中医护理文书书写【最新】
如何书写辨证施护记录
一、辩证施护简介
中医治病强调人体是有机的整体和人与自然界的统一性~“辨证论治”是中医精神实质~“辨证施护”则是中医对疾病的一种特殊的研究和护理方法。辨证~就是将四诊(望、闻、问、切)所收集的资料、症状和体征~通过分析辨清病因、病位、病性及邪正关系~概括判断为何病、何证。施护~则是根据辨证的结果确定相应的护理方法。辨证是决定护理的前提和依据~施护是护理疾病的手段和方法。通过施护的效果可以检验辨证的正确与否。辨证和施护在护理疾病的过程中是相互联系和不可分割的两个方面~又是理论联系实际的具体体现。辨证施护是中医护理的精华~是指导中医临床护理的基本原则。二、辨证施护记录书写中存在的问题
1、无辨证内容
2、护理记录不及时、连续性差
3、记录重点不突出
4、未体现上级护师的指导作用
5、病情记录与医疗记录不一致
6、出院护理记录中健康指导内容不明确
7、套话多
三、如何书写辨证施护记录
,一,按护理文书书写规范基本要求记录
护理记录需严格按护理文书书写规范及管理规定要求书写~并应
做到使用中、西医学术语~抓护理记录的薄弱环节~做到各项目填写齐全~内容体现病情的动态变化~包括病情观察情况、具体护理措施的实施及效果、健康教
育、情志护理以及需要说明的事项等~且须体现记录的连续性和完整性~各班病情变化及特殊治疗、护理情况均应及时记录完整~并签全名。
,二,按先辨证后施护的顺序记录
中医护理记录应突出中医特色~按先辨证后施护的顺序书写~并体现辨证施护措施及效果:在书写辨证施护记录时~如果我们的中医基本理论知识扎实~并能运用自如~则应先对病人所患疾病进行辨证~通过四诊合参收集的资料~找出病因~按八纲辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证等方法进行辨证~确定疾病的证型,但须与医生的辨证结果相一致,~给予针对性的护理措施~如果我们对疾病的辨证感到有困难~也可参照医生对疾病的辨证分型进行护理~或对因、对症护理,或按中医基本法则进行护理~也可根据中医护理原则和内容进行护理~并如实的将实施过的护理措施及效果记录在护理文书中。有辨证~有施护措施~也有护理效果。
,三,重点记录、避免套话重复
在书写护理记录时~应针对患者的具体情况~体现护理的个体差异~通过辨证施护~将患者的客观存在的问题~护理措施实施的情况~护理效果如何,作为重点记录内容~避免套话重复。
,四,及时记录、反映动态护理过程
护理记录应动态反映护理病人的全过程~体现记录的连续性和完
整性~我们在书写护理记录时~首先应认真学习湖南省中医药管理局制定的《中医护理常规技术操作规程》~按其规定书写,另外~患者病情出现变化时~特别是在非正常上班时间出现的问题~应及时详细记录病情、患者的护理需求、治疗情况、辨证施护措施的实施及效果等~动态反映护理病人的全过程~体现记录的连续性和完整性。 ,五)病情记录与医疗记录应保持一致~避免护患纠纷: 护理记录中~病情记录和一些客观资料~应与医疗记录保持一致~特别是反映病情变化和生命体征的数值~必须与医疗记录相符~避免出现两种记录两种结果,
你重我轻,的现象。另外~医嘱开有监测的内容~护理记录也应有体现~如血氧饱和度的监测等。确保护理记录的真实性和准确性~增加护理记录的可信度,做到“谁实施~谁记录,谁签字~谁负责”~防止出现护患纠纷。
,六,体现上级护师的指导作用和护士长的管理作用
在书写护理记录时~除按护理文书书写的规定重点记录相关内容及辨证施护内容外~对于上级护师和护士长业务查房的具体指导内容要做好详细记录~体现上级护师的指导作用和护士长的管理作用。 ,七,按要求写好出院护理记录针对病人个体情况~详细书写病人出院护理记录,健康指导内容应具体~如起居、活动、休息、用药、饮食、情志、伤口护理、管道护理等~体现护理工作的连续性和严谨性。
附:示例一般患者护理记录内容
姓名刘云科室内科床号 12 住院病历号 102
2011,3,1 16:00
患者~女~72岁~因右侧肢体活动不利3小时~门诊以“中风,中经络,”于13:00平车推入院。现患者神志清楚~语言蹇涩~右侧肢体活动不利~血压
170/100mmHg~大便稍干结~二日一次~苔薄白~脉弦滑。既往有高血压病史20年~血液检查显示:胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白均高,服药无规律~曾有青霉素过敏史。入院宣教已做~给予一级护理~垫气垫床~床旁加床档防坠床~保暖~告知患者明晨禁食禁水~抽血化验及留取大、小便标本做检查。
张珊
2011,3,2 17:00
患者语言蹇涩~能说出简单的句子~右侧肢体活动不利~自行翻身较困难~7:00测血压170/90mmHg~遵医嘱口服硝苯地平缓释片10mg~8:00复测血压
150/80mmHg。为患者更换卧位~查皮肤清洁完好。已指导患者加强语言训练和肢体的功能锻炼~如语言从简单的词组到短句逐步练习,用健侧手臂抬举患侧手臂等。
张珊
2011,3,3 11:00
今随护士长查房~患者神清~语言蹇涩~诉右侧肢体活动不利~纳食正常~苔薄白~脉弦滑。护士长明示:患者年老体衰~肝肾阴虚~血脂高~饮食上多给予补肝肾、降血压、降血脂食物~如甲鱼、山楂、木耳、芹菜、玉米等~控制盐量的摄入~食量不宜过饱,指导患者继续加强语言训练~多做患肢被动运动~并示范按摩患肢的方法。
张珊
2011,3,23 11:00
患者经过23天的治疗和护理~病情好转~医嘱明日出院~已做出院指导:?按时服药~定时测量血压~定期门诊复查,?注意休息~避免过劳,?保持心情舒畅~避免急躁恼怒、情志过激~防止复中,?饮食以低盐、低脂食物为宜~不宜过饱~忌腥辣~戒烟酒~多食新鲜蔬菜水果和豆制品,?保持大便通畅~避免用力排便,?继续加强语言、肢体锻炼~促进功能恢复。张珊四、辨证施护记录质量管理要求
1. 组织临床护理人员认真学习《护理文书书写规范及管理规定》及《中医护理常规技术操作规程》~学习中医护理知识和中西医护理常规~掌握书写原则和要求。
2.定期组织护理业务查房或个案分析~通过查房,提高护理人员的综合观察能力、辨证施护能力和书写能力。
3.加强对护理记录的质量监控~特别是环节质控~在书写的过程中及时检查~及时发现问题~及时反馈信息~及时纠正偏差~可提高书写质量。
4.与护理同仁共同探讨中医护理记录的书写方法和技巧~做到护理记录规范化~“客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化~” 提高辨证施护能力和中医护理记录书写质量~以达到促进临床护理质量提高的目标。
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班主任工作总结专题8篇
第一篇:班主任工作总结
小学班主任特别是一年级的班主任,是一个复合性角色。当孩子们需要关心爱护时,班主任应该是一位慈母,给予他们细心的体贴和温暖;当孩子们有了缺点,班主任又该是一位严师,严肃地指出他的不足,并帮助他改正。于是,我认为班主任工作是一项既艰巨而又辛苦的工作。说其艰巨,是指学生的成长,发展以至能否成为合格人才,班主任起着关键性的作用,说其辛苦,是指每天除了对学生的学习负责以外,还要关心他们的身体、纪律、卫生、安全以及心理健康等情况。尽管这样,下面我就谈几点做法和体会。
一、常规习惯,常抓不懈
学生良好的行为习惯的养成不是一节课、一两天说说就行的,它必须贯穿在整个管理过程中。于是我制定出详细的班规,要求学生对照执行,使学生做到有规可循,有章可依。由于低年级学生自觉性和自控力都比较差,避免不了会出现这样或那样的错误,因此这就需要班主任做耐心细致的思想工作、不能操之过急。于是,我经常利用班
会对学生中出现的问题进行晓之以理、动之以情、导之以行的及时教育,给他们讲明道理及危害性,从而使学生做到自觉遵守纪律。
二、细处关爱,亲近学生
爱,是教师职业道德的核心,一个班主任要做好本职工作,首先要做到爱学生。“感人心者,莫先乎情。”工作中,我努力做到于细微处见真情,真诚的关心孩子,热心的帮助孩子。我深信,爱是一种传递,当教师真诚的付出爱时,收获的必定是孩子更多的爱~感受孩子们的心灵之语,便是我最快乐的一件事~”
三、具体要求,指导到位
心理学研究表明,儿童对事物的认知是整体性的,能熟知轮廓,但不注重细节。
我认为,首先要蹲下来,以孩子的视角观察事物,用孩子能听懂的话和他们交流。其次,要注重细节教育,把该做的事指导到位,因为他们很想按照老师的要求去做,很想把事情做好。
四、示范带头,直观引导
大教育家乌申斯基曾有过这样一段话:“教师个人的范例,对于学生的心灵是任何东西都不能代替的最有用的阳光。”低年级的学生对自己的班主任是一个怎样的老师,他们会留心观察班主任的每一个动作、每一个眼神、每一种表情,会细心倾听班主任的每一句话,他们对班主任有着一种特殊的信任和依赖情感。班主任的自身素质,道
德修养,班主任的一言一行,一举一动,无形之中会成为全班几十个孩子的榜样。因此,在班级工作中我时刻注意自身形象,事事从我做起,以良好的形象率先垂范,潜移默化的影响着我的学生。凡要求学生做到的,教师首先自己做到,而且做得更好。要求学生讲卫生,不随便乱扔垃圾,自己就做到随手捡拾垃圾。要求学生不迟到,在我的带动下,我们班的大多数学生都能做到讲卫生不迟到,个个讲文明守纪律。
五、及时表扬,延迟批评
德国美学家黑格尔说:“不应该使孩子们的注意力长久地集中在一些过失上,对此,尽可能委婉地提醒一下就够了。最重要的是要在学生身上激发出对自身力量和自身荣誉的信念。”教过低年级的老师都知道:孩子小,事儿多,一上课就“告状”。当老师的又不能不公平处理,这样耽误的时间太多,而且学生因为受了批评,注意力长时间集中在自己的过失上,情绪受影响,低落的情绪体验使智力活动水平明显下降,课堂吸收效率变低。针对这一情况,我采取延迟批评,这样既培养学生愉快的情绪体验,又给予其改正和返回的机会,之后老师只要加以指导,就能很好的解决问题......
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第二篇:四年级班主任工作总结
学生是涌动着无限活力的生命体,是教育的起点和归宿。面对学生,祖国的未来,我们要做一个真正有意义的班主任,素质教育要求我们要面向全体学生,为学生服好务,使学生的思想道德、文化科学、劳动技能、身体心理素质得到全面和谐地发展,我们的班级管理究竟该如何阅读学生个体,提升学生学习生活及生命的质量呢?在过去的一学期里,我们班在学校的统一组织、领导和同学们的共同努力下及任课老师的大力支持和配合下,各项工作顺利开展,安全、学习、工作等方面都取得较突出的成绩,现将我所做的一些工作总结如下:
一、做好学生的思想工作,培养学生良好的道德品质,净化学生的心灵,努力培养德智体全面发展的人才
做好学生的思想工作从两方面入手,一是重视每周的班会课,开好班会课;二是重视与学生的思想交流,多与学生谈心。重视班会,开好班会,为的是在班中形成正确的舆论导向,形成良好的班风、学风,为学生提供一个好的大环境,重视的是学生的共性。为配合学校各项工作的落实,我们班积极开展了许多有益于学生身心健康发展的活动,让学生在活动中明事理、长见识。学生自尊心也很强,直接的
批评换回来的可能是思想的叛逆,利用班会课对学生进行思想教育的好处,就是避免单调重复的批评说教而引起学生的反感,容易为学生接受,能切实帮助学生澄清思想上的模糊认识,提高学生的思想境界。但开班会课不一定都要等到每周二下午第四节,可利用一些零碎的又不影响学科学习的时间开短小精悍的班会也能取得良好的效果。不必长篇大论,班主任把及时发现的不良思想的苗头一针见血地指出来,
对事不对人,进行警示性的引导教育,往往能把一些影响班风、学风的不良思想消灭在萌芽阶段。而重视与学生的思想交流,多与学生谈心,注重的是学生的个性和因材施教。我常利用课余时间和学生促膝谈心,及时对学生进行针对性的教育。用个人的魅力征服学生,用自己的热情和朝气感染学生。体现在学习、生活的方方面面。做任何事情,一定要从学生的角度去考虑,为学生利益着想,学生才易于接受。在这个时候,我就是他们的好朋友,尽量为他们排忧解难,也正因如此,我得到了班上大多数学生的喜爱和信任。
二、加强班级管理,培养优秀的学风、班风,深入全面地了解学生,努力培养"团结、严格、活泼、奋进"的班集体
四年级的学生思想、心理发展、变化很快。因此,对学生的思想工作显得尤其复杂和重要。在这个学期里,我的班级管理工作主要从三方面实施:一方面,我主要加大了对学生自治自理能力培养的力度,通过各种方式,既注意指导学生进行自我教育,让学生在自我意识的基础上产生进取心,逐渐形成良好的思想行为品质;又注意指导学生如何进行自我管理,培养他们多方面的能力,放手让学生自我设计、自我组织各种教育活动,在活动中把教育和娱乐融入一体;还注意培养学生的自我服务的能力,让学生学会规划、料理、调控自己,使自己在集体中成为班集体的建设者,而不是"包袱"。在这点上,特别值得一提的是班干部的选用,这是让学生自治的重要途径。班主任的管理代表的是学校的管理,不论班主任如何和颜悦色
都带有不容质疑的权威性,也难免有不被理解和接受的时候,通过班干部的协调,往往
能够取得意想不到的效果。班干部起的是协助班主任管理班级的作用,他们接受班主任的指导,又及时向班主任反馈班级情况和同学们的思想动态;他们分工管理班级的各项事务,同时又是一个团结合作的整体。选好班干部,不但有利于班级管理,而且有利于全体学生共同发展。培养学生担任班干部,是培养学生能力、提高学生素质的一种很有效的方法,如培养其组织能力、管理能力、社交能力、语言表达能力等,还可以培养其关心集体、关心他人、乐于奉献、积极进取等优良的思想品质。多培养班干部有利于多数学生全面发展......
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第三篇:特教班主任工作总结
本学期在校领导的信任和支持下,我继续担任高考班班主任的工作,为了在今后的工作能够取长补短,特总结如下:
(一)抓常规管理规范学生的行为习惯
早到校、两操、打扫除、校各项活动的参加都认真组织,严格要求,决不马虎,让学生感到做人就要这样严谨、认真、一丝不苟。至今学生以习惯成自然。例如间操时间一到不用老师强调,都主动自觉去做,赢得任课老师的好评。
(二)实行班级管理
我们班级发展的目标都是由师生共同商讨确立的,并且分工负责。这样,使管理者和被管理者做到和谐统一。师生能以诚相待,共同决策,使学生感觉到班级的事也有他们的一部分。通过分级管理,班干部承担了一些日常事务的管理工作,并有权独立处理相关事务。班主任则激励和指导学生自主性的发挥,化解工作中的矛盾。通过自我管理,既加强了班干部队伍的建设,培养了学生组织管理能力,又提高了全体学生的自觉性,自制力。
(三)营造良好的学习环境
现在初中学生的学习、生活有绝大部分时间是在学校里度过的。班级即是学生的一个大家庭。营造良好的学习环境,对提高学生的德育素质,起了相当大的作用。首先对学生进行理想教育,学习目的教育,习惯的养成教育,培养其自信心及责任意识,其次,建立一些监督机制,奖惩制度,定期检查,定期反馈,赏罚分明,现在班级风气正,学风浓,凝聚力强。班级真正成为一个和谐向上的集体。
(四)个别教育与表扬相结合
班级中思想基础和学习都比较差的学生。通常表现为精力旺盛而又学不进去,思想活跃而又任性好动,对班集体正常的学习生活秩序有一定影响。在教育转化这部分学生时,我从建立和培养感情入手,亲近他、关心他、了解他,努力发现他身上的闪光点,如在班级活动中,象打扫卫生、主动抬水,拾到东西主动上缴,积极参加校运会入场式等等,都及时表扬,使这些不管在家里,还是在学校,极少获得表扬,久而久之,已经失去了上进心和自我认同感,缺乏自信心的同学,从拾自信,使他们在班主任充分理解和信任的基础上,使性格和人格回到了正确的轨道上来......
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第四篇:优秀班主任工作总结
素质教育要求我们要面向全体学生,使学生的思想道德、文化科学、劳动技能、身体心理素质得到全面和谐地发展,个性特长得到充分的培育。这是一项长期的、具有划时代意义的改革。学校教育是我国主要的教学形式,班级授课制是学校教育的基本形式。因此,作为"班集体灵魂"的班主任应该充分认识到自己所承担的历史重任。
小学班主任面对6、7岁--11、12岁的儿童,工作更加繁重。我相信,任何一位班主任都希望胜任这项工作并把自己从繁重中尽量解脱出来,那么,如何开展小学班主任工作就至关重要。下面我谈谈自己的体会。
一、亲近学生,研究学生;展现自我,树立威望。
"谁爱孩子,孩子就会爱他,只有用爱才能教育孩子。"班主任要善于接近孩子,体贴和关心学生,和他们进行亲密的思想交流,让他们真正感受到老师对他的亲近和"爱"。这是班主任顺利开展一切工作的基础。研究学生是教育取得成功的必要条件,最好的途径是通过活动观察。
了解班风、学风,了解全班主要的优缺点并分析其原因所在,了解家长普遍的文化层次,找到亟待纠正的弱点;二要研究学生的个性特征(包括能力、气质、性格、爱好等),了解个人的生活环境,掌握哪些是积极分子,哪些是特别需要注意的学生等等。
在亲近与研究学生的过程中,班主任要努力展现自身广博的文化与高尚的道德情操,使学生对你"既亲近又崇拜",既认定你是值得信赖的老师,又把你当作好朋友,树立起班主任崇高的威望。那么,你的教育可能取得事半功倍的效果。
二、班干部队伍的组建和培养。
一个班的集体面貌如何,很大程度上是由小班干部决定的。小班干部对班集体有着"以点带面"和"以面带面"的作用,我称他们是"班主任的左右手。"所以唯有慎重地选拔和培养班干部队伍,班主任工作才能逐渐从繁重走向简单与轻松。
当选的班干部应具有较强的号召力和自我管理能力。班干部队伍的组建不能仅仅作为一种形式存在,班主任必须精心培养:其一,要大力表扬班干部优点,宣传他们的先进事迹,帮助小班干部树立威信;其二,在鼓励班干部大胆工作,指点他们工作方法的同时,要更严格要求班干部个人在知识、能力上取得更大进步,在纪
律上以身作则,力求从各方面给全班起到模范带头作用,亦即"以点带面";其三,培养*部团结协作的精神,要能够通过*部这个小集体建立正确、健全的舆论,带动整个班集体开展批评与自我批评,形成集体的组织性、纪律性和进取心,亦即"以面带面"。
三、以强化常规训练带动教育教学工作。
良好的常规是进行正常的学习和生活的保障,一个学生调皮捣蛋、不合常规的举动往往会使一堂好课留下遗憾,使整个集体活动宣告失败,甚至使全班努力争取的荣誉付诸东流,直接影响到班集体的利益。因此,要扎实有效地加强一个学生的常规训练。训练的内容包括《小学生守则》和《小学生日常行为规范》要求的常规、课堂常规、集会和出操常规、卫生常规、劳动常规、参观常规以及路队常规等等诸多方面。训练可以通过集体或个人、单项强化或全面优化相结合的方式进行(根据具体情况选择),务必使每个学生具有"服从集体,服从命令"的思想......
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第五篇:大学班主任工作总结
见习期刚满的我,回顾这一年的工作,除了代理团委书记一职外,另外很重要的一部分工作就是担任班主任。我当任的是2000级英教及2001级0103、0104班的班主任。以下我分别将两个专业的班级工作进行总结。
2000级英教专业两个班情况比较好。他们已经基本适应大学生活,两个班班委工作认真负责,能起到核心带头作用,与我也保持着密切
联系,作好了桥梁工作。因此,两个班取得了不少成绩:2001班在今年被评为优秀班集体。班上有2/3的同学参加了党校学习,并都以优异的成绩结业。其中有一名同学被发展为预备党员。该班学风浓厚,平时坚持早读,在期末考试中无一人重修。在英语剧比赛中,该班也获得了二等奖的好成绩。
2002班在去年也被评为了红旗团支部。该班也是积极要求进步。全班33人,有22人向党组织递交了入党申请书,形成一股“一颗红星向着党”的良好精神面貌。团支部认真负责,组织开展了以“揭批”为中心的团支部会议,使同学们对邪教有了清醒地认识。李国宏同学虽然曾经犯过错误,但在班上同学的帮助下,勇于改正,并且一次意外中舍己救人,为外语学院争了光。该班另一特色就是活跃,能全面发展。在冬季长跑中,报名踊跃,最后有7人参加。在“十大歌星”比赛中,有两人获奖。“十大笑星”中,该班节目代表外语学院参赛,获得第一名的好成绩。
作为班主任能看到这样的班级成绩感到非常欣慰与骄傲。下学期他们将进入大三,班委要改选,我希望能有跟多的同学得到锻炼。我带的另外两个班与他们形成对比,大一的0103、0104总的情况另我担忧。先谈谈不足吧,总的有以下几点......
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第六篇:差班班主任工作总结
担任八所中学初一年级(6)班的班主任一年了,在与孩子们接触打交道的这一年中,有苦有泪,有欢笑也有悲痛,更有些许成功也有些许遗憾~现我对这一年的班主任工作作出如下总结:
一(班风管理
俗话说:一个班的班风犹如这个班的班主任的性格特点。我是一个比较“苛刻”的人,对人对事都极度的讲究“完美”。在管理班级的时候,我是以“军队化”的标准来进行的。一个学生,如果能够约束自己,并能够服从管理、听从指挥,我想,这个学生就达到了自我的升华。
1.学生的品德
一个班级的优秀与否,表现在每位学生品德的优劣上面。我们班一共有87个人,男生59个,女生28个,其中少数民族生共有6人,从下面乡镇上来的学生占了本班人数的78,。无论是从下面乡镇上来的学生还是在市内的学生,几乎每个学生的品德思想多多少少都存在着个体的差异性。
概括来讲,从下面乡镇上来的学生普遍会在心理及思想上认为自己是从农村来的,无论是学习还是见识方面都不如城市的孩子,难免会产生自卑的心理;城市的孩子则会认为自己比从农村上来的孩子优秀很多,甚至有瞧不起人的这种不良心态;还有这两类孩子之间会进
行物质上的攀比。这些品德思想上的认识多多少少都影响了一个班级的凝聚力,也影响了个人的品德素养~
面对这些问题,我主要采用“鼓励,限制”的方法。鼓励具有自卑心理的学生向精神方面看齐;鼓励具有攀比之心的学生也向精神方面看齐~同时限制家庭条件好的同学要特别注意学校的规章制度,不能带手机、带MP3和MP4进入教室的,坚决不能让他们带入~
当然,在学生们交往接触的过程中,难免也会发生矛盾,主要体现在吵架和打架这两大方面上。对于如何避免这些冲突,我坚持的原则是——宽以待人。如果学生之间发生冲突了,我会找他们了解情况,无论是谁对是谁错,都要让他们站在对方的角度去进行思考:换成是我,我能不能这样做,让他们学会宽以待人,避免下次再发生矛盾冲突。
2.学生的考勤
著名教师魏书生说过一句话:学生能做的事学生自己做~学生的考勤情况,我
是这么进行管理的:各个组长负责各组成员的迟到、旷课以及课堂纪律的考勤;纪律委员负责对每个组长的纪律考勤;副班长监督纪律委员的纪律考勤;正班长对副班长的纪律进行考勤。不管是身为普通身份的学生,还是身处“要职”的班干部,如果
出现乱子,我都会找该负责人进行对话,及时地进行处理。且在合适的时间,比如说每周周一的班会课上进行点名批评,当然对于做得比较好的学生,也会进行点名表扬......
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第七篇:幼儿园班主任工作总结
本学期我班根据《纲要》精神,以幼儿园工作计划为指导,紧紧围绕学期计划,在班上老师的紧密配合下,有的放矢,循序渐进的开展班级各项工作。现将本学期主要工作总结如下:
一、教育工作
1、“多元化幼儿艺术教育融化”的尝试
根据幼儿园及班工作计划,我班进行了“多元化幼儿艺术教育融化”的尝试,并制订了《春雨的色彩》、《夏天》的主题网络。在《春雨的色彩》的主题网络中,以文学作品为切入点,以“春”为核心,涉及科学、社会、语言、艺术、健康等领域的各项活动。《春雨的色彩》中还生成了小主题《雨》,并根据“雨”进行了“雨的形成”、“小雨滴旅行记”、“小雨点”…等等的活动。在进行这些活动时,我们注重利用各种资源,合理整合。通过实验、图片、电教设施来启发幼儿了解有关雨的知识;或许是因为幼儿年龄知识水平的因素,或许所选知识涉及过深,在活动进行中,发现效果不理想,没有达到预定目标。因此,在进行第二主题网络《夏天》时,我们总结经验,反思不足,及时进行调整。从幼儿生活中选材,以南京教材中《找凉快》为蓝本进行课程整合,而收到了较好的成效。在夏天的主题网络中,
从小朋友找凉快?动物找凉快?到昆虫的夏眠?多种多样的乘凉工具?我发明的乘凉工具;幼儿参与程度的热情较上一主题高涨。
2、环境创设
我班幼儿三十九人,性格活泼开朗,但个性鲜明突出。因此,我班在进行环境
创设中能依据《纲要》中的精神,结合本班幼儿实际情况,有针对性的创设各区域: 〈1〉、对个性霸道、任性的幼儿创设了“谦让是美德”角色扮演区。
〈2〉、对爱表现、外露的幼儿设置了小舞台。
〈3〉、壁画的设计及进度紧扣教育主题,充分利用家长资源和幼儿作品......
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第八篇:初中班主任工作总结
一个学期很快结束了,在领导和各位老师的关心和帮助下,顺利走过了一学
期。现在就把一学期的工作情况总结一下。
一、我所做的主要工作
初三是整个初中重要的时期,我深知自己肩负的责任重大,不敢有丝毫的怠
慢。学生在心理和生理上都发生了很大的变化,对于这一变化,学生的精神上有更
多的压力,而大多数的学生在这个转折时期
显得无所适从。怎样让学生尽快适应这一变化,顺利度过转折时期,这是摆在
我眼前的首要任务。
我当班主任力争做到两点:一是尊重每一个学生,满足学生尊重的需要,承认
的需要,情感的需要,努力克服固执己见,偏激的思维方式,尊重学生个性发展,
为孩子的成长创造一个愉快的心理运动空间;二是善待每一个学生,用真诚的爱心
对待每一个孩子。对于优等生,不掩饰他们的缺点,积极引导他们扬长改过,努力
使其达到卓越。
对于后进生,不歧视他们,善于发现他们身上的闪光点,激励他们一步一步自
我完善。我班的王帅同学学习很差,上课不注意听讲,作业经常不交,课上、课下
纪律不能保证,是典型的后进生。对于这样的孩子如果只是批评、指责,他的自信
心肯定会越来越少,甚至还会自暴自弃。我发现他的足球踢得不错,于是就鼓励
他,如果你在学习上能象踢球那么专注,你的学习成绩一定会取得大进步。对于他身上的每一点进步,我都及时发现,并且及时予以鼓励,培养他的自信心。对于后进生,我动员学习好的同学帮助他们,带动他们把学习成绩提高上去,组成一帮一学习互助学习小组。
这个班的学生整体给人的感觉就是思维活跃,反应敏捷,但就是组织纪律性差,纪律松散,缺乏自我约束能力。如今的孩子已经今非昔比,他们接触面广,思维活跃,自尊心强,但又有着现代青少年极大的弱点即缺乏勤奋刻苦拼搏的精神,这些都表现在一言一行中。在队列队行训练中表现尤其明显。他们自由散漫,在队列里有说话的、
打闹的,无精打采,步伐随便。我向孩子提出要求,从起步到走步,从转体到每一个动作,都给他们提出规范化的要求,亲身示范,身体力行。通过这些训练,使孩子们体会到严格有序管理带来的效果。
现在的孩子普遍自私,在小事上斤斤计较,不能宽厚待人。这表现在处理同学关系上,同学之间有了矛盾,出言不逊,动辄大打出手,拳脚相加。针对这一现象,我教育学生怎样正确处理同学关系,并以此开展主题班会,对学生进行教育。在处理闹矛盾的学生时,我让学生多做自我批评,在自己身上找不足,以比来培养学生宽厚待人的精神,学会以宽容和大度之心对待周围的人。
劳动更培育学生德育思想品质的机会。现在的孩子一提起劳动就有厌烦心理,这些独生子女平时干活的机会很少,养成了懒惰的习惯。首先必须得教会学生怎样干活,从扫地到拖地,从擦玻璃到擦墙围子,我都示范指导并严格检查,及时表扬做得好的同学,批评做的不认真和逃跑的同学,让孩子们知道老师不仅在意他们的学习更注重他们的人品......
大学生实习总结专题8篇
第一篇:大学生实习总结
一、社会实践目的:认识当代社会对大学生的要求、及从中找出自己的不足之处、在四年中在这方面加强学习。了解一些社会的其他
人如何在努力生活,对自己以后毕业找工作有一定的帮助,了解一些就业岗位需要怎么样的技能,怎样的工作、以及我们应该如何去做。最主要的就是锻炼自己,使自己不会再像以前那么那样懒惰,让自己变得坚强不再懦弱、学会忍受忍受一些不公、学会忍受孤独~
二、实践内容:在寒假开始时我一回到家就开始给家里帮忙,家里在市场批发蔬菜每天早上6点就要在零下20度的环境下将自己从别的地方运来的蔬菜进行批发、今年已经近20岁了、对家里的帮助也是很少很少,感觉惭愧,只是每天早早的去帮忙送菜,这个实践对自己的专业知识倒是没有什么运用的地方,也许是现在用不上,我是很希望将自己所学的运用到工作使自己所学的不至于一无用处!但现在这种机会是少之又少。以前只要是星期天、假期都会给家里帮忙这只是对自己的小锻炼、在大学校园中也许是舒服贯了变得无所事事、现在早上早起感觉这么的困难这在以前是怎么也不会出现的事情,这个假期这个毛病也有了少许的改变、呵~这就是所谓的成绩、我从小就希望自己长大能去做自己喜欢的生意、通过给家里好几年的批发零售我看到也许做生意会很枯燥、乏味、但是能忍受这种孤独、乏味并在其中创造出成绩的我认为这就是成功的,这便是生活的意义所在。
三、实践结果:回嘉峪关在家中的这几日虽不比在学校的安逸但是也让自己成长了少许、通过寒假的帮忙的帮忙发现自己的人际交往能力还是很弱,这是以后必须解决的问题、使自己变得无所畏惧。在这几日中我也思考过一个问题:现在社会看重的是经验还是所谓的文凭、我个人觉得经验、经历也是较重要。所以在大二我要去找工作锻
炼自己,也许每个人的想法都不一样,有人在大学只是努力学习但我明白自己、我绝不是那个能认真潜心学习的家伙,也许自己需要的是社会的磨练......
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第二篇:统计学专业大学生实习总结
本人系福州大学统计学专业的一名学生,于年月27日——月8日到省统计局科研所实习,在两周的时间里,我所做的每一项工作都是以前从来没有做过的,在领导和同事的耐心帮助下,我学习到了很多实用的、有价值的东西,在积累了一些实际工作经验的同时也更深刻的理解到了统计理论知识体系,为今后的学习奠定了坚实基础。
在实习期里,我所做的工作内容比较具体、感受和体会也比较多。下面,我仅把实习期里的主要情况做一下汇报。如有不妥之处,欢迎给予批评和指正。
一、省统计局科研所
科研所是统计局内部的一个重要职能,而统计科研涉及的领域也十分广阔,包括统计基础理论研究、统计应用研究和统计信息技术研究。同时在统计工作中,对和社会关心的有关经济、社会、科技、资源与环境等重大,都需要从统计的角度进行分析研究,得出结论,提出建议。“十五”期间,国家统计科技研究的重点是统计观念的创新、统计方法的创新、统计手段的创新以及统计体制的创新。要积极组织、
指导重大课题研究,统计科研所每年要完成一项以上具有重要影响的课题。统计杂志是展示优秀科技成果的重要窗口,是科技成果转化为生产力的重要媒介。要加强对统计杂志的领导和支持,不断杂志的质量,增加发行量,扩大影响力,努力创办一流杂志。
科研所的主要职能有五点,具体包括:1.拟订全省统计科研计划和科研制度,并组织实施;2.组织协调本局及全省各地区、各的统计科研工作;3.承担统计科研课题,负责向国家统计局和省直有关进行统计科研课题的申报立项及管理工作;4.承担全省统计科研成果的评审、选优、奖励工作,并推荐优秀成果参加国家和省级评
奖;5.拟订省统计学会章程,负责省统计学会日常工作,履行省统计学会秘书处的职责。
根据国务院有关文件精神,国家和各地统计科研所作为非营利性社会公益类科研机构,只能加强,不能削弱。统计科研所担负着从事统计科学研究、进行科研管理(组织统计科技交流、发布课题指南、课题立项、成果评奖等)、编辑出版统计杂志等重要职能。统计局要为科研配备先进的计算机设备、统计分析软件、通讯工具以及其他办公设备;要建设内容丰富的统计科研网站等。
二、科研所实习的具体内容
第一天到科研所报到时,一进门,就看到书柜上排列着诸多奖章,象年度科研先进单位、统计学会先进单位等等,都是国家统计局给予
省统计局科研所的表彰,也是对他们工作的肯定,我为自己能有幸到这里实习而感到骄傲。
俞明所长和所内同事对我们的到来也表示了欢迎。俞所长对我们今后几天实习的具体工作做了安排,具体包括《福建统计》杂志的出版,统计科研网站的建设,如《国际经济信息摘编》,统计论文出版的校对及统计学会的一些工作。在次,我也就这几个工作做汇报。
首先,是关于论文集的校对工作,也是此次实习中的重点工作,由于这本论文集的重要性,更要求我们校对工作的严格,在次之前,科研所的同事已经对该论文集校对过三遍,但为了确保论文集的正确无误,我们又进行了第四次校对工作。我也不得不为科研所里同事们认真负责......
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第三篇:信合大学生实习工作总结
2014年,在联社信贷科与信用社领导的关心及全体同志的帮助下,我认真学习业务知识和业务技能,积极主动的履行工作职责,较好的完成了本年度的工作任
中医护理文件书写规范 ?第一节护理文件书写基本要求 ?第一条本规范所指护理文件,指在《病历书写基本规范》中所规定的体温单、医嘱单、护理 记录单、手术护理记录单。 ?第二条护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写用蓝黑或黑墨水笔(特殊要求除外),需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 ?第三条护理文件书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,应当用双横线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。?第四条记录日期统一采用公历制,按“年、月、日”顺序书写;时间记录采用24小时计时制。?第五条护理文件应当按照规定的内容书写,书写人员应当签全名。实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅、修改并复签名,修改用笔要与书写用笔一致。 ?第六条因抢救急危重症,未能及时记录的,当班护士应当在抢救结束后6h内据实补记,并注明抢救完成时间及补记时间。 第二节体温单的书写内容及要求 ?第七条体温单为表格式,用于记录体温、脉搏、呼吸及其它情况,以护士填写为主。?第八条书写内容包括患者的姓名、性别、年龄、人院日期、科室、床号、病案号、手术后日 数,入/出院、分娩、转科或死亡时间,体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物等。 第九条书写要求 ?(一) 眉栏用蓝黑或黑墨水笔填写各项内容。如有转床、转科,在原床或原科名称的右上角写清新的床∕科名称。 ?(二)“日期”栏为患者实际住院日期,用蓝黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字。在每一页的第一日应填写年、月、日,其余六天只写日,如在六天当中遇到新的月份或年度开始时应填写月或年。住院日数栏用蓝黑或黑墨水笔记录,从入院第一天起依次填写,换页时续写。 ?(三)“手术后日数”栏为手术(分娩)后的日数,用红色笔填写。手术(分娩)当日为术日,填写“术 日”;手术(分娩)后的次日为手术后第一日,填写“1”,依次填写至“14”日为止。住院期间行第二次手术,则在手术当日填写“术2”,次日为手术后第一日,填写“1”,以后依次填写至“14”日为止。若术后日期已填好,而在14天内又行二次手术,则在原日数的后面加一斜线,写上“术2”,术后日数以同一格式表示。例如:术日 1 2/术2 3/1 4/2。 ?(四)“体温/脉搏”栏 ?1·“40℃~42℃”之间,用红笔在相应时间栏内,纵向顶格记录入院、转入、分娩、出院、死亡时间。时间记录精确到“分”,要与医师记录一致,用中文书写。转入时间由转入科室填写。?2·“体温”的记录将每次测得的体温,以蓝笔绘制。
中医护理文件书写规范 1.护理文件书写要求 1.1 一般要求 护理文件是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料,是医疗文件的一个重要组成部分,具有法律效力,应严肃对待,认真保管 . 1.1.1 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整,保持动态连续性。文字简明扼要,使用医学术语。时间记录到分钟 . 1.1.2 因抢救急危重症,未能及时记录的,当班护士应当在抢救结束后 6 小时内据实补记,并注明抢救完成时间及补记时间 . 1.1.3 护理文件应当版面整洁,书写清晰,字迹工整,语句通顺,标点正确 . 1.1.4 表格眉栏及其他项目栏应逐项填写,无漏项,署名要签全名,盖章无效。未注册护士、实习学生不能单独签名,应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名,采取以下方式署名:老师(注册护士) /学生姓名。 1.1.5 度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位 . 1.1.6 书写过程中若需要修改时,应在需修改的原记录上用双线标识并签名,以保证原记录清晰可辨,不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹 . 1.2 体温单书写要求及内容 1.2.1 体温单为表格式 . 1.2.2 体温单内容包括姓名、科室、床号、住院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、住院周数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、特殊治疗等项 . 1.2.3 眉栏、表格栏均用蓝黑钢笔或碳素笔填写 . 1.2.4 “日期”栏第一项第一日应填写年、月、日,从第二页注明月、日.
1.2.5 手术当日用红笔在相应时间内填写“手术”,手术次日为手术后第一日,连续记录 14 天。如在第一次手术后 14 天内实施第二次手术,则第二次手术的日数作为分子,第一次手术日数作为分母填写,连续记录至末次手术后的第 14 天 . 1.2.6在40 C以上的相应时间格内用红钢笔纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、急诊手术、请假、分娩、呼吸心跳停止等项目,要求一字一格,竖破折号占用两个小格,除手术、请假不写时间,其他项均应写出相应时间,要求具体到分钟 . 1.2.7体温用蓝铅笔绘制。腋温以蓝X表示,口温以蓝?表示,肛温以蓝O表示,两次体温之间以蓝线相连。 1.2.8 患者请假或因故离院,须经医师批准,履行相应手续后,护士方可在体温单相应时间上注明“请假”,前后均不连线。若未请假离院或拒测体温时,则相应的体温不描绘,下次体温与上次体温不连线,护士应在护理记录单上记录。 1.2.9物理降温半小时后加试体温,用红“O”表示,并用红色虚线与降温前的体温纵行相连,下次体温应与降温前的体温相连。若降温后体温反而上升,则将蓝画在两格之间的线上,下一次体温与上升体温相连线。若体温不升,则在35 C横线下相应时间栏内用蓝笔纵向填写“体温不升”。 1.2.10 测量体温的频率,常规每日 1 次,新入院及手术后体温正常者每日 3 次、连测 3天。若体温在37.5-38.5 C之间者每日3次,大于38.5 C以上者每日4次,连续3天体温正常后改为每日 1次。 1.2.11脉搏用红铅笔“?”表示,相邻两次脉率以红线相连。脉率与体温相遇时,在体温标记蓝“X”外划红“O”表示。 1.2.12当脉率与心率不一致时,心率以红“O”表示,脉率以红“?”表示,并分别连线,两曲线之间用红斜线填满。当脉率与心率一致后,则不画心率,继续绘制脉率曲线。 1.2.13 呼吸用红笔记录,相邻两次呼吸次数应上下错开、先上后下填写。 1.2.14大便用蓝笔记录24小时内大便次数,0/E ”表示灌肠1次无大便。1/E ”表示灌肠后大便一次。 *表示大便失禁并有假肛。“*/E ”表示清洁灌肠后大便多次。若记录大便量时,以斜线区分,斜线上表示大便次
中医护理文书书写规范 淄博市 主要内容 ?护理文书的概念 ?中医护理文书的演变过程 ?中医护理文书的组成 ?中医护理文书的格式及书写要求 ?中医护理记录书写的原则 ?护理文书书写的基本要求 ?文书书写的注意事项 护理文书概念 ?护理文书与病案 ?护理文书:是指从病人入院建立护理文书之时起,到整理归档之前。?病案:病历转交到病案室 并经病案管理人员整理后 归档。 ——护理文书概念解释 ?关于护理文书概念的解释: 由于护理活动中存在着分工和协作,不可避免地存在一些中间环节,需要履行文字手续,形成一些临时文书,而这些文书一旦达到了具体护理行为的目的之后就没有存在的价值,医院一般不予保存。 ?正式文书:如体温单、医嘱单、护理记录单等 ?临时文书:如入院介绍、出院指导、巡视卡等 中医护理文书演变过程 ?第一次修订: 1984年8月定稿,由湖南科学技术出版社出版。 《中医护理常规和技术操作规程》 ?第二次修订:
1993年10月定稿,湖南科学技术出版社出版。 《中医护理常规、护理文书书写、技术操作规程》 ?第三次修订: 1999年6月定稿,中医古籍出版社出版 《中医护理常规、技术操作规程》 中医护理文书的组成 根据卫生部《病历书写暂行规定》的文件精神,结 合中医护理特点,中医护理文书主要包括: ◆存放在住院大病历内的护理文书: ?体温单 ?医嘱单(医护) ?护理记录单 ?危重患者护理记录单 ?一般患者护理记录单 ?手术护理记录单 ——护理文书组成 ◆不存放在住院大病历内的护理文书: ?入院评估表 ?健康宣教单 ?出院指导 ?入院介绍 ?输液巡视卡 ?卧床病人翻身卡 护理文书书写规范与既往不同之处 ?基本要求不同 ?明确了文书书写的原则:客观、真实、准确、及时、完整。 ?规范了文书书写的用笔、用字、修改符等。 ?护理记录单成为住院病历中不可缺少的内容。 ?文书格式和内容方面的不同 ?与中医古籍出版社出版的《中医 护理常规、技术操作规程》比较 体温单—Ⅰ ?手术后日数连续填写10天,如在10天内又做手术,则第二次手术日数作为分子, 第一次手术日数作为分母填写。示例:1/5 2/6 1/6/10 ?请假不写时间(以医嘱时间为准),在体温单40—42℃之间相应格内用红钢笔纵 式填写。 ?常规体温每日测试二次(7AM、3PM)。
护理文件书写规范及要求 (2014年修订) 前言: 一、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医政发〔2010〕125号 1.护士需要填写、书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、手术清点记录、病重(病危)患者护理记录。 2.护理文书均可以采用表格式。 3. 二○一○年七月二十三日起执行。 二、卫生部印发的《2010年优质护理示范过程》的通知卫办医政发〔2010〕13号文件精神 1.取消不必要的护理文件书写,简化护理文书。 2.鼓励医院结合实际,采用表格式的护理文书 3.临床护士每天书写护理文件的时间原则上不超过半小时。 三、卫生部国家中医管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号 1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 2.住院病历内容包括(护理部分)体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重(病危)患者护理记录。 3.自2010年7月1日起执行。 四、《中医医院中医护理工作指南(试行》护理质量评价内容
1.涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。 2.护理工作核心制度的落实。 3.中医专科的护理质量,包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面护理实施情况。 4.中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。 5.护理文书书写质量,包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重(病危)患者护理记录。 新规范指导思想:护士全面减负---把时间还给护士、把护士还给病人 一、护理文件书写的基本要求 护理记录单是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料,是医疗文件的一个重要组成部分,具有法律效力,应严肃对待,认真保管。根据卫生部《病历书写基本规范》和《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》及06版《中医护理常规、技术操作规程》的要求,结合《陕西省护理质量标准》要求,为切实减轻护士书写护理文书的负担,加强基础护理,落实护理交接班制度,保证患者安全,现将有关要求和格式规范如下: 1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》及推行表格 式护理病历书写。 2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。未注册护士、实习学生不能单独签名,应当经过在本医疗机构合法执业的护士
中医护理文件书写规 1.护理文件书写要求 1.1一般要求 护理文件是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料,是医疗文件的一个重要组成部分,具有法律效力,应严肃对待,认真保管. 1.1.1护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整,保持动态连续性。文字简明扼要,使用医学术语。时间记录到分钟. 1.1.2因抢救急危重症,未能及时记录的,当班护士应当在抢救结束后6小时据实补记,并注明抢救完成时间及补记时间. 1.1.3护理文件应当版面整洁,书写清晰,字迹工整,语句通顺,标点正确. 1.1.4表格眉栏及其他项目栏应逐项填写,无漏项,署名要签全名,盖章无效。未注册护士、实习学生不能单独签名,应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名,采取以下方式署名:老师(注册护士)/学生。 1.1.5度量衡单位一律采用中华人民国法定计量单位. 1.1.6书写过程中若需要修改时,应在需修改的原记录上用双线标识并签名,以保证原记录清晰可辨,不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹. 1.2体温单书写要求及容 1.2.1体温单为表格式. 1.2.2体温单容包括、科室、床号、住院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、住院周数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、特殊治疗等项.
1.2.3眉栏、表格栏均用蓝黑钢笔或碳素笔填写. 1.2.4“日期”栏第一项第一日应填写年、月、日,从第二页注明月、日. 1.2.5手术当日用红笔在相应时间填写“手术”,手术次日为手术后第一日,连续记录14天。如在第一次手术后14天实施第二次手术,则第二次手术的日数作为分子,第一次手术日数作为分母填写,连续记录至末次手术后的第14天. 1.2.6在40℃以上的相应时间格用红钢笔纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、急诊手术、请假、分娩、呼吸心跳停止等项目,要求一字一格,竖破折号占用两个小格,除手术、请假不写时间,其他项均应写出相应时间,要求具体到分钟. 1.2.7体温用蓝铅笔绘制。腋温以蓝×表示,口温以蓝●表示,肛温以蓝○表示,两次体温之间以蓝线相连。 1.2.8 患者请假或因故离院,须经医师批准,履行相应手续后,护士方可在体温单相应时间上注明“请假”,前后均不连线。若未请假离院或拒测体温时,则相应的体温不描绘,下次体温与上次体温不连线,护士应在护理记录单上记录。 1.2.9 物理降温半小时后加试体温,用红“○”表示,并用红色虚线与降温前的体温纵行相连,下次体温应与降温前的体温相连。若降温后体温反而上升,则将蓝画在两格之间的线上,下一次体温与上升体温相连线。若体温不升,则在35℃横线下相应时间栏用蓝笔纵向填写“体温不升”。 1.2.10 测量体温的频率,常规每日1次,新入院及手术后体温正常者每日3次、连测3天。若体温在37.5-38.5℃之间者每日3次,大于38.5℃以上者每日4次,连续3天体温正常后改为每日1次。
山东省护理质量控制中心 关于山东省护理文书书写基本要求和格式 (2018修订稿)的说明 各市护理质控中心、委属委管及有关医院: 护理文书是护士对患者进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载。自《山东省护理文书书写基本要求和格式(2010版)》(以下简称2010版护理文书)出台以来,极大的解决了临床护理文书书写问题,理清了临床护理工作记录的一些困扰。随着护理工作发展,《2010版护理文书》很多内容需要修订与完善,为满足临床需要,山东省护理质控中心在面向全省广大护理人员充分调研的基础上,组织专家对《2010版护理文书》进行了统一修订与完善,形成了《山东省护理文书书写基本要求和格式(2018年修订稿)》,现统一下发供大家参照执行,各医院可根据情况进一步细化与修改。在使用过程中对存在的问题及意见建议及时反馈护理质控中心。 邮箱:sdhlzk@https://www.doczj.com/doc/5214153532.html, 网址:https://www.doczj.com/doc/5214153532.html, 山东省护理质控中心 二○一八年三月十五日
山东省护理文书书写基本要求和格式 (2018年修订版) 护理文书是护士在临床护理过程中,记录患者信息和为患者提供的护理照护的纸质或电子文件。 一、基本要求 (一)护理文书书写要求 1.清晰:护理文书书写应字迹工整,清晰可辨。 2.及时:为避免记忆错误或遗漏,应在事件发生后及时记录,如果因各种原因未及时记录,应由责任护士当班完成补记。 3.有序:护理文书应当根据事件发生的时间顺序,进行客观记录。 4.规范:护理文书记录中应遵守以下书写规范 (1)护理文书应由医院注册护士按照规定的内容书写,记录人应为所记录内容的执行人。 (2)上级护理人员有审查修改下级护理人员所书写护理文书的责任,实习护士、试用期护士、进修护士书写的护理文书,应由本院注册护士审阅、修改、确认并共同签名,形式如下:(学生/老师)。 (3)纸质护理文书应按要求用蓝/黑或红色钢笔/签字笔书写,不应使用铅笔及可涂擦笔。、 (4)护理文书中的日期和时间应采用阿拉伯数字,24小时制。 (5)计量单位应采用阿拉伯数字,24小时制。 (6)护理文书书写应使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。 (7)护理文书记录应使用规范医学术语。 (8)护理文书书写过程中出现错别字时,应用同色双横线划掉,保持原记录清楚可辨,在出错最后一个字右上方注明修改时间和修改人签名。不应采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。 (9)护理文书的每一页上均应有患者的识别信息,如姓名、性别、科室、住院号/病案号等。 (二)护理文书内容要求 1.准确 (1)记录内容的表述应清楚准确,不应使用模糊不确定的描述,比如:“多饮水”应记为“2小时内饮水不少于1000ml”。 (2)记录时间应于实际执行时间一致;与其他医疗文件内容一致,互相补充,不应有矛盾。 2.客观、真实 (1)记录内容应描述患者的客观信息,护理人员通过观察、交谈、体格检查获得的信息,不应有主观的推测、判断,禁止伪造。 (2)记录内容应反映患者接受的真实照护,包括健康教育和心理护理。 3.完整 (1)记录内容应体现患者病情变化和治疗护理的动态变化过程。
中医护理文书书写要求 开原市中医医院院 2013年10月21日修定 前言 一、卫生部文件 (一)卫生部中医药管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号 1、病历书写一律用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时记 录。 2、住院病历包括(护理部)体温单、医嘱单、手术安全核查记录 单,手术清点记录、病重(病危)患者护理记录。 3、自2010年7月1日推行。 (二)《卫生部办公厅关于在医疗机构推行护理表格式护理文书的通知》 1、护士需要填写、书写的护理文书包括体温单、医嘱单、手术安 全核查记录、收清点记录、病重(病危)患者护理记录。 2、护理文书均可以采用表格形式。 3、自2012年7月23日推行。 (三)卫生部办公厅关于印发《2010年“优质护理服务示范工程” 活动方案》的通知,卫办医政发【2010】13号。 1、取消不必要护理文书书写,简化护理文书。 2、鼓励医院结合实际,采用表格式护理文书。
3、临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。 (四)卫生部《中医医院护理工作指南(试行)》护理质量评价内容。 1、涉及中医护理工作计划落实的要素质量、过程质量、终末质量。 2、护理工作核心制度的落实。 3、中医专科的护理质量,包括生活起居、饮食指导、情志指导、 用药指导等方面护理实施情况。 4、中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。 5、护理文件书写质量,包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、 手术清点记录、手术护理记录单、病重(病危)患者护理记录。 指导思想:摒弃“无用功”、表格式护理文书、医护记录互补统一、体现辨证施护、专科护理记录单。 护理文书书写基本要求 基本要求: 一、由注册护士书写、实习试用期护士书写的护理文书、须经本 科室注册护士审阅、修改并签名,进修护士需经医疗机构确 认,具备胜任本科室工作能力后方可书写护理记录,书写护 理文书必须客观、真实、准确及时、规范。使用蓝黑墨水笔 书写(有特殊要求除外)。 二、书写护理文书须文字工整、字迹清晰(正楷)、表述准确、语 句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时,用双横线画在错 字上,在划线的错字上方用同色笔更正,注明修改时间并签名, 保持原记录清晰可辨,不得采取刮、涂、粘等方法掩盖或去除
护理文书书写考试试题 科室: 姓名: 得分: 一、填空题(共45分,每空2、5分) 1、书写护理文书应当客观, , , , 。 2、体温单40-42℃之间只有不写时与分。 3、灌肠后大便一次用表示,入院或住院期间因病情或特殊原因不能测量体重时,分别用或表示。 4、体温骤升≥℃或骤降≥℃者需要进行,在体温右上角用红笔划复试标号√。 5、重患者记录的书写原则:_________、_________、_________、_________、__________,体现_____ ___特点。 二、就是非题(共25分,每题5分) 1、全部的护理文件白天用蓝黑笔,晚上用红笔。( ) 2、书写出现错字时,用红笔在错字上画双横线,在画线的错字上方用同色笔更正。( ) 3、手术后日数自手术次日开始计数,连续填写10天,如在14天内又做手术,则第二次手术日数作为分子,第一次手术日数作为分母填写。例:第一次手术1天又做第二次手术即写1(2),1/2,2/3,3/4……9/10,连续写至末次手术的第10天。( ) 4、脉搏短绌时,以红圈表示心率,红点表示脉搏,两者之间用蓝色直线填满。( ) 5、病情观察及措施栏中,护士应客观记录病人的病情,并加以分析评价。( ) 三、问答题(共30分,每题15分) 1、请解释体温单手术后天数栏中2/3就是什么意思? 2、交班项目顺序为? 护理文书书写考试试题答案 一、填空题 1、真实,准确,及时,完整,规范。 2、手术 3、1/E、平车、卧床 4、1、 5、2、0、复试
5、及时、准确、简要、完整、清晰专科 二、就是非题 ××××× 三、问答题 1、答:表示患者住院期间做手术的手术后天数,在手术后14天内又做手术,则第二次手术日数做分子,第一次手术日数作为分母填写,3表示第一次手术后3天,2表示第二次手术后2天。 2、答:(1)出科患者(2)入科患者及转入患者(3)病重(病危)患者(4)手术患者(5)病情变化的患者(6)次日手术的患者(7)特殊治疗的患者(8)特殊检查的患者(9)外出请假的患者(10)其她:患者有其她特殊及异常情况时要注意严格交接班,如情绪或行为异常、跌倒、摔伤等不良事件等。 护理文书书写考试试题答案 一、填空题 1、真实,准确,及时,完整,规范。 2、手术 3、1/E、平车、卧床 4、1、 5、2、0、复试 5、及时、准确、简要、完整、清晰专科 二、就是非题 ××××× 三、问答题 1、答:表示患者住院期间做手术的手术后天数,在手术后14天内又做手术,则第二次手术日数做分子,第一次手术日数作为分母填写,3表示第一次手术后3天,2表示第二次手术后2天。 2、答:(1)出科患者(2)入科患者及转入患者(3)病重(病危)患者(4)手术患者(5)病情变化的患者(6)次日手术的患者(7)特殊治疗的患者(8)特殊检查的患者(9)外出请假的患者(10)其她:患者有其她特殊及异常情况时要注意严格交接班,如情绪或行为异常、跌倒、摔伤等不良事件等。
医疗机构最新表格式护理文书书写规范 护理文书是病历资料的重要组成部分,是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。包括体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术护理记录单等。基本要求: 1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范,使用蓝黑墨水、碳素墨水书写,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 2、护理文书应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3、护理文书书写应当规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 4、书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚可辨,并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。 5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 一、体温单 1、楣栏项目:包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。患者诊断发生变更时,在续页上填写变更后的诊断。 2、日期栏:每页日期栏的第一日填写年、月、日,其余只填写日;如遇到新的月份或年度,应填写月、日或年、月、日。
3、住院天数栏:自入院当日开始计数,直至出院。 4、手术日期栏:用红色墨水笔填写手术或分娩后日数,以手术或分娩次日为第一日,填写“1”,依次填写至14日。在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40~42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”,字迹清晰。若在14日内患者做第二次手术,应在手术当日填写“手术2”,将第1次手术日数作为分母,第2次手术日数作为分子填写,依此类推。 5、注意事项:在体温单40~42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩;除手术、分娩和出院不写具体时间外,其余时间均采用24小时制,精确到分钟。 (一)体温曲线绘制 1、体温用蓝色笔绘制,“×”表示腋温,“●”表示口温,“⊙”表示肛温,相邻体温之间以蓝线相连。 2、药物或物理降温后测量的体温用红“○”表示,划在降温前体温的同一纵格内,并用红虚线与降温前的体温相连,下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。 3、体温低于35℃(含35℃)时,为体温不升,在35℃横线下测量时间点顶格用蓝黑墨水笔纵行填写“不升”,不再与前次和下次测得体温相连。 (二)脉搏曲线绘制 1、脉搏以红点“●”表示,相邻脉搏之间以红线相连。 2、脉搏与体温重叠时,在体温符号外画红圈。
中医护理文书书写【最新】 如何书写辨证施护记录 一、辩证施护简介 中医治病强调人体是有机的整体和人与自然界的统一性~“辨证论治”是中医精神实质~“辨证施护”则是中医对疾病的一种特殊的研究和护理方法。辨证~就是将四诊(望、闻、问、切)所收集的资料、症状和体征~通过分析辨清病因、病位、病性及邪正关系~概括判断为何病、何证。施护~则是根据辨证的结果确定相应的护理方法。辨证是决定护理的前提和依据~施护是护理疾病的手段和方法。通过施护的效果可以检验辨证的正确与否。辨证和施护在护理疾病的过程中是相互联系和不可分割的两个方面~又是理论联系实际的具体体现。辨证施护是中医护理的精华~是指导中医临床护理的基本原则。二、辨证施护记录书写中存在的问题 1、无辨证内容 2、护理记录不及时、连续性差 3、记录重点不突出 4、未体现上级护师的指导作用 5、病情记录与医疗记录不一致 6、出院护理记录中健康指导内容不明确 7、套话多 三、如何书写辨证施护记录 ,一,按护理文书书写规范基本要求记录 护理记录需严格按护理文书书写规范及管理规定要求书写~并应 做到使用中、西医学术语~抓护理记录的薄弱环节~做到各项目填写齐全~内容体现病情的动态变化~包括病情观察情况、具体护理措施的实施及效果、健康教
育、情志护理以及需要说明的事项等~且须体现记录的连续性和完整性~各班病情变化及特殊治疗、护理情况均应及时记录完整~并签全名。 ,二,按先辨证后施护的顺序记录 中医护理记录应突出中医特色~按先辨证后施护的顺序书写~并体现辨证施护措施及效果:在书写辨证施护记录时~如果我们的中医基本理论知识扎实~并能运用自如~则应先对病人所患疾病进行辨证~通过四诊合参收集的资料~找出病因~按八纲辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证等方法进行辨证~确定疾病的证型,但须与医生的辨证结果相一致,~给予针对性的护理措施~如果我们对疾病的辨证感到有困难~也可参照医生对疾病的辨证分型进行护理~或对因、对症护理,或按中医基本法则进行护理~也可根据中医护理原则和内容进行护理~并如实的将实施过的护理措施及效果记录在护理文书中。有辨证~有施护措施~也有护理效果。 ,三,重点记录、避免套话重复 在书写护理记录时~应针对患者的具体情况~体现护理的个体差异~通过辨证施护~将患者的客观存在的问题~护理措施实施的情况~护理效果如何,作为重点记录内容~避免套话重复。 ,四,及时记录、反映动态护理过程 护理记录应动态反映护理病人的全过程~体现记录的连续性和完 整性~我们在书写护理记录时~首先应认真学习湖南省中医药管理局制定的《中医护理常规技术操作规程》~按其规定书写,另外~患者病情出现变化时~特别是在非正常上班时间出现的问题~应及时详细记录病情、患者的护理需求、治疗情况、辨证施护措施的实施及效果等~动态反映护理病人的全过程~体现记录的连续性和完整性。 ,五)病情记录与医疗记录应保持一致~避免护患纠纷: 护理记录中~病情记录和一些客观资料~应与医疗记录保持一致~特别是反映病情变化和生命体征的数值~必须与医疗记录相符~避免出现两种记录两种结果,
中医护理文书书写要求 元江县中医医院 前言 一、卫生部文件 (一)卫生部国家中医管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号 1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 2.住院病历内容包括(护理部分)体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重(病危)患者护理记录。 3.自2010年7月1日起执行。 (二)《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文件的通知》 1.护士需要填写、书写的护理文书包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重(病危)患者护理记录。 2.护理文书均可以采用表格形式。 3.自2012年7月23日推行。 前言 (三)卫生部办公厅关于印发《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知。卫办医政发【2010】13号 1.取消不必要护理文件书写,简化护理文书。 2.鼓励医院结合实际,采用表格式护理文书。 3.临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。 前言 《中医医院中医护理工作指南(试行》 护理质量评价内容 1.涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。 2.护理工作核心制度的落实。 3.中医专科的护理质量,包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面贩护理实施情况。 4.中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。 5.护理文书书写质量,包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重(病危)患者护理记录。 新省标指导思想 摒弃“无用功” 表格式护理文书 医护记录互补统一 体现辩证施护 专科护理记录单 护理文件书写的基本要求 (1)书写护理文书必须文字工整、字迹清晰(正楷)、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时,用双横线画在错字上,在画线的错字上方用同色笔更正,注明修改时间并签全名,保持原记录清晰可辨,不得采取刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字
中医护理文书书写要求[实践] 中医护理文书书写要求 开原市中医医院院 2013年10月21日修定 前言 一、卫生部文件 (一)卫生部中医药管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的 通知【2010】125号 1、病历书写一律用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时记 录。 2、住院病历包括(护理部)体温单、医嘱单、手术安全核查记录 单,手术清点记录、病重(病危)患者护理记录。 3、自2010年7月1日推行。 (二)《卫生部办公厅关于在医疗机构推行护理表格式护理文书的通 知》 1、护士需要填写、书写的护理文书包括体温单、医嘱单、手术安 全核查记录、收清点记录、病重(病危)患者护理记录。 2、护理文书均可以采用表格形式。 3、自2012年7月23日推行。 (三)卫生部办公厅关于印发《2010年“优质护理服务示范工程” 活动方案》的通知,卫办医政发【2010】13号。 1、取消不必要护理文书书写,简化护理文书。 2、鼓励医院结合实际,采用表格式护理文书。 3、临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。 (四)卫生部《中医医院护理工作指南(试行)》护理质量评价内容。
1、涉及中医护理工作计划落实的要素质量、过程质量、终末质量。 2、护理工作核心制度的落实。 3、中医专科的护理质量,包括生活起居、饮食指导、情志指导、 用药指导等方面护理实施情况。 4、中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。 5、护理文件书写质量,包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、手术护理记录单、病重(病危)患者护理记录。 指导思想:摒弃“无用功”、表格式护理文书、医护记录互补统一、体现辨证施护、专科护理记录单。 护理文书书写基本要求基本要求: 一、由注册护士书写、实习试用期护士书写的护理文书、须经本 科室注册护士审阅、修改并签名,进修护士需经医疗机构确 认,具备胜任本科室工作能力后方可书写护理记录,书写护 理文书必须客观、真实、准确及时、规范。使用蓝黑墨水笔 书写(有特殊要求除外)。 二、书写护理文书须文字工整、字迹清晰(正楷)、表述准确、语 句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时,用双横线画在错 字上,在划线的错字上方用同色笔更正,注明修改时间并签名, 保持原记录清晰可辨,不得采取刮、涂、粘等方法掩盖或去除 原来的字迹(一份护理记录最多不超过三处更改)。 三、按照规定内容书写,书写者必需签全名,各种记录表格的楣兰包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码均应认真填写,不 得漏写。 四、使用医学术语,通用的外文缩写,无正式的译名的症状、体征、
中医护理常规技术操作规程中医护理文件书写规范 1护理文件书写要求 1.1一般要求 护理文件是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料,是医疗文件的一个重要组成部分,具有法律效力,应严肃对待,认真保管。 1.1.1护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整,保持动态连续性。文字简明扼要,使用医学术语。时间记录到分钟。 1.1.2因抢救急危重症,未能及时记录的,当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救完成时间及补记时问。 1.1.3护理文件应当版面整洁,书写清晰,宇迹工整,语句通顺,标点正确。 1.1.4表格眉栏及其他项目栏应逐项填写,无漏项,署名要签全名,盖章无效。未注册护士、实习学生不能单独'签名,应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名,采取以下方式署名: 老师(注册护士)/学生姓名。 1.1.5度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。 1.1.6书写过程中若需耍修改时,应在需修改的原记录上用双线标识并签名,以保证原记录清晰可辨,不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。 护理记录单书写要求及内容 护理记录单记录着患者住院期间的病情变化及各项护理活动等客观资料,记录原则为病情变化随时记录,采取中医护理措施应当体现辨证施护。护理记录单分为危重患者护理记录单和一般患者护理记录单。
附表6乂乂乂乂乂乂乂医院 护理记录单 第1页
2 中医护理病历书写规范 2.1中医整体护理病历 在现代护理现的指导下,采用中西医结合的护理方法,对患者实行辨证施护全过程的完整记录。 护理病历以蓝钢笔书写,字迹清楚,页面整洁,各项填写齐全,不用符号代替文字,符合护理文 件书写的一般規则。 2.2 入院评估表(附表8〉 2.2.1 眉栏1. 1. 1. 1 职业 如"医师"不能写"医务",工人应写"煤炭工人"、"纺织工人"等。2.2.1.2 入院诊断 中西医诊断可选填主要诊断1?2个。2.2.2 主诉及简要病情2.2.2.1 主诉 简明扼要地用一两'句话叙述患者最主要的症状(或体征)及持续时间。如:①上腹部疼痛一月余,加重3天;②发热咳嗽、头痛1天;③右下腹疼痛伴呕吐发热12小时等。2.2.2.2 简要病情另起一行。 2.2.2.2.1本次发病的原因(诱因〉,如感受风寒、饮食不'IV。2.2.2.2.2 主要症状如精神萎靡、161色少华、腹痛、腰痛、纳呆等。2.2.2.3 既往 史 包括诊断、时间、是否治愈。 2.2.2.4 生命体征 填写入院当"第一次测量的数据。 2.2.2.5 四诊内容 在望、闻、问、切的理论指导下,全面评估患者的整休情况,重点了解与主证有关的阳性体征,以利辨证分析和提出护理诊断,各项内容可选择打勾,若无合适的选择,请在其他栏内描述清楚。2.2.3心理社会评估:没有符合的项目可以不选择,空格按要求填写。3岁以下患儿可空项。2.2.4人院评估表必须在本班内评估完毕,护士14要求在72小时审阅完毕。2.3护理诊断7问题项目表(附表9〉根据患者人院评估,参照标准护理计划,按急重为主的顺序,将患者的护理诊断7问题列入"护理诊断问题项目表"。2.3.1 中医护理诊断(护理问题) 2.3.1.1 概念 诊断就是对病因、病症进行调查了解,经过分析研究,然后做出的判断。中医护理诊断是护理人员在中医理论指导下,对个人、家庭或社会,现存的或潜在的健康问题,或生命过程之反应所做出的一种临床判断。它是以中医八纲辨证为纲,用四诊合参进行辨证分析,是选择施护措施达到整体健康平衡目标的重要依据。2.3.1.2 要求 2.3.1.2.1护理诊断的顺序,可按马斯洛基本需要层次论进行排列,优先解决生理需要,以后随着病情变化随时提出新的护理问题,均应记录于此表内。 2.3.1.2.2护理诊断应表达完善准确,括号内说明诊断的依据、原因等相关因素。例如:清淡饮食调理的^求(与发热、纳差有关)。
护理文书书写规范 为进一步规范我院护理文书得书写及管理,客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情得动态变化,促进临床护理质量得提高,维护医患双方合法权益,适应《医疗事故处理条例》及其配套文件得要求,遵照卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书得通知、参照省卫生厅下发得《病历书写规范》(2010版)并结合我院护理电子病历得运行情况,经我院护理质量管理委员会讨论通过后对2013年修订得《护理文书书写规范》进行了再次修订。 一、护理文书书写得基本要求 1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、清晰。 2、护理文书书写应使用中文与医学术语。避免使用自编略语、俗语、习惯语。通用得外文缩写与无正式中文译名得症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3、护理文书得眉栏应逐项填全,具体内容根据患者病情等进行填写。 4、手写护理文书书写应当统一使用蓝黑墨水笔完成,字迹工整、清晰,内容简明扼要、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。在书写过程中出现错字(句)时,应用同色笔双线横行划在错字(句)上,并将正确文字书写其后,不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来得字迹。 5、护理文书书写应当按照规定内容书写,并由国家注册护士签全名,盖章无效。 5、1、实习护士、试用期护士书写得病历,应当经过在本医疗机构合法职业得护士审阅、修改并签署全名。 5、2、进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理文书,考核不合格者应当经过在本医疗机构合法职业得带教护士审阅、修改并签全名。 5、3、无职业资格护士签名时,格式为“老师/学生”。
6、因抢救急危患者,未能及时书写护理病历得,有关护士应当在抢救后6小时内据实补记。 7、护理文书书写得时间统一采用24h制,如下午2点则书写为14:00。 8、用电脑书写护理文书时应使用我院信息科统一制定得格式与字体,不得擅自变更,而且应对操作人员设置使用权限,操作人员对本人权限使用负责。书写时对同一患者得相同信息可以复制,但复制内容必须校对,不同患者得信息不得复制。 二、护理病历书写得主要内容 1、体温单(电子版) 2、护理记录单(电子版) 2、1护理记录单(内科、外科、妇、产科、儿科用) 2、2、母婴同室婴儿护理记录单 3、入院评估单(电子版) 3、1入院护理评估记录单(内、外、儿科、妇科用); 3、2产科入院护理评估记录单 4、输血安全记录单 5、压疮危险因素评估及预防护理措施记录单(评分<18分者建立此单) 6、住院患者跌倒/坠床高危因素评估及预防措施记录单(评分≥4分者建立此单) 7、住院患者自理能力评估表(Barthel) 8、手术护理记录单 8、1手术器械、敷料清点单 8、2术中护理记录单 8、3手术安全核查表
一、主要内容 护理文书的概念 中医护理文书的组成 中医护理文书的格式及书写要求 中医护理记录书写的原则 护理文书书写的基本要求 文书书写的注意事项 二、护理文书概念 护理文书与病案 护理文书:是指从病人入院建立护理文书之时起,到整理归档之前。 病案:病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档。 护理文书概念解释 关于护理文书概念的解释: 由于护理活动中存在着分工和协作,不可避免地存在一些中间环节,需要履行文字手续,形成一些临时文书,而这些文书一旦达到了具体护理行为的目的之后就没有存在的价值,医院一般不予保存。 正式文书:如体温单、医嘱单、护理记录单等 临时文书:如入院介绍、出院指导、巡视卡等 中医护理文书的组成 据卫生部《病历书写基本规范》、《中医护理常规技术操作规程》结合我院护理工作的特点,中医护理文书主要包括: ◆存放在住院大病历内的护理文书: 体温单 医嘱单(医护) 护理记录单 危重患者护理记录单 一般患者护理记录单 手术护理记录单 ◆中医护理病历书写规范(整体护理) 入院评估表 护理诊断/问题项目表 出院评估表 ◆临时护理文书 输液巡视卡 卧床病人翻身卡 长期医嘱执行单 入院宣教单 三、护理记录单—概念 护理记录是护理人员把病人发生的病情、发生的事件、医护人员处理方法和病人接受护理的结果,以及护理人员指导病人健康教育的内容,动态地、精练地、有系统且有意义地表达。 四、中医护理记录书写的原则
客观性 真实性 时效性 准确性 完整性 特色性 护理记录单—书写的基本要求Ⅰ 使用蓝黑或碳素墨水笔记录。 文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确,眉栏齐全无漏项。 无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。中医术语使用依照有关标准,恰当准确。 词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。 记录之后如有空白(如空一格),要求用双斜线标示(自右上至左下),两线之间约1.5公分,不能再加其他内容。 护理记录单—书写的基本要求Ⅱ 书写过程中若出现错误的修改方法: 如本人书写时发现错误,自己在错误处用蓝黑墨水笔画两条横线(修改符)后继续书写。 如:呼西呼吸急促 如本人书写后发现错误,自己在错误处使用蓝黑墨水笔画修改符后,在错误处上方写上修改字词,并标明时间。 如:呼吸2004、5、19、9AM 呼西 护理记录单—书写的基本要求Ⅲ 如上级护师检查后修改,应由上级护师用红钢笔在修改处画两条横线,修改处上方写上修改字词、修改时间、修改者签名。 如:呼吸李平2004、5、19、10AM 呼西 修改处保持原记录清晰可辨,关键词语不得修改,且一页不超过两处。 不得采用刀刮、胶贴、涂黑等方法涂去原来的字迹。 护理记录单—书写的基本要求Ⅳ 试用期护士必须经过本医疗机构法执业护理人员审阅、修改,并在书写者前方画一斜线后签修改者全名。 进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任护理工作的实际情况认定后书写病历。 实习护士书写的病历,必须经带教护理人员审阅、修改,并在书写者前方画一斜线后签修改者全名。 护理记录单—书写的基本要求Ⅴ 应将客观病情变化、发生的事件、医护人员处理的方法和病人接受护理的结果,及时依据日期、时间顺序记录下来。 因抢救急危患者,未能及时书写病历的,应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以说明 五、护理记录单—分类 一般患者护理记录单
护理文书书写 护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分,护理质量的高低直接影响着医疗质量。护理文书不仅反映了对患者病情的观察记录过程,也体现了医疗机构的护理质量乃至管理水平。 在法律、法规不断完善,全民法制意识不断提高,科学技术不断发展的今天,规范护理文书书写,提高护士的护理文书书写水平,对保护护患双方的合法权利,促进护理学科的发展有着十分重要的意义。 本规范依据《病历书写规范》、《医疗机构病历管理规定》及国家有关法律、法规、规章制订。全省各级各类医疗机构中的护理人员,都应以实事求是、高度负责的态度,严格执行本规范,认真做好护理文书书写工作。 第一节总则 一、护理文书书写基本概念 护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和,是护理人员科学的思维方式和业务水平的具体体现,是病历的重要组成部分。护士应在整体护理实践中,运用护理程序,全面评估患者生理、心理、社会文化等方面状况,针对患者存在的健康问题,采取各种护理措施,实施治疗,以达到改善患者健康状况、提高患者生命质量的目的,并在此过程中归纳、整理、记录有关资料,完成护理文书书写。 护理文书主要包括体温单、医嘱单、一般患者护理记录、危重患者护理记录、手术护理记录等。 二、护理文书书写基本要求 1.护理文书书写应做到客观、真实、准确、及时、完整。 2.护理文书除特殊说明外,应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写。 3.护理文书书写应使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 4.护理文书书写应做到文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点符号正确。书写过程中出现错字时,应用原色在错字字体上划双线或作出修改并签名,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5.护理文书应按照规定的格式和内容书写,避免重复,并由相应的护理人员签名。