护理部专项督查记录|护理部工作记录
护理质量督查记录
护理质量督查记录
护理部专项督查记录
医院感染专项督查记录
护理部专项督查记录
一二一团医院检验科SOP文件文件编号：SHZ121TYY-JYK-01A/O
一二一团医院东野分院检验科概况
农八师一二一团医院东野分院建立1956年，检验科现有工作人
员3人，全部是中级职称，大专2人，中专1人，。设有标本采集
与处理、生化检验、免疫检验、临床血液检验、配血共2个专业组。
主要仪器设备：全自动生化分析仪、血液细胞五分类分析仪、尿液分析仪、生物安全柜等一大批的先进的检验设备。
检验科开展的室内质控：常规生化项目41项、电解质3项、免
疫项目11项、化学发光7项、血常规、血凝、尿十项HCG等项目。
检验科参加的室间质评：兵团的生化、临床血液项目的室间质评。
为全面提高检验科的服务质量，使检验报告具有公正性、科学性和准确性。检验科几年来一直在争取并积极创造条件使检验科的质
量管理水平达到中国国家认可实验室资格的通用要求标准。2008年
检验科按照ISO15189：2003《医学实验室－质量和能力的专用要求》标准来制定检验科质量手册及工作程序文件，检验科全体工作人员
在实际工作中依据本质量手册为准则开展各项工作，并不断使其完善。
地址：新疆农八师一二一团医院东野分院邮政编码：832062
检验科工作人员一览表
仪器设备一览表
附加3授权签字人情况表
报告解释人员
一二一团医院检验科SOP文件文件编号：SHZ121TYY-JYK-02A/O
授权书
为确保检验科质量工作和技术工作按照ISO15189:2003质量体系有效运行和持续改进，经医院领导研究决定，由检验科主管检验师唐永忠同志负责检验科质量管理工作和技术管理工作。
授权人签字：唐豫平
授权人职务：检验科负责人签字日期：2011年12月1日
一二一团医院检验科SOP文件文件编号：SHZ121TYY-JYK-03A/O
批准书
《本质量手册》依据ISO15189:2003《医学实验室－质量和能力的专用要求》标准编制而成，它阐述了东野分院检验科的质量方针和质量目标，并对各质量活动的工作程序、操作方法、各种记录以及该手册的使用和管理作了具体描述和规定，是本实验室各项质量和技术活动所依据的准则。检验科工作人员必须严格遵守并认真执行，保证检验结果的公正性、科学性和准确性。
本《本质量手册》第一版（SHZ121TYY-JYK2011A/O）检验科已经审定，现予批准，并自批准之日起生效。
批准人签字：唐永忠
批准人职务：检验科负责人批准日期：2011年12月1日
管理规范
依据ISO15189：2003
护理部质控小组月活动记录 时间：2013.01.26 地点：护理部 参加人员：张海霞唐蓓珊刘芳李艳 主持：钮晓青主任 内容： 一．近期护理质量检查存在的问题。 1，基础护理：病区基础护理措施不到位，共抽查10位病人，发现217床病人指甲过长，109床晨间护理质量不高，未湿式扫床，床单元碎屑多，物品摆布不规范，207床入院宣教不到位，病人不知道使用呼叫器。门诊发现一位病人输液滴速与年龄不符。 2，抢救药械：各科室抢救药械管理基本到位，还需加强管理，定人管理，定期检查，及时补充，护士长每月检查一次。 3，护理文件：共抽查10份病历，其中116、113体温单上项目填写不全，223护士签名潦草，207体温绘制颜色深浅不一致。 4，技能操作：无菌观念不强，评估沟通不到位，用物准备不充分，还需继续加强培训。5，消毒隔离：门诊发现一名护士不戴口罩，治疗室拖把标识不清，病区一名护士连续输液时未快速消毒手。 6，病区管理：床头卡与病人一览表不相符，治疗室操作台凌乱。护士接待患者不够主动热情. 二．整改措施： 1，加强入院宣教，健康知识指导， 2，加强基础护理措施的落实，湿式扫床，三五四短六洁要落实到位，加强各项护理常规知识的学习，落实要到位，勤检查。 3，加强抢救药械管理，定人管理，每周检查一次，护士长每月检查一次，用后要及时补充，确保基数充足，药品均在效期内，器械性能良好。 4，加强护理文件书写质量，护士长每周检查1-2次，发现问题及时纠正。 5，加强技能操作培训，强化无菌观念。 6，加强护理人员的服务质量意识。
护理部质控小组月活动记录 时间：2113.02.26 地点：护理部 参加人员; 张海霞唐蓓珊刘芳李艳 主持：钮晓青主任 内容： 一．近期护理质量检查存在的问题。 1，基础护理：病区共抽查10位病人，124床枕套上有血迹，218床晨间护理不到位，病人体位不舒适。门诊发现一位病人的抗生素药物未现配现用，另一位病人的药物避光不符合要求。 2，抢救药械：各科室抢救药械管理基本到位，还需加强管理，定人管理，定期检查，及时补充，护士长每月检查一次。 3，护理文件：共抽查10份病历，206体温单上连线错误，204药敏试验结果漏记，206、231执行医嘱时间及姓名不签。 4，技能操作：无菌观念不强，评估沟通不到位，用物准备不充分，还需继续加强培训。5.消毒隔离：门诊发现两名护士不戴口罩，连续输液时未快速消毒手，病区一名护士未戴口罩，一次性用品未及时毁形处理。 6，病区管理：201床带电磁炉，冰箱里有工作人员物品。 二．整改措施： 1，加强基础护理措施的落实，湿式扫床，三五四短六洁要落实到位，勤检查。 2，加强抢救药械管理，定人管理，每周检查一次，护士长每月检查一次，用后要及时补充，确保基数充足，药品均在效期内，器械性能良好。 3，加强护理文件书写质量，医嘱班班核对，护士长每周检查1-2次，发现问题及时纠正。4，加强全体护理人员各项护理操作常规的学习及技能操作培训，强化无菌观念。 5，请护士长加大督查力度。
医务科对各科室工作督导检查 医务科对各科室工作督导检查 医务科对各科室工作督导检查、总结反馈及改进措施 科室：时间： 督导检查总结反馈情况(存在问题)内容改进措施 科室负责人签字： 各科室护理组督导检查汇总 护理组督导检查汇总 临床科室神经内科： 一、现场查看： 1、身份识别制度的正确执行情况： （1）意识障碍病人未佩戴腕带。 （2）腕带佩戴时间长病人信息模糊。 2、晨交班： 床头交接班：对病人病情交接时未抓住重点，责任护士与夜班护士床头交接站位不正确。 3、手卫生执行情况： 手卫生执行不到位，多重耐药菌感染病人体温计未做到专人使用，翻身后未进行手消毒，没有做好床边隔离。 二、现场访谈：护士： 1、对皮肤压疮评估单风险程度评价标准掌握欠缺。 2、提问护士不良事件讨论发言的内容不知晓。护士长：护理工作中长期规划、年度计划回答不全面。 三、追踪检查： 1、绩效考核方面：意见本上表扬的护士未进行绩效考核。 2、晨间护理不到位：病房杂乱（有自家带的被子），床单不平整有纸屑。 3、微波炉缺少温馨提示。 4、瘫痪的病人翻身卡上无记录。 5、皮肤压疮、跌倒、坠床评估表没有给予评估分值，新入院头晕待查病人未进行防跌倒坠床评分。五、卫生厅检查反馈问题复查： 1.护理人员仪表：护士仪表不整洁，例如护士发卡（花色多样）、上衣口袋装笔、胸牌、袜子颜色不统一。 2.床旁查看：基础护理不扎实，有依赖于病人家属现象。 3.出院病人回访分析：出院电话随访记录本每月未总结。4、皮肤压疮评估单及坠床、跌倒评估单仍沿用旧表格。 骨二科：一、现场查看： 1、护士换液体未使用两种以上身份识别方法。 2、个别护士治疗完毕未执行手卫生消毒。 二、现场访谈： 访谈护士长：医院护理管理目标及各项护理质控标准回答不全面。三、追踪检查：
护理部质控标准 一.护理组织管理 1.制定并落实工作计划(含工作目标),监控护理质量,实施护士在职教育,设定护理岗位,调配护士,培养选拔护理管理人员,组织和参与护士录用. 2.有护理安全管理制度,护理投诉管理制度,护理缺陷管理制度,护理会诊制度,护理查房制度,病危患者上报制度,护理不良事件报告制度,新业务新技术准入制度等. 3.有各级各岗位护士职责. 二.护理人员管理 1.有各级护理管理人员岗位职责及考核标准,包括护理部主任/护士长等. 2.落实护士职责,实行临床护士护理病人分床包干责任制,建立护士分层级使用/考核制度. 3.制定并落实紧急状态下护理人力调配方案. 三.护理质量与安全管理 1.有全院护理质管理委员会,实行院长领导下护理部主任总负责. 2.有质量安全控制小组对科室护理质量进行督查,护士长每日五查,当班护士班班自查,护士长对病区工作做到九知道,责任护士对患者情况做到十知道,科室每周有小结,每月有分析. 3.定期或不定期开展护理质量检查.护理业务查房每月一次,有对重点时段,特殊科室的管理督查与记录,晚夜班查房不少于每周一次. 4.有对在架病历/出院病历/死亡病历的定期抽查及记录. 5.每月对全院护理质量/安全督查情况进行总结/讲评/分析,提出整改措施和书面通报,并有跟踪督查记录. 6.对护理纠纷及时受理/调查/处理/反馈.
7.实行护理质量与护理安全责任制和责任追究制. 8.有病区管理/基础护理和危重患者护理/护理安全/消毒隔离/护理文书/护士素质/晚夜班/节假日护理质量与专科护理质量考核评价标准并实施质量监控. 9.有各专科常见疾病护理常规及护理技术操作规程,护士熟练掌握并落实到工作中. 10.有护士人力调配/常见护理风险/突发事件应急预案并落实. 11.有各项管理制度并落实. 四.护理培训 1.各级各类护士培训计划落实,达到培训目标.全院护士院内培训率达90%,院外年培训率≥10%. 2.全院护士三基及专科理论/技能考试考核每年2次合格率≥90%(理论合格分为60分,技能考核合格分为80分).
护理部专项督查记录|护理部工作记录 护理质量督查记录 护理质量督查记录 护理部专项督查记录 医院感染专项督查记录 护理部专项督查记录 一二一团医院检验科SOP文件文件编号：SHZ121TYY-JYK-01A/O 一二一团医院东野分院检验科概况 农八师一二一团医院东野分院建立1956年，检验科现有工作人 员3人，全部是中级职称，大专2人，中专1人，。设有标本采集 与处理、生化检验、免疫检验、临床血液检验、配血共2个专业组。 主要仪器设备：全自动生化分析仪、血液细胞五分类分析仪、尿液分析仪、生物安全柜等一大批的先进的检验设备。 检验科开展的室内质控：常规生化项目41项、电解质3项、免 疫项目11项、化学发光7项、血常规、血凝、尿十项HCG等项目。 检验科参加的室间质评：兵团的生化、临床血液项目的室间质评。 为全面提高检验科的服务质量，使检验报告具有公正性、科学性和准确性。检验科几年来一直在争取并积极创造条件使检验科的质 量管理水平达到中国国家认可实验室资格的通用要求标准。2008年 检验科按照ISO15189：2003《医学实验室－质量和能力的专用要求》标准来制定检验科质量手册及工作程序文件，检验科全体工作人员 在实际工作中依据本质量手册为准则开展各项工作，并不断使其完善。 地址：新疆农八师一二一团医院东野分院邮政编码：832062
检验科工作人员一览表 仪器设备一览表 附加3授权签字人情况表 报告解释人员 一二一团医院检验科SOP文件文件编号：SHZ121TYY-JYK-02A/O 授权书 为确保检验科质量工作和技术工作按照ISO15189:2003质量体系有效运行和持续改进，经医院领导研究决定，由检验科主管检验师唐永忠同志负责检验科质量管理工作和技术管理工作。 授权人签字：唐豫平 授权人职务：检验科负责人签字日期：2011年12月1日 一二一团医院检验科SOP文件文件编号：SHZ121TYY-JYK-03A/O 批准书 《本质量手册》依据ISO15189:2003《医学实验室－质量和能力的专用要求》标准编制而成，它阐述了东野分院检验科的质量方针和质量目标，并对各质量活动的工作程序、操作方法、各种记录以及该手册的使用和管理作了具体描述和规定，是本实验室各项质量和技术活动所依据的准则。检验科工作人员必须严格遵守并认真执行，保证检验结果的公正性、科学性和准确性。 本《本质量手册》第一版（SHZ121TYY-JYK2011A/O）检验科已经审定，现予批准，并自批准之日起生效。 批准人签字：唐永忠 批准人职务：检验科负责人批准日期：2011年12月1日 管理规范 依据ISO15189：2003
2017年护理部工作总结 2017年是十三五规划关键一年，也是深化医疗体制改革的攻坚之年，一年来在院领导的高度重视和大力支持下，在各临床科室主任、护士长和相关职能部门的紧密配合下，护理部严格按照年初制订的工作目标计划，扎实工作，逐项完善，较好地完成了各项工作任务，现将工作总结如下： 一、调整结构、修订标准、加强质量控制，持续改进护理质量 1、年初重新调整了护理部质控结构及分工，对护理质量考核标准、护理分层级考核标准、护理质量持续改进记录、护士长工作手册及夜查房制度进行了全面修订，增加了考核内容，改变了记录、培训、考核模式。 2、坚持了护士长夜查房，督促检查护理人员在岗及岗位职责履行情况，及时发现护理工作中存在的偏差，及时纠正处理，每月召开护士长例会，每半年召开护理安全会、质量持续改进会，对工作中的不足作出针对性、实效性改进意见及建议，以确保护理质量及护理安全。每月底组织全院护理质量交叉检查，并及时分析、反馈、整改、评价，促进护理质量不断提升，全年无护理事故发生。 3、加强了重点部门的管理。血透室加强透析质量控制，细化管控措施，严格无菌技术操作，确保病人安全。供应室严把消毒灭菌关，为临床提供安全保障。手术室加大管理力度，认真落实手术部位标识及手术安全核查制度，加强无菌物品管理、入室管理，保证病人安全
无安全事故发生。ICU加强专科护理质量管理，坚持以敏感指标为导向，降低了非计划性拔管率、压疮的发生率。 4、每季度护理部重点进行特殊科室的消毒隔离制度落实与否的专项督查，发现问题及时予以整改，全年无院内感染发生。 5、在1-11月份的护理质量检查中，病房管理合格率96%，三基考核合格率达100%，专科护理合格率大于94%，基础护理合格率大于95%，危急病人护理合格率大于94%，急救药品、物品完好率达100%。护理文书书写合格率达95%以上，消毒隔离达标率达100%。各项工作均较上年有所提高，同时也在市护理学会组织的护理质量管理调研活动中受到专家的一致好评。 二、继续深化优质护理服务工作，拓展延伸服务内涵 护理部遵照省卫计委关于《改善医疗服务行动计划重点工作》通知要求扎实有效的开展优质护理服务，始终本着急病人所急想病人所想和救死扶伤为宗旨的服务理念，为百姓提供了全方位、高质量的护理服务，进一步明确了优质护理服务的内涵和责任制整体护理模式的运用，年初调整了检查模式，实行了内科片、外科片交叉检查。每季度进行责任制整体护理落实情况督查、患者满意度调查及召开工休座谈会，及时分析存在的问题，提出改进措施，并落实跟踪问题改进效果，患者满意度较2016年有所提高，护理服务满意度达96%。 3月9日护理部举行了“立足平凡岗位，奉献无悔青春”为主题的“优质护理服务”先进事迹报告会。展示了护理团队爱岗敬业、救死扶伤、敢于担当、乐于奉献的无私情怀，在平凡的岗位上实现自己
优质护理服务病房管理质量督导记录单 科室总得分 项目评价标准及督导方法督导记录及时间扣分 护士站(12分) 一、查看护士站工作环境，能否做到“五常法”管理（常组 织、常整顿、常清洁、常规范、常自律）（以下内容一项不符 合要求扣0.5分） 1.护士站整洁有序，不大声喧哗，聚集聊天（1分） 2.各种陈设、办公物品及医疗文书位置固定，整洁有序， 标识规范，取用方便（1分） 3.病历车、病历夹整洁规范，床号字迹工整（0.5分） 4.各种护理用品清洁、消毒处理符合要求（1分） 5.便民服务用品满足患者需要（1分） 二、查看记事栏、患者一览表和登记本是否符合规范（除特 殊注明，以下内容一项不符合要求扣0.5分） 1.记事栏及时更新，内容清晰，对护理工作有指引作用。 抽查记事栏上两名患者的护理事项是否与医嘱一致（1分） 2.患者一览表整齐规范，字迹清晰可辩，护理级别标识 准确。抽查两名患者一览表内容是否与医嘱、床头卡做到三 对照（2分） 3.医嘱查对登记本：登记准确、无漏项，护士长每周参 与大查对一次。抽查两名住院患者长期医嘱，核对医嘱录入 及转抄是否正确，各种执行单是否规范。询问主班护士查对 医嘱的方式、方法，是否存在安全隐患（4分，一项不符合要 求扣1分） 4.其它登记本：登记准确无漏项（1分） 年月日时督导 一、环境 □病历车、病历夹 □计算机、打印机 □抽屉、化验单、检查单 □安静有序 □窗台、纱窗、玻璃 □护理用品的消毒处理 □便民服务用品 二、记事栏、患者一览表、登记本 □记事栏与医嘱一致性 抽查床号：床床 □患者一览表与医嘱一致性 抽查床号：床床 □查对登记本 抽查床号：床床 执行单是否规范：□是□否 询问主班护士： 病区查对医嘱的方式、方法，是否存在 安全隐患:□是□否 □其它登记本 三、存在问题 治疗室（20分）一、查看治疗室环境，能否做到“五常法”管理（除特殊注 明，以下内容一项不符合要求扣0.5分） 1.清洁区与污染区分区明确合理；清洁物品与污染物品 分开放置，无混放（1分）（此项做不到不得分） 2.所有治疗用品按标签定点放置，抽屉及柜内容物与标 签一致，无积压、无过期（1分） 3.药品柜内清洁整齐，内服药、注射用药、外用药分开 放置（1分） 4.高危药品标识清晰；包装相似、听似、看似药品、一 品多规或多剂型药物分开放置，并有清晰的警示标识（1分） 5.冰箱清洁，不得放置与治疗无关的物品（0.5分） 年月日时督导 一、治疗室环境 □清洁区与污染区分区合理 □清洁物品、污染物品分开放置 □标签与内容物一致 □内服药、注射用药、外用药管理符 合规范 □高危、相似药品管理符合规范 □冰箱、治疗车 □地面、墙面、窗台、纱窗 □洗手池、抹布、拖把、桶身 □医疗废物 □使用后的空瓶、注射器、输液器
护理部一季度护理质量考核情况总结 2014年3月25日护理质量管理委员会成员对各部门护理文件书写质量、基础护理、特、一级护理质量、护理服务规质量、急抢救室护理质量、消毒隔离质量、病房管理质量、护理安全管理质量、护理查对质量、交接班质量、各室护理质量、护理人员继续教育、各种护理记录台帐及护士长工作进行了检查考核，就考核中存在的问题及改进措施总结如下。 一、护理文件书写情况 存在问题： 一病区：护理记录单有涂改现象 二病区: 体温单皮试栏药物名称记录不全面 三病区：护理记录有评估，有护理措施，无效果评价 四病区: 体温单眉栏有涂改现象 五病区：护理记录单有涂改现象 六病区：体温单体温绘制点大小不一 整改措施： 1、及时与各病区护士长交流，指出存在的问题，有些仅是细节问题，稍加注意便能解决。 2、护理部要求各病区再次组织复习护理文件书写规要求，一律杜绝刀刮、胶粘、涂改现象，平时加强督查，树立护理人员法律意识。 3、加强护理人员工作严谨性教育，加强工作责任心 二、基础护理、特一级护理情况 存在问题： 一病区：一床单元不洁，导管标识不清 二病区：一患者使用便器后，皮肤有损伤现象，术后患者血压监测记录不及时 三病区：手术患者术后饮食宣教不到位，未按等级护理要求巡视病房 四病区：一脑出血患者未使用床栏，责任护士的九知道掌握不够 五病区；患者胡须较长，糖尿病患者饮食指导不够 六病区：对压疮高危患者，预防措施不够，留置针标识脱落 整改措施 1 组织学习等级护理质量标准，并能应用到实践中去。
2 严格执行分级护理要求，按时巡视病房，及时记录，发现异常及时汇报处理。 3加强责任护士工作责任心，对病人的“九知道”情况熟练掌握，做好基础护理，加强宣教 4 加强对带管病人的管理，做到标识清楚，做到导管在位、通畅，患者直销注意事项。 三、护理服务规质量 存在问题： 一病区: 个别护士未自我介绍，大声喧哗 二病区: 护士未对手术患者讲解手术有关准备情况 三病区：护理人员未主动对手术患者讲解手术的目的 四病区：护理人员有接听手记的现象，出院患者未征求意见 五病区：个别护士未介绍病室环境，未向输液病人做好解释工作 六病区：护理人员四轻执行不到位，未主动自我介绍 对呼叫铃的应答不及时，出院患者未送至电梯口 手术室：巡回过程中有接听手机的现象 供应室：护理人员上班期间看与工作无关的书 急诊病区：护理人员未介绍病室环境，未解释输液的目的 整改措施： 1 各病区要加强护理服务规培训，强化服务理念并切实用到平时的工作中去。 2做好入出院病人的护理，做到热情接待新病人，送患者入病房，送出院病人至电梯口。3加强与病人的沟通，做好治疗、护理、检查及手术前的解释工作，征得同意方可实施 4责任护士主动自我介绍，让患者留下美好的第一印象。 四、急抢救室护理质量、护理管理考核 存在问题： 急诊病区：少地塞米松一支，洗胃机使用后未及时记录 一病区：抢救室有与抢救无关物品 二病区：抢救车有灰尘 三病区：个别无菌包包布有破损 四病区：年轻护士对抢救流程回答不全面氧气湿化瓶未及时消毒 五病区：皮实盘肾上腺素标签模糊
滑县新区医院 一月份护理部督导记录日期督导记录 2016年1月3日10：00 1、脑病科：10床入院评估单护士长未签字，健康教育评价不及时； 2、骨一科：19床护理记录单书写无标点符号，护士郑娟书写了草；6 床脉搏绘制不规范，30床临时医嘱护士签字不及时； 3、综合内科：12床脉搏绘制不规范，住院须知护士未签字，20床护 院评估单护士长未签字； 4、微创外科：36床体温单楣栏空项，23床体温连线不规范。 护理部指导：1、各科室护士长严格按照护理文书书写标准执行，定时督导检查；2、存在问题及时反馈护士长及责任人，要求限时整改。 2016年1月6日09：00 1、骨一科：37床不知责任护士、护士长，516房陪护椅拉开，31、34 床无床尾卡； 2、骨二科：33床床头柜物品多，家属在病房吸烟； 3、脑病科：19床床头柜放置不规范，15床未挂吸氧卡，17床不知责 护、护士长姓名，28床床下物品多； 4、微创外科：16床未挂吸氧卡、不知责任护士姓名，19床指甲长；2
名护士着装不规范； 5、综合内科：20床床头柜物品多，26床床单有血渍； 6、ICU：6床床头柜物品多，治疗室用后注射器未及时处理。 护理部指导：1、护士主动沟通，加大病房管理力度；2、加强基础护理。 2016年1月10日 09：00 1、微创外科：护士张灿灿将空液体瓶放地上，33床床头柜放置不规 范；护士张灿灿给病人穿刺失败。 2、供应室：护士常美娇穿花色袜子；办公室桌面脏、乱。 3、ICU：1床病人体位摆放不舒适；3床头发有异味。 4、综合内科：危重病人未床头交班；护士明会单独在交班报告本上签 字；治疗室地面、窗台灰尘多。 5、脑病科：30、31床巡视卡签字不规范；37床无床尾卡。 护理部指导：1、护士要着装规范，遵守岗位职责； 2、严格按照交接班制度执行，加强危重病人的护理。
2017年第一季度护理质量考评汇总(护理部横版)
护理质量考评结果汇总分析 二零一七年第一季度 目录：一、护理质量控制目标达标情况 二、护理质量总体分析 三、护理质量存在问题 四、原因分析 五、改进措施 六、效果评价 为进一步提升我院的护理质量与服务水平，提高患者的满意度与医院的知名度，打造良好护理口碑，护理部依据本年度护理质量控制方案于2017年3月14日至16日，组织全院护士长，分6个质控小组，对各护理单元进行了第一季度护理质量大检查。现将本次结果汇总如下： 2
一、护理质量控制目标达标情况： 二、护理质量总体分析： 1、从本次检查结果及各组反馈情况来看，第四季度我院护理各项质控指标均达到标准要求。 2、护士长及各科质控成员均能依据护理质量管理体系及各项质控标准，树立质控意识、加强重点环节质控，落实 各项管理措施，实现管理零缺陷。 3、全院护理人员面貌良好，符合护士职业规范标准,各种制度能落实到位，安全防范意识增强。 3
4、病区基础护理质量稳定，各科优质护理举措能认真落实，对病人及家属的健康宣教能及时实施。 5、病区安全管理意识增强，安全警示标识悬挂到位，住院病人安全宣教到位。 6、抢救车能够规范化管理，专管人员定期进行检查，物品药品均在有效期内，毒麻药品管理较规范，专人、专 柜、专锁管理，药品能做到随用随补。各种抢救仪器设备性能良好，处于备用状态。 7、本季度全院共发放满意度调查表143份，其中住院患者对护理工作满意度调查表发放120份，平均满意度为 98.65、满意率为100%，重点部门发放满意度调查表共23份，平均满意度为96.1、满意率为99.6%。8、重点部门：产房、手术室、消毒供应中心、血透室、换药室、急诊科专项检查，均符合要求。 质控 小组 存在问题原因分析改进措施 护理管理组（1）护士长管理： ①无重点环节检查记录。 ②质控分析表格不符合规范，无数据分 析。 ③护理人员学习笔记记录内容简单。 ④护士长日质量检查内容简单，个别科 室无日查记录。 （1）重点环节检查未按照规范严格落 实。 （2）质控工作未很好的使用护理质量管 理的方法，使得科室质控工作未落到实 处。 （3）护理人员忙于日常护理工作，书写 学习笔记过于简单。 （1）科室应重视重点环节的质量检查， 并做好记录。 （2）护士长每日对病区的各项工作全 面检查，严格落实质控工作。 （3）认真落实好病房管理制度，加强巡 回，杜绝安全隐患。 （4）培养护理人员的主动学习意识，落 4
护理部督导记录 2012.2.1查房发现外科一病房内有两台监护仪无人且未关门，隐患易丢失，已给当班护士指出，当班护士对此反应不积极，未 引起重视。扣20元。 2012.2.2早晨7：40查房，内科病危病员9人，两护士坐于办公桌书写护理文件，已给予指出，1、要妥善安排工作，至少要保 证一人在巡视病情。2、书写时间每不超过30分。 2012.2.9 精神科病员床单、被套脏，棉絮不柔软、一病中床单上有血迹未及时更换，另一病员身上有危险如裤腰带。 护理部指导：１、南充精神病医院病员有一病员吃蛋窒息死亡，针对此情况精神科病员一律不准吃煮鸡蛋。2、进一步加强基础护理，通过完成基础护理的过程中，完成对病员病情观察。 3、要指导护理人员对护士有关爱之心，主动关心病员，对病员提供全面的生活照顾及康复治疗。 2012.2.13 杨旭蓉提前下班。 2015.2.15 内科一病员反应夜间棉絮浸湿找护士更换，护士未处理。 2012.2.16 精神科交班发现问题：男病室有尿臭味；一新病员衣物脏、被上有血迹，口角溃烂未处理。另一病员床上有零食。2012.2.17 外出接送病员安排的医生无执行资格。外科无执业资格医生做手术。 手术病员送回病房安全转运存在隐患，无麻醉医生和主管医生协
助搬运。 医生 2012.3.12外科一危重病员床单上有碎削、脏。一病员口腔有溃疡。护理跌倒风险措施缺乏针对性。病房床头柜 用物较多。 2012.3.13内科未启用跌倒/坠床风险评估单；特殊检查、用药未护理指导、观察记录；出入量记录不规范，无实 时记录；护理指导流于形式，抽查护士未掌握；入 院评估未统一；灌肠后无效果观察记录。 观摩内科查房： １、早晨护士长进病房应对每个病员进行关注。只关注新病员及危重病员易让其他病员受伤。 ２、管理措施落实力度差如坠床/跌倒风险评估单未落实。等３、特殊操作与治疗应行过程风险评估。 2012.5.20 夜查房发现的问题： 1、精神男治疗科：一输液病员自行取下针头玩埯。 2、一病员液体肿胀未及时发现。 2012.5.24 精神科查房： 护士脱稿交班存在如下问题：1、姿势不规范：两眼下视 2、交班不流畅 3、交班内容不准确如氧流单位错、用药未途径