中医护理文书书写要求
元江县中医医院
前言
一、卫生部文件
(一)卫生部国家中医管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号
1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。
2.住院病历内容包括(护理部分)体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重(病危)患者护理记录。
3.自2010年7月1日起执行。
(二)《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文件的通知》
1.护士需要填写、书写的护理文书包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重(病危)患者护理记录。
2.护理文书均可以采用表格形式。
3.自2012年7月23日推行。
前言
(三)卫生部办公厅关于印发《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知。卫办医政发【2010】13号
1.取消不必要护理文件书写,简化护理文书。
2.鼓励医院结合实际,采用表格式护理文书。
3.临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。
前言
《中医医院中医护理工作指南(试行》
护理质量评价内容
1.涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。
2.护理工作核心制度的落实。
3.中医专科的护理质量,包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面贩护理实施情况。
4.中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。
5.护理文书书写质量,包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重(病危)患者护理记录。
新省标指导思想
摒弃“无用功”
表格式护理文书
医护记录互补统一
体现辩证施护
专科护理记录单
护理文件书写的基本要求
(1)书写护理文书必须文字工整、字迹清晰(正楷)、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时,用双横线画在错字上,在画线的错字上方用同色笔更正,注明修改时间并签全名,保持原记录清晰可辨,不得采取刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字
迹。
(2)按照规定内容书写,书写者必须签全名,各种记录表格的楣栏包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码(设置于各表格底部居中)均应认真填写,不得漏写。
(3)使用医学术语,通用的外文缩写,无正式的译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文,使用阿拉伯数字书写日期。日期用公历年,时间用北京时间,24小时制记录。文书中使用的计量单位一律采用法定计量单位。
(4)因抢救危急患者未能及时书写记录时,当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明(抢救完成时间和补记时间)
(5)各项护理记录均需填写齐全,内容完整。应体现患者病情动态论,饫病情观察、中医辩证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理、特殊治疗以及需要说明的事项等,记录必须及时并签全名
(6)为使护理书写内容与其病历资料有机结合,相互统一,避免重复和矛盾,负责护士应多与主管医生沟通,使护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗记录保持一致,特别是反映病情变化和生命体征的数值,必须与医疗记录相符,做到“谁实施、谁记录、谁签字、谁负责”,确保护理记录的真实性和准确性
(7)护理电子病历及时打印并覆盖签字,打印内容要求清晰可辨。
一、体温单书写要求
体温单分为楣栏、一般项目、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
1.楣栏项目、一般项目、特殊项目栏均用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写;数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不写计量单位。文字均采用正楷字书写。
2.一般项目栏包括日期、住院天数、手术后天数。
(1)日期:三测单首页及跨年度第1日需填写-年-月-日(2012-05-28);每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写-月-日(05-06)。
(2)住院天数:自入院当日开始计数,直至出院。
(3)手术后天数:自手术次日开始计数,连续书写14天,若在14天内进行第2手术,则将第1次手术天数作为分母,第2次手术天数作为分子填写。
3.生命体征绘制栏:体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录。7岁以下儿童可只记录体温。(1)40℃~42℃之间的内容记录:用红笔(或专用印章)在40℃~42℃之间纵向填写“入院、转入、手术、分娩、出院、死亡“等。除手术不写时间外,其余均用汉字书写相应时间,按24小时制,精确到分钟。转入时间由转入科室填写,死亡时间以“死亡于×时×分”的方式表述。
(2)口温以蓝“●”表示,腋温以蓝“×’表示,肛温以蓝”○” 表示。
(3)每小格为0.1 ℃,按实际测量度数,用蓝色笔绘制于体温单35 ℃~ 42 ℃之间,相邻温度用蓝线相连。
4.特殊项目栏
(1)大便:特殊情况:患者无大便,以“0”表示,灌肠后大便以“E”表示,分子记录大便次数。例:1/E表示灌肠后大便一次;0/E表示灌肠后无排便;1,1/E表示自行排便1次、灌肠后又排便一次;※表示大便失禁;※ /B表示清洁灌肠后大便多次;☆表示人造肛门。
(2)小便:小便已解用“+”,小便未解用“0”,小便失禁用“※”表示,若只需记录24小时小便量时,用数字表示,写在小便栏,计量单位为“ml”(不写)。
肾造瘘、膀胱造瘘、导尿等引出尿液也应用“+”,若需记录小便量时,用数字记录,计量单位为“ml”。
体温单书写要求
(3)体重:记录频次:新入院患者当日应当测量体重并记录,每周至少测量记录一次,特殊情况:如因病情或特殊原因不能测量时,在体重栏内,填写“平车”或“卧床”。单位:公斤(kg)
(4)身高:记录频次,新入院患者当日视病情测量身高并记录,一般只记录一次,如病情不能测量时,在身高栏内填写“平车”。单位(cm)
(5)血压:记录频次:新入院患者当日应测量并记录血压,以后根据医嘱或护理常规测量并记录,每周至少记录一次。如为下肢血压应当注明。
记录方式:收缩压/舒张压(130/80);下肢血压记录为:130/80(下肢)
单位:毫米汞柱(mmHg)
(6)出、入量:记录频次:应当将前一日24小时总出、入量记录在相应日期栏内,第隔24小时填写1次。首次记录的出入总量应按实际小时数记录:如1600(18小时)并自医嘱开立日开始记录。单位:ml
体温单书写要求
(7)药物过敏史:患者如果有药物过敏史,应在体温单首页相应栏内用红墨水填写过敏药物名称。多种药物过敏时,可依次填写,患者如为高敏体质,具体药名不详,可在相应内注明“高敏体质(药名不详)”。入院后的药物过敏(含皮试阳性)时在相应的日期内填写药名。
(8)空格栏:可增加的观察内容和项目(一般不设置)
二、医嘱单
(1)长期医嘱单:是医师根据患者病情需要开立的、按时间反复执行的书面医嘱。有效期一般在24小时以上,如果未停止,则一直有效。
医师开出医嘱生效后,处理医嘱的护士核对确认后签名。
开出分娩、手术、转科等医嘱后,以前所有医嘱自动停止。
电子医嘱应每班及打印并覆盖签名。
(2)临时医嘱:是指医师根据患者病情需要开立的、有效时间在24小时之内、一般仅执行一次的书面医嘱。有的需立即执行,有部分医嘱有限定执行的时间,如手术、检查、X 线摄片。
“护士签名栏”,由执行医嘱护士签名,以对执行医嘱的正确性与及时性负责
输血及血液制品需要两人核对后方可执行,执行人与核对人均应在“执行人”栏内进行双签名。
“今晚、明晨禁食”等医嘱由转抄护士或负责护士通知患者并签名,执行时间为通知患者的时间。
要求立即执行的“st”医嘱,需在15分钟内执行。(曲马多)
临时备用医嘱“s.o.s”医嘱,仅在12小时内有效。若在12小时内未执行,则由护士用红墨水笔在执行栏内定明“未执行”,并在签名栏内签名
因故(如缺药等)未执行的医嘱,应在执行时间栏内用红墨水笔标明“未执行”,并用蓝黑墨水或碳素墨水笔在签名栏内签名,其原因应在护理记录单中注明
各种药物过敏试验,如青霉素、链霉素过敏试验,其结果记录在该医嘱的末端,用圆括弧
内加标示符号表示。阳性结果用红墨水笔记录为“(+)”,并在三测单上标记;阴性结果用蓝黑墨水或碳素水笔记录为“(-)”,其执行时间栏内写明做皮试的时间。皮试恢复单(执行者)签名。
需要将医嘱转抄执行卡的医院,可在长期医嘱执行单内增设“核对者签名”。
医嘱取消时,医师在需要取消的医嘱上用红墨水笔写“取消”,并在该医嘱的右下角用红墨水笔签全名。
三、手术清点及核查记录单
1、手术清点记录
(1)表格内的清点数目必须清晰,不得采用涂、刮、粘等方法涂改。
(2)器械、敷料的清点由巡回护士器械护士清点并签名,分别在手术开始前、关闭腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮肤缝合前、关闭后3次仔细清点。术中追加敷料器械及时记录在“术中加数”栏内。术前清点、术中加数及关闭前后清点,写明具体数量;不可用打“√”术中体内植入物(如人工关节、人工瓣膜、股骨头)条形码,手术所用的无菌包灭菌效果监测指示卡的标识由护士粘贴于粘贴栏内。
(3)术毕,巡回护士及时将手术清点记录归入患者住院病历。
(4)无器械护士参加的手术,由巡回护士和主刀医师共同清点并签名。
(5)对于表格中所手术器械和敷料名称,各医院可根据具体情况而定。
2、手术安全核查表
(1)是指手术医师、麻醉工程师、和巡回护士三方,在麻醉实施前、手术实施前和患者离开手术室前,共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉方式、麻醉及手术风险、叙述使用物品清点等内容进行核对的刻录输血的患者应对血型、用血情况进行核对,由麻醉医师和巡回护士共同核对、确认并签字。
(2)手术安全核查在麻醉实施前由麻醉医师组织,在手术实施前由手术医师组织,在手术结束后、患者离开手术室前由巡回护士组织。
(3)在患者离开手术室时,巡回护士负责完善手术安全核查记录,并将手术安全核查表归入患者住院病历。
(4)同时取消手术护理记录单。
四、护理记录单书写要求
1、记录对象:
适用于所有病重、病危患者、病情发生变化、需要监护的患者等。
2、内容:
3、基本要求:
(1)记录的频次遵医嘱或视病情需要决定。病危患者至少每班1次,病重患者至少每日记录1次,所有患者病情发生变化或意外情况随时记录。记录时应具体到分钟。
(2)护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写,以简化、实用为原则,如外科手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回时间及状况、伤口情况、引流情况等。护理记录单书写要求
(3)记录内容应客观、准确、及时、简洁,避免套话。依日期顺序记录,体现病情的动态变化和的连续性及完整性。突出中医护理特色,体现中医辩证施护内容。
(4)危重病人、大手术患者,存在或潜在压疮、诊断未明确或护理效果不佳的患者,以及存在隐患的患者,经护理部主任、科护士长查或本病区/科室护理查房后,由责任护士将查
房记录于护理记录单的“病情观察、护理措施及效果”栏内。重点记录查房者辩证施护内容及处理意见,体现上级护师的指导情况。
(5)护理记录单相关栏目填写说明
记录方式为“-月-日”(电子病历时间为-年-月-日),时间精确到分钟。首次记录和跨年的第1次记录写为“-年-月-日”。
体温、脉搏、呼吸、血压的记录,只填写数字,不写单位。
(6)意识:根据患者的意识状态,选择记录为:
1.嗜睡:最轻的意识障碍。病人处于持续睡眠状态,但能被言语或轻度刺激唤醒,醒后能正确、简单而缓慢地回答问题,但反应迟钝,刺激去除后又很快入睡。
2.意识模糊:程度较嗜睡深,表现为思维和语言不连贯,对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍,可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。
护理记录单书写要求
3.昏睡:病人处于熟睡状态,不易唤醒。经压迫眶上神经、摇动身体等强可被唤醒,醒后答话含糊或答非所问,停止刺激后即又进入熟睡。
4.昏迷:最严重的意识障碍,分为
浅昏迷:意识大部分丧失无自主运动,对声、光刺激无反应,对疼痛刺激(压迫眶上缘)可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血压无明显改变,可有大小便失禁或潴留。
护理记录单书写要求
深昏迷:意识完全丧失,对各种刺激均无反应。全身肌肉松弛,肢体呈弛缓状态,深浅反射均消失,偶有深反射亢进及病理反射出现。机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能,呼吸不规则,血压可下降,大小便失禁或潴留。
护理记录单书写要求
(7)瞳孔:观察大小和对光反射,记录以患者的解剖学位置的方向为准,大小用数字记录,单位为“mm”,记录于瞳孔标识的正下方,对光反射灵敏用“+”,对光反射迟钝用+-表示,对光反射消失用“-”表示,记录于瞳孔的上方。
两侧瞳孔等大时,在瞳孔标识之间用“=”表示,如o=o表示双侧瞳孔等大等圆;两侧瞳孔不等大时,在瞳孔标识之间用“>”或“<”表示,如“ o>o”表示右侧瞳孔大于左侧瞳孔。一侧眼球摘除(如左侧摘除),以“o-×”表示。
护理记录单书写要求
(8)出入量
入量:
项目包括使用静脉输注的各种药物、输血、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液,如为输液注明液体加入药物后的总量。因故停止或更换液体时,应在入量栏内注明丢弃量,在数字前加“-”(-100),并在病情观察栏内说明原因。单位为ml.
出量:
项目包括大便、小便、呕吐量、各种引流量等,同时应观察其颜色及性质并记录于病情栏内。大便的单位为“g”,水样大便或便血的单位用“ml”.
护理记录单书写要求
出入水量总结:
在入量的项目栏内注明“日间小结”(7:00-19:00时间段的出入水量)或“24小时总
结”(7:00-次日7:00的出入水量),总入量记录在入量栏内,总出量记录在出量栏内,并在其数字下有红笔标识双横线(如800),同时将24小时总出入水量记录于体温单的相应栏内。
首次记录的出入量总结应书写实际小时数,如“18小时总结”
(9)皮肤情况
根据患者实际情况可选择记录为皮肤完好、出血点、水肿、破损、压疮等,后两项应在其“病情观察栏内”,记录部位、范围、深度、局部处理、效果和皮肤护理实施情况等。(10)管道情况
根据患者置管情况填写,如静脉置管、导尿管、引流管等。观察无异常用“-”,表示,有异常用“+”表示,并在病情观察栏内写具体情况。
护理记录单书写要求
(11)病情观察、护理措施及效果
简要客观记录护士观察患者病情的情况,以及根据医嘱或者患者病情变化、不同证型采取相应的辩证护理措施。危重患者的抢救应与医师积极配合,协调一致,记录及时、准确、客观、真实。
(12)签名:
每次记录均需签全名。1次记录多行时在最后一行签名。
(13)病危(病重)等重症患者的监护记录,可选用?°重症患者监护记录单?±,其记录的书写要求除上述护理记录单相同外,还应注意以下几点:
◆SpO2计量符号为%
◆CVP计量单位为cmH2o
◆血糖计量单位为mmol/L
◆呼气末CO2计量单位为mmHg
以上项目都以数字表示进行记录。
五、病危(病重)等重症患者的监护记录
(1)对于记录表中具体护理措施实施的项目,如吸痰、口腔护理等以“√”表示。需具体描述的项目,可在“其他”栏内记录,如“吸出脓痰5ml”。
(2)卧位可填写左侧、右侧、平卧、半卧、坐位俯卧等。
(3)气道护理主要是指气管插管和气管切开的护理,包括呼吸道内滴药、气管切开的换药、更换内套等。记录时在“滴药”、“换药”、“更换内套管”。记录时在“滴药”、“换药”、“更换内套管”相应栏内“√”。
病区/科室护理交班志
(4)病区/科室护理交班志是值班护士对病区患者的病情、动态及需要交代事宜的交班索引。
六、病区/科室护理交班志
书写要求
1.交班记录填写时间应在各班(白、晚、夜)下班前完成,实行APM排班时则分别在A、P、M班下班前完成。
2.一律使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写,不得涂改,书写者签全名。
3.准确、详细填写交班记录中的各项内容,如内容与护理记录单重复,则可记录为详见护理记录单。
4.续页书写时,应在前页的日期上方注明“转下页”,开在续页上填写日期。
5.书写患者动态时依项目顺序按床号排列,其项目顺序如下:出院-转出-死亡-入院-转入-手术-分娩-病危-病重-其他(明日手术,检查)
6.若同一患者在本班内有2项或2项以上的项目需要填写时间,其中手术患者应填写回病房时间。
7.出院-转出-死亡-入院-转入-手术-分娩的患者填写时间,其中手术患者应填写回房时间。
8.在诊断栏内应同时记录患者的中、西诊断。
七、患者入、出院护理评估单
书写要求
1.入院、出院护理评估单的一般资料和健康评估应由护士在本班内完成。遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时,须由下一班护士在患者入院后24小时内完成。
2.入出院患者护理评估填写要求无漏项,根据实际评估情况在所选项目前的方格内以“√”表示。
3.有过敏史的患者,应详细填写过敏的药物或食物有既往病史者,应写明过去所患疾病的医疗诊断;饮食异常者应注明吞咽、咀嚼情况及有无管饲等;在特殊嗜好者应注明,如烟、酒、喜酸、喜辣等。
4.视力、听力有障碍者应具体描述。
5.睡眠使用药物时,应详细写明药名、剂量;安置各种引流管者,应注明管道部位、通畅情况;有疼痛症状的患者,应写明疼痛部位、性质、程度及发作时间等;皮肤有破损压疮时,应注明部位及程度等。
6.表中未涉及但对患者护理有需要的评估内容,如专科护理情况、特殊需求等,应在备注栏内加以描述。
补充说明
我院护理文件书写中存在几个的问题
1.签名字迹潦草,有代签名现象。
2.楣栏填写不完整。
3.三测绘制不规范。(点过大,线不直)
4.书写涂改现象较多。
5.医嘱未能及时处理、核对签名(如抽血)。
6.护理记录未体现中医护理特色。
护理文书书写规范及要求 一、基本要求 1.根据卫生部《病历书写基本规范(2010)》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发[2010]125号)文件要求制定本规范。 2.护士需要填写、书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术清点记录单。 3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,日期用年-月-日,时间采用24小时制,具体到分钟。 5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 7.书写过程中出现错字时,用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录,应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名,需修改时用红色笔修改并签名。 9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。 二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外,均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】
用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括:日期、住院天数、手术后天数等。 (1)日期:住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日(如:2010-07-29)。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日(如08-01),其余只填写日期。 (2)住院天数:自入院当日开始计数,直至出院。 (3)手术后天数:自手术次日开始计数,连续书写14天,若在14天内进行第2次手术,则将第1次手术天数作为分母,第2次手术天数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏:包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 (1)体温 ①40℃-42℃之间的记录:用红色水笔在40℃-42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院(急诊手术入院)、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外,其余均按24小时制,精确到分钟,转入时间由转入科室填写。书写可超过40℃,破折号占两小格,如“入院——九时十分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起,其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。 ②体温符号:口温以蓝“●”表示,腋温以蓝“×”表示,肛温以蓝“○”表示。 ③每小格为0.2℃,按实际测量度数,用蓝色笔绘制于体温单35℃-42℃之间,相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过40℃,仍画在相应位置。 ④体温不升时,可将“不升”二字写在35℃线以下。 ⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量的体温以红圈“○”表示,画在降温前温度的同一纵格内,以红虚线(下降)或红直线(上升)与降温前温度相连,体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示。 ⑥一般住院(含新入院)患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次,发热、手术、病危(病重)、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。
中医护理文件书写规范 ?第一节护理文件书写基本要求 ?第一条本规范所指护理文件,指在《病历书写基本规范》中所规定的体温单、医嘱单、护理 记录单、手术护理记录单。 ?第二条护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写用蓝黑或黑墨水笔(特殊要求除外),需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 ?第三条护理文件书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,应当用双横线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。?第四条记录日期统一采用公历制,按“年、月、日”顺序书写;时间记录采用24小时计时制。?第五条护理文件应当按照规定的内容书写,书写人员应当签全名。实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅、修改并复签名,修改用笔要与书写用笔一致。 ?第六条因抢救急危重症,未能及时记录的,当班护士应当在抢救结束后6h内据实补记,并注明抢救完成时间及补记时间。 第二节体温单的书写内容及要求 ?第七条体温单为表格式,用于记录体温、脉搏、呼吸及其它情况,以护士填写为主。?第八条书写内容包括患者的姓名、性别、年龄、人院日期、科室、床号、病案号、手术后日 数,入/出院、分娩、转科或死亡时间,体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物等。 第九条书写要求 ?(一) 眉栏用蓝黑或黑墨水笔填写各项内容。如有转床、转科,在原床或原科名称的右上角写清新的床∕科名称。 ?(二)“日期”栏为患者实际住院日期,用蓝黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字。在每一页的第一日应填写年、月、日,其余六天只写日,如在六天当中遇到新的月份或年度开始时应填写月或年。住院日数栏用蓝黑或黑墨水笔记录,从入院第一天起依次填写,换页时续写。 ?(三)“手术后日数”栏为手术(分娩)后的日数,用红色笔填写。手术(分娩)当日为术日,填写“术 日”;手术(分娩)后的次日为手术后第一日,填写“1”,依次填写至“14”日为止。住院期间行第二次手术,则在手术当日填写“术2”,次日为手术后第一日,填写“1”,以后依次填写至“14”日为止。若术后日期已填好,而在14天内又行二次手术,则在原日数的后面加一斜线,写上“术2”,术后日数以同一格式表示。例如:术日 1 2/术2 3/1 4/2。 ?(四)“体温/脉搏”栏 ?1·“40℃~42℃”之间,用红笔在相应时间栏内,纵向顶格记录入院、转入、分娩、出院、死亡时间。时间记录精确到“分”,要与医师记录一致,用中文书写。转入时间由转入科室填写。?2·“体温”的记录将每次测得的体温,以蓝笔绘制。
中医护理文件书写规范 1.护理文件书写要求 1.1 一般要求 护理文件是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料,是医疗文件的一个重要组成部分,具有法律效力,应严肃对待,认真保管 . 1.1.1 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整,保持动态连续性。文字简明扼要,使用医学术语。时间记录到分钟 . 1.1.2 因抢救急危重症,未能及时记录的,当班护士应当在抢救结束后 6 小时内据实补记,并注明抢救完成时间及补记时间 . 1.1.3 护理文件应当版面整洁,书写清晰,字迹工整,语句通顺,标点正确 . 1.1.4 表格眉栏及其他项目栏应逐项填写,无漏项,署名要签全名,盖章无效。未注册护士、实习学生不能单独签名,应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名,采取以下方式署名:老师(注册护士) /学生姓名。 1.1.5 度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位 . 1.1.6 书写过程中若需要修改时,应在需修改的原记录上用双线标识并签名,以保证原记录清晰可辨,不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹 . 1.2 体温单书写要求及内容 1.2.1 体温单为表格式 . 1.2.2 体温单内容包括姓名、科室、床号、住院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、住院周数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、特殊治疗等项 . 1.2.3 眉栏、表格栏均用蓝黑钢笔或碳素笔填写 . 1.2.4 “日期”栏第一项第一日应填写年、月、日,从第二页注明月、日.
1.2.5 手术当日用红笔在相应时间内填写“手术”,手术次日为手术后第一日,连续记录 14 天。如在第一次手术后 14 天内实施第二次手术,则第二次手术的日数作为分子,第一次手术日数作为分母填写,连续记录至末次手术后的第 14 天 . 1.2.6在40 C以上的相应时间格内用红钢笔纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、急诊手术、请假、分娩、呼吸心跳停止等项目,要求一字一格,竖破折号占用两个小格,除手术、请假不写时间,其他项均应写出相应时间,要求具体到分钟 . 1.2.7体温用蓝铅笔绘制。腋温以蓝X表示,口温以蓝?表示,肛温以蓝O表示,两次体温之间以蓝线相连。 1.2.8 患者请假或因故离院,须经医师批准,履行相应手续后,护士方可在体温单相应时间上注明“请假”,前后均不连线。若未请假离院或拒测体温时,则相应的体温不描绘,下次体温与上次体温不连线,护士应在护理记录单上记录。 1.2.9物理降温半小时后加试体温,用红“O”表示,并用红色虚线与降温前的体温纵行相连,下次体温应与降温前的体温相连。若降温后体温反而上升,则将蓝画在两格之间的线上,下一次体温与上升体温相连线。若体温不升,则在35 C横线下相应时间栏内用蓝笔纵向填写“体温不升”。 1.2.10 测量体温的频率,常规每日 1 次,新入院及手术后体温正常者每日 3 次、连测 3天。若体温在37.5-38.5 C之间者每日3次,大于38.5 C以上者每日4次,连续3天体温正常后改为每日 1次。 1.2.11脉搏用红铅笔“?”表示,相邻两次脉率以红线相连。脉率与体温相遇时,在体温标记蓝“X”外划红“O”表示。 1.2.12当脉率与心率不一致时,心率以红“O”表示,脉率以红“?”表示,并分别连线,两曲线之间用红斜线填满。当脉率与心率一致后,则不画心率,继续绘制脉率曲线。 1.2.13 呼吸用红笔记录,相邻两次呼吸次数应上下错开、先上后下填写。 1.2.14大便用蓝笔记录24小时内大便次数,0/E ”表示灌肠1次无大便。1/E ”表示灌肠后大便一次。 *表示大便失禁并有假肛。“*/E ”表示清洁灌肠后大便多次。若记录大便量时,以斜线区分,斜线上表示大便次
护理文书书写规范 为进一步规范我院护理文书的书写及管理,客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化,促进临床护理质量的提高,维护医患双方合法权益,适应《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求,遵照卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知、参照省卫生厅下发的《病历书写规范》(2010版)并结合我院护理电子病历的运行情况,经我院护理质量管理委员会讨论通过后对2013年修订的《护理文书书写规范》进行了再次修订。 一、护理文书书写的基本要求 1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、清晰。 2.护理文书书写应使用中文和医学术语。避免使用自编略语、俗语、习惯语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3.护理文书的眉栏应逐项填全,具体内容根据患者病情等进行填写。 4.手写护理文书书写应当统一使用蓝黑墨水笔完成,字迹工整、清晰,内容简明扼要、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。在书写过程中出现错字(句)时,应用同色笔双线横行划在错字(句)上,并将正确文字书写其后,不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5.护理文书书写应当按照规定内容书写,并由国家注册护士签全名,盖章无效。 .实习护士、试用期护士书写的病历,应当经过在本医疗机构合法职业的护士审阅、修改并签署全名。 .进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理文书,考核不合格者应当经过在本医疗机构合法职业的带教护士审阅、修改并签全名。 .无职业资格护士签名时,格式为“老师/学生”。
6.因抢救急危患者,未能及时书写护理病历的,有关护士应当在抢救后6小时内据实补记。 7.护理文书书写的时间统一采用24h制,如下午2点则书写为14:00。 8.用电脑书写护理文书时应使用我院信息科统一制定的格式和字体,不得擅自变更,而且应对操作人员设置使用权限,操作人员对本人权限使用负责。书写时对同一患者的相同信息可以复制,但复制内容必须校对,不同患者的信息不得复制。二、护理病历书写的主要内容 1.体温单(电子版) 2.护理记录单(电子版) 护理记录单(内科、外科、妇、产科、儿科用) .母婴同室婴儿护理记录单 3、入院评估单(电子版) 入院护理评估记录单(内、外、儿科、妇科用); 产科入院护理评估记录单 4.输血安全记录单 5.压疮危险因素评估及预防护理措施记录单(评分<18分者建立此单) 6.住院患者跌倒/坠床高危因素评估及预防措施记录单(评分≥4分者建立此单) 7.住院患者自理能力评估表(Barthel) 8.手术护理记录单 手术器械、敷料清点单 术中护理记录单
中医护理文书书写规范 淄博市 主要内容 ?护理文书的概念 ?中医护理文书的演变过程 ?中医护理文书的组成 ?中医护理文书的格式及书写要求 ?中医护理记录书写的原则 ?护理文书书写的基本要求 ?文书书写的注意事项 护理文书概念 ?护理文书与病案 ?护理文书:是指从病人入院建立护理文书之时起,到整理归档之前。?病案:病历转交到病案室 并经病案管理人员整理后 归档。 ——护理文书概念解释 ?关于护理文书概念的解释: 由于护理活动中存在着分工和协作,不可避免地存在一些中间环节,需要履行文字手续,形成一些临时文书,而这些文书一旦达到了具体护理行为的目的之后就没有存在的价值,医院一般不予保存。 ?正式文书:如体温单、医嘱单、护理记录单等 ?临时文书:如入院介绍、出院指导、巡视卡等 中医护理文书演变过程 ?第一次修订: 1984年8月定稿,由湖南科学技术出版社出版。 《中医护理常规和技术操作规程》 ?第二次修订:
1993年10月定稿,湖南科学技术出版社出版。 《中医护理常规、护理文书书写、技术操作规程》 ?第三次修订: 1999年6月定稿,中医古籍出版社出版 《中医护理常规、技术操作规程》 中医护理文书的组成 根据卫生部《病历书写暂行规定》的文件精神,结 合中医护理特点,中医护理文书主要包括: ◆存放在住院大病历内的护理文书: ?体温单 ?医嘱单(医护) ?护理记录单 ?危重患者护理记录单 ?一般患者护理记录单 ?手术护理记录单 ——护理文书组成 ◆不存放在住院大病历内的护理文书: ?入院评估表 ?健康宣教单 ?出院指导 ?入院介绍 ?输液巡视卡 ?卧床病人翻身卡 护理文书书写规范与既往不同之处 ?基本要求不同 ?明确了文书书写的原则:客观、真实、准确、及时、完整。 ?规范了文书书写的用笔、用字、修改符等。 ?护理记录单成为住院病历中不可缺少的内容。 ?文书格式和内容方面的不同 ?与中医古籍出版社出版的《中医 护理常规、技术操作规程》比较 体温单—Ⅰ ?手术后日数连续填写10天,如在10天内又做手术,则第二次手术日数作为分子, 第一次手术日数作为分母填写。示例:1/5 2/6 1/6/10 ?请假不写时间(以医嘱时间为准),在体温单40—42℃之间相应格内用红钢笔纵 式填写。 ?常规体温每日测试二次(7AM、3PM)。
护理文书书写规 为进一步规我院护理文书的书写及管理,客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化,促进临床护理质量的提高,维护医患双方合法权益,适应《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求,遵照卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知、参照省卫生厅下发的《病历书写规》(2010版)并结合我院护理电子病历的运行情况,经我院护理质量管理委员会讨论通过后对2013年修订的《护理文书书写规》进行了再次修订。 一、护理文书书写的基本要求 1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、清晰。 2.护理文书书写应使用中文和医学术语。避免使用自编略语、俗语、习惯语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3.护理文书的眉栏应逐项填全,具体容根据患者病情等进行填写。 4.手写护理文书书写应当统一使用蓝黑墨水笔完成,字迹工整、清晰,容简明扼要、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。在书写过程中出现错字(句)时,应用同色笔双线横行划在错字(句)上,并将正确文字书写其后,不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5.护理文书书写应当按照规定容书写,并由国家注册护士签全名,盖章无效。 5.1.实习护士、试用期护士书写的病历,应当经过在本医疗机构合法职业的护士审阅、修改并签署全名。 5.2.进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理文书,考核不合格者应当经过在本医疗机构合法职业的带教护士审阅、修改并签全名。 5.3.无职业资格护士签名时,格式为“老师/学生”。 6.因抢救急危患者,未能及时书写护理病历的,有关护士应当在抢救后6小时据
护理文件书写规范及要求 (2014年修订) 前言: 一、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医政发〔2010〕125号 1.护士需要填写、书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、手术清点记录、病重(病危)患者护理记录。 2.护理文书均可以采用表格式。 3. 二○一○年七月二十三日起执行。 二、卫生部印发的《2010年优质护理示范过程》的通知卫办医政发〔2010〕13号文件精神 1.取消不必要的护理文件书写,简化护理文书。 2.鼓励医院结合实际,采用表格式的护理文书 3.临床护士每天书写护理文件的时间原则上不超过半小时。 三、卫生部国家中医管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号 1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 2.住院病历内容包括(护理部分)体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重(病危)患者护理记录。 3.自2010年7月1日起执行。 四、《中医医院中医护理工作指南(试行》护理质量评价内容
1.涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。 2.护理工作核心制度的落实。 3.中医专科的护理质量,包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面护理实施情况。 4.中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。 5.护理文书书写质量,包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重(病危)患者护理记录。 新规范指导思想:护士全面减负---把时间还给护士、把护士还给病人 一、护理文件书写的基本要求 护理记录单是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料,是医疗文件的一个重要组成部分,具有法律效力,应严肃对待,认真保管。根据卫生部《病历书写基本规范》和《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》及06版《中医护理常规、技术操作规程》的要求,结合《陕西省护理质量标准》要求,为切实减轻护士书写护理文书的负担,加强基础护理,落实护理交接班制度,保证患者安全,现将有关要求和格式规范如下: 1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》及推行表格 式护理病历书写。 2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。未注册护士、实习学生不能单独签名,应当经过在本医疗机构合法执业的护士
中医护理文件书写规 1.护理文件书写要求 1.1一般要求 护理文件是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料,是医疗文件的一个重要组成部分,具有法律效力,应严肃对待,认真保管. 1.1.1护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整,保持动态连续性。文字简明扼要,使用医学术语。时间记录到分钟. 1.1.2因抢救急危重症,未能及时记录的,当班护士应当在抢救结束后6小时据实补记,并注明抢救完成时间及补记时间. 1.1.3护理文件应当版面整洁,书写清晰,字迹工整,语句通顺,标点正确. 1.1.4表格眉栏及其他项目栏应逐项填写,无漏项,署名要签全名,盖章无效。未注册护士、实习学生不能单独签名,应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名,采取以下方式署名:老师(注册护士)/学生。 1.1.5度量衡单位一律采用中华人民国法定计量单位. 1.1.6书写过程中若需要修改时,应在需修改的原记录上用双线标识并签名,以保证原记录清晰可辨,不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹. 1.2体温单书写要求及容 1.2.1体温单为表格式. 1.2.2体温单容包括、科室、床号、住院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、住院周数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、特殊治疗等项.
1.2.3眉栏、表格栏均用蓝黑钢笔或碳素笔填写. 1.2.4“日期”栏第一项第一日应填写年、月、日,从第二页注明月、日. 1.2.5手术当日用红笔在相应时间填写“手术”,手术次日为手术后第一日,连续记录14天。如在第一次手术后14天实施第二次手术,则第二次手术的日数作为分子,第一次手术日数作为分母填写,连续记录至末次手术后的第14天. 1.2.6在40℃以上的相应时间格用红钢笔纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、急诊手术、请假、分娩、呼吸心跳停止等项目,要求一字一格,竖破折号占用两个小格,除手术、请假不写时间,其他项均应写出相应时间,要求具体到分钟. 1.2.7体温用蓝铅笔绘制。腋温以蓝×表示,口温以蓝●表示,肛温以蓝○表示,两次体温之间以蓝线相连。 1.2.8 患者请假或因故离院,须经医师批准,履行相应手续后,护士方可在体温单相应时间上注明“请假”,前后均不连线。若未请假离院或拒测体温时,则相应的体温不描绘,下次体温与上次体温不连线,护士应在护理记录单上记录。 1.2.9 物理降温半小时后加试体温,用红“○”表示,并用红色虚线与降温前的体温纵行相连,下次体温应与降温前的体温相连。若降温后体温反而上升,则将蓝画在两格之间的线上,下一次体温与上升体温相连线。若体温不升,则在35℃横线下相应时间栏用蓝笔纵向填写“体温不升”。 1.2.10 测量体温的频率,常规每日1次,新入院及手术后体温正常者每日3次、连测3天。若体温在37.5-38.5℃之间者每日3次,大于38.5℃以上者每日4次,连续3天体温正常后改为每日1次。
护理文书书写基本规范及管理制度 一、基本要求 1.根据卫生部《病历书写基本规范(2010)》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发[2010]125号)文件要求制定本规范。 2.护士需要填写、书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术清点记录单。 3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,医`学教育网搜集整理日期用年-月-日,时间采用24小时制,具体到分钟。 5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 7.书写过程中出现错字时,用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录,应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名,需修改时用红色笔修改并签名。 9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。 二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外,均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】: 1.楣栏项目包括:科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、入院日期,均使用正楷字体书写。
中医护理文书书写要求 开原市中医医院院 2013年10月21日修定 前言 一、卫生部文件 (一)卫生部中医药管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号 1、病历书写一律用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时记 录。 2、住院病历包括(护理部)体温单、医嘱单、手术安全核查记录 单,手术清点记录、病重(病危)患者护理记录。 3、自2010年7月1日推行。 (二)《卫生部办公厅关于在医疗机构推行护理表格式护理文书的通知》 1、护士需要填写、书写的护理文书包括体温单、医嘱单、手术安 全核查记录、收清点记录、病重(病危)患者护理记录。 2、护理文书均可以采用表格形式。 3、自2012年7月23日推行。 (三)卫生部办公厅关于印发《2010年“优质护理服务示范工程” 活动方案》的通知,卫办医政发【2010】13号。 1、取消不必要护理文书书写,简化护理文书。 2、鼓励医院结合实际,采用表格式护理文书。
3、临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。 (四)卫生部《中医医院护理工作指南(试行)》护理质量评价内容。 1、涉及中医护理工作计划落实的要素质量、过程质量、终末质量。 2、护理工作核心制度的落实。 3、中医专科的护理质量,包括生活起居、饮食指导、情志指导、 用药指导等方面护理实施情况。 4、中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。 5、护理文件书写质量,包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、 手术清点记录、手术护理记录单、病重(病危)患者护理记录。 指导思想:摒弃“无用功”、表格式护理文书、医护记录互补统一、体现辨证施护、专科护理记录单。 护理文书书写基本要求 基本要求: 一、由注册护士书写、实习试用期护士书写的护理文书、须经本 科室注册护士审阅、修改并签名,进修护士需经医疗机构确 认,具备胜任本科室工作能力后方可书写护理记录,书写护 理文书必须客观、真实、准确及时、规范。使用蓝黑墨水笔 书写(有特殊要求除外)。 二、书写护理文书须文字工整、字迹清晰(正楷)、表述准确、语 句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时,用双横线画在错 字上,在划线的错字上方用同色笔更正,注明修改时间并签名, 保持原记录清晰可辨,不得采取刮、涂、粘等方法掩盖或去除
附件1: 安徽省护理文书书写要求 第一节基本要求 1. 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2. 护理文件书写应当使用蓝黑墨水,记录者须签全名。实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件,应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅,其修改意见及签名用红色墨水笔书写。 3. 护理文件书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,标点符号应用正确。 4. 书写过程中出现错字时,应当用双横线画在错字上(记录者本人用蓝黑水笔画双横线,修改者用红色墨水笔画双横线),然后更正,不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。 5.病例书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 6.护士需要填写或书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和危重患者护理记录。 第二节体温单 1. 体温单为表格式,内容包括:楣栏各项及患者住院周数、入院日期、住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、药物过敏记录等。 2. 用蓝黑墨水笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日。每页体温单的第一天及跨月份的第一天需写月、日,其余只填日。 用红墨水笔填写手术(分娩)后天数,以手术(分娩)次日为手术后第1天,依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏内写Ⅱ,手术后日数填写同上。若在第一次手术后的14天内再行第二次手术,则在第一次手术日数的后面画一斜线,再填写“Ⅱ”。例如,术后日数:1 2 3 4 5/Ⅱ 6/l 7/2 8/3 9/4(用红墨水笔)。 3. 在40~42℃所对应时间栏内,用红墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院、自动出院等。转科由转入科室填写,转科或搬床后,须在科别、床号等栏后面填写新的科室和床号,并用括号表示。 4. 新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次(7Am,3Pm),连续3天,体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次(3Pm)。体温达到37.5℃及以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉搏、呼吸3次(7Am, 3Pm,7Pm);体温达到38.5℃及以上者,每4小时测体温、脉搏、呼吸1次(至少每日5次,若11Pm体温在38.5℃以下,3Am可以不测),至体温降至38.5℃以下连续3天者每日测体温、脉搏、呼
护理文书书写内容及要求 一、体温单 体温单用于记录病人的体温、脉搏、呼吸及其他情况,主要由护士填写,住院期间体温单排列在病历最前面。 (一)体温单书写要求 1、体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑水笔填写。各眉栏项目应填写齐全, 字迹清晰。 2、在体温单40~42℃之间用红笔纵式填写入院,分娩,手术,转出,转入,死亡及 出院时间,要求具体到时和分,竖破折号占两个小格。 3、体温单的每页第一日应填写年、月、日、其余六天只填写日,如在本页当中跨 越月或年度,则应填写月、日或年、月、日。 4、手术后日数连续填写10天、如在10天内有做手术则第二天手术日数作为分子, 第一次作为分母,连续填写至末次手术的低10天,手术不写具体手术名称。 5、病人应做特殊检查或其它原因未测量体温、脉搏、呼吸时应补测并填入体温单 相应栏内,病人如特殊原因需外出者,须经医师批准其外出时间护士不测试和 绘制体温、脉搏、呼吸,返院后的体温、脉搏与外出前不相连。 6、体温在35℃(含35℃)以下者,可在35℃横线下用蓝色铅笔写上“不升”两个 字,不与下次测试的体温,脉搏相连。 二、体温、脉搏、呼吸、大便等的记录 1、体温的记录从35℃到42℃每一大格为1℃,每一小 格为0.2℃,在37℃用蓝笔绘制,口温符号为“●”、腋温为“×”、肛温为“◎” 2、物理降温或药物降温30分钟后所测温度,用红圈“◎”表示,绘在降温前体温 符号的同一纵格内,并以红虚线与降温前温度相连,下次所测体温符号与降温 前的体温符号以蓝色相连。 3、如患者高热经过多次采取降温措施后仍持续不降,受体温单记录空间的限制, 需将体温单变化情况记录在护理记录单中。 4、常温体温每日测两次(7am/3pm)。新入院病人当日测体温、脉搏、呼吸4次, 三日后体温正常者改常规测试。 5、发热病人每4h测试一次。如病人体温在38℃以下者,11pm和3am酌情免测。 体温正常后连测三次,在改常规测试。 2、脉搏的记录 1、(1)脉率从20次/分钟至180次/分钟,每一小格为20次/分钟,每一小格为4次/ 分钟用红笔绘制,脉率符号为红实点“●”心率符号为红圈“◎”。 2、短拙脉的测试为二人同时进行,一人用听诊器听心率,一人测脉搏。并以红线分 别将心率与脉搏连接。 3、呼吸的记录 (1)、呼吸从10次/分钟至40次/分钟,每一大格为10次/分钟,每一小格为2次/分
中医护理文书书写【最新】 如何书写辨证施护记录 一、辩证施护简介 中医治病强调人体是有机的整体和人与自然界的统一性~“辨证论治”是中医精神实质~“辨证施护”则是中医对疾病的一种特殊的研究和护理方法。辨证~就是将四诊(望、闻、问、切)所收集的资料、症状和体征~通过分析辨清病因、病位、病性及邪正关系~概括判断为何病、何证。施护~则是根据辨证的结果确定相应的护理方法。辨证是决定护理的前提和依据~施护是护理疾病的手段和方法。通过施护的效果可以检验辨证的正确与否。辨证和施护在护理疾病的过程中是相互联系和不可分割的两个方面~又是理论联系实际的具体体现。辨证施护是中医护理的精华~是指导中医临床护理的基本原则。二、辨证施护记录书写中存在的问题 1、无辨证内容 2、护理记录不及时、连续性差 3、记录重点不突出 4、未体现上级护师的指导作用 5、病情记录与医疗记录不一致 6、出院护理记录中健康指导内容不明确 7、套话多 三、如何书写辨证施护记录 ,一,按护理文书书写规范基本要求记录 护理记录需严格按护理文书书写规范及管理规定要求书写~并应 做到使用中、西医学术语~抓护理记录的薄弱环节~做到各项目填写齐全~内容体现病情的动态变化~包括病情观察情况、具体护理措施的实施及效果、健康教
育、情志护理以及需要说明的事项等~且须体现记录的连续性和完整性~各班病情变化及特殊治疗、护理情况均应及时记录完整~并签全名。 ,二,按先辨证后施护的顺序记录 中医护理记录应突出中医特色~按先辨证后施护的顺序书写~并体现辨证施护措施及效果:在书写辨证施护记录时~如果我们的中医基本理论知识扎实~并能运用自如~则应先对病人所患疾病进行辨证~通过四诊合参收集的资料~找出病因~按八纲辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证等方法进行辨证~确定疾病的证型,但须与医生的辨证结果相一致,~给予针对性的护理措施~如果我们对疾病的辨证感到有困难~也可参照医生对疾病的辨证分型进行护理~或对因、对症护理,或按中医基本法则进行护理~也可根据中医护理原则和内容进行护理~并如实的将实施过的护理措施及效果记录在护理文书中。有辨证~有施护措施~也有护理效果。 ,三,重点记录、避免套话重复 在书写护理记录时~应针对患者的具体情况~体现护理的个体差异~通过辨证施护~将患者的客观存在的问题~护理措施实施的情况~护理效果如何,作为重点记录内容~避免套话重复。 ,四,及时记录、反映动态护理过程 护理记录应动态反映护理病人的全过程~体现记录的连续性和完 整性~我们在书写护理记录时~首先应认真学习湖南省中医药管理局制定的《中医护理常规技术操作规程》~按其规定书写,另外~患者病情出现变化时~特别是在非正常上班时间出现的问题~应及时详细记录病情、患者的护理需求、治疗情况、辨证施护措施的实施及效果等~动态反映护理病人的全过程~体现记录的连续性和完整性。 ,五)病情记录与医疗记录应保持一致~避免护患纠纷: 护理记录中~病情记录和一些客观资料~应与医疗记录保持一致~特别是反映病情变化和生命体征的数值~必须与医疗记录相符~避免出现两种记录两种结果,
护理文书书写要求细则 一、护理病历文书的目的 1.通过记录患者的资料,提供观察患者病情动态变化的第一手资料。 2.作为医护交流和护理科研的资料的来源。 3.提供法律依据。 二、护理病历文书的特点 1、客观性:是客观的反映患者在诊疗护理过程中的健康状态、治疗和护理的记录。 2、全程性:是护士对患者提供系统、完整的护理全过程的记录。 3、科学性:体现护理程序 4、实践性:有助于护士形成评判性思维,总结实践经验,提高护理水平。 三、护理文书书写基本要求 1、书写的内容:主要包括体温单、医嘱单的记录和一般患者护理记录、危重患者护理记录、 手术护理记录等。 2、质量要求:客观、真实、准确、及时、完整。 3、书写人员要求 (1)须为注册护士 (2)实习期或试用期护士应在注册护士指导下书写,经审阅或修改后双签名。 (3)具有执业资格并注册的进修护士,应经接收进修的医疗机构认定后方能单独签名。 4、文字、版面及语言要求:应当使用中文和医学术语,通用的外文缩写。无正式中文译名 的症状、体征、疾病名称等可以使用外文或通用的外文缩写。文字工整,字迹清晰,语言表达准确,语句通顺,标点符号正确。 5、书写工具要求:用蓝黑墨水或碳素墨水书写。建议同一医院记录书写用同色笔。 6、修改方法 (1)上级护理人员可审查、修改下级护理人员书写的护理记录。修改或补充时用红色水笔,在原记录上划双横线,保持记录清楚、可辨,并在上方注明修改日期,修改人员签全名。 (2)书写过程中出现错字,应用原色笔在错字上划双横线或作出修改并签名,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 四、各种护理记录单书写要求 (1)体温单 (2)医嘱单 (3)人员评估单 1、体温单 (1)日期填写格式:体温单的日期为年-月-日,如2010-1-5,入院第一天为年-月-日2010-1-5,每页第一天为月-日1-5,其余六天只写日期,换年或换月写明年、月(2)手术日期填写格式:(1)手术次日为术后第1日,连续填写10日。(2)手术后10日内行第二次或第三次手术,则以分数形式表示:将前一次手术后天数作为分母,后一次手术天数作为分子,记录至最后一次手术后10天。(3)若在第一次手术后10日行第二次手术,则记作1/2,2/2…..依次类推。 (3)40-42℃之间的相应时间里,可用红色水笔填写以下相应项: ①入院时间 ②出院
中医护理文书书写要求 元江县中医医院 前言 一、卫生部文件 (一)卫生部国家中医管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号 1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 2.住院病历内容包括(护理部分)体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重(病危)患者护理记录。 3.自2010年7月1日起执行。 (二)《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文件的通知》 1.护士需要填写、书写的护理文书包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重(病危)患者护理记录。 2.护理文书均可以采用表格形式。 3.自2012年7月23日推行。 前言 (三)卫生部办公厅关于印发《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知。卫办医政发【2010】13号 1.取消不必要护理文件书写,简化护理文书。 2.鼓励医院结合实际,采用表格式护理文书。 3.临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。 前言 《中医医院中医护理工作指南(试行》 护理质量评价内容 1.涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。 2.护理工作核心制度的落实。 3.中医专科的护理质量,包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面贩护理实施情况。 4.中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。 5.护理文书书写质量,包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重(病危)患者护理记录。 新省标指导思想 摒弃“无用功” 表格式护理文书 医护记录互补统一 体现辩证施护 专科护理记录单 护理文件书写的基本要求 (1)书写护理文书必须文字工整、字迹清晰(正楷)、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时,用双横线画在错字上,在画线的错字上方用同色笔更正,注明修改时间并签全名,保持原记录清晰可辨,不得采取刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字
护理文书书写要求 护理文书书写是关于患者病情变化、诊疗护理以及疾病转归全过程的客观全面、及时动态的记录是医护人员进行正确诊疗护理的依据。是教学科研的资料;在一定程度上反映出一个医院的医护质量;也是具有法律效率的文件是法律认可的证据。 记录的原则:及时、准确、完整、简要、清晰。 一、护理记录单 1、新入院的病人均写入院首次护理记录单,要求在本班内完成,记录主要病情(包括主诉和主要症状)和治疗原则。例如一心脏病病人:症状:胸闷,呼吸困难。记录内容:患者以“间断胸闷、呼吸困难十年,再发2小时”为主诉入院,神志清、精神差、端坐呼吸、双下肢指陷性水肿。心电监护示波窦性心率、律齐,治疗给于改善循环,控制血压等药物应用。有一慢支病人主诉慢性咳嗽、咳痰17年发热、气喘5天。记录:患者以“慢性咳嗽、咳痰17年,发热、气喘5天”为主诉入院,神志清,精神差,咳黄色粘痰、口唇发绀、桶状胸,活动后呼吸困难加重。持续鼻导管低流量吸氧1.5L/分,通畅,治疗给予解痉、平喘、抗生素药物应用。现患者诉呼吸困难减轻。腹痛患者描述:患者以“突发上腹痛1小时”为主诉入院,患者痛苦面容,卷曲位,腹痛伴呕吐,呕吐物为胃内容物,量约××。遵医嘱立即胃肠减压,引流出胃液呈深绿色。遵医嘱立即完善术前准备。 2、转科病人已经有首次护理记录单,只需要再写转科或入科情况即可。
3、病重、病危患者书写护理记录单,内容包括生命体征、病人情况、治疗、护理措施、效果,以上内容要求班班记录,病情变化随时记录。 4、心电监护记录:开始使用时记录监护数据,并描写节律,以后常规记录每2小时记录一次,如遇病情变化,节律明显异常及时记录。 5、错别字修改方法,在错字上划双斜线后继续往后写,检查中发现错字,护士长在48小时内红笔在错字上划双斜线,保持原有字迹可辨认,并认真修改在同一行内签名。一页修改超三处应重新书写。 6、手术科室病人写术前准备、术前用药情况。术后护理记录包括麻醉种类、手术名称、麻醉是否清醒、麻醉未清醒者,要记录麻醉清醒时间,回病房后生命体征、伤口、引流管、尿管情况。非手术科室病人如有特殊治疗和护理,如:腰穿、胸穿等要记录。静脉推注特殊药品记录用药前后病情。 7、健康教育计划表逐条对照,认真讲解并签名。 8、出入液量根据医嘱记录,白班下班前应做好本班总结,24小时总结,蓝笔写数据,数据上下划红线。 9、所有数字记录均使用阿拉伯数字,时间记录24小时制。 10、手术记录单:记录手术安全核查表,器械清点记录,准确认真,本人签名,不得代签。 11、输血应填写输血登记本,每次输血时必需记录三个时间:输血起始时间;输血15分钟时间(注明有无输血不良反应);输血结束时间(注明有无输血不良反应);出现输血反应,应详细记录所输血液种类、血型、症状、处理、效果。如在术中输血则记录在麻醉记录单上。
护理文书书写规范及要求
护理文书书写基本规范及要求 一、基本要求 1.根据卫生部《病历书写基本规范(2010)》及《卫生部办公厅关于在医疗机构 推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发[2010]125号)文件要求制定本规范。 2.护士需要填写、书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、病危(病重)患者护 理记录单、手术清点记录单。 3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,日期用年-月-日,时间采用 24小时制,具体到分钟。 5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写,文字工整,字迹清晰,表述 准确,语句通顺,标点正确。 7.书写过程中出现错字时,用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明 修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录, 应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名,需修改时用红色笔修改并签名。 9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。 二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外,均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】 1.楣栏项目包括:科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、入 院日期,均使用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括:日期、住院天数、手术后天数等。 (1)日期:住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日(如:2010-07-29)。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日(如08-01),其余只填写日期。 (2)住院天数:自入院当日开始计数,直至出院。 (3)手术后天数:自手术次日开始计数,连续书写14天,若在14天内进行第2次手术,则将第1次手术天数作为分母,第2次手术天数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏:包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 (1)体温 ①40℃-42℃之间的记录:用红色水笔在40℃-42℃之间以正楷汉字纵向顶格填 写患者入院(急诊手术入院)、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术