中医护理文件书写规
1.护理文件书写要求
1.1一般要求
护理文件是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料,是医疗文件的一个重要组成部分,具有法律效力,应严肃对待,认真保管.
1.1.1护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整,保持动态连续性。文字简明扼要,使用医学术语。时间记录到分钟.
1.1.2因抢救急危重症,未能及时记录的,当班护士应当在抢救结束后6小时据实补记,并注明抢救完成时间及补记时间.
1.1.3护理文件应当版面整洁,书写清晰,字迹工整,语句通顺,标点正确.
1.1.4表格眉栏及其他项目栏应逐项填写,无漏项,署名要签全名,盖章无效。未注册护士、实习学生不能单独签名,应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名,采取以下方式署名:老师(注册护士)/学生。
1.1.5度量衡单位一律采用中华人民国法定计量单位.
1.1.6书写过程中若需要修改时,应在需修改的原记录上用双线标识并签名,以保证原记录清晰可辨,不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹.
1.2体温单书写要求及容
1.2.1体温单为表格式.
1.2.2体温单容包括、科室、床号、住院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、住院周数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、特殊治疗等项.
1.2.3眉栏、表格栏均用蓝黑钢笔或碳素笔填写.
1.2.4“日期”栏第一项第一日应填写年、月、日,从第二页注明月、日.
1.2.5手术当日用红笔在相应时间填写“手术”,手术次日为手术后第一日,连续记录14天。如在第一次手术后14天实施第二次手术,则第二次手术的日数作为分子,第一次手术日数作为分母填写,连续记录至末次手术后的第14天.
1.2.6在40℃以上的相应时间格用红钢笔纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、急诊手术、请假、分娩、呼吸心跳停止等项目,要求一字一格,竖破折号占用两个小格,除手术、请假不写时间,其他项均应写出相应时间,要求具体到分钟.
1.2.7体温用蓝铅笔绘制。腋温以蓝×表示,口温以蓝●表示,肛温以蓝○表示,两次体温之间以蓝线相连。
1.2.8 患者请假或因故离院,须经医师批准,履行相应手续后,护士方可在体温单相应时间上注明“请假”,前后均不连线。若未请假离院或拒测体温时,则相应的体温不描绘,下次体温与上次体温不连线,护士应在护理记录单上记录。
1.2.9 物理降温半小时后加试体温,用红“○”表示,并用红色虚线与降温前的体温纵行相连,下次体温应与降温前的体温相连。若降温后体温反而上升,则将蓝画在两格之间的线上,下一次体温与上升体温相连线。若体温不升,则在35℃横线下相应时间栏用蓝笔纵向填写“体温不升”。
1.2.10 测量体温的频率,常规每日1次,新入院及手术后体温正常者每日3次、连测3天。若体温在37.5-38.5℃之间者每日3次,大于38.5℃以上者每日4次,连续3天体温正常后改为每日1次。
1.2.11 脉搏用红铅笔“●”表示,相邻两次脉率以红线相连。脉率与体温相遇时,在体温标记蓝“×”外划红“○”表示。
1.2.12 当脉率与心率不一致时,心率以红“○”表示,脉率以红“●”表示,并分别连线,两曲线之间用红斜线填满。当脉率与心率一致后,则不画心率,继续绘制脉率曲线。
1.2.13 呼吸用红笔记录,相邻两次呼吸次数应上下错开、先上后下填写。
1.2.14 大便用蓝笔记录24小时大便次数,“0/E”表示灌肠1次无大便。“1/E”表示灌肠后大便一次。*表示大便失禁并有假肛。“*/E”表示清洁灌肠后大便多次。若记录大便量时,以斜线区分,斜线上表示大便次数,斜线下表示大便量。
1.2.15 血压用蓝笔填写,采用分数式(收缩压/舒压)表示。新入院当天应有血压记录,常规每周测量1次或根据医嘱进行测量并记录。
1.2.16 体重用蓝笔填写。入院当天应有体重记录,常规每周测量1次。病情危重或卧床不能测量者应填写“卧床”。
1.2.17 出入量用蓝笔填写,统计时间为24小时。入量包括食物含水量、鼻饲量、每次饮水量、注入体的药物、液体量等。出量包括尿量、呕吐量、大便及各种引流液等。
1.2.18 其他栏应根据需要用蓝笔填写,如呕吐量、各种引流量、痰量、腹围等项目。
1.2.19 特殊治疗由医师用蓝钢笔填写,包括特殊药物与方法。
1.3 医嘱单书写要求及容
医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令,应由执业医师书写。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
1.3.1 长期医嘱单
长期医嘱单容包括患者、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、医嘱容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
1.3.1.1长期医嘱由医师下达后,将医嘱容分别记录在相应治疗单上,并
在长期医嘱单上签全名。
1.3.1.2医师下达停止医嘱,护士应在相应治疗单上注销,并在长期医嘱
单停止时间栏签全名。
1.3.1.3手术、转科的医嘱应在原长期医嘱下面划一条红线,在医嘱栏用
红笔写明写明“术后医嘱”或“转入医嘱”。
1.3.1.4重整医嘱由医师转抄并签名,护士核对后签名。
1.3.2临时医嘱单
临时医嘱单容包括患者、住院病历号、页码、起始日期和时间、医嘱容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
1.3.
2.1每项临时医嘱执行后护士注明执行时间并签名。
1.3.
2.2临时医嘱取消时医师须盖“取消”章并用红笔签名。
1.4长期医嘱执行单
长期医嘱执行单主要是护士执行长期注射给药后的记录。记录方式可根据各省市、各医院的要求执行。
1.4.1粘贴式
1.4.1.1眉栏:患者、科室、床号、住院病历号、页数。
1.4.1.2护士操作时在每组治疗单上签署执行时间和,必要时注明给药速
度。
1.4.1.3护士操作完毕后将治疗单及时粘贴于长期医嘱执行单上予以保
存。
1.4.1.4表格式:长期医嘱单(注射给药)包括两部分:第一部分为
医师开具注射药物的医嘱。第二部分为操作护士执行医嘱后签署执行
时间和。记录准确、及时,并签全名。
1.5护理记录单书写要求及容
护理记录单记录着患者住院期间的病情变化及各项护理活动等客观资料,记录原则为病情变化随时记录,采取中医护理措施应当体现辨证施护。护理记录单分为危重患者护理记录单和一般患者护理记录单。
1.5.1危重患者护理记录单
危重患者护理记录单是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应根据专科的护理特点书写。容包括患者、年龄、科室、床号、住院号(或病案号)、页码、记录日期和时间、出入液量、生命体征等病情记录、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应具体到分钟(危重护理记录单格式详见附表5)。
1.5.1.1眉栏包括患者、年龄、科室、住院病历号、记录日期(年—月—
日)页码等项目。
1.5.1.2出入量包括对患者24小时所有的入量和出量记录,应定时总结。
总结的出入量用红笔在文字下双线标识。
1.5.1.3生命体征记录时间应具体到分钟。常规每4小时测量1次,其中
体温至少每日测量4次。
1.5.1.4病情记录栏主要记录患者在本班病情变化、护理措施和效果。手
术患者海应重点记录麻醉方式、手术名称、返回病室状况、伤口状况、引流情况等。
1.5.1.5记录频次原则上随病情变化及时记录。日间至少2小时记录1次,
夜间至少4小时记录1次。
1.5.2一般患者护理记录单
一般患者护理记录单是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。容包括患者、科别、床号、住院号(或病案号)、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等(一般患者护理记录单见附表6)、
1.5.
2.1眉栏同危重患者护理记录。
1.5.
2.2记录容包括患者病情变化、护理措施及护理效果等。
1.5.
2.3记录频次原则上随病情变化及时记录。一般患者3~5天记录1次,
术后患者连续记录3天。
1.5.3手术护理记录单
手术护理记录单是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料数量的记录,应在手术结束后及时完成。用蓝黑笔填写(手术护理记录单见附表7)。
1.5.3.1记录容包括患者一般情况、手术中所用的器械、敷料的清点与核
对及护理情况。
1.5.3.2手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体医疗器具的标识,经核对
后粘于手术护理记录单的背面。
1.5.3.3物品应及时清点,逐项准确填写。
1.5.3.4手术中需交接班时,对所用器械、敷料、手术情况,由巡回护士
如实记录。
1.5.3.5手术结束前,器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、
敷料,确认数量无误后告知医师,如发现器械、敷料的数量与术前不符,护士应及时与手术医师共同查找,经科主任签字后方可进行下一步操作。
1.5.3.6“其他”栏记录术前访视主要容,术中、术毕的护理情况。
1.5.3.7器械护士、巡回护士在手术护理记录上签全名。
1.5.3.8手术护理记录单及时放于病历保存。
中医护理文件书写规范 ?第一节护理文件书写基本要求 ?第一条本规范所指护理文件,指在《病历书写基本规范》中所规定的体温单、医嘱单、护理 记录单、手术护理记录单。 ?第二条护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写用蓝黑或黑墨水笔(特殊要求除外),需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 ?第三条护理文件书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,应当用双横线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。?第四条记录日期统一采用公历制,按“年、月、日”顺序书写;时间记录采用24小时计时制。?第五条护理文件应当按照规定的内容书写,书写人员应当签全名。实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅、修改并复签名,修改用笔要与书写用笔一致。 ?第六条因抢救急危重症,未能及时记录的,当班护士应当在抢救结束后6h内据实补记,并注明抢救完成时间及补记时间。 第二节体温单的书写内容及要求 ?第七条体温单为表格式,用于记录体温、脉搏、呼吸及其它情况,以护士填写为主。?第八条书写内容包括患者的姓名、性别、年龄、人院日期、科室、床号、病案号、手术后日 数,入/出院、分娩、转科或死亡时间,体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物等。 第九条书写要求 ?(一) 眉栏用蓝黑或黑墨水笔填写各项内容。如有转床、转科,在原床或原科名称的右上角写清新的床∕科名称。 ?(二)“日期”栏为患者实际住院日期,用蓝黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字。在每一页的第一日应填写年、月、日,其余六天只写日,如在六天当中遇到新的月份或年度开始时应填写月或年。住院日数栏用蓝黑或黑墨水笔记录,从入院第一天起依次填写,换页时续写。 ?(三)“手术后日数”栏为手术(分娩)后的日数,用红色笔填写。手术(分娩)当日为术日,填写“术 日”;手术(分娩)后的次日为手术后第一日,填写“1”,依次填写至“14”日为止。住院期间行第二次手术,则在手术当日填写“术2”,次日为手术后第一日,填写“1”,以后依次填写至“14”日为止。若术后日期已填好,而在14天内又行二次手术,则在原日数的后面加一斜线,写上“术2”,术后日数以同一格式表示。例如:术日 1 2/术2 3/1 4/2。 ?(四)“体温/脉搏”栏 ?1·“40℃~42℃”之间,用红笔在相应时间栏内,纵向顶格记录入院、转入、分娩、出院、死亡时间。时间记录精确到“分”,要与医师记录一致,用中文书写。转入时间由转入科室填写。?2·“体温”的记录将每次测得的体温,以蓝笔绘制。
中医护理文件书写规范 1.护理文件书写要求 1.1 一般要求 护理文件是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料,是医疗文件的一个重要组成部分,具有法律效力,应严肃对待,认真保管 . 1.1.1 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整,保持动态连续性。文字简明扼要,使用医学术语。时间记录到分钟 . 1.1.2 因抢救急危重症,未能及时记录的,当班护士应当在抢救结束后 6 小时内据实补记,并注明抢救完成时间及补记时间 . 1.1.3 护理文件应当版面整洁,书写清晰,字迹工整,语句通顺,标点正确 . 1.1.4 表格眉栏及其他项目栏应逐项填写,无漏项,署名要签全名,盖章无效。未注册护士、实习学生不能单独签名,应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名,采取以下方式署名:老师(注册护士) /学生姓名。 1.1.5 度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位 . 1.1.6 书写过程中若需要修改时,应在需修改的原记录上用双线标识并签名,以保证原记录清晰可辨,不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹 . 1.2 体温单书写要求及内容 1.2.1 体温单为表格式 . 1.2.2 体温单内容包括姓名、科室、床号、住院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、住院周数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、特殊治疗等项 . 1.2.3 眉栏、表格栏均用蓝黑钢笔或碳素笔填写 . 1.2.4 “日期”栏第一项第一日应填写年、月、日,从第二页注明月、日.
1.2.5 手术当日用红笔在相应时间内填写“手术”,手术次日为手术后第一日,连续记录 14 天。如在第一次手术后 14 天内实施第二次手术,则第二次手术的日数作为分子,第一次手术日数作为分母填写,连续记录至末次手术后的第 14 天 . 1.2.6在40 C以上的相应时间格内用红钢笔纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、急诊手术、请假、分娩、呼吸心跳停止等项目,要求一字一格,竖破折号占用两个小格,除手术、请假不写时间,其他项均应写出相应时间,要求具体到分钟 . 1.2.7体温用蓝铅笔绘制。腋温以蓝X表示,口温以蓝?表示,肛温以蓝O表示,两次体温之间以蓝线相连。 1.2.8 患者请假或因故离院,须经医师批准,履行相应手续后,护士方可在体温单相应时间上注明“请假”,前后均不连线。若未请假离院或拒测体温时,则相应的体温不描绘,下次体温与上次体温不连线,护士应在护理记录单上记录。 1.2.9物理降温半小时后加试体温,用红“O”表示,并用红色虚线与降温前的体温纵行相连,下次体温应与降温前的体温相连。若降温后体温反而上升,则将蓝画在两格之间的线上,下一次体温与上升体温相连线。若体温不升,则在35 C横线下相应时间栏内用蓝笔纵向填写“体温不升”。 1.2.10 测量体温的频率,常规每日 1 次,新入院及手术后体温正常者每日 3 次、连测 3天。若体温在37.5-38.5 C之间者每日3次,大于38.5 C以上者每日4次,连续3天体温正常后改为每日 1次。 1.2.11脉搏用红铅笔“?”表示,相邻两次脉率以红线相连。脉率与体温相遇时,在体温标记蓝“X”外划红“O”表示。 1.2.12当脉率与心率不一致时,心率以红“O”表示,脉率以红“?”表示,并分别连线,两曲线之间用红斜线填满。当脉率与心率一致后,则不画心率,继续绘制脉率曲线。 1.2.13 呼吸用红笔记录,相邻两次呼吸次数应上下错开、先上后下填写。 1.2.14大便用蓝笔记录24小时内大便次数,0/E ”表示灌肠1次无大便。1/E ”表示灌肠后大便一次。 *表示大便失禁并有假肛。“*/E ”表示清洁灌肠后大便多次。若记录大便量时,以斜线区分,斜线上表示大便次
中医护理文书书写规范 淄博市 主要内容 ?护理文书的概念 ?中医护理文书的演变过程 ?中医护理文书的组成 ?中医护理文书的格式及书写要求 ?中医护理记录书写的原则 ?护理文书书写的基本要求 ?文书书写的注意事项 护理文书概念 ?护理文书与病案 ?护理文书:是指从病人入院建立护理文书之时起,到整理归档之前。?病案:病历转交到病案室 并经病案管理人员整理后 归档。 ——护理文书概念解释 ?关于护理文书概念的解释: 由于护理活动中存在着分工和协作,不可避免地存在一些中间环节,需要履行文字手续,形成一些临时文书,而这些文书一旦达到了具体护理行为的目的之后就没有存在的价值,医院一般不予保存。 ?正式文书:如体温单、医嘱单、护理记录单等 ?临时文书:如入院介绍、出院指导、巡视卡等 中医护理文书演变过程 ?第一次修订: 1984年8月定稿,由湖南科学技术出版社出版。 《中医护理常规和技术操作规程》 ?第二次修订:
1993年10月定稿,湖南科学技术出版社出版。 《中医护理常规、护理文书书写、技术操作规程》 ?第三次修订: 1999年6月定稿,中医古籍出版社出版 《中医护理常规、技术操作规程》 中医护理文书的组成 根据卫生部《病历书写暂行规定》的文件精神,结 合中医护理特点,中医护理文书主要包括: ◆存放在住院大病历内的护理文书: ?体温单 ?医嘱单(医护) ?护理记录单 ?危重患者护理记录单 ?一般患者护理记录单 ?手术护理记录单 ——护理文书组成 ◆不存放在住院大病历内的护理文书: ?入院评估表 ?健康宣教单 ?出院指导 ?入院介绍 ?输液巡视卡 ?卧床病人翻身卡 护理文书书写规范与既往不同之处 ?基本要求不同 ?明确了文书书写的原则:客观、真实、准确、及时、完整。 ?规范了文书书写的用笔、用字、修改符等。 ?护理记录单成为住院病历中不可缺少的内容。 ?文书格式和内容方面的不同 ?与中医古籍出版社出版的《中医 护理常规、技术操作规程》比较 体温单—Ⅰ ?手术后日数连续填写10天,如在10天内又做手术,则第二次手术日数作为分子, 第一次手术日数作为分母填写。示例:1/5 2/6 1/6/10 ?请假不写时间(以医嘱时间为准),在体温单40—42℃之间相应格内用红钢笔纵 式填写。 ?常规体温每日测试二次(7AM、3PM)。
护理文件书写规范及要求 (2014年修订) 前言: 一、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医政发〔2010〕125号 1.护士需要填写、书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、手术清点记录、病重(病危)患者护理记录。 2.护理文书均可以采用表格式。 3. 二○一○年七月二十三日起执行。 二、卫生部印发的《2010年优质护理示范过程》的通知卫办医政发〔2010〕13号文件精神 1.取消不必要的护理文件书写,简化护理文书。 2.鼓励医院结合实际,采用表格式的护理文书 3.临床护士每天书写护理文件的时间原则上不超过半小时。 三、卫生部国家中医管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号 1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 2.住院病历内容包括(护理部分)体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重(病危)患者护理记录。 3.自2010年7月1日起执行。 四、《中医医院中医护理工作指南(试行》护理质量评价内容
1.涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。 2.护理工作核心制度的落实。 3.中医专科的护理质量,包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面护理实施情况。 4.中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。 5.护理文书书写质量,包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重(病危)患者护理记录。 新规范指导思想:护士全面减负---把时间还给护士、把护士还给病人 一、护理文件书写的基本要求 护理记录单是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料,是医疗文件的一个重要组成部分,具有法律效力,应严肃对待,认真保管。根据卫生部《病历书写基本规范》和《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》及06版《中医护理常规、技术操作规程》的要求,结合《陕西省护理质量标准》要求,为切实减轻护士书写护理文书的负担,加强基础护理,落实护理交接班制度,保证患者安全,现将有关要求和格式规范如下: 1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》及推行表格 式护理病历书写。 2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。未注册护士、实习学生不能单独签名,应当经过在本医疗机构合法执业的护士
第一章病历书写的规范及要求 第一节基本概念及要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切四诊,以及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取相关资料,并对其进行归纳、分析、整理,从而形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应严格按照卫生部、国家中医药管理局关于《中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)》的规定执行,遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。住院病历、门(急)诊病历首页中的过敏物名称必须用红色墨水笔书写。 第五条中医病历要体现中医特色,正确运用中医术语。住院病历、入院记录、出院记录、护理记录等,要体现中医辨证施治(护)的理论。要求内容完整,重点突出,条理清晰,表述准确,语句通顺精练,字迹清晰整洁,标点符号正确,无错别字、自造字。书写过程中出现错别字时,应用双线划在错别字上,重新写出正确的文字,每页的错别字若超过3处时,应重新书写,严禁涂改、剪贴、伪造、隐匿和销毁病历。 第六条病历应按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名,医师签字 应用正楷全名,各项病历记录需要医师、患者或家属签名时,必须由本人亲笔签署,不得由他人模仿或代替签字。 第二节病历书写人员的资质要求 第一条依据《中华人民共和国执业医师法》的规定,获得执业医师资格者(包括经考核胜任的进修医务人员)可书写病历的任何内容。而首次病程记录必
须由具有执业医师资格的接诊医师书写。 第二条未获得执业医师资格者(如实习、试用期医务人员)书写的病历,应经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 第三节病历书写的时限要求 第一条“首次病程记录”应在患者入院8小时内完成,“入院记录”、“死亡记录”应在24小时内完成。 第二条“门诊病历”、“急诊病历”中的各种记录,以及“住院病历”中的“抢救记录”、“麻醉记录”、“手术记录”、“手术护理记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”、“病程记录”等要求即时完成。 第三条“交班记录”、“转出记录”、“出院记录”、“术前小结”、“手术同意书”以及按照有关规定需要取得患者知情同意而签署的同意书等,均要求事先完成。 第四条“死亡病例讨论记录”要求在患者死亡一周内完成。 第五条住院病历要求在患者出院后48小时内完成归档,一周内科主任完成首页签署。 第四节病历阅改的要求 第一条上级医师有责任修改下级医师的病历,但应该注明修改时间,修改人签名并保持原记录清晰可辨。 第二条主治医师负责阅改住院医师书写的入院记录,并负责病历质量。正副主任医师及科室(或病区)主任应经常检查病历质量。 第五节病历书写使用的标准及规范 第一条病历书写应使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文 译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。西医疾病诊断及手术名称依照国家标准《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD—10)》;中药名称的使用依
中医护理文件书写规 1.护理文件书写要求 1.1一般要求 护理文件是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料,是医疗文件的一个重要组成部分,具有法律效力,应严肃对待,认真保管. 1.1.1护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整,保持动态连续性。文字简明扼要,使用医学术语。时间记录到分钟. 1.1.2因抢救急危重症,未能及时记录的,当班护士应当在抢救结束后6小时据实补记,并注明抢救完成时间及补记时间. 1.1.3护理文件应当版面整洁,书写清晰,字迹工整,语句通顺,标点正确. 1.1.4表格眉栏及其他项目栏应逐项填写,无漏项,署名要签全名,盖章无效。未注册护士、实习学生不能单独签名,应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名,采取以下方式署名:老师(注册护士)/学生。 1.1.5度量衡单位一律采用中华人民国法定计量单位. 1.1.6书写过程中若需要修改时,应在需修改的原记录上用双线标识并签名,以保证原记录清晰可辨,不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹. 1.2体温单书写要求及容 1.2.1体温单为表格式. 1.2.2体温单容包括、科室、床号、住院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、住院周数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、特殊治疗等项.
1.2.3眉栏、表格栏均用蓝黑钢笔或碳素笔填写. 1.2.4“日期”栏第一项第一日应填写年、月、日,从第二页注明月、日. 1.2.5手术当日用红笔在相应时间填写“手术”,手术次日为手术后第一日,连续记录14天。如在第一次手术后14天实施第二次手术,则第二次手术的日数作为分子,第一次手术日数作为分母填写,连续记录至末次手术后的第14天. 1.2.6在40℃以上的相应时间格用红钢笔纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、急诊手术、请假、分娩、呼吸心跳停止等项目,要求一字一格,竖破折号占用两个小格,除手术、请假不写时间,其他项均应写出相应时间,要求具体到分钟. 1.2.7体温用蓝铅笔绘制。腋温以蓝×表示,口温以蓝●表示,肛温以蓝○表示,两次体温之间以蓝线相连。 1.2.8 患者请假或因故离院,须经医师批准,履行相应手续后,护士方可在体温单相应时间上注明“请假”,前后均不连线。若未请假离院或拒测体温时,则相应的体温不描绘,下次体温与上次体温不连线,护士应在护理记录单上记录。 1.2.9 物理降温半小时后加试体温,用红“○”表示,并用红色虚线与降温前的体温纵行相连,下次体温应与降温前的体温相连。若降温后体温反而上升,则将蓝画在两格之间的线上,下一次体温与上升体温相连线。若体温不升,则在35℃横线下相应时间栏用蓝笔纵向填写“体温不升”。 1.2.10 测量体温的频率,常规每日1次,新入院及手术后体温正常者每日3次、连测3天。若体温在37.5-38.5℃之间者每日3次,大于38.5℃以上者每日4次,连续3天体温正常后改为每日1次。
中医、中西医结合病历书写基本规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语,中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 第十条病历书写中涉及的诊断,包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。 中医治疗应当遵循辨证论治的原则。 第十一条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门(急)诊病历书写内容及要求 第十二条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页[门(急)诊手册封面]、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十三条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 第十四条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
中医护理文书书写要求 开原市中医医院院 2013年10月21日修定 前言 一、卫生部文件 (一)卫生部中医药管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号 1、病历书写一律用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时记 录。 2、住院病历包括(护理部)体温单、医嘱单、手术安全核查记录 单,手术清点记录、病重(病危)患者护理记录。 3、自2010年7月1日推行。 (二)《卫生部办公厅关于在医疗机构推行护理表格式护理文书的通知》 1、护士需要填写、书写的护理文书包括体温单、医嘱单、手术安 全核查记录、收清点记录、病重(病危)患者护理记录。 2、护理文书均可以采用表格形式。 3、自2012年7月23日推行。 (三)卫生部办公厅关于印发《2010年“优质护理服务示范工程” 活动方案》的通知,卫办医政发【2010】13号。 1、取消不必要护理文书书写,简化护理文书。 2、鼓励医院结合实际,采用表格式护理文书。
3、临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。 (四)卫生部《中医医院护理工作指南(试行)》护理质量评价内容。 1、涉及中医护理工作计划落实的要素质量、过程质量、终末质量。 2、护理工作核心制度的落实。 3、中医专科的护理质量,包括生活起居、饮食指导、情志指导、 用药指导等方面护理实施情况。 4、中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。 5、护理文件书写质量,包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、 手术清点记录、手术护理记录单、病重(病危)患者护理记录。 指导思想:摒弃“无用功”、表格式护理文书、医护记录互补统一、体现辨证施护、专科护理记录单。 护理文书书写基本要求 基本要求: 一、由注册护士书写、实习试用期护士书写的护理文书、须经本 科室注册护士审阅、修改并签名,进修护士需经医疗机构确 认,具备胜任本科室工作能力后方可书写护理记录,书写护 理文书必须客观、真实、准确及时、规范。使用蓝黑墨水笔 书写(有特殊要求除外)。 二、书写护理文书须文字工整、字迹清晰(正楷)、表述准确、语 句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时,用双横线画在错 字上,在划线的错字上方用同色笔更正,注明修改时间并签名, 保持原记录清晰可辨,不得采取刮、涂、粘等方法掩盖或去除
中医病历书写基本规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语,中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 第十条病历书写中涉及的诊断,包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。 中医治疗应当遵循辨证论治的原则。 第十一条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门(急)诊病历书写内容及要求第十二条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十三条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
中医整体护理病历书写规范 中医整体护理病历的特点和要求 中医整体护理病历是在现代护理观及辨证观的指导下,采用中西医结合的护理方法,对患者实行辨证施护全过程的完整记录。 护理病历以蓝钢笔书写,字迹清楚,页面整洁,各项填写齐全,不任意用符号代替文字,符合护理文件书写的一般规则。 一、入院评估表 (一)眉栏: 1.职业:如?医师?,不能写?医务?;工人应写?煤炭工人?、?纺织工人?等。 2〃婚否:按患者实际情况填写,如?未?,?离异?等。 3.发病节气:在节气发病或节气前后3天发病者可填某节气,如?冬至?,?立春?等,也可填发病季节,如?春季?、?夏季?等。 4.入院诊断:中西医诊断可选填各主要诊断1~2个。 (二)主诉及简要病情: l.主诉:为首行,简明扼要地用一两句话叙述患者最主要的痛苦及持续时间。如:①上腹部疼痛1月余,加重3天。②发热,咳嗽,头身痛1天。③右下腹疼痛伴呕吐发热十二小时等。 2.简要病情:另起一行。 ①本次发病的原因(诱因):如感受风寒,饮食不节。
②主要症状:如精神萎靡,面色少华,腹痛,腰痛,纳呆等。(三)既往史。包括诊断十时间十是否治愈。 (四)过敏史:包括药物和食物,如对青霉素过敏。 (五)四诊检查:在望、闻、问、切的理论指导下,全面评估患者整体情况,重点要了解与主证有关的情况,以利辨证分析和提出护理诊断。各项内容,可选择打勾,若无合适的选择,请在其它栏内描述清楚。体温、脉搏、呼吸、血压、体重应填写人院时数据,因病重体重不能测量者,可填?卧床?或?免测?。 (六)辨证:通过简要病史、四诊观察及检查,确定其病因、病位、病性(可在所列项目内选择打勾)。 二、住院评估表 为了掌握患者在住院期间的病情,必须及时正确地进行评估。 以利提出新的护理问题,及时采取相应的护理措施。具体要求如下: (一)记录时间:对于危重患者, ICU、CCU的患者必须每班进行评估,但有特护记录单的请注明,不需重复记录此表。新患者及术后患者连续评估记录3天。一级护理患者每周评估2-3次,二级护理患者每周评估1次。 (二)记录方法:只要求描述有问题的症状和阳性体征,如神志淡漠,面色萎黄。 正常的项目可用‘/ ’表示。一呼吸、脉象不记次数,只描述形态,如:呼吸困难,脉弦等。
中医护理文书书写【最新】 如何书写辨证施护记录 一、辩证施护简介 中医治病强调人体是有机的整体和人与自然界的统一性~“辨证论治”是中医精神实质~“辨证施护”则是中医对疾病的一种特殊的研究和护理方法。辨证~就是将四诊(望、闻、问、切)所收集的资料、症状和体征~通过分析辨清病因、病位、病性及邪正关系~概括判断为何病、何证。施护~则是根据辨证的结果确定相应的护理方法。辨证是决定护理的前提和依据~施护是护理疾病的手段和方法。通过施护的效果可以检验辨证的正确与否。辨证和施护在护理疾病的过程中是相互联系和不可分割的两个方面~又是理论联系实际的具体体现。辨证施护是中医护理的精华~是指导中医临床护理的基本原则。二、辨证施护记录书写中存在的问题 1、无辨证内容 2、护理记录不及时、连续性差 3、记录重点不突出 4、未体现上级护师的指导作用 5、病情记录与医疗记录不一致 6、出院护理记录中健康指导内容不明确 7、套话多 三、如何书写辨证施护记录 ,一,按护理文书书写规范基本要求记录 护理记录需严格按护理文书书写规范及管理规定要求书写~并应 做到使用中、西医学术语~抓护理记录的薄弱环节~做到各项目填写齐全~内容体现病情的动态变化~包括病情观察情况、具体护理措施的实施及效果、健康教
育、情志护理以及需要说明的事项等~且须体现记录的连续性和完整性~各班病情变化及特殊治疗、护理情况均应及时记录完整~并签全名。 ,二,按先辨证后施护的顺序记录 中医护理记录应突出中医特色~按先辨证后施护的顺序书写~并体现辨证施护措施及效果:在书写辨证施护记录时~如果我们的中医基本理论知识扎实~并能运用自如~则应先对病人所患疾病进行辨证~通过四诊合参收集的资料~找出病因~按八纲辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证等方法进行辨证~确定疾病的证型,但须与医生的辨证结果相一致,~给予针对性的护理措施~如果我们对疾病的辨证感到有困难~也可参照医生对疾病的辨证分型进行护理~或对因、对症护理,或按中医基本法则进行护理~也可根据中医护理原则和内容进行护理~并如实的将实施过的护理措施及效果记录在护理文书中。有辨证~有施护措施~也有护理效果。 ,三,重点记录、避免套话重复 在书写护理记录时~应针对患者的具体情况~体现护理的个体差异~通过辨证施护~将患者的客观存在的问题~护理措施实施的情况~护理效果如何,作为重点记录内容~避免套话重复。 ,四,及时记录、反映动态护理过程 护理记录应动态反映护理病人的全过程~体现记录的连续性和完 整性~我们在书写护理记录时~首先应认真学习湖南省中医药管理局制定的《中医护理常规技术操作规程》~按其规定书写,另外~患者病情出现变化时~特别是在非正常上班时间出现的问题~应及时详细记录病情、患者的护理需求、治疗情况、辨证施护措施的实施及效果等~动态反映护理病人的全过程~体现记录的连续性和完整性。 ,五)病情记录与医疗记录应保持一致~避免护患纠纷: 护理记录中~病情记录和一些客观资料~应与医疗记录保持一致~特别是反映病情变化和生命体征的数值~必须与医疗记录相符~避免出现两种记录两种结果,
中医护理文书书写要求 元江县中医医院 前言 一、卫生部文件 (一)卫生部国家中医管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号 1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 2.住院病历内容包括(护理部分)体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重(病危)患者护理记录。 3.自2010年7月1日起执行。 (二)《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文件的通知》 1.护士需要填写、书写的护理文书包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重(病危)患者护理记录。 2.护理文书均可以采用表格形式。 3.自2012年7月23日推行。 前言 (三)卫生部办公厅关于印发《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知。卫办医政发【2010】13号 1.取消不必要护理文件书写,简化护理文书。 2.鼓励医院结合实际,采用表格式护理文书。 3.临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。 前言 《中医医院中医护理工作指南(试行》 护理质量评价内容 1.涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。 2.护理工作核心制度的落实。 3.中医专科的护理质量,包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面贩护理实施情况。 4.中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。 5.护理文书书写质量,包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重(病危)患者护理记录。 新省标指导思想 摒弃“无用功” 表格式护理文书 医护记录互补统一 体现辩证施护 专科护理记录单 护理文件书写的基本要求 (1)书写护理文书必须文字工整、字迹清晰(正楷)、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时,用双横线画在错字上,在画线的错字上方用同色笔更正,注明修改时间并签全名,保持原记录清晰可辨,不得采取刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字
中医护理文书书写要求[实践] 中医护理文书书写要求 开原市中医医院院 2013年10月21日修定 前言 一、卫生部文件 (一)卫生部中医药管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的 通知【2010】125号 1、病历书写一律用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时记 录。 2、住院病历包括(护理部)体温单、医嘱单、手术安全核查记录 单,手术清点记录、病重(病危)患者护理记录。 3、自2010年7月1日推行。 (二)《卫生部办公厅关于在医疗机构推行护理表格式护理文书的通 知》 1、护士需要填写、书写的护理文书包括体温单、医嘱单、手术安 全核查记录、收清点记录、病重(病危)患者护理记录。 2、护理文书均可以采用表格形式。 3、自2012年7月23日推行。 (三)卫生部办公厅关于印发《2010年“优质护理服务示范工程” 活动方案》的通知,卫办医政发【2010】13号。 1、取消不必要护理文书书写,简化护理文书。 2、鼓励医院结合实际,采用表格式护理文书。 3、临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。 (四)卫生部《中医医院护理工作指南(试行)》护理质量评价内容。
1、涉及中医护理工作计划落实的要素质量、过程质量、终末质量。 2、护理工作核心制度的落实。 3、中医专科的护理质量,包括生活起居、饮食指导、情志指导、 用药指导等方面护理实施情况。 4、中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。 5、护理文件书写质量,包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、手术护理记录单、病重(病危)患者护理记录。 指导思想:摒弃“无用功”、表格式护理文书、医护记录互补统一、体现辨证施护、专科护理记录单。 护理文书书写基本要求基本要求: 一、由注册护士书写、实习试用期护士书写的护理文书、须经本 科室注册护士审阅、修改并签名,进修护士需经医疗机构确 认,具备胜任本科室工作能力后方可书写护理记录,书写护 理文书必须客观、真实、准确及时、规范。使用蓝黑墨水笔 书写(有特殊要求除外)。 二、书写护理文书须文字工整、字迹清晰(正楷)、表述准确、语 句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时,用双横线画在错 字上,在划线的错字上方用同色笔更正,注明修改时间并签名, 保持原记录清晰可辨,不得采取刮、涂、粘等方法掩盖或去除 原来的字迹(一份护理记录最多不超过三处更改)。 三、按照规定内容书写,书写者必需签全名,各种记录表格的楣兰包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码均应认真填写,不 得漏写。 四、使用医学术语,通用的外文缩写,无正式的译名的症状、体征、
一、主要内容 护理文书的概念 中医护理文书的组成 中医护理文书的格式及书写要求 中医护理记录书写的原则 护理文书书写的基本要求 文书书写的注意事项 二、护理文书概念 护理文书与病案 护理文书:是指从病人入院建立护理文书之时起,到整理归档之前。 病案:病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档。 护理文书概念解释 关于护理文书概念的解释: 由于护理活动中存在着分工和协作,不可避免地存在一些中间环节,需要履行文字手续,形成一些临时文书,而这些文书一旦达到了具体护理行为的目的之后就没有存在的价值,医院一般不予保存。 正式文书:如体温单、医嘱单、护理记录单等 临时文书:如入院介绍、出院指导、巡视卡等 中医护理文书的组成 据卫生部《病历书写基本规范》、《中医护理常规技术操作规程》结合我院护理工作的特点,中医护理文书主要包括: ◆存放在住院大病历内的护理文书: 体温单 医嘱单(医护) 护理记录单 危重患者护理记录单 一般患者护理记录单 手术护理记录单 ◆中医护理病历书写规范(整体护理) 入院评估表 护理诊断/问题项目表 出院评估表 ◆临时护理文书 输液巡视卡 卧床病人翻身卡 长期医嘱执行单 入院宣教单 三、护理记录单—概念 护理记录是护理人员把病人发生的病情、发生的事件、医护人员处理方法和病人接受护理的结果,以及护理人员指导病人健康教育的内容,动态地、精练地、有系统且有意义地表达。 四、中医护理记录书写的原则
客观性 真实性 时效性 准确性 完整性 特色性 护理记录单—书写的基本要求Ⅰ 使用蓝黑或碳素墨水笔记录。 文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确,眉栏齐全无漏项。 无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。中医术语使用依照有关标准,恰当准确。 词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。 记录之后如有空白(如空一格),要求用双斜线标示(自右上至左下),两线之间约1.5公分,不能再加其他内容。 护理记录单—书写的基本要求Ⅱ 书写过程中若出现错误的修改方法: 如本人书写时发现错误,自己在错误处用蓝黑墨水笔画两条横线(修改符)后继续书写。 如:呼西呼吸急促 如本人书写后发现错误,自己在错误处使用蓝黑墨水笔画修改符后,在错误处上方写上修改字词,并标明时间。 如:呼吸2004、5、19、9AM 呼西 护理记录单—书写的基本要求Ⅲ 如上级护师检查后修改,应由上级护师用红钢笔在修改处画两条横线,修改处上方写上修改字词、修改时间、修改者签名。 如:呼吸李平2004、5、19、10AM 呼西 修改处保持原记录清晰可辨,关键词语不得修改,且一页不超过两处。 不得采用刀刮、胶贴、涂黑等方法涂去原来的字迹。 护理记录单—书写的基本要求Ⅳ 试用期护士必须经过本医疗机构法执业护理人员审阅、修改,并在书写者前方画一斜线后签修改者全名。 进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任护理工作的实际情况认定后书写病历。 实习护士书写的病历,必须经带教护理人员审阅、修改,并在书写者前方画一斜线后签修改者全名。 护理记录单—书写的基本要求Ⅴ 应将客观病情变化、发生的事件、医护人员处理的方法和病人接受护理的结果,及时依据日期、时间顺序记录下来。 因抢救急危患者,未能及时书写病历的,应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以说明 五、护理记录单—分类 一般患者护理记录单
护理文件书写
《护理文书书写规范及管理规定》 基本原则与要求 一、基本原则 1. 符合《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求; 2. 符合临床基本的诊疗护理常规和规范; 3. 有利于保护医患双方合法权益,减少医疗纠纷; 4. 做到客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情的动态变化,有利于促进护理质量提高,为教学、科研提供可靠的客观资料; 5. 融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体,体现护理的专业特点和学术水平; 6. 规范护理管理,明确职责,谁执行,谁签字,谁负责,预防护理差错事故及纠纷发生; 二、书写要求 1. 护理文书是用于记录各项护理活动及护理人员对病人病情观察情况的客观记录,具有客观性、真实性,不能推测。 2. 护理文书一律使用蓝黑墨水或碳素墨水书写(不分白天、晚上)。 3. 护理文书书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,应当在错字上用双线划线,在划线的错字上方签全名,应保持原记录清晰可辨,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 4. 护理文书应当使用中文和医学术语或中医术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 5. 护理文书应当按照规定的内容书写,并由相应的护士签名。实习护士、
试用期护士书写的病历,应当经本科室执业护士审阅、修改、注明日期并签名。 6. 因抢救危重患者,未能及时书写记录时,当班护士应在抢救后6小时内据实补记,并加以注明。 7. 日期用公历年,时间用北京时间记录(如:日期2007.6.17,时间 8am ,4pm,0am)。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定的计量单位(米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml 公斤kg 克g 毫克mg 微克ug)。 护理文书书写规范 各项记录均应正确、及时,一律用红、蓝黑墨水书写,并须保持整洁,均应填明年、月、日。签名要写全名,字体必须端正清楚、容易辨认。 一、体温单(附图) (一)眉栏用蓝笔填写下列各项: (1)姓名;(2)科别;(3)病区;(4)床号;(5)住院号;(6)住院日期;(7)日期(每张体温单的第一日应写明年月)。床号若 (二)在42~40°横线之间,用红笔记录下列各项: (1)入院时间; (2)手术(不写名称); (3)转科(注明科别); (4)分娩时间; (5)出院; (6)死亡时间(时间一律用中文书写×时×分);与临时医嘱时间应一致。
中医护理病历书写规范 一、中医整体护理病历 在现代护理观的指导下,采用中西医结合的护理方法,对患者实行辨证施护全过程的完整记录。 护理病历以蓝钢笔书写,字迹清楚,页面整洁,各项填写齐全,不用符号代替文字,符合护理文件书写的一般规则。 二、入院评估表 1、眉栏 (1)职业 如“医师”不能写“医务”,工人应写“煤炭工人”、“纺织工人”等。 (2)入院诊断 中西医诊断可选填主要诊断1~2个。 2、主诉及简要病情 (1)主诉 简明扼要地用一两句话叙述患者最主要的症状(或体征)及持续时间。如:①上腹部疼痛一月余,加重3天;②发热咳嗽、头痛1天;③右下腹疼痛伴呕吐发热12小时等。(2)简要病情另起一行。 ①本次发病的原因(诱因),如感受风寒、饮食不节。 ②主要症状如精神萎靡、面色少华、腹痛、腰痛、纳呆等。
③既往史 包括诊断、时间、是否治愈。 ④生命体征 填写入院当日第一次测量的数据。 ⑤四诊内容 在望、闻、问、切的理论指导下,全面评估患者的整体情况,重点了解与主证有关的阳性体征,以利辨证分析和提出护理诊断,各项内容可选择打勾,若无合适的选择,请在其他栏内描述清楚。 3、心理社会评估:没有符合的项目可以不选择,空格按要求填写。3岁以下患儿可空项。 4、入院评估表必须在本班内评估完毕,护士长要求在72小时审阅完毕。 三、护理诊断/问题项目表(附表9) 根据患者入院评估,参照标准护理计划,按急重为主的顺序,将患者的护理诊断/问题列入“护理诊断/问题项目表”。 1、中医护理诊断(护理问题) (1)概念 诊断就是对病因、病症进行调查了解,经过分析研究,然后做出的判断。中医护理诊断是护理人员在中医理论指导下,对个人、家庭或社会,现存的或潜在的健康问题,或生命过程之反应所做出的一种临床判断。它是以中医八纲辨证
护理文书书写规范 护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。护理文书是医疗文书不可缺少的重要组成部分,贯穿于医疗护理的全过程,是衡量医疗、护理质量的重要标准和法定性文件。护士必须熟练掌握护理文书书写内容及要求,严格执行护理文书管理制度,防范护患纠纷,确保护理质量。 一、护理文书书写基本要求 (一)书写护理文书必须客观、真实、准确、及时、规范。 (二)使用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写(有特殊要求时除外)。 (三)由注册护士书写。实习、试用期护士书写的护理文书须经本科室注册护士审阅、修 改并签名。进修护士经医疗机构确认,具备胜任本科室工作能力后方可书写护理记录。 (四)书写护理文书须文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程 中出现错字时,用双横线画在错字上,在画线的错字上方用同色笔更正,注明修改时问并签全名,保持原记录清晰可辨。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 (五)按照规定内容书写,书写者必须签全名。各种记录表格的楣栏包括姓名、科室、床 号、住院病历号、页码(设置于各表格底部居中)均应认真填写,不得漏写。 (六)使用医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用 外文。使用阿拉伯数字书写日期。日期用公历年,时间用北京时间,24小时制记录。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。 (七)因抢救危急患者未能及时书写记录时,当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明(抢救完成时间和补记时间)。 (八)各项护理记录均需填写齐全,内容完整。应体现患者病情动态变化,包括病情观察 情况、中医辨证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理、特殊治疗以及需要说明的 事项等,记录必须及时并签全名。 (九)为使护理书写内容与其病历资料有机结合,相互统一,避免重复和矛盾,负责护士 应多与主管医师沟通,使护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗记录保持一致,特别是反映病情变化和生命体征的数值,必须与医疗记录相符。做到“谁实施,谁记录;谁签字,谁负责”,确保护理记录的真实性和准确性。 (十)护理电子病历应及时打印并覆盖签字,打印内容要求清晰可辨。 二、护理文书书写内容及规范 根据卫生部要求,护理文书均可采用表格式,以简化书写内容,缩短书写时间。护理文 书主要包括体温单、医嘱单(长期医嘱单、临时医嘱单)、手术清点及核查记录、护理记录、 患者入/出院、护理评估单。 (一)体温单 体温单用于记录患者生命体征及有关情况,填写应清晰,点圆线直,点线分明,大小粗细、颜色深浅一致,卷面清洁。体温单分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目 栏。填写内容及要求如下: 1.楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写;数字除特殊说 明外,均使用阿拉伯数字表述,不写计量单位。 2.楣栏项目包括姓名,科室、床号、入院日期、住院病历号,均使用正楷字体书写。 3.一般项目栏包括日期、住院天数、手术后天数。 (1)日期 住院日期首页第1页及跨年度第1日需填写-年-月-日(如:2010-03-26)。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写-月-日(如03-26),其余只填写日期。