NK 细胞与复发性自然流产母胎免疫紊乱
【关键词】自然杀伤细胞; 外周血自然杀伤细胞; 子宫自然杀伤细胞; 复发性自然流产
编者按：张建平教授，中山大学孙逸仙纪念医院产科主任，博士生导师。现为中华妇产科学会妊娠期高血压疾病学组副组长、中华妇产科学会产科学组委员、广东省围产医学分会副主任委员、广东省优生优育协会委员。担任《中华妇产科杂志》、《中华围产医学》、《生殖医学》、《中国实用妇科与产科杂志》、《现代妇产科进展》、《实用妇产科杂志》等多本杂志的编委，是International Journal of Gynecology and Obstetrics特邀审稿专家。从事妇产科围产医学二十余年，近十年来针对顽固性不孕、多次试管婴儿失败、复发性流产等涉及的母体与胎儿间细胞免疫、体液免疫和细胞因子表达等诸多环节进行深入研究，如复发性自然流产患者外周血淋巴细胞Fas表达及其与NK细胞毒性的相关性研究、绒毛滋养细胞凋亡相关蛋白配体的表达、NK细胞毒性、T淋巴细胞亚群等。另外针对流产及各种不孕患者的微循环易栓倾向又开展了凝血因子、血栓前状态、抗凝血等一系列基础及临床研究，取得了良好的成效。对顽固性不孕、多次试管婴儿失败、复发性流产患者进行综合免疫学治疗，增强母体对妊娠产物的容受性从而使其获得良好的妊娠结局，成效显著，跻身国内领先水平。本刊特约张建平教授组织了“免疫与流产”专题。摘要：存在于外周血与子宫内膜层面的自然杀伤细胞(NK细胞)在妊娠免疫机制里面起着重要的调节作用，与复发性自然流产(RSA)中母胎免疫免疫紊乱机
制相关。母胎界面存在各种不同的结构，促使其上不同功能的NK细胞亚群直接作用于滋养细胞。RSA妇女妊娠前后NK细胞数量和/或活性的变化一直是临床研究的热点。本文对NK细胞功能和导致RSA的可能机制进行回顾和综述，总结目前已获得的对外周血NK细胞和子宫NK 细胞的研究进展，以及针对NK细胞紊乱的免疫治疗，探讨RSA的免疫学机制以及今后可行的治疗方向。
Abstract： The natural killer (NK) cells in peripheral blood and endometrial layers have been associated with the maintenance of pregnancy immunological intolerance. And the regulation roles of NK cells are reviewed in relation to maternal-fetal interface immune dysfunction in recurrent spontaneous abortions (RSA). The placenta has a complex anatomical structure and different subsets of NK cells with various function can directly interact with trophoblasts. The alterations in NK cell numbers and / or activity in women with RSA before and after conception are a critical clinical concern. We have reviewed articles about NK cells 从上世纪Medawar提出胎儿是特殊的同种异基因移植物以来，随着生殖免疫学研究的进展，妊娠被视为一个独特的半同种移植过程。在母体免疫功能正常时，免疫系统既保护母胎不受外来微生物的侵犯，又维持针对宫内胚胎移植物的免疫耐受。这种母胎免疫关系的平衡表现为免疫排斥反应的减弱和免疫保护作用的增强。一旦母胎界面免疫耐受出现紊乱，则会导致
不良妊娠结局，最常见的表现就是自然流产的发生。复发性自然流产(recurrent spontaneous abortion， RSA)是指连续发生两次或两次以上的自然流产，病因复杂，约有50%病因不明，而经过近20年的发展，逐渐明确所谓原因不明自然流产80%以上都与免疫因素相关[1]。自然杀伤细胞(natural killer cell， NK细胞)属于淋巴细胞谱系的细胞群，也称大颗粒淋巴细胞。NK细胞具有细胞毒性效应，无需抗原预先致敏就能自发杀伤靶细胞。NK细胞主要分布于外周血，占外周血淋巴细胞数量的10% ～ 15%，可以随血循环游走至各组织发挥效应，由于解剖结构和局部受体等影响可能使其在靶器官聚集定位而发挥作用[2]。非妊娠时期子宫NK细胞数量随月经周期的不同阶段而变化。在增殖期数量很少，排卵后迅速增加，分泌晚期达高峰。妊娠后，子宫细胞(uterine NK cell， uNK细胞)将持续存在于孕早期蜕膜中，尤其在底蜕膜上含量最为丰富。种植期和早孕期间，NK细胞是子宫上最主要的淋巴细胞群体。由于uNK细胞能够与胎儿滋养细胞直接接触作用，因此uNK细胞的毒性杀伤作用如出现亢进，将可能成为胚胎损伤的致命因素。从Aoki首次报道开始，NK细胞数量和功能等状况的异常一直被认为是导致RSA的重要因素[3]。
1 NK细胞亚群及其特点
1.1 表面标志及分类
人类NK细胞分布在外周血，各种淋巴结及源自CD34+ IL-2Rb 链阳性造血干细胞前体的非淋巴结器官。由于分布和作用器官不同，这些NK细胞在功能和表型上都显示出差异。绝大多数NK细胞表现为
缺乏CD3因子，但表达CD56抗原。根据CD56抗原的密度，分为CD56+(CD56bright)和CD56-(CD56dim) NK细胞。而是否存在FccRIII 或者CD16因子又可进一步对NK细胞进行分类。大多数外周血NK细胞为CD56-CD16+，其余为CD56+CD16-。人类NK细胞大部分(近90%)为CD56-，几乎不表达NK细胞源性的细胞因子，但却是抗体依赖细胞毒性反应(ADCC)、LAK反应和自然细胞毒性反应的介导。这些细胞是有效的杀伤细胞，比其他的NK细胞亚群毒性更强。甚至静止态的CD56-细胞都比CD56+细胞具有更大的细胞毒性[3-4]。
女性生殖道(包括子宫内膜、宫颈和输卵管)NK细胞主要为CD56+ CD16- CD9+ CD94+。CD56+ NK细胞被视为NK细胞源性的细胞因子的主要来源，也是重要的炎性和调节性亚群[5-6]。CD56+ 细胞与CD56- 细胞在功能与表型上完全不同，相较于CD56- 细胞，CD56+ 细胞分泌的IL-10多25倍。多数的子宫NK细胞为CD56+ CD16-，因此，主要起炎性反应或调节作用。这些细胞是一系列促血管生成因此的重要分泌器，诱导蜕膜上血管生成[7]。
1.2 抑制性受体和激活受体
迄今已发现数10种NK细胞受体，分为抑制性和激活性受体。NK细胞的活化发挥杀伤功能是由激活和抑制性受体信号的复杂相互作用控制，并由细胞因子调节。
1.2.1 MHC-I抑制性受体
人类和小鼠的滋养细胞中都不具备MHC-II类分子，MHC-I类分子也是限制性表达。高度多态性的人类白细胞抗原I类分子HLA-A
和HLA-B在绒毛和绒毛外滋养细胞上都不表达。但是侵入子宫生长的绒毛外滋养细胞(EVT)上却表达HLA-C。EVT细胞也表达非经典性的MHC-I类分子，比如HLA-G和HLA-E。侵入生长的滋养细胞上父系HLA-C 分子的出现，使得这些细胞可能成为同种异体免疫反应的潜在攻击目标。但在正常妊娠中HLA-C和HLA-G、HLA-E都可以被NK细胞上的MHC-I 特异性抑制受体识别，而免受攻击[2]。
EVT细胞能够被子宫NK细胞上的多种抑制性受体识别，如KIR2DL2/3与KIR2DL1，免疫球蛋白样转录体2(ILT2)和CD94/NKG2A 等，这些受体也分别是HLA-C，HLA-G和HLA-E的特异性受体，组成不同的HLA/KIR配对，并影响NK细胞的分泌功能。不同的HLA/KIR配对作用，维持了uNK细胞的活化程度平衡。缺乏抑制性受体信号时，NK 细胞的活化增加;而抑制性受体过多，导致抑制性信号占主体时，子宫NK细胞会表现出低反应性，以致胎盘形成不良，引发流产。不明原因RSA妇女MHC-I特异性抑制受体表达受限，胎儿表达抑制性KIRs也更少，导致胎儿滋养细胞被uNK识别而受到损伤[8]。
1.2.2 激活性受体
激活性受体是近年研究的结果，分属于MHC型和非MHC型。前者一般与相对应的抑制性受体相互交联，传递活化激活信号。RSA 患者在体内MHC-I抑制性受体表达受限同时，MHC-I特异性活化受体基因数量增加。这意味着子宫NK细胞接受到更多的活化信号，变成高反应性，也有可能发挥杀伤细胞作用[8]。
1.2.3 NK细胞受体的基因调控
NK细胞受体含有杀伤细胞免疫球蛋白样受体(KIR)能够识别表达在靶细胞上的HLA-C的特异性等位基因。这些KIR具备多态性。KIR位点的基因变化会影响其对于RSA的易感性。同一妇女的蜕膜和外周血NK细胞上的KIR表达存在表型差异[9]。因此，蜕膜和外周血NK细胞上的KIR表达必须分别进行探讨。RSA妇女的蜕膜NK细胞上发现了一组限制性KIR家族抑制性受体(inhKIR)。许多蜕膜NK细胞缺乏对胎儿KLA-Cw抗原特异的inhKIRs。因此，RSA妇女体内母体限制性inhKIR与缺乏母体inhKIR的胎儿HLA-C抗原决定基无法成功匹配，不能释放信号抑制NK细胞活化，保护胚胎。减少inhKIRs的配体能降低由激活受体介导的NK细胞活化的阈值，因而可能部分解释RSA的发病机制[8]。
2 外周血淋巴细胞
综前所述，外周血NK细胞(pNK)与子宫NK细胞(uNK)在表面标志、受体表达及受体基因调控等方面均存在不同。外周血NK细胞研究由于取样相对便捷，而且可以长期追踪，目前大部分的研究及文章均以pNK 细胞为主要研究对象。
2.1 外周血NK细胞水平
根据研究资料显示，无论在RSA患者或正常对照妇女中，妊娠前后外周血NK细胞水平并没有明显改变[1]。具体分析到NK细胞亚群，相较于非妊娠妇女，CD56+/16+ NK细胞在妊娠妇女中明显降调[10]。37.3%的RSA患者外周血CD56+ NK细胞表现为轻到中度升高(幅度12% ～ 18%)，14.7%为显著升高( > 18%)。NK细胞增加水平 <
12%的患者，通常可以维持妊娠至足月[10-11]。在RSA患者中，降调NK细胞水平往往能够改善妊娠结局。
RSA患者CD56+ NK 细胞表达的CD69也比正常对照妇女明显升高[12]。外周血高水平的NK细胞也意味着下次不伴染色体核型异常的妊娠可能发生生化妊娠或自然流产[13]。进行概率计算，妊娠妇女(排除供卵，或接受ICSI治疗，未经过IVIg治疗，也不是多胎妊娠)CD56+ 细胞水平升高预示下次非染色体异常的妊娠可能发生流产，其特异性为87%，阳性预测值也达到78%。该项检验的特异性在不孕和RSA患者中都相当高，而在RSA患者中，敏感性更达到86%。Yamada 等[14]报道采用外周血CD56+ NK细胞的比例作为染色体正常妊娠发生生化妊娠和自然流产的预测指标(截点选择CD56+ >16.4%)。其中发生生化妊娠和自然流产的相对风险比为4.9。
检查CD56NK细胞比例变化有助于有RSA妇女孕期监测;NK细胞水平变化能预测病理妊娠结局。今后，还需要更深入的研究提高敏感性和阳性预测值。患者的选择指标，NK细胞亚群的测量，新的检查指标，研究进行的时机和分析手段都需要进行更进一步考量。
2.2 NK细胞毒性(活性)
许多研究NK细胞毒性和妊娠结局的文章已经发表。孕前高水平外周血NK细胞毒性与RSA妇女再次妊娠发生流产相关。胚胎染色体正常而发生流产的妇女，其孕前NK细胞活性已经明显比那些之后能够成功妊娠的妇女高得多[2，14]。
能够继续妊娠并活产的妇女，在妊娠极早期(孕4 ～ 5周)
的NK细胞活性会在之后(孕6 ～ 7周和孕8 ～ 9周)明显下降。而发生流产的妇女(排除染色体因素)，NK细胞毒性在孕6 ～ 7周时比能够继续妊娠的妇女要高得多。因为染色体异常导致流产的妇女孕6 ～7周时的NK细胞毒性则与能够继续妊娠的妇女相当。孕前高水平的NK 细胞毒性( > 46%，相对风险值 3.6. 95% CI 1.6-8.0)和高浓度NK细胞( > 16.4%;4.9，1.7-13.8)都预示再次妊娠，不伴染色体异常时仍可能发生生化妊娠和自然流产[15]。在既往RSA病史的妇女经过免疫治疗后成功妊娠，大多数经检查发现体内维持低水平NK细胞活性[16]。
NK细胞毒性增加与IL-2升高相关;NK细胞毒性和IL-2的同时增加可能是发生RSA的危险因素[17]。a2V-ATP酶在PBMC表面表达，调节细胞外环境，促进NK细胞毒性或者细胞因子表达[18]。RSA患者体内，CD56+ NK细胞上的NKp46， NKp44， NKp30的表达和a2V-ATP 酶都比CD56- NK细胞上显著上调[19]。这项研究显示了RSA患者体内NK细胞毒性和细胞因子产物的失控状态。
流式细胞分析NK细胞毒性，准确可靠，能够对患者样本进行检查。有研究显示，外周血NK细胞活性与CD56+/16+， CD56+/16- 或CD3+/56+ 淋巴细胞亚群的计数和比例不相关。因此，NK细胞毒性检查和外周血NK细胞数量代表了NK细胞作用的不同方面，二者并不相关联[20]。对外周血NK细胞的各种检查分析为RSA的诊断提供帮助。对NK细胞的免疫调节也可能成为有效的治疗方式。
2.3 对NK细胞的免疫治疗
由于研究条件的限制，针对NK细胞异常进行的免疫治疗，疗效观察和机制研究仍然集中于外周血NK细胞的观察。
2.3.1 静脉用免疫球蛋白(IVIg) 静脉注射免疫球蛋白制剂从人血中制备，最早用于治疗免疫缺陷症。最初于20世纪80年代用于预防RSA。可能从3种途径抵抗免疫缺陷的影响。首先，它可能是活性NK细胞的抑制剂。第二，包含多种抗异型抗体，能够减少各种有害抗体的损伤，从而保护胚胎。第三，IVIG能够灭活参与免疫反应的活性T细胞和多克隆性B淋巴细胞。在因NK细胞缺陷而导致RSA 的小鼠模型上，腹腔注射IVIg后，小鼠能够成功分娩。Dr.Sher等也报道IVIg能够明显抑制NK细胞活性。一些日本的研究者在不明原因RSA患者使用IVIg后，发现IVIg通过增加外周血NK细胞中CD94的表达发挥对胚胎的保护作用[21]。Clark DA对3个公开发表临床随机对照实验结果进行了Meta分析，发现使用免疫球蛋白治疗可提高活胎生产率，并有统计学意义。而对另外两个队列对照研究的Meta分析也有同样结果。从而在更广泛的层面上对关于免疫球蛋白治疗的效果进行了确认。
但是由于IVIG 是血源性制品，仍存在着血源性传染疾病的可能。而且由于价格昂贵，临床使用的范围并不大。因此，研究人员也在不断寻找可以替代IVIG进行治疗的新药物。
2.3.2 治疗新选择
脂肪乳剂(intralipid)能够活化免疫系统。动物和人类试验都证实静脉注射脂肪乳能够增加种植成功率并能维持妊娠。Roussev
RG等[22]发现使用20% Intralipid(静脉内用脂肪乳剂)能够在体外成功抑制反复生育失败的妇女的外周异常NK细胞的细胞毒性作用。脂肪乳剂价格便宜，因为不是血制品，使用相对安全。如果脂肪乳剂的治疗效果可以得到最后的肯定，将会在临床获得更广泛应用。
恩利(Enbrel)为肿瘤坏死因子TNF受体，是一种新型的重组蛋白药物，最初的适应症是类风湿关节炎。它主要的作用机制是抑制由活化NK细胞分泌的内膜毒性因子TNF-a。最近有研究显示Enbrel 在阻断TNF-a释放的同时还可以灭活活性NK细胞[23]。如果今后的研究能够获得证实，那么Enbrel将可能替代IVIG对升高的毒性NK细胞水平进行治疗。已经有部分试验证实Enbrel确实在治疗复发性自然流产中发挥作用。
3 子宫NK细胞
妊娠时，NK细胞在母胎界面大量聚集。种植期和早孕期间，NK细胞是子宫上最主要的淋巴细胞群体。子宫NK细胞能直接与胚胎滋养细胞作用，因此，目前对于子宫NK细胞的研究也越来越深入。
3.1 uNK细胞来源
蜕膜上的CD56+ CD16- NK细胞的来源尚不清楚，但由于它们同血液中少量无颗粒性CD56+ NK细胞群紧密联系，一种推断认为血液内的NK细胞游走进入子宫增殖，分化。但CD56+子宫NK细胞与CD56+ 外周血NK细胞并不相同，因为二者在CD9，CD103和KIR的表达上不同。外周血CD56+ CD16- NK细胞由于表达L选择素(CD62L)和受体CXCR4能够与蜕膜上的绒毛外滋养细胞上的配体CXCL12作用，而被募
集到内膜和蜕膜[24]。子宫NK细胞(CD56+)的募集和增加并不依赖需要种植的胚胎的出现，它是被激素控制的(雌激素和/或孕激素)[25]。
最近有报道，蜕膜基质细胞产生TGF-b能够将CD56- CD16+ NK 细胞转化为CD56+ CD16- NK细胞，这意味着组织存在特异性终末分化选择[25]。这可能是个可逆性的转化过程。但是体外试验显然是个相当复杂的过程，并且无法模拟体内的募集过程。
3.2 uNK功能
妊娠时(无论正常或流产)母胎界面出现的大量uNK细胞聚集，有理由认为uNK细胞并不仅仅发挥细胞毒性作用，更可能是维持妊娠的一个重要因素。
3.2.1 血管生成作用
妊娠的发生，需要提供一个充足的需氧环境满足胎盘的形成，早期胚胎生长和胎儿发育。这在进化上表现为母体螺旋小动脉的重构。正常的血管平滑肌弹性结构转变为螺旋小动脉管腔更大，壁更薄，阻力最小的可扩张的结构。妊娠期间子宫NK细胞的功能就是支持子宫螺旋动脉的重构，通过调节滋养细胞侵入生长而促使胎盘形成[27]。
人类中早孕期间，子宫NK细胞占蜕膜免疫细胞的70%左右。这些子宫NK细胞具备CD56+CD16- 的细胞表型标志物，而外周血中95%的NK细胞为CD56- CD16+，仅有5%表现为CD56+CD16-。外周血中的CD16- NK细胞表现出强烈的细胞毒性，而CD56+ NK细胞则是低毒性效应，而且可以分泌各种细胞因子。IFN-c是子宫NK细胞分泌的重要细胞因子，促使血管重构，以及正常内膜的蜕膜化变化[28]。子宫NK
细胞还分泌其他几种重要的血管生成因子，例如血管内皮生长因子(VEGF)，血管蛋白-2和胎盘生长因子(PIGF)[29]。子宫NK细胞还能调节滋养细胞侵入生长。
子宫NK细胞至少在功能上可以部分促进胎盘形成，对维持妊娠起正面影响。
3.2.2 uNK细胞毒性作用
与活化的外周血NK细胞一样，子宫NK细胞也能表达细胞毒性受体，并具有溶解靶细胞的能力，但是正常妊娠中表现为低毒性和血管生成活性。因此有研究者认为正是因为uNK细胞表现出了强大的血管生成活性，因而不表现其毒性杀伤作用[30]。虽然这种机制尚不明了，但是一旦内环境改变或者发生炎症反应，子宫NK细胞可能从保护性作用转化为毒性杀伤作用。最近的报道都显示RSA患者的发病机制确实与毒性uNK细胞的作用相关。
3.2.3 uNK细胞导致RSA患者的病理损伤
与选择性人工流产的患者相比，RSA妇女在种植位点上发现了更高比例的异常胎盘损伤。对最终自发流产的患者进行免疫病理学检查，发现胎盘种植位点上存在明显升高的CD57+ NK细胞(29.6%)，细胞滋养细胞侵蚀深度不足(54.1%)，合体滋养细胞形成不全(44.1%)，蜕膜血管血栓形成(33.9%)[31]。这一发现显示由于缺乏细胞间信息传导，改变了正常的种植过程，诱发了胚胎死亡，导致了流产的发生[32]。
对RSA患者子宫内膜和蜕膜进行免疫组化研究，仍然存在一定的局限性。在NK细胞分析上存在各种不同的意见。每一组研究中，
对NK细胞群体，标志物的选择，调控方式都各不相同。使用CD57单克隆抗体进行研究，发现蜕膜上NK细胞增加;采用CD56就不会发现有任何变化[33]。这种差异可能是由于选择病例的指征不同，样本采集的时机无法掌握，黄体功能不全出现的影响，NK细胞亚群和标志物选择不能统一等造成[34]。
4 结论
正常妊娠的维持是母胎免疫耐受的结果，不明原因RSA患者是免疫耐受机制被破坏的结果，NK细胞正是这种免疫病理损伤的部分原因。因为表面标志物、受体和基因调控的不同，对RSA患者存在影响的是外周血NK细胞和子宫NK细胞。外周血NK细胞的数量/比例和毒性代表了NK细胞作用的不同方面，因此对于RSA患者进行NK细胞数量/比例和毒性检查能够对诊断和治疗提供帮助。母胎界面的uNK 细胞大量聚集，直接作用于胎儿滋养细胞，因此在这种免疫损伤里面发挥直接作用。uNK细胞与外周血NK同样具备细胞毒性，但其在未被活化时具有的血管生成功能对维持妊娠的起重要作用，一旦被激活则才发挥细胞毒性，成为胚胎损伤流产发生的直接原因。但是对uNK细胞进行组织学检查时仍然存在局限性。
今后研究的方向仍然是对NK细胞在导致RSA免疫病理机制的继续研究，并探索更可行的治疗方法。
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淋巴细胞免疫治疗与复发性流产研究 目的：探讨淋巴细胞免疫治疗复发性流产的方法与效果。方法：将2011年7月-2012年7月在笔者所在医院就诊的复发性流产患者86例随机分为观察组43例（淋巴细胞免疫治疗）和对照组43例（传统保胎治疗），对两组的妊娠情况进行对比。结果：观察组与对照组的妊娠成功率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。封闭抗体阳性与阴性的妊娠成功率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：淋巴细胞免疫治疗复发性流产可以提高妊娠成功率，减少流产率，值得临床推广运用。 标签：淋巴细胞；免疫治疗；复发性流产 连续自然流产达到2次或2次以上，就可以诊断复发性流产（RSA），RSA 属于妇产科中发病率较高的并发症。其病因异常复杂，主要有生殖系统结构异常、染色体异常、免疫功能异常、生殖道炎症以及内分泌失衡[1]。还有占50%左右的复发性流产目前病因还没有明确，而其中40%～60%病因不清的复发性流产离不开免疫方面的原因，其中封闭抗体不足就是导致复发性流产的关键免疫因素。现今，选择淋巴细胞免疫治疗该疾病已经成为关注的焦点。现对2011年7月-2012年7月在笔者所在医院就诊的复发性流产患者应用淋巴细胞免疫治疗取得的良好效果报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组资料共计86例，均为2011年7月-2012年7月在笔者所在医院就诊的复发性流产患者，年龄22～37岁，平均（27.23±3.50）岁。流产次数：2次54例，3次19例，4次以上13例。排除子宫畸形、宫颈松弛等患者。经筛查后确诊为封闭抗体阴性的RSA。随机分为观察组43例（淋巴细胞免疫治疗）和对照组43例（传统保胎治疗），两组患者年龄及流产次数等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2 纳入标准 全部患者在开始研究前都订立了知情同意书，全部RSA患者满足下面这些条件：（1）早期自然流产至少达到2次；（2）夫妇二人染色体核型均处于正常状态，没有家族遗传；（3）通过一般的妇科检查以及B超检查，结果显示生殖道未出现异常；（4）通过白带检验宫颈衣原体以及支原体，结果显示生殖道未出现感染；（5）通过对LH、PRL、P、FSH、T以及E2等生殖内分泌激素进行检验，结果显示内分泌以及空腹血糖均未出现异常；（6）不管是抗精子抗体，还是抗心磷脂抗体以及抗子宫内膜抗体，均显示（-）；（7）封闭抗体也显示（-）；（8）治疗开始前的3个月没有接受过免疫治疗或者是接种，也没有服用改善免疫功能的相关药物；（9）男方精液没有异常现象[2]。
第八章复发性流产 刘欣燕李瑾瑾 一、概述 流产（abortion）通常指妊娠不足28周且胎儿体重不足1000g而终止者。由于妊娠20－28周且胎儿体重在500至1000之间的流产，胎儿有存活的可能，也称为“有生机儿”；因此美国等把流产定义为妊娠不足20周而终止者。流产分为自然流产和人工流产两大类。自然因素导致的流产称为自然流产（spontaneous abortion，miscarriage），机械或药物等人为因素终止妊娠者称为人工流产（induced abortion）。复发性流产（recurrent spontaneous abortion，RSA指连续3次或3次以上自然流产者。有学者建议将连续2次或2次以上自然流产作为复发性流产的诊断。他们认为2次流产后再次流产的概率与连续3次流产后相同。国内外对于大量复发性流产患者进行回顾性研究发现发生2次自然流产和3次以上进行的病因检查中所查出的疾病的发病率基本相同。因此，发生2次连续的自然流产后即进行病因的检查是必要的，特别是对于高龄妇女和原发性复发性流产，这样可以尽早的找到可能的原因，并针对病因进行治疗，以减少再次妊娠失败给患者带来的身心伤害。 大部分的复发性流产发生在妊娠早期，尽管腹痛和阴道出血等流产症状可能出现在10周之后，但妇科超声可识别出胚胎的生长终止于妊娠10周之前。有相当一部分的复发性早孕期流产与胚胎的非整倍性相关，而胚胎的非整倍性与偶然发生的流产关系更加密切。小部分的复发性流产发生较晚，但一般不会晚于15－16周。 二、流行病学 据估计，人类妊娠中自然流产的发生率为50%～60%，使用β-HCG检测可发现约30%～40%的受精卵在着床后很短时间内即停止发育，因此这类患者的流产仅仅表现为月经稍延迟、经量增多，有时就是正常月经来潮，从而临床难以确认。有明确停经史、腹痛、阴道出血等典型症状的自然流产的发生率约为10%～15%。复发性流产( recurrent spontaneous abortion，RSA)是临床上较常见的妊娠合并症。若将复发性流产定义为连续3次或3次以上妊娠20周以前的自然流产，
淋巴细胞主动免疫治疗复发性流产40例临床分析目的：探讨采用淋巴细胞主动免疫治疗复发性流产（RSA）的临床疗效。 方法：将临床筛查确诊为封闭抗体缺乏所致的复发性流产患者80例随机分为治疗组和对照组各40例，治疗组采用其配偶外周血淋巴细胞进行主动免疫治疗（LIT），对照组采用传统保胎治疗（黄体酮加hCG），比较两组的妊娠结局。结果：治疗组妊娠成功32例，成功率为80%，其中足月分娩16例（50%），妊娠中晚期16例，8例流产；对照组妊娠成功16例，成功率为40%，其中足月分娩6例（37.5%），妊娠中晚期10例，24例流产，两组比较差异有统计学意义（P ＜0.01）。两组患者免疫治疗的结果为，封闭抗体转为阳性患者34例，其中妊娠成功率为85.3%（29例）；封闭抗体为阴性者6例，妊娠成功率为33.3%（2例），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：淋巴细胞主动免疫治疗复发性流产安全、有效，具有可靠的临床应用价值。 标签：封闭抗体；复发性流产；淋巴细胞；免疫治疗 【Abstract】Objective：To investigate the clinical efficacy of recurrent spontaneous abortion （RSA）using lymphocytes active immunotherapy.Method：80 cases of patients with RSA which were diagnosed by blocking antibody screening were randomly divided into the treatment group（40 patients）and the control group （40 patients）.The patients in the treatment group were treated by LIT with peripheral blood lymphocytes，the patients in the control group with traditional miscarriage treatment（progesterone plus hCG），then the pregnancy outcomes were compared.Result：In the treatment group，32 cases of pregnancy were treated successfully，and the success rate was 80%，including 16 patients with full-term delivery （50%），16 cases with late pregnancy，8 cases of abortion.In the control group，there were 16 cases with successful pregnancy，the success rate was 40%，including six cases with term birth（37.5%），10 cases with late pregnancy，24 cases of abortion.By comparison，there was significant difference in the two groups（P＜0.01）.After immunotherapy，34 patients became positive blocking antibodies，including 29 cases of pregnancy success，a success rate of 85.3%；six cases of blocking antibodies were still negative，two cases with pregnancy success，the success rate was 33.3%，respectively，the difference there was statistically significant （P＜0.05）.Conclusion：Lymphocyte active immunotherapy which is used to treat RSA is safe，effective，and reliable clinical value. 【Key words】Blocking antibodies；Recurrent spontaneous abortion；Lymphocytes；Immunotherapy 复发性流产（Recurrent Spontaneous Abortion，RSA）患者往往经历了多次妊娠后的自然流产（连续或不连续流产次数≥2次）[1]。是一种常见的妊娠期并发症，发生率占育龄妇女的1%～5%。RSA可有单一病因或多病因引发，其病因复杂性较高，已知引起复发性流产的常见原因有：染色体异常、生殖系统机能紊
NK 细胞与复发性自然流产母胎免疫紊乱 【关键词】自然杀伤细胞; 外周血自然杀伤细胞; 子宫自然杀伤细胞; 复发性自然流产 编者按：张建平教授，中山大学孙逸仙纪念医院产科主任，博士生导师。现为中华妇产科学会妊娠期高血压疾病学组副组长、中华妇产科学会产科学组委员、广东省围产医学分会副主任委员、广东省优生优育协会委员。担任《中华妇产科杂志》、《中华围产医学》、《生殖医学》、《中国实用妇科与产科杂志》、《现代妇产科进展》、《实用妇产科杂志》等多本杂志的编委，是International Journal of Gynecology and Obstetrics特邀审稿专家。从事妇产科围产医学二十余年，近十年来针对顽固性不孕、多次试管婴儿失败、复发性流产等涉及的母体与胎儿间细胞免疫、体液免疫和细胞因子表达等诸多环节进行深入研究，如复发性自然流产患者外周血淋巴细胞Fas表达及其与NK细胞毒性的相关性研究、绒毛滋养细胞凋亡相关蛋白配体的表达、NK细胞毒性、T淋巴细胞亚群等。另外针对流产及各种不孕患者的微循环易栓倾向又开展了凝血因子、血栓前状态、抗凝血等一系列基础及临床研究，取得了良好的成效。对顽固性不孕、多次试管婴儿失败、复发性流产患者进行综合免疫学治疗，增强母体对妊娠产物的容受性从而使其获得良好的妊娠结局，成效显著，跻身国内领先水平。本刊特约张建平教授组织了“免疫与流产”专题。摘要：存在于外周血与子宫内膜层面的自然杀伤细胞(NK细胞)在妊娠免疫机制里面起着重要的调节作用，与复发性自然流产(RSA)中母胎免疫免疫紊乱机
制相关。母胎界面存在各种不同的结构，促使其上不同功能的NK细胞亚群直接作用于滋养细胞。RSA妇女妊娠前后NK细胞数量和/或活性的变化一直是临床研究的热点。本文对NK细胞功能和导致RSA的可能机制进行回顾和综述，总结目前已获得的对外周血NK细胞和子宫NK 细胞的研究进展，以及针对NK细胞紊乱的免疫治疗，探讨RSA的免疫学机制以及今后可行的治疗方向。 Abstract： The natural killer (NK) cells in peripheral blood and endometrial layers have been associated with the maintenance of pregnancy immunological intolerance. And the regulation roles of NK cells are reviewed in relation to maternal-fetal interface immune dysfunction in recurrent spontaneous abortions (RSA). The placenta has a complex anatomical structure and different subsets of NK cells with various function can directly interact with trophoblasts. The alterations in NK cell numbers and / or activity in women with RSA before and after conception are a critical clinical concern. We have reviewed articles about NK cells 从上世纪Medawar提出胎儿是特殊的同种异基因移植物以来，随着生殖免疫学研究的进展，妊娠被视为一个独特的半同种移植过程。在母体免疫功能正常时，免疫系统既保护母胎不受外来微生物的侵犯，又维持针对宫内胚胎移植物的免疫耐受。这种母胎免疫关系的平衡表现为免疫排斥反应的减弱和免疫保护作用的增强。一旦母胎界面免疫耐受出现紊乱，则会导致
《复发性流产诊治的专家共识》解读 关于复发性流产（RSA）的定义，美国生殖医学学会的标准是2次或2 次以上妊娠失败；英国皇家妇产科医师协会（RCOG）则定义为与同一性伴侣连续发生3次或3次以上并于妊娠24周前的胎儿丢失；我国大多数专家认为，连续发生2次流产即应重视并予评估，因其再次出现流产的风险与3次者相近。RSA病因复杂多样且缺乏特异性临床表现，在病因诊断过程中需要针对性进行一系列的筛查，此外，对RSA的部分治疗措施尚存在争议。为满足临床工作的需要，中华医学会妇产科学分会产科学组特别制定RSA诊治的专家共识。 临床上自然流产的发生率为15%～25%，而其中的80%以上为发生在妊娠12 周前的早期流产。发生2次或2次以上流产的患者约占生育期妇女的5%，而3次或3次以上者约占1%。RSA的复发风险随着流产次数的增加而上升。RSA的病因十分复杂，主要包括遗传、免疫、血栓前状态、内分泌、解剖、感染、孕妇的全身性疾病及环境心理因素等。下面让我们一起来学习引起复发性流产的常见原因。 ①遗传染色体因素：流产孕周越小染色体因素可能性越大，如果是妊娠7周左右的胎停，那么染色体因素会占到一半左右，多数是胚胎染色体偶发错误，夫妻双方染色体多数正常。但是如有2次及以上胎停，国内外指南
均推荐查绒毛染色体及夫妻双方染色体，因为胚胎的染色体是夫妻双方各给一半，如某一方染色体异常将导致胚胎染色体异常机率大幅增加，有可能某一方染色体结构异常。 ②免疫因素：据统计我国复发性流产患者免疫功能紊乱占第二位原因，包括自身免疫型异常及同种免疫型异常两种。如抗磷脂抗体、抗核抗体、抗甲状腺抗体等异常；自然杀伤（NK）细胞数量及活性升高、T、B淋巴细胞异常等均与流产相关。有研究报道如未经治疗者再次妊娠的活产率可降低至10%。 ③血栓前状态：包括先天性和获得性两种类型，孕期血液高凝状态使子宫胎盘易形成局部微血栓甚至引起胎盘梗死，使胎盘血液供应下降胚胎缺血缺氧，最终导致胚胎发育不良而流产。可以通过检测D-二聚体、抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、蛋白C、蛋白S、等血栓前状态标志物进行诊断。 ④内分泌：英国皇家妇产科医师学会指南认为，多囊卵巢综合征可能增加自然流产的发生率。美国生殖医学学会认为，高催乳素血症与RSA有关，此外，孕妇的内分泌疾病如未控制的糖尿病、甲状腺疾病等均与RSA的发生有关。 ⑤子宫解剖结构异常：包括子宫畸形、子宫颈机能不全、宫腔粘连、子宫肌瘤、子宫腺肌病等。解剖因素所致的RSA多为晚期流产或早产。特别是子宫颈机能不全是导致晚期自然流产的重要原因。 ⑥感染：生殖道感染与晚期RSA及早产密切相关，建议生殖道感染的RSA 患者应在孕前进行针对性治疗，感染控制后再受孕。
复发性自然流产危险因素的研究进展 摘要：复发性自然流产是指连续自然流产发生2次或2次以上的情形，近些年来该病症发生率呈现出显著上升态势，已经引起了临床的高度关注。特别是我国于2015年全面开放“二胎政策”后，复发性自然流产的存在将会严重威胁夫妻双方和谐的家庭关系及社会稳定。本文将在搜集现有研究成果基础上从多个视角对其危险因素进行总结，旨在为临床针对性干预提供帮助。 关键词：复发性自然流产；危险因素；研究进展 前言：诱发复发性自然流产的危险因素较多，目前临床已知的免疫因素、遗传因素、感染因素等均会导致该病症发生。然而，目前现有研究成果中围绕其危险因素分析的成果较多，但是鲜少有对其进行系统总结的报道，使得研究成果存在着较大的空白之处。而本文此次围绕复发性自然流产危险因素的研究进展展开的研究一方面能够丰富现有研究体系内容，另一方面则有助于指导临床工作更有针对性的开展，具有重要的研究价值和现实意义。 1 复发性自然流产危险因素分析 1.1遗传因素 人类的受精卵继承于双亲的23对染色体，而上述配对的染色体的传递则是经由脱氧核糖核酸（deoxyribonucleic acid，DNA）所组成的遗传信息[1]。关于复发性自然流产与遗传因素关联性的分析，张庆华[1]等（2016）围绕收集到的928对复发性自然流产夫妇染色体核型进行分析，结果证实染色体异常核型的检出率为3.34%，在所有染色体结构异常之中以平衡易位为主（2.37%）、其次依次为相互易位、罗氏易位、复杂易位。采用Logistic多因素分析得出，染色体异常核型与复发性自然流产具有显著的相关性（OR：6.891、95%CI：2.668~17.798，P＜0.01）。其原因在于虽然妊娠患者并未发生重要基因的丢失或者是扩增，但是在减数分裂过程中将会造成非平衡性染色体核型配子的产生，诱发反复性自然流产的发生。此外，Y染色体多态性分布同样被证实与复发性自然流产息息相关，原因在于配对染色体发育过程中长臂远端异染色质部分的长度存在差异所致，该区域Y染色体特有的串联重复序列DNA重复、缺失、以为以及螺旋化程度发生明
nk细胞 NK细胞，是人体免疫系统的组成部分，能对身体遇到的病毒、细菌、癌细胞等“敌人”迅速做出反应。NK细胞平时就像警察一样，在人体的血管里面进行巡视，一旦发现有不正常的细胞，立即能释放穿孔素将它们杀死。今天就带大家了解一下强大的NK细胞。 什么是NK细胞 NK细胞全名自然杀伤细胞（Natural Killer cell，NK），在核心的细胞军团中与T、B细胞并列的第三类群淋巴细胞。NK细胞较大，含有胞浆颗粒，故称大颗粒淋巴细胞。NK细胞杀伤的靶细胞主要是肿瘤细胞、病毒感染细胞、较大的病原体（如真菌和寄生虫）等。 NK细胞在体内游走一周，只需要6分钟。一天24小时，NK细胞可以循环240圈。NK细胞一旦发现癌细胞、细菌、病毒的踪迹，即可在5分钟内将癌细胞、细菌、病毒歼灭，高效密集的保卫我们的身体不受侵害。 NK细胞的特点 第一，它是人体与生俱来的免疫系统，绝对是走在最前方的战士，几乎所有的肿瘤细胞都会优先受到NK细胞的攻击。 第二，具有广谱的抗肿瘤作用，不需要肿瘤特异性识别，且不会被细胞表面的主要组织相容性复合体(MHC)抑制活性限制。启动时间最快，而T细胞则需要经过抗原提呈之后才能分清“敌我”。 第三，情况反馈及时，一旦发现“敌情”，迅速“上报”并启动整个免疫系统的免疫防御和免疫杀伤功能。 因此，杀癌效果强大。但是人体内NK细胞数量较少，在外周血中约占淋巴
细胞总数的15%，在脾内约有3%~4%，也可出现在肺脏、肝脏和肠粘膜，但在胸腺、淋巴结和胸导管中罕见。 NK细胞如何杀灭癌细胞？ NK细胞在对抗癌症的第一道防线中扮演关键角色。NK细胞有三方面抗癌作用： 一是对肿瘤细胞的直接杀伤，通过释放后穿孔素和颗粒酶或通过死亡受体杀死肿瘤细胞。 二是它通过分泌细胞因子和趋化因子扮演免疫系统的调节细胞角色，激活T 细胞等的杀伤作用。 三是形成ADCC作用（抗体依赖的细胞介导的细胞毒性作用），B细胞找到癌细胞时，就会悄悄的把特异性IgG抗体留在癌细胞身上作为标记提醒NK 细胞，见到这个标记的NK细胞就见一个杀一个。在巨噬细胞和B细胞的帮助下，杀癌士气大增。
免疫性流产 现代生殖免疫学认为，妊娠是成功的半同种移植过程，在母体免疫功能正常时，既保护母体不受外来微生物的侵犯，又对宫内胚胎移植物不发生免疫排斥反应，并维持妊娠的继续。自然流产连续发生二次或二次以上者为反复性自然流产(RSA)，约占总妊娠数的0.5%～3%，其发病机制复杂，涉及遗传学、生殖内分泌学等多种病因，原因不明者约占41.18%～60.00%，其中80%与免疫因素有关。其原因可能涉及以几个方面： 1．从免疫学的角度来看，胎儿是一个半非己同种移植物，由于母胎双方免疫不适应引起母体对胎儿的排斥而致流产是可能的。滋养细胞特异性抗原、血型抗原以及母体自身的免疫系统状况等都可能与流产有关。若母胎间Rh血型不合，胎儿Rh阳性红细胞进人Rh阴性母体内，引起母体产生抗胎儿Rh阳性红细胞的抗体，此抗体能通过胎盘进入胎儿体内，与胎儿Rh阳性红细胞结合，激活补体，吸引巨噬细胞及NK细胞，从而将胎儿红细胞裂解破坏，可引起流产等免疫性疾病。此外，ABO血型不符也可使母体产生针对胎儿血型的抗体，部分抗体可通过胎盘进入胎儿血循环而导致溶血。 2．妊娠期母体T淋巴细胞亚群的变化，可使孕妇对胎儿免疫反应性降低，保护胎儿免受母体的排斥。正常妊娠过程中，早期为了保持母胎界面免疫微环境的稳定，清除入侵的微生物[8]，需要滋养层细胞分泌Th1相关细胞因子，对妊娠起免疫防御作用，因此需要一定量的Th1型细胞因子，如IFN-γ，IL-2。IFN-γ可调节蜕膜螺旋状动脉平滑肌的基因，促进包括血管腔增大，血管延伸和分枝等方面的蜕膜螺旋状动脉重塑；而且IFN-γ在抗病毒感染方面有重要作用，尤其是在抗人类巨细胞病毒(HCMV)方面；而在妊娠的中后期，滋养层免疫细胞的核心任务是维持母体免疫细胞对入侵的各种外来的抗原的耐受，此时，就需要滋养层分泌大量的以IL-4为代表的Th2相关细胞因子来维持这种平衡。IFN-γ作为Th1相关细胞因子介导细胞免疫为主的免疫应答，会对胎儿具有直接和间接的损伤作用。例如，抑制滋养层细胞生长，介导滋养层细胞凋亡，抑制胎盘和胎儿发育，阻塞胎儿血供，以及激活对胎盘有细胞毒性作用的细胞等。在对自发性流产患者的研究中，发现自发性流产患者妊娠早期分泌的细胞因子是以IL-4为代表的Th2细胞因子为主；而在妊娠中后期，则是以IFN-γ，IL-2等Th1细胞因子分泌为主，这一过程正好与正常妊娠相悖。而中后期的流产则是依赖于穿孔素和细胞因子向Th1方向漂移。 3．妊娠期母体主要产生封闭性抗体(antiphospholipid antibody, APLA)，此抗体使胎儿免受母体致敏淋巴细胞的攻击，封闭母体淋巴细胞针对父方抗原产生的细胞毒性移动抑制因子。封闭抗体是人类白细胞抗原(Human Leukocyte Antigen-HLA)、滋养层及淋巴细胞交叉
原因不明复发性流产的诊治（全文） 我国《复发性流产诊治的专家共识》定义复发性流产（recurrentspontaneous abortion，RSA）为发生3次或3次以上妊娠未满28周的胎儿丢失。在育龄期女性中的发生率为1%～5%，严重影响育龄期女性的身心健康，是临床亟待攻关的疑难问题之一。RSA病因复杂多样，包括已知的遗传、解剖、内分泌、感染、免疫因素和血栓前状态。此外，仍约50%的患者病因不明，因为原因不明，所以治疗缺乏循证依据，且多数治疗存在较大争议。在我国原因不明RSA（unexplained recurrent spontaneousabortion，URSA）也被称为“同种免疫型RSA”，认为其与母胎免疫耐受失衡有关，建议临床病因筛查中，排除各种非免疫因素和自身免疫因素后的不明原因RSA，应当考虑是否与同种免疫有关。国际上一般将排除各种已知病因的RSA称之为URSA，认为与免疫耐受失调有关。由此可见，国内外对URSA的定义还存在差异，病因筛查的广度和深度也各异，这可能是导致URSA的临床研究结果出现较高异质性的重要原因之一。近年来随着对疾病研究的深入，越来越多既往未被认识的致病因素得以发现和确认，真正意义上URSA的比例将逐渐缩小。 1病因学研究 尽管我们对熟知的自身免疫、易栓症、内分泌、解剖、感染等RSA相关病因都有不少新的发现，但RSA是一个多因素、多阶段的复杂生物学过程，涉及基因、蛋白质和代谢水平等多方面的改变，方法学上的
最新进展有助于确认过去未曾明确的危险因素，可为解释和阐明RSA 的病理机制提供新的线索。 1.1 未明确的遗传因素遗传因素一直被认为是RSA的病因之一，包括染色体异常、染色体多态性和基因异常。染色体异常包括夫妇和胚胎染色体异常，2%～5%的RSA夫妇双方或一方存在染色体异常，或在自然流产中，约一半以上的胚胎染色体存在异常，这些异常多数表现为染色体的结构和数目异常。 既往应用染色体核型条带技术检测，受技术条件限制会出现漏诊的可能性。采用高通量测序技术，如二代测序（next generation sequencing，NGS）对样本DNA进行低深度全基因组测序（copy number variationsequencing，CNV-seq），与核型分析相比可额外多检出1%的明确致病性CNV。全外显子组测序（Wholeexome sequencing，WES）可捕获全基因组范围内编码区及剪接位点在内的所有遗传变异。Qiao等对4对复发性流产夫妇外周血DNA和他们的7例核型正常的胎儿绒毛组织DNA进行WES测序，发现其中两个家系的胎盘绒毛组织中分别携带DYNC2H1基因和ALOX1基因的复合杂合突变，复合杂合突变分别来自各家系中的父母。Suzuki等对来自两个患有RSA的伊朗近亲婚配家系的流产组织DNA进行WES测序，鉴定出这两个家系均有NOP14基因纯合突变。Quintero-Ronderos 等对49例无血缘关系的RSA病例进行WES测序，41%的患者中发现分布有22个基因的27个潜在有害基因变异，这些基因分布于与胚胎植入和妊娠维持密切相关的不同分子生物学通路中。除了染色体异
脂肪乳与免疫球蛋白在复发性流产保胎中的疗效观察及护理体 会 刘冬玲;陈建明;黄琳 【摘要】目的探讨注射脂肪乳与免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin,IVIG)在自然杀伤细胞(natural killer cell,NK cell)升高的复发性流产(recurrent spontaneousabortion,RSA)孕妇中的临床效果及护理体会. 方法 收集2010年1月至2013年3月因NK细胞升高在江门市妇幼保健计划生育服务中心治疗的RSA孕妇共283例,按照患者意愿选择治疗方案,在孕5周开始分别采 用免疫球蛋白治疗(IVIG组,92例),脂肪乳治疗(脂肪乳组,103例)以及常规保胎(常 规保胎组,88例),妊娠12周复查NK细胞,比较各组治疗前后外周血NK细胞比例、妊娠成功率以及两种不同注射药物的不良反应. 结果 IVIG组NK细胞比例为(15.38±3.85)％,脂肪乳组NK细胞比例为(16.10±4.05)％,常规保胎组NK细胞比 例为(21.30±4.62)％;IVIG组和脂肪乳组NK细胞比例显著低于治疗前,差异有统计学意义(P＜0.05),常规保胎组治疗前后NK细胞比例差异无统计学意义(P＞ 0.05).IVIG组活产率为81.52％,脂肪乳组活产率为78.64％,常规保胎组活产率为45.45％;IVIG组、脂肪乳组活产率相似,差异无统计学意义(P＞0.05);IVIG组、脂 肪乳组与常规保胎组相比差异有统计学意义(P＜0.05).静滴IVIG比静滴脂肪乳较 少发生不良反应. 结论 IVIG和脂肪乳均可降低RSA患者外周血NK细胞比例,提高持续妊娠率,两者疗效相当.静滴IVIG比静滴脂肪乳较少发生不良反应. 【期刊名称】《妇产与遗传（电子版）》 【年(卷),期】2016(006)001
同种免疫型复发性流产 同种免疫型复发性流产 一、同种免疫型复发性流产 同种免疫型复发性流产：是指母体对胚胎之父系抗原识别异常而产生免疫低反应性，导致母体封闭抗体（APLA）缺乏和其它的细胞免疫及体液免疫异常，使得胚胎遭受异常免疫系统的攻击而造成的复发性流产。 二、维持正常妊娠的免疫学作用机制 在一定意义上说，妊娠相当于一次成功的同种异体移植。胎儿所携带的父系白细胞抗原（HLA）刺激母体免疫系统，产生各种免疫细胞参与的排斥反应，但实际上母体却对胎儿形成免疫耐受。这种耐受状态的形成机制复杂，涉及体液免疫、细胞免疫、免疫遗传、子宫免疫防护等方面，如母胎间存在解剖和免疫屏障、胚胎抗原的免疫学特性、胚胎滋养细胞表面HLA的表达模式。母胎界面的免疫活化与抑制之间的平衡调控对胚胎及胎儿的生长发育起着至关重要的作用。各种免疫因素通过有机协调形成网络，达到母胎间免疫关系的平衡，从而使妊娠得以维持。如果这种免疫平衡遭到破坏，则胚胎遭受免疫攻击而流产。 三、复发性流产的免疫流行病学 复发性流产是一种常见妊娠并发症。除少数受患夫妇因内分泌、染色体异常及生殖道畸形或占位性病变等因素外，80%以上原因不明。 在所有复发性流产病因中，封闭抗体缺乏占了病因构成的大部分，而且可能 是原发性流产和继发性流产的共同病因。流产次数越多的患者，其体内封闭抗体缺乏的可能性越大。 1.原发性流产的免疫病因组成：李大金研究发现，封闭抗体缺乏占31.4%， 透明带抗体阳性占20.4%，磷脂抗体阳性占8.5%，ABO血型抗体阳性占8.4%，尚有31.3%的患者原因不明。
2.继发性流产的免疫病因组成：封闭抗体独特型-抗独特型抗体网络紊乱占39.4%，磷脂抗体阳性占31.3%，ABO血型抗体阳性占 22.4%，6.8%的患者原因不明。 四、复发性流产的免疫病因分类 1.母胎同种免疫识别低下型：这种类型主要呈现封闭抗体缺乏，是复发性流产的主要病因类型。原发性流产常表现为封闭抗体及封闭抗体的独特性抗体共同缺乏，而继发性流产仅表现为封闭抗体的独特性抗体缺乏。 2.母胎免疫识别过度型：包括自身免疫异常型（如透明带抗体、磷脂抗体等）及同种免疫异常型（母胎ABO血型不合）两类。 3.母胎免疫识别紊乱型：小部分复发性流 产患者一方面表现为封闭抗体缺乏，显示母胎同种免疫识别低下，另一方面又表现出自身免疫及同种免疫损伤作用异常增高。 五、同种免疫型复发性流产的发病机制 1．白细胞抗原与同种免疫型复发性流产 正常妊娠时，夫妇HLA不相容，胚胎所带的父系HLA能刺激母体免疫系统并产生抗配偶淋巴细胞的特异性IgG抗体，它能抑制混合淋巴细胞反应，并与滋养细胞表面的HLA结合，覆盖来自父方的HLA，从而封闭母体淋巴细胞对滋养层细胞的细胞毒作用，保护胚胎或胎儿免受排斥，被认为是维持妊娠所必需的封闭抗体。反之，当妻子在遗传学上与其丈夫是纯合子时，与丈夫共有HLA，特别是D/DR抗原系的相似性高，则不能刺激母体产生维持妊娠所需要的封闭抗体，母体免疫系统容易对胎儿产生免疫学攻击，将胎儿作为异物排斥而造成流产。大量证据表明，复发性流产的夫妇具有共同HLA的频率较正常对照组显著增高，并发现与复发性流产相关的抗原主要表现在HLA-D散点上。配偶间D/DR抗原的相容性越高，复发性流产的发生率也越大。另外，也有研究发现当夫妇高度共有HLA-A、HLA-B位点时，复发性流产的发生率也明显高于正常对照组。 ⑵易感基因单元型和易感基因与RSA:众多研究发现RSA患者存在易感基因和易感基因单元型，且不同种族间的基因位点存在差异。这
综述——自然流产的免疫治疗 反复自然流产（recurrent spontaneous abortion，RSA）是指自然流产连续发生3次或3次以上者，发病率为0.5%—1.0%，是妊娠期常见的并发症。其原因包括遗传、解剖、内分泌、感染、免疫及环境因素等，但仍有40%-50%左右的患者病因不明，称为原因不明性反复性自然流产（unexplained recurrent spontaneous abortion，URSA），目前研究认为大多数与母体免疫异常有关。母体免疫异常包括自身免疫异常（可检查出多种致病性自身抗体）与同种免疫异常（主要表现为HLA组织相容性高、封闭抗体缺乏及NK细胞数量和毒性增高），由同种免疫异常引起的URSA患者用免疫学方法治疗，可使URSA患者再次妊娠的成功率达到80%—90%。自然流产的免疫疗法包括主动免疫疗法（丈夫或者健康第三方淋巴细胞免疫）和被动免疫疗法（主要为注射用免疫球蛋白IVIG），现就关于两种疗法的适应症、治疗方案及疗程、可能的作用机制、不良副作用以及两种疗法的优缺点做一综述。 1 URSA的免疫紊乱类型：自身免疫型和同种免疫型 1.1自身免疫型：可以是一种自身免疫疾病，主要依据为患者体内可以检出多种自身抗体，以抗磷脂抗体(APA)多见，占13.5%，抗核抗体（ANA）为6.9%，尚有抗精子抗体（AsAb）、抗子宫内膜抗体（EmAb，为异位子宫内膜刺激机体免疫系统产生）、抗卵巢抗体（AoAb，有资料[1]显示卵巢早衰（POF）患者血清AoAb阳性率为64.3%，明显高于非POF不孕患者（﹤4.7%））等。其治疗一线药物为肾上腺皮质激素（强的松），丙种球蛋白由于价格昂贵一般作为二线药，对于APA阳性的URSA患者在用肝素加阿司匹林治疗无效时，加用丙球可取的较好疗效。 1.2同种免疫型：生殖免疫学认为妊娠是一种半同种移植，妊娠成功有赖于母胎间的免疫平衡，一旦这种平衡被破坏即可导致母体对胎儿的免疫排斥反应而致流产，原发性流产常表现为封闭抗体及其抗独特性抗体（一种抗HLA-DR抗体）同时缺乏，，继发性流产则仅表现为封闭抗体的抗独特性抗体缺乏[2]；同时有研究表明正常妊娠期母体外周血NK细胞活性明显下降，而在RSA患者孕期及非孕期的外周血NK细胞活性均较正常妇女明显升高，并且与妊娠结局直接相关。同种免疫异常型主要产用淋巴细胞主动免疫疗法及IVIG被动疗法以促使建立封闭抗体的独特性—抗独特型网络和降低NK细胞数量和活性，而不宜使用免疫抑制剂（抑制封闭抗体的产生）。 2、自然流产的主动免疫疗法 2.1主动免疫疗法适应症：（1）夫妻染色体核型分析正常；（2）无生殖道畸形；（3）内分泌检查正常；（4）TORCH试验阴性；（5）自身抗体检查阴性：包括ACL、LAC 、抗核可抽提的抗原抗体（抗Smith、SS-A、SS-B、RNP抗体）和ANA等检查均阴性；（6）微量淋巴细胞毒试验阴性或其它封闭抗体检测阴性。 2.2主动免疫疗法的治疗方案：皮内注射丈夫或者健康第三方新鲜淋巴细胞（两者疗效无显著性差异），治疗从孕前开始，国外多产用孕前孕后各免疫4次，免疫淋巴细胞总数120×10^6,间隔三周，第一疗程结束后鼓励患者在3个月内妊娠，如获妊娠则再进行1个疗程，如未妊娠则在排除不孕症的情况下重新进行1个疗程免疫。国内在此基础上加以改进，每次免疫的细胞总数仅为（20-30）×10^6,孕前孕后各两次，取得疗效相同。 2.3 主动免疫治疗同种免疫异常型RSA的可能机理（监测指标）： 2.3.1 改变母体内封闭抗体水平：正常妊娠早期可检出封闭因子，而RSA病人常缺乏封闭抗体，使母体免疫系统容易对胎儿产生免疫攻击导致流产。部分患者（孕前检测封闭抗体阴性）经主动免疫疗法后可见封闭抗体水平升高，但多数研究报道并未见这种阳性结果，并且封闭抗体是否转阳与妊娠结局无明显相关性[3]。同时主动免疫疗法在继发性复发性流产病人（曾
复发性流产的病因检查及治疗主要内容 我国通常将3次或3次以上在妊娠28周之前的胎儿丢失称为复发性流产(RSA)，但大多数专家认为，连续发生2次流产即应重视并予评估，因其再次出现流产的风险与3次者相近。 一、复发性流产的常见病因 复发性流产（RSA）的病因复杂，有遗传因素、子宫解剖异常、内分泌失调、生殖道感染、血栓性疾病、免疫紊乱、不明原因、环境因素、身体疾患、药物因素、男方因素、过重的体力劳动、吸烟、酗酒、饮用过量咖啡、滥用药物及吸毒等不良嗜好等，最常见的是下述六大因素。 （一）子宫因素 引起复发性流产的子宫解剖结构异常主要包括子宫肌瘤、子宫粘膜下息肉、各种子宫先天性畸形,另外宫腔粘连、子宫颈机能不全也是引起复发性流产的原因。解剖因素所致的RSA多为晚期流产或早产。子宫颈机能不全是导致晚期自然流产的重要原因。 （二）遗传因素 胚胎染色体异常是RSA最常见的流产原因。常见的异常是常染色体
三体，其次是X染色体单体。复发性流产夫妇染色体异常主要包括染色体易位、嵌合体、缺失或倒位等，其中以染色体平衡易位和罗氏易位最为常见。 （三）血栓前状态 血栓前状态引起自然流产的具体机制尚未完全明确，普遍认为，妊娠期高凝状态使子宫胎盘部位血流状态改变，易形成局部微血栓甚至引起胎盘梗死，使胎盘组织的血液供应下降，胚胎或胎儿缺血缺氧，最终导致胚胎或胎儿的发育不良而流产。遗憾的是，存在血栓前状态的妇女并没有明显的临床表现，其血液学检查也没有明确的诊断标准。 （四）内分泌因素 有研究认为，多囊卵巢综合征（PCOS）可增加自然流产的发生率，此类患者出现RSA可能与胰岛素抵抗、高胰岛素血症及高雄激素血症有关。美国生殖医学学会认为，高催乳素血症与RSA有关，通过影响卵母细胞的发育，引起黄体功能不全从而导致RSA。孕妇的内分泌疾病如未控制的糖尿病、甲状腺疾病等均与RSA的发生有关。 （五）感染因素 任何能够造成菌血症或病毒血症的严重感染均可以导致偶发性流
医声医视韦相才教授：复发性流产合并甲状腺疾病的诊治策略 甲状腺疾病是引起复发性流产(RSA)的常见内分泌因素，也是近年来内分泌学界和生殖及围产医学界研究的热点之一。近年来，生殖免疫学理论和临床技术取得了一定的进展，但仍有诸多基础理论和临床新技术的应用有待进一步突破。 日前，第五届中美国际生殖免疫学高峰论坛圆满闭幕，线上观看6.2万人次。会议中，广东省妇幼保健院韦相才教授接受了中国妇产科网的采访，就复发性流产合并甲状腺免疫性疾病的治疗策略等学术内容，以及本次大会特色亮点与中国妇产科网的编辑进行了交流与探讨。 精彩视频 01 复发性流产合并甲状腺疾病要遵循科学判断、综合分析、进行分类、评估指导的原则 甲状腺疾病所致甲状腺功能异常是引起复发性流产的一个常见的内分泌因素，近年来已成为内分泌学、生殖医学及围产医学领域研究和关注的热点之一。临床上常见的甲状腺疾病主要包括甲状腺功能亢进症、临床甲状腺功能减退症、亚临床甲状腺功能减退症及甲状腺自身免疫性疾病等。对于复发性流产合并甲状腺疾病的患者的规范化诊治在业内尚未达成一致共识，尤其是对于甲状腺自身免疫性疾病导致复发性流产的机制以及如何进行精准诊治尚无定论，也是合并甲状腺疾病的复发性流产诊治中面临的一大挑战。甲状腺疾病会增加不良妊娠结局的发生，并可能对后代的远期认知发育产生影响。因此对合并甲状腺疾病的复发性流产患者及时诊断并在循证医学依据的指导下进行个体化治疗对降低流产风险，改善妊娠结局十分重要。 对于复发性流产合并甲状腺疾病的诊治，首先要详细了解患者既往有无流产或复发性流产、个人及家族甲状腺病史；其次，要关注患者有无甲状腺功能异常的相关临床症状，并结合甲状腺功能的实验室结果，来综合分析及评估。对于既往因甲状腺功能异常原因导致复发
复发性流产为何都要查ACA——解读抗磷脂抗体综合征 原创：范丽娟责任编辑：马淳复发性流产患者进行病因筛查时常常要查ACA三项，不但要查ACA，还要查抗β2糖蛋白、狼疮抗凝物。这是为什么呢？原来这些指标反映的是抗磷脂抗体综合征，与复发性流产密切相关。 1.什么是抗磷脂抗体综合征？磷脂抗体综合征(APS)是一种系统性自身免疫性疾病。患者体内存在抗磷脂抗体，并易导致动静脉血栓或病理妊娠。 解读：APS可以造成免疫功能障碍，由此导致早孕期的反复自然流产、胚胎停育或中晚孕期的妊娠期高血压、胎盘功能不良。 每个人体内都存在磷脂，但只有APS患者体内抗磷脂抗体异常升高。解读：APS患者在非孕期往往无症状。 APS诊断标准： 临床病史辅助检查 符合其中一项（排除母体解 剖、性激素或双亲染色体异 常后）：①≥1次不明原因的 妊娠10周及以上的胎死宫内(经超声或直接检查证实胎儿形态正常)；解读：非胎儿畸形造成的孕70天后的胎心从有到无②或≥1次妊娠34周前由子痫、重度先兆子痫或胎盘功能不全导致的早产(新生儿形态正常)；解读：孕34周前的早产，原因：妊娠期高血压所致的子痫、重度先兆子痫、胎盘功能不良导致的羊水过少、胎儿发育迟缓、胎儿窘迫等③或连续≥3次妊娠10周内不明原因自然流产。解读：孕70天以内的3次或3次以上的自然流产，行病因筛查未找到病因符合其中一项：①≥2次(间隔≥12周)血浆狼疮抗凝物阳性；解读：LA阳性②≥2次(间隔≥12周)血清或血浆的抗心磷脂抗体IgG和(或)IgM 中／高滴度阳性；解读：ACA-IgG和(或)IgM ≥40③≥2次(间隔≥12周)血清或血浆的抗β2糖蛋白Ⅰ(β2GPⅠ)抗体IgG 和(或)IgM中／高滴度阳性。解读：β2GPⅠ-IgG和(或)IgM≥40
自然流产诊治中国专家共识（2020年完整版） 自然流产（spontaneous abortion，SA）是妇产科最常见的妊娠并发症之一。育龄期女性发生1次SA的风险为10%左右。复发性流产（recurrent spontaneous abortion，RSA）的发生率为1%～5%，RSA的复发风险随着流产次数的增加而上升。曾有3次以上连续自然流产史的患者再次妊娠后胚胎丢失率为40%～80%。如果不及时干预，不仅会给患者及其家庭带来严重的经济负担，而且还将对患者的身心健康造成极大的影响。RSA的规范性诊治已成为生殖健康领域亟待解决的重要问题。由于RSA 病因复杂且异质性强，加之患者缺乏特异性临床表现，缺乏有循证医学证据的诊疗措施，多数从业人员未接受过生殖免疫领域的基础理论和临床技能的专业培训，导致过度诊断、过度治疗、超适应证用药等现象普遍存在。为进一步规范SA尤其是RSA的诊治，本刊组织了多学科包括妇产科学、生殖免疫学、生殖医学、风湿免疫病学以及循证医学专家，根据2008年、2016年中国发布的RSA诊治共识、2011年英国皇家妇产科医师协会（Royal College of Obstericians and Gynaecology，RCOG）、2012年美国生殖医学学会（the American Society for Reproductive Medicine，ASRM）、2017年欧洲人类生殖与胚胎学学会（European Society of Human Reproduction and Embryology，ESHRE）发布的RSA诊治最新指南，结合目前我国RSA的防治现状以及国内外最新研究证据和进展，讨论并制定本共识，旨在为临床医师在SA和RSA