第十四章健康保险与健康管理
第一节健康保险概述
第二节健康管理在健康保险中的应用
第一节健康保险概述
“保险”是什么？
保险（Insurance 或缩写为insur），本意是稳妥可靠保障；
后延伸成一种保障机制，是用来规划人生财务的一种工具，是市场经济条件下风险管理的基本手段，是金融体系和社会保障体系的重要的支柱。
保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。
“保险”是什么？
从经济角度看：保险是分摊意外事故损失的一种财务安排；
从法律角度看：保险是一种合同行为，是一方同意补偿另一方损失的一种合同安排；
从社会角度看：保险是社会经济保障制度的重要组成部分，是社会生产和社会生活“精巧的稳定器”；从风险管理角度看，保险是风险管理的一种方法。
一、健康保险的概念
教材表述：
健康保险是以人的身体健康为目标的，是对因疾病或者意外伤害所发生的医疗费用或因为疾病或意外失能所导致收入损失的保险。同时健康保险还包括因年老、疾病或伤残需要长期护理而给予经济补偿的保险。帮助理解：
健康保险是以人的身体为保险标的，当被保险人因疾病或意外事故的伤害，发生费用支出或收入损失而获得补偿的一种保险。
健康险经营基础工作：精算工作（费率制定，赔付率计算和准备金提取），主要任务费率制定即定价，
基本原理是保费收入等于赔款支出
费率两大基本原则：等价（保险责任与保费等价）和公平（风险程度相同的人保费相等）二、健康保险的分类
疾病保险
定义：
疾病保险是指以约定疾病的发生为给付保险金条件的人身保险。
特点：
1、保险金的给付条件只依据疾病诊断结果，不与治疗行为的发生或医疗费用相关；
2、疾病保险的主要产品类型是重大疾病保险，当被保险人患了保险合同中规定的重大疾病或疾病状态并符合其严重程度的定义时，保险公司按照约定保险金额兑现合同给付责任的保险。
3、为了预防被保险人带病投保，降低逆选择的风险，疾病保险合同通常设有等待期。
重大疾病保险
定义：
重大疾病保险是指严重的、可能造成死亡的、或显著加速生存者提前死亡的、直接影响生存、工作能力和生活能力的特定疾病。这些疾病可能导致死亡，或在死亡之前的某个生理过程中体现。（25 种，急性心肌梗死、恶性肿瘤）
特点：
1、重大疾病保险有多种分类方式。根据保险期限的不同，可以分为一年期重大疾病保险、定期重大疾病保险和终身重大疾病保险；
2、根据是否独立存在，可以分为以主险形式存在的重大疾病保险和以附加险形式存在的重大疾病保险。
3、根据投保人群的性质可以分为全体重大疾病保险和个人重大疾病保险；
4、根据不同人口属性，可以分为少儿重大疾病保险、女性重大疾病保险、男性重大疾病保险；
5、根据保险责任的不同，重大疾病保险主要分为纯疾病保障型和疾病保障与死亡保障结合型。
医疗保险
定义：
医疗保险是指以约定医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。
特点：
1、医疗保险的保险金的给付条件是以医疗行为发生或者医疗费用支出作为依据，与疾病诊断不直接相关。（与疾病险正好现反）
2、医疗保险产品具有不同的分类方法。按照保险金的给付性质，医疗保险可以分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。按照保障责任范畴，医疗保险可以分为基本型医疗保险和补充型医疗保险
补充型：是指与社会基本医疗保险制度相互衔接的一系列商业医疗保险产品，
是国家多层级医疗保障的组成部分，目的是对社保费用补偿不足部分进行有效的二次补偿。
3、医疗保险风险因素多，经营管理复杂。保险公司为控制医疗保险的经营成本，鼓励医疗费用控制在合理度范围内，防范或者降低被保险人的道德风险，通常在保险合同中规定免赔额、最高限额、共保比例等限制性条款。
失能收入损失保险
定义：
失能收入损失保险是指以因约定疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。
失能收入损失保险一般分为短期失能收入损失保险和长期失能收入损失保险。这两种形式可以作为团单和个单进行保险。国际上流行的团单是由雇主和雇员共同支付保险费。
特点：
1、失能收入损失保险的两点核心包括：一是工作能力丧失；二是失能导致收入损失。失能的界定有两种情况：全部失能和部分失能或者永久部分失能。
2、失能收入损失保险主要是满足被保险人因暂时或永久丧失工作能力后的基本生活需求，而不是承诺保证以往的生活方式。通常失能收入丧失的保险金是失能前收入的百分比，并且最高额度限制在实现决定的限额范围内。赔付比例的设定是为了控制道德风险，避免投保人拖延康复，不想工作。
3、失能收入损失保险的给付期间可长可短。短期为1-5 年，长期通常给付到被保险人65 或70 岁。或终生
4、失能收入损失保险的合同中通常有免责条款。目的是排除短期伤残导致的小额理赔
5、最大困难和风险是判断被保险人是否持续满足赔付条件，并在恢复能力后及时终止保险支付
6、多提供保费豁免
护理保险
定义：
护理保险是指以因约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险条件，为被保险人的护理费用支出提供保障的保险。
特点：
1、护理保险的主要形式是长期护理保险，以50 岁以上的中老年人为主要消费群体，可以个人购买，也可以由企业为员工购买。
2、护理保险需要制定理赔判别标准表。
3、长期护理保险具有多种形式的保险责任：专业家庭护理、日常家庭护理、中级家庭护理。
4、长期护理保险通常在保险合同中承诺保单的可续保性，保证了长期护理保单的长期有效性。长期护理保险的受益人还可以享受税收的优惠待遇。
护理保险市场存在巨大的市场需求
第一，高龄人群护理需求。据《中国21 世纪人口与发展》白皮书统计，20 世纪末，中国60 岁以上老年人口占总人口的比例超过10%。按照国际通行标准，中国已开始进入老龄化社会。2005 年底，中国60 岁以上老年人口近1.44 亿，约占总人口的11%，预计到2040 年，60 岁以上老人将达2.5 亿以上，占总人口的23.79%，是20 岁左右人口的2--3 倍。随着大量“四二一”、“四二二”、甚至“八四二一”结构家庭以及“空巢家庭”、“丁克家庭”的出现，越来越多的老年人在晚年面临关怀和照顾的缺失风险，市场对老年人护理保险产品的需求急剧上升。
第二，重大疾病后期护理需求。
现代社会生活节奏快、工作压力大、环境污染等问题正日益成为人们的健康杀手，各种重疾发生率不断上升。重大疾病除了巨大的直接治疗费用外，后期的看护费用、营养费用、恢复费用以及后续治疗费用等还需一大笔开支，例如瘫痪的治疗费、住院费、护理费等综合起来，平均每天大约要500 元的支出，如果再考虑照顾病人引起的长时期收入损失，重疾风险将给患病家庭带来不可想象的灾难。因此，急需一种可以为重疾患者提供后期护理服务以及费用补偿的护理保险来减轻患病家庭的沉重负担。
第三，伤残人士护理需求。根据联合国、世界卫生组织的定义，伤残人士指在心理、生理和人体结构上，某种组织或功能丧失或不正常，全部或部分丧失以正常方式从事某种活动能力的人。目前我国共有残疾人6000 多万，约占全国总人口的5%，即平均每5 个家庭中就有一个家庭有残疾人。这其中包括听力言语残
疾人2057 万，智力残疾人1182 万，肢体残疾人877 万，视力残疾人877 万，精神残疾人225 万，多重及
其他残疾人782 万，其中还有600 多万是儿童。伤残人士由于行动不便，日常生活往往需要家人的关心和照料，为此，他们的家人不能拥有正常的学习、工作和生活，在经济和精神的双重折磨下显得疲惫不堪。鉴于此，社会上对伤残人士护理保险的呼声渐高。
三、健康保险的风险
健康保险的风险特点
风险是指某种损失发生的不确定性。健康风险是世间存在的诸多风险中直接作用于人的身体，影响人的健康水平的一种风险。
通常被保险人的健康风险有三种：
1、去医院就医时可能产生的巨额医疗费用而无力承受的风险。
2、工作能力丧失或降低，不能从事任何工作，或者必须改变工作，从而带来收入损失并可能导致健康状况恶化的风险。
3、生活不能够自理，可能导致无法承受高额护理费用而使得健康状况恶化的风险。
健康保险的风险除了有风险理论上的一般特征，
还具有以下特点：
1、不确定性：与普通人寿保险相比较，健康保险具有不确定性的风险特点。
2、多发性：与意外伤害保险相比较，健康保险具有多发性的特点。
3、长期性：对于人寿保险和意外保险来说，一次保险事故也许就意味着保险责任的结束。而健康保险只要在保险责任期内，发生一次保险事故对今后的风险发生率影响不大。健康因素的改变、体质的下降反而有可能会带来疾病发生率的增加，这种风险是伴随着人的终生存在的。
健康保险风险控制的原理
在健康保险业务经营过程中，保险人通过向投保人收取保险费来承保被保险人发生伤病后的损失风险，而实际定医疗费支出和收入损失由于种种原因经常会偏离预期的结果，使得健康保险的经营充满了变数。保险人、投保方和医疗服务提供者三方在追求各自利益最大化时的冲突以及保险人较为粗放的经营管理方式是健康保险风险产生的主要因素。
（重点）内在风险主要是保险公司经营管理不规范的风险如产品设计、承保和理赔中的风险；外在风险指来自投保方的风险（逆选择和道德风险）、开放保险市场带来的风险和社会经济环境变化导致的经营风险和医疗机构风险
健康保险风险控制的原理
健康保险风险管理
风险管理是一个组织或个人用以降低风险负面影响的决策过程。（重点）
健康保险经营业务的风险管理是专业化的风险管理，需要专业的健康保险风险管理控制技术来寻找并确认存在的各种风险，对风险管理的强度、频度进行排列。
就专业的风险控制而言，一般包括：目标设定、风险识别、风险评价、选择方案、实施方案和效果评价与监督。
健康保险风险控制的方法老方法
1、条款设计时的风险控制
2、核保时的风险控制
3、理赔时的风险控制
4、对风险转移的方法——再保险新进展（重点）
5、对医疗服务过程的控制（医疗服务利用再审查，第二外科医生手术意见、医疗服务监测）
6、医疗服务补偿方式（按项目付费---按病种付费）
7、无赔偿优惠和其它利润分享的措施
8、管理式医疗
9、健康管理机制管理式医疗定义
8、管理式医疗
定义：把医疗服务的提供与提供医疗服务所需资金的供给结合起来的一种系统。这种系统的医疗服务对象为加入该系统的成员，并使用以下一种或几种运作手段：
1.通过与经过挑选的医疗服务提供者达成的协议向系统加入者提供一系列的医疗服务；
2.制定选择医疗服务提供者的明确标准；
3.制定正式的计划来进行医疗服务质量的改善与医药使用的审核；
4.强调要保持加入者的身体健康，以减少对医疗服务的使用；
5.建立经济上的奖励机制，以鼓励加入者使用与管理式医疗计划有关的医疗服务提供者所提供的服务。
管理式医疗计划的共同特征
大多数管理式医疗系统具有以下六个特征：
1、严格的医药使用审核；
2、对医生医疗行为的监督与分析；
3、由门诊主治医生来管理病人；
4、引导病人接受高质量、有效率的医疗服务提供者的医疗服务；
5、制定服务质量改善计划；
6、建立对医生、医院及其他医疗服务提供者的报销制度以使其在经济上对医疗服务的成本和质量负责。
管理式医疗的根本原则是要负责管理病人所需要的各种服务，并将这些服务结合起来。基本的目标是通过促进恰当有效地使用医疗服务来降低医疗费用。
管理式医疗保险
管理式医疗保险是把提供医疗服务与提供医疗服务所需资金（保险保障）结合起来，通过保险机构与医疗服务提供者达成的协议向投保者提供医疗服务。
管理式医疗模式的核心就是保险与医疗服务提供者成为利益共同体，这也是管理式医疗保险模式能够有效控制风险，降低费用的根本原因。
健康管理机制：是将健康保险的风险控制由单纯重视事后风险管控延伸到包括事前预防在内的全过程管理，从而达到预防风险，促进被保险人健康的目的。
1.通过健康服务降低患病概率
2.通过定期体检掌握被保险人健康状况，为续保提供依据
3.化解健康险经营风险，促进长期发展
4.满足客户个性化健康需求，增加续保意愿，促进健康险长期发展
内容：定期体检，健身计划，预约专家，设立健康热线，开办保健讲座，印制健康手册等
四、健康保险需求影响因素
1.保险产品购买力：人民的购买力
2.保险消费意识
3.医疗费用增长
4.人口老龄化
健康保险发展影响因素（新版已去掉）
1.健康保险信息非对称性：道德风险指投保人因有保险保护而发生行为悖理，从而增加的责任风险，增加了保险损失和保险赔付的可能性（骗保，滥用资源，改变生活方式不注意疾病风险）
逆向选择是当被保险人更清楚地认识到保险对他利弊大小而做出选择时产生的一种行为（高风险者积极加入，低风险者急于退出）始终是困扰健康保险的两大难题
2.健康保险需求的特殊性:需求取决于风险偏好，消费习惯，健康状况、保险意识、收入水平、损失补偿预期和支付能力等诸多因素。一方面应增加人们保险意识，另一方面保险产品应能满足不同医疗保险需求的人们
3.疾病风险的高度相关性：导致短期快速赔付上升
我国健康保险发展面临的问题（新版已去掉）
1.竞争格局：低价竞争
2.专业化发展：差，大多从寿险照搬而来
3.产品期限短：多为一年期，容易因低价竞争造成业务流失
4.赔付率高：骗保，带病投保，过度医疗
5.合作机制：缺乏，与医疗机构无合作机制
6.赔付风险控制：难，过度医疗
7.专业技术能力：缺乏
中国健康保险的供给状况
保费收入大幅增长
市场主体众多
保险产品品种丰富
积极服务于政府基本医疗保障体系建设
基本建立了具有一定专业特点的健康保险经营管理体系，健康保险专业化经营初见（注意：不是卓见）成效
第二节：健康管理在健康保险中的应用
一、健康管理在保险中的定义
指保险管理与经营机构在为被保险人提供医疗保障和医疗费用补偿的过程中,利用医疗服务资源或利用与医疗保健服务提供者的合作,以控制医疗风险或实现差异化服务为目标,对客户实施的健康指导和诊疗干预等服务活动
二、健康保险行业健康管理分类
健康指导类：主要包括不予诊疗直接相关，而与其他健康行为相关的健康指导活动，以预防医学为主要技术，包括两种类型：一健康咨询，二健康维护：健康体检、健康评估和健康指导
诊疗干预类：指参保人员在医疗机构享受诊疗服务时，针对服务选择、服务方式和服务过程等进行建议和管理的活动，可引导参保人员诊疗行为，降低不合理医疗支出（两种类型：就诊服务和诊疗保障）
三、健康管理在健康保险中的应用
健康保险是以经营健康风险为核心内容的金融服务行业
健康管理具有健康服务与风险管控双重功能，因此，健康管理在健康保险领域中主要发挥延伸保险服务、控制医疗风险、拓宽保险投资领域的重要作用（重点）。
1、延伸保险服务：从金融服务延伸到专业性很强的医疗、预防、保健等服务领域。
2、控制保险赔付风险：健康管理在延伸与扩展健康服务的同时，实施面向各个健康诊疗环节的事中风险管控（1.预防疾病发生，减少保险赔付率；2.提供健康指导和诊疗干预，缓解医患间信息不对称，提高诊疗合理性；3.通过开展健康咨询和指导服务，满足投保人保健需求，减少不必要医疗，规避道德风险）。
3、拓宽保险投资领域：通过将保险保障、健康管理服务和医疗服务三者整合，控制医疗成本；通过收购医疗服务、疾病管理、居家护理服务和老年公寓服务机构，搭建整合统一搭服务平台，形成多元盈利渠道的经营模式。
四、健康保险对健康管理的意义
健康保险促进健康管理的资源配置与整合：组织松散是目前健康产业的共同问题健康保险可作为健康管理的战略性市场渠道
健康保险能加强健康管理的良好认同度
五、健康保险与健康管理的结合模式
主要包括四个方面：
1、探索三种不同合作模式
2、服务产品的有机组合
3、服务产品的合作开发
4、市场营销的优势互补探索三种不同的合作模式
六、健康保险相关健康管理基本实践技能（新版）
1.健康档案
2.健康咨询
3.健康评估
4.健康体检
5.就医服务
6.远程医疗
7.慢病管理
本章小结：
1、保险的基本职能是转移风险、补偿损失。
2、健康保险是以人对身体健康为目标的，是对因疾病或者意外伤害所发生的医疗费用或因为疾病或意外失能所导致收入损失的保险。
3、疾病保险是指以约定疾病的发生为给付保险金条件的人身保险保险金的给付条件只依据疾病诊断结果，不与治疗行为的发生或医疗费用相关；
4、医疗保险是指以约定医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。
5、失能收入损失保险是指以因约定疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为
给付保险金条件为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。
6、护理保险是指以因约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险条件，为被保险人的护理费用支出提供保障的保险。
7、健康管理在健康保险服务中的分类和作用：健康指导和诊疗干预。
健康保险与健康管理 杭州师范大学医学院 汪 胜 1.健康保险概述 本章结构 国内外健康保险发展概况和影响因素 健康保险的风险健康保险行业中健康管理的定义、分类、作用、意义以及二者的结合模式和发展前景 2. 健康管理在健康保险中的作用 概 念 健康保险是以人的身体健康为目标 的，是对因疾病或意外伤害所发生的医疗费用或因疾病或意外失能所致收入损失的保险，同时健康保险还包括因年老、疾病或伤残需要长期护理而给予经济补偿的保险。 第一节 健康保险的概述 健康保险产品 健康险经营管理的基础工作 设计内容设计要素 遵循市场、简明、互补、平衡等原则准备金提取 赔付率计算费率制定 （主要任务）保险标的、责任、费率、金额、期限等设计原则投保范围、保险责任、责任免除、保险期间、续保、保险费、合同、相关风险因素等制定原则 公平 等价健康保险分类 按性质可分为 社会医疗保险商业健康保险 是国家实施的基本医疗保障制度，是为保障人民的基本医疗服务需求，国家通过立法形式强制推行的医疗保险制度。 是在被保险人自愿的基础上，由商业保险公司提供的健康保险保障形式。（本 章中讲述的健康保险主要是指商业健康保险） 商业健康保险的分类与原理 ★《健康保险管理办法》（保监会2006.09.01）第二 条：“本办法所称健康保险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收人损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险” 。 ★中国目前的商业健康保险，按保障范围不同可划分 为4类，即疾病保险、医疗保险、失能收人损失保险和护理保险。
（一）健康保险的风险特点 一般特征自有特征 三、健康保险的风险 多发性社会性 三、健康保险的风险（二）健康保险风险控制的原理和方法 三、健康保险的风险（二）健康保险风险控制的原理和方法
健康管理在社会医疗保险和商业健康保险中的应用研究 王汉亮(100027) 国家医学教育发展中心 社会医疗保险（以下简称医保）和商业健康保险（以下简称商保）是国家运用保险机制对全社会人民群众的生命健康进行有效保障的重要手段和措施，它体现了政府对人民群众生命健康的关爱和重视。从一定意义上说，医保与商保的工作效果直接关系到人民群众的生活与生命质量，关系到国民生产总值，甚至关系国家的安定团结。医保与商保的工作效果是受许多因素影响的，其中费用的控制问题是核心问题。如何既能高质量地满足群众的健康需求，又能有效地将费用控制在提供保障一方能够承受的范围内是一个世界性难题。根据发达国家走过的历程和我国医保与商保的现状表明，采取有效的措施，控制导致医疗费用快速上涨的根本原因，从而从根本上控制医疗费用的增长，是我们目前亟待解决的问题。 那么我们应该采取什么方法和措施，才能达到既满足群众的医疗健康的需求又控制医疗费用支出这一目的？本文拟对这些问题进行探讨。 一、导致医疗费用上升的主要原因 1、慢性非传染性疾病发病率迅速上升 随着社会经济的发展和人们生活水平的提高，我国疾病谱已经发生了很大的变化，与生活方式密切相关的慢性非传染性疾病(以下简称慢性病)已成为危害人们健康的头号杀手。以下几组数字可充分说明这一点： ●据卫生部门统计，我国疾病死亡谱发生了重大变化。上个世纪50年代，我国总死亡人口中约有24%死于生活方式疾病；到90年代末，则有约70%的人死于生活方式疾病。 ● 2004年10月由国务院新闻办公室发布了《中国居民营养与健康现状》的调查报告显示，慢性病患病率上升迅速，几种主要慢性病患病人次达到近6亿，其中高血压患病率为18.8%，估计全国患病人数1.6亿多；18岁及以上居民糖尿病患病率为2.6%，空腹血糖受损率为1.9%。糖尿病现患病人数2000多万，另有近2000万人空腹血糖受损；成人超重率为22.8%，肥胖率为7.1%，估计超重和肥胖的人数分别为2.0亿和6 000多万；血脂异常患病率为 18.6%，估计血脂异常现患人数1.6亿。 ●据《第三次国家卫生服务调查分析报告》的资料显示：我国2003年的卫生资源消耗达6500多亿元，因疾病、伤残等造成的损失大约8000多亿元，两项合计接近14000亿元。在这惊人的数字中，与生活方式相关的高血压、糖尿病、心脑血管病慢性病的医疗支出占30%以上，是十年前的5倍。 ● 2004年5月22日，第五十七届世界卫生大会做出的《饮食、身体活动与健康全球战略》决议中，预计到2020年慢性病引起的死亡率、发病和残疾将占所有死亡的73%（比2002年上升13%）和全球疾病负担的60%（比2002年上升13%）。这种状况如果不采取有效的措施加以遏制，将给国家的安定团结和百姓的生命健康带来重大隐患。 2、慢性病防治中存在的根本性问题 （1）只对症不对因。 众所周知世界公认的慢性病发生的主要原因有二：一是膳食总量过多或膳食结构不尽合理，畜肉类及油脂消费过多，谷类食物消费偏低；二是缺乏体力活动。既然慢性病发生发展的根本原因在于上述两方面，那么我们的治疗和预防就应该从这两方面着手。而目前我们对慢性病的治疗一般是对症治疗即血压高了降血压，血糖高了降血糖，很少涉及病因的治疗。致使病情不能从根本上好转，医疗费用居高不下。 （2）重治疗轻预防。 “预防为主，防治结合”，这是我国医疗卫生一贯倡导的方针。但在现实中，人们往往注重的是有病才看病。在医疗实践中，医生往往也是重治疗轻预防，预防和治疗严重分离：注重
健康管理师日月年1852014． （题，共道题）1-2525 一、职业道德基础理论与知识部分（第1～14题） 答题指导： 该部分均为选择题，每题均有四个备选项，其中单项选择题只有一个选项是正? 确的，多项选择题有两个或两个以上选项是正确的。 请根据题意的内容和要求答题，并在答题卡上将所选答案的相应字母涂黑。? 错选、少选、多选，则该题均不得分。? 单项选择(第1题～第6题，每题(一)1分，共6分。) 1、关于创新正确的理解是( )。 A、创新与继承相对立 B、在继承与借鉴的基础上的创新 C、创新不需要引进外国的技术 D、创新就是要独立自主、自力更生 2、社会主义道德建设的基本要求是( )。 A、心灵美、语言美、行为美、环境美 B、爱祖国、爱人民、爱劳动、爱科学、爱社会主义 C、仁、义、礼、智、信 D、树立正确的世界观、人生观、价值观 3、要做到办事公道就应( )。 A、坚持原则，不循私情，举贤任能，不避亲疏 B、奉献社会，襟怀坦荡，待人热情，勤俭持家 C、坚持真理，公私分明，公平公正，光明磊落 D、牺牲自我，助人为乐，邻里和睦，正大光明 4、荀子讲到，“强本而节用，则天不能贫。下列关于勤劳和节俭两个道德范畴的说法” 中正确的是( )。 A、勤劳与刺激内需、拉动消费相矛盾 B、提倡勤劳节俭就是让人习惯过苦日 子 C、勤劳与节俭互为表里 D、勤劳节俭有利于可持续发展 5、关于依法治国与以德治国的关系的描写正确的是( )。 A、有先有后的关系 B、有轻有重的关系 C、互相替代的关系 D、相辅相成、相互促进的关系 6、关于团结互助的几点认识中，你认为正确的是( )。 A、取消员工之间的一切差别 B、上下级之间平等尊重 C、师徒如父子 D、同行之间只有竞争 多项选择(第7题～第14题，每题)1分，共8分。)二(7、下列说法正确的是( )。 A、不同的职业道德规范体现着不同的职业特点，同时包含着职业行为共有的基本道 德要求
第十四章健康保险与健康管理 1.健康保险的概念（掌握） 以人的身体健康为目标，是对因疾病或意外伤害所发生的医疗费用或因疾病或意外失能所致收入损失的保险，同时健康保险还包括因年老、疾病、或伤残需要长期护理而给予经济补偿的保险。 2.健康保险的定义和分类（掌握） 按保险性质不同，健康保险可分为社会医疗保险和商业健康保险。社会医疗保险是国家实施的基本医疗保障制度，是为保障人民的基本医疗服务需求，国家通过立法形式强制推行的医疗保险制度。 3.商业健康保险的概念（掌握） 是在被保险人自愿的基础上，由商业保险公司提供的健康保险保障形式。 健康保险分为：疾病保险，医疗保险，失能收入保险，护理保险 4.疾病保险定义特点 疾病保险是指以约定疾病的发生为给付保险金条件的人身保险。保险金的给付条件只依据疾病诊断结果，不与治疗行为的发生或医疗费用相关。 5.医疗保险的概念（掌握） 是指以约定医疗行为的发生为给付保险金条件，为保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。 6.医疗保险的特点（掌握） ①医疗保险的保险金的给付条件是以医疗行为的发生或医疗费用支出作为依据，与疾病诊断不直接相关。
②医疗保险产品具有不同的分类方法。按照保险金的给付性质：费用补偿型医疗保险、定额给付型医疗保险；按照保障责任范畴：基本型医疗保险、补充型医疗保险。补充型医疗保险目的是对社会基本医疗保险费用补偿不足部分进行有效的二次补偿。 7.失能收入损失保险 是指以因约定疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。一般分为短期失能收入损失保险和长期失能收入损失保险。目前国际上较为普遍的是团体失能收入损失保险。 8.护理保险 是指以因约定的日常生活能力障碍引发护理需要为各付保险金条件，为被保险人的护理费用支出提供保障的保险。护理保险的主要形式是长期护理保险，以50岁以上的中老年人为主要消费群体。长期护理保险通常在保险合同中承诺保单的可续保性，保障了长期护理保单的有效性。 9.健康保险的风险特点（掌握） 客观性、普遍性、社会性、偶然性、必然性、可变性、不确定性、多发性、长期性 10.健康保险风险控制的原理和方法 主要分为内在风险因素和外在风险因素。内在风险因素主要是指因为保险公司企业经营管理不规范、不严格带来的风险，体现在业务流程上，就是产品设计、承保以及理赔过程中的一系列风险。外在风险主要是指来自于投保方的风险、开发保险市场带来的风险以及社会经济环境变化所导致的经营风险，主要包括投保方逆选择和道德风险、医疗机构风险、社会环境风险、市场风险。 11.商业健康保险风险控制的传统方法（重点）：
健康保险管理办法 中国保险监督管理委员会令 2006年第8号 《健康保险管理办法》已经2016年6月12日中国保险监督管理委员会主席办公会审议通过，现予公布，自2016年9月1日起施行。 主席吴定富 二○○六年八月七日 健康保险管理办法 第一章总则 第一条为了促进健康保险的发展，规范健康保险的经营行为，保护健康保险活动当事人的合法权益，根据《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》），制定本办法。 第二条本办法所称健康保险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。
本办法所称疾病保险，是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。 本办法所称医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。 本办法所称失能收入损失保险，是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。 本办法所称护理保险，是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。 第三条健康保险按照保险期限分为长期健康保险和短期健康保险。 长期健康保险是指，保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。 短期健康保险是指，保险期间在一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。 保证续保条款是指，在前一保险期间届满后，投保人提出续保申请，保险公
司必须按照约定费率和原条款继续承保的合同约定。 第四条医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。 费用补偿型医疗保险是指，根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。 定额给付型医疗保险是指，按照约定的数额给付保险金的医疗保险。 费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。 第五条中国保险监督管理委员会（以下简称“中国保监会”）依法对保险公司经营健康保险的活动进行监督管理。 第六条保险公司开展不承担保险风险的委托管理服务，不适用本办法。 第二章经营管理 第七条依法成立的人寿保险公司、健康保险公司，经中国保监会核定，可以经营健康保险业务。 前款规定以外的保险公司，经中国保监会核定，可以经营短期健康保险业务。
第十四章健康保险与健康管理（单选题） 1. 健康保险行业是金融行业，它的核心业务为： A.提供健康保障 B.实施风险管控 C.经营健康管理 D.经营健康风险 2. 健康保险行业引入健康管理服务与技术的最终目的是： A.促销保险产品 B.为客户提供专业化的服务，提高客户的满意度 C.以健康管理服务产品作为利润增长点 D.实际有效的医疗成本控制，增加公司经营收益 E.吸引更多客户 3. 在健康保险行业中应用健康管理，其主要的目的是提供健康服务与控制诊疗风险，因此可以将其分为： A.诊疗干预和健康指导 B.健康咨询和就诊管理 C.健康维护和就诊服务 D.诊疗干预和健康维护 E.诊疗干预与健康咨询 4. 健康管理师所提供服务的每一步都会影响客户对服务质量的总体印象，这被称做： A.瞬间真实 B.客户体验 C.服务体验 D.服务感觉 E.客户感受 5. 健康管理师在“健康指导”职业功能中的工作内容不包括： A.跟踪随访 B.健康教育 C.给健康管理对象开药物处方 D.健康咨询 E.健康维护 6. 关于职业道德的概念表述正确的是： A.职业道德是一种外显的、强制性的约束机制 B.职业道德是一种外显的、非强制性的约束机制 C.职业道德是一种内在的、强制性的约束机制 D.职业道德是一种既可外显、也可内在的约束机制 E.职业道德是一种内在的、非强制性的约束机制 7. 以下不属于初级卫生保健基本任务的是： A.医学研究 B.健康促进 C.预防保健 D.合理治疗 E.社区康复
8. 健康保险行业中的健康指导类以预防医学为主要技术，通过降低疾病的发生率降低赔付风险。包括下列类型： A.健康咨询、健康维护 B.健康教育、健康促进 C.健康咨询、健康促进 D.健康维护、健康教育 9. 在中国目前的商业健康保险市场内，按保障范围不同可划分为4类，下列哪项不属于该划分： A.疾病保险 B.新型农村医疗合作保险 C.医疗保险 D.失能收入损失保险 E.护理保险 10. 社会医疗保险制度模式是国家采取社会保险的形式，其特点不包括： A.专业化 B.强制性 C.共济性 D.社会医疗保险强调权利与义务相对应 参考答案及解析： 1.【答案】D。解析：健康保险是以经营健康风险为核心内容的金融服务行业，而健康管理具备健康服务与风险管控的双重功能，因此健康管理在健康保险领域中主要发挥延伸保险服务、控制医疗风险、拓宽保险投资领域的重要作用。 2.【答案】D。解析：健康保险是以经营健康风险为核心内容的金融服务行业，而健康管理具备健康服务与风险管控的双重功能，因此健康管理在健康保险领域中主要发挥延伸保险服务、控制医疗风险、拓宽保险投资领域的重要作用。其最终的目的一个是为了能够有效的控制医疗成本的支出，一个是能够管控行业风险，增加公司的收益，从根本上降低赔付风险、保障经营效益。故选择D项。 3.【答案】A。解析：在健康保险行业中应用健康管理，其主要目的是提供健康服务与控制诊疗风险，因此可以将其分为健康指导和诊疗干预两类。 4.【答案】A。解析：健康管理师所提供服务的每步都会影响客户对服务质量的总体印象，这被称作“瞬间真实”。服务提供者应把握住每一个瞬间真实，向客户传达一个完整的总体印象。故选择A项。 5.【答案】C。解析：健康指导类主要包括不与诊疗直接相关，而与其他健康行为相关的健康指导活动，以预防医学为主要技术，通过降低疾病的发生率降低赔付风险。包括两种类型：一是健康咨询，为客户建立健康档案和提供专业性信息服务入手，通过家庭咨询医师或健康咨询热线实现的个性化健康和诊疗咨询，实现对参保人员健康和诊疗信息的采集，为风险分析和采取控制措施奠定基础;二是健康维护，为客户提供不同需求的健康体检、健康评估和健康指
健康保险管理办法 1．依法成立的（ AB ），经中国保监会核定，可以经营健康保险业务。A、人寿保险公司 B、健康保险公司 C、养老保险公司 D、财产保险公司 2．保险公司应当对从事健康保险的（ ABC ）等工作的从业人员进行健康保险专业培训。 A、核保 B、理赔 C、销售 3．保险公司拟定的健康保险产品包含（）种以上健康保障责任的，应当由（）按照一般精算原理判断主要责任，并根据主要责任确定产品类型。（ B ） A、两，管理责任人 B、两，精算责任人 C、三、管理责任人 D、三，精算责任人 4．长期健康保险中的疾病保险产品，（）包含死亡保险责任，但死亡给付金额不得（）疾病最高给付金额。（ C ） A、可以低于 B、不可以高于 C、可以高于 D、不可以低于 5．关于健康保险产品，下列说法正确的是（ CD ） A、保险公司将费率可浮动的短期个人健康保险产品报送审批或者备案的，提交的申请材料中应当包含基准费率、费率浮动的办法和范围，无需精算责任人签字确认。 B、含有保证续保条款的健康保险产品可以约定在续保时保险公司有调整保险责任和责任免除范围的权利。 C、保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。 D、保险公司应当根据健康保险产品实际赔付经验，及时修订新销售的健康保险产品费率，并按照中国保监会有关规定进行审批或者备案。 6．保险公司销售健康保险产品，不得有下列行为：（ AB ） A、在医疗机构场所内销售健康保险产品；
B、委托医疗机构或者医护人员销售健康保险产品。 7．保险公司以附加险形式销售无保证续保条款的健康保险产品的，附加健康保险的保险期限（ B ）小于主险保险期限。 A、可以 B、不得 8．保险公司应当根据险种的风险性质和经验数据等因素，至少采用链梯法、案均赔款法、准备金进展法、B-F法中的（ B ）种方法评估已发生未报案未决赔款准备金，并选取评估结果的最大值确定最佳估计值。 A、1 B、2 C、3 D、4 9．保险公司精算责任人判断数据基础不能确保计算结果的可靠性，或者相关业务的经验数据不足3年的，保险公司应当按照不低于该会计年度实际赔款支出的（ C ）提取已发生未报案未决赔款准备金。 A、20% B、15% C、10% D、5% 10．保险公司拟定医疗保险产品条款，在条款中设置不合理的要求作为给付保险金的条件的，由中国保监会责令保险公司停止销售该产品，并对保险公司处以（）万元以下罚款，对负有责任的精算责任人、法律责任人予以（）。（ D ） A、5 撤换 B、3 撤换 C、5 警告 D、3 警告
第十四章健康保险与健康管理 第一节健康保险概述 第二节健康管理在健康保险中的应用 第一节健康保险概述 “保险”是什么？ 保险（Insurance 或缩写为insur），本意是稳妥可靠保障； 后延伸成一种保障机制，是用来规划人生财务的一种工具，是市场经济条件下风险管理的基本手段，是金融体系和社会保障体系的重要的支柱。 保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。 “保险”是什么？ 从经济角度看：保险是分摊意外事故损失的一种财务安排； 从法律角度看：保险是一种合同行为，是一方同意补偿另一方损失的一种合同安排； 从社会角度看：保险是社会经济保障制度的重要组成部分，是社会生产和社会生活“精巧的稳定器”；从风险管理角度看，保险是风险管理的一种方法。 一、健康保险的概念 教材表述： 健康保险是以人的身体健康为目标的，是对因疾病或者意外伤害所发生的医疗费用或因为疾病或意外失能所导致收入损失的保险。同时健康保险还包括因年老、疾病或伤残需要长期护理而给予经济补偿的保险。帮助理解： 健康保险是以人的身体为保险标的，当被保险人因疾病或意外事故的伤害，发生费用支出或收入损失而获得补偿的一种保险。 健康险经营基础工作：精算工作（费率制定，赔付率计算和准备金提取），主要任务费率制定即定价， 基本原理是保费收入等于赔款支出 费率两大基本原则：等价（保险责任与保费等价）和公平（风险程度相同的人保费相等）二、健康保险的分类 疾病保险 定义： 疾病保险是指以约定疾病的发生为给付保险金条件的人身保险。 特点： 1、保险金的给付条件只依据疾病诊断结果，不与治疗行为的发生或医疗费用相关； 2、疾病保险的主要产品类型是重大疾病保险，当被保险人患了保险合同中规定的重大疾病或疾病状态并符合其严重程度的定义时，保险公司按照约定保险金额兑现合同给付责任的保险。 3、为了预防被保险人带病投保，降低逆选择的风险，疾病保险合同通常设有等待期。 重大疾病保险 定义： 重大疾病保险是指严重的、可能造成死亡的、或显著加速生存者提前死亡的、直接影响生存、工作能力和生活能力的特定疾病。这些疾病可能导致死亡，或在死亡之前的某个生理过程中体现。（25 种，急性心肌梗死、恶性肿瘤）
健康管理如何为健康保险服务 （魏钢） 正式的健康管理从一开始便出现于健康保险业，其目的是为了减少保险公司的理赔风险，那么它是如何做到的，我在此将用三部分做一下简要表述，此三部分分别是健康管理的定义，健康管理对于健康保险的意义和如何健康管理在健康保险中如何应用。 一．健康管理 1）健康管理的定义 健康管理是指一种对个人或人群的健康进行全面的监测，分析、评估、提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程。其宗旨是调动个人及集体的积极性，有效地利用有限的资源来达到最大的健康效果。 2）健康管理在健康保险中的定义 健康保险行业中的健康管理是指保险管理与经营机构在为保险人提供医疗服务保障和医疗费用补偿的过程中，利用医疗服务资源或与医疗、保健服务提供者的合作，所进行的健康指导和诊疗干预管理活动。其主要目的是提供健康服务和控制诊疗风险，即健康指导和诊疗干预。 健康指导的目的通过预防疾病发生、延缓疾病发展，减低疾病及其并发症的发生率，从而降低保险事故的发生率，使保险赔付减少。 诊疗干预的目的是通过参与诊疗过程，使保户的诊疗服务的过程趋于合理，减少不必要的医疗费用的产生，且可避免道德风险的带来的损失。 二．健康管理对于健康保险的意义 1）符合国家2006的政策《关于加快保险业发展的若干意见》 开展健康保险的公司积极响应国家的政策，可以到政策上的优惠。 从2006的政策出台至今，我国仅有人保、平安、瑞福德和昆仑健康4家专业健康保险公司健康保险开展健康管理。就此行业的业绩而言，可谓并不乐观，商业健康险保费收入从2001年的61.5亿元上升到2007年的384亿元，年平均增长速度35％。形式上增长速度很快，但是保监局的最新数据显示，截至2009年年初，健康险保额总量在寿险保费中仍仅占8.3％左右。与成熟的保险市场30％的比例相差甚远。 今年新医改方案中对健康保险在社会医疗保障中的定位有明确的表述，在《深化医药卫生体制改革的指导思想、基本原则和总体目标》的第六项中有明确提示“积极发展商业健康保险。鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医
健康保险行业中健康管理的发展与现状 发达国家应用情况：在西方国家保险行业的发展历史中，早在健康管理概念还没有正式提出前，就有健康保险经营机构应用健康管理思路为客户提供健康服务。在1929年，美国蓝十字和蓝盾保险公司对工人和教师提供了基本医疗保健服务，随后所提供的健康服务主要作为完善服务内容的手段。20世纪50年代后，健康保险赔付率快速上涨，使健康保险业不得不寻求除提高费率和兼并重组以外，可以从根本上降低赔付风险、保障经营效益的途径。此时，随着预防医学、信息技术和管理科学快速发展应运而生的健康管理，成为健康保险公司所采用的重要风险控制手段。此后，健康保险行业始终是健康风险评估、人群分类干预和指导、疾病管理项目、康复管理项目等健康管理技术发展的主要促进力量和运用渠道。目前，健康管理已经成为以健康保险为核心的健康产业中不可或缺的组成部分，许多市场主体同时提供健康保险产品、诊疗服务计划和健康管理计划。 国内应用情况：国内健康保险业发展早期，部分健康保险机构即为客户提供健康教育讲座、健康期刊发送等健康服务，主要作为附加值服务用于提高客户的满意度，并没有关注健康服务在健康诊疗风险控制方面的作用。直至2003年，由卫生部、劳动和社会保障部与中国保险监督管理委员会3大部委联合举办了“健康管理与健康保险高层论坛”，将健康管理理念正式引入保险行业，提倡通过应用健康服务计划，提升对医疗服务成本的管控能力。当前，健康保险机构已采取多种方式与健康管理机构进行合作，如购买健康管理服务、共同开发服务产品等，并与健康保险产品进行有机结合。已经开展的健康管理服务，依托合作医院网络、专家医师队伍、咨询信息库、电话热线、网站、电子邮件、短信平台和专题讲座等，涉及健康咨询、健康维护、就诊服务和诊疗保障等多个范畴，并以健康管理服务计划的创新形式推向市场。
健康管理师之健康保险与健康管理 1.健康保险的概念 以人的身体健康为目标，是对因疾病或意外伤害所发生的医疗费用或 因疾病或意外失能所致收入损失的保险，同时健康保险还包括因年老、疾病、或伤残需要长期护理而给予经济补偿的保险。 保险责任是最重要的部分，直接关系到最终保险产品的质量 2.商业健康保险的概念 是在被保险人自愿的基础上，由商业保险公司提供的健康保险保障形 式。 健康保险分为：疾病保险、医疗保险、失能收入保险、护理保险。 3.医疗保险的概念 是指以约定医疗行为的发生为给付保险金条件，为保险人接受诊疗期 间的医疗费用支出提供保障的保险。 4.医疗保险的特点 （1）医疗保险的保险金的给付条件是以医疗行为的发生或医疗费用支 出作为依据，与疾病诊断不直接相关按照； （2）医疗保险产品具有不同的分类方法。按照保险金的给付性质：费 用补偿型医疗保险、定额给付型医疗保险按保障责任范畴：基本医疗保险、补充型医疗保险； （3）医疗保险风险因素多，经营管理复杂。 5.健康风险的定义及分类 风险是指某种损失发生的不确定性。健康风险是世间存在的若干风险
中直接作用于人的身体、影响人的健康的一种风险。 被保险人的健康风险可以归为三类： ①一旦必须去医院就医，可能产生巨额医疗费用而无力承受的风险； ②工作能力的丧失或降低，不能从事任何工作，或者必须改变工作， 从而带来收入损失并可能导致健康状况恶化的风险； ③生活不能自理，可能导致无法承受高额护理费用而使健康状况恶化 的风险。 6.健康保险的风险特点 （1）不确定性；（2）多发性；（3）长期性。 7.健康保险发展的主要影响因素 （1）健康保险信息的非对称性；（2）健康保险需求的特殊性；（3）疾病风险的高度。 8.健康保险的风险因素 健康保险的风险因素主要分为内在风险因素和外在风险因素。 （1）内在风险因素主要是指因为保险公司企业经营管理不规范、不严格所带来的风险，体现在业务流程上，就是产品设计、承保以及理赔过程中的一系列风险。 （2）外在风险主要是指来自于投保方的风险、开放保险市场带来的风险以及社会经济环境变化所导致的经营风险，主要包括投保方逆选择和道德风险、医疗机构风险、社会环境风险、市场风险等。 9.风险管控的定义及主要目标 风险管理是一个组织或个人用以降低风险负面影响（消极结果）的决
食品安全与健康管理 随着科学技术的提高，人类社会不断进步，经济全球化不断深 入发展。人们饮食文化日益多样化，我国食品安全问题也就层出不穷。食品安全直接关系到人民群众的切身利益和身心健康乃至下一 代的健康和安全，也是影响社会和谐发展的重要因素；而保障食品 安全是保护国人生命健康、提高国人生活质量、促进食品贸易、维 护社会和谐发展的重大政策问题。与此同时食品安全问题与健康管 理又是息息相关的。 1 我国食品安全的现状 国以民为本,民以食为天,食以安为先。食物是人类赖以生存和 发展的基本物质条件,也是国家安定、社会发展的根本要素,2005年，碘超标的雀巢奶粉，影响甲状腺功能；2006年，含瘦肉精的猪肉， 人食用后会出现头晕、恶心、手脚颤抖甚至心脏骤停致昏迷死亡；2008年，含三聚氰胺的奶粉，可能导致肾结石、肾衰竭等泌尿系统 疾病，严重者可致死。这些食品安全问题事件使老百姓忧心忡忡， 以致有的人产生了“吃动物食品怕含激素，吃植物食品怕有毒素， 喝饮料食品怕掺色素”的恐惧心理。虽然这些担心显属过虑，但是 也从侧面反映了当今食品安全存在着诸多问题。 2 食品安全性 食品安全性是食品质量的基本要素。食品的安全性,就是要求食品应 当无毒、无害,是指正常人在正常食用的情况下摄入可食状态的食品,
不应造成对人体的危害。对它的充分理解应该注意两个方面：一是 对危害人体的界定。这种危害应包括消费者急、慢性毒害，感染疾病，危及消费者及其对后代的隐患。二是对无毒无害的界定。这是 一种会对食品产生潜在危害健康的生物、化学、物理因素或状态。 随着人类社会和现代科学的发展，一方面新的有毒有害物质不断被 发现，另一方面新的检测技术和方法发现原本被认为“清洁无污染”的食品中也广泛存在着极微量的有毒有害物质。因此,从食品安全性 的内涵和外延来看,对于普通消费者而言,食品的安全性越来越不是 一个能够简单、明确判断的事情。美国学者建议应该区分绝对安 全性与相对安全性两个不同的概念。绝对安全性被认为是指确保不 可能因食用某种食品,而危及健康或造成伤害的一种承诺,也就是食 品应绝对没有风险。所谓相对安全性就是一种食物或成分,在合理 食用方式和正常食量情况下,不会导致对健康损害的实际确定性。 食品安全是关系国计民生的大事。保证食品安全,防止食源性疾病的 发生,是构建和谐社会、维护安全稳定的重要措施。吃的放心、吃的 安全、吃的健康，这是公众的强烈愿望和共同的健康追求，也是社 会文明进步的表现。而倡导和建立健康、科学、文明的生活方式， 正是先进文化的重要内容。为人民健康服务、为社会经济建设服务, 是公共卫生工作的根本宗旨。 3健康管理 健康管理是指一种对个人或人群的健康危险因素进行全面管理的过程。其宗旨是调动个人及集体的积极性，有效地利用有限的资源来
健康保险管理办法 1．依法成立的（AB ），经中国保监会核定，可以经营健康保险业务。 A、人寿保险公司 B、健康保险公司 C、养老保险公司 D、财产保险公司 2．保险公司应当对从事健康保险的（ABC ）等工作的从业人员进行健康保险专业培训。 A、核保 B、理赔 C、销售 3．保险公司拟定的健康保险产品包含（）种以上健康保障责任的，应当由（）按照一般精算原理判断主要责任，并根据主要责任确定产品类型。（ B ） A、两，管理责任人 B、两，精算责任人 C、三、管理责任人 D、三，精算责任人 4．长期健康保险中的疾病保险产品，（）包含死亡保险责任，但死亡给付金额不得（）疾病最高给付金额。（ C ） A、可以低于 B、不可以高于 C、可以高于 D、不可以低于 5．关于健康保险产品，下列说法正确的是（CD ） A、保险公司将费率可浮动的短期个人健康保险产品报送审批或者备案的，提交的申请材料中应当包含基准费率、费率浮动的办法和范围，无需精算责任人签字确认。 B、含有保证续保条款的健康保险产品可以约定在续保时保险公司有调整保险责任和责任免除范围 页脚内容1
的权利。 C、保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。 D、保险公司应当根据健康保险产品实际赔付经验，及时修订新销售的健康保险产品费率，并按照中国保监会有关规定进行审批或者备案。 6．保险公司销售健康保险产品，不得有下列行为：（AB ） A、在医疗机构场所内销售健康保险产品； B、委托医疗机构或者医护人员销售健康保险产品。 7．保险公司以附加险形式销售无保证续保条款的健康保险产品的，附加健康保险的保险期限（ B ）小于主险保险期限。 A、可以 B、不得 8．保险公司应当根据险种的风险性质和经验数据等因素，至少采用链梯法、案均赔款法、准备金进展法、B-F法中的（ B ）种方法评估已发生未报案未决赔款准备金，并选取评估结果的最大值确定最佳估计值。 A、1 B、2 C、3 D、4 9．保险公司精算责任人判断数据基础不能确保计算结果的可靠性，或者相关业务的经验数据不足3年的，保险公司应当按照不低于该会计年度实际赔款支出的（ C ）提取已发生未报案未决赔款准备金。 A、20% B、15% C、10% D、5% 页脚内容2
爱康和中宏人寿保险公司 中国首家HMO公司诞生 昨日，两家国内健康管理产业知名企业——爱康网健康科技(中国)有限公司和国宾医疗控股有限公司宣告合并，成立爱康国宾集团，这同时标志着在欧美盛行的管理式医疗服务HMO(Health Maintenance Organization) 组织在中国诞生。 定位在健康管理领域 据新成立的爱康国宾的董事长兼CEO张黎刚介绍，两家业务全部合并，总交易额约1亿元美元，是目前为止健康服务产业最大的一笔金额。此外，3个月后还会收到一笔来自国际著名风投基金3000万美元的资金，这也是目前该产业最大一笔融资。新公司的销售目标，是在今年底达到2亿元人民币，同时将网点扩充至11个，以及并购2－3家国内同行小企业。 据介绍，爱康国宾定位在健康管理领域，把预防保健、就医等都包含在内，但是避开了直接与三甲医院竞争，而是作为三甲医院服务体系的补充和延伸——疾病预防和一般常见轻度疾病的诊疗以及为三甲医院转送患者。其目标客户是对健康有更高需求和购买能力的中产阶级及企事业团队客户。 整合资源提供全产业链服务 爱康公司创立于2004年2月，创办人张黎刚有着搜狐和e龙网的深厚背景，爱康以IT技术为平台，整合健康和医疗服务资源，提供预防疾病和跟踪管理的健康管理服务体系。而国宾则在长三角和珠三角构建起实体医疗网络，已成为中国高端“健康体检”领域佼佼者。 谈到合并，张黎刚表示，是为了“取长补短”：以往国宾只做体检，而爱康则只有虚拟管理而没有体检的实体机构，双方合并后，可以整合上下游资源，提供从体检、医疗、慢性病管理、就医安排到专家会诊和家庭医生等涉及一般预防保健和常见病、多发病等全科医疗的完整服务体系。而快节奏社会，越来越忙碌的人群正是这些服务的需求者。“国内健康产业的增长空间不可限量。”张黎刚告诉记者，“从国内外资本对此板块的追逐程度看，这将是待挖掘的一个金矿。” HMO是一种在收取固定的预付费用后，为特定参保人群提供全面医疗服务的医疗服务系统。为了降低医疗开支，HMO组织对参保人采取疾病预防的主动性健康管理措施，对就医过程进行科学指导，从而能降低疾病发生率、总体医疗开支。
健康管理与健康保险 北京易康盛世科技有限公司钱君佑张巧龙 健康是人类的第一财富，每个人都知道它的重要性，但是在我们现实生活中，确有很多的个案令人深思，成功的企业家，家财万贯，却英年早逝；而一般普通的家庭中，因某一成员罹患疾病而花费巨额的医疗费后，背负沉重的经济负担。辟开政府开办的社会医疗保险等以外，其实，在当今社会中还有许多工具可以运用，不因健康问题而影响自己的生活质量，而新兴的健康管理行业与健康保险就可以解决上述的问题。健康管理与健康保险的有机结合，为广大人民提供更好的健康保障是本文的主要目的，而纯粹的临床治疗不是本文的主要结合点。 健康保险在经营过程中面临的机遇与挑战： 一、机遇: 1、政策机遇 2006年是国家“十一五”开局之年，党中央提出了构建和谐社会的目标，国务院颁布了《关于加快保险业发展的若干意见》，确定了社会保障体制改革任务和路径，保监会出台了一系列有利于保险业健康发展的政策，进一步明确了保险业在社会经济和谐发展过程中，尤其是社会保障体系过程中的重要作用，从而为保险业创造了前所未有、难得的历史性机遇。 2、市场机遇 健康保险是对社会医疗保险的重要补充，但根据一项调查显示目前中国商业医疗保险的覆盖率却并不高。只有不到30%的商业保险购买者是通过公司集体购买的，远低于商业医疗保险在其他国家的水平。其他相关分析显示，城市人口中有超过50%的居民没有任何形式的医疗保险。‘随着人口老龄化和生活环境的变化，中国解决医疗卫生保险体系这一问题已具有高度紧迫性。目前，中国的医疗卫生支出中有超过60%来自于个人，大大高于一些中等发展中国家20%~30%的水平。国家的职工医保体系只覆盖了1.3亿人，由于保费交纳管理等各方面的问题，发展速度不可能有很大的提高。因此，商业性的健康保险在我国有着很广阔的市场。