护理部对科室护理工作质量督导记录
督导者：督导日期：年月
护理部对科室护理工作质量督导记录
督导者：督导日期：年月
护理部对科室护理工作质量督导记录
督导者：督导日期：年月
护理部对科室护理工作质量督导记录
督导者：督导日期：年月
护理部对科室护理工作质量督导记录
督导者：督导日期：年月
护理部对科室护理工作质量督导记录
督导者： 督导日期： 年
月
护理部对科室护理工作质量督导记录
督导者：督导日期：年月
护理部对科室护理工作质量督导记录
督导者：督导日期：年月
护理部对科室护理工作质量督导记录
督导者：督导日期：年月
护理部对科室护理工作质量督导记录
督导者：督导日期：年月
存在问题原因分析及整改、反馈
卫生院第季度 护理质量检查分析汇总情况 检查时间： 检查内容：护理文书、急救物品、基础护理、护士素质、护理安全、消毒隔离、优质护理、满意度调查 检查者： 存在问题：1、护理文书：大小便及医嘱执行签名欠及时；术后患者未及时观察排气情况；个别患者呼吸欠真实；个别人员字迹欠工整；护理记录书写欠具体。 2、急救物品：个别科室登记本书写欠规范；登记本药品数量与实数不符；个别科室急救车内物品更换不及时。 3、基础护理：床单位欠整洁，物品摆放较凌乱；个别患者指甲未修剪；个别留置针及导尿管无标识；晨晚间护理落实欠到位。 4、护士素质：新近人员专业素质待加强；个别护理人员不熟悉护理核心制度；个别护理人员进行穿刺操作未戴口罩。 5、护理安全：微波炉无专人管理；个别病房无安全标示；输液卡抄写欠规范。 6、消毒隔离：器械清洗欠干净；个别科室一次性管道用后未及时毁形；个别科室垃圾混放。
7、优质护理：健康教育未形成习惯，护士主动宣教意识薄弱；护士侧重于治疗，岗位职责履行欠到位。 8、满意度调查：儿科家属建议更换新被单，延长开空调的时间。产科家属建议护理工作可以更好的改进。 原因分析：1、病历书写意识仍待加强，科室环节质控力度不够。 2、基础护理未形成具体规范，相关护理措施未能有效落实到患者身上，主动宣教意识欠缺。 3、护士长未将相关记录本的书写规范及时传达给科室内，急救物品清点更换不及时。 4、新近护士理论知识未能与临床相互结合、巩固，个别护理人员专业素质待加强。 5、消毒隔离较意识薄弱，器械未按照规范化程序清洗。 6、优质护理相关制度措施欠全面，护理人员未能透彻理解优质护理的涵义，相关工作未能及时开展落到实处。 整改措施：1、科室继续加强病历书写督导力度，严格环节质量控制，提高病历书写水平。 2、护士长及时规范本科室各记录本的书写格式，并指定专人对急救物品进行及时的清理，完善登记。 3、基础护理不能依赖于家属，护士要不时走到床头对患者进行各项护理，逐步规范，形成长效机制。
滑县新区医院 一月份护理部督导记录日期督导记录 2016年1月3日10：00 1、脑病科：10床入院评估单护士长未签字，健康教育评价不及时； 2、骨一科：19床护理记录单书写无标点符号，护士郑娟书写了草；6 床脉搏绘制不规范，30床临时医嘱护士签字不及时；3、综合内科：12床脉搏绘制不规范，住院须知护士未签字，20床护 院评估单护士长未签字； 4、微创外科：36床体温单楣栏空项，23床体温连线不规范。 护理部指导：1、各科室护士长严格按照护理文书书写标准执行，定时督导检查；2、存在问题及时反馈护士长及责任人，要求限时整改。 2016年1月6日09：00 1、骨一科：37床不知责任护士、护士长，516房陪护椅拉开，31、34 床无床尾卡； 2、骨二科：33床床头柜物品多，家属在病房吸烟； 3、脑病科：19床床头柜放置不规范，15床未挂吸氧卡，17床不知责 护、护士长姓名，28床床下物品多； 4、微创外科：16床未挂吸氧卡、不知责任护士姓名，19床指甲长；2 名护士着装不规范； 5、综合内科：20床床头柜物品多，26床床单有血渍； 6、ICU：6床床头柜物品多，治疗室用后注射器未及时处理。 护理部指导：1、护士主动沟通，加大病房管理力度；2、加强基础护理。 2016年1月10日09：00 1、微创外科：护士张灿灿将空液体瓶放地上，33床床头柜放置不规 范；护士张灿灿给病人穿刺失败。 2、供应室：护士常美娇穿花色袜子；办公室桌面脏、乱。 3、ICU：1床病人体位摆放不舒适；3床头发有异味。 4、综合内科：危重病人未床头交班；护士明会单独在交班报告本上签 字；治疗室地面、窗台灰尘多。 5、脑病科：30、31床巡视卡签字不规范；37床无床尾卡。 护理部指导：1、护士要着装规范，遵守岗位职责； 2、严格按照交接班制度执行，加强危重病人的护理。
护理安全管理质量通报与质量持续改进 医院护理部 目录 1.安全指标运行情况 (1) 2.1月不良事件分析总结 (3) 3.各科室“N”项目情况汇总 (10) 4.项目小组调查分析总结 (11) 4.1管道管理分析总结 (11) 4.2卧床病人管理分析总结 (14) 4.3病房特殊药物管理 (17)
4.4危急值管理分析总结 (19) 4.5防跌倒小组分析总结 (21) 4.6病人满意度分析总结 (24) 4.76S管理分析总结 (29) 4.8防压疮管理分析总结 (34) 4.9优质护理服务评价分析总结 (36) 5.专科小组调查分析总结 (38) 5.1新生儿专科护理专科分析总结 (38) 5.2急诊护理专科分析总结 (40) 5.3呼吸护理专科分析总结 (41) 5.4神经护理专科分析总结 (42) 5.5骨科护理专科分析总结 (43) 5.6心血管护理专科及CCU分析总结 (45) 6.存在问题分析 (48) 7.下月工作计划 (49) 2018年1月护理质量督导分析报告 为提高护理质量，1月按护理质量督导计划对全院54临床科室、18个项目进行督导，督导结果如下：
二.1月不良事件分析总结： 1.总体情况 2018年1月上报护理不良事件34件，其中跌倒/坠床10件，非计划性拔管5件，给药错误2件，院内压疮事件3例，误吸3例，皮肤烫伤3件，失禁性皮炎2件，输液外渗2件，标本采集错误事件2例，其他不良事件3件。无Ⅰ级不良事件；Ⅱ级3例，占比8.82%；Ⅲ级28例，占比82.35%；Ⅳ级3例，占比8.82%；全部为主动上报，无迟报、漏报现象。非惩罚不良事件33件，问责处罚1件，1月接待护理投诉0起，无护理纠纷。 2.不良事件类型、分级、伤害度分布：跌倒不良事件发生最多，其中Ⅱ级不良事件3例，分别是跌倒1例，误吸分别是跌倒1例，误吸2例2例
目录 第一部分护理质量评价指标及计算方法1. 护理质量评价指标及计算方法 第二部分护理质量检查表 1. 三级质控护理质量改进记录表 2. 二级质控护理质量改进记录表 3. 二级质控护理质量检查汇总表 4. 一级质控护理质量改进记录表 （1）一级质控护理质量改进记录表（特殊区域用） （2）一级质控护理质量改进记录表（供应室用） （3）一级质控护理质量改进记录表（门诊用） （4）一级质控护理质量改进记录表（病房用） 第三部分各项护理质量考核评分标准 1. 普通病区管理质量考核评分标准 2.分级护理质量考核评分标准 2.1 特级护理质量考核评分标准 2.2 一级护理质量考核评分标准 2.3 二级护理质量考核评分标准 2.4 三级护理质量考核评分标准 3. 急救物品管理质量考核评分标准 4. 护理文书书写质量考核评分标准 5. 消毒隔离质量考核评分标准 6. 消毒供应室工作质量考核评分标准 7 手术室工作质量考核评分标准 8. ICU工作质量考核评分标准
9. 急诊室工作质量考核评分标准 10 门诊部工作质量考核评分标准 11. 输液室、注射室工作质量考核评分标准 12. 抽血室工作质量考核评分标准 13.血透室工作质量考核评分标准 14. 产房工作质量考核评分标准 15. 新生儿病房工作质量考核评分标准 16. 节假日前护理安全检查评分标准 17. 夜班护士工作质量考核标准 第四部分患者对护理工作满意度调查表1、患者对护理工作满意度调查表 第一部分护理质量评价指标及计算方法
1. 护理质量评价指标及计算方法
第二部分护理质量检查表
1. 三级质控护理质量改进记录表 2. 二级质控护理质量改进记录表
医疗质量督查主要内容 一、医院管理 （一）、医疗工作规章制度建立及落实情况见：医务管理制度考核内容（试行）34项制度。 （二）、各种台帐建立情况 1、病区里各种台帐齐全（疑难病例讨论本、死亡病例讨论本、交班本、危重病例讨论本、业务学习登记本、医疗差错登记本） 2、入院病人、当日手术病人、危重病人、特殊检查病人应做到当日交班。交班本登记内容完整，应至少包括姓名、性别、住院号、床号、疾病诊断、注意事项、医生签名等。 （三）、院科二级管理制度及落实情况实行科主任负责制，按月上报医疗质量检查表。医务处进行样本复核，并有书面反馈与后续措施。（四）、全员性质量讲评活动至少每季度1次全院性得医疗质量专题讲评活动。 1、要求50%以上得医师参加。 2、应有讲稿、幻灯或多媒体资料，有具体案例分析。 （五）、医疗服务质量监控部门成立情况设置医疗服务质量监控部门、监控设备及投诉记录本。 二、医疗环节质量 （一）、三级查房 1、新入院病例：住院医师在病人入院2小时内查房，主治医师在入院48小时内进行查房，主任（副主任）医师在入院一周内进行
查房。急诊阑尾炎手术病例，如手术顺利、术后一般情况正常，则只需进行二级查房。 2、一般病例：经三级查房后，临床诊断明确，治疗方案确定，治疗效果好，在以后住院期间只需维持二级查房。主任查房记录中应包括：疾病诊断依据、必须鉴别得鉴别诊断，治疗原则，治疗过程中应注意得问题。 3、危重病例：住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时请上级医师临时查房。主任查房记录中应包括：当前主要矛盾，解决主要矛盾得途径，措施与方法。 4、疑难病例：每周必须进行三级查房，必要时组织院内、外会诊。主任查房记录中应包括：症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断中得意义，明确诊断得途径、措施与方法。 （二）、疑难病例讨论对已住院超过2周、诊断不明确或疗效不确切得住院病人应组织疑难病例讨论。 （三）、术前小结与术前讨论 1、选择性手术应进行术前小结。 2、患者病情较重或手术难度较大，术前应由上级医师主持，对拟实施手术方式与术中可能出现得问题及应对措施进行术前讨论。（四）、术前麻醉访视负责麻醉者，在术前一天到科室熟悉手术病例得情况，并填写麻醉术前访视记录。 （五）、术后麻醉访视负责麻醉者，在麻醉结束后24小时内应进行随访，并填写术后随访记录。
护理质控检查记录 日期检查项目检查内容存在问题及原因分析改进措施效果评价追踪评价 2017.01.19接待病人是否热情接待病 人，将病人安置于 抢救室或重症病 房，做好病人及家 属的入院宣教。 存在问题：对病人及家属态度不 热情。 原因分析：护士相对少，导致工 作量大，使护士疲惫，缺少了对 病人及家属的热情。 加强护患沟通，护 士调整好心情，热 情对待。 整改措施实施后， 相对以前，提高了 病人及家属对护 士的满意度。继续 努力。 较之前有了很大 的提高。个别护士 得到家属的好评。 2017.01.19 病人安全是否能为昏迷病 人及时吸出口鼻 及气管内分泌物， 予以氧气吸入。 存在问题：未能及时为患者吸出 口鼻内分泌物。 原因分析：病人多，护士少，为 能及时到达 安排专职护士管 理危重病人。 无论从质量还是 到达时间都有了 明显的提高，继续 努力，争取做到零 危险。 效果很好，提高了 护士的工作效率。 2017.01.19 七步洗手法是否能按照规范 的七步洗手法进 行洗手。 存在内容：未全部按照七步洗手 法来进行规范洗手。 原因分析：没有认识到洗手的重 要性。 认真培训，提高护 士对洗手重要性 的觉悟。 护士能按照七步 洗手法规范洗手。 不定时抽查，能按 要求洗手。 2017.01.19 静脉输液是否能按照规范 的流程进行输液。 存在问题：个别不能按照规范的 流程进行排气，为将液体排到指 定容器内。 原因分析：护士工作不细心，不 认真。 重新进行培训，加 强护士责任心，认 真工作。 有时还会出现不 规范动作，继续整 改，不定时抽查。 没有发现不规范 的经脉输液。 word版本整理分享
医疗质量与安全督查记录 2015 年 12 月 24 日医务科针对门诊、儿科、急诊科、妇产科、麻醉科医疗综合质量进行了督查。 参加督查人员： 李捷、黎林盛、董文贞、袁乐东、陈朝红、严小健、何志彦、卢丹、韩冬梅、卢泊 督查结果如下： 科室 扣合计 检查结果 扣分 分 履行首诊负责制，无推诿病人、投诉现象； 门诊处方、门诊日志书写规范； 门诊 危急值登记本记录完整、规范，接获危急值能及时处理； 门诊日志与处方相符率100% 急诊科儿科妇产科抢救药品无过期，抢救设备均处于应急状态； 三级医师查房制度执行良好，无病人投诉情况； 病历普遍存在入院时间与护理三测单不符； 《危重病人抢救记录本》《疑难病例讨论记录》均登记及时、记录完善； 《交接班登记本》记录完善、内容详细、重点突出； 《死亡病例讨论记录本》无内容； 三级医师查房次数符合要求，制度执行良好； 抢救药品无过期，抢救设备均处于应急状态； 经管医师袁乐东： 1.住院号 3，患儿既往有“阿莫西林克拉维酸钾”过敏史，入院记录无药敏史； 2.住院号 4，23 日复查血常规 WBC较前明显升高，病程记录未作分析； 3.住院号 9，日常病程记录满页未及时打印； 经管医师陈小华： 1.住院号 6，入院病人病情评估表无主治医师、科主任签名； 经管医师谢斌： 1.住院号 3，入院记录无上级医师签名；抢救 药品无过期，抢救设备均处于应急状态。 三级医师查房制度执行良好，无病人投诉情况；
择期手术病历均有术前小结，书写记录规范，能将手术计划、术前诊断、拟施的 手术名称及可出现的问题和对策完整的记录；并能根据手术治疗计划进行各项术前 准备。 麻醉知情同意签署率100% 麻醉科 有自查记录，但自查项目不全面。1
5月护理质量督导情况汇总 一、护理文书终末质量控制检查：本次抽查全院归档病历共16份,其中Ⅰ级护理病历14份，Ⅱ级护理病历2份。主要存在的问题(集中在内三病区）：错字修改方法不正确（涂、刮）；体温单底栏项目填写不全；入院护理评估单有空项；健康教育计划表楣栏项目填写不全。以上问题已现场反馈给护士长或现场修改完善归档。 二、护理质量检查： （一）各种登记本质量：合格率100%（90分合格）平均分：97.6分。主要存在问题：紫外线消毒登记本有漏登、错登现象；业务学习登记本登记项目不全（学习后未进行小结）。 （二）消毒隔离质量：合格率100%（95分合格）平均分：96.8分。主要存在问题:碘伏、棉签、快速手消未注明开启时间；五个重要时刻回答不完整；（三）责任护士工作质量：合格率100%（90分合格）平均分：93分。主要存在问题：责任护士对所管患者的辅助检查阳性结果不了解；对患者现存主要护理问题、护理措施、护理观察要点回答不全。 （四）病房管理质量：合格率100%（95分合格），平均分：97.2分。主要存在的问题：1、治疗室抽屉杂乱。2、个别病房物品摆放杂乱。3、病历车、病历夹不清洁。 （五）基础及专科技术操作质量：抽查各病区技术操作质量四项（急诊科参加过敏性休克应急预案演练，未进行考核）。内一病区考核项目：压缩雾化技术操作，抽查2人。内二病区考核项目：密闭式静脉输液操作，抽查2人。内三病区考核项目：床边常规标准心电图操作，抽查2人。康复病区考核项目：心电监护技术操作，抽查1人。合格率：100%。主要存在问题：操作前准备用物不齐全；操作流程不熟练；操作后未整理床单位、未进行快速手消，未观察记录治疗效果与反应。 三、原因分析: （一）护士长与质控护士未认真履行其在护理质量控制中的职责及作用。
护理质控检查记录文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）
护理质控检查记录 外科：护理记录书写 （1）试敏结果未记录在体温单及护理记录单上 （2）护理记录书写有空格情况 （3）病情变化记录不全面 扣分情况：张萱1分，邱丽娇2分 儿科病房：护理病历 （1）内容较完整 （2）体温单栏内大便、小便未及时书写 扣分情况：于佳琦1分 内1科：护理病历书写 （1）无住院时间 （2）无诊断 （3）护理措施不详细 （4）患者病情描述记录不详细 （5）皮试结果未在体温单及护理记录上描述扣分情况：王玉2分 骨科：护理病历书写 （1）患者一般护理记录单入院无体征记录 （2）书写格式不规范 （3）无病情诊断 （4）给予的护理措施不明显
扣分情况：王钰2分，刘彩云2分 内2科：护理病历书写 （1）住院患者无住院时间 （2）护理措施未体现描述 （3）无体温单诊断 （4）病情变化书写不详细症状改善后否无记录 （5）试敏阴性、阳性结果无记录在护理记录单上，未记录在体温单上扣分情况：吕晓慧扣2分、孙巍扣2分 儿科门诊：医疗垃圾、紫外线监测记录填写不及时 扣分情况：李想2分 院感方面存在问题 内1科：（1）酒精瓶日期已过期 （2）碘伏、酒精开启无责任人、日期及开启时间 （3）碘伏瓶、水帛签缸标识 扣分情况：李晗3分 内2科：（1）肝表配置液无责任人标志 （2）配药注射器暴漏在外，已开封 （3）拖布消毒液桶无标识，无消毒液浓度标识 （4）紫外线登记本有空缺，无消毒时间（11/9） 扣分情况：吕晓慧5分 儿科病房：（1）注射器未毁型处置 （2）试敏液无责任人及配置时间 （3）雾化治疗盘内注射器多，无标识
医疗质量管理与持续改进 记录表 科室：康复病房 年度：2015年
医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员： 组长：贾红梅主任 成员；杨锐护士长、刘玲主治医师 质控员：贾红梅主任（兼） 科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。 具体职责分工： 贾红梅主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。 刘玲主治医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。 杨锐护士长：负责对护理质量进行检查和考核。
2015年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；
保定市第二中心医院血透室护理质量检查标准（100分） 科室：考核人: 考核时间：合格率：\ = ％ 评价要点考核方法考核结果 √/ ×/无 存在问题 环境管理评价1.环境整洁，空气清新，每日进行有效的空气消毒。布局和流程满足工作需要，符 合医院感染管理的要求，区分清洁区和污染区。 实地查看 2.洁具清洁，分别使用和放置实地查看 3.各种仪器、设备清洁，按规定使用、保养、维护和放置。各种仪器、设备管理落 实到人，责任明确。 实地查看本项得分≥9分为优秀，≥8分为合格，＜8分为不合格 人员管理1.有透析室相关制度、岗位职责、技术规范、操作规程，护士熟悉并执行 考核一名护士 2.护士长有年工作计划，月工作重点，目标明确，安排合理，并按时落实各项工作。查看资料 3.有年度护理人员培训计划，有培训、考核记录。有培训效果的追踪和评价，根据 评价结果，持续改进培训工作。 查看资料 4.科室有绩效考核方案，并有效实施。询问护士 5.有护理人员紧急调配制度及调配方案，护士知晓。询问护士 6.科室有质控小组，定期自查、评估、分析、整改，体现持续改进。查看资料 7.工作人员着装符合要求查看护士着装本项得分≥19分为优秀，≥18分为合格，＜18分为不合格 质量管理1.严格执行操作规程，执行透析医嘱，熟练掌握血液透析机及各种血液透析通路的 护理、操作；透析中定期巡视患者，观察机器运转情况，做好透析记录。 现场查看 2.病床单元整洁，病人卧位及透析侧肢体舒适安全现场查看 3.有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）和常见并发症（透析中低血压、 肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、 心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理预案。 护士熟练掌握，有培训记录。 查阅资料并考核一名 护士 4.有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。现场查看 5.有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，有完整的水质量监测记录。现场查看
【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更 多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】 卫生院第季度 护理质量检查分析汇总情况 检查时间： 检查内容：护理文书、急救物品、基础护理、护士素质、护理安全、消毒隔离、优质护理、满意度调查 检查者： 存在问题：1、护理文书：大小便及医嘱执行签名欠及时；术后患者未及时观察排气情况；个别患者呼吸欠真实；个别人员字迹欠工整；护理记录书写欠具体。 2、急救物品：个别科室登记本书写欠规范；登记本药品数量与实数不符；个别科室急救车内物品更换不及时。 3、基础护理：床单位欠整洁，物品摆放较凌乱；个别患者指甲未修剪；个别留置针及导尿管无标识；晨晚间护理落实欠到位。 4、护士素质：新近人员专业素质待加强；个别护理人员不熟悉护理核心制度；个别护理人员进行穿刺操作未戴口罩。 5、护理安全：微波炉无专人管理；个别病房无安全标示；输液卡抄写欠规范。
6、消毒隔离：器械清洗欠干净；个别科室一次性管道用后未及时毁形；个别科室垃圾混放。 7、优质护理：健康教育未形成习惯，护士主动宣教意识薄弱；护士侧重于治疗，岗位职责履行欠到位。 8、满意度调查：儿科家属建议更换新被单，延长开空调的时间。产科家属建议护理工作可以更好的改进。 原因分析：1、病历书写意识仍待加强，科室环节质控力度不够。 2、基础护理未形成具体规范，相关护理措施未能有效落实到患者身上，主动宣教意识欠缺。 3、护士长未将相关记录本的书写规范及时传达给科室内，急救物品清点更换不及时。 4、新近护士理论知识未能与临床相互结合、巩固，个别护理人员专业素质待加强。 5、消毒隔离较意识薄弱，器械未按照规范化程序清洗。 6、优质护理相关制度措施欠全面，护理人员未能透彻理解优质护理的涵义，相关工作未能及时开展落到实处。
. 在各种护理质量检查表一 责任护士工作质量考核标准 年月日科室检查人 项目标准及要求分值检查方法检查情况扣分护士 . 1.仪容仪表 , 行为举止符合职业规范要求（ 2 分） 职业 2.遵守护理人员职业道德规范及行为规范，认真执 行为行各项护理规章制度、工作质量标准、护理常规机 5 分现场查看 技术操作规程等（ 3 分） 掌握 1.一般资料：床号、姓名、性别、年龄、主管医师 分等。（ 1 分） 管患 2.医疗诊断。（ 1分） 者 3.主要病情：既往史、现病史、饮食和营养状况、现场查看 诊疗休息与活动情况、心理状况等。（ 3 分）随机抽考 护 4.治疗措施：用药的目的、手术名称和日期。（ 3 分）15 分 理信 5.主要检查的阳性结果。（2 分） 息 6.主要护理问题及护理措施。（ 2分） 7.掌握病情变化的观察要点。（ 3分） 掌握基1、熟练掌握《住院患者基础护理服务项目》和《临床常用 本和专基础与护理技术操作规范》（2 分） 科技能2、掌握专科护理常规、护理技能。（2 分） 3、掌握急救技能。（ 3 分）现场查看 4、具备全面、正确评估患者的能力。（ 2 分）15 分随机抽考 5、掌握沟通交流技巧。（ 2 分） 6、掌握护理文件书写规范（ 2 分） 7、具备开展健康教育和康复指导的能力（ 2 分） 正确执1、医嘱执行及时、准确。（4 分） 行医嘱2、口服药看服到口。（4 分） 3、医嘱执行单签字完整，归档保存。（2 分） 护理质1、基础护理（ 10 分） 量与安A、患者着病员服、佩戴腕带，信息齐全。（3 分） 全B、患者“ 六洁”( 头发、口腔、手、足、皮肤、会阴) ，三 短（头发、胡须、指趾甲短）；床单元整洁：“三保持” （引流管通畅、卧位舒适、皮肤完整）；四及时（及时巡 视、及时观察病情、及时报告医生、及时抢救处置）（7分） 2、分级护理（ 5 分） A、按照分级护理标准要求，制定护理措施，落实到位（2 分） B、按照护理级别及时巡视病房，严密观察T.P.BP.R 及病 情变化，发现问题，及时与医生沟通。（3 分） 3、安全管理（ 6 分） A、核心制度落实到位。（2 分） 现场查看10 分随机抽考 30 分现场查看 随机抽考
护理质量检查记录 日期检查项目检查内容存在问题及原因分析改进措施效果评价追踪评价 2012.01.02接待病人 是否热情接待病 人，将病人安置于 抢救室或重症病 房，做好病人及家 属的入院宣教。 存在问题：对病人及家属态度不 热情。 原因分析：护士相对少，导致工 作量大，使护士疲惫，缺少了对 病人及家属的热情。 加强护患沟通，护 士调整好心情，热 情对待。 整改措施实施后， 相对以前，提高了 病人及家属对护 士的满意度。继续 努力。 较之前有了很大 的提高。个别护士 得到家属的好评。 2012.01.05 病人安全是否能为昏迷病 人及时吸出口鼻 及气管内分泌物， 予以氧气吸入。 存在问题：未能及时为患者吸出 口鼻内分泌物。 原因分析：病人多，护士少，为 能及时到达 安排专职护士管 理危重病人。 无论从质量还是 到达时间都有了 明显的提高，继续 努力，争取做到零 危险。 效果很好，提高了 护士的工作效率。 2012.01.09 七步洗手法是否能按照规范 的七步洗手法进 行洗手。 存在内容：未全部按照七步洗手 法来进行规范洗手。 原因分析：没有认识到洗手的重 要性。 认真培训，提高护 士对洗手重要性 的觉悟。 护士能按照七步 洗手法规范洗手。 不定时抽查，能按 要求洗手。 2012.01.12 静脉输液是否能按照规范 的流程进行输液。 存在问题：个别不能按照规范的 流程进行排气，为将液体排到指 定容器内。 原因分析：护士工作不细心，不 认真。 重新进行培训，加 强护士责任心，认 真工作。 有时还会出现不 规范动作，继续整 改，不定时抽查。 没有发现不规范 的经脉输液。
护理质量检查记录 日期检查项目检查内容存在问题及原因分析改进措施效果评价追踪评价 2012.01.15 查对制度是否在服药、注 射、输液前严格 执行“三查十 对”。 存在问题：“十对”中未能把十项 全做到，容易遗漏年龄、用法和 性别。 原因分析：护士工作不认真，“三 查十对”未背全。 加大力度背制 度，每天不定时 抽查，提高护士 的认真度。 较之前改进很 大，坚持下去， 继续努力。 查对制度执行顺 利。 2012.01.19 交接班制度值班人员必须坚 守工作岗位，履 行职责，保证完 成各项治疗、护 理工作。 存在问题：有时值班护士未能按 时完成对病人的护理及治疗工 作。 原因分析：病人多，护士少，未 能及时为病人进行治疗。 按照一级护理病 人的多少，合理 安排值班人员， 减少工作失误。 整改后效果很 好，基本没再出 现上述问题，继 续提高，保证工 作质量。 不定时抽查，没 有发现问题。 2012.01.25 病房环境是否能为病人提 供清洁、舒适、 温馨、便捷和私 密性良好的服务 环境，体现人文 关怀。 存在问题：有时候病房中出现男 女病人混住的情况，造成病人的 不便。 原因分析：病房少，病人男女比 例不能控制。 协助调配男女病 人病床的位置， 混住病人之间设 立屏风等遮挡 物，保护病人隐 私。 有效的保护了病 人的隐私。受到 一致好评。再接 再厉 患者隐私得到保 护，夸奖护士工 作到位。 2012.01.28 分级护理制度是否能做到每小 时巡视病人，观 察病人病情变 化。 存在问题：有时候未能每小时巡 视病人。 原因分析：护士工作量大，病人 多，不能及时巡视病人。 合理分配护士工 作，简化书写， 做到把护士还给 病人。 较之前改善明 显，但仍存在不 能及时巡视的问 题，加强管理， 不定时抽查。 能及时巡视病 房，做好各项护 理工作。
医疗质量督导记录集反馈记录
医疗质量管理与持续改进 记录表 科室：康复病房 年度：2015年
医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员： 组长：贾红梅主任 成员；杨锐护士长、刘玲主治医师 质控员：贾红梅主任（兼） 科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。
具体职责分工： 贾红梅主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。 刘玲主治医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。 杨锐护士长：负责对护理质量进行检查和考核。 2015年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制
护理质控检查记录 外科：护理记录书写 （1）试敏结果未记录在体温单及护理记录单上（2）护理记录书写有空格情况 （3）病情变化记录不全面 扣分情况：张萱1分，邱丽娇2分 儿科病房：护理病历 （1）内容较完整 （2）体温单栏内大便、小便未及时书写 扣分情况：于佳琦1分 内1科：护理病历书写 （1）无住院时间 （2）无诊断 （3）护理措施不详细 （4）患者病情描述记录不详细 （5）皮试结果未在体温单及护理记录上描述 扣分情况：王玉2分 骨科：护理病历书写 （1）患者一般护理记录单入院无体征记录 （2）书写格式不规范 （3）无病情诊断
（4）给予的护理措施不明显 扣分情况：王钰2分，刘彩云2分 内2科：护理病历书写 （1）住院患者无住院时间 （2）护理措施未体现描述 （3）无体温单诊断 （4）病情变化书写不详细症状改善后否无记录 （5）试敏阴性、阳性结果无记录在护理记录单上，未记录在体温单上 扣分情况：吕晓慧扣2分、孙巍扣2分 儿科门诊：医疗垃圾、紫外线监测记录填写不及时 扣分情况：李想2分 院感方面存在问题 内1科：（1）酒精瓶日期已过期 （2）碘伏、酒精开启无责任人、日期及开启时间 （3）碘伏瓶、水帛签缸标识 扣分情况：李晗3分 内2科：（1）肝表配置液无责任人标志 （2）配药注射器暴漏在外，已开封 （3）拖布消毒液桶无标识，无消毒液浓度标识 （4）紫外线登记本有空缺，无消毒时间（11/9）
扣分情况：吕晓慧5分 儿科病房：（1）注射器未毁型处置 （2）试敏液无责任人及配置时间 （3）雾化治疗盘内注射器多，无标识扣分情况:李爽3分 儿科门诊：（1）输液器未毁型 （2）试敏液无时间无药名及责任人扣分情况：李静宇2分 外科病房：（1）医疗垃圾及生活垃圾未分类放置（2）棉签缸、碘伏瓶无标识 扣分情况：张萱2分 骨科; (1)垃圾桶有污渍 （2）肝表配置液无责任人 扣分情况：刘彩云1分、陈荣玉1分 产2科：（1）输液器无毁型 （2）碘伏瓶、酒精瓶无标识 扣分情况：王莹2分 分娩室：（1）水箱门有污渍 （2）各种登记本记录及时，字迹欠工整扣分情况：李淑英1分
75 80859095100105110病房管理 文件书写 医院感染 安全用药 抢救车管理 救护车管理 仪器设备 观察室质量管理 身份识别与沟通 护理管理 手卫生 护理行为规范 护理技术 97 95 95 89.4 85 99.5100 92.893.7 94.7 90.3 98 88 系列1 顺庆区人民医院急诊科 2015年6月份护理质量评价分析报告 一、 本月通过护士长不定期质量检查、护士长夜查房、科室质 控小组护理质量检查考评，各项护理工作均能达到护理质量标准，现将评分总结分析如下： 二、从上图得知抢救车管理得分最低，改善前检查3次，影响仪器设备得分的原因，具体原因统计如下 各项原因 出现次数 简易呼吸气囊面罩欠充盈 2次 护理人员低急救药品掌握较差 2次 氧枕欠充盈 1次
三、从柱状图得知，抢救车管理在本月中得分最低约85分，具体原因分析如下 管理人员因素 其他因素 抢救 车管理得分较低的原因 护理人员因 工作懒 相关知识掌 安全意识 管理松懈 缺乏经验 全部清点耗时 交接物品过 病区抢救车较多 未严格执行抢救车管理制度 护理人员对制度理解有偏差 工作职责未全面掌握 责任心 检查不交接不仔细 重视不足 未及时督未采取相应惩罚措 质控小组未及时执行岗位职 交接班制度执行较差 机械执行医嘱缺乏思维 制度因素 质量欠佳
PDCA对策实施
对策处置： A 1、改进前对抢救车管理进行了3 次检查得分为95% 98% 85% ：改善后抽 查3次得分为95% 100% 100% 。 2、改善前管理人员及质控组对科 室质量质控乏力，改善后管理人员及质 控组认真履行职责，并加强了抢救车管理，将抢救车管理作为重点质控项目进 行严格质控。 3、改善前护理人员工作责任心不 强，安全意识差，对抢救车检查不仔细， 改善后护理人员安全意识增强，交接班 时均对科室抢救车认真清点、检查抢救 车物品，药品均处于完好备用状态。 4、改善前护士对急救药品的使用 不了解，机械执行医嘱，改善会护士对 急救药品的使用已基本掌握，对用药已 有自己的看法，但仍需加强学习。C 对策效果确认： 1、6月9日护士长已按时召开科 会通报。 对科室仪器设备管理质量进行检查 得分为100%，仪器设备均处于备用状态。， 2、6月12日护士长组织科室护士学习抢救车管理制度，并对抢救车管理进行检查得分为95%。存在问题：抢救 室氧枕欠充盈，值班护士不知间羟胺的副作用，立即要求护士仔细阅读间羟胺的使用说明，对氧气枕进行充氧。 3 .6月22日护士长对并对抢救车管理进行检查得分为100%。 科室仪器设备管理质量进行检查得分为100%. 仪器设备清洁，均处于备用状态。 4.6月25日抽问急救药品的相关知识护士回答全面。 5.6月26日抢救车进行检查得分100%。
医疗质量管理与持续改进 记录表
科室：康复病房 年度：2015年 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点容制订每月医疗质量控制重点容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员： 组长：贾红梅主任 成员；锐护士长、玲主治医师 质控员：贾红梅主任（兼） 科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。 具体职责分工： 贾红梅主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。 玲主治医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。 锐护士长：负责对护理质量进行检查和考核。
2015年度科室质量控制计划 一、需要改进的容 （一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 1.《病历书写规》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录容的规性；
精心整理 75 80859095100105110病房管理 文件书写 医院感染 安全用药 抢救车管理 救护车管理 仪器设备 观察室质量管理 身份识别与沟通 护理管理 手卫生 护理行为规范 护理技术 97 95 95 89.4 85 99.5100 92.893.7 94.7 90.3 98 88 系列1 顺庆区人民医院急诊科 2015年6月份护理质量评价分析报告 一、本月通过护士长不定期质量检查、护士长夜查房、科室质控小组护理质量检查考评，各项护理工作均能达到护理质量标准，现将评分总结分析如下： 二、从上 图得知抢 救车管理 得分最低，改善 前检查3次，影响仪器设备 得分的原因，具体原因统计如下 各项原因 出现次数 简易呼吸气囊面罩欠充盈 2次 护理人员低急救药品掌握较差 2次 氧枕欠充盈 1次 高危抢救药品肾上腺素无警示标准 1次 三、从柱状图得知，抢救车管理在本月中得分最低约85分，具体原因分析如下 管理人员因素 抢救车管理得分较低的 护理人员因素 工作懒散 相关知识掌握差 缺乏经验 检查不到位 交接不仔细 重视不足 未及时督查 未采取相应惩罚措施
其他因素PDCA对策实施 对策对策名称抢救车管理 要因 执行制度不严，管理人员管理松懈，质控员未及时督查， 护士检查不仔细，安全意识差，交接未及时检查，相关知 识掌握不全，机械执行医嘱，病区抢救车较多，清点耗时。 改善前： 抽查3次抢救车管理，一次不合格得，连续两月85分，采取了与护理人员立即沟通整改，在晨会上通报，但至今仍未改善，仍存在诸多安全隐患。 对策内容： 1、加强管理，立刻召开护士会议，通报抢救车管理检查存在的问题，共同进行原因分析及商议整改措施。 2、培训抢救车管理制度。 3、对质控小组召开会议，指出质控存在的不足，告知加强重点环节的质控 4.要求护士严格认真检查药品及各仪器，认真交接班，发现问题及时处理与报告，对违反规定者扣罚一定绩效。5，加强急救药品知识的。P 对策实施： 负责人：冯素萍 实施时间：2015年6月9日 1.6月9日召开科室护士会议，通报近期检查存在的问题。 2、6月9日已责令当班护士对抢救车进行全面检查，充盈面罩，贴上相关警示标志，使急救用品完好备用，要求自学急救药品使用的知识。 3.6月11日召开护士质控小组会议. 4.6月12日，护士长对抢救车进行检查。组织科室护士培训抢救车管理制度。 4.6月22日护士长进行抢救车管理检查. 5.6月25抽问急救药品的相关知识 6.6月26日护士长对抢救车进行检查。D实施地点：急诊科 安全意识淡 管理松懈 全部清点耗时 交接物品过多 病区抢救 车较多未严格执行抢救车管理 制度 护理人员对制度 理解有偏差 工作职责未全面掌 握 责任心不强 质控小组未及 时执行岗位职 交接班制度执 行较差 机械执行医 嘱缺乏思维 能力 制度因素 质量欠佳
永城市人民医院 医疗质量、安全管理持续改进 督导检查、反馈表 科室临床科室日期 督导人员科主任签字 督导检查内容检查中发现的问题整改建议 医疗质量控制落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况 按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况 医嘱制度的执行情况及口头医嘱执行情况合格率的检查情况 对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施检查及伦理审核。 严格按照手术分级管理权限手术 手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。 执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况检查 内科十六种疾病、外科9类手术监测 根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果记录、分析在病例中。 三级医师负责制度、查房制度的落实情况
院内会诊时会诊医师资质、时限、会 诊记录的规范性，及会诊意见的落实。 根据临床诊断、病情评估的结果与术 前讨论，制订手术治疗计划或方案。 术后医嘱由手术医师开具，术后患者 的生命指标监测结果记录在病历中并 制定医疗计划。 住院患者有适宜的诊疗计划，由高级 职称医师负责评价与核准 输血管理:输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握，病程中 记载输血原因及输血后评价 肿瘤化疗方案实施分级管理（常用方 案由主治医师审批，新方案由高级职 称医师审批） 对住院时间超过30 天的患者的病情讨论。 对患者的出院指导与随访记录的检查 情况 住院病历记录及时性、完整性、前后 内容保持一致性。 医务人员手卫生监测 医患沟通告知患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况。 对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行书面知情同意。 择期手术患者在手术前完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意的情况 保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。 是否完成麻醉前、麻醉后访视访视，是否签署《麻醉知情同意书》 患者身份识别方式与查对制度执行情况