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中医护理文书书写要求[实践] 中医护理文书书写要求
开原市中医医院院
2013年10月21日修定
前言
一、卫生部文件
(一)卫生部中医药管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的
通知【2010】125号
1、病历书写一律用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时记
录。
2、住院病历包括(护理部)体温单、医嘱单、手术安全核查记录
单，手术清点记录、病重(病危)患者护理记录。
3、自2010年7月1日推行。
(二)《卫生部办公厅关于在医疗机构推行护理表格式护理文书的通
知》
1、护士需要填写、书写的护理文书包括体温单、医嘱单、手术安
全核查记录、收清点记录、病重(病危)患者护理记录。
2、护理文书均可以采用表格形式。
3、自2012年7月23日推行。
(三)卫生部办公厅关于印发《2010年“优质护理服务示范工程”
活动方案》的通知，卫办医政发【2010】13号。
1、取消不必要护理文书书写，简化护理文书。
2、鼓励医院结合实际，采用表格式护理文书。
3、临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。
(四)卫生部《中医医院护理工作指南(试行)》护理质量评价内容。
1、涉及中医护理工作计划落实的要素质量、过程质量、终末质量。
2、护理工作核心制度的落实。
3、中医专科的护理质量，包括生活起居、饮食指导、情志指导、
用药指导等方面护理实施情况。
4、中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。
5、护理文件书写质量，包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、手术护理记录单、病重(病危)患者护理记录。
指导思想:摒弃“无用功”、表格式护理文书、医护记录互补统一、体现辨证施护、专科护理记录单。
护理文书书写基本要求基本要求:
一、由注册护士书写、实习试用期护士书写的护理文书、须经本
科室注册护士审阅、修改并签名，进修护士需经医疗机构确
认，具备胜任本科室工作能力后方可书写护理记录，书写护
理文书必须客观、真实、准确及时、规范。使用蓝黑墨水笔
书写(有特殊要求除外)。
二、书写护理文书须文字工整、字迹清晰(正楷)、表述准确、语
句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，用双横线画在错
字上，在划线的错字上方用同色笔更正，注明修改时间并签名，
保持原记录清晰可辨，不得采取刮、涂、粘等方法掩盖或去除
原来的字迹(一份护理记录最多不超过三处更改)。
三、按照规定内容书写，书写者必需签全名，各种记录表格的楣兰包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码均应认真填写，不
得漏写。
四、使用医学术语，通用的外文缩写，无正式的译名的症状、体征、
疾病名称等可以使用外文，使用阿拉伯数字书写日期。日期用
公历年、时间用北京时间，24小时制记录，文书中使用的计
量单位一律采用法定计量单位。
五、因抢救危及患者未能及时书写记录时，当班护士应在抢救结束
后6小时内据实补齐，并加以注明(抢救完成时间或补记时间)
六、各种记录均需填写齐全，内容完整。应体现患者病情动态变化，
病情观察、中医辨证施护措施实施情况及效果、健康教育、
情志护理、特殊治疗以及需要说明的事项等，记录必须及时
并签全名。
七、为使护理书写内容与其病理资料有机结合，相互统一，避免重
复和矛盾，负责护士应多与主管医生沟通，使护理记录中的
病情记录和一些客观资料与医疗保持一致，特别是反映病情
变化和生命体征的数值，必须与医疗记录相符，做到“谁实
施，谁记录:谁签字，谁负责”确保护理记录的真实性和准
确性。
八、各种表格书写要求
(一)体温单书写要求
按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写说明如下:
一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色水笔书写;数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
二、楣栏项目包括:姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、
住院病历号，均使用正楷字体书写。
三、一般项目栏包括:日期、住院天数、手术后天数等。
(一)日期:住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日
(如:2010,03,26)。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日(如03-26)，其余只填写日期。(01-02)
(二)住院天数:自入院当日开始计数，直至出院。
(三)手术后天数:自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
(四)体温、脉搏描记栏:包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。(3岁以下儿童可只记录体温，新生儿记录体温、心率)
1(体温。
(1)40?,42?之间的记录:应当用红色笔在40?,42?之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写
具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。
(2)体温符号:口温以蓝“?”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“?”表示。
(3)每小格为0.2?，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35?,42?之间，相邻温度用蓝线相连。
(4)体温不升时，可将“不升”二字写在35?线以下。用蓝笔标明，占2,3小格。
(5)物理降温30分钟后测量的体温以红圈“?”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。下次体温与物理降温前的体温相连。如患者高烧行反复降温后，体温仍未降，应将复测的体温记录于护理记录单上。 (6)一般患者新入院患者测体温2次/日，连测三天，如体温正常改为1次/日
(14:00)，直至出院。发热37.5?以上者测体温4次/日，38.5?以上者测体温1次
/4小时(6次/日)，体温正常三天后可改为1次/日。手术后测体温4次/日，连测3天，无异常者改为1日/次。儿科患者测量体温、脉搏、呼吸4次/日，(新入患者连测三日)，三岁以下免测脉搏、呼吸。但病危、病重、发热及心血管系统疾病患儿应测体温、脉搏及呼吸1次/4小时
(7)患者因故外出，回病房后补测的体温、脉搏、呼吸绘制于相应时间栏内。患者拒绝测量体温、脉搏、呼吸时，体温单上不绘制，相邻两次记录不相连。
(8)如患者不在病房或请假，应在本班时间短内尽量补测，若确
实无法补测，则在34~35?之间写“患者不在”。
2(脉搏。
(1)脉搏符号:以红点“?”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“?”表示，两次心率之间也用红直线相连。
(2)脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“?”。在肛温“?”内画红点。
(3)脉搏短绌时，以红圈表示心率，红点表示脉搏，两者之间用红色直线相连。
3(呼吸。
(1)用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。
(2)如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。
(3)使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相应时间内呼?
吸30次横线下顶格用黑笔画R。 ?
(五)特殊项目栏包括:血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。
1(血压。
(1)记录频次:新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。没有病情变化和医嘱每周测量一次并记录。
(2)记录方式:收缩压/舒张压(130/80)。
(3)单位: 毫米汞柱(mmHg)。
2(入量。
(1)记录频次:应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
(2)单位:毫升(ml)。
3(出量。
(1)记录频次:应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
(2)单位:毫升(ml)。
说明:首次记录的出入量应按实际小时数记录:如1600(18小时)并自医嘱开立日开始记录。
4(大便。
(1)记录频次:应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。入院当日也要记录。
(2)特殊情况:患者无大便，以“0”表示;灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例:1/E表示灌肠后大便1次;0/E表示
1灌肠后无排便;1/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次;“※”表示大便失禁，“?”表示人工肛门。
(3)单位:次/日。
5(体重。
(1)记录频次:新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。没有特殊要求每周测量一次并记录。
(2)特殊情况:如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”。
(3)单位:公斤(kg)。
6(身高。
(1)记录频次:新入院患者当日应当测量身高并记录。
(2)单位:厘米(cm)。
7(空格栏。
可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。
使用HIS系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空
格栏中予以体现。
护理记录单填写说明
一、适用范围
(一)病重、病危患者。
(二)病情发生变化、需要监护的患者。二、眉栏部分
楣栏项目包括:科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。
三、填写内容
(一)意识。根据患者实际意识状态选择填写:清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。
(二)体温。单位为?，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
(三)脉搏。单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
(四)呼吸。单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
(五)血压。单位为毫米汞柱(mmHg)，直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
(六)血氧饱和度。根据实际填写数值。
(七)吸氧。单位为升/分(L/min)，可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
(八)出入量。
1.入量。单位为毫升(ml)，入量项目包括:使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。
2.出量。单位为毫升(ml)，出量项目包括:尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。
(九)皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。
(十)管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。
(十一)病情观察及措施。简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。
四、书写要求:每次记录收行空两个字符，
(二)医嘱单书写要求
1、长期医嘱:是医师根据患者病情需要开具的、按时间反复执行
的书面医嘱。有效期一般在24小时以上，如果未停止，则一
直有效。医师注明停止时间后失效。
2、临时医嘱:是指医师根据患者病情需要开立的、有效时间在24
小时之内、一般仅执行一次的书面医嘱。即刻执行医嘱在15
分钟内执行。“护士签名栏”，由执行医嘱护士签字，以对执
行医嘱的正确性与及时性负责。
3、备用医嘱 (1)长期备用医嘱，有效时间在小时以上，必要时
用，医师注明停止时间后失效。(2)临时备用医嘱，医嘱开出
12小时内有效，必要时用，过期尚未执行则失效。
4、处理医嘱原则:先急后缓、先执行后转录。即先执行临时医嘱，
再执行长期医嘱，最后转录到医嘱记录单上。医嘱单书写要求
1、输血及血液制品需要两人核对后方可执行，执行人与核对人均
应在“执行人”栏内进行双签名。(核对人/执行人)
2、“今晚、明晨禁食”等医嘱由转抄护士或负责护士通知患者并
签字，执行时间为通知患者的时间。 3、要求立即执行的“st’医嘱，需在15分钟内执行。(曲马多)
4、临时备用医嘱“s.o.s”医嘱，仅在12小时内有效。若在12小时内未执行，则由护士用红墨水在执行栏内写明“未用”或“未执行”,并在签名栏内签名。
5、因故(如缺药、拒绝执行时等)未执行的医嘱，应在执行时间栏内用红墨水标明“未执行”或“未用”，并用蓝黑墨水笔在签字栏内签名，其原因应在护理记录中注明。
6、各种药物过敏试验，如青霉素、链霉素等过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括号内加标示符号表示。阳性结果用红墨水记录为“(，)”,阴性结果用蓝黑墨水笔记录为“(,)”，其
执行时间栏内注明做皮试的时间。执行护士双签字制度，执行者在下，核对者在上，用斜线隔开(/)。 7、要求医嘱每日核对(每日16:00时前完成)，每周五医嘱大核对，要求护士长参与并签字。(核对内容:医嘱、医嘱执行卡、医嘱核对本)。
(三)手术清点及核查记录单
(1) 手术清点记录:表格内的清点数目必须清晰，不得采用涂、
刮、粘等方法涂改。器械、敷料的清点由巡回护士、器械护
士清点并签名，分别在手术开始前、关闭腹腔和深部切口前
及切口皮肤缝合前、关闭后三次仔细清点、术中加数及关闭
前后清点，写明具体数量。术中体内植入物(如人工关节、
人工瓣膜、股骨头)条形码，手术所用的无菌包灭菌效果监
测指示卡的标识由护士粘贴在粘贴栏内。术毕，巡回护士及
时将清点记录归入患者住院病历。无器械护士参加的手术，
由巡回护士和主刀医师共同清点并签名。对于表格中所手术
器械和敷料名称，详见手术器械清点单。 (2) 手术安全核查表:是指手术医师、麻醉师、和巡回护士三方，
在麻醉实施前、手术实施前和患者离开手术室前，共同对患
者身份、手术部位、手术方式、麻醉方式、麻醉及手术风险、
手术使用物品清点等内容进行核对，输血的患者应对血型、
用血量进行核对，由手术医师、麻醉师和巡回护士三方共同
核对、确认后签字。手术安全核查在麻醉实施前有麻醉师组
织，在手术实施中由手术医师组织、在手术结束后、患者离
开手术室前由巡回护士组织。在患者离开手术室时，巡回护
士负责完善手术安全核查记录，并将手术安全核查表归入患
者住院病历。
(四)护理记录书写要求
1、记录对象:适用于所有危重、病危患者、病情发生变化、需要
监护的患者等。
2、采用表格式护理记录单。详见护理记录单填写说明。每次记录
均需护士签全名。一次记录多行时在最后一行签名。
3、记录的频次遵医嘱或视病情需要决定。病危患者至少每班一
次，病重患者至少每日一次，所有患者病情发生变化或意外情
况随时记录。记录时应具体到分钟。护理记录应当根据相应专
科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则，手术患者记
录术前术后状态:如外科手术患者应重点记录麻醉方式、手术名
称、患者回病房时间、状况、置管情况、伤口情况、引流情况
等。记录内容应客观、准确、及时、简洁，避免套话。以日期
顺序记录，体现病情的动态变化和连续性及完整性。突出中医
护理特色，体现中医辨证施护内容。危重病人、大手术患者，
存在或潜在压疮、诊断未明或护理效果不佳的患者，以及存在
隐患的患者，经护理部主任检查或科护士长护理查房后，由责
任护士将查房记录于护理记录单的“病情观察、护理措施及效
果”栏内。重点记录查房者辨证施护内容及处理意见，体现上
级护师的指导情况，并表明“护理部主任查房”或“科护士长查房”或“上级护师查房”等字样。护理记录单相关栏目填写说明:记录方式为“—月—日”时间精确到分钟。首次记录和跨年的第一次记录写为“—年—月—日”。生命体征记录只写数字，不用写单位。意识:根据患者的状态，选择记录:嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷(深昏迷、浅昏迷)。瞳孔大小和对光反射情况:大小用数字表示，两侧瞳孔是否等大，光反(灵敏、迟钝、消失)情况等记录。出入量记录:写明项目名称、性质等。出入量总结，记录注明xx小时总结(日间小结7:00—19:00，24小时总结7:00——次日7:00)，并将总结量记录在体温单的相应栏内。首次记录的出入量总
结应书写实际小时数，如7小时。皮肤情况:记录皮肤是否完整、有无出血点、水肿、压疮等，并记录部位、范围、深度、局部处理、效果和皮肤护理实施情况等。
4、病情观察、护理措施及效果
简要客观记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或患者病情变化、不同证型采取相应的辩证护理措施。危重患者的抢救应与医师积极配合，协调一致，记录及时、准确、客观、真实。
5、交班报告提示本:交班记录填写时间应在各班下班前完成。一律用蓝黑墨水笔书写，不得涂改，书写者签全名。准确填写交班记录中各项内容，具体内容可记录为详见护理记录单。交班提示本页码连续，交班顺序:出院-转院—死亡—入院—转入—
手术——分娩——病危——病重——其他(明日手术、检查等)。
其中手术患者应填写回病房时间。
6、患者入、出院护理评估单:一般资料和健康评估应由护士在本
班内完成。遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时完成的，需
由下一班护士在患者入院24小时内完成。填写要求无漏项，根
据实际评估情况在所选项目前以“?’表示。处置告知书在操
作前完成，在所选项目前以“?’表示，其它项目按提示填写。
7、住院患者风险评估表填写说明:
压疮风险护理评估单:
根据Braden评分法进行压疮危险因素评估，根据评分结果，采取有效的防范措施。每位新入患者，责护2小时内对其皮肤情况做出评估。评分,16分入院时评估一次。若病情变化随时评估。评分?12分但未发生压疮的患者，填写压疮评分表(压疮危险因素评估表)，床尾挂警示标识，及时采取有效措施，每周评估一次，向家属做好告知、宣教，并签字。若病情变化随时评估。对已经发生的压疮，及时填
写压疮观察记录表1、2。填写要求在相应项目框内以“?”,其它项目按提示要求填写。
按护理文书书写要求填写楣栏项目，评估内容在相应项目框内以“?”表示，如果有发生压疮的可能，在措施栏相应项目框内以“?”表示，无发生压疮的可能，措施栏内不用填写。跌倒/坠床风险护理评估单:
1、“跌倒病史”是指因疾病因素如暂时性意识丧失、平衡失调导致的
跌倒，不包括外界因素引起的偶然跌倒。 2、“体位性低血压”又称“直立性低血压”，是由体位的改变，如从
平卧改为直立，或长时间站立发生的脑供血不足引起的低血压。
3、“肢体障碍”包含上肢及下肢的功能障碍。
4、“视力障碍”即任何疾病及其他原因导致的视物不清，影响正常生
活者。
5、“使用药物”主要是指患者入院前正在服用或住院期间服用高危药物，“其它高危药物”主要包括麻醉药、抗癫痫药、抗痉挛药、肌肉松弛药、缓泻剂、利尿剂、抗抑郁药、抗焦虑药等，同时使用两种以上不同类型药物累计计算分值。
6、新入院病人、转入病人，责任护士在本班内填写《跌倒、坠床危
险因素评估表》进行首次评估，以筛查高危人群进行重点预防。
7、住院患者病情发生变化(如意识、肢体活动改变)、特殊用药、跌
倒、坠床后或跌倒、坠床风险因素项目发生改变等情况时，责任
护士当班完成《跌倒、坠床危险因素评估表》填写，进行跌倒、
坠床风险评估。
8、高危病人床头挂“小心跌倒” “小心坠床”标识，以便护士、病
人以及其家属共同管理和相互提醒。 9、责任护士对住院病人及家属做好预防跌倒、坠床的宣教。
10、患者转科时将评分表随病历一同转交至对方科室并进行当面交接
班。
11、患者出院、死亡后，《跌倒、坠床危险因素评估表》及《跌倒、
坠床危险因素评估记录表》放入病历存档。 12、患者一旦发生跌倒、坠床意外事件后，立即启动应急预案，填写《护理不良事件上报登记表》上报护理部。护理部积极组织相关人员讨论意外事件发生的原因并提出防范措施，以防再发生。
13、经评估，患者有表中所列任何一种情况即视为有跌倒/坠床的风
险，无此种情况时即在相应评分栏内标记“0”分，总评分?2分
为低度危险，分值?4分为高度危险。
14、评估频次:首次风险评估由责任护士在患者入院2小时内完成，入院后行急症手术患者于手术返回后即需完成评估，遇抢救等情况可延长至6小时内完成;评估无风险(分值为“0”分)存在无需继续填写此表，经评估存在危险因素应每周评估1次，填写跌倒/坠床风险评估记录表;存在危险因素的，在相应的措施栏内以“?”表示。无存在危险因素的，措施栏内不用填写。患者病情发生变化(如手术、分娩、病情恶化等)时，随时评估。
补充说明:
1、存放在住院病历内的护理文书:
体温单、医嘱单、护理记录单、手术清点记录单、手术安全核
查记录、手术护理记录单、入、出院护理评估单、各种风险评估表
及记录表、处置告知书、
2、不存放在住院病历内的护理文书按有关规定保存。
3、住院、出院病历排列顺序:
出院病历排列顺序:1、住院病历首页 2、入院记录
3、一般病历
4、病程记录
5、出院记录(死亡记录及死亡讨论)
6、手术记录单
7、手术护理记录单 8、麻醉记录单
9、手术预定单
10、麻醉协议书
11、各种物理检查单 12、化验报告单
13、特殊检查报告单(病理、活检单)
14、其他责任性文件(入院知情书、入、出院评估单，
处置告知书、护理风险评估单及记录等)
15、危重患者护理记录单 16、一般患者护理记录单 17、长期医嘱
18、临时医嘱
19、体温单
20、病历质量评分标准
住院病历排列顺序:1、体温单(按日期倒排) 2、临时医嘱(按日期倒排) 3、长期医嘱 (按日期倒排) 4、入院记录
5、一般病历
6、病程记录(包括各种记录、按时间顺序排列)
7、手术记录单
8、麻醉记录单
9、手术预定单
10、各种物理检查单 11、常规化验报告单 12、特殊检查报告单(病理、活检单)
13、其他责任性文件(入院知情书、入、出院评估单，
处置告知书、护理风险评估单及记录等)
14、危重患者护理记录单
15、一般患者护理记录单
16、住院通知单
17、住院病历首页
18、门诊病历或急诊病历
护理文书书写补充规定:(2013.12.11)
(1)护士需要书写病程记录中的病危、病重患者护理记录。(特、一
级、危重患者)
要求:每班记录一次，病情变化随记。与病历一同存档。
(2)一般护理记录(二、三级护理患者，病情平稳、无病情变化的)取消
后，严格执行病情变化随记的规定，并与病历同步存档。
要求 :手术科室记录患者入手术时间、状态、出手术室时间、
状态、各种管道、引流、切口情况等特殊病情观察及变化的要求
书写护理记录单，没有病情变化及特殊处置的二、三级护理记录科
室保留一年，有病情变化及特殊处置的护理记录与病历一同存
档。
2、压疮风险评估制度中，评分,16分提示基本无风险性，入院时评估一次。做好安全宣教，若病情变化随时评估。评分?16分提示有发生压疮的危险，采取防范措施，每周评一次，若病情变化随时评估。评分?12分为高危险人群，床尾挂警示标识，及时采取有效措施，每周评估两次，向家属做好告知、宣教，并签字。若病情变化随时评估。
护理文书书写规范及要求 一、基本要求 1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。 2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。 3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。 5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。 9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。 二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】
用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 （1）体温 ①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书写可超过40℃，破折号占两小格，如“入院——九时十分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。 ②体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。 ③每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过40℃，仍画在相应位置。 ④体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。 ⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量的体温以红圈“○”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示。 ⑥一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次，发热、手术、病危（病重）、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。
中医护理文件书写规范 ?第一节护理文件书写基本要求 ?第一条本规范所指护理文件，指在《病历书写基本规范》中所规定的体温单、医嘱单、护理 记录单、手术护理记录单。 ?第二条护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写用蓝黑或黑墨水笔(特殊要求除外)，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 ?第三条护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。?第四条记录日期统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写；时间记录采用24小时计时制。?第五条护理文件应当按照规定的内容书写，书写人员应当签全名。实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅、修改并复签名，修改用笔要与书写用笔一致。 ?第六条因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应当在抢救结束后6h内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。 第二节体温单的书写内容及要求 ?第七条体温单为表格式，用于记录体温、脉搏、呼吸及其它情况，以护士填写为主。?第八条书写内容包括患者的姓名、性别、年龄、人院日期、科室、床号、病案号、手术后日 数，入／出院、分娩、转科或死亡时间，体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物等。 第九条书写要求 ?(一) 眉栏用蓝黑或黑墨水笔填写各项内容。如有转床、转科，在原床或原科名称的右上角写清新的床∕科名称。 ?(二)“日期”栏为患者实际住院日期，用蓝黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字。在每一页的第一日应填写年、月、日，其余六天只写日，如在六天当中遇到新的月份或年度开始时应填写月或年。住院日数栏用蓝黑或黑墨水笔记录，从入院第一天起依次填写，换页时续写。 ?(三)“手术后日数”栏为手术(分娩)后的日数，用红色笔填写。手术(分娩)当日为术日，填写“术 日”；手术(分娩)后的次日为手术后第一日，填写“1”，依次填写至“14”日为止。住院期间行第二次手术，则在手术当日填写“术2”，次日为手术后第一日，填写“1”，以后依次填写至“14”日为止。若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则在原日数的后面加一斜线，写上“术2”，术后日数以同一格式表示。例如：术日 1 2／术2 3／1 4／2。 ?(四)“体温／脉搏”栏 ?1·“40℃～42℃”之间，用红笔在相应时间栏内，纵向顶格记录入院、转入、分娩、出院、死亡时间。时间记录精确到“分”，要与医师记录一致，用中文书写。转入时间由转入科室填写。?2·“体温”的记录将每次测得的体温，以蓝笔绘制。
中医护理文件书写规范 1.护理文件书写要求 1.1 一般要求 护理文件是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分，具有法律效力，应严肃对待，认真保管 . 1.1.1 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整，保持动态连续性。文字简明扼要，使用医学术语。时间记录到分钟 . 1.1.2 因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应当在抢救结束后 6 小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间 . 1.1.3 护理文件应当版面整洁，书写清晰，字迹工整，语句通顺，标点正确 . 1.1.4 表格眉栏及其他项目栏应逐项填写，无漏项，署名要签全名，盖章无效。未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，采取以下方式署名：老师（注册护士） /学生姓名。 1.1.5 度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位 . 1.1.6 书写过程中若需要修改时，应在需修改的原记录上用双线标识并签名，以保证原记录清晰可辨，不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹 . 1.2 体温单书写要求及内容 1.2.1 体温单为表格式 . 1.2.2 体温单内容包括姓名、科室、床号、住院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、住院周数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、特殊治疗等项 . 1.2.3 眉栏、表格栏均用蓝黑钢笔或碳素笔填写 . 1.2.4 “日期”栏第一项第一日应填写年、月、日，从第二页注明月、日.
1.2.5 手术当日用红笔在相应时间内填写“手术”，手术次日为手术后第一日，连续记录 14 天。如在第一次手术后 14 天内实施第二次手术，则第二次手术的日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写，连续记录至末次手术后的第 14 天 . 1.2.6在40 C以上的相应时间格内用红钢笔纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、急诊手术、请假、分娩、呼吸心跳停止等项目，要求一字一格，竖破折号占用两个小格，除手术、请假不写时间，其他项均应写出相应时间，要求具体到分钟 . 1.2.7体温用蓝铅笔绘制。腋温以蓝X表示，口温以蓝?表示，肛温以蓝O表示，两次体温之间以蓝线相连。 1.2.8 患者请假或因故离院，须经医师批准，履行相应手续后，护士方可在体温单相应时间上注明“请假”，前后均不连线。若未请假离院或拒测体温时，则相应的体温不描绘，下次体温与上次体温不连线，护士应在护理记录单上记录。 1.2.9物理降温半小时后加试体温，用红“O”表示，并用红色虚线与降温前的体温纵行相连，下次体温应与降温前的体温相连。若降温后体温反而上升，则将蓝画在两格之间的线上，下一次体温与上升体温相连线。若体温不升，则在35 C横线下相应时间栏内用蓝笔纵向填写“体温不升”。 1.2.10 测量体温的频率，常规每日 1 次，新入院及手术后体温正常者每日 3 次、连测 3天。若体温在37.5-38.5 C之间者每日3次，大于38.5 C以上者每日4次，连续3天体温正常后改为每日 1次。 1.2.11脉搏用红铅笔“?”表示，相邻两次脉率以红线相连。脉率与体温相遇时，在体温标记蓝“X”外划红“O”表示。 1.2.12当脉率与心率不一致时，心率以红“O”表示，脉率以红“?”表示，并分别连线，两曲线之间用红斜线填满。当脉率与心率一致后，则不画心率，继续绘制脉率曲线。 1.2.13 呼吸用红笔记录，相邻两次呼吸次数应上下错开、先上后下填写。 1.2.14大便用蓝笔记录24小时内大便次数，0/E ”表示灌肠1次无大便。1/E ”表示灌肠后大便一次。 *表示大便失禁并有假肛。“*/E ”表示清洁灌肠后大便多次。若记录大便量时，以斜线区分，斜线上表示大便次
护理文书书写规范 为进一步规范我院护理文书的书写及管理，客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进临床护理质量的提高，维护医患双方合法权益，适应《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求，遵照卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知、参照省卫生厅下发的《病历书写规范》（2010版）并结合我院护理电子病历的运行情况，经我院护理质量管理委员会讨论通过后对2013年修订的《护理文书书写规范》进行了再次修订。 一、护理文书书写的基本要求 1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、清晰。 2.护理文书书写应使用中文和医学术语。避免使用自编略语、俗语、习惯语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3.护理文书的眉栏应逐项填全，具体内容根据患者病情等进行填写。 4.手写护理文书书写应当统一使用蓝黑墨水笔完成，字迹工整、清晰，内容简明扼要、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。在书写过程中出现错字（句）时，应用同色笔双线横行划在错字（句）上，并将正确文字书写其后，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5.护理文书书写应当按照规定内容书写，并由国家注册护士签全名，盖章无效。 .实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法职业的护士审阅、修改并签署全名。 .进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理文书，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法职业的带教护士审阅、修改并签全名。 .无职业资格护士签名时，格式为“老师／学生”。
6.因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救后6小时内据实补记。 7.护理文书书写的时间统一采用24h制，如下午2点则书写为14：00。 8.用电脑书写护理文书时应使用我院信息科统一制定的格式和字体，不得擅自变更，而且应对操作人员设置使用权限，操作人员对本人权限使用负责。书写时对同一患者的相同信息可以复制，但复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。二、护理病历书写的主要内容 1.体温单(电子版） 2.护理记录单(电子版） 护理记录单（内科、外科、妇、产科、儿科用） .母婴同室婴儿护理记录单 3、入院评估单(电子版） 入院护理评估记录单（内、外、儿科、妇科用）； 产科入院护理评估记录单 4.输血安全记录单 5.压疮危险因素评估及预防护理措施记录单（评分<18分者建立此单） 6.住院患者跌倒/坠床高危因素评估及预防措施记录单（评分≥4分者建立此单） 7.住院患者自理能力评估表（Barthel） 8.手术护理记录单 手术器械、敷料清点单 术中护理记录单
中医护理文书书写规范 淄博市 主要内容 ?护理文书的概念 ?中医护理文书的演变过程 ?中医护理文书的组成 ?中医护理文书的格式及书写要求 ?中医护理记录书写的原则 ?护理文书书写的基本要求 ?文书书写的注意事项 护理文书概念 ?护理文书与病案 ?护理文书：是指从病人入院建立护理文书之时起，到整理归档之前。?病案：病历转交到病案室 并经病案管理人员整理后 归档。 ——护理文书概念解释 ?关于护理文书概念的解释： 由于护理活动中存在着分工和协作，不可避免地存在一些中间环节，需要履行文字手续，形成一些临时文书，而这些文书一旦达到了具体护理行为的目的之后就没有存在的价值，医院一般不予保存。 ?正式文书：如体温单、医嘱单、护理记录单等 ?临时文书：如入院介绍、出院指导、巡视卡等 中医护理文书演变过程 ?第一次修订： 1984年8月定稿，由湖南科学技术出版社出版。 《中医护理常规和技术操作规程》 ?第二次修订：
1993年10月定稿，湖南科学技术出版社出版。 《中医护理常规、护理文书书写、技术操作规程》 ?第三次修订： 1999年6月定稿，中医古籍出版社出版 《中医护理常规、技术操作规程》 中医护理文书的组成 根据卫生部《病历书写暂行规定》的文件精神，结 合中医护理特点，中医护理文书主要包括： ◆存放在住院大病历内的护理文书： ?体温单 ?医嘱单（医护） ?护理记录单 ?危重患者护理记录单 ?一般患者护理记录单 ?手术护理记录单 ——护理文书组成 ◆不存放在住院大病历内的护理文书： ?入院评估表 ?健康宣教单 ?出院指导 ?入院介绍 ?输液巡视卡 ?卧床病人翻身卡 护理文书书写规范与既往不同之处 ?基本要求不同 ?明确了文书书写的原则：客观、真实、准确、及时、完整。 ?规范了文书书写的用笔、用字、修改符等。 ?护理记录单成为住院病历中不可缺少的内容。 ?文书格式和内容方面的不同 ?与中医古籍出版社出版的《中医 护理常规、技术操作规程》比较 体温单—Ⅰ ?手术后日数连续填写10天，如在10天内又做手术，则第二次手术日数作为分子， 第一次手术日数作为分母填写。示例：1/5 2/6 1/6/10 ?请假不写时间（以医嘱时间为准），在体温单40—42℃之间相应格内用红钢笔纵 式填写。 ?常规体温每日测试二次（7AM、3PM）。
护理文书书写规 为进一步规我院护理文书的书写及管理，客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进临床护理质量的提高，维护医患双方合法权益，适应《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求，遵照卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知、参照省卫生厅下发的《病历书写规》（2010版）并结合我院护理电子病历的运行情况，经我院护理质量管理委员会讨论通过后对2013年修订的《护理文书书写规》进行了再次修订。 一、护理文书书写的基本要求 1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、清晰。 2.护理文书书写应使用中文和医学术语。避免使用自编略语、俗语、习惯语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3.护理文书的眉栏应逐项填全，具体容根据患者病情等进行填写。 4.手写护理文书书写应当统一使用蓝黑墨水笔完成，字迹工整、清晰，容简明扼要、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。在书写过程中出现错字（句）时，应用同色笔双线横行划在错字（句）上，并将正确文字书写其后，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5.护理文书书写应当按照规定容书写，并由国家注册护士签全名，盖章无效。 5.1.实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法职业的护士审阅、修改并签署全名。 5.2.进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理文书，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法职业的带教护士审阅、修改并签全名。 5.3.无职业资格护士签名时，格式为“老师／学生”。 6.因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救后6小时据
护理文件书写规范及要求 （2014年修订） 前言： 一、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医政发〔2010〕125号 1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 2.护理文书均可以采用表格式。 3. 二○一○年七月二十三日起执行。 二、卫生部印发的《2010年优质护理示范过程》的通知卫办医政发〔2010〕13号文件精神 1.取消不必要的护理文件书写，简化护理文书。 2.鼓励医院结合实际，采用表格式的护理文书 3.临床护士每天书写护理文件的时间原则上不超过半小时。 三、卫生部国家中医管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号 1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 2.住院病历内容包括（护理部分）体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 3.自2010年7月1日起执行。 四、《中医医院中医护理工作指南（试行》护理质量评价内容
1.涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。 2.护理工作核心制度的落实。 3.中医专科的护理质量，包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面护理实施情况。 4.中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。 5.护理文书书写质量，包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 新规范指导思想：护士全面减负---把时间还给护士、把护士还给病人 一、护理文件书写的基本要求 护理记录单是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分，具有法律效力，应严肃对待，认真保管。根据卫生部《病历书写基本规范》和《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》及06版《中医护理常规、技术操作规程》的要求，结合《陕西省护理质量标准》要求，为切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，现将有关要求和格式规范如下： 1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》及推行表格 式护理病历书写。 2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士
中医护理文件书写规 1.护理文件书写要求 1.1一般要求 护理文件是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分，具有法律效力，应严肃对待，认真保管. 1.1.1护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整，保持动态连续性。文字简明扼要，使用医学术语。时间记录到分钟. 1.1.2因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间. 1.1.3护理文件应当版面整洁，书写清晰，字迹工整，语句通顺，标点正确. 1.1.4表格眉栏及其他项目栏应逐项填写，无漏项，署名要签全名，盖章无效。未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，采取以下方式署名：老师（注册护士）/学生。 1.1.5度量衡单位一律采用中华人民国法定计量单位. 1.1.6书写过程中若需要修改时，应在需修改的原记录上用双线标识并签名，以保证原记录清晰可辨，不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹. 1.2体温单书写要求及容 1.2.1体温单为表格式. 1.2.2体温单容包括、科室、床号、住院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、住院周数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、特殊治疗等项.
1.2.3眉栏、表格栏均用蓝黑钢笔或碳素笔填写. 1.2.4“日期”栏第一项第一日应填写年、月、日，从第二页注明月、日. 1.2.5手术当日用红笔在相应时间填写“手术”，手术次日为手术后第一日，连续记录14天。如在第一次手术后14天实施第二次手术，则第二次手术的日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写，连续记录至末次手术后的第14天. 1.2.6在40℃以上的相应时间格用红钢笔纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、急诊手术、请假、分娩、呼吸心跳停止等项目，要求一字一格，竖破折号占用两个小格，除手术、请假不写时间，其他项均应写出相应时间，要求具体到分钟. 1.2.7体温用蓝铅笔绘制。腋温以蓝×表示，口温以蓝●表示，肛温以蓝○表示，两次体温之间以蓝线相连。 1.2.8 患者请假或因故离院，须经医师批准，履行相应手续后，护士方可在体温单相应时间上注明“请假”，前后均不连线。若未请假离院或拒测体温时，则相应的体温不描绘，下次体温与上次体温不连线，护士应在护理记录单上记录。 1.2.9 物理降温半小时后加试体温，用红“○”表示，并用红色虚线与降温前的体温纵行相连，下次体温应与降温前的体温相连。若降温后体温反而上升，则将蓝画在两格之间的线上，下一次体温与上升体温相连线。若体温不升，则在35℃横线下相应时间栏用蓝笔纵向填写“体温不升”。 1.2.10 测量体温的频率，常规每日1次，新入院及手术后体温正常者每日3次、连测3天。若体温在37.5-38.5℃之间者每日3次，大于38.5℃以上者每日4次，连续3天体温正常后改为每日1次。
护理文书书写基本规范及管理制度 一、基本要求 1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。 2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。 3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医`学教育网搜集整理日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。 5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。 9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。 二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】： 1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。
中医护理文书书写要求 开原市中医医院院 2013年10月21日修定 前言 一、卫生部文件 （一）卫生部中医药管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号 1、病历书写一律用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时记 录。 2、住院病历包括（护理部）体温单、医嘱单、手术安全核查记录 单，手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 3、自2010年7月1日推行。 （二）《卫生部办公厅关于在医疗机构推行护理表格式护理文书的通知》 1、护士需要填写、书写的护理文书包括体温单、医嘱单、手术安 全核查记录、收清点记录、病重（病危）患者护理记录。 2、护理文书均可以采用表格形式。 3、自2012年7月23日推行。 （三）卫生部办公厅关于印发《2010年“优质护理服务示范工程” 活动方案》的通知，卫办医政发【2010】13号。 1、取消不必要护理文书书写，简化护理文书。 2、鼓励医院结合实际，采用表格式护理文书。
3、临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。 （四）卫生部《中医医院护理工作指南（试行）》护理质量评价内容。 1、涉及中医护理工作计划落实的要素质量、过程质量、终末质量。 2、护理工作核心制度的落实。 3、中医专科的护理质量，包括生活起居、饮食指导、情志指导、 用药指导等方面护理实施情况。 4、中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。 5、护理文件书写质量，包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、 手术清点记录、手术护理记录单、病重（病危）患者护理记录。 指导思想：摒弃“无用功”、表格式护理文书、医护记录互补统一、体现辨证施护、专科护理记录单。 护理文书书写基本要求 基本要求： 一、由注册护士书写、实习试用期护士书写的护理文书、须经本 科室注册护士审阅、修改并签名，进修护士需经医疗机构确 认，具备胜任本科室工作能力后方可书写护理记录，书写护 理文书必须客观、真实、准确及时、规范。使用蓝黑墨水笔 书写（有特殊要求除外）。 二、书写护理文书须文字工整、字迹清晰（正楷）、表述准确、语 句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，用双横线画在错 字上，在划线的错字上方用同色笔更正，注明修改时间并签名， 保持原记录清晰可辨，不得采取刮、涂、粘等方法掩盖或去除
附件1： 安徽省护理文书书写要求 第一节基本要求 1. 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2. 护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书写。 3. 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。 4. 书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑水笔画双横线，修改者用红色墨水笔画双横线），然后更正，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。 5．病例书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 6．护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和危重患者护理记录。 第二节体温单 1. 体温单为表格式，内容包括：楣栏各项及患者住院周数、入院日期、住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、药物过敏记录等。 2. 用蓝黑墨水笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日。每页体温单的第一天及跨月份的第一天需写月、日，其余只填日。 用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第1天，依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏内写Ⅱ，手术后日数填写同上。若在第一次手术后的14天内再行第二次手术，则在第一次手术日数的后面画一斜线，再填写“Ⅱ”。例如，术后日数：1 2 3 4 5／Ⅱ 6／l 7／2 8／3 9／4(用红墨水笔)。 3. 在40～42℃所对应时间栏内，用红墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院、自动出院等。转科由转入科室填写，转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科室和床号，并用括号表示。 4. 新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次(7Am，3Pm)，连续3天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次(3Pm)。体温达到37.5℃及以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉搏、呼吸3次(7Am， 3Pm，7Pm)；体温达到38.5℃及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次（至少每日5次，若11Pm体温在38.5℃以下，3Am可以不测），至体温降至38.5℃以下连续3天者每日测体温、脉搏、呼
护理文书书写内容及要求 一、体温单 体温单用于记录病人的体温、脉搏、呼吸及其他情况，主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。 （一）体温单书写要求 1、体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑水笔填写。各眉栏项目应填写齐全， 字迹清晰。 2、在体温单40~42℃之间用红笔纵式填写入院，分娩，手术，转出，转入，死亡及 出院时间，要求具体到时和分，竖破折号占两个小格。 3、体温单的每页第一日应填写年、月、日、其余六天只填写日，如在本页当中跨 越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。 4、手术后日数连续填写10天、如在10天内有做手术则第二天手术日数作为分子， 第一次作为分母，连续填写至末次手术的低10天，手术不写具体手术名称。 5、病人应做特殊检查或其它原因未测量体温、脉搏、呼吸时应补测并填入体温单 相应栏内，病人如特殊原因需外出者，须经医师批准其外出时间护士不测试和 绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。 6、体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝色铅笔写上“不升”两个 字，不与下次测试的体温，脉搏相连。 二、体温、脉搏、呼吸、大便等的记录 1、体温的记录从35℃到42℃每一大格为1℃，每一小 格为0.2℃，在37℃用蓝笔绘制，口温符号为“●”、腋温为“×”、肛温为“◎” 2、物理降温或药物降温30分钟后所测温度，用红圈“◎”表示，绘在降温前体温 符号的同一纵格内，并以红虚线与降温前温度相连，下次所测体温符号与降温 前的体温符号以蓝色相连。 3、如患者高热经过多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制， 需将体温单变化情况记录在护理记录单中。 4、常温体温每日测两次（7am/3pm）。新入院病人当日测体温、脉搏、呼吸4次， 三日后体温正常者改常规测试。 5、发热病人每4h测试一次。如病人体温在38℃以下者，11pm和3am酌情免测。 体温正常后连测三次，在改常规测试。 2、脉搏的记录 1、（1）脉率从20次/分钟至180次/分钟，每一小格为20次/分钟，每一小格为4次/ 分钟用红笔绘制，脉率符号为红实点“●”心率符号为红圈“◎”。 2、短拙脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。并以红线分 别将心率与脉搏连接。 3、呼吸的记录 （1）、呼吸从10次/分钟至40次/分钟，每一大格为10次/分钟，每一小格为2次/分
中医护理文书书写【最新】 如何书写辨证施护记录 一、辩证施护简介 中医治病强调人体是有机的整体和人与自然界的统一性～“辨证论治”是中医精神实质～“辨证施护”则是中医对疾病的一种特殊的研究和护理方法。辨证～就是将四诊(望、闻、问、切)所收集的资料、症状和体征～通过分析辨清病因、病位、病性及邪正关系～概括判断为何病、何证。施护～则是根据辨证的结果确定相应的护理方法。辨证是决定护理的前提和依据～施护是护理疾病的手段和方法。通过施护的效果可以检验辨证的正确与否。辨证和施护在护理疾病的过程中是相互联系和不可分割的两个方面～又是理论联系实际的具体体现。辨证施护是中医护理的精华～是指导中医临床护理的基本原则。二、辨证施护记录书写中存在的问题 1、无辨证内容 2、护理记录不及时、连续性差 3、记录重点不突出 4、未体现上级护师的指导作用 5、病情记录与医疗记录不一致 6、出院护理记录中健康指导内容不明确 7、套话多 三、如何书写辨证施护记录 ,一,按护理文书书写规范基本要求记录 护理记录需严格按护理文书书写规范及管理规定要求书写～并应 做到使用中、西医学术语～抓护理记录的薄弱环节～做到各项目填写齐全～内容体现病情的动态变化～包括病情观察情况、具体护理措施的实施及效果、健康教
育、情志护理以及需要说明的事项等～且须体现记录的连续性和完整性～各班病情变化及特殊治疗、护理情况均应及时记录完整～并签全名。 ,二,按先辨证后施护的顺序记录 中医护理记录应突出中医特色～按先辨证后施护的顺序书写～并体现辨证施护措施及效果:在书写辨证施护记录时～如果我们的中医基本理论知识扎实～并能运用自如～则应先对病人所患疾病进行辨证～通过四诊合参收集的资料～找出病因～按八纲辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证等方法进行辨证～确定疾病的证型,但须与医生的辨证结果相一致,～给予针对性的护理措施～如果我们对疾病的辨证感到有困难～也可参照医生对疾病的辨证分型进行护理～或对因、对症护理,或按中医基本法则进行护理～也可根据中医护理原则和内容进行护理～并如实的将实施过的护理措施及效果记录在护理文书中。有辨证～有施护措施～也有护理效果。 ,三,重点记录、避免套话重复 在书写护理记录时～应针对患者的具体情况～体现护理的个体差异～通过辨证施护～将患者的客观存在的问题～护理措施实施的情况～护理效果如何,作为重点记录内容～避免套话重复。 ,四,及时记录、反映动态护理过程 护理记录应动态反映护理病人的全过程～体现记录的连续性和完 整性～我们在书写护理记录时～首先应认真学习湖南省中医药管理局制定的《中医护理常规技术操作规程》～按其规定书写,另外～患者病情出现变化时～特别是在非正常上班时间出现的问题～应及时详细记录病情、患者的护理需求、治疗情况、辨证施护措施的实施及效果等～动态反映护理病人的全过程～体现记录的连续性和完整性。 ,五)病情记录与医疗记录应保持一致～避免护患纠纷: 护理记录中～病情记录和一些客观资料～应与医疗记录保持一致～特别是反映病情变化和生命体征的数值～必须与医疗记录相符～避免出现两种记录两种结果,
护理文书书写要求细则 一、护理病历文书的目的 1.通过记录患者的资料，提供观察患者病情动态变化的第一手资料。 2.作为医护交流和护理科研的资料的来源。 3.提供法律依据。 二、护理病历文书的特点 1、客观性：是客观的反映患者在诊疗护理过程中的健康状态、治疗和护理的记录。 2、全程性：是护士对患者提供系统、完整的护理全过程的记录。 3、科学性：体现护理程序 4、实践性：有助于护士形成评判性思维，总结实践经验，提高护理水平。 三、护理文书书写基本要求 1、书写的内容：主要包括体温单、医嘱单的记录和一般患者护理记录、危重患者护理记录、 手术护理记录等。 2、质量要求：客观、真实、准确、及时、完整。 3、书写人员要求 （1）须为注册护士 （2）实习期或试用期护士应在注册护士指导下书写，经审阅或修改后双签名。 （3）具有执业资格并注册的进修护士，应经接收进修的医疗机构认定后方能单独签名。 4、文字、版面及语言要求：应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写。无正式中文译名 的症状、体征、疾病名称等可以使用外文或通用的外文缩写。文字工整，字迹清晰，语言表达准确，语句通顺，标点符号正确。 5、书写工具要求：用蓝黑墨水或碳素墨水书写。建议同一医院记录书写用同色笔。 6、修改方法 （1）上级护理人员可审查、修改下级护理人员书写的护理记录。修改或补充时用红色水笔，在原记录上划双横线，保持记录清楚、可辨，并在上方注明修改日期，修改人员签全名。 （2）书写过程中出现错字，应用原色笔在错字上划双横线或作出修改并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 四、各种护理记录单书写要求 （1）体温单 （2）医嘱单 （3）人员评估单 1、体温单 （1）日期填写格式：体温单的日期为年-月-日，如2010-1-5，入院第一天为年-月-日2010-1-5，每页第一天为月-日1-5，其余六天只写日期，换年或换月写明年、月（2）手术日期填写格式：（1）手术次日为术后第1日，连续填写10日。（2）手术后10日内行第二次或第三次手术，则以分数形式表示：将前一次手术后天数作为分母，后一次手术天数作为分子，记录至最后一次手术后10天。（3）若在第一次手术后10日行第二次手术，则记作1/2，2/2…..依次类推。 （3）40－42℃之间的相应时间里，可用红色水笔填写以下相应项： ①入院时间 ②出院
中医护理文书书写要求 元江县中医医院 前言 一、卫生部文件 （一）卫生部国家中医管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号 1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 2.住院病历内容包括（护理部分）体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 3.自2010年7月1日起执行。 （二）《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文件的通知》 1.护士需要填写、书写的护理文书包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 2.护理文书均可以采用表格形式。 3.自2012年7月23日推行。 前言 （三）卫生部办公厅关于印发《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知。卫办医政发【2010】13号 1.取消不必要护理文件书写，简化护理文书。 2.鼓励医院结合实际，采用表格式护理文书。 3.临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。 前言 《中医医院中医护理工作指南（试行》 护理质量评价内容 1.涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。 2.护理工作核心制度的落实。 3.中医专科的护理质量，包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面贩护理实施情况。 4.中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。 5.护理文书书写质量，包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 新省标指导思想 摒弃“无用功” 表格式护理文书 医护记录互补统一 体现辩证施护 专科护理记录单 护理文件书写的基本要求 （1）书写护理文书必须文字工整、字迹清晰（正楷）、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，用双横线画在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正，注明修改时间并签全名，保持原记录清晰可辨，不得采取刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字
护理文书书写要求 护理文书书写是关于患者病情变化、诊疗护理以及疾病转归全过程的客观全面、及时动态的记录是医护人员进行正确诊疗护理的依据。是教学科研的资料；在一定程度上反映出一个医院的医护质量；也是具有法律效率的文件是法律认可的证据。 记录的原则：及时、准确、完整、简要、清晰。 一、护理记录单 1、新入院的病人均写入院首次护理记录单，要求在本班内完成，记录主要病情（包括主诉和主要症状）和治疗原则。例如一心脏病病人：症状：胸闷，呼吸困难。记录内容：患者以“间断胸闷、呼吸困难十年，再发2小时”为主诉入院，神志清、精神差、端坐呼吸、双下肢指陷性水肿。心电监护示波窦性心率、律齐，治疗给于改善循环，控制血压等药物应用。有一慢支病人主诉慢性咳嗽、咳痰17年发热、气喘5天。记录：患者以“慢性咳嗽、咳痰17年，发热、气喘5天”为主诉入院，神志清，精神差，咳黄色粘痰、口唇发绀、桶状胸，活动后呼吸困难加重。持续鼻导管低流量吸氧1.5L／分，通畅，治疗给予解痉、平喘、抗生素药物应用。现患者诉呼吸困难减轻。腹痛患者描述：患者以“突发上腹痛1小时”为主诉入院，患者痛苦面容，卷曲位，腹痛伴呕吐，呕吐物为胃内容物，量约××。遵医嘱立即胃肠减压，引流出胃液呈深绿色。遵医嘱立即完善术前准备。 2、转科病人已经有首次护理记录单，只需要再写转科或入科情况即可。
3、病重、病危患者书写护理记录单，内容包括生命体征、病人情况、治疗、护理措施、效果，以上内容要求班班记录，病情变化随时记录。 4、心电监护记录：开始使用时记录监护数据，并描写节律，以后常规记录每2小时记录一次，如遇病情变化，节律明显异常及时记录。 5、错别字修改方法，在错字上划双斜线后继续往后写，检查中发现错字，护士长在48小时内红笔在错字上划双斜线，保持原有字迹可辨认，并认真修改在同一行内签名。一页修改超三处应重新书写。 6、手术科室病人写术前准备、术前用药情况。术后护理记录包括麻醉种类、手术名称、麻醉是否清醒、麻醉未清醒者，要记录麻醉清醒时间，回病房后生命体征、伤口、引流管、尿管情况。非手术科室病人如有特殊治疗和护理，如：腰穿、胸穿等要记录。静脉推注特殊药品记录用药前后病情。 7、健康教育计划表逐条对照，认真讲解并签名。 8、出入液量根据医嘱记录，白班下班前应做好本班总结，24小时总结，蓝笔写数据，数据上下划红线。 9、所有数字记录均使用阿拉伯数字，时间记录24小时制。 10、手术记录单：记录手术安全核查表，器械清点记录，准确认真，本人签名，不得代签。 11、输血应填写输血登记本，每次输血时必需记录三个时间：输血起始时间；输血15分钟时间(注明有无输血不良反应)；输血结束时间(注明有无输血不良反应)；出现输血反应，应详细记录所输血液种类、血型、症状、处理、效果。如在术中输血则记录在麻醉记录单上。
护理文书书写规范及要求
护理文书书写基本规范及要求 一、基本要求 1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构 推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。 2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护 理记录单、手术清点记录单。 3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用 24小时制，具体到分钟。 5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述 准确，语句通顺，标点正确。 7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明 修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录， 应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。 9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。 二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】 1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入 院日期，均使用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 （1）体温 ①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填 写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术