瘀血学说
瘀血学说是研究瘀血产生的病因病机及血瘀证的辨证论治规律的一门学说。是中医学重要的理论之一，也是中医和中西医结合研究中最活跃的领域之一。二十世纪70年代以来，“活血化瘀”疗法运用于临床日趋广泛，并取得令人注目的成绩，引起了基础医学、药学、临床医学等学科的极大兴趣与关注。
一、瘀血学说的形成和发展
“瘀”最早的记载见于《楚辞》；汉《说文解字》谓：“瘀，积血也。”中医典籍中最早出现“瘀血”一词的是东汉张仲景之《金匱·惊悸吐衄下血胸满瘀血病》，而与瘀血相关的论述则又可追溯到《内经》，随着后世历代医家的研究拓展，瘀血学说从基础理论到临床具体治法都得到不断的丰富和充实，并在中医学中占有越来越重要的地位。
（一）对瘀血概念和本质的认识
1．瘀血的概念
在中医学文献中，可见“瘀血”、“瘀血证”；“血瘀”、“血瘀证”以及“瘀”、“瘀证”等提法。而其中所反映的含义和概念相同与否，一直是争论的焦点问题。在认为三者之间含义各具的观点中，大致又可分为两种意见：一种为“因果”说，认为“血瘀”是指因瘀致病，为因；而“瘀血”系因病致瘀，为果。另一种或姑且称之为“层次”说，如王瑞林[1]认为“瘀”的概念范围最广，“血瘀”次之，“瘀血”最小。在证的方面，有因于血的血管内血瘀证及因于脉的血管外血瘀证之分；除此之外，陈可冀等[2]还认为，“瘀”的概念中，不仅包括血的“瘀”，尚涵盖了气的“瘀”，即所谓的“瘀血”或“血瘀”，“气瘀”或“气滞”。至于“瘀血”和“血瘀”的区分，似乎并无本质的不同，但考虑到西医中亦有“瘀血”的概念，以及其与中医学中“瘀血”概念的差异，陈氏认为中医学在“瘀血”与“血瘀”两个提法中，统一采用“血瘀”较为妥当。
2．瘀血的本质
传统中医学认为，人体在正常生理状态下，血液在脉中不断循行流动，“如水之流”，并保持在一定的正常范围内，即所谓“正常的度”。在这一认知中，包含了“脉”与“血流”的内容，其中任何一方发生改变，均可导致血在脉中循行流动偏离正常的范围，即“血行失度”。如“脉”受到某种病理因素的影响而损伤，甚至破裂，造成血溢出脉外，渗流或停滞于体内，成为“离经”之血、“不归经”之血。而“血流”的状态在病理因素的作用下，不能“如水之流”，而是“血凝而不流”，“血瘀滞而不行”，“血泣则不通”，造成全身或局部的血脉不通，瘀滞不畅，瘀结不散。因此在中医的观点看来，这种由血和脉共同构成的血行之度，一旦发生异常便可能成为瘀血，并由此产生一系列相关的临床综合病症，即瘀血证。
现代活血化瘀研究认为，瘀血是指全身血液运行不畅或局部血液停滞以及体内存留离经之血，并由此而产生的机体组织形态和功能的病理改变。瘀血证则是指因瘀血内阻而产生的
一系列的临床症候群。对于临床尚缺乏症状或体征，而表现有高凝滞血症或高凝血功能状态者，目前倾向于其属于前凝血状态。从现代医学的角度进行探讨，则认为瘀血的本质与血液循环和微循环障碍、血栓形成、代谢失调、免疫功能障碍、血液流变性异常、体液调节功能和内分泌紊乱等有关。
在历代中医文献中，涉及瘀血本质的内容广泛但缺乏系统，概括起来大致可分为凝滞内结之血、离经之血、污秽之血等。
凝滞内结之血，是指血液在脉管中运行迟缓、阻滞、凝聚。《内经》曰：“血滞则不通”、“血凝而不流”。《金匮》亦云：“内结为瘀血”。现代活血化瘀研究认为，所谓凝滞内结之血实际与下列诸因素相关：血液流变性异常，包括红细胞的流变性异常及白细胞的流变性异常，有人认为白细胞流变性异常对血液的粘稠聚凝反应较之红细胞流变性更敏感、准确；血流动力学改变，如心输出量、每搏量、心指数、各器官血流量、甲皱、球结膜、舌等微循环的改变等；血栓形成及动脉管腔狭窄，血小板形态功能的改变、凝血活性的增强、抗凝血活性的降低，动脉壁的脂质沉积、管璧平滑肌细胞过渡增生及血小板聚集等造成动脉管腔的狭窄等等。
离经之血，是指血离经脉，不能及时排出体外，丧失正常血液功能，停留体内成为病理产物之血。唐容川在《血证论》中指出：“离经之血，与好血不相合，是谓瘀血。”现代活血化瘀研究表明，当各种出血发生时，组织遭到严重破坏，大量组织因子进入到血液，内源性凝血系统被激活、外源性凝血系统被启动；而各种先天性心血管疾病、脏器的血管畸形、各种新生物的血供、脏器移植、血管搭桥再通等导致的组织供血不足、缺氧，均可引起所谓的“无出血性离经之血”；妇产科中的某些疾病，如子宫内膜异位、宫外孕、子宫肌瘤、功血、产后恶露不尽等，也是较常见的“离经之血”。
污秽之血，是指已丧失正常血液的功能，并停留体内致瘀之血。《内经》称之为：“恶血”、“衃血”，王肯堂之《证治准绳》称：“污秽之血为瘀血”，“百病由污血者多”。现代活血化瘀研究则将其分为外源性、内源性以及复合性的“污秽之血”。外源性“污秽之血”，是指由生物、理化等因素所“污染”的血液，如各种致病微生物及其内毒素激活内源性凝血系统、纤溶系统、激肽和补体系统等；许多无机或有机的化学物质，如CO与血红蛋白有很强的亲和力，形成碳氧血红蛋白；创伤、大手术、大气压改变等物理因素，启动了外源或内源凝血系统。内源性“污秽之血”，主要与由重要脏器衰竭引起自身代谢产物在血中堆积有关，如尿毒症、肝硬化、高血脂症、糖尿病等。以上两者并存的称之为复合性“污秽之血”，常见于变态反应及自身免疫性疾病，如肾炎、硬皮病、皮肌炎、红斑狼疮等，抗原物质刺激机体产生抗体，抗原抗体复合物沉积于组织中。
主张血瘀的病理生理本质是氧供障碍的观点认为，血液循环的根本目的是保证机体组织细胞的氧供。因此，带有血管切断性质的疾病（如伤口）是最严重的血瘀；血运障碍引起的器官功能失调属瘀；心肌梗死、血栓性脉管炎直接影响血供属瘀；坏死组织无血供，水肿组织限制了弥漫出毛细血管的氧向组织细胞的运送，属瘀；纤维组织增生及良性肿瘤中基质多、
血管少，属瘀；恶性肿瘤虽血运极为丰富，但仍不能满足生长过度旺盛的肿瘤细胞的需要，故亦属瘀等等。紫绀作为中医血瘀诊断的重要指标，它的出现必须有皮肤总的静脉血量（还原血红蛋白）的增加或血氧饱和度的下降，在紫绀的形成中，还原血红蛋白的绝对值要较相对值来得重要，在毛细血管中平均还原血红蛋白浓度超过50g/L时紫绀才变得明显。如贫血，血氧饱和度明显下降，但紫绀可不出现；而红细胞增多症，在高的血氧饱和度状态下，紫绀仍可表现出来；血流速度慢和组织用氧过度可以导致周围性紫绀；动脉血氧饱和度下降和存在异常血红蛋白则是中心性紫绀出现的原因。由此可以推断，活血化瘀治疗的最终目的就是改善组织和细胞的氧供。
（二）对瘀血病因病机的认识
瘀血是多种因素互相作用产生的病理结果，同时瘀血作为病因又参与了多种疾病的形成过程。这在中医传统理论中早已形成了共识。于是便有了久病必瘀，怪病多瘀之说。
瘀血产生的原因是多方面的，其中“气”的因素至关重要。中医认为血的运行是依赖于气的推动，即所谓“血随气行”、“气为血帅”，气机不畅或停滞，会影响血液的运行而致瘀血。《沈氏尊生》云：“气运乎血，血本随气以周流，气凝则血亦凝也。”《医林改错》谓：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”同时气机的失调往往成为各种病理因素导致瘀血的中间环节，如外寒侵袭、或阳虚生寒，阳气运行受阻，血液凝结成块；热邪侵犯，煎熬血液，或致气机逆乱，热迫血行溢出脉外成瘀；跌打损伤，脉络受损，或出血诸疾，血不循经溢出脉外，成为反阻新血之化机的离经之血，应该排出而未排出者，瘀血也；七情所伤、气机失调，劳役失度、气血不畅，饮食失节、脾失健运，膏粱厚味、痰热困阻等，都可进一步导致经脉瘀阻。现代活血化瘀研究不断揭示中医血瘀机制与机体心脏、血管、血液发生组织学、生理生化、生物物理学等改变的相关性，认为在一定的外因和内因的作用下，血液循行流动的态势发生改变，继而引起血液循环障碍，组织细胞的损害、炎症、水肿、糜烂、坏死、硬化、增生等。
（三）对瘀血诊断的认识
瘀血的诊断以四诊为基础，以体征和症状为重点，以既往史为参考，从症状、病史、体征三方面进行综合分析评判。
1．病史瘀血的病证多数具有致病史。如外伤史、手术史、癫痫史、月经异常史(包括色紫量少、血块、腹痛、不孕症)，精神病史(包括神经衰弱、神经官能症)小儿惊吓史、胃脘痛史、产后恶露不尽等，都应想有瘀血内潜的可能，作为瘀血证诊断之参考。
2．症状
(1)疼痛：瘀血疼痛特点是：疼痛固定不移，如《医学集成》中指出：痛有定处而不散者，血也。也常表现为绞痛、胀痛、针刺样痛。如《医学四要》说：痛如锥刺，日轻夜重者，血凝也。常表现为痛处拒按，如《东医宝鉴》有因恶血停留于肝，居于胁下而痛，按之则痛益甚，痛极拒按之谓。疼痛的发生是组织炎症、坏死、缺血等病理改变的结果。疼痛的发生常伴有血液流变学的改变，这些与疼痛症状有关的病理变化可造成瘀血证的一系列表现。
(2)健忘：某些病人除健忘之外，还有性情变化。瘀血可影响神志，在临床上多见于神经衰弱、神经官能症等。
(3)少腹胀满：是指患者自诉腹胀而体征阴性者，此为瘀血独具症状。
3．体征
(1)舌质：舌质青紫或舌体有瘀点、瘀斑、舌脉粗张及舌下瘀血丝，是临床上诊断瘀血的重要依据。急性瘀血多见于整个舌面，慢性者多见于舌之边缘。舌质青紫有全舌青紫与部分青紫的区别。全舌青紫即全舌呈均匀的淡紫、深紫或绛紫色；部分青紫指，或在舌的一侧，或为两侧，在舌边与舌中央沟之间，有一条或两条纵行之青紫带，有时舌边、舌尖或舌体出现瘀斑、瘀点、而舌质的其他部分则仍可为正常的淡红色，但一般较正常为暗。因而青紫舌已成为临床诊断瘀血证的主要客观指标之一，有时单凭青紫舌即可诊断有“瘀”，对瘀血证的辨证具有肯定价值。多见于肝胆疾病、心血管疾病、呼吸系统疾病及恶性肿瘤。
(2)瘀斑：巩膜瘀斑及皮下瘀点瘀斑，多属出血后，红细胞破坏，遗留色素沉着而引起各种瘀斑、瘀点的发生。巩膜有瘀点，状较虫斑为大，或有瘀丝，巩膜色深，多为慢性瘀血症状。
(3)出血：各种原因引起的出血与瘀血有密切关系。出血引起的瘀血停积，如宫外孕等内脏出血后引起的瘀血、消化性溃疡出血后的黑粪，外伤后的皮下血肿等也属瘀血范畴。故无论新鲜的出血或陈旧的出血都属于瘀血，并可把此作为瘀血的诊断标准之一。
(4)肿块：病理性肿块，包括各种内脏肿大，新生物、炎性和非炎性肿块，各种组织的增生变性等都属于瘀血表现之一。如各种肿瘤、甲状腺肿大、淋巴结肿大等也可触及肿块、肝脾肿大、骨质变形、疖肿，体表瘢痕、皮肤硬化等都可属于瘀血。
(5)脉象：瘀血所现脉象涩、紧、沉迟居多，可兼弦脉。气滞而影响血脉流通者，脉多见涩、紧、弦、结代。亦可见无脉。无脉者，古医籍无载，但近代发现患有大动脉炎、上臂动脉栓塞等可造成无脉，用针刺或活血化瘀疗法有效。故证明属瘀血。
(6)毛发枯萎、皮肤粗糙、肢体活动障碍、感觉异常，皆属瘀血。
对瘀血的诊断，自1982年全国活血化瘀第一次学术会议制订了瘀血证诊断试行标准以来，逐步出现了各种瘀血证诊断的参考指标，如中国中西医结合研究会活血化瘀研究专业委员会制订的参考标准；寺泽捷年等的日本标准；以及陈可冀等的定量血瘀证诊断标准计分方法。并对某些常用的诊断指征进行了规范化的处理，如目征耳征腹征及腭粘膜征等。
（四）对瘀血论治的认识
瘀血病证、表现的复杂性，决定了瘀血治疗的多样性。因此历代医家在瘀血治疗的研究中不断的进行探索，制定了多项瘀血治则，并创制了许多行之有效的著名活血化瘀方。
1.瘀血的治则治法
凡是具有“瘀血”的病理特征，或兼有“瘀血”症状的，都可运用活血化瘀法进行治疗。循此原则，活血化瘀法的运用可归纳为以活血化瘀药为主，适当配合其他辨证用药；和以综合辨证为主，适当配合活血化瘀药的两大运用思路。前者一般以行气活血法为基本方法，
结合部位、病性、病种的辨证，主治血瘀为主症的病证；后者则在其他综合治法的基础上加用活血化瘀的药物。
附：江苏名老中医周仲英活血化瘀十九法：辨病理因素七法：理气祛瘀法；散寒（温经）祛瘀法；清热（凉血）祛瘀法；补阳祛瘀法；益气祛瘀法；养血祛瘀法；滋阴祛瘀法；按病变部位十二法：通窍祛瘀法；通脉祛瘀法；理肺祛瘀法；消积（软坚）祛瘀法；理胃祛瘀法；通腑祛瘀法；祛瘀利水法；通经祛瘀法；和络祛瘀法；止血祛瘀法；消痈祛瘀法；疗伤祛瘀法。
2.活血化瘀的用药用方
中医常用的活血化瘀药总计达百种以上，其分类方法各不相同。如：
根据活血化瘀药的强弱分类：
传统活血化瘀药物范围（1986年全国会议修订）：
一、传统活血化瘀药的概念：
凡以疏通血脉、祛瘀通滞而令血流畅达为主要功能的药物称为活血化瘀药。
二、传统活血化瘀药的范围：
传统认为：凡能“和血”、“活血”、“散血”、“行血”、“破血”、“逐瘀血”、“主恶血”的药物，均属于活血化瘀药的范围。
三、传统活血化瘀药的分类：按其药物作用程度分为和血、活血、破血三类。
1、和血类药物：指有养血、和血脉作用者。包括当归、丹皮、丹参、生地黄、赤芍、鸡血藤6种。
2、活血类药物：指有活血、行血、通瘀作用者。包括川芎、蒲黄、红花、刘寄奴、五灵脂、
郁金、三七、大黄、姜黄、益母草、穿山甲、泽兰、苏木、牛膝、蛴螬、延胡索、鬼箭羽、乳香、没药、王不留行、紫葳21种。
3、破血类药物：指有破血消瘀攻坚作用者。包括水蛭、虻虫、三棱、莪术、血竭、桃仁、
干漆、土鳖虫、蛰虫9种。
北京中研院西苑医院的活血化瘀药分类方案：
活血药化瘀药
轻（1级）中（2级）重（3级） 4 级
生地苏木当归赤芍山甲丹皮大黄莪术鸡血藤益母草干漆三棱蛰虫桃仁丹参蒲黄红花川芎没药牛膝血竭鳖虫延胡郁金三七泽兰水蛭
刘寄奴紫葳乳香
王不留行
五灵脂
鬼箭羽
姜黄
根据药物作用进行分类的活血化瘀药：
养血活血——当归、丹参、鸡血藤、三七；
活血定通——川芎、延胡、郁金、乳香、没药、蒲黄、灵脂、姜黄、丹参、赤芍、当归、降香、莪术；
活血通络——丹参、当归、川芎、姜黄、鸡血藤、乳香、没药、桃仁、红花、地龙、穿山甲；
活血止血——三七、茜草、蒲黄、降香、大黄；
凉血散瘀——丹参、丹皮、赤芍、郁金、桃仁、紫草；
活血消痈——丹皮、赤芍、红藤、泽兰、乳香、没药、桃仁、穿山甲、王不留行；
活血疗伤——三七、苏木、红花、乳香、没药、延胡、川芎、丹皮、血竭、灵脂、刘寄奴、降香、虎杖、自然铜、蛰虫；
活血调经——当归、川芎、赤芍、丹参、鸡血藤、桃仁、红花、月季花、郁金、泽兰、益母草、牛膝、紫葳、虎杖、王不留行；
活血消瘀——丹参、川芎、当归、桃仁、红花、赤芍、丹皮、牛膝、大黄、蛰虫；
破血逐瘀——丹参、三棱、莪术、姜黄、穿山甲、水蛭、虻虫、蛰虫；
活血化瘀用方近百张，其中最具代表性及后世尤其是现代药理学研究较多的有：
①补阳还五汤：本方具有益气活血之功能。对心血管及血液系统、免疫系统、神经系统损伤修复等有一定的作用。
②血府逐瘀汤：本方具有活血化瘀之功能。对血液系统及急性DIC、免疫功能、神经性痛症、炎症等有一定的影响。
③失笑散：本方具有祛瘀止痛之功能，是常用治疗瘀血作痛之名方。对心血管系统、血脂和动脉粥样硬化、急性心肌缺血等有一定的影响。
④生化汤：本方具有活血祛瘀生新止痛之功，为产后诸疾常用之名方。对子宫与性腺功能、血液系统、心血管系统、水肿、炎症、疼痛等均有一定的影响。
⑤大黄蜇虫丸：本方具有破血逐瘀、缓中补虚之功。对血液系统、消化系统、生殖系统等有一定的影响。
⑥桃仁承气汤：本方具有破血下瘀之功。对血液系统、消化系统、结缔组织、炎症等有一定的影响。
⑦桃红四物汤：本方具有活血祛瘀之功。对炎症、心血管系统、免疫系统、生殖系统、眼科等均有一定的影响。
二、瘀血学说得临床应用
当今活血化瘀法的临床应用愈来愈广泛，治疗的病种也愈来愈多。据上海医科大学情报研究室对国内近四十年来发表的文献资料统计，刊登于300种中西医药杂志上的论著与会议交流资料约有4000余篇，其中临床与基础研究占四分之三，药物研究占四分之一，应用活血化瘀疗法治疗的病种(以论著报导统计)414种。其中内科145种，外科93种，妇产科30种，儿科17种，肿瘤科23种，神经精神科41种，皮肤科22种，眼科21种，耳鼻咽喉科13种，口腔科9种，由此可见，在多科多系统各种疾病中使用活血化瘀法都取得了良好的疗效。
1、现代临床应用体会举例
冠心病，病人均有不同程度的心肌缺血，无论表现为何种心绞痛的心肌缺血，或为无痛性心肌缺血，都有血瘀证的共同特征，尤其是表现为急性心肌梗塞的冠心病人，其辨证中属于血瘀型的比例相当高；脑血管意外患者，无论是出血性中风亦或是缺血性中风，其预防及恢复期的治疗无不以活血化瘀为主要的治法，而急性期也常配合使用活血化瘀的药物等。
北京中研院西苑医院心血管病研究室对100例冠心病人进行统计。尽管辨证类型不同，体质不同，但以血瘀为主或兼有血瘀的占91%，说明血瘀是冠心病心绞痛病人的共性。
浙江医大附二院则在研究中认为按1989年全国会议制订的标准进行辨证，其比例比传统标准辨证要高得多，即使40岁以下的中青年患者，也存在高凝状态。
上海名老中医颜德馨
（1）指出久病必瘀，怪病必瘀；
（2）强调气血与衰老的关系：
* 独创瘀血实邪为人体衰老的主要机制；
* 气虚血瘀是衰老的主要原因（“虚”仅仅是衰老的现象，“瘀”才是衰老的本质） * 益气化瘀是延缓衰老的可靠途径；
（3）创立“衡法”学说：以活血化瘀药为主，加减变化，调畅气血，平衡阴阳，扶正祛邪，固本清源。
* 清热活血法 * 温经活血法 * 理气活血法 * 益气活血法
* 活血止血法 * 活血通络法 * 活血祛痰法
（4）治瘀必须治气：* 疏畅气机法；
* 升降气机法；①健旺脾胃；②宣达肺气；
如：枳壳 + 桔梗→冠心病；
柴胡 + 青皮→肝胆病；
升麻 + 乌药、茯苓→泌尿系统疾病；
葛根 + 枳实→结肠炎；
辛夷花、苍耳子→过敏性鼻炎；
石楠叶、苦丁茶→神经性头痛；
桑叶、桑皮→面部色素沉着；
紫菀→二便不通；
* 降气平逆法；特别推崇降香（降气以降火，止血而不留瘀）
* 补气升阳法；特别赏识升麻 + 苍术→升清泄浊；+ 黄芪→益气升阳；
+ 虎杖→活血升阳；+ 石膏→清热解毒； * 通补阳气法；常在辨证的基础上加入附子
浙江名老中医杨继荪：
⑴根据瘀病因果关系治之：因病致瘀，以病当之，辨证配合消瘀；
因瘀致病，以瘀图之，祛瘀结合辨证。
⑵用药宜血瘀部位+所属脏腑；
⑶最好的防病延年方法在于调节气血阴阳的平衡，其中理瘀活血法是不容忽视的。
南京名老中医徐景藩：
认为胃脘痛兼血瘀证候甚多。胃痛常呈慢性发作，在病程中常可见有血瘀征象，尤以中虚气滞为多。据其经验体会，从纤维内窥镜病理所见与血瘀之关系可供参考者，如多发性胃息肉，疣状胃炎，异形细胞增生等，有的见有多量胆汁返流者，在辨证的基础上，应考虑其具有血瘀的病理因素。
治法：疏肝和胃、理气化瘀法；健脾益气化瘀法；养阴益胃化瘀法；
治疗特色：
⑴、喜用三七粉、白芨粉、云南白药止血化瘀；
⑵、常用的化瘀药：九香虫（行气化瘀）；莪术（行气活血、消积止痛、制酸）；
石见穿（清热、祛风、行瘀）；丹参、琥珀（安神化瘀）；
琥珀粉1g、蜂蜜调服（临卧）；琥珀粉、三七、延胡各1g
⑶、胃痛兼瘀多寒，棉肚兜（或姜汁丝棉肚兜）外敷上腹部。
2、在某些疾病中的应用举例
糖尿病是一种由遗传基因决定的，与感染、肥胖等因素促发有关的，其临床以高血糖、高血脂、高粘倾向为主要标志的全身慢性代谢性疾病。
* 现代中医对病机的认识：
阴虚为本，燥热为标；气虚为本，瘀血为标；
1 气虚的病理贯穿糖尿病的始终
任何具有“三多一少”症侯的证型，亦一定有乏力、嗜睡或动则汗出的症状。
任何不具有“三多一少”症侯的证型，亦往往出现乏力、嗜睡或动则汗出的症状。
2 糖尿病中所涉及的各种病机都可形成血瘀
阴虚→津液不足→血液粘涩
燥热→伤津灼血→血脉涩滞
瘀血→气津输布失常→痰凝
气虚→行血无力→血行不畅
阳虚→寒凝阻络→血行凝滞痰瘀互结多种并发症
3 气阴两虚，阴阳俱虚
现代病理解剖研究：糖尿病患者胰腺内约1/3没有病理解剖上的变化。而在变化的病例中，可见胰岛组织纤维增生或透明变性，或由动脉硬化而造成的胰腺组织有瘀血现象。约70%的患者死于心、脑血管并发症。从现代医学的角度说明了糖尿病血瘀证的生理病理基础。
现代中医名家以活血化瘀法治疗糖尿病的经验：
祝谌予：1 强调辨病与辨证相结合，认为糖尿病属于中医消渴范畴，但不等同。
2 首创活血化瘀法治糖尿病，认为糖尿病血瘀证主要是由气阴两虚所致。
自拟降糖活血方：生黄芪苍术葛根当归赤芍广木香
大生地玄参丹参川芎益母草
印会河：以泄热降火、减少气化、益气养阴、活血化瘀为大法。
赵清理：强调注意糖尿病血瘀的治疗。不少糖尿病患者在血糖升高时，往往兼有血脂和胆固醇升高，因而存在着血液高凝、血流滞缓，甚则瘀血阻滞等改变，此属中医“血瘀”
证，而瘀血的存在又可促使糖尿病及其并发症的发生发展，故治疗血瘀常为获效的
关键。
吕靖中：1 脾虚是糖尿病发病的病机关键，当以治脾为主；
2 糖尿病病程长，多种并发症蜂起，主要与血瘀在糖尿病中普遍存在有关，而糖尿
病的瘀血是由气阴两虚所致；
3 若出现胰岛素抵抗者，胰岛素用量较大时，配用大剂量活血化瘀药可增强胰岛素
的敏感性，降低胰岛素的用量。
任继学：消渴病久，必然本元大伤，虚损之象叠现，气虚则运血乏力，阴虚则血行坚涩。而瘀滞既成，则陈者当去而不能去，新者当生而不能生，血愈虚而愈瘀，愈瘀而愈虚，互为因果，交互为患。因此，瘀血不行，新血断无生望，欲致新生，必先推陈。擅
用藏红花、草红花、鸡内金、酒大黄、郁金、丹参、血竭、牡丹皮等味，常以二、
三味灵活加入消渴辨治用药中，屡获良效，并以活血化瘀生新之法，作为治消渴之
常法。
陈金锭：阴虚燥热虽是糖尿病的基本病机，但老年糖尿病具有老年人和糖尿病的双重特殊性，所以其主要病理环节在脾肾两虚、痰瘀阻滞。因此，治疗重视补肾健脾、活血化瘀、化痰通络，不拘于养阴清热一法。
刘启庭：血瘀贯穿于糖尿病的病程始终。临床治疗中，要时时不忘活血，常在酒大黄、郁金、丹皮、红花、玄参、鸡内金、水蛭、益母草、丹参等活血化瘀药中选用。根据糖
尿病不同时期的病机特点，患者的体质，辨证施治，或益气活血、或养阴活血、
或温阳活血、或祛痰活血，屡试屡验，并明显减少糖尿病并发症的发生发展。
王自立：1 注重补肾是治疗糖尿病的基本原则；
2 重视健脾是治疗糖尿病的主要环节；
3 糖尿病不但存在有形之瘀，还存在着无形之瘀。故一般在辨证论治的基础上，各
型均选用1~3味活血化瘀药物，如：丹参、赤芍、川芎、地龙、红花、丹皮等。尤
其有并发症者，加重活血化瘀药的剂量，能收到满意的效果。
熊曼琪：瘀热互结在里是Ⅱ型糖尿病病机特点之一。
1 在高血糖未控制时，Ⅱ型糖尿病患者常有多饮、多食、多尿及便干、便秘的症
状，且“三多”与便秘常同时出现，便秘程度与病情轻重相关，且多为胃热肠
燥所致。
2 瘀血是糖尿病常见的病理产物，是影响糖尿病发生发展的一个重要机制。Ⅱ型
糖尿病是一种慢性终身性疾病，久病必瘀；患者无明显并发症时，其舌象、舌
下静脉、血液流变学及微循环已显瘀血征象；而多种慢性合并症患者多挟有明
显的瘀血征。
3 具体治疗：早期：以泻热逐瘀为主——桃核承气汤加味
（后下）大黄10~15 桃仁12 生地24 甘草 3
（冲）芒硝10 桂枝 6 玄参15
中后期：益气、养阴、活血为主，佐以泻热通下—加味桃核承气汤
北芪30 大黄6~10 桃仁12 生地24 甘草3
麦冬12 （冲）芒硝3~ 6 桂枝9 玄参15
彭万年：根据广东及其周边地区，以及糖尿病患者的体质和饮食特点指出：糖尿病患者因湿热内蕴而致者亦不少见。此类患者往往纳食不多，亦不瘦；喝水不多而欲饮；尿不甚长或短黄。尤多见于肥胖患者。“湿热”往往可与“瘀血”相搏，使其更为复杂，更为缠绵，因此，治疗时适当加丹参、三七、鸡血藤等活血化瘀之品。
小结：糖尿病活血化瘀的意义：防止或治疗各种并发症；中后期常见的病机，故成为此期的基本治法；早期应用可提高疗效，促进新血的化生；作为贯穿糖尿病全过程的基本治法之一。
肝硬化名医、专家经验方：
荣肝汤（关幼波）：党参12 炒白术10 炒苍术10 木香10 茵陈15 当归12
白芍12 香附10 佛手10 山楂15 泽兰15 牡蛎15
王不留行12
软肝汤（姜春华）：生大黄6-9 桃仁9 土鳖3—9 丹参9 鳖甲9 炮山甲9 黄芪9-30 白术15-60 党参9-15
软肝缩脾方（赵绍琴）：柴胡6 黄芩10 蝉衣6 白僵蚕10 姜黄6 水红花子10
炙鳖甲20 大黄10 生牡蛎20 焦三仙10
软肝煎（邓铁涛）：太子参30 醋炙鳖甲30 白术15 茯苓15 枳实12 菟丝子12 萆薢18 丹参10 甘草6 土鳖虫3
参考文献
[1]姜春华主编.活血化瘀研究续编[M].上海：上海科技出版社，1990：557
[2]陈可冀主编.血瘀证与活血化瘀研究[M].北京：人民卫生出版社，
附瘀血证诊断标准
中国标准（1986年）
一、主要依据：
1、舌质紫暗或舌体瘀斑、瘀点，舌下静脉曲张瘀血。
2、固定性疼痛，或绞痛，或腹痛拒按。
3、病理性肿块，包括内脏肿大，新生物，炎性或非炎性包块，组织增生。
4、血管异常，人体各部位的静脉曲张，毛细血管扩张，血管痉挛，唇及肢端紫绀，血栓
形成，血管阻塞。
5、血不循经而停滞及出血后引起的瘀血、黑粪、皮下瘀斑等，或血性腹水。
6、月经紊乱、经期腹痛、色黑有血块、少腹急结等。
7、面部、唇、齿龈及眼周紫黑者。
8、脉涩，或结、代，或无脉。
二、其它依据：
1、肌肤甲错（皮肤粗糙、肥厚、鳞屑增多）。
2、肢体麻木或偏瘫。
3、精神狂躁。
4、腭粘膜征阳性（血管曲张、色调紫暗）。
三、实验室依据：
1、微循环障碍。
2、血液流变性异常。
3、血液凝固性增高或纤溶活性降低。
4、血小板聚集性增高或释放功能亢进。
5、血流动力学障碍。
6、病理切片示有瘀血表现等。
7、特异性新技术显示血管阻塞。
四、判断标准
凡符合以下条件者可诊断为血瘀证：
1、具有主要依据二项以上。
2、具有主要依据一项，加实验室依据二项或其他依据二项。
3、具有其它依据二项以上，加实验室依据一项。
[说明]
临床血瘀证常有兼证，如气虚血瘀、气滞血瘀、痰阻血瘀或寒凝血瘀等，临床可根据中医理论及其他有关标准进行辨证，作出兼证诊断。
1988年：
1、舌紫暗或有瘀斑、瘀点。
2、典型涩脉或无脉。
3、痛有定处（或久痛、锥刺性痛或不喜按）。
4、瘀血腹证。
5、癥积。
6、离经之血（出血或外伤瘀血）。
7、皮肤粘膜瘀血斑、脉络异常。
8、痛经伴色黑有血块或闭经。
9、肌肤甲错。
10、偏瘫麻木。
11、瘀血狂躁。
12、理化检查具有血液循环瘀滞表现。
[说明]
1、具有以上任何一项可诊断为血瘀证。
2、各科血瘀证诊断标准另行制定。
3、有关兼证应注意整体辨治。
日本标准（寺泽捷年等）
判定：20分以下为非瘀血证；21分以上为瘀血证；40分以上为重度瘀血证。
男女
眼圈色素沉着 10 10
颜面黑色 2 2
肌肤甲错 2 5
口唇暗红色 2 2
齿龈暗红色 10 5
舌质紫暗 10 10
细络 5 5
皮下溢血 2 10
手掌红斑 2 5
脐旁压痛抵抗左 5 5
脐旁压痛抵抗右 10 10
脐旁压痛抵抗正中 5 5
回盲部压痛抵抗 5 2
乙状结肠部压痛抵抗 5 5
季肋部压痛抵抗 5 5
痔疾 10 5
月经失调 10
陈可翼等定量血瘀证诊断标准记分方法
19分以下为非瘀血证；20-49分为轻度瘀血证；50分以上为重度瘀血证舌质紫暗（轻）8 （重）10
少腹部抵抗压痛（轻）8 （重）10
脉涩 10
黑便 10
病理性肿块 10
舌下静脉曲张（轻）8 （重）10
脉结代 8
无脉 10
腹璧静脉曲张 10
皮下瘀血斑（轻）8 （重）10
月经色黑有块（轻）8 （重）10
持续心绞痛 10
一般固定性疼痛 8
口唇齿龈暗红 6
细络 5
手足麻木 5
手术史 5
腭粘膜征阳性（轻）4 （重）5
肢体偏瘫（轻）5 （重）7
精神异常 (烦躁)4 （狂躁）8
皮肤粗糙（轻）4 （重）5
全血粘度升高 10
血浆粘度升高 5
体外血拴干重增加 10
体外血拴湿重增加 8
血小板聚集性增高 10
血栓弹力图异常 10
微循环障碍 10
血液动力学障碍 10
纤溶活性降低 10
血小板释放功能亢进 10
病理切片示血瘀 10
新技术显示血管阻塞 10
耳征
耳垂皱折：耳垂出现屏间切迹向耳垂边缘斜行走向的皮肤皱折。
耳前皱折：耳前皱折纹二条以上。
外耳道毛：外耳道粗黑耳毛一根以上。
目征评分
目周围皮肤色调暗红 5 青紫 10
球结膜微血管扭曲或呈波浪状畸形或畸形显著 >3条 5 >6条10
球结膜微血管怒张，粗细不一或呈瘤状 >3条 5 >6条10
球结膜微血管呈网状畸形范围 >1/8球结膜区 5 >1/4 10 球结膜血管色调暗红 5 青紫 10
球结膜出血点 5 出血、瘀点 10 球结膜报伤点 1～2个 5 >3个 10
记分值：<19分阴性；> 20分阳性（20～39分轻度，40分以上为重度）
腭粘膜征
0度：在腭粘膜上基本看不到小血管的显露，粘膜面呈淡红色。
软腭粘膜征：
Ⅰ度：腭弓处粘膜稍红，可见较清晰的细小血管显露，此型基本属于正常范围。
Ⅱ度：有Ⅰ度的表现，并可看到充血扩张的小动脉或曲张的小静脉。
Ⅲ度：软腭粘膜上的小动脉明显扩张或小静脉明显曲张瘀血，或有出血现象。或在Ⅱ度变化的基础上再加粘膜面色调深红或暗紫的变化。
硬腭粘膜征：
Ⅰ度：在硬腭粘膜上可见清晰血管。
Ⅱ度：粘膜上的小动脉扩张充血或小静脉曲张瘀血。
Ⅲ度：明显小动脉充血扩张或小静脉瘀血曲张或有出血现象，或在Ⅱ度变化的基础上再加粘膜面色调深红或暗紫的变化。
半健康人血瘀的诊断标准
1、体形：肥胖与瘦型均可见。
2、头面部：面色发红或暗红，可见褐色斑等色素沉着，皮肤粗糙，毛细血管扩张，毛囊
孔易堵塞发炎，头发易脱落，头皮多屑。
3、皮肤：色暗、粗糙、脱屑、色素沉着、搔痒、毛细血管扩张。
4、眼：充血或出血，巩膜色素沉着，角膜瘢痕，眼底微循环障碍。
5、鼻：暗红或紫红，毛细血管扩张，表面不平，易过敏流涕。
6、耳：耳鸣，听力下降。
7、口咽部：口唇色暗红或暗紫，口干欲饮，咽红扁桃腺肿大，腭部血管扩张、色暗。
8、肢体部：四肢肌肉疼痛或麻木，出现红斑,关节痛，肢体无力，指甲青紫凹凸不平，下
肢静脉曲张。
9、性格：烦躁易怒，呈“A”型行为，办事效率高，好胜倾向。
10、性机能：逐渐减退，常与年龄不相称。
11、月经：经血色黑有块或经行腹痛，亦有月经不调。
12、舌象：舌质暗红或暗紫、可有瘀点或瘀斑、舌下静脉曲张。
13、脉象：弦、涩、结代之脉。
14、腹部：腹满、按之有抵抗压痛。
15、生理机能减退：体力下降，疲惫无力，消瘦或肥胖，记忆力减退，消化机能下降，耐
力减低，睡眠减少，烦躁易怒，提早衰老，性机能减退等。
16、症状出现：常见头痛、眩晕、胸闷、胸痛、耳鸣、皮肤搔痒、力减退、肌肉关节酸痛、
肢体麻木或疼痛、月经失调、痛经、腹满、腹胀等，随着半健康状态的发
展，症状可由少到多，且伴以异常体征与异常检测指标。
17、血瘀实验室检查：
①微循环异常。甲皱微循环可见改变，有血色变暗,血流缓慢,停滞,红细胞聚集,异形血
管袢增多。
②血液流变性异常。全血、血浆粘度增高，红细胞压积增加，红细胞聚集性增加，红细
胞膜微粘度增加，变形能力降低。红细胞带电荷减少，血流减慢，
血小板聚集性、粘附性增加，血液凝固性增高，纤维蛋白增高，
纤溶活性降低，体外血栓形成加大。
③血液生化检查异常。血液胆固醇,甘油三酯升高,高密度脂蛋白降低,低密度脂蛋白增
高，血糖增高。
④ CT、核磁共振、超声波、心功能检查异常。
（一）淤血的原因 1.静脉受压静脉受压使管腔发生狭窄或闭塞、血液回流受阻导致相应部位的器官和组织发生淤血。如妊娠子宫压迫髂静脉引起的下肢静脉淤血。 2.静脉管腔阻塞常见于静脉血栓形成，由于静脉分支多，只有当静脉腔阻塞而血流又不能通过侧支回流时，才发生静脉性充血。 3.心力衰竭二尖瓣瓣膜病和原发性高血压引起左心功能不全时，可导致肺淤血，肺源性心脏病导致右心功能不全可造成肝、肾和下肢等器官淤血，引起体循环淤血。（二）淤血的病理变化肉眼：由于静脉回流受阻，血液淤积在扩张的小静脉和毛细血管内，故淤血的器官和组织体积增大；由于淤血区血液流动缓慢、缺氧，氧合血红蛋白减少，还原血红蛋白增多，故淤血脏器呈暗红色。代谢：静脉淤血时，器官和组织得不到充足的氧气和营养物质，使组织代谢率降低，产热减少，使体表淤血处温度降低；淤血的组织相对缺氧，代谢机能减弱。光镜下：小静脉和毛细血管扩张充盈，可见出血，间质水肿。 （三）常见器官淤血举例 1.肺淤血：多为左心衰竭引起，左心腔内压力升高，阻碍肺静脉回流，造成肺淤血。肉眼表现为肺脏肿胀、重量增加、色暗红或呈棕褐色，质地变硬。切面流出泡沫状`红色血性液体，光镜下急性肺淤血见肺泡壁毛细血管扩张充血，肺泡壁增厚，肺泡腔内充满水肿液及出血。慢性肺淤血时，可见肺泡壁变厚及纤维化，肺水肿、肺出血，并见大量吞噬含铁血黄素的巨噬细胞，称为心力衰竭细胞。长期慢性
肺淤血可致肺脏褐色硬化。肺淤血患者临床上有明显气促、发绀及咳出大量粉红色泡沫痰等。 2.肝淤血主要见于右心衰竭，肝静脉回流受阻，致使肝小叶中央静脉及肝窦扩张淤血。急性肝淤血时肝脏体积增大，暗红色。镜下中央静脉及肝窦扩张，小叶中央可见肝细胞萎缩、坏死。周围肝细胞发生脂肪变性。慢性肝淤血时，肝小叶中央严重淤血呈暗红色，多个肝小叶中央`淤血区相连，而肝小叶周边肝细胞因脂肪变性为黄色，致使肝脏呈红黄相间的花纹状，如同槟榔的切面，称为槟榔肝。光镜下可见肝静脉、中央静脉和肝窦扩张淤血，肝小叶中央部肝细胞因缺氧和受压发生萎缩和坏死，肝小叶周边部肝细胞发生脂肪变性。长期慢性肝淤血可致肝脏淤血性硬化。（四）淤血对机体的影响①淤血可致淤血性出血、组织水肿；②脏器实质细胞的萎缩、变性和坏死；③长期慢性淤血可致脏器硬化；④侧支循环的建立。在肝硬变时门静脉和腔静脉之`间侧支循环的吻合支开放，形成胃底食管静脉曲张，腹壁浅静脉曲张，以及痔静脉曲张。
中国中医急症2013年2月第22卷第2期JETCM.Feb.2013，Vol.22，No.2 ·医籍研析· 朱丹溪系金元四大家之一，毕生孜孜以求，创立滋阴学说蜚声医林，除此之外，尚集各家之长，结合自已的临证经验，在其他方面亦颇有建树。如有关瘀血的理论，虽无专篇，却独具匠心，比较集中地体现在《金匮钩玄》、《丹溪心法》及《格致余论》等代表著作中。丹溪从瘀血的角度出发，探讨病因病机，捕捉瘀血证候特点，立法方药论述完备，见解独特，兹试析于下。 1病因病机 丹溪有关瘀血的论述，散在于各篇章中，其认为体 内瘀血不得畅行，易引发诸多疾病，或轻或重，或深或浅，或久或暂。因病因病机及疾病部位的不同，可有不同的症状、体征。细研丹溪经典著述，总结体内瘀血存在的原因，或因于气，或因于邪，或因于伤。 1.1因气致瘀朱丹溪非常重视人体之气血关系，认 为“人所以籍以为生者血与气也”；“气血冲和，万病不生，一有拂郁，诸病生焉”。血属阴主静，其循行有赖于心气的推动，气行而血行，气滞则血行不利，从而使血行迟滞，甚则留于体内，阻滞脉络，结成瘀血。另外，经产妇女处于多虚多瘀的生理状态，气虚则不能推动血液正常运行，血虚病邪趁机侵入胞宫，经血排出不畅甚或闭阻不通，以及产后恶露排出不畅，均可停积于少腹，形成瘀血。如妇人经水“临行时，腰疼腹痛，乃是郁滞，有瘀血”。 1.2因邪致瘀丹溪因邪致瘀的论述更为全面，含括 了寒、热、湿、痰诸邪。其一，寒为阴邪，其性凝滞，客于血脉，使经脉挛缩拘急，血液凝滞不畅。朱丹溪在《格致余论》中论述尤为精辟，指出“彼痛风者，大率因血受热已自沸腾，或后涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风，寒凉外搏，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛”，“血为极热，热血得冷为阴气所抟，汗浊凝结，滞而不行，宜其先为紫而后为黑色也”。其二，外感风热疫毒，熏蒸于内，侵及营血，热壅血瘀而结成痈，如《格致余论》曰“阳明之血沸腾，故热甚而化脓”。其三，湿热为患，久则痹阻经络，致血液运行不畅，湿热瘀互结而变生他病。《格 致余论》中有详细病案记载“邻鲍六，年二十余，因患血痢用涩药取效，后患痛风，叫号撼邻，予视之日，此恶血入经络证，血受湿热，久必凝浊，所下未尽，留滞隧道，所以作痛”。其四，痰瘀互结。朱丹溪从病机上首先提出了“痰挟瘀血，遂成窠囊”的观点。痰源于津，瘀本于血，生理上“津血同源”，病理上“痰瘀同病”，二者实不可分。血因气滞寒凝成瘀，津液受气滞寒凝成痰、受火热煎熬成痰，痰阻血脉，脉道不利，遂而成瘀。如有关肿块，其认为“块乃有形之物也，痰与食积死血而成”；又如“停痰瘀血，互相纠缠，日积月深郁结成聚”；“肺胀而嗽，或左或右，不得眠，此痰挟瘀血，碍气而病”。 1.3因伤致瘀《内经》云“有所堕坠，恶血留内”，说 明外伤是产生瘀血的重要因素之一。由于金刃跌仆等外伤，使经脉肌肤断伤，营卫气血不能循经脉而运行，离经之血积存于体内而形成瘀血。朱丹溪亦明确指出“如颠仆损伤而腹痛者，乃是瘀血”。 2治法方药 2.1养血活血 朱丹溪对于瘀血的治疗，已有了相对 完善的理法方药体系，其中最善应用四物汤。该方始载于《仙授理伤续断秘方》，用治外伤瘀血作痛，后被《太平惠民和剂局方》收录，治妇人诸疾。方由当归、川芎、芍药、熟地黄4味药组成，为补血、养血经典方剂。方中熟地黄长于补肾填精，滋养阴血，为补血要药，故为君药。当归为养血调经要药，兼具活血作用，为臣药。佐以白芍养血益阴；川芎活血行气。4味合用，补而不滞，滋而不腻，养血活血，可使营血调和。丹溪推广其用，治疗多种内伤杂病屡获奇效，如加桃仁、红花、牛膝等治疗痛风；加桃仁、红花、竹沥、姜汁治疗中风；加桃仁、红花、川芎、香附等治疗胁痛。另外，辨治中若遇气弱者加黄芪；痰瘀交阻兼郁热者，加枳壳、茯苓、通草、陈皮、牛膝、黄芩等；气滞者，四物汤加香附、木香。凡此之属，不胜枚举，用则必有据可凭，有理可循，加减变化，机圆法活。 2.2痰瘀同治朱丹溪明确提出“痰瘀同治”的理论， 治痰治瘀，有先有后，有主有辅，治痰不忘化瘀，活血不 朱丹溪瘀血证治思想初探 陈东亮 杨克雅△ （河南大学淮河医院，河南开封475000） 中图分类号：R249文献标志码：A 文章编号：1004-745X （2013）02-0264-02 【关键词】 朱丹溪 瘀血 △通信作者 （下转第266页） 264··
第一章绪论 掌握：病理学的研究对象和任务、病理学在医学体系中的地位、病理学的研究方法和观察方法 熟悉：病理学的基本内容、学习方法， 了解：发展简史 思考题： 1、病理学的任务？ 2、病理学的研究方法和观察方法？ 第二章细胞和组织的适应、损伤 第一节细胞和组织的适应 一、萎缩 二、肥大 三、化生 第二节组织和细胞的损伤 一、原因与发生机制 二、形态学变化 （一）变性 1、细胞水肿 2、脂肪沉积/脂肪变性 3、玻璃样变/透明变性 4、粘液样变性 5、淀粉样变 6、病理性色素沉积 7、病理性钙化： （二）细胞坏死 （三）凋亡 目的要求： 掌握组织和细胞损伤的类型、各类损伤的基本概念、基本病变及结局；坏死的类型、病变特点及结局。凋亡概念、与坏死的区别。 熟悉：了解细胞和组织的适应类型。 了解：病理性色素沉积 思考题： 1、名词解释：萎缩、化生3、变性、坏死、坏疽、机化 2、试比较干性坏疽、湿性坏疽和气性坏疽？ 第三章损伤的修复 第一节再生 第二节纤维性修复 第三节肉芽组织、疤痕组织 第四节创伤愈合 掌握：创伤修复的基本概念、再生的类型、组织的再生能力；肉芽组织和疤痕组织的结构及作用。 熟悉：创伤愈合过程 了解：各种组织再生过程 思考题： 1、简述细胞再生能力分类及两种再生类型的主要特点 2、简述肉芽组织和疤痕组织的结构及作用。
第四章局部血液循环障碍 第一节充血 一、动脉性充血 二、静脉性充血 1、概念：静脉血液回流受阻，血液淤积在小静脉和毛细血管中，使局部组织器官充血，称为静脉性充血，又称淤血 2、原因： 3、病变及后果： 4、常见器官淤血举例 第二节出血 第三节血栓形成 一、血栓形成的条件和机制： 1、心血管内膜的损伤 2、血流状态的改变-血流缓慢和涡流形成 3、血液凝固性增强 二、血栓形成的过程与结构 三、血栓的结局 四、血栓对机体的影响 （一）阻塞血管 （二）栓塞 （三）心瓣膜变形 （四）出血和休克 第四节栓塞 一、栓子的运行途径 二、栓塞的类型和后果 （一）血栓栓塞 （二）脂肪栓塞 （三）气体栓塞 （四）羊水栓塞 （五）其他栓塞 第五节梗死 一、梗死的原因和条件 二、梗死的类型与形态 （一）贫血性梗死 （二）出血性梗死 三、梗死的结局 掌握：静脉性充血、血栓形成、栓塞、梗死的概念； 静脉性充血的原因、后果、慢性肝淤血及慢性肺淤血病理变化及临床病理联系；血栓形成原因、机制、过程、形态、结局、对机体的影响；栓塞的类型及对机体的影响；梗死的类型及病理特点。 思考题： 一、名词解释： 1. 淤血 2. 血栓形成 3. 栓塞 4. 梗死 二、思考题： 1. 简述栓子的运行途径？ 2. 贫血性梗死和出血性梗死多发生于什么样的器官？
诊。患者1月前因不慎感冒后开始出现咽痛,咳嗽,咯黄痰,自服先锋Ⅳ等抗菌素后,咽痛好转,但仍咽痒咳嗽,以夜间为甚,痰粘难咯出,口干,夜寐欠安,二便尚调。舌淡红,苔薄黄,脉浮数。查体:咽红,充血(+),咽后壁有滤泡。诊为咳嗽,证属风热化燥。治以祛风润燥,养阴润肺。方用桑杏汤合玄麦桔甘汤加减:桑叶10g,北杏15g,北沙参15g,浙贝15g,桔梗10g,玄参15g,麦冬15g,枇杷叶15g,僵蚕10g,薄荷6g(后下)、瓜蒌皮15g,甘草5g。服药4剂后,咳嗽减半,已无夜间咳嗽,但时有咽痒而咳,上方加用川芎10g,橘红5g,继服4剂而愈。 参考文献 [1]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2009)[J].中华结核和呼吸杂志,2009,32(6):738～744 [2]韩军,陈莉萍,钟碧玲.炎琥宁治疗成人病毒性上呼吸道感染疗效观察[J].临床医学,2008,3(3):48 [3]蔡柏蔷.呼吸内科学[M].北京:中国协和医科大学出版社,2000:1～12 [4]Song J M,K wang-Hee,Seong B LAntiviral effect of cate2 chins in green tea on influenza virus[J].Antiviral Research,2005,68: 66～74 (收稿日期 2010-05-11) 浅论瘀血证治 陈 林 陈氏中西医诊所(四川成都610081) 摘要:本文在论述瘀血病理的基础上,着重探讨了瘀血的证候、诊断与治法,并举典型病案以资参考。 关键词:瘀血 病因 病理 证候 诊断 治法 中图分类号:R25517 文献标识码:A 文章编号:1000-3649(2010)09-0033-02 1 瘀血的病因病理 凡血行不畅和迟缓,或离经之血滞而不行留于脏腑、经络、躯体之内者统称瘀血[1]。瘀血可由寒邪、热邪、外伤、失血、气滞、气虚等病因所造成, 。若瘀血形成又可壅塞气机,阻碍气之运行和新血的生长,而变生诸病。如瘀滞结而成积,则为血癥血臌。 瘀血形成的病机,关键在于血滞而不畅或留而不行。先哲有言:“流水不腐”,如果人体血液流行不止,环周不休,则健康无病,即所谓“生命在于运动”。若血流行受阻或离经之血留于体内,则形成瘀血,引起人体发生种种病变。跌仆堕坠,努力负重,以致恶血内留;忿怒气逆,以致气滞血瘀;妇女经闭,产妇胞衣不下,恶露不行等,皆为“因病致瘀”。凡血行不畅而导致血瘀血内停。阴遏气机,则为肿胀疼痛;瘀滞结而成积,则为血癥血臌;若因内有干血,以致瘀血不去,新血不生,变生骨蒸劳瘵,出现肌肤甲错,两目黯黑等症,都属“因瘀致病”;瘀血化热,以致肌肉腐坏,则为脓液。综上所述说明瘀血可由各种因素造成。 2 瘀血的五脏证候及诊断要点 五脏见证:瘀血在肺,可导致喘咳气短,胸满顽痰,饮水即呛,胸不任重物,鼻赤,胸痛等。瘀血在心,可导致心悸、不眠、心痛、健忘、心烦、善怒、谵语、发狂、甚则神志昏迷。外症可见头发脱落,各种色见青紫的症状,以及舌有瘀点瘀斑,脉象沉涩或弦等症。瘀血在脾,可见皮下紫斑,大便下血,瘀血发黄而小便自利,烦渴呕吐,肢节痹痛,食少体倦、呃逆、痞块、疳疾等症。瘀血在肝,可导致血癥血臌,胁肋刺痛,急躁多怒,少腹胀满疼痛,妇女月经不调。瘀血在肾,可导致耳聋、耳鸣、干血痨,潮热盗汗等症。 此外,瘀血在六腑还可引起发热、头痛、脑溢血、半身不遂、间证、胃出血等等,总之各宜随证辨证。 诊断要点:刺痛不移;色见青紫;血癥血臌;脉象沉涩或细弦,舌上有紫色的瘀点或瘀斑;瘀血证中的蓄血,由于病变暴急,留滞之血甚多,故常常引起各种神志症状。 根据以上诊断要点,结合证候与病史、治疗经过,以及全身状况进行综合分析,便可作出是否患有瘀血的判断。 3 瘀血的治疗 瘀血总的治疗原则:凡“因病致瘀”者,当以治病为主;若“因瘀致病”者,则以祛瘀为主。现分为治瘀血诸法、治瘀血诸方、治瘀血诸药三个方面来叙述。 通畅血行、祛除瘀滞的方法,称为祛瘀法或称 ? 3 3 ? 2010年第28卷第9期Vol128,No19,2010 四 川 中 医 Journal of Sichuan of Traditi onal Chinese M edicine
（一）淤血的原因 1.静脉受压静脉受压使管腔发生狭窄或闭塞、血液回流受阻导致相应部位的器官和组织发生淤血。如妊娠子宫压迫髂静脉引起的下肢静脉淤血。 2.静脉管腔阻塞常见于静脉血栓形成，由于静脉分支多，只有当静脉腔阻塞而血流又不能通过侧支回流时，才发生静脉性充血。 3.心力衰竭二尖瓣瓣膜病和原发性高血压引起左心功能不全时，可导致肺淤血，肺源性心脏病导致右心功能不全可造成肝、肾和下肢等器官淤血，引起体循环淤血。 （二）淤血的病理变化 肉眼：由于静脉回流受阻，血液淤积在扩张的小静脉和毛细血管内，故淤血的器官和组织体积增大；由于淤血区血液流动缓慢、缺氧，氧合血红蛋白减少，还原血红蛋白增多，故淤血脏器呈暗红色。 代谢：静脉淤血时，器官和组织得不到充足的氧气和营养物质，使组织代谢率降低，产热减少，使体表淤血处温度降低；淤血的组织相对缺氧，代谢机能减弱。 光镜下：小静脉和毛细血管扩张充盈，可见出血，间质水肿。 （三）常见器官淤血举例 1.肺淤血：多为左心衰竭引起，左心腔内压力升高，阻碍肺静脉回流，造成肺淤血。肉眼表现为肺脏肿胀、重量增加、色暗红或呈棕褐色，质地变硬。切面流出泡沫状`红色血性液体，光镜下急性肺淤血见肺泡壁毛细血管扩张充血，肺泡壁增厚，肺泡腔内充满水肿液及出血。慢性肺淤血时，可见肺泡壁变厚及纤维化，肺水肿、肺出血，并见大量吞噬含铁血黄素的巨噬细胞，称为心力衰竭细胞。长期慢性肺淤血可致肺脏褐色硬化。肺淤血患者临床上有明显气促、发绀及咳出大量粉红色泡沫痰等。 2.肝淤血主要见于右心衰竭，肝静脉回流受阻，致使肝小叶中央静脉及肝窦扩张淤血。急性肝淤血时肝脏体积增大，暗红色。镜下中央静脉及肝窦扩张，小叶中央可见肝细胞萎缩、坏死。周围肝细胞发生脂肪变性。慢性肝淤血时，肝小叶中央严重淤血呈暗红色，多个肝小叶中央`淤血区相连，而肝小叶周边肝细胞因脂肪变性为黄色，致使肝脏呈红黄相间的花纹状，如同槟榔的切面，称为槟榔肝。光镜下可见肝静脉、中央静脉和肝窦扩张淤血，肝小叶中央部肝细胞因缺氧和受压发生萎缩和坏死，肝小叶周边部肝细胞发生脂肪变性。长期慢性肝淤血可致肝脏淤血性硬化。 （四）淤血对机体的影响 ①淤血可致淤血性出血、组织水肿； ②脏器实质细胞的萎缩、变性和坏死； ③长期慢性淤血可致脏器硬化； ④侧支循环的建立。在肝硬变时门静脉和腔静脉之`间侧支循环的吻合支开放，形成胃底食管静脉曲张，腹壁浅静脉曲张，以及痔静脉曲张。
第一章疾病的概论 第一节健康和疾病 疾病是机体在一定病因和条件作用下，因稳态调节紊乱而导致的异常生命活动。病理过程是指存在于不同疾病中共同的相关的功能，代谢和形态结构变化。 病理状态是指发展极慢或相对稳定的局部形态变化，常为病变发展的后果。 第二节病因学 病因，又称致病因素，指能引起疾病并赋予该疾病特征性的各种因素。 疾病的发生条件主要是指那些影响疾病发生的机体内外因素。 能加强病因作用并促进疾病或病理过程发生的因素称为诱因。 第四节疾病的转归 死亡一般分为濒死期、临床死亡期、生物学死亡期。 脑死亡是指枕骨大孔以上的全脑功能不可逆的永久性停止。 第二章细胞和组织的适应、损伤与修复 第一节细胞和组织的适应 一、萎缩：发育正常的细胞、组织器官的体积缩小称为萎缩。 1、生理性萎缩：青春期胸腺开始萎缩，更年期性腺发生萎缩。 2、病理性萎缩：合成代谢小于分解代谢。 ①营养不良性萎缩：（1）全身性萎缩：长期饥饿，慢性消耗性疾病 （2）局部性萎缩：局部缺血 ②压迫性萎缩：肾盂积水，脑积水。 ③废用性萎缩：顾着长期固定后，患侧肌肉及骨组织逐渐萎缩 ④内分泌性萎缩：腺垂体肿瘤或缺血坏死等引发的肾上腺，甲状腺及性腺的萎缩。 ⑤神经性萎缩：脊髓灰质炎。 病理变化：萎缩器官的实质细胞体积变小和（或）细胞数目减少，黄褐色颗粒（脂褐素）积聚。 二、肥大：细胞、组织和器官的体积增大称肥大。 （举例）1、代偿性肥大（1）生理状态：骨骼肌增大 （2）病理状态：心急代偿性肥大 2、内分泌性肥大（1）生理状态：哺乳期的乳腺肥大，妊娠期子宫平滑肌肥大 （2）病理状态：甲状腺素分泌增多而致甲状腺滤泡上皮细胞肥大 三、增生：由实质细胞数量增多而致的组织、器官体积增大称为增生。 （举例）1、内分泌增生：子宫内膜过度增生、乳腺增生。 2、代偿性增生：低血钙引起甲状旁腺增生。 3、再生性增生： 四、化生：一种分化成熟的组织转化为另一种分化成熟的组织过程称化生。 化生常发生于同源的、性质相似的细胞之间。即上皮细胞之间或间叶细胞之间。 1、上皮组织的化生：最常见为鳞状上皮化生（鳞化） 2、间叶组织成分之间的化生 第二节细胞和组织的损伤 一、损伤的发生机制 1、细胞膜的破坏是细胞损伤的关键环节。
瘀血学说 瘀血学说是研究瘀血产生的病因病机及血瘀证的辨证论治规律的一门学说。是中医学重要的理论之一，也是中医和中西医结合研究中最活跃的领域之一。二十世纪70年代以来，“活血化瘀”疗法运用于临床日趋广泛，并取得令人注目的成绩，引起了基础医学、药学、临床医学等学科的极大兴趣与关注。 一、瘀血学说的形成和发展 “瘀”最早的记载见于《楚辞》；汉《说文解字》谓：“瘀，积血也。”中医典籍中最早出现“瘀血”一词的是东汉张仲景之《金匱·惊悸吐衄下血胸满瘀血病》，而与瘀血相关的论述则又可追溯到《内经》，随着后世历代医家的研究拓展，瘀血学说从基础理论到临床具体治法都得到不断的丰富和充实，并在中医学中占有越来越重要的地位。 （一）对瘀血概念和本质的认识 1．瘀血的概念 在中医学文献中，可见“瘀血”、“瘀血证”；“血瘀”、“血瘀证”以及“瘀”、“瘀证”等提法。而其中所反映的含义和概念相同与否，一直是争论的焦点问题。在认为三者之间含义各具的观点中，大致又可分为两种意见：一种为“因果”说，认为“血瘀”是指因瘀致病，为因；而“瘀血”系因病致瘀，为果。另一种或姑且称之为“层次”说，如王瑞林[1]认为“瘀”的概念范围最广，“血瘀”次之，“瘀血”最小。在证的方面，有因于血的血管内血瘀证及因于脉的血管外血瘀证之分；除此之外，陈可冀等[2]还认为，“瘀”的概念中，不仅包括血的“瘀”，尚涵盖了气的“瘀”，即所谓的“瘀血”或“血瘀”，“气瘀”或“气滞”。至于“瘀血”和“血瘀”的区分，似乎并无本质的不同，但考虑到西医中亦有“瘀血”的概念，以及其与中医学中“瘀血”概念的差异，陈氏认为中医学在“瘀血”与“血瘀”两个提法中，统一采用“血瘀”较为妥当。 2．瘀血的本质 传统中医学认为，人体在正常生理状态下，血液在脉中不断循行流动，“如水之流”，并保持在一定的正常范围内，即所谓“正常的度”。在这一认知中，包含了“脉”与“血流”的内容，其中任何一方发生改变，均可导致血在脉中循行流动偏离正常的范围，即“血行失度”。如“脉”受到某种病理因素的影响而损伤，甚至破裂，造成血溢出脉外，渗流或停滞于体内，成为“离经”之血、“不归经”之血。而“血流”的状态在病理因素的作用下，不能“如水之流”，而是“血凝而不流”，“血瘀滞而不行”，“血泣则不通”，造成全身或局部的血脉不通，瘀滞不畅，瘀结不散。因此在中医的观点看来，这种由血和脉共同构成的血行之度，一旦发生异常便可能成为瘀血，并由此产生一系列相关的临床综合病症，即瘀血证。 现代活血化瘀研究认为，瘀血是指全身血液运行不畅或局部血液停滞以及体内存留离经之血，并由此而产生的机体组织形态和功能的病理改变。瘀血证则是指因瘀血内阻而产生的
常见器官慢性瘀血举例 1.慢性肺瘀血 （1）原因：左心衰竭 （2）病理变化 A.镜下病变：a.肺泡壁毛细血管高度 扩张、充血；b.肺泡腔内有多少不等的水 肿液，并可见巨噬细胞和少量漏出的红细 胞。漏出的红细胞被巨噬细胞吞噬变成含 铁血黄素，呈棕黄色颗粒。心力衰竭时， 常见器官慢性瘀血举例 肺内出现含有含铁血黄素颗粒的巨噬细胞，称心力衰竭细胞(heart failure cell)；c. 肺间质纤维结缔组织增生和含铁血黄素沉着→肺褐色硬化 B.大体病变：a.肺肿大，暗红色，切面可挤出淡红色泡沫状液体；b.长期瘀血→肺褐色硬化（质实、硬，棕黄色） 常见器官慢性瘀血举例 2.慢性肝瘀血 （1）原因——右心衰竭 （2）病理变化 A.光镜改变：a.肝小叶中央区肝细胞萎缩甚至坏死消失，中央静脉及其附近的肝窦扩张、淤血；小叶周边部肝细胞发生脂肪变性；b. 淤血性肝硬化 常见器官慢性瘀血举例 B.大体病变： a.槟榔肝（nutmeg liver） b.淤血性肝硬化 3.慢性脾瘀血 重点与难点 ?熟悉动脉性充血的概念、病变及后果 ?掌握静脉性充血的概念、原因、病变及后果 ?掌握慢性肺、肝及脾淤血的病变 英语词汇 ?hyperemia 充血 ?arterial hyperemia 动脉性充血 ?venous hyperemia 静脉性充血 ?heart failure cell 心力衰竭细胞 ?nut meg liver 槟榔肝 ?congestion 瘀血 血栓形成（thrombosis） 主要内容 ?血栓形成的概念
?血栓形成的条件和机理 ?血栓形成的过程 ?血栓的类型 ?血栓的结局 ?血栓对机体的影响 1.血栓形成的概念 活体心血管内血液凝固或血液中某些有形成分析出、粘集形成固体质块的过程。形成的固体质块叫血栓（thrombus） 2.血栓形成的条件和机制 （1）心血管内膜(内皮细胞)的损伤 （2）血流状态的改变 （3）血液性质的改变—血液凝固性增高 3. 血栓形成过程 4. 血栓类型及形态 （1）白色血栓（pale thrombus） ?部位：心脏瓣膜和动、静脉血栓起始部 ?大体观：灰白色，质硬，表面粗糙有波纹，与血管壁紧密相连 ?镜下 a.组成：血小板+纤维素+少量红、白细胞; b.结构：血小板小梁由呈珊瑚状，其表面粘附较多的中性粒细胞，小梁间为纤维素网眼，内有少量红细胞 （3）混合血栓（mixed thrombus） ?部位：延续性血栓的体部、心室壁瘤及动脉瘤的附壁血栓 ?大体观：灰白色和红褐色相间的层状结构（层状血栓） ?镜下观：a.组成：血小板+纤维素+红细胞、白细胞；b.结构： （3）红色血栓（red thrombus） ?部位：延续性血栓尾部（凝固性血栓） ?大体观：暗红色，新鲜时湿润有弹性；陈旧时干燥、易碎、无弹性,易脱落 ?镜下观：a.组成：纤维素+红、白细胞和血小板；b.结构：纤维素呈网状，内为正常血液分布的血细胞 （4）透明血栓（微血栓或纤维素性血栓）
瘀血的诊断 瘀血的诊断应以四诊为基础，重点以体征与症状为主，患者的既往史在诊断瘀血证上也有参考价值，故对瘀血证诊断的依据，须从体征、主诉、病史三方面来综合分析。 1.体征 (1) 舌紫：舌质紫黯为中医诊断瘀血之传统依据。《诸病源候论》说：“夫有瘀血者……唇萎舌青”，包括整个舌面黯紫、舌之边缘色紫，或舌底静脉怒张充盈。临床看到急性瘀血多见于整个舌面，慢性者多见于舌之边缘，如西医学所称之“肝瘘线”。紫舌的消退，往往与疾病的转化成正相关。 (2) 巩膜瘀斑：巩膜有瘀点，状较虫斑为大，或有瘀丝累累，或巩膜色深，多为慢性瘀血症状。巩膜色深常见于老年或髙脂血症患者。黄疸久久不退，也为瘀血所致。 (3) 口唇及睑下青紫、面色苍黑、皮肤黯褐、色素沉着或白斑：口唇青紫多见于肺心病、慢性充血性心衰。眼睑下青紫为瘀血患者的敏感区，妇人月经不调、外伤、手术后迅速出现。面色苍黑及皮肤色素变化多见于慢性疾病，也为瘀血之表现。 (4) 脉象涩、紧、沉迟居多，可兼弦脉：气滞而影响血脉流通者，脉多见涩、紧、沉迟；病热者或兼痛者则见弦脉。 (5) 出血倾向、紫斑、浅表静脉怒张、蜘蛛痣：凡出血多属血不循经、溢出脉外，留于体内则成瘀血。各种血液病、流脑、流行性出血热、系统性红斑狼疮等，常常出现皮肤紫斑或瘀点。血栓性脉管炎、肝硬变等病，可见静脉怒张、蜘蛛痣。 (6) 毛发变化、皮肤粗糙、肢体活动障碍、感觉异常：毛发突然枯黄，脱落（排除老年生理退化），皮肤粗糙，干燥呈鱼鱗状，古书上称之为肌肤甲错，皆属瘀血指征。运动感觉系统病变在一定程度上也与瘀血有关。 (7) 肝脾肿大、肿瘤、骨质变形、癌肿、有形之肿块：皆属气血凝滞之结果。如唐容川说：“瘀血在经络脏腑之间，结为癥瘕……气为血滞，则聚而成形”，统称之癥瘕、积聚。其中包括慢性肝炎、肝硬变之肝脾肿大，卵巢囊肿，子宫肌瘤，宫外孕包块等腹腔肿块，也包括外伤后的局部血肿，红肿热痛的癌肿，体表瘢痕形成，皮肤硬化，骨质变形等病。 (8) 低热：有一种不明原因的低热，与瘀血有关。如《金匮》所说：“患者如热状……其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也”，多见于功能性低热。 (9) 精神失常：某些精神、神经症状是由于有瘀血而产生的。如《伤寒论》说：“其人喜妄者，必有蓄血也”，《诸病源候论》说：“夫有瘀血者，其人喜妄，不欲闻物声”，瘀血于内，而喜妄如狂。 2. 症状 (1) 痛处不移：不通则痛，瘀血使脉道阻滞，血行不畅，最易疼痛。痛点固定而拒按，局部青紫或无青紫。如心绞痛、脉管炎、溃疡病、肿瘤等多属之。 (2) 健忘、失眠多梦、梦游、呓语以及性情变化：包括多疑、喜怒无常、易激动、沉默寡言，血瘀可影响神志。上述症状多见于神经衰弱症、神经官能症。 (3) 口干不欲饮、干呕、噎膈：瘀滞中焦，可致脾气不升，胃气不降，清浊不分，生化失职，而出现消化系统症状。如王清任论噎膈为血府有瘀所致，无论轻重即予化瘀。 (4) 少腹胀满：“其人言我满”指患者自诉腹胀而体征阴性者，为血麻症状。 3. 病史 外伤史、脑震荡史、手术史、癫痫史、月经异常史（包括色紫量少、血块、腹痛、不孕症）、精神病史、小儿惊吓史、胃脘痛史、产后等都应想到有瘀血内潜的可能。 西医学对瘀血证的研究，丰富了诊断内容。瘀血证在实验室的依据有下列数项：①毛细血管镜检有毛细血管扩张、扭转、畸形。②血液流动速度减慢（显微镜或电子流量计、同位素血
(一概念 器官或局部组织血管内血液含量增多称为充血。局部组织或器官由于动脉血输入量过多,使局部含血量增多,称为动脉性充血,是一主动过程。 (二类型 1.动脉性充血局部组织或器官由于动脉血输入量过多,使局部含血量增多,称为动脉性充血,简称充血。凡能引起细动脉扩张的任何原因,都可引起局部器官和组织的充血。动脉性充血包括生理性充血及病理性充血,后者如炎症性充血及减压后充血等。 2.静脉性充血局部组织或器官由于静脉回流受阻,使静脉回流减少所造成的局部血管内血液含量增多称为静脉性充血,亦称淤血。 二、淤血的原因、病理变化和对机体的影响 (一淤血的原因 1.静脉受压静脉受压使管腔发生狭窄或闭塞、血液回流受阻导致相应部位的器官和组织发生淤血。如妊娠子宫压迫髂静脉引起的下肢静脉淤血。 2.静脉管腔阻塞常见于静脉血栓形成,由于静脉分支多,只有当静脉腔阻塞而血流又不能通过侧支回流时,才发生静脉性充血。 3.心力衰竭二尖瓣瓣膜病和原发性高血压引起左心功能不全时,可导致肺淤血,肺源性心脏病导致右心功能不全可造成肝、肾和下肢等器官淤血,引起体循环淤血。 (二淤血的病理变化
肉眼:由于静脉回流受阻,血液淤积在扩张的小静脉和毛细血管内,故淤血的器官和组织体积增大;由于淤血区血液流动缓慢、缺氧,氧合血红蛋白减少,还原血红蛋白增多,故淤血脏器呈暗红色。 代谢:静脉淤血时,器官和组织得不到充足的氧气和营养物质,使组织代谢率降低,产热减少,使体表淤血处温度降低;淤血的组织相对缺氧,代谢机能减弱。 光镜下:小静脉和毛细血管扩张充盈,可见出血,间质水肿。 (三常见器官淤血举例 1.肺淤血:多为左心衰竭引起,左心腔内压力升高,阻碍肺静脉回流,造成肺淤血。肉眼表现为肺脏肿胀、重量增加、色暗红或呈棕褐色,质地变硬。切面流出泡沫状红色血性液体,光镜下急性肺淤血见肺泡壁毛细血管扩张充血,肺泡壁增厚,肺泡腔内充满水肿液及出血。慢性肺淤血时,可见肺泡壁变厚及纤维化,肺水肿、肺出血,并见大量吞噬含铁血黄素的巨噬细胞,称为心力衰竭细胞。长期慢性肺淤血可致肺脏褐色硬化。肺淤血患者临床上有明显气促、发绀及咳出大量粉红色泡沫痰等。 2.肝淤血主要见于右心衰竭,肝静脉回流受阻,致使肝小叶中央静脉及肝窦扩张淤血。急性肝淤血时肝脏体积增大,暗红色。镜下中央静脉及肝窦扩张,小叶中央可见肝细胞萎缩、坏死。周围肝细胞发生脂肪变性。慢性肝淤血时,肝小叶中央严重淤血呈暗红色,多个肝小叶中央淤血区相连,而肝小叶周边肝细胞因脂肪变性为黄色,致使肝脏呈红黄相间的花纹状,如同槟榔的切面,称为槟榔肝。光镜下可见肝静脉、中央静脉和肝窦扩张淤血,肝小叶中央部肝细胞因缺氧和受压发生萎缩和坏死,肝小叶周边部肝细胞发生脂肪变性。长期慢性肝淤血可致肝脏淤血性硬化。 (四淤血对机体的影响 ①淤血可致淤血性出血、组织水肿; ②脏器实质细胞的萎缩、变性和坏死; ③长期慢性淤血可致脏器硬化;
医林改错二卷。上卷以“亲自改正脏腑图”为核心，对古代脏腑图中的一些错误作了澄清和纠正；下卷记载了王氏临床辨治中风瘫痪痹证痘疹介绍活血化瘀的经验 治病要诀，在于明白气血。《素问·调经论》云：“人之所有者,血与气耳”,“血气不和,百病乃变化而生。 ?“治病之要诀，在于明白气血，无论外感内伤，要知初病伤人何物，不能伤脏腑， 不能伤筋骨，不能伤皮肉，所伤者无非气血。” ?对于气血之病，王氏则又特别强调气虚和血瘀为致病之源。 ?强调临证治病之关键在于调理气血 治疗经验 学术重点。瘀血证治分部论治瘀证 中风论治气虚致中 一）瘀血证治 1瘀血之因虚气虚无力推动血液，血停留而为瘀 实邪气所致血受寒则凝结成块血受热(瘟毒)则煎熬成块 2瘀血之症显而易见血瘀之症 血瘀杂症通窍活血汤所治的头面、四肢及周围血管瘀血证；血府逐瘀汤所治心胸以上之证；膈下逐瘀汤所治肚腹之瘀血证；少腹逐瘀汤所治之月经紊乱、经色改变、痛经、崩漏、小产等；身痛逐瘀汤所治久痹等；颠狂梦醒汤所治之哭笑不休，骂詈不避亲疏等证； 瘀血证治 逐淤法虽早在《内经》、《伤寒论》中就己有论述：如《素问·阴阳应象大论》曰: “血实,宜决之。”张仲景用桃核承气汤治下焦蓄血证等,但过于简略;《医林改错》载有33方,其25方中,有活血化瘀药者22方,有黄芪者11方,两者兼有者8方。 瘀血之治 (1) 行气活血化瘀方：通窍活血汤；血府逐瘀汤膈下逐瘀汤；少腹逐瘀汤 (2) 补气活血化瘀方补阳还五汤；止泻调中汤助阳止痒汤 (3) 解毒活血化瘀方解毒活血汤通经逐瘀汤 4) 回阳救脱活血化瘀方：急救回阳汤 五逐瘀汤方剂歌诀 血府逐瘀用桃红，四物再加牛桔梗； 柴胡枳壳与甘草，专治胸中血瘀症。 通窍全凭好麝香，桃红大枣老葱姜； 川芎黄酒赤芍药，表里通经第一方。 膈下逐瘀桃牡丹，赤芍乌药元胡甘， 川芎灵脂红花壳，香附开郁血亦安。 少腹茴香与干姜，元胡灵脂没芎当， 蒲黄官桂赤芍药，调经种子第一方。 身痛逐瘀膝地龙，香附羌秦草归芎， 五灵桃红没药入，黄芪苍柏量加减。 活血化瘀学术流派 及其研究进展 自王清任之后,研究血瘀和活血化瘀的医学不断出现并形成队伍,表明在中医学术研究中,从王清任起至今,已形成了活血化瘀学术流派
病理学理论指导：充血和淤血 充血为动脉循环障碍，瘀血为静脉循环障碍。 一、充血的概念和类型 1．概念：充血指器官或局部组织血管内血液含量的增多。 2．类型：可分为动脉性充血和静脉性充血两类。 动脉性充血又称主动性充血，简称充血，一般指器官或局部组织细动脉血输入量增多，主要是由于小动脉扩张致血液流入组织中的量增多。一般来说，动脉充血的时间短暂，对机体有利，称为生理性充血。如：热水浴后皮肤充血、饭后胃粘膜充血等。病理性动脉充血见于炎症性充血。 静脉性充血又称被动性充血或瘀血，简称淤血，指器官或局部组织由于静脉回流受阻使血液淤积于小静脉和毛细血管内而发生的淤血。瘀血局部小静脉和毛细血管显著扩张，血液含量增多，但该部血液灌流量减少。依其原因和波及范围的不同可分为局部性和全身性淤血。局部淤血的发生是由于局部静脉受压和静脉管腔阻塞。全身性淤血的发生是由于心力衰竭和胸内压增高。 病理状态下，静脉充血比动脉充血远为多见，故前者更有临床意义。瘀血时由于缺氧、组织代谢障碍及中间代谢产物堆积，轻者引起局部实质细胞的变性，发生相应的形态改变和功能降低，重者引起局部组织的坏死，在慢性瘀血时实质细胞常由于营养不良而萎缩。常见瘀血有慢性肺瘀血、慢性肝瘀血。 二、充血的原因 1.动脉充血（充血） 血管舒张神经兴奋性增高或血管收缩神经兴奋性降低、舒血管活性物质释放增加等，引起细动脉扩张、血流加快，使动脉血输入微循环的灌注量增多。 常见的有：①生理性充血，如进食后的胃肠道粘膜、运动时的骨骼肌和妊娠时的子宫充血等；②炎症性充血，见于局部炎症反应的早期，由于致炎因子的作用引起的轴索反射使血管舒张神经兴奋，以及组织胺、缓激肽等血管活性物质作用，使细动脉扩张充血；③减压后充血，如局部器官或组织长期受压，见于绷带包扎的肢体或大量腹水压迫腹腔内器官后，组织内的血管张力降低，若突然解除压力，受压组织内的细动脉发生反射性扩张，导致局部充血。 2.静脉充血（淤血） ①静脉受压使管腔发生狭窄或闭塞，如肿瘤压迫局部静脉；妊娠子宫压迫髂总静脉；嵌顿性肠疝、肠套叠和肠扭转时压迫肠系膜静脉。
一．名词解释 1.化生 2.坏死 3.肉瘤 4.栓塞 5.水肿 6.淤血 7.萎缩机化 9梗死 10休克 11水肿 12.肺原发综合症 13向心性肥大14 原发性颗粒性固缩肾15. 肺肉质变 二．填空 1.水肿发生的两大机制是、。 2.发热的临床经过包括、、。 3.炎症局部的基本病变为、、。 4.坏疽可分为、、三种类型。 5炎症局部的基本病变是_________,___________,____________.。 6 坏死细胞的细胞核改变表现为______,_______,_______ 7 休克分、和期 8.消化性溃疡病的合并症有__________、____________、_____________和癌变 9.细胞坏死的主要形态学标志是_______,表现为_____、______、________.。 10、冠心病的临床类型有________、________、_______和冠状动脉性猝死。 11.高血压病主要累及动脉，动脉粥样硬化症主要累及动脉。 12.缓进型高血压的病变可分为、和三期， 13. 大叶性肺炎的并发症有、败血症和感染性休克 14 结核病的典型病变为形成，并伴有不同程度的干酪样坏死。 15. 结核病主要由呼吸道传染，也可经感染，少数经感染 16溃疡病的并发症、、、。 17粥样硬化的分期、、。 三.判断 1.坏疽是指大块坏死合并腐败菌的感染。（） 2.溃疡是指发生在皮肤粘膜坏死后所遗留较浅的缺损。（） 3.机化是指由新生的肉芽组织取代坏死组织的过程。（） 4.变质是指炎症局部组织细胞变性，坏死。（） 5.神经细胞是永久性细胞。（） 6.最易发生脂肪变性的器官是肺。（） 7.癌常沿淋巴道转移而肉瘤多经血道转移。 ( ) 8.溃疡病一定包括胃溃疡和十二指肠溃疡。 ( ) 9.良性肿瘤分化程度低，异型性小。 ( ) 10.白血病是良性病变。 11.干酪样坏死属于凝固性坏死的特殊类型（） 12.虎斑心是指心肌的脂肪变性（） 13.右心衰竭可引起肝的淤血（） 14.左心衰常有肝淤血。（） 15.渗出液对机体有重要作用，故其越多越好。（） 16.长骨骨折的病人可能发生脂肪栓塞。 ( ) 17.良性肿瘤分化程度低，异型性小。 ( ) 18 肾盂肾炎是肾间质的一种化脓性炎症。 19 小叶性肺炎是以细支气管为中心、肺小叶为单位的急性化脓性炎症，常只累及一叶肺组织。 ( ) 20. 严重的小叶性肺炎，病灶可相互融合，形成融合性小叶性肺炎，若不抓紧治疗，有可能发展为大叶性肺炎。 ( ) 21.最易发生干性坏疽的器官是四肢。 ( ) 22.致炎因子最常见的是生物因子。 ( ) 23.脑软化是液化性坏死。 ( ) 24渗出液对机体有重要作用，故其越多越好。 ( ) 25梗死是坏死的一种。 ( ) 四.简答题 1.简述肉芽组织功能及概念? 2.简述急性肾炎的病变的特点及临床表现？ 3. 何为癌前病变？请列出3种癌前病变？ 4．大叶性肺炎的并发症有那些？ 5. 简述动脉粥样硬化的继发改变。 6. 试述门脉高压症时形成的主要侧支循环.
1. 简述肉芽组织的肉眼与镜下特点，功能及转归。 答案：①肉眼鲜红色、颗粒状、柔软、湿润、嫩；②镜下大量新生的毛细血管、成纤维细胞及各种炎细胞；③功能抗感染，保护创面；填平创口或其它组织缺损；机化或包裹坏死组织、血栓、炎性渗出物或其它异物；④结局间质的水分逐渐吸收、减少，炎细胞减少并消失，部分毛细血管腔闭塞、消失，少数毛细血管改建为小动脉和小静脉，成纤维细胞变为纤维细胞，肉芽组织最后形成瘢痕组织等。 2. 试述肉芽组织各成分与功能的关系 答案：① 炎细胞可以抗感染、清除异物，保护创面，巨噬细胞尚可促进组织再生和增生； ②成肌纤维细胞可使伤口收缩；③毛细血管可提供局部组织修复所需的氧和营养，同时也有利坏死组织吸收和控制感染；④肉芽组织的所有成分有填补组织缺损及机化的功能。3. 举例说明伤口一期愈合与二期愈合有何区别？ 答案：一期愈合：组织缺损少，创缘整齐，无感染，经粘合或缝合后创面对合严密的伤口。修复①表面 24-48 小时内将伤口覆盖②第三天肉芽组织填满伤口③ 5-7 天伤口两侧胶原纤维连接，达到愈合标准。愈后切口数月形成一条白线状。 二期愈合：组织缺损大，创缘不整，无法整齐对合，或伴有感染、修复，由于坏死组织多，或由于感染，继而引起组织变性，坏死只能等到感染组织被清除，再生才能开始；伤口大，收缩明显，以伤口底部及边缘长出多量肉芽组织将伤口填平，伤口面积过大，上皮不能增殖添补，必须植皮，愈后形成较大瘢痕。 4．何谓化生，并举例说明。 答案：一种分化成熟的细胞类型被另一种分化成熟细胞类型所取代的过程称为化生。例如气管和支气管黏膜的纤毛柱状上皮由于化学刺激气体或慢性炎症损害转化为鳞状上皮。5. 肝肺淤血的病理变化及其对机体的影响。 答案：肺淤血肺组织体积增大、暗红色，切开后流出泡沫状血性液体。光镜下，急性肺出血是肺泡壁毛细血管扩张，肺泡壁增宽，可伴有肺泡间隔水肿，部分肺泡腔可见水肿液及多少不等漏出的红细胞和进入肺泡腔的巨噬细胞。慢性肺淤血时，除肺泡壁毛细血管扩张充血外，常见肺泡壁纤维化和增厚。肺泡腔内可见多量心衰细胞。肉眼观，肺呈棕褐色，质地变硬即肺褐色硬化。临床上有明显气促、缺氧、发绀，咯粉红色泡沫痰。 肝淤血：急性肝淤血是，肝脏体积增大，暗红色。光镜下，小叶中央静脉和周围肝窦扩张、充满红细胞。小叶中央少数肝细胞出现脂肪变性，但小叶外周肝细胞细胞变性不明显。慢性肝淤血时，光镜下见肝小叶中央静脉及其邻近肝窦高度扩张充血，肝细胞不同程度萎缩、变性、坏死或凋亡，最终消失，小叶周边部肝细胞发生脂肪变性。肉眼观，肝小叶中央暗红色，小叶周边脂肪变性呈黄色。呈槟榔肝改变。长期肝淤血可至淤血性肝硬化。 6. 常见血栓的类型、病变特点，血栓的结局以及血栓对机体的影响。 答案：血栓分为四种：白色血栓，混合血栓，红色血栓，透明血栓，各自的特点。血栓的结局：软化，溶解吸收；机化再通；钙化；对机体的影响：阻塞血管；栓塞，心瓣膜病，出血。 7. 梗死的常见类型及其病变特点。 答案：梗死的常见类型及其病变特点。分为三种类型： 1 )贫血性梗死； 2 )出血性梗死； 3 )败血性梗死。
浅谈瘀血辨证治便秘(一) 【关键词】中医治疗;瘀血辨证;便秘 便秘临床常见，以大便秘结不通，排便间隔时间延长或虽不延长，但排便困难为主要特征。常分实秘、虚秘两类。实秘中分肠胃积热和气机郁滞;虚秘中分气虚、血虚和阳虚。在临证中用以上辨证效果不佳时，用瘀血辨证，结合滋阴润燥，补气健脾等实并治方法，可收到良好效果，今举例如下： 病例1：患者，女，40岁，于2007年8月6日初诊。有便秘病史12年，每次大便须隔3～5天，便质硬，有时便如羊粪。曾服用中西药，通后一停药又便秘，痛苦不言，前来就诊。检查：形体消瘦，面色红赤，并见雀斑，饮食尚好，情绪易激动，睡眠不佳，口干不欲饮，腹稍感胀，大便已5天未解，舌质暗红，少苔，舌下脉络增粗、瘀点，脉弦细涩。证属瘀血气滞，阴虚肠燥，传导失常。治以化瘀行气，滋阴润肠。处方：桃仁20g，红花10g，丹参30g，水蛭6g，生大黄10g(嘱便通后减至5g)，枳实10g，郁金15g，合欢皮15g，麦冬20g，生地30g，元参30g，火麻仁20g，郁李仁20g。3剂，每天1剂水煎服，复煎。嘱有便意时加用开塞露1只注入肛门。二诊，服1剂后约4h，肠鸣增多，先泻下如羊粪，后再泻下硬便、软便量多，顿觉一身轻松。继2剂服后(生大黄已减至5g)，大便每隔1～2天1次，稍硬。上方去生大黄，加太子参20g，再进7剂。三诊，大便己每天1次，稍硬，雀斑稍退，面色红润，舌转红活，舌下瘀点变小，脉稍弦细略数。上方去水蛭，加白芍20g，继续调理30天后，大便已保持1～2次/d，其他症状消失，感觉良好，至今未复发。按：如患者素体阴虚，津亏液少，燥热内灼，煎熬营血，必致血瘀。瘀血可化热伤阴1]，又可阻滞气机，如此恶性循环，导致血瘀气滞，阴虚肠燥，瘀阻肠络，传导失常，致大便秘结。前医未能抓住因瘀致秘的病机，致便秘经久不愈。治则化瘀行气，滋阴润肠通便。方中：桃仁、红花、丹参活血化瘀，水蛭破血逐瘀，郁金、合欢皮行气疏肝安神。麦冬、生地、元参、火麻仁、郁李仁滋阴润肠，增水行舟。患者己5天未解大便并有腹胀，加生大黄、枳实，有便意时再加开塞露以增加泻下通便的效果。中后期去破瘀力猛的水蛭，加白芍平肝养血。以上用药切中病机，配伍合理，根据患者用药后的病情适当调整药物、药量，实虚并治，故多年痼疾也效如槌鼓。