2021 SGO子宫内膜癌指南：基于证据回顾的建议（最全版）
摘要
2014年妇科肿瘤学会(SGO)临床实践委员会更新了子宫内
膜癌有关诊断、检查、手术和治疗方案指南。尽管如此，子宫内膜癌的发病率及相关死亡率仍持续增加，自1987年至2014年子宫内膜癌年发病例数增加了75%，死亡病例翻了3倍，幸运的是在子宫内膜癌治疗方面有了一定进展，分子病理学研究不断深入，对遗传易感性认识更进一步，淋巴结评估更加精准，对放疗和化疗的理解更加全面，生存评估和随访方法更加完善。
订制过程
作者回顾了现有的证据，对相关指南内容进行了批判性审查，最后确定了推荐意见，提交SGO临床实践委员会、SGO 出版物委员会和SGO董事会成员审核后出版。这些建议由SGO实践和教育委员会妇科肿瘤专家小组制订，使用的术语借鉴ASCCP管理指南，对建议的强度和证据质量进行评级。
组织病理学和分子病理学
临床问题1：对新诊断的子宫内膜癌如何进行分类？
建议1.1：目前指导子宫内膜癌治疗及预后的临床病理参数有：组织学类型、分级、分期、年龄和LVSI（AI）。
建议1.2：III/I V期子宫内膜癌患者应考虑雌激素受体（B II）。建议1.3：III/I V期子宫浆液性癌患者建议H ER2Neu检测，以确定辅助化疗是否加入曲妥珠单抗（AI）。
建议1.4：应对所有子宫内膜癌进行错配修复状态和/或微卫星不稳定性检测，以筛选Lyn ch 综合征，有利于确定免疫检查点抑制剂帕博利珠单抗单药或联合乐伐替尼治疗[2]
（AI I）。
建议1.5：对于子宫内膜癌患者应进行分子分型检测，尤其是晚期患者，以确定是否存在T P53突变，指导治疗决策（BI II）。
建议1.6：尽量进行生物标志物检测[3]，参照美国病理学家学院(CAP)临床指导（B III）。
【证据文献复习】三十多年来子宫内膜癌分为两型[4]：I型主要包括FI GO1/2级子宫内膜样癌，发病与雌激素有关，由子宫内膜增生、上皮内瘤变(EI N)发展而来，83%的肿瘤PT EN 缺失，多数能够早期诊断，总体预后良好。I I 型包括癌肉瘤、
浆液性癌、透明细胞癌、混合性癌、未分化癌、高级别子宫内膜腺癌，通常雌激素不敏感，与EI N无关，浆液性癌可能与子宫内膜上皮内癌(EI C)有关[5]，90%的I I型子宫内膜癌存在TP53突变。尽管I I型子宫内膜癌占比不足1/3，死亡占比达75%[6,7]。尽管二分类系统有重要临床价值，但相关研究异质性大，特别是高级别肿瘤[8,9]。
分子分型和基因组分类研究可提高分类和预后信息的一致性，从而成为临床决策的基础。癌症基因组图谱（T CGA）将子宫内膜癌分为以下四类：（1）POLE超突变型；（2）微卫星不稳定型（M SI-H），与M LH1启动子甲基化有关；（3）低拷贝型，是存在CT NN B1高频突变及其他重复性基因缺陷；（4）高拷贝型，是指T P53突变和FBX W7和PPP2R1A 高频突变，与高级别子宫内膜腺癌肿瘤特异性生存率有关，POLE超突变型预后最好，其次是M SI-H、低拷贝型，高拷贝型预后最差[10,11]。
研究人员随后开发并验证了一种简化、实用的分子分型工具ProM is E，识别出四种分子亚型（错配修复缺陷、POLE突变、p53突变和p53野生型），与T CGA分子分型[12]类似，但不尽相同。来自NR G肿瘤研究人员同样开发了一种用于子宫内膜癌风险预测的分子分型，指定四个分子基团与
T CGA分类一致[13]。
PORT EC研究人员证实了分子分型的指导意义，POR TEC-3
试验将T CGA分型应用于高危子宫内膜癌患者，随机分为联合放化疗组与单独放疗组，无论组织学类型，TP53突变型联合治疗组PFS显著改善；无论何种治疗方式，POLE超突变型均预后良好，这些研究彰显了分子分型的应用前景[14]。或许将基因检测和传统的临床病理参数[15]结合起来进行分层，指导预后更为科学，但迄今为止，尚无大型前瞻性研究来验证这一假设。
风险因素
临床问题1：子宫内膜癌还应该增加哪些风险因素？
建议1.1：应包括导致外源性或内源性雌激素升高的任何因素(AI)。如胚系相关突变，包括PT EN（Co wden综合征）、M LH1、M SH2、M SH6、PM S2和EPCAM（Lyn ch综合征）（AI）。
临床问题2：对于这些风险因素应如何进行管理？
建议2.1：对于绝经后性激素替代或服用他莫昔芬的女性，不建议常规行子宫内膜活检和/或盆腔超声检查，但绝经后出血或绝经前不规则出血的女性应行子宫内膜活检或分段诊
刮术，酌情予宫腔镜检查（AII）。
建议2.2：对于患有Co wden综合征或Lyn ch综合征的女性，每1~2年应进行子宫内膜活检，完成生育后需应行全子宫切
除术（BII）。
【证据文献复习】大多数子宫内膜癌的风险因素与单一雌激素（包括内源性和外源性）暴露有关，内源性雌激素来源包括慢性无排卵、超重或肥胖女性，以及相关肿瘤产生，生殖方面因素包括不孕、未产、初潮早或绝经迟等；外源性雌激素来源包括绝经期雌激素替代和他莫昔芬应用，而口服避孕药或联合孕激素治疗可降低发病风险[16,17]，他莫昔芬与子宫内膜癌和子宫肉瘤的发生有关[18]。
尽管仅有2%~5%的子宫内膜癌属家族遗传性，Co wden综合征或Lynch 综合征女性子宫内膜癌发病风险增加，以Lyn ch 综合征居多，这是一种常染色体显性遗传病，由错配修复基因M LH1、M SH2、M SH6、PM S2和EPCAM胚系突变导致，Lynch综合征女性患子宫内膜癌的终生风险为40%~60%，等同或超过罹患结肠癌的终生风险。
Co wden综合征是一种罕见的常染色体显性遗传病，由PT EN 胚系突变导致，与乳腺癌、甲状腺和子宫内膜癌风险增加有关[19-21]。研究数据表明，BR CA1突变可能增加子宫浆液性癌发生风险，但增加程度尚不清楚。
临床表现和诊断
临床问题1：绝经后出血患者应进行哪些检查及评估？
建议1.1：绝经后出血可通过子宫内膜取样和/或经阴道超声评估(AI)。如子宫内膜厚度超过 4 mm，超声检查或取样后阴道出血持续或反复发作，应行宫腔镜检查及诊刮术（AI）。
【证据文献复习】绝经后出血的女性需要进一步评估。2018
年5月美国妇产科学院(ACOG）发布了绝经后出血评估指南，认为经阴道超声和子宫内膜取样(活检或诊刮)均是首选的方法。如果经阴道超声提示子宫内膜厚度≤4 mm，子宫内膜癌阴性预测值为99%，如果厚度>4 mm应行宫腔镜检查或子宫内膜取样；如果超声和/或子宫内膜活检术后阴道出血持续或反复发作，应行宫腔镜检查及诊刮术[22]。强调了症状持续存在的重要性，研究发现,25%的II型子宫内膜癌超声检查子宫内膜呈线状回声[23]。
临床问题2：绝经前女性异常子宫出血应如何评估？
建议2.1：绝经前女性异常子宫出血的评估应基于症状和临床表现，子宫内膜厚度的价值不大[22]。如果患者有高危因素，不论是否有出血症状，均应行子宫内膜活检术(需要排除息肉或子宫肌瘤)（AII）。
【证据文献复习】90%以上子宫内膜癌患者存在异常子宫出血或绝经后出血，这是疾病的早期信号，值得警惕，因此，加强宣教尤为重要，数据显示早期就诊与及时评估仍有差距，
这在黑人女性尤为突出，常导致诊断延迟和不良预后[24]。晚期患者往往出现下腹或盆腔疼痛、腹胀不适、纳差或排便排尿习惯改变[16,17]。
临床问题3：对于子宫内膜癌，应由谁来管理？
建议3：应推荐给妇科肿瘤专家（BI II）。
临床问题4：肿瘤标志物和/或影像学检查是否必要？
建议4.1：对于子宫内膜样癌G1或G2不需行影像学检查（AI II）；对于高级别子宫内膜样癌或特殊类型或考虑转移时，推荐血清CA125和/或CT检查（CII I）。
【证据文献复习】一旦确诊子宫内膜癌，应转诊妇科肿瘤医生，优化手术治疗，当患者希望保留生育力或者手术风险太大时需考虑其他替代方法。多数患者不需要影像学检查评估是否存在转移，对于高级别子宫内膜样癌或特殊类型或考虑转移时，可行CT扫描或CA125检测[16]。
手术治疗方面
临床问题1：早期子宫内膜癌首选手术方式是怎样？
建议1.1：微创分期手术应是大多数子宫内膜癌患者首选的治疗方式（A I）。
【证据文献复习】子宫内膜癌分期手术需要切除全子宫及双附件，并评估淋巴结，高危组织学类型需要行腹膜多点活检，
切除大网膜。微创手术是子宫内膜癌初治患者的标准术式，多项随机对照试验论证了微创手术的益处[25-27]。
GOG LAP2试验是第一项随机试验比较了腹腔镜和开腹手术的结局，共纳入2600名患者，尽管中转开腹率为25.8%，但术后不良事件少，住院时间短[25]。在澳大利亚、新西兰和香港进行的LACE试验也有相同的结论，腹腔镜手术降低了术后并发症和严重不良事件的发生率，近期生活质量明显改善[26]。
尽管如此，O S是妇科肿瘤手术的终极目标，2012年GOGLAP2随访数据报告了两组患者复发率的微小差异（腹腔镜组11.4% v s. 开腹组10.2%），腹腔镜组HR为1.14 (95%CI 0.92~1.46)，该研究设计为非劣效试验，H R、95%CI 未达到预定非劣效标准，无统计学意义，5年O S两组均为89.8%，支持腹腔镜手术的安全性，推荐所有I 期患者应接受微创手术[28]。
LAP2试验事后分析评估了高级别子宫内膜癌（包括子宫内膜腺癌G3、浆液性癌、透明细胞癌和子宫癌肉瘤）腹腔镜手术的安全性及有效性，发现手术入路不影响复发和生存[29]。
与开放手术相比，机器人手术结局与腹腔镜手术相似，出血少，住院时间短[30-32]，其优势主要体现在肥胖患者，机器人手术是腹腔镜手术替代治疗方法[33]。
最近一项前瞻性研究比较了开腹手术和微创手术患者的生活质量和临床结局，468名患者接受短期（1周和3周）和长期（12周和24周）随访，机器人手术组和腹腔镜组结果没有差异，生活质量评分显著高于开腹手术组，疼痛轻，对日常生活影响较小。长期随访的结论与此相同，手术入路对性生活没有影响，结果支持微创手术的优势[34]。而对于手术风险远大于获益的患者来讲，经阴道子宫切除是可接受的选择[35]。
临床问题2：淋巴结切除的适应证？如何评估淋巴结？
建议2.1：不论组织学分级或组织学类型，前哨淋巴结(SLN)绘图或基于转移风险分层的淋巴结切除方案均是可接受的替代方案（AII）。
建议2.2：当采用前哨淋巴结绘图时，如SLN未显影，需行同侧淋巴结切除术，或送检冷冻切片病理检查，以评估是否需要进一步行淋巴结切除，所有可疑淋巴结均应予以切除[36]（AI I）。
【证据文献复习】关于SLN已经争论了20余年，在此不予赘述。子宫内膜癌的全面分期手术包括：全面探查、取盆腔冲洗液、子宫切除、双侧输卵管卵巢切除、可疑区域选择性活检，有转移风险的患者行淋巴结取样。全面分期手术不仅影响预后，而且指导辅助治疗。
从理论上讲，前哨淋巴结绘图减少不充分切除和过度治疗，
可最大限度地改善生存，降低死亡风险。子宫内膜癌患者往往因肥胖、糖尿病及其他严重合并症干扰手术治疗，淋巴清扫术可能会带来严重并发症，弊大于利。因此，需要基于远处扩散的风险，制定不同的淋巴结切除方案。根据GOG33研究，临床I期或可疑II期子宫内膜癌患者，淋巴结转移的总体风险为11%[37]。
梅奥诊所确定了低危子宫内膜癌患者淋巴结转移风险，认为术中冰冻提示G1或G2子宫内膜样腺癌、肌层浸润<50%、肿瘤大小<2 cm的患者没有淋巴结转移风险[38]，在其患者群体中，27%的子宫内膜癌患者（所有组织学）符合上述标准，不需要全面分期手术，在子宫内膜腺癌患者中33%符合上述标准，建议对低危子宫内膜癌患者行全子宫和双侧输卵管切除术[38]。
基于以上结论，梅奥诊所制定了术中评估指南以识别不需要淋巴结切除术的低危患者，除上述情况外，如果没有肌层浸润，任何组织学分级或肿瘤大小的患者均可免除淋巴结切除术。
上述分层策略并不完善，大样本、多中心研究（包括GOG33）对于淋巴结风险评估基于最终组织学分级和肌层浸润深度。尽管梅奥诊所采用术中冷冻病理进行风险分层，不具有普遍适用性，也并不总是准确[39]，此外，病理学家诊断子宫内膜癌和子宫内膜增生的可重复性较差[40]。
两项随机研究评估了淋巴结切除在子宫内膜癌中的价值，结果显示无论PFS还是O S均没有获益[41,42]。尽管如此，多数研究者认为识别转移性淋巴结对于子宫内膜癌的诊断和治
疗至关重要，淋巴结转移是影响O S的重要预后因素[43,44]。使用SLN绘图进行超分期可以最大限度地识别阳性淋巴结，降低并发症发生率，包括手术时间延长、损伤、出血和淋巴水肿[45,46]。多项研究结果显示SLN检出率高达85%~100%，双侧检出率为60%~97%[47-52]。回顾性研究报告了SLN超分期实施情况，当SLN阴性时行淋巴结切除，低风险子宫内膜癌患者假阴性率由15%降低到2%[53]。基于相关研究，SLN 绘图的价值2014年以来得到认可，2019年N CCN子宫内膜癌指南更是强调这一观点。
前瞻性研究表明SLN绘图可以准确识别低风险和高风险子宫内膜癌患者的淋巴结状态。FI RES试验是一项多中心前瞻性研究，评估了SLN绘图在子宫内膜癌所有组织学类型中的有效性，这些患者需要完成盆腔+/-腹主动脉旁淋巴结切除以验证SLN状态[54]，共招募385名患者，在10个中心、由18名妇科肿瘤专家实施手术，SLN绘图成功率为86%，假阴性率为2.8%。
So li ma n等开展前瞻性研究评估SLN在高危子宫内膜癌群体的准确性[55]，包括G3级子宫内膜腺癌、浆液性癌、透明细胞癌和癌肉瘤，也包括G1/2子宫内膜癌深肌层浸润或宫
颈受累患者，共纳入101例患者，首先行SLN绘图，后行盆腔和主动脉旁淋巴结切除术达肾血管水平，89%的患者成功定位，假阴性率为4.3%。这些研究进一步验证了SLN超分期在低风险和高风险患者的应用价值，为其推广应用打好基础。
一系列文章基于数据库比较了淋巴结评估策略。与梅奥策略相比，对于肌层浸润<50%的所有子宫内膜腺癌患者，SLN 绘图导致盆腔淋巴结切除的患者数量明显增多，但每位患者切除的淋巴结数量较少，III C1期检出率更高[56]。
一项有关子宫内膜腺癌（肌层浸润≥50%）或浆液性癌或透明细胞癌的研究显示尽管SLN组切除淋巴结数目较少，但与淋巴结系统切除相比，III C期检出率相似[57]。另一项类似的研究发现，控制年龄和辅助治疗后淋巴结评估策略与PFS或O S没有关联[58]。这两种淋巴结评估策略具有相似的淋巴结检出率和肿瘤学结局。
临床问题3：对于晚期子宫内膜癌，最大限度的肿瘤细胞减灭术是否有意义？
建议3.1：彻底的肿瘤细胞减灭术可显著改善晚期或复发性子宫内膜癌患者的生存（BI I）。
【证据文献复习】子宫外转移约占子宫内膜癌新发病例的10%~15%，这些患者占子宫癌相关死亡的50%以上，存活率低至5%~15%[59]，目前尚无随机前瞻性对照试验明确最
佳治疗策略，大致包括根治性手术联合放疗、化疗和其他药物治疗。研究数据显示，晚期子宫内膜癌病灶残留对生存率有直接影响，满意减灭患者中位O S显著延长（29个月vs. 17个月，P=0.02）[60]。
在既往研究中，不论辅助放疗和/或化疗，肿瘤不能切除的患者中位O S仅2~8个月[61,62]，而满意减灭者存活率是非满意减灭者的两倍。B ri sto w等研究发现，残留灶<1 cm者中位O S为15个月，而肉眼无残留者中位O S为40个月[63]。Shi h研究报告与此大致相同[61]。尽管这些都是回顾性小样本量和/或单中心研究，但最终结论完全相同。
临床问题4：对于复发性子宫内膜癌患者，手术能否改善预后？
建议4.1：盆腔局部复发、既往未接受放疗的患者推荐手术治疗（CI II）。
建议4.2：先前接受放疗的复发性患者盆腔廓清术是唯一的选择（CI II）。
【证据文献复习】多项研究表明，复发性子宫内膜癌患者接受二次肿瘤细胞减灭术有潜在获益。无论复发病灶局限于盆腔还是腹腔内播散，二次减灭术都能提高PFS和O S，生存取决于复发类型（孤立复发还是广泛播散）、减灭程度，以及从初治到复发的时间[64]。复发性子宫内膜癌患者二次肿瘤细胞减灭术后中位O S为39~57个月[65,66]。
孤立性阴道复发或盆腔局部复发、既往未接受放疗者也可考虑放疗[67]。在既往接受过放疗的局部复发患者中，那些曾接受过免疫治疗、或不适合免疫或靶向治疗者，盆腔廓清术是唯一的选择，尽管术后并发症发生率达60%~80%，死亡率为10%~15%，5年生存率为20%~40%，这也强化了手术彻底性的重要作用[68]。
关于辅助治疗
临床问题1：如何进行子宫内膜癌术后风险分层？将中危组分为低中危组和高中危组？
建议 1.1：子宫内膜癌患者术后风险可分为低危、中危、高危，GOG定义了高中危组，包括（1）G2/G3、LVSI、外1/3肌层侵犯；（2）年龄50岁以上有上述两项危险因素；（3）年龄70岁以上有上述任何危险因素。其他情况均属低中危，透明细胞癌或浆液性癌属于高危[69]。POR T EC-1研究也定义了高中危组，即满足三个因素中的两个：外1/3肌层侵犯、G3和>60岁，也包括浆液癌和透明细胞癌，但除外G3、肌层浸润>50%[14,70]（A I）。
【证据文献复习】子宫内膜癌患者术后辅助治疗选择是基于复发风险、放疗或化疗的作用。低中危、高中危和高危的界定源于前瞻性随机试验结果，但大多数研究中风险因素有重叠现象，且临床试验中分期不一致，使情况更加复杂。一些
研究需要全面手术分期[69]，另外一些由手术医生决定判断[71-76]。但人们普遍认为，局限于子宫内膜的G1子宫内膜腺癌复发风险较低，术后不需要辅助治疗。
临床问题2：高中危子宫内膜癌患者首选的治疗方法是什么？
建议 2.1：对于无高危因素的子宫内膜癌患者可以观察，阴道近距离放疗可用于高中危患者，但辅助放疗是否有生存优势尚不明确。因此，高中危患者选择观察也是合理的（AI）。
【证据文献复习】POR TEC-1和GOG99 研究结果表明，盆腔放疗(R T)可显著降低局部复发率，高中危组获益最大。PORT EC-1研究中R T使局部复发率从23%降至5%，GOG99研究中4年累积复发率从27%下降至13%。值得注意的是，在这两项研究中放疗毒性明显增加，且O S没有获益[69,70]。如果O S是终极目标，迄今为止没有任何一级证据支持辅助治疗，且仅选择观察，73%患者在48个月内不复发。
在POR T EC1和GOG99研究中，大多数复发位于阴道穹窿。PORT EC2对比了PORT EC1研究中高中危组行阴道近距离照射（VBT）与外照射（RT）的疗效和毒性，10年生存率数据显示在阴道控制率、盆腔孤立复发、远处转移和总生存率方面两组相似[77]，但VBT可显著降低毒性，改善健康相关生活质量（HR QL）[73]，R T主要不良反应是肠道毒性（腹泻、
肠瘘、急迫），10%患者日常活动受到中重度影响，且放疗7年后尿急加重，说明EB R T累积毒性[78]。由此，VB T可能是高中危患者的首选治疗方法。
临床问题3：如何定义高危型子宫内膜癌？
建议 3.1：高危型子宫内膜癌包括浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤、子宫内膜腺癌G3深肌层浸润、I I期及以上子宫内膜癌。事实上，这些定义在过去几十年中不断演变，并将继续演变（AI）。
临床问题4：对于高危型子宫内膜癌患者首选辅助治疗方法是什么？
建议 4.1：对于深肌层浸润、高危、早期患者推荐盆腔R T 联合VB T，而特殊组织学类型（浆液性癌、透明细胞、癌肉瘤）患者推荐全身化疗联合VB T （AI）。
建议 4.2：对于无浸润的高危组织学类型患者，可观察，或VB T，或VB T联合化疗（CI I），患者参与共同决策，回顾性研究支持多项建议。
建议4.3：II I~I V期患者推荐化疗[79]。基于PORT EC 3研究，I II期患者推荐联合放化疗，亚组分析显示浆液性癌患者有生存获益[74,80]（BI）。而GOG258研究显示，对于残留灶<2 cm 的III期和I VA期患者，与单独化疗相比，联合放化疗并不能延长PFS[77]（A I）。
【证据文献复习】高危子宫内膜癌的概念一直不统一，治疗模式缺乏高质量证据，通常指的是浆液性癌、透明细胞癌和癌肉瘤、II期及以上子宫内膜癌，但也不尽如此。十年以前有两项研究对比了高危型患者辅助铂类联合放化疗与单纯放疗的疗效，联合放化疗未显示生存优势[81,82]。J GOG 试验事后亚组分析肯定了化疗在中高危组中的价值[81]。GOG249是一项I II期临床试验，对比了早期高中危和高危子宫内膜癌患者采用VB T替代盆腔R T的疗效，两组方案放疗后续以紫杉醇/卡铂三周期化疗，该研究高中危标准为深肌层浸润（而非外1/3肌层侵犯）、I I期或I~II期浆液性癌或透明细胞癌。结果显示，放化疗组并不优于放疗组，尽管5年PFS及O S相似，VB T组出现更多的盆腔和腹主动脉旁淋巴结扩散，急性毒性发生率高而且严重，认为盆腔RT仍然是早期高危患者的标准治疗，迄今没有前瞻性研究证据支持辅助化疗的益处[72]。
基于GOG122 回顾性分析结果，晚期患者化疗获益[79]。北欧妇科肿瘤学会（N SGO）/Ma rio N egri妇科肿瘤组（Ma N GO）开展了三项前瞻性试验评估了高危型子宫内膜癌患者放疗联合化疗的疗效。N SGO/EORTC研究最初仅纳入I 期高危型子宫内膜癌患者，包括浆液性癌和透明细胞癌，后来又纳入I I~I II期患者，M aN GO研究仅包括II B~II I C 期患者，排除特殊组织学类型。汇总分析后发现，联合放化
疗提高了PFS（78% vs. 69%，P=0.01），但O S没有统计学差异（82% vs.75%，P=0.07）。另外，在EOR TC试验浆液性癌或透明细胞癌亚组分析中PFS也没有统计学差异（HR 0.83；CI0.42~1.64，P=0.59）[76]。
新近的研究为治疗选择提供了依据。PORT EC3评估了高危型子宫内膜癌患者联合放化疗对比单纯盆腔R T的作用，纳入I A G3子宫内膜腺癌伴LVSI 阳性患者、I B G3子宫内膜腺癌患者、II~III期子宫内膜腺癌，I A~II I期子宫浆液性或透明细胞癌，55%为早期患者，放化疗组在放疗第1周和第4周接受两周期顺铂化疗（50mg/m2），随后接受四周期紫杉醇联合卡铂化疗，两组患者均接受盆腔放疗，研究的主要终点是O S和FFS（无失败生存率指子宫内膜癌或治疗相关的任何复发或死亡）。结果显示，联合化疗并没有提高O S，但5年FFS提高了7% (69% v s. 76%，P=0.02)，I II期患者FFS提高了11%，超过预期的10%[74]。
PORT EC3更新研究结果显示，与单纯放疗相比，浆液性癌患者放化疗组O S提高了19%（H R0.48，95%CI 0.24~0.96），但也显著增加了3级以上化疗相关毒性（60% v s. 12%），但1年后化疗毒性明显缓解，认为II I期患者（尤其是浆液性癌），化疗获益可完全中和化疗毒性[80]。从理论上讲，化疗预防远处复发以及放疗局部控制有一定道理，但单中心随机试验[83]及来自数据库分析对于联合治疗的作用
出现互相矛盾的结论[84,85]。
最近一项来自国家癌症数据库近6000例患者的回顾性研究发现，与先放疗后化疗相比，先化疗后放疗的晚期子宫内膜癌患者总体生存率有所提高，作者强调，目前还没有前瞻性试验设计治疗组进行先化疗后放疗。
这就存在一个问题：化疗是否应该是首选的辅助治疗？而不是次选的辅助治疗或唯一的治疗方法[86]？高危型子宫内膜癌患者的最佳辅助治疗至今仍没有共识，多种方法均可选择，对于子宫浆液性癌、透明细胞癌和癌肉瘤选择尤为困难，通常推荐辅助化疗。目前正在从分子分型的层面探索辅助治疗新策略。
临床问题5：对于远处转移患者首选治疗方法是什么？
建议5.1：对于远处转移患者推荐紫杉醇卡铂联合化疗（AI）。建议5.2：对于子宫浆液性癌患者推荐H ER2/n eu检测，如果阳性，应在化疗方案中加入曲妥珠单抗（B I）。
【证据文献复习】目前将这些患者归属于晚期及复发性子宫内膜癌进行研究。GOG122纳入I II~I V期子宫内膜癌患者，将残留病灶≤2 cm的患者随机分入全腹外照射和阿霉素/顺铂化疗组。结果显示，化疗组PFS及O S显著获益，化疗有望成为晚期或复发患者术后标准治疗[79]。
GOG177研究对象与GOG122相同，评价了阿霉素、顺铂联合或不联合紫杉醇的疗效，三种药物联合应用尽管ORR、
PFS、O S均有提高，但神经毒性严重[87]。随后GOG 209进行深入研究，研究对象与GOG 177相同，其摘要论证了卡铂联合紫杉醇的非劣效性，且毒性可以耐受[88]，至此确立了卡铂和紫杉醇成为标准治疗方案。
同时联合靶向治疗临床试验也取得新进展，GOG86P研究对象为I II-I VA期子宫内膜癌患者（有可测量病灶）、I VB期或复发患者（有或无可测量病灶），采用了GOG209试验中卡铂/紫杉醇方案作为对照，比较了紫杉醇/卡铂联合贝伐珠单抗、紫杉醇/卡铂联合替米罗莫司或依沙培酮、卡铂联合贝伐珠单抗的疗效，40%为复发性、未接受治疗的患者。与GOG209相比，PFS在任何一组均无显著改善，但联合贝伐珠单抗组O S有显著获益[89]。
紫杉醇/卡铂联合曲妥珠单抗可显著改善H ER2/n eu阳性子宫浆液性癌患者的PFS，41例II~I V期患者初始治疗时获益最大（9.3个月v s. 7.9个月，P=0.013；H R 0.40，90%CI 0.20~0.80），但复发癌患者获益较小（n=17，83%完成1~2疗程，9.2 v s. 6.0个月，HR0.14，90%CI0.05~0.54；P=0.003），O S数据尚不成熟[90]。
临床问题6：子宫癌肉瘤患者首选治疗方法是什么？
建议6.1：首选紫杉醇/卡铂联合化疗[91]（BI I）。
【证据文献复习】子宫癌肉瘤的治疗比较特殊，最初归属子宫肉瘤，现在认为是一种去分化癌，是子宫内膜腺癌的一种
2021妇科肿瘤学会SGO子宫内膜癌：基于证据回顾的建议（全文） 摘要 2014年妇科肿瘤学会(SGO)临床实践委员会更新了子宫内膜癌有关诊断、检查、手术和治疗方案指南。尽管如此，子宫内膜癌的发病率及相关死亡率仍持续增加，自1987年至2014年子宫内膜癌年发病例数增加了75%，死亡病例翻了3倍，幸运的是在子宫内膜癌治疗方面有了一定进展，分子病理学研究不断深入，对遗传易感性认识更进一步，淋巴结评估更加精准，对放疗和化疗的理解更加全面，生存评估和随访方法更加完善。 制订过程 回顾了现有的证据，对相关指南内容进行了批判性审查，最后确定了推荐意见，提交SGO临床实践委员会、SGO出版物委员会和SGO董事会成员审核后出版。这些建议由SGO实践和教育委员会妇科肿瘤专家小组制订，使用的术语借鉴ASCCP管理指南，对建议的强度和证据质量进行评级。 组织病理学和分子病理学 临床问题1 对新诊断的子宫内膜癌如何进行分类？建议1.1目前指导子宫内膜癌治疗及预后的临床病理参数有：组织学类型、分级、分期、
年龄和LVSI。(AI)建议1.2 III/IV期子宫内膜癌患者应考虑雌激素受体。(BII)建议1.3 III/IV期子宫浆液性癌患者建议HER2Neu检测，以确定辅助化疗是否加入曲妥珠单抗。(AI)建议1.4应对所有子宫内膜癌进行错配修复状态和/或微卫星不稳定性检测，以筛选Lynch 综合征，有利于确定免疫检查点抑制剂Pembrolizumab单药或联合Lenvatanib治疗[2]。(AII)建议1.5对于子宫内膜癌患者应进行分子分型检测，尤其是晚期患者，以确定是否存在TP53突变，指导治疗决策。(BIII)建议1.6尽量进行生物标志物检测[3]，参照美国病理学家学院(CAP)临床指导。(B III) 【证据文献复习】三十多年来子宫内膜癌分为两型[4]：I 型主要包括FIGO1/2级子宫内膜样癌，发病与雌激素有关，由子宫内膜增生、上皮内瘤变(EIN)发展而来，83%的肿瘤PTEN缺失，多数能够早期诊断，总体预后良好。II型包括癌肉瘤、浆液性癌、透明细胞癌、混合性癌、未分化癌、高级别子宫内膜腺癌，通常雌激素不敏感，与EIN无关，浆液性癌可能与子宫内膜上皮内癌(EIC)有关[5]，90% II型子宫内膜癌存在TP53突变。尽管II型子宫内膜癌占比不足1/3，死亡占比达75%[6,7]。尽管二分类系统有重要临床价值，但相关研究异质性大，特别是高级别肿瘤[8,9]。 分子分型和基因组分类研究可提高分类和预后信息的一致性，从而成为临床决策的基础。癌症基因组图谱(TCGA）将子宫内膜癌分为四类：（1）POLE超突变型；（2）微卫星不稳定型(MSI-H)，与MLH1
卫生部宫颈癌诊疗指南（2013年版） 宫颈癌及癌前病变规范化诊疗指南（试行） 宫颈癌的基本情况 宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一, 发病率在我国女性恶性肿瘤中居第二位, 仅次于乳腺癌。据统计, 每年约有50万左右的宫颈癌新发病例, 占所有癌症新发病例的5%, 其中的80%以上的病例发生在发展中国家。我国每年约有新发病例13万, 占世界宫颈癌新发病例总数的28%。 患病的高峰年龄为40-60岁左右。近年来大量研究表明，宫颈癌的发病年龄呈年轻化趋势。宫颈癌发病率分布有地区差异，农村高于城市，山区高于平原，发展中国家高于发达国家。因此，有必要规范宫颈癌的诊断与治疗。另一方面，宫颈癌的发生可通过对癌前病变的检查和处理得以有效控制。西方国家的经验显示，宫颈癌的发生率在密切筛查的人群中减少了70%-90%。为了降低我国宫颈癌的发病率，做到早诊早治，本指南补充了宫颈癌前病变的诊治原则，希望能降低宫颈病变的危害，同时减少国家对宫颈癌的诊治支出。 1 范围 本文规范了宫颈癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断和鉴别诊断、治疗原则及治疗方案。适用于农村重大疾病医疗保障工作定点医院对乳腺癌的诊断和治疗。 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本标准。 宫颈癌前病变是指宫颈上皮内瘤变（CIN），是一组病变的统称，包括宫颈不典型增生和原位癌，为宫颈浸润癌的癌前期病变。此类病变仍限于宫颈上皮层内，未穿透基底膜，无间质浸润。宫颈浸润癌是指肿瘤病变穿透宫颈基底膜，发生间质浸润。 3 缩略语 下列缩略语适用于本标准。 3.1 CA125 （carcinoma antigen）癌抗原125
3.2 CEA （carcinoembryonic antigen）癌胚抗原 3.3 CIN （cervical intraepithelial neoplasia）宫颈上皮内瘤变 3.4 CTV （clinical target volume）临床靶区 3.5 FIGO （International Federation of Gynecology and Obstetrics）国际妇产科联盟 3.6 LEEP （Loop Electro-surgical Excisional Procedure）宫颈环形电切术 3.7 PTV （planning target volume）计划靶区 3.8 SCC （squamous cell carcinoma antigen）鳞状细胞癌抗原 4 诊治流程图 5 诊断依据 5.1 病因
2020 NCCN（第1版） 子宫内膜癌治疗指南解读
安徽省立医院 杨光
1
2020.3.6 美国肿瘤综合协作网（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）公 布了《2020 NCCN子宫肿瘤临床实践指南（第1 版）》。子宫肿瘤主要包括子宫内膜癌和子宫 肉瘤。
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1. 2020年指南（第1版）主要更新
u在Ⅰ期子宫内膜样腺癌患者中引入了高-中危组 患者的定义，根据危险因素分层，详细推荐了术 后相应辅助治疗手段。对Ⅱ期患者不再强调根据 组织分化程度选择辅助治疗。Ⅲ～Ⅳ期患者术后 辅助治疗方式主要推荐全身化疗±外照射放疗±阴 道近距离放疗。 u新增了子宫内膜癌分子分型检测的流程及推荐原 则。 u新增了子宫肉瘤分子分型和病理学分析检测原则。
3
新版指南仍采用“FIGO 2009 分期”
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主要内容
1.子宫内膜癌保留生育功能的指征和方法； 2.子宫内膜样腺癌初始及辅助治疗； 3.子宫内膜癌手术分期原则； 4.子宫内膜样腺癌不全手术分期后的处理； 5.子宫内膜样腺癌复发的治疗； 6.高危类型子宫内膜癌的治疗； 7.病理学评估原则； 8.复发、转移、高危患者的全身治疗； 9.分子分型检测及推荐流程； 10.前哨淋巴结活检原则； 11.热点及讨论。
一、子宫内膜癌保留生育功能 的指征和方法
（特殊类型的子宫内膜癌和肉瘤不能生育功能）
二、子宫内膜癌 2.1．诊断 症状和体征 Ｂ超或MRI 确诊：分段诊刮或内膜活检 外院病理：本院会诊 2.2．术前病理需明确： ?病理类型： a)单纯内膜样癌 b)浆液性乳头状癌或透明细胞癌 c) 癌肉瘤（也称恶性中胚叶混合瘤或恶性苗勒氏管混合 瘤Malignant mixed Müllerian tumor，MMMT) 分化程度：G1、G2、G3 2.3. 术前检查 ?外院切片会诊 ?常规实验室检查 ?CA125 ?宫颈脱落细胞检查 ?胸片 ?盆腹腔影像学检查：B超或MRI/CT ?EKG 可选 ?对有明显家族史的患者可考虑基因检查 2.4. 根据术前检查结果和既往病史，明确有否手术禁忌征。如
有严重的内科疾病或手术禁忌征者，可行根治性放疗，采用腔内后装和体外照射结合。分期采用临床分期法，如表1。 表1 临床分期(FIGO，1971) Array 2.5. 无手术禁忌征的病例，手术方式按病灶浸润范围分三大类
进行处理，分别为病灶局限于宫体、疑有或已有宫颈转移和疑有子宫外转移，分期采用手术-病理分期，如表2。 表2 手术-病理分期 (FIGO 1988年)
2.5.2.宫颈疑有或已有肿瘤 2.5. 3. 术前检查疑有子宫外病灶 ?腹腔内病灶：腹水、大网膜、淋巴结、卵巢、腹膜 ?行手术：全子宫双附件切除±减瘤术±盆腔和腹主动脉旁淋
巴结切除 ?盆腔内脏器转移：阴道、膀胱、肠道（直肠）、宫旁转移 放疗±手术+后装±化疗 ?肝脏转移或其他远处转移： 姑息性全子宫双附件切除±放射治疗±激素治疗±化疗2.5.4. 病理类型为浆液性乳头状腺癌（UPSC），透明细胞癌或癌肉瘤（Carcinosarcoma） 其手术方式与子宫内膜腺癌有所不同 ?腹水细胞学检查 ?次广泛子宫+双附件切除 ?盆腔LN和腹主动脉旁LN切除 ?大网膜切除 ?腹膜活检（包括横膈在内的广泛腹膜活检） ?晚期：肿瘤细胞减灭术 2.6. 术后辅助治疗 2.6.1. 术后辅助治疗必须依赖术后手术病理分期和有否高危因素 术后病理必须要明确下列结果： 1）淋巴结受累水平（盆腔，髂总，或腹主动脉旁） 2）腹水细胞学情况 3）子宫内肿瘤情况 1）浸润肌层深度，占整个肌层的比例 2）宫颈间质受累or腺体受累 3）肿瘤大小 4）肿瘤的部位（宫底or子宫下段/宫颈） 5）病理类型以及分化程度
《2019 NCCN子宫肿瘤临床实践指南》解读 中山大学孙逸仙纪念医院妇产科谢玲玲李晶林仲秋 （通讯作者：林仲秋lin-zhongqiu@163） 近日，美国肿瘤综合协作网（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）公布了《2019 NCCN子宫肿瘤临床实践指南（第一版）》。新版指南更新内容较多，现对新版指南进行简要解读。 一、2019年指南（第一版）主要更新 1.增加子宫内膜癌手术分期及评估原则。 2.增加了早期子宫内膜样腺癌患者保留生育功能指征和方法。 3.增加子宫内膜样腺癌前哨淋巴结应用原则。 4.对分期手术中淋巴结切除术的指征、意义进行了讨论。 （一）子宫内膜癌手术分期及评估原则 新版指南推荐的子宫内膜癌评估和手术分期原则如下： 1.除了保留生育功能者，对于病灶局限于子宫的子宫内膜癌患者，全子宫+双附件切除 术是最基本的手术方式，许多局部晚期子宫内膜癌患者也适合行该术式。该手术可 经腹、经阴道或腹腔镜或机器人腹腔镜完成。 2.术中肉眼评估腹膜、横膈膜及浆膜层有无病灶，并在任何可疑部位取活检以排除子 宫外病变非常重要。 3.虽然FIGO分期已删除了腹水细胞学这一项，但FIGO及AJCC仍推荐取腹水细胞学并 单独报告。 4.对浆液性腺癌、透明细胞腺癌和癌肉瘤患者常进行大网膜活检。 5.切除可疑或增大的盆腔或腹主动脉旁淋巴结对排除淋巴结转移是重要的。 6.对于病变局限于子宫的内膜癌患者，盆腔淋巴结切除术及病理学评估仍然是手术分 期中的一个重要步骤，因为它能提供重要的预后信息，有助于确定术后的治疗策略。 7.盆腔淋巴结包括髂外、髂内及闭孔和髂总淋巴结。
宫颈癌诊疗规范（2018年版） 一、概述 宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一，发病率在我国女性恶性肿瘤中居第二位，位于乳腺癌之后。据世界范围内统计，每年约有50万左右的宫颈癌新发病例，占所有癌症新发病例的5%，其中的80%以上的病例发生在发展中国家。我国每年约有新发病例13万，占世界宫颈癌新发病例总数的28%。患病的高峰年龄为40~60岁，近年来大量研究表明，宫颈癌的发病年龄呈年轻化趋势。宫颈癌发病率分布有地区差异，农村高于城市，山区高于平原，发展中国家高于发达国家。因此，十分有必要在全国范围内规范宫颈癌的诊断与治疗。另一方面，宫颈癌的发生可通过对癌前病变的检查和处理得以有效控制。西方国家的经验显示，宫颈癌的发生率在密切筛查的人群中减少了70%~90%。 本指南适用于宫颈鳞癌、腺癌及腺鳞癌，占所有宫颈癌的90%以上。部分特殊病理类型，如小细胞癌、透明细胞癌、肉瘤等发病率低，目前国际国内尚未达成共识，故本指南不适合用于这些少见病理类型的宫颈癌。本规范借鉴了国际上公认的宫颈癌诊疗指南（如NCCN指南、FIGO指南等），并结合我国以往指南进行修订。在临床实践中，目前宫颈癌注重综合治疗理念，同时也更加注重个体化治疗，需结合医院的设备、技术条件以及患者的病情进行治疗治疗。对于病情复杂的宫颈癌患者，临床医师应合理应用本规范，本规范未涵盖的，建议参加临床试验。
二、诊断 （一）病因学 持续的高危型人乳头瘤病毒（HPV）感染是宫颈癌及癌前病变的首要因素。我国常见的高危型HPV包括16、18、31、33、45、52、58等。HPV主要通过性生活传播。目前人乳头瘤病毒疫苗已在国内上市，可以按照适宜的年龄进行推广接种，以预防宫颈癌前病变及宫颈癌。 与宫颈癌相关的其他高危因素有：①不良性行为：过早开始性生活，多个性伴侣或丈夫有多个性伴侣；②月经及分娩因素：经期卫生不良，经期延长，早婚，早育，多产等；③性传播疾病导致的炎症对宫颈的长期刺激；④吸烟：摄入尼古丁降低机体的免疫力，影响对HPV感染的清除，导致宫颈癌特别是鳞癌的风险增加；⑤长期服用口服避孕药：服用口服避孕药8年以上宫颈癌特别是腺癌的风险增加两倍；⑥免疫缺陷与抑制：HIV感染导致免疫缺陷和器官移植术后长期服用免疫抑制药物导致宫颈癌的发生率升高；⑦其他病毒感染：疱疹病毒Ⅱ型（HSV-Ⅱ）与宫颈癌病因的联系不能排除。其他因素如社会经济条件较差、卫生习惯不良、营养状况不良等也可能增加宫颈癌的发生率。 （二）临床表现 1.症状 癌前病变及宫颈癌早期可以没有任何症状。常见的症状为接触性阴道出血，异常白带如血性白带、白带增多，不规则阴道出血或绝经后阴道出血。晚期患者可以出现阴道大出血、腰痛、下
子宫内膜癌 这是美国妇产科协会（ACOG）的第149号实践指南（Practice Bulletin）。全文长达21页，现将其推荐和结论的总结翻译如下。文中数张表格附在最后。 A级证据：基于良好和一致的科学证据 ●门诊以一次性器械进行内膜活检对于绝大部分内膜癌患者而言是可靠而准确的，已经成为组织学评估内膜的首选方法。 ●宫腔镜尽管并非必须，但仍推荐和诊刮（D&C）一起进行，以识别不连续的病灶及其背景内膜。这种联合检查可以为真正的内膜癌前病变提供确诊的最佳机会，并能排除相关的内膜癌变。 ●并不需要对内膜癌患者常规进行影像学检查以评估有无转移。 ●内膜癌的初期治疗应该包括完整的手术分期（全子宫及双附件切除，盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除，腹膜细胞学[腹腔冲洗液]的收集）。只有在和内膜癌诊疗专家（如妇科肿瘤学家）进行咨询之后，才能决定其他治疗方案以取代上述初期治疗方案。 ●应该接受将微创手术作为内膜癌患者完整手术分期的标准手术方案。 ●对于I期或II期的内膜癌，辅助性放疗可以降低局部复发率，但并不影响总体预后。 ●对于有复发高中风险的患者中，阴道短距放疗应该成为代替全盆腔放疗的首选辅助治疗。 ●对于晚期内膜癌患者，化疗能够改善患者预后。 ●经过对激素治疗利弊的充分咨询后，对于早期内膜癌患者可以考虑激素治疗绝经后症状。 B级证据：基于有限的或不一致的科学证据 ●对于绝经后阴道流血、阴道超声检查内膜厚度≤4mm的女性，并不需要行内膜活检。 ●绝经后阴道流血、阴道超声检查内膜厚度> 4mm的女性，以及内膜厚度无法充分检查的女性，应该考虑其他评估方案，如超声造影术，门诊宫腔镜检查或内膜活检。 ●由于某些内膜癌（特别是II型内膜癌）的罕见病例其内膜厚度可以≤3 mm，因此对于持续或反复出血的情况无论内膜厚度多少，都应该立即行组织学评估。 ●对于内膜癌患者，机器人辅助的腹腔镜分期是可行且安全的，可以作为传统腹腔镜的替代方案。 ●淋巴结切除也许可以改变或消除辅助治疗的必要及其相关患病率。 ●已经发现，理想的细胞减灭术（有不同的定义，残余病灶≤1 cm或2 cm）能够改善晚期或复发性内膜癌患者的无进展生存和总体生存。 ●对于有大块病灶残余的女性，以紫杉醇和卡铂方案进行化疗，其效果与文献中报道的其他方案类似，但毒副反应更少一些。 C级证据：主要基于共识和专家观点 ●低级别病变的患者（也就是说1级或2级内膜癌，肌层浸润深度小于50%，肿瘤直径≤2 cm）淋巴结转移的风险似乎较低，也许不需要系统性的淋巴结切除。 ●以影像学在术前评估疾病转移（CT，核磁，PET/CT），检查血清CA125，或二者联合检查，在某些特定情况下也许具有临床重要性：如患者由于合并症而很难施行手术；如患者症状提示病灶转移到非常见部位（如骨骼和中枢神经）；如术前组织学证实高级别病变（包括3级的内膜样癌，乳头状浆液性癌，透明细胞癌和癌肉瘤）。 ●在某些选择性的、手术患病率风险较高的早期内膜癌患者中，阴式子宫切除可能是合适的治疗方案.
子宫内膜癌诊断与治疗指南（完整版） 子宫内膜癌在发达国家是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤，在我国居女性生殖系统恶性肿瘤的第二位，据2015年国家癌症中心统计，我国发病率为63.4/10万I死亡率21.8/10万。相关危险因素包括局水平的雌激素（可能由肥胖、糖尿病、高脂肪饮食引起），初潮早，未育，绝经延迟，林奇综合征（LynCh SyndrOme ）Z高龄（55岁以上）以及应用激素替代和他莫昔芬等。近年子宫内膜癌发病率呈现上升趋势。 本指南更新基于临床重要规范的修正，不能解决临床所有的问题，也不能替代好的临床判断和个体化治疗。 约有70%的子宫内膜样癌患者，发现时局限于子宫体。子宫内膜癌大部分是局限性病变Z生存率相对较高，但常忽略早期不规则阴道流血和阴道排液等症状，失去早期诊断的机会。有数据显示,我国近年来子宫内膜癌的病死率增速超过了发病率的增速。增高的病死率可能与晚期病例的增加,高危型病理类型（如浆乳癌）,诊断时处于高龄等相关。美国监测流行病学和结果（SEER ）数据显示，年轻患者、早期病例、低级别病变的患者有更好的生存率。与生存相关的危险因素包括：病理级别、浸润深度、年龄、淋巴结状态、肿瘤大小、淋巴结转移、脉管滾润、病变累及子宫下段等。为了提高患者生存率,医师需要判断这些高危因素进行适当的个体化治疗。 目前，尚缺乏有效的子宫内膜癌筛查手段,可探索无创筛查方法。
1遗传咨询与干预 大部分的子宫内膜癌患者是散发性的，但有5%左右的患者是遗传性子宫内膜癌,其特点是这些患者发病年龄要比散发性子宫内膜癌患者平均年龄要小10~20岁。对于遗传性子宫内膜癌的筛查［如患有林奇综合征、遗传性非息肉性结肠癌（HNPCC）者］应该在50岁以前进行。对于小于50岁或者有家族史的子宫内膜癌或结肠癌患者建议进行基因检测和遗传咨询。林奇综合征患两种恶性肿瘤如结肠癌或者卵巢癌的可能性増加，这些患者的亲属也是林奇综合征的易感人群，因此建议根据子宫内膜癌患病年龄和家族患癌情况进行遗传咨询。 广义的DNA错配修复缺陷筛查基因包括MLHk MSH2、MSHβx MLH1、PMS2缺失，需要进一步评估甲基化启动子以判断是体系突变还是胚系突变。所有患者如果有其他DNA错配异常或者其本人无基因改变，亲属有子宫内膜癌病史和（或）结直肠癌者，建议进行DNA错配基因检测和遗传咨询，可参见结直肠癌林奇综合征/HNPCC筛查指南。 女性林奇综合征是子宫内膜癌的高危人群，发病率高达60% ,建议林奇综合征患者密切监测子宫内膜，与患者讨论危险因素，降低患子宫内膜癌风险。可根据患者选择Z在生育完成后进行预防性全子宫双附件切除，并建议行肠镜等检查Z适当干预以降低结直肠癌的风险。其亲属有林奇综合征而没有子宫内膜癌，建议每年1次进行子宫内膜活检。 子宫切除标本或内膜取样标本基因检测，所有错配修复（MMR ）异常的患者均需要进行遗传性肿瘤相关的基因检测，并做遗传咨询。没有
宫颈癌及癌前病变规范化诊疗指南（试行）
1 范围 本文规范了宫颈癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断和鉴别诊断、治疗原则及治疗方案。适用于农村重大疾病医疗保障工作定点医院对乳腺癌的诊断和治疗。 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本标准。 宫颈癌前病变是指宫颈上皮内瘤变（CIN），是一组病变的统称，包括宫颈不典型增生和原位癌，为宫颈浸润癌的癌前期病变。此类病变仍限于宫颈上皮层内，未穿透基底膜，无间质浸润。宫颈浸润癌是指肿瘤病变穿透宫颈基底膜，发生间质浸润。 3 缩略语 下列缩略语适用于本标准。 3.1 CA125 （carcinoma antigen）癌抗原125 3.2 CEA （carcinoembryonic antigen）癌胚抗原 3.3 CIN （cervical intraepithelial neoplasia）宫颈上皮内瘤变 3.4 CTV （clinical target volume）临床靶区 3.5 FIGO （International Federation of Gynecology and Obstetrics）国际妇产科联盟 3.6 LEEP （Loop Electro-surgical Excisional Procedure）宫颈环形电切术 3.7 PTV （planning target volume）计划靶区
3.8 SCC （squamous cell carcinoma antigen）鳞状细胞癌抗原 4 诊治流程图 5 诊断依据 5.1 病因 人乳头瘤病毒（HPV）感染是宫颈癌及癌前病变的首要因素。高危因素：过早性生活、多个性伙伴、多产、丈夫婚外性行为、阴茎癌等因素有关，其他因素如社会经济条件较差、营养不良、吸烟等。 5.2 症状
原发性骨质疏松症诊疗指南 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 一、概述 骨质疏松症(osteoporosis,OP)是一种以骨量低下、骨微结构破坏、导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病(WHO) 0 2001年美国国立卫生研究院(NIH)提出骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映了骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量。该病可发生于不同性别和任何年龄，但多见于绝经后妇女和老年男性。骨质疏松症分为原发性和继发性两大类。原发性骨质疏松症又分为绝经后骨质疏松症(I型)、老年性骨质疏松症(I型)和特发性骨质疏松(包括青少年型)3种。绝经后骨质疏松症一般发生在妇女绝经后5一10年内;老年性骨质疏松症一般指老人70岁后发生的骨质疏松;而特发性骨质疏松主要发生在青少年，病因尚不明。 骨质疏松症是一个具有明确的病理生理、社会心理和经济后果的健康问题。骨质疏松症的严重后果是发生骨质疏松性骨折(脆性骨折)，这是由于骨强度下降，在受到轻微创伤时或日常活动中即可发生的骨折。骨质疏松性骨折大大增加了老年人的病残率和死亡率。 二、危险因素 骨质疏松症的危险因素包括以下内容: (一 ) 不可控制因素:人种(白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人)、老龄、女性绝经、母系家族史。 (二 ) 可控制因素:低体重、性激素低下、吸烟、过度饮酒、咖啡及碳酸饮料等、体力活动缺乏、饮食中钙和(或)维生素D缺乏(光照少或摄人少)、有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物(见继发性骨质疏松部分)。 三、临床表现 疼痛、脊柱变形和发生脆性骨折是骨质疏松症最典型的临床表现。但许多骨质疏松症患者早期常无明显的自觉症状，往往在骨折发生后经X线或骨密度检查时才发现已有骨质疏松改变。 (一 ) 疼痛:患者可有腰背酸痛或周身酸痛，负荷增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、起坐及行走有困难。
子宫内膜癌中约5%为家族遗传性，其中多数与遗传性非息肉性结直肠癌综合征（Lynch综合征）相关，故称之为Lynch综合征相关子宫内膜癌。从发生学角度，这些肿瘤很难完全归入子宫内膜癌二元发生模式中的Ⅰ型（激素依赖性）或Ⅱ型（非激素依赖性）之中，往往被临床或病理医师忽视。正确认识该病并识别此类人群对降低患者及其家族的致癌风险具有重要意义。为此，我们对Lynch综合征相关子宫内膜癌的发生、临床病理特征以及检测手段进行综述，并讨论其早期筛查手段和临床意义。 一、发生与发病风险 Lynch综合征是一种由碱基错配修复（MMR）基因缺陷引起的常染色体显性遗传病，具有较高的癌症发生倾向。肿瘤的发生主要与4种MMR基因的胚系突变有关，包括MLHI、MSH2、MSH6及PM52。该病患者首先遗传了一个MMR突变基因，从而获得肿瘤易感性，随后另一等位基因后天获得性异常，则DNA复制错误无法恢复进而发生肿瘤。 患者可同时或异时发生多种肿瘤，子宫内膜和结肠是最常发生肿瘤的部位，约2.3%的子宫内膜癌及3%的结肠癌为Lynch综合征患者。其他相关恶性肿瘤还见于卵巢、胃、小肠、肝胆、胰腺、尿道、脑等部位。但这些肿瘤的发病率均远远低于结肠癌及子宫内膜癌，除卵巢癌的累积致癌风险可达24%外，其他部位的癌累积风险均不超过3%。 女性Lynch综合征患者明显不同于男性的特征在于其子宫内膜癌的发病风险接近甚至高于结肠癌，达40%-60%（结肠癌为43%-54%）。50%以上的女性患者首发恶性肿瘤为子宫内膜癌，甚至有报道可达68%。继首发癌之后，患者10年内发生第2种癌的风险为25%，15年内达到50%。相比之下，其他类型的遗传性子官内膜癌，如多发性错构瘤综合征（Cowden综合征）患者，发生子宫内膜癌的风险未超 过10%，后者系PTEN肿瘤抑制基因突变导致。 在Lynch综合征相关子宫内膜癌中，4种MMR基因的突变率有所不同，约90%的Lynch综合征相关子宫内膜癌由MLH1及MSH2突变所致，突变率依次为MSH2 50%-66%、MLH1 24%～40%、MSH6 10%-13%，相比之下，结肠癌MSH2、MLH1与MSH6的突变率分别为51%、44%与5%。Lynch综合征相关子宫内膜癌MSH2及MSH6的突变比例高于结肠癌，尤其MSH6突变时更倾向发生子宫内膜癌。在4种MMR基因中，PMS2的突变率最低，相关研究较少，在结肠癌人群中发生率未超过4%，子宫内膜癌中未检索到大样本的相关报道。 二、临床特征 Lynch综合征相关子宫内膜癌患者年龄分布广（26-87岁），多数患者相对年轻，95%的患者＜65岁，60%的患者＜50岁，平均年龄46-49岁，较Ⅰ型和Ⅱ型子宫内膜癌分别年轻约6～10岁及15～20岁。Lu等报道小于50岁的Lynch综合征相关子宫内膜癌患者约占子宫内膜癌的9%，明显高于无选择性子官内膜癌中2.3%的比例。另有研究显示，Lynch综合征患者40岁前发生子宫内膜癌的风险仅为2%，提示其高峰年龄段是在40多岁接近50岁。 长期无拮抗的雌激素刺激与子宫内膜癌（尤其是Ⅰ型癌）的发生有密切关系，患者常不孕，合并多囊卵巢综合征、肥胖及糖尿病等内分泌异常。Lynch综合征相关子宫内膜癌尽管多数发生在育龄期和围绝经期，且往往为子宫内膜样癌，但其发生与上述雌激素刺激不存在依赖性关系。研究显示，Lynch综合征相关子官内膜癌患者多数并不肥胖，体质量指数平均29，低于散发性子宫内膜癌人群，也未见与不孕、月经异常、长期无排卵相关的报道，表明相当比例的此类患者与雌激素刺激因素无关。 患者的临床表现可能因其MMR基因突变位点的不同而有所差异，MSH6突变者发生子宫内膜癌的年龄较晚，平均53-55岁，与Ⅰ型癌类似。有研究显示其组织学类型主要为子宫内膜样癌，3/4为高分化子宫内膜样癌，全部为Ⅰ期。另有研究显示，78%为临床I期，其余为Ⅱ期及以上，这一比例与散发性内膜癌相近。其总体预后也与散发性内膜癌无明显差异，5年生存率达88%。但40岁以下及子宫体下段者倾向临床分期高、组织学高级别，常侵犯深肌层和脉管，预后差。 三、组织病理学特征
妇科肿瘤诊治指南 妇科肿瘤(Gynecological tumors)：常见的妇科肿瘤有外阴肿瘤、阴道肿瘤、子宫肿瘤、卵巢肿瘤和输卵管肿瘤。以子宫及卵巢肿瘤多见，外阴及输卵管肿瘤少见。 一旦患有妇科肿瘤，通常会有如下表现： ⒈阴道出血要与正常月经区别。阴道出血常表现为月经量增多，月经期延长，不规则的出血，或排出血水，血的颜色发生改变。 ⒉白带的改变。正常白带应该是白色糊状或蛋清样，清亮、无味、量少。当白带量增多，颜色发生改变，如浓样、血样及水样、有异味，应及时到医院进行检查。 ⒊下腹部出现肿块。通过盆腔检查，可以触及增大的子宫及肿块。肿块过大可以在腹部触摸到。可能有囊性感，也可有实性感，软硬程度不同。 ⒋下腹痛多为妇科疾病引起。肿瘤可以引起下腹痛，如肿瘤蒂扭转、破裂、发生炎症、出血，出现腹水等，均可出现不同程度的下腹痛、增大的肿瘤可以压迫肛门，有坠胀感。 5.大、小便改变：肿瘤压迫或侵袭可引起闭尿、尿频、血便甚至尿瘘或粪瘘。 这些都是妇科肿瘤常见的症状，无论出现哪些症状，或轻、或重，都要及时到医院检查，通过盆腔检查及各种不同的辅助检查基本可以判断。 妇科肿瘤病因学 个体因素 ⒈精神因素、精神创伤、心理失衡、紧张、抑郁、暴躁等，可降低机体免疫力，使胸腺、淋巴结功能下降，能强化致癌因素，使本来被抑制的癌细胞活跃增殖。 ⒉年龄：良性肿瘤一般30岁为高峰、恶性肿瘤以50岁为高峰。 ⒊解剖、组织、胚胎因素、卵巢、子宫以良性肿瘤居多，而输卵管肿瘤则多为恶性。 ⒋月经及内源性性激素：雌激素致癌主要在雌酮。 ⒌孕产及哺乳：42%的子宫肌瘤患者、24%—69%的子宫内膜患者有不孕史。
子宫内膜癌的诊治规范 此篇文章较全面的说明了子宫内膜癌的诊断,分期(包括临床,病理等),和治疗(子宫内膜癌的辅助治疗). 子宫内膜癌为女性生殖道常见恶性肿瘤之一，占女性生殖道恶性肿瘤的20%～30%。高发年龄为58～61岁。近年来，发病率有明显上升趋势，与子宫颈癌收治率比较，已趋接近甚至超过。由于对子宫内膜癌的发病相关因素、病理类型与分级、转移途径、预后相关因素等认识的深入，和子宫内膜癌手术-病理分期的问世，目前，子宫内膜癌的治疗也趋于以手术治疗为主的综合治疗。为提高子宫内膜癌诊治水平和5年存活率，提出以下诊治规范。 诊断 一、病史 不孕、未产或长期无排卵型功能失调性子宫出血或延迟绝经史；与雌激素水平增高相关的妇科疾病史（多囊卵巢综合征，卵巢粒层细胞瘤，子宫内膜增生等）；使用外源性雌激素史；垂体功能失调相关疾病（糖尿病，高血压）；家族癌瘤史，有多发癌及重复癌倾向（乳腺癌，卵巢癌）病史等。乳腺癌术后长期服用他莫昔芬史。 有以下因素者均应视为高危人群，若有症状可立即进行分段诊刮，送组织进行病理检查：(1）肥胖、不育、未产、延迟绝经（52岁后）。(2）与垂体功能失调相关的疾病：糖尿病、高血压。(3）与雌激素增高有关的妇科疾病等：多囊卵巢综合征，卵巢颗粒细胞瘤、有子宫内膜增生或不典型增生史和子宫肌瘤不规则出血者。(4）有使用外源性雌激素史者。(5）有癌家族史、多发癌和重复癌倾向者（乳腺癌、卵巢癌等）。 二、症状 1.阴道出血：(1) 绝经后阴道出血：绝经后阴道出血，为子宫内膜癌患者的主要症状，子宫内膜癌患者中，70%～75%为绝经后妇女，90%以上有阴道出血症状，绝经时间愈长而出现阴道出血者，发生子宫内膜癌的机率愈高。(2)围绝经期月经紊乱：约20%的子宫内膜癌患者为围绝经期妇女。 40岁以下妇女月经紊乱或经量增多：约5%～10%子宫内膜癌患者为40岁以下的年轻妇女。 2.阴道不正常排液：可为浆液性或血性分泌物。 3.下腹疼痛及其他症状：下腹疼痛可由宫腔积脓或积液引起，晚期则因癌肿扩散导致消瘦，下肢疼痛等。 应重视阴道出血、排液等症状。有以上症状妇女均应考虑有无子宫内膜癌的可能性，并应及时进行妇科检查。 三、检查 1.全面查体：注意有无糖尿病，高血压和心血管疾病。 2.妇科检查：排除阴道、宫颈病变出血及炎性感染引起的排液。早期盆腔检查多正常，晚期可有子宫增大、附件肿物、贫血及远处转移的体征。 四、辅助检查 1.细胞学涂片：阴道细胞学涂片（阳性率低），宫腔细胞学涂片（阳性率高）。 2.阴道B超检查：了解子宫大小、宫腔内有无赘生物、内膜厚度、肌层有无浸润、附件肿物大小及性质等。 3.分段诊刮：确诊或排除子宫内膜癌的重要方法，并可作为子宫内膜癌临床分期的依据。应将宫颈管刮出物及宫腔刮出物分别送活检。 4.宫腔镜检查：近年来，宫腔镜检已广泛应用于宫内膜病变的早期诊断。接触性宫腔镜和放大宫腔镜下，可直接对可疑部位进行活检，提高诊断准确性，避免常规诊刮的漏诊。因使用膨宫剂时有可能引起子宫内膜癌的扩散，在选用进行辅助诊断时应予注意，以经阴道B超检查子宫内
宫颈癌诊断与治疗指南（完整版） 由中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会发布的常见妇科恶性肿瘤（宫颈癌、卵巢恶性肿瘤、子宫内膜癌、滋养细胞肿瘤、子宫肉瘤、外阴癌、阴道癌）诊治指南，将自本期开始连续刊登。1990年由原国家卫生部委托全国肿瘤防治办公室和中国抗癌协会编写了第一版妇科恶性肿瘤诊治指南，中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会又分别于1999年和2005年编写了第二版和第三版指南。本指南是由国内妇科肿瘤学家以循证医学为依据，结合目前国内诊治现状，并借鉴国外相关指南共同讨论制定的第四版，其意义在于规范妇科恶性肿瘤的诊断标准和治疗原则，指导临床实践，以提高我国妇科临床肿瘤医师的诊治水平。 宫颈癌是女性恶性肿瘤发病率第2位的肿瘤，根据世界卫生组织（WHO）的数据，每年有新增病例53万，约25万女性因宫颈癌死亡，其中发展中国家占全球的80％。西方发达国家由于宫颈癌筛查的普及，宫颈癌发病率缓慢下降。在中国，每年新增宫颈癌病例约14万，死亡约3.7万。 本指南适用于宫颈鳞癌、腺癌及腺鳞癌，其他特殊病理类型，如小细胞癌、透明细胞癌、肉瘤等发病率低，国际、国内尚未达成共识，本指南不包括这些少见病理类型，但可以参照本指南。在临床实践中，根据医院的设备和技术条件以及患者的病情，国际上推荐采用最适合
的符合指南的方法诊治患者。对于病情复杂的宫颈癌，临床医师应灵活应用指南，不适用于本指南的情况下建议参加临床试验。 1 分期 1.1 分期规则宫颈癌分期采用国际上统一使用的FIGO分期（见表1），其他分期作为参考。FIGO 2009宫颈癌分期与原有分期相比，主要有以下两点不同：（1）取消了宫颈癌0期，即原位癌，将宫颈原位癌归为CINⅢ（宫颈上皮内高度病变）。（2）将宫颈癌ⅡA期根据宫颈病灶大小分为：直径≤4cm为ⅡA1期，直径＞4cm为ⅡA2期。 FIGO 2009宫颈癌分期为临床分期，2009年FIGO临床分期委员会再次强调分期原则：（1）需2名以上高年资医师共同查体，明确分期，有条件时最好在麻醉状态下行盆腔检查。（2）分期有分歧时以分期较早的为准。（3）分期以治疗前盆腔检查为准，治疗后和术后病理结果不能改变分期。（4）微小浸润癌的诊断必须根据宫颈锥切标本由有经验的病理医师做出诊断。（5）输尿管梗阻和无功能肾（排除其他原因）应确定为ⅢB期。（6）分期以临床分期为主，影像学检查可以辅助分期。 1.2 临床分期前检查宫颈癌治疗前分期很重要，应全面检查及评估患者的病情及身体状态，避免遗漏转移病灶，以下检查应作为常规：（1）宫颈活检。镜下浸润必要时行宫颈锥切及宫颈管刮术以明确组织病理诊断及病变范围。（2）妇科检查仍然是临床分期的主要依据。
子宫内膜癌诊疗规范
子宫内膜癌的诊疗规范 子宫内膜癌为女性生殖道常见恶性肿瘤之一，占女性生殖道恶性肿瘤的20%～30%。高发年龄为58～61岁。近年来，发病率有明显上升趋势，与子宫颈癌收治率比较，已趋接近甚至超过。由于对子宫内膜癌的发病相关因素、病理类型与分级、转移途径、预后相关因素等认识的深入，和子宫内膜癌手术-病理分期的问世，目前，子宫内膜癌的治疗也趋于以手术治疗为主的综合治疗。为提高子宫内膜癌诊治水平和5年存活率，提出以下诊治规范。 诊断 一、病史 不孕、未产或长期无排卵型功能失调性子宫出血或延迟绝经史；与雌激素水平增高相关的妇科疾病史（多囊卵巢综合征，卵巢粒层细胞瘤，子宫内膜增生等）；使用外源性雌激素史；垂体功能失调相关疾病（糖尿病，高血压）；家族癌瘤史，有多发癌及重复癌倾向（乳腺癌，卵巢癌）病史等。乳腺癌术后长期服用他莫昔芬史。 有以下因素者均应视为高危人群，若有症状可立即进行分段诊刮，送组织进行病理检查：(1）肥胖、不育、未产、延迟绝经（52岁后）。(2）与垂体功能失调相关的疾病：糖尿病、高血压。(3）与雌激素增高有关的妇科疾病等：多囊卵巢综合征，卵巢颗粒细胞瘤、有子宫内膜增生或不典型增生史和子宫肌瘤不规则出血者。(4）有使用外源性雌激素史者。(5）有癌家族史、多发癌和重复癌倾向者（乳腺癌、卵巢癌等）。 二、症状 1.阴道出血：(1) 绝经后阴道出血：绝经后阴道出血，为子宫内膜癌患者的主要症状，子宫内膜癌患者中，70%～75%为绝经后妇女，90%以上有阴道出血症状，绝经时间愈长而出现阴道出血者，发生子宫内膜癌的机率愈高。(2)围绝经期月经紊乱：约20%的子宫内膜癌患者为围绝经期妇女。 40岁以下妇女月经紊乱或经量增多：约5%～10%子宫内膜癌患者为40岁以下的年轻妇女。 2.阴道不正常排液：可为浆液性或血性分泌物。 3.下腹疼痛及其他症状：下腹疼痛可由宫腔积脓或积液引起，晚期则因癌肿扩散导致消瘦，下肢疼痛等。 应重视阴道出血、排液等症状。有以上症状妇女均应考虑有无子宫内膜癌的可能性，并应及时进行妇科检查。 三、检查 1.全面查体：注意有无糖尿病，高血压和心血管疾病。 2.妇科检查：排除阴道、宫颈病变出血及炎性感染引起的排液。早期盆腔检查多正常，晚期可有子宫增大、附件肿物、贫血及远处转移的体征。 四、辅助检查 1.细胞学涂片：阴道细胞学涂片（阳性率低），宫腔细胞学涂片（阳性率高）。 2.阴道B超检查：了解子宫大小、宫腔内有无赘生物、内膜厚度、肌层有无浸润、附件肿物大小及性质等。 3.分段诊刮：确诊或排除子宫内膜癌的重要方法，并可作为子宫内膜癌临床分期的依据。应将宫颈管刮出物及宫腔刮出物分别送活检。 4.宫腔镜检查：近年来，宫腔镜检已广泛应用于宫内膜病变的早期诊断。接触性宫腔镜和放大宫腔镜下，可直接对可疑部位进行活检，提高诊断准确性，
子宫内膜癌的影像学诊断和标准化分期 北京大学第一医院朱颖 一、子宫正常解剖及影像表现 （一）子宫正常解剖及影像表现 子宫正常解剖是带状分层，在 T2 影像学表现也是一个清晰的带状解剖结构。如 PPT2 图示：一般宫腔在正常状态下是闭合的，最内层蓝色线条勾勒出的是子宫内膜层，均匀明亮的高信号，并且它的厚度随着生理周期的变化而变化，它在组织学上对应的是子宫内膜。在子宫内膜外面是结合带，这一部分内肌层在组织学上是比较致密的平滑肌纤维，在 T2 表现特征性的低信号，结构比较清晰（绿色线条）。外肌层的平滑肌组织相对比较疏松，在 T2 上表现中等信号，不均匀，随着生理周期变化而变化。 （二）正常子宫 MR 表现 正常子宫 MR 表现除了随着生理周期变化而变化，还会随着年龄发生改变，绝经后的子宫相对于育龄期的子宫，如 PPT3 图示：它的体积变小，宫颈相对固定，变化不大，宫体变化比较大，所以宫体和宫颈的比例相对减小，绝经后内膜变薄，结合带变模糊。 子宫在 MR 上也可见带状解剖结构，子宫内膜层低强化。在动态早期，内膜和肌层的交界处，可见有均匀明亮的线样高强化，称为内膜下强化。通过内膜下强化可观察肿瘤是否侵入到肌层，在动态增强的早期和中期，它的强化是不同步、不均匀，中间结合带和外肌层强化不一致，到了延迟期之后，内肌层和外肌层的强化基本一致。 二、 MR 扫描 进行 MR 扫描之前患者的准备，经期不宜行 MR 检查，一般内膜癌发生年龄比较晚；禁食 6 小时；使用肠蠕动抑制剂，减少盆腔伪影，有利于对子宫和盆腔结构的观察；膀胱尽量保持在半充盈的状态。 （一） MR 序列 - 基本序列
矢状位显示子宫分带解剖结构及肿瘤浸润深度，是子宫内膜癌最经典的一个方向。斜轴位显示肿瘤浸润深度；淋巴结转移。斜冠状位显示子宫分带解剖结构及肿瘤浸润深度；显示淋巴结。 1. 斜轴位 vs. 轴位 如 PPT7 图示，矢状位定位，红色线标志的地方垂直于宫腔。右图是斜轴位，宫腔局部的横截面，有利于评价肿瘤的浸润深度，也可见盆腔的空间结构发生了变化。 如 PPT8 图示，矢状位定位，右图相对于子宫结构是斜轴位，可以更清楚得观察盆腔解剖 / 淋巴结。 2. 斜轴位和斜冠状位 当定位斜冠状和斜轴位时 , 要求平行于宫体的斜冠状（绿线）和垂直于宫体的斜轴位（红线）。斜轴位和斜冠状位：个体化定位。矢状位：显示子宫分带解剖结构及肿瘤浸润深度。斜轴位：显示肿瘤浸润深度；淋巴结转移。斜冠状位：显示子宫分带解剖结构及肿瘤浸润深度；显示淋巴结。 （二） MR 序列 - 3D T2WI 如 PPT10 图示，矢状位 T2 图像，由于有过剖宫产史，产生粘连，所以它的形状比较迂曲，如果斜轴位定位，需要在各个方向如右侧所标进行垂直于子宫宫体和宫颈纯轴位扫描，增加扫描时间。3D T2WI 做一个薄层图像之后就可以根据需要进行多平面重组，既可以扫除纯轴位的图像，也可以任一方向重建斜轴位和斜冠状，有利于病变细节的观察，现在比较推荐用 3D T2WI 一站式代替三个方向的 T2 序列。 （三） MR 序列 - 矢状位 DCE MR 的基本序列，除 T2 之外，还有矢状位增强扫描，动态矢状位的增强扫描至少做满 2-3min 比较好，因为肌层一般到 3min 时延迟强化比较均匀，适合子宫内膜癌和肿瘤的对比。弥散一般选择做高b 值，同时可以腹盆腔同时扫描，对于淋巴结转移和腹膜转移进行有效的解除。如 PPT12 图是矢状位动态增强序列，最右图是延迟期子宫肌层强化均匀，这时和肿瘤达到最好对比的时效。 （四） MR 序列 -DWI 弥散序列，肿瘤在弥散上表现显著高信号，有利于病灶清除。如 PPT13 图示，肿瘤长在左侧的宫角上，弥散是一个显著的高信号。 T2 肿瘤和正常内膜对比，弥散不显著，弥散除了病灶检出之外，
子宫内膜癌筛查规范建议（2020版） 摘要 子宫内膜癌是女性生殖系统三大恶性肿瘤之一。在欧美国家，子宫内膜癌的发病率已居女性生殖系统恶性肿瘤的首位，在我国也呈现上升趋势。如何在人群中筛选出子宫内膜癌前病变及早期子宫内膜癌，提高子宫内膜癌的筛查效率，实现子宫内膜癌的早发现、早诊断、早治疗，已势在必行。本建议根据我国子宫内膜癌的诊治经验及筛查现状，结合国际筛查指南及国内外文献，经过中国医师协会妇产科学分会各位专家多次讨论，对于子宫内膜癌的筛查及早期诊断达成了新的规范建议。 子宫内膜癌是女性生殖系统三大恶性肿瘤之一。在美国、欧洲等发达地区，子宫内膜癌的发病率已居女性生殖系统恶性肿瘤的首位。据2015年国家癌症中心统计，我国子宫内膜癌的发病率为63.4/10万，死亡率为21.8/10万［1］。随着经济水平、生活水平的提高，在我国的部分发达地区子宫内膜癌已逐渐成为发病率最高的女性生殖系统恶性肿瘤。 随着人口平均寿命的增加以及生活习惯的改变，子宫内膜癌的发病呈持续上升和年轻化的趋势。如何在人群中筛选出子宫内膜癌前病变及早期子宫内膜癌，提高子宫内膜癌的筛查效率，实现子宫
内膜癌的早发现、早诊断、早治疗，已势在必行。我国虽然在2017年起草了《子宫内膜癌筛查和早期诊断指南》（草案）［2］，但是至今尚未建立基于我国国情的针对子宫内膜癌的标准筛查规范。在2018年4月召开的中华医学会第十六次全国妇产科肿瘤学术大会上，郎景和院士提出了子宫内膜癌筛查迫在眉睫的呼吁。因此，根据我国子宫内膜癌的诊治经验及筛查现状，中国医师协会妇产科学分会于2019年8月在中国医师协会妇产科大会上组织专家组提出方案，结合欧洲、美国及加拿大等地的筛查指南［3-6］，并经过多次讨论、审议及通过，对于子宫内膜癌的筛查及早期诊断形成以下新的规范建议。 一、依据发病风险的人群分类及筛查人群 （一）依据子宫内膜癌发病风险的人群分类按照罹患子宫内膜癌的风险不同分为3类人群： 普通人群、风险增加人群和高风险人群，建议不同人群采取不同的筛查方法。 1. 普通人群：是指没有子宫内膜癌风险增加因素的人群。不推荐对普通人群进行常规筛查。没有证据表明通过经阴道超声检查或血清CA125、人附睾蛋白4（HE4）等肿瘤标志物检测进行子宫内膜癌筛查能降低死亡率。若普通人群出现阴道不规则流血、长期闭