牙体牙髓病学——牙髓疾病
牙髓疾病
概述
病因
（四种）
细菌感染、牙创伤、物理化学因素、其他因素
临床分类（两种）根据组织病理学的表现分类；
根据牙髓病的临床表现和治疗预后分类。
检查方法（十三种）检查前准备、问诊、视诊、探诊、叩诊、扪诊、松动度检查、牙髓诊断性试验、影像学检查、咬诊、染色法、选择性麻醉、透照法。
概述
牙髓组织因病原刺激，经历充血、炎症、变性、坏死和牙内吸收等各种病理过程。病因
感染因素、创伤因素、物理和化学因素等。
1.细菌感染
（1）感染途径：
多数从冠方经牙体进入；
也可经由根尖孔、牙根的侧副根管逆向进入。
由冠方经牙体感染：
经由牙本质小管或直接侵入裸露的牙髓
①牙本质小管暴露：最常见深龋，也可见于非龋性牙体硬组织疾病。
细菌在未进入牙髓腔之前，其毒性产物就可通过牙本质小管引起牙髓的炎症反应。
＜1.1mm →轻度炎症
细菌距牙髓＜0.5mm →明显的炎症
≤0.2mm →牙髓内可找到细菌
②牙髓暴露：
龋病最多见；
楔状缺损和牙隐裂等牙体损伤露髓；
外伤性牙折露髓、钻磨牙体时意外露髓等。
从牙根逆向感染：
①经牙周袋感染：
牙周炎—牙周袋内的细菌及其毒素通过根尖孔和（或）侧支根管进入牙髓。
磨牙根分叉病变处的感染物也可从髓室底的侧、副根管进入髓腔。
细菌由根方侵入后，牙髓炎症由根髓开始，临床上又称为逆行性牙髓炎。
②血源感染：
菌血症或败血症—细菌、毒素随血行进入牙髓，临床极为少见。
血运中的细菌易于在已有感染、坏死或受损的部位集聚停留，称为引菌作用。
牙髓发生引菌作用有三个条件：
a.牙髓受过损伤或代谢障碍；
b.机体发生败血症或一过性菌血症；
c.机体免疫功能障碍。
（2）细菌种类：
主要来自口腔菌系，以兼性厌氧菌为主，多为混合感染。
炎症牙髓中的细菌种类与髓腔开放与否有关：
龋源性—主要为兼性厌氧球菌和专性厌氧杆菌。
髓腔开放—口腔多种细菌和真菌，少有厌氧菌。
2.牙创伤
（1）急性创伤：牙折，牙髓受创或露髓。
（2）慢性创伤：生理磨耗、慢性损伤（如磨损、酸蚀症、磨牙症等）以及长期的咬合创伤，造成牙体硬组织过度丧失、根端血运障碍。
3.物理和化学因素：多为医源性因素所致。
（1）物理刺激
1）温度：产热、传导热（器械切割、树脂材料聚合、修整抛光摩擦、金属材料传导）。
2）电流：异种金属材料产生微流电。也见于牙髓电活力测试仪的不当操作，口腔手术电刀不慎接触牙齿的金属修复体。
3）过度干燥：牙本质脱水，胶原纤维变性、塌陷，成牙本质细胞及其突起萎缩、坏死，进而造成牙髓病理改变。
4）激光：过量或过长时间照射牙本质，可引起牙髓充血、成牙本质细胞坏死、牙髓凝固性坏死等病理改变。
不同种类的激光对牙髓的损伤程度不同：
红宝石激光＞Nd激光＞CO2激光。
（2）化学刺激
1）窝洞消毒剂：洞底剩余牙本质厚度＜1mm，酚类、硝酸银、乙醇等药物消毒或行牙本质脱敏。
2）充填材料：含有酸和毒性杂质。
（3）操作损伤：意外穿髓，修复体边缘的微渗漏等直接导致牙髓损伤；治疗过程中不当操作造成牙齿创伤，进而牙髓损伤。
4.其他因素
牙髓因增龄而出现退性变，导致髓腔窄小或牙髓钙化。
牙内吸收，由特发因素导致，病因不明。
飞行过程中，气压急剧下降，人体组织及体液中氮气析出成为气泡，牙髓组织中因有气栓形成导致牙髓的充血或出血，此类病变多发生于牙髓曾经受过损伤的牙齿，如龋齿、充填修复过的牙齿。
牙髓病的分类
根据组织病理学的表现分类
根据牙髓病的临床表现和治疗预后分类
牙髓病的检查方法（根尖周病通用）
1.检查前的准备
（1）诊室清洁、安静、自然光线充足。
（2）着装整洁，白大衣、帽子、口罩。
（3）检查口腔综合治疗台各部分功能正常。
（4）检查器械的消毒和正确使用。
（5）手的消毒，剪短指甲，肥皂洗手，清水冲洗或洗手后戴一次性医用手套。
（6）医师和患者体位的调整。
2.问诊——内容——收集病史：
主诉：三要素—患病部位、主要症状、持续时间。
现病史：开始时间、症状及其影响因素、进展和治疗。
系统病史：患者全身疾病史、用药史、出血史等；女性的月经期和妊娠期等。
家族史：有些遗传性口腔疾病有明显的家族史。
问诊——方法：
和蔼的语调、易懂的语言、扼要而系统地询问
抓住重点，逐项问诊。
特别注意询问疾病诊断和鉴别诊断有关的问题。
疼痛是牙髓炎的突出症状，有重要诊断意义！
疼痛：
①部位：是否能明确定位，不能明确定位称为牵涉性痛；
②发作方式：自发痛和激发痛、咬合痛、触叩痛、咀嚼痛；
③性质和程度：如锐痛、钝痛、刺痛、胀痛、搏动性痛或撕裂样痛等；
④发生的时间：阵发性、持续性，夜间痛重等；
⑤加重或减轻的因素：冷刺激加重，热刺激加重，热痛冷缓解。
3.视诊——内容：
全身情况：发育、体态、神色、四肢和皮肤。
口腔颌面部情况：发育是否正常，面部是否对称，皮肤的颜色、瘢痕和窦道等，面神经的功能。
牙齿和牙列：牙齿的色、形、质、大小、数目、排列和接触关系；牙列的完整和缺损，修复体的情况。口腔软组织：相关的牙龈表征（色形质、窦道）；其他部位口腔黏膜（色泽及完整性）。
视诊——方法：
首先检查主诉部位——这是患者最关心的问题。
然后再按一定顺序（如右上→左上→左下→右下）检查其他部位。
4.探诊——内容：
牙体缺损部位的范围、深浅、质地、敏感及露髓与否；
充填体边缘密合程度，有无继发龋及充填体悬突；
牙面敏感点的确切部位和敏感程度；
皮肤或黏膜的感觉，感觉的过敏或迟钝，麻醉的效果；
皮肤或黏膜瘘管的通道和牙周袋探诊。
探诊——方法：
握笔式
动作轻巧有支点
先主诉牙和可疑牙，后按顺序逐个检查
注意：可疑穿髓孔处，不可用力探入以免引起患者不必要的剧烈疼痛和心理压力；
瘘管的探诊用钝头探针，探时应顺势推进，不可用力过猛。
5.叩诊——内容：牙周组织和根尖周膜的状况。
叩诊——方法：
金属手持器械的平端
垂直叩和侧方叩，先正常对照牙（邻牙），后患牙
叩诊力量先轻后重，以叩诊正常牙不引起疼痛的力量为适宜力量。
检查牙齿劈裂的部位可由不同方向叩击后是否出现疼痛进行判定。
患牙对叩诊的反应：
叩痛
叩诊声音：清音、浊音。
6.扪诊——内容：
牙龈的压痛、肿胀范围及波动感
牙齿咬合时有无异常动度
牙周袋的溢脓
口腔黏膜的质地
肿物的范围、边缘和活动度
淋巴结的大小、有否扪痛、活动或粘连等。
扪诊——方法：
口内扪诊多用示指，动作轻柔；
口内双指触扪脓肿的波动感、唇颊部；
口外扪诊常用双手扪诊法。
扪诊牙齿的“功能动度”时，用示指同时置于患牙及相邻一正常牙的牙颈和龈缘部，令患者做正中和非正中运动，示指可以感觉出患牙的异常动度：
0度：同正常牙，无异常动度；
1度：仅一个位有异常动度；
2度：两个以上位有异常动度。
7.牙齿松动度检查
用镊子夹住牙齿切端或抵住（牙合）面窝沟，做唇（颊）舌（腭）向、近远中向和上下推（摇）动，按不同的动度记录。
Ⅰ度松动：唇（颊）舌（腭）向松动，或松动幅度＜1mm；
Ⅱ度松动：唇（颊）舌（腭）向松动和近远中向松动，或松动幅度1～2mm；
Ⅲ度松动：唇（颊）舌（腭）向松动、近远中向的及垂直方向也均有松动，或松动幅度大于2mm。
8.牙髓诊断性试验——温度测验：
牙髓有病变时，对低于10℃的冷刺激和（或）高于60℃的热刺激可能表现出异常的反应。
测试工具：
①冷测工具：小冰棒、喷洒化学制冷剂的小棉球。
②热测工具：将牙胶棒在酒精灯上加热变软，但不使之冒烟燃烧（约65～70℃）。
操作方法：
①向患者说明检查目的和可能出现的反应，取得患者的合作。嘱患者有“冷、热、酸、钻入感、疼痛”等感觉时予以示意；
②先测对照牙，再测可疑患牙。
对照牙应首选同颌对侧同名牙，如果该牙丧失、有病变或有修复体，可选择对侧牙中与可疑牙萌出时间接近、体积相当的牙齿；
③将测试牙隔离
测试部位：一般为牙齿的唇、颊面中1/3处，后牙舌面亦可。牙面应完整，无病损或充填物。
④测试条件应尽量一致（刺激强度、时间）。
注意：不能无对照！
不能两个可疑的牙齿对比！
温度测验结果的表示及临床意义：
正常与对照牙反应程度和时间相同，短暂、轻度正常
敏一过性刺激去除后疼痛持续数秒后消失，无自发痛史可复性牙髓炎
注意事项：
①冰棒冷测时，如有多个可疑牙，应从牙列后部向前逐个测验，以免冰水流入后牙，影响反应的客观性和准确性。不能用三用枪的气或水做冷测。
②牙胶热测时，牙面应保持湿润，以防止牙胶粘于牙面，不要烫伤口腔软组织。
牙髓诊断性试验——电测验：
临床意义：
有助于确定牙髓的活力。
但不能作为诊断的唯一根据——假性反应，必须结合病史和其他的检查结果，全面分析。
牙髓诊断性试验——电测验操作：
向患者说明，有“麻刺、疼痛感”时，抬手示意。
隔离、干燥测试牙，放导电剂。
仪器的工作端放于完整牙面上，请患者一手扶持工作端的金属杆部分。当患者有感觉时，将工作端撤离牙面并记录读数。
牙髓诊断性试验——电测验结果描述：
结果采用数字表示；
在相同的电流输出挡位下，测试牙与对照牙的电测值之差大于10——牙髓活力与正常有差异。
电测值到达最大，测试牙仍无反应——无活力。
牙髓诊断性试验——电测验注意事项：
先测对照牙，再测患牙。
每牙测2～3次，取平均数做结果；
装有心脏起搏器的患者慎做电活力测试。
可能出现假阳性或假阴性的情况。
①假阳性反应的原因
a.探头或电极接触大面积的金属修复体或牙龈，使电流流向牙周组织。
b.未充分隔湿或干燥受试牙，以致电流泄漏到牙周组织。
c.液化坏死的牙髓有可能传导电流至根尖周，当电流调节到最大刻度时，患者可能有轻微反应。
d.患者过度紧张和焦虑，以致在探头刚接触牙面或被问知感受时即示意有反应。
②假阴性反应的原因
a.患者事先用过镇痛剂、麻醉剂或酒精饮料等，不能正常地感知电刺激。
b.探头或电极未能有效地接触牙面。
c.根尖尚未发育完全的年轻恒牙，其牙髓通常对电刺激无反应。
d.根管内过度钙化的，牙髓对电刺激通常无反应，常见于老年人患牙。
e.外伤牙可对电刺激无反应。
9.影像学检查——X线片检查：
对牙体、牙髓和根尖周病有重要的诊断价值和疗效判断作用；
根尖片—平行投照：包括牙冠和根尖以外至少2mm的范围；
根尖片—偏移投照：可将重叠在一起的颊、舌根影像分开；
（牙合）翼片—检查邻面龋首选。
X线片的作用
①诊断方面：
龋损
牙齿发育畸形
髓室及根管情况
根尖及根尖周围情况等
②治疗方面：
治疗前—观察、协助确定治疗计划；
治疗中—辅助判断；
治疗后—评判疗效。
X线片的局限性
①形成重叠影像，造成假阴性或假阳性。
②只能观察硬组织，不能观察软组织。
③不能敏感地反映出骨密度的变化。
④投照技术、影像质量以及观察者对X线像的解读能力均会影响X线片的诊断价值。
影像学检查——锥形束CT检查（CBCT）：
三维的图像
髓腔位置、根管数目和通畅程度、牙根弯曲度和弯曲方向、根折、根裂、根尖周骨病损、牙根的完整性等可提供更准确的诊断信息。
10.咬诊——内容：
根尖牙周膜的压痛；
牙齿的咬合接触；
咬合干扰及早接触点的部位。
咬诊——方法：
空咬法：
嘱患者咬紧上下牙或做各种咀嚼运动，同时注意牙齿动度和牙龈颜色的改变。
咬实物法：
选用近似一个牙宽的棉卷或棉签，先检查正常牙，再检查患牙，根据患牙是否疼痛而明确患牙部位。
咬合纸法或咬蜡片法：
检查咬合情况——用薄咬合纸，分别在正中和非正中位进行咬诊。
确诊单个牙齿的干扰部位——用2～3层厚半个牙尖宽的咬合纸分别垫在不同牙尖的斜面，按正中和非
正中位顺序检查。患牙咬合疼痛明显的深点着色，即为干扰所在处。
11.染色法：用于检查牙隐裂。2%碘酊或其他染料类药物使牙面裂纹清晰可见。
12.选择性麻醉：
协助确定疼痛的大体解剖部位。
注射麻药后疼痛缓解，则可判断疼痛牙齿位于麻醉区域内；反之，患牙可能存在于同侧对颌或同侧同颌远离麻醉区域的部位。
13.透照法：
光导纤维透照仪的光源透照受检牙；
光导纤维棒置于牙齿的舌侧（腭侧）；
根据牙透光度的不同有助于早期龋和牙隐裂的诊断。
牙髓病的临床诊断程序
正确诊断牙髓炎是重点
确定患牙牙位是诊断的关键，也是难点。
“诊断三部曲”：
初步判断疾病类型
排查患牙及病因
牙髓诊断性试验验证
第一步骤：问诊，了解到患者诉说的疼痛特点，初步判断是否为牙髓炎引起的疼痛。
第二步骤：临床检查，排查可能引起牙髓病变的病因，找出可疑患牙及感染的途径。
第三步骤：采用牙髓诊断性试验确定患牙并验证牙髓炎的诊断。
确定牙髓的活力或生活状态是诊断牙髓病的一个非常关键的步骤，可最终验证前两步的判断是否正确。【例题】
牙髓病和根尖周病的主要病因是
A.化学因素
B.细菌感染
C.物理因素
D.创伤
E.免疫因素
【答案】B
下列因素中哪项不是牙髓感染的途径
A.牙髓暴露
B.牙本质小管
C.牙周途径
D.血源感染
E.化学刺激
【答案】E
用电测验器来检测牙髓状况，有时会出现假象，发生假阴性反应的主要原因如下，除外
A.外伤的患牙
B.患者事先用过镇静剂
C.患牙根尖未发育完全
D.根管过度钙化的老年患牙
E.探头或电极接触了牙龈，使电流流向了牙周组织
【答案】E
第一篇龋病 第一章概述 1.龋病：是在以细菌为主的多种因素影响下，牙体硬组织发生慢性进行性破坏的一种疾病。 就病因学角度而言，也可称为牙体硬组织的细菌感染性疾病。（英文） 2.龋均：每个患者所患龋齿的均数 3.目前常用反映龋均的指数是龋失补（DMF,decayed-missing-filled）指数，即龋齿数、因 龋失牙数、因龋补牙数的综合。 4.DMFT 指数反映患者口腔中罹患龋病的牙数。一组人数的DMFT指数就是受检人群中平 均每个个体罹患龋齿牙数。 5.DMFS指数，S 代表龋病累及的牙面数。更准确地反映龋病流行的严重程度，更具敏感 性，更适用于在较短期间内观察龋病的预防效果。 6.好发牙：恒牙列中，下颌第一磨牙患龋的频率最高，其次是下颌第二磨牙，以后依次是 上颌第一磨牙、上颌第二磨牙、前磨牙、第三磨牙、上颌前牙。患龋率的是下颌前牙。 7.乳牙列依次是下颌第二乳磨牙、上颌第二乳磨牙、第一乳磨牙、乳上颌前牙、乳下颌前 牙。 8.好发牙面依次是：咬合面、邻面、颊面 第二章病因及发病过程 1.牙菌斑dental plaque(名解)：软而粘的未矿化的细菌性沉积物，牢固地粘附于牙面和修 复体表面，由粘性基质和嵌入其中的细菌组成。细菌在其中生长、繁殖、死亡，进行复杂的物质代谢活动。一定条件下，其代谢产物可造成牙体活牙周组织的破坏。 2.平滑面菌斑分为3层：菌斑-牙界面，中间层和菌斑表层 3.牙菌斑是由80%的水和20%固体物质（碳水化合物、蛋白质、脂肪及无机成分如钙、磷 和氟）构成。 4.牙菌斑的星程分为3个阶段：获得性膜形成和初期聚集；细菌迅速生长繁殖；菌斑成熟。 5.获得性膜：是由唾液蛋白货糖蛋白吸附至牙面所形成的生物膜，由蛋白质、碳水化合物 和脂肪组成，功能包括修复货保护釉质表面，为釉质提供有选择的渗透性，影响特异性口腔微生物对牙面的附着，作为菌斑微生物的底物和营养。 6.蔗糖的致龋作用要是通过一些细菌酶的代谢作用。其中最主要的是葡糖基转移酶（GTF）， 其作用特征是：对蔗糖具有高度特异性，不能利用其他糖；具有较宽的pH作用范围（5.2-7.0），与牙菌斑范围一致；有适宜营养物存在时，微生物能产生这种酶，不需要诱导剂。 7.龋病病因四联因素理论：微生物、宿主、食物、时间 1）微生物： （1）细菌的存在是龋病发生的先决条件，龋病具有可传染性（transmissible nature） （2）证据：无菌饲养的动物不发生龋病；用抗生素饲养实验动物可降低患龋率； 未萌出的牙不发生龋病，当这些牙暴露到口腔环境和菌群中则可发生；口腔细菌恩 那个在离体条件下使釉质和牙本质脱矿；从龋损部位分离出来的某些微生物接种于 其他动物能使之产生龋病。
牙体牙髓病学——牙髓疾病 牙髓疾病 概述 病因 （四种） 细菌感染、牙创伤、物理化学因素、其他因素 临床分类（两种）根据组织病理学的表现分类； 根据牙髓病的临床表现和治疗预后分类。 检查方法（十三种）检查前准备、问诊、视诊、探诊、叩诊、扪诊、松动度检查、牙髓诊断性试验、影像学检查、咬诊、染色法、选择性麻醉、透照法。 概述 牙髓组织因病原刺激，经历充血、炎症、变性、坏死和牙内吸收等各种病理过程。病因 感染因素、创伤因素、物理和化学因素等。 1.细菌感染 （1）感染途径： 多数从冠方经牙体进入； 也可经由根尖孔、牙根的侧副根管逆向进入。 由冠方经牙体感染： 经由牙本质小管或直接侵入裸露的牙髓 ①牙本质小管暴露：最常见深龋，也可见于非龋性牙体硬组织疾病。 细菌在未进入牙髓腔之前，其毒性产物就可通过牙本质小管引起牙髓的炎症反应。 ＜1.1mm →轻度炎症 细菌距牙髓＜0.5mm →明显的炎症 ≤0.2mm →牙髓内可找到细菌 ②牙髓暴露： 龋病最多见；
楔状缺损和牙隐裂等牙体损伤露髓； 外伤性牙折露髓、钻磨牙体时意外露髓等。 从牙根逆向感染： ①经牙周袋感染： 牙周炎—牙周袋内的细菌及其毒素通过根尖孔和（或）侧支根管进入牙髓。 磨牙根分叉病变处的感染物也可从髓室底的侧、副根管进入髓腔。 细菌由根方侵入后，牙髓炎症由根髓开始，临床上又称为逆行性牙髓炎。 ②血源感染： 菌血症或败血症—细菌、毒素随血行进入牙髓，临床极为少见。 血运中的细菌易于在已有感染、坏死或受损的部位集聚停留，称为引菌作用。 牙髓发生引菌作用有三个条件： a.牙髓受过损伤或代谢障碍； b.机体发生败血症或一过性菌血症； c.机体免疫功能障碍。 （2）细菌种类： 主要来自口腔菌系，以兼性厌氧菌为主，多为混合感染。 炎症牙髓中的细菌种类与髓腔开放与否有关： 龋源性—主要为兼性厌氧球菌和专性厌氧杆菌。 髓腔开放—口腔多种细菌和真菌，少有厌氧菌。 2.牙创伤 （1）急性创伤：牙折，牙髓受创或露髓。 （2）慢性创伤：生理磨耗、慢性损伤（如磨损、酸蚀症、磨牙症等）以及长期的咬合创伤，造成牙体硬组织过度丧失、根端血运障碍。 3.物理和化学因素：多为医源性因素所致。 （1）物理刺激 1）温度：产热、传导热（器械切割、树脂材料聚合、修整抛光摩擦、金属材料传导）。 2）电流：异种金属材料产生微流电。也见于牙髓电活力测试仪的不当操作，口腔手术电刀不慎接触牙齿的金属修复体。 3）过度干燥：牙本质脱水，胶原纤维变性、塌陷，成牙本质细胞及其突起萎缩、坏死，进而造成牙髓病理改变。 4）激光：过量或过长时间照射牙本质，可引起牙髓充血、成牙本质细胞坏死、牙髓凝固性坏死等病理改变。 不同种类的激光对牙髓的损伤程度不同： 红宝石激光＞Nd激光＞CO2激光。 （2）化学刺激 1）窝洞消毒剂：洞底剩余牙本质厚度＜1mm，酚类、硝酸银、乙醇等药物消毒或行牙本质脱敏。 2）充填材料：含有酸和毒性杂质。 （3）操作损伤：意外穿髓，修复体边缘的微渗漏等直接导致牙髓损伤；治疗过程中不当操作造成牙齿创伤，进而牙髓损伤。 4.其他因素 牙髓因增龄而出现退性变，导致髓腔窄小或牙髓钙化。 牙内吸收，由特发因素导致，病因不明。
牙体牙髓病学教学大纲 （一）理论课（20学时） 绪论（1学时） 了解：牙体牙髓病学的发展简史和现状；牙体牙髓病学的概念；牙体牙髓病学的内容和任务；牙体牙髓病学的重要性和学习方法。 龋病（9学时） 1.概述 掌握：龋病的定义。 了解：龋病的历史和危害性。 2.流行病学 掌握：龋病的好发牙位及好发部位。 熟悉：龋病流行病学的评价方法。 了解：龋病的发病情况及流行趋势。 3.病因学 掌握：牙菌斑的结构、组成；菌斑中的产酸过程；致龋细菌：变形链球菌。牙、唾液、机体免疫与龋病发生的关系。蔗糖的致龋性。龋病的发病机制：龋病病因学的现 代概念——四联因素论。 了解：龋病病因和发病机制研究的历史；龋病的易感性；菌斑中各类微生物；影响龋病发生发展的各种因素。 4.临床病理 掌握：脱矿与再脱矿机制。 熟悉：龋病的基本病理改变。 5.分类及临床表现 掌握：龋病的病变类型；龋病的临床表现特点。 6.诊断 掌握：诊断方法，诊断标准，鉴别诊断要点。 7.治疗 掌握：龋病的修复性治疗，包括：牙体修复的基本原则和步骤、银汞合金修复术和牙色材料修复术。深龋的治疗原则及治疗方法。根面龋的治疗原则及治疗方法。龋病 治疗可能发生的问题、并发症及处理方法。
熟悉：龋病的保守治疗：化学疗法、再矿化疗法、预防性树脂充填。 垫底及充填材料的组成和生物学性能。 了解：牙体修复的生物学基础。 8、牙体缺损粘结修复 掌握：复合树脂直接修复术的适应、禁忌症和优缺点；牙本质粘结系统的分型、机制和临床选择；复合树脂直接修复的临床操作步骤；前牙III类洞的复合树脂直接修 复；后牙I、II类洞复合树脂直接修复。 熟悉：釉质粘结系统及其机制；复合树脂的材料性能及其影响因素；玻璃离子体、复合体等材料的临床应用；前牙IV类洞复合树脂直接修复；后牙复合树脂直接修复 失败的原因。 了解：牙体粘结的发展过程；牙色修复材料复合树脂、玻璃离子体及复合体的性能。 牙髓病及根尖周病（8学时） 1.牙髓及根尖周组织生物学特点 熟悉：牙髓及根尖周的解剖生理特点；牙髓的功能及增龄性变化。 2.病因学 掌握：牙髓病的各种致病因素：细菌因素、化学因素、物理因素、免疫因素。 3.检查和诊断方法 掌握：诊断方法与步骤，诊断标准。 4.牙髓病的临床分类、临床表现及诊断。 掌握：牙髓病的临床分类；各类牙髓炎的临床表现、诊断及鉴别诊断要点。 了解：牙髓病的组织病理学分类；牙痛的鉴别诊断思路和所需鉴别的疾病。 5.根尖周病的临床分类、临床表现及诊断。 掌握：根尖周病的临床分类；各类牙髓炎的临床表现、诊断及鉴别诊断要点。 6.治疗概述 掌握：治疗原则、治疗计划；无痛术；应急处理。 熟悉：感染控制的方法。 7.治疗方法 掌握: 盖髓术的适应证、操作步骤、疗效判断及预后；并发症及处理方法。 根管治疗术的原理、适应证、操作步骤、疗效判断及预后；并发症、处理方法及 根管再治疗的术前评估。 熟悉：根尖诱导成形术、根管外科手术的原理、适应证、操作步骤、疗效判断及预后； 治疗可能发生的问题及处理方法。 了解：根尖屏障术的原理及操作步骤。
1. Resista nee form 抗力形：是使修复体和余留牙结构构成足够抗力，在承受咬合力时，不折裂的形状。 2.Sec on dary caries 继发龋，龋病治疗后由于充填物边缘或窝洞周围的牙体组织破裂形成菌斑滞留区或修复材料与牙体组织不密合，留有小的缝隙，这些都可能成为致病条件产生龋病，称为继发龋。 3. Retrograde pulpitis 逆行性牙髓炎，袋内的细菌及毒素通过根尖孔或侧副根管逆行进入牙髓，引起根部牙髓的慢性炎症，也可由局限的慢性牙髓炎急性发作。 4. Dentine hypersensitivity 牙本质过敏症：又称过敏性牙本质，是牙在受到外界刺激，如温度（冷、热）、化学物质（酸、甜）以及机械作用（摩擦或咬硬物）等所引起的酸痛症状。 5. Root canal therapy 根管治疗：是治疗牙髓病及根尖周病首选的方法，它是彻底清理根管内炎症和坏 死物质、扩大成形根管，并对根管进行适当消毒、最后严密充填根管，以除去根管内感染性内容物对根尖周组织的不良刺激，防止根尖周病的发生或促进根尖周 病的愈合。 1. Biological width 生物学宽度（1）:龈沟底与牙槽嵴顶之间的恒定距离（2），包括结合上皮和牙槽嵴顶上方的结缔组织（1），约2mm （1）。 2.非附着性龈下菌斑位于附着性龈下菌斑表面（1），直接与龈沟上皮或袋内上皮接触（1.5），是牙周炎的“前沿地带” （1.5），主要由Gn厌氧菌、螺旋体组成（1） 窝洞：采用牙体外科手术的方法去除龋坏组织，并按要求备成的洞型，窝洞具有一定的形状，能容纳和支持填充材料，达到恢复牙齿外形和功能的目的。 残髓炎：属于慢性牙髓炎，临床特点常表现为自发性钝痛、放散性痛、温度刺激痛。发生在经牙髓治疗后的患牙，由于残留了少量炎症根髓或者多根牙遗漏了未作处理的根管。 主尖锉：在根管预备中，选用合适根管粗细，既能深入牙本质牙骨质界又有摩擦感的锉叫初尖锉，根管预备一般预备到到比初尖锉大三个号，叫主尖锉。 牙本质过敏症：又称过敏性牙本质，是牙在受到外界刺激，如温度、化学、机械刺激所引起的酸痛症状。其特点是发作迅速、疼痛尖锐、时间短暂。牙本质过敏不是一种独立的疾病，而是各种牙体疾病所共有的症状，发病高峰在40岁左右。 继发龋：龋病治疗后，由于充填物边缘或窝洞周围牙体组织破裂，形成菌斑滞留区，或修复材料与牙体组织不密和，留有小的缝隙或存在微渗漏，或原有的病变组织未去净就进行了充填，形成致病条件再发生的龋病。 Wedge-shaped defect楔状缺损：牙齿唇、颊侧颈部硬组织发生缓慢磨耗所致的楔壮的缺损。 Smear layer:污染层：切削牙体组织产生的热是有机质变性，变形的有机质和切削下来的牙本质粉末，牙本质小管溢出液、唾液和细菌等混合，在钻磨压力 下吸附于洞壁而形成。
牙体牙髓病学 一、龋病 一、A2 1、患者因龋坏牙充填后五年出现冷热痛偶有自发钝痛就诊，查:左上6近中邻面充填体，颊侧龈壁可探入，发黒，叩诊（±），冷热测疼痛。其原因为 A、充填物早接触 B、充填时没垫底 C、继发龋 D、备洞时操作不当 E、充填体的化学性刺激 2、男，35岁，邻（牙合）嵌体戴入4个月后出现冷、热刺激痛，最有可能的根本性原因是 A、急性根尖周炎 B、急性牙周炎 C、嵌体咬合过高 D、急性牙髓炎 E、继发龋 3、患者，男，75岁。口腔内多数牙冷、热刺激酸痛数月，无自发性疼痛，3个月前曾因鼻咽癌颌面和颈部接受过放射治疗。检查见口腔内多数牙牙颈部环状龋损，探诊酸痛，叩诊（-），温度刺激疼痛明显，刺激去除后症状立即消失。该患者最可能的诊断是 A、静止龋 B、继发龋 C、放射性龋 D、线性牙釉质龋 E、潜行性龋 4、患者女性，83岁，因牙齿冷热敏感，影响饮食就诊。一年前确诊舍格伦综合征。近一个月自感牙体变黑。检查：前牙牙颈部环状龋损，探诊敏感，下颌磨牙（牙合）面深大龋洞，探诊敏感，洞内有大量食物残渣。前牙及磨牙温度测试正常。最可能诊断为 A、牙本质过敏症 B、可复性牙髓炎 C、慢性牙髓炎 D、慢性牙周炎 E、口干性龋 5、患者男，脑卒中后瘫痪近1年，近期自感牙齿冷热敏感，影响进食。家属回顾瘫痪初期患者流涎严重，近两月几乎无唾液，患者约每40分钟要求进水一次。口腔检查：下颌切牙唇面龋病已波及切端及龈下；上颌中切牙间深大龋洞，牙齿已经变色。右上第一第二磨牙残冠，右下第一第二磨牙牙石Ⅲ°，（牙合）面深大龋洞，近髓，探诊敏感。左侧上颌第一磨牙颌面深大龋洞，温度测试同对照牙。检查口腔黏膜干燥。根据主诉诊断最可能是 A、猛性龋 B、牙本质过敏症 C、念珠菌性口炎 D、慢性牙髓炎 E、慢性牙周炎 6、患者40岁，左下第一磨牙深龋治疗时不慎穿髓，穿髓孔>1mm，该牙处理方法应 A、直接盖髓+永久充填 B、直接盖髓+安抚充填 C、失活术 D、活髓切断术 E、牙髓治疗 7、患者因后牙有洞要求治疗。查：右上6（牙合）面龋，去腐后达牙本质中层，该牙的最佳处理为 A、聚羧酸锌水门汀垫底，银汞合金充填 B、磷酸锌水门汀垫底，银汞合金充填 C、玻璃离子水门汀充填 D、玻璃离子水门汀垫底，银汞合金充填 E、氧化锌丁香油糊剂垫底，银汞合金充填 8、患者因上前牙有洞要求治疗。检查：上颌两中切牙近中邻面龋，冷测一过性敏感，热测同对照牙，去腐后达牙本质深层，该患牙最如处理为 A、氢氧化钙制剂护髓，光敏树脂充填 B、氢氧化钙制剂护髓，玻璃离子水门汀垫底，光敏树脂充填 C、氢氧化钙制剂护髓，磷酸锌水门汀充填 D、光敏树脂充填 E、氢氧化钙制剂护髓，玻璃离子水门汀充填 9、女性，16岁，左下后牙遇冷水痛2周，平时无不适；查左下第一恒磨牙咬合面龋洞深，叩痛（-），冷水入洞痛，冷测结果同对照牙。该患牙诊断是 A、中龋 B、深龋 C、慢性牙髓炎 D、急性牙髓炎 E、可复性牙髓炎 10、患者，女性，20岁。因左侧后牙遇甜食不适就诊。检查：左下6龋洞，中等深，探软、稍敏感，冷刺激进洞后稍敏感，冷热试验与对照牙相同。该患牙诊断可能为 A、浅龋 B、中龋 C、深龋 D、牙髓充血 E、慢性牙髓炎
口腔执业医师牙体牙髓病学知识点总结 一、牙体疾病 牙体疾病是指牙齿表面硬组织（牙釉质、牙本质）发生的病变。常见的牙体疾病包括龋齿和牙体缺损。 1. 龋齿 龋齿是由于牙齿表面的细菌产生酸性代谢产物，导致牙齿硬组织溶解而引起的疾病。龋齿的症状包括牙齿表面出现白色、棕色或黑色斑点，进一步发展可能导致牙齿疼痛和敏感。 2. 牙体缺损 牙体缺损是指牙齿表面硬组织的损失，常见原因包括龋齿、牙齿磨损和外伤等。牙体缺损的症状包括牙齿表面凹陷或破损，可能导致咀嚼功能下降和美观问题。 二、牙髓疾病 牙髓疾病是指牙齿内部的软组织（牙髓）发生的病变。常见的牙髓疾病包括牙髓炎和根尖周炎。 1. 牙髓炎 牙髓炎是由于牙齿内部的细菌感染引起的炎症反应。牙髓炎的症状包括牙齿疼痛、牙齿敏感、牙齿颜色变化等。严重的牙髓炎可能导致牙齿根尖周围的骨组织感染。
2. 根尖周炎 根尖周炎是指牙齿根尖周围的组织发生炎症反应。常见原因包括牙髓炎的扩展、牙齿外伤和牙齿周围的细菌感染等。根尖周炎的症状包括牙齿疼痛、牙齿敏感、牙齿松动等。 三、治疗方法 口腔执业医师在处理牙体牙髓病学方面有多种治疗方法可供选择，具体治疗方案应根据病情和患者的需求来确定。 1. 牙体疾病的治疗 治疗龋齿的常见方法包括牙齿洁治术、牙齿充填术和牙齿根管治疗等。牙体缺损的治疗方法包括牙齿修复术和牙齿种植术等。 2. 牙髓疾病的治疗 治疗牙髓炎的方法包括根管治疗和牙髓切除术等。根尖周炎的治疗方法包括根尖周手术和根尖切除术等。 四、预防措施 预防牙体牙髓疾病的发生是口腔健康的重要方面。以下是一些常见的预防措施： 1. 良好的口腔卫生习惯，包括刷牙、使用牙线和定期洗牙等。 2. 合理饮食，减少糖分和碳酸饮料的摄入。 3. 定期口腔检查，及早发现和治疗牙体牙髓疾病。
《口腔内科学》教案首页 2011级口腔医学专业3班 1、 掌握牙髓坏死的临床表现、诊断。 2、 了解牙髓钙化、牙内吸收。 参考 《口腔内科学》第二版，郑艳主编，人民卫生出版社 《牙体牙髓病学》第二版，樊明文主编，人民卫生出版社 教材 教学要点 1、 牙髓坏死 2、 牙髓钙化 3、 牙髓吸收 教案检查意见: 授课 授课 班级 教师 第五章牙髓病和根尖周病 章节 第三节牙髓病的分类、临床表现、计划 名称 诊断二、各型牙髓病的临床表现及诊 断（三） 学时 2学时
科主任:
1分钟3分钟 二、各型牙髓病的临床表现及诊断 讲授法 23分 钟 列举相 关疾病 的病例， 片，使学 生思考 各个疾 病的 异 同点,之 后教师 总结归 组织教学 复习巩 慢性牙髓炎的临床表现 导入新课 (%1) 牙髓坏死 病因：由各型牙髓炎发展而来，外伤打击，正畸矫治所施加 的过度创伤力，物理化学刺激：牙体过度手术切割产热、修复材 料所致的化学刺激或微渗漏，牙髓组织发生严重的营养不良及退 行性变性，由于血液供应的严重不足，最终可发展为牙髓坏死， 又称为渐进性坏死，多见于老年人。 牙髓坏死如不及时进行治疗，病变可向根尖周组织发展，导 致根尖周炎。 1、 临床表现 症状： 患牙一般没有自觉症状，也可见有以牙冠变色为主诉前来就 诊者； 变色的原因是牙诡组织坏死后红细胞破裂致使血红蛋白分 解产物进入牙本质小管； 自发痛史、外伤史、正畸治疗史或充填、修复史等。 检查： 牙冠可存在深痢洞或其他牙体硬组织疾患，或是有充填体、 深牙周袋，也可见有完整牙冠者； 牙冠变色，呈暗红色或灰黄色，失去光泽； 牙髓活力测验无反应； 叩诊同正常对照牙(-)或不适感(±)； 牙龈无根尖来源的痿管； X 线片显示患牙根尖周影像无明显异常。 2、 诊断要点 无自觉症状。 牙冠变色、牙髓活力测验结果和X 线片的表现。 牙冠完整情况及病史可作为参考。 教学内基本容 教学方法 与手段 时间 分配
牙体牙髓病学——根尖周病龋病 根尖周病 概述根尖周组织的解剖生理特点病因和致病机制 急性根尖周炎病程发展阶段及其临床表现诊断及鉴别诊断 治疗方案 慢性根尖周炎临床类型及其表现诊断及鉴别诊断治疗方案 概述 根尖周组织的解剖生理特点 根尖周组织包括牙骨质、牙周膜和牙槽骨。 1.牙骨质：将牙周膜的主纤维附着于根面上。 牙根冠方2/3的牙骨质为薄的板层状结构； 牙根根尖1/3的牙骨质为较厚的不规则的板层状，多为细胞性牙骨质。
在正常情况下，根尖1/3不断有细胞性牙骨质的沉积，以补偿牙冠的磨耗。 这种不断沉积的特点使牙根不断增长和使根尖孔逐渐缩小（根管工作长度却在不断减少）。 根尖孔过度的缩小将影响血流进入牙髓，诱发牙髓的退行性或增龄性变化。 在根管充填后，根尖牙骨质持续性的沉积将增加牙本质牙骨质界与根尖孔之间的距离。 关注两个重要概念：根尖孔、牙本质牙骨质界 根尖孔是根管在牙根表面的开口。 研究显示超过50%的根尖孔不在根尖顶端（观察X线片时，不能都以根尖为参照标准）。 主根尖孔大多为圆形或椭圆形，少数为扁形及不规则形。 牙本质牙骨质界是根管最狭窄处，是牙髓与牙周组织的分界，又被称为组织学根尖孔或生理性根尖孔。 是根管治疗的操作止点，通常距解剖根尖约0.5-2mm。 在根管治疗中，可协助根管预备器械在根尖的定位，同时可预防根充材料超出根尖孔。 根尖牙骨质在正常情况下，一般不发生吸收。当有损伤时，牙骨质呈现凹陷性吸收，较严重的吸收可达牙本质。 通常吸收与修复并存。 可修复因炎症导致的牙根病理性吸收； 也可修复因牙移位导致的牙根生理性吸收； 在根尖诱导形成术后，牙骨质在根端硬组织屏障形成中亦具有重要作用。 2.牙周膜 分布有触觉（压觉）感受器和疼痛感受器，前者可传导压力和轻微接触牙体的外部刺激，发挥本体感受功能；而后者可传导痛觉，参与防御反应。
牙体牙髓病学——牙髓疾病 病因 细菌感染 感染途径： 由冠方经牙体感染：牙本质小管、牙髓 从牙根逆向感染：牙周袋、血源感染 细菌种类 兼性厌氧球菌和专性厌氧杆菌 牙创伤 急性创伤 慢性创伤 生理磨耗、 慢性损伤（如磨损、酸蚀症、磨牙症等） 长期的咬合创伤 物理和化学因素 物理： 温度、电流、过度干燥、激光 化学刺激 充填材料 窝洞消毒剂 操作损伤 其他因素 牙髓增龄而出现的退行性变 牙内吸收 飞行过程中，随着气压急剧下降，人体组织及体液中氮气析出成为气泡，牙髓组织中因有气栓形成导致牙髓的充血或出血 牙髓病的分类 牙髓充血：生理性、病理性 急性牙髓炎：浆液性、化脓性 慢性牙髓炎（闭锁性、溃疡性、增生性） 牙髓坏死：坏死、坏疽 牙髓退变：空泡性变、纤维性变、网状萎缩、钙化 牙内吸收 可复性牙髓炎，即牙髓充血。 不可复性牙髓炎 急性牙髓炎：包括慢性牙髓炎急性发作。 慢性牙髓炎：包括残髓炎。 逆行性牙髓炎 牙髓钙化：髓石、弥散性钙化 牙髓坏死 牙内吸收
牙髓病的检查方法 问诊 主诉：应含有三要素，即患病的部位、主要症状和持续的时间。 现病史 系统病史 家族史 疼痛的部位：是否能定位 疼痛的发作方式：自发痛和激发痛、咬合痛、触叩痛、咀嚼痛； 疼痛的性质和程度：如锐痛、钝痛、刺痛、胀痛、搏动性痛或撕裂样痛等； 疼痛发生的时间：阵发性、持续性，夜间痛重； 疼痛加重或减轻的因素：冷刺激加重，热刺激加重，热痛冷缓解。 视诊 全身情况 口腔颌面部情况 牙齿和牙列 口腔软组织 按一定的顺序 探诊 握笔式 有支点 先检查主诉牙和可疑牙，然后按顺序逐个检查 可疑穿髓孔处，不可用力探入 瘘管的探诊用钝头探针，探时应顺势推进，不可用力过猛。 叩诊 金属器械的平端：有一定的重量，不能用镊子 垂直叩和侧方叩 先叩正常对照牙，后叩患牙，一般以邻牙做对照 叩诊力量先轻后重，以叩诊正常牙不引起疼痛的力量为适宜力量 清音、浊音 叩痛（-）：用适宜力量叩诊反应同正常牙； 叩痛（±）：用适宜力量叩诊引起不适或异样感； 叩痛（+）：重叩引起轻痛； 叩痛（+++）：轻叩引起剧烈疼痛； 叩痛（++）：叩痛反应介于（+）和（+++）之间 扪诊 牙龈的压痛、肿胀范围及波动感，牙齿咬合时有无异常动度，牙周袋的溢脓，口腔黏膜的质地，肿物的范围、边缘和活动度，淋巴结的大小、有否扪痛、活动或粘连等 示指可感觉出患牙正中和非正中运动的异常动度 0度：同正常牙，无异常动度； 1度：仅一个位有异常动度； 2度：两个以上位有异常动度。
牙体牙髓病学重点 第一章 龋病的定义：龋病是以细菌为主的多种因素影响下，牙体硬组织发生慢性进行性破坏的一种疾病 龋病的实质是：无机物脱矿和有机物分解 龋病的临床特征是：牙体硬组织在色形质各方面均发生变化。初期时牙龋坏部位的硬组织发生脱矿，微晶结构改变，呀透明度下降，只是釉质呈白垩色。继之病变部位有色素沉着，局部可成黄褐色或棕褐色。随着无机成分脱矿、有机成分破坏分解的不断进行，釉质和牙本质疏松软化，最终发生牙体缺损，形成龋洞。龋洞一旦形成，则缺乏自身修复能力。龋病的好发部位：好发牙：恒牙列中，下颌第一磨牙患龋率的频率最高，其次是下颌第二磨牙，以后一次是上颌第一磨牙、上颌第二磨牙、前磨牙、第三磨牙、上颌前牙。患龋率最低的是下颌前牙。乳牙列中，患龋率最高的是下颌第二乳磨牙，其次是上颌第二乳磨牙，以后一次为：第一乳磨牙、乳上颌前牙、乳下颌前牙。好发牙面：好发牙以咬合面居首位，其次是邻面，再次是颊面。 第二章 牙菌斑：牙菌斑是牙面菌斑的总称，依其所在部位可分为龈上菌斑和龈下菌斑。
牙菌斑中除了细胞成分外，还有细胞间基质，基质可呈颗粒状、球状或纤维状，由蛋白质和细胞外的多糖构成，其中一些在细菌附着过程中具有重要作用。 牙菌斑的组成：由80%的水和20%的固体物质构成。固体物质包括：碳水化合物、蛋白质（主要）、脂肪、无机成分牙菌斑的形成和发育：牙菌斑形成过程分为三个阶段：1.获得性膜形成和初期聚集2.细菌迅速生长繁殖3.菌斑成熟牙菌斑形成的先驱是获得性膜形成，细菌粘附于获得性膜上形成牙菌斑。 细菌致龋能力：1.菌斑细菌产酸及耐酸能力2.多糖 蔗糖是饮食中主要致龋因素 凡有滞留区形成的部位则易造成龋病损害。牙排列不齐、拥挤和牙重叠均有助于龋病的发生。 第三章 牙本质龋损在光镜下可看到若干区域，包括：坏死区、细菌侵犯区（感染层）、牙本质脱矿区、高度矿化区即硬化区以及修复性牙本质层。 再矿化 牙龋损的形成不是一个简单的持续性脱矿过程，而是脱矿与再矿化的连续性动力学回响反映。因此在矿化的概念应该包
牙体牙髓病学 绪言 一、牙体牙髓病学名称的来源 口腔内科学： 牙体牙髓病学 牙周病学 口腔粘膜病学 一、牙体牙髓病学的重要特征 （一）、研究对象 （二）、治疗方法 1.特殊器械 2.机械技术 二、我国牙体牙髓病学发展简史 三、国外牙体牙髓病学发展简史 四、我国口腔医学的四项重要发明 1.砷剂 2.汞合金 3.牙刷 4.义齿修复术 龋病 一、定义： 二、病因及流行病学 三、临床特征： （一）、好发部位：
（二）、好发牙面： 四、分类 （一）、按发病情况和进展速度分类： 1.急性龋 2.慢性龋 3.继发性龋 （二）、按形态学分类 1.窝沟龋和平滑面龋 2.根面龋 3.线性釉质龋 （三）、按病变深度分类 浅、中、深 五、诊断 （一）、方法 视、探、温、线、透照 （二）、诊断标准 1.浅龋: 2.中龋: 3.深龋: 龋病的治疗 一、前言 （一）龋病发生的特殊性 ●发生在矿化程度高的牙齿硬组织，有色、形、质的改变 ●慢性进行性 ●自我修复力差 ●牙髓——牙本质复合体 （二）治疗目的：阻止龋病的发展，保存正常的牙髓，维持或恢复牙齿外形和功能，保持牙体完整。 （三）治疗的方法 ●非手术治疗( 保守治疗 ) ●修复性（手术）治疗——最常用
二、非手术治疗：采用药物或再矿化等保守方法使龋病病变终止或消除的治疗方法 适用范围 :1. 早期釉质龋 2.不承受咀嚼压力 , 不在邻面触点内洞较浅的釉质龋 3.静止龋 4.保留时间不长的龋患牙 5.无功能的龋患牙 （一）药物治疗 : 化学药物处理龋损, 使病变终止或消除的方法. 1.适应征：●恒牙光滑 面小而浅的釉质龋坏 ●乳牙大面积龋坏不易备洞者或备洞后充填效果不佳者 ●保留时间不长的患龋乳牙 ●静止龋 2.方法：磨除后再使用药物。在病损组织少时，也可单独使用药物 3.常用药物 1）硝酸银（ AgNO3) ①常用制剂：10% AgNO3溶液，氨硝酸银 ②常用还原剂：丁香油，10%福尔马林， 2.5%碘酊 ③作用机理：（蛋白银、还原银、碘化银） ●凝固有机质，抑制或杀灭细菌 ●渗透、沉积在釉质并堵塞釉质孔隙和牙本质小管 ④注意事项： ●易使牙变黑，仅用于乳牙和恒牙后牙 ●腐蚀性大 , 避免灼伤牙龈, 不能用于牙颈部龋坏 2）氟化物 ①常用制剂：1%～ 2% NaF溶液， 75%氟化钠甘油，8%氟化亚锡，单氟磷酸钠
牙体牙髓病学教学大纲（供五年制学生使用）
四川大学华西口腔医学院口腔内科教研室 二00八年七月
牙体牙髓病学教学大纲 （供五年制学生用） 一、课程基本信息 课程名称：牙体牙髓病学（Conservative Dentistry） 课程号（代码）：50305515 课程类别：专业课 学时：27学分：1.5 二、教学目的及要求 牙体牙髓病学是研究牙体硬组织疾病、牙髓根尖周组织疾病的基础理论与临床诊治技术的学科，是口腔医学中的一门重要临床专业课程。本课程通过对牙体疾病和牙髓根尖周疾病的发生、发展及防治基本理论和方法的讲授，结合相应的教学实践，使学生掌握牙体、牙髓根尖周病的病因机制和防治方法。在本课程的教学中，教师应认真执行三基(基本理论、基本知识、基本技能)三严(严肃态度、严格作风、严密方法)，讲授与实践相结合，通过教学实践与课堂讨论深化对基本理论的认识，并结合科研适当介绍本学科国内外的发展动态与学术前沿。学生通过听课、实验室实习、电教图像观摩、临床见习、自学、临床病案讨论、教师辅导、考试等方式完成教学大纲内容。 三、教学内容：（下划双线表示掌握内容，下划单线表示熟悉内容，句尾的“*”表示教学难点） （一）大课讲授部分 牙体牙髓病学绪论 牙体牙髓病学的主要内容、特点及发展简史。 第一篇龋病 第一章概述 第一节龋病的概念 龋病的定义；龋病的特征*；龋病的直接危害和间接危害；龋病的历史，龋病学的研究内容。 第二节龋病流行病学 龋病流行病学的评价方法；龋病的好发部位；目前龋病的流行情况，龋病的流行趋势。 第二章龋病病因及发病过程
第一节牙菌斑 牙菌斑的三层结构特点；不同牙面菌斑的组成；牙菌斑的形成和发育，获得性膜的概念及其功能，细菌的附着和聚积；菌斑微生物学，微生物致龋的证据，三大主要的致龋微生物菌属；牙菌斑的物质代谢，糖的分解代谢和合成代谢；牙菌斑与龋病的关系*。 第二节饮食因素 蔗糖和其他碳水化合物，蔗糖与龋病的关系及其机制；氟的抗龋机理；了解蛋白质、脂肪和其他物质与龋病的关系。 第三节宿主 牙对龋病敏感性的差异及其原因；唾液的基本组成，了解唾液的几种主要蛋白质的功能；唾液与龋病的关系；龋病与免疫的关系。 第四节影响龋病发生发展的其他因素 了解龋病与年龄、种族、性别和遗传的关系。 第五节病因学说 内源性理论、外源性学说、蛋白溶解学说、蛋白溶解－鳌合学说，Miller化学细菌学说（先进性与局限性），龋病病因的四联因素理论。 第三章龋病临床特征和诊断 第一节龋病的临床病理过程 釉质龋、牙本质龋、牙骨质龋的临床病理学特征，了解脱矿和再矿化。 第二节龋病的临床表现及分类 龋病的好发部位及其规律，好发牙，好发牙面，牙面好发部位；龋病的临床分类；龋病的检查方法，常用的临床检查方法，早期龋的检查方法；浅、中、深龋的临床表现和诊断、鉴别诊断。 第四章龋病治疗 第一节非手术治疗 龋病治疗的目的和方法，了解药物治疗、再矿化治疗和窝沟封闭的定义、适应证、方法和机制。 第二节窝洞制备 牙体修复的生物学基础，牙髓牙本质复合体；窝洞的分类和结构，GV.Black分类法，抗力形和固位形*；窝洞预备的基本原则和基本步骤，了解窝洞的隔湿，干燥、消毒；窝洞垫底的定义、适应证、常用制剂及方法，了解窝洞的封闭、衬洞。
牙髓病的分类及临床诊断程序 一、牙髓病的分类。第一种分类方法，组织病理学分类。在组织病理学上，一般将牙髓状态分为正常牙髓和病变牙髓两种。对于病变牙髓一直沿用的分类如下。 1、牙髓充血：分为生理性牙髓充血和病理性牙髓充血。 2、急性牙髓炎：分为急性浆液性牙髓炎，包括急性局部性浆液性牙髓炎和急性全部性浆液性牙髓炎，急性化脓性牙髓炎，包括急性局部性化脓性牙髓炎和急性全部性化脓性牙髓炎 3、慢性牙髓炎：分为慢性闭锁性牙髓炎，慢性溃疡性牙髓炎和慢性增生性牙髓 4、牙髓坏死与坏疽 5、牙髓变性：分为成牙本质细胞空泡性变、牙髓纤维性变、牙髓网状萎缩和牙髓钙化。 6、牙内吸收 牙髓一旦发生炎症，其组织解剖特点决定了髓腔内炎性渗出物无法彻底引流。牙髓的炎症病变过程随着外界刺激物及机体抵抗力的变化，有3种趋向。 即牙髓病的转归，一是若患者身体健康，患牙根尖孔粗大，牙髓炎症轻微，当外界刺激因素被消除后，牙髓的炎症受到控制，机体修复能力得以充分发挥，牙髓组织逐渐恢复正常。二是当外界刺激长期存在,但刺激强度较弱,或牙髓炎症渗出物得到某种程度的引流时,牙髓呈慢性炎症病变,或表现为局限性化脓灶。三是外界刺激较强或持续存在,牙髓病变局部严重缺氧、化脓、坏死,炎症进一步发展导致全部牙髓组织失去生活能力。 第二种分类方法，临床分类，临床分类在临床工作尤其是治疗上更为实用。可以分为 1、可复性牙髓炎，2、不可复性牙髓炎，包括急性牙髓炎、慢性牙髓炎和逆行性牙髓炎，3、牙髓坏死 4、牙髓钙化，包括髓石和弥漫性钙化，5、牙内吸收在牙髓病的临床诊断中，重点是正确诊断牙髓炎。确定患牙是诊断的关键，也是
难点。可按照前诊断三部曲确定患牙，力求不发生误诊，制订出正确的治疗方案。第一步是了解主诉，获取初步印象。主要是疼痛的部位、性质、时间、严重程度，诱发、加重或缓解疼痛的因素等。第二步是排查病因，寻找可疑患牙。要结合主诉，进行仔细的检查，避免有遗漏的牙齿或牙面。第三步是确定患牙并诊断。这一步的重要检查是进行牙髓活力测验，它可以证实前两步的判断是否正确。
牙体牙髓病学——牙慢性损伤 牙慢性损伤 楔状缺损 定义 牙齿颈部硬组织在某些因素长期作用下逐渐丧失，缺损常呈楔形称为楔状缺损。 主要发生在唇、颊侧。 病因 1.不恰当的刷牙方法：唇（颊）侧牙面的横刷法是最先提出的导致楔状缺损发生的因素。 2.酸的作用：龈沟内的酸性环境可使牙颈部组织脱矿，受摩擦后易缺损现象。 3.牙颈部结构的特点：牙颈部耐磨损能力最低。 4.应力疲劳：牙颈部是牙体三种硬组织交汇处，是牙齿接受咬合力时应力集中的部位，在咀嚼运动的过程中，出现应力疲劳。极大的降低了牙颈部硬组织的抗机械磨损和化学腐蚀能力。 临床表现和诊断 1.典型楔状缺损，少数呈卵圆形。缺损边缘整齐，表面坚硬而光滑，一般均为牙组织本色。 2.好发于上下颌尖牙、前磨牙和第一磨牙，尤其是第一前磨牙。 3.缺损程度由浅到深，可出现不同的并发症。最早发生的是牙本质过敏症。 4.年龄愈大，楔状缺损愈严重。 临床诊断楔状缺损不困难。 但应该同时考虑病因和并发症的存在，以便制订合适的治疗计划。 根据“缺损边缘整齐，表面坚硬而光滑，一般均为牙组织本色”的特点易与颈部的龋损鉴别。 治疗和预防
1.对因治疗：应改正刷牙方法；改正喜吃酸食习惯，治疗胃病；调整咬合力负担等。 2.对症治疗：有牙本质过敏症者，应用脱敏疗法。有牙髓或根尖周病时，可行相应治疗。 3.硬组织缺损：充填修复。若缺损已导致牙齿横折，可行根管治疗术后，做覆盖义齿或拔除。 磨损 定义 磨损指主要由机械摩擦作用而造成的牙齿硬组织渐进丧失的疾病。 生理性磨耗：均衡的磨损，程度与年龄相称，垂直向可被代偿。 病理性磨耗：可能损害牙髓或引起其他并发症，个别牙、一组牙，甚至全口牙的磨损不均或过度磨损。 病因 1.牙齿组织结构不完善：发育和矿化不良； 2.咬合关系不良，咬合负担过重：深覆（牙合）、对刃或有咬合干扰； 3.硬食习惯：古代人、少数民族； 4.不良习惯：咬紧牙或磨牙等造成局部或全口牙；齿的严重磨损；以牙咬物等造成特定部位过度磨损。 5.全身性疾病： 胃肠功能紊乱、神经官能症或内分泌紊乱等导致的咀嚼功能失调而造成牙齿磨损过度。 唾液少或唾液内蛋白含量减少，降低对牙齿的润滑作用使牙齿磨损增加。 磨牙症患者在非生理状态下咀嚼肌不自主收缩，不分昼夜磨牙或咬紧牙导致全口牙齿严重磨损。
牙体牙髓病学——牙本质过敏症 不是独立疾病，是各种牙体疾病的共同症状。 牙齿在受到外界刺激，如温度（冷、热）、化学物质（酸、甜）以及机械作用（摩擦或咬硬物）等所引起的酸、软、痛症状。 机械、温度、化学激发痛，以机械刺激为显著。 探针尖寻找敏感点或敏感区。 发病机制 牙本质的迅速暴露 全身应激性增高 牙本质过敏症的发病机制 神经学说 牙本质细胞传导学说 流体动力学理论 临床表现 表现为激发痛。以机械刺激最为显著，其次为冷、酸、甜等，刺激除去后疼痛立即消失。 用探针尖在牙面上寻找一个或数个敏感点或敏感区，引起患者特殊的酸、软、痛症状。 敏感点多发现在咬合面釉质牙本质界、牙本质暴露处或牙颈部釉质牙骨质界处；可发现在一个或多个牙上。 诊断 探诊 冷测验 主观评价： 疼痛3级评判法（VRS） 数字法疼痛评判法（VAS） 治疗原则 封闭牙本质小管 药物脱敏治疗：氟化物、氯化锶、氨硝酸银、碘化银、树脂类脱敏剂以及其他药物：4%硫酸镁液、5%硝酸钾液、30%草酸钾液。 Nd：YAG激光 调磨 牙髓治疗 全身状态的调整 氟牙症的临床表现特点是 A.在阳光照射下呈现明亮的黄色荧光 B.多发生于乳牙且乳牙着色比恒牙明显 C.对摩擦的耐受性强，对酸蚀的抵抗力弱 D.可发生在单个牙或一组牙 E.同一时期萌出的牙，釉质上有白垩色到褐色的斑块 『正确答案』E 以下不是氟牙症临床表现的是 A.常分为白垩型、着色型和缺损型3种类型
B.同一时期萌出牙的釉质上有白垩色到褐色的斑块，严重者还并发釉质的实质缺损 C.多见于恒牙，发生在乳牙者甚少，程度也较轻 D.白垩色斑的边界比较明确，其纹线与釉质的生长发育线相平行吻合 E.对摩擦的耐受性差，但对酸的抵抗力强 『正确答案』D 形成四环素牙的原因是 A.服用四环素过量 B.用金霉素液漱口 C.根管冲洗时使用了金霉素液 D.牙齿发育矿化期间服用了四环素类药物 E.8岁以后服用四环素类药物 『正确答案』D 影响四环素牙着色程度的因素有 A.患者的健康状态 B.患者的发育情况 C.骨骼的矿化程度 D.牙本质的矿化程度 E.药物的种类、剂量、给药次数 『正确答案』E 四环素牙的临床表现如下，除外 A.前牙着色比后牙明显 B.四环素的疗程数与着色程度呈正比 C.乳牙着色比恒牙明显 D.釉质着色较牙本质深 E.在牙着色的同时，还有骨组织的着色 『正确答案』D 浅龋与釉质发育不全的鉴别要点除外 A.探诊软硬度 B.探诊光滑度 C.病变牙位是否对称 D.病变牙位的多少 E.对温度反应情况 『正确答案』E 各型牙内陷中最严重的是 A.畸形根面沟 B.畸形舌侧窝 C.畸形舌侧尖
龋病：是一种以细菌为主要病原体，诸多因素作用引起的牙体硬组织的口腔疾病。 患病率：反应龋病存在或流行的频率。 发病率：在某一特定观察期间，可能发生龋病的一定人群新发生龋病的频率。 获得性膜：唾液蛋白或糖蛋白吸附至牙面所形成的生物膜。 牙体硬组织非龋性疾病：发生在牙体组织上非因龋蚀造成牙体硬组织色、形、质的改变。牙本质过敏症：指牙在受到外界刺激，如温度、化学及机械作用等所引起的酸痛症状，不是独立的疾病、是多种牙体病共有症状。 牙发育异常：指牙胚发育完成到牙萌出口腔这一生理过程所出现的异常，分为结构、形态、数目和萌出异常。 釉质发育不全：指在牙发育期间，由于全身疾病、营养障碍或严重的乳牙根尖周感染，使釉质矿化障碍，造成釉质发育异常。 氟牙症：又称氟斑牙或斑釉牙，是指牙在发育时期摄入过量的氟素所引起的一种特殊型的釉质发育不全。 四环素牙：在牙发育矿化期间，使用四环素族药物，导致牙萌出后呈褐色或深灰色。 先天性梅毒牙：在胚胎发育后期和出生后第一个月，牙胚受到梅毒螺旋体侵犯所造成的釉质和牙本质的发育不全 畸形中央尖：多见于下颌前磨牙，位于牙合面中央窝处，呈圆锥形突起。 牙内陷：指牙在发育时期，成釉器过度卷叠或局部过度增殖，深入到牙乳头中所致。 牙体急性损伤：指牙受到各种急剧的机械力作用发生的急性损伤，包括牙震荡、牙脱位及牙折等。 牙折：是由于外力直接撞击牙或局部咬硬物时牙合力过大所致，常见于上颌前牙。 牙震荡：指牙周膜受外力作用后的轻度损伤，通常不伴有牙体组织的缺损。 牙脱位：由于骤然的外力使牙根完全离开或不完全离开牙槽骨。 磨损：由机械摩擦作用造成牙体硬组织缓慢地渐进性丧失。 牙隐裂：又称牙微裂，是指牙面上有非生理性的微小而不易被发现的裂纹。 榭状缺损：是指牙唇、颊面颈部硬组织，由于某些因素长期作用发生缓慢耗损，形成类似楔形的组织缺损。 酸蚀症：酸雾或酸酐作用于牙面而造成的牙硬组织损害。 再矿化：使钙、磷和其他矿物离子沉积与正常或部分脱矿的釉质中或釉质表面的过程。再矿化治疗：用人工的方法使以脱矿、变软的釉质再矿化，恢复釉质的硬度，使早期釉质龋终止或消除的方法 静止龋：龋病发展至某一阶段，由于病变环境发生变化，隐蔽部位开放，原有致病条件发生变化，龋病不再继续进行，仍保持损害原状。 间接盖髓术：用具有消炎和促牙髓-牙本质修复反应制剂覆盖洞底，保存活髓的方法。 固位形：具有增强修复体固位力得几何形状称为固位形。 抗力形：是指在完成修复后，要求修复体与换牙均能抵抗力，而不致破坏或折裂。 汞齐化：百合金粉与汞调合 充填术：用手术方法去除龋坏组织，制备成一定的洞形，选用适宜充填材料修复缺损， 恢复牙的形态和功能。 鸠尾：一种形似鸠尾的固位形，由狭窄的鸠尾峡和膨大鸠尾组成，防止水平方向移位。 牙髓病：指发生在牙髓组织的疾病、包括牙髓炎、牙髓坏死和牙髓退变等 根尖周病：发生在根尖周组织炎症性疾病。
《牙体牙髓病学》教学大纲 （供五年制本科口腔医学专业使用） I前言 口腔内科学是口腔专业学生的一门重要专业学科和主干学科。目前在国内它包括牙体牙髓病学、牙周病学、口腔粘膜病学三门课程，主要研究牙体牙髓病、牙周病及口腔粘膜病的病因、临床表现、诊断方法及治疗原则和治疗方法等内容，紧密结合临床，讲述口腔内科有关的基础理论、基本知识和基本技能，旨在培养学生的临床思维，为临床打下坚实的基础。 本大纲适用于五年制本科口腔医学专业学生使用。现将大纲使用中有关问题说明如下： 一为了使教师和学生更好地掌握教材，大纲每一章节均由教学目的、教学要求和教学内容三部分组成。教学目的注明教学目标，教学要求分掌握、熟悉和了解三个级别，教学内容与教学要求级別对应，并统一标示（核心内容即知识点以下划实线，重点内容以下划虚线，一般内容不标示）便于学生重点学习。 二教师在保证大纲核心内容的前提下，可根摒不同教学手段，讲授重点内容和介绍一般内容。 三总教学参考学时为120学时,理论与实验学时之比0. 76:1。即讲课52学时，实验68学时。四教材： 1.《牙体牙髓病学》，人民卫生出版社，樊明文，3版，2008年。 2.《牙周病学》，人民卫生出版社，孟焕新，3版，2008年。 3.《口腔粘膜病学》，人民卫生出版社，陈谦明，3版，2008年。 II正文 牙体牙髓病学 第一篇鹉病 第一章概述 一教学目的 在了解舗病的历史及舗病危害的基础上，学习翻病的槪念及頻病的特征。 二教学要求 （-）掌握顒病的泄义、特征及好发部位。 （二）熟悉顒病的直接危害和间接危害：熟悉頻病流行评价方法。 （三）了解顒病的历史，藕病学的研究内容。
口腔内科学 （练习题四） 第五章牙髓病和根尖周病 一、名词解释 1.牙髓病：指发生在牙髓组织上的疾病的总称。 2.牙髓坏死：牙髓组织因非感染原因而死亡。 3.直接盖髓术：用药物直接覆盖在小意外穿髓处，以保存牙髓活力的一种治疗方法。 4.活髓切断术：指切除有病变的冠髓，将盖髓剂覆盖于根管口根髓断面上，保留活根髓的治疗方法。 5.失活干髓术：去除感染的冠髓，固定与保留干尸化根髓的方法。 6.根管治疗术：根管治疗术是治疗牙髓坏死、坏疽和根尖周病，保留死髓患牙的一种治疗方法。 二、选择题 1.以下牙髓解剖生理特点中，有哪一项是不正确的 A. 牙髓腔除根尖孔以外，皆被牙本质壁所包围 B. 牙髓腔由髓室、根管口、根管、根尖孔组成 C. 牙髓血液供应主要来自由根尖孔进入的牙髓小动脉 D. 牙髓腔还通过一些细管的侧支或副根管和副孔与根周组织相连 E. 牙髓组织发炎时，较多侧支循环形成以缓解髓腔内压力 2.以下各项牙髓组织形成牙本质功能的叙述中，有哪一项定论不确切 A. 牙髓组织在一生中，有不断形成继发牙本质的功能 B. 受某些刺激后，牙髓可形成修复性牙本质 C. 牙髓坏死后，形成牙本质的功能丧失 D. 继发牙本质的形成可使髓腔闭锁 E. 牙髓形成修复性牙本质可以阻断外界的刺激，保护自身不受损害 3.牙本质—牙髓复合体的关键部分是 A. 牙本质小管 B. 牙髓组织细胞 C. 造牙本质细胞突 D. 牙本质小管及其中的造牙本质细胞突 E. 造牙本质细胞层 4.切割牙体组织引起牙髓反应的因素为 A. 切割了牙本质 B. 切割了牙本质小管及其中的造牙本质细胞突 C. 切割时的摩擦、热 D. 切割时牙本质失水 E. 包括以上各项 5. 切割牙体组织引起牙髓组织的改变 A. 造牙本质细胞核移位，造牙本质细胞排列紊乱 B. 造牙本质细胞层的空泡形成 C. 造牙本质细胞坏死 D. 牙髓组织水肿 E. 包括以上各项