通信作者:黄晓军,北京大学人民医院血液病研究所,100044 E mail:xjhr m@https://www.doczj.com/doc/b018938794.html, ?标准与讨论?
[编者按] 侵袭性真菌感染(invasive fungal infecti ons,I F I)日益成为导致恶性血液病及恶性肿瘤患者死亡的重要病因之一。目前已知引起I F I最常见的致病真菌包括曲霉菌属和白色念珠菌,然而非白色念珠菌和其他微生物亦呈逐渐增多的趋势。为了进一步规范I F I的诊断和治疗,中华内科杂志编辑委员会特约国内有关领域的著名专家,参照国外相关的标准,制定出适合国人的“血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)”,现予以公布,供国内广大同道在临床实践中学习和借鉴。同时希望广大读者在实施过程中对本草案提出修改意见,以供再次修订时参考。
血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)中华内科杂志编辑委员会
诊断标准
一、定义
目前侵袭性真菌感染(invasive fungal infecti ons,I F I)的诊断标准一直存在争议,为给I F I下一个标准化的定义,中国侵袭性真菌感染工作组经反复讨论,并参照欧洲癌症研究和治疗组织/侵袭性真菌感染协作组(E ORT C/I F I CG)及美国真菌病研究组(MSG)的有关标准,对血液病/恶性肿瘤患者I F I的定义及诊断标准达成共识。定义由宿主因素、临床标准及微生物标准所组成。诊断分3个级别:确诊、临床诊断及拟诊,其各自标准如下。
二、确诊I F I
(一)深部组织感染
1.霉菌:相关组织存在损害时(镜下可见或影像学证据确凿),在针吸或活检取得的组织中,用组织化学或细胞化学方法检获菌丝或球形体(非酵母菌的丝状真菌);或在通常无菌而临床表现或放射学检查支持存在感染的部位,在无菌术下取得的标本,其培养结果呈阳性。
2.酵母菌:从非黏膜组织用针吸或活检取得标本,通过组织化学或细胞化学方法检获酵母菌细胞和(或)假菌丝;或在通常无菌而临床表现或放射学检查支持存在感染的部位(不包括尿道、副鼻窦和黏膜组织),在无菌术下取得的标本,其培养结果呈阳性;或脑脊液经镜检(切片以印度墨汁或染色)发现隐球菌或抗原反应呈阳性。
(二)真菌血症
1.霉菌:血液真菌培养呈阳性(不包括曲霉菌属和除马尔尼菲青霉的其他青霉属),同时临床症状及体征符合相关致病菌的感染。
2.酵母菌:血液培养呈念珠菌或其他酵母菌阳性,同时临床症状及体征符合相关致病菌的感染。
三、临床诊断I F I
至少符合1项宿主因素(详见附录1),且可能感染部位符合1项主要(或2项次要)临床标准(见附录2),1项微生物学标准(见附录3)。
四、拟诊I F I
至少符合1项宿主因素(详见附录1),1项微生物学标准(见附录2),或可能感染部位符合1项主要(或2项次要)临床标准(见附录3)。
附录1.宿主因素:(1)外周血中性粒细胞减少:中性粒细胞计数<015×109/L,且持续10d以上;(2)体温>38℃或<36℃,且存在下列任何1种易感因素:①之前60d内出现过长期中性粒细胞减少(10d以上);②之前30d内,曾使用过或正在使用强效免疫抑制剂;③侵袭性真菌感染病史;④患者同时患有艾滋病;⑤存在移植物抗宿主病的症状和体征;⑥长期使用类固醇激素(3周以上)。
附录2.临床标准:适合于以下各种情况的次要标准:持续发热超过96h,合理的广谱抗生素治疗无效。
1.下呼吸道感染:主要标准:CT检出以下任何1种渗出征象:光晕征;新月形空气征;实变区域内出现空腔。次要标准:下呼吸道感染症状(咳嗽,胸痛,咯血,呼吸困难等)。
2.鼻及鼻窦感染:主要标准:影像学检查提示鼻窦部位侵袭性感染(窦壁侵蚀,或感染突入临近部位及颅骨基底部位的广泛破坏)。次要标准:(1)上呼吸道症状(流涕,鼻塞等);(2)鼻溃疡,鼻黏膜结痂,鼻衄;(3)眶周肿胀;(4)上颌窦压痛;(5)硬腭黑色坏死性损伤或穿孔。
3.中枢神经系统感染:主要标准:影像学检查提示中枢神经系统感染(从鼻旁窦、耳部或椎突蔓延而至的脑膜炎;颅内脓肿或梗死等)。次要标准(脑脊液培养和镜检均未发现其他病原体及恶性细胞):(1)局灶性神经症状和体征(包括局灶性癫痫、偏瘫和脑神经麻痹等);(2)精神改变;(3)脑膜刺激征象;(4)脑脊液生化学检查和细胞计数异常。
附录3.微生物学标准:(1)
痰液或支气管肺泡灌洗液培养呈真菌(包括曲霉菌属、镰刀霉属、接合菌和放线菌属等)或新生隐球菌阳性;(2)鼻窦抽取液直接镜检或细胞学检查,或培养呈真菌阳性;(3)痰液或支气管肺泡灌洗液经直接镜检或细胞学检查,发现曲霉菌或隐球菌;(4)支气管肺泡灌洗液、脑脊液或2份以上的血液样品呈曲霉菌抗原阳性;(5)血液呈隐球菌抗原阳性;(6)无菌体液中,经直接镜检或细胞学检查,发现除隐球菌外的其他真菌;(7)未留置尿管的情况下,连续2份尿样培养均呈酵母菌阳性;(8)未留置尿管的情况下,尿检见念珠菌管型;(9)血培养呈酵母菌阳性;(10)肺部异常,与下呼吸道感染的相关标本中(血液、痰液和支气管肺泡灌洗液等)无法培养出任何致病细菌。
治疗原则
一、预防治疗
指在真菌感染高危的患者中,预先应用抗真菌治疗。适合进行预防性治疗的患者群包括:接受高强度免疫抑制治疗的骨髓移植患者、急性淋巴细胞白血病诱导阶段粒细胞缺乏并同时接受大剂量糖皮质激素的患者、淋巴瘤接受利妥昔单抗或嘌呤类似物联合化疗出现粒细胞及淋巴细胞双重减少的患者等。预防治疗的疗程以2～4周为宜。
虽然两性霉素B 是侵袭性真菌感染的标准治疗,但是由于其毒性,并不适合在预防阶段应用。氟胞嘧啶的抗菌谱相对较窄,同时它具有明显的毒副作用,且单药使用易出现耐药。预防阶段比较合适的药物是伊曲康唑和氟康唑,而具体选择应根据院内真菌、药敏及耐药的情况而定。
推荐治疗药物:伊曲康唑口服液、氟康唑口服或静脉注射剂。
二、经验治疗
I F I 的临床表现无特殊性,病原体的检出需要一定的时
间,难以早期确诊,而延误治疗常导致患者死亡。为此,经验性抗真菌治疗显得尤为重要。经验性治疗指在免疫缺陷、长期应用糖皮质激素治疗后出现不明原因发热,广谱抗生素治疗7d 无效者,或起初有效但3～7d 后再出现发热,在积极寻找病因的同时,可经验性应用抗真菌治疗。
在经验性治疗中,伊曲康唑和氟康唑仍是最常用的药物,伊曲康唑所拥有的理想的广谱抗菌活性和安全性使其成为更为合适的经验性治疗的首选药物。近几年曲霉菌和非白色念株菌感染的发生率明显上升,而白色念珠菌感染则有所下降,曲霉菌对伊曲康唑敏感而对氟康唑耐药。两性霉素
B 的不良反应较多。
推荐治疗药物:一线用药:伊曲康唑、两性霉素B 、氟康唑;二线用药:伏立康唑、卡泊芬净。
三、临床诊断患者的治疗
两性霉素B 是侵袭性真菌感染的标准治疗。对于曲霉菌感染,由于氟康唑对其不敏感,两性霉素B 和伊曲康唑均可是首选药物,两者可以单一应用,也可以联合应用;对于白色念珠菌导致的感染,上述三类药物均可考虑应用。也可以考虑应用伏立康唑、卡泊芬净,前者的抗菌谱与伊曲康唑相
近,但国内尚缺乏大样本的临床经验。在临床诊断I F I 的情况下,应足量、足疗程应用抗真菌治疗,以免疾病复发。
推荐治疗药物:应根据临床推断的致病菌种决定用药,可选择伊曲康唑、两性霉素B 和氟康唑,也可考虑伏立康唑和卡泊芬净。
四、确诊后的治疗可参考附录中疾病各论。
附录1:I F I 的治疗药物简述
1.两性霉素B:多烯类抗真菌剂,抗真菌谱包括除土曲霉菌及
放线菌属外的多数致病真菌。(1)适应证:可用于曲霉菌、念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌等引起的确诊及拟诊I F I 感染以及I F I 经验治疗。(2)药代动力学:几乎不被肠道吸收,静脉给药较为理想。血浆蛋白结合率高,可通过胎盘屏障,血浆半衰期为24h,肾脏清除很慢。
(3)用法与用量:静脉给药,每天015～110mg/kg 。(4)注意事项:传
统的两性霉素B 制剂具有严重的肾脏毒性,需对患者进行严密的肾功能及血钾水平监测,在肾功能显著下降的情况下应予以减量,并应避免与其他肾毒性药物合用。另外,应注意两性霉素B 在输液中的反应。
2.伊曲康唑:三唑类抗真菌剂,抗真菌谱包括曲霉菌、念珠菌
属、隐球菌属和组织胞浆菌等主要致病真菌,对镰刀霉菌活性较低,对毛霉菌感染无效。(1)适应证:曲霉菌、念珠菌属、隐球菌属和组织胞浆菌等引起的确诊及拟诊I F I 的治疗以及I F I 经验治疗,曲霉菌和念珠菌感染的预防治疗。(2)药代动力学:采用β2环糊精技术的口服液比胶囊剂的生物利用度大幅提高,蛋白结合率为99%,血浆半衰期为20～30h 。在肺、肝脏、肾脏、肌肉及骨骼等组织中的浓度则比血药浓度高2～3倍,脑脊液中含量很低。经肝P450酶系广泛的代谢,代谢产物经胆汁和尿液排泄,其中羟基伊曲康唑具有和依曲康唑同等的抗真菌活性。(3)用法与用量:①I F I 的确诊、拟诊和经验治疗:第1～2天:200mg,静脉注射,每天2次;第3～14天:200
mg,静脉注射,每天1次;输注时间不得少于1h;之后序贯使用口服
液,200mg,每天2次,直至具有临床意义的中性粒细胞减少症消除。②I F I 的预防治疗:每天5mg/kg,疗程一般为2～4周。(4)注意事项:长期治疗时应注意对肝功能的监护,不得与其他肝毒性药物合用,静脉给药不得与其他药物采用同一通道。应注意伊曲康唑与某些经肝P450酶系代谢的药物合用时发生的药物之间相互作用(详见说明书)。
3.两性霉素B 脂质体:抗真菌谱同上,采用脂质体技术制备,价
格较昂贵。(1)适应证:I F I 的经验及确诊治疗;无法耐受传统两性霉素B 制剂的患者;肾功能严重损害,不能使用传统两性霉素B 制剂的患者。(2)药代动力学:非线性动力学,易在肝脏及脾脏中浓集,肾脏中则较少蓄积,清除半衰期为100～150h 。(3)用法与用量:起始剂量为每天1mg/kg,经验治疗的推荐剂量为每天3mg/kg,确诊治疗为每天3或5mg/kg,静脉输注的时间不应少于1h 。(4)注意事项:该药肾毒性显著降低,输液反应也大大减少,但仍需监测肾功能。
4.氟康唑:三唑类抗真菌剂,抗真菌谱包括念珠菌属(主要为白
色念株菌,其对光滑念珠菌的活性降低,对克柔念珠菌无活性)、新生隐球菌,对曲霉菌感染无效。(1)适应证:非粒细胞减少患者的深部念珠菌病;艾兹病患者的急性隐球菌性脑膜炎;侵袭性念珠菌病的预防,对曲霉菌病无预防效果。(2)药代动力学:口服迅速吸收,进
食对药物吸收无影响。蛋白结合率低。肾脏清除,血浆半衰期为20～30h,血中药物可经透析清除。(3)用法与用量:①侵袭性念珠菌病:200～400mg/d,若氟康唑治疗5d后,患者仍不能退热,或出现其他症状的缓解,则应改用伊曲康唑等其他药物。②念珠菌病的预防:50～400mg/d,疗程不宜超过2～3周。(4)注意事项:最常见的不良事件来自胃肠道,长期治疗者亦需监测肝功能,存在药物相互作用的可能(详见说明书)。
5.卡泊芬净:棘白菌素类抗真菌剂,抗真菌谱包括多种致病性曲霉菌菌属和念珠菌属,对新生隐球菌和镰刀霉菌属、毛霉菌等无活性。(1)适应证:侵袭性念珠菌病、念珠菌血症及侵袭性曲霉菌病。
(2)药代动力学:血药浓度与剂量呈等比例增长,蛋白结合率>96%,组织分布以肝脏为高。经肝脏及肾脏排泄,脑脊液中几乎不能检出,清除半衰期为40～50h。(3)用法与用量:侵袭性曲霉菌病:第1天70mg/d,之后50mg/d,输注时间不得少于1h,疗程依患者病情而定。侵袭性念珠菌病和念珠菌血症:第1天:70mg/d,之后50mg/d,输注时间不得少于1h,疗程依患者病情而定。(4)注意事项:对严重肝功能受损的患者应避免用药(详见说明书)。
6.伏立康唑:三唑类抗真菌剂,抗真菌谱包括念珠菌属、新生隐球菌、曲霉菌属、镰刀霉菌属和荚膜组织胞浆菌等致病真菌,对接合菌无活性。(1)适应证:免疫抑制患者的严重真菌感染、急性侵袭性曲霉菌病、由氟康唑耐药的念珠菌引起的侵袭性感染、镰刀霉菌引起的感染等。(2)药代动力学:高危患者中呈非线性药代动力学,蛋白结合率为58%,组织分布容积为416L/kg。代谢受基因多态性调控,因而在亚洲人群中的群体药代动力学行为变异较大;经静脉给予3mg/kg的剂量后,清除半衰期为6～9h。(3)用法与用量:①负荷剂量:静脉给予6mg/kg,每12h1次,连用2次。输注速率不得超过每小时3mg/kg,在1～2h内输完,输液浓度不得超过5g/L。②维持剂量:静脉给予4mg/kg,每12h1次。③治疗不耐受者:将维持剂量降至3mg/kg,每12h1次。(4)注意事项:中至重度肾功能不全患者不得经静脉给药。患者在用药后发生短暂视觉障碍的比例可达到30%以上。伏立康唑亦可发生药物间相互作用。
附录2:疾病各论
一、念珠菌感染(念珠菌血症和播散性念珠菌感染)
1.念珠菌血症:伊曲康唑静脉注射200mg/d(第1～2天负荷剂量:200mg,每天2次)。对于既往没有进行唑类药物预防治疗或者已确定为非克柔念珠菌或非光滑念珠菌感染的临床稳定患者,可使用氟康唑400～800mg/d(第1天负荷剂量为800mg)或两性霉素B 至少每天017mg/kg或卡泊芬净。对两性霉素B反应良好、中性粒细胞恢复的患者,改为口服伊曲康唑溶液400mg/d。对两性霉素B 无效或无法耐受,改用两性霉素脂质体剂或卡泊芬净。
2.肝、脾念珠菌病:对临床稳定、没有中性粒细胞减少的患者使用伊曲康唑静脉注射200mg/d(第1～2天负荷剂量:200mg,每天2次)。治疗无效或不稳定的患者,两性霉素B每天017～110mg/kg 或卡泊芬净或两性霉素B脂质体。
3.念珠菌性脑膜炎/脓肿:两性霉素B每天017～110mg/kg加或不加52氟胞嘧啶每天100～150mg/kg。
4.脓肿:如果可能加上手术干预。
5.泌尿生殖系念珠菌病(氟康唑敏感的念珠菌):伊曲康唑静脉注射200mg/d(第1～2天负荷剂量:200mg,每天2次)或氟康唑400mg/d。治疗无效者可使用两性霉素B每天017～110mg/kg或卡泊芬净50mg/d,第1天负荷剂量为70mg。
二、曲霉菌感染
经静脉给予两性霉素B是治疗标准,建议剂量为每天015～110 mg/kg。伊曲康唑静脉注射对曲霉菌感染具有和两性霉素B同等的疗效,可给予伊曲康唑静脉注射200mg/d(第1～2天负荷剂量:200 mg,每天2次),为了便于门诊患者的治疗,可序贯伊曲康唑口服液200mg,每天2次。伊曲康唑静脉注射的安全性和耐受性较两性霉素B好。
三、新型隐球菌感染
血液病/恶性肿瘤患者中较少观察到隐球菌,但可伴随T细胞缺陷或在给予CD
4
淋巴细胞消耗治疗后出现。对隐球菌脑膜炎的抗真菌治疗建议联合使用两性霉素B和52氟胞嘧啶,症状控制后使用氟康唑进行维持治疗。治疗期间应当考虑患者的个体免疫状态。联合使用两性霉素B加52氟胞嘧啶,在初始联合疗法后使用氟康唑进行维持治疗的方法与单一疗法相比具有明显优势。两性霉素B 每天015～017mg/kg加52氟胞嘧啶每天100～150mg/kg(分4次给药),然后使用氟康唑200～400mg/d进行维持治疗。如果无效,可采用氟康唑800mg/d或更高剂量。如果患者无法耐受首选治疗,可选用两性霉素B脂质体。
四、毛霉菌病
毛霉菌病相对少见。药物治疗选择:两性霉素B015～110mg/ d,若累及中枢神经系统或鼻窦,可考虑手术干预。与单用抗真菌治疗相比,增加手术干预能够降低病死率(11%比60%)。
五、肺孢子菌肺炎的治疗
复方新诺明(T MPco)(
磺胺甲基异唑400mg,三甲氧苄氨嘧啶80mg),用法:2片,每天3～4次,疗程为2周或更长;对艾滋病患
者需同时用HAART治疗。在CD+
4
T细胞恢复>0135×109/L前,继续用T MPco预防复发,每天1～2次,每次2片。如不能口服T MPco,可用静脉注射,如对磺胺过敏可用喷他脒。
六、手术干预
下列情况可能需要手术干预:(1)急性咯血;(2)为了获得组织学诊断;(3)预防已有血管累及的真菌病灶出血。
中国侵袭性真菌感染工作组名单:北京协和医院感染科(王爱霞),上海复旦大学附属华山医院感染科(翁心华),上海第二医科大学附属瑞金医院血液科(沈志祥),北京大学人民医院血液科(黄晓军),中国医学科学院天津血液病研究所(韩明哲),哈尔滨血液肿瘤研究所(马军),苏州大学附属第一医院血液科(吴德沛),南方大学南方医院血液科(孟凡义),北京协和医院检验科(徐英春),北京医院检验科(张秀珍)
(收稿日期:2005206213)
(本文编辑:游苏宁)
一、癌症血液检查的概述癌症的检查，是诊断癌症的一个必须的项目，对癌症的早期诊断和治疗方案的提供都有明显帮助。血液检查是体检中查出早期癌症的重要手段，检测血液中各种肿瘤标志物指标是否升高，则可发现、鉴别各种恶性肿瘤。如：甲胎蛋白AFP可查原发性肝细胞癌、生殖腺胚胎性肿瘤。癌胚抗原CEA明显升高时，常见有结肠癌、胃癌、肺癌、胆管癌；存在肝癌、乳腺癌、卵巢癌、胰腺癌时也有升高。二、癌症血液检查的项目血液检查：癌症诊断过程的下一步是血样的实验室检查。有两类用于帮助癌症诊断的血液检查。１、非特异性检查绝大多数血液检查是非特异性的。这意味着它们能显示血液中的异常，表示有某些疾病，但不能明确具体是哪一种。 用于癌症诊断的血液检验非特异性检测碱性磷酸酶骨和肝脏的肿瘤血清谷草转氨酶和血清谷丙转氨酶有肝损害时升高（SGOT和SGPT）胆红素肝脏有疾病时升高，特别是胆汁阻塞尿酸在痛风、血液及淋巴结癌症和肿瘤治疗后升高肌酐和血尿素氮肾脏疾病时升高钙癌症播散到骨时升高，由于肿瘤产生类甲状旁腺素蛋白而升高和在多发性骨髓瘤升高，同时一些非恶性疾病也升高电解质（钙、钾、二氧化碳、氯化物）用于新陈代谢和内分泌性疾病，以检测营养状况和疗效淀粉酶用于检查胰腺疾病特异性检测和标记物——不是所有癌症都产生这些标记物CEA（癌胚抗原）患结肠、直肠、肺、乳腺和胰
腺癌时升高CA-125 患卵巢癌和子宫癌时升高CA-19-9 患结肠癌、胰腺癌、胃癌和肝癌时升高CA15-3/CA27-29 患乳腺癌时升高甲台蛋白（AFP）患原发性肝癌和某些睾丸时升高HCG（人绒毛膜促性腺激素）在一些睾丸癌、卵巢癌和一些肺癌中升高；妊娠中也升高PAP（前列腺的酸性磷酸酶）在某些前列腺癌明显升高PSA（特异性的前列腺抗原）血清蛋白电泳用于前列腺癌的诊断，检查复发和指导治疗在多发性骨髓瘤发现异常的γ球蛋白（单克隆的“峰”）IgG、IGA、LgM（血清蛋白免疫电泳法）同上，但可对异常的γ球蛋白分类例如，血常规检查可查出贫血。为什么会贫血？原因许多，其中包括癌症。贫血可能与肿瘤无关，但需排除有肠道出血史，并且X线检查未发现结肠癌。肝脏功能检查显示肝功能的异常，原因可能是胆石、肝炎、肿瘤或药物毒性所致。一些检验指标提示肿瘤或其他原因的胆汁阻塞。而另一些指标提示肝炎，但这些指标实际上只是重要的线索。但不能解决诊断问题。有如此多的用于全身各器官系统的检查方法，使医生能获得完善的检查结果，如血常规检查，新陈代谢的检测（包括电解质的水平，如钙）及肝、肾、甲状腺功能检查等。检查结果可提示某类型的肿瘤，但不能单独根据检查做出确切的诊断。2、特异性检查：另一些血液检查是专门针对特殊种类的癌症，常常是几种，如果医生高度怀疑这些肿瘤中的某一个，就会下医嘱检查。最重要的
一、血液检查的概述癌症的检查，是诊断癌症的一个必须的项目，对癌症的早期诊断和治疗方案的提供都有明显帮助。血液检查是体检中查出早期癌症的重要手段，检测血液中各种标志物指标是否升高，则可发现、鉴别各种恶性肿瘤。如：甲胎蛋白AFP 可查原发性肝细胞癌、生殖腺胚胎性肿瘤。癌胚抗原CEA明显升高时，常见有、、、胆管癌；存在、、、胰腺癌时也有升高。 二、癌症血液检查的项目血液检查：癌症诊断过程的下一步是血样的实验室检查。有两类用于帮助癌症诊断的血液检查。１、非特异性检查绝大多数血液检查是非特异性的。这意味着它们能显示血液中的异常，表示有某些疾病，但不能明确具体是哪一种。用于癌症诊断的血液检验非特异性检测碱性磷酸酶骨和肝脏的肿瘤血清谷草转氨酶和血清谷丙转氨酶有肝损害时升高（SGOT和SGPT）胆红素肝脏有疾病时升高，特别是胆汁阻塞尿酸在痛风、血液及淋巴结癌症和肿瘤治疗后升高肌酐和血尿素氮肾脏疾病时升高钙癌症播散到骨时升高，由于肿瘤产生类甲状旁腺素蛋白而升高和在多发性骨髓瘤升高，同时一些非恶性疾病也升高电解质（钙、钾、二氧化碳、氯化物）用于新陈代谢和内分泌性疾病，以检测营养状况和疗效淀粉酶用于检查胰腺疾病特异性检测和标记物——不是所有癌症都产生这些标记物CEA （癌胚抗原）患结肠、直肠、肺、乳腺和胰腺癌时升高CA-125患卵巢癌和子宫癌时升高CA-19-9患结肠癌、胰腺癌、胃癌和肝癌时升高CA15-3/CA27-29患乳腺癌时升高甲台蛋白（AFP）
患和某些睾丸时升高HCG（人绒毛膜促性腺激素）在一些睾丸癌、卵巢癌和一些肺癌中升高；妊娠中也升高PAP（前列腺的酸性磷酸酶）在某些明显升高PSA（特异性的前列腺抗原）血清蛋白电泳用于前列腺癌的诊断，检查复发和指导治疗在多发性骨髓瘤发现异常的γ球蛋白（单克隆的“峰”）IgG、IGA、LgM（血清蛋白免疫电泳法）同上，但可对异常的γ球蛋白分类例如，血常规检查可查出贫血。为什么会贫血原因许多，其中包括癌症。贫血可能与肿瘤无关，但需排除有肠道出血史，并且X线检查未发现结肠癌。肝脏功能检查显示肝功能的异常，原因可能是胆石、、肿瘤或药物毒性所致。一些检验指标提示肿瘤或其他原因的胆汁阻塞。而另一些指标提示肝炎，但这些指标实际上只是重要的线索。但不能解决诊断问题。有如此多的用于全身各器官系统的检查方法，使医生能获得完善的检查结果，如血常规检查，新陈代谢的检测（包括电解质的水平，如钙）及肝、肾、甲状腺功能检查等。检查结果可提示某类型的肿瘤，但不能单独根据检查做出确切的诊断。2、特异性检查：另一些血液检查是专门针对特殊种类的癌症，常常是几种，如果医生高度怀疑这些肿瘤中的某一个，就会下医嘱检查。最重要的是对称作肿瘤标志物的化学物质的检测。这些物质由于不同类型的肿瘤产生。例如，乳腺、肺及肠道肿瘤产生一种称作癌胚抗原的蛋白质（CEA）。同样地，前列腺癌及许多睾丸癌和卵巢也会产生大家所熟知的化学物质。也可以应用这种检查。3、其他血液学
腹腔温热化疗在恶性肿瘤治疗中的应用 发表者：陈京龙 1250人已访问 腹腔温热化疗率先由Spratt等1980年创立，这一技术用来预防胃肠道肿瘤和卵巢癌术后复发或远处转移或腹膜腔转移。在西方国家和日本应用较为广泛。近年来国内经大量的临床研究证实，确有预防胃肠道癌术后复发或远处转移的作用，尤其在预防胃肠道癌或卵巢癌术后肝转移和腹膜种植、转移有重要作用。研究发现该方法对于腹腔、盆腔恶性肿瘤的治疗也取得了良好的效果，包括恶性肿瘤的肝转移，盆腔内的妇科肿瘤，胰腺癌，腹膜后恶性肿瘤及腹膜后、肠系膜等部位的淋巴结转移等。腹腔温热化疗对消除癌性腹水效果尤为明显。该方法临床应用广泛，副作用小，深受广大肿瘤工作者的青睐，被认为是继静脉化疗、动脉化疗之后的第三种化疗方法。 腹腔温热化疗的理论依据 腹腔温热化疗是将45℃左右的生理盐水约1500毫升—2000毫升注入腹腹腔，然后将某些较强渗透力的化学药物注入腹腔，使腹腔内的恶性肿瘤直接浸泡在含有化学药物的等渗盐水中，直接发挥抗肿瘤作用，也可通过门静脉、腹膜吸收发挥全身抗肿瘤效应。由于化学药物在腹腔内停留时间较长，药物的药代动力学等因素发生改变，使得药物持续发挥抗肿瘤作用时间延长；再加上42.5℃以上的温度一方面可以直接杀伤癌细胞，另一方面又可以增加化疗药的敏感性及通透性等因素，抗肿瘤作用协同或相加。 腹腔温热化疗的相关机制 （1）温热效应（45℃生理盐水）对癌细胞作用机制：在分子水平上温热效应可使细胞膜上蛋白质变性，引起癌细胞自稳性下降；在细胞水平上，温热效应促使S期和M期细胞凋亡；在组织水平上，温热效应可使组织内形成微血栓，造成组织缺氧、酸中毒、营养缺乏，加速肿瘤细胞的变性、坏死。一般认为，温热治癌的最佳温度42.5℃-45℃，低于41℃无明显疗效，高于45℃可能导致正常组织的不可逆损伤。（2）腹腔内化疗药物对癌细胞的作用：可在腹腔内达到较高的药物浓度，增强对癌细胞的直接细胞毒作用。（3）腹腔内温热效应与化疗药物的协同作用：温热效应可诱导肿瘤细胞膜超微结构发生改变，提高细胞膜对化疗药物的运转与摄取能力，破坏肿瘤细胞的代谢过程，从而促进化疗药物的细胞毒作用。（4）腹腔内灌洗还有助于机械性地将脱落于腹腔内游离癌细胞冲洗掉，减少癌细胞种植于覆没的机会。腹腔化疗药物药代动力学优势 药代动力学研究表明，腹腔内给药后，化疗药物主要经门静脉循环入肝，并经肝脏代谢后进入体循环。与传统静脉化疗相比，腹腔化疗给药既可提高了腹腔内抗癌药的浓度，延长了药物与癌细胞的接触时间，故对经门脉转移入肝脏的癌栓和癌细胞有较强的杀灭作用。用该方法药物浓度可以升高至血浆浓度的300倍。浓度时间曲线下的面积（AUC）显著大于静脉给药，达数十倍至数百倍。如IHCP时，腹腔液内5-FU的AUC约是血浆中的100倍，MMC腹腔内的AUC约是血浆中的70倍，DDP为17倍。因而该方法具有局部药物浓度高，血浆药物浓度相对较低的特点，减轻了抗癌药物的全身不良反应，患者有较好的耐受性。 腹腔化疗药物及剂量选择 腹腔化疗药物选择应具备：（1）药物能直接通过组织内代谢转化物杀灭肿瘤细胞。（2）药物具有较低的腹膜通透性。（3）药物在血浆内能迅速被清除。（4）药物和腹腔肿瘤有剂量—药物效应。常用药物为顺铂60—100毫克、卡铂400-600毫克、5-FU 750—1000毫克、FUDR750—1000毫克、VP-16100—200毫克、MMC10—20毫克、BLM30—60毫克、HCPT20-30毫克、榄香烯油乳20—40毫升、鸦胆子油乳40—60毫升、IL-2 100—200万单位等。对一个完整的化疗方案凡不适合腹腔给药的其他药物，可静脉给予（即双路化疗或双途径化疗），以达
肿瘤输血原则 恶性肿瘤患者的治疗常以手术、化疗和放疗为主，但在化疗和放疗之后，患者常因骨髓抑制等引起出血和感染，手术亦可能引起严重的出血，因此输血也是肿瘤患者的重要支持治疗手段之一。 一、输血原则 1．Hct＜0.30～0.33、Hb＜70g/L时才考虑输血； 2．血小板计数＜（15～20）×109/L的化疗和放疗患者，视情况可进行血小板输注或预防性血小板输注； 3．血小板减少伴感染、凝血机制障碍或肿瘤侵犯部位有明显出血者，虽此时血小板计数较高，仍需进行预防性血小板输注； 4．治疗性粒细胞输注要严格掌握指征，只适于中性粒细胞计数＜0.5×109/L，有严重的细菌感染且经抗生素治疗48~72小时无效的患者；5．原发性肝癌或转移性肝癌晚期患者，常合并肝功能衰竭，凝血因子缺乏，临床表现为出血，可考虑相应的成分输血； 6．出血伴纤维蛋白原血症的患者如DIC患者，可考虑输血。 二、血液品种的选择 1．贫血患者选用辐照红细胞、或去除白细胞的红细胞，也可适当选择输注悬浮红细胞、冰冻红细胞等； 2．预防性血小板输注选用辐照血小板、去除白细胞的血小板。3．每次输注的机采粒细胞剂量＞1.0×1010/L个粒细胞，每天输注一次，连续4～5天，直到体温下降或证明无效为止；
4．对肝癌患者，可输注FFP补充相应的凝血因子，FFP首次剂量为（10～15）ml/kg，维持剂量为（5～10）ml/kg； 5．出血伴纤维蛋白原血症如DIC患者可输注冷沉淀，常用剂量为1～ 1.5U/10kg。 三、注意事项 1．严格掌握输血原则，避免不必要的输注，可减轻或防止输血诱发的免疫抑制，当必须输血时，尽量选用成分输血； 2．某些肿瘤会引起血型抗原的改变（减弱），为避免输血发生错误，在给肿瘤患者检查血型时，一定要进行正、反定型，若正、反定型结果不一致，要迅速查明原因，在排除试剂质量、技术、药物和人为因素后，可采取下列方法: （1）试管法凝集试验可室温下孵育30分钟，以增强抗-A、抗-B与抗原的结合力。 （2）酶处理患者红细胞，经木瓜酶、无花果酶和胰腺酶处理过的红细胞能增强与抗-A、抗-B的反应； （3）用人血清抗-A、抗-B进行吸收放散试验检测红细胞弱A和弱B抗原； （4）检测患者唾液中的A、B和H血型抗原物质，有助于查明分泌型个体ABO血型正反定型不符的原因。 （5）血型一经鉴定，即应输注同型血液而不应输O型血液。
《肝胆胰恶性肿瘤腹腔化疗专家共识（2020版）》要点 一、背景 腹腔化疗是高选择性的区域化疗，主要用于治疗腹膜的原发和继发肿瘤及并发症。通过腹腔 内应用化疗药物，能使高浓度药物直接与腹腔内肿瘤组织接触，并降低进入体循环的化疗药物浓度， 减少毒副作用，同时与热疗协同增效。腹腔化疗包括腹腔热灌注化疗（HIPEC）、腹腔灌注化疗以及腹腔内药物（包括缓释剂）的局部使用，其中前者是指将含化疗药物的灌注液以恒定的温度循环灌注腹腔，使腹腔充盈并维持一定时间，是目前主要的腹腔化疗方式，临床应用最广。 腹腔内直接给药能使药物在腹腔内达到更高的浓度，腹腔内给药的化疗药浓度水平要比血浆水平高20～1 000倍，细胞毒性药物可以最大程度地与FCC接触，最大限度地杀伤肿瘤细胞。 腹腔化疗已被用于治疗多种来源的腹膜癌，尤其是对于阑尾黏液性肿瘤伴腹膜假黏液瘤、腹膜间皮瘤、卵巢癌以及来源于胃、肠道的腹膜癌，均呈现了良好的疗效。由于腹腔化疗的药物在腹腔肿瘤组织的穿透能力有
限，通常只有几毫米。因此，对于合并有腹膜转移的病例，为了尽量发挥腹腔化疗的效果， 有单位采用细胞减灭术（CRS），使腹腔内残存的肿瘤结节直径小于2.5mm，以提高腹腔化疗的疗效。CRS多用于妇科肿瘤及胃、结直肠癌的腹膜转移，也有用于肝细胞癌（肝癌）、胆道恶性肿瘤腹膜转移的个别报道。 二、肝胆胰恶性肿瘤腹腔化疗适应证与禁忌证 1. 适应证：（1）存在腹膜转移，或癌性腹腔积液的肝胆胰恶性肿瘤患者；（2）存在腹膜癌发生高风险因素的肝胆胰恶性肿瘤患者。 2. 禁忌证：（1）存在腹腔广泛粘连，包裹性积液，吻合口存在水肿、缺血、张力等愈合不良因素；（2）完全性肠梗阻；（3）肝肾功能明显异常；（4）合并严重骨髓抑制，严重心血管系统病变，感染性疾病尤其是腹腔感染；（5）出凝血功能障碍，生命体征不稳定，不能耐受HIPEC等。 三、腹腔化疗方法 （一）腹腔化疗药物置入此方法多用于手术患者，在术中实施。
常见恶性肿瘤 [单项选择题] 1、结肠癌最早出现的临床症状是（）。 A.腹部肿块 B.全身症状如贫血、消瘦、低热等 C.肠梗阻症状 D.排便习惯和粪便性状的改变 E.阵发性绞痛 参考答案：D 参考解析：排便习惯和粪便性状的改变是结肠癌最早出现的症状，多表现为排便次数增加、腹泻、便秘，粪便中带血、脓或粘液。其他如腹痛、腹部肿块、全身症状是结肠癌进一步发展的表现。肠梗阻一般属结肠癌的晚期症状。 [单项选择题] 2、诊断肿瘤最准确、可靠的方法是（）。 A.临床表现 B.血清学检查 C.影像学检查 D.内镜检查 E.病理学检查 参考答案：E 参考解析：诊断肿瘤最准确、可靠的方法是病理学检查，包括细胞学和组织学检查。 [单项选择题] 3、直肠癌切除术能否保留肛门，主要取决于（）。 A.肿瘤距肛门的距离 B.肿瘤的病理类型 C.肿瘤是否已侵犯肠管周围 D.肿瘤有无远处转移 E.左半结肠的长度 参考答案：A 参考解析：肠道肿瘤的根治术要求切除肿瘤及上下各一段肠管及其系膜淋巴结，因此，直肠癌根治术是否能保留肛门取决于肿瘤距肛门的距离，而非病理类型和左半结肠的长度。对于即使局部有浸润或远处有转移而无法行根治术的直肠癌，也要视肿瘤距肛门的距离，采取保留或切除肛门，或单纯造瘘等姑息性手术。
[单项选择题] 4、结肠癌Dukes分期中B期是指（）。 A.癌达粘膜下层 B.癌累及肠壁肌层 C.癌穿透肠壁，无淋巴结转移 D.有淋巴结转移，仅局限于结肠旁淋巴结 E.有淋巴结转移，至系膜和系膜根部淋巴结 参考答案：C 参考解析：根据我国对Dukes结肠癌分期法的补充，分为：癌仅限于肠壁内为DukesA期；穿透肠壁但无淋巴结转移为B期；穿透肠壁有淋巴结转移为C期；有腹腔转移或远处转移，或广泛侵及邻近器官无法切除者为D期。 [单项选择题] 5、男性，60岁，上腹部隐痛不适3月余，伴纳差，乏力。体检：腹平坦，无压痛，未及肿块，移动性浊音（－），B超检查，肝左叶见一直径1.5cm光团，胃镜示胃窦部溃疡病变，织学检查高分化腺癌，最适宜的治疗方案是（）。 A.化疗 B.肝动脉插管化疗 C.胃大部切除加肝左叶切除 D.免疫治疗 E.放疗 参考答案：C 参考解析：本例病人根据临床表现和B超检查可诊断为原发性肝癌，手术切除是目前首选的、最有效的治疗方法。胃镜显示，胃窦部受侵犯，在切除原发病变的同时，应连同受侵脏器一并切除。 [单项选择题] 6、肺癌常见的症状是（）。 A.脓性痰 B.白色泡沫样痰 C.刺激性咳嗽和血痰 D.胸闷，气短 E.肺部干啰音 参考答案：C 参考解析：肺癌常见的症状是刺激性咳嗽和血痰。刺激性咳嗽是癌肿在较大支气管内生长引起，血痰为痰中带血点血丝或断续少量咯血。中年以上久咳不愈或出现血痰，就应提高警惕。
成纤维细胞与血液系统恶性肿瘤 摘要肿瘤微环境在肿瘤的发生、发展中起重要作用。参与这个微环境成分的细胞中，相较于造血系统肿瘤与实体肿瘤癌，癌症相关成纤维（CAFS）却很少受到关注。在这篇综述中，我们主要探讨CAFs参与血液系统恶性肿瘤进展和潜在的靶向癌相关纤维细胞的新的治疗角度。 关键词：肿瘤相关成纤维细胞，间充质干细胞，血液系统恶性肿瘤，肿瘤微环境 一主要血液系统恶性肿瘤 急性白血病 急性白血病是血液系统恶性肿瘤，起源于早期造血祖细胞和髓细胞（急性髓细胞样白血病AML）和淋巴机型淋巴性细胞白血病ALL的血统。急性白血病，可以根据细胞遗传学、形态学、免疫表型的标准和骨髓的初步发展来进一步细分。急性白血病易侵入循环系统并且发生扩散。 慢性淋巴细胞白血病（Chronic Lymphocytic Leukemia） CLL是CD19[1]单克隆扩展、CD5+B细胞携带突变和未突变的免疫球蛋白的可变区基因（IGV）。突变的病例相比未突变的病例预后较好，也包括表达的CD38和ZAP-70的标记。CLL，经常表现为无症状的血淋巴细胞，在淋巴结和骨髓微环境的发展。 滤泡性淋巴瘤（Follicular Lymphoma） 滤泡性淋巴瘤是一种B细胞性恶性肿瘤，发展次级淋巴滤泡和含
有不同比例的中心母细胞和中心细胞。肿瘤细胞侵犯骨髓，在外周血中循环。FL是一种惰性淋巴瘤由淋巴滤泡组成的抗凋亡蛋白Bcl-2表达的肿瘤细胞的逐步渗透[2]。侵入淋巴结可能会较长时间的残余在他们的生理体系结构中。 霍奇金淋巴瘤（Hodgkin Lymphoma） HL是一种特殊的，来源于B细胞性的恶性肿瘤，[3] 且不表达B 细胞标记物。 其特点就是缺乏肿瘤细胞称为多核分叶状巨细胞。霍奇金淋巴瘤在淋巴结微环境中，分在两种临床病理实体，即经典霍奇金淋巴瘤（95%例）和结节性淋巴细胞为主型（5%例）[4]。HL淋巴结是含各种活性细胞，如嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、浆细胞和T细胞。 多发性骨髓瘤（Multiple Myeloma） 多发性骨髓瘤是一种单克隆浆细胞恶性肿瘤。它生长在骨髓中，并且会转移到骨。并且有显著的破坏性来影响宿主器官——骨髓。[5] 二间充质干细胞和癌相关成纤维细胞之间的差异和相似之处 癌相关成纤维细胞（CAFs），在大多数实体肿瘤中较明确的定义。但在起源于间充质干细胞造血系统恶性肿瘤的微环境中，如骨髓和淋巴结，则有较少的定义。在这些疾病中，这些基质细胞通常被称为间质的基质干细胞，即，类似于间充质干细胞，定义为间充质干细胞（MSCs）。然而，白血病相关的骨髓间充质干细胞和经典的实体瘤癌相关成纤维细胞之间进行比较表明，这些类型的细胞有许多共同的表
中国视角看血液恶性肿瘤治疗的发展 发布时间：2015-03-17 09:37 文章来源：丁香园 摘要：中国血液恶性肿瘤学科的发展获益于全球医学进步，中国学者的原创成果已经成为推进全球血液恶性肿瘤前行的“原动力”。积极汲取世界学术前沿并学习其研究方法，形成具有中国特色的原创白血病、淋巴瘤等血液恶性肿瘤是严重危害人民生命健康的重大疾病。近年来，血液疾病在发病机制、分子标记、靶向药物等方向均取得了长足的进步乃至重大突破，血液恶性肿瘤患者5 年生存期上升至60%-90%，逐渐由“不可治愈”变为“可治愈”疾病。 一方面，中国血液恶性肿瘤学科的发展获益于全球医学进步，另一方面，在急性早幼粒细胞白血病(APL)、t(8;21)急性髓系白血病(AML)、慢性粒细胞白血病(CML)、造血干细胞移植(HSCT)等领域，中国学者的原创成果已经成为推进全球血液恶性肿瘤前行的“原动力”。 积极汲取世界学术前沿并学习其研究方法，形成具有中国特色的原创性、规范化体系，并通过合作扩大国际影响力，是目前中国血液恶性肿瘤领域的发展核心。 一、APL- 中国特色携手世界潮流 在单纯化疗时代，APL 是最为凶险的一种白血病，容易并发弥漫性血管内凝血(DIC)等异常，早期病死率高达30%，初次治疗的完全缓解(CR)率不足70%。20 世纪80-90 年代在上海血液学研究所的领导及推动下，全反式维甲酸(ATRA)在临床推广应用，使APL 初次治疗CR 率升至90%，早期病死率降至<5%。 哈尔滨、上海、北京等的研究团队从祖国传统医学“砒霜”、“雄黄”中提取有效成分，将砷剂引入APL 治疗，进一步降低了APL 的复发率。 上海血液学研究所通过一系列机制实验证实了砷剂治疗APL 的机制，从而将具有中国特色的原创疗法推向世界。国际Ⅲ期临床试验证实ATRA+ 砷剂优于ATRA+ 化疗，据此，新版美国国立综合癌症网络(NCCN)指南和我国APL 诊治指南均新增维甲酸+ 砷剂作为APL 的一线选择推荐。APL 患者5 年无病生存率由35%-45% 上升至90%，成为第一个通过非移植手段可治愈的急性白血病。 规范化的临床体系的形成有赖于高水平、多中心临床试验。上海血液学研究所及北京大学血液病研究所组织全国7 家中心开展口服和静脉砷剂联合ATRA 治疗APL 的前瞻性随机对照试验，口服砷剂和静脉砷剂组患者 3 年总生存(OS)率分别达到99.1% 和96.6%。 在国际上首次通过前瞻性临床试验证实口服砷剂和静脉砷剂具有相似的疗效和安全性，有希望促成APL 从住院治疗到门诊治疗的重大革命。砷剂耐药患者预后较差，这将是今后APL 的一个治疗难点和研究热点。北京大学血液病研究所在N Engl J Med 报告砷剂耐药时PML 基因"突变热点区域"(C202-S220)，为APL 耐药及敏感的分层治疗奠定了基础。 中国学者对全球APL 的诊疗进展做出了特别贡献，与国际同步的高水平临床研究、深入的机制研究是“中国特色”与世界携手的关键。 二、t(8;21)AML- 分层/ 个体化治疗彰显魅力 伴有t(8;21)的AML( AML-ETO)是一种常见的恶性血液病，NCCN 等颁布的国际权威指南认为该类型疾病属于预后良好类型，首选大剂量化疗而非异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)。中国学者对AML-ETO 的发病机制和潜在的化疗新药基础研究做出了系列原创贡献。
UICC的胃癌TNM分期 TNM描述 T0 无原发肿瘤证据 T1 浸润至粘膜或粘膜下层 T2 浸润至肌层或浆膜下层 T3 穿透浆膜，但未累计周围器官 T4 直接侵及临近器官，包括腔内扩展至十二指肠或食管N0 无区域淋巴结转移 N1 距原发灶边缘3cm以内的淋巴结转移 N2 距原发灶边缘3cm以外的淋巴结转移 M0 无远处转移 M1 有远处转移 分期T N M Ⅰa T1 N0 M0 Ⅰb T2 N0 M0 T1 N1 M0 ⅡT3 N0 M0 T2 N1 M0 T1 N2 M0 Ⅲa T4 N0 M0 T3 N1 M0 T2 N2 M0 Ⅲb T4 N1 M0 T3 N2 M0 ⅣTn Nn M1 AJCC肝癌TNM分期 TNM描述 T1 单个，最大直径<2cm，无血管侵犯 T2 单个，最大直径<2cm，有血管侵犯 单个，最大直径>2cm，无血管侵犯 多个，限于一叶，直径<2cm，无血管侵犯 T3 单个，最大直径>2cm，有血管侵犯 多个，限于一叶，直径<2cm，有血管侵犯 多个，限于一叶，直径>2cm，有或无血管侵犯 T4 多个，侵犯一叶以上 肿瘤侵犯主要门脉或肝静脉分支 N0 无局部淋巴结转移 N1 有局部淋巴结转移 M0 无远处转移 M1 有远处转移 AJCC的肝癌TNM分期 分期T N M ⅠT1 N0 M0 ⅡT2 N0 M0 ⅢT1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 Nn M0 Ⅳa T4 Nn M0 Ⅳb Tn Nn M1
UICC的胆囊癌TNM分期 TNM描述 T0 无肿瘤病理学依据 Tis 原位癌 T1 浸润限于粘膜层和肌层 T2 浸润限于肌周结缔组织，浆膜未侵犯 T3 侵犯浆膜，或累及一个邻近器官，或两者都有，直接浸润<2cm T4 侵犯浆膜，直接浸润≥2cm，或累及两个或两个以上周围器官N0 无区域淋巴结转移 N1 胆囊管上下LN；胆总管右侧缘的LN N2 胰十二指肠上、后LN；腹腔动脉周围LN；肠系膜上动脉周围 LN M0 无远处转移 M1 有远处转移 分期T N M Nevin ⅠT1 N0 M0 肿瘤限于粘膜 ⅡT2 N0 M0 肿瘤侵犯肌层 ⅢT3 N0 M0 肿瘤侵犯胆囊壁全层 Ⅳa T4 N0 M0 Tn N1 M0 肿瘤侵犯胆囊壁全层伴有胆囊管 淋巴结转移 Ⅳb Tn N2 M0 Tn Nn M1 UICC的胆囊癌TNM分期 TNM描述 T1 肿瘤限于粘膜和肌层 T2 累及肌层周围结缔组织 T3 累及邻近组织 N0 无区域淋巴结转移 N1 肝十二指肠韧带淋巴结转移 N2 其他部位淋巴结转移 M0 无远处转移 M1 有远处转移 分期T N M ⅠT1 N0 M0 ⅡT2 N0 M0 ⅢT1 N1-2 M0 T2 N1-2 M0 Ⅳa T3 Nn M0 Ⅳb T3 Nn M1 UICC的胰腺癌TNM分期
恶性肿瘤一般指癌症 在医学上，癌是指起源于上皮组织的恶性肿瘤，是恶性肿瘤中最常见的一类。相对应的，起源于间叶组织的恶性肿瘤统称为肉瘤。有少数恶性肿瘤不按上述原则命名，如肾母细胞瘤、恶性畸胎瘤等。一般人们所说的“癌症”习惯上泛指所有恶性肿瘤。 肿瘤是机体在各种致瘤因素作用下，局部组织的细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控导致异常增生与分化而形成的新生物。新生物一旦形成，不因病因消除而停止生长，他的生长不受正常机体生理调节，而是破坏正常组织与器官，这一点在恶性肿瘤尤其明显。与良性肿瘤相比，恶性肿瘤生长速度快，呈浸润性生长，易发生出血、坏死、溃疡等，并常有远处转移，造成人体消瘦、无力、贫血、食欲不振、发热以及严重的脏器功能受损等，最终造成患者死亡。 病因 恶性肿瘤的病因尚未完全了解。多年的流行病学研究及实验和临床观察，发现环境与行为对人类恶性肿瘤的发生有重要影响。据估计约80%以上的恶性肿瘤与环境因素有关。各种环境的和遗传的致癌因素可能以协同或序贯的方式引起细胞非致死性的DNA损害，从而激活原癌基因或（和）灭活肿瘤的抑制基因，加上凋亡调节基因和（或）DNA修复基因的改变，使细胞发生转化。被转化的细胞可先呈多克隆性增生，经过一个漫长的多阶段演进过程，其中某个克隆相对无限制扩增，通过附加突变，选择性形成不同特点的亚克隆，从而获得浸润和转移能力，形成恶性肿瘤。因此，肿瘤从本质上来说是一种基因病。 1. 外界因素 （1）化学因素：如烷化剂、多环芳香烃类化合物、氨基偶氮类、亚硝胺类、真菌毒素和植物毒素等，可诱发肺癌、皮肤癌、膀胱癌、肝癌、食管癌和胃癌等。 （2）物理因素：电离辐射，如X线可引起皮肤癌、白血病等，紫外线可引起皮肤癌，石棉纤维与肺癌有关，滑石粉与胃癌有关，烧伤深瘢痕和皮肤慢性溃疡均可能发生癌变等。 （3）生物因素：主要为病毒，其中1/3为DNA病毒，2/3为RNA病毒。DNA病毒如EB 病毒与鼻咽癌、伯基特淋巴瘤有关，人类乳头状病毒感染与宫颈癌有关，乙型肝炎病毒与肝癌有关。RNA病毒如T细胞白血病/淋巴瘤病毒与T细胞白血病/淋巴瘤有关。此外，幽门螺杆菌感染与胃癌发生也有关系。 2. 内在因素 （1）遗传因素：真正直接遗传的肿瘤只是少数不常见的肿瘤，遗传因素在大多数肿瘤发生中的作用是增加了机体发生肿瘤的倾向性和对致癌因子的易感性，如结肠息肉病、乳腺癌、胃癌等。 （2）免疫因素：先天性或后天性免疫缺陷易发生恶性肿瘤，如丙种蛋白缺乏症患者易患白血病和淋巴造血系统肿瘤，肾移植后长期应用免疫抑制剂的患者，肿瘤发生率较高，但大多数恶性肿瘤发生于免疫机能“正常”的人群，主要原因在于肿瘤能逃脱免疫系统的监视并破坏机体免疫系统，机制尚不完全清楚。 （3）内分泌因素：如雌激素和催乳素与乳腺癌有关，生长激素可以刺激癌的发展。
恶性血液病合并侵袭性真菌感染的治疗方案及临床分析 发表时间：2018-07-13T16:34:49.460Z 来源：《健康世界》2018年10期作者：林玉华赵林海闫波吕富刚田旭刘旭鑫 [导读] 血液病的诱因很多，如；遗传、污染、化学因素、物理因素、生物因素、免疫力等众多因素所致 鸡西市人民医院 158100 摘要：血液病的诱因很多，如；遗传、污染、化学因素、物理因素、生物因素、免疫力等众多因素所致。这些诱因是现代化学工业的产物，促使血液病每年呈上升趋势，它是一种现代病。以前，缺乏血液病方面的技术和临床经验少，被人们称之为“不治之症”。可是随着我国医学研究的迅速发展，血液病的治疗技术和效果有了明显的变化。强化化疗和造血干细泡移植等先进技术在临床上应用广泛，很多类似疾病达到了很明显的治疗效果，技术水平世界领先。然而，恶性血液病合并侵袭性真菌感染，病情相对严重，死亡率较高，是血液病患者病情加重和死亡的主要原因之一。恶性血液病侵袭性真菌感染合并IFI的特点，应该是及早发现，及时处理。合理应用药物，减少发病率，延长生命，是当前医学研究的重点。 关键词：恶性血液病；侵袭性；真菌感染；治疗方案；临床分析； 恶性血液病侵袭性真菌感染包括急性白血病、严重再生障碍性贫血、急性髓细胞缺乏症和骨髓移植受者。随着大剂量联合化疗、免疫抑制剂、广谱抗生素和造血干细胞移植的广泛应用以及老年人的增多，恶性血液病患者的真菌感染率也在不断增加。恶性血液病患者是不典型的IFI症状，诊断困难，预后差。真菌败血症的死亡率非常高，累积多脏器IFI的死亡率迅速增加。因此，对恶性血液病侵袭性真菌感染的早期诊断、合理控制IFI的危险因素、预防和治疗真菌感染的特点以及恶性血液病患者的预后具有重要意义。 一、治疗方案 1、骨髓移植 现代治疗血液病的药物大多应用激素、化学等方法，但副作用大，治愈率低，易复发。骨髓移植是用来治疗白血病，使白血病从不治之症变成可治愈的疾病，治愈率有所提高，但骨髓移植的资源很短，而且大部分捐献的骨髓与患者的HLA不一致，即使移植成功，复发率很高。中医药具有广泛的资源，利用中医治疗疾病，以促进造血再生激活骨髓造血功能。它打破了传统理论认为该病治疗简单的传统观点，针对不同的疾病采取不同的治疗方案，为中医药治疗血液病提供了系统的理论依据和治疗方法。取得了显著的临床效果，部分临床治疗效果远远超过发达国家。 2、西医治疗与中医治疗 血液病治疗一般分为西医治疗与中医治疗，西医治疗通常用以激素，免疫 及骨髓移植治疗。中医以中医药治疗原则一般以调节免疫为入手治疗。中西医结合疗法。通常中药发挥作用相对缓慢，而采用西药和西医支持治疗相对收效较快，经常性少量输血可明显提高中医药治疗的效果，而感染可明显使患者血红蛋白降低，及时发现感染和控制感染，客保持血红蛋白的稳定。辩证、辨病组方遗药与西医治疗措施结合是制度血液病治疗方案的重要依据。 应遵循：增效原则。病情严重阶段，应以中西结合为主，可依据中医临床表现辩证施治，亦可根据病理特点辨病施治，以中西协助发挥作用。减毒原则。由于长期应用西药可导致一些不良反应发生，而中医可针对西药的不良反应辩证治疗，可在服用激素、达那唑、康力龙、环孢素A的同时，利用祛邪扶正，清髓排毒类中药辩证施治能有效地预防或减轻上述药物的毒性和不良症状。中医辨证施治。中国在中医药治疗再生障碍性贫血方面积累了较丰富的临床经验，获得了较好的疗效。活血化瘀法：对一些无明显出血倾向，病程较长，有血瘀证象者加活血化瘀药，可提高疗效。 3、再生障碍性贫血 我国在中医药治疗障碍性贫血方面积累了很多经验，取得了很好的效果。在60年代初率先提出再障肾虚的的治疗，用补肾法。现已被认可。 补肾法：肾虚分为阴虚、阳虚和阴阳两虚三个症状，和随病情转化，亦和兼脾虚、血瘀等症。 肾阴虚；症状见头晕耳鸣、腰漆酸软、五心烦热、盗汗咽干、出血紫癜、舌红苔少或褐黑，治宜滋阴补肾。 肾阳虚；症状见面色苍白、乏力头晕、畏寒肢冷或便溏、出血少、舌淡齿痕苔白、治疗温阳补肾。 阴阳两虚；有阴虚阳虚症状，治宜阴阳双补。 常用药物：生熟地、山萸肉、女贞子、首乌、当归、枸杞、黄精、人参、党参、太子参、黄芪、阿胶、龟板胶、鹿角胶、鹿茸、补骨脂、仙灵脾、仙茅、肉桂、肉苁蓉、附片。 补脾肾法：对脾虚症状者，在补肾基础上酌用健脾药；重用黄芪、加茯苓、山药、白术、苍术、砂仁。 活血化瘀法：对那些未出现倾向，病程较长，有血瘀证象者在上述基础上加活血化瘀药，可以提高疗效。常用药：鸡血藤、丹参、赤芍、川穹、郁金、牛膝等。 清热解毒凉血法：主要用于急性再障或慢性再障合并感染及肝炎再障。中医辩证属于急劳，痴心妄行。常有高热、烦躁、头痛、咽赤、口干、龈血、皮肤紫斑、口舌血泡、舌红苔黄。常用药：紫草、旱莲、生地、玄参、麦冬、银花、连翘、黄连、栀子、板蓝根、知母、赤芍、丹皮、仙鹤草、侧柏叶、茜草、犀牛、水牛角。对月经过多或淋漓不尽患者，用益气摄血、凉血止血方药可达到满意效果。 4、经牏介导调控生血疗法 中医血液科专家关于中医理论血液病，出血瘀斑等出血倾向，是由于气血两虚、脾肾不足、经血亏损、气不摄血、血不归经、血液妄行等所致。可双向调节机体阴阳平衡、健脾益胃、补血养气、活血化瘀、止血消斑、恢复骨髓造血，双向调节机体免疫功能。 该方法提高机体免疫力，改善骨髓造血功能，改善血管通透性，增加血管弹性，能有效阻止皮肤及各器官出血的发生。工作治疗过程中可以使激素用量逐渐递减为零，最终代替激素。 总之，急性发作期应采用中西医结合治疗尽快控制病情。慢性期可以中医辩治为主，对减少溶血发作、改善贫血、预防并发症有重要意义。
腹腔镜在妇科恶性肿瘤手术中的应用 目的：探讨腹腔镜在妇科恶性肿瘤手术治疗中的应用价值。方法：选取笔者所在医院2013年6月-2015年6月收治的择期行手术治疗的72例早期妇科恶性肿瘤患者作为研究对象，按照数字表随机分组法分为两组，对照组进行传统开腹手术治疗，观察组采用腹腔镜手术治疗，比较两组患者手术诊疗指标、术后疼痛、康复情况、免疫功能指标、并发症发生率及随访结果。结果：观察组术中出血量、中转开腹率、肛门排气时间、下床活动时间、导管留置时间、住院时间及切口愈合时间均低于对照组，而淋巴结清除数量和手术时间则高于对照组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。观察组术后V AS评分和并发症发生率均低于对照组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组术前和术后1周腹膜免疫因子水平比较差异无统计学意义（P>0.05），但观察组术后1 d腹膜免疫因子水平低于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。随访24个月，观察组复发率和转移率均低于对照组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤的创伤小，患者术后康复快、并发症发生率低，患者可快速进入下一阶段的放化疗治疗中，从而能有效降低术后复发和远处转移，腹腔镜在妇科恶性肿瘤手术治疗中有较高应用价值。 标签：腹腔镜；妇科；恶性肿瘤；应用研究 手术是治疗早期妇科恶性肿瘤的主要手段，但手术方式对患者术后康复及预后有较大影响，传统开腹手术的创伤大、并发症多，随着微创手术理念的不断深入，腹腔镜术式被广泛应用于妇科恶性肿瘤的治疗中[1]，为探寻腹腔镜在妇科恶性肿瘤手术治疗中的应用价值，本文将两种手术方式同时应用于临床中，现将应用结果汇报如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选择笔者所在医院2013年6月-2015年6月收治的择期行手术治疗的72例早期妇科恶性肿瘤患者作为研究对象，年龄31～65岁，按照数字表随机分组法其分为两组，两组患者均无重要脏器功能不全或认知功能障碍，未见麻醉药物过敏或手术禁忌证，所有患者均为初发恶性肿瘤。观察组39例，平均年龄（42.6±2.7）岁；肿瘤类型：宫颈癌12例，子宫内膜癌19例，卵巢癌8例；临床分期：Ⅰa 期患者16例，Ⅰb期患者14例，Ⅱa期患者6例，Ⅱb期患者3例；病理分级：G1患者25例，G2患者14例。对照组33例，平均年龄（41.8±2.9）岁；肿瘤类型：宫颈癌11例，子宫内膜癌16例，卵巢癌6例；临床分期：Ⅰa期患者14例，Ⅰb期患者12例，Ⅱa期患者5例，Ⅱb期患者2例；病理分级：G1患者22例，G2患者11例。两组患者基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。 1.2 方法
恶性血液病合并真菌感染53例临床分析 发表时间：2015-04-29T15:43:12.327Z 来源：《医药前沿》2014年第34期供稿作者：李玲 [导读] 由于合并有真菌感染的易患因素，随着时间的延长，出现真菌感染的机会也将逐渐升高。 李玲 (内蒙古自治区人民医院 010010) 【中图分类号】R55 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）34-0178-02 随着恶性血液病如白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤的化疗、放疗和骨髓移植治疗的开展，恶性血液病患者侵袭性真菌感染发病率近年来急剧升高。为了进一步提高对该病的认识，降低真菌感染发病率，提高治疗效果，本文对我院2011年1月至2013年12月住院的恶性血液病合并侵袭性肺真菌感染53例患者进行回顾性分析，现报告如下。 1.资料与方法 1.1一般资料选择我院2011年1月至2013年12月住院的恶性血液病合并真菌感染患者53例，所有患者均按张之南主编的《血液病诊断及疗效标准》临床表现血象、骨髓象确诊，其中男28例，女25例;年龄13～77岁，平均年龄(45.6±15.9)岁。临床均以发热为主要特征，体温38.7℃～40.3℃。均出现相应部位的非特异性临床症状，如呼吸系统症状为咳嗽、咳痰，消化系统症状为腹痛、腹泻等。 1.2实验室检查患者入院时查IgG、IgA、Ig-，所有指标均在正常范围内，淋巴细胞转化率为0.02～0.21，总E花环:0.16～0.67，活性E 花环0.03～0.38，均较正常值低。 1.3真菌培养结果 53例患者共分离出14株真菌 1.4真菌感染累及的部位累及下呼吸道25例，胃肠道3例，泌尿系泌尿系统1例，真菌败血症1例。 1.5治疗法 疗效评估分为四级，痊愈：症状、体征、实验室及病原学检查均恢复正常；显效：病情明显好转．但上述4项中有1项未完全恢复正常；进步：用药后病情有所好转．但不明显；无效：用药平均72 h后无明显进步或加重。痊愈+显效合计为有效，并依此计算有效率。 1.6疗效评估疗效评估分为三级:治愈:症状、体征、实验室及病原学检查均恢复正常;显效:病情明显好转，但上述4项中有1项未完全恢复正常;无效:用药后无明显进步或加重。 1.7统计学方法 采用数据均以均数±标准差表示，两组间差异采用采用t检验，P<0.05示差异有显著性。 2.结果 恶性血液病合并真菌感染的诱因包括应用广谱抗生素、大剂量应用激素、中性粒细胞数目减低、伴有HIV阳性、存在移植物抗宿主病（GVHD）、侵袭性操作等等。全部真菌感染组中以应用广谱抗生素92.5％（49/53）、大剂量应用激素43.4％（23/53）、中性粒细胞减低（<0.5×109/L）73.6％（39/53）的易感因素最为突出。而同时占有两项及两项以上易感因素的病例比例为81.1％（43/53）。将仅有一项危险因素的患者与有两项及两项以上危险因素的患者分成两组，单项危险因素组的患者平均发病时间为8.1±3.4天，多项危险因素组拥有多个危险因素后平均发病时间为5.8±2.7天，对比其平均发病时间发现单因素组发病时间长于多因素组，有显著统计学差异（P<0.05）。说明合并易感因素多的患者更容易获得真菌感染。 3.讨论 由于合并有真菌感染的易患因素，随着时间的延长，出现真菌感染的机会也将逐渐升高。分析上述3个主要诱因与时间结合并分组后发现：（1）本组统计49例真菌感染前应用过广谱抗生素的患者，浅部真菌感染组平均应用7.0天后出现真菌感染，侵袭性真菌感染组平均应用11.2天后出现侵袭性真菌感染，故我们认为应用广谱抗生素7天后容易合并浅部真菌感染，而应用广谱抗生素超过11天后易合并侵袭性真菌感染。（2）全部患者中23例曾经应用大剂量激素的病例，其中浅部真菌感染组中15例曾经应用激素的患者平均应用大剂量激素16.4天，而侵袭性真菌感染组中8例患者平均应用过大剂量激素16.0天。（3）39例中性粒细胞缺乏（<0.5×109/L）的患者，浅部真菌感染组平均每位粒缺患者粒细胞缺乏时间为7.6天，侵袭性真菌感染组平均粒细胞缺乏的时间7.7天。综上，本组病例说明应用广谱抗生素超过7天、大剂量应用糖皮质激素超过16天、中性粒细胞缺乏大于7天为恶性血液病合并浅部真菌感染的易感因素，广谱抗生素超过11天、大剂量应用糖皮质激素超过16天、中性粒细胞缺乏大于7天为恶性血液病合并侵袭性真菌感染的易感因素。 参考文献 [1]展新荣，梁波，王羽，等．恶性血液病合并真菌感染76例临床分析[J]．中国实用医药，2010，５（28）：63-64． [2]沈志祥，陈秋生．血液病合并侵袭性真菌感染的临床特点与治疗［J］．中华医学杂志，2005，85（21）：1447-1448． [3]SILVA V，DIAZMC，FEBR N，et al.Invasive fungal infections in Chile:amulticenter study of fungal p revalence andsuscep tibility during alyear period[J]．Med Mycol，2004，42（4）：333-339． [4]郭桂月，赵明旭．1820例血液恶性肿瘤住院患者真菌感染情况调查[J]．预防医学文献信息，2002，８（５）：532-533．
精心整理 恶性腹腔积液的护理 恶性腹水是晚期恶性肿瘤最常出现的一种严重并发症。大多短时期内腹水骤增，严重腹胀，反复穿刺抽液无明显效果，迅速出现恶液质、衰竭、死亡。近十年来，一些毒副作用小、疗效好的抗肿瘤药物联合应用于腹腔化疗，予改善癌性腹水的预后。 （一）评估与观察 1.症状观察： 腹腔积液患者可产生蛋白尿，出现尿量减少的现象，还可出现腹部呼吸运动减弱或消失，伴随出现其它腹腔积液的症状，如充血性心力衰褐者，可伴有心慌、气急、咳嗽、咯血、全身性水肿等；结核性腹膜炎患者可有发热、乏力、食欲减退、全腹不适或疼痛等症状，且多好发于儿童和青年人；肝硬化腹腔积液，起病隐匿，病程缓慢，早期会有肝肿大，或仅有食欲不佳，恶心呕吐，肝区胀痛不适等症状，晚期时可出现腹壁静脉曲张，脾肿大，脾功能亢进，有的患者还会出现面色灰黯、消瘦、贫血、蜘蛛痣、手掌发红、男性乳房女性化等，还可并发上消化道大出血、感染和肝昏迷等，此病好发于中年人，腹腔积液量大，脾脏中度肿大，触摸肝脏发现质地变硬。 2.腹围监测： 1)腹腔化疗前测量体重及腹围并作记录。 2)腹腔化疗后，每日监测体重和腹围变化。 3)一周复查血常规，尿常规，肝肾功能以及B超等。 4)监测腹腔化疗效果，决定其腹腔化疗次数。 （二）护理措施 1.腹腔穿刺引流时护理： 1)嘱患者平卧，取左下肢常规腹水穿刺点，或由B超定位腹水最明显处穿刺，见腹水 后用穿刺针连接静脉导管及一次性引流管引流腹水（用干燥试管抽取10ml腹水送 检）。 2)引流不畅时可更换体位或用50ml注射器抽吸。抽出腹水为1000-3000ml,然后将准 备好的化疗药物依次注入后，注入生理盐水1000ml，观察引流液的颜色、量。 3)穿刺点用纱布覆盖，透明贴固定，并用1kg沙袋压迫6h。并且静脉补液2500-3000ml 连续3天，以加快药物排泄。 4)化疗前先注入0.9%NS20-30ml，确定导管未滑出，然后注入化疗药物。