?诊断标准?治疗方案?
收稿日期:2008-11-06。作者简介:陶 莉,女,主治医师,硕士学位,研究方向为呼吸系统疾病及危重症。通讯作者:周 伟,男,主任医师,博士学位,教授,硕士生导师,《实用儿科临床杂志》《临床儿科杂志》《中国当代儿科杂志》编委,《中华围产医学杂志》《中国优生优育杂志》特邀编委,发表论文80余篇,参编专著4部,先后主持和参与省、市级科技攻关与面上项目研究9项,获广州市科技进步奖1项,研究方向为新生儿疾病,电子信箱zhouwei_pu002@https://www.doczj.com/doc/ce395332.html, 。
新生儿呼吸窘迫综合征的表面活性物质替代治疗指南
陶 莉,周 伟
(广州市儿童医院新生儿科,广州510120)
Gu ideli nes on Surfact an t -Repl acem en t Therapy for Neona t a l Resp i ra tory D istress Syndro m e
TAO L i,ZHOU W ei
(Depart ment of Neonatology,Guangzhou Children ′s Hos p ital,Guangzhou 510120,Guangdong Province,China )
摘要:继发于肺表面活性物质(PS )缺乏的呼吸衰竭是造成早产儿死亡的主要原因之一。PS 治疗不仅能降低早产儿呼吸系统疾病的病死率,还可用于胎粪吸入综合征、肺炎/脓毒症、肺出血足月儿的治疗。现对包括早产儿应用PS 的有效性,预防性及治疗性的PS 应用,PS 剂型、应用技巧,PS 短期、长期疗效,除急性呼吸窘迫综合征外的呼吸系统疾病的PS 应用,产前激素及持续呼吸道正压通气与PS 的关系等的研究进展进行分析。
实用儿科临床杂志,2009,24(2):157-160
关键词:呼吸窘迫综合征;表面活性物质;替代治疗;婴儿,新生中图分类号:R722.1 文献标志码:A 文章编号:1003-515X (2009)02-0157-04
肺表面活性物质(PS )替代疗法始于20世纪90年代初期,用于治疗与肺发育不成熟相关的PS 缺乏。随机对照试验的系统性综述已肯定该疗法可降低初始吸入氧体积分数,减少应用呼吸机频率、降低呼吸窘迫综合征
(RDS )的发病率和病死率及气胸和间质性肺气肿的发生
率。继早期有效性及安全性试验之后,PS 研究集中于治疗策略、剂型选择、应用技巧、RDS 以外的适应证、PS 与产前激素应用、PS 与持续呼吸道正压通气(CPAP )等方面。近期,美国儿科学会公布的指南性报告《早产儿及足月儿呼吸窘迫综合征的表面活性物质替代治疗》[1]
及欧洲围产医学会发布的《欧洲新生儿呼吸窘迫综合征治疗统一指南》[2]
,均以循证医学的方式,总结了最新的相关研究文献,制定出推荐性临床应用指南。
1 早产儿PS 应用
证据水平为1、2级的6项临床试验的亚组分析显示,PS 替代治疗能降低早产儿病死率特别对于胎龄<30周和(或)体质量<1250g 或男性患儿最有效。早产儿并其他疾病,如支气管肺发育不良(BPD )、脑室内出血
(I V H )、坏死性小肠结肠炎(NEC )、院内感染、早产儿视
网膜病变(ROP )[3]
、动脉导管未闭(PDA )的发生率不受
PS 治疗影响。PDA 临床征象的出现可能更早,肺出血的
发生率(特别是胎龄<27周的早产儿)可能增加。值得注意的是,与不使用PS 或PS 挽救治疗的早产儿比较,预防性应用PS 可降低气胸、肺间质气肿的发生率,降低病死率和减少BPD 的发生。研究提示,PS 替代治疗后减轻
了肺损伤。PS 对较成熟RDS 早产儿疗效也是肯定的。与同胎龄同体质量对照组比较,接受PS 治疗的相对成熟
早产儿的病死率及BPD 发生率均降低。提示PS 替代疗法(预防或挽救治疗)能降低PS 缺乏的早产儿RDS 发病率及病死率,减少气漏发生,减轻RDS 严重程度。证据水平(LOE ):1、2级;推荐级别(G OR ):Ⅰ级。LOE 和G OR 分别代表证据水平和推荐级别 见表1、2。
表1 PS 治疗的证据水平
LOE 定义1有显著疗效的随机临床试验,多个临床试验荟萃分析2有较小或较少显著疗效的随机临床试验3前瞻性、对照性和非随机性研究4回顾性、非随机性病例集群或病例对照研究5一系列符合相关条件的患者无对照组6动物实验或机械模型研究7为其他目的而收集的资料推理所得或理论分析8逻辑推理(共识),在以循证医学为基础的指南实验前,已
被临床实践接受的表2 PS 治疗的推荐级别
G OR 定义Ⅰ益处>>>风险,推荐的措施、诊断或治疗方法应实施Ⅱa 益处>>风险,采用所推荐的诊断或治疗方法是合理的Ⅱb 益处≥风险,可考虑采用Ⅲ风险>益处,所列措施无益处,可能有害
不确定有关研究刚开始;研究继续进行中;在进一步研究以前不推
荐(不能推荐或反对采用)
2 PS 的预防性或挽救性治疗比较
PS 预防性应用策略是指对于可能发生RDS 的高危儿
实施插管和注入PS,其目的仅在于补充PS 而非RDS 治疗,一般在呼吸症状或呼吸费力症状出现前或初步复苏前或最常是在出生10～30min 初步复苏后予PS 。PS 挽救性治疗是指对已发生RDS 早产儿予PS,多于出生12h 内且符合特异性诊断标准时应用。分为出生1～2h 给药的早期挽救性治疗和出生2h 后给药的晚期挽救性治疗。
LOE 为1、2级的15项研究证实,不管是预防性或挽救性PS 治疗均有益于胎龄<30周的早产儿。但与发生RDS 后予PS 治疗的新生儿比较,预防性使用PS 的新生儿RDS 发生率及严重程度均低,后者RDS 的并发症如病
死率、气胸、间质性肺气肿、死亡或BPD的联合预后也较少。证据水平为1、2级的5项研究对早产儿的其他合并症如ROP、PDA、I V H的发生风险进行了比较,结果显示PS预防或挽救性治疗组之间差异无显著性意义。然而,有2项临床试验和1个M eta分析报道,与挽救性治疗相比,PS预防性治疗组发生I V H的风险降低。这些研究中的发现还没有得到证实或解释。证据水平为4～7级的6项研究的二次分析发现,PS预防性或挽救性治疗组发生BPD的风险报道不一,相差甚大,前者较后者升高、降低或无差别的均有,因此,PS应用与BPD关系尚不明确。尽管PS预防性应用策略对胎龄<30周的早产儿具有很大好处,但许多这样的早产儿还是在发生RDS后才给予PS治疗。北美地区1998-2000年一项总样本量达47608例胎龄<30周早产儿的队列研究显示,产房内、出生30m in内、出生6h内予PS治疗的比例分别为21%、44%和79%,提示PS预防性应用率还有待提高。提示对于产前激素暴露率低、胎龄<30周的早产儿,与安慰剂组或挽救性PS治疗组比较,预防性PS疗法可降低RDS的病死率、发作频率及严重程度,减少气漏、BP D和死亡的发生(LOE:1、2级;G OR:Ⅰ级)。
LOE为1、2级的仅有的4项研究比较了PS预防治疗与早期挽救治疗或早期挽救治疗与晚期挽救治疗的疗效,虽然资料有限,仍提示PS预防或早期挽救治疗要优于晚期挽救治疗。值得注意的是,这些研究对象产前激素暴露极少,因此,不同剂量的产前激素的利弊尚不确定。提示对产前激素暴露率低、胎龄<30周的早产儿,与晚期挽救治疗组比较,PS早期挽救性治疗法(出生2h内)可降低不良呼吸后果的出现频度(LOE:1级;G OR:Ⅰ级)。
3 动物源性与合成型PS比较
LOE为1、2级的14项研究证实,无论是动物源性或合成型PS均有益于早产儿RDS的预防和挽救性治疗。2种来源PS均不会影响早产儿并发症的发生率,主要包括I V H、脑室周围白质软化、肺出血、脓毒症、P DA、ROP、NEC、BPD。提示动物源性或合成型PS对PS缺乏的早产儿均有疗效,可降低呼吸性疾病的发病率和病死率(LOE:1级;G OR:Ⅰ级)。
临床使用的动物源性PS是从牛肺或猪肺提取和纯化。可获得的商品性动物源性PS对RDS的预防和治疗都是有效的。但不同产品的临床效果是否存在显著差异还不清楚。来源于牛肺的2种不同剂型calfactant和be2 ractant在挽救性及预防性治疗方面的疗效均无差异。猪源性poractant alfa与牛源性beractant比较,作为挽救性治疗,前者能更快提高氧合,且病死率较低,200mg/kg po2 ractant alfa组存活率高于100mg/kg beractant组。
由于动物源性PS具有微生物传播、异源性蛋白及炎性介质接触、对无活性及不相容成分的敏感性等不良潜在风险,仍需进一步开发更安全更有效的PS剂型。新型的含蛋白或肽类的仿天然PS活性的合成型PS疗效正在试验中。证据水平为2级的2项临床随机试验结果显示,Lucinactant———含仿PS蛋白B的肽类,与1代无蛋白型合成PS(如colfosceril、pal m itate)比较,可降低呼吸源性病死率,但各种原因总病死率无改变;与动物源性PS比较,RDS病死率及总病死率无明显差异。此外,Lucinac2 tant的代谢过程、组分的化学特性及其转化过程(本品系凝胶状,滴入气管前需温化成液态)的风险性还需进一步试验。若新型合成型PS的有效性安全性得到进一步肯定,则能为解决上述问题带来希望。甚至,PS所有组分均为合成,提供一无异源性成分的PS剂型。提示新型的含活性蛋白成分的合成型PS,有望成为PS缺乏性疾病的另一新疗法(LOE:2级;G OR:Ⅱa级)。
4 PS给药方法
早期PS给药方法是按照各生产厂商的使用说明来操作。证据水平为1～6级的6项研究规程完成后,PS给药剂量、次数、治疗程序均模式化。证据水平为1、2级的4项试验认为,按照预定指征在一定间隔期后重复使用PS,较安慰剂或单次给药的发病率和病死率均低。对于再次用药的时机选择,有2种方法,一是在首剂应用后固定间隔期后实施,二是由医师自行决定,目前多是依据后者。有研究建议,再次用药的适应证应更严格,这样可减少再次应用的比率,且无明显不良后果。与开始复苏前即给药相比,初步复苏后预防性使用PS并发症较少。另一方面,对于已发生RDS的患儿给予PS挽救性治疗时,在病程的早期给药疗效要优于病程后期给药。PS滴入操作过程中,可导致暂时性呼吸道阻塞及因操作不慎而注入右主支气管或食管等情况。PS注入后可迅速提高肺容量、功能残气量及顺应性,据此,要相应调节机械通气参数,以最大限度降低肺损伤和气漏的风险。PS治疗必须由临床专业技术人员来操作。
PS注入一般是通过气管导管以团块样间断或持续注入方式给药,前者易并氧饱和度下降,而后者易并PS 返流到气管导管内等状况。应用双腔气管插管,即使不连接呼吸机,也能够有效减少短期内的低氧血症或心动过缓。动物实验显示团块样间断给药方式其肺内分布性更好。对于一剂PS分多少次注入肺内更好,目前尚无充分的证据来推荐一种最合适方法。分2次2个体位与分4次4个体位注入疗效无差异。雾化吸入或通过咽管CPAP支持下注入PS等无创性方法,尚在初期实验阶段,其有效性尚待进一步证实。提示按照临床试验规程确定PS总剂量、单次给药量、给药间隔、操作技巧,可提高疗效(LOE:1,6级;G OR:Ⅰ级)。
5 PS应用与呼吸系统疾病的预后
LOE为1、2级的8项研究发现,尽管无BPD患儿的存活率提高,但PS替代治疗并未能改变极低出生体质量儿BP D的发生率。证据水平为2级的2项试验报道,胎
龄>29周的早产儿BPD发生率明显降低。需要机械通气的RDS早产儿,虽然予PS治疗,但在婴儿后期及幼儿早期呼吸道异常情况(反复喘鸣音、哮喘、呼吸道感染、肺功能异常)的发生风险仍很高。对少部分患儿随访至学龄期结果表明,PS治疗似乎改善了患儿肺功能。新生儿期接受过PS治疗患儿有必要进行更长期的呼吸功能研究。提示胎龄<30周的婴儿,BP D发生率在PS治疗组与对照组之间无差异。而胎龄>30周患儿,PS治疗者BPD发生率低(LOE:1、2级;G OR:Ⅱa级)。
6 PS应用与其他系统疾病的预后
LOE为1～5级的19项研究表明,PS提高了早产儿存活率,但随访至婴儿期和学龄期,其神经系统、感觉或生长发育障碍的发生率并未改变。然而,PS替代治疗对青春期影响的资料尚非常有限,有一项纳入了126例胎龄<29周早产儿的研究,在12～15岁行电话随访,以观察PS与脑性瘫痪、认知功能低下和学校表现评分低的关系。但由于该研究样本量少、分组标准不一致、非随机对照分组、电话回访局限性、疾病严重性的偏倚(其中61%婴儿予PS治疗)等,其结果不确定。该研究中曾用PS治疗的儿童神经系统障碍的发生率与既往报道的PS尚未进入临床应用时期的早产出生的儿童情况相似。因此,对接受过PS治疗的早产儿来说,很难确定其青春期非肺部疾病发病率和严重度。但可以确定的是,PS治疗提高了存活率,并未改变神经感觉和发育障碍的发生率。提示尚无证据表明PS替代疗法会影响早产儿的神经、生长发育、行为或学习能力障碍的发生率(LOE:1、2、4、5级;G OR:Ⅱa级)。
7 除R D S外的呼吸系统疾病的PS治疗
胎粪吸入综合征(MAS)、新生儿持续肺动脉高压(PPHN)、新生儿肺炎和肺出血等疾病可继发PS失活或功能失调。对于这些继发性PS缺乏性疾病的PS给药方式、剂量、适应证及用药时机等方面,5项证据水平为4～7级的小规模的随机试验结果差异非常大,因此需进一步研究。
对严重MAS患儿,PS治疗可改善氧合、减轻呼吸衰竭严重程度、减少气漏和体外膜氧合(EC MO)应用率。以团块样间断方式给药的MAS患儿,近1/3发生暂时性缺氧和气管阻塞,但急性病死率没有增加。一项小规模的随机对照试验表明,对MAS患儿予PS灌洗治疗具有机械通气时间短及严重度改善的趋势,但其安全性有待进一步研究。肺炎或败血症的新生儿,PS治疗可改善氧合和气体交换能力,减少EC MO的应用,但研究样本量较少,结果还需进一步论证。一项小规模的临床试验表明, PS替代疗法治疗严重的原发性PPHN的新生儿并未显著减少EC MO的使用。然而,当有实质性肺疾病时,PS改善了氧合,减少了EC MO的使用。使用EC MO治疗的新生儿同时应用PS治疗可减少EC MO治疗时间。PS的失活可能与肺炎有关。一项对败血症婴儿应用PS挽救治疗的随机对照试验表明,该方法可改善氧合,且可以减少EC MO的使用。肺炎或败血症的新生儿予PS挽救治疗与对照组(不使用PS)相比,气体交换能力得到改善。但该报道使用PS的例数较少。血液会抑制PS功能,因此,肺出血时应用PS治疗是合理的,但目前仅有3项回顾性和观察性研究肯定其疗效,其可信度仍有待进一步研究。肺出血是一个不可预知的并发症,很难设计及执行随机试验,所以该论证短期内无法完成。虽然先天性膈疝婴儿肺中不饱和磷酸卵磷酯合成速率与健康婴儿相似,但其囊泡大小及动力却发生了改变。然而,PS治疗先天性膈疝却未能改善预后,且EC MO使用、BPD发生率及病死率却增加了。提示对于MAS、脓毒症/肺炎新生儿,PS治疗能提高肺氧合水平、减少对EC MO治疗的需要,且不伴病死率升高。此外,PS尚能降低肺出血的发病率和病死率(LOE:1、2、5、7级;G OR:Ⅱb级)。
8 PS替代疗法与产前激素治疗
在产前激素治疗尚未广泛应用前,已进行了许多证实PS有效性的试验。20世纪90年代后期开始,大多数胎龄<30周的早产儿的母亲在分娩前接受产前激素治疗。预防性和挽救性PS治疗对照试验以及产前激素广泛应用的大量临床经验表明,胎龄29～30周、27～28周、<26周的早产儿分别有40%～50%、20%～35%、8%～10%未接受PS治疗。据推测,这些早产儿可能仅有轻度或无RDS症状,或症状被CP AP所控制。近20余项不同级别的研究均证实,该方法显著减少了病死率、RDS发病率以及PS的使用,尤其是胎龄28～34周的早产儿。产前激素治疗可降低I V H风险,而仅PS治疗未能提示这一益处。产前激素治疗不能改善其他并发症,如NEC、PDA、感染或胎龄<30周早产儿的BPD。提示产前激素治疗降低胎龄<34周早产儿RDS病死率,减轻严重程度,减少PS应用和I V H;降低胎龄28～34周早产儿RDS 发病率(LOE:1、2、4、7级;G OR:Ⅰ级)。
4项观察性研究和临床试验的结果表明,产前激素治疗可减少胎龄>27～28周早产儿PS预防性及挽救性的应用。但该结果无随机对照试验支持。对于胎龄<27周的早产儿,产前激素治疗不能降低RDS发病率,但RDS 严重程度较低。提示产前激素治疗可能减少对预防性及早期挽救性PS治疗的需要,本结论还无大样本的临床随机试验证实(LOE:2、7级;G OR:Ⅱa级)。
LOE为1～5级的3项研究表明,胎龄<32周的早产儿,产前激素治疗联合出生后PS治疗,与不用此2种治疗或仅有其中一项治疗者比较,病死率、RDS严重程度和气漏的发生率均有显著下降。4项RDS动物实验的结果亦与临床试验一致。提示产前激素治疗和(或)出生后PS替代治疗,均可降低早产儿RDS病死率、减轻RDS严重程度、减少气漏发生(LOE:1、2、5、7级;G OR:Ⅱa级)。
9 PS替代疗法与CPAP
最大限度的减少BPD可一定程度改善早产儿神经系
统、发育和行为、呼吸系统的预后。机械通气是BP D的高危因素,因此,临床希望插管和正压通气仅于PS应用时实施。证据水平为2～5级的10余项观察性、回顾性对照和小规模的随机试验肯定了早期CPAP,单独或联合PS治疗的疗效,这一结果使得对胎龄<30周患儿的PS 应用策略有所改变,以期早期挽救性来代替预防性治疗。3项研究对象为胎龄>27周早产儿的观察性研究表明,早期CPAP治疗且未机械通气的RDS患儿BPD发病率较低。但一项多中心随机对照试验却不支持上述结果,预防性和治疗性CP AP二组间的PS应用和机械通气率、BPD和气漏等并发症的发生率无差异。一些小规模的随机试验对PS联合CP AP治疗RDS的疗效进行了评价。这些试验中有PS治疗与对照组、早期与晚期挽救性PS 治疗,或PS联合CP AP与PS联合机械通气等不同组别的比较。与对照组比较,CPAP联合PS可减少机械通气的应用。这个结果表明RDS早期PS治疗联合CP AP有短期益处。然而,这些研究未对病死率、早产儿并发症、住院时间和BP D发病状态进行评价。提示无论CP AP是否联合PS治疗,可减少对PS及重复PS使用的需要、降低BPD发病率,同时不会增加病死率。本结论还无大样本的临床随机试验证实(LOE:1、2、4、5级;G OR:Ⅱb级)。
10 PS临床应用推荐性指南
PS临床应用推荐性指南:(1)已患或高危RDS者应予PS治疗,此举可降低RDS病死率及肺气漏发生率
(G OR:Ⅰ级)。(2)对于<27周早产儿均应在出生15m in内予以预防性PS。对于26～30周早产儿,如需插管复苏或其母产前未接受激素治疗,应予以预防性PS (G OR:Ⅰ级)。(3)对于有早期RDS表现者,如需氧体积分数提高,应尽早予以挽救性PS。不同临床单位应明确RDS进展何时予以干预(G OR:Ⅲ级)。(4)对于RDS不断进展者,如需持续氧疗或机械通气或0.588kPa CPAP 下氧体积分数>50%,应予以第2次甚或第3次PS,有助于减少气胸及病死率(G OR:Ⅰ级)。(5)对于CPAP通气无效而需机械通气者,应予第2次PS(G OR:Ⅲ级)。(6)应首选动物源性而非合成型PS,因前者的肺气漏及病死率均低(G OR:Ⅰ级)。动物源性PS中,牛源性制品be2 ractant和calfactant疗效等同。作为挽救性治疗,与berac2 tant比较,剂量为200mg/kg猪源性制品poractant alfa组生存率较高(G OR:Ⅱa级)。(7)应用PS后尽早拔管行CPAP可有效减少机械通气时间(G OR:Ⅱa级)。
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(本文编辑:王家勤)
(上接第120页) CD
25
抗原是膜表面含有I L22R的淋巴细胞,不仅在T淋巴细胞表面表达,而且在B淋巴细胞表面也有表达,I L22不但可通过促进T辅助细胞分泌促B 淋巴细胞活性的细胞因子,也可直接作用于B淋巴细
胞[12]。故CD
19+CD
25
+淋巴细胞水平可反映活化的B淋
巴细胞数量。B细胞受抗原或促丝裂原刺激后可分裂增殖,分化成熟为抗体生成细胞,并分泌相应Ig释放入血液和组织液中,检测其水平可了解机体体液免疫功能状态。
H I E新生儿体液免疫功能紊乱考虑与以下因素有关:(1)H IE患儿脑损伤及缺血再灌注损伤后,多种神经内分泌类激素的合成及分泌减少,免疫细胞分泌受抑制,免疫功能紊乱,破坏了神经内分泌和免疫系统的环路系统[13]。(2)脑缺氧缺血的再灌注损伤,诱导释放细胞因子,导致免疫功能紊乱,从而诱导晚发的不可逆损伤机制。(3)因缺氧缺乏有效抗原刺激及辅助因子等因素影响,T细胞功能低下,I L22R降低,B细胞功能低下及活性降低,B细胞I g类别转换功能低下,I g的合成、分泌和抗体转化延迟,补体系统表达下降,导致体液免疫功能紊乱。通过对新生儿H IE体液免疫变化的观察,有助于为H I E的免疫治疗提供依据,改善预后。
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recti onal relati onshi p bet w een the brain and i m mune system s[J].J N euroi m m unol,2006,172(1-2):38-58.
(本文编辑:周二强)
呼吸窘迫综合征 一、什么是呼吸窘迫综合征 成人呼吸窘迫综合征是患者原心肺功能正常，由于肺外或肺内的严重疾病过程中继发急性渗透性肺水肿和进行性缺氧性呼吸衰竭。虽其病因各异，但肺组织损伤的病理和功能改变大致相同，临床表现均为急性呼吸窘迫，难治性低氧血症，因其临床类似婴儿呼吸窘迫征，而它们的病因和发病机制不尽相同，故遂冠以"成人"，以示区别。本病起病急骤，发展迅猛，如不及早诊治，其病死率高达50％以上（25％－90％），常死于多脏器功能衰竭。 二、呼吸窘迫综合征病因 病因甚多，如严重休克、严重创伤、骨折时脂肪栓塞、严重感染（特别是革兰染色阴性杆菌败血症所致的感染性休克）、吸入刺激性气体和胃内容物、氧中毒、溺水、大量输血、急性胰腺炎、药物或麻醉品中毒等。 三、呼吸窘迫综合征症状 除原发病如外伤、感染、中毒等相应症状和体征外，主要表现为突发性、进行性呼吸窘迫、气促、紫绀、常伴有烦躁、焦虑表情、出汗等。其呼吸窘迫的特点不能用通常的疗法使之改善，亦不能用其他原发心肺疾病（如气胸、肺气肿、肺不张、肺炎、心力衰竭）解释。 四、呼吸窘迫综合征诊断检查 早期体征可无异常，或仅闻双肺干啰音、哮鸣音，后期可闻及水泡音，或管状呼吸音。 X线胸片早期可无异常，或呈轻度是间质改变，表现为边缘模糊的肺纹理增多，继之出现斑片状，以至融合成大片状浸润阴影，大片阴影中可见支气管充气征。 五、呼吸窘迫综合征治疗方法 1、肾上腺糖皮质激素的应用。 据目前认为对刺激性气体吸入、创伤性骨折所致的脂肪栓塞等非感染性引起的成人呼吸窘迫综合征，使用糖皮质激素越早越好，发病4天以后使用，疗效较差。其使用原则为尽早、量大和短程治疗。如地塞米松20-30mg，一日2-3次，连用2天，若有效，继续使用数天即停。但成人呼吸窘迫综合征伴有败血症或严重感染者糖皮质激素应忌用或慎用。 2、氧疗。 纠正缺O2为刻不容缓的重要措施，如缺O2不纠正，会引起重要脏器不可逆性损害。一般均需吸高浓度氧（＞50％），但应尽可能吸入较低氧浓度，只要使SaO2＞90％即可，以防氧中毒发生。 3、呼气末正压通气。 为呼吸机递送一定容积或流量气体进入肺部，吸气相呼吸道和肺泡内处于正压，在呼气直至呼气末气道开放时，口腔、气道和肺泡压力均高于大气压的机械通气类型。 4、液体的合理输入。 在保证血容量足够、血压稳定的前提下，要求出入液量呈轻度负平衡（-500ml－-1000ml）。为促进水肿液的消退，可给呋塞米40－60mg／天。在内皮细胞受损的毛细血管通透性增加时，胶体液可渗入间质，加重肺水肿，故在成人呼吸窘迫综合征早期不宜补胶体。除因创伤出血过多，必须输血，亦宜加用微过滤器输新鲜血，避免库存血含微形颗粒引起微血栓肺毛细血管内皮细胞。 5、营养补给和原发病的治疗。 ARDS患者往往营养缺乏，应给予鼻饲和静脉高营养，以维持有足够的能量供应，避免代谢功能和电介质紊乱。
急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南Guidelines for the diagnosis and treatment of acute lung injury / acute respiratory distress syndrome 中华医学会重症医学分会 前言 急性肺损伤(ALI)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一种常见危重症，病死率极高，严重威胁重症患者的生命并影响其生存质量。尽管我国重症医学已有了长足发展，但对ALI/ARDS的认识和治疗状况尚不容乐观。中华医学会重症医学分会以循证医学证据为基础，采用国际通用的方法，经广泛征求意见和建议，反复认真讨论，达成关于成人ALI/ARDS诊断和治疗方面的共识，以期对成人ALI/ARDS诊断和治疗进行规范。中华医学会重症医学分会以后还将根据循证医学证据的发展及新的共识对ALI/ARDS诊断和治疗指南进行更新。 指南中的推荐意见依据2001年国际感染论坛(ISF)提出的Delphi分级标准(表1)[1]。将指南中涉及的文献按照研究方法和结果分成5个层次，推荐意见的推荐级别分为A E 级，其中A级为最高。但需要说明的是推荐等级并不代表特别建议，而只是文献的支持程度。 表1 推荐级别与研究文献的分级 推荐级别 A 至少有2项I级研究结果支持 B 仅有1项I级研究结果支持 C 仅有II级研究结果支持 D 至少有1项III级研究结果支持 E 仅有IV级或V级研究结果支持 研究文献的分级 I 大样本、随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低 II 小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险较高 III 非随机，同期对照研究 IV 非随机，历史对照研究和专家意见 V 系列病例报道，非对照研究和专家意见 一、ALI/ARDS的概念与流行病学 ALI/ARDS是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征，临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变[2]。 流行病学调查显示ALI/ARDS是临床常见危重症。根据1994年欧美联席会议提出的ALI/ARDS诊断标准[1]，ALI发病率为每年18/10万，ARDS为每年13～23/10万。2005年的研究显示，ALI/ARDS发病率分别在每年79/10万和59/10万[3]。提示ALI/ARDS发
著名的呼吸系统急症——急性呼吸窘迫综合征 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是指严重感染、创伤、休克等肺内外疾病袭击后出现的以肺泡毛细血管损伤为主要表现的临床综合征，属于急性肺损伤的严重阶段或类型。其临床特征包括呼吸频速和窘迫，进行性低氧血症，X线呈现弥漫性肺泡浸润。 诊断 一、临床表现 1．有引起ARDS的病因如外伤、休克、重度感染、大量输血、急性胰腺炎、大手术后特别 是进行过体外循环时。 2．表现为急性进行性呼吸困难和严重低氧血症，用一般氧疗方法很难纠正。 二、辅助检查 1．血常规：白细胞计数和分类。 2．X线胸片检查，必要时作胸部CT检查。 3．血气检查是必须项目，要进行动态随访。 4．有条件者可作心导管检查测定肺毛细血管嵌顿压（PCWP）。 三、ARDS诊断标准： 1．急性起病。 2．胸部X线片示双肺浸润阴影。 3．氧合指数（PaO2/FiO2）≤200mmHg（不计PEEP水平）。 4．PCWP<18mmHg，或无左心功能不全的表现。 治疗* 一、积极治疗基础疾病，去除ARDS的诱因：如脓毒症、细菌性肺炎应及时应用有效抗菌药物，创伤、骨折等应及时处理，休克应迅速纠正。
二、有效的氧疗和呼吸支持： （一）氧疗：可采取面罩持续气道正压（CPAP）吸氧，要积极清除呼吸道分泌物，保持呼 吸道湿化。但如果患者出现神志障碍或不能配合，应行气管插管借助机械通气吸入氧气。 （二）机械通气： 1．加用低水平的PEEP（8～12cmH2O），保持肺泡始终开放和一定的功能残气量，避 免肺泡在潮式呼吸时反复关闭和开放引起的牵拉损伤。可参照血流动力学指标或压力-容积曲线调节PEEP水平，无此条件时，可参考气道峰压和平台压进行调节。 2．使用小潮气量通气（5～7ml/kg），允许PaCO2逐渐有限度的升高，即所谓的容许 性高碳酸血症（PHC），而不追求血气正常的通气指标。 3．实施长吸气策略，可以将吸气时间或吸气平台时间延长，也可以增加吸呼时比直至反 比通气（吸呼时比<1：2）。 4．使用压力限制型通气模式，如压力控制通气（PCV），压力支持通气（PSV），压力调节容量控制（PRVCV），容量支持（VSV），气道压力释放（APRV），双水平气道正压（BiPAP），比例辅助通气（PAV）等。 三、适当补液：一方面要维持适当有效循环血量以保证肺和心、脑、肾等重要脏器的血流灌 注，另一方面，要避免过多液体增加经肺毛细血管膜外渗而加重肺水肿。在保证血容量、稳 定血压的前提下，要求出入液量轻度负平衡（-500~-1000ml/d），为促进水肿液的消退可 使用速尿，每日40～60mg。疾病早期应严格限制胶体液量的补充。 四、肾上腺皮质激素：ARDS处理中是否应用激素至今仍无一致意见，目前主张在疾病后期，为防止肺纤维化可使用激素治疗。 五、营养支持：可采用鼻饲和静脉补充营养的方法，成人一般每日需要量20～30Kcal/kg，蛋白1.5~3g/kg，脂肪占总热量的20％～30％。
新生儿呼吸窘迫综合征护理试题 1.新生儿轻度窒息的Apgar 评分标准为: A.0～1 分 B.0～4 分 C.4～7 分 D.4～8 分 E.5～8 分 2.新生儿重度窒息的Apgar 评分标准为: A.0～1 分 B.0～4 分 C.0～5 分 D.0～3 分 E.0～7 分 3.新生儿肺透明膜病的原因是：A.羊水吸入B.胎粪吸入C.窒息D.出生前感染E.肺泡表面活性物质生成不足 4.关于肺泡表面活性物质，下列哪种说法是正确的：A.是由I 型肺泡细胞产生的B.是由II 型肺泡细胞产生的C.是呼吸道上皮细胞分泌产生的D.是由呼吸道间质细胞产生的E.以上说法均不正确 5.在肺泡表面活性物质的组成成分中，下列哪种物质含量最多： A.卵磷脂 B.鞘磷脂 C.中性脂肪 D.蛋白质 E.磷脂酰甘油 6.新生儿肺透明膜病如能存活多久即有恢复希望: A.6 小时B.12 小时C.24 小时D.36 小时E.72 小时 7.新生儿肺透明膜病生后几天内死亡者最多: A.1 天 B.7 天 C.3 天D.9 天E.5 天 8.新生儿肺透明膜病一般均在生后多少小时内出现症状: A.12 小时 B.10 小时 C. 48 小时 D.24 小时 E. 出生时或4～6 小时内 9.新生儿出生时呼吸正常，心率110 次/分，身体红润，但手足有青紫，应采取何种措施: A.复苏器加压给氧B.复苏器加压给氧+胸外心脏按压 C.给氧+1:10000 肾上腺素治疗D.暂不处理，予观察E.复苏器加压给氧+纠酸、扩容 10.为决定是否需要复苏，生后应立即评价: A.Apgar 评分B.肤色、
心率、弹足底反应C.心率、呼吸、肌张力D.心率、呼吸、肤色E.心率、呼吸、弹足底反应 11.某新生儿，妊娠第259 天出生，出生体重为2500 克，应诊断为：A.早产儿B.足月儿C.过期产儿D.大于胎龄儿E.小于胎龄儿 12.一新生儿，生后5 天，在家接生，患儿于生后4 天起，喂奶困难，乳头不易塞入口中，时有抽搐，牙关紧闭，呈苦笑面容，医师用压舌板检查口腔时，发现患婴口张不开，问该婴最可能的诊断是： A.新生儿败血症 B.新生儿颅内出血 C.新生儿破伤风 D.新生儿低钙血症 E.新生儿低血糖症 13.关于新生儿窒息，下列哪项表述不正确: A.指出生时无呼吸或呼吸抑制者 B.轻度窒息指生后Apgar 评分为4～7 分者 C.重度窒息指生后Apgar 评分为0～3 分者D.凡是造成胎儿或新生儿血氧浓度降低的任何因素均可引起窒息E.出生后1 分钟Apgar 评分正常，但数分钟后出现呼吸抑制者不属窒息 14.关于新生儿窒息时用复苏器加压给氧，下列哪项说法不正确: A.面罩应密闭面部，压及两眼及颌下 B.加压给氧频率应在30～40 次/分C.吸呼比1：2 D.加压给氧时，应见到患儿胸部随手指压放呈浅呼吸状E.加压给氧2 分钟以上者，须插胃管 15.关于新生儿窒息胸外按压心脏，下列哪项叙述不正确: A.采用拇指法，操作者双拇指并排或重叠于患儿胸骨体下1/3 处，其它手指围绕胸部托在背后 B.每按压 3 次，间断加压给氧 1 次 C.按压频率为120 次/分D.按压深度为3～4cm E.按压正确时可摸到股动脉搏动
急性呼吸窘迫综合征的临床治疗 发表时间：2011-06-01T11:42:25.483Z 来源：《中外健康文摘》2011年第9期供稿作者：徐仁飞 [导读] 在有效的通气支持情况下，呼吸衰竭已不是ARDS的主要死因。但要注意通气并发症(如纵隔气肿和气胸)的发生。 徐仁飞（齐齐哈尔市依安县人民医院黑龙江齐齐哈尔 161500） 【中图分类号】R563 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2011)9-0163-02 【摘要】目的探讨急性呼吸窘迫综合征的临床治疗方法。方法治疗上采取呼吸支持、加强液体管理，维持组织氧合、ARDS的免疫疗法、肾上腺皮质激素的应用、维持重要脏器功能，减少MOF的发生、体外膜肺氧合等方法。 【关键词】急性呼吸窘迫综合征临床治疗 急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)，以前称为成人(adult)呼吸窘迫综合征，是由多种病因引起的急性呼吸衰竭，临床表现以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为其特征。ARDS不是一个独立的疾病，作为一个连续的病理生理过程，早期阶段称为急性肺损伤(acute lung i njure，ALI)，重度的ALI即为ARDS；ARDS晚期可诱发或合并多器官功能衰竭(multiple organ failure，MOF)，病情凶险，预后不良，死亡率达60％以上。近年来，对ARDS的治疗虽有许多改进，但仍未取得突破性进展，因此对 ARDS的病理生理、发病机制及防治仍然是临床研究的重要课题。 近年来，由于呼吸机及PEEP的应用，死于缺氧性呼吸衰竭的ARDS患者已明显减少，多器官功能衰竭已成为ARDS主要死因。基于对ARDS发病机制的认识，现提出应从SIRS→ARDS→MSOF这一动态过程来看待ARDS。因此，现代ARDS治疗应包括两个方面的处理，即：①急性呼吸衰竭的处理，目标为重建完整的呼吸屏障。②SIRS的处理，目标为纠正原发病因，减少继发性全身损害。 关于ARDS的具体治疗措施，目前研究范围极广，从最基本的呼吸支持到代价高昂的体外膜肺氧合(ECMO)，及至细胞分子水平的免疫治疗等，均进行了深入的探讨。虽未取得突破性进展，但仍有一些很有希望的报导，主要有下面几方面： 一呼吸支持 近年来由于认识到使用机械通气不当可能引起高压高容量肺损伤，加重ARDS的进程，传统的机械通气概念已有了显著的改变。 1．通气治疗目标：保证重要器官充足的氧供及CO2的有效排除，减少呼吸负荷，避免进一步加重肺损伤或阻止组织愈合。 2．通气效果评价：过去评价指标重点放在PaO2的改善上，目前认识到组织的供氧更为重要，DO2=1．34×Hb(克)％×SaO2％×心输出量。任何影响心输出量的因素都可影响氧的运转。故有人提出，PaO2≥6．67kPa(50mmHg)，心指数≥2.21／分／米2为适宜的氧合标准。 3．低气道压的维持：通过允许性高碳酸血症，低潮气量加适度PEEP等措施，避免肺暴露于高气压下。最大肺泡跨壁压不能超过25～30cmH2O。 4．肺泡重建：PEEP过高可增加肺损伤，PEEP太低则起不到肺泡重建作用。故提出最佳PEEP的概念。即最大限度的改善肺顺应性，使肺内分流小于心输出量的15％以下， PaO2／FiO2≥300mmHg(40kPa)的PEEP水平。动脉－呼气末气体的CO2分压差(PaCO2－PetCO2)为最简便实用的选择最佳PEEP的根据。PaCO2－PetCO2差最小时即为最佳 PEEP。 5．适度的镇静措施：可降低氧耗，并减轻机械通气如反比通气带来的不适感。但需随时评估其深度。 二加强液体管理，维持组织氧合 液体管理是ARDS治疗的重要环节。对于急性期患者，应保持较低的血管内容量，予以液体负平衡。故应控制补液量，以免肺循环流体静压增加。此期胶体液不宜使用，以免其通过渗透性增加的ACM，在肺泡和间质积聚，加重肺水肿。但肺循环灌注压过低，又会影响心输出量，不利于组织氧合。一般认为，理想的补液量应使PCWP维持在1．87～2．13 kPa(14～16 cmH2O)之间，有人提出应以末梢器官灌注的好坏为指标(如尿量、动脉血 pH和精神状态)来评估补液量。在血液动力学状态稳定的情况下，可酌用利尿剂以减轻肺水肿。为了更好地对ARDS患者实施液体管理，必要时可放置Swan－Ganz导管，动态监测 PCWP。 三 ARDS的免疫疗法 ARDS的免疫疗法已成为近年来研究热点之一。细胞和分子生物学的最新进展为ARDS免疫治疗开辟了新的途径。ARDS的免疫疗法主要针对以下三方面进行研究： 1．抗内毒素抗体：近年来，随着对内毒素与细胞之间相互作用的理解，已发现可通过 BPI(细菌渗透性增加蛋白)，多克隆抗体(羊源性)等来中和内毒索的活性，而非简单的与内毒索结合。这些免疫制剂对于ARDS患者的临床效果尚需进行大规模综合评价。 2．细胞因子抗体及拮抗剂：在ARDS研究中，TNF－a、IL－1β、IL－6、IL－8等细胞因子备受关注。注射TNF－a抗体可降低败血症死亡率，在感染性休克病人注射抗TNF－a抗体后 MAP也有明显回升，给予IL－1受体阻滞剂IL－1ra可显著增加感染性休克病人的存活率。至于对ARDS和MSOF是否有效，尚待进一步研究。 3．效应细胞抑制剂：如白细胞粘附抗体等。现已研制出直接抗白细胞粘附复合物CD18部分的单克隆抗体，并证明在体内或体外均可阻止CD18依赖的白细胞，内皮细胞的粘附。应用这些具有潜在价值的抗体的研究目前正在继续进行中。 上述免疫疗法均是直接针对炎症连锁反应的3个不同环节：①促发反应或损害(如内毒素)；②介质(如TNF－a、IL－18)；③效应细胞(如中性粒细胞)。如能联合应用这些治疗方法，或许可在多个环节联合阻断炎症连锁反应而改善治疗效果。但需注意免疫疗法亦可干扰人正常的反应机制，对其效果应进行综合评价。 虽然目前免疫疗法研究大多处于实验阶段，但这是一个可望有突破性进展的领域，随着研究的深入，改善ARDS的预后应为可能。 四肾上腺皮质激素的应用 肾上腺皮质激素现已不主张在ARDS的急性期使用。在各种病因引起的ARDS中，早期使用皮质类固醇激素既不能促进病人生理参数的好转，也不能降低病死率。而在晚期 ARDS中，当ARDS病人病情得不到改善时，皮质类固醇激素“营救治疗”往往能使肺功能得到快速的改善。这种改善可能源于激素的抑炎效应。在晚期ARDS病人中，持久而过度的炎症反应引起肺泡毛细血管屏障的再发损伤及纤维增殖的扩大化，成纤维细胞增殖及胶原蛋白沉积。因此，理论上，抑炎治疗应能促进上皮及内皮细胞的修复，改善肺功能。Um－ berto MG等通过临床实验证实，在晚期ARDS病人中，持久的皮质类固醇激素“营救治疗”可降低血浆及BALF中的炎性细胞因子，并与内皮渗透性的改善
新生儿呼吸窘迫综合征 概述 新生儿呼吸窘迫综合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）又称新生儿肺透明膜病（hyaline membrane disease，HMD）系指因肺表面活性物质不足导致进行性肺不张，出生后不久即出现进行性呼吸困难、青紫、呼气性呻吟、吸气性三凹征和呼吸衰竭。主要见于早产儿，胎龄越小，发病率越高，胎龄37周者＜5%，32-34周者为15%-30%，小于28周者为60%-80%.此外，糖尿病母亲婴儿、剖宫产儿、双胎的第二婴和男婴，RDS的发病率也高。 病因和发病机制 一、病因本病是因为缺乏由Ⅱ型肺泡细胞产生的表面活性物质（PS）所造成，表面活性物质的80％以上由磷脂（PL）组成，在胎龄20～24周时出现，35周后迅速增加，故本病多见于早产儿，胎龄越小，发病率越高。表面活性物质（PS）缺乏的原因有： ①早产：小于35周的早产儿Ⅱ型细胞发育未成熟，PS生成不足； ②缺氧、酸中毒、低温：均能抑制早产儿生后PS的合成； ③糖尿病孕妇的胎儿：其胎儿胰岛细胞增生，而胰岛素具有拮抗肾上腺皮质激素的作用，延迟胎肺成熟；④剖宫产：因其缺乏正常子宫收缩，刺激肾上腺皮质激素增加，促进肺成熟，PS相对较少； ⑤通气失常：可影响PS的合成； ⑥肺部感染：Ⅱ型细胞遭破坏，PS产量减少。 二、发病机制表面活性物质能降低肺泡壁与肺泡内气体交界处的表面张力，使肺泡张开，其半衰期短而需要不断补充。表面活性物质缺乏时，肺泡表面张力增高，按照公式P（肺泡回缩率）=2T（表面张力）/r（肺泡半径），呼气时半径最小的肺泡就最先萎陷，于是发生进行性肺不张、导致临床上呼吸困难和青紫等症状进行性加重。其过程如下：肺泡表面活性物质不足→肺泡壁表面张力增高（肺泡回缩力增高）→半径最小肺泡最先萎陷→进行性肺不张→缺氧、酸中毒→肺小动脉痉挛→肺动脉压力增高→卵圆孔及动脉导管开放→右向左分流（持续胎儿循环）→肺灌流量下降→肺组织缺氧更重→毛细血管通透性增高→纤维蛋白沉着→透明膜形成→缺氧、酸中毒更加严重，造成恶性循环。 病理改变 一、大体： 两肺呈深暗红色，边缘锐，质韧如肝，外侧缘常有肋骨压迹，大小块肺组织沉水，挤肺时支气管口往往有浅红血水可见。 二、镜检： 肺小动脉收缩，毛细血管及小静脉瘀血，绝大多数肺泡萎缩，有广泛的再吸收性肺不张。典型病变为未萎陷及部分扩张的肺泡、肺泡管壁及终末毛细支气管壁上有一层透明的均匀无
国际小儿急性呼吸窘迫综合征专家共识解读（完整版） 急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是由肺部或全身性损害因素引起的不同程度的广泛急性炎症性肺损伤，导致气体交换障碍(主要是低氧血症)及肺力学异常。虽然1967年Ashbaugh 等[1]首次提出了ARDS的概念，但一直到1994年美欧联席会议(AECC)才制定出成人ARDS的诊断标准[2]，使ARDS的诊断相对规范和明确，对这一标准最大的诟病是PaO2/FiO2(P/F)比值本身没有考虑到机械通气的影响，另外影像学判定不同阅片人之间也有一定的差异，对于"急性"也未具体化定义。另外一个主要问题是没有考虑儿童这一特殊人群。尽管临床实践中从事儿科重症医学的人们意识到儿童ARDS与成人ARDS存在着明显的区别，但由于一直缺少对这些差别的认证证据，小儿急性肺损伤(ALI)以及小儿ARDS的诊断一直遵循AECC制定的成人ARDS的诊断标准，这也导致了儿童相关领域研究的滞后。 2011年的柏林会议对ALI/ARDS诊断进行了修订[3]。新的柏林定义包括以下几个显著的变化：(1)不再诊断ALI，而是根据氧合障碍的程度，确定ARDS的严重程度的等级(轻度、中度、重度)；(2)PEEP至少要达到5 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)；(3)心衰的判定变得更为主观，以利于减少肺动脉导管的应用。然而，遗憾的是柏林会议与AECC会议一样仍未考虑到小儿ARDS的特殊性。AECC和柏林定义都将重点放在了成人肺损伤上，因此当应用于小儿ARDS的诊断时，存在一些局限性。例如，一个主要的问题就是必须要进行有创操作以获取动脉氧合的情况。由于脉搏血
急性呼吸窘迫综合征治疗策略 发表时间：2019-08-15T11:02:30.773Z 来源：《健康世界》2019年7期作者：谭英[导读] 急性呼吸窘迫综合征是因为肺外部原因或者是内部原因引起的，得了这种病，患者最显著的一个特征就是顽固性的低氧血症，而且用常规的药物治疗起不到满意的效果。 谭英 四川省凉山州会东县人民医院 615200 急性呼吸窘迫综合征是因为肺外部原因或者是内部原因引起的，得了这种病，患者最显著的一个特征就是顽固性的低氧血症，而且用常规的药物治疗起不到满意的效果。如果不能及时有效的治疗，患者可能会因为高烧而死亡。所以，提到急性呼吸窘迫综合征，很多人心里都会觉得很害怕，因为这种病症真的会给人带来太大的危害。关于急性呼吸窘迫综合征该如何治疗，今天我们就一起来了解一下。 一、急性呼吸窘迫综合征的病因是什么？ 1、急性呼吸窘迫综合征的致病原因有很多，我们可以按照肺内的原因以及肺外的原因这两大类急性呼吸窘迫综合征的病因来进行总结。 首先是肺内的原因：如果肺内吸入了有毒的物质，肺部挫伤、误吸、淹溺，或者是得了肺炎，都有可能导致急性呼吸窘迫综合征的发生。 其次是肺外的原因：如果发生了全身性的感染、严重的多发性骨折、严重的烧伤、严重的脑部外伤、药物中毒、大量的输血、大动脉手术、心脏手术、心脏转流手术、胰腺炎以及休克等情况，都有可能引起急性呼吸窘迫综合征的发生。 2、急性呼吸窘迫综合征还可以分为生物病因以及非生物病因，以下对这两种病因进行总结。首先是生物病因：其中主要包括病毒、细菌、真菌、恶性肿瘤、非典型的病原体等多种的病原体，这些都可以引起急性呼吸窘迫综合征。 其次是非生物病因：主要包括酸性的物质、机械气体、有毒气体的伤害、以及一些药物伤害等。 二、急性呼吸窘迫综合征有哪些临床表现？ 因为急性呼吸窘迫综合征的发病特别急，一般情况下，患者在一到两天之内发病，部分患者也可以在五到七天之内发病。得了急性呼吸窘迫综合征的患者主要表现为呼吸的急促、嘴唇和手指脚趾端的发绀，同时会表现出极度的缺氧情况，应用常规的药物不能对让这种情况缓解下来。在此过程中，患者可能还会有胸闷、咳嗽或者是吐出带血的痰液等症状。如果病情十分严重，患者就有可能出现意识的障碍，甚至会导致患者死亡。 三、急性呼吸窘迫综合征可以采用哪些药物进行治疗？ 1、抗炎症药物治疗：包括抗菌的药物、糖皮质激素、抗真菌的药物。 2、应用血管活性药物治疗：包括一氧化氮、前列腺素、腺苷。 3、应用肺表面的活性物质治疗。 4、应用氧自由基的消除剂治疗。 5、应用抗氧化剂治疗。 6、应用免疫性的药物进行治疗。 四、如急性呼吸窘迫综合征通过药物治疗效果不佳怎么办？ 1、通过氧疗的方法进行治疗 如果应用了药物治疗以后，患者的急性呼吸窘迫综合征并没有得到显著的缓解，这时候，我们可以考虑采用氧疗的方法来进行治疗。在应用这一方法治疗的时候，我们可以依照低氧血症的改善程度以及治疗的反应对氧疗的方法进行适当调整。首先要给患者插鼻导管，如果需要的吸氧浓度较高，我们可以给患者用文丘里面罩或者是带有储氧袋的非重吸形式的氧气面罩，因为这些两种面罩都可以调节吸氧的浓度。同时，一般情况下，得了急性呼吸窘迫综合征的患者都会有着严重的低氧血症，因此，大多数的急性呼吸窘迫综合征患者都是没法通过药物治疗来治愈的，都要采用机械通气的方法来治疗。 2、通过无创机械通气的方法进行治疗 用无创机械通气的方法给急性呼吸窘迫综合征患者治疗的时候，不用往患者的气管里插管，更不用把患者的气管切开，所以也就避免了很多的并发症。近年来，随着科学技术的不断发展，无创机械通气的方法在急性呼吸窘迫综合征的治疗中得到了广泛的应用。无创机械通气的操作也比较简单，在一个比较适合的监护环境下，患者可以坐着也可以躺着，首先，选择合适的连接器，然后，选择呼吸机，接下来给患者配带头戴，这时候，为了防止固定带的张力太大，可以鼓励患者自己扶持罩，最后连上呼吸机，开动后，就可以给患者进行无创机械通气了。 3、通过有创机械通气的方法进行治疗 在给急性呼吸窘迫综合征患者治疗的时候，如果通过高浓度的吸氧治疗仍然不能让患者的低氧血症得到有效缓解，我们就应该考虑切开患者的气管，来进行有创机械的通气治疗。因为得了急性呼吸窘迫综合征的人呼吸功会显著增加，这就会让患者有了呼吸困难的症状，所以早期把患者的气管切开，插入有创通气的机械，就能让患者的呼吸功降下来，让患者呼吸困难的症状得到明显的缓解。所以，一般情况下，通过气管的插管以及有创机械通气治疗的方法，可以让急性呼吸窘迫综合征患者的低氧血症得到明显的改善，把呼吸功降下来，缓解病人的呼吸窘迫，这样就能让患者全身性的缺氧得到有效改善，防止全身性的缺氧对患者其他器官的损害。有创机械通气的方法也很简单，首先是确定有没有机械通气指征，然后是判断患者有没有相对的禁忌，如果有，就需要进行一定的处理，同时对控制呼吸以及辅助呼吸进行控制，最后可以对具体的通气方式进行确定。 五、急性呼吸窘迫综合征治疗中应该注意什么？
新生儿呼吸窘迫综合征临床路径 （2010年版） 一、新生儿呼吸窘迫综合征临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为新生儿呼吸窘迫综合征（ICD-10：P22.0）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）。 1.生后出现呼吸困难、呻吟、三凹征、青紫，并逐渐加重。 2.患儿多为早产儿，但足月儿尤其是剖宫产儿也可以发病。 3.胸片显示两肺透亮度降低、充气不良，可见细颗粒网状阴影；如病情加重，两肺透亮度更低，心影和膈缘看不清楚，甚至呈白肺，出现明显的支气管充气征。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）。
1.头罩吸氧：患儿出现低氧和呼吸困难，可先头罩吸氧。 2.持续气道正压呼吸：如头罩吸氧后仍有低氧和呼吸困难，应改用鼻塞持续气道正压呼吸（CPAP）。 3.机械通气：如CPAP后仍呼吸困难，或PaO2低于正常，或PaCO2高于60mmHg，或反复发生呼吸暂停，应改为机械通气。 4.肺表面活性物质：诊断明确者可使用肺表面活性物质，对于极低出生体重儿也可以预防性使用。 （四）标准住院日为15天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：P2 2.0新生儿呼吸窘迫综合征。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）入院后第1-2天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）血气分析、电解质；
成人呼吸窘迫综合征护理常规 1、执行呼吸系统疾病一般护理常规。 2、绝对卧床休息，取半卧位。 3、给流质或半流质饮食，必要时协助进食。 4、给高浓度氧气吸入，必要时可加压给氧。为防止氧中毒，应注意观察PaO2 的变化，使其维持在60~70mmHg应熟悉操作，最好使用呼气末正压呼吸（PEEP）。 5、给予特别护理，密切观察病情变化。如发现吸气时肋间隙和胸骨上窝下陷明显，呼吸频率由快变慢，节律不整，经大流量吸氧后，紫绀仍进行性加重，应随时通知医师，并协助抢救。 6、出现弥漫性血管内凝血迹象时，如皮肤、黏膜、呼吸道、阴道等处出血应及时通知医师。若应用肝素抗凝治疗时，可参考弥漫性血管内凝血护理常规。 7、注意水电解质平衡，对失血过多或进水过少而引起血容量减少者，应遵照医嘱及时输入新鲜血液及补充液体。但输液量不宜过多，滴速不宜过快，以防诱发或加重病情。随时测量中心静脉压，正常值5~12mmH2O，低于5mmH2O示血容量不足；若高于15~20mmH2O，示有心功能明显衰竭，应通知医师，并监护心肺功能。 8、静脉应用呼吸兴奋剂的护理，可参考慢性肺源性心脏病的有关护理。
9、做好病情和出入量记录，注意观察血压及每小时尿量。 10、对合并心脏功能或肾功能衰竭的病人，可分别参考心、肾衰竭护理常规。 11、加强口腔护理，及时清除呕吐物和分泌物，以防窒吸。做好皮肤护理，防止褥疮发生，按时翻身变换体位，以免发生肺部感染。 12、遵照医嘱测定血气分析，根据血氧分压调节呼吸机给氧流量，心电图检查以及有关生化送检等，以协助医师监测各生命指标的动态变化。 13、备好抢救物品，如氧气、人工呼吸器、气管插管、气管切开包、吸痰器、呼吸兴奋剂、强心剂、利尿剂等、并积极配合医师进行抢救。
指地有可能发生早产的孕妇在妊娠后期给予肾上腺皮质激素（adreno-cortical hormone，ACH），以预防早产儿出生后发生RDS或减轻RDS的症状。1969年Liggins首先发现静脉滴入地塞米松能促进早产羊肺的成熟。对其他异种动物肺也可得出同样结果，以后逐渐应用到孕妇，促进早产儿肺的成熟，最常用的激素是倍他米松（betame-thasone）和地塞米松（dexamethasone）因它们较其他ACH易于通过胎盘进入胎儿。ACH的作用在刺激胎儿肺Ⅱ型细胞产生磷脂和小分子蛋白质，降低肺内毛细血管的透渗性，减少肺水肿，因此能降低RDS 的发生率。即使发病，症状也较轻，能降低病死率。治疗时供氧浓度不必过高，可预防支气管肺发育不良（BPD）和晶体后纤维增生症（ROP）等并发症。由于减轻了缺氧，按理也应减少新生儿坏死性小肠结肠炎和缺氧缺血性颅内出血的发病率。 对孕妇ACH的预防剂量；倍他米松或地塞米松各为24mg，分2次肌注，间隔24小时，国内常用的剂量为5～10mg，肌注或静滴，每天1次，共3天，预防应在孕妇分娩前7天至24小时给予，使药物有足够的时间起到应有的作用。ACH预防对孕妇及胎儿并不增加感染的可能，即使羊膜早破也不会在原来基础上再提高感染率。宫内发育迟缓并不是禁忌症。对娩出的极低出生体重儿，预防RDS的效果尚不一致，一般认为不能降低RDS的发生率，但在已成活的婴儿中脑室管膜下生发层出血的发生率似可减少。ACH对糖尿病孕妇的婴儿，Rh溶血症患儿和多胎小儿的疗效较差。 ACH预防虽有肯定疗效，但仍有10%孕妇的早产儿发生RDS，因此考虑加用其他激素再提高疗效。甲状腺素有促进肺成熟的作用，但由于不易通过胎盘屏障，临床上无法应用，后来发现动物脑组织中的甲状腺释放激素（thyrotropin releasing hormone，TRH）结构功能与甲状腺素相似，且能通过胎盘，可用为预防制剂。剂量每次0.4mg，每8小时1次，共4次。有的孕妇可能出现副作用，表现有噁心、呕吐和高血压，可减至半量。加用TRH后，RDS 的发生率和病死率更降低。 二。产后预防 指出生后半小时内给婴儿肺表面活性和物质以预防RDS的发生或减轻其症状，多用于产前孕母未作预防的婴儿。预防愈早效果愈好，最好在婴儿呼吸开始前或在呼吸机正压呼吸开始前从气管插管内滴入，可使PS在肺内均匀分布，预防的效果表现在RDS的发生率和病死率降低，发病者的病情较轻，由于PS能及早改善体内氧合功能（oxygenation），有的婴儿可以不用呼吸机，供给的氧浓度及平均气道压可以较低，因此气漏和氧中毒的发生率明显下降，也可减少氧缺血性颅内出血的发生，发生慢性肺部疾病（chroniclungdiseases，CLD）更是少见，CLD系指生后28天内需要供氧的疾病。虽然预防的优点很多，但早产儿和窒息儿不一定都发生RDS，对不发病的婴儿预防将增加费用和不必要的气管插管，而且窒息儿和早产儿常需要更紧急的复苏处理，PS预防会暂时中断复苏的连续过程。因此产房内对胎＜28周或出生体重＜1000g的早产儿，如产前孕母未接受ACH预防，则在有经验和熟练的复苏人员的处理下可给PS预防，其他婴儿则在发生RDS后立即利用呼吸机和气管插管滴入PS，按治疗处理。 PS预防和PS治疗不易绝然分开，不少刚复苏后的新生儿呼吸不规则或出现窘迫，需要PS继续治疗。预防量和治疗量相仿，如用天然PS（不论猪肺或牛肺PS）100～150mg/kg，如用合成的Exosurf滴入剂量为5ml/kg（内含DPPC67mg/kg）。参阅呼吸窘迫综合征的治疗和第三章第三节肺表面活性物质及其临床应用的概述。 三。联合预防 指产前为孕妇用ACH，产后为新生儿用PS的联合预防，用于①产前预防开始比较晚，孕妇未到24小时已分娩，②宫内窘迫严重的新生儿，生后发生的RDS也常常严重，此采用联合预防为妥，动物实验证明联合预防比单独预防效果好。
呼吸窘迫综合征 呼吸窘迫综合征:是各种直接和间接对肺的损伤引起显著呼吸频数与呼吸窘迫，X线检查示弥漫肺内浸润，肺顺应性下降、氧运送显著障碍、低氧血症、肺组织充血，肺泡群萎缩，透明膜形成，进行性缺氧性呼吸衰竭是一种致命性并发症。病死率高达50%以上。 基本概述 其他名称：急性呼吸窘迫综合征所属部位：胸部, 所属科室：急诊科,呼吸内科,老年病科 疾病分类：呼吸系统疾病[1] 虽其病因各异，但肺组织损伤的病理和功能改变大致相同，临床表现均为急性呼吸窘迫，难治性低氧血症，因其临床类似婴儿呼吸窘迫征，而它们的病因和发病机制不尽相同，故遂冠以“成人”，以示区别。 现在注意到本征亦发生于儿童，故欧美学者协同讨论达成共识，以急性（acute）代替成人（adult），称为急性呼吸窘迫综合征，缩写仍是ARDS。 症状 1 症状和体征：除与有关相应的的发病征象外，当肺刚受损的数小时内，患者可无呼吸系统症状。随后呼吸频率加快，气促逐渐加重，肺部体征无异常发现，或可听到吸气时细小湿啰音。X线胸片显示清晰肺野，或仅有肺纹理增多模糊，提示血管周围液体聚集。动脉血气分析示PaO2和PaCO2偏低。随着病情进展，患者呼吸窘迫，感胸部紧束，吸气费力、紫绀，常伴有烦躁、焦虑不安，两肺广泛间质浸润，可伴奇静脉扩张，胸膜反应或有少量积液、由于明显低氧血症引起过度通气，PaCO2降低，出现呼吸性碱中毒、呼吸窘迫不能用通常的氧疗使之改善。如上述病情继续恶化，呼吸窘迫和紫绀继续加重，胸片
示肺部浸润阴曩大片融合，乃至发展成“白肺”。呼吸肌疲劳导致通气不足，二氧化碳潴留，产生混和性酸中毒。心脏停搏。部分患者出现多器官衰竭。起病多急骤，典型临床经过可分4期。 1.1 损伤期：在损伤后4～6小时以原发病表现为主，呼吸可增快，但无典型呼吸窘迫。X线胸片无阳性发现。 1.2 相对稳定期：在损伤后6～48小时，经积极救治，循环稳定。而逐渐出现呼吸困难、频率加快、低氧血症、过度通气、PaCO2 降低，肺体征不明显、X线胸片可见肺纹理增多、模糊和网状浸润影，提示肺血管周围液体积聚增多和间质性水肿。 1.3 呼吸衰竭期：在损伤后24～48小时呼吸困难、窘迫和出现发绀，常规氧疗无效，也不能用其他原发心肺疾病来解释。呼吸频率加快可达每分钟35～50次，胸部听诊可闻及湿啰音。X线胸片两肺有散在斑片状阴影或呈磨玻璃样改变，可见支气管充气征。血气分析PaCO2和PaCO2均降低，常呈代酸呼碱。 1.4 终末期：极度呼吸困难和严重发绀，出现神经精神症状如嗜睡、谵妄、昏迷等。X线胸片示融合成大片状浸润阴影，支气管充气征明显。，血气分析严重低氧血症、CO2潴留，常有混合性酸碱失衡，最终可发生循环功能衰竭。 2 并发症：急性呼吸窘迫综合征患者病后不久，数天或数周后病情未得缓解时，可由于氧供不足引起出现其他器官的并发症。缺氧时间过长可引起严重的并发症如肾功能衰竭，如未获及时治疗，可因严重缺氧而死亡。由于急性呼吸窘迫综合征患者防御肺部感染的能力低下，在其患病过程中常常出现细菌性肺炎。胸部并发症，如脓肿，纵隔气肿和气胸。[1] 病理
新生儿呼吸窘迫综合征诊疗规范新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS），为肺表面活性物质缺乏所致，多见于胎 龄＜35周的早产儿，但晚期早产儿或足月儿也可发病，该病病理上出现肺透明膜，又称肺透明膜病（HMD）。 诊断： 1、病史：对早产儿、剖宫产新生儿、糖尿病母亲新生儿要随时注意可能发生RDS。 2、临床表现：早产儿生后不久即出现呼吸困难，先是呼吸增快、急促、鼻扇，呼吸60次/分以上，然后出现呼气性呻吟，吸气时出现三凹征，至生后6小时症状已非常明显。病情进行性加重，继而出现呼吸不规则、呼吸暂停、发绀、呼吸衰竭。听诊双肺呼吸音减低。血气PaO2下降，PaCO2升高，BE负值增加，生后24-48小时病情最重，病死率高，能生存3天以上者肺成熟度增加，可逐渐恢复。但不少患儿并发肺部感染或PDA，病情可再度加重，轻度病例可仅有呼吸困难、呻吟，而发绀不明显。 剖宫产新生儿发生RDS多见于足月儿或晚期早产儿，可在1-72小时发生呼 吸困难，有些患儿先后有湿肺表现，呼吸困难逐渐加重，然后发生RDS。 3、X线检查：对发生呼吸困难的新生儿应立即X线胸片检查，随着病情进 展需动态随访胸片。 根据病情程度可将胸片改变分为4级： Ⅰ级：双肺野透亮度普遍降低，呈毛玻璃样改变（充气减少），可见均匀散 在的细小颗粒（肺泡萎陷）和网状阴影（细支气管过度充气）； Ⅱ级：双肺透亮度进一步降低，可见支气管充气征（支气管过度充气），延 伸至肺野中外带； Ⅲ级：病变加重，双肺透亮度明显降低，心缘及肋膈角模糊。 Ⅳ级：整个肺野呈“白肺”样改变，支气管充气征更加明显，似秃叶树枝， 胸廓扩张良好，横隔位置正常。 鉴别诊断： 1、GBS（B族溶血性链球菌）感染：产前发生GBS感染肺炎或败血症，临床 表现和肺部早期X线表现类似RDS，但该病常有孕妇羊膜早破史或感染表现，患 儿肺部X线改变有不同程度的融合趋势，而RDS病变比较均匀，病程经过与RDS 不同，用青霉素有效。 2、重度湿肺：生后数小时出现呼吸困难，X线表现双肺渗出比较严重，可 显示代偿性肺气肿。 治疗： 1、肺表面活性物质（PS）治疗：PS对RDS有显著效果，应及时使用。 治疗时机：要早期给药，一旦出现呼吸困难、呻吟，胸片提示RDS，立即给 药，不要等到胸片出现严重RDS改变。 ①给药剂量：固尔苏，一般每次100mg/kg左右，严重病例可加大剂量，可 用100-200mg/kg。珂立苏，一般每次70mg/kg左右，首次可在40-100mg/kg。 ②给药次数：一般轻者给1次即可，应根据病情需要决定给药次数，如FIO2 ＞0.4或MAP＞8cmH2O才能维持正常血气，应重复给药。 2、持续气道正压呼吸（CPAP）：轻度或早期RDS应尽早使用 CPAP,PEEP5-6cmH2O，及时使用可减少机械通气的使用，如用CPAP后出现反复呼
新生儿呼吸窘迫综合征临床路径 一、新生儿呼吸窘迫综合征临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为新生儿呼吸窘迫综合征（ICD-10：P22.0）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）。《实用新生儿学（第四版）》。 1.生后出现呼吸困难、呻吟、三凹征、青紫，并逐渐加重。 2.患儿多为早产儿，但足月儿尤其是剖宫产儿也可以发病。 3.胸片显示两肺透亮度降低、充气不良，可见细颗粒网状阴影；如病情加重，两肺透亮度更低，心影和膈缘看不清楚，甚至呈白肺，出现明显的支气管充气征。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）。《实用新生儿学（第四版）》（人民卫生出版社）。 1.头罩吸氧：患儿出现低氧和呼吸困难，可先头罩吸氧。 2.持续气道正压呼吸：如头罩吸氧后仍有低氧和呼吸困难，应改用鼻塞持续气道正压呼吸（CPAP）。
3.机械通气：如CPAP后仍呼吸困难，或PaO2低于正常，或PaCO2高于60mmHg，或反复发生呼吸暂停，应改为机械通气。 4.肺表面活性物质：诊断明确者可使用肺表面活性物质，对于极低出生体重儿也可以预防性使用。 （四）标准住院日为2-3周。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：P2 2.0新生儿呼吸窘迫综合征。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）入院后第1-2天。 必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）血气分析、电解质； （3）X线胸片； （七）呼吸支持和肺表面活性物质治疗的注意事项。 1.氧疗注意事项。 （1）按照《临床技术操作规范－儿科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）执行。 （2）监测经皮血氧饱和度，根据血氧饱和度调整吸入