绝经期管理与激素补充治疗临床应用指南(2012版) 作者：中华医学会妇产科学分会绝经学组单位：来源：中国妇产科在线编者：
2014-2-18 阅读3200 当前评论：0条我要评论收藏在2009年指南的基础上，经多次讨论修改，形成了新版绝经期管理和激素补充治疗指南，较之2009
版指南具有更好的实用性和可操作性.
绝经是一种生命现象，但在人类漫长的历史中，成为一种普遍现象则是近70年左
右的事。绝经是现代人类寿命逐渐延长的产物，是一个在进化中被忽略的状态。绝经的本
质是卵巢这一妇女必不可少的器官的功能衰竭，由于其伴随着涉及多个系统的多种绝经相
关症状，并与骨质疏松症等许多极大占用医疗资源的老年慢性疾病相关，长期以来得到了
专业人士和大众的关注。激素补充治疗(hormone replacementtherapy，HRT)经历了几十年
的历程，在历代学者的潜心研究和不断实践下，目前已经确认，HRT可以有效缓解绝经相
关症状，在绝经早期(治疗“窗口期”)使用，还可在一定程度上预防老年慢性疾病的发生。因此，对进入围绝经期的妇女进行全面的生活方式调整和健康管理十分必要。
HRT的发展过程极其崎岖坎坷，相关研究也从未中断。在本世纪初期完成的妇女健康
干预研究(WHI)等结果曾引起了巨大争议和轰动，但在近10年对历史资料充分研讨的基础
上，又对HRT停药或继续用药10年后的一些数据进行再分析，催生了一批新的指南和共识。这些指导性建议中的共同之处是：(1)HRT作为一种医疗措施，应该在有适应证、无禁忌证
的情况下应用；(2)HRT应尽可能在雌激素缺乏的早期开始使用(即“窗口期”理论)；(3)
不同的HRT药物，特别是孕激素，具有不同的风险和益处；(4)一项研究的结论只能适用于
该项研究所采用的药物和该项研究所针对的人群。为了使国各级医师更好地管理和防治绝
经期相关疾病，更新知识，并与国际接轨，国绝经研究领域的各位专家在参考了国际绝经
协会、北美绝经协会、美国分泌学会和亚太绝经协会的最新HRT指南¨剖后，结合我国的
具体情况，在我国2009版指南‘6 o的基础上多次讨论修改，形成了“绝经期管理与激素
补充治疗临床应用指南(2012版)”。依据本指南，特别制定了实施路线图‘7 o，为各级
医师顺利开展临床工作奠定了基础，较之2009版指南具有更好的实用性和可操作性。中国
妇女由于传统上对于激素类药物的恐惧心理，极影响了HRT的应用，本指南对此也进行了
相应的说明。HRT必须遵循治疗规，严格掌握治疗的适应证和禁忌证，在适宜人群中推广
使用，避免滥用，使适龄妇女在低风险情况下获得最大收益。
一、相关名词和解释
1．绝经：绝经(menopause)是指妇女一生中的最后1次月经，是一个回顾性概念，一
般需要在最后1次月经12个月之后方能确认。绝经的真正含义并非指月经的有无，而是指
卵巢功能的衰竭。
2．人工绝经：人工绝经(artificial menopause)是指通过各种医疗措施导致卵巢功能
衰竭。单纯子宫切除的妇女，如卵巢功能正常，不是绝经，不需要进行HRT，但其卵巢功
能衰退可能早于未行子宫切除的妇女，应密切观察卵巢功能变化，及时开始HRT。
3．绝经前期：绝经前期(pre·menopausalperiod)是指卵巢有活动的时期，包括自青
春期到绝经的一段时期。
4．绝经后期：绝经后期(postmenopausal period)是指从绝经一直到生命终止的这段
时期。
5．绝经过渡期：绝经过渡期(menopausal transitionalperiod)是从绝经前的生育期
走向绝经的一段过渡时期，是从临床特征，分泌学及生物学上开始出现绝经趋势(如月经周期紊乱等)直至最后1次月经的时期。绝经过渡期又分为绝经过渡期早期和绝经过渡期晚期。进入绝经过渡期早期的标志是40岁以上的妇女在10个月之发生两次相邻月经周期长度的
变化1>7 d，进入绝经过渡期晚期的标志是月经周期长度超过原月经周期2倍以上。
6．围绝经期：围绝经期(peri-menopausal period)的起点同绝经过渡期，终点为最后
1次月经后1年。
7．更年期：更年期(climacteric)是传统名称，指绝经及其前后的一段时间，是从生
殖期过渡到老年期的一个特殊生理阶段，包括围绝经期前后。更年期综合征是指妇女在更
年期出现的一系列症状。
8．卵巢早衰：卵巢早衰(premature ovarian failure，POF)同提前绝经(premature m enopause)，指40岁之前达到卵巢功能衰竭，即类似绝经状态。
9．循证医学：循证医学(evidence based medicine，EBM)是基于证据判断有效性和安全性的医学模式，将证据分为4个级别(A、B、C、D级)或5个级别(1～5级)。A级证据又
称1级证据：分为1a：随机对照试验的系统评价；1b：单个随机对照试验。B级证据包括
2级和3级证据：分为2a：队列研究的系统评价；2b：单个队列研究；3a：病例对照研究
的系统评价；3b：单个病例对照研究。c级证据又称为4级证据，为病例系列研究。D级证据又称为5级证据，为无明确重要评价或者缺乏基于生理学或规研究的专家意见。
10．HRT：以往译作“激素替代治疗”，因避免可能发生的对雌、孕激素剂量完全代替卵巢所分泌激素的误解，目前多用“HRT”或“激素治疗(hormone therapy，HT)”或“绝
经相关激素治疗(menopause related hormone therapy，MHT)”。主要指对卵巢功能衰退
的妇女，在有适应证、无禁忌证的前提下，个体化给予低剂量的雌和(或)孕激素药物治疗。对于有子宫者需在补充雌激素的同时添加孕激素，称为雌、孕激素治疗(estrogen progest ogen therapy，EPT)，而对于无子宫者则可采用单纯雌激素治疗(estrogen therapy，ET)。
11．窗口期：适合进行治疗的时间段。在HRT领域中特指对绝经早期有症状的中年妇
女进行HRT，会形成一个对骨骼、心血管和神经系统的长期保护作用的时间段。一般为绝
经10年之或60岁以前¨?。对于仅以预防骨折为目的、既往未用HRT且年龄≥60岁的妇女，不推荐开始使用HRT。
二、关于绝经过渡期和绝经后期管理的决策
应鼓励并推动专业人士，通过媒体和讲堂等多种形式，开展对卫生保健人员和绝经过
渡期或绝经后期妇女进行关于绝经期管理(包括HRT)知识的教育；应向中老年妇女进行健
康生活方式的教育；应根据HRT的适应证，对有需要的妇女提供HRT的相关信息，特别是HRT可以带来的益处。在妇女开始HRT前，应根据其自身状况告知并分析治疗的利弊；HRT
应在有适应证、无禁忌证的前提下，在治疗窗口期开始启动，在此阶段对有症状的绝经过
渡期和绝经后期妇女开始HRT，会带来长期的对骨骼、心血管系统和神经系统的保护作用；
当为妇女提供咨询时，涉及治疗弊端时应提供绝对数字结果而非百分比，如每万人中增加
的例数，以避免妇女出现不必要的恐慌。
三、推荐绝经过渡期和绝经后期的健康生活方式和身体锻炼
HRT是绝经过渡期和绝经后期管理的一个重要组成部分。健康的生活方式不仅有助于
整体的身心健康，而且对于心血管系统和神经系统的健康，以及降低乳腺肿瘤发病风险等
均具有较大的益处。心理健康是健康的重要组成部分，保持一个良好的心态也同样有益于
躯体的健康。参加任何体育活动都比久坐要好。规律运动可以降低总的死亡率和由心血管
疾病引起的死亡率；经常参加运动者的身体代情况、平衡能力、肌肉力量、认知程度以及
生命质量更好，并且其心脏不良事件、卒中、骨折以及乳腺癌的发生率可显著降低；在锻
炼中应尽量避免肌肉一关节一骨骼系统损伤；锻炼的最佳方式为每周至少3次，每次至少
30 rain，强度达中等；另外，每周增加2次额外的抗阻力练习会得到更多的益处。保持正常的体重非常重要，肥胖或超重对身体健康造成显著的影响。在绝经后妇女中，肥胖已成
为一个日益严重的问题；体重若减轻5％～10％，便可有效改善那些与肥胖相关的多种异
常状况。推荐的健康饮食基本组成包括：每13进食水果和蔬菜不少于250 g，全谷物纤维，每周2次鱼类食品，低脂饮食。应限制摄人食盐(低于6∥d)，妇女每13饮酒量应不超过2
0 g。中国地域辽阔，各地生活方式差异很大，可视当地情况适当调整。提倡戒烟，避免接触二手烟之害。积极改进生活方式，增加社交活动和脑力活动。
四、HRT的适应证、禁忌证和慎用情况
1．HRT的适应证：(1)绝经相关症状(A级证据)：月经紊乱、潮热、多汗、睡眠障碍、疲倦、情绪障碍如易激动、烦躁、焦虑、紧或情绪低落等。(2)泌尿生殖道萎缩的相关症状(A级证据)：阴道干涩、疼痛、性交痛、反复发作的阴道炎、排尿困难、反复泌尿系统感染、夜尿多、尿频和尿急。(3)低骨量及骨质疏松症(A级证据)：包括有骨质疏松症的危险
因素及绝经后骨质疏松症。
2.HRT的禁忌证：已知或可疑妊娠；原因不明的阴道出血；已知或可疑患有乳腺癌；
已知或可疑患有性激素依赖性恶性肿瘤；患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病(最近6个月)；严重的肝、肾功能障碍；血卟啉症、耳硬化症；已知患有脑膜瘤(禁用孕激素)。
3．HRT的慎用情况：慎用情况并非禁忌证，是可以应用HRT的，但是在应用之前和应
用过程中，应该咨询相应专业的医师，共同确定应用HRT的时机和方式，同时采取比常规
随诊更为严密的措施，监测病情的进展。包括子宫肌瘤、异症、子宫膜增生史、尚未控制
的糖尿病及严重的高血压、有血栓形成倾向、胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素
血症、系统性红斑狼疮、乳腺良性疾病、乳腺癌家族史。
五、HRT应用的总原则
1．药物剂量：应用HRT时，应个体化用药；且应在综合考虑绝经期具体症状、治疗目的和危险性的前提下，选择能达到治疗目的的最低有效剂量；可考虑应用较现有标准用法
更低的剂量；对于POF妇女，HRT所用药物的剂量应大于正常年龄绝经的妇女。
2．用药时间：在卵巢功能开始减退并出现相关绝经症状后即开始给予HRT，可达到最
大的治疗益处。HRT期间应至少每年进行1次个体化受益／危险评估，根据评估情况决定
疗程长短，并决定是否继续应用。根据现有的循证医学证据，没有必要对HRT持续时间进
行限制，只要受益大于危险，即可继续给予HRT。对于提前绝经者，推荐HRT应至少用至
正常绝经年龄，之后按照正常年龄绝经妇女对待。
3．添加孕激素的基本原则：对于有子宫的妇女，单用雌激素会增加子宫膜癌发生的危险性，雌激素的致癌危险性随剂量加大和治疗时间延长而增加；因此，该类妇女在HRT时
应加用孕激素。绝经后期HRT中，孕激素应用的主要目的是对抗雌激素，从而保护子宫膜。对于已切除子宫的妇女，通常不必加用孕激素。在雌激素持续用药的情况下，孕激素
应持续或周期性添加，周期性添加者每月给予孕激素不短于10～14 d；对使用含孕激素的
宫节育器或不添加孕激素的超低剂量ET的安全性，尚无充分资料证实。
六、HRT的常用药物
1．雌激素和孕激素的单方制剂：按照用药途径和剂型分类：(1)口服给药途径：是HR
T时最常规应用的给药途径，也是最符合大部分人用药习惯的途径。天然雌激素包括戊酸
雌二醇、结合雌激素、1713雌二醇；合成雌激素包括尼尔雌醇。临床推荐应用天然雌激素。天然孕激素包括微粒化黄体酮胶丸和黄体酮胶囊。合成孕激素包括孕酮衍生物、17羟孕酮
衍生物和19去甲睾酮衍生物等，其中最接近天然孕激素的是地屈孕酮，较接近天然孕激素的是醋酸甲羟孕酮。初步研究提示，天然孕激素或地屈孕酮与口服或经皮雌二醇联合应用
与其他合成孕激素相比，可能具有较低的乳腺癌发病危险。因此建议使用天然或接近天然
的孕激素¨?。
(2)经皮给药途径：可避免口服雌激素的肝脏首过效应，剂量一般较El服剂量低，减少了
肝脏代负荷。与口服途径相比，其静脉血栓与心血管事件、乳腺癌、胆囊疾病的发病风险
较低。常用药物有：半水合雌二醇贴，每日释放1713雌二醇50¨g，每周更换1次；雌二
醇凝胶，每日经皮涂抹1．25g，含1713雌二醇0．75 mg。(3)经阴道给药途径：是妇女独特的一种用药方式，属于局部用药。因避免了肝脏首过效应，剂量一般较口服的要低。常
用药物有：雌三醇乳膏，每克乳膏含雌三醇1 mg；结合雌激素软膏，每克软膏含结合雌激
素0．625 mg；普罗雌烯阴道胶囊或乳膏，每粒或每克含普罗雌烯10 mg；氯喹那多-普罗
雌烯阴道片，每片含普罗雌烯10 mg和氯喹那多200 mg。
2．雌、孕激素的复方制剂：复方制剂的优点是服用方便，虽不利于个体化调整，但已可满足大部分患者要求。(1)雌、孕激素序贯制剂——戊酸雌二醇片／雌二醇环丙孕酮片复合包装：由11片戊酸雌二醇(2 mg／片)和10片戊酸雌二醇(2 mg／片)+醋酸环丙孕酮(1 m
g／片)组成；雌二醇／雌二醇地屈孕酮片：有1／10和2／10两种剂量配伍，均由14片1 713雌二醇和14片1713雌二醇+地屈孕酮(10 mg／片)组成，而1713雌二醇的剂量在1／1
0剂量的配伍中为1 mg／片，在2／10剂量的配伍中则为2 mg／片。(2)雌、孕激素连续
联合制剂——雌二醇屈螺酮片：雌二醇屈螺酮片每片含雌二醇1 mg和屈螺酮2 mg。目前
的研究表明，屈螺酮具有一定的抗盐皮质激素和抗雄激素作用，且对乳腺刺激较小，因而
对于代和心血管系统疾病具有潜在的益处，并可能具有更高的乳腺安全性。
3．组织选择性雌激素活性调节剂：替勃龙(2．5 mg／片)1：3服后代成3种化合物而
产生雌、孕激素活性和较弱的雄激素活性，对情绪异常、睡眠障碍和性欲低下有较好的效果，对乳腺的刺激较小，可能具有更高的乳腺安全性。因其在子宫膜处具有孕激素活性，
有子宫的绝经后妇女应用此药时不必加用其他孕激素‘11。
七、HRT的具体方案
1．单纯孕激素补充治疗：适用于绝经过渡期，调整卵巢功能衰退过程中出现的月经问题。地屈孕酮10～20 mg／d或微粒化黄体酮胶丸或胶囊200—300 mg／d或醋酸甲羟孕酮4～6 mg／d，每个月经周期使用lo～14 d。
2．单纯雌激素补充治疗：适用于已切除子宫的妇女。结合雌激素0．3～0．625 mg／
d或戊酸雌二醇片0．5—2．0 mg／d或半水合雌二醇帖(I／2～1)帖／7 d，连续应用。
3．雌、孕激素序贯用药：适用于有完整子宫、围绝经期或绝经后期仍希望有月经样出血的妇女。这种用药方式是模拟月经生理周期，在用雌激素的基础上，每月加用孕激素10—14 d；按雌激素的应用时间又分为周期序贯和连续序贯，前者每周期停用雌激素2～7 d；后者连续应用雌激素。雌激素多采用戊酸雌二醇l～2 mg／d或结合雌激素0．3—0．625 mg／d，也可采用半水合雌二醇帖(1／2～1)帖／7 d或雌二醇凝胶1．25 g／d经皮涂抹；
孕激素多采用地屈孕酮10 mg／d或微粒化黄体酮胶丸100～300 r．g／d或醋酸甲羟孕酮4～6 mg／d。也可采用复方制剂，在周期序贯方案中，可采用戊酸雌二醇片／雌二醇环丙
孕酮片复合包装，按1片／d，用完1盒后停药7 d，再开始下1个周期的治疗；连续序贯
方案可采用雌二醇／雌二醇地屈孕酮片(1／10或2／10剂量)，按序1片／d，用完1盒后
直接开始下1盒，中间不停药。
4．雌、孕激素连续联合用药：适用于有完整子宫、绝经后期不希望有月经样出血的妇女。该法每日均联合应用雌、孕激素，一般为连续性(连续用药不停顿)给药。雌激素多采用：戊酸雌二醇0．5—1．5 mg／d或结合雌激素0．30—0．45 mg／d或半水合雌二醇帖(1／2一1)f9di／7 d或雌二醇凝胶1．25 g／d经皮涂抹，孕激素多采用：地屈孕酮5 mg ／a或微粒化黄体酮胶丸100mg／d或醋酸甲羟孕酮1—3 mg／a。也可采用复方制剂如雌二醇屈螺酮片1片／d。
5．连续应用替勃龙：推荐1．25～2．50 mg／d，适合于绝经后不希望来月经的妇女。
八、阴道局部雌激素的应用
绝经后期妇女阴道干燥、疼痛、性交困难、尿频、尿急等泌尿生殖道萎缩的症状十分
常见，12％～15％的50岁以上妇女有上述症状。阴道局部应用雌激素能明显改善泌尿生殖道萎缩的相关症状。
1．局部用药适应证：仅为改善泌尿生殖道萎缩症状，以及对肿瘤手术、盆腔放化疗及其他一些局部治疗后引起的症状性阴道萎缩和阴道狭窄者，推荐阴道局部用药。
2．局部用药方法：阴道用药，每日1次，连续使用2周，症状缓解后，改为每周用药2—3次。
3．局部用药注意事项：使用不经阴道黏膜吸收的雌激素，如普罗雌烯阴道片和乳膏，理论上无需加用孕激素。现有证据表明，短期(3个月)局部应用低剂量可经阴道黏
膜吸收的雌激素-结合雌激素软膏(活性成分：0．625 mg／g)和雌三醇乳膏(活性成分：1 m∥g)治疗泌尿生殖道萎缩时，通常不需要加用孕激素。但尚无资料提示上述各种药物长期 (>1年)局部应用的全身安全性问题112-13 3。长期使用者应监测子宫膜。
九、非激素类药物的应用
对于尚不适合使用HRT(如月经尚规律但有症状者)，不愿接受HRT或存在HRT禁忌证的妇女，可选择其他非激素制剂来治疗绝经症状。
1．植物类药物：主要包括黑升麻异丙醇萃取物、升麻乙醇萃取物。国外研究表明，此类药物对缓解绝经相关症状安全有效。
2．植物雌激素：目前研究的与绝经相关的植物雌激素主要是大豆异黄酮。对于植物雌激素对机体各个系统的作用存在争议，尚需更大规模的、有统一标准的、前瞻性随机对照研究来明确。
3．中医药：目前临床应用较多的是中成药，在缓解绝经症状方面安全、有效¨“。其他的中医治疗包括按摩、理疗、药膳、针灸及耳穴贴压等也可起到辅助治疗的作用。
4．其他：选择性5羟色胺再摄取抑制剂、选择性5羟色胺和去甲肾上腺素双重再摄取抑制剂、可乐定、加巴喷丁等辅助和替代药物。现有资料表明，这些治疗对缓解绝经相关症状有一定效果，但其效果和副作用与HRT不同，现阶段尚不能作为HRT的替代方案。因此，于长期使用上述治疗方式的安全性和疗效有待进一步研究。
十、需要关注的几个问题
(一)心血管疾病
1．心血管疾病是老年妇女最常见的死亡原因。绝经后妇女糖尿病、高血压、冠心病的发生率随绝经年限的延长快速上升。绝经成为绝经后妇女心血管疾病的独立危险因素。
2．绝大多数临床前研究和观察性研究支持围绝经期开始的HRT可以降低心血管疾病的风险。HRT通过改善血管功能、血压、胰岛素抵抗、脂蛋白谱，从而改善冠心病的危险因素，能够明显降低2型糖尿病和心血管疾病的风险。
3．在45岁以前自然绝经或人工绝经的妇女，患冠心病的风险更大。对于早绝经的妇女，HRT有维护心血管健康的作用。
4．对于年龄<60岁且无心血管疾病的近期绝经的妇女(处于“窗口期”)，开始hrt不会引起早期危害，并能够降低心血管疾病的发生率和死亡率。年龄>60岁的妇女是否继续H RT可以根据总体的获益一危险分析决定，没有证据对HRT的继续使用设定年限。
5．不推荐仅仅为预防冠心病使用HRT。健康的生活方式对心血管疾病的预防有很好的帮助，包括：戒烟、限酒、饮食控制、减轻体质量、降低血压、控制血糖及血脂。
6．单纯雌激素补充治疗可能对冠状动脉有更多的益处。如需要加用孕激素保护子宫膜，屈螺酮、地屈孕酮、天然孕酮与其他种类的孕激素相比，对心血管的副作用更少，相对更
安全。
7。有静脉血栓栓塞史的妇女应慎用口服HRT。有潜在或已证实有静脉栓塞和卒中危险
因素的妇女，在应用HRT前应进行个体化咨询。对于这些妇女，应选择非口服途径的HRT。
(二)乳腺癌
中国妇女乳腺癌的发病特点不同于美国白人；中国妇女乳腺癌的发病率低、年轻化、
发病峰值在40一50岁，美国白人妇女发病峰值在70～80岁。
雌激素和(或)孕激素补充治疗5年，不会增加患者终生乳腺癌的发生风险；现有的循
证医学证据表明，HRT>5年者，乳腺癌的发生风险是不确定的，不同文献报道的结果并不
一致，即使危险增加，也是很小的(小于每年0．1％)，这种危险性的增加比率小于其他危
险因素(如肥胖和每日饮酒超过2个标准饮量)的影响。
使用不同种类和不同途径给予雌、孕激素，可能对乳腺癌的发生风险有不同影响。现
有的数据提示，天然或某些合成孕激素(如微粒化的黄体酮和地屈孕酮)可能不增加乳腺癌
的发生风险；有限的证据表明，屈螺酮和7甲基异炔诺酮也可能具有一定的乳腺安全性问题，但目前还没有足够的临床数据来评价；WHI的数据显示，单用雌激素达7年，不会增
加乳腺癌的发生危险，甚至稍有下降。但目前的证据表明，乳腺癌仍然是HRT的禁忌证。
(三)乳腺良性疾病与乳腺癌家族史
乳腺良性疾病包括乳腺增生、脂肪坏死、乳腺纤维瘤、乳管乳头状瘤等，一般意义上的乳
腺增生并非病理性改变，HRT对其无明确影响。乳腺其他良性疾病的含义和乳腺癌风险尚
不确定，在开始HRT前，应充分告知病情和治疗选择，并听取相关科室医师的建议。
大多数乳腺癌是散发的，无家族聚集性，有乳腺癌家族史者尚无评价风险的准确措施。有HRT适应证者，在充分告知可能的风险后可采用HRT，同时严密随访。
(四)泌尿生殖道症状
在绝经后期妇女中，生殖、泌尿系统萎缩症状如阴道干涩、疼痛、性交痛、尿频、尿急等
非常常见，并且不能自行缓解。HRT对改善生殖、泌尿系统萎缩症状效果良好，尤其是阴
道局部使用雌激素，但须持续治疗才能维持疗效，停止使用后，症状可能再次出现。绝经
后妇女反复泌尿系统感染可经阴道使用雌激素进行治疗。对单纯的压力性尿失禁的治疗首
选盆底肌训练和手术治疗，HRT不能预防和治疗压力性尿失禁，但围手术期阴道局部应用
雌激素有利于尿失禁和其他盆底功能障碍性疾病手术的操作和术后恢复。对于合并有急迫
性尿失禁或膀胱过度活动的绝经后期妇女，一线治疗方法为行为治疗和抗毒蕈碱药物[首选用药：M受体拮抗剂——托特罗定(toherodine)，索利那新(solifenacin)]加阴道局部用
雌激素。
(五)妇科恶性肿瘤
1．HRT与妇科肿瘤发生的关系：HRT是否增加卵巢上皮性癌和子宫颈腺癌发生的风险
目前有争议；HRT中规应用孕激素不增加子宫膜癌发生的风险。
2．妇科恶性肿瘤患者术后HRT：目前尚缺乏循证医学研究证据，总体原则应该持慎重
态度，与患者充分沟通，知情选择。现有的临床研究资料可得出下列结论：(1)卵巢上皮性
更年期激素替代疗法的利弊 女性一般于40 岁以后开始出现卵巢功能减退, 引起雌激素不足, 最终导致绝经前后一 系列躯体和精神心理症状。由于寿命延长, 女性一生中有1 /3 的时间是在绝经后期度过的, 为了提高老年妇女的健康水平和生活质量, 激素替代疗法(HRT) 已越来越成为不可缺少的 保健和治疗手段。自20 世纪60 年代至今, 关于更年期HRT 的基础、临床、流行病学研究发展很快, 人们对它的认识也有了较大的变化, 对其安全性为关注, 特别是HRT 后引起恶性 肿瘤的风险性一直是研究的热点。那么到底应用激素替代是利大还是弊大? 结合研究的进展与人们观念的改变, 我们可以从中得到一些启发。 1 对绝经问题及HRT 的认识 早期人们对HRT 适应症的认识是无选择性的, 认为只有好处没有坏处, 随着经验技术 的提高, 认识的内容发生了变化, 知道了以前并未注意的HRT 的禁忌症和慎用症。通过实践发现, 合理的HRT 能明显缓解和改善更年期综合征,并能有效预防心血管病和骨质疏松症等, 因此病例的选择和适应症的掌握是非常重要的。 2 HRT 的益处 2.1 治疗更年期综合征 HRT 能很好地缓解短期或长期的更年期综合征, 如血管舒缩症状, 阴道及其他泌尿生 殖器官症状和心理或情绪变化。有报道, 50%以上绝经后妇女有潮热、盗汗及失眠等症状, 用药8 周的有效率为90%～95%[2]。 2.2 预防绝经后骨质疏松 绝经后妇女每年丢失2%～3%的皮质骨和5%～8%的髓质骨, 结局即严重的骨质疏松症 ( PMOP) , PMOP 最常引起髋骨骨折。妇女一生中髋骨骨折的危险性大于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的危险性总和, 因此PMOP 成为HRT 的主要治疗目的之一。雌激素和骨细胞相互作用, 调节着控制骨质再形成的细胞因子网络。HRT 可防止骨质过快丢失, 从而稳定了骨密度, 减少骨质疏松性骨折的发生。采用HRT 6 年以上者, 髋骨或腕骨骨折危险可减少50%, 椎骨畸形发生率减少90%, 一旦HRT 停止, 骨质丢失又会加速[3]。 2.3 预防冠心病 绝经后因雌激素缺乏, 血脂代谢失调, 易诱发动脉粥样硬化, 使得绝经后妇女冠心病(CHD) 发生率明显增高。HRT补充生理需要的雌激素, 从而维持正常的血脂代谢, 对心脏有保护作用。 2.4 预防阿尔兹默病 阿尔兹默病(AD) 是最常见的一种老年性痴呆, 女性多患。人脑内具有记忆功能的海马状突起中含有雌激素及其受体, AD 患者中血清硫酸雌酮( 绝经后妇女体内主要的雌激素) 水平较同龄妇女低。目前神经学研究、动物行为研究和人群调查研究均提示雌激素可能对改善AD 患者的认知功能和情绪有益。有人用计算机测试认知速度和认知的准确性, 用正离子发射断层测脑糖代谢, 也发现雌激素可在一定程度上改善认知与记忆功能, 有抗衰老的功 效[6]。一些研究证明HRT与AD存在剂量———效应关系, 认为雌激素使用时间越长、剂量越大、效果越好。但这必然增加副作用, 限制其使用, 影响治疗效果, 矛盾由此产生。 3 HRT 的弊端 目前研究显示, HRT 对绝经后妇女血压与血糖无不良影响, 但对高血压、糖尿病患者应用HRT 尚需谨慎监测。长期应用HRT 是否致癌, 这是人们最关心的问题。目前认为,HRT 不增加生殖道鳞癌的危险, 可能不增加卵巢癌、宫颈、阴道癌的发生。但总的来看, 研究结果中HRT 所引起的癌症风险是增加的多、降低的少。 3.1 冠心病
围绝经期的症状和激素治疗方案 围绝经期是指妇女绝经前后的一段时期（从40岁左右开始至停经后12个月内的时期），包括从接近绝经出现与绝经有关的内分泌、生物学和临床特征起最后一次月经后1年，也就是卵巢功能衰退的征兆，是女性正常得生理变化时期，大多数妇女没有任何不适，也有些会出现一些征状，俗称为“更年期综合征”。 一、围绝经期妇女有哪些症状 1.月经改变：大多数妇女月经变化从40岁左右开始，少数妇女可出现功能性子宫出血，甚至造成严重贫血。 2.泌尿生殖道改变：生殖器官开始萎缩，粘膜变薄，宜易发生老年性阴道炎。 3.神经精神症状：主要为面色潮红，阵发性发热、出汗等血管舒缩症状，情绪不稳定，激动易怒，失眠抑郁，记忆力减退。 4.心血管系统变坏化：血压易波动，常出现高血压，心前区闷痛不适，心悸等。 5.骨质疏松：从40岁左右，女性骨质开始缺钙，如不补充，可发生骨质疏松。 6.皮肤：常言说“女人是水做的”其实是雌激素做的，围绝经期女性因为雌激素减低，可出现皮肤松弛，皱纹逐渐增多，有的出现皮肤瘙痒，毛发开始变白脱落。 二、如何平稳度过绝经期 正常情况下，60岁以后衰老是正常的，60岁以前衰老一定要积极挽救，在绝经
期，雌激素水平下降了。有些女性会出现像潮热和阴道干燥这样的不适症状。激素替代疗法也叫激素疗法、绝经期激素疗法和雌激素替代疗法，是对绝经期症状最有效的治疗方法。 1.绝经过渡期治疗：绝经过渡期的标志为月经周期不规律，可伴有或不伴有低雌激素症状。有低雌激素症状者，应先除外甲状腺疾病等其它因素。有子宫者应先采用孕激素定期撤退治疗，每月加孕激素10一14天，如醋酸甲羟孕酮4一8mq/d，如果低雌激素症状改善不明显，应加用雌激素，如补佳乐1mg，1次/d，连服 21一28天，无子宫者无需使用孕激素。 2.绝经后激素治疗：可选用雌孕激素序惯联合或连续联合方案。 ⑴.序惯联合方案：补佳乐1mq，1次/d，连服21一28天，其中后10一14天加孕激素如醋酸甲羟孕酮4一8mq。 ⑵.连续联合方案：补佳乐1mq，1次/d，同日服用甲羟孕酮2mg/d。对于绝经 早期症状严重者，可先用序惯联合方案，其中补佳乐1mg，1次/d，症状缓解后根据个体化需求渐减量。绝经时间较长（绝经大于等于5年、年龄较大不愿有月经者，建议用连续联合方案。无子宫者不加用孕激素。 激素治疗提倡在绝经过渡期或绝经后期早期开始应用。不推荐60岁以上妇女开始应用雌激素预防骨质疏松症
糖尿病患者用HRT时应密切观察血糖,若血糖升高,应停药,且进行内科治疗。(5)胆石症:雌激素可增加胆管胆固醇分泌,降低鹅脱氧胆酸盐池,改变胆汁中胆酸成分,刺激胆固醇酯化,加快乳糜微粒残留物的清除,并增加胆石形成指数。近来研究还发现雌激素抑制Oddi括约肌动力[7]。应用HRT者胆囊切除术RR为211,随应用时间延长(>10年)RR上升为216,HRT被认为是碎石后胆结石复发的一项独立危险因素。绝经后应用HRT胆石症会增加215倍。在用HRT中,出现右上腹疼痛者,应作超声检查,发现胆石症,酌情减量或停药。在随访中出现胆石增大者应停药。 (6)肝肾功能:性激素在体内主要于肝脏内代谢,均为脂溶性物质,经过肝脏代谢形成水溶性物质,然后自肾脏经尿液排出。有严重肝肾功能障碍者禁用HRT,在用药过程中出现肝肾功能损害者应停药。 2 性激素替代治疗的随访和监测 211 监测及随访的目的 用HRT治疗围绝经期综合征有明显疗效,但有短期副反应及长期毒副反应,甚至发生癌变。在用药过程中个体状况会不断发生变化,整个用药过程中需要对药物的安全性和有效性进行随访监测。其目的:(1)判断治疗目的是否达到;(2)个体风险/受益是否发生改变;(3)评价是否需要继续进行HRT或调整方案。212 随访时间 不论哪种制剂及方案均需进行监护,初剂6～8周复查,以后3～6个月复查。了解疗效、依从性、副反应,进行剂量调整或药物更用或停止用药。 213 监测内容 21311 症状随访 胃肠道症状、睡眠障碍等低雌激素引起症状,了解症状有否改善,也可采用Kuppeman及Greene评分进行比较。 21312 一般检查 测血压及体重。 21313 盆腔检查 妇科检查及阴道超声检查(TVS)。绝经后子宫内膜厚度应<4mm,如超过6mm,宜行分段诊刮术。若每周厚度增加>012mm为增生过度。 21314 乳腺监测 患者自查,医师手法检查乳腺,辅助诊断可使用乳腺红外仪、超声仪、钼靶检查仪检查乳腺。21315 心血管监测 测血脂、心电图、心脏彩超、心功能检测等,也可与心内科医师共同随访、监测。 21316 血液化验 性激素、血脂、血糖、肝肾功能等检验。 参考文献 1 邵敬於.性激素的临床应用.上海:复旦大学出版社,2003.377 2 华嘉增.妇女保健新编.上海:复旦大学出版社,2001.194 3 Hendersor BE,Pike MC,Casagrande J T.Breast Cancer and the es2 trogen window https://www.doczj.com/doc/6712166477.html,ncet,1981,2:3632364 4 Lubin F,Ruder AM.Overweight and changes in weight throughout adult life in breast caner.Etiol Am J Epidemiol,1985,122:5292588 5 Rossouw DE,Anderson G L,Prentice RL,et al.Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women princi2 pal results from the Women’s Health Intiative randomized control2 lecl trial.JAMA,2002,288:321 6 林守清.雌激素对心血管系统功能的保护作用.中国实用妇科与产科杂志,2002,18(12):719 7 陈晨.雌激素、孕激素与消化道.国外医学妇产科学分册,2002, 29(3):184 (2004-04-20收稿 2004-05-16修回) 作者单位:西安交通大学附属第一医院生殖内分泌研究室(710061) E2mail:denjour@https://www.doczj.com/doc/6712166477.html, 文章编号:1005-2216(2004)08-0456-03 围绝经期症状与激素替代治疗 吕淑兰 曹缵孙 中图分类号:R71 文献标识码:A 围绝经期(perimenopausal period)指近绝经时出现与绝经有关的内分泌、生物学和临床特征起至绝经后1年的期间。 1 围绝经期症状 可分为近期症状和远期症状。近期症状主要以植物神经和血管舒缩功能紊乱为主,伴有泌尿生殖系统萎缩。远期症状主要是骨质疏松、老年痴呆和血脂代谢异常[1]。111 月经紊乱 月经的变化常从绝经过渡期开始,表现为无排卵周期增加,月经紊乱。可有以下3种表现:(1)周期延长,经期缩短,继之月经稀发,经量逐渐减少直至自然绝经。(2)周期紊乱,经期延长,经量增多,有时甚至大出血,有时淋漓不断,多需治疗干预,然后逐渐过渡至绝经。(3)少数妇女40岁以后突然出现闭经,此后月经不再来潮。112 血管舒缩症状 最常见且最特殊的是潮热,其次为多汗、心悸、眩晕、胸闷。潮热和多汗是体温调节障碍,也是绝经期特有的症状。表现为日间的潮热和夜间的出汗。出现潮热时患者突然感到面部、颈部与胸部发热,伴有局部皮肤片状发红,大量出汗,汗后又有畏寒。开始发热集中在躯体上部,而后由上而下扩散至全身。持续时间为30s至5min。症状轻者每日发作数次,重者10数次或更多,严重影响患者工作、睡眠和生活。85%的患者此症状可持续1年以上, 25%～50%的人可持续到绝经后5年,约10%～15%的妇女持续10～15年或更长。 113 精神、神经症状 主要精神症状为激动易怒、忧郁、焦虑、多疑、情绪低落和不能自我控制等。 114 泌尿生殖系统萎缩症状 (1)泌尿系统:绝经后因尿道变短、黏膜变薄、括约肌松弛,表现为尿急、尿频、排尿困难、夜尿或张力性尿失禁等。(2)生殖系统:绝经后生殖器
围绝经期激素替代治疗的新进展 摘要】文章阐述了围绝经期内分泌的变化、激素替代治疗的目的、适应症、禁 忌症、优点及激素的种类及治疗方法。正确使用激素替代治疗能有效安全地缓解 围绝经期综合征的各种不适，改善患者的生活质量。 【关键词】激素替代治疗围绝经期 【Abstract】This paper expounds the changes of perimenopausal hormone、Objective, hormone replacement therapy and the treatment method has the advantages of adapted species, contraindications, and hormone、The correct use of hormone replacement therapy can effectively safe relief of menopausal syndrome in discomfort、To improve the quality of life of the patients。 【Keyword】hormone replacement therapy、climacteric 激素替代治疗(HormoneReplacement Therapy 、HRT)：激素替代治疗是一种医 学治疗方法，当患者体内缺失特定的激素时，可通过静脉注射，口服、外用向患 者补充含有缺失激素的药物，替代缺失的激素、达到改善或缓解围绝经期症状的 治疗方法。 1.围绝经期的内分泌变化 1.1垂体激素：卵泡刺激素垂体分泌的可以刺激精子生成和卵子成熟的一种激素。与黄体生成素统称促性腺激素，具有促进卵泡发育成熟作用，与黄体生成素 一起促进雌激素分泌。.围绝经期卵泡刺激素(FSH)波动性升高，黄体生成素(LH)缺 乏LH峰。 .2卵巢激素：抑制素首先下降，为卵巢功能衰退的标志，孕激素最早缺乏， 排卵减少或无排卵，雌激素：波动性下降，雄激素总睾酮基本不变，游离睾酮指 数上升。 2. 与年龄、绝经相关的症状和疾病 女性在围绝经期因卵巢功能衰退，分泌的雌激素减少，或者因疾病切除了卵 巢引起雌激素分泌减少，由此可以引起钙质大量流失、骨质疏松(骨折增加)及心 血管疾病发生。还有很多女性在围绝经期有情绪不稳、烦躁易怒，甚至引发精神 疾病。绝经近期(40-50岁)：睡眠障碍、月经紊乱、血管舒缩症状、心境变化等， 绝经中期(50-60岁)：阴道萎缩、性欲减退、皮肤皱缩，绝经远期(60-70岁)：骨质疏松症、心血管疾病、老年痴呆症。 3.激素替代治疗的目的和担扰 3.1目的：改善绝经期症状(月经紊乱、抑郁焦虑、潮热出汗、泌尿生殖道萎 缩性疾病等)、骨质疏松症，希望预防老年慢性疾病：心血管疾病、老年痴呆症。3.2担扰：一直以来大家“谈激素色变”，主要都是担心额外摄入激素会对身体的影响，例如激素可能会让人发胖，或者可能会增加很多重大疾病的风险如子宫内膜癌、乳腺癌、血栓等。 4.HRT的适应证 HRT是缓解绝经症状(如血管舒缩症状、情绪紊乱、月经紊乱和睡眠障碍等)的首选和最重要的治疗方法，泌尿生殖道萎缩相关的问题，是预防绝经后骨质疏松 的有效方法之一，包括骨质疏松症的危险因素(含低骨量)及绝经后骨质疏松症。 5.HRT的益处 改善围绝经期潮热症状，改善泌尿生殖道萎缩症状，改善睡眠障碍，快速缓 解精神症状，缓解躯体症状(心悸、胸闷)，预防绝经后骨质疏松，降低骨折风险。
治疗更年期综合症首选雌激素替代疗法（作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 雌激素减少是导致更年期妇女一系列症状与疾病的基础,目前主要采用雌激素替代疗法治疗。有关雌激素替代疗法早在上世纪50年代国外已作大量研究与临床应用。目前在欧美约有20%～30%的50岁以上妇女接受雌激素替代治疗并取得引人瞩目的效果,但在国内妇女接受雌激素替代治疗的比例较低。不少医生与绝经后妇女对雌激素的补充还有疑虑,主要是担心长期使用雌激素治疗可能增加子宫内膜癌或乳腺癌的发生率。近年来国内外许多资料表明,采用孕激素与雌激素合并应用的方法以对抗雌激素对子宫内膜的增殖作用,已使子宫内膜癌的发生率与不用雌激素时相似。激素替代疗法治疗更年期综合征，如何以价低最小服用方便，一直被广大女性最为关注。国外研制的妇复春，虽疗效佳，安全性好，却因天天服药而被许多女性拒绝。我们应用雌激素、孕激素临床观察取得了良好的效果，但对于更年期妇女，特别是症状严重的患者，激素替代疗法（hormonereplacementtherapy，HRT）依靠是一个重要的选择。对于女性，雌激素的巨大作用是任何激素都不能替代的。本文就HRT的应用进行阐述。
1HRT的患者选择 虽然雌激素对于更年期的治疗是特效药物，但并不是所有的患者均适合使作雌激素，以下患者是不适宜使用雌激素进行治疗的：（1）既往有栓塞病史如脑栓塞、心肌梗塞、肺栓塞等；（2）急、慢性脏器功能不全，肝功能不全会延迟雌激素的代谢，导致雌激素蓄积使危险性增加；雌激素会增加醛固酮的分泌，加重心肾功能不全时的水钠潴留；（3）子宫肌瘤、子宫内膜癌、乳腺癌、乳腺纤维囊肿、卵巢癌等雌激素依赖性肿瘤；（4）家族性高脂血症或严重的高血压、糖尿病、胆囊炎患者。 2HRT患者的心理指导 对处于更年期并接受HRT治疗的患者，除了使患者了解有关更年期的常识、消除其紧张情绪之外，还需要对其进行有关HRT知识的指导，使之对HRT的优缺点有比较全面的了解，消除其对使用雌激素治疗可能存在的危险性、特别是对雌激素致癌的担忧。使患者能够配合医生，进行积极治疗及进行自身监护，及早发现预防药物的副作用，将雌激素的有害影响降到最低。 3HRT使用的药物 3.1雌激素目前对更年期治疗多选用天然雌激素,因为其对肝脏代谢影响小,且具有抗氧化作用,天然雌激素包括雌二醇、雌三醇、孕马雌酮(倍美力)及戊酸雌二醇(补佳乐)等。我国合成的尼尔雌醇维尼安使一种雌三醇的长效制剂。倍美力每天0.625mg或补佳乐每天1mg 是HRT的生理补充量。而维尼安每半月服用2mg左右但单独使用雌激
糖皮质激素类药物处方点评指南 一、概述 糖皮质激素在临床广泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其应用涉及临床多个专科。应用糖皮质激素要非常谨慎，正确、合理应用糖皮质激素是提高其疗效、减少不良反应的关键。其正确、合理应用主要取决于以下两方面：一是治疗适应证掌握是否准确；二是品种及给药方案选用是否正确、合理。 糖皮质激素是由肾上腺皮质最中层束状带分泌的一种代谢调节激素。体内糖皮质激素的分泌主要受下丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质轴调节。由下丘脑分泌的促肾上腺皮质激素释放激素(corticotropin releasing hormone, CRH)进入垂体前叶，促进促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone, ACTH)的分泌，ACTH则可以促进皮质醇的分泌。反过来糖皮质激素在血液中浓度的增加又可以抑制下丘脑和垂体前叶对CRH和ACTH的分泌从而减少糖皮质激素的分泌，ACTH含量的增加也会抑制下丘脑分泌CRH，这是一个负反馈的过程，保证了体内糖皮质激素含量的平衡。内源性糖皮质激素的分泌有昼夜节律性，午夜时含量最低，清晨时含量最高。此外机体在应激状态下，内源性糖皮质激素的分泌量会激增到平时的10倍左右。 1. 糖皮质激素的药理作用 抗炎作用、免疫抑制作用、抗毒素作用、抗休克作用、影响造血系统、中枢兴奋作用、其他：（1）促进胃酸分泌；（2）抑制松果体褪黑素的分泌；（3）减少甲状腺对碘离子的摄取清除和转化。 2. 糖皮质激素的适应证 内分泌系统疾病、风湿性疾病和自身免疫病、呼吸系统疾病、血液系统疾病、肾脏系统疾病、严重感染或炎性反应、重症患者（休克）、异体器官移植、过敏性疾病、神经系统损伤或病变、慢性运动系统损伤：如肌腱末端病、腱鞘炎等。 预防治疗某些炎性反应后遗症：应用糖皮质激素可预防某些炎性反应后遗症及手术后反应性炎症的发生，如组织粘连、瘢痕挛缩等。 二、点评依据 1.《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》（卫办医政发〔2011〕23号） 2.《医疗机构药事管理规定》（卫医政发〔2011〕11号） 3.《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号） 4.《国家基本药物目录2009年版基层部分》中华人民共和国卫生部 三、实施方案 1.抽样标准：处方中含有静脉用或口服给予糖皮质激素类药物的处方； 2.抽样频率：1次/月； 3.抽样时间：每月1日到月末； 4.抽样方法：随机抽样或全样本抽样； 5.点评方法：点评所抽取患者的处方或用药医嘱，按“糖皮质激素类药物点评处方规范性的参照指标”要求内容点评。 四、点评要点 【点评标准】 1.适应证不适宜的；
绝经期管理与激素补充治疗临床应用指南(2012版) 作者：中华医学会妇产科学分会绝经学组单位：来源：中国妇产科在线编者： 2014-2-18 阅读3200 当前评论：0条我要评论收藏在2009年指南的基础上，经多次讨论修改，形成了新版绝经期管理和激素补充治疗指南，较之2009 版指南具有更好的实用性和可操作性. 绝经是一种生命现象，但在人类漫长的历史中，成为一种普遍现象则是近70年左 右的事。绝经是现代人类寿命逐渐延长的产物，是一个在进化中被忽略的状态。绝经的本 质是卵巢这一妇女必不可少的器官的功能衰竭，由于其伴随着涉及多个系统的多种绝经相 关症状，并与骨质疏松症等许多极大占用医疗资源的老年慢性疾病相关，长期以来得到了 专业人士和大众的关注。激素补充治疗(hormone replacementtherapy，HRT)经历了几十年 的历程，在历代学者的潜心研究和不断实践下，目前已经确认，HRT可以有效缓解绝经相 关症状，在绝经早期(治疗“窗口期”)使用，还可在一定程度上预防老年慢性疾病的发生。因此，对进入围绝经期的妇女进行全面的生活方式调整和健康管理十分必要。 HRT的发展过程极其崎岖坎坷，相关研究也从未中断。在本世纪初期完成的妇女健康 干预研究(WHI)等结果曾引起了巨大争议和轰动，但在近10年对历史资料充分研讨的基础 上，又对HRT停药或继续用药10年后的一些数据进行再分析，催生了一批新的指南和共识。这些指导性建议中的共同之处是：(1)HRT作为一种医疗措施，应该在有适应证、无禁忌证 的情况下应用；(2)HRT应尽可能在雌激素缺乏的早期开始使用(即“窗口期”理论)；(3) 不同的HRT药物，特别是孕激素，具有不同的风险和益处；(4)一项研究的结论只能适用于 该项研究所采用的药物和该项研究所针对的人群。为了使国各级医师更好地管理和防治绝 经期相关疾病，更新知识，并与国际接轨，国绝经研究领域的各位专家在参考了国际绝经 协会、北美绝经协会、美国分泌学会和亚太绝经协会的最新HRT指南¨剖后，结合我国的 具体情况，在我国2009版指南‘6 o的基础上多次讨论修改，形成了“绝经期管理与激素 补充治疗临床应用指南(2012版)”。依据本指南，特别制定了实施路线图‘7 o，为各级 医师顺利开展临床工作奠定了基础，较之2009版指南具有更好的实用性和可操作性。中国 妇女由于传统上对于激素类药物的恐惧心理，极影响了HRT的应用，本指南对此也进行了 相应的说明。HRT必须遵循治疗规，严格掌握治疗的适应证和禁忌证，在适宜人群中推广 使用，避免滥用，使适龄妇女在低风险情况下获得最大收益。 一、相关名词和解释 1．绝经：绝经(menopause)是指妇女一生中的最后1次月经，是一个回顾性概念，一 般需要在最后1次月经12个月之后方能确认。绝经的真正含义并非指月经的有无，而是指 卵巢功能的衰竭。 2．人工绝经：人工绝经(artificial menopause)是指通过各种医疗措施导致卵巢功能 衰竭。单纯子宫切除的妇女，如卵巢功能正常，不是绝经，不需要进行HRT，但其卵巢功 能衰退可能早于未行子宫切除的妇女，应密切观察卵巢功能变化，及时开始HRT。 3．绝经前期：绝经前期(pre·menopausalperiod)是指卵巢有活动的时期，包括自青 春期到绝经的一段时期。
北京大学第一医院妇产科白文佩 写在课前的话 围绝经症状带来沉重的社会负担，因为围绝经期、绝经期是女性必经的生理过程，在世界范围内，中老年人口增长速度明显加快，人口众多。我们国家在2000年时，50岁以上的妇女约为1.2亿，到2030年将增加到2.8个亿，占人口的1/8。在围绝经期，超过50%的妇女经历更年期症状，这些症状涉及到多个器官、多个系统而且复杂多变。还有三害的特点：增加医疗的负担、影响家庭和社会的和谐、影响寿命。 一、围绝经症状 （一）围绝经症状的临床表现 首先典型的更年期的症状是血管舒缩症状，表现为无诱因，突然潮热、脸红、开始出汗。根据不同的地域、不同的人种有不同的差别，日本人的潮热低，大概是20%；欧美人的潮热是高的，60～70%；中国人的潮热在50%左右。神经精神的症状表现为忧郁、焦虑、多疑等。心血管系统的症状表现为高血压、假性心绞痛、心悸等。骨关节肌肉的症状表现为疼痛、骨质变疏松、骨关节炎等。背部肌肉的疼痛是骨质疏松的一个早期信号。脊柱骨丢失骨质，骨质变疏松，人体为了保持直立，后背部的竖脊肌保持紧张的状态，乳酸堆积，表现为背部的酸痛。另外因为激素的低落，骨关节发生一些退行性的变化，骨关节炎也疼痛。 更年期皮肤的改变：皮肤色素沉着，皮肤皱纹增加和衰老，尤其是皮肤皱纹的增加，皮下的一些弹力纤维的分布与雌激素密切相关，缺雌激素，皮下弹力纤维的成分减少，皮肤变得多褶，有皱纹。生殖器官：子宫萎缩、宫颈萎缩、卵巢功能减退。泌尿系统：尿道萎缩、压力性尿失禁、尿频、感染。性功能的改变：性欲降低，性交痛和性高潮缺乏。 它可以影响到夫妻关系，因为阴道的萎缩，上皮的层数减少，弹性下降，会造成性交疼痛，性交后出血，性欲低下，女性的自信心下降，影响夫妻的关系和谐。 （二）漏尿和泌尿系统感染 生殖系统和泌尿系统就像水龙头，年轻时水龙头拧得紧，不易漏水，随着年龄的增加，器官组织退化，水龙头拧不紧，就会漏尿。如下图为绝经后女性的外阴，她的外阴是豁开的。本来女性的尿道又短又宽，绝经后盆地肌肉松驰，导致阴道松驰。另外阴道内缺乏雌激素，正常的细菌乳酸杆菌比例减少，而其他致病细菌增加，这些细菌因为阴道松驰而聚集到会阴口。
激素治疗指南 文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-
绝经期管理与激素补充治疗临床应用指南(2012 版) 作者：中华医学会妇产科学分会绝经学组单位：来源：中国妇产科在线 编者： 2014-2-18 阅读3200当前评论：0条? 在2009年指南的基础上，经多次讨论修改，形成了新版绝经期管理和激素补充治疗指南，较之2009版指南具有更好的实用性和可操作性. 绝经是一种生命现象，但在人类漫长的历史中，成为一种普遍现象则是近70年左右的事。绝经是现代人类寿命逐渐延长的产物，是一个在进化中被忽略的状态。绝经的本质是卵巢这一妇女必不可少的器官的功能衰竭，由于其伴随着涉及多个系统的多种绝经相关症状，并与骨质疏松症等许多极大占用医疗资源的老年慢性疾病相关，长期以来得到了专业人士和大众的关注。激素补充治疗(hormone replacementtherapy，HRT)经历了几十年的历程，在历代学者的潜心研究和不断实践下，目前已经确认，HRT可以有效缓解绝经相关症状，在绝经早期(治疗“窗口期”)使用，还可在一定程度上预防老年慢性疾病的发生。因此，对进入围绝经期的妇女进行全面的生活方式调整和健康管理十分必要。 HRT的发展过程极其崎岖坎坷，相关研究也从未中断。在本世纪初期完成的妇女健康干预研究(WHI)等结果曾引起了巨大争议和轰动，但在近10年对历史资料充分研讨的基础上，又对HRT停药或继续用药10年后的一些数据进行再分析，催生了一批新的指南和共识。这些指导性建议中的共同之处是：(1)HRT作为一种医疗措施，应该在有适应证、无禁忌证的情况下应用；(2)HRT应尽可能在雌激素缺乏的早期开始使用(即“窗口期”理论)；(3)不同的HRT药物，特别是孕激素，具有不同的风险和益处；(4)一项研究的结论只能适用于该项研究所采用的药物和该项研究所针对的人群。为了使国内各级医师更好地管理和防治绝经期相关疾病，更新知识，并与国际接轨，国内绝经研究领域的各位专家在参考了国际绝经协会、北美绝经协会、美国内分泌学会和亚太绝经协会的最新HRT 指南¨剖后，结合我国的具体情况，在我国2009版指南‘6 o的基础上多次讨论修改，形成了“绝经期管理与激素补充治疗临床应用指南(2012版)”。依据本指南，特别制定了实施路线图‘7 o，为各级医师顺利开展临床工作奠定了基础，较之2009版指南具有更好的实用性和可操作性。中国妇女由于传统上对于激素类药物的恐惧心理，极大地影响了HRT 的应用，本指南对此也进行了相应的说明。HRT必须遵循治疗规范，严格掌握治疗的适应证和禁忌证，在适宜人群中推广使用，避免滥用，使适龄妇女在低风险情况下获得最大收益。 一、相关名词和解释
性激素治疗（Hormone Therapy, HT） 临床经验告诉我们，任何一种医疗措施都有副作用并受到某种限制，即有慎用情况和禁用情况，并需要在随诊中根据发生的变化给予调整，才可以确保机体获得最大的利益，受到最小的伤害。性激素治疗也因遵照这些原则，才是一个完整的医疗措施。然而，自性激素治疗于上世纪60年代问世起，关于诊疗原则的问题就一直处于争议之中，临床上也因此从慎用到一度滥用，又从滥用到怕用、不用，几十年一路走来，风风雨雨，大起大落。幸运的是，近年来国际上大规模随机对照的临床研究从循证医学角度提出一些结论意见，指导HT用药趋向成熟。本文的目的也是为更好地帮助临床医师诊断治疗因卵巢功能衰退引发的健康问题，科学、合理、规范地使用HT，使患者获得最大利益、承受最小程度的风险。 （一）性激素治疗的发展历程 1960’S 确立雌激素治疗（Estrogen Therapy, ET）在临床上的重要地位，ET 被认为可用于预防和延缓一切老化问题，这是HT的第一次大起。 1970’S发现ET导致子宫内膜癌增多，ET第一次大落。 1980’S与孕激素联合应用（EPT），用孕激素拮抗雌激素可成功地预防子宫内膜癌。 连续联合EPT（CCHT）克服了令人讨厌的阴道出血，成为保留了 雌激素的益处最受欢迎的疗法，于是HT迎来了第二次大起。 1990’S大量流行病学，动物实验研究，临床观察性，随机对照临床实验结果的陆续发表，使妇女和医生更加相信，HT可以防止老化性症状 和疾病，如冠心病、骨质疏松，认知功能下降等。推动了HT愈来 愈广泛的应用，在美国甚至将ET列入冠心病的Ⅱ级预防指南中， 使HT第二次大起维持了近20年。 2000’S美国的HERS，英国MWS，尤其是大规模随机对照研究WHI的E+PT结果提供证据表明E+PT不仅不能预防慢性老化病，而且会 增加老年病如心血管疾病，老年痴呆症，乳腺癌等，也不能提高生
实用妇产科朵志 2019 年 3 月第 35 卷第 3 期 Jourmil g Pruclical Obstetrics ⑴id (；、newh )Q 2019 Mar. \ ol. 35 . 3 ?184* 文章编号：1003 -6946(2019)03 -0184 -04 “中国绝经管理和绝经激素治疗指南(2018) ”解读 乔林，熊英，徐克惠 (四川大学华西第二医院生殖内分泌科出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室，四川成都610041 ) 中图分类号:R977. 1 *2 文献标志码：B [2] Ramirez PT,Frumovitz M , Pareja R , et al. Minimally invasive versus abdominal radical hysterectomy for cervical cancer [ J ]. N Engl J Med,2018,379(20) ：1895 - 1904. .3] Melamed A , Margul DJ,Chen L,el al. Sm-vival after minimally inva - sive radical hysterectomy for early-slage cervical cancer [ J ]. N Engl J Med,2018,379(20) ：1905 - 1914. 4 Koh W.|, Abu-Rustum NR. Bean S , ?4 al. Cervical cancer, Version 3. 2019 NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology [ J ]. J Natl Compr Cane Netw,2019.17( 1 ) ：64 -84. 随着社会发展和科学进步，人的预期寿命延长， 妇女将有三分之一生命历程是在绝经后度过。绝经 是由于卵巢功能衰退，性激素降低，产生相关血管收 缩不稳定所致相关症状和神经精神症状，泌尿生殖道 的萎缩相关问题以及与绝经相关的绝经后骨质疏松、 心血管疾病、老年性痴呆等疾病的发生风险明显增 加这些症状和绝经相关的疾病严重影响绝经后妇 女的生活质量和心身健康:据统计.目前我国围绝经 妇女有1. 3亿,预计到2030年将达到2. 8亿,全球将 增长到12亿，约90%以上的妇女将出现与绝经相关 的症状。 绝经激素 了台疗(menopausal hormone therapy , MHT)是治疗绝经相关症状及预防相关疾病最有效的 方法。MHT 是?种医疗措施，当机体缺乏性激素而产 生或将产生健康问题时.外源性补充具有性激素活性 药物.以纠正性激素不足带来的相关健康问题MHT 在临床应用已有60 -70年，经过艰难曲折发展至今 仍存在争议尤其是获益和风险,本世纪以来随着相关 研究的不断进展,国内外学术团体不断更新相关的指 南"巾，使MHT 逐渐成熟“对“中国绝经管理和绝经 激素治疗指南(2018)"(以下简称2018版新指南)进 行解读，以期临床更好规范应用MHT 1 MHT 及指南发展 上世纪60年代，有学者提出“绝经相关疾病是一 种雌激素不足的疾病”，雌激素治疗(estrogen therapy, ET)广泛应用于预防和延缓绝经相关女性衰老改变， 开启了雌激素临床应用的第1个高峰治疗过程屮 发现长期大剂量单用雌激素子宫内膜癌发生风险明 显增加，使这一治疗跌入低谷 随后研究发现对于有 子宫妇女加用孕激素，可保护子宫内膜,雌孕激素联 合应用不增加子宫内膜癌发生ET 变更为性激素补 充治疗(hormone replacement therapy , HRT )或性激素 治疗(hormone therapy , HT)。进入80年代,一些大规 模前瞻性临床研究发现HRT 可预防绝经后骨量丢失 丿川快引起的骨质疏松，对心脏具有保护作用，提出 1IRT 能预防绝经后骨质疏松和心脏病，一些Meta 分 析也支持HRT 对冠心病有预防作用，美国指南曾将 HRT 列入冠心病的二级预防，HRT 进入第2次应用 高峰。 在本世纪初期.一些如护士健康研究(NHS),心 脏与雌孕激素补充疗法(HERS),妇女健康启动项目 (WHI )等国际大规模临床研究结果否定HRT 对冠心 病的预防。尤其是WH1,研究的中期发现雌孕激素联 合治疗组乳腺癌、心血管疾病等的风险有所增加.总 体健康风险大于益处，提前终止试验其研究结果引 起社会媒体及医学界极大恐慌和困惑,HRT 再次走向 低谷。 随后大量流行病学和妇科内分泌学专家对WH1 的结果进行分层再次分析,国际绝经学会(IMS)、北美 绝经学会(NAMS )、欧洲绝经与男性更年期学会 (EMAS)、亚太绝经联盟(APMF)等国际学术团体相 继制定HRT 的合理应用指南及专家共识，并不断更新 及完善,强调绝经的管理和预防疾病的策略,并提出 HKT 能有效缓解绝经症状，预防绝经后骨质疏松,4 年内的应用相对安全，不能用于心血管的一级预防； 通讯作者:徐克惠,E-mail :xukehui59@ 163. com [5 , Pecorelli S. Revised EIGO staging for carcinoma of the vulva,ernix, and rndometrium [ J ]. Int J Gynaecol Obstet , 2009 , 105 ( 2 )： 103 - 104. [6 ] Qurrleu D , Morrow CP. Classification of radical hysterectomy [ J ]. Lancet Oncol ,2008 ,9(3) ：297 -303. [7 ] Koh WJ , Greer BE , Abu-Rustum NR, el al. Cervical cancer. Version 2. 2015 J . J Natl Compr Cane Nrtw,2015,13(4) ：395 -404. (收稿日期:2019-01-18)
糖皮质激素类药物临床使用管理办法 一、组织领导 （一）医院药事管理与药物治疗学委员会负责糖皮质激素类药物临床使用的监督管理工作，定期开展合理用药培训与教育，督导临床科室合理使用糖皮质激素类药物。 （二）医务部定期组织专家对糖皮质激素的临床使用情况进行监督、检查、分析，对不合理用药情况提出改进意见。 二、使用的基本原则 糖皮质激素主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其应用涉及临床多个专科，应用糖皮质激素要非常谨慎。正确、合理应用糖皮质激素是提高其疗效、减少不良反应的关键。其正确、合理应用主要取决于以下两方面：一是治疗适应证掌握是否准确；二是品种及给药方案选用是否正确、合理。 在临床诊疗工作中应参考和遵循《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》的有关规定，结合患者具体情况，制定个体化给药方案，在治疗中，应遵循以下基本原则： （一）严格掌握糖皮质激素治疗的适应证； （二）合理制订糖皮质激素治疗方案； （三）重视疾病的综合治疗； （四）监测糖皮质激素的不良反应； （五）注意停药反应和反跳现象。 三、分级管理 糖皮质激素临床应用实行分级管理。根据药物应用范围、安全性、疗效、不良反应等因素，对糖皮质激素的冲击疗法及长程治疗方案施行特殊管理，其具体要求如下：
（一）糖皮质激素的冲击疗法需具有主治及以上职称医师决定。 （二）长程糖皮质激素治疗方案，需由相应学科主治及以上职称医师制定。先天性肾上腺皮质增生症的长程治疗方案制订需内分泌专业主治医师及以上职称医师决定。随访和剂量调整可由内分泌专业主治及以上职称医师决定。 （三）紧急情况下临床医师可以越级使用糖皮质激素，但仅限于3天内用量，并严格记录救治过程。 四、使用管理 （一）药品调配：调配糖皮质激素须凭医师开具的处方或医嘱单，经药师审核后予以调配，复核无误后发放。对糖皮质激素的冲击疗法及长程治疗方案的处方或医嘱，药师应审核处方医师的资质，符合要求后方可调配。 （二）用药复核：护理人员在给患者使用糖皮质激素前，应核对患者信息、药品信息，并仔细检查药品的外观状况，确认无误后方可给药。 （三）安全用药：在选择和使用糖皮质激素时，应注意与其他药物之间的配伍禁忌。密切关注药物不良反应，一旦发生应立即对症处理并及时上报。 五、合理使用 （一）糖皮质激素在不同疾病中的治疗原则应参照《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》应用。 （二）对特殊人群（儿童、妊娠、哺乳期妇女）中的应用应遵循以下原则： （1）儿童糖皮质激素的应用
围绝经期综合征发病机制及雌激素替代治疗研究进展作者单位：545600 广西鹿寨县妇幼保健院 通讯作者：李日兰 围绝经期是女性逐渐进入老年时期的过程，卵巢功能衰退引起的雌激素水平下降常导致一系列临床症状，包括生理及心理症状。雌激素水平下降是引起围绝经期综合征的主要原因，采用外源性雌激素替代补充治疗能够取得一定的治疗效果，本文就近年来围绝经期综合征的机制及雌激素替代治疗的临床进展进行综述。 标签：围绝经期；雌激素；替代疗法 围绝经期泛指女性绝经前后的一段时间，是卵巢功能逐渐衰退的过程，是女性的特殊生理时期，一般可持续2～5年的时间，围绝经期由于卵巢功能减退及雌激素水平降低，常导致女性出现生理及心理变化［1］，导致一系列临床症状，降低女性的生活质量。我国社会结构具有逐渐老龄化的趋势，围绝经期女性的比例不断上升，维护绝经期女性的生理及心理健康具有重要的社会意义。近年来研究显示，采用雌激素替代疗法拮抗体内雌激素的快速下降能够有效地缓解围绝经期综合征的不适症状，具有一定的临床效果［2］。 1 围绝经期综合征的发病机制 1.1 神经内分泌机制卵巢功能衰退是女性绝经的根本原因，伴随卵巢功能的衰退，体内雌激素水平下降，引起体内神经内分泌系统的平衡变化［3］，导致下丘脑-垂体-卵巢轴或肾上腺轴功能紊乱，引起自主神经功能的紊乱，导致患者不适症状的产生，同时神经内分泌调节机制异常也是引起围绝经期女性心理异常的机制。1994年Schimdt等［4］针对围绝经期女性心理问题提出了雌激素撤退学说,认为围绝经期雌激素水平及代谢的异常是导致围绝经期抑郁及生理不适的主要原因。Basedovsky［5］于1997年提出神经内分泌免疫网络学说,神经、内分泌、免疫三个系统是统一的整体系统，存在相互影响及调控的关系。近年来研究证实，绝经期女性雌激素水平下降能导致中枢神经系统神经递质如去甲肾上腺素、肾上腺素、阿片肽等的活性发生改变，导致促性腺激素释放激素分泌异常和血管运动不稳定［6］，诱发一系列症状的产生。 1.2 氧化应激损伤的作用机制近年来的研究结果显示，氧化应激损伤在女性围绝经期综合征的发生过程中具有重要的作用。在雌激素下降的过程中，体内抗氧化系统活性下降，氧化应激系统活性增强，氧自由基能够引起组织细胞的广泛损伤［7］。动物实验证明，在绝经大鼠体内脂质过氧化物水平上升、超氧化物歧化酶等抗氧化酶系的活性下降，在卵巢组织的检测中也证实围绝经期大鼠卵巢组织中氧化酶系的水平上升，说明氧自由基的损伤是围绝经期卵巢功能衰退的原因之一［8］。在切除卵巢诱导的骨质疏松大鼠模型的研究中发现，大鼠体内的氧
通信作者:林守清,100730中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院妇产科?诊治规范? 激素补充治疗临床应用指南(2003年) 中华医学会妇产科学分会绝经学组 编者按 2003年8月,中华医学会妇产科学分会绝经学组(学组)在青岛召开的“激素补充治疗临床应用指南研讨会”上,来自全国12个省、市的31名专家共同研讨了有关激素补充治疗(HRT)临床应用的历史、现状及前景,一致通过“激素补充疗法临床应用指南”(简称HRT指南)。之后,学组继续收集、听取有关对HRT指南的意见,于2003年在北京主办的“中国绝经相关问题高级研讨会”会上,再次广泛征求到会各位专家及全体代表的意见,进一步对HRT指南进行了补充和修改。现将HRT指南全文刊登如下,希望广大妇产科及相关学科的有关临床、科研人员,继续提出宝贵的意见和建议,使HRT指南不断完善,以适应临床工作的发展。 一、 “激素补充治疗临床应用指南”制定的背景 激素补充治疗(HRT)是为女性因卵巢功能衰退,性激素不足所影响的健康问题而采用的临床医疗措施,应在有适应证(需要用),而无禁忌证(可以用)的情况下应用。这一治疗方法已在数十年的临床应用及利弊研讨中进步、发展。近年来,国际上大规模随机对照的临床研究,从循证医学方面提出了一些明确的结论性意见,使这一治疗方法进一步成熟。在占我国总人口约11%的40～59岁的妇女中,50%以上存在不同程度的绝经相关症状或疾病,她们需要应用HRT。为更好地诊断、治疗因卵巢功能衰退而引发的健康问题,科学、合理、规范地应用HRT,使我国妇女从HRT中获得最大利益、承受最小程度的风险,中华医学会妇产科学分会绝经学组,及从事女性内分泌和更年期保健方面研究的资深专家,对应用HRT的利弊和临床应用,进行了系统分析和充分讨论,并结合我国医疗实际情况及针对绝经相关问题,对围绝经和绝经后妇女应用HRT,提出了一些原则性建议,以供妇产科医师在临床工作中参考使用。 二、对绝经期应用HRT的共识 1.应用HRT是针对与绝经相关健康问题的必要医疗措施。 2.绝经及相关症状(如血管舒缩症状、泌尿生殖道萎缩症状、神经精神症状等),是应用HRT的首要适应证。 3.应用HRT是预防绝经后骨质疏松症的有效方法。 4.前HRT不应该用于心血管疾病的一级和二级预防。 5.对于有完整子宫的妇女,在应用雌激素时,应同时应用适量的孕激素以保护子宫内膜;对于已经切除子宫的妇女,则不必加用孕激素。 6.应用HRT时,应在综合考虑治疗的目的和风险的前提下,采用最低有效剂量。 7.在出现绝经及相关症状后,即可应用HRT,根据激素异常的情况选择HRT方案。 8.当前的研究表明,应用HRT<4年相对安全,风险较低;应用HRT>4年,相关风险可能增加。应用HRT应至少于每年进行1次个体化评估后,决定是否继续或长期应用;有绝经症状可采用短疗程,对骨质疏松问题需要长疗程,应根据评估情况决定疗程的长短。 9.出现绝经相关症状并存在其他疾病时,在排除禁忌证后,可于控制并发疾病的同时应用HRT。 10.应用HRT时,应对妇女进行个体化的风险/受益评估,并告知在应用过程中应进行年度监控。 11.性激素补充疗法需要遵循循证医学的方法,不断完善、修订应用方案。 三、 “HRT临床应用指南”的具体内容 (一)适应证 1.绝经相关症状。 2.泌尿生殖道萎缩相关的问题。 3.低骨量及绝经后骨质疏松症。 (二)开始应用时机 在卵巢功能开始减退及出现相关症状后即可应用。 (三)禁忌证 1.已知或怀疑妊娠。 2.原因不明的阴道出血或子宫内膜增生。 3.已知或怀疑患有乳腺癌。 4.已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤。 5.6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病。 6.严重肝肾功能障碍。 7.血卟啉症、耳硬化症、系统性红斑狼疮。 8.与孕激素相关的脑膜瘤。 (四)慎用情况 1.子宫肌瘤。 2.子宫内膜异位症。 3.尚未控制的糖尿病及严重高血压。 4.有血栓栓塞性疾病史或血栓形成倾向。