安徽省2015版《病历书写规范》住院病历质量评分细则（总分100分）（一）病案首页（5分）
书写项目检查要求扣分标准扣分分值/评级
病案首页各项目填写完
整、正确、规
范
首页中姓名、性别、身份证号
码、联系人及联系方式、住
址、血型等重要信息错写或漏
写
2
诊断、手术操作名称未填写或
填写错误
5
首页及病历中诊断部位左右错
误导致严重后果
丙级
其他项目未填写或填写错误或
不规范
0.2/处
首页缺科主任或治疗组长签名1
（二）入院记录（20分）
书写项目检查要求扣分标准扣分分值/评级
入院记录入院记录由执业医师
在患者入院后24小时
内完成，书写形式符
合要求
缺入院记录（或未在24
小时内完成）或非执业
医师书写
丙级
书写形式不符合要求1
1.一般项
目
填写齐全、准确缺项或错误或不规范0.5/项
2.主诉（1）不超过20个字，
能导出第一诊断
超过20个字、未导出第
一诊断
1（2）症状及持续时
间，原则上不用诊断
名称代替
主诉不规范或用诊断代
替而在现病史中发现有
症状
1
（1）发病情况：记录
发病的时间、地点、
起病急缓、前驱症
状、可能的原因或诱
因
缺一项内容1/项
3.现病史（2）主要症状特点及
其发展变化情况：按
发生的先后顺序描述
主要症状的部位、性
质、持续时间、程
度、缓解或加剧因
素，以及演变发展情
况
缺一项内容1/项
（3）伴随症状：记录
伴随症状，描述伴随
症状与主要症状之间
的相互关系
缺一项内容1/项
（4）发病以来诊疗经
过及结果：记录患者
发病后到入院前，在
院内、外接受检查与
治疗的详细经过及效
果，对患者提供的药
名、诊断和手术名称
需加以引导（“”）以
示区别
一项内容不符合要求0.5/项
（5）发病以来一般情
况：简要记录患者发
病后的精神状态、睡
眠、食欲、大小便、
体重等情况
一项内容不符合要求0.5/项
（6）与本次疾病虽无
紧密关系、但仍需治
疗的其他疾病情况，
在现病史后另一段予
以记录。
一项内容不符合要求0.5/项
续表
4.既往史记录一般健康状况、传染
病史、预防接种史、手术
外伤史、输血史、食物或
药物过敏史等
缺内容1/项
记录有缺陷0.5/项
5.个人史、婚育史、月经史、家族史（1）记录出生地及长期
居留地，生活习惯及有无
烟、酒、药物等嗜好，职
业与工作条件及有无工业
毒物、粉尘、放射性物质
接触史，有无冶游史
缺个人史或遗漏与诊
治相关的个人史
1/项
记录有缺陷0.5/项
（2）婚姻状况、结婚年
龄、配偶健康状况、有无
子女等。女性患者记录初
潮年龄、行经期天数、间
隔天数、末次月经时间
（或闭经年龄），月经
量、痛经及生育等情况
缺婚育史月经史1/项
记录有缺陷0.5/项
（3）父母、兄弟、姐妹
健康状况，有无与患者类
似疾病，有无家族遗传倾
向的疾病
缺家族史1/项
缺项或家族中有死亡
未描述死因
0.5/项
6.体检检（1）项目齐全，填写完
整。内容包括体温、脉
搏、呼吸、血压；一般情
况，皮肤、粘膜，全身浅
表淋巴结，头部及五官、
颈部、胸部（胸廓、肺
部、心脏、血管）、腹部
（肝、脾等）、直肠、肛
门、外生殖器、脊柱、四
头、颈、胸、腹、脊
柱、四肢、神经系统
等缺少任何一项检查
记录
0.5-1/
项
查肢、神经系统等
（2）与主诉现病史相关
的查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院相关的查
体项目不充分
2/项
（3）专科检查情况全面、正确。与鉴别诊断有关的体征记录详细漏写重要的阳性体
征、漏写有鉴别诊断
意义的阴性体征
2/项
7.辅助检
查记录入院前所作的与本次
疾病相关的主要检查及其
结果。写明检查日期，外
院检查注明检查医院名称
及检查号
有辅助检查结果未记
录或记录有缺陷
1/项
8.初步诊断入院诊断诊断合理，疾病名称规
范，主要分明。对待查病
例应列出可能性较大的诊
断
缺初步诊断2
诊断不合理、不规
范、排序有缺陷；仅
以症状或体征代替诊
断
1
患者入院后48小时内有主
治医师的入院诊断
缺入院诊断（或未在
患者入院后48小时内
完成）
4
9.医师签
名
本院执业医师书写并签名无医师签名1
续表（三）病程记录：40分
书写项目检查要求扣分标准
扣分分
值/评级
1.首次病程记录（1）由经治医师或值班
工程师在患者入院8小时
内完成
缺首次病程记录或未
在患者入院8小时内完
成或非执业医师代写
首次病程记录
丙级
（2）病例特点：对病
史、体检检查和辅助检查
进行全面分析、归纳和整
理后写出本病例特征，包
括阳性发现和具有鉴别诊
断意义的阴性症状和体征
等。要求重点突出，逻辑
性强
缺一项或拷贝入院记
录内容未归纳提炼
2/项
（3）诊断依据及鉴别诊
断（拟诊分析）：根据病
例特点，提出初步诊断和
诊断依据；对诊断不明的
写出鉴别诊断并进行分
析；对下一步诊治措施进
行分析
一项书写有缺陷（分
析讨论、鉴别诊断不
够，诊疗计划无具体
内容、无评估内容
等）
2/项
（4）诊疗计划：提出具
体的检查及治疗措施安排
（1）病危患者根据病情
变化随时书写，每天至少
1次，时间记录到分钟。
病重患者至少2天记录1
次。病情稳定的患者，至
少3天记录1次
危重患者未按规定记
录病程记录
2/次
病情稳定的患者未按
规定病程记录
1/次
2.日常病程记录（2）新患者入院后连续
记录3天病程记录
新患者入院后未连续
记录3天病程记录
2/次
（3）记录患者的病情变
化情况，包括患者自觉症
状、体征、分析其原因
未及时记录病情变
化，观察记录无针对
性，对新的阳性发现
无分析及处理
1/次
（4）记录重要的辅助检
查结果及临床意义
未记录重要、异常的
检查结果或无分析、
判断、处理
1/次
（5）记录所采取的诊疗
措施、医嘱更改内容及理
由
未记录所采用的诊疗
措施、未对更改药
物、治疗方式进行说
明
1/次
（6）记录向患者及其近
亲属告知重要事项及其意
愿，必要时请患方签名
未记录向患者告知的
情况
1/次
（7）实习医生书写的病
程记录必须由有上级医师
按规定的时限签改
未能在规定时限内签
改
0.5/次
（8）输血当天病程记录
中记录输血适应证、输血
种类及量，有无输血反应
病程记录中无记录或
记录有缺陷
1/次
（9）患者出院后24小时
内应有上级医师评估同意
出院的病程记录
无出院病程记录和评
估内容
2/次
续表
3.上级医师首次查房（1）患者入院48小时内
完成上级医师查房记录
缺上级医师首次查房
记录或未在患者入院
48小时内完成
乙级
（2）记录上级医师姓
名、专业技术职务、补充
的病史和体征、分析其原
因
未记录上级医师查
房，或记录中对病
史、体征无补充内
容，缺病情评估内容
2/项
（3）记录上级医师对诊
断依据与鉴别诊断的分析
及诊疗计划等
无必要的分析讨论，
无鉴别诊断
2/项
分析讨论不够或复制
首次病程记录内容
1-2/项
4.日常上级医师查房记
录记录查房医师的姓名、专
业技术职务、对病情的分
析和诊疗意见等
查房无内容、无分
析、无诊疗意见
1-2/次
5.有创诊疗操作记录在操作完成后即刻书写。
内容包括操作名称、操作
时间、操作步骤、结果及
患者一般情况，记录过程
是否顺利、有无不良反
应，术后注意事项及是否
向患者说明，操作医师签
名
有创诊疗操作无记录乙级
记录不及时或记录不
全面
0.5-1/次
6.会诊记（1）常规会诊48小时内
完成，急会诊10分钟内到
场，并在会诊结束后即刻
完成会诊记录
有会诊医嘱无会诊记
录单
乙级
（2）申请会诊记录：应
当简要记载患者病情及诊
疗情况、申请舆会诊的理
由和目的，申请会诊医师
录签名等会诊记录书写有漏项
或缺陷1-2/次
（3）会诊记录：包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等
（4）申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况未在病程记录中记录
会诊意见执行情况
1-2/次
7.疑难病例讨论对确诊困难或疗效不确切
病例及时进行讨论。内容
包括讨论日期、主持人
（和主任或副高以上医
师）、参加人员姓名及专
业技术职务、具体讨论意
见及主持人小结意见等
对确诊困难或疗效不
确切病例未进行讨论
乙级
记录内容简单或无分
析或内容有明显缺陷
1-2/次
8.抢救记
录在抢救结束后6小时内完
成。内容包括病情变化情
况、抢救时间及措施、参
加抢救的医务人员姓名及
专业技术职称等。时间应
记录到分钟
记录内容无抢救记录
或未在抢救结束后6小
时内完成
乙级
书写内容有缺陷1/次
危重症抢救后缺对患
者紧急病情评估
2/次
续表
9.交接班记录、转科记录、阶段小结（1）交接班记录：交班
的接班医师分别对患者病
情及诊疗情况进行简要总
结，交班记录在交班前完
成，接班记录在接班后24
小时内完成，内容符合要
求
缺交接班记录、转科
记录、阶段小结或未
按时完成或接班与接
班、转出与转入记录
内容雷同
2/次
（2）转科记录：转出记
录在转科前完成，人科记
录在患者入科后24小时内
完成，内容符合要求
（3）阶段小结：患者住
院时间较长，经治医师每
月必须对患者的病情进行
总结，内容包括：入院日
期、小结日期、患者姓
名、性别、年龄、主诉、
入院情况、入院诊断、诊
疗经过、目前情况、目前
诊断、诊疗计划、医师签
名等
缺阶段小结乙级
缺病情评估内容或书
写缺陷
1-2/次
10.病重（病危）患者护理（1）由护士根据相应专
科护理特点书写
缺病重（病危）患者
护理记录
丙级（2）内容包括患者姓
名、科别、住院病历号
（或档案号）、床位号、
页码、记录日期和时间、
出入液量，体温、脉搏、
呼吸、血压等病情观察、
护理措施和效果、护士签
名等。记录时间应当具体
到分钟
缺项或不规范0.5/项
11.术前小结1级及1级以上手术在患者
手术前，由经治医师对患
者病情所作的总结。包括
病情、术前诊断、手术指
征、拟施手术名称和方
式、拟施麻醉方式、注意
事项，并记录手术者术前
查看患者相关情况等
缺术前小结5
有缺陷、漏项等0.5/次
12.术前讨论记
录（1）1级及1级以上手术
在术前24小时内完成手术
前讨论。1-2级手术根据情
况由治疗组进行术前讨
论，3-4级及以上手术和危
重、致残、新手术、特殊
手术等全科讨论，疑难复
杂者在全科讨论的前提下
进行全院讨论，并要求手
术者参加
未按规定要求进行术
前讨论或手术者未参
加
丙级
（2）对拟实施手术方式
和术中可能出现的问题及
应对措施进行讨论
对手术方式或术中可
有出现的问题及应对
措施讨论不够
2/次
（3）内容包括术前准备
情况、手术指征、手术方
案、可能出现的意外及防
范措施、参加讨论者的姓
名及专业技术职务、具体
讨论意见及主持人小结意
见、讨论日期、记录者的
签名等
有漏项或记录有缺陷0.5/次
续表
12.术前讨论记
录（4）特殊、重大、新手
术必须由科室申请并报医
务处审批
缺批文乙级
（5）请院外专家会诊或
手术必须由科室申请并报
医务处审批
缺批文乙级
13.手术记录（1）由手术者书写，术
后24小时内完成；特殊情
况下由第一助手书写时，
必须有手术者签名
缺手术记录或未在术
后24小时内完成
丙级
第一助手书写缺手术
者签名
5/次（2）包括一般项目（姓
名、性别、年龄、科别、
病区、床号、住院号）、
手术日期、术前诊断、术
中诊断、手术名称、手术
者及助手姓名、麻醉方
法、手术经过、术中出现
的情况及处理等
缺项或不规范0.5/项
（3）使用人体值入物者
病历中应有植入医疗器械
使用登记表（含条形码）
缺植入医疗器械使用
登记表（含条形码）
丙级
14.术后首次病程记录（1）由参加手术的医师
在患者术后即时完成，并
连续记录3天
缺术后首次病程记录乙级
术后缺连续3次术后病
程记录
2/次（2）内容包括手术时
间、术中诊断、麻醉方
式、手术方式、手术简要
经过、术后处理措施、术
后应当特别注意观察的事
项等
缺项或不规范0.5/项
15.麻醉术前访（1）1级及以上手术由麻
醉医师术前完成麻醉术前
访视并进行麻醉前评估
缺麻醉术前访视记录丙级
缺麻醉评估记录2（2）包括姓名、性别、
年龄、科别、住院号（病
案号），患者一般情况、
视记录简要病史、与麻醉相关的
辅助检查结果、拟行手术
方式、拟行麻醉方式、麻
醉适应证及麻醉中需注意
的问题、术前麻醉医嘱、
麻醉医师签字并填写日期
缺项或不规范0.5/项
16.麻醉记录（1）1级及以上手术由麻
醉医师完成。并进行麻醉
中病情评估
缺麻醉记录丙级
缺麻醉中病情评估2（2）内容包括患者一般
情况、术前特殊情况、麻
醉前用药、术前诊断、术
中诊断、手术方式及日
期、麻醉方式、麻醉诱导
及各项操作开始及结束时
间、麻醉期间用药名称、
方式及剂量、麻醉期间特
殊或突发情况及处理、手
术起止时间、麻醉医师签
名等
缺项或不规范0.5/项
续表
17.麻醉术后访视记录（1）1级及以上手术由麻
醉医师术后完成。并进行
麻醉后病情评估
缺麻醉术后访视记录丙级
缺麻醉后病情评估记
录
2（2）包括姓名、性别、
年龄、科别、病区、床
号、住院号、患者一般情
况麻醉恢复情况、清醒时
间、术后医嘱、是否拔除
气管插管等、如有特殊情
况应详细记录，麻醉医师
签字并填写日期
缺项或不规范0.5/项
18.手术风险评估记录（1）由手术医师、麻醉
医师和巡回护士三方在术
前24小时内对病情进行手
术风险评估，评估后在相
应的栏目中签名
缺手术风险评估记录丙级
（2）手术风险标准依据
是根据手术切口清洁程
度、麻醉分组，手术持续
时间这3个变量进行计算
其手术的风险分级
项目不全或记录不规
范
0.5/项
19.手术安全核查记录（1）由手术医师、麻醉
医师和巡回护士三方共同
在患者麻醉实施前、手术
开始前和离室前进行核
对、确认并签字
缺手术安全核查记录丙级
（2）核查患者身份、手
术部位、手术方式、麻醉
及手术风险、手术使用物
品清点等内容进行核对的
记录，输血的患者还应对
血型、用量进行核对
缺一方核查签名或核
查项目不全或记录不
规范
0.5/项
20.手术物品器械清点记录体腔内手术必须有手术物
品器械清点记录，由手术
者、器械护士、巡回护士
在手术结束前清点后及时
完成
缺手术物品器械清点
记录
丙级
21.病危（重）通知书病危（重）通知书各项填
写完整，1式2份，1份交
给患者，1份归入病历保
存
有病危（重）医嘱无
病危（重）通知书
乙级
填写不规范0.2/处
（四）出院记录、死亡记录（死亡病例讨论记录及相关记录）8分
（1）出院记录在患者出院后24小时内完成缺出院记录或未在规定
时间内完成
丙级
（2）死亡记录在患者死亡后24小时内完成缺死亡记录或未在规定
时间内完成
丙级
（3）出院（死亡）记录内容包括入院日期、出院（死亡）时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院（死亡）诊断、出院（死亡）情况、出院医嘱（死亡原因）等。含病理号、MRI、CT、X线等重要信息缺项或不规范0.5/项出院医嘱不具体（出院
带药未写明药名、剂
量、用法、带药总量及
随访要求等注意事项交
代等）
1-2/项
续表
（4）出院诊断依据充分，诊断全
面、明确，出院医嘱合理规范
记录有缺陷1-2分（5）出院（死亡）记录应有上级医
师签名
缺上级医师签名2
（6）死亡病例讨论记录应在患者死亡后1周内完成缺死亡讨论记录或未
在规定时间内完成
丙级
（7）死亡病例讨论记录由科主任或
具有副高职称以上医师主持，内容
包括讨论日期、主持人及参加人员
分析讨论不够2
姓名、专业技术职务、具体讨论意
见及主持人小结意见、记录者签名
等
记录不规范或缺陷1
（8）死亡病历中必须有临终心电
图，并注明姓名、床号、性别、时
间
缺临终心电图2
（9）死亡病历中必须有《死亡医学
证明》
缺《死亡医学证明》乙级（10）死亡病历中患者死亡时间记
录一致（临终抢救记录、医嘱单、
体温单、死亡记录、危重患者护理
记录单、临终心电图、死亡医学证
明、死亡讨论记录等）
有一处时间不一致乙级（五）知情同意书（10分）
书写项目检查要求扣分标准
扣分分
值/评级
知情同意书（1）手术、麻醉、输
血、放疗、化疗、特殊检
查（治疗）等需取得患者
书面同意方可进行的医疗
活动均应有患方签署意见
并签名的知情同意书
缺知情同意书丙级
仅有患方签名，无患
方签署意见
5
（2）手术、麻醉、输
血、放疗、化疗、特殊检
查（治疗）等知情同意书
记录规范，内容包括项目
名称、可能出现的并发
症、风险、患方意见并签
名、医师签名等
缺项或内容不全面、
书写不规范
1-2/项
（3）因保护性医疗制度
限制患者本人无法签知情
同意书者必须有授权委托
人签署知情同意书，但必
须有授权委托书
缺必备的授权委托书丙级
亲属或关系人签名与
授予权委托书签名不
一致
乙级
（六）医嘱、辅助检查报告单及体温单（12分）
书写项
目
检查要求扣分标准
扣分分
值/评级（1）医嘱内容应当准
1.医嘱单确、清楚、规范，每项医
嘱应当只包含一个内容，
禁止有非医嘱内容
一处不符合要求0.5/处
（2）每项医嘱有明确的
开具、停止、执行时间。
有医师、护士签名
缺签名乙级
（3）需取消医嘱时，用
红色墨水标住“取消”字样
并签名
取消医嘱不规范0.5/处
续表
2.辅助检查报告
单（1）辅助检查报告单与
医嘱相符，报告单完整无
遗漏
不相符或缺对诊疗有
重要价值的报告单
乙级
（2）认可的其他医院的
辅助检查结果，病历中应
有报告单原件或复印件
缺少一张报告单1
（3）已输血（包括备
血）病例应有输血前常规
检查项目（血常规、肝功
能、血型、肝炎项目、
HIV抗体、梅毒抗体）
缺输血前常规检查项
目
丙级
（4）手术病例手术前完
成常规辅助检查项目（血
尿粪常规、出凝血时间、
病毒项目、肝功肾功、心
电图、胸片等）
未完成相关检查项目0.5/项
（5）每张辅助检查报告单项目齐全，内容规范，粘贴规范报告单不全或内容不
规范0.5/张
3.体温单体温单完整，内容齐全，
书写规范
体温单记录有缺陷0.5/处（七）书写基本要求（5分）
书写项目检查要求扣分标准
扣分分
值/评级
书写基本要求1.严禁涂改、伪造病历内
容。计算机打印的病历符
合病历书写要求。
涂改、伪造病历内容
或复制导致的严重错
误
丙级
2.产科病历必须有新生儿
脚印和母亲右手拇指印，
新生儿性别标注准确
缺新生儿脚印和母亲
右手拇指印，或新手
儿性别错误
丙级
3.规范使用医学术语，字
迹清晰，语句通顺，标点
正确，格式规范。标注页
码，页面整洁，每页有患
者姓名、病案号等基本信
息。排序正确，内容齐
全，不缺页、少页
整页缺失丙级
书写不规范、页面排
序有误、页而不整洁
等
0.5/处
4.病历内容客观，同份病
历前后不得自相矛盾
病历内容有矛盾1/处5.用阿拉伯数字书写日期
和时间，采用24小时制记
录。急诊病历、病危患者
的病程记录、抢救时间、
死亡时间、医嘱下达时间
记录至分钟
记录不符合要求0.2/处
6.各种记录（包括计算机
打印病历）应有书写医师
的亲笔签名，不得模仿或
代替他人签名。非本院执
业医师书写的各种记录必
须经本院执业医师审阅、
修改并签名
缺手写签名乙级
7.修改时用双线划在错字
上，保留原记录清楚可
辨，注明修改时间，修改
修改不规范0.2/处人签名
8.使用蓝黑、碳素墨水
笔，耍需复写的可用蓝或
黑色油水圆珠笔。取消医
用笔颜色不符合规定0.2/处嘱用红色墨水笔。上级医
师审阅修改和签名用红色
黑水笔，每页修改不得超
过3处
医疗机构病历管理规定 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】
病历管理规定 一、患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。 医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专(兼)职人员统一保存、管理。 二、医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 三、依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。 医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。 四、医疗机构负责封存病历复制件的保管。 五、封存后病历的原件可以继续记录和使用。按照《病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。 六、开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。 七、住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。 八、医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更后医疗机构继续保管。
医疗机构撤销后，所保管的病历可以由省级卫生计生行政部门或者省级卫生计生行政部门指定的机构按照规定妥善保管。 病历的借阅与复制 一、除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。 二、医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务： （一）患者本人或者其委托代理人； （二）死亡患者法定继承人或者其代理人。 四、病案管理工作人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。 （一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明; （二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书； （三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料； （四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡
为认真贯彻落实《中华人民共和国侵权责任法》、 《医疗机构病历管理规定》等 法律法规，提高病历书写质量，保障病历（案）安全，特制定本规定。 一、病历（案）管理的重要性 病历是有关病人健康情况的文献资料，包括患者本人或他人对其病情的主观描 述，医疗人员对病人的客观检查结果、病情分析、诊疗过程、转归情况的记录与 之相关的具有法律意义的文件。 病历是病情发展的记录， 是确认医疗机构诊疗措 施是否正确，有无医疗过失的重要依据。同时，病历在健康保险、遗产继承、伤 残鉴定、伤害索赔等民事、刑事案件的诉讼中，是一种非常重要的书证材料。作 为如此重要的书证材料， 病历的书写要符合严格的规定， 才能具有科学性和真实 性。 《中华人民共和国侵权责任法》第 61 条规定：“医疗机构及其医务人员应当按 照规定填写并妥善保管住院志、 医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、 病理资料、 护理记录、医疗费用等病历资料。 患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供”。 二、病历质量控制与评价 病历质量的监督和质控以医疗核心制度为中心、病历质量考评为标准。 （一）为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的 病历，并加强病历的内涵质量管理， 重点是住院病因的环节质量监控， 为提高医 疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。 （二）医务处向每一位临床医师发放 《病历书写基本规范》 ，并定期组织学习 《病 历书写基本规范》；书写的电子病历符合卫生部《病历书写基本规范》与《电子 病历基本书写规范》。 三）各临床科室每月对病历质量进行检查与评价达 100%。 （四） 患者出院后，住院病历在 2个工作日之内回归病案室达》95%在7个工 作日内西安市第 病历管理规定 医院
【住院病历检查评分标准】 住院病历检查评分标准一、住院病历质量评分标准使用说明（一）本标准适用于医院的终末病历和运行病历质量评价。 （二）首先用单项否决法进行筛选，对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。 （三）终末病历评价总分100分，甲级病历90分以上，乙级病历90分及以下、75分以上，丙级病历75分及以下。 （四）运行病历总分90分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。 （五）单项否决项共计39项。病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历； 存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历。（六）每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。 （七）对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。 附：住院病历质住院病历质量评价用表（总分100分）科别： 评分： 复核得分： 病历等级： 甲○ 、乙○ 、丙○ 病案号： 上级医师：主治○、副高○、正高○ 住院医师： 项目分值与检查要求扣分标准扣分分值扣分理由病案首页5 各项目填写完整、正确、规范某项未填写、填写不规范、填写错误0.5/项一般项目1 般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5/项主诉2 1．简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字、未导出第一诊断 1 2．主要症状(体征)及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的 1 现病史8 1．起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因 1 2．主要症状、体征的部位、时间、
门诊病历管理规定 (一)门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊病人不论初诊复诊都应建立门诊病历，现在大多数医院采用的门诊病人自管自带 不存档的做法，是不符合门诊管理制度的，一旦发生医疗纠纷，有 时会增加新的矛盾。为了有利于医疗科研、观察病情，凡不建立门 诊病历档案的医院也应专门建立专科或专病的门诊病历保管制度。 门诊病历要求用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴、颠倒，医师要签全名。门诊病历一般 项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址 等内容在挂号时就应填写清楚。医师要将病人主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处 理意见等记载于病历上。每次诊察都要填写曰期，病情急重者还要 填写时间。若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上，若要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。 (二)严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 (三)除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。 (四)因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊医疗机构的有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还，不得复印、不得带走、不 得泄漏患者隐私。 (五)建立住院病历编号制度，住院病历应当标注页码。 (六)患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。 (七)住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管(但必需按病历查阅、复印、复 制的程序审批)。
(八)住院病历在病区期间，如因科室管理不当，而诱发的医疗纠纷，其造成的损失由科室承担，并追究相关人员的责任。
病历书写基本规 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机
构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门（急）诊病历书写容及要求 第十一条门（急）诊病历容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 第十二条门（急）诊病历首页容应当包括患者、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面容应当包括患者、性别、年龄、工作单位或住址、
医院关于加强病案管理规定 为了加强医院病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，特制订本规定。 一、加强医护人员培训，熟练掌握上级对病案的管理与书写的要求。（一）认真学习和掌握病历书写基本规范，实施细则，熟练掌握细则总项191条，212小项，10个不得采用，2个立即，1个必须，22个记录，5个同意书，57个数字，2个分析。使医院病历遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。 （二）认真学习和落实“医疗机构管理规定”结合医院病案管理情况，切实落实病历管理规定，保证病历资料客观、真实、完整，规范病历管理。 （三）认真学习和掌握住院病案首页数据填写规范和住院病案首页质量管理与控制指标，提高住院病案首页数据质量。 二、加强病案质量管理，修订病历质量标准，改进病历检查工作，努力抓好如下工作。 （一）不断修订调整制度，符合国家卫生行政主管部门的规章和新规定要求的病历书写规范和检查标准。 （二）医院健全病案管理组织，落实院、科管理体系，认真实施病历质量、四级管理制度。 （三）制定病历评审制度，每季度一次，并成立评审组织，制定评审标准。
（四）不断改进工作方法，提高质量检查效率，建立院、科、个人三级质量保证网络，一级抓一级，级级抓落实。 （五）抓好电子病历管理，把电子病历的内容和完成时限进行网上实时监控。 （六）加强临床科室病历管理工作，科主任是第一责任人，要对住院各级医师严格要求病历书写，科主任严格审查，及时上报病案室，办理移交签字手续。 （七）病案室认真登记、整理、审查、归档。对有问题的病历及时通知相关科室，做完整改，进行统计上架。 （八）严格病历借阅管理，若借阅和复印、复制工作，严格按卫生部制定的“医疗机构管理规定”管理。 （九）发生医疗事故争议时，患方提出封存病历时，院方要有专人负责，医患双方完善相关手续进行封存。 三、加强反馈、讲评和奖惩制度，规范病案管理，提高病案质量。（一）职能部门经常深入科室检查病历质量工作，发现问题及时协调解决，确保运行病历质量。 （二）对病历质量中问题多的科室或个人及时通报讲评。 （三）性质严重的或带有倾向性的问题要开质量委员会研究解决办法。 （四）完善病历质量奖罚措施，要把病历质量与科室和个人评先挂钩，与个人晋升挂钩，与个人经济利益挂钩。 （五）医院年底专门设立病历质量奖，对写的好的科室与人员进行奖
患者自诉于一月前在户外劳动中无明显诱因出现全身皮疹、瘙痒，皮疹呈呈阵发性剧痒、因痒进行瘙抓、出现皮肤溃破；以双手背、前臂、颈部显著；夜间瘙痒加重；同时伴有皮疹、乏力；但是无寒战、高热；无咳嗽、咳痰；无心慌、心悸，无尿频尿急及血尿。曾经到当地卫生室就诊（具体不详）后上述症状未见好转。为求进一步诊治于11月07日10:30来我院就诊。门诊以“接触性皮炎”收入院。病程中患者精神饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常，体重无显著变化。周身片状皮疹，高出皮肤，疹发红，点状密集皮疹，周身发痒。 患处成片红斑，密集或疏散的小丘疹，顶部可见水泡。。。大片渗液及糜烂。 皮肤湿疹，以四肢为多，开始散在全身，以后逐成片状增多，瘙痒，搔破后流黄水，无发热，饮食尚佳，睡眠不实，大小便正常，舌质正常，苔黄腻，脉陈弦细数。 患者自诉于一月前在户外劳动中无明显诱因周身出现点片状密集皮疹，高出皮肤，疹发红充血，皮疹呈呈阵发性剧痒、因痒进行瘙抓、出现皮肤溃破；以双手背、前臂显著；夜间瘙痒加重，睡眠困难。同时伴有乏力，但是无寒战、高热；无咳嗽、咳痰；无心慌、心悸，无尿频尿急及血尿。曾经到当地卫生室就诊（具体不详）后上述症状未见好转。为求进一步诊治来院。病程中患者精神饮食睡眠差，二便正常，体重无显著变化。 周身片状皮疹，高出皮肤，疹发红，点状密集皮疹，周身发痒。 患处成片红斑，密集或疏散的小丘疹，顶部可见水泡。。。大片渗液及糜烂。 皮肤湿疹，以四肢为多，开始散在全身，以后逐成片状增多，瘙痒，搔破后流黄水，无发热，饮食尚佳，睡眠不实，大小便正常，舌质正常，苔黄腻，脉陈弦细数。 虫咬症：典型皮损为风团样丘疹，顶端有小疱，多无全身症状。 药疹：有明确的服药吏，有一定的潜伏期，皮损突然发生，除固定型药疹外，多对称分布。疥疮：有接触传染史、好发部位及典型皮损，若能查到疥螨即可确诊。 入院记录 姓名：李祖恩民族：哈尼族 性别：男性工作单位：无 年龄：53岁入院日期：2013年11月07日10：30 婚姻：已婚记录日期：2013年11月07日15：30 职业：农民病史提供者：患者本人 籍贯：云南墨江家庭住址：墨江县雅邑镇雅邑村拉东组 主诉：全身瘙痒伴皮疹、乏力半月余。 现病史：患者自诉于半月前在野外劳动接触有机磷农药后夜间开始出现全身皮肤瘙痒，呈阵发性剧痒、因痒进行瘙抓、出现皮肤溃破、疼痛；以双手背、前臂、颈部显著；早晨及夜间稍有减轻，白天瘙痒及疼痛加重；同时伴有皮疹、乏力；但是无寒战、高热；无咳嗽、咳痰；无心慌、心悸，无尿频尿急及血尿。曾经到当地卫生室就诊（具体不详）后上述症状未见好转。为求进一步诊治于11月07日10:30来我院就诊。门诊以“接触性皮炎”收入院。病程中患者精神饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常，体重无显著变化。
嘉祥县第三人民医院病历管理规定 一、病历回收交接制度： 1、患者出院后，各科室必须将病历送交至医务科。 送交时间 每月5日每月15日每月25日 （下午3点前） 出院时间上月21-30或31日本月1-10日本月11-20日 2、严格执行院内病历交接制度，病房工作人员与医务科工作人员交接查收后签名。 3、定期统计出院病案归档情况，及时向有关科室反馈。 4、病案回收情况纳入科室考核内容。 二、运行病历管理制度 1、患者住院期间，病历由病房管理，负责病历质量及安全管理，要保持病历整洁、完整，防止破损和残缺，不得丢失。 2、患者转科、会诊或到其它科室检查治疗时，由病房工作人员递送病历，不得交患者或家属携带。 3、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其它任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。 4、患者或亲属、司法机关需要查阅病历、复印或者复制病历资料时，应当在医务人员按规定时限完成病历后，由主管医师与医务科联系后，病房指定专门工作人员携带病历，和患者一起复印。 5、患者出院后，主管医师应按规定在24小时内填写出院记录、病案首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否
齐全，补充完善后签字，并在病案首页“质控医师”栏签字。值班护士要检查护理相关病历内容，按规定排列顺序整理病历，并在“质控护士”栏签字。 6、病房主管人员应在患者出院后按时将住院病历送交医务科，各病房建立出院病人登记本，严格执行院内病历回收交接制度。 7、患者出院后，病历在病房短暂存放期间，由病房科主任（副主任）、护士长、当日值班医师、护士负责保管并交接病历，确保病历不丢失，不经医务科批准备案，任何人不准将病历资料提供给他人，不得擅自从病房直接复印、复制病历，不得扣留病历资料，未经过许可不得将病历带离医院。 8、各科室主任（副主任）、护士长为运行病历管理第一责任人，值班医生、护士为直接责任人，一旦出现病历丢失情况，按照给医院造成的损失大小、责任程度，给予直接责任人、科室主任（副主任）、护士长进行处罚。 9、本规定未尽事宜，参照《山东省病历书写基本规范》（2010年版）有关规定执行。 嘉祥三院医务科 2013年1月1日
徐医附院病历管理规定(试行) 病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案在医院管理中所起的作用越来越大，病案不仅是医疗、教学、科研等方面的保障，而且还涉及医疗管理、疾病预防、医疗保险及法律法规等多个方面，为了进一步提高我院病案质量，根据目前我院现状就病案管理作出如下规定： 一、病案质量管理实施全程监控 1、建立、健全病案质量管理体系 医院病案管理委员会下设病案室、病案质量评审专家组、科室质控小组。在业务院长的领导下，医务处、门诊部、病案室负责组织对门诊、住院病历进行检查。 业务院长 医院病案管理委员会 医务处门诊部病案室病案质量评审专家组 科室质控小组 医师、护士
2、建立病案质量评审专家组、质控小组（小组） （1）、院病案管理委员会下设院病案质量评审专家组，名单如下： 刘彦群李东野孙晓青徐开林谭迎春尹忠诚王人颢 刘永海刘颖王新生瞿结宗陈玉玲周莹梁爽 张梅靳振怀叶和清胡建荣戴春陈明颜学兵 吴文漪吕兴侠梁平张晓筠何徐彭潘秀英黄一虹 杨荣礼李励许铁夏勇王志荣钱文浩崔爱东 殷松楼张敬川朱炳喜沈霞李向农刘斌郭萌 郭开今于如同虞正权刘勇张中明钱伟民陈家存 陈仁富彭玲玲李培华牟莉陆晓媛韩秋峪卢思广 程华魏志平徐忠侠 （2）、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资医师组成。 3、实行“病案质量三级管理制度” 一级管理：主治医师（质控医师）认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，高级职称医师检查并审签。经科主任或高级职称医师审签的病历都应为甲级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录活动内容。 二级管理：病案室检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师，并以书面形式反馈给科主任,在规定的时间及范围内予以完善。 三级管理：医务处、病案室负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题
《广东省病历书写规范》中病历书写新增内容的说明 《广东省病历书写规范》产生的背景： ?为贯彻卫生部、国家中医药管理局颁发的《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范（试行）》，加强我省医疗机构病历管理工作。 ?提高病历书写质量，促进规范化管理 ?医疗纠纷的上升趋势 ?规范》是医务人员医疗活动中必须遵循的医疗文书书写规范 ?规范》是卫生行政部门和医疗机构对医疗质量评定、医疗质量监督管理、处理医疗纠纷的重要依据 ?《规范》结合广东省医疗工作的实践，删除了一些重复、费时的内容，增添了一些新内容 ?对病历书写的一些具体内容与要求作出了具体细则性规定，使之更科学、实用 ?增强了医疗单位在执行过程的可操作性。 病历书写的基本要求 ?病历书写要求：客观、真实、准确、及时、完整。 ?病历书写使用中文和医学术语。 ?通用的外文缩写。如：SLE。 ?无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 ?西医疾病诊断及手术名称要依照国际疾病分类（ICD-10）和全国高等院校统一教材书写，译名以《英汉医学词汇》为准。 ?中医术语的使用依照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》、《中医病证诊断疗效标准》、《中医病证分类与代码》等有关标准、规范执行。 ?药名一律中文、英文或拉丁文书写不能用代替性符号或缩写一种药名不能中英文混写。 ?度量衡单位采用中华人民共和国法定计量单位，中药名称的使用依照《中华人民共和国药典》。
?病历书写文字要工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 ?书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨（同色）双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 ?使用规范汉字。句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。 ?病历应按规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 ?修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期，签署全名，并保持原记录清楚可辨。 ?入院记录、首次病程记录、转科记录、抢救记录、申请会诊记录、死亡记录、出院（死亡）小结、死亡病例讨论等重要记录应有主治或以上医师签名。 ?正、副主任医师要经常督促检查病案质量，并对与自己有关记录亲自修改并签名。 ?入院不足24小时出院（包括死亡者），已经发生费用的不能取消住院号。可不写入院记录，应详细书写24小时内入出院（死亡）记录。 ?病人未办理入院手续在送病房途中或病房、手术室死亡，接诊或参加现场抢救的医务人员应参照上述要求在门诊或急诊病历上书写记录，病人当门诊或急诊死亡统计。 门（急）诊病历 ?接诊医师在患者就诊时及时完成 ?记录简明扼要、重点突出、文字简练、字迹清楚 ?严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告 ?药物过敏史必须填写在病历封面 门诊病历 ?封面：一般项目（姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、住址等） ?首诊日期：年、月、日 ?就诊科别 ?主诉、病史、体检（一般情况T、P、R、BP，阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征、辅助检查结果） ?诊断或初步诊断
住院病历质量评价标准
该病历查出缺陷：_____项，共计扣_____分，该病历得分：_____分。其他需说明适事宜： 病历评审员签名： 日期：
说明：1、本评价标准适用于对医疗机构的住院病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价，同样部分可运用于其他各类病历质量评价； 2、用于病历的环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级； 3、用于病历的终末质量评价时： （1）首先用单项否决法进行筛选（单项否决共计17条，评分表上“·”号注明，单列附后）。病历中存在的单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在3项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单项否决所列缺陷的病历不再进行质量评分； （2）经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分； （3）对每一书写项目扣分采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值，如：病程记录部分标准分值为40分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达40分； （4）对复杂疑难患者病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3--5分； （5）总分100分，根据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级，≥70分为乙级，＜69分为丙级。 附： 1、病历中存在以下重大缺陷之一者病案质量属乙级病历。 （1）首页医疗信息未填写； （2）传染病漏报； （3）缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断、鉴别诊断及诊疗计划； （4）危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录； （5）缺手术记录； （6）缺有主治及以上的上级医师签名确认的手术方案； （7）新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认； （8）缺有主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案； （9）死亡病历缺死亡前的抢救记录； （10）缺出院记录或死亡记录； （11）缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字； （12）缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单； （13）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误； （14）缺整页病历记录造成病历不完整； （15）有明显涂改； （16）在病历中模仿他人或代替他人签名。 2、病历存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历： （1）终末病历缺入院记录（实习医师代笔视为缺入院记录）； （2）存在3项以上单项否决所列缺陷；
卫生部病历管理制度 为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，卫生部发布了《病历管理规定》，下面给大家介绍关于卫生部病历管理规定的相关资料，希望对您有所帮助。 病历管理规定如下第一条为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制定本规定。 第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第三条医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专(兼)职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。 第四条在医疗机构建有门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由医疗机构负责保管;没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由患者负责保管。 住院病历由医疗机构负责保管。 第五条医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 第六条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊
的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。 第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度。 门(急)诊病历和住院病历应当标注页码。 第八条在医疗机构建有门(急)诊病历档案患者的门(急)诊病历，应当由医疗机构指定专人送达患者就诊科室;患者同时在多科室就诊的，应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。 在患者每次诊疗活动结束后24小时内，其门(急)诊病历应当收回。 第九条医疗机构应当将门(急)诊患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门(急)诊病历档案。 第十条在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。 病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。 住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专(兼)职人员负责集中、统一保存与管理。 第十一条住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。
电子病历功能规范： 按照《广东省病历书写规范》及结合医院需要设计病历格式，实现不同病历之间的数据共享。 1. 病历书写支持 1）一般文字输入、排版功能。支持中英文字输入、分段、首行缩进等文字编辑功能。 2）支持病历模板调用功能。 3）支持表格式病历。 4）特殊符号的输入功能。如摄氏度符号等特殊字符的快速输入功能。 5）文本在同一病人病历间的拷贝。 6）检验、检查结果的调入。 7）电子病历的痕迹显示功能，可选择是否显示病历的修改痕迹。 2. 病历安全保密控制 1）屏蔽外部文件复制功能，防止病历内容在不同病人间的复制引起的描述病情千篇一律，张冠李戴，前后矛盾。 2）病历修改权限的控制，严格按照三级医生检诊权限对病历内容的修改进行控制，3）运转及出院病历的封存。可暂时封存（解封）运转中病历，封存出院归档后的病历。病历一经封存，临床科室均不得修改。 3. 病历及时性监控及提醒 1）通过多个时点对病历完成时限进行监测。入院、病情状态的转换、交接班、转科、手术、出院、死亡等多个时点设置病历完成的时限，并形成数据。 2）对病案质量控制所设置的时间段内需完成的病历进行提醒。 3）转科、出院时需提醒医师停医嘱。 4）医生可在工作站查询病历完成时限监控信息。 4. 病案回收及归档 1）严格按照出院后3天，死亡后7天病案必须归档的规定对纸质病案及电子病历进 行回收，由病案科病历回收人员对回收的病历进行确认，并对纸质 病历的完整性进行评价 2）回收后的病案处于封存状态，临床医师不得修改。
3）如病历不完整或缺陷、缺页，则由病案回收人员退回，退回内容含纸质病案及电子病历，待临床科室补齐病历病案回收人员再次进行回收审查工 作。 5. 病历质量控制 1）主观性评分。可设置主观性评分的内容及分值，评分内容均区分在院及出院评分。并在对病案进行审阅的时候可对该评分标准进行评定。 2）客观性评分。可通过对病历完成时限信息、医嘱信息、电子病历信息等信息的加工、提取、判断，动态生成自动评分内容及分值。评分内容均区分在院及出院评分。医生的工作站中可使用自评功能，以便及早发现病案质量问题。 3）根据主观性评分和客观性评分生成病案评分值，如是不合格病案则退回科室进行处理，合格病案则封存归档。不合格病案内容的信息需能显示到医生工作平台 上，以便修正。 4）可分配权限给各科室负责病案质量工作评定的人员进行病案评分工作。 6. 病案借阅 1）临床医师可通过病案借阅功能借阅已封存的病案。由临床医师提交借阅病案的原因及条件；病案科审批医师提交的申请，设定借阅时间及选择借出的病案。 2）已到借出时限的电子病历自动回收。 3）可查阅病案的借阅情况。 7. 病案相关统计查询 1）病历回收归档相关统计 a）归档工作质量监控统计表 2）病案质量相关统计 a）质控病案登记表 b）质控科室情况汇总表 c）病案质控存在问题简表 d）病案质控分数统计表 e）病历完成时限汇总统计表 f）医师书写病历评分表 g）医师书写病历评分及书写缺陷分布表
中山一院运行病历质量评分标准（试行） 姓名：住院号：入院科室：床号：入院日期：20 年月日质控员：工号：总评分： 项目标准 分值 质量标准缺陷内容 扣分 标准 扣分 及原因 入院记录 28分一般 项目 2 一般项目齐全准确(10项：姓名、性别、年龄、民族、出生地、职业、 婚姻状况、入院日期、记录日期、病史陈述者) 缺项或填写不规范0.5/项主诉 2 1.简明扼要，不能超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字，未能导出第一诊断 1 2.主诉体现症状+(部位)+持续时间，原则上不用诊断名称代替(反复化疗 患者除外) 主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的 1 现病 史 8 1.起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因 1 2.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与 体征描述 部位、时间、性质、程度及伴随病情、症状与体征描述不清楚1/项 3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 1 4.疾病发展情况，入院前诊治经过及效果疾病发展情况或入院前诊治经过未描述 1.5/项 5.一般情况（饮食、睡眠、二便等）缺一般情况描述0.5 6.经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述缺或描述不正确 2 既往 史 3 1.既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1/项 2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术史、传染病史、输血史1/项 3.药物过敏史缺药物过敏史或与首页不一致 1 个人 史 2 1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史个人史描述有遗漏 1 2.婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范1/项家族 史 2 1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员0.5 2.直系家庭成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况0.5/项 体格 检查 5 1.体格检查一般项目齐全，填写完整，记录正确、全面头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺一项者1/项 2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项 目充分 与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未 查相关区域淋巴结 2/项 3.专科检查和重点检查全面、正确 专科或重点检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全2/项 ★遗漏系统或主要阳性体征，或缺必要的专科或重点检查乙级 1
病房病历管理制度 一、患者住院期间，病历由病房管理。要保持病案的整洁、完整，防止破损和残缺。不 得丢失。 二、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。 三、患者转科、会诊或到他科检查治疗时，由病房工作人员递送病历，不得交患者或家属携带。 四、患者或公安、司法机关需要查阅、复印或者复制病历资料的，应在接到病案室、医务科通知后予以协助。住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病房时，应当由病房指定专门人员负责携带和保管，到病案室复印。 五、当发生医疗事故争议封存病历时，病房应报告医务科及医患沟通办。派专人负责保管和携带病历，与患者或其代理人一起到病案室封存。封存的病历由医患沟通办保管。 六、患者出院(或死亡)后，医护人员应按规定在24小时内填写出院(死亡)记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。质控医师根据《山东省病历书写规范(2010年版)》进行检查评分，在病历首页“质控医师”栏签字。质控护士要按规定排列顺序整理病历;患者出院时按规定对病历中的护理内容进行质量检查，并在病历首页“质控护士”栏签字。 七、病房应在患者出院或死亡后1周内将住院病历送病案室。各病房建立出院病历登记本，严格执行院内病历交接制度，双方查收后签名。
八、任何人员不准将病历资料提供给他人;不得擅自从病房直接复印病历;不准扣留病历资料; 未经许可不得将病历带离医院。 九、严格执行有关的法律、法规，恪守保密规定，保护患者隐私。 病案室病案管理制度 为进一步贯彻落实卫生部《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《山东省医疗书写基本规范(2010年版)》，结合我院实际情况，特制定病案室病案管理制度。 病案室负责检查、保存与管理医院全部住院病历;受理复印或者借阅病历资料的申请;按规定复印、借阅有关病历资料;负责对发生医疗争议病历的封存和保管。 一、上交制度: 患者出院或死亡后在一周内，由各科室统一将整理好的住院病历上交病案室，病案室负责及时对病案进行质量检查、整理、登记、编码(包括疾病、手术等)、首页信息录入及病历复印等。对于未及时上交的病历，负责催交并记录。 二、借阅制度: (一)门诊复查须参考住院病案者，原则上不予外借，可由患者本人提供复印件，特殊情况由接诊医师负责填写病案借条，交由其他本院人员到病案室借阅，不得交患者或家属携 带。 (二)再入院患者需参阅原病案者，由本院医师到病案室办理借阅手续，一周内归还。如需进修医师、学生等来借取病案，请携带本院医师签字盖章的借条到病案室办理借阅手续，一周内归还。 (三)科研病案借阅时，科主任或导师到病案室填写借阅登记并签字，研究生带科主任或导师签字借条方可借阅。大批量借阅者分批提供。 (四)下列情况可提供病案，须凭科主任签字借条，一周内送还:
第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历管理和建立，维护医患双方合法权益，根据卫生部《电子病历基本规范（试行）》和《病历书写规范》制定本实施细则。 第二条本实施细则适用于在广东省内的医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用计算机信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。使用文字、图形、影像等处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本细则所称的电子病历。 第四条电子病历系统是指医院内部支持电子病历信息的采集、存储和访问，为医疗卫生服务提供信息处理和智能化服务功能的一套计算机信息系统。一切与患者医疗、保健相关的计算机信息系统产生数据都应纳入电子病历。电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。 第二章实施电子病历基本条件 第五条建立电子病历系统应当具备以下条件： （一）具有专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护。 （二）电子病历系统具有独立的服务器，备份服务器,有条件的医院可以建立时间戳服务器。 (三)计算机机房符合《计算站场地安全要求》（GB9316-88）。 第六条建立和健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程。 第七条电子病历系统具备健全的应用日志和系统日志的管理机制，所有日志保留不少于90天。 第八条电子病历系统运行应当符合以下要求： （一）具备保障电子病历数据安全的制度和措施，有数据备份机制，有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系。应当能够落实系统出现故障时的应急预案，确保电子病历业务的连续性。 （二）对操作人员的权限实行分级管理，保护患者的隐私。 （三）具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。 （四）电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关规范要求。 （五）病历的归档，支持以PDF等版式电子文件独立保存（需提供相应阅读软件），文件的格式必须符合病历书写要求，保留其格式与外观不变。 （六）归档的住院电子病历，保留时间不少于30年；门、急诊电子病历，保留时间不少于15年。 （七）由电子病历系统输出打印病历时，应生成打印序列号（在右下角）以便校验，可加入代表本院标识的水印。 （八）电子病历系统与其他各系统之间实现数据共享，互联互通，能清晰体现内在的逻辑联系，数据准确可靠，数据之间应相互关联、相互制约。 第三章电子病历系统建设要求 第九条电子病历系统应符合卫生部《电子病历基本架构与数据标准》（试行）等相关标准。 第十条电子病历系统开发应建立完备的软件工程管理机制，创建完善的软件开发及运行
医院住院病历质量评分标准 住院病历质量评分标准 项分基本要求扣分标准扣分分值目值 1、基本项目填写1、首页空白。单项否决(丙级病完整准确。历) 2、门(急)诊诊2、门(急)诊诊断填写错误或漏填 5分断、出院诊断、医院感 3、入院诊断填写错误或漏填 5分染名称、病理诊断、损 4、出院诊断填写错误、漏项单项否决(乙级病伤、中毒的外部原因、历) 手术、操作名称等需写 5、主次诊断选择错误 3分全称，英文诊断要有中 6、出院次要诊断中有重要遗漏 2分/项英文对照。 7、出院诊断名称填写不全 2分/项 3、出院诊断确切、 8、诊断未按照国际疾病分类标准(ICD-10)2分/项依据充分，主次排列有进行正确分类 序。 9、诊断符合情况未按实际情况填4、按照国际疾病1分/项写分类标准进行正确分10、入出院情况填写错误或遗类。 2分/项漏 5、入院时情况、病11、有病理报告，主要病理诊断未填写或填出院情况按要求填写。 2分写不全 6、药物过敏、血10 案12、药物过敏空白或填写有错误 2分型，HbsAg、HCV-Ab、13、Hbs-Ag填写错误或漏填 2分 HIV-Ab、输血反应、分首14、HCV-Ab填写错误或漏填 2分输血品种逐项认真填 15、HIV-Ab填写错误或漏填 5分写。页 16、血型填写错误单项否决(乙级病7、麻醉方式、切 历) 口愈合等级按实际情 况填写。 17、血型漏填 2分 8、诊断符合情况、18、输血品种或输血量填写错误或漏2分抢救次数、成功次数、填
随诊、随诊期限、按实19、输血反应填写错误或漏填 2分际情况填写。20、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况1分 9、医师签名体现填写 三级医师负责制，应由21、随诊、随诊期限未按实际情况填写 0.5分各级医师亲自签名。 22、麻醉方式错填或漏填 2分 10、按照各省级卫23、切口愈合错填或漏填 1分/项生行政部门增加的首24、手术操作名称错填 5分/项页项目要求认真填写。 25、手术操作名称漏填 2分/项 26、手术时间错填或漏填 1分/项 27、基本项目空白或填写不全 3分/项 28、医院感染错填或未填 5分 29、损伤和中毒的外部原因错填或未填 2分 30、首页无主治医师签名 2分 31、首页无科主任、主(副主)任医师签名 2分/项 32、传染病漏报单项否决(乙级病 历) 1、主诉要突出病单项否决(丙级病1、无入院记录(入院24小时以上) 人主要症状，部位，历) 时间，概括准确、描述2、入院记录、再入院记录、多次入院记录单项否决(乙级病清楚。未在24小时内完成历) 2、现病史必须与3、由实习医师代替住院医师书写入院记单项否决(乙级病主诉相关、相符;能反录历) 应本次疾病(1)起病4、无主诉 5分情况:起病时间、缓急、入5、主诉描述错误或与现病史不 2分/项有无发病原因和诱因。符 (2)主要发病症状、院6、现病史陈述者未填或无完全民事行为能20 1分发生的部位、性质、程力的患者填写为病史陈述者度及病情变化的发展记7、现病史中主要疾病发生、发展变化过程情况。(3)伴随发病描
企业管理，人事管理，岗位职责。 电子病历管理制度 一、为促进我院电子病历的应用与完善，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》及配套文件，结合我院实际情况制定本规定。 二、电子病历必须由取得执业医师或助理执业医师资格的医生和取得相应资格的护士填写，由医院分配登录编号和个人密码，登录和使用电子处方的开具，并妥善保管个人的登录信息。严禁将个人登录信息泄漏给他人，造成不良后果的，按有关规定进行处理。 三、电子病历采取由信息科设定好统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。 四、电子病历要按相关规定及时和保质完成，各科质控小组要定期抽查，发现问题要及时向科室反馈，必要时要向质控科及医务科汇报。 五、各种知情同意书打印后由患者或家属签名，但必须要有医生手写签名。 六、电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整。 七、电子病历的书写应当使用中文医学术语、通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行。 八、入院记录完成后为保证病史采集的真实性，防止日后出现医患争议，需填写《患者个人和病史资料确认书》由患者本人或其家属签字予以确认。 九、为了保证电子病历的完整性和真实性，避免因粗心大意造成的失误和纠纷，各科质控小组要认真履行职责，检查审核后才归档，质控科负责督促各科质控小组工作和抽查归档病历。 十、电子病历打印归档后，原则上不允许借出，如需借出的由科主任签名，并于三天内归还。 十一、各医护人员在使用电子病历过程中，若发现有存在缺陷或认为需改进的，要及时向信息科反馈，使电子病历逐步完善。 十二、电子病历的保管由信息科与病案室共同负责，前者负责数据形式的电子病历保管，后者负责纸质电子病历的保管。 十三、归档后的电子病历禁止进行修改、伪造、隐匿、和删除。 十四、发生医疗事故争议时，由我院专职人员将打印的电子病历在电子病历当事人在场的情况下封存。青年人首先要树雄心，立大志，其次就要决心作一个有用的人才 a