个案护理报告写作要求及格式
个案护理报告是针对护理专业学生在临床实习过程中自己亲自护理过的一
例或一类疾病的病例报告，这个病例一定是自己印象深、收获大，甚至对自己人生都有深远影响的案例，可以是成功的经验，也可以是失败的教训，对自己今后从事护理工作具有特殊意义。
一、个案护理报告内容
（一）报告封面
报告封面含题目、姓名，专业、班级、班号、指导教师等。
（二）报告正文及参考文献
1. 文题选题恰当，文题一般不超过20字。
2. 作者包括姓名，如“杨丽芳”。
3. 病例介绍内容包括：①患者一般情况及入院经过；②患者主诉、临床表现、实验室检查及既往史；③治疗护理过程及其效果。
4. 护理措施及依据详细介绍患者在住院期间采取的所有护理措施及采用此护理措施的原因。
5. 护理体会总结该病例护理成功的经验和失败的教训，可以是自己在临床工作中做错的或做得好的一件事、带教老师的某种行为、言语等带给自己的思考和影响；也可以是在临床护理中获得的新知识和新观点，具有临床改进和提升护理服务品质、指导临床实践的重要意义。
6. 参考文献在正文中引用过的参考文献，采用“顺序编码制”，在引文最后一字的右上角用方括号标注阿拉伯数字角标，在正文最后按正文中引用的文献出现的先后顺序连续编码，并将序号置于方括号中著录参考文献的目录
（如无参考文献可以不写）。
单独列一页，按下列顺序排列（与“参考文献”之间空一行），其格式为：
专著[序号] 主要作者.书名[文献类型标识].出版单位所在地：出版
单位，日期：起止页码.
●期刊[序号]作者名.文章名.期刊名[文献类型标识].出版年（期）号：
起止页次
●文献类型标识：专著[M]. 论文集[C]. 学位论文[D]. 报告[R]. 期
刊[J]. 论文集中的析出文献[A]. 报纸文章[N]. 标准编号，标准名
称[S]. 专利[P]. 电子文献[电子文献及载体标识]. 各种示定义类
型的文献[N].
如：
[1] 江泽民.在北京师范大学百年校庆上的讲话[N]，光明日报，2000(9)
[2] 何永祺等.市场营销学[M].辽宁：东北财经大学2001：45-46.
[3] 闻待. 教育集团的理论成因探讨[J]，民办教育发展研究，2003(2)：
32-33
7、致谢（四号，黑体，居中）
单独列一页，字号为小四号，行距为22磅。
护理报告经实习指导老师同意后交一本简装本；各毕业生根据校内评审教师意见修改后向系部提交一本精装本存档，同时要向系部提交电子版护理报告，所提交的电子版护理报告应与纸质本内容一致。
（三）成绩评定表
成绩评定表包括（实习）指导教师评语、（校内）专业教师评审意见。
以护理系网上下载为标准打印
二、个案护理报告打印要求
论文封面及文稿一律大16开纸（A4规格的复印纸）打印，页码居中打印页码，左侧装订，正文段落行距1.5倍。
（一）报告封面以护理系网上下载为标准打印
（二）报告前置部分
1、文题项用3号黑体字打印报告题目。
2、作者项用5号楷体字打印
（三）报告正文部分
1、大段落标题包括病例介绍、护理措施及措施依据、护理体会等用4号黑体字打印。
2、小段落标题用5号黑体字打印。
3、正文内容用5号宋体字打印。
（四）报告后置部分
1、“参考文献”标题用5号黑体字打印，著录的参考文献目录用小5号楷体字打印。
2、成绩评定表以护理系网上下载为标准打印
三、报告书写注意事项
（一）报告字数报告总字数一般在2000—3000字,其中病例介绍500字左右，护理措施约1000字左右，护理体会至少500字以上。
（二）完成时间护生从进入实习单位后即可收集临床资料，在实习期间按质按量独立完成个案护理报告，并请中级及以上专业技术职称的带教老师指导、反复修改，实习结束后将报告交班主任，班主任“报告”分类后交教务科，再由护理系专业教师评审认定。
（三）不得抄袭个案护理报告书写内容一定要真实，独立思考。不得抄袭或下载他人内容，同学之间不能撰写相同的报告。
（四）个案护理报告不合格者不能毕业。
个案护理报告评分参考标准
内容包括对国家有关方针、政策的理解程度；运用所学的基本理论和本专业知识、技能的能力，收集、整理、运用资料的能力；对实际工作的现实意义，独立思考、锐意创新的程度；文章的结构、文字的表达等。
一、评定方法
个案护理报告由护理专业中级及以上职称教师评审和终末指导，成绩分优秀、良好、合格、不及格四等；要求优秀的比例一般控制在15％以内，良好的比例控制在40％以内，其余为合格、不及格。报告不及格者，允许在规定的期限内重写修改，重写成绩仍不合格者，不发给毕业证书。
二、评分标准
（一）优秀（90-100分）
1、能按时、全面、独立地完成个案护理报告，表现出较强的综合分析问题和解决问题的能力。
2、文章中使用的概念正确，语言表达流畅、准确、真实，结构严谨，条理清楚，逻辑性强，栏目齐全。
3、选题新颖、独特，理论分析透彻，护理方案恰当，依据充分、结论正确，并且有一定的创见性。
（二）良好（80-89分）
1、能按时、全面、独立地完成个案护理报告；具有一定的综合分析问题和解决问题的能力。
2、文章中使用的概念正确，语言表达准确，结构严谨，条理清楚，符合个案护理写作要求。
3、选题恰当，理论分析得当，护理方案实用，依据较充分，结论正确。
（三）合格（60-79分）
1、能按时、独立地完成与个案护理报告；具有初步的分析问题和解决问题的能力。
2、文章中使用的概念正确，语句较通顺，条理比较清楚，符合个案护理写作要求。
3、选题较恰当，理论分析无原则性错误，结论基本正确。
（四）不及格（60分以下，有下列之一者为不及格）
1、观点不明确，论据严重不充分,理论分析有原则性错误或结论不正确。
2、文章体裁不符合规定；结构不完整，层次不清楚，语言不通顺；写作格式不规范，文中使用的概念混乱。
3、不能按时、独立地完成个案护理报告。有剽窃、抄袭，由他人代写或其他弄虚作假行为的。
典型案例：对一例急性心肌梗死患者的护理体会
杨丽芳
一、典型案例
患者，女性，53岁，因“反复心前区闷痛3年余，加重伴气促、冷汗2小时”于2010年8月29日10：20入院，门诊以“急性心肌梗死”收住住院。
3年前患者因劳累后出现心前区压榨样痛，并放射至左肩部疼痛，持续约几分钟，经休息而缓解，后在家人的劝说下到当地医院做心电图(ECG)提示“冠脉供血不足”，予以扩冠治疗。以后又多次于劳累过度或情绪激动后出现心前区压榨样疼痛，均经扩冠治疗而缓解。患者2小时无明显诱因前出现乏力、胸闷、胸痛、气急、冷汗、颈部发紧、伴有恶心、呕吐数次，含服硝酸甘油无效，急赴“当地医院”就诊，门诊以“急性心肌梗死”收入住院。
既往患糖尿病5年，高血压病3年，高脂血症2年，均规律服用药物控制于正常范围内。无冠心病家族史。
查体：体温36.8℃，脉搏92次/min，呼吸24次/min，血压80/50mmHg。神志合作，扶入病房，稍胖，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，颈软，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心界不大，心率92次/min，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾未扪及肿大，双下肢无水肿。
心电图显示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，宽而深的Q波，T波倒置。
化验室结果示：WBC计数6.2×109/L，中性粒细胞70%；红细胞沉降率增快；CK-MB升高，AST起病后10小时升高，5天后下降至正常。
入院诊断：
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性下壁心肌梗死
心源性休克
心功能Ⅳ级
2、原发性高血压
3、糖尿病
4、高脂血症
二、治疗要点
入院后立即置于CCU病房行心电监护抢救，间断吸氧2—3天，止痛、溶栓抗凝、扩冠、补充血容量、极化液等治疗，1周后患者病情明显好转，情绪稳定，能下床轻微活动，无气急胸闷，胸痛缓解。
三、护理措施
（一）一般护理
1、饮食护理宜给低盐、低热、低脂、高维生素、适量蛋白易消化清淡的饮食，少吃多餐，最初2～3天流质饮食为主，以后根据病情逐步过渡到低脂、低胆固醇清淡半流饮食或软食。为了利于病人饮食每天进行两次口腔护理，保持口腔清洁，以增进病人的食欲。
2、活动与休息发病后1～3天应绝对卧床休息，尤其是最初的24小时内必须绝对卧床休息，限制探视，进食、排便、洗漱、翻身等活动由护士协助完成，并保持情绪稳定，其目的是减少心肌耗氧量，防止病情加重。对于有并发症者，应适当延长卧床休息时间。卧床期间护理人员要协助患者进行被动或主动的肢体功能训练。若病情稳定无并发症，24h后可允许病人坐床边椅，协助患者进餐、洗漱，在患者活动耐力范围内，鼓励患者参与部分自理活动。第5～7天后可室内行走、室外走廊散步。
患者活动必须在医护人员的指导与监测下进行，以不引起任何不适为宜。若活动时心率比安静时心率增加20～30次／分钟或15～20次／分钟（服用β受体阻滞剂后），血压降低10～15mmHg以上或血压异常增高，心电图上表现出心律失常或ST段移动，患者主诉乏力、头晕、呼吸困难、恶心、心前区疼痛时，应立即停止活动，卧床休息。
3、氧疗护理遵医嘱给予2～4L／min持续或间断的鼻导管吸氧。氧疗可以提高血氧饱和度，缓解心绞痛，减少心律失常，减轻心脏负担，保证心脏及重要器
官的氧要求，控制心梗范围。
4、保持大便通畅由于患者病情危重，需绝对卧床休息，而患者年老体弱，胃肠蠕动功能差，加之患者不习惯床上排便，担心弄脏床单。因此护士必须耐心解释便秘可能会加重病情的危险，同时指导病人采取通便的措施，保持排便通畅。如进食清淡易消化饮食并及时添加纤维素丰富的食物，每日清晨给予蜂蜜20ml 加适量温开水同饮；适当腹部按摩（按顺时针方向）以促进肠蠕动。嘱病人勿用力排便，必要时含服硝酸甘油，使用开塞露。
（二）心电监护
（1）置病人入冠心病监护病房（CCU），专人监护，密切监测心电图、血压、呼吸3～5天。
（2）观察有无心律失常。若发生严重的心律失常，如多源性室性早搏，则遵医嘱使用利多卡因50—100mg静滴；对缓慢性心律失常可用阿托品0.5—1mg肌注或静滴。
（三）疼痛护理
遵医嘱给予吗啡止痛，使用吗啡时注意观察有无呼吸抑制等不良反应。疼痛轻者可用可待因和罂粟碱，定时给予硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯（消心痛），并及时询问患者疼痛的变化情况，随时监测血压变化，维持收缩压在100mmHg以上，防止血管扩张太快出现低血压。
（四）心理护理急性心肌梗死常为突然发病，且伴有心前区压榨性疼痛，患者入院后表现为焦虑、紧张、恐慌、急躁，这些负性情绪对疾病极为不利。负性情绪使交感神经兴奋，引起心率加快，血管收缩、血压升高，使冠状动脉供氧、供血进一步减少，心肌坏死范围扩大。同时，还可引起脂肪、糖原分解，增加血液中脂肪含量，加重动脉硬化。保持良好的心理状态，减少并发症的发生，可促进疾病痊愈。多接触患者，向他们讲解疾病的知识，说明不良情绪和心理对疾病的不利，鼓励患者树立战胜疾病的信心，配合医护人员做好治疗。其次，要同患者多交谈，详细了解每个患者的个性、习惯，针对不同性格的人给予不同的心理疏导。
(五) 溶栓护理
心肌梗塞发生不足6小时的患者，遵医嘱给予溶栓治疗，护士应做好以下工作：①询问患者是否有脑血管病史、活动性出血、近期大手术或外伤史、消化性溃疡、严重肝肾功能不全等溶栓禁忌证；②准确、迅速配制并输注溶栓药物；
③注意观察药物的溶栓效果及不良反应，是否出现寒战、发热、皮疹等过敏反应，是否有皮肤、粘膜、内脏及颅内出血；④使用溶栓药物后，定时描记心电图，抽血查心肌酶，并询问患者胸痛有无缓解，心电图ST段有无改变。溶栓后2 h内评估胸痛是否迅速缓解和消失是判断冠脉再通的有效指标。
溶栓方法：用尿激酶100万～150万IU加入生理盐水100 ml静脉滴注，30 min 内滴完，现配现用。辅助用药，口服抗凝剂：肠溶阿司匹林片300 mg，波立维300～600 mg。溶栓后配合低分子肝素（克赛40 mg或达肝素5 000 u）皮下注射每12 h 1次维持疗效，疗程5～7天，继以肠溶阿司匹林片、波立维口服。
（六）潜在并发症的护理
急性心肌梗塞患者心电图持续监测。发现频发室早＞5个／分钟、多源室早、RonT现象或严重的房室传导阻滞时立即通知了医生，医嘱立即缓慢静脉推注利多卡因等药物，警惕室颤或心脏停博发生。密切监测电解质和酸碱平衡状况，因电解质和酸碱平衡失调更容易并发心律失常。备好了急救药物和抢救设备于床旁，随时抢救。
急性心肌梗死患者起病最初几天内甚至在梗死演变期均可发生左心衰竭。护士严密观察患者有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、尿少等表现，避免情绪烦躁、饱餐、费力排便等加重心脏负担的因素，预防心力衰竭。
（七）健康指导
1、调整和改变生活方式：宜低盐、低糖、低脂、低热饮食，多吃蔬菜、水果，避免饱餐，适量减肥；克服急躁、焦虑情绪，保持乐观、平和的心态。
2、避免危险因素：积极治疗高血压、糖尿病、高脂血症，控制危险因素；同时要保持良好的心态，避免精神紧张、情绪激动，避免受凉，用力大便。
3、运动指导：根据自身的情况进行适当而有规律的循序渐进运动，不宜剧烈活动，以不增加心脏负担和不引起不适感为原则。
4、用药指导：遵医嘱坚持用药物，注意药物的不良反应，定期复查。
5、自救指导：嘱患者①心梗发作时应就地休息，放松心情；②呼救，及时拨打120，切勿人勉强行走；③有条件，可立即吸氧；④舌下含服硝酸甘油、消心痛、迅速救心丸、复方丹参滴丸等药物自救。
四、护理体会
内容包括：（以下四点均可以有体会，也可以其中部分有体会）
通过此患者的护理你感受最深的、收获最大的内容的描述。
（1）通过对本例患者的护理，我感受到作为一名临床护士必须具备娴熟的护理技能、敏锐的观察力。急性心肌梗死患者入院时往往病情危重，病情复杂，变化快，患者往往胸痛窒息濒死感，大汗，情绪紧张恐惧，害怕死亡，患者对医护人员具有较强的依赖，护士面对紧张地抢救和病情危重的工作局面，需要熟练的护理技能，如接诊病人，安置抢救床、上氧、监测生命体征、心电监护、建立静脉通道、采集各项检查标本、静脉给药等，如果没有较过硬的护理技能，在这种局面下如何体现“抢救”的价值。同时，护理在这过程中还要往而不乱，冷静分析观察患者胸痛的部位、性质等，并予以积极给予止痛治疗。
（2）通过此患者的护理本人了解了心肌梗死的护理配合。感受最深的还有：心肌梗死患者病情变化很快，作为护理人员应时刻警惕患者病情随时发生变化的可能，即使是该患者病情趋于好转也不可放松警惕，且该信息同样也要告知患者家属，让他们有一定的心理准备，以防患者病情恶化，家属不理解。
（3）通过本例病人的护理，充分说明溶栓治疗是抢救心梗病人的一项重要措施，早期有效的溶栓治疗可以改善AMI的近远期预后，溶栓越早效果越好，应该在6 h 内完成。而溶栓后患者的康复与溶栓前的准备以及溶栓后的监测、护理息息相关。因此作为心内科护理工作人员应了解溶栓的相关知识，不断提高监护水平，才能提高溶栓治疗的安全性，大大改善急性心肌梗死的预后，提高生存质量。
（4）锻炼自我，在参与本例病人的抢救过程中，我能把在校所学的知识灵活地运用于临床，独立完成对患者生命体征的监测、有效的上氧、进行心电监护、密切观察病情、合理的指导病人饮食、静脉留置套管针、静脉采血标本、肌内注射等护理技能操作。并能与患者进行有效的沟通，以稳定患者和的情绪，获得了患者的信任、理解和配合。
（5）通过本次抢救获得了不少新知识，如进一步学会了对心电监护仪的使用，并能通过心电监护能准确地观察病人生命征、心电图变化，为及时抢救病人提供重要的护理依据。
参考文献
1. 姚景鹏,陈卫红. 内科护理学[M]. 北京：北京医科大学出版社，2000.02，第
1版,115-120.
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第2版,124-132.
3．赵尊忠，薛风.溶栓治疗时间对心肌再灌注的影响[J] .临床荟萃，1997，
12(17)：784．
4．中华心血管杂志编委会，急性心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管杂志，2001，29(12)：707.
5．黄梓就，谢小春，黄朝.159例急性心肌梗死病例临床特点分析[J] .实用医技杂志，2005.08．
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个案护理报告写作要求及格式 个案护理报告是针对护理专业学生在临床实习过程中自己亲自护理过的一例或一类疾病的病例报告，这个病例一定是自己印象深、收获大，甚至对自己人生都有深远影响的案例，可以是成功的经验，也可以是失败的教训，对自己今后从事护理工作具有特殊意义。 一、个案护理报告内容 （一）报告封面 报告封面含题目、姓名，专业、班级、班号、指导教师等。 （二）报告正文及参考文献 1. 文题选题恰当，文题一般不超过20字。 2. 作者包括姓名，如“杨丽芳”。 3. 病例介绍内容包括：①患者一般情况及入院经过；②患者主诉、临床表现、实验室检查及既往史；③治疗护理过程及其效果。 4. 护理措施及依据详细介绍患者在住院期间采取的所有护理措施及采用此护理措施的原因。 5. 护理体会总结该病例护理成功的经验和失败的教训，可以是自己在临床工作中做错的或做得好的一件事、带教老师的某种行为、言语等带给自己的思考和影响；也可以是在临床护理中获得的新知识和新观点，具有临床改进和提升护理服务品质、指导临床实践的重要意义。 6. 参考文献在正文中引用过的参考文献，采用“顺序编码制”，在引文最后一字的右上角用方括号标注阿拉伯数字角标，在正文最后按正文中引用的文献出现的先后顺序连续编码，并将序号置于方括号中著录参考文献的目录 （如无参考文献可以不写）。 单独列一页，按下列顺序排列（与“参考文献”之间空一行），其格式为： 专著[序号] 主要作者.书名[文献类型标识].出版单位所在地：出版单位，日期：起止页码.
●期刊[序号]作者名.文章名.期刊名[文献类型标识].出版年（期）号： 起止页次 ●文献类型标识：专著[M]. 论文集[C]. 学位论文[D]. 报告[R]. 期 刊[J]. 论文集中的析出文献[A]. 报纸文章[N]. 标准编号，标准名 称[S]. 专利[P]. 电子文献[电子文献及载体标识]. 各种示定义类 型的文献[N]. 如： [1] 江泽民.在北京师范大学百年校庆上的讲话[N]，光明日报，2000(9) [2] 何永祺等.市场营销学[M].辽宁：东北财经大学2001：45-46. [3] 闻待. 教育集团的理论成因探讨[J]，民办教育发展研究，2003(2)： 32-33 7、致谢（四号，黑体，居中） 单独列一页，字号为小四号，行距为22磅。 护理报告经实习指导老师同意后交一本简装本；各毕业生根据校内评审教师意见修改后向系部提交一本精装本存档，同时要向系部提交电子版护理报告，所提交的电子版护理报告应与纸质本内容一致。 （三）成绩评定表 成绩评定表包括（实习）指导教师评语、（校内）专业教师评审意见。 以护理系网上下载为标准打印 二、个案护理报告打印要求 论文封面及文稿一律大16开纸（A4规格的复印纸）打印，页码居中打印页码，左侧装订，正文段落行距1.5倍。 （一）报告封面以护理系网上下载为标准打印 （二）报告前置部分 1、文题项用3号黑体字打印报告题目。 2、作者项用5号楷体字打印 （三）报告正文部分 1、大段落标题包括病例介绍、护理措施及措施依据、护理体会等用4号黑体字打印。
个案护理报告的写作格式与要求 一、概述个案护理报告属于资料分析的范畴，是病例报告的一种类型，也是学术论文的一 种形式。个案护理报告是对单个或几个（小样本，1例或几例，最多不超过5例）特殊病例的护理工作进行总结后作出的报告。由于个案护理报告是对单个病例的护理进行深入剖析，因而可以探讨护理实践的个性特点，总结个体化整体护理的经验和问题，并可为研究某种疾病护理的共性规律积累病例资料。像护理病例分析一样，个案护理报告也能给读者获得新的知识和新的启迪，对促进护理科学的发展有一定的实践意义。个案护理报告与护理病例分析的主要区别在于样本的大小，护理病例分析的样本一般需在100例以上。 二、写作格式个案护理报告其前置与后置部分同规范标准的实验报告的写作格式，正文部分采用的是非标准格式，常写作4项或5项内容。 （一）前置部分①文题；②作者；③摘要（概述性摘要，100字左右）；④关键词；⑤英文摘要。 （二）正文部分 1．前言（<300字）（1）病例选择的依据叙述所选病例是否为少见特殊的病例，其特殊性在何处。（2）个案写作的目的与意义 2．病例介绍或临床资料（<500字）病例重点介绍与护理有关的内容，不要过多介绍医生的诊断治疗措施。病例简介包括：①患者一般情况；②病史；③医护过程及效果；④转归等。 3．护理（2000字左右）此部分是个案护理写作的重点内容，应按护理类别详细介绍护理方法、护理措施及具体作法，特别是根据个体情况采取的一些创新尝试和独特作法，要详细具体介绍，以体现文章的特色。护理类别大致可归纳为以下几类：
（1）治疗护理①医嘱护理（执行医嘱）：如用药护理、输液护理、给氧护理、导管护理等； ②对症护理：如高热护理、疼痛护理、咳嗽护理、腹泻护理等。 （2）观察护理①病情观察与处理；②重症监护与抢救；③功能监护与指导；④伤口观察与护理；⑤并发症观察与护理；⑥感染的预防与控制等。 （3）生活护理①饮食护理；②排泄护理；③皮肤护理等。 （4）康复护理功能训练等。 （5）消毒隔离①随时消毒，终末消毒；②传染病隔离，保护性隔离。 （6）心理护理心理支持（倾听解释、支持鼓励、保证指导）。 （7）健康教育①入院教育；②住院教育；③出院教育。 4．出院指导或家庭康复指导此部分可并入“护理”项目中写作，也可不写此项内容。 5．讨论、体会或小结（<300字） （1）特殊病例的护理特点，与常规护理的不同之处。 （2）主要的护理问题，护理配合治疗的重点。 .
个案护理报告书写及其例子 湘雅医学网()核心期刊·推荐发表全国最受欢迎的医学期刊网更新进度： 个案护理报告写作要求及格式 个案护理报告是针对护理专业学生在临床实习过程中自己亲自护理过的一例或一类疾病的病例报告，这个病例一定是自己印象深、收获大，甚至对自己这一辈子都有深远影响的案例，可以是成功的经验，也可以是失败的教训，对自己今后从事护理工作具有特殊意义。 一、个案护理报告内容 （一）报告封面 报告封面含题目、姓名，专业、班级、班号、指导教师等。 （二）报告正文及参考文献 . 文题选题恰当，文题一般不超过字。 . 作者包括姓名，如“李芳”。 . 病例介绍内容包括：①患者一般情况及入院经过。②患者主诉、临床表现、实验室检查及既往史。③治疗护理过程及其效果。 . 护理措施及依据详细介绍患者在住院期间采取的所有护理措施及采用此护理措施的原因。 . 护理思想到汇总报告该病例护理成功的经验和失败的教训，可以是自己在临床工作中做错的或做得好的一件事、带教老师的某种行为、言语等带给自己的思考和影响。也可以是在临床护理中获得的新知识和新观点，具有临床改进和提升护理服务品质、指导临床实践的重要意义。 . 参考文献在正文中引用过的参考文献，采用“顺序编码制”，在引文最后一字的右上角用方括号标注阿拉伯数字角标，在正文最后按“温哥华格式”著录参考文献的目录（如无参考文献可以不写）。 （三）成绩评定表 成绩评定表包括指导教师评语、专业教师评审意见。 二、个案护理报告打印要求 论文封面及文稿一律大开纸（规格的复印纸）打印，页码居中打印页码，左侧装订，正文段落行距倍。
（一）报告封面以护理系网上下载为标准打印 （二）报告前置部分 、文题项用号黑体字打印报告题目。 、作者项用号楷体字打印 （三）报告正文部分 、大段落标题包括病例介绍、护理措施及措施依据、护理思想到等用号黑体字打印。 、小段落标题用号黑体字打印。 、正文内容用号宋体字打印。 （四）报告后置部分 、“参考文献”标题用号黑体字打印，著录的参考文献目录用小号楷体字打印。 、成绩评定表以护理系网上下载为标准打印 三、报告书写注意事项 （一）报告字数报告总字数一般在—字,其中病例介绍字左右，护理措施约字左右，护理思想到至少字以上。 （二）完成进度护生从进入实习单位后即可收集临床资料，在实习期间按质按量独立完成个案护理报告，并请中级及以上专业技术职称的带教老师指导、反复修改，实习结束后将报告交班主任，再由护理系专业教师评审认定。 （三）不得抄袭个案护理报告书写内容一定要真实，独立思考。不得抄袭或下载他人内容，同学之间不能撰写相同的报告。 （四）个案护理报告不合格者不能毕业。 案例：一例急性下壁心肌梗死患者的护理思想到 李芳 一、病例介绍 患者，男性，岁，因“发作性颈部发紧年余，加重伴胸闷小时”于年月日：抬送入院，门诊以“急性下壁心肌梗死”收住我科。 患者小时无明显诱因前出现乏力、胸闷、胸痛、气急、大汗、颈部发紧、伴有恶心、呕吐，含服硝酸甘油疗效差。入院体查：体温℃，脉搏次，呼吸次，血压。神志清楚，颈静脉怒张，双肺存在湿罗音，心界不大，心率次，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛。双下肢无水肿。心电图显示：Ⅱ、Ⅲ、导联段抬高，宽而
个案护理报告 学号：1421070206 姓名：黄雨荣 摘要：胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，占我国恶性肿瘤死亡的23.0％，病死率居各种恶性肿瘤前列。其早期诊断及治疗是提高患者生存质量、降低病死率的唯一途径。本文是通过对一例胃癌患者，并且实施胃切除患者的护理，总结了相应的临床实践经验。目的：探讨胃切除患者的护理中常见问题，分析胃癌手术患者的护理措施，从而整理出一套胃癌手术患者的护理措施。结果：通过我们耐心、认真地观察病情，了解病人的既往史，有效的护理措施，积极预防并发症发生,做好病人的心理护理，减轻病人精神负担，建立温馨的护患关系.护士要能熟练掌握胃癌术后护理的特点和术后各种不良反应,了解病人的既往史,使病人在术后能克服各种合并症的困扰,早日康复。 关键词：胃恶性肿瘤胃癌恶性肿瘤胃癌细胞胃癌治疗胃癌转移胃癌根治术Kew words:G astric carcinoma Gastric malignant tumor radical gastrectomy Gastric cancer cells 引言：胃癌[2]发病有明显的地域性差别，在我国的西北与东部沿海地区胃癌发病率比南方地区明显为高。长期食用熏烤、盐腌食品的人群中胃远端癌发病率高，与食品中亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烃化合物等致癌物或前致癌物含量高有关[6]；吸烟者的胃癌发病危险较不吸烟者高50%。我国胃癌高发区成人Hp感染率在60%以上。 1临床资料 1.1病例资料 姓名：刘景芝，科别：胃肠外科二病区病区胃肠外科二病区床号：0040 住院号：2016039368 病理特点： 1.患者刘景芝，女，47岁。因“上腹部间断疼痛8月”入院。 2.患者8月前开始出现上腹部间断疼痛，初始表现为空腹痛，后逐渐变现为疼 痛与进食无关系，疼痛为阵发性钝痛，无恶心呕吐，无腹胀腹泻，无黑边，未予重视，1月前在外地打工时疼痛发作就诊，行胃镜病理示胃中分化腺癌，行ESD术，术后病理示胃底分化腺癌，局部见粘液细胞癌，近期饮食睡眠，大小便基本正常，体重未见减轻。 3.体格检查：发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，体重适中，步入病
护理个案论文的写作技巧 宿迁市人民医院 ET 王学红 在临床护理中，护士每天做的事情或遇到的事情大多数是重复昨天做过的事情，但有时也会遇到昨天从未做过或未经历过的事情。而这些未经历过的事情是需要我们的护士以文字形式记录下来，以便成为今后的经验和教训。因此，护理个案论文写作目的主要是对临床罕见护理事件进行研究和报道，其目的在于通过对特殊事件的观察或对反常规事件的研究，发现事物的内在规律和本质，重新认识原有的理论，并提出新的观点和见解。以便为今后临床护理工作提供宝贵的成功经验或失败教训。已经成为经验的事情是不需要报道的，但常规中的偶然事件则需要我们给予关注。 1 护理个案研究论文的概念护理 个案研究论文是护理论文中较常见的一种论文形式。护理个案研究论文是通过对临床个案护理中罕见事件的观察或对反常规事件的研究，重新认识原有的理论，并提出新的观点和见解。为揭示事物的内在规律和本质提供新的线索和参考依据。护理个案研究是一种定性研究。其个案研究中观察对象可以是一个病人或几个类似的病人，也可以是一个家庭。 2护理个案研究论文书写格式与内容 2.1有关护理专家指出护理个案研究论文的格式应按照护理程序的思路进行资料组织和论文写作。 其正文主要分为五个部分：第一部分为引言，第二部分包括健康评估、护理诊断、护理计划和护理实施，第三部分为护理效果，第四部分为效果评价，第五部分为参考文献，详见表1。 2.2目前国内大部分护理期刊上刊出的护理个案研究论文写作格式不完全统一，存在多种格式。其中较为常见的护理个案研究论文的正文主要由前言、病历介绍、讨论和参考文献四部分组成。这种结构与医疗中的病例报告个案论文格式基本一样，如本文的范文。虽然病例报告个案论文与护理个案研究论文的写作格式不同，但两者都属于个案论文，并且写作目的是一样的。因此，作者可根据具体情况和对写作格式的熟练程度选用任何一种。 表1护理个案研究论文与病例报告个案论文格式比较 正文部分???护理个案论文格式内容与要求???????????? ???????????病例报告个案论文格式内容与要求 第一部分引言1.提出研究的临床护理问题和论文写作的目的 2.简介病例，其病例特点应与护理诊断有关，与?护理计划和措施相呼应????????????????? 第二部分?? 1.描述护理检查的结果，提出护理诊断(即提出护理问题)。 2.制定相应的护理计划和具体目标(即回答做什么)?包括健康评估、护理诊断、 护理计划和护理措施。 3.介绍护理措施的内容和完成的时间(即回答怎样做)。?? 第二部分? 病例简介包括：对患者临床检查、诊断、药物治疗经过等情况作较详细的说明。
个案护理的写作格式与 要求 文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-
【科研】个案护理的写作格式与要求 一、概述 个案护理报告是对单个或几个（小样本，1例或几例，最多不超过5例）特殊病例的护理工作进行总结后作出的报告。由于个案护理报告是对单个病例的护理进行深入剖析，因而可以探讨护理实践的个性特点，总结个体化整体护理的经验和问题，并可为研究某种疾病护理的共性规律积累病例资料。像护理病例分析一样，个案护理报告也能给读者获得新的知识和新的启迪，对促进护理科学的发展有一定的实践意义。个案护理报告与护理病例分析的主要区别在于样本的大小，护理病例分析的样本一般需在100例以上。 二、写作格式 个案护理报告其前置与后置部分同规范标准的实验报告的写作格式，正文部分采用的是非标准格式，常写作4项或5项内容。 （一）前置部分 ①文题；②作者；③摘要（概述性摘要，100字左右）；④关键词； ⑤英文摘要。 （二）正文部分 1．前言（<300字） （1）病例选择的依据叙述所选病例是否为少见特殊的病例，其特殊性在何处。 （2）个案写作的目的与意义 2．病例介绍或临床资料（<500字）
病例重点介绍与护理有关的内容，不要过多介绍医生的诊断治疗措施。病例简介包括：①患者一般情况；②病史；③医护过程及效果；④转归等。 3．护理（2000字左右） 此部分是个案护理写作的重点内容，应按护理类别详细介绍护理方法、护理措施及具体作法，特别是根据个体情况采取的一些创新尝试和独特作法，要详细具体介绍，以体现文章的特色。护理类别大致可归纳为以下几类： （1）治疗护理①医嘱护理（执行医嘱）：如用药护理、输液护理、给氧护理、导管护理等；②对症护理：如高热护理、疼痛护理、咳嗽护理、腹泻护理等。 （2）观察护理①病情观察与处理；②重症监护与抢救；③功能监护与指导；④伤口观察与护理；⑤并发症观察与护理；⑥感染的预防与控制等。 （3）生活护理①饮食护理；②排泄护理；③皮肤护理等。 （4）康复护理功能训练等。 （5）消毒隔离①随时消毒，终末消毒；②传染病隔离，保护性隔离。 （6）心理护理心理支持（倾听解释、支持鼓励、保证指导）。 （7）健康教育①入院教育；②住院教育；③出院教育。 4．出院指导或家庭康复指导 此部分可并入“护理”项目中写作，也可不写此项内容。
关于专科护生毕业论文的有关规定 专科护生撰写毕业论文是高等教育教学过程中重要的实践教学环节，也是专科护生获取毕业证书的必要条件之一。为了加强毕业生论文工作，根据我系教学的实际情况，特制定本规定。 一、体裁类别毕业论文要求撰写原着类的个案护理报告。 二、篇幅格式论文全文要求3000字以上，使用标准标题序号。个案护理报告的格式需符合以下规范，不符合规范要求者按不及格论处。 1．前置部分5项。①文题；②作者；③摘要（100字左右）；④关键词； ⑤英文摘要（暂不作要求）。 2．正文部分4项。①前言（<300字）；②病例介绍（500字左右）；③护理（1500字左右）；④讨论（体会或小结500字以上）。 3．后置部分1项。参考文献。 三、亲护病例个案护理报告要求撰写1例亲自参与护理的病例，不要使用他人护理的病历资料。 四、经验体会认真总结自己护理成功的经验或失败的教训，以及能给读者留下的深刻启迪。 五、严禁抄袭独立完成个案护理报告的写作，不得抄袭、套用期刊杂志上的论文，或从网上下载他人的文章；不得弄虚作假，同学之间不得撰写同一病例的论文。发现抄袭者按不及格论处。 六、论文审阅护生进入医院开始临床实习后即应着手个案护理报告的选题、资料搜集和论文写作。论文完稿后需请具有中级以上职称的带教老师提出修改意见，定稿后请指导老师审阅并写出评语和建议成绩（等级成绩）。实习结束后按时上交班主任。 七、成绩评定上交的论文由护理系组织专业教师进行评审，并写出评审意见和给出评定的等级成绩（优秀、良好、及格、不及格）。论文评分标准：综合评价4个方面。①真实准确；②新颖先进；③符合规范；④文笔流畅。
八、论文重写论文评审不及格者，允许在规定期限内重写。重写后成绩仍不及格者，不发毕业证书，只发肄业证书。 九、打印规范论文采用A4纸（大16开纸，29.7cm×21cm）打印，页脚居中打印页码，左侧装订，正文1.5倍行距。字体、字号要求如下： 1．论文前置部分 （1）文题3号黑体字。 （2）作者姓名：5号楷体字；单位：5号宋体字。 （3）摘要标题：5号黑体字；内容：6号楷体字。 （4）关键词标题：5号黑体字；内容：6号楷体字。 （5）英文摘要参考上述中文4项，内容用5号英文正体字。 2．论文正文部分 （1）一级标题（大标题）4号黑体字。 （2）二级标题（小标题）5号黑体字。 （3）正文内容5号宋体字。 3．论文后置部分 参考文献标准：5号黑体字；内容：6号楷体字。 十、装订顺序 1．封面下载护理系规定的统一样式打印。 2．毕业论文个案护理报告。 3．成绩评定表下载护理系规定的统一样式打印。 附件 1．个案护理报告的写作格式与要求 2．毕业论文——个案护理报告例文 常德职业技术学院护理系 2010年11月25日
个案护理报告书写及其例子 湘雅医学网(https://www.doczj.com/doc/aa18320340.html,)核心期刊·推荐发表全国最受欢迎的医学期刊网更新时间：2010-11-05 13:01 个案护理报告写作要求及格式 个案护理报告是针对护理专业学生在临床实习过程中自己亲自护理过的一例或一类疾病的病例报告，这个病例一定是自己印象深、收获大，甚至对自己人生都有深远影响的案例，可以是成功的经验，也可以是失败的教训，对自己今后从事护理工作具有特殊意义。 一、个案护理报告内容 （一）报告封面 报告封面含题目、姓名，专业、班级、班号、指导教师等。 （二）报告正文及参考文献 1. 文题选题恰当，文题一般不超过20字。 2. 作者包括姓名，如“李芳”。 3. 病例介绍内容包括：①患者一般情况及入院经过；②患者主诉、临床表现、实验室检查及既往史；③治疗护理过程及其效果。 4. 护理措施及依据详细介绍患者在住院期间采取的所有护理措施及采用此护理措施的原因。 5. 护理体会总结该病例护理成功的经验和失败的教训，可以是自己在临床工作中做错的或做得好的一件事、带教老师的某种行为、言语等带给自己的思考和影响；也可以是在临床护理中获得的新知识和新观点，具有临床改进和提升护理服务品质、指导临床实践的重要意义。 6. 参考文献在正文中引用过的参考文献，采用“顺序编码制”，在引文最后一字的右上角用方括号标注阿拉伯数字角标，在正文最后按“温哥华格式”著录参考文献的目录（如无参考文献可以不写）。 （三）成绩评定表 成绩评定表包括指导教师评语、专业教师评审意见。
二、个案护理报告打印要求 论文封面及文稿一律大16开纸（A4规格的复印纸）打印，页码居中打印页码，左侧装订，正文段落行距1.5倍。 （一）报告封面以护理系网上下载为标准打印 （二）报告前置部分 1、文题项用3号黑体字打印报告题目。 2、作者项用5号楷体字打印 （三）报告正文部分 1、大段落标题包括病例介绍、护理措施及措施依据、护理体会等用4号黑体字打印。 2、小段落标题用5号黑体字打印。 3、正文内容用5号宋体字打印。 （四）报告后置部分 1、“参考文献”标题用5号黑体字打印，著录的参考文献目录用小5号楷体字打印。 2、成绩评定表以护理系网上下载为标准打印 三、报告书写注意事项 （一）报告字数报告总字数一般在2000—3000字,其中病例介绍500字左右，护理措施约1000字左右，护理体会至少500字以上。 （二）完成时间护生从进入实习单位后即可收集临床资料，在实习期间按质按量独立完成个案护理报告，并请中级及以上专业技术职称的带教老师指导、反复修改，实习结束后将报告交班主任，再由护理系专业教师评审认定。 （三）不得抄袭个案护理报告书写内容一定要真实，独立思考。不得抄袭或下载他人内容，同学之间不能撰写相同的报告。 （四）个案护理报告不合格者不能毕业。
护理个案 学生姓名 班级 学号 实习医院 科室 个案名称 指导老师
云南省肿瘤医院 （昆明医科大学第三附属医院） 护理病史记录 Ⅰ护理评估单 一、一般资料 姓名性别年龄科别床号 住院号民族籍贯宗教婚姻 职业文化程度 职工医保个体医保自费其他 入院日期时间 入院诊断 入院方式：□步行□扶轮椅□平车从何处入院：□急诊□门诊□转入其他 二、护理病史 病史简述：（主诉、现病史、过去史、个人史、家族史、过敏史、遗传史、妇科须包括月经史、婚育史、绝经史）
三、护理评估（生活情况及自理程度） 1、饮食营养： 牙齿：□正常□义齿□缺损 口腔粘膜：□完整□充血□破溃□出血□白斑 增加量 进食：□正常□较前开始时间： 减少量 营养状况：身高 cm 体重 kg 发育：□体胖□消瘦 普食 咀嚼困难：□吞咽困难□呛咳饮食半流质饮水量 流质 嗜好：□咸□甜□酸□辣□无 2、排泄情况： 大便：□正常□失禁□腹泻次/d □便秘□柏油便□便血 小便：□正常□失禁排尿次数次/d ml/次□尿潴留□尿血□膀胱刺激症3、其他： 肢体：□正常□骨折□残缺□瘫痪义肢：□左□右 活动方式：□下地活动□床上活动借助工具：□拐杖□轮椅 自理：□全部□部分（进食穿衣沐浴入厕）依赖：□沐浴□入厕活动：□正常□活动后疲乏□活动后心慌气短□活动后疼痛 体位：□自主□患侧卧位□强迫体位□半卧□坐卧□半卧位□平卧位□俯卧位□侧卧位 睡眠/舒适：□正常□无法入睡□早醒睡眠 h/晚纠正方法： 个人/家庭：对疾病的认识：□完全认识□部分认识□不认识 态度：□正确对待□很重视□忽视其他 4、心理社会：□平静□忧郁□害怕□忧愁□无助□焦虑□依赖 5、就业状态：□固定职业□丧失劳动力（长期短期） 6、住院顾虑：□无□经济问题□自理能力其他
护理个案格式【公文写作格式要求】 个案护理报告写作要求及格式 个案护理报告是针对护理专业学生在临床实习过程中自己亲自护理过的一例或一类疾病的病例报告，这个病例一定是自己印象深、收获大，甚至对自己人生都有深远影响的案例，可以是成功的经验，也可以是失败的教训，对自己今后从事护理工作具有特殊意义。 一、个案护理报告内容 （一）报告封面 报告封面含题目、姓名，专业、班级、班号、指导教师等。 （二）报告正文及参考文献 1. 文题选题恰当，文题一般不超过20字。 2. 作者包括姓名，如“李芳”。 3. 病例介绍内容包括：①患者一般情况及入院经过；②患者主诉、临床表现、实验室检查及既往史；③治疗护理过程及其效果。 4. 护理措施及依据详细介绍患者在住院期间采取的所有护理措施及采用此护理措施的原因。 5. 护理体会总结该病例护理成功的经验和失败的教训，可以是自己在临床工作中做错的或做得好的一件事、带教老师的某种行为、言语等带给自己的思考和影响；也可以是在临床护理中获得的新知识和新观点，具有临床改进和提升护理服务品质、指导临床实践的重要意义。 6. 参考文献在正文中引用过的参考文献，采用“顺序编码制”，在引文最后一字的右上角用方括号标注阿拉伯数字角标，在正文最后按“温哥华格式”著录参考文献的目录（如无参考文献可以不写）。 （三）成绩评定表 成绩评定表包括指导教师评语、专业教师评审意见。 二、个案护理报告打印要求 论文封面及文稿一律大16开纸（A4规格的复印纸）打印，页码居中打印页码，左侧装订，正文段落行距1.5倍。
（一）报告封面以护理系网上下载为标准打印 （二）报告前置部分 1、文题项用3号黑体字打印报告题目。 2、作者项用5号楷体字打印 （三）报告正文部分 1、大段落标题包括病例介绍、护理措施及措施依据、护理体会等用4号黑体字打印。 2、小段落标题用5号黑体字打印。 3、正文内容用5号宋体字打印。 （四）报告后置部分 1、“参考文献” 标题用5号黑体字打印，著录的参考文献目录用小5号楷体字打印。 2、成绩评定表以护理系网上下载为标准打印 三、报告书写注意事项 （一）报告字数报告总字数一般在2000—3000字,其中病例介绍500字左右，护理措施约1000字左右，护理体会至少500字以上。(责任编辑：摆渡人） 护理个案论文的写作技巧 在临床护理中，护士每天做的事情或遇到的事情大多数是重复昨天做过的事情，但有时也会遇到昨天从未做过或未经历过的事情。而这些未经历过的事情是需要我们的护士以文字形式记录下来，以便成为今后的经验和教训。因此，护理个案论文写作目的主要是对临床罕见护理事件进行研究和报道，其目的在于通过对特殊事件的观察或对反常规事件的研究，发现事物的内在规律和本质，重新认识原有的理论，并提出新的观点和见解。以便为今后临床护理工作提供宝贵的成功经验或失败教训。已经成为经验的事情是不需要报道的，但常规中的偶然事件则需要我们给予关注。
个案格式要求
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个案护理论文的结构和格式要求 个案护理论文的结构包括标题、署名、摘要、关键词、正文（引言、病例介绍、护理、讨论、小结)、参考文献等六大方面。 一、标题 (一）要求 1 以护理为主题 2概括、准确、新颖、精炼 ３不宜超过20个汉字 4 避免使用简称、缩写、标点符号 5 题中数字尽量用阿拉伯数字表示 （二)标题格式 “1例……的护理／抢救/观察” 1 居中书写,一般不设副标题，确有必要设时可用破折号与主题分开，亦应居中书写。 2长标题需回行时应注意词或词组的完整，并居中书写。 3 标题格式：宋体、三号、加粗 二、署名 作者署名+单位署名 例：张某某上海健康职业技术学院2002３７ 格式:标题下面一行，居中，宋体，小四 三、摘要 摘要即文章内容的提要,也是论文的一个组成部分，是论文
内 容的高度概括的简短陈述,使编辑和读者能够迅速和准确的了解论文的主要内容。 摘要部分不列图表；没有引文;尽量不用缩略语；独立成章,不分段落；200字左右 摘要二字顶格写,冒号，再加内容 格式：楷体、小四 四、关键词(只写中文） (一)要求 1 从文中选取用以表示全文主题内容信息的单词或术语 2从标题、摘要中选取 3 3~8个中文词 ４忌:一句句内容“全面”的短语或句子 使用化学分子式及英文缩写 （二)格式 关键词应置于摘要之下,顶格写“关键词”三个字，冒号后列出文中的关键词。各关键词之间可用分号隔开,最末一词后不加标点。 楷体、小四 五、个案正文——引言／前言 1指出个案的立题依据和目的 2 300字左右 3 无需标出“引言”二字
个案护理报告精选文档 TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-
个案护理报告 学号 摘要：胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，占我国恶性肿瘤死亡的23.0％，病死率居各种恶性肿瘤前列。其早期诊断及治疗是提高患者生存质量、降低病死率的唯一途径。本文是通过对一例胃癌患者，并且实施胃切除患者的护理，总结了相应的临床实践经验。目的：探讨胃切除患者的护理中常见问题，分析胃癌手术患者的护理措施，从而整理出一套胃癌手术患者的护理措施。结果：通过我们耐心、认真地观察病情，了解病人的既往史，有效的护理措施，积极预防并发症发生,做好病人的心理护理，减轻病人精神负担，建立温馨的护患关系.护士要能熟练掌握胃癌术后护理的特点和术后各种不良反应,了解病人的既往史,使病人在术后能克服各种合并症的困扰,早日康复。 关键词：胃恶性肿瘤胃癌恶性肿瘤胃癌细胞胃癌治疗胃癌转移胃癌根治术 Kew words:G astric carcinoma Gastric malignant tumor radical gastrectomy Gastric cancer cells 引言：胃癌[2]发病有明显的地域性差别，在我国的西北与东部沿海地区胃癌发病率比南方地区明显为高。长期食用熏烤、盐腌食品的人群中胃远端癌发病率高，与食品中亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烃化合物等致癌物或前致癌物含量高有关[6]；吸烟者的胃癌发病危险较不吸烟者高50%。我国胃癌高发区成人Hp 感染率在60%以上。
1临床资料 1.1病例资料 姓名：刘景芝，科别：胃肠外科二病区病区胃肠外科二病区床号：0040 住院号： 病理特点： 1.患者刘景芝，女，47岁。因“上腹部间断疼痛8月”入院。 2.患者8月前开始出现上腹部间断疼痛，初始表现为空腹痛，后逐渐变现为疼 痛与进食无关系，疼痛为阵发性钝痛，无恶心呕吐，无腹胀腹泻，无黑边，未予重视，1月前在外地打工时疼痛发作就诊，行胃镜病理示胃中分化腺癌，行ESD术，术后病理示胃底分化腺癌，局部见粘液细胞癌，近期饮食睡眠，大小便基本正常，体重未见减轻。 3.体格检查：发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，体重适中，步入病 房，步态正常，自主体位，神志清楚，查体合作。皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，腹部平坦，对称，无腹壁静脉显露，无胃肠型和蠕动波，腹部柔软，无压痛，反跳痛，腹部无包块。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。 腹部叩诊呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋见，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，3次/分。未听到血管杂音。 4.辅助检查：门诊及院外重要辅助检查结果（包括检查项目、医疗结构名称、 日期、结果、检查号）。胃ESD术后病理示胃低分化腺癌，局部见粘液细胞癌 拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）： 初步诊断：胃恶性肿瘤 诊断依据：1、患者刘景芝，女，47岁，因“上腹部间断疼痛8月”入院。 2、患者患者8月前开始出现上腹部间断疼痛，初始表现为空腹痛，后逐渐 变现为疼痛与进食无关系，疼痛为阵发性钝痛，无恶心呕吐，无腹胀腹泻，无黑边，未予重视，1月前在外地打工时疼痛发作就诊，行胃镜病理示胃中分化腺癌，行ESD术，术后病理示胃底分化腺癌，局部见粘液细胞癌，近期饮食睡眠，大小便基本正常，体重未见减轻。 3、体格检查：发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，体重适 中，步入病房，步态正常，自主体位，神志清楚，查体合作。皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，腹部平坦，对称，无腹壁静脉显露，无胃肠型和蠕动波，腹部柔软，无压痛，反跳痛，腹部无包块。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。腹部叩诊呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋见，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，3次/分。未听到血管杂音。 4、辅助检查：门诊及院外重要辅助检查结果（包括检查项目、医疗 结构名称、日期、结果、检查号）。胃ESD术后病理示胃底分化腺癌，
护理报告的书写格式 报告反映工作中的基本情况、工作中取得的经验教训、存在的问题以及今后工作设想等，以取得上级领导部门的指导。相关内容，一起来看看！ 一、概述 个案护理报告属于资料分析的范畴，是病例报告的一种类型，也是学术论文的一种形式。个案护理报告是对单个或几个（小样本，1例或几例，最多不超过5例）特殊病例的护理工作进行总结后作出的报告。由于个案护理报告是对单个病例的护理进行深入剖析，因而可以探讨护理实践的个性特点，总结个体化整体护理的经验和问题，并可为研究某种疾病护理的共性规律积累病例资料。像护理病例分析一样，个案护理报告也能给读者获得新的知识和新的启迪，对促进护理科学的发展有一定的实践意义。个案护理报告与护理病例分析的主要区别在于样本的大小，护理病例分析的样本一般需在100例以上。 二、写作格式 个案护理报告其前置与后置部分同规范标准的实验报告的写作格式，正文部分采用的是非标准格式，常写作4项或5项内容。 （一）前置部分 ①文题；②作者；③摘要（概述性摘要，100字左右）；④关键词；⑤英文摘要。 （二）正文部分 1．前言（<300字）
（1）病例选择的依据叙述所选病例是否为少见特殊的病例，其特殊性在何处。 （2）个案写作的目的与意义 2．病例介绍或临床资料（<500字） 病例重点介绍与护理有关的内容，不要过多介绍医生的诊断治疗措施。病例简介包括：①患者一般情况；②病史；③医护过程及效果；④转归等。 3．护理（2000字左右） 此部分是个案护理写作的重点内容，应按护理类别详细介绍护理方法、护理措施及具体作法，特别是根据个体情况采取的一些创新尝试和独特作法，要详细具体介绍，以体现文章的特色。护理类别大致可归纳为以下几类： （1）治疗护理①医嘱护理（执行医嘱）：如用药护理、输液护理、给氧护理、导管护理等；②对症护理：如高热护理、疼痛护理、咳嗽护理、腹泻护理等。 （2）观察护理①病情观察与处理；②重症监护与抢救；③功能监护与指导；④伤口观察与护理；⑤并发症观察与护理；⑥感染的预防与控制等。 （3）生活护理①饮食护理；②排泄护理；③皮肤护理等。 （4）康复护理功能训练等。 （5）消毒隔离①随时消毒，终末消毒；②传染病隔离，保护性隔离。
个案护理报告的写作格式与要求 一、概述 个案护理报告属于资料分析的范畴，是病例报告的一种类型，也是学术论文的一种形式。个案护理报告是对单个或几个（小样本，1例或几例，最多不超过5例）特殊病例的护理工作进行总结后作出的报告。由于个案护理报告是对单个病例的护理进行深入剖析，因而可以探讨护理实践的个性特点，总结个体化整体护理的经验和问题，并可为研究某种疾病护理的共性规律积累病例资料。像护理病例分析一样，个案护理报告也能给读者获得新的知识和新的启迪，对促进护理科学的发展有一定的实践意义。个案护理报告与护理病例分析的主要区别在于样本的大小，护理病例分析的样本一般需在100例以上。 二、写作格式 个案护理报告其前置与后置部分同规范标准的实验报告的写作格式，正文部分采用的是非标准格式，常写作4项或5项内容。 （一）前置部分 ①文题；②作者；③摘要（概述性摘要，100字左右）；④关键词； ⑤英文摘要。 （二）正文部分 1．前言（<300字） （1）病例选择的依据叙述所选病例是否为少见特殊的病例，其特
殊性在何处。 （2）个案写作的目的与意义 2．病例介绍或临床资料（<500字） 病例重点介绍与护理有关的内容，不要过多介绍医生的诊断治疗措施。病例简介包括：①患者一般情况；②病史；③医护过程及效果；④转归等。 3．护理（2000字左右） 此部分是个案护理写作的重点内容，应按护理类别详细介绍护理方法、护理措施及具体作法，特别是根据个体情况采取的一些创新尝试和独特作法，要详细具体介绍，以体现文章的特色。护理类别大致可归纳为以下几类： （1）治疗护理①医嘱护理（执行医嘱）：如用药护理、输液护理、给氧护理、导管护理等；②对症护理：如高热护理、疼痛护理、咳嗽护理、腹泻护理等。 （2）观察护理①病情观察与处理；②重症监护与抢救；③功能监护与指导；④伤口观察与护理；⑤并发症观察与护理；⑥感染的预防与控制等。 （3）生活护理①饮食护理；②排泄护理；③皮肤护理等。 （4）康复护理功能训练等。 （5）消毒隔离①随时消毒，终末消毒；②传染病隔离，保护性隔离。 （6）心理护理心理支持（倾听解释、支持鼓励、保证指导）。
个案护理报告书写及其例子 个案护理报告写作要求及格式个案护理报告是针对护理专业学生在临床实习 过程中自己亲自护理过的一例或一类疾病的病例报告，这个病例一定是自己印象深、收获大，甚至对自己人生都有深远影响的案例，可以是成功的经验，也可以是失败的教训，对自己今后从事护理工作具有特殊意义。一、个案护理报告内容（一）报告封面报告封面含题目、姓名，专业、班级、班号、指导教师等。（二）报告正文及参考文献字。20文题? ?选题恰当，文题一般不超过1. 包括姓名，如“李芳”。?? 2. 作者3. 病例介绍内容包括：①患者一般情况及入院经过；②患者主诉、临床表现、实验室检查及既往史；③治疗护理过程及其效果。4. 护理措施及依据? 详细介绍患者在住院期间采取的所有护理措施及采用此护理措施的原因。5. 护理体会总结该病例护理成功的经验和失败的教训，可以是自己在临床工作中做错的或做得好的一件事、带教老师的某种行为、言语等带给自己的思考和影响；也可以是在临床护理中获得的新知识和新观点，具有临床改进和提升护理服务品质、指导临床实践的重要意义。6. 参考文献?? 在正文中引用过的参考文献，采用“顺序编码制”，在引文最后一字的右上角用方括号标注阿拉伯数字角标，在正文最后按“温哥华格式”着录参考文献的目录（如无参考文献可以不写）。（三）成绩评定表成绩评定表包括指导教师评语、专业教师评审意见。． 二、个案护理报告打印要求规格的复印纸）打印，页码居中打印页码，左侧装A416开纸（论文封面及文稿一律大订，正文段落行距倍。以护理系网上下载为标准打印（一）报告封面报告前置部分（二）号黑体字打印报告题目。 31、文题项? 用号楷体字打印5、作者项? 用2（三）报告正文部分号黑体字打印。护理体会等用包括病例介绍、护理措施及措施依据、41、大段落标题? 号黑体字打印。? 用52、小段落标题号宋体字打印。? 用53、正文内容（四）报告后置部分号楷体字打印。号黑体字打印，着录的参考文献目录用小51、“参考文献”标题用5以护理系网上下载为标准打印、成绩评定表 2三、报告书写注意事项字左右，护理其中病例介绍5003000字,报告总字数一般在（一）报告字数 2000—字以上。1000字左右，护理体会至少500措施约护生从进入实习单位后即可收集临床资料，在实习期间按质按量独（二）完成时间立完成个案护理报告，并请中级及以上专业技术职称的带教老师指导、反复修改，实习结束后将报告交班主任，再由护理系专业教师评审认定。个案护理报告书写内容一定要真实，独立思考。不得抄袭或下载他不得抄袭（三）人内容，同学之间不能撰写相同的报告。个案护理报告不合格者不能毕业。（四）一例
个案护理书写模板
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关于专科护生毕业论文的有关规定专科护生撰写毕业论文是高等教育教学过程中重要的实践教学环节，也是专科护生获取毕业证书的必要条件之一。为了加强毕业生论文工作,根据我系教学的实际情况,特制定本规定。 一、体裁类别毕业论文要求撰写原著类的个案护理报告。 二、篇幅格式论文全文要求3000字以上,使用标准标题序号。个案护理报告的格式需符合以下规范,不符合规范要求者按不及格论处。 1.前置部分5项。①文题;②作者;③摘要（１0０字左右);④关键词；⑤英文摘要（暂不作要求)。 2．正文部分4项。①前言(<30０字);②病例介绍（500字左右)；③护理（15００字左右);④讨论（体会或小结500字以上)。 ３．后置部分１项。参考文献。 三、亲护病例个案护理报告要求撰写１例亲自参与护理的病例,不要使用他人护理的病历资料。 四、经验体会认真总结自己护理成功的经验或失败的教训，以及能给读者留下的深刻启迪。 五、严禁抄袭独立完成个案护理报告的写作，不得抄袭、套用期刊杂志上的论文，或从网上下载他人的文章；不得弄虚作假,同学之间不得撰写同一病例的论文。发现抄袭者按不及格论处。 六、论文审阅护生进入医院开始临床实习后即应着手个案护理报告的选题、资料搜集和论文写作。论文完稿后需请具有中级以上职称的带教老师提出修改意见,定稿后请指导老师审阅并写出评语和建议成绩(等级成绩）。实习结束后按时上交班主任。 七、成绩评定上交的论文由护理系组织专业教师进行评审,并写出评审意见和给出评定的等级成绩(优秀、良好、及格、不及格)。论文评分标准:综合评价４个方面。①真实准确；②新颖先进;③符合规范；④文笔流畅。 八、论文重写论文评审不及格者,允许在规定期限内重写。重写后成绩仍不及格者，不发毕业证书，只发肄业证书。
（一）前置部分 ①文题；②作者；③摘要（概述性摘要，100字左右）；④关键词；⑤英文摘要。 （二）正文部分 1．前言（<300字） （1）病例选择的依据叙述所选病例是否为少见特殊的病例，其特殊性在何处。 （2）个案写作的目的与意义 2．病例介绍或临床资料（<500字） 病例重点介绍与护理有关的内容，不要过多介绍医生的诊断治疗措施。病例简介包括：①患者一般情况；②病史；③医护过程及效果；④转归等。 3．护理（2000字左右） 此部分是个案护理写作的重点内容，应按护理类别详细介绍护理方法、护理措施及具体作法，特别是根据个体情况采取的一些创新尝试和独特作法，要详细具体介绍，以体现文章的特色。护理类别大致可归纳为以下几类：（1）治疗护理①医嘱护理（执行医嘱）：如用药护理、输液护理、给氧护理、导管护理等；②对症护理：如高热护理、疼痛护理、咳嗽护理、腹泻护理等。 （2）观察护理①病情观察与处理；②重症监护与抢救；③功能监护与指导；④伤口观察与护理；⑤并发症观察与护理；⑥感染的预防与控制等。 （3）生活护理①饮食护理；②排泄护理；③皮肤护理等。 （4）康复护理功能训练等。 （5）消毒隔离①随时消毒，终末消毒；②传染病隔离，保护性隔离。 （6）心理护理心理支持（倾听解释、支持鼓励、保证指导）。 （7）健康教育①入院教育；②住院教育；③出院教育。 4．出院指导或家庭康复指导 此部分可并入“护理”项目中写作，也可不写此项内容。 5．讨论、体会或小结（<300字） （1）特殊病例的护理特点，与常规护理的不同之处。 （2）主要的护理问题，护理配合治疗的重点。 （3）重要的或关键的护理措施，独特护理的创新尝试、新见解、新作法。 （4）护理效果评价，可对比护理结果与预期护理目标进行评价，也可用患者的反映对护理效果进行评价。 （5）护理体会，认真总结护理成功的经验或失败的教训，以及能给读者留下的深刻启迪。 （6）概述性总结，对主要的护理问题、护理措施、护理效果等高度概括地作出总结（小结）。 （三）后置部分 参考文献。 三、写作要求 1．特殊病例个案护理报告的病例选择，最主要的原则是病例少见特殊，具有新、稀、奇、特等特点。 （1）复杂病例的护理临床少见，患者病情复杂多变，治疗与护理的难度大，但通过精心的治疗与护理，成为成功治愈的案例。如“1例手足口病并发多