第二节病毒性心肌炎
【ICD-10编码】I40.001
【定义】
病毒性心肌炎是指病毒侵犯心脏，以心肌炎性病变为主要表现的疾病，有时病变可累及心包或心内膜。
【病因】
引起儿童心肌炎常见的病毒有柯萨奇病毒（B组和A组）、埃可(ECHO)病毒、脊髓灰质炎病毒、腺病毒、流感和副流感病毒、麻疹病毒、流行性腮腺炎病毒、传染性肝炎病毒等，新生儿期柯萨奇病毒B组感染可导致群体流行，死亡率高。【诊断要点】
1.症状和体征
（1）症状：表现轻重不一，取决于年龄与感染的急性或慢性过程，预后大多良好。大多数患儿有发热、咽痛、咳嗽等上呼吸道病毒感染或腹痛、腹泻等消化道病毒感染等前驱症状。心脏受累轻者可无症状或有胸闷、胸痛、心悸、乏力，活动受限等症状，少数重症可发生心力衰竭并严重心律失常、心源性休克，猝死。新生儿患病病情进展快，常见高热、反应低下、呼吸困难、发绀，常有神经、肝脏和肺的并发症。
（2）体征：心脏有轻度扩大，伴心动过速，偶有心动过缓、心律不齐、心音低钝及奔马律。有心包炎者可闻及心包摩擦音。重症病例反复心衰者，心脏明显扩大，肺部出现湿啰音及肝、脾肿大，呼吸急促和紫绀，重症患者可突然发生心源性休克，脉搏细弱，血压下降。
2.辅助检查
（1）X线检查：心影大小正常或增大，严重者有肺淤血或水肿，少数可伴有心包积液。
（2）心电图：可见严重心律失常，包括各种期前收缩，室上性和室性心动过速，房颤和室颤，II度和III度房室传导阻滞。心肌明显受累时可见T波降低、ST 段改变等。心电图缺乏特异性，应动态观察。
（3）超声心动图：轻者无改变。重者可有心房、心室扩大，以左心室扩大为主，或有心包积液、胸腔积液、心力衰竭者心脏收缩功能减退。
（4）实验室检查：白细胞数增高，血沉增快，谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、磷酸激酶及其同工酶活性增高，肌钙蛋白阳性。
（5）病原学检查：以咽拭子，粪便、尿液、血液、心包液进行病毒分离，或者在恢复期做血清补体结合试验、中和试验，可有特异性病毒抗体明显升高。【诊断标准】
根据1999年中华医学会儿科学分会心血管学组修订后的小儿病毒性心肌炎诊断标准：
1、临床诊断依据：
（1）心功能不全、心源性休克或心脑综合征。
（2）心脏扩大（X线、超声心动图检查具有表现之一）。
（3）心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联（Ⅰ、Ⅱ、AVF、V5）的ST-T改变持续4天以上伴动态变化，窦房传导阻滞、房室传导阻滞，完全性右或左束支阻滞，成联律、多形、多源、成对或并行性早搏，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，低电压（新生儿除外）及异常Q波。
（4）CK-MB升高或心肌肌钙蛋白（cTnI或cTnT）阳性。
2、病原学诊断标准：
（1）确诊指标：自患儿心内膜、心肌、心包（活检、病理）或心包穿刺液检查，发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起：①分离到病毒；②用病毒核酸探针查到病毒核酸；③特异性病毒抗体阳性。
（2）参考依据：有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起：①自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上；②病毒早期患儿血中特异性IgM抗体阳性；③用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。
3、确诊依据：
（1）具备临床诊断依据2项，可临床诊断为病毒性心肌炎。发病同时或病发前1～3周有病毒感染的证据支持诊断者。
（2）同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性心肌炎，具备病原学参考证据之一，可临床诊断为病毒性心肌炎。
（3）凡不具备诊断依据，应给予必要的治疗或确诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎。
（4）应除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害、甲状腺功能亢进症、原发性心脏病、原发性心内膜弹力纤维增生症、先天性房室传导阻滞、心脏自主神经功能异常、β受体功能亢进症及药物引起的心电图改变。
4、分期
（1）急性期：新发病，症状及检查阳性发生明显且多变，一般病程在半年以内。（2）迁延期：临床症状反复出现，客观检查指标迁延不愈，病程多在半年以上。（3）慢性期：进行性心脏增大，反复心力衰竭或心律失常，病情时轻时重，病程在1年以上。
【鉴别诊断】
1.风湿性心肌炎：多见于5岁以后学龄前和学龄期儿童，有前驱感染史，除心肌损害外，病变常累及心包和心内膜，临床有发热、大关节肿痛、环形红斑和皮下小结，体检心脏增大，窦性心动过速，心尖二尖瓣区可听到收缩期反流性杂音，偶可听到心包摩擦音。ASO增高，咽拭子培养A族链球菌生长，血沉增快，心电图可出现一度房室传导阻滞。
2.β受体功能亢进症：系β-肾上腺素能受体的反应性增高所引起的交感神经活动亢进的一系列临床表现及心电图非特异性ST-T改变。多见于6～14岁学龄女童，疾病的发作和加重常与情绪变化（如生气）和精神紧张（如考试前）有关，症状多样性，但都类似于交感神经兴奋性增高的表现。体检心音增强，心电图有T波低平倒置和S-T改变，普萘洛尔试验阳性。
3.先天性房室传导阻滞：多为III度房室传导阻滞，患儿病史中可有晕厥和阿-斯综合征发作，但多数患儿耐受性好，一般无胸闷、心悸、面色苍白等。心电图提示III度房室传导阻滞，QRS波窄，房室传导阻滞无动态变化。出生史及既往史有助诊断。
4.自身免疫性疾病：多见全身型幼年型类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮。全身性幼年型类风湿关节炎主要临床特点为发热、关节疼痛、淋巴结、肝脾肿大、充血性皮疹、血沉增快、C反应蛋白增高、白细胞增多、贫血及相关脏器的损害。
累及心脏可有心肌酶谱增高，心电图异常。对抗生素治疗无效而对激素和阿司匹林等药物治疗有效。系统性红斑狼疮多见于学龄女童，可有发热，皮疹，血白细胞、红细胞和血小板减低，血中可查找到狼疮细胞，抗核抗体阳性。
5.川崎病：多见于2～5岁幼儿，发热，眼球结膜充血，口腔黏膜弥散性充血，口唇皲裂，杨梅舌，浅表淋巴结肿大，四肢末端硬性水肿，超声心动图冠状动脉多有病变。需要注意的是，重症川崎病并发冠状动脉损害严重时，可出现冠状动脉栓塞、心肌缺血，此时心电图可出现异常Q波，此时应根据临床病情和超声心动图进行鉴别诊断。
【治疗】
1.一般治疗
（1）休息急性期应卧床休息，一般3～4周，如心脏增大及心力衰竭者应休息3～6个月,随后逐渐恢复正常活动，病重者予心电监护、吸氧。
（2）营养管理：清淡饮食。
2.对症治疗：防治诱因，控制继发细菌感染，控制心力衰竭、纠正心律失常，抢救心源性休克。
3.药物治疗
（1）抗病毒治疗：可选用病毒唑、更昔洛韦等，干扰素、中药黄芪颗粒等抗病毒治疗，但疗效不确切。
（2）改善心肌代谢，增进心肌营养：维生素C每日100～200mg/kg，稀释成10%～12.5%溶液；静脉注射，每日一次，疗程15～30天。1,6二果糖二磷酸每日100～250mg/kg，静脉滴注，疗程10～14天。辅酶Q10每日 10～30mg，分次服用，疗程1～3月。亦可用磷酸肌酸营养心肌。
（3）使用静脉丙种球蛋白2g/kg，于2～3天内分次静滴，减轻心肌细胞损害，同时增加心肌细胞收缩功能。
（4）糖皮质激素：通常不用，对重症合并心源性休克及严重心律失常（Ⅲ度房室传导阻滞、室性心动过速）患儿，应早期、足量应用。糖皮质激素可选用强的松或强的松龙，开始用量为2mg/(kg·d)，分3次口服，持续1～2周逐渐减量，至8周左右减量至0.3 mg/(kg?d)，并维持此量至16～20周，然后逐渐减量至24周停药。根据病人情况，疗程可相应缩短或延长。危重病例可采用冲击治疗，
用甲基强的松龙10mg/(kg?d)，2小时静脉输入，连续用3天，然后逐渐减量或改口服，减量的方法及疗程同上。
【并发症及处理】
（1）心源性休克：地塞米松每次0.5～1.0mg/kg，静脉注射。大剂量维生素C 每次 2～5g静脉注射，每2～6小时一次，病情好转后改为每日1～2次。补液、纠正酸中毒。血压仍不升高或升高不满意者，应使用升压药维持血压。使用洋地黄类改善泵功能。
（2）心力衰竭：基本药物为洋地黄及利尿剂，但病人对洋地黄的敏感性增高，易发生洋地黄中毒（常表现为心律失常），故心肌炎病人只用常规剂量的2/3。使用利尿剂时，应注意补钾。必要时联合使用排钾和保钾性利尿剂。
（3）缓慢性心律失常：严重窦性心动过缓和高度房室传导阻滞者应及时给予大剂量糖皮质激素，静脉点滴异丙肾上腺素、阿托品或山莨菪碱、大剂量维生素C，多数患者在4周内恢复窦性心律和正常传导。必要时安装临时或永久心脏起搏器。
（4）快速性心律失常：β阻滞剂和胺碘酮是首选的治疗药物。控制房颤心室率可选用β阻滞剂、洋地黄、地尔硫卓或维拉帕米。若治疗室上性或室性心动过速，可使用胺碘酮。必要时行电复律治疗。严重危及生命的快速性心律失常，可给予糖皮质激素治疗。必要时置入体内自动除颤器。
【特殊危重指征】
1.休克，精神、反应差。
2.气促、心率增快、肝大、水肿、面色苍白等心力衰竭表现。
3.室上性或室性心动过速，药物控制不理想。
4.严重窦性心动过缓和高度房室传导阻滞、晕厥等。
【分级及诊治指引】
分
级
Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级
临床表面色苍白、大汗淋漓、
气促、精神、反应差、
血压降低、尿少或无
面色苍白、大汗淋
漓、气促、精神、反
应差，血压正常
心率快、乏
力、胸闷、心
悸等症状
无明显症
状，一般情
况尚好
现尿超
声心动图心脏搏动无力、EF明
显下降、心脏扩大、
大量心包积液
心脏搏动减弱，EF
下降、心脏扩大、中
等心包积液
心脏扩大，EF
正常或轻度
降低
心脏轻度扩
大或正常
心电图改变病理Q波，广泛ST-T
段改变、高度房室传
导阻滞、室性心动过
速
T波降低、ST-T改变，
室上性心动过速、II
房室传导阻滞。
T波改变，心
动过速、左束
支传导阻滞
T波改变，
心动过速、
早搏、右束
支传导阻滞
责
任医生专科三线医生+ICU医
生
专科三线医生（副主
任或主任医师）
二线医生（主
治或副主任
医师）
一线医生
（住院或主
治医生）
【入院标准】
1、诊断明确者。
2、出现心脏增大、心肌酶增高、心电图异常等可疑病例。
【会诊标准】
出现严重并发症如大量胸、腹腔液及心包积液，心力衰竭、心源性休克、心肌梗死等表现，需请ICU会诊。
【谈话要点】
1.本病病因是病毒侵犯心脏，尚无特效治疗，轻症预后好，重症由于心肌损害严重而预后差，可发生猝死。少数心肌炎可发展演变为扩张型心肌病。防治诱因，控制继发细菌感染，控制心力衰竭、纠正心律失常，抢救心源性休克。
2.血常规、尿常规、大便常规、C反应蛋白（CRP），血沉，免疫五项、凝血功能、输血前四项、CK-MB、肌钙蛋白、心、肝、肾功能、血电解质、病原学检查、胸正侧片、心电图、超声心动图等是必须进行的检查。
3.目前治疗方法是急性期卧床休息，予促进心肌代谢，营养心肌等治疗，严重者
予糖皮质激素治疗。
4.及时治疗严重合并症。
5.此次入院的预计费用。
【出院标准】
1.临床症状好转。
2.心律失常控制。
3.心功能不全恢复。
4.无需要住院处理的并发症和（或）合并症。
【出院指导】
1. 出院后1年内心血管门诊定期复诊，按时服药。
2.出现以下紧急情况需及时返院或到当地医院治疗：
（1）出现气促、面色苍白、呼吸困难、胸闷、胸痛，伴心悸、气短。
（2）出现心律失常、低血压。
3.健康宣教：
（1）保证足够的蛋白质，营养丰富、易于消化的饮食。
（2）活动：急性期应卧床休息，一般3～4周，如心脏增大及心力衰竭者应休息3～6个月，随后逐渐恢复正常活动。
（3）治疗有效时临床症状消失，心功能正常，血清心肌酶谱、心肌肌钙蛋白正常，心电图及X线检查正常，轻症者随访1年仍正常者为基本治愈，重症者病情可迁延数年。
【门急诊标准流程】
【住院标准流程】
注释：①门诊护理初评估根据《儿科急诊预检分诊指引》进行，详见附录。
②专科评估根据正文中的表1进行。
③住院护理初评估根据《病人入院护理评估记录表》进行，使用疼痛、营养等评估工具，详见附录。
（黄萍张丽李伟）
急性病毒性心肌炎并发心衰的诊疗进展 复旦大学附属中山医院 病毒性心肌炎（viral myocarditis，VMC）系由病毒感染所致的局限性或弥散性心肌炎性病变。急性病毒性心肌炎的临床表现较复杂，轻者可无症状，重者可因严重的心肌损伤导致恶性心律失常、急性心力衰竭或心源性猝死。 关键字：心肌炎心内膜心肌活检 病毒性心肌炎（viral myocarditis，VMC）系由病毒感染所致的局限性或弥散性心肌炎性病变。急性病毒性心肌炎的临床表现较复杂，轻者可无症状，重者可因严重的心肌损伤导致恶性心律失常、急性心力衰竭或心源性猝死。如患者有病原学证据，并出现阿-斯综合征发作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗死样心电图改变、心源性休克、急性肾衰竭、持续性室性心动过速伴低血压或心肌心包炎等一项或多项表现，可考虑为重症病毒性心肌炎。 1 急性病毒性心肌炎并发心力衰竭的诊断 尽管急性重症病毒性心肌炎诊断的金标准为心内膜心肌活检，但此项检查属于有创检查，有一定的风险，病人不大愿意接受。目前临床主要根据病毒感染史、临床表现、心肌损伤标志物cTnI、cTnT等的升高、心肌酶谱的异常升高、NT-proBNP明显升高、超声心动图检查发现心脏增大或伴有左心室整体收缩活动普遍减弱、心电图异常，并排除其他继发性心肌病进而方可明确诊断。重症弥漫性病毒性心肌炎患者可出现急性心力衰竭，属于心肌泵血功能衰竭，左右心同时发生衰竭，引起心排血量过低，故除一般心力衰竭表现外，易合并心源性休克。主要是因为心肌炎症时，心肌能量的产生、利用不足，导致心肌细胞功能障碍，造成心肌收缩功能受损。 2 急性病毒性心肌炎并发心力衰竭的治疗 急性病毒性心肌炎的治疗针对两方面：病毒感染和心肌炎症。 2.1 急性病毒性心肌炎心力衰竭的抗病毒治疗 急性病毒性心肌炎患者应注意休息（重症者应绝对卧床休息），进易消化和富含维生素和蛋白质的食物。近年来提出用干扰素作为抗病毒药物治疗急性重症病毒性心肌炎是安全有效的。一些中草药如板蓝根、连翘、大青叶、虎杖等亦被认为可能对病毒感染有效，但均存在个体差异，病人对药物的反应不尽相同。 2.2 急性病毒性心肌炎心力衰竭的常规治疗 病毒性心肌炎如出现心力衰竭多提示炎症范围广泛，病情严重。可用强心、利尿、扩血管等一般抗心衰治疗措施，但急性病毒性心肌炎时，由于心肌炎症或坏死等病变，对洋地黄的耐受性差，应用时须谨慎，从小剂量开始，以免发生毒性反应。 2.3急性病毒性心肌炎心力衰竭的肾上腺皮质激素治疗 一般认为由于在病毒性心肌炎急性期，心肌损害主要由病毒的侵袭力所致，此时应用激素不利于限制病毒复制并可抑制干扰素的合成和释放，导致机体防御功能下降，使病毒繁殖加速及病变程度加重。这可能与激素降低单核细胞活力、损害巨噬细胞和网状内皮系统的吞噬作用有关；也可能是激素直接作用于靶细胞而使心脏对病毒易感，从而使病变加重。 目前临床大多数学者认为，至少在发病1014日内不主张应用激素，以免引起病灶扩散。然而在下述情况下应当使用激素不必考虑感染时间：①严重的毒血症；②心源性休克；③严重心力衰竭；④高度或完全性房室传导阻滞；⑤持续性室性心动过速及其他恶性室性心律失常。上述情况下应用激素可抑制抗原抗体反应，有利于局部炎症和水肿的消失。此时激素虽可能使病程延长，却能帮助病人度过危险期，为病人的抢救赢得时间，得益率 尽早应用。波兰的一项研究结果显示：应用免疫抑制剂后2年内初级终点事件（死亡、心脏移植和再次入院）与对照组相比无显著性差异，次级终点事件（射血分数、左心室舒张末内
病毒性心肌炎诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 1．中医诊断标准:参照中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T66-2008）。 （1）主要症状：心悸、胸闷或痛。 （2）次要症状：气短、乏力、心烦、头晕、纳差、口干等。 （3）发病前多有病毒感染。 （4）发病年龄多在40岁以下。 具备2个主症，或1个主症2个次症，结合诱因、年龄即可确诊。2．西医诊断标准: 参照《中华心血管病杂志》编辑委员会心肌炎心肌病对策专题组《关于成人急性病毒性心肌炎诊断标准和采纳世界卫生组织及国际心脏病学会联合会工作组关于心肌病定义和分类的意见》（中国循环杂志-2001年4月）。 症状与体征：在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内出现心脏表现，如出现能用一般原因解释的感染后严重乏力、胸闷头晕、心尖第一心音明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿-斯综合征等。 （二）证候诊断 （1）邪毒犯心证：心悸气短，发热咽痛，胸闷不舒，纳差乏力，舌红苔白，脉浮数或促。
（2）湿热侵心证：心悸胸闷，寒热起伏，全身肌肉酸痛，肢体乏力，恶心呕吐，腹痛泄泻，舌质红，苔黄腻，脉濡数或结代。 （3）气阴两虚证：心悸不安，胸闷或痛，或咽红，自汗倦怠，疲乏无力，口干少津，五心烦热，舌红少苔，脉弦细弱。 （4）心阳不足证：心悸怔仲，神疲乏力，畏寒肢冷，面色苍白，头晕多汗，甚则肢体浮肿，呼吸急促，舌质淡胖或淡紫，脉缓无力或结代。（5）气虚血瘀证：心悸不安，胸闷或心痛，气短，神疲乏力，舌质淡或青紫，舌苔薄白，脉沉缓、沉涩、缓滑或结代。 二、治疗方案 （一）辨证选择口服中药、中成药 （1）邪毒犯心证 治法：清热解毒，佐以活血。 推荐方药：银翘散加减。金银花、连翘、板蓝根、山栀子、牛蒡子、丹皮、竹叶、桔梗、赤芍、丹参、甘草等。 中成药：双黄连口服液、抗病毒冲剂、板蓝根冲剂等。 （2）湿热侵心证 治法：清热化湿，宁心安神。 推荐方药：葛根黄芩黄连汤加减。葛根、陈皮、石菖蒲、茯苓、郁金、苦参、黄芩、黄连、板蓝根等。 （3）气阴两虚证 治法：益气养阴，宁心安神。
病毒性心肌炎症状 病毒性心肌炎是心肌炎中比较严重的一种，是因为病毒感染引起的，如果病毒侵入心脏，还可能引发死亡的现象是，所以是一种需要我们高度重视的疾病，那么有什么呢?我带您去看看吧!希望对您有帮助哦! : 1心律失常：最常见，且常是引起患者注意的首发表现。各种心律失常都可出现，以期前收缩最常见，其次为房室传导阻滞。严重心律失常是造成猝死的主要原因。 2心率改变：可见与体温不成比例的持续性窦性心动过速，若表现为心动过缓则应注意是否存在房室传导阻滞。 3心音改变：第一心音减低或分裂，呈胎心音，可闻及第三心音或第四心音，严重时可出现奔马律。心包炎时可闻及心包摩擦音。 4杂音：心尖区可闻及收缩期吹风样杂音，与发热、贫血所致血流速度加快以及心腔扩大有关;亦可闻及舒张期杂音，为心腔扩大引起相对性二尖瓣狭窄所致。杂音强度多不超过3级，病情好转后多可消失。 5心脏扩大：轻症患者心脏不扩大或扩大不明显，重者心脏明显扩大。 6心力衰竭：重症患者可出现急性心力衰竭，甚至出现心源性休克。 病毒性心肌炎治疗方法 休息和饮食 应尽早卧床休息，急性期卧床不应少于3个月，至恢复期即6～9个月
可过渡到下午半日卧床休息。有心脏增大者，卧床休息应延长至心胸比率接近正常后，再开始有计划地活动。心力衰竭者应完全卧床。进易消化和富含蛋白质的食物。 抗感染治疗 1抗病毒治疗：主要用于疾病的早期。 ①三氮唑核苷利巴韦林，Ribavirin：10～15mg/kg/d，分2次肌内注射或静脉点滴。 ②干扰素：1.5～2.5万U肌内注射，1次/d，5～10天为1个疗程，隔2～3天后可重复1疗程。 ③抗柯注射液：系从低毒而明显抗柯萨奇B病毒的苦参中提取，现已制成纯度为99.43%的抗柯注射液,能明显改善症状及体征。 2抗菌治疗：一般常规应用青霉素1～2周。慢性心肌炎时，应注意治疗或清除细菌感染灶，如慢性扁桃体炎、慢性鼻窦炎、中耳炎等。 3中药：黄茋注射液40g静滴，1次/d，共2周。牛磺酸2g/次，口服，3次/d，疗程1～10个月。中草药板兰根、连翘、大青叶、虎仗、苦参等可能对病毒感染有效。 营养心肌急性心肌炎时应用自由基清除剂，包括静脉或口服维生素C、服辅酶Q10、VitBco、ATP、肌苷、环化腺苷酸、细胞色素C、丹参等。 提高免疫功能 1胸腺肽：10mg或0.1mg/kg，肌内注射1次/d，15～30次为1个疗程。注射前先以10倍稀释作皮肤试验。完成疗程后，作用可维持1～2年。 2卡介苗：于前臂滴药液处皮肤上划痕1～1.5cm，两划，隔日1次;4周
病毒性心肌炎的中西医病因 病毒性心肌炎的中西医病因 1.中医病因 中医学无特定病名与本病相应，根据临床表现，主要属脏腑辨证中心气、心血、心阴和心阳不足。 ①外感因素：小儿脏腑娇嫩，形气未充，卫外功能不固，运化能力薄弱，最易感受邪毒致生本病。邪毒侵入多通过两种途径：一是从鼻咽而受，卫表而入，先犯于肺，继侵心脉，其病邪以温热邪毒为主；二是由口鼻而入，侵犯肠胃，蕴湿生热，阻滞心脉，其病邪以湿热邪毒为多。两者皆可损伤心之气血阴阳。 ②正虚因素：若小儿先天禀赋不足，或后天失于调养，或大病、热病后气阴两虚，心脉虚损，均为小儿发生本病的内在因素。一旦感受邪毒，侵入血脉，先损心体，继损心用，从而导致本病的发生与发展。 病机本病的病变脏腑主要在心，无论是感受邪毒，还是正气虚弱，其共同的病理变化，都是心主血脉功能的失常。邪毒侵及心脉，留滞不去，损及心气、心血，心气不足难以鼓动血脉，心血亏虚则血脉难以充盈，阳不能宣其气，阴无以养其心。气血衰微则脉气不相顺接，日久脉络瘀阻，气血失调，心脏扩大，心律紊乱，脉来不整。 总之，本病邪毒侵心是致病之因，瘀血、痰浊为病变过程中的病理产物，气阴虚损是发病的主要病理基础，或以虚为主，或虚中夹实，病机演变多端，要随证辨识，特别要警惕心阳暴脱变证的发生。 2.西医病因 动物实验及临床观察表明，可引起病毒性心肌炎的病毒有 20 余种。其中以柯萨奇病毒（1～6 型）最为常见。其次是埃可病毒、脊髓灰质炎病毒、腺病毒、传染性肝炎病毒、流感和副流感病毒、麻疹病毒、单纯疱疹病毒及流行性腮腺炎病毒等。发病机制尚不清楚，主要包括：病毒直接侵犯心肌；变态反应或自身免疫反应损伤心肌细胞；可能与遗传有关。
第二节病毒性心肌炎 【ICD-10编码】I40。00１ 【定义】 病毒性心肌炎就是指病毒侵犯心脏,以心肌炎性病变为主要表现得疾病,有时病变可累及心包或心内膜。 【病因】 引起儿童心肌炎常见得病毒有柯萨奇病毒(B组与A组)、埃可(ECHO)病毒、脊髓灰质炎病毒、腺病毒、流感与副流感病毒、麻疹病毒、流行性腮腺炎病毒、传染性肝炎病毒等,新生儿期柯萨奇病毒B组感染可导致群体流行,死亡率高。【诊断要点】 １。症状与体征 (１)症状:表现轻重不一,取决于年龄与感染得急性或慢性过程,预后大多良好。大多数患儿有发热、咽痛、咳嗽等上呼吸道病毒感染或腹痛、腹泻等消化道病毒感染等前驱症状。心脏受累轻者可无症状或有胸闷、胸痛、心悸、乏力,活动受限等症状,少数重症可发生心力衰竭并严重心律失常、心源性休克,猝死。新生儿患病病情进展快,常见高热、反应低下、呼吸困难、发绀,常有神经、肝脏与肺得并发症。 (2)体征:心脏有轻度扩大,伴心动过速,偶有心动过缓、心律不齐、心音低钝及奔马律。有心包炎者可闻及心包摩擦音。重症病例反复心衰者,心脏明显扩大,肺部出现湿啰音及肝、脾肿大,呼吸急促与紫绀,重症患者可突然发生心源性休克,脉搏细弱,血压下降。 2、辅助检查 (1)X线检查:心影大小正常或增大,严重者有肺淤血或水肿,少数可伴有心包积液、 (2)心电图:可见严重心律失常,包括各种期前收缩,室上性与室性心动过速,房颤与室颤,II度与III度房室传导阻滞、心肌明显受累时可见T波降低、ＳT段改变等、心电图缺乏特异性,应动态观察。 (3)超声心动图:轻者无改变。重者可有心房、心室扩大,以左心室扩大为主,或有心包积液、胸腔积液、心力衰竭者心脏收缩功能减退、
病毒性心肌炎的治疗(一) 【关键词】心肌炎，病毒性；治疗 心肌炎是指心肌中有局限性或弥漫性的急性、亚急性或慢性炎性病变，常为各种全身性疾病的一部分。近年来由于对心肌炎的病原学的进一步了解和诊断方法的改进，心肌炎的诊断增加，已被作为常见的心脏病之一，而病毒性心肌炎在其中发病率最高，是当前我国最常见的心肌炎。病毒性心肌炎是病毒所引起的心肌急或慢性炎症。一般是在病毒感染（如感冒、咽痛、腹泻等）后的1～3周内发生。导致心肌炎的病毒有多种，主要经呼吸道或肠道感染，少数肝炎患者可发生心肌炎。病毒可直接损伤心肌，也可通过免疫机制导致心肌炎症。 对病毒性心肌炎的治疗，目前尚无特效药，有些所谓抗病毒药物，还处于临床试用摸索阶段。人体被病毒感染后，心肌受到损害，其炎症呈局灶性或弥漫性，也可累及心包膜，窦房结以及传导系统，病变程度各不相同，可发生病窦、心力衰竭、心肌心包炎以及不同程度的房室传导阻滞和心律失常，甚至几种病变同时存在，临床表现多种多样，因此，病毒性心肌炎不是单用一种药物、一个方剂所能治愈的，目前多采取综合治疗及对症处理的方法进行治疗。1一般治疗 1.1休息休息相当重要。活动和疲劳可使病情加重。急性期需卧床休息到热退后3～4周,心影恢复正常,始能下床轻微活动。恢复期应继续限制活动，待病情稳定,再逐步增加活动量。病情较重,心脏增大者,卧床6个月左右,如心脏未明显缩小,应适当延长卧床时间。有心功能不全者,应绝对卧床休息,以减轻心脏负担,使心衰获得控制,心脏情况好转后,始能轻度活动。一般重症患儿需卧床休息6个月以上;轻症患儿如仅有早搏等心律失常,则可适当缩短卧床休息时间。 1.2饮食多进食含维生素Ｃ类水果（如橘子、番茄等）及富含氨基酸的食物（如瘦肉、鸡蛋、鱼、大豆等）。 2药物治疗 2.1抗生素虽对引起心肌炎的病毒无直接作用，但因细菌感染是病毒性心肌炎的重要条件因子，故在开始治疗时，均主张适当使用抗生素。一般应用青霉素肌注1～2周或400万～960万u/d静脉滴注1周或克林霉素1.2g/d静脉滴注1周,以清除链球菌和其他敏感细菌。 2.2保护心肌心肌炎时，自由基产生增多，而超氧化物歧化酶活性下降，自由基加重心肌细胞损伤。（1）维生素C具有保护心肌不受自由基和脂质过氧化损伤作用。用法：重症心肌炎患者，维生素C5g+5％葡萄糖注射液250ml，静脉滴注，每日1次，疗程1～2周。（2）辅酶Q10参与氧化磷酸化及能量的生成过程，并有抗氧自由基及膜稳定作用。用法：辅酶Q10片10mg口服，每日3次，疗程1个月。（3）曲美他嗪通过抑制游离脂肪酸β氧化，促进葡萄糖氧化，利用有限的氧，产生更多ATP，增加心脏收缩功能。用法：曲美他嗪20mg口服，每日3次，疗程1个月。 2.3抗病毒近年来对原发病毒感染提出使用干扰素或干扰素诱导剂〔1〕预防和治疗心肌炎，与此同时，对其他抗病毒的药物研究在继续深化，并有新药应用于临床，如阿昔洛韦、更昔洛韦。李红等〔2〕研究结果表明，更昔洛韦有抗巨细胞病毒的活性，能明显减少巨细胞病毒所诱导的细胞凋亡的发生。对中药抗病毒的研究仍在继续，如郭乃榄等〔3〕研究发现大蒜素在体外能有效地抑制巨细胞病毒;李红等〔2〕在实验中亦进一步证实了大蒜毒对巨细胞病毒临床分离株的抑制作用。另外，其他一些中药如大青叶、板蓝根、连翘、虎杖等可能对病毒感染有效〔1〕。
病毒性心肌炎诊疗指南 【病毒性心肌炎的诊断】 1.临床诊断依据： (1)心功能不全、心源性休克或心脑综合征。 (2)心脏扩大(X线或超声心动图检查具有表现)。 (3)心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联(Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5)的ST-T改变持续4天以上伴动态变化，窦房传导阻滞、房室传导阻滞，完全性右或左束支阻滞，成联律、多形、多源、成对或并行性早搏，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，低电压(新生儿除外)及异常Q波。 (4)CK-MB升高或心肌肌钙蛋白(cTnl或cTnT)阳性。 2.病原学诊断依据： (1)确诊指标：在患儿心内膜、心肌、心包(活检、病理)或心包穿刺液中，发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起。 ①分离到病毒。 ②用病毒核酸探针查到病毒核酸。 ③特异性病毒抗体阳性。 (2)参考依据：有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起。
①自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上。 ②病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性。 ③用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。 3.确诊依据： (1)具备临床诊断依据2项，可临床诊断为心肌炎。发病同时或发病前1–3周有病毒感染的证据支持诊断的患者。 (2)同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性心肌炎，具备病原学参考依据之一，可临床诊断为病毒性心肌炎。 (3)凡不具备确诊依据，应当给予必要的治疗或随诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎。 (4)应当除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、结缔组织病、代谢性疾病的心肌损害、甲状腺功能亢进症、原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症、先天性房室传导阻滞、心脏自主神经功能异常、β受体功能亢进及药物引起的心电图改变。 4.分期： (1)急性期：新发病，症状及检查存在明显阳性发现且多变，一般病程在半年以内。 (2)迁延期：临床症状反复出现，客观检查指标迁延不愈，病程多在半年以上。 (3)慢性期：进行性心脏增大，反复心力衰竭或心律失常，
首次病程记录 2012年11月28日10时34分 1、病例特点: (1)中年女性,44岁,病程9天。 (2)临床表现:反复胸闷、气促9天。 (3)既往因"左卵巢瘤"在湘雅附一行手术治疗。 (4)体格检查: T:36、5℃,P:108次/分,R:20次/分,BP:100/60mmHg,神清,口唇无发绀,颈静脉无充盈,双肺呼吸音粗,无啰音,心界无扩大,心率108次/分,律齐,心音可,无杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未扪及,双下肢不肿。 (5)辅助检查:(2012、11、28,本院)血常规:PLT 324×109/l,心电图:窦性心动过速,108次/分,ST段下移,胸片:叶间胸膜稍增厚,请结合临床,随机血糖:5、4mmol/l。 2、拟诊讨论: 诊断依据: (1)中年女性,44岁,病程9天。 (2)因反复胸闷、气促9天入院,查体:T:36、5℃,P:108/次/分,R:20次/分,BP:100/60mmHg,神清,口唇无发绀,颈静脉无充盈,双肺呼吸音粗,无啰音,心界无扩大,心率60次/分,心律不齐,可闻及早搏,约10次/分,无杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未扪及,双下肢不肿 (3)辅助检查:(2012、11、28,本院)血常规:PLT 324×109/l,心电图:窦性心动过速,108次/分,ST段下移,胸片:叶间胸膜稍增厚,请结合临床,随机血糖:5、4mmol/l。 鉴别诊断: (1)与"肺心病"鉴别:慢性支气管炎患者,气促、呼吸困难,伴浮肿,体查右心扩大,心电图示肺型P波,心脏超声示右心室扩大,本例不支持。 入院诊断: (1)胸闷、气促查因:病毒性心肌炎？ 3、病例分型:C型 4、诊疗计划: (1)完善尿常规、大便常规+OB、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、心肌酶、肌钙蛋白、凝血功能、脑钠肽、甲状腺功能、血沉、C反应蛋白、风湿全套、动态心电图、心脏彩超、腹部B超、胸片等相关检查。 (2)暂给予控制心室率、护心、护胃、补中益气及支持对症治疗。 医师签名:刘杰妮 2012年11月28日13时12分上级医师查房记录 刚随钟利兰副主任医师查瞧患者,中年女性,44岁,因反复胸闷、气促9天入院,查体:T:36、5℃,P:108/次/分,R:20次/分,BP:100/60mmHg,神清,口唇无发绀,颈静脉无充盈,双肺呼吸音粗,无啰音,心界无扩大,心率60次/分,心律不齐,可闻及早搏,约10次/分,无杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未扪及,双下肢不肿,辅助检查:(2012、11、28,本院)血常规:PLT 324×109/l,心电图:窦性心动过速,108次/分,ST段下移,胸片:叶间胸膜稍增厚,请结合临床,随机血糖:5、4mmol/l。钟主任查瞧病人后指示:综合患者病史、体查及门诊资料,现患者胸闷、气促原因不明,不排除"病毒性心肌炎"可能,完善相关检查,明确诊断,暂给予抗病毒、控制心室率、护心、护胃、补中益气及支持对症治疗。遵执,继观。 2012年12月01日10时29分上级医师查房记录 今随罗海燕主任医师查瞧患者诉无明显胸闷、气促,无胸痛、心悸、头痛、头晕、咳嗽、咳痰、恶心、呕吐、畏寒、发热、腹痛、腹泻、浮肿,精神、食纳、睡眠一般,大小便正常。查体:P:90/次/分,R:20次/分,BP:102/68mmHg,神清,口唇无发绀,颈静脉无充盈,双肺呼吸音粗,
病毒性心肌炎中医临床路径 一、病毒性心肌炎中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象 诊断：第一诊断为病毒性心肌炎（ICD-10 编码：I40.001）。 （二）诊断依据 1．疾病诊断 （1）中医诊断标准：参照中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》 （ZYYXH/T66-2008）。 （2）西医诊断标准：参照《中华心血管病杂志》编辑委员会心肌炎心肌病对策专题组《关于成人急性病毒性心肌炎诊断标准和采纳世界卫生组织及国际心脏病学会联合会工作组关于心肌病定义和分类的意见》（中国循环杂志-2001 年4月）。 2．证候诊断 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组病毒性心肌炎诊疗方案”。病毒性心肌炎临床常见证候： 邪毒犯心证 湿热侵心证 气阴两虚证 心阳不足证 气虚血瘀证 （三）治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组病毒性心肌炎诊疗方案”及中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T66-2008）。 1．诊断明确，第一诊断为病毒性心肌炎。 2．患者适合并接受中医治疗。 （四）标准住院日为≤21 天。 （五）进入路径标准 1．第一诊断必须符合病毒性心肌炎（ICD-10 编码：I40.001）的患者。 2．患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。 3．由药物、毒物反应或中毒、放射线照射和某些全身性疾病所致的心肌炎症性改变的患者不进入本路径。
（六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。 （七）入院检查项目 1．必需的检查项目： （1）血常规、尿常规 （2）肝功能、肾功能、心肌酶或肌钙蛋白或心肌抗体 （3）心电图 （4）动态心电图 （5）心脏彩超 2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如甲状腺功能测定、风湿系列、血沉、C 反应蛋白等。 （八）治疗方法 1．辨证选择口服中药汤剂、中成药 （1）邪毒犯心证：清热解毒，佐以活血。 （2）湿热侵心证：清热化湿，宁心安神。 （3）气阴两虚证：益气养阴，宁心安神。 （4）心阳不足证：温振心阳，宁心安神。 （5）气虚血瘀证：益气养心，活血化瘀。 2．辨证选择中药注射液静脉滴注。 3．针灸治疗：体针，耳针。 4．护理：辨证施护。 （九）出院标准 1．病情稳定，主要症状有所改善。 2．没有需要住院治疗的并发症。 （十）有无变异及原因分析 1．病情加重，导致住院时间延长，住院费用增加。 2．合并有心血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。 3．治疗过程中发生了病情变化，出现了严重心律失常（如Ⅱ度Ⅱ型以上房室传导阻滞、病窦综合征、室速、房颤等）、心功能不全（心功能3 级以上者）、休克等严重并发症者，退出本路径。 4．因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。
儿童病毒性心肌炎中医诊疗方案 （2018年版） 一、诊断 （一）疾病诊断 参照1999年9月全国小儿心肌炎、心肌病学术会议制订的《病毒性心肌炎诊断标准（修订草案）》中小儿病毒性心肌炎的诊断标准。 （1）临床诊断依据 ①心功能不全、心源性休克或心脑综合征。 ②心脏扩大（X线、超声心动图检查具有表现之一）。 ③心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联（Ⅰ、Ⅱ、avF、V5）的ST-T改变持续4天以上伴动态变化，窦房传导阻滞、房室传导阻滞，完全性右或左束支阻滞，成联律、多形、多源、成对或并行性早搏，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，低电压（新生儿除外）及异常Q波。 ④CK-MB升高或心肌肌钙蛋白（cTnI或cTnT）阳性。 （2）病原学诊断依据 确诊指标：自患儿心内膜、心肌、心包（活检、病理）或心包穿刺液检查，发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起：①分离到病毒；②用病毒核酸探针查到病毒核酸；③特异性病毒抗体阳性。 参考依据：有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起：①自患儿粪便、咽试子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上；②病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性；③用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。 （3）确诊依据 ①具备临床诊断依据2项，可临床诊断为心肌炎。发病同时或发病前1～3周有病毒感染的证据支持诊断者。 ②同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性心肌炎，具备病原学参考依据之一，可临床诊断为病毒性心肌炎。 ③凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎。 ④应除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害、甲状腺功能亢进症、原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症、先天性房室传导阻滞、心脏自主神经功能异常、β受体功能亢进及药物引起的心电图改变。
病毒性心肌炎的中医辨证治疗分析 发表时间：2018-01-19T14:48:03.810Z 来源：《心理医生》2017年35期作者：杜颖 [导读] 宜补益心气，化瘀祛痰；属心阳不足者，宜温振心阳，安神定悸为主，佐以化瘀祛痰；属心阳欲脱者，宜回阳救逆，固脱定悸。（黑龙江省大庆市第五医院兴化社区黑龙江大庆 163714） 【摘要】目的：探讨病毒性心肌炎患者中医辨证治疗方法效果。方法：选取2015年1月～2016年12月期间收治的病毒性心肌炎患者46例，采用中医辨证治疗方法资料进行分析。结果：46例患者经治疗，痊愈43例，好转2例，无效1例，总有效率为97.8%。结论：治疗中要重视解毒、祛痰、化瘀以消除邪毒；注意正邪抗争过程中的心气心阴损伤、心神被扰，始终不忘顾护心气心阴和益心安神，方可获得全效。 【关键词】病毒性心肌炎；中医辨证；治疗方法 【中图分类号】R259 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）35-0025-02 病毒性心肌炎系嗜心性病毒感染引起的心肌炎性疾病。本病归属中医学“温病”、“心悸”、“胸痹”等范畴，轻者可见胸闷、心前区隐痛、心悸、气短、无力等症，重者可见心悸、喘促、四肢厥冷等心阳欲脱之证[1]。及时正确治疗，多数病例预后良好。选取2015年1月—2016年12月期间收治的病毒性心肌炎患者46例，采用中医辨证治疗方法资料进行分析如下。 1.资料与方法 1.1 一般资料 本组收治的病毒性心肌炎患者46例，其中男35例，女11例。年龄15～46岁，平均年龄31±2.5岁。病程1～4年，平均病程时间为1.5±0.3年。临床表现胸闷，心前区隐痛，咳嗽心悸，汗出口渴，舌红，苔黄等症。 1.2 方法 1.2.1温毒侵心证胸闷，气短，心悸，乏力。兼次症：发热，咽痛，咳嗽，口苦，小便黄赤。舌质红绛，苔黄。脉象浮数或促或结。温毒犯肺，入营伤心。清热解毒，凉营护心。方药：清营汤加减。本方出自《温病条辨》[2]。方中犀角(水牛角代)、黄连以清心营之热；生地、玄参、麦冬、丹参清营热而滋营阴；金银花、连翘、竹叶轻宣泄热，使营分邪热转出气分而解；加沙参益心气，桔梗、枳壳、杏仁宣肃肺气。全方具有清热解毒，凉营护心之功效。 1.2.2湿热损心证胸闷，心悸，乏力，气短。发热，腹泻，腹痛腹胀，恶心呕吐，大便黄色稀水，灼肛，小便黄赤。舌质红绛，苔黄厚腻。脉象滑数或促或结。湿热侵胃，入营损心。清热化湿，凉营护心。王氏连朴饮加减。本方出自《霍乱论》。方中川黄连苦寒清热化湿，厚朴苦温理气化湿，半夏降逆和胃，菖蒲芳香化浊，栀子、豆豉清宣郁热，芦根清利湿热，生津止渴[3]；加黄芩、滑石以增清热化湿之力；加杏仁、郁金宣通上焦，开胸消痞；加沙参益气养心。全方具有清热化湿，开胸消痞，凉营护心之功效。 1.2.3阴虚火旺证心悸，胸闷，乏力，气短。面赤心烦，手足心热，头晕目眩，不寐。舌质红，苔薄黄。脉象细数。阴津耗损，毒火上炎。滋阴清火，养心安神。方药：黄连阿胶汤加味。本方出自《伤寒论》。方中用黄连、黄芩清心火，除烦热；阿胶、白芍、鸡子黄滋肾阴，养营血，安心神；加生地、麦冬、丹皮、山栀、百合以增滋阴凉血，除烦养心之功效。 1.2.4气阴两虚证乏力，气短，心悸，胸闷。两颧潮红，自汗盗汗，纳呆食少。舌质红，苔少。脉象细数或促或结。气阴两虚，痰瘀未尽。益气养阴，通脉养心。炙甘草汤加减。本方出自《伤寒论》[4]。方中用炙甘草为主药甘温益气，通经脉，利血气；人参、大枣补气益胃，以资脉之本源；生地、麦冬、阿胶、麻仁滋阴补血，以养心阴；桂枝、生姜振奋心阳，以通脉气；加丹参化瘀通脉，加竹茹涤痰开郁。全方具有益气养阴，通脉开郁，养心定悸之功效。 1.2.5气虚痰瘀证心前区隐痛，胸闷，乏力，心悸。胸脘憋胀，纳呆恶心，唇甲青紫。舌质紫黯边有瘀斑，苔白。脉象弦涩或结代。心气耗伤，痰瘀蕴阻。补益心气，化瘀祛痰。方药：保元汤加味。本方出自《博爱心鉴》。方中用人参、黄芪、炙甘草、肉桂补益心气，温振心阳；加丹参、川芎、桃仁、延胡索化瘀镇痛；茯苓、半夏配肉桂温化痰饮，和胃降逆；檀香、郁金行气消痞。全方具有补益心气，散邪宣痹之功效。 1.2.6心阳不足证心悸，乏力，气短，胸闷。面白少华，形寒肢冷。舌质淡紫，苔白。脉象沉细无力。心阳受损，不能自主。温振心阳，安神定悸。桂甘龙牡汤合保元汤加减。两方分别出自《伤寒论》和《博爱心鉴》。方中用肉桂、甘草温振心阳，人参、黄芪补益心气，龙骨、牡蛎潜镇安神[5]。全方具有温振心阳，益心定悸之功效。 1.2.7心阳欲脱证心悸，烦躁，乏力，气短。喘促不安，不能平卧，四肢厥冷，自汗不止，唇甲紫青。舌质淡紫，苔白。脉象微欲绝。心肾阳衰，心阳欲脱。回阳救逆，四逆加入参汤加味。本方出自《伤寒论》。方中附子配干姜温补心肾阳气，以回阳救逆；人参大补元气；炙甘草和中益气[6]。四药合用温阳益气，回阳固脱。可加煅龙骨、煅牡蛎潜镇浮阳，安神定悸。 2.结果 46例患者经中医治疗，症状疗效痊愈43例，好转2例，无效1例，总有效率为97.8%。心电图及心脏B超观察，显效9例，有效25例，无效12例。 3.讨论 病毒性心肌炎归属中医学“温病邪毒”伤心而发生的“心悸”、“胸痹”等范畴，临床主症为心悸、胸闷、心前区隐痛、气短、乏力等。要辨析病因需在临床症状群中找出具有表述主症病性(寒、热、虚、实)特征的次症或兼症，结合舌象、脉象分析推求。主症伴见发热，咽痛，咳嗽，口苦，小便黄赤，舌质红绛，苔黄厚，脉浮数或促或结多为温毒犯肺，入营伤心；主症伴见发热，腹泻，腹痛腹胀，恶心呕吐，大便黄色稀水，灼肛，小便黄赤，舌质红绛，苔黄厚腻，脉滑数或促或结多为湿热伤胃，入营损心[7]。主症伴见头晕面赤，目眩耳鸣，手足心热，心烦不寐，舌质红苔薄黄，脉细数多属温毒伤阴，毒火上炎；主症伴见乏力气短，两颧黯红，自汗盗汗，舌质红苔少，脉细数或促或结多为气阴两虚，心失濡养；主症伴见自汗，乏力气短，脘痞纳呆，恶心欲呕，唇甲青紫，舌质紫黯边有瘀点，苔白，脉弦涩或结代多为气虚痰壅，瘀阻心络；主症伴见面白少华，形寒肢冷，舌质淡紫苔白，脉沉细无力，多为心阳受损，不能自主；主症伴见喘促气短，不能平卧，烦躁不安，四肢厥冷，唇甲紫青，舌质淡紫苔白，脉微欲绝多属邪毒伤心，心阳欲脱。本病病位在心，涉及肺脾胃肠；其发病多因外感温热邪毒，自口鼻而入，犯肺入血；或湿热邪毒，经口侵袭胃肠，蕴壅气分，入营伤心；毒热蕴于营血，耗气伤血，凝痰生瘀，损伤心肌脉络而发胸痹、心悸诸症。发病急性期多见实证，恢复期及慢性期多见虚实夹杂证或虚证[8]。
此文档下载后即可编辑 第二节病毒性心肌炎 【ICD-10编码】I40.001 【定义】 病毒性心肌炎是指病毒侵犯心脏，以心肌炎性病变为主要表现的疾病，有时病变可累及心包或心内膜。 【病因】 引起儿童心肌炎常见的病毒有柯萨奇病毒（B组和A组）、埃可(ECHO)病毒、脊髓灰质炎病毒、腺病毒、流感和副流感病毒、麻疹病毒、流行性腮腺炎病毒、传染性肝炎病毒等，新生儿期柯萨奇病毒B组感染可导致群体流行，死亡率高。 【诊断要点】 1.症状和体征 （1）症状：表现轻重不一，取决于年龄与感染的急性或慢性过程，预后大多良好。大多数患儿有发热、咽痛、咳嗽等上呼吸道病毒感染或腹痛、腹泻等消化道病毒感染等前驱症状。心脏受累轻者可无症状或有胸闷、胸痛、心悸、乏力，活动受限等症状，少数重症可发生心力衰竭并严重心律失常、心源性休克，猝死。新生儿患病病情进展快，常见高热、反应低下、呼吸困难、发绀，常有神经、肝脏和肺的并发症。 （2）体征：心脏有轻度扩大，伴心动过速，偶有心动过缓、心律不齐、心音低钝及奔马律。有心包炎者可闻及心包摩擦音。重症病例反
复心衰者，心脏明显扩大，肺部出现湿啰音及肝、脾肿大，呼吸急促和紫绀，重症患者可突然发生心源性休克，脉搏细弱，血压下降。 2.辅助检查 （1）X线检查：心影大小正常或增大，严重者有肺淤血或水肿，少数可伴有心包积液。 （2）心电图：可见严重心律失常，包括各种期前收缩，室上性和室性心动过速，房颤和室颤，II度和III度房室传导阻滞。心肌明显受累时可见T波降低、ST段改变等。心电图缺乏特异性，应动态观察。（3）超声心动图：轻者无改变。重者可有心房、心室扩大，以左心室扩大为主，或有心包积液、胸腔积液、心力衰竭者心脏收缩功能减退。 （4）实验室检查：白细胞数增高，血沉增快，谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、磷酸激酶及其同工酶活性增高，肌钙蛋白阳性。 （5）病原学检查：以咽拭子，粪便、尿液、血液、心包液进行病毒分离，或者在恢复期做血清补体结合试验、中和试验，可有特异性病毒抗体明显升高。 【诊断标准】 根据1999年中华医学会儿科学分会心血管学组修订后的小儿病毒性心肌炎诊断标准： 1、临床诊断依据： （1）心功能不全、心源性休克或心脑综合征。 （2）心脏扩大（X线、超声心动图检查具有表现之一）。
?中医中药? ＭＥＤＩＣＩＮＥＩＮＤＵＳＴＲＹＩＮＦＯＲＭＡＴＩＯＮ 医药产业资讯２００６年６月第３卷第１７期 当前病毒性心肌炎的发病率日渐上升，仅次于冠心病、风心病等。患病对象多为中青年人，严重影响着人们的生活。西医对本病尚无特殊疗法，而中医药对本病的治疗显示出较大的优势。笔者在临床工作中，运用中医药分３期治疗本病，疗效满意。现叙述如下： １早期的治疗 本病早期乃是在疲劳等正气不足的情况下湿热毒邪趁虚侵犯卫表，内犯于肺，使肌腠失司，宣肃失用。临床表现为胸闷气短、咳嗽、咽喉红肿疼痛、恶寒发热等。因心肺同居上焦，肺主气，心主血，生理上相互为用，病理上相互影响，故温热毒邪又必浸淫心脉则心失所主，临床表现为心悸、心慌、脉律不整且数，治以清热解毒，宣肺解表。方用银翘散或桑菊饮加减。临证化裁时尚须重视清热解毒和透邪解表药之运用。因病毒性心肌炎患者在早期之传变，多由肺及心（脉），由气及血，由表及里，故解表必须清里，重用板蓝根、大青叶、贯众等清热解毒药。现代中医药药理也证明了此类药物能有效杀灭或抑制病毒，降低毒性，减轻病毒对心肌的损伤。病毒性心肌炎发病乃湿热毒邪经口鼻皮毛肌表侵犯而致，故透邪外出，给邪气以出路亦是颇为重要的法则。临证可选用薄荷、荆芥、银花、连翘、山豆根等。由此可见，病毒性心肌炎在早期的治疗必须掌握好清热解毒和透邪解表两法之运用，这是非常关键的问题。 ２中期的治疗 病毒性心肌炎如早期失治、误治则进入中期。温热邪毒侵犯人体后，可耗气伤阴，且能灼津为痰，血瘀日久呈现热、毒、痰、虚（气阴两虚）夹杂，虚实互见之证，目前多数医家持此观点。笔者认为，因心主血脉，故病亦常由气病及血，出现血瘀症象。机理有二：一是热毒耗伤津液，津液为火灼竭则血行瘀滞。二是痰多能瘀脉，热毒灼津为痰，久则血脉壅阻，血停为瘀。再者血瘀日久，亦能生痰。总之，无论痰生于先而后生瘀；或是瘀生于先而后生痰，久必痰瘀互结。 是故，病毒性心肌炎中期为热毒内盛、耗气伤阴、灼津为痰、血停为瘀，终致气阴两伤，痰瘀互结。由此观之，此乃本病中期之发病关键。此期患者常因失治、误治、而致病情反复发作，迁延难愈。在治疗上须整体调节，即要养阴益气、清热解毒为主，亦要酌加化痰活血之药。临症每用心肌炎二号治疗而或良效。心肌炎二号组成如下：西洋参１０ｇ，黄芪 ４０ｇ，白术１５ｇ，麦冬１２ｇ，远志、 五味子１０ｇ，板兰根２０ｇ，贯众１５ｇ，赤勺１２ｇ，丹参２０ｇ，栝楼１５ｇ，苦参１５ｇ，炙甘草６ｇ。方中西洋参益气养阴为君药；黄芪、白术健脾益气；生地、麦冬滋阴清热，可加强君药之益气养阴功效，共为臣药。贯众、板兰根、苦参清热解毒；远志益心气祛痰，安神；五味子滋阴生津、养心安神；赤芍、 丹参、栝楼活血祛瘀化痰，共为佐药。炙甘草和诸药可为使药。现代中药药理研究证实，上方中的药物有多方面的心血管药理作用。如栝楼可以扩张冠脉，苦参治疗室性早搏有一定效果。生地、麦冬可以强心利尿，五味子可扩张血管，调节心血管系统血液循环；丹参可扩张冠脉、改善心肌供血、抑制血小板聚集，改善微循环等。贯众、板兰根、赤芍等可抑制或杀灭病毒。研究证明，自然杀伤细胞（ＮＫ细胞）活性缺陷，引起心肌损害的扩散。动物实验发现ＮＫ细胞活性对柯萨奇病毒有一定抵抗力。Ａｎｄｅｒｓｏｎ等的研究也发现，反复发作的心肌炎患者，其中５０％患者的ＮＫ细胞活力降低。本方中黄芪、五味子等可提高ＮＫ细胞的活性，黄芪可促进机能。故本方配伍亦符合西医对本病慢性期之认识。 应强调的是，在痰瘀症状不明显时亦不能忽视化瘀活血的运用。临床上发现，在本病中期较早地使用活血化瘀常能增加治疗效果。对血瘀征象不明显的患者亦是如此。总之，化痰活血法的正确运用对病毒性心肌炎患者症状的改善、病程之缩短及预后大有裨益。 ３晚期的治疗 病毒性心肌炎患者中期的正确、及时治疗与否，直接关系患者的临床转归，故在晚期又可分为恢复期和慢性迁延期。恢复期患者随着中期益气养阴、清热解毒、化瘀活血法之正确施治患者病邪渐去，正气未复，故此时的矛盾主要方面以正虚为主，其治疗以益气养阴为主酌加清热解毒药。古人云： “炉烟已熄，灰中有火。”加用清热解毒药可防止旧病复发。方药可选用生脉饮和天王补心丹化裁。生脉饮可益气养阴。现代药理证实，本方可减轻心肌耗氧量，增强心肌收缩力，改善血液循环，天王补心丹可滋阴补血、 养心安神，主治阴血亏虚心悸、失眠等症颇有效验。二方合用可益气养阴，养心护心，合清热解毒之板兰根、大青叶等则尤其用于恢复期的治疗。 恢复期又一常见症为心阳亏虚证。因中期热毒炽盛，耗伤气阴，久则气虚及阳，终至心阳亏虚。宜温阳益气养心。方用保元汤和桂枝甘草汤治疗。慢性迁延期最重要的病机为热毒内甚、气阴两伤、痰瘀互结，故此期的治疗应兼顾正邪两面，又有所侧重。或以扶正为主，或以祛邪为主，仅用扶正或祛邪法都将失于全面，对病情不利，宜以心肌炎２号为主化裁治疗。 总之，对于病毒性心肌炎患者在具体治疗时，除掌握上述的基本规律外，应知常达变，灵活运用。无论如何益气养阴、清热解毒、化痰活血法是本病基本的治疗法则，是应特别强调的治疗法则，应贯穿于本病治疗之始终。 （收稿日期：２００６－０５－０８） 病毒性心肌炎的中医治疗 李建丰（河南省中医药科技交流中心，河南郑州，４５０００３） ［关键词］病毒性心肌炎；中医治疗 １１５
病毒性心肌炎诊疗指 南(最新)
第二节病毒性心肌炎 【ICD-10编码】I40.001 【定义】 病毒性心肌炎是指病毒侵犯心脏，以心肌炎性病变为主要表现的疾病，有时病变可累及心包或心内膜。 【病因】 引起儿童心肌炎常见的病毒有柯萨奇病毒（B组和A组）、埃可(ECHO)病毒、脊髓灰质炎病毒、腺病毒、流感和副流感病毒、麻疹病毒、流行性腮腺炎病毒、传染性肝炎病毒等，新生儿期柯萨奇病毒B组感染可导致群体流行，死亡率高。 【诊断要点】 1.症状和体征 （1）症状：表现轻重不一，取决于年龄与感染的急性或慢性过程，预后大多良好。大多数患儿有发热、咽痛、咳嗽等上呼吸道病毒感染或腹痛、腹泻等消化道病毒感染等前驱症状。心脏受累轻者可无症状或有胸闷、胸痛、心悸、乏力，活动受限等症状，少数重症可发生心力衰竭并严重心律失常、心源性休克，猝死。新生儿患病病情进展快，常见高热、反应低下、呼吸困难、发绀，常有神经、肝脏和肺的并发症。 （2）体征：心脏有轻度扩大，伴心动过速，偶有心动过缓、心律不齐、心音低钝及奔马律。有心包炎者可闻及心包摩擦音。重症病例反复心衰者，心脏明显扩大，肺部出现湿啰音及肝、脾肿大，呼吸急促和紫绀，重症患者可突然发生心源性休克，脉搏细弱，血压下降。
2.辅助检查 （1）X线检查：心影大小正常或增大，严重者有肺淤血或水肿，少数可伴有心包积液。 （2）心电图：可见严重心律失常，包括各种期前收缩，室上性和室性心动过速，房颤和室颤，II度和III度房室传导阻滞。心肌明显受累时可见T波降低、ST段改变等。心电图缺乏特异性，应动态观察。 （3）超声心动图：轻者无改变。重者可有心房、心室扩大，以左心室扩大为主，或有心包积液、胸腔积液、心力衰竭者心脏收缩功能减退。 （4）实验室检查：白细胞数增高，血沉增快，谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、磷酸激酶及其同工酶活性增高，肌钙蛋白阳性。 （5）病原学检查：以咽拭子，粪便、尿液、血液、心包液进行病毒分离，或者在恢复期做血清补体结合试验、中和试验，可有特异性病毒抗体明显升高。【诊断标准】 根据1999年中华医学会儿科学分会心血管学组修订后的小儿病毒性心肌炎诊断标准： 1、临床诊断依据： （1）心功能不全、心源性休克或心脑综合征。 （2）心脏扩大（X线、超声心动图检查具有表现之一）。 （3）心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联（Ⅰ、Ⅱ、AVF、 V5）的ST-T改变持续4天以上伴动态变化，窦房传导阻滞、房室传导阻滞，完全性右或左束支阻滞，成联律、多形、多源、成对或并行性早搏，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，低电压（新生儿除外）及异常Q波。
《低年级学生良好学习习惯训练方法研究》交流材料 尊敬的各位专家、同仁，大家好！ 自课题立项以来，我们在县教研室的正确领导和主管校长直接指导下，在专家的关心帮助下，各项工作进展顺利。参加课题研究的教师思路清晰，目标明确，行动扎实，已取得了一定的阶段性成果，现将本课题研究工作作如下汇报： 一、前期工作的简要回顾 1、成立课题组(课题领导小组及课题研究小组)，确立课题主持人及 骨干成员人选。 2、依照《宁夏第四届基础教育教学课题研究方向参考指南》，研究确立课题题目，学生年段，学科、申报书和实施方案。 3、组织课题成员加强学习，提高参与课题研究教师的教科研理论知识，重点学习并领会课题实施方案的内容及要求。 4、适时，积极地组织课题研究开题报告、培训会。 5、依照制定的实施方案，制定课题研究计划和进程表。 6、收集资料，系统整理并研究国内外与本课题相近课题开展情况， 撰写《低年级学生良好学习习惯训练方法研究》背景资料综述。 7、制定学生问卷调查表及前测试题准备工作。 8、组织力量，集中备课。备课分两个层次：日常的课时备课和有针 对性的课题课时备课；研讨课一般采取这样的形式：（1）课题组在学期初制定研讨课计划，由上课老师准备；（2）上课老师提前一个）上
课老师听3（星期将课件、教案交课题组成员审查、修改、指导； 取课题组成员意见后对课件、教案进行修改；（4）上课老师上课，课题组成员听课；（5）课题组成员人员参加评课，提出改进意见；（6）上课老师写课后反思，课题组整理资料归档。 9、注重积累课题准备阶段的原始资料，编制并打印资料，填好课题活动纪实和培训纪实。 10、制订课题例会制。原则上，课题组每月活动一次，或针对研究重点、难点进行研讨或举行观摩课进行研究，或收集资料进行交流等等。通过课题碰头会，主要是对课题执行与日常教学结合情况，展开讨论，进而提高科研活动的针对性与有效性。 二、课题在具体教学环节中的体现 在实际的教学当中，我们课题组时时思考着“低年级学生良好学习习惯训练方法研究”这一核心，如何理论与实际相结合，主要体现在备课与教学环节当中。 1、组织力量，集中备课。 备课分三个层次：课时备课，备学生和课题课时备课。 课时备课即基本的业务备课，主要从教师角度对课堂教学的环节进行系统梳理。 备学生，即从学生的现有学习习惯和学习心理、参与心理出发，明其所需，所困，所惑，“测量”出其对学习的“承重”能力，真实客观了解现状，为课题课时备课做准备。 课题课时备课确立课堂教学有效的方法和手段。