病区医院感染管理规范（2016） 来源：国家卫生计生委 1 范围 本标准规定了病区医院感染的管理要求、布局与设施、医院感染监测与报告、医院感染预防与控制、职业防护。 本标准适用于医院病区的医院感染管理。医院其他部门可参照执行。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 GBZ/T 213 血源性病原体职业接触防护导则 GB 19193 疫源地消毒总则 WS 310.1 医院消毒供应中心第1部分：管理规范 WS 310.2 医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范 WS 310.3 医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准 WS/T 311 医院隔离技术规范 WS/T 312 医院感染监测规范 WS/T 313 医务人员手卫生规范 WS/T 367 医疗机构消毒技术规范 WS/T 368 医院空气净化管理规范 医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（中华人民共和国原卫生部2004年） 3 术语和定义
下列术语和定义适用于本文件。 3.1 病区ward area 由一个护士站统一管理的多个病室（房）组成的住院临床医疗区域，与佳院部公用区域或公用通道由门分隔。一般包括病室（房）、护士站、医生办公室、医务人员值班室、治疗室、污物间等。 3.2 病室（房）inpatient room 病区内住院患者接受医学观察、诊疗、睡眠、休息和就餐的房间，一般配备床单元、隔离帘、座椅、呼叫系统、氧源、负压吸引系统、手卫生设施、卫生间、非医疗废物桶等。 3.3 床单元bed unit 病室（房）内为每位住院患者配备的基本服务设施，一般包括病床及其床上用品、床头柜、床边治疗带等。 4 管理要求 4.1 医院感染管理小组 4.1.1 要求 应建立职责明确的病区医院感染管理小组，负责病区医院感染管理工作，小组人员职责明确，并落实。 4.1.2 人员构成 4.1.2.1 病区负责人为本病区医院感染管理第一责任人。 4.1.2.2 医院感染管理小组人员包括医师和护士。 4.1.2.3 医院感染管理小组人员宜为病区内相对固定人员，医师宜具有主治医师以上职称。 4.1.3 职责 4.1.3.1 医院感染管理小组负责本病区医院感染管理的各项工作，结合本病区医院感染防控工作特点，制定相应的医院感染管理制度，并组织实施。 4.1.3.2 根据本病区主要医院感染特点，如医院感染的主要部位、主要病原体、主要侵袭性操作和多重耐药菌感染，制定相应的医院感染预防与控制措施及流程，并组织落实。 4.1.3.3 配合医院感染管理部门进行本病区的医院感染监测，及时报告医院感染病例，并应定期对医院感染监测、
卫生院医院感染管理工作总结 我院的医院感染管理工作，为了适应综合发展需要，站在提高医疗护理质量的高度，把医院感染管理工作列为医院总体管理的重要内容之一来抓，使医院感染管理工作与医院的业务发展相适应，整个医院感染管理工作初步进入了制度化，规范化管理。主要做了以下几方面工作： 一、安排了专职人员从事医院感染控制工作。 二、建立了规章制度。 三、加强了医院感染控制知识的教育学习，全院在职医务人员、新上岗人员进行常规的医院感染预防与控制知识学习，将医院感染控制质量纳入个人年终考核。 四、注射室由专人管理，定期更换消毒液，包括院内外和病房消毒等，六、药品配制过程中严格无菌操作技术和规程，保障药品的安全使用。我院因严格管理和操作，并严格按照规章制度要求进行医院感染的预防控制与管理，无医院感染不良事件的发生，由于医院感染的因素十分复杂，常常因小事酿成大错，我们对医院感染管理的高度重视。 回顾过去，我院的医院感染管理工作虽然取得了一定的成绩，但这必竟是过去。我们应清醒地认识到，基础设施落后与业务发展不相适应，职工对医院感染的意识还需进一步加强，医院感染的隐患在某些方面还相当严峻，医院感染预防控制己经进入法制化管理轨道。进一
步加强医院感染管理，确保医疗安全，杜绝医疗纠分，己经是势在必行。就我们医院的实际情况看来，目前医院感染管理方面应着重抓好以下工作： （1）、加强全体职工关于医院感染知识培训，强化责任意识 （2）、规范医疗器械清洗和消毒管理 （3）、进一步加强注射室、手术室、病房、药房等重点科室的消毒管理 （4）、加强医护人员的职业防护 （5）发热、腹泻门诊建设需进一步完善； （6）、规范医疗废物的存放，集中处置等处理。 总的看来我院的医院感染管理工作，由于全院职工的共同努力，没有一例差错事故的发生，但是目前某些方面的感染隐患还很严峻，我们坚信，只要我们统一认识，各尽其责，相互配合，先易后难，分步实施，切实采取有效的预防与控制措施，一定能把医院感染管理工作抓紧抓好。
医院感染监测规范试题 一、单选题（9题） 1、新建或未开展过医院感染监测的医院，应先开展全院综合性监测，监测时间 应不少于多长时间。（） A 3个月 B 6个月 C 12个月 D 24个月 2、医院开展目标性监测时，持续时间应连续多长时间以上。（） A 3个月 B 6个月 C 12个月 D 24个月 3、医院感染患病率调查应多长时间至少开展一次。（） A 3个月 B 6个月 C 12个月 D 24个月 4、泛耐药的鲍曼不动杆菌简称为（） A PDR-A B B PDR-PA C VRE D ESBLs E MSSA 5、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌简称为（） A MSSA B PRP C VRE D MRSA E MSSA 6、ICU患者目标性监测，临床病情等级评定，需要多少时间1次（） A 每日 B 每周 C 每月D每季E每年 7、患者日医院感染发病率单位住院时间通常用患者住院日表示。（） A 10个 B 100个 C 1000个 D 10000个 8、目标性监测是针对等开展的医院感染及其危险因素的监测。（） A 全部住院患者 B 门诊病人 C 医务人员 D 高危人群、高发感染部位 9、医院应按每实际使用病床，配备1名医院感染专职人员。（）
A 50-100张 B 100-150张 C 150-200张 D 200-250张 二、填空题（6题） 1、医院应建立有效的医院感染制度，及时诊断医院感染病例，分析 发生医院感染的，采取针对性的预防与控制措施。 2、医院应将医院感染监测控制质量纳入考核体系。 3、医院应培养医院感染控制专职人员和临床医务人员识别的意识 与能力。 4、医院应制定切实可行的医院感染监测计划，监测计划内容主要包括、、、等。 5、医院感染监测方法根据监测范围，可分为和。 6、全院综合性监测指连续不断地对所有临床科室的和进 行医院感染及其有关危险因素的监测。 四、判断题（5题） 1、医院感染监测是指在一定时间内收集、分析医院感染在一定人群中的发生、 分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室。（） 2、重症监护病房、新生儿病房医院感染监测等均属于目标性监测。（） 3、抗菌药物使用率是指住院患者中使用抗菌药物的比率。（） 4、医院应重点培养检验人员识别医院感染暴发的意识与能力。（） 5、医院发生可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染时，应按照《国家 突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告。
医院感染监测规范试题 一、单项选择9题） 二、多项选择5题） 三、填空题（12题） 四、判断题10题） 五、简答题1题） 一、单选题9题） 1、新建或未开展过医院感染监测的医院，应先开展全院综合性监测，监测时间应不 少于多长时间。（D） A 3个月 B6个月 C12个月 D 24个月 2、医院开展目标性监测时，持续时间应连续多长时间以上。（B） A 3个月 B6个月 C12个月 D 24个月 3、医院感染患病率调查应多长时间至少开展一次。（C） A 3个月 B6个月 C12个月 D 24个月 4、泛耐药的鲍曼不动杆菌简称为A） A PDR-AB
CVRE D ESBLs EMSSA 5、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌简称为D） A MSSA B PRP CVRE D MRSA EMSSA 6 ICU患者目标性监测，临床病情等级评定，需要多少时间1次B） A每日 B每周 C每月 D每季 E每年 7、患者日医院感染发病率单位住院时间通常用患者住院日表示。（C） A 10个 B 100 个 C1000个 D 10000个 8、目标性监测是针对等开展的医院感染及其危险因素的监测。（D） A全部住院患者 B门诊病人 C医务人员 D高危人群、高发感染部位 9、医院应按每实际使用病床，配备1名医院感染专职人员。（D） A 50-100 张 B 100-150 张
D 200-250 张 二、多选题5题） 1、关于医院感染监测，下面哪些说法是正确的？（ABCDE） A包括全院综合性监测和目标性监测 B具有长期、系统、连续的特点 C研究对象是医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素 D为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据 E所有医院都必须开展医院感染监测 2、关于医院感染全院综合性监测，下面哪些说法是不正确的？（ACE） A监测对象即所有临床科室的全部住院患者 B监测对象即所有临床科室的全部住院患者和医务人员 C监测时间至少1年 D监测时间至少2年 E新建或未开展过医院感染监测的医院，可以同时开展全院综合性监测和目标性监测 3、关于医院感染目标性监测，下面哪些说法是不正确的？（BD） A指的是针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测B不包括抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测 C目标性监测持续时间应连续6个月以上 D目标性监测持续时间应连续3个月以上 E应该在已经开展2年以上全院综合性监测的医院开展 4、下面的定义中，哪些是正确的？BCE） A患者日医院感染发病率：单位住院时间内住院患者新发医院感染的频率，单位住院时间通常用100个患者住院日表示 B患者日医院感染发病率：单位住院时间内住院患者新发医院感染的频率，单位住院时间通常用1000个患者住院日表示 C抗菌药物使用率：出院患者中使用抗菌药物的比率 D抗菌药物使用剂量：住院患者住院期间抗菌药物的使用量
卫生院感染管理制度 一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病和防治法》，《中华人民共和国传染病和防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。 二、建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。 三、感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。 四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。 五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10%以内。 六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。 七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。 八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。 九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。 十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、
隔离专业知识的技术指导工作。 病房感染管理制度 1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。 2、在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。 3、患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。 4、病室内应定时通风换气，每周空气消毒一次，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每月大扫除一次。 5、病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液，体液污染时，及时更换，并装入红色塑料袋，禁止在病房、走廊清点更换下来物品。 6、病床应湿式清扫，一床一套(巾)，床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。 7、弯盘、体温计等用后立即消毒处理。 8、加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理。 9、一次性餐具、便器固定使用，保持清洁。 10、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。 11、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。
医院感染监测制度 （一）院感病例监测与报告制度 根据《医院感染监测规范》要求，医院必须对住院病人进行医院感染病例监测，以及时掌握本院医院感染发病率、高发部位、高发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。 1、常规监测与报告： （1）各科临床医生要认真学习《医院感染诊断标准》，及时发现医院感染散发和爆发疫情。 （2）对医院感染散发病例，临床医生24小时内填写“医院感染病例监测表”通过医院内部网（“院感”邮箱）上报到院感科。 （3）医院检验科细菌室指定专职人员负责院感细菌监测工作。发现短期内在同类标本中多次检出同一种病原体，或在同一病区的病例中多次检出同一种病原体，或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体，应及时报告院感科负责人。 （4）院感科监测人员在医院内部网邮箱常规收集、保存院感病例监测资料的基础上，及时发现并向科负责人报告院感病例的相关信息。 （5）有院感暴发的迹象时，院感科指导及时进行有针对性的调查分析和正确的处置工作。 2、暴发报告： （1）临床医生发现医院感染聚集性病例（同类病例3例或以上）时，应及时填写《（疑似）医院感染暴发报告表》（附表），并立即电话报告院感科（电话：88667227，夜间或节假日报告总值）。 （2）检验科细菌室有关人员发现上述聚集性病例阳性结果，应及时与临床医生联系，并电话报告院感科负责人。 （3）院感科初步核实以上状况后，立即报告主管院长，并组织专家进行确认和处理。
3、暴发级别定义与报告程序： （1）一级暴发报告： 报告指标： A、5例以上疑似医院感染暴发； B、3例以上医院感染暴发。 报告程序： A、临床科室短时间内出现临床征候群相似、怀疑有共同感染源的感染病历，或怀疑有共同感染源或感染途径的感染现象，并于2小时内报告院感科负责人。 B、院感科组织调查并证实发生以上任一情形时，立即报告主管院长，并由临床医生填写《医院感染暴发报告表》（附表1），于12小时内由院感科上报卫生局和区疾控中心。 C、卫生局接到报告后，应在24小时内逐级上报，并组织感染控制、临床救治等方面专家到现场调查。 （2）、二级暴发报告： 报告指标： A、5例以上医院感染暴发病例； B、由医院感染暴发直接导致患者死亡； C、由医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 报告程序： A、同一级暴发； B、同上； C、同上。 （3）、三级暴发报告： 报告指标：
2018年卫生院医院感染自查报告总结 为了贯彻落实《医院感染管理办法》认真查找医疗机构在院内感染管理，报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制传染病病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织，完善制度，职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的开展了院内感染管理，自查自纠工作。 一、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展。 我院成立了院内感染管理小组： 在以院长为首的院感组负责全院的控制工作，并对下级科室进行指导。认真抓好日常工作，定期、不定期对各科的院内感染控制工作进行督促、检查，对全院的相关数据进行收集、统计，并向医院领导小组汇报。各临床科室有专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。 二、认真开展自查自纠通过几天的自查我们还存在诸多问题： ⑴职工院内感染知识与控制意识浅薄。 ⑵部分科室消毒硬件配备不全。
⑶院内感染控制制度不全面。 ⑷院内感染控制细节做得不够。 ⑸院内感染登记不全。 针对我院存在的问题院内感染管理小组逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题： ⑴建立组织明确职责，责任到人。 ⑵健全完善制度约束人。 ⑶安装紫外线灯管，配置消毒液等。 ⑷制定院内感染培训计划，提高职工思想意识。 ⑸开展室内室外卫生大清扫。 ⑹做好院内感染相关活动的登记工作等。 三、进一步完善管理制度并贯彻落实医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。 制定一整套科学实用的管理制度，健全完善了院内感染管理、各科室消毒隔离、院内感染报告、危重急死亡病例讨论，特殊病例转诊，污水污物处理等制度。来规范医院有关人员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的发病率极为重要。充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。 四、加强了消毒室的消毒管理工作。 医院领导重视消毒室的建设，为保持消毒条件，在医院高压灭菌蒸汽锅出现故障暂时无法维修情况下，又购置一台
医院感染监测规范 一范围 本标准规定了医院感染监测的管理与要求、监测方法及医院感染监测质量保证。 本标准适用于医院和妇幼保健院。有住院床位的其他医疗机构参照执行。 二术语和定义 1 医院感染监测 长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。 2 患者日医院感染发病率 是一种累计暴露时间内的发病密度，指单位住院时间内住院患者新发医院感染的频率，单位住院时间通常用1000个患者住院日表示。 3 全院综合性监测 连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测。 4 目标性监测 针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。 5 抗菌药物 具杀菌或抑菌活性、主要供全身应用（含口服、肌肉注射、静脉注射、静脉滴注等，部分也可以用于局部）的各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝咪唑类、喹诺酮类、呋喃类等化学药物。通常不包括抗寄生虫药物、抗病毒药物、抗结核药物和局部使用抗菌药物等。 6 抗菌药物使用率 出院患者中使用抗菌药物的比率。 7 抗菌药物使用剂量 住院患者抗菌药物的每日使用量。 8 规定日剂量频数（DDD频数）
为某一抗菌药物的总消耗量除以该药的规定日剂量。 三监测的管理与要求 1 医院应建立有效的医院感染监测与通报制度，及时诊断医院感染病例，分析发生医院感染的危险因素，采取针对性的预防与控制措施。并应将医院感染监测控制质量纳入医疗质量管理考核体系。 2 医院应培养医院感染控制专职人员和临床医务人员识别医院感染暴发的意识与能力。发生暴发时应分析感染源、感染途径，采取有效的控制措施。 3 医院应建立医院感染报告制度，发生下列情况的医院感染暴发，医疗机构应报告所在地的县（区）级地方人民政府卫生行政部门。报告包括初次报告和订正报告,订正报告应在暴发终止后一周内完成。报告表见附录A。 （1）医疗机构经调查证实发生以下情形时，应于12h内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告： a)5例以上的医院感染暴发。 b)由于医院感染暴发直接导致患者死亡。 c)由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 （2）医疗机构发生以下情形时，应按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求在2h内进行报告： a)10例以上的医院感染暴发事件。 b)发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。 c)可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 （3）医疗机构发生的医院感染和医院感染暴发属于法定传染病的，还应当按照《中华民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告。 4 医院应制定切实可行的医院感染监测计划，如年计划、季度计划等。监测计划内容主要包括人员、方法、对象、时间等。 5 医院应按以下要求开展医院感染监测： a)新建或未开展过医院感染监测的医院，应先开展全院综合性监测。监测时间应不少于2年。 b)已经开展2年以上全院综合性监测的医院应开展目标性监测。目标性监测持续时间应连续6个月以上。 c)医院感染患病率调查应每年至少开展一次。 6 人员与设施
医院感染监测与报告制 度 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
医院感染监测与报告制度1 、医院应建立有效的医院感染监测与通报制度，及时诊断医院感染病例，分析发生医院感染的危险因素，采取针对性的预防与控制措施。并应将医院感染监测控制质量纳入医疗质量管理考核体系。 2、医院应培养医院感染控制专职人员和临床医务人员识别医院感染暴发的意识与能力。发生暴发时应分析感染源、感染途径，采取有效的控制措施。 3、医院应建立医院感染报告制度，发生下列情况的医院感染暴发，医疗机构应报告所在地的县（区）级地方人民政府卫生行政部门。报告包括初次报告和订正报告，订正报告应在暴发终止后一周内完成。报告表见附录A。 3．1医疗机构经调查证实发生以下情形时，应于12h内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。 a）5例以上的医院感染暴发。 b）由于医院感染暴发直接导致患者死亡。 c）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 3．2医疗机构发生以下情形时，应按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求在2h内进行报告： a）10例以上的医院感染暴发事件。 b）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。
c）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 3．3医疗机构发生的医院感染和医院感染暴发属于法定传染病的，还应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告。 4．医院制定切实可行的医院感染监测计划，如年计划、季度计划等。监测计划内容主要包括人员、方法、对象、时间等。 5、医院应按以下要求开展医院感染监测： a）新建或未开展过医院感染监测的医院，应先开展全院综合性监测。监测时间应不少于2年。 b）已经开展2年以上全院综合性监测的医院应开展目标性监测。目标性监测持续时间应连续6个月以上。 c）医院感染患病率调查应每年至少开展一次。
医院感染监测规 1 围 本标准规定了医院感染监测的管理与要求、监测方法及医院感染监测质量保证。 本标准适用于医院和妇幼保健院。有住院床位的其他医疗机构参照执行。 2 规性引用文件 下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。凡是标注日期的引用文件，其随后所有的修改（不包括勘误容）或修订版均不适用于本标准，然而，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。凡是不注明日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。 国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规（试行）卫生部2006年 国家突发公共卫生事件应急预案卫生部2006年 3 术语和定义 3.1 医院感染监测nosocomial infection surveillance 长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。 3.2 患者日医院感染发病率nosocomial infection incidence per patient-day
是一种累计暴露时间的发病密度，指单位住院时间住院患者新发医院感染的频率，单位住院时间通常用1000个患者住院日表示。 3.3 全院综合性监测hospital-wide surveillance 连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测。 3.4 目标性监测target surveillance 针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。 3.5 抗菌药物antimicrobial agents 具杀菌或抑菌活性、主要供全身应用（含口服、肌肉注射、静脉注射、静脉滴注等，部分也可以用于局部）的各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝咪唑类、喹诺酮类、呋喃类等化学药物。通常不包括抗寄生虫药物、抗病毒药物、抗结核药物和局部使用抗菌药物等。 3.6 抗菌药物使用率usage rate of antibiotic 出院患者中使用抗菌药物的比率。 3.7 抗菌药物使用剂量dose of antibiotic use 住院患者抗菌药物的每日使用量。 3.8 规定日剂量频数（DDD频数）number of Defined Daily Dose 为某一抗菌药物的总消耗量除以该药的规定日剂量。 4 监测的管理与要求 4.1 医院应建立有效的医院感染监测与通报制度，及时诊断医院感染
医院感染管理制度 一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病和防治法》，《中华人民共和国传染病和防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。 二、建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。 三、感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。 四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。 五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10％以内。 六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。 七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。 八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。 九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。 十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。 病房感染管理制度 1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。 2、在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。 3、患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。 4、病室内应定时通风换气，每周空气消毒一次，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每月大扫除一次。 5、病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液，体液污染时，及时更换，并装入红色塑料袋，禁止在病房、走廊清点更换下来物品。 6、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。 7、弯盘、体温计等用后立即消毒处理。
医院感染监测规范试题(38题) 一、单项选择(10题) 二、多项选择(5题) 三、填空题(12题) 四、判断题(10题) 五、简答题(1题) 一、单选题(10题) 1、新建或未开展过医院感染监测得医院,应先开展全院综合性监测,监测时间 应不少于多长时间。(D) A 3个月 B 6个月 C 12个月 D 24个月 2、医院开展得目标性监测,持续时间应连续多长时间以上。(B) A 3个月 B 6个月 C 12个月 D 24个月 3、医院感染患病率调查应至少多长时间开展一次。(C) A 3个月 B 6个月 C 12个月 D 24个月 4、泛耐药得鲍曼不动杆菌简称为(A) A PDR-A B B PDR-PA C VRE D ESBLs 5、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌简称为(D) A MSSA B PRP
C VRE D MRSA 6、ICU患者目标性监测,临床病情等级评定,需要多少时间1次(B) A 每日 B 每周 C 每月D每季 7、患者日医院感染发病率单位住院时间通常用患者住院日表示。(C) A 10个 B 100个 C 1000个 D 10000个 8、目标性监测就是针对等开展得医院感染及其危险因素得监测。(D) A 全部住院患者 B 门诊病人 C 医务人员吗 D 高危人群、高发感染部位 9、医院应按每实际使用病床,配备1名医院感染专职人员。(D) A 50-100张 B 100-150张 C 150-200张 D 200-250张 10、抗菌药物使用率就是指( A ) A出院患者中使用抗菌药物得比率 B 住院患者中使用抗菌药物得比率 C 住院患者抗菌药物得每日使用量D出院患者抗菌药物得使用量 二、多选题(5题) 1、关于医院感染监测,下面哪些说法就是正确得？(ABCDE) A 包括全院综合性监测与目标性监测 B 具有长期、系统、连续得特点 C 研究对象就是医院感染在一定人群中得发生、分布及其影响因素 D 为医院感染得预防、控制与管理提供科学依据
医院感染监测规范 1 范围 本标准规定了医院感染监测的管理与要求、监测方法及医院感染监测质量保证。 本标准适用于医院和妇幼保健院。有住院床位的其他医疗机构参照执行。 2 规范性引用文件 下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。凡是标注日期的引用文件，其随后所有的修改（不包括勘误内容）或修订版均不适用于本标准，然而，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。凡是不注明日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。 国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）卫生部 2006年 国家突发公共卫生事件应急预案卫生部 2006年 3 术语和定义 3.1 医院感染监测nosocomial infection surveillance 长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。 3.2 患者日医院感染发病率 nosocomial infection incidence per patient-day
是一种累计暴露时间内的发病密度，指单位住院时间内住院患者新发医院感染的频率，单位住院时间通常用1000个患者住院日表示。 3.3 全院综合性监测hospital-wide surveillance 连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进行医 院感染及其有关危险因素的监测。 3.4 目标性监测target surveillance 针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。 3.5 抗菌药物antimicrobial agents 具杀菌或抑菌活性、主要供全身应用（含口服、肌肉注射、静脉注射、静脉滴注等，部分也可以用于局部）的各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝咪唑类、喹诺酮类、呋喃类等化学药物。通常不包括抗寄生虫药物、抗病毒药物、抗结核药物和局部使用抗菌药物等。 3.6 抗菌药物使用率usage rate of antibiotic 出院患者中使用抗菌药物的比率。 3.7 抗菌药物使用剂量dose of antibiotic use 住院患者抗菌药物的每日使用量。 3.8 规定日剂量频数（DDD频数）number of Defined Daily Dose 为某一抗菌药物的总消耗量除以该药的规定日剂量。 4 监测的管理与要求 4.1 医院应建立有效的医院感染监测与通报制度，及时诊断医院感染
乡镇卫生院医院感染管理存在的问题及对策张芳 发表时间：2018-06-29T13:34:03.017Z 来源：《中国医学人文》2018年第5期作者：张芳程震 [导读] 探讨乡镇卫生院医院感染管理存在的问题及对策。方法：选取2015年5月～2016年5月某地区10所乡镇卫生院为研究对象 张芳程震 湖北省利川市人民医院 445400 【摘要】目的：探讨乡镇卫生院医院感染管理存在的问题及对策。方法：选取2015年5月～2016年5月某地区10所乡镇卫生院为研究对象，采用问卷调查法，分析其医院感染管理存在的问题，并阐述了针对性的解决对策。结果：本研究10所医院，均存在不同程度的医院感染管理问题，具体表现在管理机构与制度、消毒隔离设施、有关培训及管理等方面。结论：乡镇卫生院关注自身的医院感染管理工作，结合实际问题，采取了针对性的改进方案。 【关键词】乡镇卫生院；医院感染管理；问题；对策 医院感染具有常见性与多发性，其直接影响着患者身心健康，严重情况下，也会威胁其生命安全，因此，实践中应加强医院感染管理，以此保证医疗安全性与可靠性[1]。本文以10所乡镇卫生院为研究对象，通过问卷调查等方式，明确了其感染管理问题，并实施了一系列改进对策，效果显著，现报道如下。 1资料及方法 1.1一般资料 2015年5月～2016年5月，以某地区10所乡镇卫生院为研究对象。 1.2方法 采用问卷调查法，统计医院感染管理组织、管理制度、管理内容，消毒隔离措施、医院感染培训情况等，发放10份，回收率为100.00%。 1.2.1 问题 医院感染管理的问题如下：医院未设置感染管理机构、缺少管理制度，未明确管理内容，同时消毒隔离设施欠缺，感染管理培训不系统。 1.2.2 对策 医院成立了专门的医院感染管理部门，选取专业人员负责，完善了相关管理制度，如：责任制、监察制等，采购了必要的消毒隔离设施，并定期开展了系统培训。 1.3观察指标 观察医院感染管理中各问题所占比重。 1.4统计学处理 数据资料以SPSS18.0软件处理，计数资料以（n）与（%）表示，组间用检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。 2结果 乡镇卫生院通过改进医院感染管理后，感染管理机构与制度、消毒隔离措施及有关培训所占比重均低于改进前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1 。 3讨论 3.1 问题 通过调查可知，80.00%（8/10）卫生院无医院感染管理科，仅有2所拥有专职或兼职人员，与国内学者报道一致。由于医院缺少专门的医院感染科室及人员，导致管理制度、工作流程及有关规定等均无法有效完成，从而增加了医疗风险[2]。 大部分医院无消毒、清洗设备，仅手工清洗，难以保证清洗效果，未能达到消毒要求。仅有3所卫生院拥有高压蒸汽灭菌锅，但实践中因消毒灭菌操作不当、科室人员流动频繁，随之降低了消毒隔离效果。 乡镇卫生院在废物管理方面，未开展分类管理，如：垃圾袋随意摆放、垃圾随机处理。在培训教育方面，少数卫生院3个月或6个月培训1次，大多数卫生院未定期培训，导致医护人员不了解医院感染管理知识，缺乏消毒隔离、安全防护意识。 3.2 对策 乡镇卫生院应组建医院感染管理科室，选取工作经验丰富的人员担任领导职务，并选派专门人员负责医院感染管理，每月定时开展与医院感染质控有关活动，在会议上分析管理问题，并及时反馈，为了确保感染管理的规范性与有效性，乡镇卫生院应建立健全规章制度，包括奖惩、监管及责任制等，并结合各卫生院的实际情况，调整管理内容及工作流程[3]。 乡镇卫生院应加大医院感染管理投入力度，采购必要的消毒隔离设施，如：消毒药械、一次性医疗用品等，采购后应对其进行全面检查，保证其拥有三证；在配置消毒液时，应控制其浓度、关注其有效期，一旦其不符合规定，则要及时更换[4]。 乡镇卫生院应为感染管理人员提供系统与全面的培训机会，通过定时学习与及时交流，不仅可完善其感染管理知识体系，还可更
医院感染监测与报告制度 为了解医院感染的发生情况包括医院感染发病率发生部位、发生科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染预防和控制提供科学依据，根据《医院感染管理办法》《医院感染监测规范》《医院感染诊断标准（试行》等有关法律法规和标准制定本制度。 1.基本要求 （1）医院应按以下要求开展医院感染监测 1）在全面综合性监测的基础上，根据本院高危人群高发感染部位等开展目标性监测。 2）定期开展医院感染现患率调查，并汇总分析及反馈。 3）充分利用信息化管理的手段，加强对医院感染预警病例和出院病例的漏报核查，发现漏报病例及时补报。 （2）临床科室应按照医院要求配合医院感染管理部门开展医院感染监测。 （3）临床科室医院感染管理小组负责本科室的医院感染监测工作，应督促主管医生及时报告医院感染病例，并定期对医院感染监测与防控工作进行自查、分析，发现问题及时整改。 （4）临床科室每日交班时应将本科室有无医院感染作为交班内容之一，查房或护理患者时，应对易感患者进行重点观察，若发现医院感染疑似病例，应及时进行病原学和相关实验室检查。 （5）临床科室应加强对医务人员医院感染诊断、报告与防控的
培训，并督促医院感染防控措施的落实。 （6）临床科室医务人员应积极参加医院感染相关知识和技能培训，按照医院要求进行医院感染监测、报告与防控。 （7）临床科室医务人员应了解本科室医院感染特点，包括医院感染的发病率、高发部位、高危因素、病原体特点及耐药性等。 （8）疑似或确诊为传染病的医院感染，除按照医院感染病例报告外，还应根据传染病报告的要求进行报告，并根据其传播途径采取相应的防控措施。 （9）医院感染管理部门应定期督查、指导临床科室医院感染监测、报告工作。 2.监测与报告流程 （1）日常监测 1）医院应采用信息系统主动获取患者各项异常指标预警信息，包括症状体征、实验室检验结果、影像学结果、病原学信息等，筛选医院感染疑似病例。 2）医院感染管理专职人员每日及时处理预警信息，包括查阅医院感染疑似病例的病历，如入院诊断、病程记录、手术资料、体温单检验结果、检查结果等，并与患者主管医生沟通，根据《医院感染诊断标准（试行）》，分析该病例是否存在医院感染，若存在医院感染，督促主管医生及时上报。 3）对医院感染疑似病例加强观察，未送检的医院感染疑似病例，建议临床医生及时送检标本以协助诊断。
WS/T 510—2016 2017.6.1实施 病区医院感染管理规范 1 范围 本标准规定了病区医院感染管理要求、布局与设施、医院感染监测与报告、医院感染预防与控制、职业防护。 本标准适用于医院病区的医院感染管理。医院其他部门可参照执行。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 GBZ/T 213血源性病原体职业接触防护导则 GB 19193 疫源地消毒总则 WS310.1 医院消毒供应中心第1部分：管理规范 WS 310.2 医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒剂灭菌技术操作规范 WS 310.3 医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒剂灭菌效果监测标准 WS/T 311医院隔离技术规范 WS/T 312医院感染监测规范 WS/T 313 医务人员手卫生规范 WS/T 367 医疗机构消毒技术规范 WS/T 368 医院空气净化管理管理规范 医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（中华人民共和国原卫生部2004年）
3 术语和定义下列术语和定义适用于本文件。 3.1 病区由一个护士站统一管理的多个病室（房）组成的住院临床医疗区域，与住院部公用区域或公用通道由门分隔。一般包括病室（房）、护士站、医生办公室、医务人员值班室、治疗室、污物间等。 3.2病室（房） 病区内住院患者接受医学观察、诊疗、睡眠、休息和就餐的房间，一般配备床单元、隔离帘、座椅、呼叫系统、氧源、负压吸引系统、手卫生设施、卫生间、非医疗废物桶等。 3.3床单元 病室（房）内为每位住院患者配备的基本服务设施，一般包括病床及其床上用品、床头柜、床边治疗带等。 4 管理要求 4.1 医院感染管理小组 4.1.1 要求 应建立职责明确的病区医院感染管理小组，负责病区医院感染管理工作，小组人员职责明确，并落实。 4.1.2 人员构成 4.1.2.1病区负责人为本病区医院感染管理第一责任人。 4.1.2.2医院感染管理小组人员吧医师和护士。 4.1.2.3医院感染管理小组人员宜为病区内相对固定人员，医师宜具有主治医师以上职称。 4.1.3职责
医院感染监测制度（一）院感病例监测与报告制度 根据《医院感染监测规范》要求，医院必须对住院病人进行医院感染病例监测，以及时掌握本院医院感染发病率、高发部位、高发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。 1、常规监测与报告： （1）各科临床医生要认真学习《医院感染诊断标准》，及时发现医院感染散发和爆发疫情。 （2）对医院感染散发病例，临床医生24小时内填写“医院感染病例监测表”通过医院内部网（“院感”邮箱）上报到院感科。 （3）医院检验科细菌室指定专职人员负责院感细菌监测工作。发现短期内在同类标本中多次检出同一种病原体，或在同一病区的病例中多次检出同一种病原体，或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体，应及时报告院感科负责人。 （4）院感科监测人员在医院内部网邮箱常规收集、保存院感病例监测资料的基础上，及时发现并向科负责人报告院感病例的相关信息。 （5）有院感暴发的迹象时，院感科指导及时进行有针对性的调查分析和正确的处置工作。 2、暴发报告： （1）临床医生发现医院感染聚集性病例（同类病例3例或以上）时，应及时填写《（疑似）医院感染暴发报告表》（附表），并立即电话报告院感科（电话：，夜间或节假日报告总值）。 （2）检验科细菌室有关人员发现上述聚集性病例阳性结果，应及时与临床医生联系，并电话报告院感科负责人。 （3）院感科初步核实以上状况后，立即报告主管院长，并组织专家进行确认和处理。
3、暴发级别定义与报告程序： （1）一级暴发报告： 报告指标： A、5例以上疑似医院感染暴发； B、3例以上医院感染暴发。 报告程序： A、临床科室短时间内出现临床征候群相似、怀疑有共同感染源的感染病历，或怀疑有共同感染源或感染途径的感染现象，并于2小时内报告院感科负责人。 B、院感科组织调查并证实发生以上任一情形时，立即报告主管院长，并由临床医生填写《医院感染暴发报告表》（附表1），于12小时内由院感科上报卫生局和区疾控中心。 C、卫生局接到报告后，应在24小时内逐级上报，并组织感染控制、临床救治等方面专家到现场调查。 （2）、二级暴发报告： 报告指标： A、5例以上医院感染暴发病例； B、由医院感染暴发直接导致患者死亡； C、由医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 报告程序： A、同一级暴发； B、同上； C、同上。 （3）、三级暴发报告： 报告指标：