给正压通气的呼吸器及氧气等。
方法】 1、患者仰卧，头后仰。术者右手拇、食、中指拨开上下唇，提起下颌并启开口腔。左手持喉镜沿右口角置入口腔，将舌体稍向左推开，使喉镜片移至正中位，此时可见腭垂（悬雍垂）。 2、沿舌背慢慢推进喉镜片使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜，可见会厌的边缘。继续推进喉镜片，使其顶端达舌根与会厌交界处，然后上提喉镜，以提起会厌而显露声门。 3、右手以握笔式手势持气管导管，斜口端对准声门裂，轻柔的插过声门而进入气管内。放入牙垫于上下齿之间，退出喉镜。听诊两肺有呼吸音，确定气管导管在气管内，且位置适当后，妥善固定导管与牙垫。 4、气管导管套囊注入适量氛围（3—5ml），使导管与气管壁密闭，便于辅佐呼吸或控制呼吸，并可防止吐逆物、口腔分泌物或血液流入气管。 留意点】 1、插管前，检查插管用具是否齐全合用，特别是喉镜头源是否明亮。
2、气管插管时患者应呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或迟钝，如嗜睡或浅昏迷，咽喉反应灵敏，应行咽喉部表面麻醉，然后插管。 3、喉镜的着力点应始终放在喉镜片的顶端，并采用上提喉镜的方法。声门显露困难时，可请助手按压喉结部位，可能有助于声门显露，或利用导管管芯将导管弯成“L”形，用导管前端XXX施行盲探插管。必要时可施行经鼻腔插管，逆行导管引导插管或纤维支气管镜引导插管。 4、插管动作要轻柔，操纵疾速准确，勿使缺氧时间过长，以免引发反射性心搏，呼吸骤停。 5、插管后吸痰时，必须严格无菌操作，吸痰持续时间一次不应超过30秒，必要时于吸氧后再吸引。经导管吸入气体必须注意湿化，防止气管内分泌物稠密结痂，影响呼吸道通畅。 6、目前所用套囊多为高容低压，导管留置时间一般不易超过72小时，72小时后病情不见改善，可考虑气管切开术。导管留置期间每2—3小时放气一次。 第二章机械通气 适应症】
一、概述 有创机械通气技术是一种重要的医疗手段，广泛应用于危重病人的 抢救和治疗中。随着医疗技术的不断进步，有创机械通气技术也在不 断发展，为患者的生命提供了更大的希望。为了规范和提高有创机械 通气技术的操作水平，中华护理学会团体标准专门制定了相关的技术 规范。 二、中华护理学会团体标准的背景和意义 1. 背景：有创机械通气技术作为一项重要的抢救手段，其操作涉及 到多个专业领域，包括护理、医学、工程等。为了统一操作标准，提 高操作质量，中华护理学会团体标准首次提出了有创机械通气技术的 操作标准和规范。 2. 意义：通过中华护理学会团体标准的制定，可以提高有创机械通 气技术操作的规范性和标准化程度，从而保障患者的安全和治疗效果，减少操作失误和医疗事故的发生，推动有创机械通气技术的健康发展。 三、中华护理学会团体标准的内容和要求 1. 技术规范：中华护理学会团体标准明确了有创机械通气技术的操 作规范和标准，包括操作流程、器械选择、操作要领、注意事项等。 2. 操作要求：中华护理学会团体标准规定了有创机械通气技术的操 作人员应具备的基本条件和技能要求，包括相关专业知识、操作经验、心理素质等。 3. 质量控制：中华护理学会团体标准强调了有创机械通气技术的质
量控制，包括操作过程中的监控和评估、操作结果的质量检查等。 四、中华护理学会团体标准的实施和推广 1. 实施范围：中华护理学会团体标准适用于各级医疗机构的有创机械通气技术操作，包括急诊室、重症监护室、手术室等。 2. 推广方式：中华护理学会团体标准通过举办培训班、讲座、会议等方式，积极推广有创机械通气技术的团体标准，鼓励医疗机构和相关人员全面学习、了解和遵守相关规范。 3. 推广效果：经过一段时间的推广和实施，中华护理学会团体标准已在部分医疗机构得到了初步应用和推广，取得了一定的推广效果。有创机械通气技术的操作标准和规范已经得到了一定程度的提高，有助于提高患者的治疗效果。 五、总结和展望 中华护理学会团体标准的出台，为有创机械通气技术的操作提供了一套明晰的操作规范和标准化要求，有助于提高操作人员的技术水平和操作质量，保障患者的生命安全。随着该标准的不断推广实施，有望在更广泛的医疗领域得到应用，为医疗卫生事业的发展做出更大的贡献。六、中华护理学会团体标准的应用效果评估 中华护理学会团体标准的制定和推广实施是一个系统工程，需要对其应用效果进行定期评估。只有通过评估，了解标准实施的情况和效果，才能及时发现问题，进一步优化和改进标准内容，不断提高有创机械通气技术的操作水平和质量。
急危重症患者有创机械通气上机技术规范 【名词定义】 有创机械通气是指应用有创的方法(建立有创人工气道,如气 管插管及气管切开套管)，通过呼吸机进行辅助呼吸的方法。 【适应证】 1.通气异常。 (1)呼吸肌功能障碍或衰竭。 (2)通气驱动降低。 (3)气道阻力增加和(或)阻塞。 2.氧合异常。 (1)顽固性低氧血症。 (2)需要呼气末气道正压。 (3)呼吸功明显增加。 3.需要使用镇静剂和(或)肌松剂。 4.需要降低全身或心肌氧耗。 5.需要适当过度通气降低颅内压。 6.需要肺复张，防止肺不张。 【禁忌证】 机械通气没有绝对禁忌证，相对禁忌证包括：
有一些特殊疾病，如气胸及纵隔气肿未行引流，肺大疱 和肺囊肿，低血容量性休克未补充血容量，严重肺出血，气管食管疹等。 1.张力性气胸或气胸。 2.大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭。 3.伴肺大疱的呼吸衰竭。 4.严重的心力衰竭。 【目的】 生理目标 1.改善或维持动脉氧合。 2.支持肺泡通气。 3.维持或增加肺容积。 4.减少呼吸功。 临床目标 1.纠正低氧血症。 2.纠正急性呼吸性酸中毒。 3.缓解呼吸窘迫。 4.防止或改善肺不张。 5.防止或改善呼吸肌疲劳。 6.保证镇静和肌松剂使用的安全性。 7•减少全身和心肌氧耗。
8,通过控制性的过度通气，降低颅内压。 9.促进胸壁的稳定。 【制度与依据】 1.本规范理论部分主要依据：杨毅、黄英姿主编，由上海科学技术出版社出版的《ICU监测与治疗技术》。该书是ICU专科医师文库，由30余位常年在临床一线从事危重患者救治工作的医生共同编著。 2.本规范操作部分主要依据：唐维新主编，由东南大学出版社出版的《实用临床护理三基》和哈美顿G5呼吸机使用说明书。《实用临床护理三基》于2004年3月出版第1版，由江苏省部分护理专家、骨干共同编著。 【准备】 1.用物准备：呼吸机、消毒好的管路或一次性呼吸回路、湿化罐、湿化灌温度表、灭菌蒸僮水、一次性可吸痰延长管、流量传感器、模拟肺、听诊器、简易呼吸器、护理记录单。 2.环境准备：病室安静整洁，光线充足，适宜操作，有电源及插座。 3.护士准备：衣帽整洁，洗手戴口罩。 4.患者准备：患者已经建立人工气道（维持气囊内压力25〜30CmH20）。 【操作流程】（以哈美顿G5呼吸机为例） 1.素质准备服装整洁
有创机械通气操作规范 【适应症】： 1、经无创通气治疗后病情无改善或仍继续恶化； 2、意识障碍，气道保护能力差; 3、严重的脏器功能不全，包括上消化道大出血、血流动力学不稳定等； 4、呼吸形式严重异常，如RR〉35次/分或<8次/分，呼吸节律异常，自主呼吸 微弱或消失； 5、严重的通气和（或）氧合障碍,尤其是充分氧疗后PaO2〈50mmHg；PaCO2进 行性升高，PH动态下降. 【禁忌症】：在出现致命性通气和氧合障碍时，有创机械通气无绝对禁忌症，但合并下列情况可能会导致病情加重：1、气胸及纵膈气肿未行引流；2、肺大泡和肺囊肿；3、低血容量休克未补充血容量；4、严重DIC有出血倾向、大咯血、呼吸道积血等症状;5、气管-食管瘘;6、急性心肌梗死合并严重心源性休克或心律紊乱. 【操作规程】 1、判断是否有有创机械通气的相对禁忌症,进行必要的处理； 2、确定机械通气方式； 3、初始参数设置：a）预设潮气量（VT）一般为5—12ml/kg、成人通气频率（f) 为15—25次/分，吸呼比1:1.5-2.5；b）初始FiO2可以设置为100%,长时间通气是FiO2不超过60%；c）初始PEEP可以设置3—5cmH2O，当FiO2〉60％而PaO2<60mmHg时，增加PEEP；PEEP的调节原则为从小渐增；d）触发灵敏度一般为2-5L/min； 4、设定报警界限,气道压力限制一般为35-40cmH2O; 5、调节湿化; 6、设置以上参数后连接患者,开始机械通气; 7、根据病情、血气变化调整机械通气的参数； 〈关于撤机> 1、撤机的筛查指标：
①导致机械通气的病因好转或祛除; ②氧合指标:PaO2 /FiO2＞150—200；PEEP≤5—8 cmH2O；FiO2≤0.4 to 0。 5;pH≥7.25；（COPD患者：pH＞7.30，PaO2＞50mmHg，FiO2＜0。35) ③血流动力学稳定,没有心肌缺血动态变化，临床上没有显著的低血压 （不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物如多巴胺 或多巴酚丁胺＜5-10ug/kg/min）； ④有自主呼吸的能力。 2、进行自主呼吸试验 【注意事项】 1、密切监测患者的生命体征、血气情况并予记录，尤其是在机械通气的初期（2 —4小时内）；血气分析每日至少1次； 2、对于需要镇静镇痛的患者，做到每日唤醒,以评估意识状态； 3、谨慎使用肌松剂； 4、抬高床头30-45度,加强气道及口鼻咽腔的管理，常规监测气囊压力，尽量使 用可进行声门下吸引的导管； 5、必须实施气道湿化； 6、做到每日评估,尽早拔管及最大限度的防止机械通气相关并发症的发生； 7、积极处理原发疾病； 8、对于准备撤机的患者做好评估筛查,并进行自主呼吸试验.
儿科常规机械通气应用操作方案 【概述】 机械通气是使用专门的机械装置，模拟人呼吸系统生理功能，向患者提供通气支持的治疗方法，又称人工通气。临床最初使用铁肺，上世纪50年代，呼吸机逐渐取代了笨重的铁肺，并成功地挽救了许多呼吸衰竭的脊髓灰质炎患者的生命。随着呼吸机性能不断提高，通气技术不断完善，呼吸机已广泛用于临床，成为危重病监护病房最基本的治疗方法之一。 肺泡通气的动力是肺泡和气道口的压力差，按产生这一压差的机械原理不同，呼吸机可分为负压呼吸机和正压呼吸机两大类，目前临床主要用后一类。正压呼吸机的作用是在气道口施加正压，将气体送入肺内，产生吸气，撤去正压，肺内气体排出，产生呼气。按呼吸机与气道口界面的不同可分为有创通气和无创通气，前者指对患者实施气管插管或气管切开后接入呼吸机，后者指通过面罩、鼻罩、头罩等装置接入呼吸机。高频通气是工作原理不同的另一类呼吸机，其特点是通气频率大大高于正常呼吸频率，而潮气量很低，甚至小于病人气道的解剖死腔。 【适应证】 儿科危重病儿中，约有半数需进行机械通气治疗。最常见的疾病有毛细支气管炎、肺炎、上呼吸道梗阻、中枢神经系统疾病。总的病死率5%-7%，有心脏病、脓毒症及呼吸窘迫综合征患儿病死率较高。平均机械通气时间为5天。 各种原因引起的呼吸衰竭发展到一定程度，都可以进行机械通气治疗，应结合临床情况与血气分析的结果来确定是否该使用呼吸机。 1. 肺通气不足:(1)呼吸暂停。(2)儿童PaCO2>7.3-8.0kPa(55-60mmHg),•新生儿PaCO2>8.0-8.6kPa(60-65mmHg)(原来无高碳酸血症)。(3)急性通气不足：PaCO2•迅速升高>0.7kPa(5mmHg)/小时;肺活量<15ml/kg;死腔容积/潮气容积>0.6。 2. 低氧血症：(1))吸入氧浓度(FiO2)≥0.6，仍发绀。(2)FiO2=1.0•，•新生儿PaO2<5.3-6.7kPa(40-50mmHg),儿童PaO2<6.7-8.0kPa(50-60mmHg)。(3)氧
有创呼吸机使用方法及故障处理 （一）呼吸机的临床应用 1.呼吸机治疗的目的主要为： （1）维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体需要。改善气体交换功能，维持有效的气体交换。（2）减少呼吸肌的作功。（3）肺内雾化吸入治疗。（4）预防性机械通气，用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。 2.呼吸机治疗的指征 成人的呼吸生理指标达到下列标准的任何一项时，即应开始机械通气治疗：（1）自主呼吸频率大于正常的3倍或小于1/3者。（2）自主潮气量小于正常1/3者。（3）生理无效腔/潮气量>60%者。（4）肺活量50mmHg （慢性阻塞性肺疾患除外）且有继续升高趋势，或出现精神症状者。 3.呼吸机治疗的适应症 当患者出现呼吸困难或呼吸衰竭症状，应及时使用呼吸机进行机械通气，以防止因低氧或缺氧而引起的器官功能衰竭。在临床实践中，心肺复苏后、中枢神经系统疾病引起肺泡低通气量、成人呼吸窘迫综合征、重症肺炎、严重肺挫伤引起的低氧血症、部分COPD患者、ARDS、呼吸衰竭等病人宜使用。 （1）呼吸突然停止或即将停止。（2）在吸入100%氧气的情况下，动脉血氧分压仍达不到50~60mmHg.（3）严重缺氧和二氧化碳储留而引起意识和循环功能障碍。 4.呼吸机与病人的连接方式 （1）经口气管插管。适用于神志不清的病人，应用时间不超过48-72小时。（2）经鼻腔气管插管。（3）气管切开插管。需较长期作加压人工呼吸治疗的病人，应作气管切开，放置气管套管。 5.重症监护室的呼吸机的使用方法 （1）间歇正压通气（IPPV） IPPV也称机械控制通气（CMV）。此方式时，不管病人自主呼吸的情况如何，均按预调的通气参数为病人间歇正压通气。主要用于无自主呼吸的病人（2）同步间歇指令通气（SIMV） 指呼吸机在每分钟内，按事先设置的呼吸参数（频率流速、流量、容量、吸：