血糖评分量表
姓名：性别：年龄: 职业: 评定日期：诊断：证型：体质：
1、您最近一次测量空腹血糖是什么时候：
2、您最近一次空腹血糖：mmol/L餐后2小时: mmol/L糖化
血红蛋白：%
3、您现在口服降糖药物吗?○是（转第4题）○否（转第7题）
4、您现在应用口服降糖药的名称及剂量：
5、您现在应用胰岛素降糖吗？○是（转第6题）○否（转第7题）
6、您现在应用胰岛素的名称和剂量？
7、您现在出现糖尿病的并发症了吗？（包括视网膜、心脏、脑血管病、糖尿病足、皮肤病变等）○是（转第8题）○否（转第10题）8、您已经使用药物或者手术干预并发症了吗？○是（转到第9题）○否（转第10题）
9、您对干预并发症的效果满意吗？A、满意B、不满意
10、您现在有进行饮食调理血糖吗？○是○否
11、您现在有进行运动调理血糖吗？○是○否
12、您现在有进行中药调理血糖吗？○是○否
13、通过目前干预手段，您血糖的控制情况怎么样呢？
A、正常范围
B、时高时低
C、控制欠佳
14、您对您的睡眠满意吗？○满意（转到第16题）○不满意（转到第15题）
15、您觉得睡眠欠佳后对您的血糖有影响吗？A、有影响 B、没有影响 C、没注意观察
16、您是否有中药干预的想法？○是○否
17、您认为除了以上饮食、运动方面外，还有其他影响血糖的因素吗？（举例：情绪波动）
18、您还有其他基础疾病吗？
填表人：
生存质量测定量表简表 (QOL-BREF) 有关您个人的情况 1. 您的性别? 男女 2. 年龄？ 3. 您的出生日期? 年月日 4. 您的最高学历是: 小学初中高中或中专大专大学本科研究生 5. 您的婚姻状况? 未婚已婚同居分居离异丧偶 6. 现在您正生病吗？是否 7. 目前您有什么健康问题? ___________________________ 8. 您的职业是： 工人农民行政工作者服务行业知识分子其他 填表说明: 这份问卷是要了解您对自己的生存质量、健康情况以及日常活动的感觉如何,请您一定回答所有问题。如果某个问题您不能肯定如何回答, 就选择最接近您自己真实感觉的那个答案。 所有问题都请您按照自己的标准、愿望，或者自己的感觉来回答。注意所有问题都只是您最近两星期内的情况。 例如: 您能从他人那里得到您所需要的支持吗？ 根本不能很少能能(一般) 多数能完全能 1 2 3 4 5 请您根据两周来您从他人处获得所需要的支持的程度在最适合的数字处打一个√,如果您多数时候能得到所需要的支持，就在数字“4”处打一个√,如果根本得不到所需要的帮助,就在数字“1”处打一个√。 请阅读每一个问题，根据您的感觉，选择最适合您情况的答案。 1.（G1）您怎样评价您的生存质量？ 很差差不好也不差好很好 1 2 3 4 5 2.（G4）您对自己的健康状况满意吗？ 很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意
1 2 3 4 5 下面的问题是关于两周来您经历某些事情的感觉。 3.（F1.4）您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗？ 根本不妨碍很少妨碍有妨碍(一般) 比较妨碍极妨碍 1 2 3 4 5 4.（F11.3）您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗？ 根本不需要很少需要需要(一般) 比较需要极需要 1 2 3 4 5 5.（F4.1）您觉得生活有乐趣吗？ 根本没乐趣很少有乐趣有乐趣(一般) 比较有乐趣极有乐趣 1 2 3 4 5 6.（F24.2）您觉得自己的生活有意义吗？ 根本没意义很少有意义有意义(一般) 比较有意义极有意义 1 2 3 4 5 7.（F5.3）您能集中注意力吗？ 根本不能很少能能(一般) 比较能极能 1 2 3 4 5 8.（F16.1）日常生活中您感觉安全吗？ 根本不安全很少安全安全(一般) 比较安全极安全 1 2 3 4 5 9.（F22.1）您的生活环境对健康好吗？ 根本不好很少好好(一般) 比较好极好 1 2 3 4 5 下面的问题是关于两周来您做某些事情的能力。 10.（F2.1）您有充沛的精力去应付日常生活吗？ 根本没精力很少有精力有精力(一般) 多数有精力完全有精力 1 2 3 4 5 11.（F7.1）您认为自己的外形过得去吗？ 根本过不去很少过得去过得去(一般) 多数过得去完全过得去 1 2 3 4 5
糖尿病生存质量特异性表（DSQL） 填表说明：为了全面评价糖尿病患者的健康状况（比如身体、心理健康以及社会关系周围环境等方面的良好适应状态）；为了评价医疗措施（如健康教育的效果、药物治疗的效果等）对病人健康状况的影响，我们用WHO对健康的评价方法设计了糖尿病人特异的生存质量调查表。表里的每个问题都询问的是病人的亲身感受，如问题“总的来讲，糖尿病对您的健康损害有多大？”，它下面有5个按等级排列的候选项目“根本没损害，有点损害，有损害（中度），很损害，极度损害”，如果您认为糖尿病对您健康损害极大，就在“极度损害”下的“5”处打√，如果您认为它有点损害就在“有点损害”下的“2”处打√。 注意：所有问题都只针对最近两周您的感受。 感谢您的配合与支持！ 一、糖尿病对生理功能的影响 D1.G1 总的来讲，糖尿病对您的健康损害有多大？ 根本没损害①有点损害②有损害（中度）③很损害④极度损害⑤D1.F1.1 您经常有皮肤瘙痒、肢体麻木、疼痛等身体不舒适的感觉吗？ 根本没有①偶尔有②有（约一半时间）③经常有④总是有⑤ D1.F1.2 身体不舒适的感觉对您的生活有多大干扰？ 根本没干扰①有点干扰②有干扰（中度）③很干扰④极干扰⑤ D1.F2.1 您是否感觉看东西越来越困难？ 根本没有①偶尔有②有（约一半时间）③经常有④总是有⑤ D1.F2.2 视力下降对您的日常生活有多大影响？ 根本没影响①有点影响②有影响（中度）③很影响④极影响⑤ D1.F3.1 您是否感觉听清别人讲话越来越困难？ 根本没有①偶尔有②有（约一半时间）③经常有④总是有⑤ D1.F3.2 听力下降对您的日常生活有多大影响？ 根本没影响①有点影响②有影响（中度）③很影响④极影响⑤
糖尿病患者自我管理行为调查问卷 一、有关人口社会学和疾病的一般情况 1、您是否被医师明确诊断患有糖尿病？ 0-否（您不属于本次调查的目标人群，请退出调查，感谢您的配合！） 1-是 2、您被医师明确诊断患有哪型糖尿病？ 1）Ⅰ型糖尿病2）Ⅱ型糖尿病 3）不清楚 3、您的年龄：_______岁 4、您的性别：1）男2）女 5、婚姻状况：1）未婚2）已婚3）丧偶4）离婚 6、受教育程度： 1）小学及以下2）初中3）高中/中专4）大专5）本科6）硕士及以上7、家庭人均年收入情况： 1）≤1000元2）1001~3000元3）3001~5000元4）5001~9999元5）≥10000元 8、从您被初次确诊为糖尿病开始，到现在已经有多少年了？______年（填写具体年数） 9、您最近一次测量的糖化血红蛋白（HbA1c）水平如何？ 1）＜7.0% 2）在7.0~9.0%之间3）≥9.0% 4）不清楚 10、您最近一次测量的空腹血糖（HbA1c）水平如何？ 1）≤7.8mmol/L 2）空腹血糖＞7.8mmol/L 3）不清楚 11、您目前采用采用何种药物治疗方法？ 1）口服降糖药2）注射胰岛素3）以上二者皆有4）以上二者皆无 12、您有无出现过以下糖尿病并发症情况：（可多选） 1）糖尿病酮症酸中毒2）高渗性昏迷3）低血糖昏迷 4）眼病（视网膜病变、白内障）5）心脑血管病6）神经病变 7）下肢坏疽病变8）性功能障碍9）无以上情况
13、您是否因为患有糖尿病而接受过专业的心理治疗？ 0）否1）是
二、来自医务人员的自我管理支持情况 1、在饮食方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选） 1）培养低脂饮食习惯 2）限制摄入复合碳水化合物/复合糖类食物 3）降低热量的摄入总量，以控制体重或减肥 4）多吃纤维含量高的食物 5）多吃水果/蔬菜（每天不低于5种） 6）少吃糖（如：甜食、饮料、糖果等） 7）其它建议_________________________________（如果有，请列出） 0）从未接受过来自医务人员的饮食建议 2、在运动方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选） 1）每天进行中等强度的锻炼（如：快步走、游泳、爬山、骑自行车等） 2）每周至少3次、每次持续时间不低于30分钟的活动（包括“散步”等） 3）将锻炼融入您的日常生活中（例如：爬楼梯代替乘电梯、离目的地还有一个街区时就提前下车/ 停车改为步行等） 4）进行特定类型的锻炼，并达到一定的耗能、时长和强度 5）其它建议_________________________________（如果有，请列出） 0）从未接受过来自医务人员的运动建议 3、在监测体内糖含量水平方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选） 1）定期在家中进行血糖自我监测 2）定期到医院利用静脉血和专门的生化测量仪器测量血糖水平 3）定期到医院测量尿中的糖含量水平 4）其它建议_________________________________（如果有，请列出） 5）从未接受过来自医务人员的糖含量水平监测的建议 4、在药物治疗方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医
糖尿病痛苦量表(中文版) 项目 没有轻微的中等的略微严重严重的非常严重 影响影响影响的影响影响的影响1．感觉我的医生在糖尿病及护理方 1 2 3 4 5 6 面的知识匮乏。 2．感觉糖尿病每天消耗大量精力 1 2 3 4 5 6 和体力。 3．在处理糖尿病的日常能力方面 1 2 3 4 5 6 感觉不自信。 4．每当想起伴随糖尿病的生活就 1 2 3 4 5 6 感觉生气，害怕，和压抑。 5．感觉我的医生没有向我清晰 1 2 3 4 5 6 介绍糖尿病的管理知识。 6．感觉我不能做到经常测试血糖。 1 2 3 4 5 6 7．感觉我的生命不管我怎样做 1 2 3 4 5 6 终将因长期的并发症而结束。 8．因糖尿病的一些琐事而常常感到 1 2 3 4 5 6 诸事不利。 9．感觉朋友和家人对我不够支持 1 2 3 4 5 6 (如计划性活动与我的安排相 冲突，鼓励我吃“错误的”食物)。 10．感觉糖尿病控制我的生活。 1 2 3 4 5 6 11．感觉我的医生没有认真考虑过 1 2 3 4 5 6 我的担忧。
项目 没有轻微的中等的略微严重严重的非常严重 问题问题问题的问题问题的问题12．感觉我没有严格坚持一个好的 1 2 3 4 5 6 饮食计划。 13．感觉朋友和家人不能理解糖尿 1 2 3 4 5 6 病人的生活是多么的艰难。 14．因糖尿病生活中的一些要求而 1 2 3 4 5 6 感到不知所措。 15．感觉没有一个可以非常规律地 1 2 3 4 5 6 关注我的糖尿病的医生。 16．感觉在保持糖尿病自我管理方 1 2 3 4 5 6 面不够积极。 17．感觉朋友和家人不能给予我 1 2 3 4 5 6 想要的情感支持。
糖尿病自我管理行为量表6 糖尿病自我管理行为量表6（SDSCA-6）反映过去7天内的糖尿病自我护理活动。评分内容有7项，除吸烟问题外，其他6项分数表示在过去7天中您坚持该行为的天数，选择项从0天-7天。 在过去的7天里对您的以下行为打分（请在相应方框内打√。例如，对于第2项“您是否参加至少30分钟的体育活动”，如果您在过去7天里有3天做到了，请在对应3的方框内打√）：
糖尿病自我管理行为量表6介绍 量表名称：糖尿病自我管理行为量表6（Summary of Diabetes Self-Care Activities-6） 量表缩写：SDSCA-6 量表功能：用于2型糖尿病患者自我管理行为的评价 如何使用SDSCA-6? 中国作为DAWN2TM 研究的参与国之一，DAWN2TM 研究中用于评价糖尿病患者态度，行为和需求的系列量表经过简化和汉化应用，并在DAWN2TM 研究中验证了汉化量表的信、效度高，可以应用到临床教育工作实践中。SDSCA-6量表是其中之一。该表可用于评价患者饮食、运动、血糖监测、足部护理、用药和吸烟6个维度的行为，评分内容有7项，除吸烟问题外，其他6项分数表示在过去7天中患者坚持该行为的天数，选择项从0天-7天，在打勾的方框下是对应的得分，每项最高分为7分，得分越高，说明自我管理越好。建议在患者初诊时应用以评价未接受教育时行为状态，并在糖尿病教育后定期评价，关注患者自我管理行为改变，前后比较可看到教育对行为改变是否有影响。 什么是DAWN2? ？ DAWN2?（糖尿病态度、愿望和需求2）是迄今为止规模最大的糖尿病心理、愿望和需求全球研究1，由国际糖尿病联盟（IDF ）、国际病人组织联盟（IAPO ）、Steno 糖尿病中心及很多其他国家、地区和全球的合作者共同实施。DAWN2?研究代表了来自17个国家和4个大陆的1万5千余名糖尿病患者或其照顾者的看法，旨在探索糖尿病患者未满足的需求。SDSCA-6结果示例： DAWN2TM 研究中国结果 参考文献： 1.DAWN2 Study Group. Diabet Med. 2013; 30(7): 767–777. 2. Toobert DJ, et al. Diabetes Care 2000; 23: 943–50. 4.您是否按照医护人员建议的次数来 检查您的血糖水平？ 自我管理行为平均分数 1型糖尿病 2型糖尿病非药物治疗2型糖尿病非胰岛素治疗 2型糖尿病胰岛素治疗 扩展阅读 SDSCA首次出现是在1983年，量表条目来自Rand公司研制的糖尿病治疗方案接受程度量表。经过几十个国家近30年的应用，SDSCA经历了不断完善、不断修订的过程。1994年有学者把SDSCA发展成包含12个条目的自我报告量表，其可行性、信度和效度均理想，由此被广泛推广使用。最新的一次修订是在2000年2，内容涉及总体饮食、具体饮食、运动、血糖监测、足部护理和吸烟6个维度，测量患者最近7天内进行的具体行为。在DAWN2TM 研究中，将其简化为7个单一问题来衡量糖尿病自我管理中饮食、运动、血糖监测、足部护理、用药和吸烟6个维度的行为，经DAWN2TM 研究证实信、效度理想，可在临床教育工作实践应用以评价患者自我管理行为。 33%2型糖尿病胰岛素治疗 2型糖尿病非胰岛素治疗2型糖尿病非药物治疗 (仅饮食和运动干预) 1型糖尿病 在过去7天内吸烟患者比例 M D E -2014-8
糖尿病患者自我管理行为调查问卷一、有关人口社会学和疾病的一般情况 1、您是否被医师明确诊断患有糖尿病？ 0-否（您不属于本次调查的目标人群，请退出调查，感谢您的配合！） 1-是 2、您被医师明确诊断患有哪型糖尿病？ 1）Ⅰ型糖尿病2）Ⅱ型糖尿病 3）不清楚 3、您的年龄：_______岁 4、您的性别：1）男2）女 5、婚姻状况：1）未婚2）已婚3）丧偶4）离婚 6、受教育程度： 1）小学及以下2）初中3）高中/中专4）大专5）本科6）硕士及以上7、家庭人均年收入情况： 1）≤1000元2）1001~3000元3）3001~5000元4）5001~9999元5）≥10000元 8、从您被初次确诊为糖尿病开始，到现在已经有多少年了？______年（填写具体年数） 9、您最近一次测量的糖化血红蛋白（HbA1c）水平如何？ 1）＜7.0% 2）在7.0~9.0%之间3）≥9.0% 4）不清楚 10、您最近一次测量的空腹血糖（HbA1c）水平如何？ 1）≤7.8mmol/L 2）空腹血糖＞7.8mmol/L 3）不清楚 11、您目前采用采用何种药物治疗方法？ 1）口服降糖药2）注射胰岛素3）以上二者皆有4）以上二者皆无 12、您有无出现过以下糖尿病并发症情况：（可多选） 1）糖尿病酮症酸中毒2）高渗性昏迷3）低血糖昏迷
4）眼病（视网膜病变、白内障）5）心脑血管病6）神经病变7）下肢坏疽病变8）性功能障碍9）无以上情况13、您是否因为患有糖尿病而接受过专业的心理治疗？ 0）否1）是
二、来自医务人员的自我管理支持情况 1、在饮食方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选） 1）培养低脂饮食习惯 2）限制摄入复合碳水化合物/复合糖类食物 3）降低热量的摄入总量，以控制体重或减肥 4）多吃纤维含量高的食物 5）多吃水果/蔬菜（每天不低于5种） 6）少吃糖（如：甜食、饮料、糖果等） 7）其它建议_________________________________（如果有，请列出） 0）从未接受过来自医务人员的饮食建议 2、在运动方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选） 1）每天进行中等强度的锻炼（如：快步走、游泳、爬山、骑自行车等） 2）每周至少3次、每次持续时间不低于30分钟的活动（包括“散步”等） 3）将锻炼融入您的日常生活中（例如：爬楼梯代替乘电梯、离目的地还有一个街区时就提前下车/ 停车改为步行等） 4）进行特定类型的锻炼，并达到一定的耗能、时长和强度 5）其它建议_________________________________（如果有，请列出） 0）从未接受过来自医务人员的运动建议 3、在监测体内糖含量水平方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选） 1）定期在家中进行血糖自我监测 2）定期到医院利用静脉血和专门的生化测量仪器测量血糖水平 3）定期到医院测量尿中的糖含量水平 4）其它建议_________________________________（如果有，请列出） 5）从未接受过来自医务人员的糖含量水平监测的建议 4、在药物治疗方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选）
糖尿病患者生存质量特异性量表 填表说明:为了全面评价糖尿病患者的健康状况(比如身体,心理健康以及时性社会关系,周围环境等方面的良好适应状态),为了评价医疗措施(如健康教育的效果,药物治疗的效果等)对患者健康状况的影响,我们用世界卫生组织(WHO)对健康的评价方法设计了糖尿患者特异的生存质量调查表.表里的每个问题都询问的是患者自己的亲身感受,如问题"总的来讲,糖尿病对你的健康损害有多大"它下面有5个按等级排列的候选项目"根本没损害有点损害有损害(中度)很损害极度损害",如果您认为糖尿病对您健康损害极大,就在"极度损害"下的"5"处打"√",如果您认为它有点损害就在"有点损害"下的"2"处打"√" 注意：所有问题都只针对最近两周您的感受. 感谢您的配合与支持! 一，糖尿病对生理功能的影响 D1.G1.总的来讲,糖尿病对您的健康损害有多大 根本没损害①有点损害②有损害(中度)③很损害④极度损害⑤D1.F1.1您经常有皮肤瘙痒,肢体麻木,疼痛等身体不舒适的感觉吗根本没有①偶尔有②有(约一半时间)③经常有④总是有⑤ D1.F1.2身体不舒适的感觉对您的生活有多大干扰 根本没干扰①有点干扰②有干扰(中度)③很干扰④极大干扰⑤Dl·F2.1您是否感觉看东西越来越困难 根本没有①偶尔有②有(约一半时间)③经常有④总是有⑤ D1.F2·2视力的下降对您的日常生活有多大影响 根本没影响①有点影响②有影响(中度)③很大影响④极大影响⑤ D1.F3.1您是否感觉听清别人讲话越来越困难 根本没有①偶尔有②有(约一半时间)③经常有④总是有⑤ D1.F3.2听力的下降对您的日常生活有多大的影响 根本没影响①有点影响②有影响(中度)③很大影响④极大影响⑤D1.F4您是否常感到胸痛,胸闷和心悸 根本没有①偶尔有②有(约一半时间)③经常有④总是有⑤
糖尿病调查问卷 方向一：大众对糖尿病的自我认知和重视程度 1、您对糖尿病的了解程度是： □非常了解□了解□了解一点□了解很少□根本不了解2、您认为糖尿病： □很可怕，要终身治疗□多发病，不要紧□不清楚 3、你认为糖尿病会遗传吗？ □会□不会□不清楚 4、您多长时间会检测一次血糖？ □ 1年□半年□经常性□从不检测 5、日常生活中您有以下状况吗？（可多选） □肥胖，患有高血压高血脂□易渴，喝水多、尿多、不明原因消瘦□反复皮肤感染、疮疡不易愈合□视力模糊 □双手或双足对称性麻木疼痛□都没有 6、孕妇易患糖尿病，高龄妈妈易生糖宝宝，您认为对吗？ □对□不对□不清楚 7、如果您知道自己的血糖值超过正常，您会重视并采取有效措施吗？ □会□不会□不知道 8、您的家人或朋友中是否有糖尿病人？ □有□没有 (以下题目为糖尿病患者作答) 方向二：糖尿病患者对自身疾病的认知程度和主要困惑： 1、您认为以下哪种方法最适宜治疗糖尿病？ □饮食治疗□药物治疗□心理治疗□运动治疗 2、您相信有彻底根治糖尿病的药物吗？ □相信□不相信□不知道 3、您相信无糖食品或降糖保健品可以根本改变糖尿病人的健康状况吗？ □相信□不相信□不知道 4、糖尿病人仅仅无糖是不够的，仅仅依赖药物也是不行的，您是否认同？
□认同□不认同□不知道 5、您相信糖尿病人通过特殊的饮食治疗方法，可以象正常人一样健康长寿吗？ □相信□不相信□不知道 6、糖尿病人的困惑有哪些？（可多选） □不敢吃，身体越来越差□药物副作用大，又不能有效控制血糖稳定□缺乏真正有效的专用饮食治疗食品□感觉并发症无法避免 □其他 7、您是否因为患上糖尿病而失去对生活的信心？ □是□不是□有一点 8、您有没有因为患有糖尿病而受到外界的歧视或家人的嫌弃？ □有□没有□有一点 方向三：糖尿病患者对最新治疗手段的认知及接受程度： 1、如果有比较好的糖尿病治疗手段，您愿意每月投入的开销是多少？ □ 300元以下□ 300元-500元□ 500元以上□只要有效，不在乎开销2、您对自己目前药物治疗的效果及生活状态满意吗？ □满意□不满意□被动接受 3、您日常生活中是否关心糖尿病最新的治疗方法及科技成果？ □关心□不关心□无所谓 4、您一般通过什么渠道了解糖尿病的治疗信息？（可多选） □电视□电台□报纸□杂志□网络□医生□其它 5、如果有一款糖尿病人饮食治疗的专用产品，可以达到养生治糖、增强体质的 效果，您会购买吗？ □会□不会□问医生 6、对于一款治疗糖尿病的药物您最关心它的： □价格□疗效□副作用□疗程□是否方便购买
糖尿病患者生存质量特异性量表 填表说明：为了全面评价糖尿病患者的健康状况（比如身体,心理健康以及时性社会关系，周围环境等方面的良好适应状态），为了评价医疗措施（如健康教育的效果，药物治疗的效果等）对患者健康状况的影响,我们用世界卫生组织（WHO）对健康的评价方法设计了糖尿患者特异的生存质量调查表?表里的每个问题都询问 的是患者自己的亲身感受，如问题"总的来讲，糖尿病对你的健康损害有多大"它 下面有5个按等级排列的候选项目"根本没损害有点损害有损害（中度）很损害极度损害",如果您认为糖尿病对您健康损害极大，就在"极度损害"下的"5"处打"V如果您认为它有点损害就在"有点损害"下的"2"处打"V" 注意：所有问题都只针对最近两周您的感受? 感谢您的配合与支持！ 一，糖尿病对生理功能的影响 D1.G1.总的来讲，糖尿病对您的健康损害有多大 根本没损害① 有点损害② 有损害（中度）③ 很损害④ 极度损害⑤D1.F1.1 您经常有皮肤瘙痒，肢体麻木,疼痛等身体不舒适的感觉吗根本没有①偶尔有② 有（约一半时间）3经常有④总是有⑤ D1.F1.2身体不舒适的感觉对您的生活有多大干扰 根本没干扰① 有点干扰② 有干扰（中度）③很干扰④ 极大干扰⑤DIF2.1 您是否感觉看东西越来越困难 根本没有①偶尔有②有（约一半时间）3经常有④总是有⑤ D1.F2 2视力的下降对您的日常生活有多大影响 根本没影响① 有点影响② 有影响（中度）③ 很大影响④ 极大影响⑤ D1.F3.1您是否感觉听清别人讲话越来越困难 根本没有①偶尔有②有（约一半时间）3经常有④总是有⑤ D1.F3.2听力的下降对您的日常生活有多大的影响 根本没影响① 有点影响② 有影响（中度）③ 很大影响④ 极大影响⑤D1.F4 您是否常感到胸痛，胸闷和心悸
糖尿病患者自我管理行为调查问卷 1、您是否被医师明确诊断患有糖尿病？ 0-否（您不属于本次调查的目标人群，请退出调查，感谢您的配合！） 1-是 2、您被医师明确诊断患有哪型糖尿病？ 1）1型糖尿病2）U型糖尿病3 ）不清楚 3、您的年龄：_____ 岁 4、您的性别：1）男2）女 5、婚姻状况：1）未婚2）已婚3）丧偶4）离婚 6受教育程度： 1）小学及以下2）初中3）高中/中专4）大专5）本科6）硕士及以上7、家庭人均年收入情况： 1）＜1000 元2）1001~3000 元3）3001~5000 元4）5001~9999 元5）＞10000 元 8、从您被初次确诊为糖尿病开始，到现在已经有多少年了？________ 年（填写具体年数） 9、您最近一次测量的糖化血红蛋白（HbA1c）水平如何？ 1）v 7.0% 2）在7.0~9.0%之间3）＞9.0% 4）不清楚 10、您最近一次测量的空腹血糖（HbA1c）水平如何？ 1）＜7.8mmol/L 2）空腹血糖〉7.8mmol/L 3）不清楚 11、您目前采用采用何种药物治疗方法？ 1）口服降糖药2）注射胰岛素3）以上二者皆有4）以上二者皆无 12、您有无出现过以下糖尿病并发症情况：（可多选） 1）糖尿病酮症酸中毒2）高渗性昏迷3) 低血糖昏迷 4）眼病（视网膜病变、白内障）5）心脑血管病6) 神经病变 7）下肢坏疽病变8）性功能障碍9) 无以上情况 13、您是否因为患有糖尿病而接受过专业的心理治疗? 0）否1）是
1、在饮食方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选） 1）培养低脂饮食习惯 2）限制摄入复合碳水化合物/复合糖类食物 3）降低热量的摄入总量，以控制体重或减肥 4）多吃纤维含量高的食物 5）多吃水果/蔬菜（每天不低于5种） 6）少吃糖（如：甜食、饮料、糖果等） 7）其它建议 __________________________________ （如果有，请列出） 0）从未接受过来自医务人员的饮食建议 2、在运动方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选） 1）每天进行中等强度的锻炼（如：快步走、游泳、爬山、骑自行车等） 2）每周至少3次、每次持续时间不低于30分钟的活动（包括“散步”等） 3）将锻炼融入您的日常生活中（例如：爬楼梯代替乘电梯、离目的地还有一个街区时就提前下车/ 停车改为步行等） 4）进行特定类型的锻炼，并达到一定的耗能、时长和强度 5）其它建议 __________________________________ （如果有，请列出） 0）从未接受过来自医务人员的运动建议 3、在监测体内糖含量水平方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选） 1）定期在家中进行血糖自我监测 2）定期到医院利用静脉血和专门的生化测量仪器测量血糖水平 3）定期到医院测量尿中的糖含量水平 4）其它建议 ___________________________________ （如果有，请列出） 5）从未接受过来自医务人员的糖含量水平监测的建议 4、在药物治疗方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选） 1）口服降糖药物2）胰岛素注射3）其它建议 ________________________ （如果有，请列出）
糖尿病特异性生命质量测定量表 满意度：1.非常满意 2.满意 3.一般 4.不满意 5.非常不满意 1 2 3 4 5 1.您对医生控制您病情所花的时间满意吗？ 2.您对常规的体格检查所花的时间满意吗？ 3.您对医生确定您血糖水平所花的时间满意吗？ 4您对目前接受的治疗措施满意吗？ 5.您对自己受限制的饮食满意吗？ 6.您对自己糖尿病给家人带来的经济负担满意吗？ 7.您对自己关于糖尿病知识的了解程度满意吗？ 8.您对自己的睡眠状况满意吗？ 9.您对自己的社会关系和得到朋友的爱满意吗？ 10.您对自己的性生活满意吗？ 11.您对自己的工作、学习和家庭生活满意吗？ 12.您对自己的体型满意吗？ 13.您对自己每天能够用于锻炼身体的时间满意吗？ 14.您对自己的业余生活满意吗？ 15.总的来说，您对自己的生活感到满意吗？ 影响程度：1.从来没有 2.很少有 3.偶尔有4经常有 5.一直有 1 2 3 4 5 1.你患糖尿病后经常对不得不接受治疗感到痛苦吗？ 2.您经常对在公共场合下不得不谈及您的病情而感到尴尬吗？ 3.您经常有心慌、出虚汗、头昏、颤抖等低血糖反应吗？ 4.您经常感到身体不舒服吗？ 5.您经常觉得自己患糖尿病后给您的家庭生活带来麻烦吗？ 6.您经常晚上睡眠不好吗？ 7.您经常感到糖尿病限制了您的社会交往和友谊吗？ 8.您经常自我感觉良好吗？ 9.您经常感到自己的饮食受到限制吗？ 10.您患糖尿病后性生活经常受到影响吗？ 11.您患糖尿病都常被人劝阻不要骑车或从事打字员之类的工作吗？ 12.您患糖尿病后身体锻炼经常受到影响吗？ 13.您患糖尿病后经常无力承担家庭义务吗？ 14.您经常向别人解释糖尿病的危害吗？ 15.您患糖尿病后业余生活经常受到影响吗？ 16.您经常向别人诉说自己的病情吗？ 17.您患糖尿病后经常被别人取笑吗？ 18.您患糖尿病后经常感觉自己去洗手间的次数比别人多吗？ 19.您经常发现自己隐瞒病情而去吃一些自己不应该吃的东西吗？ 20.您经常隐瞒自己有胰岛素副反应的事实吗？
密西根糖尿病知识测试问卷 (该问卷本人自己翻译，仅供参考) 1、糖尿病饮食是 A 很多美国人吃 B 对大多数人来说是健康饮食 C 对多数人来说碳水化合物含量太高 D对多数人来说蛋白质含量太高 2、以下哪一项碳水化合物含量最高？ A 烤鸡 B 瑞士奶酪 C 烤马铃薯 D花生酱 3、以下哪一项脂肪含量最高？ A 低脂牛奶 B 橘子汁 C 玉米 D蜂蜜 4、以下哪一项是低糖食品？ A 任何无糖食物 B 任何营养食物 C任何在标签上标明无糖的食物 D任何每份热量少于20卡路里的食物 5、糖化血红蛋白检测反映的是过去多长时间的血糖平均值 A 一天 B 一周
C 12周 D 6个月 6、最佳的检测血液葡萄糖浓度的途径是 A 尿检 B 血液检测 C 二者均可 7、无糖果汁对血糖的影响是 A 降低 B 升高 C 不影响 8、下列哪项措施对处理低血糖无效 A 3块硬糖 B 半杯橘子汁 C 1杯无糖饮料 D 1杯脱脂牛奶 9、运动对血糖的影响是 A 降低 B 升高 C 无影响 10、感染会引起 A 血糖升高 B 血糖降低 C 血糖无变化 11、足部护理的最佳方法是 A 每天洗脚并检查足部
B 每天用酒精泡脚 C 每天泡一小时脚 D 买比自己平时大一号的鞋 12、进食低脂食物减少了（）的风险 A 神经病变 B 肾脏病变 C 心脏病变 D 视网膜病变 13、麻木刺痛是（）的特征 A 肾脏病变 B 神经病变 C视网膜病变 D 肝脏病变 14、以下哪一项和糖尿病没有联系 A 视力问题 B 肾脏问题 C 神经问题 D 肺部问题 15、酮症酸中毒的特征症状包括 A 发抖 B 出汗 C 呕吐 D 低血糖 16、糖尿病人患感冒哪项处理是正确的 A 需要胰岛素量减少
糖尿病知识测试题（含答案） 试题一 一、单选题（每题2分，共40分） 1.下列药物不属于磺脲类药物的是（A） A.米格列奈 B.优降糖 C.美吡哒 D.亚莫利 2.吡格列酮口服降糖药是（A） A.胰岛素增敏剂 B.α糖苷酶抑制剂 C.双胍类药物 D. 磺脲类药物 3.糖尿病患者死亡的最主要原因是（B） A.视网膜病变 B.大血管并发症 C.微血管并发症 D. 糖尿病肾病 4. 磺脲类药物的禁忌证是（D） A.I型糖尿病 B.肝肾功能不全 C.孕妇、需要手术病人
D. 以上均是 5. 噻唑烷二酮类药物的副作用，包括（D） A.体重增加 B.头痛、乏力 C.贫血和红细胞减少 D. 以上均是 6.作用机制主要是增加胰岛素的敏感性，增加肝脏对于胰岛素的敏感性，可以减少肝葡萄糖的输出的药物是（B）。 A. 磺脲类药物 B. 双胍类药物 C. α糖苷酶抑制剂 D. 胰岛素增敏剂 7.主要抑制多糖的水解，使葡萄糖的吸收减慢，使餐后血糖曲线较为平稳，从而降低餐后高血糖的药物是（C）。 A. 磺脲类药物 B. 双胍类药物 C. α糖苷酶抑制剂 D. 胰岛素增敏剂 8. 在中国2型糖尿病防治指南中，除血糖和糖化血红蛋白的达标外，理想的血压是（B） A ＜140/90 mmHg B ＜130/80 mmHg
C ＜135/90 mmHg D ＜130/90 mmHg 9. 磺脲类口服降糖药物降糖的机制是（A） A.刺激胰腺分泌胰岛素 B.抑制肝葡萄糖的合成 C.增加外周肌肉胰岛素对葡萄糖的摄取和脂肪组织对葡萄糖的摄取 D. 抑制葡萄糖的吸收 10.世界糖尿病日是（C） A.11月12日 B.11月13日 C.11月14日 D. 11月15日 11.鱼精蛋白锌的胰岛素类型是（C） A.短效（RI） B.中效（NPH） C.长效(PZI) D. 预混(RI+NPH) 12.下列哪些患者不适宜胰岛素强化治疗（D） A.已有晚期并发症者 B.精神病或精神迟缓者 C.2岁以下幼儿 D. 以上均是
The Audit of Diabetes Knowledge (ADKnowl) USER GUIDELINES 1. Introduction 1.1 The Instrument The ADKnowl (? Bradley 1993, latest revision 2003) is now recommended for use to measure essential knowledge of diabetes and its management [1], offering several advantages over previous measures of diabetes-related knowledge. The ADKnowl: ?targets knowledge deficits which can be related to measurable clinical outcomes ?makes direct use of both correct and incorrect responses ?includes incorrect statements that are known to be common and/or serious misconceptions. ?discourages guessing (thus aiding interpretation of responses) through provision of a "don't know" option. The ADKnowl includes 27 item-sets (114 items) relating to treatment, sick days, hypoglycaemia, effects of physical activity, reducing complication risks, smoking / alcohol effects, footcare, and diet & food. Development of the ADKnowl is an ongoing process due to the fact that the body of diabetes-related knowledge is constantly changing. For permission to use the ADKnowl, and to ensure that you use the most up-to-date version, please contact Professor Clare Bradley before any new use [see Section 7]. 1.2 Target Population The ADKnowl is designed and developed for use with adults (aged 18+) with Type 1 or Type 2 diabetes. It may be administered by mail or in the clinic, for a range of purposes including: 1. a routine part of clinical audit cycles 2. an assessment tool with individual patients 3. a broad cross-sectional survey instrument 4. an instrument for evaluating the success of a particular educational intervention 2. Procedures for use of the ADKnowl 2.1 Choosing which items to include The ADKnowl is a long instrument (including 114 items) recommended for analysis item-by-item. This means that each item is designed to be analysed individually for correct and incorrect responses and can be considered separately from other items. As the ADKnowl is developed item-by-item, those items that are not relevant for your particular purposes can be removed without affecting the validity of the instrument. Summing of responses into sub-scales and an overall scale are only recommended with reservation [see Section 3.4]. Four item-sets (15 items) are indicated for completion only by people using insulin and 2 item-sets (8 items) are only to be answered by people who treat their diabetes with tablets. If
虿糖尿病患者自我管理行为量表（SDSCA） 芇问题列表薅天数 1. 在过去7天内，按糖尿病饮食要求合理安排饮食的天数？………………0 1 2 3 4 5 6 7 2. 在过去1月内，每周按糖尿病饮食要求合理安排饮食的平均天数？……0 1 2 3 4 5 6 7 0 1 2 3 4 5 6 7 3. 在过去7天内，一天内摄入水果/蔬菜达5种或5种以上的天数？………… 4. 在过去7天内，摄入油腻食物或全脂奶制品的天数？……………………0 1 2 3 4 5 6 7 0 1 2 3 4 5 6 7 5. 在过去7天内，进行持续时间>30分钟的运动情况（包括“散步”）？…… 6. 在过去7天内，进行中等强度活动的情况（包括快走、游泳、骑车等）？0 1 2 3 4 5 6 7 7. 在过去7天内，进行了血糖监测的天数？……………………………………0 1 2 3 4 5 6 7 0 1 2 3 4 5 6 7 8. 在过去7天内，完成适合自身状况的血糖监测次数的天数？…………… 99）不清楚适合自身状况的血糖监测频率 9. 在过去7天内，仔细检查自己脚部有无问题的天数？……………………0 1 2 3 4 5 6 7 10.在过去7天内，检查鞋子内部有无异物、平整、舒适情况的天数？……0 1 2 3 4 5 6 7 11.在过去7天内，按医生要求正确服用药物或注射胰岛素的天数？…………0 1 2 3 4 5 6 7 12. 在过去7天内，您是否吸过烟（只吸一口也要算在内）？ 0）否1）是，如果是，在过去7天内，您平均一天吸几只烟？_______只/天
仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。 For personal use only in study and research; not for commercial use. Nur für den pers?nlichen für Studien, Forschung, zu komme rziellen Zwecken verwendet werden. Pour l 'étude et la recherche uniquement à des fins personnelles; pas à des fins commerciales. толькодля людей, которые используются для обучения, исследований и не должны использоваться в коммерческих целях. 以下无正文
糖尿病知识问卷（一） 注：请把您认为正确的答案在问题相应的方框（□）内标出。如果您认为答案是对的，就在第一方框（□）内划线；认为答案是错的，在第二方框（□）内划线。 是否例：只要血糖降至正常就可以停药了□□ 1、吃过多的糖或甜食是导致糖尿病的一个原因□□ 2、糖尿病通常是由于体内缺乏有效的胰岛素所致□□ 3、糖尿病是由于肾脏不能将糖从尿中排出而致□□ 4、肾脏可制造胰岛素□□ 5、未经治疗的糖尿病患者，其血糖通常是升高的□□ 6、如果我得了糖尿病，我的孩子得糖尿病的机会就高一些□□ 7、糖尿病能被治愈□□ 8、空腹血糖达到210mg/dl，说明血糖已高□□ 9、尿检是检查糖尿病的最好方法□□ 10、规律运动会增加胰岛素或其他降糖药的用量□□ 11、糖尿病患者每次到医院随诊或定期检查时，都应测一下血压□□ 12、胰岛素反应（低血糖）是由于食物吃得过多引起□□ 13、糖尿病患者应每年做一次眼底检查□□ 14、糖尿病常导致循环功能不好□□ 15、糖尿病患者的伤口(割伤、擦伤)愈合较慢□□ 16、糖尿病患者剪趾甲时，需特别小心□□
是否 17、糖尿病患者应该用碘和酒精清洁伤口□□ 18、糖尿病患者应尽量少吃罐头食品□□ 19、糖尿病会损害我的肾脏□□ 20、糖尿病会使手、手指及足部失去知觉□□ 21、颤抖和出汗是高血糖的表现□□ 22、尿频和烦渴是低血糖的表现□□ 23、糖尿病患者穿紧的弹力袜也无妨□□ 24、糖尿病患者的饮食大都是一些特殊食品□□ 25、2型糖尿病病人不需用胰岛素□□ 26、使用胰岛素会“上瘾”□□ 27、进行血糖自我监测对控制糖尿病意义不大□□ 28、糖尿病患者不能吃水果和甜食□□ 29、标明为纯中药制剂的降糖药可以放心服用□□ 30、糖尿病患者不需戒烟□□
中国2型糖尿病自我管理处方专家共识(2017年版) 流行病学调查显示,我国成年人2型糖尿病患病率为9、7％～11、6％,已成为全球糖尿病患者最多的国家。糖尿病作为慢性终身性疾病,患者生活质量的提高有赖于自身管理。有效的糖尿病自我管理教育与支持(diabetes self-management education/support,DSME/S)就是协助糖尿病患者管理与维持自身健康行为的基础。我国的糖尿病教育管理起步于20世纪90年代中期,最初就是医护人员组织住院糖尿病患者进行授课,模式单一,患者学习比较被动。随着国外的成功经验不断引入,以专业人员小组授课、个体化自我管理技能培训及病友同伴教育相结合的DSME模式开始出现。但目前我国糖尿病教育存在诸多问题:如内容单调(以书本知识为主)、讲者随意性强、缺少系统评估与随访、教育与行为改变脱节、脱离患者需求、缺乏个体化的教育与饮食、运动计划以及制订的DSME 计划无法很好地落实等。 研究显示,DSME处方可改善治疗质量。为了指导广大医护工作者更加规范、科学地运用指南,结合个体化需求,选择合适时机,量化确定自我管理的内容、目标、预期效果,与患者一起制订实施计划,确定复诊时间,以提高患者生活质量,中华医学会糖尿病学分会糖尿病教育与管理学组组织专家编写“中
国2型糖尿病自我管理处方专家共识”。本共识将从DSME 处方的定义、理论依据、内容、形式、实践流程、应用时机、团队与技术这七个方面分别进行阐述。 一、自我管理处方的定义 自我管理处方就是一种个体化的糖尿病教育管理工具,将2型糖尿病全方位自我管理的知识与技能以处方形式综合为一体,且随着处方的实施与不断改进,能将DSME/S延续并形成持续支持的糖尿病教育管理行为改变闭环。因此自我管理处方既就是DSME/S的实践工具,也就是DSME/S的支持形式之一。自我管理处方应由有资质的糖尿病教育者或教育护士主导制订与实施,在实施过程中应根据患者行为改变情况不断调整与优化,具有综合性、个体化、易操作、可持续改进的特点,就是协助医务人员实施糖尿病教育管理与支持以及指导糖尿病患者行为改变的实操性工具。 二、自我管理处方的理论依据 由于糖尿病就是一种终身性的慢性代谢性疾病,其治疗要求患者具有高度的自我管理能力,DSME/S理论的应用对患者的临床、社会心理与行为等方面均有积极的影响。自我管理处方的设计以DSME/S为理论基础,为了达到患者的行为改变,加入相关的健康管理与行为改变理论,如健康信念模型(health belief model)、行为分阶段转变理论模型(the