滑县新区医院
一月份护理部督导记录日期督导记录
2016年1月3日10：00 1、脑病科：10床入院评估单护士长未签字，健康教育评价不及时；
2、骨一科：19床护理记录单书写无标点符号，护士郑娟书写了草；6
床脉搏绘制不规范，30床临时医嘱护士签字不及时；3、综合内科：12床脉搏绘制不规范，住院须知护士未签字，20床护
院评估单护士长未签字；
4、微创外科：36床体温单楣栏空项，23床体温连线不规范。
护理部指导：1、各科室护士长严格按照护理文书书写标准执行，定时督导检查；2、存在问题及时反馈护士长及责任人，要求限时整改。
2016年1月6日09：00 1、骨一科：37床不知责任护士、护士长，516房陪护椅拉开，31、34
床无床尾卡；
2、骨二科：33床床头柜物品多，家属在病房吸烟；
3、脑病科：19床床头柜放置不规范，15床未挂吸氧卡，17床不知责
护、护士长姓名，28床床下物品多；
4、微创外科：16床未挂吸氧卡、不知责任护士姓名，19床指甲长；2
名护士着装不规范；
5、综合内科：20床床头柜物品多，26床床单有血渍；
6、ICU：6床床头柜物品多，治疗室用后注射器未及时处理。
护理部指导：1、护士主动沟通，加大病房管理力度；2、加强基础护理。
2016年1月10日09：00 1、微创外科：护士张灿灿将空液体瓶放地上，33床床头柜放置不规
范；护士张灿灿给病人穿刺失败。
2、供应室：护士常美娇穿花色袜子；办公室桌面脏、乱。
3、ICU：1床病人体位摆放不舒适；3床头发有异味。
4、综合内科：危重病人未床头交班；护士明会单独在交班报告本上签
字；治疗室地面、窗台灰尘多。
5、脑病科：30、31床巡视卡签字不规范；37床无床尾卡。
护理部指导：1、护士要着装规范，遵守岗位职责；
2、严格按照交接班制度执行，加强危重病人的护理。
2016年1月15日08：30 1、手术室：费用记账不及时；接病人不及时。
2、ICU：护士邵亚楠上班玩手机；护士徐猛孟工作服颈部2个扣子未
系，冰箱内溶媒过期。
3、微创外科：医嘱查对本护士未签字；18床胃管、尿管无标识。
4、骨二科：36床入院时护士未打热水；33床家属在病房抽烟；26床
床下物品多。
护理部指导：1、护士未主动讲解住院规章制度；2、护士工作懒散、懈怠；3、病房管理不到位。
2016年1月20日09：00 1、微创外科：37床不知责任护士；38床已出院被服未收；30床入院
未打热水；18床尿袋未及时更换。
2、脑病科：护士未主动征求病人的意见；34、35床未挂吸氧卡、巡
视卡；28床指甲长，测量血压的袖带未及时取下；
3、微创外科：36床不知责任护士姓名；22床枕套脏；38床床、床头
柜未做终末消毒处理。
护理部指导：1、护士应主动深入病人，做好基础护理，提供服务；2、护士的病房消毒隔离意识淡薄；3、护士长加大监控、检查力度，责任到人。
2016年1月23日07：50 1、门急诊：走廊内有果皮；抢救室氧气筒未挂吸氧卡。
2、供应室：去污区、检查包装间、无菌间拖把未悬挂；生活垃圾与医
疗垃圾混放。
3、ICU：治疗室地面有针头；用后注射器未及时处理；1床未挂防压
疮标识。
4、综合内科：处置室污物桶未盒盖；利器盒太满。
5、骨二科：热水炉旁有水渍；治疗室地面不洁。
6、骨一科：处置室拖把未悬挂；洗手池地面有水渍。
7、综合内科：走廊地面有果皮，护理站桌面乱、东西多。
护理部指导：1、护士长加大质控力度，保障护理安全。2、严格执行一般消毒隔离制度。
2016年1月27日10：30 1、综合内科：病案号5519体温单入院时间书写不规范；7697入院评
估单有漏项；7592体温有涂改；7720入院评估单中疼
痛性质未记录。
2、脑病科：7164血压有漏项；7864长期医嘱医生、护士均未签字；
7738入院评估单有漏项；7683入院评估单中压疮漏记录。
3、手术室：护士王一伊签字了草；7847术前访视告知书病人未签字。
4、骨二科：7778体温单少记录一次；7849呼吸涂改。
5、微创外科：8116入院评估单有漏项；7721体重未记录。
护理部指导：1、组织学习护理文书书写标准，并落实到位。2、护士长加大指导、检查力度。
2016年11、手术室：无菌间内无菌包、一次性无菌物品摆放不规范；3号手术
月30日10：00
间房液体的柜子有灰尘；无菌物品登记本有3处涂改；洗
手池周围不洁。
2、门急诊：抢救室、护办室地面脏；清创缝合室医源性垃圾与损伤性
垃圾混放；观察室（2）室内地面脏，床下物品多。
3、供应室：75%究竟未写开启日期、开启人；走廊窗台、无菌柜有灰
尘；拖鞋摆放不规范。
4、ICU：6床吸氧卡记录不及时；5床指甲长；用后的雾化注射器放病
人床旁；1床无输液巡视卡。
护理部指导：1、科室彻底打扫卫生；2、护士长加强消毒隔离制度的落实，加大指控力度；3、加强病人管理，基础护理落实到位。
滑县新区医院
二月份护理部督导记录
日期督导记录
2016年2月2日07：50 1、微创外科：护士魏艳慧大夜班未记录交班报告；交班报告本护士
刘丽敏签字了草；治疗室、处置室地面脏。
2、骨一科：护士景晓丽在护理站吃东西；治疗桌面有药渍。
3、综合内科：30床不知责任护士姓名；25床住院9天未更换床单；
28床吸氧卡记录不及时。
4、骨二科：33床床下物品多；17床晨间护理护士未做；交班报告未
完成。
5、ICU：8床病人胡须长；治疗室地面洒甘露醇；5、7床护士未做晨
间护理；3床床单有尿渍。
护理部指导：1、护士遵守劳动记录；2、护士懒散、工作不认真，基础护理不到位；3、护士主动深入病房，护士长加大管理力度，责任到人。
2016年2月5日09：00 1、脑病科：治疗盘内放已用过的止血带；抢救室病人家属太多；713
房早上未通风；30床用后的雾化器在床头放着；32床未
挂吸氧卡。
2、综合内科：21床指甲长，不知责任护士、护士长姓名；28床床下
物品多；37床巡视卡签字不及时。
3、微创外科：护士未核对就填写交接班物品本；1名护士在治疗室未
戴口罩。
4、ICU：2床指甲长、头发乱；5床床单有污渍；6床未挂吸氧卡。护理部指导：1、存在问题责任到人，有奖惩制度；2、加强护士责任心，强化消毒隔离意识；3、护士长加大督察力度。
2016年2月9日09：30 1、综合内科：“危急值”登记不全，处置室地面不洁。
2、脑病科：46床危重病人未佩戴腕带，未挂防压疮标识。
3、骨二科：备用药品未及时登记，洗手池旁有水渍。
4、骨一科：术前术后病人交接登记不全、有涂改，治疗室地面不洁。
5、微创外科：利器盒太满，术后病人交接记录不全。
6、手术室：氧气筒无标识、未挂吸氧管，手术室与病房交接有涂改、
漏项，洗手池旁有水渍。
7、门急诊：清创缝合室医疗垃圾未分类处理。
护理部指导：1、护士要认真书写各种登记本，不得有涂改、漏项；2、护士长应排除各种护理隐患，保障护理安全。
2016年2月12日1、特级护理：脑病科21、32床指甲长，46床未及时更换尿袋，21
床不知用药情况，21、46床滴速与医嘱不符、无吸氧
10：00卡、巡视卡。ICU：1床胡须长，3床摆放姿势不舒适，
5床枕套脏。
2、一级护理：脑病科18床无吸氧卡，16床床尾卡与病人不符、输液
巡视卡签字不规范，36床不知饮食注意事项。
3、二级护理：骨一科33床输液巡视卡未记录时间，31床指甲长，28
床不知用药情况；骨二科26、27床指甲长，30床不知
用药情况，31床输液巡视卡签字不规范，21床留置针
无日期。综合内科：15床无输液巡视卡，20床指甲长。
护理部指导：1、护士严格掌握分级护理制度，服务措施落实到位。2、
主动深入病房，与病人沟通交流，讲解有关用药情况、饮食注意事项。
2016年2月16日15：00 1、微创外科：35床体温单第二周体重未记录、长期医嘱医生、护士
未签字，30床护理记录单护士刘欣欣字体了草，未观
察记录尿量、引流管的情况。
2、脑病科：31床入院评估单有漏项、护士长未签字，35床第二周大
小便有漏项，33床体温连线不规范。
3、骨二科：21床体温单脉搏绘制不规范，35床第一周体重空项、体
温连线不规范，11床楣栏有空项。
4、骨一科：2床第三周体温连线错位、脉搏连线不规范，27床第一
周体重未记录，护士宋夏娟签字了草，23床护理记录单
第2页有涂改。
护理部指导：1、针对存在的问题限时整改，责任到人，与个人绩效挂钩；2、护士长组织学习护理文书书写要求，人人掌握并严格执行。
2016年2月20日09：20 1、综合内科：22、27床不知责任护士姓名，22床无床尾卡、留置针
无日期、输液巡视卡未签字，20床床尾卡与病人不符，
30床病房地面不洁、指甲长。
2、骨一科：17床护士未主动介绍自己、入院未打热水，23床不知功
能锻炼的注意事项，护士高凤军上班玩手机。
3、骨二科：13床不知责任护士、护士长姓名，19床不知饮食注意事
项，23床指甲长、头发有异味。
护理部指导：1、护士主动深入病人，主动沟通，基础护理落实到位；
2、护士长加大质控力度，提高服务质量。
2016年2月24日09：00 1、手术室：无菌间内无菌包、一次性无菌物品摆放不规范；1号手术
间房液体的柜子有灰尘；无菌物品登记本有涂改；洗手
池周围不洁。
5、门急诊：抢救室、护办室地面脏；清创缝合室医源性垃圾与损伤
性垃圾混放；观察室内地面脏。
6、供应室：75%酒精未写开启日期、开启人；走廊窗台、无菌柜有灰
尘；拖鞋摆放不规范。
7、ICU：2床吸氧卡记录不及时；3床指甲长；用后的雾化注射器放
病人床旁；5床无输液巡视卡。
护理部指导：1、科室彻底打扫卫生；2、护士长加强消毒隔离制度的落实，加大指控力度；3、加强病人管理，基础护理落实到位
2016年2月28日1、综合内科：抢救车内碘伏过期，砂轮未浸泡。
2、骨二科：抢救车内输液贴过期，棉球过期。
3、急诊科：抢救车吸痰管未备齐，5ml针管太多，氧气筒未挂吸氧管。
4、ICU：抢救车内物品摆放乱，吸痰管未备齐，砂轮未浸泡。
护理部指导：1、按照标准整理抢救车物品；2、出现问题责任到人，与个人绩效挂钩；3、护士长加大管理力度。
滑县新区医院
三月份护理部督导记录日期督导记录
2016年3月3日09：00 1、微创外科：治疗室玻璃脏，抢救室椅子拉开，地面上家属铺被褥，
氧气袋充气不足，29床出院被褥未收。
2、脑病科：护士手机在护理站充电，28床床下物品多，29床指甲长，
35床未挂吸氧卡，37床不知用药情况。
3、综合内科：36床出院湿化瓶未做终末处理，35床输液卡签字不规
范，30床指甲长，32床床单不洁，20床不知用药情况。
4、ICU：1床头发有异味，3床未做晨间护理，2床床单有血渍，用后
的注射未及时处理，吸痰用生理盐水未写开启日期。
5、骨二科：10床不知责任护士姓名，13床床头柜东西多，18床指甲
长，21床不知用药情况，24床不知功能锻炼的注意事项。护理部指导：1、加强病房管理，护士主动沟通交流，基础护理落实到位。2、对于存在问题护士长责任到人，加大质控力度。
2016年3月6日09：30 1、综合内科：29床血压涂改，32床体温连线不规范，3床第二周体
重未记录，20床脉搏绘制不规范，10床长期医嘱护士
未签字。
2、脑病科：20床体温点叉、连线不规范，17床临时医嘱护士未签字，
25床汤剂医嘱护士未签字，32床第二周未记录体重。3、骨一科：1床体温单楣栏书写不规范，28床临时医嘱护士签字不
规范，22床第二周体重未记录。
4、骨二科：33床体温连线、点叉不规范，20床呼吸涂改，抗生素阳
性未在过敏史栏内显示，15床血压涂改。
5、微创外科：16床呼吸书写不规范，23床体温单楣栏涂改。
6、ICU：1床体温连线不规范，2床脉搏点点大小不一。
护理部指导：1、组织学习体温单绘制要求，人人掌握；2、存在的问题限时整改，护士长加大监控力度。
2016年3月10日22：30 1、综合内科：用后的注射器未及时处理，用后的雾化器及湿化瓶在
护理站放着，27床临时医嘱张婷婷签字了草。
2、骨一科：护理站放饮料，棉签无开启日期，3床入院评估单有漏项。
3、骨二科：护士任静杰戴耳钉，治疗室地面脏，加药后未写时间。
4、脑病科：用后止血带放治疗盘，冰箱内溶媒过期，用后雾化器未
及时处理。
5、手术室：无菌间内无菌包、一次性无菌物品摆放不规范；病人交
接登记本有涂改。
6、门急诊：抢救室、护办室地面脏；清创缝合室医源性垃圾与损伤
性垃圾混放；观察室病人未挂输液卡。
7、ICU：1床吸氧卡记录不及时；2床指甲长；用后的雾化注射器放
病人床旁；6床无输液巡视卡。
护理部指导：1、加强护士一般消毒隔离意识并严格执行。
2016年3月13日16：00 1、综合内科：47床危重病人未佩戴腕带，“危急值”登记医生未签字。
2、骨一科：口服药发放病人未签字，冰箱内放用过的注射器。
3、骨二科：“危急值”登记不规范，热水炉地面有积水。
4、脑病科：46床危重病人吸氧卡签字不及时，氧气筒无警示牌。
5、微创外科：口服药发放护士未双人核对，氧气筒无警示牌。
贵州省医疗质量督导检查标准（2015版）（征求意见稿） 市（州）、县医院检查时间：年月日检查组组长：总分 重点要求检查方法与检查内容 分值实得分 一、认真落实各项医疗核心制度，保证医疗质量和医疗安全（100分）1. 严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（60分）60 2. 开展医疗质量管理与控制工作，实施临床路径管理。（40分）40 二、加强医疗机构管理、强化服务意识、优化服务流程、提高医疗服务水平，改善人民群众看病就医感受。（100分）3.开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务。（6分） 6 4.加强门诊预约挂号管理。（32分）32 5.开展“先诊疗，后结算”服务。（15分）15 6.简化门急诊服务流程，合理安排门急诊服务。（9分）9 7.开展便民门诊服务.（6分） 6 8.加强医师出门诊管理（10分） 10 9、优化入、出院服务。（12分） 12 10.提供方便快捷的检查结果查询服务。（10分）10
重点要求检查方法与检查内容 分值实得分 三、落实患者安全目标，实施院务公开，规范医疗机构相关科室建设（200分） 11.落实患者安全目标。（30分）30 12.全面推行医院院务公开制度，面向社会、患者和内部职工公开相关信息，接受群众监督； 结合医师定期考核，建立医院及其医务人员违法违规行为公示制度。（5分） 5 13.加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。提高急诊科（室）能 力，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好；医务人员相对固定，值班医 师胜任急诊抢救工作；急诊会诊迅速到位；急诊科（室）、入院、手术“绿色通道”畅通。加强 对重症监护病房（EICU）的管理。（30分） 30 14.加强重症医学科的建设和管理。（35分）35 15.加强新生儿病室的建设与管理。（20分）20 16. 加强血液透析室的建设和管理。（20分）20 17. 贯彻落实《献血法》、《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》（试 行）加强医疗机构输血科建设和临床用血管理，推进合理用血。（30分） 30 18. 落实《医疗美容服务管理办法》，保证医疗美容安全。（30分）30 四、加强医疗技术临床应用管理。（100分） 19. 贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》和相关医疗技术临床应用管理规范，建立 医疗技术准入管理制度，加强医疗技术和人员资格准入，建立手术分级管理制度，实施动态 管理；加强对相关医疗技术的临床应用管理。（100分） 100
滑县新区医院 一月份护理部督导记录日期督导记录 2016年1月3日10：00 1、脑病科：10床入院评估单护士长未签字，健康教育评价不及时； 2、骨一科：19床护理记录单书写无标点符号，护士郑娟书写了草；6 床脉搏绘制不规范，30床临时医嘱护士签字不及时；3、综合内科：12床脉搏绘制不规范，住院须知护士未签字，20床护 院评估单护士长未签字； 4、微创外科：36床体温单楣栏空项，23床体温连线不规范。 护理部指导：1、各科室护士长严格按照护理文书书写标准执行，定时督导检查；2、存在问题及时反馈护士长及责任人，要求限时整改。 2016年1月6日09：00 1、骨一科：37床不知责任护士、护士长，516房陪护椅拉开，31、34 床无床尾卡； 2、骨二科：33床床头柜物品多，家属在病房吸烟； 3、脑病科：19床床头柜放置不规范，15床未挂吸氧卡，17床不知责 护、护士长姓名，28床床下物品多； 4、微创外科：16床未挂吸氧卡、不知责任护士姓名，19床指甲长；2 名护士着装不规范； 5、综合内科：20床床头柜物品多，26床床单有血渍； 6、ICU：6床床头柜物品多，治疗室用后注射器未及时处理。 护理部指导：1、护士主动沟通，加大病房管理力度；2、加强基础护理。 2016年1月10日09：00 1、微创外科：护士张灿灿将空液体瓶放地上，33床床头柜放置不规 范；护士张灿灿给病人穿刺失败。 2、供应室：护士常美娇穿花色袜子；办公室桌面脏、乱。 3、ICU：1床病人体位摆放不舒适；3床头发有异味。 4、综合内科：危重病人未床头交班；护士明会单独在交班报告本上签 字；治疗室地面、窗台灰尘多。 5、脑病科：30、31床巡视卡签字不规范；37床无床尾卡。 护理部指导：1、护士要着装规范，遵守岗位职责； 2、严格按照交接班制度执行，加强危重病人的护理。
医疗质量督导检查表
遵义医学院附属口腔医院 住院部医疗质量督查及持续改进 项目内容 分 值 评分标准 得 分 管理质量20分1、质控流程及目标， 各项管理制度齐全， 能积极开展质控工作 并有记录，各种记录 本齐全并及时记录工 作情况。 10 缺1次学习记 录扣1分，每月 少于2次疑难 病讨论扣1分， 死亡讨论未按 时进行1份扣1 分，交接班本每 未完成1次扣 0.5分。未按时 完成每月的质 控小组会议记 录扣1分。未完 成每月的质控 登记记录1i扣 1分 3、及时传达贯彻上级 的各项会议精神，配 5 分工不明确扣2 分，无故缺席业
合业务主管部门的各项工作。务主管部门安排的活动1人1次扣1分 4、平均住院日≦12 5 每多1天扣2分 医疗质量60分1、运行病历总体评价 10 抽5份病历，1 份乙级病历扣2 分，1份丙级病 历扣5分。2、归档病历总体评价 15 1份乙级病历扣 2分，1份丙级 病历扣5分。 3、抗菌药物使用情况 5 查5份抗菌药 物使用病历，1 份不符合规范 扣1分 4、手卫生及院感 10 院感检查评价 折算 5、手术分级管理执行 情况及高风险手术按 程序执行情况 10 查5分手术记 录，未按分级制 度落实，每份扣 2分 6、有效投诉发生率，10 1次投诉扣2
年度 季度 科 室 得分 及医疗差错事故发生。 分，1次医疗事故扣2分。 学习与培 养10分 “三基”培训与考试 5 每季度至少有1次“三基”理论培训或技能培训，1年内至少有一次“三基”考核，缺1次扣1分，本季度内五不得分 “三生”培养 5 “三生”对带教科室评分 满意度10分 病人满意度 5 病案室病历上交满意 度 5
护理安全管理质量通报与质量持续改进 医院护理部 目录 1.安全指标运行情况 (1) 2.1月不良事件分析总结 (3) 3.各科室“N”项目情况汇总 (10) 4.项目小组调查分析总结 (11) 4.1管道管理分析总结 (11) 4.2卧床病人管理分析总结 (14) 4.3病房特殊药物管理 (17)
4.4危急值管理分析总结 (19) 4.5防跌倒小组分析总结 (21) 4.6病人满意度分析总结 (24) 4.76S管理分析总结 (29) 4.8防压疮管理分析总结 (34) 4.9优质护理服务评价分析总结 (36) 5.专科小组调查分析总结 (38) 5.1新生儿专科护理专科分析总结 (38) 5.2急诊护理专科分析总结 (40) 5.3呼吸护理专科分析总结 (41) 5.4神经护理专科分析总结 (42) 5.5骨科护理专科分析总结 (43) 5.6心血管护理专科及CCU分析总结 (45) 6.存在问题分析 (48) 7.下月工作计划 (49) 2018年1月护理质量督导分析报告 为提高护理质量，1月按护理质量督导计划对全院54临床科室、18个项目进行督导，督导结果如下：
二.1月不良事件分析总结： 1.总体情况 2018年1月上报护理不良事件34件，其中跌倒/坠床10件，非计划性拔管5件，给药错误2件，院内压疮事件3例，误吸3例，皮肤烫伤3件，失禁性皮炎2件，输液外渗2件，标本采集错误事件2例，其他不良事件3件。无Ⅰ级不良事件；Ⅱ级3例，占比8.82%；Ⅲ级28例，占比82.35%；Ⅳ级3例，占比8.82%；全部为主动上报，无迟报、漏报现象。非惩罚不良事件33件，问责处罚1件，1月接待护理投诉0起，无护理纠纷。 2.不良事件类型、分级、伤害度分布：跌倒不良事件发生最多，其中Ⅱ级不良事件3例，分别是跌倒1例，误吸分别是跌倒1例，误吸2例2例
医疗质量督查主要内容 一、医院管理 （一）、医疗工作规章制度建立及落实情况见：医务管理制度考核内容（试行）34项制度。 （二）、各种台帐建立情况 1、病区里各种台帐齐全（疑难病例讨论本、死亡病例讨论本、交班本、危重病例讨论本、业务学习登记本、医疗差错登记本） 2、入院病人、当日手术病人、危重病人、特殊检查病人应做到当日交班。交班本登记内容完整，应至少包括姓名、性别、住院号、床号、疾病诊断、注意事项、医生签名等。 （三）、院科二级管理制度及落实情况实行科主任负责制，按月上报医疗质量检查表。医务处进行样本复核，并有书面反馈与后续措施。（四）、全员性质量讲评活动至少每季度1次全院性得医疗质量专题讲评活动。 1、要求50%以上得医师参加。 2、应有讲稿、幻灯或多媒体资料，有具体案例分析。 （五）、医疗服务质量监控部门成立情况设置医疗服务质量监控部门、监控设备及投诉记录本。 二、医疗环节质量 （一）、三级查房 1、新入院病例：住院医师在病人入院2小时内查房，主治医师在入院48小时内进行查房，主任（副主任）医师在入院一周内进行
查房。急诊阑尾炎手术病例，如手术顺利、术后一般情况正常，则只需进行二级查房。 2、一般病例：经三级查房后，临床诊断明确，治疗方案确定，治疗效果好，在以后住院期间只需维持二级查房。主任查房记录中应包括：疾病诊断依据、必须鉴别得鉴别诊断，治疗原则，治疗过程中应注意得问题。 3、危重病例：住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时请上级医师临时查房。主任查房记录中应包括：当前主要矛盾，解决主要矛盾得途径，措施与方法。 4、疑难病例：每周必须进行三级查房，必要时组织院内、外会诊。主任查房记录中应包括：症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断中得意义，明确诊断得途径、措施与方法。 （二）、疑难病例讨论对已住院超过2周、诊断不明确或疗效不确切得住院病人应组织疑难病例讨论。 （三）、术前小结与术前讨论 1、选择性手术应进行术前小结。 2、患者病情较重或手术难度较大，术前应由上级医师主持，对拟实施手术方式与术中可能出现得问题及应对措施进行术前讨论。（四）、术前麻醉访视负责麻醉者，在术前一天到科室熟悉手术病例得情况，并填写麻醉术前访视记录。 （五）、术后麻醉访视负责麻醉者，在麻醉结束后24小时内应进行随访，并填写术后随访记录。
医疗质量与安全督查记录 2015 年 12 月 24 日医务科针对门诊、儿科、急诊科、妇产科、麻醉科医疗综合质量进行了督查。 参加督查人员： 李捷、黎林盛、董文贞、袁乐东、陈朝红、严小健、何志彦、卢丹、韩冬梅、卢泊 督查结果如下： 科室 扣合计 检查结果 扣分 分 履行首诊负责制，无推诿病人、投诉现象； 门诊处方、门诊日志书写规范； 门诊 危急值登记本记录完整、规范，接获危急值能及时处理； 门诊日志与处方相符率100% 急诊科儿科妇产科抢救药品无过期，抢救设备均处于应急状态； 三级医师查房制度执行良好，无病人投诉情况； 病历普遍存在入院时间与护理三测单不符； 《危重病人抢救记录本》《疑难病例讨论记录》均登记及时、记录完善； 《交接班登记本》记录完善、内容详细、重点突出； 《死亡病例讨论记录本》无内容； 三级医师查房次数符合要求，制度执行良好； 抢救药品无过期，抢救设备均处于应急状态； 经管医师袁乐东： 1.住院号 3，患儿既往有“阿莫西林克拉维酸钾”过敏史，入院记录无药敏史； 2.住院号 4，23 日复查血常规 WBC较前明显升高，病程记录未作分析； 3.住院号 9，日常病程记录满页未及时打印； 经管医师陈小华： 1.住院号 6，入院病人病情评估表无主治医师、科主任签名； 经管医师谢斌： 1.住院号 3，入院记录无上级医师签名；抢救 药品无过期，抢救设备均处于应急状态。 三级医师查房制度执行良好，无病人投诉情况；
择期手术病历均有术前小结，书写记录规范，能将手术计划、术前诊断、拟施的 手术名称及可出现的问题和对策完整的记录；并能根据手术治疗计划进行各项术前 准备。 麻醉知情同意签署率100% 麻醉科 有自查记录，但自查项目不全面。1
5月护理质量督导情况汇总 一、护理文书终末质量控制检查：本次抽查全院归档病历共16份,其中Ⅰ级护理病历14份，Ⅱ级护理病历2份。主要存在的问题(集中在内三病区）：错字修改方法不正确（涂、刮）；体温单底栏项目填写不全；入院护理评估单有空项；健康教育计划表楣栏项目填写不全。以上问题已现场反馈给护士长或现场修改完善归档。 二、护理质量检查： （一）各种登记本质量：合格率100%（90分合格）平均分：97.6分。主要存在问题：紫外线消毒登记本有漏登、错登现象；业务学习登记本登记项目不全（学习后未进行小结）。 （二）消毒隔离质量：合格率100%（95分合格）平均分：96.8分。主要存在问题:碘伏、棉签、快速手消未注明开启时间；五个重要时刻回答不完整；（三）责任护士工作质量：合格率100%（90分合格）平均分：93分。主要存在问题：责任护士对所管患者的辅助检查阳性结果不了解；对患者现存主要护理问题、护理措施、护理观察要点回答不全。 （四）病房管理质量：合格率100%（95分合格），平均分：97.2分。主要存在的问题：1、治疗室抽屉杂乱。2、个别病房物品摆放杂乱。3、病历车、病历夹不清洁。 （五）基础及专科技术操作质量：抽查各病区技术操作质量四项（急诊科参加过敏性休克应急预案演练，未进行考核）。内一病区考核项目：压缩雾化技术操作，抽查2人。内二病区考核项目：密闭式静脉输液操作，抽查2人。内三病区考核项目：床边常规标准心电图操作，抽查2人。康复病区考核项目：心电监护技术操作，抽查1人。合格率：100%。主要存在问题：操作前准备用物不齐全；操作流程不熟练；操作后未整理床单位、未进行快速手消，未观察记录治疗效果与反应。 三、原因分析: （一）护士长与质控护士未认真履行其在护理质量控制中的职责及作用。
医疗质量安全检查自查整改记录
医疗质量与安全检查自查整改记录 科室： 时间：2014年1月 检查人员：质控小组成员 科主任签字： 时间： 2014年1月 28日 督导检查 内容 1、入院、出院、转院、转科制度落实情况，服务流程执行情况。 2、为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提供多种服务的便民措施落实情况。 检 查 结 果 及 问 题 通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。 随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。 但是通过检查，我们发现存在一些问题： 1.加强科室医务人员教育，严格按照医院相关制度办理； 2.为特殊患者，特别是有些患者是独自入院，部分护理工作人员不能及时提供帮助 改 进 措 施 针对上述问题提出以下改进措施： 1.加强护理人员的教育，提高护理意识； 2.对入院、出院、转院、转科制度重新进行学习，要求医务人员必须按医院相关制度执行。
医疗质量安全检查自查整改记录 科室： 时间：2014年2月 检查人员：质控小组成员 科主任签字： 时间： 2014年2月 26日 督导检查内容 三级医师查房制度 检查结果 及问题 通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。 随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。 但是通过检查，我们发现存在一些问题：对于常见病种，科室三级医师查房有时流于形式，内容简单。对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内 容雷同。上级医师对查房记录的审签不及时、不规范；个别病历缺少或反应不出三级医师查房。 改进措施 针对上述问题提出以下改进措施： 进一步加强医疗质量，三级医师查房和病历书写检查工作，注重实效， 不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，一周一通报，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。
医疗质量督导检查工作汇报 一、取得的主要成效 各县（市、区）卫生局和医疗机构高度重视“医疗质量万里行”活动，都能够按照市卫生局的统一部署，突出重点，攻坚难点，扎实开展活动，各项工作取得了明显成效。 （一）领导重视，周密部署 各县（市、区）卫生局和医疗机构领导班子能认真组织学习2018年“医疗质量万里行”活动方案，统一思想，提高认识，结合实际制定了本单位“医疗质量万里行”活动方案，均成立了活动领导小组，强化组织领导，明确职责分工，落实工作责任。建立了各级医疗机构一把手负责制和责任追究制，确保了“医疗质量万里行”活动取得实效。新干、吉水、万安、遂川等县结合当地实际，制定了具体实施方案，在省厅出台的便民惠民措施的基础上，对便民惠民措施进行了细化，开展了典型病例点评会。 （二）统筹安排，全面推进 各县（市、区）卫生局和受检医院能在年底繁忙的工作中，克服诸多困难，为此次迎检工作做了充分的准备。各地各单位做到了“六个结合”，即将“医疗质量万里行”与“抗菌药物临床应用专项整治”活动、“三好一满意”活动、推进重大公共民生工程、纠正医药购销和医疗服务中突出问题专项治理活动、平安医院创建活动、发展提升年活动相结合，统筹安排，全面推进。 （三）狠抓落实，保证质量 1．医疗安全意识得到强化。多数医院能对医务人员开展医疗
质量、医疗安全教育和相关培训，提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识，强化医德医风教育，更新质量安全观念，提高质量管理水平。永丰县、县、安福县、峡江县人民医院通过开展形式多样的宣传活动，有效地提高了医务人员医疗质量、安全意识。 2．基础医疗质量进一步增强。多数医院能够严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范临床诊疗行为；能够坚持以病人为中心，重视内涵建设，持续改进医疗质量；能够开展医务人员临床基本技能、临床检验技能、医院感染控制技能和病历内涵质量培训与大比武活动，提高医疗队伍的业务素质及基本技能，涌现出一批优秀典型。泰和县人民医院医院手术分级、医生分级清晰，督查落实及处罚明确，病历内涵质量较好，临床基本技能大比武活动取得好成绩。 3．各项管理制度得到了完善和落实。多数医院能够结合本院实际，初步建立了科学、合理、操作性强的医疗质量安全管理制度及措施。永新县、遂川县、吉水县人民医院和市第一人民医院各项规章制度健全，针对医院薄弱环节，突出重点和核心制度的完善和落实。 4．群众的医药费用负担有所减轻。多数医院能够大力开展抗菌药物专项整治活动、临床路径管理、优质护理工程、同级医疗机构检查结果互认和单病种费用控制工作，推进临床合理检查、合理诊疗，减轻群众看病就医负担。县人民医院临床路径管理工作扎实；泰和县、新干县人民医院抗菌药物专项整治活动成效明显；县、泰和县优质护理工程积极开展。 5．群众满意度不断提高。多数医院能较好地落实卫生部《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》和省厅出台的医疗服务便民惠民十项措施，将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，有计划、有
医疗质量管理与持续改进 记录表 科室：康复病房 年度：2015年
医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员： 组长：贾红梅主任 成员；杨锐护士长、刘玲主治医师 质控员：贾红梅主任（兼） 科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。 具体职责分工： 贾红梅主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。 刘玲主治医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。 杨锐护士长：负责对护理质量进行检查和考核。
2015年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；
护理质量管理质控方案 为进一步强化护理质量管理监管力度，狠抓措施落实，不断提高质量和整体护理服务水平，制定如下护理质量管理质控方案。 一、成立护理质量控制体系 1、医院成立由质控办、护理部、科室组成的护理质量管理委员会，负责全院的护理质量控制。 2、成立以护士长为成员的八个院质控小组，分别负责全院的病房管理、基础护理、危重I级护理、护理文书、急救物品药品管理、技术操作、消毒隔离及五项专项检查。 3、各科室由护士长及高年资护士组成护理质量控制小组，全面负责本科室护理质量督导和检查。 二、质控办法 1、科室质量控制 各科质量控制小组结合病区实际，按照周计划，分组、分项进行质量检查，对检查中存在的问题、薄弱环节进行风险，提出整改措施及落实效果。 2、院质控组质量控制 院质控组按照病房管理、基础护理等八项护理质量评价标准，每月一次分组、分项进行检查和督导，运用PDCA循环模式进行分析、评价、整改、追踪，体现护理质量持续改进。 3、护理部质量控制 （1）日常监督：护理部每周2-3次深入病区，进行护理质量的督导与检查。 （2）危重病人、高风险病人随访。 （3）护理部夜查房：每周2次督导和检查中夜班的护理工作，及时发现并解决问题。 （4）护士长例会：每月一次，全面总结护理工作情况，反馈存在问题，提出整改措施。 4、质控办质量控制 质控办每月一次对临床科室的护理质量进行全面督导和检查，并对出院病例做好护理文书的终末控制。
三、护理质量检查内容及分配份额 1、总体考核内容：包括病房管理（100分）、基础护理（100分）、危重Ⅰ级护理（100分）、急救物品药品（100分）、护理文书（100分）、病房消毒隔离（100分）、技术操作（100分）、护理安全（100分）、优质护理服务（100分）及护理组织管理（100分）、围手术期护理（100分）、安全用药（100分）、安全输血（100分）、护理查对（100分）、分级护理（100分）。 2、科室护理质量检查总分由院质控组检查、护理部检查、质控办检查得分汇总构成： （1）院质控组检查（权重60%）：各项检查的平均得分。 （2）护理部检查（权重20%）：各项检查的平均得分。 （3）质控办检查（权重20%） 3、护理投诉：实行总分倒扣分法，每发生一起护理投诉，经查实后扣3-5分。 4、护理目标：实行总分倒扣分法。 四、考核与奖惩 1、当月总评成绩前五名的科室，分别奖励第一名500元，第二名400元，第三名300
医疗质量督导记录集反馈记录
医疗质量管理与持续改进 记录表 科室：康复病房 年度：2015年
医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员： 组长：贾红梅主任 成员；杨锐护士长、刘玲主治医师 质控员：贾红梅主任（兼） 科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。
具体职责分工： 贾红梅主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。 刘玲主治医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。 杨锐护士长：负责对护理质量进行检查和考核。 2015年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制
医疗质量管理与持续改进 记录表
科室：康复病房 年度：2015年 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点容制订每月医疗质量控制重点容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员： 组长：贾红梅主任 成员；锐护士长、玲主治医师 质控员：贾红梅主任（兼） 科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。 具体职责分工： 贾红梅主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。 玲主治医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。 锐护士长：负责对护理质量进行检查和考核。
2015年度科室质量控制计划 一、需要改进的容 （一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 1.《病历书写规》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录容的规性；
篇一:《2014年度医疗安全质量督查总结》 2014年度医疗安全质量督查总结 2014年我院医疗质量督查工作在医院统一安排下，从医疗安全保障措施入手，从医疗核心制度落实查起，抓住医疗关键环节，查寻安全漏洞和隐患，制订改进措施，追踪督导落实。现就2014年度医疗质量检查情况通报如下 一、一般资料 医疗文书书写2014年元月至12月全院共抽查病历5688份。其中运行病历1953份，出科病历3735份。对存在问题的1535份运行病历，现场予以修改。对有缺陷的1853份出科病历，返回重新修改打印了约2200多页。 不良事件报告2014年元月至12月共接收不良事件71件，其中一级不良事件1例，二级不良事件4例，三级不良事件42例，四级不良事件23例。涉及护理方面52例，医疗方面14例，医技方面2例，其它不良事件4例。对71件不良事件其中5例经医患协商、厅外调解，予以赔偿。其余通过制定整改措施，停岗停薪、整顿通报，经济追究方式进行处理。 医疗质量自查参与质量自查的临床科室11个，医技科室3个。元月至12月份14个自查科室如期进行了自查工作，医院两次组织职能科室对科室自查情况进行督查，对存在问题予以通报。 安全隐患报告2014年6月开展安全隐患报告工作以来，截止12月底，新生儿科报告3例，保卫科报告1例。对报告的隐患逐一落实改进。 处方书写质量2014年元月至12月份，每月抽查门诊处方100张，全年共抽查处方1200张，合格处方1008张，合格率84％。不合格处方192张，其中不规范处方185张，不适宜处方4张,超常处方3张。对处方存在问题进行通报。 二、存在问题 （一）病历书写方面 病历书写重要性认识有待加强。极个别医务人员对新的病历书写规定不清楚，满足现状，仍然停留在省卫生厅原印编的病历书写手册上，使部分病历书写不符合新印发的《医疗机构病历管理规定》中有关要求。 病历书写态度有待端正。有的医生对病历在诊疗活动中重要性认识淡漠，病史采集不全面，书写病历应付差事，随心所欲，随意拷贝粘贴，病史描述极为散乱，查体记录基本相同。患者姓名张冠李戴，性别时男时女，年龄时大时小，病变部位时左时右，手术部位与手术记录部位自相矛盾。 病历书写内涵质量有待提高。极个别年轻医生语言文字功底较差，语句不通顺，用语不
护理质量与安全管理会议 科室：消化科时间2017-3-25 地点：护理值班室 主持人：高飞会议记录人：杨振芳 参加人员： 一、上月问题追踪： 1、科室已根据需要重新制作了抢救车药品物品示意图。 2、抢救车十件物经过培训后大部分护士能够掌握，仍有新护士不能熟练说出，下月对抢 救车物品及药物继续提问，以提高护士的认知度。 3、通过培训及督导危重患儿记录单的书写较上月好转。 4、通过督导科室的各类物品的开启日期已基本掌握，但是仍有个别忘写开启日期。 5、经提问各级护士的岗位职责均能基本掌握。 二、本月检查主要问题分析如下： 一、护士素质质量分析（李国芳肖卫萍）: 1、存在问题: 1.岗位职责回答不全。 2.迟到。 2、原因分析：1. 有个别年轻护士回答不全面。 2.刘娜护士未落实科室制度。 3、改进措施：1.下月对别年轻护士继续岗位职责的提问。 2.给予批评教育，扣质量分。 二、病区管理质量分析（肖卫萍李国芳） 1、存在问题：1.空气消毒机本登记不全。 2.所有工作室门均敞开。 3.护士站乱。 2、原因分析：1.责任分工不明确。 2.认知不到位，没有意识。 3.没有落实工作制度。 3. 改进措施：1. 空气消毒机本登记规定消毒班每周登记。 2. 加强督导，扣质量分，明确责任人，下月重点督导内容。 三、消毒隔离质量分析（肖卫萍李国芳） 1、存在问题：1.各类溶媒无开启日期。 2.治疗车不清洁。 3.治疗车上无速干手消毒液。 2、原因分析：1.上班不认真，图省事，不写开启日期。 2.未落实消毒隔离制度，责任心不强。 3、改进措施：1.责任组长及质控员加强督导，扣质量分。
四、急救物品质量分析（张丽莹杨振芳） 1. 存在问题：1.未备氧气筒。 2.抢救车药品的名称、作用及用法回答不全。 2. 原因分析：1.工作不严谨。 2.惩罚力度低。 3.N0.N1护士不重视。 3. 改进措施：1. 下月对抢救物品及药品重点提问N0.N1护士 五、安全用药护理质量分析（杨振芳张丽莹） 1、存在问题：1.夜班护士未发放口服药。 2.治疗盘内无地塞米松及肾上腺素。 2. 原因分析：1.工作细节不到位，缺乏责任心，没有完成本职工作。 3. 改进措施：1.给予批评警示，扣质量分，加强重视。 2.加强对责任工作的检查，治疗盘及肾上腺素、地塞米松已 备齐。 六、住院病人护理质量分析（李国芳肖卫萍） 1. 存在问题：1.留置针无标识。 2.级别与标识不符。 3.交班本未写，楣栏未结。 4.床头无跌倒坠床标识。 2. 原因分析：1.个别护士没有养成好的习惯，打完针立即贴标识。 2.工作繁琐，没有及时更换。 3.未完成本班工作。 4.主班工作未完成。 3.改进措施：1. 每日床头交班时检查留置针标识。 2.责任组长每天督导各级护士及时更换标识，及时检查。 3.加强护士的责任心，扣质量分。 4.责任护士督导，扣质量分、 七、危重患者护理质量分析（高飞张丽莹） 1. 存在问题：1.体温单无心率。 2.未落实用氧安全相关措施。 2. 原因分析：1.工作繁琐，忘记写。 2.上班不认真，图省事。 3. 改进措施：1.要求责任护士每日画完体温，自己进行自查，减少错误的发生。 2. 批评教育，加强护士对用氧安全的重视。 八、患者身份识别与沟通管理质量分析（张丽莹杨振芳） 1. 存在问题：1.腕带字迹模糊。 2. 原因分析：1.护士对腕带的重要性认知不到位。
永城市人民医院 医疗质量、安全管理持续改进 督导检查、反馈表 科室临床科室日期 督导人员科主任签字 督导检查内容检查中发现的问题整改建议 医疗质量控制落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况 按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况 医嘱制度的执行情况及口头医嘱执行情况合格率的检查情况 对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施检查及伦理审核。 严格按照手术分级管理权限手术 手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。 执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况检查 内科十六种疾病、外科9类手术监测 根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果记录、分析在病例中。 三级医师负责制度、查房制度的落实情况
院内会诊时会诊医师资质、时限、会 诊记录的规范性，及会诊意见的落实。 根据临床诊断、病情评估的结果与术 前讨论，制订手术治疗计划或方案。 术后医嘱由手术医师开具，术后患者 的生命指标监测结果记录在病历中并 制定医疗计划。 住院患者有适宜的诊疗计划，由高级 职称医师负责评价与核准 输血管理:输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握，病程中 记载输血原因及输血后评价 肿瘤化疗方案实施分级管理（常用方 案由主治医师审批，新方案由高级职 称医师审批） 对住院时间超过30 天的患者的病情讨论。 对患者的出院指导与随访记录的检查 情况 住院病历记录及时性、完整性、前后 内容保持一致性。 医务人员手卫生监测 医患沟通告知患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况。 对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行书面知情同意。 择期手术患者在手术前完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意的情况 保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。 是否完成麻醉前、麻醉后访视访视，是否签署《麻醉知情同意书》 患者身份识别方式与查对制度执行情况
护理质量督查表 年月日临床科室“护理” 质量督查表一、护理服务质量考核扣分理由得分 1、住院患者满意度?90,。 标准 2、门诊患者满意度?90,。 10分 1、护士对病人做到“七知道”:床号、姓名、诊断、病情、治疗、护理、饮食 2、床单元:清洁、整齐、床单平整、中线正、四角紧、无碎屑、无尿渍、无血渍;扫床一床一巾，二、基础护理质量标准 擦桌—桌一布;床头牌符合要求;床下、床上物品，放置按要求 10分 3、“三短”“六洁”。(三短:头发短、指甲短、胡须短。六洁:口腔洁、头发洁、皮肤洁、手足洁、会阴洁、肛门洁、) 4、“四及时”:按时服药到口，送水及时;每日口腔护理、会阴冲洗落实及时;每日晨晚间护理及 时;床旁有便器、排泄物处理及时。 5、“一保持”:管道位置固定良好，并保持通畅。 6、卧位:病人卧位舒适。 7、四有:—级护理有护嘱;危重病人有护理计划;有护理措施，落实率达100,; 危重病人有陪护、陪检制度。 8、皮肤护理质量:无褥疮、无烫伤、无坠床. 9、不依赖陪护做生活护理. 1、抢救工作组织严密，分工明确，药品器材准确齐全，抢救技术熟练。于24小时内订出护理计划， 出现病情变化时及时修改。各班护士能认真执行护理计划。
2、病室环境管理，根据疾病要求，布置环境，应调节湿度、温度，光线要适宜。 三、危重病人护理质量标准 3、服务态度好，能了解病人的心理状态，做好心理护理。 10分 4、加强危重病人的临床护理病情观察，要求做到八个必须:态度严肃、观察严密、汇报及时、器械 齐备、分秒必争、技术过硬、配合协调、记录准确。八个熟悉:疾病诊断、病情变化、检查结果、 诊疗计划、护理重点、执行医嘱、正确操作、饮食禁忌。八个保持:环境安静、空气新鲜、床铺整 洁、皮肤干燥、口腔湿润、饮食得当、情绪稳定、安全舒适。 5、.护理记录及时、细致、准确、文字简练、书写完整无涂改。 6、做到病人口腔、皮肤、会阴、指(趾)甲清洁、无臭味。病人床单清洁、平整、无皱折，无因护 理不当所致的角膜溃疡、肺炎、泌尿系统感染、静脉炎及交叉感染等。各种导管通畅，位置正确， 准确记录出入量。 1、组织管理:分工严密、职责明确、有工作程序、质量标准、检控方法、有健全的病人管理制度(陪 护制度、探视制度、分级护理制度、住院规则等)。 四、病区管理质量标准 2、质量“四有”:有落实护理质控标准的措施;有检测方法;有分析讲评制度;有登记统计月报制10分度并按时上交。
护理质量管理组织及职责 第一节 建立医院护理质量管理委员会 一、医院护理质量管理委员会人员组成 主任委员：院长或主管护理副院长。 副主任委员：护理部主任。 秘书：护理部副主任。 委员：骨干护士长、高级职称护士、护理组长、责任护士等。 二、医院质量管理委员会护理管理领导分工及职责界定 ?主管院长全面管理领导。 ???负责研究、制定、审核医院全面护理质量管理方案，制定确定年度护理计划目标。 ???负责对护理部主任任免、护士长任命、考核管理。 ???对护士人力资源调配的审核。 ???对护理部工作安排、难点、奖惩研究审核。 ．护理部主任具体管理及质控安排。 ???制定全面质量管理目标、质量管理方案、督导质量控制活动。 ‘ ???针对各项质控存在问题，结合医疗工作，对护理质量进行持续改进。 ???随时掌握全院护理质量动态、了解院外信息、不断改进质控标准以提高护理质量。 ．护理部副主任 设一位副主任或专干专职负责质量管理工作。 ???负责组织安排各项质控活动，保证按时、按项完成，并不断提高。 ???对质控中存在问题进行总结分析、向主任提出建议，组织各级质控组讨论对存在问题，提出纠编措施，并定期在护士长例会上反馈、通报。组织护理质控组对查出的问题进行踉进，直至改进质量。 ???督促并考核护理质量监控组、专项活动组、临床护理质控小组活动质量，掌握最新质量信息，并及时传达运用到质控活动中。负责全院护理质量督检材料的总结、分析、数
字统计的文字资料。 三、医院护理质量管理委员会工作职责 ．审核、确定符合规范要求的，适合本院实际情况的护士管理程序和各种护理质量标准、护理达标率指标。 ．制定护理质量考核管理办法和质量评价及奖惩标准。 ．制定年、季的护理质量目标、质控项目、时间安排，根据护理质量考核运转情况，确定专项抽检与评价内容。 ．定期召开质控人员会议，对共性问题、难点问题、有争议的问题进行讨论、 分析、指导，并通过不断进行标准修正，保证护理质量持续改进。 ．每月或根据医院具体情况，在护士长或全院会议上反馈质控信息及通报质 控会议确定的意见。 四、工作内容 ．制定全院护理质量管理计划及实施措施（标准修订、监控方法、评分原则）。 ．参与全院护理质量监控。 ．组织每月的护理质量讲评工作。 ．组织每月的护理缺陷剖析会。 ．组织护理管理特色、经验交流。 ．组织每月 次的护理质量管理例会。 第二节 医院护理质量监控组及工作职责 根据医院规模护理质量管理委员会下设医院护理质控组 ～ 个或以上，每个质控组设组长 名、委员 名。组长为科护士长或骨干护士长，委员为护士长、高 级职称护士或责任护士等（根据医院规模）。 一、病房安全管理量质控组 工作职责： ?●?在护士长领导下，参与科室护理质量改进工作，根据护理部质量及安全目标，完善病区管理制度及质量标准，制定出本年度质量目标。 ???在日常工作中，做自我质量控制的典范，主动发现质量及安全问题，并积