临床思维的原则
1. 基于证据：临床思维应该基于当前有效的临床证据，而不是个人经验或常识。
2. 综合分析：临床情况往往是复杂的，需要综合分析患者的病史、检查结果、生理指标等多方面的信息来做出最佳的诊疗决策。
3. 自我反思：临床医生需要不断反思自己的诊疗过程，发现缺陷，总结经验，不断优化自身的临床思维和技能。
4. 强调安全：临床思维应该着眼于患者的安全，避免因过度介入或不当处理等导致患者的不良反应或并发症的发生。
5. 量身定制：每个患者都是独一无二的，湿疹个体差异很大。临床医生需要针对每个患者的病情和特点制定量身定制的治疗方案，从而实现最佳的临床效果。
6. 尊重患者：患者是临床医生的最终服务对象，需要充分尊重他们的意见和权益，与患者共同制定治疗方案，达成共识并获得他们的信任。
7. 长期维护：临床治疗需要长期维护，临床思维应该注重对患者的长期效果进行维护和监测，以判断是否需要调整治疗方案。
临床思维方法 临床思维方法 临床思维方法一、临床思维的两大要素及应注意的问题二、临床思维的基本方法三、诊断思维的基本原则四、循证医学在临床诊断思维中的作用五、临床诊断思维的特点与常见诊断失误的原因重点难点 掌握 临床思维的基本方法，诊断思维的基本原则。 熟悉 临床诊断思维的特点与常见诊断失误的原因。 了解 循证医学在临床诊断思维中的作用。 Ø临床思维方法是医生认识疾病、判断疾病和治疗疾病等临床实践过程中所采用的一种推理方法。Ø在临床推理中存在两种方式l 分析性推理（analytical reasoning)l 非分析性推理(non-analytical reasoning)Ø两个系统之间具有互补性和交互性一、临床思维的两大要素及应注意的问题（一）临床思维的两大要素1.临床实践Ø通过各种临床实践活动，如病史采集、体格检查、选择必要的实验室和其他检查以及诊疗操作等工作Ø细致而周密地观察病情，发现问题，分析问题，解决问题2.科学思维Ø这是对具体的临床问题进行比较、推理、判断的过程，在此基础上建立疾病的诊断Ø即使是暂时诊断不清，也可对各种临床问题的属性范围作出相对正确的判断Ø这一过程是任何仪器设备都不能代替的思维活动Ø临床医生通过实践获得的资料越翔实，知识越广博，经验越丰富，这一思维过程就越快捷，越切中要害，越接近实际，也就越能作出正确的诊断勿“觉悟”恨晚Ø临床思维方法在过去教科书中很少提及，课堂上很少讨论，学生常常经过多年实践后逐渐领悟其意义，“觉悟”恨晚Ø如果使学生能更早地认识到它的重要性，能够从接触临床开始的实践活动中就注重临床思维方法的
基本训练，养成良好的思维习惯，无疑将事半功倍，受益终生（二）诊断思维中应注意的问题1.现象与本质Ø现象系指病人的临床表现，本质则为疾病的病理改变Ø在诊断分析过程中，要求现象能反映本质，现象要与本质统一2.主要与次要Ø病人的临床表现复杂，临床资料也较多，分析这些资料时，要分清哪些资料反映疾病的本质Ø反映疾病本质的是主要临床资料，缺乏这些资料则临床诊断不能成立Ø次要资料虽然不能作为主要的诊断依据，但可为确立临床诊断提供旁证3.局部与整体Ø局部病变可引起全身改变Ø观察局部变化Ø注意全身情况Ø不可“只见树木，不见森林”4.典型与不典型Ø大多数疾病的临床表现易于识别，所谓的典型与不典型是相对而言的Ø造成临床表现不典型的因素有①年老体弱病人；②疾病晚期病人；③治疗的干扰； ④多种疾病的干扰影响；⑤婴幼儿；⑥器官移位者；⑦医生的认识水平等二、临床思维的基本方法Ø推理l 演绎推理l 归纳推理l 类比推理Ø横向列举Ø模式识别Ø对具体病例的诊断1.推理（inference）Ø推理是医生获取临床资料或诊断信息之后到形成结论的中间思维过程Ø推理有前提和结论两个部分Ø推理不仅是一种思维形式，也是一种认识各种疾病的方法和表达诊断依据的手段Ø推理可帮助医生认识诊断依据之间的关系，正确认识疾病、提高医生的思维能力（1）演绎推理（deductivereasoning）Ø是从一般到个别的推理方法Ø这种推理方法是从一般性原理即带有共性或普遍性的原理出发，推论出对个别事物的认识，得出新结论的思维方法Ø结论是否正确，取决于临床资料的真实性假设演绎推理(hypothetical deductive reasoning)Ø是指在观察和分析基础上提出问题以后，通过推理和想象提出解释问题的假说，根据假说进行演绎推理，再通过实验检验演绎推理的结论Ø如果实验结果与预期结论相符，就证明假说是正确的，反之，则说明假说是错误的Ø这是现代科学研究中常用的一种科学方法临床上常用的症状鉴别诊断提纲属演绎推理的范畴Ø某些典型的鉴别诊断提纲形成了诊断流程图，将病人的主要临床表现代入诊断流程图，按步骤诊断Ø诊断流程图有人又称之谓“逻辑树”，因为它呈树状结构，常常应用了一系列的“二分法”推理，也是一种演绎的思维
医生的核心竞争力：临床思维及决策能力 临床医学发展迅速，从古老的经验科学发 展成为现代的思维和决策科学。每一个疾病的 病因、发展、临床表现与转归，都是无数经验 的总结，同时也是科学思维的结晶。疾病诊断 和治疗过程，是经验思维和理论思维不断结合 的过程，也是思维和决策不断演进的过程。临 床医生每天都处于临床决策之中，为疾病提供 诊断和治疗的决策，这是每位医生不可回避的 现实。而将临床思维与临床决策作为一门单独 的课程进行研究，将传统经验决策、技术决策、 专科决策过渡到科学决策，则是一个崭新的课 题。目前临床决策主要是根据书本知识、病情 状态、临床经验以及循证医学证据进行决策。 这些无疑可以制定一个治疗方案、满足临床实 际要求。但是，从当代医学科学提供的知识和 对医学的理想期待来看，这种临床决策显然是 不够的，具有缺陷或者存在严重不足。在实施 过程中，有时也会导致问题被不适宜地简化和 思路闭塞。因此，构建不确定条件下的临床决 策是每个临床医学生不可或缺的一门必修课程。 1正确的临床思维是科学临床决策之前提 临床思维是指训练有素的医师应用科学的、合乎逻辑的思辨方法和程序进行的临床推理，根据已知科学知识与原理，结合患者临床信息建立诊断和鉴别诊断，作出临床决策的过程[1]。临床医学教育之父奥斯勒曾说过：医学是一门有关“不确定性”的科学和概率的艺术。这种“不确定性”实际上是由临床问题本身的特征所决定的。人的头
脑就像一台精密的仪器，但是越精密就越会产生错误，博弈有一个奇怪的现象，在游戏中和一个聪明、有经验的人对局比和一个随便出牌的人对局更有把握取胜。任何人的决策都好像是在一维空间感受现实，而对更多方向的现象，却毫无察觉，感觉到的偶然概率都大大低于自然行为的概率。因此，应该使用生物学的观点解释形态形成的现象，将思维合成，寻找感觉上的根源，面对复杂机体内部的瞬息变化，必须具备正确的临床辩证与思维能力，需要医学生具备敏锐的头脑和精准的决策能力。有时候阻止我们成功的并不是我们不懂的事情，而是我们深信不疑但其实不然的事情。 人的思维随着年龄的增长，不断受社会经济环境和民族文化的濡染，其思维方式也会逐渐成形稳定。思维方式一旦形成，人们就会在这种惯用方式中去思维，并指导其行为。因而，要适应时代的发展，必须更新观念，改变日常不利的行为模式，不断增加更深层次思维方式的重铸。从认识论的角度看，思维是人脑的机能，也是人脑对客观世界的反应过程。思维不仅仅是自然界高度发展的产物，而且更是人类社会发展、认识水平不断提高的结晶。中西方在思维方式上的差异主要反映在三个方面：模糊性与精确性、有机性与机械性、悟性直觉与理性逻辑。无论是东方还是西方的传统思维都是特定社会历史文化发展的产物，均具有二重性。因此，理想的思维应该是中西方思维方式相互补充，这样才能促进人类21世纪更高形态的科学兴起。 临床思维与临床经验不同，临床经验需要不断积累，循序渐进地培养，而思维方式则必须要在医学生进入临床时就要开始正确培养，一旦初始阶段就养成不正确的思维方式，不仅会导致医疗过程中的惨痛教训，而且再想改变其难度将会很大。因此，拥有科学的临床思维方式是每个医学生和临床工作者的首要目标。清·徐大春《医学源流论》提出：“用药如用兵论”，明·白毫子《兵垒》所言：“良将用兵，若良医疗病，病万变，药亦万变，病变而药不变，厥疾弗能瘳也”，所谓智者有道，就是要有思维、懂辩证、有悟性、有智慧，才能在万变的机体中找到不变的方向。 医学知识的最终目的是实现临床应用，正确的临床思维就是要抓
1．临床思维的定义：临床医生在诊治疾病的过程中，利用所获得的有关疾病的感性资料，结合自己的知识和经验，用一定的思维方法来分析、综合疾病的各个方面，最后达到正确诊治疾病的理性思维过程。2．研究临床思维的必要性：现代医学发展的需要、临床实践需要、医生个人成长的需要 3．临床的基本能力：观察能力（基础）、操作能力（手段）、 思维能力（核心）、表达能力（总结） 4．临床思维分为诊断思维和治疗思维两阶段 ⑴诊断中临床思维过程 深入细致调查研究，全面客观收集材料：采集病史、体格检查、辅助检查。 全面分析，综合判断，作出诊断：顺向思维、逆向思维、肯定之否定、否定之否定、差异法 反复验证，不断升华 诊断过程中的原则：要具体认识疾病的个性、要整体联系和动态观察中认识疾病、坚持实践原则 临床诊断中惯用法：优先考虑常见病、多发病，优先考虑一元论，功能性诊断必须排除器质性疾病，试验性治疗不是好方法。 ⑵治疗中的临床思维过程 通过治疗对临床诊断进行检查、修正和发展；制定治疗方案需要更复杂临床思维； 如何对待治疗的副作用；调动病人的主观能动性；治疗必须切中要害，解决中心环节； 发现治疗中问题，探索新的有效疗法。 5．临床思维基本原则(多选题) 整体性原则、动态性原则、具体性原则、实践性原则、社会性原则 6．内科临床思维的特点 ⑴由于内科病种多，要求临床医生诊断思维视野开阔，知识面广，从疾病的征象入手，考虑这一征象的可能性，全面分析这些可能的大小，逐步缩小可能性的范围。 ⑵由于内科疾病周期长，能使医生有时间进行多方面的检查，反复验证，这就养成了内科医生广泛探索资料的习惯和严密的逻辑推理作风。 ⑶由于内科疾病反复性大，亦可在医生思维中形成反复，可使内科医生反复思考，亦形成优柔寡断的思想 ⑷由于各种“疑难杂症”在诊断明确前，病人一般首先就诊于内科，因此内科医生遇到疾病种类广，范围大，典型症状和不典型症状相互交织，这就要求内科医生辩证、全面、动态的思考问题，不但要见多，还要识广。 7．临床误诊误治的思维源泉 思维倒转、思维惯性、思维狭窄、形而上学的思维、思维形式的单调、思维偏执 1．医患沟通：就是在医疗卫生和保健工作中，医患双方围绕伤痛、诊疗、健康及相关因素等主题，以医疗为主导，通过各种有特征的全方位信息的多途径交流，科学地指引诊疗患者的伤病，使医患双方形成共识，并建立信任合作关系，达到维护人类健康，促进医学发展和社会进步的目的。 2．良好医患关系的作用：⑴医患关系是医疗活动开展的基础⑵医患关系会影响病人的求医与遵医行为⑶良好的医患关系具有治疗效果。 良好医患关系是医疗活动顺利开展的重要基础，融洽的医患关系会造就良好的心理气氛与情绪反应，有助于促进患者康复，也是治疗手段之一。 3．倾听对医患沟通的重要性：⑴建立良好的医患关系⑵能够从整体上全面地对病人进行了解与理解⑶能够帮助获得对于疾病的诊断信息，以及病人对于疾病的心理感受方面的信息，从而有助于为病人提供最有效的治疗⑷能够有助于在诊断与治疗方面与病人达成一致。
医学临床思维方法 （一）定义 临床思维方法是指对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别、做出决策的一种逻辑方法。 （二）临床诊断常用思维方法 1.类比诊断法 类比，就是通过对两个被研究对象的比较，发现他们之间的相似属性或内在联系，把对其中某一个对象已有的认识推移到另一个对象中去，从而得出关于后者的新结论的一种逻辑思维方法。这种方法具体运用到诊断疾病中即类比诊断法。 类比诊断法具有直接、简捷做出诊断的优点，对常见病、多发病、地方病、症状体征典型的疾病诊断常用此法，尤其对危重急症的诊断更具有重要意义。但该法也有其不足之处，即只注意到事物的相似性，忽视了差异性。 运用该法诊断时要注意：①应选择典型病例作类比对象；②要注意寻找事物间的差异性； ③两个类比的属性必须是反映必然联系的本质属性，而不是表面现象的类比。 2.假设诊断法 假设，是根据已知的理论和事实，对未知的现象及其规律性做出的一种假定性说明。假设诊断，即通常说的推测性诊断。当遇一患者其临床资料尚不充足时，先形成假设诊断，然后有目的地在观察病情中，作有关的资料补充（包括辅助检查），最后达到确诊，这一过程就是运用假设诊断法。 进行假设诊断，必须掌握“择优原则”：优先选择具有可检性高、时空概率高、人群概率高、危险率高及解释力强的假设。假设必须以事实为基础，以丰富的医学理论和经验为指导，是一种科学的思维形式。 3.演绎诊断法 演绎是从一般原理推导出个别结论的一种逻辑思维形式。演绎诊断法，就是医生以某一疾病的诊断标准为大前提，以新病例的临床征象为小前提，进行逻辑推理。演绎诊断法建立在归纳法基础之上。因此，由归纳而建立的诊断标准必须反映疾病的本质和特征。 4.除外（排除）诊断法 当疾病处于发病初期或复杂的疾病或不典型的病例而无法找到可确诊的“特殊病症”时，就可根据现有的资料，抓住一个主要症状，或先将几个重要病症组成一个综合征，提出一组临床表现相似的疾病，然后在分析、比较中依次排除其他疾病，间接地肯定某一种疾病的存在。 5.拟诊与治疗试验 拟诊是临床上一种重要的诊断方法，而治疗试验是判断拟诊是否正确的手段。拟诊是在临床医生通过病史、体征及试验室检查之后，尚不能做出肯定诊断时采取的权宜之计。主要是根据临床表现的特点、疾病概率、医生自身的经验做出判断。它既符合医学的科学规律，也是医疗艺术的体现。 6.二分法 是一种分类、选择的方法。这是一种不断进行二分的方法。显然，这是一种十分有效的方法，且准确性较高。如胰腺炎，根据腹痛归类，这一类有多种疾病。再根据剧烈呕吐归类，排除掉不会有剧烈呕吐的疾病。再根据淀粉酶升高归类，就只剩下胰腺炎了。再如，一个全血细胞减少的病人，可能存在如下诊断的可能性，即血液肿瘤（急性、慢性白血病、MDS、淋巴增殖性疾病）、SLE等、再生障碍性贫血（AA）或阵发性夜间血红蛋白尿(PNH)。首先
临床思维方法 一、临床思维的两大要素及应注意的问题二、临床思维的基本方法三、诊断思维的基本原则四、循证医学在临床诊断思维中的作用五、临床诊断思维的特点与常见诊断失误的原因 重点难点 掌握 临床思维的基本方法，诊断思维的基本原则。 熟悉 临床诊断思维的特点与常见诊断失误的原因。 了解 循证医学在临床诊断思维中的作用。 Ø临床思维方法是医生认识疾病、判断疾病和治疗疾病等临床实践过程中所采用的一种推理方法。Ø在临床推理中存在两种方式l 分析性推理（analytical reasoning)l 非分析性推理(non-analytical reasoning)Ø两个系统之间具有互补性和交互性一、临床思维的两大要素及应注意的问题（一）临床思维的两大要素1.临床实践Ø通过各种临床实践活动，如病史采集、体格检查、选择必要的实验室和其他检查以及诊疗操作等工作Ø细致而周密地观察病情，发现问题，分析问题，解决问题2.科学思维Ø这是对具体的临床问题进行比较、推理、判断的过程，在此基础上建立疾病的诊断Ø即使是暂时诊断不清，也可对各种临床问题的属性范围作出相对正确的判断Ø这一过程是任何仪器设备都不能代替的思维活动Ø临床医生通过实践获得的资料越翔实，知识越广博，经验越丰富，这一思维过程就越快捷，越切中要害，越接近实际，也就越能作出正确的诊断勿“觉悟”恨晚Ø临床思维方法在过去教科书中很少提及，课堂上很少讨论，学生常常经过多年实践后逐渐领悟其意义，“觉悟”恨晚Ø如果使学生能更早地认识到它的重要性，能够从接触临床开始的实践活动中就注重临床思维方法的基本训练，养成良好的思维习惯，无疑将事半功倍，受益终生（二）诊断思维中应注意的问题1.现象与本质Ø现象系指病人的临床表现，
张孝骞教授对临床思维的定义 摘要： 1.张孝骞教授对临床思维的定义 2.临床思维的重要性 3.深入理解临床思维的性质和原则 4.提高临床决策能力 5.结论 正文： 张孝骞教授对临床思维的定义 临床思维是医生在诊断和治疗过程中，对病人所提供的信息进行科学分析、综合判断和推理的过程。张孝骞教授认为，临床思维是医生将其掌握的疾病的一般规律用到判定病人个体的假设、推理的逻辑思维过程。这个过程涉及到对疾病现象的调查、分析、综合、判断和推理等一系列的思维活动，以认识疾病的本质。 临床思维的重要性 临床思维是高水平诊疗技术的基础，对医疗质量和病人安全具有重要意义。临床医生需要运用临床思维来处理病人复杂的病情，制定合理的治疗方案，以达到良好的治疗效果。同时，临床思维能力也是医学教育培训和评估的重要内容。 深入理解临床思维的性质和原则 临床思维具有以下性质和原则： 1.逻辑性：临床思维需要遵循逻辑推理的原则，从一般规律出发，逐步推
导出针对个体的诊断和治疗方案。 2.科学性：临床思维需要建立在科学的基础上，依据医学知识和技术，对病情进行科学分析和判断。 3.系统性：临床思维需要全面、系统地收集和分析病情信息，从整体上把握疾病的本质。 4.动态性：临床思维需要随时关注病情的变化，及时调整诊断和治疗方案。 5.批判性：临床思维需要具备批判性思维，对已有的诊断和治疗方案进行质疑和改进。 提高临床决策能力 深刻理解临床思维的性质和原则，并在实际工作中运用这些原则，有助于提高临床决策能力。这包括以下几个方面： 1.提高诊断准确率：通过科学的临床思维，医生能够更准确地诊断疾病，减少误诊和漏诊的发生。 2.优化治疗方案：通过深入分析病情，医生能够制定更为合理和有效的治疗方案，提高治疗效果。 3.提高医疗安全：通过严谨的临床思维，医生能够及时发现和避免医疗风险，保障病人的安全。 4.提高医疗服务质量：通过良好的临床思维，医生能够提供更为人性化、个性化的医疗服务，提高病人的满意度。 结论 总之，临床思维是医生在诊断和治疗过程中必须具备的一种重要能力。
中医临床思维方法 一、引言 中医临床思维方法是指中医临床医生在诊断、治疗和预防疾病过程中所采用的思考方式和方法。它是中医学的重要组成部分，也是中医临床实践的核心内容之一。本文将从概念、原则、方法等方面详细介绍中医临床思维方法。 二、概念 1. 中医临床思维方法的概念 中医临床思维方法是指在诊断、治疗和预防疾病过程中，中医临床医生所采用的思考方式和方法。它主要包括辨证论治、整体观念、个体化治疗等方面。 2. 中西医思维模式的差异 中西医思维模式存在着很大的差异。西方医学强调解剖学、生理学等基础科学知识，注重实验室检查和技术手段，更加注重对病因和机制的解释与探究；而中医则强调整体观念，强调辨证论治，注重个体化
治疗，更加注重对人体整体的认识和了解。 三、原则 1. 辨证论治原则 辨证论治是中医临床思维方法的基本原则。它强调对病情的全面分析，包括病因、病机、证候等方面。在治疗上，要根据不同的证候采用相 应的治疗方法。辨证论治是中医临床医生必须掌握和运用的重要技能。 2. 个体化治疗原则 中医临床思维方法强调个体化治疗。在诊断和治疗过程中，要根据患 者的具体情况进行个性化处理。这需要中医临床医生具备丰富的临床 经验和良好的医德医风。 3. 整体观念原则 中医强调整体观念，认为人体是一个有机整体，各系统之间相互联系、相互作用。因此，在诊断和治疗过程中，要从整体上考虑问题，不能 只看局部而忽略整体。 四、方法
1. 全面分析患者情况 在诊断过程中，要全面分析患者情况。包括询问病史、观察舌象、脉象等方面。要根据患者的病情和症状，进行综合分析，找出病因、病机和证候。 2. 辨证论治 辨证论治是中医临床思维方法的核心。在辨证论治过程中，要根据不同的证候采用相应的治疗方法。常用的治疗方法包括针灸、草药、推拿等。 3. 个体化治疗 中医强调个体化治疗。在治疗过程中，要根据患者的具体情况进行个性化处理。这需要中医临床医生具备丰富的临床经验和良好的医德医风。 4. 整体观念 中医强调整体观念。在诊断和治疗过程中，要从整体上考虑问题，不能只看局部而忽略整体。这需要中医临床医生具备全面系统地认识人
临床诊断思维 刘跃梅曾祥运 诊断是医生通过对人体的健康状态的诊查和对疾病所提出的概括性的判断。人们对诊断所持的态度及其看法，我们称之为诊断观。诊断疾病的过程，就是认识世界的过程，同时也是认识疾病的过程。正确的认识世界是有效地改造世界的前提，同样正确的认识疾病也是有效地治疗疾病的前提。因此，无论是医生还是医学家对于诊断都十分重视。同样对于实习医生来说，学会正确的诊断思维也十分重要。那么，怎样才能实现正确的诊断，除了必备的医学知识、临床经验外，还应注意什么问题？这是本章要谈到的问题。 临床诊断思维的一般过程 诊断思维是医生认识疾病的过程，医生通过对病人进行病史采集、体格检查和必要的实验室检查，得到第一手资料，经过分析、综合、类比、判断、推理等思维活动，作出对疾病本质的、理性的、抽象的判断，得出对于疾病诊断的理性认识，继而根据诊断采取相应的治疗措施，观察病程的发展与治疗的效果，反过来验证原来的诊断，进一步肯定或修改甚至否定原来的诊断。如此多次反复，使医生对疾病的认识逐步深化。这是一个从感性到理性、从理论到实践认识过程。这个过程可分为三个阶段，即：⒈临床资料收集过程；⒉通过分析资料作出诊断的过程；⒊通过观察病情的发展及治疗对诊断的应验或修正过程。这三个过程相互联系，相互依赖，循环往复，贯穿于整个临床工作之中。 首先，临床资料的收集过程，包括病史的采集、体格检查及实验室检查三方面的内容。能否收集到真实的、重要的临床资料是获得临床诊断的关键阶段。是正确诊断的前提。这就要求在资料的采集过程中，必需要有实事求是，一切从病人的自觉症状和客观体征出发，不能随意主观臆断，尽可能地保证资料的全面性、系统性和准确性。 第二，有了第一手临床资料不等于得出了临床诊断，还必需对临床资料进行个别分析，对每一个症状、体征及实验室资料用有关的医学知识进行恰如其分的评估，并分清主次，抓住重点，找出关键环节，提出诊断线索。这个过程是临床诊断思维的最重要的过程。用哲学的观点来看即实现实践到理论的第一次飞跃的过程。由于在这个过程中，主观因素占主要的地位，因此，要求充分发挥人的主观能动性，用医学理论，将众多的临床资料，通过严密的逻辑推理及各种思维方法，去伪存真，找出其内部联系，从而得出诊断。这也是衡量一名医生水平的重要标准之一。 第三，临床诊断是医生对疾病的一种认识，属于主观范畴。它的正确与否还需通过临床实践的不断检验。由于疾病的复杂性和人的认识能力的限制，一个正确的诊断往往需要经过从感性认识到理性认识，再从理性认识到医疗实践的多次反复才能产生。它是一个反复的、动态的过程，这就要求我们反对静止的形而上学观点，根据病情的变化不断地验证或修改自己原有的诊断，在继续发展的疾病面前多次证实、补充、修改，如此循环往复，直到得出最正确的诊断。 临床诊断思维的一般过程，是一个从感性到理性、从理论到实践的循环过程。通过每一次循环，使我们对疾病的认识更进一步，直至最终认识疾病。这是哲学的认识论运用于临床上的典型实例。 临床思维的特点 临床诊断思维，是医生运用已有的医学理论和经验对于疾病的认识过程。临床思维与其它科学中常有的思维方法既有共性，又有自己的特点，研究这些特点，对于提高临床诊断水平是很有帮助的。 第一，对象的复杂性 临床医学的认识对象是一个个具体的人。人体本身就是世界上最复杂的有机整体，而人类疾病同样也是极其复杂多样。加上个体间的差异，使得病理变化，临床表现千变万化，这种认识对象的复杂性，必然要作用于认识的主体，因此，临床医生对疾病的认识，也是极其复杂而又曲折的过程。临床认识对象的复杂性还表现在其认识对象是有思维、有行为的人，他具有思
临床病例分析思维方法 一、临床思维的两大要素 （一）临床实践 （二）科学思维 二、临床诊断思维需要遵循的思维原则 （一）实事求是 （二）“一元论” （三）常见病→少见病→罕见病，逐一推敲 （四）可治疾病→难治疾病，器质性疾病→功能性疾病，逐一思考三、临床思维的步骤与方法 （一）定位诊断 从解剖学观点，对疾病作定位的诊断，即受累系统和主要受累脏器，以缩小思考的范围。 （二）临床诊断 1、病史、年龄、性别及病程长短 2、主要症状的特点 3、体征（以阳性为主） 4、实验室及特殊检查资料 5、病史中有意义的阴性病史 根据上述资料，结合定位诊断，得出最可能的临床诊断。（三）鉴别诊断 1、鉴别诊断的重要性
（1）从正反两方面论证诊断的可靠性 （2）扩大临床思路，防止漏诊 （3）为进一步检查提出合理的检查方案 2、鉴别诊断的范围 （1）从同一系统的常见病及少见病，依症状体征和实验室检查进行相应的鉴别 （2）对全身相关疾病的局部表现也进行必要的鉴别 对提出的疾病应注意其支持点和不支持点，并进一步提出检查项目。 （四）进一步检查方案 1、内容 （1）完善临床的常规检查 （2）鉴别诊断需要排除的检查项目 2、方法的选择原则 简单→复杂，无创→有创，廉价→昂贵。但要注意对疾病有决定性诊断意义的指标。 3、熟悉各种检查适应症及禁忌症，诊断的敏感性、特异性，以提出最佳的选择。还应注意各种诊断方法的互补性。 （五）综合治疗方案的确立 1、病因治疗 2、综合支持治疗 3、监护及病情观察记录，疗效观察如遇特殊情况及时处理
4、如果发现临床诊断有误，必须及时检查，加以纠正 主讲：湖南中医药大学博士生导师王净净教授 （根据湘雅二院凌奇荷教授讲稿修改）
基于案例的临床思维教育的原则与实践 案例教学是基于真实或虚拟的临床案例，在课堂上或实践中运用教学方法，引导学生 面对真实情境，模拟解决问题的过程，从而培养临床思维和实践能力的一种教学模式。基 于案例的临床思维教育在医学教学中得到广泛应用和发展。本文将从原则和实践两个方面 介绍基于案例的临床思维教育。 原则： 1.案例必须有实用性和代表性。所谓实用性，是指案例真实可靠，实际应用的价值较高。代表性是指案例能代表某一领域中的典型问题或典型情况。 2.案例要先易后难，由浅入深。教学需要安排关卡式的难度，一步一步递进，中间可 以加入适当的问题，以充分激发学生的思考与讨论。 3.案例学习要突出问题意识。通过对案例的分析，学生应该能够发现问题所在，认识 问题的现实意义和重要性，强化解决问题的意识和能力。 4.要注重学生积极参与讨论和互动。学生应该在教学过程中扮演积极的角色，主动参 与讨论和创造，教师也要注重引导学生，鼓励学生提出自己的观点和独到见解。 实践： 1.基于案例的临床思维教学需要与实际情况紧密联系。可以结合临床实践，提取真实 的临床案例，让学生在具体的临床环境中进行思考和解决问题。 2.可以运用交互式的方法，引导学生积极参与进来。例如，可以设计小组讨论，进行 角色扮演等活动，同时加入互动式的教学工具，如在线学习平台等。 3.注意对学生的反馈和跟进。教师需要对学生的学习和思考情况进行跟进和评估，及 时为学生提供反馈和指导，并在教学过程中动态地调整教学方法和策略，以保持教学效 果。 4.注重综合能力的培养。在案例教学中，学生应该不仅要掌握基本的专业知识和技能，还要具备创新思维、协作能力和实践能力等综合素质。因此，需要在教学过程中注重这些 能力的培养。 总之，基于案例的临床思维教育是一种非常有效的教学模式。只有在实践中不断探索 和改进，才能更好地发挥案例教学的教育价值，同时也能更好地帮助学生培养实践能力和 临床思维。
临床思维的基本要素临床思维的两大要素 临床思维的基本要素临床思维的两大要素 临床思维的基点较大的变异性医生所面临的问题之所以具有较大的变异性，这是由人体的特异性所决定。人体的个性、特异性是永恒难题，而临床理论只能着眼于“共性规律”。 ●病人极少是“千人一面”，而是表现出个体差异。 ●疾病过程有个体差异、特异变化及“超常现象”：①年龄、职业、爱好、生活地区的不同；②人体免疫力的不同。 ●治疗效果有个体差异：如心理状态、性格、耐受力、医嘱顺从性、对医生的信任程度等的差异，常导致实施同样的治疗方案而产生的治疗效果却表现出巨大差异。 一定的隐蔽性①健康意识的增强，致使对疾病认识的难度加大，其中重要因之一是隐蔽程度的增加。亚健康状态受到人们的关注。就医者中1/3是因疾病痛苦的显性问题而来，2/3是处于身体不适的隐性阶段。特别是社会-心理-生物医学模式的转变，使人们对健康问题的考虑更加全面，尤其注意社会、心理问题导致的疾病。②现有的医学水平限制了对疾病的认识，使医生缺乏早发现的能力，无法及时、完整地揭示疾病的实质。 疾病有阶段性任何疾病的发生、发展都有一个完整的变化过程。我们可以在疾病的任何阶段接触病人。可能是疾病的开始，或是疾病的中间期，也可能是疾病的结尾。不同时期的疾病表现必然会存在着较大差别。我们希望最好是观察到疾病的全过程，有些小病可以，而多数疾病实际是很难做到的。因此，诊断――不断修正；治疗――不断选择；预后――灵活看待。所以有人提出，只有病理解剖才是观察疾病的最终阶段。 资料的相对性 临床资料仅相对完整由于受到时间的限制、条件的限制、经济实力的限制、伦理道德的限制等，致使我们收集到的疾病资料总难以达到尽善尽美的程度。就收集疾病资料的过程而言，住院优越于门诊、大医院优越于基层医院。所以，在某种意义上说，大医院的医生好当！
药师的临床思维 杨建秋江西省人民医院神经内科临床药师 330006 【摘要】通过几年来的临床学习和实践，将自己的心得体会形成文字，来探讨临床药师在临床实践中的思维方法及步骤，为后来者提供一个参考。 【关键词】临床思维方法步骤临床药师 一、临床思维的定义 在20世纪60年代后期，“临床药学”和“临床药师”这两个专用名词才在国外医学刊物中出现，随后，临床药学逐渐在国外，特别是在美国蓬勃开展。进入21世纪后，为了适应我国医疗体制改革的需要，加快医院药剂科工作重点的转移，药学界的前辈们借鉴国外的经验，引入了“临床药师（Doctor of pharmacy—Pharm.D.或Clinical Pharmacist）”这个职业。目的是希望医院药剂人员尽快从药品管理和配送的角色转变成能为临床提供药学服务的角色，并于2006年在全国42家三级甲等医院开展了临床药师培训工作。 临床药师在我国是一个新生事物，没有成功的经验，也没有成熟的模式，只有在探索中前进，在争论中完善。刚开始，临床药师介入临床时，由于看问题的思维方式和角度与医师不同，在疾病的诊疗过程中很难沟通，达成一致。于是，学者们又引入了一个医学界的名词——临床思维（Clinical thinking [1]）。 临床思维是指临床医师对患者疾病进行诊治过程中的认识活动和思维方法[2]。它包含两个最基本的要素，即临床实践和科学思维[3]。从广义的角度来理解，临床思维是指包括医生、护士、药师在内的医务人员在临床实践中对疾病的预防、诊断、治疗和预后等的思维过程或思维活动，包括诊断思维和治疗思维，属于医学思维的范畴，临床思维活动的正确与否直接关系到对病人诊疗的成败。 诊断思维和治疗思维是临床思维不可分割的组成部分，诊断思维决定了治疗思维，治疗思维是诊断思维的延续和发展。从某种意义上说，诊断思维结果的正确与否直接影响治疗思维结果的成与败。因此，在一个医疗团队中，临床医师仍是核心人物，更偏重于诊断思维，力求诊断结果的准确度和精确度，而临床药师则侧重于治疗思维，力求治疗结果的安全性和有效性。两者有着共同的夙愿和目标，能够取长补短，在工作中相互依赖、相互依存，是真诚的合作伙伴。 二、临床思维的原则 科学的临床思维是正确诊断和治疗的前提。一名合格的临床药师在疾病的诊断和治疗的过程中，应遵循以下几项原则： 1、尊重医生实事求是一名临床医师从接触患者开始收集资料、调查研究到分析归纳、整理加工，既需要广博的医学知识，灵活而敏捷的思维，符合逻辑的分析，还需要高尚的医德，临床的任何一个诊断结果，都是医师智慧和学识的结晶。由于疾病的表现是复杂而多样的，同一种疾病在不同时间、不同地域以及不同个体上有着不同的表现，而每个人观察问题、分析问题的角度和方法又不完全一致，因而得出的结论可能有些偏差。因此，作为一名临床药师，要充分尊重医师的劳动，不要轻易怀疑和指责临床的诊断结果。在实际工作中，
《诊断学》第二章临床思维方法 第二章临床思维方法 临床思维方法是医生认识疾病、判断疾病和治疗疾病等临床实践过程中采用的一种逻辑推理方法。诊断疾病过程中的临床思维就是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。 （一）临床思维的两大要素 1.临床实践通过各种临床实践活动，如病史采集、体格检查、选择必要的实验室和其他检查以及诊疗操作等工作，细致而周密地观察病情，发现问题，分析问题，解决问题。 2.科学思维这是对具体的临床问题比较、推理、判断的过程，在此基础上建立疾病的诊断。即使是暂时诊断不清，也可对各种临床问题的属性范围作出相对正确的判断。这一过程是任何仪器设备都不能代替的思维活动。临床医生通过实践获得的资料越翔实，知识广博，经验越丰富，这一思维过程就越快捷，越切中要害，越接近实际，也就越能作出正确的诊断。 临床思维方法在过去教科书中很少提及，课堂上很少讨论，学生常常经过多年实践后逐渐领悟其意义，“觉悟”恨晚。如果使学生能更早地认识到它的重要性，能够从接触临床开始的实践活动中就注重临床思维方法的基本训练，无疑将事半功倍，受益终生。 （二）临床诊断的几种思维方法 1.推理是医师获取临床资料或诊断信息之后到形成结论的中间思维过程。推理有前提和结论两个部分。推理不仅是一种思维形式，也是一种认识各种疾病的方法和表达诊断依据的手段。推理可帮助医生认识诊断依据之间的关系，正确认识疾病、提高医生的思维能力。 （1）演绎推理：这是从带有共性或普遍性的原理出发，来推论对个别事物的认识并导出新的结论。结论是否正确，取决于临床资料的真实性。演绎推理所推导出的临床初步诊断常常是不全面的，因此有其局限性。 （2）归纳推理：从个别和特殊的临床表现导出一般性或普遍性结
何为临床思维？ 科学的临床思维方式是高水平诊疗技术的基础，但到目前为止，不同的学者给出的临床思维定义不完全相同，有些学者从自身专业出发，阐述各自专科的诊断和治疗思维方式[1]，这种“各自谈自己专科的思维方式”有着极大的医疗风险，“十个专业会诊都说没有自己专业的问题，最后病人去世了”就是典型的例证。临床思维是我们各个学科共同的思维基础，不属于任何一个专科，深刻理解临床思维的性质和原则，并实际运用，才能保障医疗安全，下面就临床思维谈一点个人的见解。 1临床思维的概念 每个临床医生都在谈临床思维，都认为自己有着良好的临床思维，但当我们问什么是临床思维时，却无法给出具体答案。实习时问过带教老师，大都是说“在病人床边产生的临床问题处理能力”，这一问答也是云山雾罩。甚至还有人回答“只可意会不可言传，是在临床中磨练的一种能力”，这就更让人觉得临床思维非常神秘。直到当了高年资主治医生，笔者也无法给出关于“临床思维”的确切描述，更不要说理解其内涵。参加学术会议的临床思维专场，病例分析所提到的临床思维更像是某种疾病资料收集和诊治经验总结，立足点大都在于发挥主观能动性去“想深、想细、想全”，少有系统的方向性，复制难度较大。通过查阅资料也没有发现关于“临床思维”统一的定义[1-3]。尽管如此，众多的学者在临床实践中不断总结，还是形成了大多数临床工作者认可的临床思维概念和内涵。例如，“对疾病现象进行调查、分析、综合、判断、推理等一系列的思维活动,以认识疾病的本质”；“临床思维是医生对病人进行调查的信息，采用‘合乎逻辑和程序’的方法，从一般到个体，建立诊断假设并进行鉴别诊断的思维过程”[1]，临床思维既是重要的诊断方法, 也适用于疾病的治疗[2]。由此可见,简单地说“临床思维”是医生将其掌握的疾病的一般规律用到判定病人个体的假设、推理的逻辑思维过程。理解临床思维的定义、性质和原则才能更充分地理解并运用临床思维,这直接影响着医生的临床
㈢肯定之否定 有时为了确定诊断，需要用“肯定之否定”的思维方式，排除某些疑诊。即对某些疑似诊断，假以其肯定，以此来解释全部病史和体征，发现其矛盾，从而否定该诊断，即临床上经常所说的，不能以其解释全部的临床表现，故诊断不成立。 ㈣否定之否定 在诊断初步成立以后，为了进一步证实其准确性，可用此方法。假定该诊断不成立，其病史体征另以其它疾病解释，均不成立，证明原来的诊断成立。 ㈤差异法 是在临床思维中，随时注意不同类、种、型疾病的差异，不同病人的特点，抓住其特殊性。它是其它各种思维方法的基础，贯穿于整个思维过程。 总之，以上的种种思维方法在使用过程中往往是综合的、交替使用。在复杂的疾病诊断中，多数首先根据病史体征要点划定疑诊范围，以逆向思维方法逐一排除其它，提出几个疑诊以肯定之否定的方法，排除近似疾病，最后以否定之否定方法进一步确定诊断。 临床诊断的基本原则 正确的诊断是正确的治疗的基本前提。在临床诊断思维过程中，必须遵循以下几个基本的原则。 ㈠整体原则 所谓整体原则，就是在临床诊断过程中，坚持从普遍联系的观点出发，把人体看成是一个有机的整体，这不仅是诊断观的要求，也是医学科学本身发展规律的要求。世界上没有孤立存在的事物，任何事物都同周围其它事物互相联系着，都是统一联系网上的一个部分或环节。人体生命活动最突出的表现，就是它的联系性和整体统一性。人体是一个由许多细胞、组织、器官组成的整体，它们的组织结构、代谢过程和生理功能虽然各有不同，但并不彼此孤立，而是处于相互联系、相互作用、相互制约之中，这种联系是客观实在的。因此。在临床诊断思维过程中，应该把诊断治疗的对象看作是一个有机联系或者处于联系中的整体。并从整体的观点出发，着重了解机体与环境、局部与整体、结构与功能以及精神与机体的相互联系、相互作用、相互制约的关系，综合地准确地考察疾病发生发展的规律。只有这样，才能得出较正确地诊断。 ㈡具体原则 具体原则，就是在诊断过程中，要在一般理论指导下，着眼于机体和疾病的特点，对于个体的差异性和发病情况做具体分析，针对其特点进行诊断，拟定相应的治疗方案，采取相应的治疗措施，努力防止千篇一律的教条化、公式化的倾向。简言之，即具体问题具体分析的思维原则。例如，同样是血便，对于小儿应首先考虑直肠息肉，对于老年人，如无痔便血，首先应考虑直肠癌；对于青年则应首先考虑痔疮。这就是具体原则的具体体现。因此，依据具体原则，则要求在诊断疾病时，必须在通晓疾病发生、发展和转归的一般规律的基础上，充分考虑患者在机体反应性方面的差异，注意其所患疾病及其表现的特殊性，防止思想僵化，把基本理论当做教条和公式去生搬硬套。 ㈢动态原则 动态原则，就是要求用发展、变化的观点看待疾病，不能用静止的、僵化的形而上学的观点对待疾病。这是因为，一方面，人体作为一个有联系的整体，时刻都处在运动变化之中，生命活动中各方面相互联系的特性，只有在运动中才能显示出来。疾病是人体生命活动中的一个方面，也有一个发生发展和变化的过程，不能用静止的眼光去看待。另一方面，临床诊断也
北京 2023年医学临床三基考试：医学伦理学和医学心理学综合练习真题模拟汇编 （共49题） 1、衡量记忆力的指标有如下哪些方面（）（多选题） A. 记忆的敏捷性 B. 记忆的持久性 C. 记忆的完整性 D. 记忆的准确性 E. 记忆的备用性 试题答案：A,B,C 2、临床思维的基本原则包括（）（多选题） A. 实事求是的原则，"一元论"原则 B. 用发病率和疾病谱观点选择诊断的原则 C. 首先考虑器质性疾病的诊断，然后考虑功能性疾病的原则 D. 首先考虑可治的疾病的原则，简化思维程序的原则 E. 见病见人的原则 试题答案：A,B,C,D,E 3、下列哪些疾病属心身障碍性疾病（）（多选题） A. 斑秃 B. 艾滋病 C. 消化性溃疡 D. 偏头痛
E. 原发性高血压 试题答案：A,C,D,E 4、在护患关系中护士扮演的角色包括（）（多选题） A. 关怀和照顾的提供者角色 B. 教师角色 C. 咨询者角色 D. 病人辩护人角色 E. 变化促进者角色 试题答案：A,B,C,D,E 5、一咯血病人，胸片示右上肺阴影，首先应考虑的诊断是（）（单选题） A. 肺癌 B. 肺炎 C. 肺不张 D. 肺结核 E. 肺脓肿 试题答案：D 6、综合的临床诊断应包括（）（多选题） A. 病因诊断 B. 病理解剖诊断 C. 病理生理诊断 D. 疾病的分型与分期 E. 并发症及伴发疾病诊断 试题答案：A,B,C,D,E 7、衡量记忆力的指标有如下哪些方面（）（多选题）
A. 记忆的敏捷性 B. 记忆的持久性 C. 记忆的完整性 D. 记忆的准确性 E. 记忆的备用性 试题答案：A,B,C 8、作为病人，他们的心理需求包括（）（多选题） A. 需要尊重 B. 需要接纳和关心 C. 需要信心 D. 需要安全 E. 需要和谐环境、适度活动与刺激 试题答案：A,B,C,D,E 9、病人的权利包括（）（多选题） A. 基本医疗权 B. 保护隐私权 C. 要求赔偿权 D. 要求"安乐死"权 E. 知情同意权 试题答案：A,B,C,E 10、作为病人，他们的心理需求包括（）（多选题） A. 需要尊重 B. 需要接纳和关心 C. 需要信心