根因分析法（RCA）在一例患者身份识别不良事件中的应用
摘要：目的：运用根因分析法（RCA）对不良事件进行分析，分析出根本原因，
制定有效防范措施，避免此类不良事件的再次发生，提高护理质量。方法：对我
科发生的一起“患者身份识别错误”不良事件进行回顾性分析研究，组成团队与资
料收集，梳理流程并还原时间，分析根本原因，有针对性的制定改进措施，优化
流程。结果：运用根因分析法在不良事件的分析中能有效的找到根本原因，降低
患者身份识别错误的分险，避免此类不良事件的再次发生。
关键词：根因分析法（RCA）；不良事件；患者身份识别错误；
0 引言
根本原因分析法（Root Cause Analysis；RCA）是一种回溯性医疗不良事件的
分析工具，该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面，而非仅限于个人
执行上的检讨。近年来，国内外医疗界已经熟练的将RCA运用于探讨有关医疗护
理不良事件的问题，国内也逐渐的将此方法运用于医疗护理不良事件的管理[1]。
近期，我科发生一起患者身份识别错误的不良事件，运用RCA对不良事件进行回
顾性分析，探讨患者身份识别错误的根本原因，并制定改进措施与流程，以避免
此类事件的再次发生。
1 事件描述
患者某宏因突发性耳聋住院，责任护士在安置床位时查对患者，发现患者姓
名音同字不同且年龄也和患者对不上，未查对住院号，认为是收费室录入时将“宏”录入为“洪”，当即将患者的年龄在电脑上予以更正，告知患者于次日带上身份证
到入院处更正姓名，并为患者安置了床位。患者于次日去更正信息时收费科告知
患者姓名无误，患者到科室将情况反馈给总办护士，总办护士想起自己收过一个
叫“某洪”的预约住院患者资料，发现责任护士在安置床位时“患者识别错误”。
2 患者身份识别错误不良事件RCA实施
2.1 事件调查
2.1.1成立多团队合作的RCA小组成员包括收费科工作人员、入院处工作人员、耳鼻咽喉科护士长、责任组长、责任护士，其中科护士长在台湾圣马尔定医
院接受过质量管理工具的培训。
2.1.2本案进行RCA的判定与理由本不良事件虽然未对患者造成实质性的伤害，但却为患者带来不必要的麻烦，严重影响了患者满意度，降低了医院公信力。为避免此类事件的再次发生，优化服务流程，提高护理质量安全，故进行RCA分析。
2.1.3资料收集人员访谈：与不良事件当事人进行单独沟通交流，告知进行RCA的目的并非为了对当事人在执行上进行责备及检讨，减轻当事人的心理负担，按照时间序列表工具对访谈内容进行记录及整理，完善时间序列表，找出近端原因。
2.2 近端原因分析
2.2.1未仔细执行三查七对当事人未严格按照查对制度进行查对，没有采用
两种以上的方式进行查对，且未警惕安床界面上有两个音同字不同的名字：张洪/宏。
2.2.2主观意识上认为入院处出错当发现问题时，未质疑自己的问题，邀请
患者或另一名医护人员再次核对患者的基本信息，而是主观认为入院处出错。
2.2.3同事发现错误提出疑问没有落实再次核对的程序（启动应急预案），同
事为低年资护士，当事人为高年资护士，低年资护士过于信任高年资护士。
2.2.4医生在发现错误时未再次核实患者的信息（启动应急预案），医生发现
问题未及时与当事人沟通，未再次核对病人。
2.3 确定根本原因 RCA小组运用头脑风暴、利用原因树确定根本原因：
2.3.1培训教育不到位
2.3.2没有新病人入院电脑安床标准流程
2.3.3没有患者身份信息不一致时的处理流程
2.3.4不了解办理入院时的信息采集、录入与更改流程
2.4 制定和执行改善措施根据确定的每一项根本原因，结合科室实际情况，
制定改善措施。
2.4.1制定出新病人入院电脑安床标准流程。
2.4.2制定出患者身份信息不一致时的处理流程。
2.4.3针对患者身份识别错误的不良事件进行一次护理查房，制作成PPT课件，并在科室安排学习。重点培训查对制度，并加强查对制度的落实情况的监督。
2.4.4安排科室护理人员轮流帮助患者办理入院手续，了解入院手续的办理流程，事后在科室分享办理入院的流程就手续。
3 体会
护理人员在医学发展和促进疾病康复起着重要作用，护理人员面对的是生命
的延续和生存质量，因此保证护理安全，预防不良事件的发生成为每位护理人员
的自觉行为。患者身份识别是确保任何医疗行为顺畅执行和保证医疗护理安全的
前提，尽管国内外都建立了患者身份识别护理安全规范，但由于护理工作量大、
涉及面广、参与人员多、衔接环节复杂等原因，患者身份识别错误仍时有发生[2]。
随着医疗护理管理理念的转变，鼓励上报不良事件并运用管理工具对不良事
件进行分析。通过运用质量管理工具帮助医疗护理科学合理的解决问题，提出优
化改进措施，提高医疗护理质量安全，避免不良事件的再次发生已屡见不鲜。RCA 是质量持续改进中的重要组成部分，以系统概念面对问题，着手进行根本原
因分析等质量改善工作，营造一种有序的患者安全环境[3]。
在此次案例中运用RCA对一例患者身份识别错误的不良事件进行分析，制定
出的各种标准与流程可持续执行与改进，并形成科室用于提高患者身份识别正确
率的长效机制，帮助护理人员在临床上更加清晰的执行查对制度，避免再次发生
患者身份识别错误不良事件，提高护理质量安全。也帮助更加深入的了解入出院
院办理流程及RCA在不良事件管理中的应用，扩大了护理人员的知识面。
参考文献：
[1]李瑞梁志刚李小莹吴英锋王力红.患者身份识别信息不良事件根本原因分析.中国病案，2014（11）：52-53
[2]葛莉娜范玲.患者身份识别错误事件中患者因素的调查.中国使用护理杂志，2013，（30）：9-11
[3]谷微娜叶小芳.根本分析法在跌倒不良事件管理中的应用.齐鲁护理杂志，2015，（10）：109-111
根因分析法（RCA）在一例患者身份识别不良事件中的应用 摘要：目的：运用根因分析法（RCA）对不良事件进行分析，分析出根本原因， 制定有效防范措施，避免此类不良事件的再次发生，提高护理质量。方法：对我 科发生的一起“患者身份识别错误”不良事件进行回顾性分析研究，组成团队与资 料收集，梳理流程并还原时间，分析根本原因，有针对性的制定改进措施，优化 流程。结果：运用根因分析法在不良事件的分析中能有效的找到根本原因，降低 患者身份识别错误的分险，避免此类不良事件的再次发生。 关键词：根因分析法（RCA）；不良事件；患者身份识别错误； 0 引言 根本原因分析法（Root Cause Analysis；RCA）是一种回溯性医疗不良事件的 分析工具，该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面，而非仅限于个人 执行上的检讨。近年来，国内外医疗界已经熟练的将RCA运用于探讨有关医疗护 理不良事件的问题，国内也逐渐的将此方法运用于医疗护理不良事件的管理[1]。 近期，我科发生一起患者身份识别错误的不良事件，运用RCA对不良事件进行回 顾性分析，探讨患者身份识别错误的根本原因，并制定改进措施与流程，以避免 此类事件的再次发生。 1 事件描述 患者某宏因突发性耳聋住院，责任护士在安置床位时查对患者，发现患者姓 名音同字不同且年龄也和患者对不上，未查对住院号，认为是收费室录入时将“宏”录入为“洪”，当即将患者的年龄在电脑上予以更正，告知患者于次日带上身份证 到入院处更正姓名，并为患者安置了床位。患者于次日去更正信息时收费科告知 患者姓名无误，患者到科室将情况反馈给总办护士，总办护士想起自己收过一个 叫“某洪”的预约住院患者资料，发现责任护士在安置床位时“患者识别错误”。 2 患者身份识别错误不良事件RCA实施 2.1 事件调查 2.1.1成立多团队合作的RCA小组成员包括收费科工作人员、入院处工作人员、耳鼻咽喉科护士长、责任组长、责任护士，其中科护士长在台湾圣马尔定医 院接受过质量管理工具的培训。 2.1.2本案进行RCA的判定与理由本不良事件虽然未对患者造成实质性的伤害，但却为患者带来不必要的麻烦，严重影响了患者满意度，降低了医院公信力。为避免此类事件的再次发生，优化服务流程，提高护理质量安全，故进行RCA分析。 2.1.3资料收集人员访谈：与不良事件当事人进行单独沟通交流，告知进行RCA的目的并非为了对当事人在执行上进行责备及检讨，减轻当事人的心理负担，按照时间序列表工具对访谈内容进行记录及整理，完善时间序列表，找出近端原因。 2.2 近端原因分析 2.2.1未仔细执行三查七对当事人未严格按照查对制度进行查对，没有采用 两种以上的方式进行查对，且未警惕安床界面上有两个音同字不同的名字：张洪/宏。 2.2.2主观意识上认为入院处出错当发现问题时，未质疑自己的问题，邀请
RiskCloud-RCA事故根本原因分析应用介绍和案例实战 RiskCloud-RCA事故根本原因分析应用介绍和案例实战 阿波罗根本原因分析法（Apollo Root Cause Analysis）近几年来在欧美企业十分盛行的用于处理产品技术质量问题的分析和解决的方法。它利用因果图表等工具深入分析问题产生的根本原因，实施有效解决途径，防止问题再次发生。作为一种新的思维方式，其分析过程实质就是追寻最全面的问题解决方法。RiskCloud——RCA模块采用的事故根本原因分析方法便是阿波罗根本原因分析法（Apollo Root Cause Analysis）。由于其目前在国内应用不多，本文先概要介绍此方法的应用流程，而后应用RiskCloud——RCA模块进行案例实战，通过应用与分析我们将发现阿波罗根本原因分析法具体应如何应用于化工过程工业领域。 阿波罗根本原因分析法流程 1确定问题：
只有了解真正的问题，才能明确根本原因调查期间需要收集哪些信息。同时，确定管控措施有哪些，有助于确保选择实施的解决方案是最有效的解决方案。待确定的问题包含且不局限于以下的内容： 1. 确定什么问题 2. 发生时间 3. 发生地点 4. 产生的影响 2因果分析： 阿波罗根本原因分析方法的指导原则指出，由条件和动作导致发生的起始结果事故至少有两条原因（根本原因、辅助原因）。其中，条件是随时间而存在，动作是与事件相关的运动或状态变化。
Apollo根本原因分析方法要求对条件原因和动作进行详尽的搜索，导致以因果图（称为现实图表）的形式指导流程。 方法中所采用的因果图表完全不同于全面质量管理中采用的鱼刺图，而是一种为帮助分析时间而逐渐展开的因果关系链。 3找寻有效解决方案： 任何给定的问题都有众多的原因，这也意味着有众多可能的解决方案。阿波罗根本原因分析方法建立了“解决方案标准”，以发现最佳解决方案。其次必须检查所有原因，以找到一种方法，通过解决方案来适配它们。解决方案标准需要满足： Ø避免问题重复发生； Ø在控制权限之内； Ø确定达到目标；
RCA根本原因分析法 在南宁市邕宁区人民医院的培训中，特别邀请台湾医疗质量管理专家顾问任老师开设了根本原因分析法(Root Cause Analysis，简称RCA分析法) 课程。 RCA分析法是一种系统性、回溯性的处理法，被国际医疗界认为是提升病人安全的重要方法之一。它是一种结构化的分析问题过程，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表现。透过逐步探寻可能再次引发类似事故发生的潜在原因，采取有效的纠正和预防的手段，从而达到彻底解决问题的目的，推荐这种分析方法的主要目的是针对医院发生的医疗事故进行原因分析，从而进行医院管理制度的完善，避免相关事故的再次发生。其精神在于建立“持续改进”的组织文化，有效促进了组织内部对话与团队协作，无论对于突发的重大事故还是潜在的异常状态，都具有较好的处理效果。 RCA分析法经过三十多年的发展，随后逐渐得到国际医疗界的认同，成为提升病人安全的重要方法之一。JCI机构在对美国以外的医疗机构认证标准中，也明确提出了应采用此类方法找出潜在的系统原因，及时纠正，避免类似事件再次发生。
本期课程培训重点与特色，除介绍RCA、工具及步骤外，更以工作坊(Workshop)形式进行实际案例分组演练，透过团队头脑风暴与分享获得实作经验。课后医院选定三件真实案例进行实际分析，并为期1周详细且有针对性的辅导，最后医院公布竞赛办法与成果展示。 培训课堂中，任老师首先说明了什么是RCA分析法?RCA的用途?哪些事件需要进行RCA分析?并介绍了RCA四个阶段：WHAT（发生
甚么事?）-WHY（近端原因为何?）-HOW（根本原因确认）-ACTION（发展改善行动）。任老师还介绍了别的其他分析工具用于这四个阶段的材料收集、资料分析，这些分析工具分别为头脑风暴时间序列表、鱼骨图、原因树（five-whys tree）等分析方法。 如何评定医疗不良事件的严重度进行评估呢？医院可以通过制定异常事件严重度评估矩阵图(SAC，MatrixSeverityAssessment Code，如表一)或者异常事件判定树进行评定。将不良事件进行了事件严重度分类（见表二），再根据风险等级行动建议（图三）进行进一步行动，极重度伤害和重度伤害都高度风险和严重风险都应该进行RCA并整改。 表一： 异常事件严重度评估矩阵（SAC） Matrix S everity A ssessment C ode 异常事件严重度评估矩阵(SAC) Matrix SeverityAssessment Code 台湾参考澳洲版修正 表二：
护理管理和实践的常用工具——根本原因分析法（RCA） RCA 是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关 注问题的表征。RCA 是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解 决办法，并制定问题预防措施。在组织管理领域内，根本原因分析能够帮助利益相关者发现 组织问题的症结，并找出根本性的解决方案。RCA起源于美国，最早应用在航空安全、核工 业等领域，之后广泛应用于各行业。1997 年，美国医疗机构联合评审委员会（JACHO）引进 了该方法，用于医疗不安全事件的分析。在美国，医院内若发生警讯事件，应在5 天内向JCAHO 报告，并在45 天内完成该警讯事件的RCA 报告。国际医疗机构联合评审委员会（JCI）要求参加评审的医院建立医疗不安全事件根本原因分析机制，及时分析医疗不安全事件的根 本原因，并进行有效整改，从而实现医疗质量的持续改进。 RCA 实施流程： 建立医院RCA 护理工作组→制定RCA 护理工作组及成员准入、工作制度、职责、待遇→建立 年度工作目标，确定需要解决的、对发生的或潜在不良事件及问题排序、收集资料→寻找所 有与事件或问题有关的原因、时间及流程，还原事件发生过程→找出并确认问题及事件发生 的根本原因→设计、改善计划及流程，试行、跟踪、完善新计划及流程、执行新计划流程。 RCA 的特点及注意环节： 1. 避免只针对具体问题，而是找出系统原因，从根本上解决问题 2. 找出流程和系统中的风险和缺欠，完善管理、操作流程 3. 对发生过的事情总结经验，同行分享，做到事前防范，预防同类事件发生 4．工作组可为专项组或根据具体发生的事件临时建立，主要成员应来自临床，并有该事件 相关经验，当事人在需要时也应参加 5．在对事件了解、调查时要尽快进行，以准确搜集具体细节 6．调查方法：采取人员访谈、查看设备、现场、发生时的过程及流程、书面记录，并书写 出调研报告，调研事件发生时的操作方法及流程为分析核心。 7．调查事件事实：按当事人、时间、地点、如何发生的时间顺序列表分析直接原因，适时 介入干预，减少不良事件影响。分析根本原因，影响因素、人力资源、环境设备、领导沟通、资料支持。 8．直接原因与根本原因的关系分析： 如果没有直接原因，问题会发生吗？如果直接原因排除还会发生吗？ 如果出现相同诱因，还会发生吗？否是根本原因，是直接原因。RCA 分析中常用工具： 1. 因果图：是一种描述一个结果和所有可能对它有影响的原因之间的关系的方法，其步骤包括：定义问题，作图，描述所有相关的任务，复核图表，确定纠正行动。 2. 头脑风暴法：是一种揭示多种可能原因和选择方案，并及时导出纠正措施的一种有效方法。其法则为：决不批评任何一个想法；快速地写下每个想法并保持思维流畅；鼓励在他人的意 见的基础上提出想法；鼓励发散性的思考；将规则张贴在团队成员都能看见的地方。指派一 个记录员将各种想法写在纸上，要使讨论充满乐趣，记住即使愚蠢的想法也可能引发他人想 到一个有用的点子。
不良事件根本原因分析（RCA）制度为寻找医院质量（安全）不良事件在医院管理系统、运行机制及科室制度等存在的过错与责任，制定预防措施和可执行的计划，避免类似事件再次发生，保障患者安全，依据《医疗质量管理办法》《二级妇幼保健医院评审标准2016年版》等文件精神，特制定此制度。 一、定义，根本原因分析（RCA）是为系统过错与责任制定可预防措施的一种管理学方法，据此形成改进计划，避免类似事件再次发生。 二、不良事件根本原因分析（RCA）范围：I级医疗安全（不良）事件及部分 分严重的Ⅱ级医疗安全（不良）事件，除按照《**县妇幼保健院医疗安全（不良）事件报告制度》相关规定进行报告外，对事件进行根本原因分析（RCA）. 三、涉及部门及人员职责：职能部门将Ⅰ、Ⅱ级医疗安全（不良）事件上报 分管院长，分管院长呈报院长；在明确事件性质的48小时内，由院长指派分管 院长确定主管部门及负责人，启动RCA. 四、RCA基本步骤： （一）成立RCA小组，成员5—8人。1级医疗质量（安全）不良事件RCA小 组成员应包括一线临床工作人员、管理层人员（分管院
长、质控科科长、医务科科长、护理部主任）。Ⅱ级医疗安全（不良）事件由医院职能管理部门牵头组织，成员包括科室质量与安全小组成员。 （二）事件调查与资料收集：事件发生有关人员谈话、病历、事件经过资料、 会议记录、事件相关文件、相关文献报告等，运用流程图对资料进行排列。 （三）分析原因：经RCA小组成及集体讨论找出相关因素，运用鱼骨图等进行分析，找出事件发生的远端原因并确认根本原因。 （四）改进计划：RCA小组制定可行性的改进计划和行动计划，由相关部门贯彻执行。 （五）填写分析报告：在事件发生后30天撰写分析报告，上报医院质量与安全管理委员会。 （六）追踪后续处理：RCA小组追踪事件的后续处理情况，督导相关部门 执行改进计划，落实整改措施，防止类似不良事件的再次发生。 附：1、不良事件的培训全套资料 2、每季度不良事件的分析（见附件3.5.9.1）
护理质量管理工具根因分析RCA 1、根因分析简介 根本原因分析(root cause analysis,RCA)是一种回溯性失误分析方法。最早起源于美国，应用在航空安全、核工业等领域,之后广泛应用于各个行业。1997年开始美国退伍军人事务部的病人安全促进机构开始在医疗界推进、发展根本原因分析法。该方法适用对象为突发的重大事故，长期出现的异常状态的原因分析。使用的目标是降低解决问题的成本；找岀问题的根本原因；找到问题解决办法；制定预防措施。最常用的根本原因分析方法是“事件-导致事件发生因素分析法”。导致事件发生因素是指有效去除人为错误或设备失效等因素后，可减弱事件严重性或组织事件发生的一系列因素。根本原因则是指一个根本的随机因素，如果这个随机因素得到纠正或被剔除，将能预防类似情况再次发生。根本原因分析法是针对严重伤害事件，经由回溯性调查过程，广泛地收集各种主、客观科学证据，区分出近端与远端原因，以了解造成失误的过程和原因，并进行系统性检讨，研拟改善策略以减少失误的发生，也就是找出造成潜在执行偏差的最基本或有因果关系的程序。 2、根因分析的主要内容 根本原因分析法的基本概念是以系统改善为目的，着眼于整个系统及过程面的探究，而非个人执行上的咎责。RCA强调找出事件在诊
疗程序上的近端原因，再追究组织系统与诊疗流程相关的系统性根本原因。RCA执行的基本方法包括如下步骤： ①组成RCA团队。一般由具有与事件相关专业知识并能主导团队运作的人员构成。 ②问题描述。帮助RCA团队在分析问题及制定改善措施时能够清楚地关注重点。 ③收集相关资料，回执时间序列图、标识导致事件发生因素。 ④针对每个导致事件发生因素，采用根本原因决策图识别根本原因；针对根本原因制订改进建议和行动计划。 ⑤对根本原因制定改进建议和改动计划。 ⑥对根本原因分析结果进行汇总，将报告分发给所有与被分析事件相关的人员或可能分析结果中收益人员。 ⑦效果评价。判定纠正性行动是否在解决问题方面有效、可行。 3、使用方法及注意事项 1.国内根本原因分析法常常被用在护理不良事件讨论分析过程中，如根本原因分析法在住院病人压床管理中的应用、在减少输液外慎重的应用、在住院病人压疮管理中的应用、在预防病人跌倒中的应用等。除此，根本原因分析法还多应用在手术室、消毒供应中心、新生儿室以及血液净化中心等重点部门的护理质量管理过程中。
护理RCA案例汇报 背景： 在一次患者入院期间，发生了一起药物管理错误，导致患者出现不良反应。这次事件促使我们展开根本原因分析（Root Cause Analysis，RCA），以识别并解决导致问题的根本原因，以提高医疗服务的质量和安全性。 事件描述： 患者因心脏病入院，医生开具了一系列药物，包括一种抗生素。然而，在给患者输药时，护士误用了类似药名的另一种药物，导致患者出现了过敏反应。 RCA步骤： 明确问题：药物管理错误导致患者不良反应。 召集团队：包括医生、护士、药剂师、患者家属等相关人员。 制定时间轴：确定事件发生的时间点，追溯每个步骤。 搜集数据：收集与事件相关的各种数据，包括患者病历、医嘱、药品标签等。 确定根本原因：通过5 Whys等方法，逐级追问“为什么”来找出导致事件的根本原因。 制定改进措施：针对发现的根本原因，制定相应的改进计划， 包括加强药品命名的规范性、提高护士培训水平等。 分析结果：
人为失误：在事件中，护士未能仔细核对药物名称，导致了误用。 通讯问题：药品名称相似，容易混淆，而医疗团队内的沟通不够及时和明确。 培训不足：护士在药物管理方面的培训不够充分，没有足够的意识去避免类似错误。 改进计划： 药物标识规范化：更新药物标签，突出关键信息，减少混淆的可能性。 强化培训：提高医护人员对药品管理的重视，强化培训，包括药品命名的准确性和注意事项。 改善沟通：强化医疗团队内外的沟通，尤其是在涉及到关键步骤的药物管理方面。 设立检测机制：引入更多的检测机制，例如使用扫描仪，确保药物的准确配药和给药。 总结： 通过这次护理RCA案例的汇报和分析，我们深刻认识到药物管理中的问题，并制定了一系列可行的改进措施。我们将持续关注并推动这些改进措施的实施，以提高患者的医疗安全水平，同时为医疗服务的质量不断追求卓越。
根因分析法在护理不良事件管理中的效果观察 近年来，护理不良事件的管理一直是当前临床护理中被广泛重视的问题。根据此，根 因分析法在护理不良事件管理中受到越来越多的关注。根因分析法是一种基于以往护理不 良事件的失误原因的深入研究，以发现可能引发不良事件的基础原因并采用改进措施，以 预防及控制不良事件产生，减少护理不良事件对患者和医务人员带来的伤害。 根因分析法是确定护理不良事件因果关系非常重要的一项工作。一般来说，不良事件 的根源一般分两大类：系统性要素和人性要素。系统性要素也称为基础要素，是指技术手段、护理过程、护理环境等所导致的不良事件，它们是临床护理不良事件发生的重要因素。而人性要素指的是护士的能力、素质和知识、健康水平等相关因素，它们也是影响护理质 量的一个重要因素。究竟是什么原因会导致发生护理不良事件？通过这些要素来分析护 理不良事件，可以发现其本质原因，并进一步改善护理操作，以减少不良事件的发生。 根因分析法可以有效地帮助临床护理问题的管理和改善。通常的步骤是，在出现不良 事件后，医院应当及时建立专门的护理不良事件分析委员会，以分析发生不良事件的根源。通过系统分析，将发生不良事件的原因归结为系统性与人性要素，从而确定改进措施并减 少不良事件的发生。 2021年，某医院对根因分析法在护理不良事件管理中的应用效果进行了观察。综合分析发现，护理不良事件管理中应用根因分析法，可以提高护理质量、减少不良事件的发生，从而提高护理质量、提高护理机构的顾客满意度，并为护理管理者提供参考。例如，通过 分析护理不良事件发生的原因，医院可以实施应该的改进措施，例如建立完善的技术指南，加强护士的培训和考核，提高护理工作者的注意力水平，以及安排定期技术检查等。 根因分析法对临床护理不良事件管理有重要意义，因此，各级医疗机构应当结合实际 情况，加强对护理不良事件失误原因深入分析和调查，掌握不良事件有哪些趋势和原因， 并针对不同情况采取增强系统性和人性要素管理的有效措施，以提高护理质量，最大程度 地减少护理不良事件的发生，为患者提供更安全、更优质的护理服务。
根源分析法（RCA）在防止患者跌倒事件中的应用 目的通过采用RCA法对跌倒事件进行原因分析，找出解决问题的方法和措施，及时加以改进，可以有效防止类似事件的再次发生。方法通过对全院2012年8月～2013年8月2219例存在跌倒风险的住院患者中发生跌倒患者的原因采用RCA法进行分析总结，找出存在的原因并及时进行分析、制定整改措施。结果住院患者跌倒事件明显得到控制，护理人员的安全意识提高，保证了患者的安全。结论护理人员在实际工作中应加强工作责任心，充分利用质量管理工具进行护理质量分析及持续改进，预防不安全隐患，提高护理质量，减少护患纠纷，真正为患者提供一个安全、舒适的住院环境。 标签：护理安全；跌倒；护理质量 跌倒是指患者突然或者非故意性停顿，倒于地面或者倒于比初始位置更低的地方。住院患者中发生跌倒的事件并不少见，跌倒增加了患者的痛苦与负担，特别是老年人因跌倒发生骨折的事件屡见不鲜。而且许多老年人因此导致生活不能自理。此外，在住院期间发生跌倒还是导致护患纠纷的一个重要原因，因此，做好护理安全管理，防止跌倒事件发生应该作为医院管理的一项重要内容。应用质量管理工具进行护理质量与安全管理，有助于工作过程的漏洞填塞，流程优化，以及风险管理机制的完善，对构建患者安全管理体系具有重要意义。根本原因分析法（RCA），是一种回顾性不良事件分析工具，主要针对事件以一套逻辑的程序找出造成事件发生的根本原因，并执行改进措施，避免类似事件的重复发生的方法。下面就我院1年中发生的10例跌倒事件进行汇总分析。 1 资料与方法 1.1一般资料2219例风险评估患者中，发生患者跌倒事件10例。2012年8月～2013年2月846例中发生跌倒8例，2013年3月～8月1373例中发生跌倒2例。10例中男性6例，女性4例，年齡54～87岁。根据住院科室不同，外科患者6例，其中上消化道出血2例、各种手术后患者4例；内科患者4例，其中高血压3例，脑梗塞1例。 1.2方法对我院11个病区2012年8月～2013年8月存在跌倒风险的2219例患者中发生跌倒的患者进行统计分析，针对跌倒事件发生较多的原因及范围，确定相关人员组成RCA分析小组，人员包括护理安全管理委员成员、各科室护士长、后勤保障部门等，负责对事件进行描述、原因分析及改进措施的拟定与执行。使用鱼骨图，从根本上找出存在的原因（如下图1）。根据原因制定切实可行的整改措施。 2 分析 2012年8月～2013年2月跌倒的8例患者中，1例因回家后在家中不慎跌倒，导致双上肢擦伤；1例为上消化道出血，护士对病情观察不认真（该患者血
RCA分析法不良事件分析教学课件(一) RCA分析法不良事件分析教学课件 RCA分析法是一种常用的不良事件分析方法，广泛应用于医疗、制造业、航空、交通等领域。为了更好地理解和应用RCA分析法，不少机构和 培训机构都开设了相关教学课程。下面就来探讨一下这些RCA教学课 件应该包含哪些内容和特点。 一、理论基础 RCA分析法涉及到不同的理论基础，比如问题分类、数据分析、因果关系等方面。在教学课件中，应对这些基础进行清晰地描述和解释，以 便学员们更好地理解并运用它们。此外，应该从实际案例入手，让学 员们可以观察并理解这些理论基础是如何应用的。 二、流程梳理 教学课件应该展示RCA分析法的完整流程，明确每个阶段的目的和操 作步骤。这些步骤应该可以操作并逐步进行，以帮助学员们更好地学 习和应用RCA分析法。 三、案例分析 案例分析是RCA教学中最重要的部分之一，教学课件应当提供一系列 实际案例，由学员通过实际操作和分析来了解和掌握RCA分析法。这 些案例可以有不同的难度程度，以便学员可以掌握不同的技能和应用 方式。
四、互动讨论 互动讨论在RCA教学中十分重要，不仅可以增加学员对于知识的理解和记忆程度，还可以帮助学员们更好的意识到问题。教学课件应该包含该方法基础理论以及不同的互动讨论以及其实现方式的指导。 五、汇总总结 RCA教学课件应该包含总结和汇总的部分，以帮助学员们更好地理解和应用RCA分析法。这一部分应该明确定义RCA的概念和特点，并对其常见问题和应用场景进行简要介绍，以便学员们能够在日后的实际工作中应用该分析方法。 总之，RCA教学课件应该覆盖完整的RCA分析方法，介绍其基础理论、流程梳理、实际案例、互动讨论和汇总总结等方面，以帮助学员们更好地掌握RCA分析法并将其应用到实际工作中。
根本原因分析法（RCA）在医疗不良事件分析中的应用 丁勇;叶大炜;袁方;丁国庆;潘宏铭 【摘要】Root cause analysis is a retrospective mistake analysis method which is an important method on promoting patient safety accepted by internal community. The basic principles, processes and cases of applying root cause analysis are discussed. It shows that root cause analysis can help hospital finding mistake and hidden risk in business process and organization structure and carrying out countermeasures to improve medical staffs’ safety awareness and build saf ety culture.%根本原因分析法(Root CauseAnalysis，RCA)是一种回溯性失误分析方法，被国际医疗界认为是 提升病人安全的重要方法之一。本文阐述了RCA的基本原理和执行步骤，并以案 例应用形式进行辅助说明，提出RCA能改变传统管理方式中只针对单一事件治标不治本的管理漏洞，可以协助医院找出工作流程中及系统设计上存在的缺点和风险，并采取正确的措施加以完善，从而提高医护人员的安全责任意识，在医院内营造一种良好的安全文化。 【期刊名称】《中国医院》 【年(卷),期】2015(000)005 【总页数】3页(P41-43) 【关键词】医疗不良事件;根本原因分析法(RCA) 医疗质量医院管理 【作者】丁勇;叶大炜;袁方;丁国庆;潘宏铭
根本原因分析法(RCA)在预防血透中心护理不良事件中的应用 研究 胡兰苹;梁艳梅 【摘要】目的探讨根本原因分析(RCA)在血透中心护理不良事件管理中的临床应用和效果.方法选取本院血透中心接受治疗的120例患者作为研究对象,于2016年1月开始在血透中心实施根本原因分析法进行管理,统计对比实施前、后血透中心不良事件的发生率、上报率以及患者相关护理满意度.结果 RCA实施后不良事件发生率低于实施前,不良事件的上报率较实施前提升(P ＜0.05);RCA实施后,血透中心的护患纠纷发生率相比实施前降低(P＜0.05);实施RCA后,患者对血透中心护理的满意度相较实施前提升(P＜0.05).结论根本原因分析法对血透中心护理不良事件进行管理可有效改变传统管理理念,加强血透护理工作的安全性,持续提高护理人员的工作效率及护理质量,降低血透不良事件,减少护患纠纷,提高患者满意度,应用效果显著,值得临床推广.%Objective To explore the clinical effect of root cause analysis (RCA) in prevention of adverse events in hematodialysis center.Methods A total of 120 patients treated in our hospital carried out root cause analysis (RCA) management in hematology center from January 2016.The incidence of adverse events,the rate of reporting and nursing satisfaction were compared before and after RCA.Results After the implementation of RCA,the incidence of adverse events was significantly lower,and rate of reporting was improved than implementation before (P ＜ 0.05);After implementation of RCA,the incidence rates of nurse-patient disputes in hemodialysis center were significantly lower than that implementation before (P ＜ 0.05);After RCA,the patient's satisfaction with
根因分析法在急诊科护理不良事件管理中的应用 作者：张晓丽 来源：《中国典型病例大全》2020年第02期 【摘要】目的;探讨根因分析法（RCA）在急诊科护理不良事件管理中的应用价值。方法;将2018年1月至12月期间我院急诊科收治的48例患者作为对照组（未实施RCA），将2019年1月我院急诊收治的48例患者作为研究组（实施RCA），对比两组不良事件发生率与患者满意度。结果;和对照组比，研究组不良事件发生率更低、患者满意度更高，差异显著（P 【关键词】急诊科;临床护理;根因分析法;不良事件 【中图分类号】R326;;;【文献标识码】A;;;;【文章编号】2107-2306（2020）02-0063-02 作为医院的重要科室，急诊科所收治的患者大多病情急、进展快、疾病类型复杂、治疗难度与风险高，所以在对急诊科患者进行救治的同时需重视临床护理。若护理不当极易引发不良事件，对患者预后、医院声誉均可能造成不良影响[1]。因此，寻找一种可减少急诊科护理不良事件发生的有效措施具有重要意义。本研究探讨了RCA于急诊科护理不良事件管理中的应用价值。报告如下。 1;资料与方法 1.1;一般资料;将2018年1月至12月期间我院急诊科收治的48例患者作为对照组（未实施RCA），将2019年1月我院急诊收治的48例患者作为研究组（实施RCA）。对照组中男26例，女22例;年龄18-69岁，平均年龄（47.32±1 2.17）岁。研究组中男28例，女20例;年龄20-66岁，平均年龄（47.10±11.33）岁。两组患者基本资料差异不显著（P>0.05）。
1.2;方法;RCA具体方法如下：首先，在科内组建质量控制小组，组内成员包括护士长、主任护师、副主任护师、主管护师及护士。①列举平时护理工作中易发生的不良事件，然后对其做系统性分类处理，然后根据护理不良事件的发生顺序，以“原因树”、“推移图”或“鱼骨图”等方法来展示不良护理事件发生的全过程，再认真分析其中人物、环境、设备、方法以及相关材料等，寻找引发不良事件的根本原因，分析其在因果关系中的位置，并以提问式核对法分析其具体原因：a如果无此原因，是否会发生不良事件？b如果及时纠正此原因，是否会发生此类不良事件？C如果及时地纠正此原因，是否会再次发生此类不良事件？对上述问题进行深入研究，同时重点分析人为、方法等因素，如果属于人为、方法等因素引发，则需深入追溯不良事件的发生原因，然后针对性地重设方法。②采用RCA获得结果后，所有小组成员进行分析与讨论，然后制定预防和整改方案，内容如下，优化工作流程、改善院内环境、合理分配人员、提高相关人员安全意识、定期培训等，让全科医护人员严格遵循“以人为本”的理念，“以患者为中心”的原则，进而提高护理质量，尽可能地避免护理不良事件的发生。 1.3;观察指标;对比两组不良事件发生率与患者满意度。其中患者满意度采用自制满意度调查问卷进行评估，评估结果为满意、一般及不满意，患者满意度=满意率+一般率。 1.4;统计学分析;采用SPSS;20.0软件处理数据，不良事件发生率与患者满意度用百分率表示，以χ2;检验，P 2;结果 2.1;两组不良事件发生率比较;研究组发生不良事件2例，而对照组发生10例，两组不良事件发生率相比（4.17%;VS;20.83%），研究组较低，差异显著（P 2.2;两组患者满意度比较;研究组患者满意度95.83%（46/48）较对照组75.00%（36/48）更高，差异显著（P 3;讨论 RCA最早被應用于潜艇操作系统的质量控制中，其可分析出不良事件发生的根本原因，然后应用相应措施处理问题，从而改善整体系统过程，而不再局限于对个人责任的追究，对降低不良事件发生率具有重要意义[2]。 本研究结果显示：和对照组比，研究组不良事件发生率更低、患者满意度更高。可见将RCA应用于急诊科护理管理中可显著降低不良事件发生率，同时提高患者满意度。究其原因在于，急诊科护理与其他科室相比较为特殊，而RCA将不良事件作为基础，对其进行详细分析，寻找其具体诱因，应用循证模式，对工作流程与相关制度进行合理的整改与完善，有利于降低护理不良事件的发生率，从根本上解决问题[3]。同时，RCA极其重视对不良护理事件的整体分析与改进，并不一味追究护理工作中个人的责任，可使相关人员主动地上报不良事件，
根因分析法在跌倒不良事件中的应用 【摘要】目的：分析笔者所在呼吸科普通病房1例患者发生跌倒不良事件 的原因，提出护理对策。方法：运用RCA根因分析法分析2020年7月1例住院 患者跌倒不良事件，找出相关原因并提出对策。跌倒原因：1.护士方面：风险评 估不准确、宣教不到位等。2.患者及家属方面：患者性格要强，自身角色意识不 强等。 3.其他方面：地面湿滑等。因新冠疫情期间限制陪客，固定的陪护人员 陪而不护，无责任心，患者及家属对护士宣教内容也均未引起重视，依从性差等。结论：采用根因分析法，可全面而有效地分析护理不良事件的原因，提出护理对策，避免类似事件再次发生。 【关键词】跌倒；不良事件；新冠疫情；陪护 根因分析（Root Cause Analysis，RCA）是一种结构化的调查问题和解决问 题的过程，通过发现问题，收集数据，头脑风暴，分析数据，寻找根本原因，实 施解决方案，从而达到消除问题的目的，被广泛应用于质量管理[1]。随着医学模 式的转变，患者安全越来越受到各级医疗卫生机构的重视。在我国，跌倒事件位 于各类护理安全不良事件的前 3 位，是 65 岁以上老年人首位伤害死因[2]本文通 过对1例跌倒患者进行根因分析,提出护理对策,为临床护理工作提供依据。 1.病例资料 患者男性，76岁，入院诊断慢性阻塞性肺病伴急性加重，高血压病;2型糖 尿病;血小板减少症。07月13日14：30护士巡视病房，予患者床栏保护，指导 家属加强陪护。14：55患者坐在床边咳痰后不慎跌倒，此时家属从床尾陪客椅上 起身协助扶起患者。当班护士听到呼叫也立即赶到患者床边，询问患者伤情，患 者诉头晕不适，测血压140/70mmHg,立即予汇报值班医生,予及时安抚家属及患者 情绪，查体颅外头顶皮下挫伤，在医生陪同下至急诊行头颅CT无颅内出血。护 士长高度重视，科内立即组织人员讨论，听取当事人汇报，寻找原因，拟定对策。具体过程如下：
浅谈根本原因分析法（RCA）在AP1000核电现场孔洞防护不 良事件中的应用 摘要：本文以AP1000核电工程为例，探讨RCA方法在项目部孔洞防护不良事件 的应用效果以及它在项目工程中的作用及意义。通过应用RCA方法对孔洞防护不 良事件中拆除孔洞防护设施后未进行恢复进行原因分析，确定直接原因，找出根 本原因，制定改进措施，并与整改前进行对比，结果发现RCA方法实施后，孔洞 防护不良事件发生率明显降低。 关键词：RCA；安全；事故事件；偏差 1.引言 AP1000核电的建设周期长，使得在建造过程中积累了大量的安全数据，这些 数据包括事故、未遂事件以及重大违规事件、重复性发生事件、习惯性违章事件 等安全偏差事件，而如何在项目后续建造期以及二期项目建造期获得改进或避免，这就需要找出这些安全事故事件及偏差在操作流程上的缺陷或失误，从而获得改 进的方法，而RCA无疑就是一种找到安全事故事件及偏差根本原因，从而进行改进，避免类似事件再次发生的方法。 2.RCA的基本原理和执行步骤 RCA的理论基础来源于瑞士乳酪理论。即系统可以看成是一个多层的瑞士乳酪，每一层乳酪代表一个环节，也就是一道防线，上面散步着大小不一的洞（即 潜在失误）。光纤能够穿过多层乳酪上的洞，意味着一系列潜在失误的共同作用下，然后导致差错事件的发生【1】。 由此可知，潜在失误的存在是差错事件的重要条件，而且潜在失误容易诱发 失误，修复潜在失误更能创造安全、稳定的环境。RCA就是找到潜在失误及其根 本原因，从而进行改进，避免类似事件再次发生。 RCA的执行步骤： 第一步：组建RCA团队，调查事件与确认问题；第二步：找出直接原因；第 三步：确认根本原因；第四步：制定并执行改进计划。 3.RCA应用 3.1研究对象 项目部进入安装高峰期后，此时核岛内部房间已形成，因设计变更、物项到 货滞后等多方面原因，造成现场形成大大小小的孔洞，而这些孔洞在做好防护措 施后，施工人员因施工需要拆除孔洞防护措施，造成现场大小孔洞防护措施被拆 除的现象，这给现场作业人员人身安全造成极大的威胁。我们采用RCA对多例孔 洞防护不良事件进行回顾性分析，探讨错误的根本原因及防范措施，以避免类似 事件的发生。 3.2 RCA分析步骤 3.2.1组建RCA团队，调查事件与确认问题 a）针对本次安全偏差事件，我们成立了RCA工作小组，小组成员由由孔洞 防护单位——综合队的管理人员、一线作业人员、班长、HSE工程师等7人组成，工作小组成员均具备独立调查分析能力。 b）根据访谈当事人员及相关人员、调查设备、书面记录、发生地点和方法流程等内容还原事件发生始末。 c）在详细调查事件经过后，RCA小组采用头脑风暴法讨论事件发生的可能并 初步确认问题为什么会发生。
根因分析法在护理不良事件质量管理中的应用 探讨护理不良事件的影响因素，运用根本原因分析法分析事件原因并采取针对性防范措施。对护理不良事件进行系统评估，提出应对护理不良事件管理路径，预防或减少护理意外事件发生，保证患者就医安全。 标签：根因分析法；护理不良事件；质量管理 传统的医疗安全管理模式常将错误或意外直接归咎于医务人员的个人安全行为与防范意识不强，却往往忽略了非常重要的系统失误因素是否得到控制。根本原因分析法（Root Cause Analysis，RCA）最早起源于美国，是以英国心理学家Reason提出的以系统观为理论基础的回溯性失误分析方法[1]，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决。其核心是基于临床不良事件的发生是由组织系统原因而非个人因素，包括护理意外事件的上报、相关信息收集、找出近端原因并确认根本原因、制定和执行改进计划四个步骤[2]。我院对2014年1月～6月各科室主动上报的护理不良事件运用根因分析法进行分析改进，并对2014年7月～12月上报的护理不良事件进行RCA干预前后数据对比，取得了良好的质控效果，现将质控过程报道如下。 1 方法 1.1建立护理不良事件RCA小组小组成员由护理部主任、药学部、内外科护士长、门诊护士长、医学装备部、后勤服务部、质量管理办公室共8人组成。各成员均接受RCA知识培训，小组每季度汇总数据1次，对护理不良事件上报情况进行分析并制定应对措施。 1.2对上报不良事件分类评估RCA小组对上报的护理不良事件做了描述性统计，发现护士最常见的不良事件按照报告频次依次为用药错误、压疮、坠床、跌倒、插管脱落，并对诱发因素进行了分析。 1.2.1人员素质因素医务人员职业道德素质、心理素质、身体素质偏离了职业的要求。 1.2.2技术因素护理人员业务知识缺乏，经验不足，操作失误或错误等。 1.2.3环境因素医院基础设施、病区物品配备和放置存在不安全隐患。 1.2.4管理因素医院管理制度不健全、监控措施不力、护理人员对患者存在的不安全因素缺乏预见性、护理人员配置不合理或分工不当。 1.2.5物资因素护理物品数量不足、物资设备性能不好。 1.2.6患者因素患者对疾病的认识承受能力将影响患者的行为及对医嘱的
根因分析法在临床给药护理不良事件中的应用 摘要目的探讨根因分析法（RCA）在临床给药护理不良事件中的应用效果。方法对2014年1～12月的30例给药相关不良事件運用根因分析法进行分析，制订防范对策，并进行效果追踪。结果2015年 1～12月临床给药护理不良事件发生10例，其中身份识别错误仅发生1例。结论应用根因分析法确定根本原因，制订相应防范对策，提高了临床给药安全性。 关键词根因分析法；临床给药；护理不良事件 根因分析法（root cause analysis ，RCA）作为一种质量管理模式，其核心是一种基于团体的、系统的、回顾性的不良事件分析法，找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善，通过与同行从错误中反思、学习及分享经验，可以做到改善流程、事前防范、多角度、多层次提出针对性预防措施[1]。各类护理不良事件中用药错误的发生频数占首位[2-4]，而用药错误后果复杂，法律风险大。本院根据各临床科室上报的在给药治疗中发生的护理不良事件（包括及时发现未形成事实的护理不良事件）采用根因分析法分析，效果明显，汇报如下。 1 临床资料 收集本院2014年1～12月上报的护理不良事件96例，其中给药相关不良事件共30例，占31.25%，发生频数占首位。 2 方法与结果 2. 1 组建RCA小组RCA小组成员由护士长1名，高年资护士2名，给药不良事件当值护士6名，护士长为组长，由护士长对其她成员进行RCA相关知识系统培训。 2. 2 查找根本原因RCA小组成员对30例给药不良事件进行分类：输液未结束，提前拔针10例，占3 3.33%；输液渗漏6例，占20.00%；用药时间错误4例，占13.33%；忘皮下注射药物，少输一袋液体3例，占10.00%；药物用错，患者身份识别错误3例，占10.00%；用药剂量错误2例，占6.67%；溶液结晶2例，占6.67%。30例给药护理不良事件发生者层级：进修、实习生8人次，占26.67%；N0-1（1年内护士） 12人次，占40.00%；N1-2（工作1年以上护师职称以下护士） 6人次，占20.00%；N2（护师职称护士）3人次，占10.00%；N3（中级职称护士）1人次，占3.34%。