住院医师规范化师资培训教学教案
首页
授课章节：硬脊膜外阻滞师资培训方向：麻醉科使用教材：《临床麻醉学》第3版，
人民卫生出版社，主编：郭曲练，姚尚龙。编写时间：2014年
11月
学时：1学时
教
学要
求掌握内容
1.硬脊膜外阻滞的适应症和禁忌症；
2.硬脊膜外阻滞穿刺术、麻醉平面的调节和对生理的干
扰；
3.硬脊膜外阻滞的并发症及处理。
熟悉内容硬脊膜外阻滞的作用机制和主要影响。
了解内容
硬脊膜外阻滞的定义
教学重点
1.硬脊膜外阻滞的适应症和禁忌症； 2．硬脊膜外阻滞穿刺术
3.硬脊膜外阻滞的并发症及处理
教
学
难
点
麻醉平面的调节和对生理的干扰
教
学
方法与
手段1.结合PPT进行讲述；
2.在模拟人上进行演示；
3.播放在患者身上进行椎管内麻醉的教学视频。
教学
内容与
组织安排硬脊膜外阻滞的定义、作用机制和主要影响 10分钟硬脊膜外阻滞的适应症和禁忌症 5分钟硬脊膜外阻滞穿刺术 10分钟麻醉平面的调节和对生理的干扰 10分钟硬脊膜外阻滞的并发症及处理 10分钟
依托病例
患者，男，32岁，体重80Kg，慢性阑尾炎急性发作3天，血压120/75mmHg，心率70次/分，拟行阑尾切除术。
1.麻醉方式若选择椎管内麻醉应如何选择穿刺点及局麻药？
2.如给药后13分钟病人突然打哈欠欲睡，首先想到的直接原因？如何处理？
3.如处理阑尾时病人主诉恶心，胃痛，血压90/35mmHg，心率52次/分，首先考虑原因？如何处理？
续页
学生特点分析
1.学生构成：汉族学生与少数民族学生（双语）人数比例约为8:1。
2.知识结构：大多数同学具有良好的麻醉生理麻醉解剖学知识；但缺乏临床经验，没有直观感受。
3.学习能力：学生基本为大学本科学生，学习能力较强，但学习动力不足。
4.学习态度：从前期课程老师处了解本班学生大部分学生专业思想牢固，学习态度较好。
教学提纲
一、硬脊膜外阻滞概述
二、硬脊膜外阻机制及其生理影响
三、硬脊膜外阻适应证与禁忌证
四、硬脊膜外阻常用局麻药和注意事项
五、硬膜外穿刺术和置管
六、影响硬膜外阻滞平面的因素和常见的生理干扰
七、硬膜外阻滞的并发症
教学内容
第二节硬脊膜外阻滞
（一）概述
1、定义将局麻药注入硬脊膜外间隙，阻滞脊神经根，使其支配的区域产生暂时性麻痹，称为硬脊膜外间隙阻滞，简称硬膜外阻滞。
2、分类
（1）按给药方式不同可分为单次法和连续法两种。目前临床上以连续硬膜外阻滞为主。
（2）根据不同的脊神经阻滞部位可分为如下四类：（板书）
1）高位硬膜外阻滞（于C5～T6之间穿刺）；
2）中位硬膜外阻滞（穿刺部位在T6～T12之间）；
3）低位硬膜外阻滞（在腰部各棘突间隙穿刺）；
4）骶管阻滞（经骶裂孔穿刺）。
设问：成人脊髓终止于腰椎哪个节段？
（二）阻滞机制及其生理影响
1、阻滞机制具体作用机制不清。多认为局麻药经多种途径发生作用，如椎旁阻滞、经根蛛网膜绒毛阻滞脊神经根、部分局麻药经硬脊膜弥散至蛛网膜下隙（“延迟”脊麻）等方式。
2、硬膜外腔的压力硬膜外腔呈现负压，以颈部及胸部硬膜外腔出现率最高，腰部次之，骶管不出现负压。腰部负压可能是穿刺过程中硬膜被推开的结果。受咳嗽、屏气、妊娠等因素的影响，硬膜外腔的负压可变小、消失甚至出现正压。
3、硬膜外阻滞的主要影响
（1）心血管系统：节段性（主要为胸段）阻滞交感神经传出纤维，引起阻力血管及容量血管扩张，外周阻力降低，回心血量及心排血量减少，血压下降（阻滞平面过高过广时）。阻滞平面在T4以上时心脏交感神经纤
维麻痹致心率减慢。肾上腺素吸收后可兴奋心脏β-受体使心排血量相对增加。
（2）呼吸系统：取决于阻滞范围。感觉阻滞平面在T8以下时对呼吸功能基本无影响；感觉阻滞平面在T4以上时可出现呼吸抑制。故高位硬膜外阻滞时局麻药浓度宜低，且应有呼吸支持的设备。（重点）
（3）中枢神经系统：局麻药逾量或短时间内大量局麻药经静脉丛进入循环后可引起精神症状、抽搐甚至惊厥，并伴有循环和呼吸系统早期兴奋、晚期抑制的临床表现。
（三）临床应用
1、适应证与禁忌证主要适用于腹部手术以及适用于蛛网膜下腔麻醉的下腹及下肢等手术。颈部、上肢及胸部手术应用较少，禁忌证①中枢神经系统疾病，如脊髓或脊神经根病变，脊髓慢性或退行性病变及颅内高压的病人；②全身性严重感染，穿刺部位有炎症；③高血压病人并存冠状动脉病变，或收缩压大于160mmHg，或舒张压大于110mmHg 应慎用或不用；
④休克病人；⑤脊柱外伤或有严重腰背痛病史者；⑥腹内压明显增高者；
⑦慢性贫血及老年病人应慎用。（重点）
2、常用局麻药
（1）利多卡因：常用剂量150～400mg，常用浓度为1.5%～2%，起效8～12min，维持90～120min。
（2）布比卡因：常用剂量37.5～225mg，常用浓度为0.25%～0.75%，起效10～20min，维持180～300min。
（3）罗哌卡因：用剂量10～15mg，常用浓度为0.75%～1%，起效2min，维持180～210min。
3、应用局麻药的注意事项
（1）加肾上腺素目的在于减缓局麻药的吸收速率、缩短潜伏期、延长作用时间，降低局麻药中毒概率。一般浓度为1:20万（肾上腺素浓度：局麻药液），但高血压病人应免加肾上腺素或仅用1:40万。（目前已不主张）（2）决定作用持续时间和阻滞深度的主要因素是局麻药及其浓度。应根据穿刺部位和手术的不同要求选择适宜的局麻药和浓度，同时应结合病人的身体状况而定。
（3）临床上常将短效与长效局麻药混合使用，如1%利多卡因和0.15%丁卡因混合液，内加肾上腺素1:20万。
（4）给药顺序为试验剂量→预定量（诱导剂量）→追加维持量（阻滞作用开始减退时追加）。试验剂量＋预定量为首次剂量，追加剂量一般为首次剂量的1/2～1/3。
4、硬膜外穿刺术和置管
（1）穿刺点的选择：根据手术部位选定，参考体表解剖标志确定棘突位置。（板书）
（2）穿刺方法：分直入法和侧入法两种。
（3）判断穿刺针进入硬膜外腔的方法：主要有阻力骤减（或“落空感”，用注射器注液或推注空气无阻力）和负压现象（于颈、胸段穿刺时明显）两种。
（4）置管、拔针、调整导管深度：测皮肤至硬膜外腔的距离。导管置入硬膜外腔的长度以3～5cm为宜。切忌粗暴置管，遇及阻力较大不能置入或提示刺激脊神经根时应将针与导管一同拔出，考虑重新穿刺置管。拔针时不可随意改变针尖斜口方向。置管后应用注射器回抽证实无回血及脑脊液，注入少许空气或生理盐水无阻力。（板书）
设问：硬膜外穿刺针所经过的解剖结构？
5、影响硬膜外阻滞平面的因素包括穿刺部位、导管的位置和方向、药物容量和注药速度、注药时体位及病人的全身情况等。
6、硬膜外阻滞常见的生理扰乱①血压下降。②呼吸抑制。关于血压下降和呼吸抑制的原因见本节“阻滞机制及其生理影响。血压下降的处理：缩血管药如静注麻黄碱15～30mg。加快输液，补充血容量。注意纠正电解质失衡和酸中毒等。呼吸抑制处理：给氧及人工通气，加强呼吸管理。③恶心呕吐。原因或诱因主要包括硬膜外麻醉后迷走神经功能亢进、胃肠蠕动增强、手术牵拉胃、胆囊等致内脏牵拉反射，阻滞平面过广、血压急剧下降致脑供血锐减、兴奋呕吐中枢等。处理：静注辅助药物如异丙嗪、哌替啶或氟哌利多。暂停牵拉刺激、迷走神经或腹腔神经丛封闭。血压下降所致时应用缩血管药物，吸氧和加快输血输液。
注：此处的处理非常重要，重点强调。
（四）硬膜外阻滞的并发症
1、穿破硬膜主要与操作熟练程度有关。处理上最好改全麻等麻醉方法。
2、穿刺针或导管误入血管预防措施包括穿刺针不应偏向一侧而应位于背正中线；缓慢置管；置管后常规回抽无回血；先注入试验剂量并仔细观察病人反应等。（板书）
3、全脊麻误将局麻药物注入蛛网膜下腔且未能及时查觉，数分钟内产生异常广泛的阻滞。表现为全部脊神经支配区域均无痛觉、低血压、意识丧失及呼吸停止。处理原则为维持病人的循环和呼吸功能。
4、脊神经根或脊髓损伤
（1）脊神经根损伤：后根损伤导致根痛，为“束带样痛”（胸脊神经根损伤）、“电击样痛”，并向肢体放射传导，四肢感觉减退或消失呈条形分布，可伴有脑脊液冲击征。损伤后3天内根痛最为明显，两周内多缓解或消失。处理原则为对症治疗，预后较好。
（2）脊髓损伤：严重损伤可致横贯性伤害，出现完全松弛性截瘫。病人立即感到剧痛，偶伴一过性意识障碍，血压可能偏低且不稳定。特点为感觉障碍与穿刺点不在同一平面（颈部低1节段、上胸部低2节段、下胸部低3节段）。治疗措施主要包括脱水及激素治疗。
（3）硬膜外血肿或脓肿：术前病人凝血机制障碍或接受抗凝治疗、穿刺置管粗暴或不顺利等有引发硬膜外血肿的可能。严重的硬膜外腔血肿可引起脊髓压迫症状及体征。奎肯试验提示有椎管阻塞。硬膜外血肿亦可演变为脓肿。处理：及时行椎板切除减压。
（4）其他并发症：空气栓塞、穿破胸膜、导管折断等。
小结
硬膜外阻滞按给药方式不同可分为单次法和连续法两种。目前临床上以连续硬膜外阻滞为主。主要适用于腹部手术以及适用于蛛网膜下腔麻醉的下腹及下肢等手术。颈部、上肢及胸部手术应用较少，禁忌证主要包括：中枢神经系统疾病，如脊髓或脊神经根病变，脊髓慢性或退行性病变及颅内高压的病人、全身性严重感染，穿刺部位有炎症；休克病人；脊柱外伤或有严重腰背痛病史者；腹内压明显增高者等。
穿刺点的选择：根据手术部位选定，参考体表解剖标志确定棘突位置。影响硬膜外阻滞平面的因素包括穿刺部位、导管的位置和方向、药物容量和注药速度、注药时体位及病人的全身情况等。硬膜外阻滞常见的生理扰乱：①血压下降。②呼吸抑制。。③恶心呕吐。
硬膜外阻滞的并发症：穿破硬膜；穿刺针或导管误入血管；全脊麻；脊神经根或脊髓损伤等。
案例
女，47岁，因张力性尿失禁作盆底修补术、子宫肌瘤及会阴部包块作子宫肌瘤及会阴包块切除术而入院，术前一般情况良好，麻醉选择持续硬膜外麻醉，经腰3~4穿刺，穿刺顺利，但置管时病人出现异感，加药后有麻醉平面，但效果不好，20分钟后翻身重新穿刺，经调整后硬膜外置管顺利，麻醉显效后，在截石位下施行会阴部包块切除术，手术经历四小时三十分，术中生命体征平稳，术毕平安返回病房。第二天病人下床活动时发现右脚无力，立即用激素及维生素B12治疗，一周后症状有所减轻，神经
系统检查，发现右足呈跨越步态，右小腿、胫前肌轻度萎缩，肌张力低，右足背屈肌力很差，右足背屈不能，右足外翻肌力也差，内翻肌力尚可，右小腿外侧及右拇趾内侧痛觉减退，右膝、踝反射存在，右臀部、大腿感觉正常。治疗选用弥可保、兰他敏、维生素B12、复方丹参片及针灸、理疗和加强右下肢运动锻炼。二个月后还有一点跛行出院。
讨论：1.右下肢无力及跛行的原因?
2．麻醉中应注意的问题？
思考题
1.硬膜外阻滞的禁忌症？
2.硬膜外阻滞穿刺置管时的注意事项？
3.硬膜外阻滞的并发症如何预防？
主要参考资料
《临床麻醉学》第3版，人民卫生出版社，主编：郭曲练，姚尚龙。
蛛网膜下腔阻滞 将局麻药注入到蛛网膜下腔,作用于脊神经根而使相应部位产生麻醉作用的方法,称为蛛网膜下腔阻滞,习称脊椎麻醉(Spinal anesthesia),简称腰麻。 一、解剖学基础 1、脊柱: (1)由椎骨组成。椎骨的前部就是椎体,后部就是椎弓。椎弓所包围的空腔称为椎孔,所有椎孔上下相连成为椎管,即脊髓所在的部位。 (2)脊柱共有颈、胸、腰、骶4个生理弯曲。坐位时颈、腰曲向前,胸、骶曲向后突出,颈4至胸4之间及腰椎的棘突与地面平行,胸4至胸12棘突斜向地呈叠瓦状。 2、脊膜:脊髓腔中有三层脊膜,依次为硬脊膜、蛛网膜及软脊膜。在椎体骨膜与硬脊膜之间的空隙为硬膜外间隙。蛛网膜与覆盖于脊髓上的软脊膜之间为蛛网膜下腔。蛛网膜下腔即就是局麻药与神经根发生作用的部位。 3、脊髓:位于脊髓腔内,浸泡于脑脊液中。上起于枕骨大孔,下终止于第1腰椎(小儿则更低一些)。在腰1以下的脊神经分开成为马尾,在此部位进行穿刺时不易损伤脊髓,因马尾浮于脑脊液中,对穿刺针的冲击有一定的避让作用。 4、脑脊液:成人脑脊液为100～150ml,脊髓腔内的脑脊液为25～35ml,pH值为7、4,就是无色透明液体,比重为1、003～1、009,脑脊液压力为0、7～1、7kPa(7～17cmH2O)。 5、韧带:在棘突上面与棘突相连接的韧带称棘上韧带。连接于上下棘突之间的韧带为棘间韧带。棘间韧带的下面,脊髓腔之后部即黄韧带,就是质密、坚实、有弹性的纤维层。穿刺时有突然阻力减小的感觉,即针穿过了黄韧带进入了硬膜外腔。如再向前进针1～2cm就会有针刺破薄纸的感觉,即穿过了蛛网膜,取出针芯会有脑脊液流出,证明已穿刺入蛛网膜下腔。 二、对生理的影响 (一)神经阻滞 1、局麻药注入蛛网膜下腔后,由于神经的粗细不同,阻滞的先、后及范围亦不同。 2、交感神经最细,阻滞最快,平面也最高;感觉神经次之,阻滞较晚,平面较高;运动神经最粗,阻滞最晚,平面也最低。 3、如阻滞平面超过了胸4,因阻滞了心交感纤维,而致心率减慢,心输出量降低、血压下降。 4、在低血容量患者、老年及静脉回流障碍者(妊娠)表现尤甚。 (三)对呼吸的影响
蛛网膜下腔阻滞麻醉常规 一、适应证 一、适应证 下腹部、盆腔、会阴及下肢手术。 二、禁忌证 1、败血症或穿刺部位局部有感染； 2、脊柱畸形或脊柱局部肿瘤； 3、严重出血或休克； 4、严重的呼吸功能不全； 5、严重高血压合并冠心病； 6、重度贫血； 7、病人不能配合或拒绝者； 8、出血倾向或抗凝治疗中； 9、有中枢神经系统疾病患者； 10、腹内巨大肿瘤及腹水者。 三、麻醉准备：
（1）麻醉前用药：苯巴比妥钠0.1g肌肉注射（或口服安定10mg），阿托品0.5mg肌肉注射。 （2）麻醉用品：准备腰椎穿刺针，5ml注射器及针头，2 ml注射器及针头，手套一副，洞巾一块，以及皮肤消毒用品和麻醉药等，上述用品均需灭菌处理。 （3）麻醉用药：（重比重溶液）
四、蛛网膜下腔穿刺术： （1）患者体位：一般侧卧位或坐位（鞍区麻醉）。头部不垫枕，后背部需与床面垂直、与床沿靠齐，以便操作。尽量把腰部向后弯曲，以利于穿刺。 （2）穿刺部位与消毒范围：选择L2～3或L3～4间隙进行穿刺。穿刺前需严格消毒皮肤，消毒范围自肩胛下角至第2骶椎，两侧至腋后线。消毒后铺洞巾。
（3）穿刺技术： ① 直入法：在欲穿刺的两棘突之间以0.5%～1%普鲁卡因或利多卡因溶液注皮丘及皮下浸润麻醉，腰椎穿刺针刺入方向应保持水平，针尖稍向头侧，缓缓刺入并从阻力变化体会层次，当突破黄韧带时阻力突然消失，即所谓“落空感”。继续进针可将硬脊膜及蛛网膜一起穿破，并进入蛛网膜下腔。 ② 侧入法：.在棘突间隙中点外1.5cm处注局麻皮丘，穿刺针经皮丘向中线倾斜，约与皮肤成75度角，对准棘间孔方向刺入，突破黄韧带及硬脊膜而达蛛网膜下腔。 见脑脊液流出将腰麻药在10～30秒内注入，把穿刺针同注射器一起拔出。 （4）麻醉平面的调节：麻醉平面的调节是将麻醉药注入蛛网膜下腔后，在极短时间内，使麻醉平面限制在手术所需要的范围内，从而避免对患者过多的生理扰乱。麻醉平面的调节必须综合考虑麻醉用药剂量、比重、穿刺部位、穿刺时体位、注药时针尖斜口的方向、注药时间以及注药后的体位
0.375%低浓度布比卡因蛛网膜下腔麻醉在经尿道前列腺电切术中的临床观察 发表时间：2018-07-27T17:12:45.530Z 来源：《医药前沿》2018年7月第20期作者：裴政国马锐[导读] 探讨0.375%低浓度布比卡因蛛网膜下腔麻醉在经尿道前列腺电切术中的临床效果 裴政国马锐 （新疆乌鲁木齐市经济技术开发区（头屯河区）第一人民医院麻醉科新疆乌鲁木齐 830023）【摘要】目的：探讨0.375%低浓度布比卡因蛛网膜下腔麻醉在经尿道前列腺电切术中的临床效果。方法：选择在我院择期行前列腺电切术的50例前列腺增生症患者，根据随机数字表法分为实验组与对照组，各25例，均给予经尿道前列腺电切术与蛛网膜下腔麻醉，实验组麻醉药物为0.375%低浓度布比卡因，对照组麻醉药物为0.5%布比卡因。结果：所有患者完成治疗，治疗期间血压、心率无显著波动，两组感觉阻滞起效时间与恢复时间对比无显著差异(P>0.05)。实验组与对照组的心动过缓、恶心呕吐、血压下降等不良反应发生率分别为4.0%和20.0%，实验组低于对照组(P<0.05)。结论：0.375%低浓度布比卡因蛛网膜下腔麻醉在经尿道前列腺电切术中的应用不会影响麻醉效果，可减少不良反应的发生，有很好的应用价值。 【关键词】0.375%低浓度；布比卡因；蛛网膜下腔麻醉；经尿道前列腺电切术；前列腺增生症【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）20-0150-02 前列腺增生症是老年男性的常见疾病，在病理上主要表现为前列腺间质、腺体成分的增生、前列腺增大等[1]。经尿道前列腺电切术是治疗前列腺增生症的“金标准”，但也属于有创性操作，需要麻醉干预[2-3]。本文具体探讨了0.375%低浓度布比卡因蛛网膜下腔麻醉在经尿道前列腺电切术中的临床效果，现报道如下。 1.资料与方法 1.1 资料 2017年1月到2017年12月，选择美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅱ～Ⅲ级，在我院择期行前列腺电切术的50例前列腺增生症患者，纳入标准：年龄60～80岁；符合诊断标准。排除标准：有蛛网膜下腔麻醉禁忌证者；对布比卡因过敏者；有严重的肾、肝、呼吸系统、心脏者；吸毒者及严重烟酒嗜好者。平均年龄70±2.49岁；平均身高169.22±6.39cm；平均体重68.20±7.29kg；平均手术时间1.34±0.22h；ASA分级：Ⅱ级32例，Ⅲ级18例。根据随机数字表法分为实验组与对照组，各25例，两组平均手术时间、ASA分级等对比无差异（P＞0.05）。 1.2 治疗与麻醉方法 所有患者都给予经尿道前列腺电切术，入室后常规连续无创监测血压、心率，开放上肢静脉。取右侧卧位，于第3、4腰椎间隙用16 G硬膜外穿刺针进行硬膜外穿刺，成功后刺入配置的25 G腰麻针，将麻醉药物在内注入蛛网膜下腔。实验组麻醉药物为0.375%低浓度布比卡因（上海禾丰制药有限公司）（0.375%布比卡因由0.75%布比卡因1ml+患者脑脊液1ml配置而成），对照组麻醉药物为0.5%布比卡因（0.5%布比卡因由0.75%布比卡因1ml+患者脑脊液0.5ml配置而成），注射1.3～1.5ml，麻醉平面小于T10。所有手术均采用硬腰联合阻滞麻醉（均使用驼人有限公司腰硬联合套件），手术体位取用截石位。 1.3 观察指标 （1）记录两组的感觉阻滞起效时间与恢复时间。（2）记录术中两组出现的心动过缓、恶心呕吐、血压下降等不良反应情况。 1.4 统计方法 应用SPSS19.00分析，以均数±标准差来表示计量数据，以构成比表示计数数据，对比为采用t检验与卡方χ2检验，检验水准为α=0.05。 2.结果 2.1 麻醉效果对比 患者完成治疗，治疗期间血压、心率无显著波动，两组感觉阻滞起效时间与恢复时间对比无显著差异（P＞0.05），见表1。 3.讨论 前列腺增生症是引起老年男性排尿障碍原因中最为常见的疾病之一，经尿道前列腺电切术具有出血少、创伤小、恢复快等优点，但是由于前列腺增生症患者多为老年，脏器功能衰退，手术耐受力较差，为此也需要更加高效与安全的麻醉方式。蛛网膜下腔麻醉可降低老年手术患者的术后深静脉血栓、肺栓塞、肺不张、肺部感染等发生率，当前应用比较多。布比卡因应用的安全性比较好，但是应用浓度对比的相关报道较少。本研究显示所有患者完成治疗，治疗期间血压、心率无显著波动，两组感觉阻滞起效时间与恢复时间对比无显著差异（P＞0.05）。有研究表明布比卡因具有相对较低的毒性，特别是低浓度应用局麻药的应用可在很大程度上减少了局麻药毒性反应的发生率[4]。
硬脊膜外腔阻滞实施方法 1.穿刺间隙选择见表.1 2.体位：侧卧位（下肢手术患侧朝下），背部近手术台边缘，并与地面垂直；头前屈并垫一高枕；背屈，抱膝位。 3.定位 （1）平髂棘最高点为腰4棘突或腰3-4间隙； （2）平两肩胛下角连线为胸7棘突或胸7-8间隙； （3）颈7棘突较长，可作为骨性标志。 4.穿刺前检查 首先应检查硬膜外导管是否完整、通畅，硬度是否适中，刻度标记是否准确无误，并将导管内外以生理盐水冲洗。硬膜外穿刺包使用前，还应检查消毒标志、有效期和包装是否完整。 5.穿刺方法： （1）直入法：取6号针以穿刺中点作皮丘行皮下深层浸润麻醉后，换9号或12号粗针破皮；用左手拇指和食指固定皮肤，右手持18G或16G硬膜外穿刺针，沿破皮处进入皮肤及皮下组织后改双手持针。左手持针身，右手持针柄，缓慢前行。经棘上、棘间韧带后进到黄韧带，有坚韧感，取出针芯，接2ml或5ml 针筒内少许空气试探。如阻力大，气泡压缩变形可证实针尖位于黄韧带，按需要将穿刺针斜面转向头部或尾部，然后边试阻力边进针，至针尖阻力骤然消失，或有明显突破感，此时注入空气或盐水无阻力，回抽无脑脊液可见，注射器乳头内气泡搏动与脉搏搏动一致的，则证明针尖已达硬膜外腔。 （2）侧入法：穿刺点离中线0.5～1cm，穿刺针倾斜15度向头中线方向刺入，经皮肤、皮下组织、骶棘肌达黄韧带，其余操作见直入法。 穿刺针进入硬膜外腔后，无论单次法或连续法都必须注射试验剂量。注入试验剂量5～10分钟后，经确认在硬膜外腔时，视情况可以一次或分次追加剂量，也可以先置管后注药。通常一次加预定全量麻醉效果最佳，但应注意麻醉平面和血压变化。 先开放静脉，在血压、心电监测下注入试验剂量局麻药5ml（小儿、老年及全身情况较差者减量），密切观察病人，为排除导管误入血管或蛛网膜下腔的可
临床剖宫产蛛网膜下腔阻滞麻醉分析 【摘要】当前医学技术条件下，剖宫产是临床上针对不能进行阴道自然分娩的孕妇所采取的一种助产手术。随着现代医学麻醉技术应用的不断推广，针对剖宫产孕妇实施局部麻醉能够有效减轻孕妇腹部开切所造成的手术痛苦，本文结合椎管内麻醉的技术特征，阐述了蛛网膜下腔阻滞在剖宫产中的临床应用。 【关键词】剖宫产；蛛网膜下腔阻滞；临床应用 现代医学领域中，麻醉是临床医疗手术中为减缓和消除患者手术疼痛所采取的必要措施。随着围产医学技术理论的不断提高，关爱人类生殖健康，倡导优生优育，成为当前社会维护妇幼身心保健的重要人文理念。妇产科临床实践中，针对很多不能自然分娩或者高危妊娠孕妇临产时，通常需要实施剖宫产手术方式进行助产，特别是对于分娩过程中出现胎儿窘迫现象的危急型临产孕妇，必须尽量提高剖宫产术前的麻醉效能，缩短孕妇分娩产程时间以保障母婴安全。分析蛛网膜下腔阻滞麻醉术在剖宫产临床中的应用，对于提高妇产科医护水平意义深远。 1 蛛网膜下腔阻滞麻醉的技术特点 当前医学技术条件下，椎管内麻醉是将相关麻醉药剂注入椎管内某一腔隙来阻断脊神经应激传导功能的一种麻醉方法。蛛网膜下腔阻滞，是椎管内麻醉的重要组成部分，是通过置于蛛网膜下腔的导管将适宜浓度和剂量的局部麻醉药剂注入人体椎管内蛛网膜下腔，暂时阻断或减弱人体脊神经的应激传导功能，麻痹肌体相关部位的痛觉神经和运动神经，达到消除或减弱肌体疼痛效果的麻醉方式。 相对来说，蛛网膜下腔阻滞操作简单，通过脑脊液回流现象便能有效确定导管深入腔隙位置，便于调节肌体麻醉平面和维持麻醉时效；麻药在注入蛛网膜下腔后，借助脑脊液的进一步扩散直接作用于脊神经根及部分脊髓，阻滞人体部分交感神经纤维、感觉神经和运动神经，致使人体相应区域痛觉降低甚至消失，麻醉后血流动力学稳定，能够有效降低人体心血管疾病风险，减少了脑脊液外漏现象，对患者呼吸循环系统的影响和干扰较小；蛛网膜下腔麻醉能够促使局部肌肉保持良好的松弛效果，能够有效避免麻药过量吸收而造成毒性反应，具有麻醉用药剂量小、麻醉作用起效快速，麻醉效果确切等技术特点。随着近年来导管针具的应用，术后实施连续蛛网膜下腔镇痛效果完善，并发症少、有效性长、可控性好、副作用小，可广泛适宜于患者术后长期镇痛及慢性疼痛治疗。 2 蛛网膜下腔阻滞麻醉在剖腹产中的应用 医学临床实践中，剖宫产是针对无法正常进行阴道自然分娩的临床产妇实施腹壁开切手术取出胎儿及相关附属物的过程。由于手术伤口创面较大，产妇在接受腹壁切口手术之前必须进行相关部位的局部麻醉处理。因蛛网膜下腔阻滞麻
蛛网膜下腔阻滞 将局麻药注入到蛛网膜下腔，作用于脊神经根而使相应部位产生麻醉作用的方法，称为蛛网膜下腔阻滞，习称脊椎麻醉（Spinal anesthesia），简称腰麻。 一、解剖学基础 1、脊柱： （1）由椎骨组成。椎骨的前部是椎体，后部是椎弓。椎弓所包围的空腔称为椎孔，所有椎孔上下相连成为椎管，即脊髓所在的部位。 （2）脊柱共有颈、胸、腰、骶4个生理弯曲。坐位时颈、腰曲向前，胸、骶曲向后突出，颈4至胸4之间及腰椎的棘突与地面平行，胸4至胸12棘突斜向地呈叠瓦状。 2、脊膜：脊髓腔中有三层脊膜，依次为硬脊膜、蛛网膜及软脊膜。在椎体骨膜与硬脊膜之间的空隙为硬膜外间隙。蛛网膜与覆盖于脊髓上的软脊膜之间为蛛网膜下腔。蛛网膜下腔即是局麻药与神经根发生作用的部位。 3、脊髓：位于脊髓腔内，浸泡于脑脊液中。上起于枕骨大孔，下终止于第1腰椎（小儿则更低一些）。在腰1以下的脊神经分开成为马尾，在此部位进行穿刺时不易损伤脊髓，因马尾浮于脑脊液中，对穿刺针的冲击有一定的避让作用。 4、脑脊液：成人脑脊液为100～150ml，脊髓腔内的脑脊液为25～35ml，pH值为7.4，是无色透明液体，比重为1.003～1.009，脑脊液压力为0.7～1.7kPa（7～17cmH2O）。 5、韧带：在棘突上面与棘突相连接的韧带称棘上韧带。连接于上下棘突之间的韧带为棘间韧带。棘间韧带的下面，脊髓腔之后部即黄韧带，是质密、坚实、有弹性的纤维层。穿刺时有突然阻力减小的感觉，即针穿过了黄韧带进入了硬膜外腔。如再向前进针1～2cm就会有针刺破薄纸的感觉，即穿过了蛛网膜，取出针芯会有脑脊液流出，证明已穿刺入蛛网膜下腔。 二、对生理的影响 （一）神经阻滞 1、局麻药注入蛛网膜下腔后，由于神经的粗细不同，阻滞的先、后及范围亦不同。 2、交感神经最细，阻滞最快，平面也最高；感觉神经次之，阻滞较晚，平面较高；运动神经最粗，阻滞最晚，平面也最低。 3、如阻滞平面超过了胸4，因阻滞了心交感纤维，而致心率减慢，心输出量降低、血压下降。 4、在低血容量患者、老年及静脉回流障碍者（妊娠）表现尤甚。
蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻）后护理 一、观察与监测： 1.监测脉搏、血压、脉氧，每30分钟一次，直至平稳（至少4次）。 2.观察麻醉平面消失及下肢活动时间，避免体位突然改变而引起血压下降。 3.观察麻醉后是否有头痛、恶心、呕吐症状，如果出现上述症状应继续安置平卧位休息，并汇报医生，遵医嘱用药。 二、护理措施： 1.卧位：去枕平卧6小时,以防脑脊液自穿刺点渗出引起头痛。6小时后按医嘱安置合理卧位。 2.饮食：术后禁食6小时根据医嘱给予饮食。胃肠道手术者，肠蠕动未恢复前应禁食，肠蠕动恢复后按医嘱进食。 附：镇痛泵的护理 术后镇痛一般分为静脉镇痛和硬膜外镇痛，两者护理要求如下： 一、静脉镇痛泵的护理： 1.密切观察患者呼吸，循环等生命体征。 2.注意液路的通畅，三通是否连接正确。 3.患者有呼吸抑制的情况发生时立即关闭镇痛泵，并实施相应的抢救措施。 4.患者有恶心，呕吐等副作用时暂时关闭镇痛泵，待症状好转后再开启。 5.患者切口仍有疼痛时，按压镇痛泵上的单次剂量追加按钮。如果上述措施实施后患者仍有切口剧烈疼痛，与主管医师或麻醉科联系，并向患者做好相应解释。 二、硬膜外镇痛泵的护理： 1.密切观察患者呼吸，循环等生命体征。
2.镇痛泵与硬膜外导管是否相连，注意连接口是否牢固，有无松开；硬膜外导管有无从穿刺点拔出。 3.患者行硬膜外镇痛时可能有轻度下肢麻木感，为正常现象。但如有下肢麻木感加重，下肢疼痛等现象时及时向主管医师及麻醉科汇报。 4.患者有呼吸抑制的情况发生时立即关闭镇痛泵，并实施相应的抢救措施。 5.患者有恶心，呕吐等副作用时暂时关闭镇痛泵，待症状好转后再开启。 6.患者切口仍有疼痛时，按压镇痛泵上的单次剂量追加按钮。如果上述措施实施后患者仍有切口剧烈疼痛，与主管医师或麻醉科联系，并向患者做好相应解释。
椎管内麻醉的分类蛛网膜下隙阻滞 硬膜外隙阻滞 将局麻药注入蛛网膜下隙，暂时使脊神经前根和后根的神经传导阻滞的麻醉方法称之为蛛网膜下隙阻滞。 将局麻药注入硬脊膜外隙，暂时阻断脊神经根的神经传导的方法，称之为硬脊膜外隙 脊椎的结构：脊椎有7节颈椎，12节胸椎，5节腰椎，融合而成的一块的5节骶椎及3-4节尾椎组成。 成人的4个生理弯曲，颈曲和腰曲凸向前，胸曲和骶曲凸向后。 仰卧位时，脊椎的最高点位于第3腰椎和第4颈椎，最低点位于第5胸椎和骶部。 韧带：有内向外的顺序为：黄韧带，棘间韧带和棘上韧带三条。 黄韧带参与构成椎管的后壁和后外侧壁。腰部最为坚韧厚实，穿刺时可借助穿刺针触及韧带时的坚韧感和阻力感来判断进针的位置，阻力消失时便进入了硬膜外隙。 棘间韧带位于棘突之间，较薄弱，而棘上韧带连接各棘突尖的纵行韧带，老年人棘上韧带可钙化。 临床比较常见的是硬膜外麻醉。 硬膜外麻醉的适应症：腹部手术，颈部，上肢及胸部手术，凡适用腰麻的下腹部和下肢等部位的手术均可采用硬膜外阻滞。现还可以与腰麻联合应用于分娩镇痛。 硬膜外阻滞的阻滞顺序：血管舒缩冷感温感对不同温度的辨别慢痛快痛触觉运动压力感本体感 临床上医生或是麻醉医生都会通过用针尖按压的方式来让病人自我叙述是否疼痛，不同部位的疼痛差异。 麻醉前①首先要熟悉和复习病例的概要，了解手术的目的，部位，切口，切除脏器的范围估算出血量②查看各项的相关检查结果，（两对半和感染三项，血常规，尿常规，肝功能，肾功能，凝血机制）③，进行各个系统的回顾，④进行体格的检查和对重要的系统进行功能测试，⑤最后对患者做麻醉和手术的风险评估⑥以及必要的术前准备如术前病人应该是8h禁水12h禁食，⑦并签署麻醉同意书⑧病人应在手术的前一周做好各项实验室检查。
硬膜外和蛛网膜下腔联合阻滞 硬膜外和蛛网膜下腔联合阻滞的方法综合了蛛网膜下腔阻滞显效快、可靠性高、肌松好、毒性低和硬膜外阻滞的时间可控、可用于术后镇痛等优点，使麻醉和镇痛时在技术和麻醉药品的选择上，具有较大的灵活性，适用于有些下腹部手术尤其是盆腔手术等要求肌松好、麻醉时间长的手术。其缺点是操作技术要求高，需要专用的穿刺针，偶有硬膜外间隙药物经硬膜外导管自脊麻针孔进入蛛网膜下腔的可能；麻醉平面较一般硬膜外阻滞广泛。因此，必须具备熟练操作的技术和严密的监测手段。 第一节麻醉前准备 1.术前6～12小时禁食。 2.备好应急抢救器具及药品。 3.术前用药原则与其它麻醉方法相同。 第二节实施方法 侧卧位，取L2～3或L3～4棘突间隙；选专用一次性脊麻硬膜外联合穿刺套针，行常规皮肤消毒，经硬膜外穿刺成功后，于硬膜外穿刺针（Touhy针）背孔置入笔尖式25G腰穿针；刺破蛛网膜后至蛛网膜下腔，见有脑脊液流出，即注入重比重局麻药1.5～2.5ml（常用0.5%布比卡因或1：1：1丁卡因液），退出腰穿针；然后根据手术需要向头或尾端置入硬膜外导管，留腔内2.5～3cm；退针固定导管，平卧后调整阻滞平面达手术要求。如平面未达手术要求时，可经硬膜外导管给局麻药5ml/次，至平面升至要求为止。术中监测SP、DP、MAP、HR、SpO2、ECG等，密切观察呼吸频率及幅度。 第三节注意事项 1.若脊麻针推进几次均不见脑脊液流出，可重行硬膜外间隙穿刺。 2.为避免脊麻针尖折断，退针遇阻力时，应连同硬膜外针一起拔，或旋转180度再试拔，切勿强行拔针。 3.一次脊麻穿刺，硬膜外导管极少能进入脊麻针在硬膜上留下的针孔，但若反复穿刺，进入的可能性增大。如硬膜外穿刺穿破硬脊膜又退至硬膜外间隙，则导管经针孔进入蛛网膜下腔的可能性很大，要引起注意。 4.为判断硬膜外导管位置是否正确，除注药前回抽外，可在脊麻平面固定后，
硬膜外阻滞麻醉技术操作规范 将局麻药注射到硬膜外隙（硬膜外腔），使部分脊神经的传导功能受到阻滞的麻醉方法，又称为硬膜外麻醉。有单次和连续法两种，一般用连续法。 【适应证】 1、常用于腹部、腰部、盆腔及下肢的手术； 2、颈部、上肢及胸壁的手术也可在硬膜外腔阻滞下完成； 3、术后镇痛。 【禁忌证】 1、不能合作者； 2、穿刺部位感染； 3、有严重凝血功能障碍者，或正在进行抗凝治疗者； 4、有中枢神经系统疾病和颅内压升高者； 5、严重低血容量及休克者。 【操作方法】 1、病人体位常取侧卧位 2、正中穿刺法（直入法）在选定穿刺椎间隙行局部浸
润麻醉后，以导针穿透皮肤及棘上韧带。将硬膜外针沿导针孔刺入皮肤、棘上韧带及棘间韧带，然后缓慢推进。当针尖穿过黄韧带时，有阻力突然消失或出现负压现象，表示针尖已进入硬膜外间隙。经注射器回抽无脑脊液流出，注气无阻力，证明穿刺成功。 3、旁正中穿刺法以选定椎间隙旁开1.5cm进针。局麻后以导针穿透皮肤，穿刺针沿导针孔向中线与皮肤夹角75°推进。穿过棘间韧带及黄韧带时，阻力突然消失或出现负压现象，回吸无脑脊液流出，注气无阻力，证明硬膜外穿刺成功。 4、置管置管前检查导管是否通畅，是否有裂痕或残缺。经穿刺针将导管插入硬膜外腔，导管穿过针口≥5cm时，一手顶住导管，另一手将穿刺针退出。导管在硬膜外腔的长度为3-4cm为宜。 5、骶管阻滞穿刺方法 ⑴经骶骨孔穿刺注入局麻药阻滞骶神经的方法称骶管阻滞。适用于肛门、直肠、会阴部的手术；
⑵病人取仰卧位或侧卧位。先以手指触及尾骨顶端，在尾骨上方3-4cm处有一凹陷点，即为骶骨孔。该点的两旁为骶角，与左右髂后上嵴形成等边三角形； ⑶在骶骨孔行局部浸润后，将穿刺针成75°角刺入，当穿破覆盖于骶骨孔的骶骨韧带时有明显的落空感，再将穿刺针改为20°-30°角向前推进，即可进入骶管； ⑷注射器回吸无血液或脑脊液、注气无阻力后，将局麻药注入。 【常用药物】 常用局麻药 药物浓度（%）一次最大剂量（mg）潜伏期（min） 利多卡应1-2 400 5-15 布比卡因0.25-0.75 150
脑动脉瘤性蛛网膜下腔出血的诊治 北京大学人民医院神经内科（100044）高旭光 1．概述脑蛛网膜下腔出血（SAH）占整个卒中的5％～10％。颅内囊性动脉瘤破裂是SAH最常见的原因（约占80％）。1/10的病人因急性颅内压增高而猝死；其中40％见于后循环的动脉瘤；另有10％～20％的病人到达急诊室时呈昏迷状态或需要辅助呼吸。 囊状动脉瘤最常见于脑底部大动脉的分叉处。前循环大约占85％；后循环占15％。 脑动脉瘤破裂后可导致脑实质损害、脑内血肿、颅内压增高、急性梗阻性脑积水、脑血管痉挛和脑梗塞。SAH的严重程度、再出血和脑血管痉挛对预后影响最大。 2．临床表现头痛、呕吐、脑膜刺激征；腰椎穿刺呈血性；出血引起的脑损害；大型动脉瘤可引起颅内占位症候群；玻璃体膜下片状出血。 Hunt-Hess分级、世界神经外科学会联合会分级和CT脑扫描分级可用于判断病情的轻重。 3．SAH预后不良的预测因素：入院时意识水平（昏迷）；SAH的间隔时间（<3天）；年龄（> 65岁）；有过出血或没有认识到警觉性渗漏；入院时有限局性神经系统体征；伴有严重的共存性疾病（如高血压）。 4．诊断CT，CTA，MRA，MRI，DSA。DSA仍是诊断脑动脉瘤的“金标准”，但有时因脑动脉瘤被破坏或血栓形成导致造影阴性结果，需要复查。 5．SAH的治疗策略治疗出血本身所致的脑部原发性损伤；采取必要的、相关的一般支持疗法；预防出血带来的继发效应（如脑血管痉挛，迟发性缺血性神经功能缺失，脑积水）；治疗导致出血的动脉瘤。 尽管介入栓塞或神经外科夹闭破裂的动脉瘤是非常重要的治疗方法，但这些绝不是仅有的治疗内容。许多预后不良的病人是因其合并症引起，而不是再出血，比如继发性脑缺血、脑积水、各种全身性疾病和治疗动脉瘤本身的合并症。SAH 病人的治疗需要多学科的相互配合，包括神经内科、神经外科、介入科、NICU、康复科、神经心理科、护理小组、理疗科、语言和职业治疗科的医护人员共同参
蛛网膜下腔阻滞 局麻药液注入蛛网膜下腔，产生相应脊神经根阻滞，其支配区域感觉运动功能暂时消失，又称脊椎麻醉，简称腰麻。 [1]、适应证与禁忌证①适应证：下腹部、盆腔、肛门会阴部及下肢手术。②禁忌证：休克、血容量不足、严重水电解质酸碱平衡失调、恶液质、严重高血压、高颅压、脑膜炎、脊柱畸型、穿刺部位感染、凝血机制障碍和不合作者应视为绝对禁忌症。老年及高龄、高血压、心脏病应视为相对禁忌症。 [2]、麻醉前准备 1、术前禁食、禁水6小时。 2、准备好急救器具及药品。 [3]、操作方法 ①体位：取侧卧位，头前屈垫枕、背部贴近手术台边缘并与手术台平面垂直，双手抱膝，膝部贴腹和胸壁。若患肢不能屈曲，可取被动体位，健肢屈曲。肛门会阴部手术亦可取坐位，如“鞍麻”。 ②穿刺点：一般选择腰3～4或腰2～3，最高不得超过腰2～3，以免损伤脊髓。两侧髂嵴最高点的连线与脊柱相交处相当于腰3～4棘突间隙或腰4棘突。 ③穿刺方法：先行皮肤消毒，范围上至肩胛下角，下至尾椎，两侧至腋后线，然后检查腰穿针与针蕊是否匹配。在所选择的穿刺点棘突间隙中点做局麻，左手拇指或拇、食指固定皮肤，右手持腰穿针垂直皮肤进针，依次经皮肤、皮下组织、棘上和棘间韧带。待穿刺针固定，改双手进针，第一次阻力消失表示针入硬脊膜外腔，第二次阻力消失表示针入蛛网膜下腔，抽去针蕊见清澈脑脊液流出，此为直入穿刺法。也可使用侧入穿刺法，在棘突间隙中点旁开1.5cm处穿刺，穿刺针向中线倾斜，与皮肤成75度角对准棘突间孔方向进针，经黄韧带、硬脊膜及蛛网膜进入蛛网膜下腔。此法适用于韧带钙化的老年人，棘突间隙不清的肥胖者或直入法穿刺失败的病人。然后将配制好的局麻药液缓慢注入，一般10～30秒注完后退针，用创可贴或敷料复盖穿刺点，患者缓慢的改平卧位。 ④调节平面:影响麻醉平面的因素很多,如体位、用药剂量、浓度、容积、比重、注药速度、局麻药性能、穿刺针粗细、斜面方向、脊柱弯曲以及病人的病理生理如腹内压增高等。其方法是根据体位调节，针刺皮肤试痛后和观察运动神经麻痹情况来进行。用重比重溶液时，病人头端越低，麻醉平面越高。一般头低位不超过15度，麻醉平面上升至所需高度时，即将头端放平，注药后15分钟阻滞平面固定。 [4]、意外与并发症的预防及处理 ①低血压：主要由于相应区域交感神经阻滞、麻醉平面过高和病人心血管代偿功能较差所致。
蛛网膜下腔滞麻醉 将局部麻醉药注入蛛网膜下腔，阻滞脊神经根,称为蛛网膜下腔阻滞麻醉,简称脊椎麻醉或腰麻。如取坐位穿刺,将重比重的局麻药注入蛛网膜下腔,仅阻滞第3、4、５骶神经，即麻醉范围只限于肛门会阴区,称鞍区麻醉,简称鞍麻。 （一)穿刺步骤 常取侧卧位，背部与手术台的边缘平齐，两手抱膝,脊椎尽量弯曲,使腰椎棘突间隙加宽。为避免损伤脊髓,穿刺点宜选择在腰椎3－4或4-5间隙。两侧髂嵴间的连线是通过第四腰椎棘突或腰椎３-4间隙,以此作为定位基准。消毒皮肤，覆盖消毒巾,在穿刺点用０.5-1%普鲁卡因作浸润麻醉，选用细腰椎穿刺针（22-２6G),正中进行穿刺时,腰穿针应与棘突平行方向刺入，针尖经过皮肤、皮下、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带而进入硬膜外腔,再向前推进，刺破硬脊膜和蛛网膜就进入蛛网膜下腔。穿过黄韧带和硬脊膜时常有明显的突破感。拔出针芯有脑脊液流出便可注入局麻药。 常用局麻药有以下几种,一般均用其重比重的溶液。如:①６％普鲁卡因含糖溶液（普鲁卡因粉150毫克＋0.1％肾上腺素0．２毫升+5％葡萄糖2.3毫升。②1％丁卡因、10％葡萄糖、3%麻黄碱各1毫升混合液。③０．75%布比卡因（含糖)。 (二)生理变化 脑脊液无色透明,pH7.40，比重 1.0０3~１.0０8,局麻药籍脑脊液扩散,直接作用于脊神经根入部分脊髓。前根麻醉后可阻滞运动神
经（肌肉松驰)和交感神经传出纤维(血管扩张、缓脉等);后根麻醉后可阻滞感觉神经(感觉消失)和交感神经传入纤维。各种神经纤维的粗细不等,直径愈粗，所需药物浓度愈高，诱导时间也愈长。局麻药在脑脊液中向头端扩散时,直径最细的交感神经纤维最先被阻滞,其次为感觉神经，最粗的运动神经纤维最后被阻滞。 交感神经阻滞后，其支配区域的阻力血管和容量血管均扩张，血管床容积迅速扩大,有效循环血容量相对不足。根据麻醉平面的高低，血压有不同程度的下降，其下降的幅度决定于阻滞范围,可以通过未麻醉区的血管收缩来进行代偿,高平面阻滞更易造成低血压。除骶段外的大部分副交感神经纤维未被阻滞，故有脉缓、肠管收缩和蠕动亢进、牵拉内脏而出现恶心呕吐等反应。感觉神经纤维被阻滞后,其相同区域痛觉消失。运动神经纤维被阻滞后,其所支配的骨骼肌松弛。隔肌由颈3～4神经支配，肋间肌由胸1~２脊神经支配,隔肌和肋间肌完全麻痹,则自主呼吸消失，仅肋间肌完全麻痹，则呈现呼吸抑制。 (三）平面调节 麻醉平面是指痛觉消失的阻滞平面,表示脊神经阻滞范围。感觉神经的阻滞平面要低于交感神经的阻滞平面，运动神经的阻滞平而又低于感觉神经的阻滞平面,各段脊神经在人体体表的分布标志如。 麻醉药注入蛛网膜下腔后,一般只需十数分钟即已固定于神经组织中，产生的麻醉范围即不再变化,故要求在药物起效时间内尽快将平面控制在手术需要的范围，平面调节是否恰当将影响麻醉的成败和病人的安全。影响麻醉平面的因素很多，如穿刺部位、局麻药的比
蛛网膜下腔硬膜外腔联合阻滞麻醉技术操作规范 蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞是两种阻滞的联合应用。其优点是麻醉作用起效快、肌肉松弛好、镇痛效果确切；可以满足长时间手术的要求；局麻药的血药浓度比单纯硬膜外阻滞低；保留硬膜外导管可以用于术后镇痛。 【适应证和禁忌证】 与蛛网膜下腔阻滞相同 【操作方法】 1、病人体位常取侧卧位。 2、穿刺和注药方法 （1）皮肤消毒后铺消毒洞巾确定穿刺点，并于皮肤、棘上韧带及棘间韧带做完善的局部浸润麻醉。 （2）一点法穿刺点在腰2-3或以下的椎间隙。先进行硬膜外穿刺，穿刺成功后，取一根长腰麻针（24G ，120mm）经硬膜外穿刺针内向前缓慢推进至有硬膜突破感。拔出蛛网膜下腔阻滞针芯，见有清亮脑脊液流出，即将配好的蛛网膜下隙阻滞药物注入蛛网膜下隙。退出蛛网膜下腔阻滞针后，
固定硬膜外导管后，嘱病人仰卧，按蛛网膜下腔阻滞方法调节麻醉平面，直至合适为止。 （3）两点法根据手术部位选择适当的硬膜外穿刺点，先行硬膜外阻滞穿刺并置入导管备用。然后在腰2-3或以下椎间隙用笔尖式针蛛网膜下腔阻滞穿刺，穿刺成功后注入已配好的蛛网膜下腔阻滞药，并按蛛网膜下腔阻滞方法调节平面，直至合适为止。 （4）若蛛网膜下腔阻滞平面或阻滞时间不能满足手术要求时，可应用硬膜外阻滞来完善。 3、硬膜外注药方法 （1）注药前测试麻醉平面并记录。 （2）先注入实验剂量1.6%-2.0%利多卡因3-5ml，5-10min 再测麻醉平面。 （3）如果麻醉平面异常超过第一次蛛网膜下腔的阻滞平面，且循环明显波动，导管有可能进入蛛网膜下腔，下次给药应按蛛网膜下腔阻滞药量给药。 （4）如果麻醉平面能满足手术要求，但未超过第1次蛛网
第二节硬脊膜外阻滞 ?概念：硬膜外腔阻滞系指将局麻药注入硬膜外腔 ?使部分脊神经阻滞的麻醉方法 ?麻醉范围呈节段性，安全性大，肌松良好。 ?采用硬膜外置管连续麻醉，可根据需要随意调节麻醉时间。 【分类】 ? 1. 高位硬膜外阻滞：于C5~T6间穿刺，以阻滞颈部和上胸段脊神经。适于甲状腺、上肢或胸壁手术。 ?2. 中位硬膜外阻滞：穿刺部位在T6~T12间，常用于腹部手术。 ? 3. 低位硬膜外阻滞：穿刺部位在腰部各棘突间隙，用于下肢及盆腔手术。 ? 4. 骶管阻滞：经骶裂孔穿刺，阻滞骶神经，适用会肛门及会阴部手术。 单次法:（少用） 连续法: ?延长麻醉作用时间 ?显著提高硬膜外阻滞的控制性和安全性 【作用机理】 (一）局麻药作用部位 ?椎旁阻滞(椎间孔内的神经鞘膜远较椎管内的神经鞘膜为薄，易于为麻醉药所渗出入） ?经根蛛网膜绒毛阻滞脊神经根； ?局麻药弥散过硬膜进入蛛网膜下腔产生“延迟”脊麻 （二）局麻药在硬膜外的扩散 ?1、局麻药容量和浓度： ?2、局麻药注速：一般0.3~0.75ml/s为宜 ?3、体位： ?4、身高： ?5、年龄： ?6、妊娠：药量仅为未孕1/3。 ?7、动脉硬化： ?8、其它： （三）硬膜外间隙压力 ?观点： 颈胸部硬膜外间隙负压系胸膜腔负压通过椎间孔传导而来，故颈胸段较腰部负压显著。 腰部负压不可能是胸膜腔传导而来，可能是穿刺过程硬膜被推开的结果。 ?负压影响因素： 咳嗽、屏气、妊娠（） 侧卧位、分娩宫口开全时（） （四）硬膜外阻滞的影响 1、CNS：一过性csf增加，注药速度过快可引起头晕，局麻药大量注入静脉丛引起惊厥，长时间药物累积可引起精神症状和幻觉。 2、心血管系统：节段性阻滞交感N引起阻力血管和容量血管扩张，平面过高引起心交感Nf麻痹，心率射血能力 3、呼吸系统：阻滞平面高度，运动神经阻滞。（T8以下无影响，T2~4或颈部膈肌受累，肺
蛛网膜下腔阻滞麻醉技术操作规范 【适应证】 下腹部、腰部、盆腔、下肢、肛门及会阴部手术。 【禁忌证】 1、中枢神经系统疾病，如脊髓或脊神经根病变、脑膜炎等； 2、感染、如脓毒血症、穿刺部位感染等； 3、脊柱疾病，如脊椎严重畸形、脊柱结核、强制性脊柱炎等； 4、各种原因引起的休克； 5、不能合作的小儿、精神病病人； 6、合并有严重高血压、心脏病、外伤失血、腹内高压者等为相对禁忌症。 【操作方法】 1、体位侧卧位为最常用体位；坐位一般用于鞍麻。 2、穿刺部位成人应在腰2以下的腰椎间隙，儿童在腰3以下的腰椎间隙。
3、穿刺方法 （1）皮肤消毒后铺消毒洞巾。确定穿刺点，并与皮肤、棘上韧带及棘间韧带做完善的局部浸润麻醉。 （2）正中穿刺法。将腰麻针经穿刺点与皮肤垂直刺入，沿穿刺针轴心方向推进。依次穿过皮肤、棘上韧带及棘间韧带、黄韧带和硬脊膜和蛛网膜，进入到蛛网膜下隙，取出针芯有脑脊液流出。 （3）旁正中穿刺法。穿刺针自距中线1-1.5cm近尾侧刺入，然后穿刺针对准中线与皮肤夹角≧75°，穿刺针只穿过棘间韧带、黄韧带、硬脊膜及蛛网膜进入蛛网膜下隙。 （4）穿刺成功后，固定针体，回吸有脑脊液回流，再将蛛网膜下腔阻滞药注入。 4、常用药物 0.75%布比卡因7.5mg-15mg 【并发症】 1、低血压 （1）原因：麻醉平面过高，超过胸4，交感神经广泛阻滞，
血管扩张，回心血量减少。 （2）处理：术前快速补液胶体500ml，必要时应用血管活性药物，如麻黄碱、间羟胺。 2、恶心、呕吐 （1）原因：麻醉平面升高，血压下降，肋间肌部分麻痹而出现呼吸抑制，一过性脑缺氧。麻醉药不纯或其他原因引起的化学刺激。 （2）处理：加快输液或静脉注入麻黄碱15mg使血压回升，面罩吸氧。 3、头痛 （1）原因：脑脊液漏出引起的颅内压低，化学刺激等。（2）处理：采用细针或笔尖穿刺针穿刺，硬膜外注入5%-10%葡萄糖10-25ml，输液以增加脑脊液生成量，对症治疗（包括平卧、针灸及应用镇痛药）。 4、尿潴留 （1）原因：膀胱麻痹导致过度膨胀，手术刺激，不习惯卧位排尿。
硬脊膜外腔阻滞 硬脊膜外腔神经阻滞系指将局麻药注入硬脊膜外腔使部分脊神经根阻滞的麻醉方法。应用该法，麻醉范围呈节段性，肌肉松驰作用良好。硬脊膜外阻滞法分单次法和连续法。单次法麻醉扩散较广、阻滞效果较好、并发症相对较少，但麻醉时间不能任意延长；连续法麻醉持续时间可根据手术需要延长，但并发症、意外较多。 第一节适应证与禁忌证 1.适应证 （1）腹部、盆腔、会阴部及下肢手术 （2）疼痛治疗 （3）颈部、胸部某些手术，但要慎重选择。 2.禁忌证 （1）绝对禁忌证：除与蛛网膜下腔阻滞相同外，有严重凝血功能障碍者也禁用。 （2）相对禁忌证：心脏病、高血压病、高龄及严重小气道阻塞性病变者。 第二节麻醉前准备 1.术前6～12小时禁食。 2.备好应急抢救器具及药品。 3.术前用药原则与其它麻醉方法相同。 第三节实施方法 1.穿刺间隙选择见表.1 2.体位：侧卧位（下肢手术患侧朝下），背部近手术台边缘，并与地面垂直；头前屈并垫一高枕；背屈，抱膝位。 3.定位 （1）平髂棘最高点为腰4棘突或腰3-4间隙； （2）平两肩胛下角连线为胸7棘突或胸7-8间隙； （3）颈7棘突较长，可作为骨性标志。 4.穿刺前检查 首先应检查硬膜外导管是否完整、通畅，硬度是否适中，刻度标记是否准确
无误，并将导管内外以生理盐水冲洗。硬膜外穿刺包使用前，还应检查消毒标志、有效期和包装是否完整。 5.穿刺方法： （1）直入法：取6号针以穿刺中点作皮丘行皮下深层浸润麻醉后，换9号或12号粗针破皮；用左手拇指和食指固定皮肤，右手持18G或16G硬膜外穿刺针，沿破皮处进入皮肤及皮下组织后改双手持针。左手持针身，右手持针柄，缓慢前行。经棘上、棘间韧带后进到黄韧带，有坚韧感，取出针芯，接2ml或5ml 针筒内少许空气试探。如阻力大，气泡压缩变形可证实针尖位于黄韧带，按需要将穿刺针斜面转向头部或尾部，然后边试阻力边进针，至针尖阻力骤然消失，或有明显突破感，此时注入空气或盐水无阻力，回抽无脑脊液可见，注射器乳头内气泡搏动与脉搏搏动一致的，则证明针尖已达硬膜外腔。 （2）侧入法：穿刺点离中线0.5～1cm，穿刺针倾斜15度向头中线方向刺入，经皮肤、皮下组织、骶棘肌达黄韧带，其余操作见直入法。 穿刺针进入硬膜外腔后，无论单次法或连续法都必须注射试验剂量。注入试验剂量5～10分钟后，经确认在硬膜外腔时，视情况可以一次或分次追加剂量，也可以先置管后注药。通常一次加预定全量麻醉效果最佳，但应注意麻醉平面和血压变化。 先开放静脉，在血压、心电监测下注入试验剂量局麻药5ml（小儿、老年及全身情况较差者减量），密切观察病人，为排除导管误入血管或蛛网膜下腔的可能，可反复抽吸有无脑脊液或血液流出。5～10分钟后测试平面，根据测试及病人情况，给予一次或分次追加剂量，直至达到手术要求，必须强调：置管后及每次注药前都必须回抽，无脑脊液方可注药。 （3）高位硬膜外阻滞：用于颈、上肢、胸壁手术，穿刺部位位于T6以上，操作者应具有一定经验，在严密监测EKG、SpO2（中低位同）、血压、呼吸下实施。试验剂量1%利多卡因与0.1%～0.15%丁卡因混合液（含1:20万肾上腺素液）4～5ml，以后按需要追加剂量或给0.25%布比卡因和1%利多卡因混合液，剂量同上。此法现多主张不用或慎用。 第四节术中管理与并发症 1.全脊麻
蛛网膜下腔滞麻醉
蛛网膜下腔滞麻醉 将局部麻醉药注入蛛网膜下腔，阻滞脊神经根，称为蛛网膜下腔阻滞麻醉，简称脊椎麻醉或腰麻。如取坐位穿刺，将重比重的局麻药注入蛛网膜下腔，仅阻滞第3、4、5骶神经，即麻醉范围只限于肛门会阴区，称鞍区麻醉，简称鞍麻。 （一）穿刺步骤 常取侧卧位，背部与手术台的边缘平齐，两手抱膝，脊椎尽量弯曲，使腰椎棘突间隙加宽。为避免损伤脊髓，穿刺点宜选择在腰椎3－4或4－5间隙。两侧髂嵴间的连线是通过第四腰椎棘突或腰椎3－4间隙，以此作为定位基准。消毒皮肤，覆盖消毒巾，在穿刺点用0．5－1％普鲁卡因作浸润麻醉，选用细腰椎穿刺针（22－ 26G），正中进行穿刺时，腰穿针应与棘突平行方向刺入，针尖经过皮肤、皮下、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带而进入硬膜外腔，再向前推进，刺破硬脊膜和蛛网膜就进入蛛网膜下腔。穿过黄韧带和硬脊膜时常有明显的突破感。拔出针芯有脑脊液流出便可注入局麻药。 常用局麻药有以下几种，一般均用其重比重的溶液。如：①6％普鲁卡因含糖溶液（普鲁卡因粉150毫克＋0．1％肾上腺素0．2毫升＋5％葡萄糖2．3毫升。②1％丁卡因、10％葡萄糖、3％麻黄碱各1毫升混合液。③0．75％布比卡因（含糖）。 （二）生理变化
脑脊液无色透明，pH7．40，比重1．003～1．008，局麻药籍脑脊液扩散，直接作用于脊神经根入部分脊髓。前根麻醉后可阻滞运动神经（肌肉松驰）和交感神经传出纤维（血管扩张、缓脉等）；后根麻醉后可阻滞感觉神经（感觉消失）和交感神经传入纤维。各种神经纤维的粗细不等，直径愈粗，所需药物浓度愈高，诱导时间也愈长。局麻药在脑脊液中向头端扩散时，直径最细的交感神经纤维最先被阻滞，其次为感觉神经，最粗的运动神经纤维最后被阻滞。 交感神经阻滞后，其支配区域的阻力血管和容量血管均扩张，血管床容积迅速扩大，有效循环血容量相对不足。根据麻醉平面的高低，血压有不同程度的下降，其下降的幅度决定于阻滞范围，可以通过未麻醉区的血管收缩来进行代偿，高平面阻滞更易造成低血压。除骶段外的大部分副交感神经纤维未被阻滞，故有脉缓、肠管收缩和蠕动亢进、牵拉内脏而出现恶心呕吐等反应。感觉神经纤维被阻滞后，其相同区域痛觉消失。运动神经纤维被阻滞后，其所支配的骨骼肌松弛。隔肌由颈3～4神经支配，肋间肌由胸1～2脊神经支配，隔肌和肋间肌完全麻痹，则自主呼吸消失，仅肋间肌完全麻痹，则呈现呼吸抑制。 （三）平面调节 麻醉平面是指痛觉消失的阻滞平面，表示脊神经阻滞范围。感觉神经的阻滞平面要低于交感神经的阻滞平面，运动神经的阻滞平
住院医师规范化师资培训教学教案 首页 授课章节：硬脊膜外阻滞师资培训方向：麻醉科使用教材：《临床麻醉学》第3版， 人民卫生出版社，主编：郭曲练，姚尚龙。编写时间：2014年 11月 学时：1学时 教 学要 求掌握内容 1.硬脊膜外阻滞的适应症和禁忌症； 2.硬脊膜外阻滞穿刺术、麻醉平面的调节和对生理的干 扰； 3.硬脊膜外阻滞的并发症及处理。 熟悉内容硬脊膜外阻滞的作用机制和主要影响。 了解内容 硬脊膜外阻滞的定义 教学重点 1.硬脊膜外阻滞的适应症和禁忌症； 2．硬脊膜外阻滞穿刺术 3.硬脊膜外阻滞的并发症及处理 教 学 难 点 麻醉平面的调节和对生理的干扰
教 学 方法与 手段1.结合PPT进行讲述； 2.在模拟人上进行演示； 3.播放在患者身上进行椎管内麻醉的教学视频。 教学 内容与 组织安排硬脊膜外阻滞的定义、作用机制和主要影响 10分钟硬脊膜外阻滞的适应症和禁忌症 5分钟硬脊膜外阻滞穿刺术 10分钟麻醉平面的调节和对生理的干扰 10分钟硬脊膜外阻滞的并发症及处理 10分钟
依托病例 患者，男，32岁，体重80Kg，慢性阑尾炎急性发作3天，血压120/75mmHg，心率70次/分，拟行阑尾切除术。 1.麻醉方式若选择椎管内麻醉应如何选择穿刺点及局麻药？ 2.如给药后13分钟病人突然打哈欠欲睡，首先想到的直接原因？如何处理？ 3.如处理阑尾时病人主诉恶心，胃痛，血压90/35mmHg，心率52次/分，首先考虑原因？如何处理？
续页 学生特点分析 1.学生构成：汉族学生与少数民族学生（双语）人数比例约为8:1。 2.知识结构：大多数同学具有良好的麻醉生理麻醉解剖学知识；但缺乏临床经验，没有直观感受。 3.学习能力：学生基本为大学本科学生，学习能力较强，但学习动力不足。 4.学习态度：从前期课程老师处了解本班学生大部分学生专业思想牢固，学习态度较好。 教学提纲 一、硬脊膜外阻滞概述 二、硬脊膜外阻机制及其生理影响 三、硬脊膜外阻适应证与禁忌证 四、硬脊膜外阻常用局麻药和注意事项 五、硬膜外穿刺术和置管 六、影响硬膜外阻滞平面的因素和常见的生理干扰 七、硬膜外阻滞的并发症 教学内容 第二节硬脊膜外阻滞 （一）概述 1、定义将局麻药注入硬脊膜外间隙，阻滞脊神经根，使其支配的区域产生暂时性麻痹，称为硬脊膜外间隙阻滞，简称硬膜外阻滞。