正确的抗感染思路合理应用抗菌药物手册 正确的抗感染思路1第一章明确病原诊断正确采集临床标本病原体检测正确分析病原体检测结果根据临床特点判断致病菌性质规范药敏实验引导合理用药 第二章主要抗菌药特点 第三章合理使用抗菌药 第一节临床常见病原菌的针对性用药 第二节经验用药 第三节将主要抗菌特性应用于临床 第四节根据抗菌药的药动学特点合理用药 第五节临床主要感染的用药方案 第六节预防性用药 第七节联合用药 第八节特殊情况下用药 第九节抗菌药物中易被忽视的不良反应附表1：抗菌谱附表2：常用抗菌药物剂量表附表3：常用抗菌药物名称前言抗感染疗法的基本思路抗感染疗法的疗效主要取决于及时正确的诊断?有效的治疗?病员的全身状况以及病情的严重程度。 一.正确的诊断感染的正确诊断包括定位与定性，即何系统. 何器官.何部位发生感染，由何种致病原引起及其对药物的敏感. 耐药状况。
1.感染的定位--般临床医师已具备感染定位的本领，通常根据患者的临床症状与体征予以判断。除了发热.畏寒等感染的共同表现外，患者岀现的系统感染征象能最敏感地提示感染的部位。例如，咳嗽.咳痰.肺部出现细湿罗音示呼吸系统感染；伴明显胸痛.胸膜刺激征示胸膜炎；尿频.尿急.尿痛等尿路刺激症示有下尿路感染，而伴明显腰痛?发热.畏寒常示上尿路感染；腹痛.腹泻. 呕吐示消化道感染，腹泻次数不很多，便量大，稀.脐周阵发痛常示小肠炎症，而腹泻次数多.便量少.带粘液或浓血，甚有里急后重，常为结肠炎症；当患者有高热.畏寒.寒战.血象改变等严重感染的表现，而缺乏系统感染征象，或具有波及多系统病变表现时，应考虑血行感染的可能。 然而有些疑难病例的系统感染表现不典型，此时感染定位较困难，可借助实验室检查及相应辅助诊断技术以明确感染部位，例如三大常规.X线.B超检查等。必须强调，认真的病史询问和全面.规范的体检仍是明确诊断最基本的手段。 2.确定致病原在明确感染部位后，不应急于投用抗菌药，而应致力于尽早确定致病原，特别对于中度及重度感染，这是处理感染和合理应用抗菌药的基本思路。 确定致病原主要通过以下途径实现：（1）规范地收集相应的临床标本作病原培养?鉴定和药敏测定，根据阳性结果可选择针对性强.抗菌作用优的抗菌药，以获满意疗效。涂片.染色检查常在即时获得有价值的病原诊断结果。此途径最可靠，但需花费时间，常在数天后才能获得病原诊断结果，然后再调整用药方案。
社区获得性肺炎患者抗感染治疗方案更改的病例分析 发表时间：2018-10-11T13:42:59.597Z 来源：《健康世界》2018年16期作者：杨金敏1 荆莉2 [导读] 结果：依靠临床药师的干预，更改治疗方案后取得了良好的疗效。结论：临床药师通过病例分析，优化治疗方案，提高了患者的治愈率。 1.南京市浦口区中心医院药剂科江苏南京 210032； 2.南京市第一医院药剂科江苏南京 210006 摘要：目的：探讨临床药师在社区获得性肺炎患者药物治疗中的作用。方法：临床药师参与社区获得性肺炎患者的治疗，对患者初始抗感染治疗方案进行分析。结果：依靠临床药师的干预，更改治疗方案后取得了良好的疗效。结论：临床药师通过病例分析，优化治疗方案，提高了患者的治愈率。 关键词：社区获得性肺炎；抗感染方案；病例分析；临床药师 社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。致病微生物包括细菌、病毒、真菌及支原体、衣原体、军团菌等，初始抗感染治疗一般经验性用药。本病例患者为典型的CAP，初始抗感染治疗控制不佳，依靠临床医生的经验判断及临床药师的干预，更改治疗方案后取得了良好的疗效。通过对此病例的分析，为CAP患者的抗感染治疗提供经验依据及为药师开展药学服务提供经验。 1 病史资料 患者，男，69岁，半月前出现咳嗽咳痰，黄白粘痰，初起痰中有血块，自服头孢三天（具体不详），症状好转不明显，至我院门诊就诊，予以头孢唑肟钠抗感染治疗5天，咯血好转，但咳嗽咳痰无明显改善，故收住入院进一步治疗。患者既往有“高血压病”病史五年，最高150/95mmHg，自服“硝苯地平控释片、伊贝沙坦片”控制血压，自诉血压控制尚可；有“慢性胃炎”病史，间断予护胃治疗；否认糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤手术史，否认输血史。自诉有“磺胺类”药物过敏史。入院查体：T：36.2℃ P：80次／分R：18次／分BP：140/90mmHg，神志清，精神尚可。胸廓对称，两侧语颤对称，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性啰音。辅检：全胸片：右下肺感染，右侧胸膜局部增厚。入院诊断：1、社区获得性肺炎，2、高血压病1级（高危），3、慢性胃炎。 2 治疗经过 入院后完善三大常规、肝肾功能、凝血功能等相关检查。（1）抗感染治疗：入院予美洛西林钠舒巴坦钠联合阿奇霉素。（2）降压治疗：伊贝沙坦片和硝苯地平控释片。（3）止咳、化痰等对症支持治疗。入院第二天，患者血常规：白细胞总数：11.03 x109/L、中性粒细胞：78.70%；血沉：40mm/60min；内毒素定量测定：1.130 EU/ml。入院第3天，患者咳嗽咯痰略有好转，气喘改善。肺炎支原体抗体：<1：40、C-反应蛋白：31.9 mg/L；痰涂片未找到抗酸杆菌。入院第7天患者诉咳嗽次数逐渐增多，现咳嗽恢复到入院时情况，否认受凉诱因。辅助检查：血常规：白细胞总数：6.73 x109/L、中性粒细胞：74.20%；痰培养阴性；血培养：培养7日无细菌生长；细菌内毒素定量检测：0.340 EU/ml；肺炎支原体抗体：1：160、C-反应蛋白：16 mg/L；血沉：20 mm/60min；胸部CT复查病灶示病灶较前吸收欠佳。更改抗感染治疗方案，停用美洛西林舒巴坦和阿奇霉素，予莫西沙星抗感染治疗。入院第10天患者咳嗽明显好转，痰量不多，无胸闷胸痛，复查血常规：白细胞总数：5.19 x109/L、中性粒细胞：55.30%；真菌涂片检查：未找到真菌，继续该治疗方案。经13天的治疗，患者各项生命体征平稳，咳嗽明显好转，痰量不多，无胸闷胸痛。辅助检查：肺炎支原体抗体：1：160。痰培养阴性。胸部CT复查病灶示病灶较前部分吸收，气管镜病理回报暂无特殊。患者症状好转，病情稳定，准予出院。 3 分析与讨论 患者为老年男性，机体抵抗力弱，反复咳嗽咳痰。根据《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》，对于需入院治疗但不必收住ICU的患者，经验治疗可以使用：①第二代头孢菌素单用或联合大患内酯类，②呼吸喹诺酮类，③β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂单用或联合大患内酯类静脉给药，④头孢菌素类（头孢曲松、头孢噻肟钠）单用或联合大环内酯类。该患者选用美洛西林钠舒巴坦钠联合阿奇霉素，符合指南推荐。 患者使用美洛西林钠舒巴坦钠联合阿奇霉素治疗后咳嗽咯痰较前好转，气喘改善。治疗七天左右咳嗽次数逐渐增多，恢复到入院时情况。患者入院第三天肺炎支原体抗体：1：40，第七天肺炎支原体抗体：1：160，有临床意义，肺炎支原体感染的可能性大。入院后阿奇霉素治疗7天，效果不佳，考虑肺炎支原体阿奇霉素耐药的可能。另患者已经连续使用抗生素15天，根据《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》，对于近3个月内使用过β-内酰胺类抗菌药物，耐药肺炎链球菌为高危人群，因此，结合患者病情，考虑为耐药肺炎链球菌可能性亦大。所以本患者可能是非典型致病菌和耐药肺炎链球菌混合感染。根据《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》，肺炎链球菌高水平耐药或存在耐药高危险因素时应选择头孢曲松、头孢噻肟、厄他培南、呼吸喹诺酮类或万古霉素。由于患者亦考虑肺炎支原体阿奇霉素耐药的可能，故可选用呼吸喹诺酮类。邢颖等研究莫西沙星和左氧氟沙星治疗社区获得性肺炎有效性和安全性的Meta 分析得出结论，莫西沙星在治疗社区获得性肺炎时，对症状控制、细菌的清除疗效优于左氧氟沙星[1]，故建议医生选用莫西沙星。 莫西沙星是第四代喹诺酮类抗生素，抗菌谱广，不仅对阳性球菌、阴性杆菌有作用，而且对耐甲氧西林金葡菌、厌氧菌、非典型病原菌（支原体、军团菌等）以及结核杆菌均有良好的作用。莫西沙星因半衰期长，组织穿透性强，在肺、支气管粘膜中的浓度高，尤其对呼吸系统临床效果显著。莫西沙星对肺炎链球菌的抗菌活性强，且对耐青霉素肺炎链球菌有明显的抗菌作用[2]。令狐汝等研究莫西沙星治疗支原体肺炎的Meta分析得出，与红霉素或阿奇霉素比较，莫西沙星有较高的治愈率和细菌转阴率，且退热时间较短，所以莫西沙星较大环内酯类红霉素或阿奇霉素能更有效治疗支原体肺炎，且不良反应发生率较低[3]。李勉珊等研究莫西沙星治疗国内社区获得性肺炎的Meta 分析得出与对照组比较，莫西沙星治疗社区获得性肺炎总有效率更高，比值比为1.94，95%可信区间为1.32～2.84（P＜0.05）[4]。范红等研究呼吸喹诺酮类与β-内酰胺类联合大环内酯类治疗非ICU住院社区获得性肺炎患者有效性和安全性的系统评价，得出结论非ICU住院CAP患者中，单用呼吸喹诺酮与β-内酰胺类联用大环内酯类相比，其临床疗效相当，但前者安全性更好[5]。因此，抗感染治疗方案的更改是有循证医学证据的，被临床医生采纳。 4 总结
一例ICU患者抗感染治疗的病例分析 一．病例介绍 患者，女，17岁，体重49kg，2011年3月因双下肢乏力，在我院诊断为“脊索瘤”，予开颅手术治疗，术后患者双下肢乏力好转。6月前患者出现四肢活动障碍，行走困难，饮水呛咳，症状逐渐加重，于我院行头部MRI示“脊索瘤术后改变、肿瘤复发，右顶异常强化；静脉畸形可能性大。轻度脑积水，双侧乳头炎”，为求进一步治疗，于2015年7月8日收入院。入院诊断：脊索瘤（颅底）；脑积水；双侧乳突炎。否认家族性遗传病史，否认食物药物过敏史。2015年7月21日患者行颅底脊索瘤切除术后转入ICU病房进一步监护。给予呼吸机A/C 模式辅助通气，并积极给予补液、降颅内压、扩管、抗感染、抑酸、保肝等治疗。二．抗感染治疗经过 患者转入ICU第一天血象不高，但体温偏高，胸片示两肺纹理模糊，临床经验性给予注射用头孢他啶2g Q8h 静点抗感染治疗。转入ICU第2日至第8日，多次痰培养结果为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），但患者血象、体温及PCT均不高，故考虑细菌定植。转入ICU第9日，患者血常规回报WBC 12.29×109/L，GR 72.94%，体温最高达38.2℃，体温、血象均升高，呼吸道分泌物增多，考虑为肺部感染；患者为颅脑术后，不排除颅内感染可能，故结合病原学检查及药敏结果回报：MRSA并万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺对其敏感，故将注射用头孢他啶调整为注射用盐酸万古霉素0.5g Q6h 静点抗感染治疗。转入ICU第11日，患者血象仍偏高，体温最高达39.2℃，持续冰毯降温至体温37.6℃。痰培养及药敏结果回报：铜绿假单胞菌阳性，并对美罗培南、亚胺培南、左氧氟沙星敏感，胸片结果为两肺渗出性改变，但较前略好转；根据上述指标在注射用盐酸万古霉素的基础上联合应用注射用美罗培南1g Q8h 静点抗感染治疗。入ICU第13日，患者血象持续升高，WBC达15.81×109/L，NE 83.7%，故在维持注射用盐酸万古霉素剂量的基础上将注射用美罗培南的剂量从1g Q8h调整至2g Q8h静点。转入ICU第16日，患者血象正常，但体温偏高，继续目前抗感染治疗。入ICU第22天，患者血象、体温正常，胸片示两肺渗出性改变、较前好转，同时根据痰培养及药敏结果回报：铜绿假单胞菌阳性，美罗培南、哌拉西林、亚胺培南敏感。考虑患者感染情况有所好转，故行降阶梯治疗：将注射用美罗培南
阳煤二院院内感染实施方案 为了使我院感染管理工作更加规范、有效，根据《医院感染管理规范》《消毒管理办法》《传染病防治法》和《医院感染预防控制工作手册》等相关规定，结合我院实际，制定此方案。 一、组织领导及职责 院成立院内感染防控领导小组： 组长：张振院长 副组长：杜德明副院长 组员：各科室主任 职责：在组长领导下，具体负责全院院内感染工作的监督、防范、控制、管理、奖罚等工作。 办公室：预保科 二、院内感染防控措施 （一）1、处置室室内布局合理，清洁区、污染区标志明确，非工作人员不得入内。 2、一切换药物品均应保持无菌，无菌物品按灭菌日期依次放入无菌专柜，过期重新灭菌，并建立定期检查制度 3、工作人员进入室内应衣帽整齐，严格执行消毒隔离制度，换药前严格清洗双手。 4、无菌储槽内的灭菌物品一经打开，使用时间不得超过24小时。 5、无菌物品必须严格灭菌，一次性医疗用品使用后按医疗废物处理，非一次性医疗用品使用后，须进行超声清洗后经压力蒸汽灭菌后备用。 6、各种换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口，应就地严格隔离，不得进入处置室。处置后进行严格终末消毒，感染性敷料应放入黄色防渗漏塑料袋内，及时焚烧处理。 7、换药时手部可能被分泌物污染，应戴手套，摘手套后清洗双手。处置室每日用250mg/L 含氯消毒液擦拭器械柜、储物柜、门窗、门把手等，紫外线照射空气消毒2 次，并做好详细记录，定期用75%酒精擦拭灯管，确保消毒效果。 （二）妇科1、室内布局合理，清洁区、污染区标志明确，非工作人员不得入内。2、周围清洁、无污染，工作人员进入房间应衣帽整齐，治疗前严格消毒清洗双手。3、严格遵守无菌操作规程，室内器械一律不得外借、乱用，一用一灭菌。4、使用器械后，要高压灭菌。5、负压吸引瓶用500mg/L 含氯消毒液浸泡30 分钟，洗净后备用。6、室内每天早晨必须消毒，每周彻底保洁一次，用后的一次性用品必须放入黄色防渗漏包装袋内，且有明显标志。 （三）病房1、定时开窗通风换气，保持空气清新，坚持每日清洁地面（湿式擦拭），按规定紫外线照射空气消毒，无肉眼可见灰尘，每周彻底保洁、消毒一次。2、保持环境清洁，床单、被罩干净平整。保持每周更换一次，随时污染随时更换，患者出院及时更换。3、医护人员应做好基本防护（戴帽子、医用口罩、穿白大衣）。 （四）手术室1、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，分污染区、办公区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。污染区设有污物存放处，洗刷间；办公区设有更衣间、办公室；清洁区设有敷料室、器械室、准备间；无菌区设有手术间、洗手间和无菌储藏柜。 2、医务人员做好呼吸道隔离，有呼吸道感染者一律不得参与手术或护理病人。 3、手术器械必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡消毒。 4、吸氧装置、负压吸引装置及雾化器等，每24 小时更换一次。 5、接触病人的用品一用一消毒，一次性麻醉用品用后按医疗废物处理，术后麻醉用器具、袖带、听诊器等用75%乙醇擦拭消毒。 6、手术室常规每日早晨清洁手术间，建台手术时室内物体表面必须 清洁消毒后方可进行下一台手术。每日手术结束后常规清洁手术室，每周终末消毒。7、损伤性医疗废物（刀片、缝合针等）直接投入污染端的利器盒，其他医疗废物投入双层
发热的临床思维 由多种不同原因致人体发热大于散热，使体温超出正常范围称为发热(fever)。临床上按热度高低将发热分为低热(37．3～38℃)、中等度热(38．1～39℃)、高热(39．1～ 41℃)及超高热(41℃以上)。有些发热原因易查，有些发热原因一时难以查明。当体温超过38．5℃，发热时间超过2～3周，经完整的病史询问、全面体格检查及常规实验室检查仍不能明确诊断者，称为发热原因待查(FOU)。先主要讨论高热的临床思维： 一、临床思维的必要前提 (一)病史询问要点 1．诱因发热前2～3周内有无皮肤外伤及疖肿史，现已愈合的皮肤切割伤或疖肿一般不引起病人注意，但常作为细菌入侵门户，是诊断败血症，尤其是葡萄球菌败血症的重要线索；近1～3周内有无传染病疫区逗留史，如蚊虫叮咬可引起乙型脑炎、疟疾等；1个月内有血吸虫病疫水接触史，可引起急性血吸虫病。 2．热度及热型病人是否测量过体温，每天最高和最低体温是多少，有助于判断病人是否为高热及对热型的判断。 3．体温升降方式骤升型发热见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、败血症、输液反应等；缓升型发热见于伤寒初期、结核病、布氏菌病等；骤降型见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、输液反应及服退热药者；渐降型见于伤寒缓解期、风湿热及感染性疾病经抗生素治疗有效时；双峰热多见于革兰阴性杆菌败血症。 4．是否伴有寒战高热前先有怕冷、恶寒及寒战者，多见于败血症、大叶性肺炎、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、药物热、急性溶血及输液反应等。传染病过程中每次寒战是病原体入侵血流的信号。 5．发热的伴随症状发热伴明显中毒表现见于严重感染，尤其是败血症；发热伴行性消瘦见于消耗性疾病，如重症结核、恶性肿瘤。若长期发热而—般情况尚好，见于早期淋巴瘤、变应性亚败血症。 (二)体格检查重点 1．一般状况及全身皮肤粘膜检查注意全身营养状况。恶病质提示重症结核、恶性肿瘤。注意有无皮疹及皮疹类型：斑疹见寸：丹毒、斑疹伤寒，面部蝶形红斑、指端及甲周红斑提示为系统性红斑狼疮(SLE)；环形红斑见于风湿热；丘疹和
院内感染；预防与控制措施 院内感染是指患者、探视者或工作人员在医院内获得并产生临床症状的感染。随着医院现代化的发展和医疗措施上侵袭性诊疗手段、激素、化学方法、放射治疗及抗生素的广泛应用，国内外院内感染发生率均呈明显上升。发生院内感染不但会给患者增添额外的痛苦，而且延长住院时间，增加医疗护理工作负担，常使患者所患疾病达不到预期的疗效，甚至造成死亡。因此，预防院内感染尤为重要，其发生率已列为我国医院分级操作的指标之一，为此我院采取以下措施加以防范： 1 加强医院管理 医院环境内大量细菌和易感人群并存的特点决定了医院场所的特殊性［1］。为了减少医院内的各种感染，采取切实可行的预防措施。 1.1 完善接诊、分诊制度根据医院具体情况开设不同的门诊，以预防病人在确诊前与一般门诊混和就诊所引起的交叉感染。 1.2 完善病种管理根据不同科室的具体情况开设隔离病房、危急病房、温馨病房等，以满足不同病种患者的收治，减少交叉感染。 1.3 完善区域化管理严格划分污染区、半污染区、清洁区的管理，护理人员不仅要严格律已，还要管好患者及其家属。 1.4 严格执行陪床探视制度控制探视人员，减少陪床人员，切断外源性细菌污染的途径，降低感染率。 1.5 妥善处理废用垃圾医用垃圾、生活垃圾、锐器分类妥善处理，由专职人员收集后并进行处理。 2 严格执行消毒
2.1 加强病房空气环境的管理空气中细菌含量与多种感染密切相关，护理人员应从多个环节减少高危区域的空气微生物的含量。定时开窗，病房湿式清扫，每日完成床单更换，集中查房后用0.5％84消毒液超声雾化进行空气消毒。对高危重点科室、高危人群实行保护性隔离，严格探视，且采取探视者入室更衣、洗手，探视后对室内进行通风、消毒擦拭、喷雾消毒等措施。每月一次做细菌培养，如不合格的，重新消毒后再做培养，以保证病房的清洁。 2.2 加强物品消毒灭菌处理消毒灭菌不严是造成医院感染的原因，目前灭菌方法很多，但仍认为高温、高压效果较好。有研究报道，污染的氧气湿化瓶、氧气管、氧气插管、呼吸机、雾化器、导尿管、床旁柜、公用洗涤池等是造成交叉感染的重要传播因素。所以，除了对必须消毒的器械物品消毒外，对易忽视的消毒器械物品应进行认真的消毒。 2.3 手的消毒护理人员进行各项护理操作前后都要彻底洗手，因为被污染的手是医院感染最主要的媒介。认真洗手与手的消毒是对患者和医务人员双向保护的有效措施［2］。在上班时间不准戴戒指、手链，严格遵守无菌操作制度。做到一人一针一管一垫一巾一带，在治疗室安装感应水龙头，并配备干手机避免或减少再次污染，每月对医务人员的手进行采样监测，保证手指带菌数不超过15cfu/cm2。 2.4 终末消毒患者出院及病故后，对床单位进行严格的擦拭并消毒，以达到彻底终末消毒的目的。 3 减少侵袭性操作 尽量减少各种侵袭性操作，若病情需要，必须严格执行无菌技术，切实防止致病微生物扩散。有报道，泌尿道插管是引起泌尿系统感染的重要原因［3］。在必须导尿时，应选择毒性小、感染率低的硅胶气囊导尿管，严格无菌操作，每日2次尿道口消毒，每日更换引流袋，无菌尿管每周更换一次，留尿管前后和拔尿管前后都应对患者做尿的细菌培养，如发生菌尿症立即停止导尿，并使用合理的抗生素治疗。 4 减少开放式治疗 开放性的操作是造成感染的又一诱因。在泌尿系统疾病中，持续膀胱冲洗是不可避免的。采用3 000ml大袋生理盐水冲洗，因重力缘故不需要排气管及连通管，
2012-10-09 14:51来源：中国医药作者：杜丽华 字体大小 -|+ 抗感染药物是人类可用来对付细菌感染的有力武器。然而我国抗感染药物不合理使用由来已久，由此导致的细菌耐药日益严重，错误的用药观念，错误的用药行为，错误的用药习惯，使抗感染药物的不合理使用处于集体无意识状态。严重的细菌耐药警示人们抗感染药物的正确使用到了刻不容缓地步。“如何合理使用抗感染药物”又一次让民众，特别是医务工作者审慎面对。随着抗感染药物在医疗、农业、养殖、畜牧等各个领域的广泛使用和滥用，细菌耐药性在不断增强，细菌耐药导致患者治疗失败、医疗费用增加、病死率上升，耐药菌的进一步发展可能使人类重新面临感染性疾病的威胁。我国政府积极响应世界卫生组织的倡导，于 2011 年 4 月 18日将《2011 年抗感染药物临床应用专项整治活动方案》下发全国。自觉抵制抗感染药物滥用，合理使用抗感染药物必将成为全社会的广泛共识。 1治疗性使用抗感染药物 1.1治疗性使用抗感染药物之经验用药抗感染治疗的药物选择是临床上最困难的用药决策。抗感染药物的经验治疗在临床中占有重要的地位和积极的作用。特别是在许多情况下，病情不允许耽误，用哪一类哪一种抗感染药物，细菌对所选药物是否敏感，抗感染药物的用药剂量、用药途径，药物能否达到感染部位，是否要联合用药等一系列困扰临床医生的问题需在短时间内做出决策。首先判断：是单纯病毒感染或单纯真菌感染，还是细菌感染，如是单纯病毒感染或单纯真菌感染，无需使用抗细菌药物。考虑为细菌感染时立即采取经验治疗。如此之多的抗感染药物，究竟选哪种抗感染药物。 1.1.1选用何种药物根据临床特点尽快判断感染部位的常见病原菌，确定选取何种抗感染药物。这时要了解患者先前使用过抗感染药物与否，本地区的耐药情况如何（近期当地耐药性监测结果）? 确定药物后对被选抗感染药物的抗菌谱 / 组织穿透性 / 药代动力学和药效学特征 / 耐药性 / 安全性 / 经济性等有所了解，结合患者的生理状态（高龄、幼、孕、哺、未成年）和所能了解到的病理生理状态（肝肾功能、免疫缺陷等）、既往用药情况及过敏史等确定选药，进行紧急治疗，特别强调能留取标本的一定在用药前留取！当常规检查结果出来之后，肝肾功能损害患者需要根据肝肾功能调整剂量；密切观察抗感染药物的治疗效果，在有病原学检查结果时，要注意所使用的药物是否对病原体敏感，观察感染的局部症状是否好转，如局部功能障碍是否逐渐好转，分泌物是否减少，伤口是否逐渐愈合等。若经验治疗效果不佳，此时病原学结果就可以作为选用作用强的敏感抗感染药物的重要参照，转入目标治疗。虽然临床上许多感染性疾病可以通过经验性治疗治愈，但在不同的时间、地域，致病菌的构成、种类和药物敏感性有着很大差别，临床还需重视病原学的检查，然后根据用药效果，尽快判断经验性治疗方案的有效性，参照细菌学检查结果针对性选用作用强的敏感抗感染药物，进行目标治疗。在感染诊断明确，有病原体及药物敏感试验结果时，要优先使用敏感、窄谱、低毒性、价廉、半衰期长的药物。 1.1.2采用何种给药途径这是药物确定后需做的第 2 个选择。对于严重感染采取静脉给药，轻症感染时采用口服给药。 1.1.3给药剂量、给药间隔给药剂量、间隔根据患者综合情况和药物的 PK/PD 参数，对于浓度依赖型、时间依赖且半衰期短、时间依赖且具抗菌后效应的抗感染药物采用不同的给药方案，对于β内酰胺类应 2-3 次 /d 给药；氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素 B 等属浓度依赖型药物，且前 2 类具有确切的抗菌后效应，可日剂量一次给药（重症感染例外），疗效不变或有所增加而耳、肾毒性明显减少。
87 ： 29）： ［J］. ： 作者单位：大庆市龙凤区三永街道社区卫生服务中心药局，黑龙江 大庆 163711 【摘要】目的 探究抗生素在抗感染中的应用和药理分析。方法 本次研究选取2014年9月～2015年11月收治的172例感染患者采用抗生素 的治疗，对抗生素的药理进行分析，观察患者的治疗效果。结果 对抗生素进行药理分析，有时间依赖性抗生素和浓度依赖性抗生素，感冒 和腹泻患者慎用抗生素，要针对疾病类型，合理采用抗生素的治疗，才可提高治疗效果，否则不仅没有治疗效果，还会降低患者的免疫力。结论 我国抗生素滥用的问题严重，本次研究在药理入手，对抗感染采用抗生素治疗进行合理应用，分析用药方法和用药原则，规范抗生素 的合理应用。 【关键词】抗生素；抗感染治疗；药理分析 【中图分类号】R97 【文献标识码】A 【文章编号】1674-9316（2016）07-0087-02 doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2016.07.067 Pharmacological Analysis of Antibiotics in Application of Anti-infection MIAO Chunhong Department of Pharmacy，Community Health Service Center in Sanyong Street of Longfeng District，Daqing Heilongjiang 163711，China 【Abstract】 Objective Pharmacological analysis on antibiotics and its application to anti-infection are to be investigated. Methods Chose 172 patients with infectious disease who were given antibiotics treatment in hospital from September 2014 to November 2015 to study，and then made a pharmacological analysis on antibiotics and its application effect. Results Based on pharmacological analysis on antibiotics，it could be separated into time-dependent antibiotics and concentration-dependent antibiotics，and as for patients with a cold or diarrhea，they must be cautious to antibiotics usage. It was necessary to use antibiotics reasonably in accordance with illness condition in order to increase treatment efficiency，otherwise，it would be ineffective and harmful to patients’ immune system. Conclusion Antibiotics abuse is a serious problem in our nation，this study starts with pharmacological analysis on antibiotics and explores proper usage of it with investigation on its application method and principle in order to standard antibiotics application. 【Key words】Antibiotics，Anti-infection treatment，Pharmacological analysis 抗生素在抗感染中应用的药理分析 苗春红 抗生素也为消炎药，在感染病和传染病治疗上效果显著，为 临床常用药物，抗菌药物中喹诺酮类、大环内酯类、内酰胺类、 氨基糖苷类都为常用抗菌药物，在临床治疗中的应用比例在80% 以上。我国在抗生素滥用的情况较为严重，尤其人们熟悉的药物， 更容易滥用。我国由于滥用抗生素，催生了大量“超级细菌”，其 抗菌耐药性增强表明死亡率和感染率的升高，对身体健康和生存 安全造成直接威胁，所以一定要严格控制在抗感染治疗中抗生素 的应用情况。 1 抗生素 在严重细菌感染性疾病治疗中采用抗生素，有显著的治疗效 果，目前常用的抗生素有数十种，包括氨基苷类抗生素，内酰胺 类抗生素，喹诺酮类抗生素和大环内酯类［1］。抗生素由真菌、细 菌湖综合其他微生物产生的，有抗病原体的物质，该药物可将生 命体杀灭，包括寄生虫、病毒、细菌、肿瘤细胞等，主要杀灭细菌。 在临床上越来越广泛的应用抗生素，其治疗面也不断拓宽，不仅 能够杀灭真菌、细菌等，还可抑杀螺旋体、支原体、衣原体等微 生物［2］。抗菌素对各种病原体都有一定的抑制或者杀灭作用，在 临床中也广泛应用，正是由于抗生素类药物的显著疗效，有很多 不适用疾病也采用抗生素的治疗，从而出现了不良反应，为此在 治疗中要根据药理分析，合理应用抗生素。医生一定要针对临床 的诊断标准和患者身体症状合理采用抗生素。提供最合理的给药 方法，使患者体内生物利用度得到提高，为患者详细解释各种影 响药物治疗效果的因素，避免中途中断或者更换药物，出现耐药性。 2 抗生素药物药理分析 2.1 时间依赖性抗生素 时间依赖性抗生素为在4倍MIC条件下，抗生素后效应和 MIC达到最大值，若血液浓度继续增加，也不会加强抗菌效果 的抗生素，为非浓度依赖性抗菌素，例如，头孢菌素、青霉素、 临客暗雷、氨曲南、β内酰胺抗生素等，和浓度依赖性杀菌剂 相比，该类抗生素峰浓度相对不重要，关键为药物浓度维持在 MIC以上时间清除病原菌［3］。该类抗生素，MIC之上时间大于 40%时细菌学的治愈率高。针对不同的病原菌，β内酰胺类抗 生素浓度超过MIC时间也有较大不同，针对肠道细菌和肺炎球 菌时，给药时间间隔60%～70%时间高于MIC时才可有较强 的抗菌效果。
正确的抗感染思路1 第一章明确病原诊断 正确采集临床标本 病原体检测 正确分析病原体检测结果 根据临床特点判断致病菌性质 规范药敏实验引导合理用药 第二章主要抗菌药特点 第三章合理使用抗菌药 第一节临床常见病原菌的针对性用药 第二节经验用药 第三节将主要抗菌特性应用于临床 第四节根据抗菌药的药动学特点合理用药第五节临床主要感染的用药方案 第六节预防性用药 第七节联合用药 第八节特殊情况下用药 第九节抗菌药物中易被忽视的不良反应附表1：抗菌谱 附表2：常用抗菌药物剂量表 附表3：常用抗菌药物名称 前言
抗感染疗法的基本思路 抗感染疗法的疗效主要取决于及时正确的诊断、有效的治疗、病员的全身状况以及病情的严重程度。 一．正确的诊断 感染的正确诊断包括定位与定性，即何系统、何器官、何部位发生感染，由何种致病原引起及其对药物的敏感、耐药状况。 1．感染的定位 一般临床医师已具备感染定位的本领，通常根据患者的临床症状与体征予以判断。除了发热、畏寒等感染的共同表现外，患者出现的系统感染征象能最敏感地提示感染的部位。例如，咳嗽、咳痰、肺部出现细湿罗音示呼吸系统感染；伴明显胸痛、胸膜刺激征示胸膜炎；尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症示有下尿路感染，而伴明显腰痛、发热、畏寒常示上尿路感染；腹痛、腹泻、呕吐示消化道感染，腹泻次数不很多，便量大，稀、脐周阵发痛常示小肠炎症，而腹泻次数多、便量少、带粘液或浓血，甚有里急后重，常为结肠炎症；当患者有高热、畏寒、寒战、血象改变等严重感染的表现，而缺乏系统感染征象，或具有波及多系统病变表现时，应考虑血行感染的可能。 然而有些疑难病例的系统感染表现不典型，此时感染定位较困难，可借助实验室检查及相应辅助诊断技术以明确感染部位，例如三大常规、X线、B超检查等。必须强调，认真的病史询问和全面、规范的体检仍是明确诊断最基本的手段。2．确定致病原 在明确感染部位后，不应急于投用抗菌药，而应致力于尽早确定致病原，特别对于中度及重度感染，这是处理感染和合理应用抗菌药的基本思路。
抗生素微泵给药与临床思维
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抗生素微泵给药与临床思维 辛栋轶1,林峰1，谢觉醒１,沈吉１,辛学俊2 1,肝胆外科2,临床药学?浙江省台州市第一人民医院(３18０2０）? 摘要:目的探索抗生素微泵给药与临床思维调整的意义。方法总结药动学药效学（PK/PD)理论延伸到微泵给药后对临床治疗效果的变化，分析其对临床思维的影响,汇总当前抗生素延时给药的配伍稳定性研究资料，初步提出评估意见。结果,时间依赖型抗生素,微泵给药可提高Ｔ>MIC参数,使抗生素发挥极致的抗菌潜能,极大地提高抗感染治疗效果。中国医学论坛报有16 篇专题介绍国际国内专家经验。重点对多重耐药感染、重症感染病例，专家们基本共识是“增大剂量、联合用药、增加给药频次、延时给药”。特别对多重耐药的鲍曼不动杆菌感染,反复论述，强调美罗培南+舒巴坦、粘菌素、替加环素、氨基糖苷类等联合用药。调研抗生素微泵给药时间段中的药剂学稳定性,成为能否微泵给药的先决条件。但该领域尚缺乏深入研究,几乎是空白。国际上对美罗培南获较肯定延时给药的意见，亚胺培南存在争论,哌拉西林他唑巴坦钠延时给药24h、头孢他啶延时给药12h，其稳定性受质疑。比厄培南、头孢吡肟、头孢他啶、头孢孟多、头孢哌酮钠舒巴坦钠、替卡西林克拉维酸等有研究资料，支持可微泵给药。结论微泵给药是优化临床抗生素合理用药的重要方法，其稳定性需深入研究,医药结合大有作为。 关健词,时间依赖型抗生素ＰK/ＰD T>MIＣ延时给药微泵β-内酰胺类稳定性临床药学? Miｃro pump iｎｆusion of antibｉoｔｉcs anｄｃlｉnｉcaｌthinking? XＩN dong-ｙｉ，LＩN Foｎg XIE ｊｕe-xiｎg SＨＥN ＪI ＸIN Xue- jun?Depａrtｍen ｔofＨepａtｏbiｌiaｒy Ｓｕrgｅry,,The fｉrst pｅopｌｅ's Hoｓpｉtal,Ｔaizhoｕci ｔy of ZhejｉanｇProvinｃe３180２０，Chiｎa??ABSＴRＡCT?BＪCＴＩVE To ｅx ｐlore the ｓｉgｎｉｆｉcaｎceof micro pumｐｉnfｕｓｉon oｆantibiotｉcｓan ｄｃlinｉcａｌthinkiｎg. MＥTＨOD Suｍｍary of phaｒmaｃokiｎeticｐｈarｍacoｄynamic （PＫ/ＰD) tｈｅｏry ｉs eｘtendｅd to tｈｅmicrｏchａngｅｓof cｌinｉｃaｌtrｅatmenｔeｆｆec ｔafterｄosinｇpumｐ.Ａnａlysis of theｅfｆeｃｔon cｌinｉcａl tｈiｎking. Ｓｕmmary ｏf ｃｕrrentantibｉotiｃｄｅlａｙｔo sｔudyon ｔhｅstabiｌｉty of dｒｕｇｃompatibilitｙ．Theprelimiｎary aｓseｓsment opiｎｉonsｐut forward. ＲUＳＵLTＳTime depeｎdeｎt aｎtibiｏtｉcs, ｍｉcｒo puｍp ｉnｊecｔionｃaｎimpｒove ｔheT＞ＭICpaｒameｔｅrs. Ｔo ｐlaythe ultiｍatｅantｉbiｏtiｃs antibａc ｔerial poｔｅntiａｌ. Greaｔly improve tｈeａntiinｆeｃtion ｔreatｍｅnt。Cｈiｎｅse MｅdｉcaｌTriｂune, 16topiｃｓｏｆiｎteｒｎａtiｏnａｌaｎｄ?－--－-－----－-----－－ 作者简介:辛栋轶（1９7８－）,主治医师，从事肝胆外科临床工作;电话:(0),Ｅmail:;?通讯作者：辛学俊(19４9－)主任药师，从事临床药学研究工作，Emaiｌ：；通讯地址:浙江省台州市黄岩区城关横街2１8号;（邮编:31８020）；电话：８； ｄomｅsｔic expertsｅxｐeｒｉencｅ。Ｅxpeｒｔｓｃoｎsensusoｎ"incrｅaｓiｎg the dose, ｄｒug combination, inｃrｅasethe freqｕｅnｃｙｏfadmiｎｉｓｔration,delaｙed dｅliveｒy" ｉnｔｈe caｓｅoｆmulti dｒug reｓiｓｔａnt ｉｎfectｉons， and ｓeｖｅｒe inｆｅcｔｉｏn. Espｅｃｉallyfoｒtｈe multｉdｒug resistance ofBauman Aciｎetobacｔｅｒinfectｉon, repｅateｄly ｄｉsｃusｓed.Merｏpeｎem a ｎｄｓuｌｂactam,coliｓtin, tｉｇecyclinｅ,aminoｇｌyｃｏsiｄｅsｃombiｎed m
论著·临床论坛 CHINESE COMMUNITY DOCTORS 我院首例李斯特菌感染病例分析报告 李凌洁杜余新 637000仪陇县人民医院，四川南充 doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2019.18.017 关键词李斯特菌；感染；治疗方案 单核细胞增生李斯特菌(简称李斯特菌)属于李斯特菌属，为革兰阳性杆菌、兼性胞内寄生菌，是重要的食源性人兽共患病原菌，能够引起人类严重感染；广泛存在于自然界、水源、食品等；主要通过粪-口传播，常侵犯婴幼儿、妊娠妇女、老年人以及一些严重基础病的免疫受损宿主，导致皮肤黏膜感染、中枢系统感染、败血症、心内膜炎等[1-2]。本例口腔癌患者，其血液培养及鉴定分离出此菌，可能与患者有基础疾病，免疫力下降有关。李斯特菌感染应该选择适宜的抗生素，足量、足疗程治疗。本研究分析1例李斯特菌感染病例，旨在为临床不常见细菌感染经验治疗提供参考。病历资料患者，男，56岁，2018年5月23日入院。入院诊断为口底癌化疗后复发；化疗后骨髓抑制；发热原因待诊。入院时查体：T 39.6℃，P 102次/min，R 21次/min，BP 115/80mmHg，体重60kg。确诊口底癌3年多，发热1d，夜间急入我院肿瘤科治疗，给予柴胡注射液4mL 肌内注射，地塞米松磷酸钠注射液10mg 静脉滴注，葡萄糖注射液500mL+维生素C 注射液2g 静脉滴注，葡萄糖注射液500mL+氯化钾注射液1g 静脉滴注，葡萄糖注射液250mL+浓氯化钠60mL 静脉滴注，葡萄糖注射液250mL+艾迪注射液100mL 静脉滴注。治疗3d，相关检查逐步完善，患者体温36.2～39.5℃，反复发热。5月26日经验性抗感染治疗，给予注射用哌拉西林钠他唑巴坦2.25g，1次/8h，静脉滴注，1个疗程为3d，患者仍反复发热(体温36.3～39℃)。5月28日报血培养及鉴定(5月24日血样)提示：产单核李斯特菌。5月29日报血培养及鉴定(5月26日血样)结果提示：产单核李斯特菌。诊断为口底癌化疗后复发；化疗后骨髓抑制；菌血症；右侧股骨下段坏死；2型糖尿病。因患者反复发热，且我院无法进行单核细胞增生性李斯特菌的药敏试验，5月29日请临床药学科会诊，协助抗生素药物的选择，临床药师会诊后建议使用青霉素2.4g，1次/6h+阿米卡星注射液0.6g，1次/d，静脉滴注，1个疗程＞3周，患者血培养及鉴定结果连续3次阴性即停用抗生素。使用该方案抗感染治疗第1天，监测患者体温，最高温度37.5℃，直至2018年6月18日患者出院，未再出现高热症状且血培养及鉴定结果连续3次均为阴性报告。此次抗感染治疗有效。讨论病因分析：患者系口腔癌化疗患者，属于免疫力低下的易感人群。病原菌侵袭该患者，出现反复发热。经过抗感染治疗后患者体温逐渐恢复正常水平。治疗方案分析：青霉素属于时间依赖性抗生素，半衰期约30min，500万～ 2400万U/d，给药频次1次/6h。阿米卡星注射液属于浓度依赖性抗生素，半衰期长，给药频次1次/d，1个疗程为3周，或3次血培养阴性即停止使用抗生素。革兰阳性杆菌感染所致菌血症，静脉给药。李斯特菌感染源头：患者感染的细菌可能来自冰箱内，家属自诉患者曾使用冰箱内的碗盛食物。李斯特菌生长在低温环境，或许是患者食用灌装奶粉，病原菌来自奶粉。世界卫生组织在李斯特菌食品中毒报告中指出，4%～8%的水产品、5%～10%的乳及乳制品、30%以上的家禽均被该菌污染[3]。我国食品中病原微生物监测数据显示，在各地区不同种类 的食品中，也有不同程度的李斯特菌感 染，其中生肉中检出率较高。国内也曾多 次有在奶粉中检查出李斯特菌的报道[4]。 李斯特菌易感因素：患者系有基础 疾病、免疫力低下人群，患者有易感因素存在，且有接触病原菌的机会。 关于李斯特菌的治疗：李斯特菌对头孢菌素天然耐药，治疗首选氨苄西林及青霉素G，并可联合氨基糖苷类抗生素，其具有协同作用。目前关于李斯特菌的治疗缺乏大规模临床研究，本次治疗在缺乏药敏的情况下只能进行经验治疗，治疗方案为青霉素联合阿米卡星。对于病情危重患者，可尝试应用万古霉素及美罗培南联合抗感染，但也有失败的例子，且容易诱发癫痫，所以不推荐使用。氯霉素、四环素、大环内酯类抗生素现在耐药率较高[5]，偶有治疗成功的案例，但也不敢轻易尝试。氟喹诺酮体 外活性较好，临床经验有限。采用环丙 沙星治疗血液感染后，患者还是出现了 脑部感染，疗效不佳；但是莫西沙星可用于对青霉素类过敏的患者，因为体外研究表明其杀菌效力与阿莫西林相仿。其治疗方案，最终还是靠临床效果证实。参考文献 [1]李爱华,叶长芸.单核细胞增生性李斯特菌致病相关机制的研究进展[J].疾病监测,2011,26(11):914-919. [2]Dussurget O.New insights into determinants of Listeria monocytogenes virulence[J].Int Rev Cell Mol Biol,2008(270):1-38.[3]叶长芸,冰箱杀手李斯特菌.北京日报,2009.[4]闫鹤,王彬,师宝忠,等.单核细胞增生李斯特菌血清型、耐药性研究[J].中国抗生素杂志,2010,35(10):774-778. [5]张顺合.单核细胞增生李斯特氏菌在食品中的污染[J].中国公共卫生,2000,16(6):564-565. 27
【医疗机构药品管理】正确的抗感染思路合理应用抗菌药物手册张永信 xxxx年xx月xx日 xxxxxxxx集团企业有限公司
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正确的抗感染思路1 第一章明确病原诊断 正确采集临床标本 病原体检测 正确分析病原体检测结果 根据临床特点判断致病菌性质 规范药敏实验引导合理用药 第二章主要抗菌药特点 第三章合理使用抗菌药 第一节临床常见病原菌的针对性用药 第二节经验用药 第三节将主要抗菌特性应用于临床 第四节根据抗菌药的药动学特点合理用药第五节临床主要感染的用药方案 第六节预防性用药 第七节联合用药 第八节特殊情况下用药 第九节抗菌药物中易被忽视的不良反应附表1：抗菌谱 附表2：常用抗菌药物剂量表 附表3：常用抗菌药物名称
前言 抗感染疗法的基本思路 抗感染疗法的疗效主要取决于及时正确的诊断、有效的治疗、病员的全身状况以及病情的严重程度。 一．正确的诊断 感染的正确诊断包括定位与定性，即何系统、何器官、何部位发生感染，由何种致病原引起及其对药物的敏感、耐药状况。 1．感染的定位 一般临床医师已具备感染定位的本领，通常根据患者的临床症状与体征予以判断。除了发热、畏寒等感染的共同表现外，患者出现的系统感染征象能最敏感地提示感染的部位。例如，咳嗽、咳痰、肺部出现细湿罗音示呼吸系统感染；伴明显胸痛、胸膜刺激征示胸膜炎；尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症示有下尿路感染，而伴明显腰痛、发热、畏寒常示上尿路感染；腹痛、腹泻、呕吐示消化道感染，腹泻次数不很多，便量大，稀、脐周阵发痛常示小肠炎症，而腹泻次数多、便量少、带粘液或浓血，甚有里急后重，常为结肠炎症；当患者有高热、畏寒、寒战、血象改变等严重感染的表现，而缺乏系统感染征象，或具有波及多系统病变表现时，应考虑血行感染的可能。 然而有些疑难病例的系统感染表现不典型，此时感染定位较困难，可借助实验室检查及相应辅助诊断技术以明确感染部位，例如三大常规、X线、B超检查等。必须强调，认真的病史询问和全面、规范的体检仍是明确诊断最基本的手段。