心肌梗死的二级预防
随着介入、溶栓技术的发展，急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）的近期预后得到很大的改善，但心肌梗死（Myocardial Infarction，MI）患者度过急性期之后病死率、复发率仍较高。MI的二级预防主要是针对心梗再发、心梗后心力衰竭、心律失常、心绞痛等进行干预。其主要目的是控制各种危险因素，应用非药物及药物治疗,减少梗死后并发症及猝死的发生率, 延长患者寿命, 提高生活质量。
1心梗后二级预防主要内容
1.1预防再梗再发性心肌梗死是影响冠心病患者中、远期预后的重要心脏事件之一。一般认为高龄、男性、肥胖、吸烟、高血压、高血脂、糖尿病是常见的心血管病危险因素，也是MI和再发性MI的重要危险因素。
1.2心梗后心律失常心律失常是MI后最常见的并发症，主要是室性心律失常和缓慢型心律失常。在AMI幸存的人群中50% 以上可发生心律失常。主要原因是：①心肌缺血导致电生理发生改变；②交感神经兴奋性增强（多产生室性心律失常)；③心衰和心室重构（多产生房性心律失常）。
1.3心梗后心衰MI发生后，因心肌缺血、坏死，其收缩性及顺应性均降低，使心排量和射血分数减低，从而引起心脏前后负荷均增大、心肌缺血心室重构最终导致心力衰竭。影响MI后心功能不全因素:①性别、年龄及心肌梗死后临床过程;②梗死面积、心肌梗死时LVED 、LVEF、冠状动脉病变支数、是否接受溶栓治疗及是否行PTCA 治疗，糖尿病、高血压也是AMI后是否发生心功能不全的相对独立危险因素。
1.4心肌缺血主要防止不稳定型心绞痛的发生。梗死后心绞痛(Post Infarction Angina,PIA)是AMI后1个月内又出现的心绞痛，是AMI常见并发症，根据文献报道其发生率为20%～30%。可能与梗死相关的冠状动脉残存严重狭窄，侧支循环不充分或是与梗死无关的其他冠状动脉也有严重狭窄病变，引起远离梗死部位的心肌缺血有关。因而PIA易使MI延展或近期出现再次心肌梗死，严重影响病人预后。与PIA相关因素为:前壁心肌梗死、无Q波梗死、心功能不全、快速心律失常、梗死时有对应导联ST-T改变，同时患高血压病、糖尿病等。
2心梗后二级预防方法
2.1早期功能锻炼在医生指导下进行早期功能锻炼能够明显改善心梗患者预后，提高生活质量。AMI早期康复活动的对象是KillipⅠ、Ⅱ级的患者。早期功能锻炼可以使：①阻塞的梗死相关血管再通,冬眠心肌复苏；②改善非梗死相关冠状动脉的血运，增加心功能代偿能力；③加速侧支循环的形成；④减少病变的冠状动脉再闭塞的可能性。早期活动可使血流加速，促进侧支循环的建立，降低梗死延展的发生率。病人最好从他人帮助的被动关节活动开始，病情允许一般状态良好，发病后48～72 h后即可在床旁坐椅2次/d，15～30 min/次，以不感疲劳为度，发病后第4～7天可以考虑步行。住院期的后1～2周做出院回家后的生活方式和运动量模拟，循序渐进。
2.2药物治疗
2.2.1抗血小板聚集治疗①阿司匹林：阿司匹林是冠心病预防的一线药物。阿司匹林通过抑制血栓素Ａ2合成,达到抑制血小板聚集的作用。心肌梗死后长期服用阿司匹林可以显著减少其后的病死率。二级预防50～325 mg/d，所有无禁忌证的患者，不论有无明显症状均应常规用阿司匹林；②噻氯匹定和氯吡格雷：噻氯匹定主要是抑制ADP诱导的血小板聚集。口服开始剂量为250 ｍｇ,2次/d ,1～2周后改为250 mg,1次/d维持。该药多用于对阿司匹林过敏或禁忌的患者或者与阿司匹林联合用于置入支架的AMI患者。氯吡格雷是新型ADP受体拮抗剂,其化学结构与噻氯匹定十分相似,与后者不同的是口服后起效快,不良反应低,现已成为噻氯匹定替代药物。初始剂量300 ｍｇ,以后剂量75 ｍｇ/ｄ维持。
2.2.2β1受体阻滞剂β1受体阻滞剂可以减少心律失常发生，提高室颤阈值，缩小梗死面积，降低心肌梗死的病死率。其机制可能包括：①拮抗交感神经功能亢进，降低心肌细胞的兴奋性，减缓心率，降低氧耗，还能改善交感神经重构，从而降低心律失常发生率；②增加迷走神经张力，增加心电稳定性；③缩小梗死面积，改善心肌重构，从而减少心衰、心律失常的发生；④封闭β1受体并且能使其上调，从而可以大大改善MI患者的心功能。在无该药禁忌证的情况下应及早常规应用。常用的β受体阻滞剂为美托洛尔、阿替洛尔,前者常用剂量为25～
50 ｍｇ,2～3次/d ,后者为6.25～25 ｍｇ,2次/d。
2.2.3血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI类）ACEI类药物能够减轻心梗后的
心室重构，改善血流动力学及减轻充血性心衰，可以降低急性心梗的死亡率，减少心脏事件和预防心梗的再发。尤其是前6周的死亡率降低最显著,而前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者获益最大。在无禁忌证的情况下压稳定即可开始使用ACEI。从小剂量开始逐渐加量到临床试验推荐的靶剂量或最大耐受量。
2.2.4他汀类降脂药目前已有研究提示急性心梗患者早期血脂水平低于正常，但度过危险期后血脂水平会上升。应用他汀类降脂药还能够稳定动脉粥样斑块，改善内皮细胞功能，减缓动脉硬化的进展，降低近期缺血事件的复发率，预防再梗及降低死亡率，故心梗后无论血脂水平高低均应早期开始应用他汀类降脂药,从而改善急性心梗患者预后。
2.2.5抗心律失常药物在抗心律失常药物中，胺碘酮可减少梗死后室性心律失常伴或不伴左室功能障碍患者的心律失常死亡及心脏骤停，但对总死亡率无明显影响。故对梗死后严重的、有症状的心律失常，可使用胺碘酮。治疗过程中宜低剂量维持，以减少不良反应。对致命性室性心律失常者可考虑置入埋藏式体内除颤器。
2.3择期经皮冠脉介入（PCI）术AMI患者最好行急诊PCI术治疗，但对于丧失了行急诊PCI或溶栓治疗的患者，可行择期PCI治疗。择期PCI是指急性心肌梗死发病数天后，对溶栓后已经再通但仍有残余狭窄的梗死相关动脉、溶栓失败和未行溶栓治疗的患者行PCI。择期PCI是通过减轻梗死相关动脉的残余狭窄，改善梗死节段心肌的微循环，减少心肌缺血的复发，改善左室重构及心功能，提高患者生存率。
2.4改变生活方式①降压、控制血糖：大量资料表明高血压、高血糖不仅是冠心病易患因素，而且MI患者血压、血糖水平均能使心梗后心力衰竭、心源性休克、心律失常、病死率明显增加。故心梗后血糖、血压应降至正常；②预防和消除各种心梗的诱发因素如劳累、紧张等，同时控制体重、改变饮食习惯（戒烟、限酒，低盐低脂饮食）、进行合理体育锻炼。
心肌梗死的二级预防 随着介入、溶栓技术的发展，急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）的近期预后得到很大的改善，但心肌梗死（Myocardial Infarction，MI）患者度过急性期之后病死率、复发率仍较高。MI的二级预防主要是针对心梗再发、心梗后心力衰竭、心律失常、心绞痛等进行干预。其主要目的是控制各种危险因素，应用非药物及药物治疗,减少梗死后并发症及猝死的发生率, 延长患者寿命, 提高生活质量。 1心梗后二级预防主要内容 1.1预防再梗再发性心肌梗死是影响冠心病患者中、远期预后的重要心脏事件之一。一般认为高龄、男性、肥胖、吸烟、高血压、高血脂、糖尿病是常见的心血管病危险因素，也是MI和再发性MI的重要危险因素。 1.2心梗后心律失常心律失常是MI后最常见的并发症，主要是室性心律失常和缓慢型心律失常。在AMI幸存的人群中50% 以上可发生心律失常。主要原因是：①心肌缺血导致电生理发生改变；②交感神经兴奋性增强（多产生室性心律失常)；③心衰和心室重构（多产生房性心律失常）。 1.3心梗后心衰MI发生后，因心肌缺血、坏死，其收缩性及顺应性均降低，使心排量和射血分数减低，从而引起心脏前后负荷均增大、心肌缺血心室重构最终导致心力衰竭。影响MI后心功能不全因素:①性别、年龄及心肌梗死后临床过程;②梗死面积、心肌梗死时LVED 、LVEF、冠状动脉病变支数、是否接受溶栓治疗及是否行PTCA 治疗，糖尿病、高血压也是AMI后是否发生心功能不全的相对独立危险因素。 1.4心肌缺血主要防止不稳定型心绞痛的发生。梗死后心绞痛(Post Infarction Angina,PIA)是AMI后1个月内又出现的心绞痛，是AMI常见并发症，根据文献报道其发生率为20%～30%。可能与梗死相关的冠状动脉残存严重狭窄，侧支循环不充分或是与梗死无关的其他冠状动脉也有严重狭窄病变，引起远离梗死部位的心肌缺血有关。因而PIA易使MI延展或近期出现再次心肌梗死，严重影响病人预后。与PIA相关因素为:前壁心肌梗死、无Q波梗死、心功能不全、快速心律失常、梗死时有对应导联ST-T改变，同时患高血压病、糖尿病等。
急性心肌梗死 一、定义 急性心肌梗死是在冠状动脉硬化的基础上，冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌发生严重持久的缺血导致心肌坏死。临床表现为持久的胸前区疼痛、发热、血白细胞增高、血清心肌坏死标志物增高和心电图进行变化，还可发生心律失常、休克或心力衰竭3大并发症，亦属于急性冠脉综合征的严重类型。 二、病因与发病机制 患者多发生在冠状动脉粥样硬化狭窄基础上，由于某些诱因致使冠状动脉粥样斑块破裂，血中的血小板在破裂的斑块表面聚集，形成血块（血栓），突然阻塞冠状动脉管腔，导致心肌缺血坏死，另外，心肌耗氧量剧烈增加或冠状动脉痉挛也可诱发急性心肌梗死，常见的诱因如下： ①过劳（30%）：过重的体力劳动，尤其是负重登楼，过度体育活动，连续紧张劳累等，都可使心脏负担加重，心肌需氧量突然增加，而冠心病患者的冠状动脉已发生硬化、狭窄，不能充分扩张而造成心肌缺血。剧烈体力负荷也可诱发斑块破裂，导致急性心肌梗死。 ②暴饮暴食（15%）：不少心肌梗死病例发生于暴饮暴食之后。进食大量含高脂肪高热量的食物后，血脂浓度突然升高，导致血黏稠度增加，血小板聚集性增高。在冠状动脉狭窄的基础上形成血栓，引
起急性心肌梗死。 ③便秘（13%）：便秘在老年人当中十分常见。临床上，因便秘时用力屏气而导致心肌梗死的老年人并不少见。必须引起老年人足够的重视，要保持大便通畅。 ④吸烟、大量饮酒（10%）：吸烟和大量饮酒可通过诱发冠状动脉痉挛及心肌耗氧量增加而诱发急性心肌梗死。 ⑤激动（6%）：由于激动、紧张、愤怒等激烈的情绪变化诱发。 ⑥寒冷刺激（5%）：突然的寒冷刺激可能诱发急性心肌梗死。因此，冠心病患者要十分注意防寒保暖，是冬春寒冷季节急性心肌梗死发病较高的原因之一。 三、临床表现 （1）先兆表现约半数以上患者发病数日或数周前有胸闷、心悸、乏力、恶心、大汗、烦躁、血压波动、心律失常、心绞痛等前驱症状。以新发生的心绞痛，或原有心绞痛发作频繁且程度加重、持续时间长、服用硝酸甘油效果不好为常见。 （2）主要症状 ①疼痛：为最早、最突出的症状，其性质和部位与心绞痛相似，但程度更剧烈，伴有烦躁、大汗、濒死感。一般无明显的诱因，疼痛可持续数小时或数天，经休息和含服硝酸甘油无效。少数患者症状不典型，疼痛可位于上腹部或颈背部，甚至无疼痛表现。
胡大一心血管病预防的五条防线 点睛：防发病。一级预防，防患于未然；防事件。保持动脉粥样硬化斑块稳定，预防血栓形成，预防急性冠状动脉综合症(ACS)和脑卒中等可能致残、致死的严重事件；防后果。发生 ACS 等严重事件后，及早识别，及早预防，挽救心肌，挽救生命防复发。二级预防，亡羊补牢，为时未晚防治心力衰竭 第一条防线：防发病 中国有句古话叫“防患于未然”，中国的《黄帝内经》几千年前就挑明了“上医治未病”。什么叫防未然、治未病呢？这就是一级预防，就是在没发病的时候就去防病，就是对多重危险因素在源头的综合控制，就是将我们防病治病的重点从“下游”转到“上游”，这是一个非常重要的医学模式的转换。 一级预防怎样去做呢？过去是对多重危险因素分兵进攻把守，往往事倍功半，因为很少人只有一个危险因素，往往是吸烟、高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖、静息生活方式等多种危险因素并存。在横向上，心脏学等应紧密结合起来，共同综合治理控制上述的多重危险因素。在纵向上专科医生应关注社区干预，与全科医生联防，加强我国社区医生的继续教育，这是科学研究―――院内治疗―院内急救―――院前急救(社会、社区)多种医学功能的集合。结成广泛的联盟，筑起全面的防线，必须从一级预防下手。如高危高血压病人(占20%)，仅靠饮食、锻炼是不能控制血压的，必须用药物干预，而且要特别强调温和适度的锻炼；中危的高血压患者(占10%)，改变生活方式如合理饮食与有氧代谢运动，锻炼的“口子”也可开大一些；5%是低危的，即很轻的高血压病人，可以靠运动、控制危险因素等调整6个月，以观后效。要分析每一个社会个体的危险因素是什么，估计其未来10年发生心肌梗死或脑卒中的危险程度。如糖尿病合并高脂血症，这两个危险因素常常狼狈为奸，必须吃药治疗，必须同时有效改变不良的生活方式。对于没有糖尿病的轻度高血压病患者可以通过改变生活方式、限盐6个月后再决定是否用药。这里要特别提醒一句，在血脂异常的干预力度上，糖尿病是和冠心病心肌梗死的危险程度等同(称等危症)，切切不可忽视。 这里还要特别强调医院专科医生与社区全科(通科)医生的联防。现在很多人处于亚健康，当有疲劳、记忆力减退时，就要到医院去看，一个优秀的专科医生会给他开出综合性的健康处方，对其生活方式进行全面干预；但是很多人出了医院大门，又被工作生活的惯性卷进了旋涡里，这就急需社区医生干预和把关，由社区医生盯着他去实施健康处方。社区医生也有个轻重缓急，轻的不用老去看，打打电话监督就行。老百姓往往忽视自己身边唾手可得的社区医生，一点小病就
急性心肌梗死的病因治疗与预防 急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction，AMI)它是指由持久性和严重的心肌缺血引起的一些急性心肌坏死。临床表现通常包括持久性胸骨后剧烈疼痛、急性循环功能障碍、心律失常、心力衰竭、发热、白细胞计数和血清心肌损伤标记酶的升高，以及急性心肌损伤和坏死心电图的进化。根据梗死的范围，心肌梗死可分为透壁性心肌梗死和心内膜下心肌梗死。根据病变的发展过程，心肌梗死可分为急性心肌梗死和心肌梗死。 急性心肌梗死患者多发生在冠状动脉粥样硬化狭窄的基础上。由于某些诱因，冠状动脉粥样斑块破裂，血小板聚集在破裂斑块表面，形成血块（血栓形成），突然阻塞冠状动脉腔，导致心肌缺血坏死；此外，心肌耗氧量急剧增加或冠状动脉痉挛也可诱发急性心肌梗死。以下专家介绍了急性心肌梗死的原因。
1、过劳 过度的体力劳动，特别是负重、过度的体育活动、持续的紧张和疲劳，会增加心脏负担；心肌需氧量突然增加，冠心病患者冠状动脉硬化狭窄，不能完全扩张，导致心肌缺血。剧烈的体力负荷也会导致斑块破裂，导致急性心肌梗死。 2、激动 激动、紧张、愤怒等激烈的情绪变化。 暴饮暴食 许多心肌梗死病例发生在暴饮暴食后。吃了大量高脂肪、高热量的食物后，血脂浓度突然升高，导致血增加，血小板聚集性增加；在冠状动脉狭窄的基础上形成血栓形成，导致急性心肌梗死。 4、寒冷刺激 突然的寒冷刺激可能会导致急性心肌梗死。因此，冠心病患者应高度重视防寒保暖，冬春寒冷季节是急性心肌梗死发病率较高的原因之一。
5、便秘 便秘在老年人中很常见。临床上，由于便秘时用力屏住呼吸而导致心肌梗死的老年人并不少见。老年人必须足够重视，保持大便通畅。 6.吸烟，大量饮酒 吸烟和大量饮酒可诱发急性心肌梗死，诱发冠状动脉痉挛和心肌耗氧量增加。 约半数以上的急性心肌梗死患者，在起病前1～2天或1～2每周都有前驱症状。最常见的是原有的心绞痛加重，发作时间延长，对硝酸甘油的影响变差。长期心绞痛突然发生。那么，这种疾病的临床症状是什么呢？以下专家介绍急性心肌梗死的症状。
急性心肌梗塞怎样正确急救？ 心肌梗死（myocardial infarction，MI）是由冠状动脉粥样硬化引起血栓形成、冠状动脉的分支堵塞，使一部分心肌失去血液供应而坏死的病症。 多发生于中年以后。发病时有剧烈而持久的性质类似心绞痛的前胸痛、心悸、气喘、脉搏微弱、血压降低等症状，服用硝酸甘油无效，可产生严重后果。心电图和血清酶检查对诊断有重要价值。发病后应立即进行监护救治。 心肌梗塞的预防应首先坚持冠心病的一、二级预防： 一级预防又叫病因预防，是预防冠心病发生的根本预防措施，是对没有发生冠心病的人群，针对形成冠心病的危险因素及病因采取干预措施而进行的预防。 一级预防必须从幼年开始，其预防内容包括： ①控制血压。 ②合理饮食结构及热量摄入，避免超重。防治高血脂症，降低人群血脂水平。 ③戒烟。 ④积极治疗糖尿病。 ⑤饮用硬水。软水地区需补钙、镁。 ⑥避免长期精神紧张及过分激动。 ⑦积极参加体育锻炼，每人可根据自己本人的特点选择一至两项有益的体育锻炼项目，坚持长期锻炼下去。 二级预防指已患有冠心病者，控制其发展和防止并发症，使其更好地康复。二级预防要做到“三早”，即早发现、早处理、早治疗。只有做到三早才能使冠心病后遗症减到最小程度。一级预防的所有措施，对于二级预防都十分重要。同时应避免冠心病发作的诱因，如饱餐、大量饮酒、过劳、精神紧张、情绪激动、突然的寒冷刺激等，并定期接受预防性体格检查。在上述方法效果不满意时，应在医生指导下选用副作用小的扩冠脉药物、β-受体阻滞剂等，以防止冠心病的发作与发展。一旦有冠心病的急性发作，如严重的心绞痛，应严格卧床休息，立即用扩冠药物，最好就地治疗，待情况相对稳定后再送往医院。这样可以减少心肌梗塞的发生。近年来不少学者主张长期小剂量服用阿斯匹林，能有效地防止血小板凝聚状态，从而预防冠心病的急性心肌梗塞的发生。 其次在日常生活中还要注意以下几点： ⑴禁止搬过重的物品对于有发生心肌梗塞危险性的人群，应禁止搬抬重物。搬抬重物时必然要弯腰屏气。 ⑵精神放松，愉快生活，保持心境平和，对任何事物要能泰然处之，加强个人修养，正确对待生活、工作中的矛盾。参加适当的体育活动，但应避免竞争激烈的比赛，即使比赛也应以锻炼身体，增加乐趣为目的，不以输赢论高低。 ⑶不要在饱餐或饥饿的情况下洗澡洗澡水温最好与体温相当，水温太高可使皮肤血管明显扩张，大量血流向体表，可能造成心、脑缺血。洗澡时间不宜过长，冠心病较严重的病人应在他人帮助下进行洗澡。 ⑷注意气候变化持续低温、大风、阴雨是急性心肌梗塞的诱因之一。所以每遇气候恶劣时，冠心病病人要注意保暖，或适当加服扩冠脉药物进行保护。 ⑸冠心病病人日常生活中各种保护措施非常重要，同时还要懂得和识别心肌梗塞的先兆症状并给予及时处理 4．急性心肌梗塞的急救处理 急性心肌梗塞是一种十分危急、病死率极高的病症。一但发病，急救处理是否及时和妥当，
【指南】中国心血管疾病康复二级预防临床操作指南（二）— —心肺运动风险评估 心肺运动试验(CPET)被认为是评估心肺运动耐力的最佳方式，是心血管康复风险评估的重要手段，是心肺储备功能检测的“金标准”。CPET综合应用呼吸气体监测技术、计算机技术和活动平板或踏车技术，实时检测在不同负荷条件下，机体氧耗量和二氧化碳排出量等气体代谢指标、通气参数、心电图及心搏出量的动态变化。 临床上，根据患者的病史、心功能和运动能力选择运动负荷方案。 1.水平运动试验：适用于急性心肌梗死（AMI）后1周左右患者，运动时限制最大心率＜100-120次／min，收缩压增加不超过20-40 mmHg。 2.亚极量运动试验：适用于无症状心肌缺血及健康人冠状动脉血供和心功能评定，目标心率达到最大心率的85%，即运动中最高心率=195－年龄。 3.症状限制运动试验：通常用于AMI后14天以上患者。要求患者坚持运动，直到出现运动试验必须终止的症状和体征或心电图ST段下降＞1mm，或血压下降或过高，运动中血压下降是最危险信号，常提示左主干或对等病变。 CPET绝对禁忌证:AMI 2天内；未控制的不稳定性心绞痛；未控制的心律失常，引发血液动力学不稳定；急性心内膜炎；有症状的严重主动脉缩窄；失代偿的心力衰竭；急性肺栓塞、肺梗死或深静脉血栓形成；急性心肌炎或心包炎；急性主动脉夹层；残疾人有安全隐患或
不能全力完成运动试验。 CPET相对禁忌证：已知左主干狭窄；中重度主动脉狭窄，与症状有不确定关系；心室率未控制的心动过速（例如：心房颤动）；获得性高度或完全房室传导阻滞；严重的肥厚性梗阻型心肌病（静息流出道压差高）；近期卒中或短暂脑缺血发作；脑残难以合作者；静息血压>200/110mmHg；尚未纠正的临床问题，如严重贫血、电解质紊乱和甲状腺功能亢进。 运动终点：多为症状限制性运动试验，鼓励受试者做最大努力，发现严重异常情况应立即停止运动。 停止运动绝对指征：EKG示ST段抬高>1.0mm,但是由于既往心肌梗死产生的病理性Q波（AVR,AVL和V1导联除外）；随功率递增，血压下降＞10mmHg,同时伴有其他缺血证据；中等到严重心绞痛发作；中枢神经系统症状（如共济失调、眩晕、晕厥前兆）；低灌注表现（紫绀或苍白）；持续室性心动过速或其他可能导致运动心排出量异常的心律失常，如Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞；存在EKG和血压监测困难；运动试验者要求停止运动。 相对指征：可疑心肌缺血患者心电图示J点后60-80ms ST段水平压低或下斜型压低＞2mm；随功率递增，血压下降＞10mmHg,但无其他缺血证据；进行性胸痛；出现严重疲乏、气促、喘鸣音，下肢痉挛或间歇跛行；非持续性室性心动过速的心律失常（可能演变为复杂的且影响血液动力学的心律失常），如多源室性早搏、室性早搏三联律、室上性快速心律失常、心动过缓；运动中血压过度升高，SBP>250mmHg,DBP>115mmHg；运动诱发束支传导阻滞未能与室性心动过速鉴别。
心肌梗死的预防 心肌梗死就是指心肌缺血性的坏死，即心肌的某个部位由于缺血发生了坏死。当冠状动脉发生病变，如动脉粥样硬化，就会使血管变窄，流血速度减慢。在一些情况下会形成血栓，把血管完全堵死，使血流减少或完全中断，血管所支配的心肌就可能发生坏死。心肌坏死之后病人的表现首先是疼，病人的心肌酶增高，心、电图有特异性的变化。心肌梗死是冠心病的一个类型，发生的主要原因是冠状动脉粥样硬化。 心肌梗死容易发生在高血压、高血脂、糖尿病、重度抽烟、过度紧张、疲劳和休息不好的教师当中。总的来说冠心病有一定的遗传因素，可改变的危险因素主要有高脂血症或血脂异常、高血压、糖尿病、吸烟、肥胖、精神紧张等。不可改变的危险因素是年龄增大、绝经、有早发冠心病家族史等等。 患者应该采取积极态度预防心肌梗死。预防包括一级预防和二级预防。一级预防是指在没有发生心肌梗死之前所采取的药物等方面的预防。二级预防是指发生了心机梗死以后，为了避免再次发生或减少死亡率所采取的方法。人们面临四个杀手：一是悄悄杀手，如高血压；二是无声杀手，如高脂血症；三是微笑杀手，如吸烟；四是甜蜜杀手，如糖尿病。 预防这四个杀手我们有四个朋友：一是合理调整饮食；二是适当运动；三是戒烟、限酒；四是心理平衡。 患有心肌梗死的教师出院以后的活动量，主要取决于病人自身的心
功能状况。如果心功能不算很差，日常活动还是不大受限的。如果心功能很差，就要尽量避免剧烈运动。 冠心病患者应正确对待病情，积极治疗，做到心态平衡。另外还要掌握“劳逸结合、饮食科学、起居规律、睡眠充分”这十六字方针。 在饮食上，心肌梗死患者在患病早期，即8小时之内要禁食，恢复期的病人应该吃流食。膳食应该是低盐、低脂肪的清淡食品，要少吃多餐，少食含油量大、胆固醇高的食物，饮食中的热量不能太高。
心脑血管疾病的常见二级预防措施 作者：张卫海 来源：《中国社区医师》2009年第15期 心脑血管疾病可以通过加强自我保健，坚持规范治疗来加以防范。常见的预防分为心脑血管疾病的一级预防与二级预防。 心脑血管疾病一级预防是指控制好各种心血管病危险因素，干预的靶点通常是那些尚未发生脑血栓、脑栓塞、冠心病等心脑血管疾病但存在危险因素的人群，以防止首次事件的发生。 心脑血管疾病二级预防是指对已经发生了心脑血管疾病的患者采取防治措施，日的是降低病死病残率，同时防止心肌梗死、脑卒中等事件的复发。二级预防的措施包括一级预防的所有措施，要积极寻找和控制危险因素，另一方面是可靠持续的药物治疗。 二级预防提倡“双有效”，即有效药物、有效剂量。不连续服药、吃吃停停，是心脑血管病二级预防的禁忌，不但效果不好，而且危险性增加。 二级预防措施的“ABCDE”原则 A：阿司匹林主要是抗血小板凝集和释放，改善前列腺素与血栓素A2的平衡，预防血栓形成；近年主张长期服用小剂量(至少75 mg/日)阿司匹林可有效减少血小板聚集，预防冠心病的发生；当然，预防缺血性卒中阿司匹林也具有重要地位。研究提示在年龄/>45岁的女性，应用小剂量阿司匹林可以降低首次卒中的风险。对于已经有冠心病的患者，为了预防脑卒中，应该使用小剂量阿司匹林。对于急性缺血性卒中，若不进行溶栓治疗，应该使用阿司匹林，剂量为100～300mg/日，应用2～4周后调整为二级预防长期用药剂量75～150 mg/日。溶栓治疗的急性缺血性卒中患者，应该在溶栓治疗24小时后使用阿司匹林，剂量为100～300 mg/日。除非有阿司匹林使用禁忌证，否则不能用其他抗血小板药物代替阿司匹林。 B：控制血脂、血压高血压、高血脂是脑卒中、冠心病的致病诱因，属原发性高危因素疾病。有效治疗可预防心脑血管病的复发；戒烟、控制血压和血脂异常对于已有心肌梗死和心绞痛的病人特别重要。国内外几乎所有研究均证实，高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素。有研究显示，收缩压每升高10 mm Hg，脑卒中发病的相对危险增加49％；舒张压每增加5mmHg，脑卒中发病的相对危险增加46％。提倡健康的生活方式对预防高血压非常重要，是防治高血压必不可少的组成部分。治疗高血压常用的药物包括几大类，如ACEI/ARB类、CCB、B受体阻断剂、利尿剂和n受体阻断剂。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARBs)能够有效地控
防治心脑血管疾病的四大类药物 对于发生过心肌梗死或脑卒中的患者来说，最重要的是防止疾病的再次发生。 患过心肌梗死的患者在未来的10年内再次发生心肌梗死的几率为20%左右，如果同时患有糖尿病，这种风险高达50%，并且这些患者今后发生脑卒中或下肢动脉粥样硬化的风险也显著增高。急性心肌梗死后幸存下来的患者，不要以为从此无事，反而要维护健康，预防疾病复发，这就是常说的二级预防，根据充分的临床实验证据，专家们总结出来了五条二级预防的防线。 1.阿司匹林和ACEI(以“普利”结尾的药) 2.β-受体阻滞剂(以“落尓”结尾的药)和抗血压(降压药) 3.降胆固醇(他汀类药)和戒烟 4.控制糖尿病和合理饮食 5.运动和健康教育(不断学习和更新健康知识非常重要) 下面我们谈谈目前临床为防治心脑血管意外需长期服用的三种药物阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI类的有效作用。需要说明的是在心血管疾病二级预防中，阿司匹林、ACEI以及β-受体阻滞剂三者各有各的作用，任何一种药物都不能代替其他药物。同时也需要其他方面的积极配合，比如要遵从健康的生活方式，合理饮食，从事力所能及的运动，控制血压、血糖，保持理想的血脂水平，尤其要强调使用他汀类药物强化降脂以及戒烟。
(他汀加上将要详细介绍的三类药物就是本文标题所指的需要长期坚持服用的四大类药物。他汀类药物另有专文介绍。) 1. 阿司匹林 阿司匹林在防止疾病中再复发的作用 在这里将阿司匹林放在首位，可见其在预防心肌梗死中或脑卒中的再次发病的重要性了。2006年AHA/ASA动脉粥样硬化事件一级预防指南建议：阿司匹林应长期用于10年心血管事件风险≥6%～10%的人群，以防止首次心脑血管事件的发生（I 级推荐，A级证据）。迄今为止，还没有发现一种较阿司匹林更好的抗血小板药物，每日服用75~150毫克会有很好的疗效。一项包括20000例有心肌梗死病史患者的研究显示，心肌梗死后长期抗血小板治疗，可以减少复发梗死、脑卒中或心血管疾病死亡危险性的25%；心肌梗死后长期服用阿司匹林的患者即使再次发生急性心肌梗死，梗死的心肌面积较不服用阿司匹林的患者小，并能增加梗死区微血管的再通率，减少梗死范围的扩散。所以建议所有急性心肌梗死的患者，只要没有禁忌证，都应该无限期地坚持服用阿司匹林。 不能服用阿司匹林患者的药物选择 对阿司匹林过敏的患者可以服用氯吡格雷，某些不能耐受阿司匹林的患者，也可以选用华法林，但是使用华法林的患者要定期复查血浆INR测得值调整药物剂量。 2.ACEI类(各种化学药名以“普利”结尾的药物) ACEI在防止疾病再次复发中的作用
《中国心脏康复与二级预防指南》解读 一、定义和循证医学证据 心脏康复与二级预防是一门融合生物医学、运动医学、营养医学、心身医学、行为医学的专业防治体系，是指以医学整体评估为基础，通过五大核心处方（药物处方、运动处方、营养处方、心理处方、危险因素管理和戒烟处方）的联合干预，为心血管疾病患者在急性期、恢复期、维持期以及整个生命过程中提供生理、心理和社会的全面全程的综合管理与服务。是集预防、治疗、康复、随访一体化的心血管疾病诊疗的新模式，目的是缓解症状、预防复发、提高生活质量，改善预后。 心脏康复与二级预防的安全性和有效性已经得到国际广泛认可，并得到越来越多的循证医学研究证据支持，目前已经成为心血管疾病防控的基石。20 世纪80 年代的随机对照试验证明，心脏康复降低心肌梗死后患者全因死亡率8%~37% 、心血管病死率7%~38%。另有诸多研究证实，稳定性心绞痛、冠状动脉旁路移植术（CABG）、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、各种原因导致的慢性心力衰竭、心脏瓣膜置换或修复术后以及心脏移植术后患者都可从心脏康复项目中获益。心脏康复还能够延缓动脉
粥样硬化发展进程，降低急性缺血性冠状动脉事件的发生率和住院率。 二、综合评估 综合评估是制定个体化心脏康复处方的基础和前提。心脏康复的目的通常有两个，一是降低再发心血管事件和心肌梗死的风险，减少反复住院和血运重建率；二是帮助患者恢复最佳体力、精神状态及社会能力。要实现上述目标，需要通过综合评估首先明确哪些因素可能影响患者的疾病预后，哪些因素可能影响患者的生活质量，从而有针对性地制定个体化的心脏康复与二级预防方案。因此，全面的评估从首次接触患者开始，贯穿心脏康复的全过程。心脏康复评估一般包括生物学病史、生活习惯、危险因素、营养状态、精神心理状态、心脏功能、运动风险、生活质量及疾病的自我认知状况等。部分患者还要对心肌缺血及是否需要血运重建进行评估。劳力性心绞痛患者可通过西雅图心绞痛问卷、CCS分级量表进行严重程度初评，慢性心衰患者可以通过明尼苏达心衰生活质量问卷、堪萨斯心肌病患者生活质量量表等进行生活质量初评。通过评估，了解患者的整体状态、危险分层以及影响其治疗效果和预后的各种因素，从而为患者制定急性期和慢性期最优化的治疗策略，实现全面全程的疾病管理。心脏康复评估在本版指南中分列为心血管疾病日常活动能力评估、体适能评估、代谢异常评估、运动耐量评估、精神心理评估及包括烟草依赖在内的危险因素评估等六部分。 三、主要内容、分期及流程
2022心血管疾病的三级预防策略（全文） 在过去几十年中，科学和医疗领域的显著变革导致了心血管疾病死亡率的下降，这在很大程度上是由风险人群预防和治疗方面的进展所推动的。此外，长期坚持健康的生活方式和挽救生命的药物治疗也加剧了这些趋势。然而，这些趋势现在开始停滞，因为我们现在面临着心血管风险因素的增加，包括超重和肥胖、2型糖尿病和代谢综合征。最近的数据表明心血管疾病发病率和死亡率出现了前所未有的增长。最近经常可以听到或看到我们周围的有些人天然发生心肌梗死、卒中或猝死。其中大部分心肌梗死、卒中和猝死是可以避免和预防的。为了改善大众心血管健康状况，需要进行治疗模式的转变。本文将简单介绍心血管疾病零级预防、一级预防和二级预防。 1 零级预防 对在第一次世界大战、朝鲜战争和越南战争中丧生的年轻男性进行的防尸检研究发现，冠状动脉中存在可见的动脉粥样硬化斑块，这引发了人们对动脉粥样硬化可能在儿童时期开始的担忧[1-3]。20世纪80年代和90年代的研究继续揭示早期动脉粥样硬化病变的决定因素。具有里程碑意义的Bogalusa心脏研究对2~39岁尸检进行了评估，发现每个个体都有主动脉脂肪条纹的证据，2~15岁的儿童中有一半的冠状动脉有脂肪条纹[4]。血清胆固醇、体重指数（BMI）和血压与动脉粥样硬化程度相关。
鉴于这些发现，心血管疾病防应该从建立健康的生活方式开始。此外，由于遗传和环境对风险的影响，识别和估计终生风险可能对预防心脏病产生最大的潜在影响。一旦出现超重和肥胖、2型糖尿病、久坐行为和不健康饮食等危险因素（这些因素在年轻人中越来越普遍），个人就不太可能扭转根深蒂固的不良健康行为和随后的有害下游心血管影响。随着时间的推移，不受控制的危险因素会导致亚临床动脉粥样硬化性心血管病发展，然后可能表现为心肌梗死或中风。其中许多危险因素也会导致其他心血管和心脏代谢疾病，如心力衰竭、心房颤动、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）和非酒精性脂肪肝病。如果及早识别和治疗这些危险因素，心血管疾病很大程度上是可以预防的[5]。风险因素与心血管病之间的关系在整个生命过程中是分级的和连续的；减少风险因素的累积暴露仍然是实现健康长寿的最有效途径。 零级预防是对心血管病风险因素的预防，1978年托马·斯特拉瑟（Toma Strasser等[6]提出了零级预防的概念，提倡需要在年轻人早期采取预防措施，其目标是“保护整个社会免受风险因素流行病的影响”。零级预防的方法不仅关注心血管病风险的决定因素，而且也是健康的环境和社会决定因素。不幸的是，不健康的生活方式继续困扰着我们的社会，给健康和福祉带来严重的长期后果。2010年健康人目标强调了这一认识，其中包括优化健康的新目标[7]。为了在全国范围内改善心血管健康（CVH）的轨迹，为了帮助这些努力，美国心脏病协会（AHA）制定了2010年影响目标，该目标基于简单的7种生活方式定义了CVH[8]。最近，睡眠被添加到包含CVH的定义中，该定义现在基于生命的本质[9]。
中国心脏康复与二级预防指南解读 随着生活方式的改变和人口老龄化，心血管疾病已成为我国最常见的疾病之一。心脏康复和二级预防是心血管疾病防治的重要手段，对于降低发病率和死亡率具有重要意义。本文将对中国心脏康复与二级预防指南进行解读，以帮助读者更好地了解和掌握相关知识和技巧。 心脏康复是指通过一系列综合性的措施，帮助心脏病患者恢复身体健康和生活能力的过程。二级预防是指对于已确诊的心血管疾病患者，通过采取药物、运动、饮食等方面的干预措施，预防病情加重和复发。心脏康复和二级预防不仅可以降低患者的发病率和死亡率，还可以提高患者的生活质量。 目前，国内外对于心脏康复和二级预防的研究已经取得了一定的成果。然而，仍存在一些问题，如专业人员的培训和规范化、患者的自我管理和依从性等方面。未来，我们需要加强心脏康复和二级预防的深入研究，探索更加有效的干预措施和治疗方案。 心脏康复的目标是帮助患者恢复身体和精神健康，提高生活质量。具体目标包括减轻症状、改善心功能、增强运动能力和心理适应能力等。运动康复：根据患者的实际情况，制定个性化的运动方案，包括有氧
运动、力量训练等。 心理康复：通过心理疏导、认知行为疗法等方法，帮助患者调整心态，减轻心理压力。 营养康复：根据患者的病情和营养状况，制定合理的膳食计划，控制饮食。 戒烟限酒：鼓励患者戒烟限酒，以改善心血管健康。 药物管理：对患者进行药物调整和管理，确保合理用药。 最近，中国专家们发布了一份关于冠心病心脏康复二级预防的共识。这份共识对于那些患有冠心病的人来说非常重要，因为它为他们提供了如何进行康复以及如何预防病情再次恶化的建议。 让我们解释一下什么是冠心病。冠心病是指由于冠状动脉狭窄或阻塞，导致心肌得不到足够的血液供应，从而引起的一种心脏病。它是目前全球最常见的死因之一。 在这份共识中，专家们强调了冠心病患者进行心脏康复的重要性。心脏康复是指通过一系列的锻炼、心理支持、营养建议等方式来帮助心脏病患者恢复身体健康。这些康复计划已经被证明可以显著改善冠心
心肌梗塞防控宣讲稿 心肌梗死（myocardial infarction，MI）是指急性、持续性缺血、缺氧（冠状动脉功能不全）所引起的心肌坏死，临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴白细胞增高、发热、血沉加快，血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭。 多发生于中年以后。发病时有剧烈而持久的性质类似心绞痛的前胸痛、心悸、气喘、脉搏微弱、血压降低等症状，服用硝酸甘油无效，可产生严重后果。心电图和血清酶检查对诊断有重要价值。发病后应立即进行监护救治。 心肌梗死 - 发病原因 心肌梗死90%以上是由于冠状动脉粥样硬化病变基础上血栓形成而引起的，较少见于冠状动脉痉挛，少数由栓塞、炎症、畸形等造成管腔狭窄闭塞，使心肌严重而持久缺血达1小时以上即可发生心肌坏死。心肌梗死发生常有一些诱因，包括过劳、情绪激动、大出血、休克、脱水、外科手术或严重心律失常等。 1、冠状动脉粥样硬化 冠状动脉粥样硬化不稳定粥样斑块破裂和糜烂，继而出血和管腔内血栓形成造成冠脉血管部分或完全急性闭塞，而侧支循环未充分建立，冠脉相应供血部位心肌严重而持久地急性缺血达20-30分钟以上，即可发生心肌梗死。这是心肌梗死发生最常见的原因，大约70%的致死性事件都是由斑块破裂引起。 促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因有: ① 晨起6时至12时交感神经活动增加，机体应激反应性增强，心肌收缩力、心率、血压增高，冠状动脉张力增高等； ② 在饱餐特别是进食多量脂肪后，血脂增高，血液粘稠度增高； ③ 重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便时，至左心室负荷明显加重； ④ 休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，致心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减。 2、非冠状动脉粥样硬化 偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所致。 心肌梗死 - 诱发因素 凡是各种能增加心肌耗氧量或诱发冠状动脉痉挛的体力或精神因素，都可能使冠心病患者发生急性心肌梗塞，常见的诱因如下： 过劳：做不能胜任的体力劳动，尤其是负重登楼，过度的体育活动，连续紧张的劳累等，都可使心脏的负担明显加重，心肌需氧量突然增加，而冠心病病人的冠状动脉己发生硬化、狭
《中国心脏康复与二级预防指南》要点 中国居民营养与慢性病状况报告（2015年）显示，2012年中国居民慢性病死亡占总死亡人数的86.6%，其中心血管疾病死亡占40%。2010家国家疾病监测系统数据显示，心血管病死亡导致我国人群平均寿命缩短近5年。加强对心血管疾病的防控是改善我国慢性病流行病学现状的重要突破口。虽然心脏急性事件的治疗技术飞速发展，但心脏康复是治疗稳定期心血管疾病以及预防再发心血管事件的重要手段。心脏康复在发达国家已经开展多年，其疗效已得到大量临床研究的验证，欧洲心脏病学学会、美国心脏协会和美国心脏病学学会均将心脏康复列为心血管疾病防治的Ⅰ级推荐。 一、心脏康复/二级预防的定义 心脏康复与二级预防密不可分。心脏康复/二级预防是一门融合生物医学、运动医学、营养医学、心身医学和行为医学的专业防治体系，是指以医学整体评估为基础，将心血管病预防管理措施系统化、结构化、数字化和个体化，通过五大核心处方[药物处方、运动处方、营养处方、心理处方（含睡眠管理）和戒烟限酒处方]的综合模型干预危险因素，为心血管疾病患者在急性期、恢复期、维持期以及整个生命过程中提供的生理、心理和社会的全面和全程管理服务和关爱。
心脏康复/二级预防的具体内容包括（1）系统评估：初始评估、阶段评估和结局评估是实施心脏康复的前提和基础。（2）循证用药：控制心血管危险因素。（3）改变不健康生活方式：主要包括戒烟、合理饮食和科学运动。（4）情绪和睡眠管理：关注精神心理状态和睡眠质量对生活质量和心血管预后的不良影响。（5）健康教育行为改变：指导患者学会自我管理是心脏康复的终极目标。（6）提高生活质量、回归社会、职业回归。 二、心脏康复的获益证据 目前已有大量临床研究证据支持心脏康复获益。 三、心脏康复分期和标准化流程 传统心脏康复的标准模式包括3期：院内Ⅰ期康复、院外早期Ⅱ期康复和院外长期Ⅲ期康复。 我国目前尚未将心脏康复纳入心血管疾病治疗临床路径，本指南专家委员会根据欧美国家临床路径结合我国国情，建议心脏康复临床路径可采取6个步骤（图1）。 1. 识别住院或门诊心脏康复适应证患者，尽早转诊接受心脏康复治疗，建议医院设自动转诊流程。 2. 心脏康复专业人员对患者进行首次评估。 3. 心脏康复专业医师根据评估结果制定个体化心脏康复处方。 4. 由心脏康复专业人员指导患者在医院或家庭完成36次心脏康复处方。
中国心脏康复与二级预防指南 中国居民营养与慢性病状况报告（2015年）显示，2012年中国居民慢性病死亡占总死亡人数的86.6％，其中心血管疾病死亡占40％。2010家国家疾病监测系统数据显示，心血管病死亡导致我国人群平均寿命缩短近5年。加强对心血管疾病的防控是改善我国慢性病流行病学现状的重要突破口。虽然心脏急性事件的治疗技术飞速发展，但心脏康复是治疗稳定期心血管疾病以及预防再发心血管事件的重要手段。心脏康复在发达国家已经开展多年，其疗效已得到大量临床研究的验证，欧洲心脏病学学会、美国心脏协会和美国心脏病学学会均将心脏康复列为心血管疾病防治的Ⅰ级推荐。日本、美国、欧洲、部分亚洲国家认识到心脏康复对冠心病患者治疗的重要价值，均将心脏康复纳入医疗保险。我国从2012年"中国冠心病康复与二级预防专家共识"发表以来，心脏康复治疗得到迅猛发展。2015年颁布了"中国心血管疾病康复/二级预防指南－（2015版）"，在此基础上，参考2017年和2018年新近发表的国际相关指南，择其更新的重要学术内容，编写中国心脏康复与二级预防指南2018精要。 心脏康复/二级预防的定义 心脏康复与二级预防密不可分。心脏康复/二级预防是一门融合生物医学、运动医学、营养医学、心身医学和行为医学的专业防治体系，是指以医学整体评估为基础，将心血管病预防管理措施系统化、结构化、数字化
和个体化，通过五大核心处方[药物处方、运动处方、营养处方、心理处方（含睡眠管理）和戒烟限酒处方]的综合模型干预危险因素，为心血管疾病患者在急性期、恢复期、维持期以及整个生命过程中提供的生理、心理和社会的全面和全程管理服务和关爱。 心脏康复/二级预防的具体内容包括（1）系统评估：初始评估、阶段评估和结局评估是实施心脏康复的前提和基础。（2）循证用药：控制心血管危险因素。（3）改变不健康生活方式：主要包括戒烟、合理饮食和科学运动。（4）情绪和睡眠管理：关注精神心理状态和睡眠质量对生活质量和心血管预后的不良影响。（5）健康教育行为改变：指导患者学会自我管理是心脏康复的终极目标。（6）提高生活质量、回归社会、职业回归。 心脏康复的获益证据 目前已有大量临床研究证据支持心脏康复获益。20世纪80年代的随机对照试验证明，心脏康复能降低心肌梗死后患者全因死亡率8％~37％和心血管病死率7％~38％；另有大量研究证实，稳定性心绞痛、冠状动脉旁路移植术（CABG）、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、各种原因导致的慢性心力衰竭、心脏瓣膜置换或修复术后以及心脏移植术后患者可从心脏康复项目中获益。大量研究还显示，心脏康复能够延缓动脉粥样硬化发展进程，降低急性缺血性冠状动脉事件的发生率和住院率，接受心脏康复治疗的急性心肌梗死患者1年内猝死风险降低45％。最近美国一项对60
心脏康复与二级预防 丁荣晶 循证医学时代的到来和冠心病血运重建技术的发展，使冠心病患者的预后显著改善，死亡率已呈下降趋势。但在我国，心血管危险因素的流行趋势仍然严峻，患病年轻化，心血管疾病发病率快速攀升，心血管疾病带病生存人数不断增加，这些患者不仅劳动能力下降，而且需更多医疗服务维护，给家庭和国家带来巨大经济负担和劳动力损失。如何使我国心血管疾病患者尽可能恢复正常生活和工作，使患者活得有尊严，避免心血管事件再发、反复住院和英年早逝，更合理控制医疗费用，是临床医学目前最值得研究的话题之一。国外心血管疾病预防和控制经验可我们借鉴。20世纪30年代后期，美国结束了有史以来的最大经济危机，冠心病及其它心血管疾病开始在人群中“泛滥”,开始了与心血管疾病的斗争，到1980年代后期，美国冠心病死亡率较1960年代下降50%。人们逐渐认识到通过手术治疗和药物治疗并不能有效持久改善心血管病患者预后，通过综合干预改变患者的不良生活方式，帮助患者培养保持健康的行为习惯，控制心血管疾病的危险因素，坚持循证药物治疗，可使患者生理、心理和社会功能恢复到最佳状态，在延长患者的寿命同时显著提高患者的生存质量。这就是现代心脏康复的精髓。 关于心脏康复的发展，西方国家积累了大量的经验和数据，建立了很多康复模式。大量临床研究证据显示，心脏康复能够延缓动脉粥样硬化进程，降低再发冠状动脉事件风险和反复住院率，降低医疗费用，延长健康寿命。欧洲心脏病学学会、美国心脏协会和美国心脏病学会，均将心脏康复列为心血管疾病治疗中最高级别I级推荐。 国内心脏康复发展开始于上世纪80年代，但由于人们对心脏康复缺乏重视，而且心脏康复专业性强，流程相对复杂，存在一定操作风险，康复模式与肢体康复完全不同，经过30年发展后，仍处于早期阶段，心脏康复的发展明显滞后于肢体康复，90%的医院没有开展心脏康复。而同期，日本、美国、欧洲各国都已认识到心脏康复对冠心病患者预后的重要价值，均将心脏康复纳入医疗保险范畴，实现了三级医院-社区-家庭的心脏康复体系。为了促进我国心脏康复工作开展，提高我国心血管防控水平，本篇讨论心脏康复发展历史及演变、心脏康复内容及模式以及我国心脏康复发展存在的问题等。 心脏康复发展历史及演变 一、心脏康复发展历史 最早的心脏康复主要针对急性心肌梗死的治疗。1912年，美国Herrick医生描述了急性心肌梗死的临床特征，并制订医嘱要求心肌梗死患者绝对卧床2个月，理由是避免体力活动导致心肌梗死后室壁瘤、心力衰竭、心脏破裂和心源性猝死。30年代后期，Mallory医生及其助手描述了心肌梗死的病理学演变，指出冠状动脉发生闭塞后心肌从最初缺血坏死到形成稳定的瘢痕需6周时间，进一步强化了当时临床盛行的心肌梗死后严格卧床6-8周的常规。临床医生普遍认为急性心肌梗死患者需日夜看护，任何动作都由护士帮助，避免患者自发用力及活动。长达半个世纪这种规定被大多数专科医生谨小慎微遵守。心肌梗死患者做任何费力的活动都受到长时间限制，甚至无限期延长，心肌梗死患者想恢复正常工作的机会非常渺茫。医学的进步同人类社会的进步遵循同样规律，需不断对已公认的问题提出挑战，进行深入研究，并不断修正。在心肌梗死长期卧床治疗盛行的年代，少数医生对上述认识提出了挑战。20世纪30年代Redwood、Rosing和Epstein发现，延长卧床时间会导致体力减退、步行时心动过速、直立性低血压、血栓栓塞、肺活量下降、负氮平衡和治愈时间延迟。而体力活动可使心率减慢、收缩压下降，并增加氧利用和身体耐力。
冠心病康复与二级预防中国专家共识（全文） 国际心脏康复体系发展已有50年历史，经历了由否定、质疑到普遍接受的过程。现已成为一个蓬勃发展的学科，发达国家冠心病死亡率的大幅度下降得益于冠心病康复与二级预防，康复与二级预防已经成为决定医疗质量及患者生存质量的重要环节。 心脏康复的益处已有大量循证医学证据支持。20世纪80年代的随机对照试验证明，心脏康复能够降低心肌梗死后患者全因死亡率8％～37％和心血管死亡率7％～38％；另有大量研究证实稳定性心绞痛、冠状动脉旁路移植术(CABG)、经皮冠状动脉介入治疗(PCI)、各种原冈导致的慢性心力衰竭、心脏瓣膜置换或修复术后以及心脏移植术后患者可从心脏康复项目中获益。大量研究还显示心脏康复能够延缓动脉粥样硬化发展进程，降低急性缺血性冠状动脉事件的发生率和住院率，接受心脏康复的急性心肌梗死(AMI)患者1年内猝死风险降低45％。最近美目一项对60万例老年住院的冠心病患者[急性冠状动脉综合征(ACS)、PCI或CABG]5年随访的研究发现，心脏康复组患者5年病死率较非心脏康复组患者减少2l％～34％，并且不论康复次数的多少均可获益，其中高康复次数(25次以上二)组降低34％，低康复次数(1～24次)组降低2l％，效果与心血管病预防用药(如他汀类药物或B受体阻滞剂)相当，而费用显著低于预防用药。 2010年出版的《中凶心血管病报告》显示，目前我旧心血管疾病(冠心病、脑卒巾、慢性心力衰竭和高血压)患病人数2．3亿，不仪急性发病
人数逐年增加，而且年轻化趋势明显，接受PCI的患者数量也持续增加，2008年约18．2万，比2007年增长26％，201 1年高达34万。面对众多的心血管病急性发病和PCI后患者，目前我们重点关注发病急性期的抢救与治疗，对于发病前预防以及发病后康复不够重视，导致大量发病后患者得不到进一步的医学指导，从而反复发病、反复住院，重复冠状动脉造影与lf|L运重建，医疗开支不堪重负。凶此，心脏康复与二级预防在中国势在必行。至今我国康复主要集中在肢体功能的康复，如卒中后和创伤后康复，而对冠心病发病后及血运重建后的康复未得到大多数心札管专业人员的认识，全闰心脏康复还处于发展阶段。为了促进我国心脏康复T-作的健康开展，提高心血管病防控水平，改善我国心血管病患者的生活质量和远期预后，相关领域专家共同讨论并撰写了我国冠心病康复与二级预防阜家共识。 一、冠心病的康复与二级预防 冠心病的康复是综合性心血管病管理的医疗模式，不是单纯的运动治疗，而是包括运动治疗在内的心理一生物一社会综合医疗保健。涵盖发病前的预防和发病后的康复，是心血管病全程管理中的重要组成部分。 从Framingham研究开始，人们逐渐认识到冠心病是多重危险因素综合作用的结果，既包括不可改变的因素如年龄和性别，也包括可以改变的因素如血脂异常、高血压、糖尿病和吸烟等。2004年公布的INTERHEART研究，在52个日家(包括中国)262个中心的15 152例患者和14 820例对照中进行的调查表明，全世界各个地区、不同年龄和性