医学影像学诊断报告书写规
一、诊断报告书写规是诊断质量的最终反映:
医学服务涉及人的生命与健康,其服务质量的重要意义是不言而喻的。为此,医学管理
学就提出了质量保证与质量控制的种种规与办法。发达国家的医学质量保证,质量控制是由政府有关部门与医学学术团体共同实施的。从我国近年来的实践看,也是由政府部门施加一定的行政影响,并组织有关的医学团体制定统一质量保证与质量控制的规与实施办法,并加以贯彻与推广。
诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。从一份规的诊断报告书中可以看得出使用的
设备是什么,检查的操作技术或程序是怎样的,诊断者观察是否全面,以及诊断的思路是否正确等等。因此,我们认为在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程中,第一步要走的路就是诊断报告书的规化。
二、规化医学影像学诊断报告的格式
医学影像学诊断报告书的格式是一种形式,它反映的容必须要符合质量保证与质量控制要求。纵观现在国、国外的诊断报告书,形式各种各样,大小与繁简程度也不一致。但是从质量保证与质量控制角度出发,我们认为医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项。
1、一股资料,往往是表格式的。逐项填写:
患者、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI
号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等等。
2、检查名称与检查方法或技术。、
3、医学影像学表现。如X线所见、CT所见、MRI所见、DSA所见等。
4、医学影像学诊断。
5、书写报告与审核报告医师签名。
三、规化医学影像学诊断报告书的容:
规化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的容各不相同,但却有一定的联系,它们与报告形式是统一的。我们将每一项目应书写的容,建议如下。
1、一般资料:各家医院可以根据各种不同设备的医学影像学科具体情况设计各自的表格,但必须是能精简地概括识别病员的标志、检查要求、目的与简要的临床情况或诊断。报告书写者应逐一填写。我们建议检查号分成几项,即X线号、CT号、MRI号与DSA号等,”适用于较大医院。如该院放射科还包括超声与核素成像,也可再加上相应的编号。这是因为放射科的技术部们或某几位技师往往相对固定于几组机房。而医师分别轮转工作于几个如CT、MRI、DSA等工作室,并分别各自书写报告。而检查号则由技师统一编排。序号是从属于检查号的。
患者的、送诊科室、住院号或门诊号是为了识别病员用的,对于同名同姓的患者,
可根据住院号或门诊号,以及送诊科室的不同而加以识别。
2、检查名称与检查方法或技术
对于规模较小的医院放射科(指二类乙级医院以下标准的医院放射科)在影像诊断报告书中只用“检查名称”一项就可以。这类科室一股均采用检查常规,一切按常规办事。或虽无书面的常规,但有科室人员相互默契的常规。例如会诊单上写“胸部摄片”就一定是胸部正侧位。会诊单上写“鼻窦摄片”就一定是water位摄片等。但对于二甲以上标准医院规模较大的放射科,在报告中须增加“检查方法”或“检查技术”一项。这类科室开展项目很多,新开展项目出现且科室主治医师以上医师较多,各人常用检查技术可能不一致,这些情况应在“检查方法”一项中有所说明。传统的检查如钡餐造影等,均按统一常规操作,其它临床医师也知道是怎么回事,故在“检查方法”项中注明为“常规”即可,否则应对“检查方法”或技术作一交代。3、医学影像学表现
过去普通平片与较简单的造影检查,摄片数目较少,多主对其表现作较全面的描述与
讨论。例如对正常胸部正位片,要求对肺野、肺门、肺段、胸膜、横隔、纵隔,所见骨骼与胸廓软组织进行较详细描述。当然也有少数医师只在医学影像学表现项下书写“心、肺、膈无异常”一句,同时在“医学影像学诊断”项下书写相同的结论,我们认为这样书写不规。
现在不少检查项目观察容很多,如CT增强前,后扫描的层面往往甚多,同一层面还可采用不同的窗位进行观察,书写报吉医师不可能也无必要对所观察过的全部容作所有阳
性或阴性的叙述。根据当前的情况我们认为在“医学影像学表现”项目中应包括以下三方面
的容,而书写繁简程度可由各组室自行决定。
(1)临床对医学影像学诊断所要求的容:即阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象,如有者则应对所出现的病变大小,形态与部位等等—一加以描述,并对该疾病应该或可能出现而未出现的表现说明“未见”。此外还应对疾病定位与定性有关表现或征象说明“见到”或“未见到”。“见到”者再加以必要的描述。
(2)临床要求(即临床所疑疾病)以外的阳性发现。(a)意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象。如骨外伤患者所摄骨路片上偶然发现骨软骨瘤:(b)种种正常变异的表现;(c)成像的伪影的表现;(d)难以解释的不能据之作出医学影像学诊断的一些表现。对于后一种情况应在“医学影像学诊断”项下建议临床作进一步检查,以明确这些表现的意义。(3)讨论:对于判断为正常或诊断十分明确者,其诊断报告书一股无需“讨论”。对于
诊断比较复杂,即有鉴别诊断的情况存在时,为了使读诊断报告的医师了解书写报告医师的思路与诊断依据,“讨论”就成为必须的容。对于一些影像表现的病理基础,如CT所见代表脑水肿的脑病灶周围低密度带,报告书写者可以用“讨论”的形式在“医学影像学表现”中述及。对于一些影像表现可能出现那些临床症状或是与临床症状相符,也可在“医学影像学表现”项下述及。
4、医学影像学诊断:
为整个医学影像这一检查的结论。不少阅读报告的临床医师只阅读这一项。报告书写者
必须根据医学影像学表现恰如其分地做出这一检查结论。一股分为以下5种情况:(1)正常或未见异常;
(2)病变肯定,性质肯定;
(3)病变肯定,性质不肯定,这种结论又可分以下二种情况:(a)以某一疾病为主但不典型,应说明不典型的理由。(b)病变表现无特征性,可有多种可能性,依次说明每种可能性,符合诊断面与不符合的另一面。
(4)可疑病变,所见表现不能肯定为病变,可能为止常变异或各种原因造成假象。要说明不能肯定的原因。
(5)需要病员回来补充检查,如补加增强扫描嫩m加做MRI其它序列检查等等.5.医师签名:
签名医师即是此份医学影像诊断报告书的责任人,如只有一名医师签名须职称为主治医
师以上的医师。如书写报告者为住院医师,则他或她可在“书写报告”项下签名,而另有职称为主治医师以上医师在“审核报告医师”项下签名。
第二章普通X线检查诊断报告书写规
一、胸部X线报告
胸廓:对称、畸形、骨骼情况。
肺野:肺血管纹理,肺有无病灶,如发现病灶要描述其部位、一形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。
肺门:正常、增大,有无肿块等。
纵隔:气管是否正中,纵隔有无增定及有无肿块发现等。
横隔:位置、形态有无改变,肋隔角与心膈角情况。
心脏:外形有无异常变化,心胸比率,各房室情况。
二、心脏平片X线诊断报告
摄片位置:后前位、右前斜位、左前斜位,左侧位。
胸廓:纵隔与横蹄形态有无异常。
肺部:重点描述肺门、肺动、静脉血管纹理的变化,有无肺动脉高压或肺淤血等表现.心脏:心外形增大的类型,肺动脉段外形变化,各房室增大的情况,食道左房压迹变化情况。
三、泌尿系统X线诊断报告
1、平片:
(1)两肾轮廓、位置、形态与大小。
(2)全尿路区域有无钙化或结石样阴影。
(3)腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。
(4)脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。
(5)肠道容情况及其他腹部异常阴影。
2、排泄性尿路造影(IVP)
(1)两肾轮廓、位置、形态、大小。
(2)使用对比剂名称、剂量、浓度。
(3)两肾功能显影情况:正常、延迟、不显影。对肾功能差者,造影需延时45’-60’或更长时间摄片观察。
(4)两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。
(5)膀胱充盈情况。
(6)两侧输尿管显示情况。
(7)腰椎与骨盆区骨质情况。
3、逆行肾盂造影(RCP)
(l)两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。
(2)使用造影剂的名称、浓度、剂量。
(3)两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。
(4)腰骶椎与骨盆区骨质情况。
4、膀胱造影
(1)造影剂名称、浓度、剂量。
(2)膀胱充盈的轮廓、形态、大小;病理性改变应说明病变围大小,边界与邻近脏器的关系。
(3)若观察膀胱壁者应测量其厚度,边缘与周围情况。
(4)男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况。
(5)有无其它异常发现。
四、头颅、五官X线诊断报告
1、头颅平片X线诊断报告
(1)头颅大小与形态。
(2)颅骨外板与板障厚度与密度情况。
(3)颅缝与囱门有无异常。
(4)脑回压迹有无增多、增深。
(5)颅板血管压迹有无异常。
(6)蝶鞍大小、形态。骨质有无异常。
(7)颅有无生理或病理性钙化,其位置、形态。大小、数目如何。
(8)头颅软组织情况。
2、副鼻窦X线诊断报告
(l)各组窦腔发育情况。
(2)各窦腔大小、形态、否度有无异常,扣腆有无增1学,有否液平。
(3)鼻腔与眼眶消况。
(4)如美腔出现占位性病变应重点描述清理变化情况。
3、乳突X线诊断报告
(1)乳突类型(气化型、板障型、硬化型),气房大小及密度。
超声报告单书写、签发、复核制度临床对超声检查的需求量大,临床医师在开具超声检查申请单时应仔细询问病史,认真进行体格检查。超声检查申请单可手写开单亦可电子申请单形式,填写申请单时应完整填写简要病史、体检发现、其他医学影像报告与有关检验结果,并写明检查目的、要求和部位。草率填写(应填的内容不完整)的申请单,以及手写时字迹潦草,无法辨认时常可导致检查报告的质量下降,其责任不在超声科室。对于需行超声复查的病人,必须填写原超声号,以便与前次作相应比较。 由于超声检查报告是临床诊治的重要参考依据之一,又是法律纠纷处理中的参考资料,所以必须认真客观地详细描述检查内容,供临床医师参考。遇特殊疑难病例时,及时与送检医师沟通检查情况。报告中专业用词必须是统一的、科学的、通用的超声医学术语。 (一)超声检查报告单书写基本要求: 1.针对性根据超声检查所见对申请单提出的问题给与有针对性的阐述,做出明确的肯定或否定的回答。 2.客观性应对病变的部位、形态、大小、数目、回声特点、动态变化及毗邻关系等进行准确的客观描述。重要的阴性所见也应描述,供鉴别诊断参考。
3.独立性超声检查只是临床检查的一种手段,因此对超声图像的分析必须注意参考临床表现。任何结论不能脱离临床表现,但也不能脱离声像图的客观表现去迎合临床诊断。 4.系统性有的病变在其发展过程中,声像图也会出现动态变化,有必要进行系统的超声随访来复核最初的诊断,超声诊断报告应正确地把这种变化反馈给临床。 5.科学性如不能直接用临床疾病的术语来描述病变的声像图表现,则不能只描述某幅图像的平面特点而不注意描述病变的立体形态。 6.真实性手写超声检查报告单必须字迹应工整、清晰,无错字、无涂改;计算机打印方式生成电子报告中无错字、无涂改。只出具1次超声诊断报告单,经诊断医师签字生效。在任何情况下不得出具不真实的超声诊断报告单。 (二)规范化超声检查报告中的结论书写要求: 1.按可能性大小依次提示,以下做举例说明: (1)“符合……”:如果具有一项确诊指标加两项辅助诊断指标,可以采用“符合……”。如超声在右侧输卵管内发现胚囊、胚芽、胎血管搏动、彩色多普勒超声发现滋养层血管,加上停经史和尿妊娠试验阳性,则诊断结论为:右侧输卵管混合性包块(符合输卵管妊娠)。
第一章诊断报告书写常规 一、诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映 医学服务涉及人的生命与健康,其服务质量的重要意义是不言而喻的。为此,医学管理学就提出了质量保证与质量控制的种种规范与办法。发达国家的医学质量保证,质量控制是由政府有关部门与医学学术团体共同实施的。从我国近年来的实践看,也是由政府部门施加一定的行政影响,并组织有关的医学团体制定统一质量保证与质量控制的规范与实施办法,并加以贯彻与推广。?诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。从一份规范的诊断报告书中可以看得出使用的设备是什么,检查的操作技术或程序是怎样的,诊断者观察是否全面,以及诊断的思路是否正确等等。因此,我们认为在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程中,第一步要走的路就是诊断报告书的规范化。 二、规范化医学影像学诊断报告的格式?医学影像学诊断报告书的格式是一种形式,它反映的内容必须要符合质量保证与质量控制要求。纵观现在国内、国外的诊断报告书,形式各种各样,大小与繁简程度也不一致。但是从质量保证与质量控制角度出发,我们认为医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项。?1、一股资料,往往是表格式的。逐项填写: 患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT 号、MRI 号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等等。 3、医学影像学表现。如X线所见、CT所 2、检查名称与检查方法或技术。? 见、MRI所见、DSA所见等。 4、医学影像学诊断。 5、书写报告与审核报告医师签名。 三、规范化医学影像学诊断报告书的内容: 规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同,但却有一定的联系,它们与报告形式是统一的。我们将每一项目应书写的内容,建议如下。?1、一般资料:?各家医院可以根据各种不同设备的医学影像学科具体情况设计各自的表格,但必须是能精简地概括识别病员的标志、检查要求、目的与简要的临床情况或诊断。报告书写者应逐一填写。我们建议检查号分成几项,即X线号、CT号、MRI号与DSA号等,适用于较大医院。如该院放射科还包括超声与核素成像,也可再加上相应的编号。这是因为放射科的技术部门或某几位技师往往相对固定于几组机房。而医师分别轮转工作于几个如CT、MRI、DSA等工作室,并分别各自书写报告。而检查号则由技师统一编排。序号是从属于检查号的。 患者的姓名、送诊科室、住院号或门诊号是为了识别病员用的,对于同名同 2、检姓的患者,可根据住院号或门诊号,以及送诊科室的不同而加以识别。? 查名称与检查方法或技术。?对于规模较小的医院放射科(指二类乙级医院以下标准的医院放射科)在影像诊断报告书中只用“检查名称”一项就可以。这类科室一股均采用检查常规,一切按常规办事。或虽无书面的常规,但有科室人员相互默契的常规。例如会诊单上写“胸部摄片”就一定是胸部正侧位。会诊单上写“鼻窦摄片”就一定是water位摄片等。但对于二甲以上标准医院规模较大的放射科,在报告中须增加“检查方法”或“检查技术”一项。这类科室开展项目很多,新开展项目出现且科室主治医师以上医师较多,各人常用检查技术可能不一致,
****医院 影像诊断报告书写规范 影像诊断报告是一份重要的临床档案资料,必须认真书写。一份规范化的诊断报告书要求文字简洁,语句通顺,表达准确。内容包括以下部分: 一、一般项目:病人姓名、性别、年龄;X线号、门诊号或 住院号; 申请科室、病室和床位号;检查设备、检查方法、造影 剂种类用法和用量、检查部位和位置、照片序号;临床 诊断、检查日期和报告日期等均应逐项填写清楚。 二、叙述部分: (一)应在全面观察的基础上,分清主次,按顺序描述异常影像所见。阐明有否临床所疑疾病的表现或征象,如 有则应对所出现的病变部位、形态和大小进行描述, 描述应简洁、形象、贴切,并对该疾病应该或可能出 现而未出现者说明“未见”。如:肺癌的毛刺征;骨、关节病变的死骨、钙化和骨膜反应、关节面及关节间 隙等。此外,还应对与疾病的定位和定性有关的表现 或征象说明“见到”或“未见”如:肠梗阻有无充气
扩张肠管有无液平,形态、位置如何,有无假肿瘤征等。 (二)意外或偶然发现临床所疑疾病以外的疾病征象如:外伤发现骨软骨瘤、退变、各种正常变异等应在诊断意见里体现。 (三)成像伪影、外影应在描述中加以说明;难于解释和不能据此作出影像诊断的一些表现等,应在描述后建议 作进一步检查,以明确这些表现的意义。 三、诊断意见: 在详细描述的基础上以影像表现为依据,结合有关临床资料进行综合分析,逻辑推理,以得出客观的诊断结论。临床和影像表现典型者肯定诊断;影像表现缺乏特征性者,可结合临床诊断;影像表现和临床均无特征性而难于下结论时,可提出某种或某些诊断可能性以及进一步检查的建议。 四、医师审核签字: 一份完整的影像诊断报告,应有医师签名。诊断报告应分由二级医师签名、审签,实行“双签字”。签名字迹要清楚工整易于辨认和保存。
影像诊断报告书写技巧规范(X线、CT、MRI) 第1章传统X线诊断报告书写技巧 第1节头颅 1、鼻窦 (1) 鼻窦炎 右侧额窦、左侧上颌窦窦腔密度增高,透过度减低,右侧上颌窦黏膜增厚。窦壁骨质结构未见异常。余未见异常发现。 (2) 鼻窦囊肿 右侧上颌窦腔底壁可见边缘光滑的半圆形软组织密度影,右侧上颌窦腔扩大,右侧上颌窦粘膜下皮质白线连续;余鼻旁窦窦壁粘膜光滑,粘膜下皮质白线清晰。 (3)良性肿瘤 右侧筛窦窦壁旁小圆形骨性密度影,内可见骨小梁。其余诸鼻旁窦窦腔透过度良好,窦壁光滑。余骨质未见异常。双鼻甲肥厚。 (4)恶性肿瘤 左侧上颌窦窦腔扩大,其外侧壁轮廓模糊、骨质疏松,窦壁骨质呈溶骨性骨质破坏、消失;左侧上颌窦内侧骨壁模糊。右侧上颌窦窦腔密度增高,透光度减低,为合并上颌窦 炎。 第2节胸部 1、肺 (1)正常肺部。 胸廓对称,纵膈居中,双肺野纹理清晰,双肺门影不大,双侧膈肌光滑,肋膈角锐利,心脏形态、大小及位置在正常范围、 (2)大叶性肺炎 正位像右肺中下野可见大片状密度增高影,密度均匀,上界清楚呈水平走行,下界模糊不清,右心缘模糊不清,肺野透亮度减低。侧位像见右肺中叶呈实变改变,叶间胸膜无凹陷。肺门无异常增大。左肺未见异常。膈肌光滑,肋膈角锐利。心脏形态、大小及位置属正常范围。 (3)支气管肺炎 双肺纹理增强,左肺中下野纹理紊乱、模糊,左肺有沿肺纹理分布的小斑片状模糊影,双侧肺门影不大。膈肌光滑,肋膈角锐利。心脏形状、大小属正常范围。 (4)支气管扩张 双肺纹理增强、紊乱,以中下肺野为著,且双侧中下肺野内中带可见沿肺纹理走行分布的多发囊状透亮影,呈蜂窝状改变。左肺下野膈上区透过度增高,肺纹理减少,双侧膈肌光滑,肋膈角锐利。心脏形态、大小及位置属正常范围。 (5)肺脓肿 正位像左肺中野中外带可见大片密度增高影,其内密度不均,可见大小约4cm×4、5cm的空洞,空洞内壁光滑,壁较厚,其内有气液平面,侧位像病灶位于左肺下叶背段。右肺纹理清晰。双肺门影未见增大、增浓,双侧膈肌光滑,肋膈角锐利。心脏形态、大小及位置在正常范围 (6)肺结核
安徽省立医院影像科诊断报告书写规范 一、诊断报告书写常规 (一)诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映医学服务涉及人的生命与健康,其服务质量的重要意义是不言而喻的。为此,医学管理学就提出了质量保证与质量控制的种种规范与办法。发达国家的医学质量保证,质量控制是由政府有关部门与医学学术团体共同实施的。从我国近年来的实践看,也是由政府部门施加一定的行政影响,并组织有关的医学团体制定统一质量保证与质量控制的规范与实施办法,并加以贯彻与推广。 诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。从一份规范的诊断报告书中可以看得出使用的设备是什么,检查的操作技术或程序是怎样的,诊断者观察是否全面,以及诊断的思路是否正确等等。因此,我们认为在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程中,第一步要走的路就是诊断报告书的规范化。 (二)规范化医学影像学诊断报告的格式医学影像学诊断报告书的格式是一种形式,它反映的内容必须要符合质量保证与质量控制要求。纵观现在国内、国外的诊断报告书,形式各种各样,大小与繁简程度也不一致。但是从质量保证与质量控制角度出发,我们认为医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5 项。 1、一股资料,往往是表格式的。逐项填写: 患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X 线号、CT 号、MRI号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等等。
2、检查名称与检查方法或技术。 3、医学影像学表现。如X线、CT MRI和DSA所见等。 4、医学影像学诊断。 5、书写报告与审核报告医师签名。(三)规范化医学影像学诊断报告书的内容: 规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同,但却有一定的联系,它们与报告形式是统一的。我们将每一项目应书写的内容,建议如下。 1、一般资料:各家医院可以根据各种不同设备的医学影像学科具体情况设计各自的表格,但必须是能精简地概括识别病员的标志、检查要求、目的与简要的临床情况或诊断。报告书写者应逐一填写。我们建议检查号分成几项,即X线号、CT号、MRI号与DSA号等,适用于较大医院。如该院放射科还包括超声与核素成像,也可再加上相应的编号。这是因为放射科的技术部门或某几位技师往往相对固定于几组机房。 而医师分别轮转工作于几个如CT MR、DSA等工作室,并分别各自书写报告。而检查号则由技师统一编排。序号是从属于检查号的。 患者的姓名、送诊科室、住院号或门诊号是为了识别病员用的,对于同名同姓的患者,可根据住院号或门诊号,以及送诊科室的不同而加以 识别。 2、检查名称与检查方法或技术。 对于规模较小的医院放射科(指二类乙级医院以下标准的医院放射科)在影像诊断报告书中只用“检查名称”一项就可以。这类科室一股均采
医学影像学诊断报告书写规范 一、诊断报告书写规范就是诊断质量得最终反映: 医学服务涉及人得生命与健康,其服务质量得重要意义就是不言而喻得。为此,医学管理学就提出了质量保证与质虽控制得种种规范与办法。发达国家得医学质量保证,质量控制就是 由政府有关部门与医学学术团体共同实施得。从我国近年来得实践瞧,也就是由政府部门施加一楚得行政影响,并组织有关得医学团体制是统一质量保证与质量控制得规范与实施办法,并加以贯彻与推广。 诊断报告书能反映医学影像得诊断质量。从一份规范得诊断报告书中可以瞧得出使用得设备就是什么,检査得操作技术或程序就是怎样得,诊断者观察就是否全面,以及诊断得思路就是否 正确等等。因此,我们认为在逐步完善医学影像学质量保证或质S控制得进程中,第一步要走得路就就是诊断报告书得规范化。 二、规范化医学影像学诊断报告得格式 医学影像学诊断报告书得格式就是一种形式,它反映得内容必须要符合质虽保证与质量控制要求。纵观现在国内、国外得诊断报告书,形式各■种各样,大小与幣简程度也不一致。但就是从质S保证与质量控制角度出发,我们认为医学影像学得诊断报告书得格式应包括以下5项。 1、一股资料,往往就是表格式得。逐项填写: 患者姓需、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI 号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等等。 2、检査名称打检査方法或技术。、 3、医学影像学表现。如X线所见、CT所见、MRI所见、DSA所见等。 4、医学影像学诊断。 5、书写报告与审核报告医师签名。 三、规范化医学影像学诊断报告书得内容: 规范化医学影像学诊断报告书得五个项目所包括得内容各■不相同,但却有一左得联系,它们与报告形式就是统一得。我们将每一项目应书写得内容,建议如下。 1、一般资料:^^家医院可以根据徉种不同设备得医学影像学科具体情况设讣各自得表格, 但必须就是能精简地概括识别病员得标志、检査要求、目得与简要得临床情况或诊断。报告书写者应逐一填写。我们建议检査号分成几项,即X线号、CT号、MRI号与DSA号等,"适用于较大医院。如该院放射科还包括超声与核素成像,也可再加上相应得编号。这就是因为放射科得技术部们或某几位技师往往相对固泄于几组机房。而医师分別轮转工作于几个如 CT、MRL DSA等工作室,并分别^$自书写报吿。而检查号则由技师统一编排。序号就是从属于检查号得。
医学影像诊断报告书写规范 一、胸部X 线报告胸廓:对称、畸形、骨骼情况。 肺野:肺内血管纹理,肺内有无病灶,如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。 肺门:正常、增大,有无肿块等。纵隔:气管是否正中,纵隔有无增定及有无肿块发现等。横隔:位置、形态有无改变,肋隔角与心膈角情况。心脏:外形有无异常变化,心胸比率,各房室情况。 二、心脏平片X 线诊断报告摄片位置:后前位、右前斜位、左前斜位,左侧位。胸廓:纵隔与横形态有无异常。 肺部:重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化,有无肺动脉高压或肺淤血等表现. 心脏:心外形增大的类型,肺动脉段外形变化,各房室增大的情况,食道左房压迹变化情况。 三、泌尿系统X 线诊断报告 1、平片: (1)两肾轮廓、位置、形态与大小。 (2)全尿路区域有无钙化或结石样阴影。 (3)腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。 (4)脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。 (5)肠道内容情况及其他腹部异常阴影。
2、排泄性尿路造影(IVP)。 (1)两肾轮廓、位置、形态、大小。 (2)使用对比剂名称、剂量、浓度。 (3)两肾功能显影情况:正常、延迟、不显影。对肾功能差者,造影需延时45'-60'或更长时间摄片观察。 (4)两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。 (5)膀胱充盈情况。 (6)两侧输尿管显示情况。 3、逆行肾盂造影(RCP) (l)两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。 (2)使用造影剂的名称、浓度、剂量。 (3)两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。 (4)腰骶椎与骨盆区骨质情况。 4、膀胱造影 (1)造影剂名称、浓度、剂量。 (2)膀胱充盈的轮廓、形态、大小;病理性改变应说明病变范围大小,边界与邻近脏器的关系。 (3)若观察膀胱壁者应测量其厚度,边缘与周围情况。 (4)男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况。 (5)有无其它异常发现。 四、头颅、五官X 线诊断报告 1、头颅平片X 线诊断报告
医学影像学诊断报告书写规范 一、CT常规及增强要点 病变描述:部位或分布、数目、大小、形状、边缘、密度、邻近关系、功能变化、动态情况、增强。 扫描基线:喉(颈4下缘),甲状腺(颈5下缘),胰腺(胸12下缘),肾脏(胸11上缘)。 方法:先平扫,设定增强扫描的范围以及两次或多扫描开始时间,扫描参数与平扫相同,经静脉用电动压力注射器注入对比剂80ml~100ml,3ml~4ml/s,对比剂注射完后与扫描开始时间同步。 注射对比剂开始后分期 肝脏 25s~30s 肝脏动脉期 60s~70s 肝脏门静脉期 120s 肝实质平衡期 胰腺 25s~30s 胰腺动脉期 60s~70s 胰腺实质期 肾脏 30s~35s 肾皮质期 70s 肾实质期 5min~10min 肾排泄期或肾盂期
肺、纵隔 25-30S动脉期 60-90-120延迟扫描 头动脉 20-30s动脉期 二、影像诊断报告的艺术 1、肯定诊断 2、否定诊断:排除XX。 3、拟诊断:XX可能,XX首先考虑,XX不排除,XX待排除。 4、符合诊断:XX符合XX。 5、疑诊断:XX可疑,建议进一步检查。 6、活话:建议必要时复查。 三、头颅、五官X线报告 1、头颅平片X线诊断报告 (1)头颅大小与形态。 (2)颅骨内外板与板障厚度与密度情况。 (3)颅缝与囱门有无异常。 (4)脑回压迹有无增多、增深。 (5)颅板血管压迹有无异常。 (6)蝶鞍大小、形态。骨质有无异常。 (7)颅内有无生理或病理性钙化,其位置、形态、大小、数目如何。
(8)头颅软组织情况。 2、副鼻窦X线诊断报告 (l)各组窦腔发育情况。 (2)各窦腔大小、形态、密度有无异常,壁有无增厚,有否液平。(3)鼻腔与眼眶情况。 (4)窦腔出现占位性病变应重点描述清理变化情况。 3、乳突X线诊断报告 (1)乳突类型(气化型、板障型、硬化型),气房大小及密度。 (2)鼓窦入口与鼓窦区有无扩大或骨质破坏。 (3)鼓室、天盖、乙状窦骨质情况。 (4)内、外耳道情况。 (5)周围组织骨质结构情况。 4、眼眶X线诊断报告 (1)眶窝大小与形态。 (2)眶壁骨质结构。 (3)眶内软组织密度有何异常改变。 (4)眶裂、视神经孔形态、大小及骨壁情况。 (5)周围副鼻窦与颅内情况。” 5、下颌骨X线诊断报告 (1)下颔骨骨质有无异常情况,如有病变应按基本病理变化重点描述。(2)牙槽有无病变情况。
超声诊断报告单书写规范 超声显象报告是将超声探测到的全部信息,用数据、文字、绘图、照片或录像等方式记录下来,结合病史体征和其他检查进行综合分析,提出诊断意见,供临床参考,是告诉受检者的凭据。报告单书写要求如下: 1、一般项目包括姓名、年龄、性别、婚否、门诊号、住院号、超声号和图像记录方式等。、 2、脏器径线和病灶大小的测量值。 3、图像分析将超声扫查所获得的全部信息,提取对诊断有价值的部分,用超声术语,做简明扼要的描述。包括脏器(或病灶)的外形、大小、部位、回声(指内部回声、边界回声、后壁回声)等等,表面是否光滑,境界是否清楚,毗邻关系,也应用必要的描写。 4 、图像记录采用各种图像记录方式,将典型图像记录下来,加以说明,使临床医师一目了然。 5、超声提示(超声诊断)根据前面四项的内容,结合临床提出确切的诊断意见,如同一患者有几种疾病,应把诊断明确的疾病放在首位。(1)超声检查正常结论:某脏器超声检查未见明显异常。 (2)超声检查异常影象结论应包括: ①明确的超声结论:当某一病变具有鲜明的声像特征和高度的特异性时,可下充分肯定的或否定的诊断,如胆囊结石等。 ②部分明确的结论:如肝脏声像图显示一囊性病变,虽难以做出肯定
性诊断,但是可明确做出解剖定位诊断和物理性质诊断。 ③不明确的超声结论:若声像图发现某一区域有异常,难以作出肯定性诊断、或病灶来源时,可以对所见声像图进行客观描述,结合有关资料作出恰当的提示性推断,供临床参考。 6、提出建议通过超声扫查,如有下列情况者应提出建议: ①由于种种原因检查的脏器显示不清,建议复查。②暂时不能明确诊断者,建议随访或观察。 ③需进一步明确诊断者,如发现肾积水,为明确肾积水原因,建议作进一步检查。 ④其他一些原因。 7、签名和日期,检查者亲笔签名,请上级医师会诊者应有相应的签名,做到双签名。若报告单用计算机打印方式生成,若由打字员录入报告者,医生应在报告单打印前做好审核,必要时录入者签名。报告单时间应精确到分。 8、遇到特别急重症患者检查后需及时抢救时可以口头形式报告临床医师,但最终以正式书面报告为准。 9、在任何情况下不得出具虚假报告。 一张理想的超声报告单,应按以上六个方面逐项书写,做到字迹清楚、语言精炼、重点突出、测量准确、超声术语运用确切、论述内容层次清楚、超声诊断和建议恰当。
影像诊断报告书写技巧规(X线、CT、MRI) 第1章传统X线诊断报告书写技巧 第1节头颅 1、鼻窦 (1)鼻窦炎 右侧额窦、左侧上颌窦窦腔密度增高,透过度减低,右侧上颌窦黏膜增厚。窦壁骨质结构未见异常。余未见异常发现。 (2)鼻窦囊肿 右侧上颌窦腔底壁可见边缘光滑的半圆形软组织密度影,右侧上颌窦腔扩大,右侧上颌窦粘膜下皮质白线连续;余鼻旁窦窦壁粘膜光滑,粘膜下皮质白线清晰。 (3)良性肿瘤 右侧筛窦窦壁旁小圆形骨性密度影,可见骨小梁。其余诸鼻旁窦窦腔透过度良好,窦壁光滑。余骨质未见异常。双鼻甲肥厚。 (4)恶性肿瘤 左侧上颌窦窦腔扩大,其外侧壁轮廓模糊、骨质疏松,窦壁骨质呈溶骨性骨质破坏、消失;左侧上颌窦侧骨壁模糊。右侧上颌窦窦腔密度增高,透光度减低,为合并上颌窦炎。 第2节胸部 1、肺 (1)正常肺部。 胸廓对称,纵膈居中,双肺野纹理清晰,双肺门影不大,双侧膈肌光滑,肋膈角锐利,心脏形态、大小及位置在正常围. (2)大叶性肺炎 正位像右肺中下野可见大片状密度增高影,密度均匀,上界清楚呈水平走行,下界模糊不清,右心缘模糊不清,肺野透亮度减低。侧位像见右肺中叶呈实变改变,叶间胸膜无凹陷。肺门无异常增大。左肺未见异常。膈肌光滑,肋膈角锐利。心脏形态、大小及位置属正常围。 (3)支气管肺炎 双肺纹理增强,左肺中下野纹理紊乱、模糊,左肺有沿肺纹理分布的小斑片状模糊影,双侧肺门影不大。膈肌光滑,肋膈角锐利。心脏形状、大小属正常围。 (4)支气管扩 双肺纹理增强、紊乱,以中下肺野为著,且双侧中下肺野中带可见沿肺纹理走行分布的多发囊状透亮影,呈蜂窝状改变。左肺下野膈上区透过度增高,肺纹理减少,双侧膈肌光滑,肋膈角锐利。心脏形态、大小及位置属正常围。 (5)肺脓肿 正位像左肺中野中外带可见大片密度增高影,其密度不均,可见大小约4cm×4.5cm 的空洞,空洞壁光滑,壁较厚,其有气液平面,侧位像病灶位于左肺下叶背段。右肺纹理清晰。双肺门影未见增大、增浓,双侧膈肌光滑,肋膈角锐利。心脏形态、大小及位置在正常围 (6)肺结核
超声科诊断报告书写规范及审核流程 一、规范 报告单上分为患者基本信息、静态图像、检查所见、检查提 示。 1、基本信息填写病人姓名、性别、年龄、住院号、检查编号等。 2、检查时应按超声科各脏器图像控制标准采集图像,报告上的静态图像一般为单幅或双幅图像,主要为无阳性发现的临床鉴别诊断图像,或有阳性发现诊断图片。 3、检查所见栏是检查时的客观所见,应细致、客观、文字简练,描述全面,不需加入任何主观判断。一般描述为外形、轮廓、支持结构、管道及脏器实质回声,以及必要的测量数据。病变描述首先叙述为弥漫性或局灶性,以及各种脏器中各声像图的不同表现。局灶性病变应做定位、测量及其他重点描述。 检查提示栏为超声检查后提示的诊断意见,包括有无病变以及病变的性质。 (1)病变的部位或脏器。 (2)病变在超声声像图上所表现的物理性质(液性、实质性、混合性、气体、纤维化、钙化等)。 (3)能从图形资料作出疾病确定诊断者,可提示病名诊断(或可能诊断)。 (4)如不能从图形资料作出疾病确定诊断者,不提示病名诊
断。 (5)考虑可能为多种疾病者,按可能性大小依次提示。 (6)必要的建议。 4、超声检查报告应注意字迹工整、清晰,易于认识,不应潦草、涂改,避免错别字。条件允许者,最好用计算机打印方式生成。在任何情况下不得出具假报告。 5、用中文及阿拉伯数字书写报告,以厘米为单位,用英文 cm 表示,由具有执业医师证的医师签名发放报告。急诊报告需报告时间到分钟。 二、流程 1、普通病例报告由检查医生或录入员书写,检查医生审核报告后发出。 2、凡疑难病例会诊后,由检查医生书写报告,必须有检查医师和会诊医师两人以上的签名方可发放报告。
影像诊断报告书写技巧规范(X线、CT、MRI) 第1章传统X线诊断报告书写技巧 第1节头颅 1、鼻窦 (1)鼻窦炎 右侧额窦、左侧上颌窦窦腔密度增高,透过度减低,右侧上颌窦黏膜增厚。窦壁骨质结构未见异 常。余未见异常发现。 (2)鼻窦囊肿 右侧上颌窦腔底壁可见边缘光滑的半圆形软组织密度影,右侧上颌窦腔扩大,右侧上颌窦粘膜下 皮质白线连续;余鼻旁窦窦壁粘膜光滑,粘膜下皮质白线清晰。 (3)良性肿瘤 右侧筛窦窦壁旁小圆形骨性密度影,内可见骨小梁。其余诸鼻旁窦窦腔透过度良好,窦壁光滑。 余骨质未见异常。双鼻甲肥厚。 (4)恶性肿瘤 左侧上颌窦窦腔扩大,其外侧壁轮廓模糊、骨质疏松,窦壁骨质呈溶骨性骨质破坏、消失;左侧 上颌窦内侧骨壁模糊。右侧上颌窦窦腔密度增高,透光度减低,为合并上颌窦炎。 2、眼眶 (1)肿瘤 右眼眶普遍性扩大,右眼眶内骨质破坏、吸收,右上颌窦深部顶壁-眼眶底壁下陷,右眼眶外侧 壁骨缘不连续,呈溶骨性骨质破坏改变。左眼眶未见异常发现。
(2)眼异物 右眼眶内偏外侧可见一圆形异物影,直径约5.0mm,边界光滑锐利,侧位可见异物位于球内,距 角膜缘约15.0mm。局部骨质未见异常。 3、耳部 (1)中耳乳突炎 右侧乳突气房发育尚可,但透光度减低,密度增高。乳突蜂房骨性间隔厚薄不均。未见骨质破 坏。左侧乳突气化良好,其内未见异常密度影,乳突蜂房骨性间隔厚薄均匀、清晰完整。 (2)胆脂瘤 右耳乳突气化不良,透光度减低,右耳上鼓室稍扩大,边缘骨质呈硬化改变,前鼓嵴变尖,听小 骨吸收;鼓窦入口受侵略开大。 4、鼻、咽、喉部 (1)腺样体肥大 鼻咽顶后壁软组织肿胀,厚约10mm,气道明显受压变窄。(2)咽后壁脓肿 咽后壁软组织影增厚,厚约5mm,气道略受压,颈椎曲度变直。 (3)鼻咽癌 鼻咽顶后壁见软组织肿块样增厚,呈僵硬感,与正常咽后壁组织境界不清,表面尚规整,斜坡局 部骨质破坏。 (4)茎突过长综合征 双侧茎突末端超过第二颈椎横突,余骨质形态及关节未见异常改变。 (5)喉癌 喉侧位像见会厌喉面增厚。局部见隆起肿块影,表面不光滑。喉正位体层像显示右侧杓会厌皱襞
医学影像诊断报告书写规范 一、胸部X线报告 胸廓:对称、畸形、骨骼情况。 肺野:肺内血管纹理,肺内有无病灶,如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。 肺门:正常、增大,有无肿块等。 纵隔:气管是否正中,纵隔有无增定及有无肿块发现等。 横隔:位置、形态有无改变,肋隔角与心膈角情况。 心脏:外形有无异常变化,心胸比率,各房室情况。 二、心脏平片X线诊断报告 摄片位置:后前位、右前斜位、左前斜位,左侧位。 胸廓:纵隔与横形态有无异常。 肺部:重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化,有无肺动脉高 压或肺淤血等表现. 心脏:心外形增大的类型,肺动脉段外形变化,各房室增大的情况, 食道左房压迹变化情况。 三、泌尿系统X线诊断报告 1、平片: (1)两肾轮廓、位置、形态与大小。 (2)全尿路区域有无钙化或结石样阴影。 (3)腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。
(4)脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。 (5)肠道内容情况及其他腹部异常阴影。 2、排泄性尿路造影(IVP)。 (1)两肾轮廓、位置、形态、大小。 (2)使用对比剂名称、剂量、浓度。 (3)两肾功能显影情况:正常、延迟、不显影。对肾功能差者,造影需延时45’-60’或更长时间摄片观察。 (4)两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。 (5)膀胱充盈情况。 (6)两侧输尿管显示情况。 3、逆行肾盂造影(RCP) (l)两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。 (2)使用造影剂的名称、浓度、剂量。 (3)两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。 (4)腰骶椎与骨盆区骨质情况。 4、膀胱造影 (1)造影剂名称、浓度、剂量。 (2)膀胱充盈的轮廓、形态、大小;病理性改变应说明病变范围大 小,边界与邻近脏器的关系。 (3)若观察膀胱壁者应测量其厚度,边缘与周围情况。 (4)男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况。 (5)有无其它异常发现。
超声诊断报告书写的基本要求 一份完整的超声诊断报告,是临床超声医生综合素质的表现,它深刻地体现了医疗质量和学术思想水平!因此,在超声诊断报告书写时,必须要有具有实事求是的科学态度和认真负责的精神! 超声报告的基本形式: 1.文字化描述 2.规范化表格 文字化描述—— 是我们日常工作中最常采用的形式,其主体是检查所见的描述与检查结果的提示。这种形式不仅书写方便,而且描述无限制,书写时可充分表达检查所见,客观说明检查结果。 规范化表格—— 是采用表格填写的方式,内容有限定,形式死板。但优点是内容规范,形式
统一,便于检索和积累完整的科研资料,也有利于标准化质量管理。 当前,随着计算机技术的迅速普及,利用多媒体图文报告系统,多将二者有机结合。 超声诊断报告产生的基础: 任何形式的超声诊断报告,都是超声医生对一系列检查结果进行客观综合分析后而做出的。因此,可以说,声像图所获得的信息,是进行超声诊断的主体或说成是重要基础,但绝不能因此而忽略了另一个重要的原则——与临床的充分结合,只有将超声与临床完整的统一起来,才能使超声诊断水平发挥极致。 超声报告的独特之处:超声检查过程与检查结果是同时完成的,这一点不同于放射科医生及病理科医生。困此在检查过程中,超声医生要尽可能地利用设备 所提供的各种技术,包括2D成像、彩色多普勒血流成像、谐波成像、3D成像、 声学造影等等,为客观、准确的超声诊断提供全面的技术帮助。 完整的超声报告要求超声医师具有的四个熟悉: 1.熟悉声像图与解剖学的联系,特别是与断层解剖学的联系。 2.熟悉声像图上正常人体器官组织及其变异。 3.熟悉超声图像的实际意义和可能伴随的伪像与误区。 4.熟悉血液动力学改变与多普勒超声的联系。 作一名优秀的超声医师还应具有的习惯:在临床方面,要有在检查前或检查中常规查阅全部病例资料的良好习惯,在必要时做补充病史询问和体格检查。这样不仅可以全面客观地评估超声检查结果,还可发现有意义的临床线索,主动扩大超声检查范围,降低误、漏诊率。这样做的结果,是使超声专业的整体优势得到了最好的发挥,使患者得到了最高原则的医疗质量保证。 超声诊断的基本要求: 1.针对性: 应根据临床医生检查申请单提出的要求进行有目的,有重点的全面检查,并尽可能给予肯定或否定回答,即使不能也应实事求是加以说明。例如:临床医生触诊颈部包块,当我们未见到异常影像时,应对医生所指包块处的组织回声加以描述,提示其并非病变。 2.客观性: 应对检查结果进行客观描述,包括: ①病变部位;例如:肝左叶或者肝右叶的病变,腹腔内还是腹膜后的病变。 ②病变形态、大小、数目、邻近结构;例如:所测量肿物的大小要有三个径线,这样通过径线的数值,让读报告者可以估计肿物的大体形态如“饼样”、“球形”等;肿物的多发还是单发,是散在还是弥漫分布;与邻近的器官或血管关系是推移受压还是浸润粘连。
诊断报告书写规 第一章诊断报告书写常规 一、诊断报告书写规是诊断质量的最终反映: 医学服务涉及人的生命与健康,其服务质量的重要意义是不言而喻的。为此,医学管理 学就提出了质量保证与质量控制的种种规与办法。发达国家的医学质量保证,质量控制是 由政府有关部门与医学学术团体共同实施的。从我国近年来的实践看,也是由政府部门施加 一定的行政影响,并组织有关的医学团体制定统一质量保证与质量控制的规与实施办法, 并加以贯彻与推广。 诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。从一份规的诊断报告书中可以看得出使用的 设备是什么,检查的操作技术或程序是怎样的,诊断者观察是否全面,以及诊断的思路是否 正确等等。因此,我们认为在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程中,第一步要 走的路就是诊断报告书的规化。 二、规化医学影像学诊断报告的格式 医学影像学诊断报告书的格式是一种形式,它反映的容必须要符合质量保证与质量控制要求。纵观现在国、国外的诊断报告书,形式各种各样,大小与繁简程度也不一致。但是从质量保证与质量控制角度出发,我们认为医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项。 1、一股资料,往往是表格式的。逐项填写: 患者、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI 号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等等。 2、检查名称与检查方法或技术。、 3、医学影像学表现。如X线所见、CT所见、MRI所见、DSA所见等。 4、医学影像学诊断。
5、书写报告与审核报告医师签名。 三、规化医学影像学诊断报告书的容: 规化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的容各不相同,但却有一定的联系,它们与报告形式是统一的。我们将每一项目应书写的容,建议如下。 1、一般资料:各家医院可以根据各种不同设备的医学影像学科具体情况设计各自的表格,但必须是能精简地概括识别病员的标志、检查要求、目的与简要的临床情况或诊断。报告书写者应逐一填写。我们建议检查号分成几项,即X线号、CT号、MRI 号与DSA号等,”适用于较大医院。如该院放射科还包括超声与核素成像,也可再加上相应的编号。这是因为放射科的技术部们或某几位技师往往相对固定于几组机房。而医师分别轮转工作于几个如CT、MRI、DSA等工作室,并分别各自书写报告。而检查号则由技师统一编排。序号是从属于检查号的。 患者的、送诊科室、住院号或门诊号是为了识别病员用的,对于同名同姓的患者, 可根据住院号或门诊号,以及送诊科室的不同而加以识别。 2、检查名称与检查方法或技术 对于规模较小的医院放射科(指二类乙级医院以下标准的医院放射科)在影像诊断报告书中只用“检查名称”一项就可以。这类科室一股均采用检查常规,一切按常规办事。或虽无书面的常规,但有科室人员相互默契的常规。例如会诊单上写“胸部摄片”就一定是胸部正侧位。会诊单上写“鼻窦摄片”就一定是water位摄片等。但对于二甲以上标准医院规模较大的放射科,在报告中须增加“检查方法”或“检查技术”一项。这类科室开展项目很多,新开展项目出现且科室主治医师以上医师较多,各人常用检查技术可能不一致,这些情况应在“检查方法”一项中有所说明。传统的检查如钡餐造影等,均按统一常规操作,其它临床医师也知道是怎么回事,故在“检查方法”项中注明为“常规”即可,否则应对“检查方法”或技术作一交代。 3、医学影像学表现 过去普通平片与较简单的造影检查,摄片数目较少,多主对其表现作较全面的描述与 讨论。例如对正常胸部正位片,要求对肺野、肺门、肺段、胸膜、横隔、纵隔,所见骨骼与 胸廓软组织进行较详细描述。当然也有少数医师只在医学影像学表现项下书写“心、肺、膈 无异常”一句,同时在“医学影像学诊断”项下书写相同的结论,我们认为这样书写不规。 现在不少检查项目观察容很多,如 CT增强前,后扫描的层面往往甚多,同一层面还可采用不同的窗位进行观察,书写报吉医师不可能也无必要对所观察过的全部容作所有阳 性或阴性的叙述。根据当前的情况我们认为在“医学影像学表现”项目中应包括以下三方面 的容,而书写繁简程度可由各组室自行决定。
武隆县人民医院 超声科 超 声 诊 断 质 量 控 制 规 范 及 考 评 标 准 超声诊断质量控制规范及考评标准
目录 超声诊断质量控制基本要求 (4) 心脏血管超声检查规范 (8) 腹部超声检查规范 (11) 妇产科超声检查规范 (28) 浅表器官超声检查技术规范 (42) 介入性超声技术临床操作规范 (48) 介入超声检查预约单 (53) 超声介入前列腺预约单 (54)
介入超声手术同意书 (55) 关于胎儿超声检查的说明 (57) 超声科医师职责及工作制度 (58) 超声质量评估内容、标准与方法 (78)
超声诊断质量控制基本要求 一、医院要求 开展临床超声诊断的医疗机构应当向省级卫生行政部门提出专业技术项目准入申请,并提交下列材料: 1、拟开展超声诊断项目的申请报告; 2、《医疗机构执业许可证》; 3、开展该项技术项目的人员资质和技术条件; 4、开展该项技术相应的设备、设施配备情况。 二、专业技术人员要求 (一)独立从事临床超声诊断的医师应具备以下条件: 1、取得《医师资格证书》和《医师执业证书》; 2、具有超声物理基础,超声解剖基础,熟悉超声设备并经过二甲以上医院正规培训,并考试、考核合格,获得超声医学继续教育学分和超声诊断上岗证。 3、从事介入超声医师应符合以下条件:
①具有主治或主治医师以上专业技术职务任职资格。 ②有3年以上临床诊疗工作经验; ③经2名具有临床介入超声技术资质、具有主任医师专业技术职务任职资格的医师推荐; 4、承担中、晚期妊娠系统常规胎儿超声诊断的医师应符合下列条件之一: ①具有医师以上超声医学专业技术职称,接受过产前诊断的系统培训; ②在本岗位从事妇产科超声检查工作5年以上,接受过产前超声诊断的系统培训。 5、承担心血管超声诊断检查的医师应具有至少两年心血管超声工作经验。 三、仪器设备要求 1.实时超声诊断仪,并配有与检查项目有关的探头及软件。主机具有深度增益补偿(DGC)、放大器动态范围、前处理、后处理、总增益、帧平均、机内设置的不同脏器专用软件等,彩色超声诊断仪应具有彩色多普勒、能量图、脉冲及连续多普勒、彩色增益、彩标量程、彩色灵敏度、滤波等技术与参数。承担中、晚期妊娠系统胎儿超声检查的单位,应具有一台以上彩色多普勒超声诊断仪,并配有较完整的产科
CT诊断报告书写技巧 第1节颅脑 1、正常颅脑 CT平扫:脑实质未见异常密度影,脑沟、脑池未见增宽或狭窄,脑室大小、形态,位置 正常,中线结构居中。增强:脑实质未见异常强化,脑沟、脑池、脑室未见异常。 2、脑血管病 (1)脑梗死 A)缺血性梗死 左侧额顶叶脑实质可见类扇形低密度区,基底部贴近大脑表面,病灶边界清晰,邻近脑 回肿胀、密度减低。余脑实质及脑室、脑裂、脑沟均未见异常,中线结构居中。增强扫描示左仅0额顶叶病变皮质及皮质下区脑回状强化,左侧大脑中动脉细小,余脑实质未见异常强化灶。 B)出血性梗死 右额顶叶可见扇形低密度灶,基底部贴近大脑表面,边界模糊,密度不均匀,病变可见 斑点状高密度灶,CT值为55-65HU;右基底节区密度不均匀,邻近脑回肿胀、密度减低,脑池及脑室系统未见异常,中线结构居中。 C)多发腔隙性脑梗死 双基底节区可见多发斑点状低密度灶,边界欠清,病灶大小不一,直径<1cm。侧脑室旁 脑白质密度减低。侧脑室略增宽,中线结构居中。 (2)脑出血 A)急性高血压性脑出血 右侧丘脑区可见团状高密度影,边界清晰,密度较均匀,CT值78~90HU,病灶周边可 见环形低密度水肿带;出血破入双侧脑室,右侧明显,右侧脑室体呈高密度铸型,第三脑室亦可见高密度积血影,右侧裂池受压变窄,中线结构略左侧移位。 B)动脉瘤破裂出血 鞍上池区见大片类圆形高密度影,双侧脑室之间可见高密度影充填,CT值约62HU,边界较清,出血破人侧脑室,脑室出现高密度血液影,鞍上池、侧裂池、纵裂池及四叠体池亦 可见高密度影。余脑实质密度未见异常。中线结构居中。 C)脑血管畸形出血 右枕叶可见多个点状高密度灶,部分于侧脑室后角后方融合成片,CT值约60HU,周围 可见少量低密度水肿带环绕,相应右侧脑室后角及四叠体池稍受压,中线结构稍向左侧偏移。(3)脑动脉瘤
影像学诊断报告书写规范 第一部分呼吸系统 一、正常胸部平片 1、正常胸片: 胸廓对称,肋骨走行自然,未见畸形及骨质破坏。两肺门大小,位置及密度正常。两肺纹理走行自然,未见扭曲及聚拢。两肺野清晰,未见实变及肿块影。胸膜无增厚及粘连。气管居中,纵隔居中,无增宽。心脏形态、大小在正常范围内。双侧膈肌光滑,肋膈角锐利。 2、肋骨像: 胸廓对称,肋骨走行自然。片中所示骨性肋骨骨质连续性完整,未见中断影像。 二、气管和支气管疾病 1、先天性支气管囊肿 胸廓对称,肋骨走行自然,未见畸形及骨质破坏。两肺门不大,位置及密度正常。右肺下野可见一类圆形囊状透亮区,壁较薄,其内未见气液平。气管居中,无增宽。心脏大小,形态在正常范围内。双膈光滑,肋膈角锐利。(与正常肺不同的是右肺下叶,为判断理由) 2、支气管炎 胸廓对称,肋骨走行自然,未见畸形及骨质破坏,两肺门不大,位置及密度正常。两肺纹理增多增粗,以右肺明显,气管居中,纵隔居中,膈肌光滑,肋膈角锐利。心影形态大小在正常范围。(以右肺纹理增多增粗为主要判断理由) 3、慢性支气管炎。肺气肿。
胸廓呈捅状,肋骨平举,肋间隙增宽,未见畸形及骨质破坏。两肺门大小,位置及密度正常。两肺纹理增多紊乱,肺野透亮增强,肺纹理变细,双肺野清晰,未见实变及肿块影,胸膜无增厚及粘连。气管居中,京戏狭窄。心脏呈垂位型,心脏无扩大。双侧膈肌变平,肋膈变平,肋膈角锐利。 4、支气管扩张 胸廓对称,肋骨走行自然,未见畸形及骨质破坏。两肺门不大,位置及密度正常。两下肺纹理增多、增粗、紊乱。并隐约可见多个囊状透亮区。余肺、野清晰,未见实变及肿块影。胸膜无增厚及粘连。气管居中,纵隔居中,无增宽。心脏形态、大小在正常范围内。双侧膈肌光滑,肋隔角锐利。 三、肺部炎症 1、大叶性肺炎 胸廓对称,肋骨走行自然,未见畸形及骨质破坏。两肺门不大,位置及密度正常。右上肺大片状密度增高阴影,下缘清楚平直,上缘模糊,余肺野清晰,未见实性变及肿块影。胸膜无增厚及粘连。气管居中,纵隔居中,无增宽。心脏形态、大小在正常范围内。双侧膈肌光滑,肋隔角锐利。 右侧位、肺门不大。病变位于右肺上叶,呈一扇形密度增高阴影,前后肋膈角锐利。 2、支气管肺炎 胸廓对称,肋骨走行自然,未见畸形及骨质破坏,两肺门不大,位置
(此文档为word格式,下载后您可任意编辑修改!) 影像诊断报告书写技巧规范(X线、CT、MRI) 第1章传统X线诊断报告书写技巧 第1节头颅 1、鼻窦 (1)鼻窦炎 右侧额窦、左侧上颌窦窦腔密度增高,透过度减低,右侧上颌窦黏膜增厚。窦壁骨质结构未见异 常。余未见异常发现。 (2)鼻窦囊肿 右侧上颌窦腔底壁可见边缘光滑的半圆形软组织密度影,右侧上颌窦腔扩大,右侧上颌窦粘膜下 皮质白线连续;余鼻旁窦窦壁粘膜光滑,粘膜下皮质白线清晰。(3)良性肿瘤 右侧筛窦窦壁旁小圆形骨性密度影,内可见骨小梁。其余诸鼻旁窦窦腔透过度良好,窦壁光滑。 余骨质未见异常。双鼻甲肥厚。 (4)恶性肿瘤 左侧上颌窦窦腔扩大,其外侧壁轮廓模糊、骨质疏松,窦壁骨质呈溶骨性骨质破坏、消失;左侧 上颌窦内侧骨壁模糊。右侧上颌窦窦腔密度增高,透光度减低,为合并上颌窦炎。
2、眼眶 (1)肿瘤 右眼眶普遍性扩大,右眼眶内骨质破坏、吸收,右上颌窦深部顶壁-眼眶底壁下陷,右眼眶外侧 壁骨缘不连续,呈溶骨性骨质破坏改变。左眼眶未见异常发现。(2)眼异物 右眼眶内偏外侧可见一圆形异物影,直径约5.0mm,边界光滑锐利,侧位可见异物位于球内,距 角膜缘约15.0mm。局部骨质未见异常。 3、耳部 (1)中耳乳突炎 右侧乳突气房发育尚可,但透光度减低,密度增高。乳突蜂房骨性间隔厚薄不均。未见骨质破 坏。左侧乳突气化良好,其内未见异常密度影,乳突蜂房骨性间隔厚薄均匀、清晰完整。 (2)胆脂瘤 右耳乳突气化不良,透光度减低,右耳上鼓室稍扩大,边缘骨质呈硬化改变,前鼓嵴变尖,听小 骨吸收;鼓窦入口受侵略开大。 4、鼻、咽、喉部 (1)腺样体肥大 鼻咽顶后壁软组织肿胀,厚约10mm,气道明显受压变窄。 (2)咽后壁脓肿 咽后壁软组织影增厚,厚约5mm,气道略受压,颈椎曲度变直。(3)鼻咽癌 鼻咽顶后壁见软组织肿块样增厚,呈僵硬感,与正常咽后壁组织境界不清,表面尚规整,斜坡局 部骨质破坏。 (4)茎突过长综合征