神经外科诊疗常规
目录
第一章颅脑损伤
第一节头皮损伤 (1)
第二节颅骨骨折 (1)
第三节脑损伤 (2)
脑震荡 (2)
脑挫裂伤 (3)
脑干损伤 (4)
第四节外伤性颅内血肿 (5)
第五节开放性颅脑损伤 (7)
第二章脑血管疾病
第一节脑动脉瘤 (7)
第二节脑血管畸形 (9)
第三节颈内动脉－绵窦动静脉瘘 (11)
第四节高血压性脑出血 (12)
第五节缺血性脑血管疾病 (13)
第三章颅内肿瘤
第一节神经胶质细胞瘤 (14)
星形细胞瘤 (16)
多形性胶质母细胞瘤 (16)
少枝突细胞瘤 (16)
室管膜瘤 (17)
髓母细胞瘤 (17)
松果体区肿瘤 (17)
第二节脑膜瘤 (18)
第三节垂体腺瘤 (19)
第四节颅咽管瘤 (20)
第五节听神经瘤 (21)
第六节血管网织细胞瘤 (22)
第七节脑转移瘤 (23)
第四章小脑幕切迹疝 (24)
第五章枕骨大孔疝 (25)
第六章脊髓肿瘤 (26)
第七章脑积水 (29)
第八章脑脓肿 (30)
第九章三叉神经痛 (32)
第一章颅脑损伤
第一节头皮损伤
【诊断】
一、头皮擦伤：外伤沿头皮切线方向致伤，创面不规则，仅为表皮脱落。伤面少量出血或血清渗出。
二、头皮挫伤；暴力垂直头皮方向致伤，损伤累及头皮全层，但头皮完整性未被破坏，局部头皮肿胀，皮下瘀血及压痛。
三、头皮裂伤：损伤造成头皮完整性破坏，组织断裂。帽状腱膜完整者，头皮裂口小而浅，否则创口大，裂口可深达骨膜。
四、头皮撕脱伤：大块头皮自帽状腱膜下层或连同额肌、颞肌，甚至耳部、上眼睑，颅
骨骨膜(部分或完全)撕脱，常因大量失血与疼痛引起休克。
五、头皮血肿
根据血肿部位可分为三种：
(一)皮下血肿：位于皮下组织层，较小，局限挫伤头皮的中心，质地较硬，波动感不明显。由于血肿周围组织水肿，触诊时有凹陷感，易误诊为凹陷性骨折。
(二)骨膜下血肿：血肿位于骨膜与颅骨之间，限于骨缝范围之内，张力大，有波动感。
(三)帽状腱膜下血肿：血肿位于帽状腱膜与骨膜之间，可延及全头，触诊软，有波动感。【治疗】
一、头皮擦伤、挫伤：行局部清洗消毒后，以无菌敷料包扎或暴露疗法。
二、头皮裂伤、撕脱伤：初期处理尽快止血，有休克者积极治疗，防止创口进一步扩大。清创务求彻底，分别缝合帽状腱膜和皮肤，注射破伤风及抗菌素治疗。
三、头皮血肿：小血肿不需特别处理，较大血肿早期可加压包扎待其自行吸收；无效者，可在无菌条件下穿刺抽吸血肿后加压包扎；血肿感染者，宜切开引流及抗菌素治疗。
四、头皮缺损：根据不同情况采用不同的修补术与植皮术。颅骨外露者，可行颅骨钻孔，暴露板障，待创面肉芽生长后再行植皮或皮瓣转移覆盖。
第二节颅骨骨折
闭合性颅脑损伤中，颅骨骨折发生率占15％～40％。骨折常表明头部外伤暴力大，脑伤较重。
颅骨骨折按部位可分为颅盖骨折与颅底骨折两类。颅盖骨折是指额、颞、顶、枕骨诸骨遭受外力作用超出其承受力后，导致局部发生骨折；颅底骨骨折可因间接暴力作用引起，或因颅盖骨骨折延伸至颅底所致。
【诊断】
一、头部外伤史。
二、颅骨X线摄片可见骨折线呈线状或星形放射状。骨缝分离亦为线形骨折。除正侧位片外，伤部切线位常能显示凹陷骨折的深度。汤氏位摄片易显示枕骨骨折、骨缝分离。粉碎性骨折有碎骨片分离，其骨折线常呈现不规则相互交叉。
三、颅底骨折
(一)颅前窝骨折：一侧或双侧眼睑、球结膜下瘀血(熊猫眼)或鼻孔流血性脑脊液，常伴有嗅觉丧失。
(二)颅中窝骨折：外耳道或咽部流血性脑脊液，常伴面、听神经损伤。
(三)颅后窝骨折：乳突部或枕颈区皮下瘀斑，常伴后组颅神经损伤。]
(四)CT扫描：可明确颅骨骨折的部位或类型。耳鼻流出液中检出葡萄糖可证实颅底骨折。【治疗】
一、线形骨折：不需特殊治疗。当骨折线跨越脑膜中动脉或静脉窦时，应警惕颅内血肿形成，尤其是硬膜外血肿。幼儿生长性骨折宜行外科修补术，预防颅骨缺损加大造成脑组织损伤。
二、凹陷骨折：骨折凹陷大于1cm，或位于重要功能区，或骨片刺入脑组织者应手术复位。涉及静脉窦须手术复位者，应备足血源，防止大出血。
三、颅底骨折
(一)脑脊液耳鼻漏：抬高头位，禁堵耳、鼻。保持鼻孔、外耳道清洁。禁止擤鼻及腰穿。应用抗菌素预防感染。脑脊液持续外漏1个月以上不愈者，应修补漏口。
(二)颅神经损伤：多采用非手术治疗法。骨折片或血肿压迫视神经者，宜及时行视神经减压术。
第三节脑损伤
脑震荡
头部外伤后立即发生短暂的意识障碍或模糊，其病理变化短时间内可有轻度血管扩张和脑水肿改变等。本质为轻度弥漫性轴索损伤。
【诊断】
一、明确的头部外伤史。
二、短暂的意识障碍(一般不超过半小时)以及逆行性健忘。
三、神经系统检查正常。本症可通过腰穿检查及CT或MRI检查与轻度脑挫伤鉴别。
四、SPECT显示局部脑血流减少，呈现放射性稀疏改变。
【治疗】
一、伤后可在急诊室留观24—48h，以除外脑挫裂伤与颅内血肿并存。
二、急性期最好卧床休息1～2周，减少脑力活动。
三、对症治疗，如给予改善神经代谢药物。
四、心理治疗，增强康复信心。
五、治疗后自觉症状持续3个月以上，神经系统无阳性特征，查无异常发现者，应诊断
为“脑外伤后综合征”。
脑挫裂伤
脑挫裂伤有肉眼可见到的脑器质性损害。发生在着力部位称冲击伤，发生在着力部位对侧称对冲伤。从病理上分为脑挫伤和脑裂伤，由于临床上两者常同时出现，故统称为脑挫裂伤。
【诊断】
一、检查时应详细询问头部受伤经过，特别应注意分析受伤机制和严重程度。二、伤后
昏迷时间常超过半小时，甚至为持续昏迷。若伤后昏迷进行性加
深或有中间意识好转期者，多表明颅内有继发性病变，如血肿、脑水肿等。意识状态可用格拉斯哥(Glasgow)评分记录。
三、病人清醒后常有头痛、头晕、恶心、呕吐、记忆力下降和定向障碍等。如蛛网膜下腔出血较多，头痛程度常较严重。
四、意识状态清醒者常表示病情稳定。如持续昏迷，多表明损伤严重。
五、脑膜激惹症状态如颈项强直、克匿格氏征呈阳性等。
六、可出现癫痫或脑损害的定位体征。
七、生命体征：依病情不同可正常或有明显改变。呼吸可深而慢或浅而快，血压可升高，脉搏可快可慢，体温可高可低。
八、腰穿检查脑脊液呈血性，含血量与损伤程度有关，颅内压明显增高者应高度怀疑有颅内血肿或严重脑肿胀、脑水肿。已出现颅内血肿征象或脑疝迹象时禁忌腰穿。
九、CT检查：能确定脑组织损伤部位及性质，分为低密度(多在白质)和高、低密度混杂。挫裂伤区呈点片状高密度区，严重者可伴有脑水肿和脑肿胀。
【治疗】
一、轻型局灶性脑挫裂伤，治疗同脑震荡。
二、重型广泛性挫裂损伤首先应保持气道通畅，及时清除口腔和吸除呼吸道内分泌物及异物，输氧。对昏迷深、时间长、呼吸道分泌物多难以吸除者应及时行气管切开。
三、严密观察神志、瞳孔、生命体征的变化。有条件者可送入重症监护病房，采用多道生理监护仪连续监测和加强护理。
四、注意及时纠正休克和治疗其他合并性多发损伤(如血气胸、内脏出血、骨折等)。
五、颅内压增高的治疗
(一)保持床头抬高15～30度，宜采用侧卧位，间断给氧。
(二)脱水治疗：轻者可采用一般脱水剂，如口服双氢克尿噻、氨苯喋啶等。
甘露醇，亦可合并采用速尿、甘油果糖、人体白蛋白等。
(三)维持水电酸碱平衡，稳定内环境。
六、防治癫痫发作：可选用苯妥因钠，丙戊酸钠，卡马西平，或鲁米那，安定，硝基安定等。
七、营养支持疗法：昏迷者伤后3天如胃肠蠕动恢复，可鼻饲流质食物；意识不清而合并脑脊液鼻漏者暂禁插鼻饲管鼻饲，可采用全肠道外营养，待脑脊液漏停止后再酌情决定是否鼻饲。
八、注意预防及处理并发症，如肺部感染，尿部感染，应激性溃疡，弥漫性血管内凝血(DIC)等。
九、根据具体情况，选用改善神经代谢和促进苏醒药物。
十、对于不伴有气胸、休克、颅内血肿、感染等患者，可采用高压氧治疗。十一、手术
治疗：重型脑挫裂伤继发脑水肿出现脑疝者，应尽早行开颅手术清除破碎脑组织，注意兼行脑内外减压术。
脑干损伤
脑干损伤根据损害原因分为二种：一种为原发性脑干损伤，系伤后立即出现脑干症状者，可分为脑干震荡，脑干挫伤及出血等；另一种为继发性脑干损伤，指颅内血肿、水肿等所致颅内压增高，引起脑组织移位、脑疝压迫所致的脑干损伤，常与脑挫裂伤合并存在。
【诊断】
一、应询问头部受伤史，了解分析受伤机制。
二、伤后立即出现意识障碍，昏迷程度深，持续时间长，恢复过程慢，数月至数年不等。未并发颅内血肿时，很少出现中间好转期或中间清醒期。
三、中脑损伤眼球多固定，瞳孔大小、形态变化无常，但对光反应消失。桥脑损伤时双侧瞳孔极度缩小，眼球同向偏斜。延髓损伤以呼吸、循环机能紊乱为其特点。
四、早期出现典型的去大脑强直或交叉性瘫痪，锥体束征阳性，多并有颅神经功能障碍等病灶体征。
五、生命体征与植物神经功能紊乱。出现顽固性呃逆、呼吸衰竭或消化道出血者，多表示预后较差。
六、腰椎穿刺，颅内压力多不增高，脑脊液红细胞数可偏多或者正常。
七、CT扫描，脑干呈点片状高密度区，脑干肿胀，其周围脑池受压或闭塞。
【鉴别诊断】
原发性脑干损伤在伤后立即发生昏迷，且无中间清醒或好
转期，腰穿压力不高；而继发性脑干损伤压力明显增高，头颅CT可发现继发性脑干损伤的原发病变。
【治疗】
同脑挫裂伤。
第四节外伤性颅内血肿
颅脑损伤引起颅内出血，血液聚积在颅内达到一定体积，引起脑受压症状，称为外伤性颅内血肿，为常见而严重的合并症，占重型颅脑损伤的40%-50%。血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间称为硬脑膜外血肿；位于硬脑膜与蛛网膜之间称为硬脑膜下血肿；位于脑实质内，称为脑内血肿。
血肿按起病后出现症状的时间可分为：
一、特急性：伤后3h内。
二、急性：伤后3天内。
三、亚急性：伤后3天至3周。
四、慢性：伤后3周以上。
五、迟发性颅内血肿：伤后首次头颅CT检查阴性，再次检查发现颅内血肿。
【诊断】
一、询问头部外伤史，受力的大小、部位及方向。
二、颅内血肿出现的意识障碍，多呈昏迷-清醒（或好转）-再昏迷，或伤后多随血肿的形成扩大导致昏迷程度逐渐加深。
三、颅内压增高症状
(一)头痛、呕吐、躁动，急性出血时表现突出，亚急性与慢性颅内血肿病人可出现视乳头水肿。
(二)生命征变化：部分病人变化明显，即血压升高，脉搏缓慢，呼吸减慢的“二慢一高”柯兴(CushinO)反应。
（三）局灶症状：常在伤后逐渐出现。如偏头痛，失语，局灶性癫痛，眼震，共济失调等。
(四)脑疝：表现为意识丧失，以及逐渐产生一侧瞳孔散大，对光反射消失，对侧偏瘫，提示同侧幕上血肿引起小脑幕切迹疝。幕下血肿易导致枕骨大孔疝，引起急性呼吸、循环衰竭而骤死。
四、器械(特殊)检查
(一)头颅CT：为主要诊断手段。硬膜外血肿表现为颅骨下双凸形高密度影；急性与亚急性硬膜下血肿为新月形高密度区，慢性者呈等、低密度，应作增强。脑内血肿多显示边缘不整的毛刺状高密度影。脑室内出血，多见于侧脑室内高密度影。
（二）头颅MRI：对慢性硬膜下血肿，尤其是双侧性者，有特殊诊断价值。
【治疗】
一、保守治疗：适用于血肿小，临床症状稳定，以及身体状况不宜手术者。但应密切观察病情变化及时CT复查。
二、手术治疗：适用于绝大多数颅内血肿。
(一)钻孔探查：对病情紧急来不及CT检查者，可根据病人受伤机制，头皮损伤，骨折部位及神经系统检查，综合分析，决定钻孔顺序，井符合骨瓣开颅设计。
(二)骨瓣开颅
1．经头颅CT检查明确的颅内血肿，应合理设计皮骨瓣。脑内血肿清除，应先行穿刺明确血肿部位。
2．术前已有脑疝或术中脑肿胀明显者，除清除血肿外，应注意兼行脑内外减压术。
三、注意事项
(一)急性颅内血肿合并脑疝者，应尽快完成剃头、备血、纠正休克等必要的术前准备。同时应用甘露醇、速尿等强力脱水利尿剂以缓解病情争取时间。
(二)术后病情一度好转继而加重，应CT复查。
(三)综合治疗同脑挫裂伤。
第五节开放性颅脑损伤
开放性颅脑损伤（颅脑穿透伤）是指颅脑各层组织均损伤，颅腔与外界直接相通。根据受伤原因，分为火器伤和非火器伤，前者多见于战时，后者多见于平时。损伤程度的轻重取决于投射入头部的位置、性质、质量及速度，速度越高脑损伤越重。
有关脑损伤的临床表现，诊断与处理原则与闭合性颅脑损伤相同。
【诊断】
一、头部外伤史。火器伤时需注意邻近的领面、颈部伤。注意头部伤口检查，不可用探针探查创口。头部伤口多有活动性出血，如见伤口有脑组织碎屑或脑脊液流出，即可确诊。
二、其主要特点为：
(一)颅内常有异物存留，伤后感染率高。
(二)火器伤因伤道病理学的特殊性，伤情往往复杂而严重，死亡率较高。
(三)伤口愈合后，易形成瘢痕性粘连，癫痫发生率高。
三、器械(特殊)检查
(一)头颅正、侧位平片，以了解颅骨骨折、颅内异物等重要情况。
(二)CT扫描，对诊断颅内血肿、了解脑损伤情况、伤道及颅内异物有重要意义。
【治疗】
一、所有开放伤均应尽早彻底清创，关闭颅腔，使开放伤转为闭合伤。
二、尽早使用足量抗菌素和注射破伤风抗毒素。
三、防治外伤性癫痫。
四、其他治疗同闭合性脑损伤。
第二章脑血管疾病
第一节脑动脉瘤
脑动脉瘤是引起蛛网膜下腔出血的常见病因，它是脑动脉壁的囊性膨出。按其原因分为：先天性、损伤性、感染性和动脉硬化性等。动脉瘤发生在颈内动脉－后交通动脉最多，次为大脑前动脉－前交通动脉和大脑中动脉，椎基动脉系统较少。按动脉瘤大小可分为：<1cm为一般动脉瘤；介于1.0～2.5cm为大动脉瘤；>2.5cm为巨大动脉瘤。80％动脉瘤位于Willis 环的前半部，20％动脉瘤为多发性。
【诊断】
一、病史
(一)有高血压、动脉硬化、感染或颅脑外伤史。怀疑动脉瘤者，原则上宜尽快明确诊断。
(二)偏头痛：表现为单侧眼部或眼眶部的疼痛。压迫同侧颈动脉疼痛可缓解。疼痛部位常在动脉瘤所在侧。少数病人疼痛发作后伴有不同程度的眼肌麻痹。
(三)蛛网膜下腔出血史：破裂出血常为动脉瘤的首发症状。在用力或情绪激动等诱因下，
突然发生的剧烈头痛、呕吐、烦躁不安和意识障碍，有时出现癫痫发作，或一侧动眼神经麻痹、外展神经麻痹。
二、体格检查
(一)动脉瘤破裂前常无症状，破裂后引起脑膜刺激征、严重出血、很快出现颅内压增高症状。
（二)局灶体征：动脉瘤直接压迫或破裂后，出血和血肿压迫临近神经结构而出现不同的局灶体征。
三、实验室检查及器械(特殊)检查
(一)动脉瘤破裂出血时，腰椎穿刺脑脊液压力常增高，脑脊液呈血性。
(二)如病情允许，一般在出血2—4d内进行脑血管造影或数字减影血管造影。脑血管造影可明确动脉瘤的诊断。
(三)CT扫描：能显示较大动脉瘤及有无蛛网膜下腔出血情况，脑室有无扩大，有无血管痉挛致脑梗塞及血肿形成。并根据血液在蛛网膜下腔内的分布和密度分析出血的来源。
(四)MRI：能明确动脉瘤大小及瘤周组织情况和动脉瘤内血栓情况，但不能替代脑血管造影。
(五)必要时可加做CTA、MRA。
四、临床分级
颅内血管破裂，血液流入蛛网膜下腔称蛛网膜下腔出血。其病因除脑动脉瘤外，尚包括脑血管畸形、高血压、脑出血、血液病、脑肿瘤、抗凝治疗不当等。目前常用Hunt和Hess 或世界神经外科联盟(WFNS)的分级法
凡伴有全身疾病如高血压、糖尿病、轻度动脉硬化、慢性肺部疾患、严重脑动脉痉挛等情况应向下降1级。
【治疗】
一、药物治疗
适应于以下情况：
(一)急性出血期，病情未稳定或病危者。
(二)有明显的脑血管痉挛或全身情况差不能耐受手术者。
(三)动脉瘤在脑重要功能区，不能暴露者。
(四)拒绝手术者。
二、手术治疗：手术目的为彻底处理动脉瘤防止再出血。
(一)手术指征：已明确诊断者，应争取早期手术夹闭动脉瘤。一般根据病人全身状态和
脑部情况选择。病情属于1－2级，神志清、情况好的病人可在出血后3～5天内手术。3～4级病人意识不清，有明显的神经系统体征，可先行积极的内科治疗，待2～3周后，病情稳定或好转再手术根治。5级病人，病情危重，不宜手术。因颅内血肿出现颅内压增高脑疝形成应紧急手术消除血肿，急性脑积水的病人应行脑室引流术。
(二)手术方式：手术宜在全麻、控制性低血压下进行，可以减少术中动脉瘤破裂的危险性。
1．直接手术：为目前主要发展趋势，除海绵窦段动脉瘤以外，各部位的动脉瘤均可采用。手术方法为开颅术后暴露处理动脉瘤。手术种类很多，常用术式：①动脉瘤外夹闭术：瘤颈结扎或夹闭术，既阻断了动脉瘤与载瘤血管的交通，又保持载瘤血管的通畅。②动脉瘤壁加固术：适用于动脉瘤颈过宽无法夹闭结扎以及载瘤动脉为脑主要供血动脉不能阻断者。常用筋膜，肌肉，细纱布或高分子合成材料等包裹动脉瘤加固瘤壁，减少破裂机会。⑧动脉瘤孤立术：适用于动脉末端的动脉瘤，夹闭载瘤动脉后不致引起脑缺血者。方法：将载瘤动脉紧靠动脉瘤的两端夹闭或结扎，阻断血流进入动脉瘤，防止再出血。④凝固术：此法用于不能结扎或夹闭的动脉瘤。采用射毛术、电凝术等法使动脉瘤内形成血栓促使其闭塞。
2．动脉瘤的血管内治疗：利用微导管技术将可脱性球囊或钨、铂金属弹簧圈栓塞动脉瘤。适应证：①手术探查夹闭失败；②患者病情不能耐受麻醉或手术者；⑧动脉瘤解剖部位特殊，手术危险性大或不能手术者；d．拒绝手术治疗的患者。
第二节脑血管畸形
脑血管畸形是先天性，非肿瘤性脑血管发育异常。是引起蛛网膜下腔出血的主要原因之一。可分为动静脉畸形、海绵状血管瘤、静脉血管瘤（包括静脉曲张）、毛细血管扩张症等。其中AVM最多见。按畸形血管大小可分为小型（病变直径<2.5cm），中型（介于2.5-5cm）和大型(>5cm)。
【诊断】
一、病史
(一)中青年多见。
(二)头痛：无固定特征。常为阵发性，病灶侧偏头痛或全头痛。
(三)蛛网膜下腔出血史。
(四)癫痫发作史。
二、体格检查
(一)脑血管畸形出血引起脑膜刺激征。
（二）病灶体征：因病变部位不同而异。大脑中动脉区的病变常发生偏瘫、失语、偏身感觉障碍和同向偏盲。大脑前动脉额叶内侧面的病变，发生下肢单瘫，伴有小便失禁。
（三)颅内杂音：在患侧头部或眼部，有时可听到持续性血管杂音，压迫颈动脉杂音可减弱或消失。
三、实验室检查及器械(特殊)检查
(一)出血后腰椎穿刺脑脊液压力增高，脑脊液呈均匀血性。
(二)脑电图检查：大脑半球病变区可出现弥漫性或局限性慢波。
(三)x线摄片：一般无阳性发现，偶见动静脉畸形区有病理钙化斑。
(四)脑血管造影：显示粗细不均的畸形血管团，常有异常粗大的输入动脉和输出静脉。
（五）：CT扫描：能明确畸形部位。显示局灶性团块状混杂密度，边缘不清，常伴有斑点状钙化，无占位征，强化后为高密度灶。出血后形成血肿，显示高密度影像。
(六)MRI与磁共振血管造影(MRA)为无创性检查。可明确显示AVM的部位、大小及其与邻近重要结构的关系。在MRI上，AVM的血管成分显示低或无信号暗区(流空现象)；而MRA则可明确显示较大的血管畸形。
四、评级标准
可根据1984年史玉泉教授脑AVM分级标准(1—4级)或1986年Spetzler和Martin根据病变大小与脑功能区的关系和引流静脉三种因素提出的6级分类法。
【治疗】
一、药物治疗
适应证如下：
(一)出血后无颅内血肿征象者。
（二）AVM位于脑重要功能区术后有可能重残，或病变深且广泛不适宜手术者，方法同蛛网膜下腔出血的治疗。
(三)应用抗癫痫药控制癫痫发作。常选用苯妥英钠0.1g，3次／日，口服，丙戊酸钠0.2g，3次／日，口服；鲁米那钠0．03～0．06 g，3次／日，口服，卡马西平0．1～0．2g，3次／日，口服等。
二、手术治疗
(一)血管畸形切除术：适用于1—3级病例。①术前应做脑血管造影，了解病变的范围，找出所有的供血动脉。②充分备血，在全麻控制性低血压下进行手术。⑧手术应采用显微外科技术。除病变广泛或位于脑深部者均可手术切除。④开颅骨瓣宜大，使供血动脉的主干和
引流静脉能在术野中暴蘸和控制．⑤沿病变周围与脑组织分离，根据脑血管造影在术野中先找出供血动脉，予以结扎阻断，最后结扎切断引流静脉，切除病灶。⑥对巨大的AVM中有大量血流通过，一期手术切除病变，使脑部血流状态突然发生改变，引起急性脑水肿和出血，称为正常灌注压突破(Normal perfusion pressure break through，NPPB)。为减少脑血流的骤然变化，可在病灶切除前行人工栓塞术或手术阻断供血动脉。1～2周后再行病灶切除术。
(二)AVM供血动脉结扎，适用于病变范围广泛或不能手术切除的畸形血管，造影所见供血动脉显示非大脑前、中动脉或后动脉主干供血者；可采用主要供血动脉动脉结扎。其缺点是畸形血管易于复发，目前少用。
(三)人工栓塞：适用于脑重要功能区范围广泛的病变输入动脉粗大，不能手术切除或脑深部病灶。可用超选择性导管行人工栓塞使之闭塞。常用硅球，明胶海绵，微弹簧圈，氢丙烯酸脂(NBCA)，真线线段等作栓于。此法亦可做切除病灶前辅助治疗，以减少术中出血，有利于畸形血管团的解剖分离。
(四)立体定向放射外科。适应证：病变直径3cm以下的中小型病变。放射治疗能缓慢的使病变血管内皮增生，血管壁增厚形成血栓。
第三节颈内动脉－绵窦动静脉瘘
颈内动脉－海绵窦动静脉痿，指颈内动脉海绵窦段与海绵窦之间形成异常通道，动脉血直接流至海绵窦，形成异常的动静脉短路。
【诊断】
一、有颅脑外伤史或为自发性，动脉瘤，原始三叉动脉，Ehler-oanlosz综合征等。
二、伤侧搏动性眼球凸出，可触及“猫喘样”震颤。多为一侧性。额，颞，眶以及眼球等部位可听到与心搏一致的连续性杂音。压迫患侧颈动脉可使震颤及杂音减弱或消失。
三、多有眶上裂综合征，视力减退，眼球运动障碍及结膜淤血，睑部静脉怒张等。
四、脑血管造影可明确诊断(海绵窦出现团状浓密影，眼静脉过早显影迂曲扩张，瘘口远端血管显影不良)。
【鉴别诊断】
应与眶内肿瘤，眶内脑膜脱位，眶内动脉瘤及海绵窦血栓形成相鉴别，可通过病史及体检，动脉造影，CT，MRI、TCD鉴别。
【治疗】
血管内栓塞治疗为首选。血管内栓塞入路：(1)经颈内动脉(1CA)入路:适用于所有颈内动
脉海绵窦瘘(CCF)颈内动脉未结扎者，栓塞材料为可脱性球囊或弹簧圈。(2)经颈外动脉入路：仅用于ICA在颈4～5段分支撕裂者。栓塞材料常为NBCA或PVA。(3)岩下窦入路：适用于下方引流为主的CCF，不常用。(4)11a上静脉入路：多用于动脉入路未成功的慢性CCF者。栓塞材料可选用可脱性球囊，NBCA或弹簧圈。
第四节高血压性脑出血
高血压性脑出血又称出血性卒中，是指高血压动脉硬化病人脑实质内血管破裂出血。多为脑底穿动脉上微型动脉瘤破裂引起。常见出血部位为壳核、外囊区，其余依次为脑叶的皮层下白质内、丘脑、桥脑、小脑半球等。
【诊断】
一、有高血压动脉硬化史的中老年患者常见。多在情绪激动，过量、剧烈体力活动时突然发病。
二、发病时迅速出现头痛，呕吐及意识障碍，脑局灶症状依出血部位而异，以基底节内囊部位出血所致的三偏征常见(偏瘫，偏身感觉障碍，偏盲)，主侧半球出血时有失语。
三、脑脊液多呈血性。可查到各型巨噬细胞，压力和蛋白含量多有增高。
四、CT，MRI，脑血管造影可进一步明确病变部位和性质。
五、脑出血后意识状态分级
1级：清醒或嗜睡，伴不同程度偏瘫及／或失语。
2级：嗜睡或朦胧，伴不同程度偏瘫及／或失语。
3级：浅昏迷，偏瘫，瞳孔等大。
4级：昏迷，偏瘫，瞳孔等大或不等。
5级：深昏迷，去脑强直或四肢软瘫，单或双侧瞳孔散大。
【治疗】
一、根据高血压性脑出血的病情分级和血肿的部位，大小，年龄和全身情况选择手术。
二、病情分级
I级：神志清楚至昏睡，不完全偏瘫。
II级：浅至中度昏迷，完全性偏瘫。
III：级：中度昏迷，完全性偏瘫，病灶侧瞳孔散大。
IV级：深昏迷，完全性偏瘫或去大脑强直，双瞳孔散大，有明显的生命征改变。
三、血肿部位
高血压性脑出血分为壳核出血，混合型出血(内外囊扩展到内囊丘脑)，丘脑出血，桥脑出血，脑室出血和小脑出血。
I－III级病人经内科治疗无效或好转后又恶化，出现颅内压增高者：经CT扫描确诊为壳核出血，脑叶出血，血肿量>40mI；小脑出血，血肿量>10m1均应及早手术。脑室出血宜行脑室持续引流术。N级病情的病人或脑干出血急性期不适于手术治疗。
四、手术时间
(一)超早期手术：在出血24 h内，尤其是在发病后7 h内手术，能及时解除压迫，减少血肿周围脑组织水肿和坏死，促进神经功能最大限度恢复。
(二)早期手术：在出血后1—5d手术，因血肿和脑水肿造成颅内压增高，此时手术效果较好。
五、手术方法
(一)钻颅穿刺抽吸术：此法简单，创伤小，对急性血肿能抽吸出液体部分，缓解症状。但清除血肿不彻底，不能完全解除脑受压。多用于年老体弱病情危重，IV级病情或开颅清除血肿前的准备步骤。
方法；根据CT扫描所示血肿的部位．颅骨钻孔，穿刺血肿并抽吸，反复用生理盐水冲清后覆直径3mm硅胶管持续引流。也可用尿激酶5 000~10 000U溶于生理盐水2—5m1注入血肿腔内促使液化，利用B超引导下或CT立体定向穿刺血肿的准确性更高。
(二)开颅血肿清除术：该法清除血肿彻底，止血可靠，能迅速解除脑受压。开颅的位置取决于CT扫描所示血肿的部位。术中清除血肿要轻，并不断地用生理盐水冲洗，避免损伤血肿壁引起新的出血，止血一定要仔细可靠，清除血肿后腔内置引流管持续引流。病情危重及脑水肿明显者可去骨瓣减压。手术利用显微外科技术和双极电凝止血效果更好。
(三)脑室引流术：适用于脑室出血或血肿破入脑室，行侧脑室持续引流，缓解梗阻性脑积水所致颅内压增高。对于脑室内出血(铸型)可用尿激酶5 000~10 000U，溶于生理盐水5m1注入脑室，然后夹闭引流管4～6h再开放引流。
六、术后处理
术后给予脱水降颅压、减轻脑水肿和防治各种并发症治疗，特别是肺部感染，上消化道出血等。早期应用神经细胞活化剂如胞二磷胆碱，脑活素，舒脑宁等以利于神经功能的恢复。
第三章颅内肿瘤
颅内肿瘤是中枢神经系统常见病变，可分为原发性和继发性两大类。其原发性肿瘤起源
于颅内各种组织结构如脑，脑膜、脑神经，脉络丛等．继发性的肿瘤系由身体他处转移到颅腔内的转移瘤。脑瘤可发生于任何年龄。但对于不同的肿瘤病理类型，不同年龄的发生率有差异。
【诊断】
一、病史：发病时间．起病症状有否头痛、恶心、呕吐、复视、视力障碍等颅内压增高症状。有无单瘫、双瘫、言语不清、走路不稳、癫痫发作等症状．询问症状出现的顺序。
二、体检：颅神经、肢体感觉与运动以及反射的体征。
三、脑脊液检查：在无明显颅高压而疑颅内肿瘤者可谨慎测定脑脊液压力、蛋白量、肿瘤脱落细胸等．对有颅高压脑瘤患者禁用。
四、颅骨x线平片：有无蝶鞍床突骨质吸收、脑回压迹和颅缝分离等颅高压征，有无颅骨局限性骨质增生、吸收和破坏，有无钙化。
五、CT和MRI脑扫描：判断肿瘤位置、性质和大小，诊断准确率高。
【治疗】
颅内肿瘤目前的治疗仍以手术切除为主。以考虑生理上允许，解剖上可达，技术上可能为原则。在避免脑功能障碍的基础上对良性肿瘤全切除，对恶性者尽可能较广泛切除。以综合性治疗措施，辅以放射、药物和免疫治疗。于深部或位于重要结构的肿瘤只能作部分切除或采用立体定向技术抽吸肿瘤内容物。
第一节神经胶质细胞瘤
亦称胶质瘤，由神经外胚叶组织发生的肿瘤，占颅内肿瘤45％左右。胶质瘤的特点：(一)浸润性生长，边界不清；(二)不同类型的肿瘤多有一定的好发年龄和生长部位的规律性，(三)肿瘤周围组织有不同程度的水肿，(四)除少数胶质瘤如髓母细胞瘤，其肿瘤细胞易脱落沿脑脊液播散种植外，一般不发生颅外转移。
胶质瘤病理学分为I—IV级。低级别为良性，高级别为恶性。神经胶质细胞瘤有星形细胞瘤、多形性胶质母细胞瘤、少枝胶质细胞瘤、室管膜瘤、髓母细胞瘤、松果体细胞瘤、脉络丛乳头状瘤、胶样囊肿、神经元肿瘤。
【诊断】
一、年龄：成人以大脑半球多见，儿童较多发生在小脑与脑干。
二、肿瘤部位；侵及大脑皮质可有颧痫发作，为局灶性或全身性发作，也有沟回发作或精神运动性发作。肿瘤侵及额叶，胼胝体常出现精神症状，表现为淡漠，性格改变，理解力
和判断力缺乏等。
三、神经系统局灶症状：肿瘤位于额后部和中央前回者常有不同程度的对侧偏瘫，位于左侧者可出现运动或感觉性失语；累及颞枕叶者可有幻觉或视野改变；侵及丘脑、内囊、基底节者可出现“三偏征”，位于脑干、小脑的肿瘤常表现躯体平衡障碍，共济失调，多对颅神经损害等。
四、颅内压增高症状：肿瘤形成囊肿或阻塞脑脊液循环通路而出现颅内压增高症状如头痛，呕吐及视乳头水肿或伴有眩晕和复视等。
五、x线表现：头颅干片显示颅内压增高征或见肿瘤钙化。
六、CT、MRI扫描；肿瘤形态不规则，边缘模糊，瘤周常有水肿带，并有占位效应。多数示低密度或混合密度改变，有的点状钙化或囊变。高级别胶质瘤注射造影剂后瘤组织边缘环状强化，恶性程度越高，增强越明显，瘤周水肿越重，病灶密度越高，侵袭深部越多肿瘤越大。
【治疗】
一、手术切除：依肿瘤的部位选择手术入路。小脑和大脑半球的I级星形细胞瘤尽量全切除或扩大切除范围，分化级别高者可连同脑叶一并切除，位于重要结构者做部分切除同时进行减压术。
二、立体定向放射外科治疗：较安全。采用X-刀，Y－刀对早期病变且肿瘤体积较小者有好的作用。
三、化学治疗：如术后应用单药BCNU(氯乙亚硝脲)每日125mg溶于10％葡萄糖水250～500m1静滴，三次为一疗程，间隔6～8周作另一疗程；CCNU(环己亚硝脲)120~200mg口服，一次为一疗程，6—8周后作另一疗程，可服4～5个疗程；表鬼臼毒塞吩糖甙(VM26)60mg／m2日，连用三天，4周后开始第二疗程或静滴连用2－6天，每4－6周重复一次。目前认为，根据肿瘤细胞的细胞动力学特点和不同化疗药物的作用机制联合用药比单独用药效果更佳。
四、脑脊液分流手术：脑室扩张明显者且肿瘤位于脑深部靠近中线结构，手术难以全切
除可行脑室一腹腔分流术以缓解颅内压增高。
星形细胞瘤
常见，约占胶质瘤l／3多，浸润性生长，难以手术全切除。
【诊断】
一、年龄：成人以大脑半球多见，儿童以小脑、脑干为多。
二、生长缓慢，一般平均为2．5年。应注意疾病进展速度，这有利于判断肿瘤性质。
三、症状：表现局灶性或全身性发作。侵袭额叶或累及胼胝体者可有精神异常，性格改变，记忆力减退，理解力和判断力缺乏。肿瘤阻塞脑脊液循环通路而表现颅内压增高症状。
四、神经系统的定位症状：累及不同的部位出现相应的局部症状。
五、X线表现：平片示颅内压增高现象如指压纹增多，鞍背骨质吸收，脑室受压变形，移位。
六、CT，MRI扫描：多示低密度影，肿瘤形态不规则，瘤周有水肿带，增强扫描多为高密度效应，有环状及结节状增强，水肿区及囊变区不强化。
多形性胶质母细胞瘤
属星形细胞瘤III－IV级，恶性浸润性生长，侵犯范围较大，复发快。
【诊断】
一、该肿瘤生长迅速，颅内压增高症状明显。
二、癫痫发作，有相应的神经定位症状和体征。
三、CT，MRI扫描：有相对的特征，见混杂密度或高密度肿瘤影，瘤周水肿较广泛，占位效应明显，可见脑结构受侵犯范围大。
少枝突细胞瘤
占颅内胶质瘤5％～8％。绝大多数发生在大脑灰质内，幕上占95％，幕下占4．9％，由少枝胶质细胞形成。
【诊断】
一、生长缓慢，病程较长，症状体征与星形细胞瘤基本相同。
二、颅骨X线平片：示肿瘤钙化斑，其钙化率达70％。
三、CT，MRI扫描：病灶为混合或低密度影，瘤周水肿，囊变，边界清，可强化，形态不规则为奉病特征之一。
室管膜瘤
由覆盖脑室的室管膜上皮长出。起源于脑室系统任何部位，而以四脑室多见，其次为大脑半球、小脑蚓部、侧脑室、三脑室。
【诊断】
一、颅内压增高征：位于四脑室者出现颅高压较早，可有强迫头位，视乳头水肿，视力减退；如累及小脑、脑干者有平衡失调。
二、X线平片见钙化灶。
三、CT，MRI扫描：显示四脑室肿瘤圆形，等密度，钙化，囊性变，四脑室扩大。
髓母细胞瘤
为胚胎性肿瘤，占颅内胶质瘤4％～8％，一般发生在蚓部，儿童多见，易经脑脊液转移。【诊断】
一、病程短，颅内压增高症状，累及脑干有颅神经障碍及长束征。
二、脑脊液检查：可检到瘤细胞。
三、CT，MRI扫描：肿瘤示高密度或等密度，类圆形，边界清，实质性肿块，病灶周围水肿呈均匀或不规则强化。
松果体区肿瘤
占颅内肿瘤2％。过去死亡率高，由于CT，MRI应用及显微外科开展，提高了术前诊断和手术切除的机会。分为生殖细胞瘤，胶质瘤，松果体细胞瘤和脑膜瘤。
【诊断】
一、病程早期出现颅高压征。
二、肿瘤压迫四叠体上丘，产生双眼上视障碍，双瞳孔对光反应迟钝，下丘或内侧膝状体受压出现耳鸣及听力下降。
三、内分泌障碍：松果体病变后出现性早熟，骨骼生长异常及肥胖等。
四、CT示肿瘤为边界清，卵圆形，等密度，均匀增强，松果体钙化移位或被肿瘤所包埋，常见生殖细胞瘤。畸胎瘤常为边界清楚，不规则，可有高密度钙化及牙齿，也有低密度脂肪，MRI示多发性种植转移病灶信号。
第二节脑膜瘤
为颅内常见肿瘤之一，约占15％～20％。起源于蛛网膜内皮细胞，是颅内良性肿瘤。各年龄均可发生，一般为单发，少数为多发大小不等的肿瘤。脑膜瘤有特殊的好发部位，依次
为矢状窦旁、大脑镰、大脑凸面，蝶骨嵴、外侧裂、小脑幕、小脑桥脑角、嗅沟、鞍结节及脑室内等。肿瘤多为球形、扁平形，包膜完整，多为良性，紫红色或灰褐色，可有钙化。脑膜瘤可分为内皮细胞型、纤维母细胞型、血管瘤型、上皮型、恶性型。
【诊断】
一、病程长，生长缓慢。由于神经组织有充分时间来适应肿瘤的发展，所以往往长到很大时才引起头痛，呕吐，视力下降等。
二、局灶性体征：在特殊好发部位表现出特征性的症状体征。矢状窦旁或大脑镰旁、大脑凸面的脑膜瘤多有偏瘫，癫痫，失语；鞍区脑膜瘤有进行性视力障碍与视野改变，或内分泌改变；颅后窝脑膜瘤多有小脑平衡失调，眼球震颤，听力下降及脑干和后组颅神经功能障碍。
三、颅骨x线平片：见慢性颅内压增高征象，凸面脑膜瘤可见大脑中动脉沟增宽，局部骨质侵蚀或增生；脑血管造影示肿瘤染色。
四、CT，MRI扫描：定位诊断可达100％，定性达90％。CT示高密度肿块，边界清楚，瘤周有水肿带，有增强效应，瘤内可有钙化。瘤基底多与大脑镰、小脑幕或颅骨内板相连，脑实质受压，脑室变形移位。MRI示瘤周水肿，注造影剂后明显强化。但脑膜瘤由于瘤内坏死、囊变、胶原纤维化以及陈旧性出血，CT可呈无染色表现。
【治疗】
手术：力争全切除。对受肿瘤侵犯的脑膜、颅骨，也应切除。位于大脑镰深部的肿瘤，可经额入路将矢状窦前1／3结扎切断，分离后完整切除；位于矢状窦中、后]／3段者或作瘤蒂附着烧灼或作窦壁切开，将瘤切除后再缝合；对于矢状窦完全闭塞者可切除后行自体静脉或人造血管移植；鞍结节脑膜瘤、蝶骨嵴脑膜瘤将瘤基底部用电刀切断供血血管，然后囊内切除在勿损伤血管和视神经的前提下全切；斜坡脑膜瘤可根据肿瘤的位置高低采用枕下部，枕颞部或口咽入路切除肿瘤；小脑幕和窦汇脑膜瘤作大型顶枕骨瓣，上抬枕叶，将肿瘤附于大脑镰或小脑幕基底切开，肿瘤向幕上发展者可将瘤与幕一并切除。
第三节垂体腺瘤
颅内常见肿瘤之一。起源于蝶鞍内脑垂体细胞，占颅内肿瘤12％，系良性，中年人多见。瘤体直径在1 cm以内且局限在鞍内者称微腺瘤；直径在1～3cm且突破鞍隔者称大腺瘤；直径超过3cm，肿瘤向鞍旁和视丘下部伸展者称巨大腺瘤。根据肿瘤的酸碱染色法分类将垂体瘤分为嫌色性腺瘤、嗜酸性腺瘤、嗜碱性腺瘤。近代医学的发展，其分类依临床、组织化学和电镜检查相结合的分类方法。根据垂体内分泌功能分类为：生长激素腺瘤、泌乳素腺瘤、
神经外科 关于申报XX市医学重点专科自评表 一、神经外科简介 神经外科始建于2008年，经过近10年的发展，如今成为人才齐备、技术雄厚、医疗服务水平高的二级学科。2018年科室获“2017年度先进集体”称号。 科室设床位67张。床单元设施先进，有ABS双摇床、中心供氧、中心负压吸引装置。配有满足诊疗需要的先进仪器设备，如配有手术显微镜，开颅动力系统，心电监护仪，静脉注射泵和输液泵等设备。 我科现有医生8名，其中主任医师1人，副主任医师3人，主治医师2人，医师2人。有5人先后在四川大学华西医院、重庆西南医院、四川省人民医院、首都医科大学附属宣武医院等进修学习；有1人在华西医科大学附属第一医院进修介入技术。 我科有护士16人，其中主任护师1人，副主任护师1人，主管护师2人，护师8人，护士4人。能为患者提供优质的基础护理和专科护理。 我科诊疗技术水平高，能熟练诊治神经外科常见病、多发病，如颅脑外伤、脑出血、颅内肿瘤、椎管占位、脑积水、环枕畸形等。对疑难重症，如重型颅脑损伤、颅内感染、恶性电解质紊乱、鞍区占位等，抢救成功率达80－90％。有较为完整的医技支撑体系，如CT核磁血管成像，开颅动力系统，头架支撑系统，手术显微镜，数字化X线摄片系统等。 近年来，我科紧跟学科发展方向和步伐，具备一支从事
神经外科的专科医师队伍，能开展多项省内先进的项目， 二、专科研究能力 我科专科研究能力较强，在本地区有较高的学术成就。至今承担的科研项目有3项。参与四川省科技厅立项1项。 （一）研究方向 我科科研方向为颅内动脉瘤的开颅夹闭和介入、脊柱脊髓疾病的外科治疗。 神经外科有专业特性，技术难度高，对医师队伍的要求极高。近年来，四川省神经外科得到飞速发展，四川省的领头羊四川大学华西医院神经外科连续三年全面排名第三（复旦排名），在四川大学华西医院神经外科带动下，四川省地市级医院均得到不同程度的发展，但受到地域及技术等限制，困难重重。我科拥有与本专科建设和发展相适应的先进仪器和设备，如手术显微镜，开颅动力系统，头架固定系统等。科室有年龄、知识结构合理的人才梯队，目前开展各种颅脑损伤、出血及缺血性脑病、颅内及椎管内肿瘤等的手术治疗。我科有本学科发展前沿的研究方向，对于颅内动脉瘤的手术处理及脊柱脊髓疾病的手术治疗等处于全市领先水平；我科的论文在国内、省内有影响的期刊上发表；曾获得市级科技进步奖二等奖和三等奖各一项，获得四川医学科技奖青年奖三等奖两项；现承担有市级科研项目一项。 我们坚持以基层患者利益为中心，满足基层需求，极大缓解看病难，看病贵的难题。我院属于县医院上划的市级医院，属于基层医院，起点较低，立项后可得到持续加速发展，
卫生高级专业技术资格考试大纲：神经外科学专业（正 高级) 卫生系列高级专业技术资格考试参考资料 （神经外科专业——正高级） 一、专业知识 （一）本专业知识 1、熟练掌握神经外科专业的基础理论和常见疾病诊疗常规，如颅 脑和脊髓损伤、中枢神经系统肿瘤和脑血管病。 2、熟练掌握神经系统影像诊断学及神经电生理学等常用辅助检查 技术。 3、掌握神经系统解剖学、神经生理学、神经病理学、病理生理学、神经系统疾病临床检验和诊断学、医学统计学等基本理论。 4、掌握神经外科少见疾病的基础理论知识。 （二）相关专业知识 1、熟练掌握神经病学相关知识，特别是神经系统疾病鉴别诊断的 临床知识。 2、掌握神经外科相关的普通外科学、骨科学、眼科学、耳鼻喉科 学等相关知识。 3、掌握神经外科疾病的放射治疗、神经系统肿瘤化疗的理论知识 和治疗原则。 4. 熟悉与本专业密切相关的其他学科的理论知识，如神经生物学等。 6、熟悉血管内介入治疗和立体放射外科治疗的基础知识。
二、学科新进展 1、熟练掌握本专业常见疾病的国内外现状及发展趋势。 2、掌握本专业少见疾病的国内外现状及发展趋势. 3、熟悉相关领域的新理论、新技术和新方法。如颅脑损伤和脑缺 血的病理生理机制、脑血管病的介入治疗，功能神经外科疾病的立体 定向治疗、神经系统肿瘤的免疫治疗和基因治疗、神经干细胞的应用等。 4、了解神经病学、神经影像学、神经心理学、神经康复等相关学 科的进展。 5、了解这些新技术、新方法应用于临床医疗实践的现状。 三、专业实践水平 1. 熟练掌握神经外科专业的常见病、多发病的病因、发病机制、 诊断、鉴别诊断及常规治疗方法。 2. 熟练掌握本专业危重病的抢救技术，如急性颅脑损伤、出血性 脑卒中、颅脑肿瘤等疾病导致的严重颅内压增高、脑疝的手术和重症 监护等围手术期处理。 3. 熟练掌握神经外科显微手术操作技术，能够独立完成神经外科 各种常见手术，如大脑半球肿瘤切除、颅后窝肿瘤切除、脑血管病手术、以及先天性神经系统疾病的外科处理等。 4. 熟练掌握应用神经放射诊断技术，如CT和MRI，对常见颅脑疾病做出明确诊断。能熟练应用脑血管检查技术，对常见脑血管疾病做 出准确诊断。 5. 掌握本专业较为复杂和疑难病例，如重型颅脑损伤、鞍区肿瘤、三脑室后部肿瘤、颅底肿瘤及复杂脑血管疾病等的诊断和治疗。
肿瘤科优势病种诊疗常规（2016版） 肺癌 肺癌可能因吸烟、毒气刺激、慢性肺脏疾患等所致。以咳嗽、胸痛、气喘、痰中带血等为基本表现，是发生于肺脏的癌病类疾病。相当于“肺积”。 1诊断依据 1．1早期表现为干咳或刺激性呛咳，或咯白色黏痰，或间断性反复痰中带血，发热等。 1．2晚期可出现气急喘促，胸背剧痛，声音嘶哑，伴食欲不振，消瘦等，或上腔静脉压迫综合征(头颈部粗张，颈胸部静脉怒张)，胸腔积液，锁骨上淋巴结转移，以及脑、肝、骨等多处转移，可出现相应的征象。 1．3胸部X线摄片、CT及核磁共振(MRI)检查对肺癌临床诊断价值很大。 1．4痰液细胞学检查或胸液细胞学检查找到癌细胞。 1．5纤维支气管镜检查、经胸壁肺穿刺活检等可确诊。 1．6颈部肿大淋巴结、皮下可疑结节活检或细针穿刺等可帮助确诊。 2辨证施治 2．1脾虚痰湿证：咳嗽痰多，色白而黏，胸闷气短，腹胀纳少，神疲乏力，面色咣白，大便溏薄。舌淡胖有齿痕，舌苔白腻，脉濡缓或濡滑。健脾化湿，理气化痰，方如六君子汤加减。党参30g 炙甘草6g 白术30g 陈皮6g 茯苓15g 制半夏9g 生姜三片大枣10g。上药煎药机煎取日两包，早晚各一。 2．2阴虚内热证：咳嗽无痰或痰少而黏，痰中带血，口干，低热盗汗，心烦失眠，胸痛气急。舌质红或暗红，少苔或光剥无苔，脉细数。清肺润燥，润肺化痰，方如百合固金汤加减。生地15g 熟地15g 麦冬30g 贝母12g 百合12g 当归15g 芍药12g 甘草6g 桔梗9g 玄参12g。上药煎药机煎取日两包，早晚各一。 2．3气阴两虚证：咳嗽痰少，咳声低弱，痰中带血或咯血，神疲乏力气短，面色苍白，自汗盗汗，口干咽燥。舌淡红或舌质红有齿痕，舌苔薄，脉细弱。益气养阴，清化热痰，方如生脉散合沙参麦冬汤加减。沙参30g 麦冬15g 玉竹12g 桑叶12g 甘草6g 天花粉18g 生扁豆12g。上药煎药机煎取日两包，早晚各一。 2．4痰瘀互结证：咯痰不畅，痰血色暗或夹有血块，胸胁胀痛或刺痛，痛有定处，颈部及胸壁青筋显露，唇甲紫暗。舌暗红或青紫，有瘀点瘀斑，舌苔薄黄，脉细弦或涩。理气消肿，活血化瘀，方如二陈汤和复元活血汤加减。半夏6g 陈皮6g 茯苓12g 柴胡6g 当归15个红花9g 栝楼根15g大黄9g（后下）桃仁9个甘草6个穿山甲15g。上药煎药机煎取日两包，早晚各一。 3 其他疗法 3．1中成药：脾虚痰湿证可选用六君子丸（人参炙甘草白术陈皮 茯苓制半夏生姜大枣）、二陈丸（半夏陈皮炙甘草茯苓）等健脾化湿类中成药；阴虚内热证可选用养阴清热类中成药；气阴两虚证可选用生脉饮（人参麦冬五味子）等益气养阴类中成药；阴阳两虚证可选用左归丸（熟地黄山药山茱萸枸杞子菟丝子川牛膝鹿角胶龟板胶）、右归丸（熟地黄山药山茱萸枸杞子杜仲菟丝子附子肉桂当归鹿角胶）等阴阳双补类中成药；气滞血瘀证可选用活血化瘀类中成药。 3．2针灸：取列缺、支沟、足三里、丰隆、肺俞、膻中、肾俞等穴。 3．3外治法：可选用具有消肿止痛作用的外用药贴敷疼痛部位，有助于止痛。 3．4本院制剂：癌复康20ml，三次/日 4、中医宣教、指导康复
急诊科临床诊疗常规技术操作规 目录 第一部分临床诊疗指南 一、急性颅脑损伤 二、出血性休克 三、过敏性休克 四、急性呼吸衰竭 五、急性左心衰竭 六、急性心梗 七、心律失常 八、脑出血 九、上消化道出血 十、急性中毒的诊疗原则 十一、急性酒精中毒 十二、灭鼠药中毒 十三、有机磷农药中毒 十四、急腹症 十五、创伤诊疗常规 十六、多发伤的诊疗常规 十七、心肺复术CPR
第二部分技术操作规 一、气管插管 二、机械通气 三、电除颤 四、清创缝合术
急性颅脑损伤 （一）初步检查 1. 头部伤情 :有无头皮血肿、裂伤、头皮大面积撕脱、活动性出血、 脑脊液漏、脑组织溢出、颅骨骨折。 2. 生命体征： （1）呼吸功能：观察有无发绀、呼吸急促、缺氧、呼吸暂停、窒息情况。 （2）循环功能：有无脉搏细速、过缓或不齐、低血压、休克等征象。 3．其他部位的严重损伤：如胸腹部及肢体的损伤。 （二）伤情判断：除呼吸循环功能外，颅脑损伤的伤情判断目前主要是采用临床分级结合格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow Coma Scale，GCS），将颅脑损伤分为3级。 （三）紧急处理：颅脑损伤的病人急救能否取得效果的关键，在于急救人员能否进行正确和及时的现场抢救，急救人员应在快速、简洁地了解患者的受伤时间、地点、原因及过程后，立即对头部和全身情况的迅速认真的检查，在综合病史及初步检查情况做出病情判断后随即开始急救。 急救的重点是呼吸与循环功能的支持，及时纠正伤后发生的呼吸暂停与维持血压的稳定。急救顺序为： 1．保持呼吸道通畅：急性颅脑损伤的病人由于多因出现意识障碍而失去主动清除分泌物的能力，可因呕吐物或血液、脑脊液吸入气管造成呼吸困难，甚至窒息。故应立即清除口、鼻腔的分泌物，调整头位为侧卧位或后仰，必要时就地气管插管或气管切开，以保持呼吸道的通畅，若
第一节胃癌的中西医诊疗方案 一、概述 胃癌是胃黏膜上皮发生癌变的恶性疾患，是最常见的恶性肿瘤之一。主要症状特征有胃脘不适、腹胀腹痛、食欲不振、恶心呕吐、消瘦、腹块、黑便、腹部积块等。胃癌好发于胃幽门区，其次是胃小弯及贲门部。我国是胃癌的高发区。男女发病之比为 2.3～3.6：1.任何年龄均可发生，然而大多发生于中年后。以50～60岁最多，30岁以前较少见。胃癌属中医“胃痛”、“反胃”、“疤积”等范畴。 二、诊断 （一）.中医辩证标准：依据国家中医药管理局肿瘤疾病诊疗常规及相关教材制定中医胃癌的辩证标准。 1.肝胃不合：胄脘胀满，两胁隐痛，气郁不舒，疼痛则重，纳后疼痛，嗳气陈腐，舌质红，脉弦，苔薄黄。 2.脾胃虚寒：胃脘隐痛，喜温喜按，泛吐清水，恶心欲呕，或朝食暮吐，大便溏，神疲乏力，四肢厥冷，面色胱白，脉细缓或沉细舌质淡，苔白或滑润。 3.瘀毒内阻：胃脘可触及肿块，硬如顽石，胃脘刺痛，痛有定处，痛时拒按，心下痞块，肌肤甲错，面色晦暗，呕吐污血，大便发黑，舌紫暗或见瘀斑瘀点，脉细涩或涩。 4.胃热伤阴：胃脘灼热，胃脘嘈杂，纳后痛剧，口干欲饮，心烦热，小便短赤，大便秘结脉弦细或细数，舌质红，舌苔黄少津或少苔。 5.痰湿凝结：胸膈满闷，呕吐痰涎，进食发噎，面色虚肿，四肢乏力，痰核累累，脉细滑，舌质淡经或有齿痕，苔白腻或灰腻。 6.气血双亏：心悸气短，头目晕眩，自汗、盗汗虚汗不眠，面色萎黄，肌肤洧瘦，下肢浮肿，或有腹水，大便溏或秘结，脉沉细无力，舌质淡红，苔薄少。 7. 气阴两虚：气虚可见面色晃白，头晕目眩，少气懒言，神疲乏力;阴虚表现为口干、五心烦热、便秘、尿少、乏力，舌红苔少脉弦细等症状。 （二）、西医诊断标准 按中国抗癌协会编制的《新编常见恶性肿瘤诊治规范》的诊断，利用胃镜或手术病理学明确诊断为胃癌。
神经外科习题集 江山如此多娇发表于 2006-3-10 19:35:00 神经外科习题集 一、名词解释 ⒈中间清醒期是指脑外伤病人伤后因脑震荡立即发生原发性昏迷，在血肿未形成之前意识就已恢复，以后由于血肿的形成和发展，使颅内压增高，再度进入昏迷状态，这之间的一段清醒期，称中间清醒期，多系硬脑膜外血肿所致。 ⒉颅内高压征当成人颅内压力持续高于2kpa（200mmH2O），即为颅内压增高，亦称颅内高压征。 ⒊脑疝当颅内压增高时，导致各分腔压力不均衡，可使部分脑组织从压力较高处通过生理裂隙或孔道向压力较低处移动，造成该处的脑组织、颅神经、血管受压并产生相应的症状谓之脑疝。 ⒋小脑幕切迹疝临近小脑幕的颞叶钩回移位，疝入小脑幕裂孔内下方，故又称小脑幕裂孔疝或颞叶钩回疝。 ⒌枕骨大孔疝临近枕骨大孔的小脑扁桃体部分疝入枕骨大孔，故又称小脑扁桃体疝。 ⒍熊猫眼征颅前窝骨折处出血，血液沿着眼眶部流至眼睑或球结合膜下，出现淤血斑，形成特征性的眼镜样血肿。 ⒎脑震荡头部受暴力作用后，立即出现短暂的大脑功能障碍，但无明显的脑组织器质性损害。 ⒏逆行性健忘脑外伤病人清醒后，对受伤的经过及受伤前一段时间的事物不能记忆，而对远事仍能回忆。 ⒐闭合性脑损伤虽然头皮破裂，颅骨骨折，但硬脑膜仍完整，脑组织未与外界相通。 ⒑去大脑强直脑干损伤的重要体征，表现为四肢呈阵发性或持续性伸直性强直，躯干呈角弓反射状态。 二、填空 ⒈（头痛）、（呕吐）、（视乳头水肿）是颅内压增高的三项主征。其中（视乳头水肿）是诊断颅内压增高重要的客观依据。 ⒉如要中止冬眠低温治疗，应先停止（物理降温），再停用（冬眠药物）。 ⒊为颅脑损伤病人监测生命体征时应先测（呼吸），次测（脉搏），再测（血压），最后测（意识），以免病人躁动影响准确性。 ⒋脑膜刺激征临床表现：（颈项强直）、（克氏征阳性）、（布氏征阳性） ⒌颅脑手术后血肿多发生在手术后（6～24）小时内。 ⒍对颅高压患者应严密观察（神志）、（瞳孔）及（生命体征）变化。 ⒎正常成人颅内压为（0.7～2kpa）（70～200mmH2O），儿童为 （0.5～1kpa）（50～100mmH2O） ⒏冬眠Ⅰ号合剂配方为：（杜冷丁100 mg）、（异丙嗪50mg）、（氯丙嗪50mg） ⒐冬眠Ⅱ号合剂配方为：（杜冷丁100 mg）、（异丙嗪50mg）、（氢化麦角碱0.6mg） ⒑冬眠Ⅳ号合剂配方为：（杜冷丁100 mg）、（异丙嗪50mg）、（乙酰丙嗪 50mg） ⒒正常瞳孔直径约2～6mm，两侧等大，圆形，对光反应灵敏。如两侧瞳孔不等提示有（脑受压及脑大，一侧进行性散大，对光反应迟钝或消失，并伴有意识障碍则． 疝），一般受压部位多在（瞳孔扩大侧）。如双侧瞳孔大小多变，不等圆，对光反应差，为
JOURNAL OF NEUROLOGY NEUROSURGERY AND PSYCHIATRY Monthly, ISSN: 0022-3050 Publisher: B M J PUBLISHING GROUP, BRITISH MED ASSOC HOUSE, TAVISTOCK SQUAR E, LONDON, ENGLAND, WC1H 9JR Impact factor (2009): 4.869, (2008 - 4.622) url: https://www.doczj.com/doc/8d4867471.html, , RSS: https://www.doczj.com/doc/8d4867471.html,/rss/current.xml 2. JOURNAL OF NEUROTRAUMA Monthly, ISSN 0897-7151 Publisher: Mary Ann Liebert, Inc, 140 Huguenot Street, 3rd Floor New Rochelle, NY 108 01-5215 Impact factor (2009): 4.252, (2008 - 3.528) url: https://www.doczj.com/doc/8d4867471.html,/publication.aspx?pub_id=39 , RSS: https://www.doczj.com/doc/8d4867471.html,/ action/showFeed?mi=cjwv&ai=su&jc=NEU&type=etoc&feed=rss# (requires RSS feeder, e. g., in IE 7.0) 3. NEUROSURGERY Monthly, ISSN: 0148-396X Publisher: LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS, 530 WALNUT ST, PHILADELPHIA, USA, P A, 19106-3621 Impact factor (2009): 2.862, (2008 - 3.398) url: https://www.doczj.com/doc/8d4867471.html,, RSS: https://www.doczj.com/doc/8d4867471.html,/neurosurgery/_layouts/OA KS.Journals/feed.aspx?FeedType=CurrentIssue (requires RSS feeder, e.g., in IE 7.0) 4. SPINE Issues/year: 24, ISSN: 0362-2436 Publisher: LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS, 530 WALNUT ST, PHILADELPHIA, USA, P A, 19106-3621 Impact factor (2009): 2.624, (2008 - 2.793)
北京协和医院医疗诊疗常规与手册电子书 北京协和医学院建院95年，在医学教育、医院管理、临床、科研等领域已经成为国内医院的楷模，更有人评价其为“中国医学现代史上不可复制的神话”，国内各医院对北京协和医院医学人才临床职业素养的培养、提高，更是密切关注。本书由北京协和医院临床各科专家共同参与编写。 北京协和医院临床职业素养手册 临床职业素养培育工程、临床职业素养培育拓展课程、医学生参与职业素养培育的体验、聆听大师（赵玉沛、张之南、邱贵兴、郎景和教授的经验、体会）、润物细无声、医德教育。 北京协和医院标准化病人培训手册 北京协和医院临床各科专家共同参与，针对临床实践技能锻炼方面对标准化病人的需求而编写，内容包括：标准化病人概述、标准化病人应具备的素质与条件、如何招聘标准化病人、标准化病人的培训、书面反馈例释、如何编写标准化病人的应用病例、标准化病人应用实例、标准化病人的管理与质量控制等。 北京协和医院医疗诊疗常规——风湿免疫科诊疗常规
详细叙述了风湿免疫科常见疾病诊疗常规以及常用诊疗技术操作常规。全书贯穿了协和的“三基”（基本理论、基本知识、基本技能）和“三严”（严肃的态度、严密的方法、严格的要求）精神，体现了当代协和医院的临床技术与水平。 北京协和医院医疗诊疗常规——重症医学科诊疗常规 详细叙述了常见危重症诊疗常规以及常用诊疗技术操作常规。全书贯穿了协和的“三基”（基本理论、基本知识、基本技能）和“三严”（严肃的态度、严密的方法、严格的要求）精神，体现了当代协和医院的临床技术与水平。 北京协和医院医疗诊疗常规——肿瘤内科诊疗常规 详细叙述了常见肿瘤的内科诊疗常规以及常用诊疗技术操作常规。全书贯穿了协和的“三基”（基本理论、基本知识、基本技能）和“三严”（严肃的态度、严密的方法、严格的要求）精神，体现了当代协和医院的临床技术与水平。 登录人卫社官方电子书平台—人卫电子书或在移动设备APP应用商店中搜索“人卫电子书”下载客户端阅读丛书。
神经外科护理题库 一、名词解释： 1、颅内压增高：当颅腔内容物体积增加或颅腔容积减少超过颅腔可代偿的容量，导致颅内压持续高于2.0KP(200mmH2O)，并出现头痛、呕吐和视神经乳头水肿三大病征时，称为颅内压增高。 2、脑疝：当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力高于临近分腔，脑组织由高压区向低压区移动，部分脑组织被挤入颅内生理空间或裂隙，产生相应的临床症状和体征，称为脑疝。 3、小脑幕切迹疝：是因一侧幕上压力增高，使位于该侧小脑幕切迹缘的颞叶的海马回、钩回疝如小脑幕裂孔下方，故又称颞叶钩回疝。 4、枕骨大孔疝：是小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管中，又称小脑扁桃体疝。病人常有进行性颅内压增高的临床表现，剧烈头痛，频繁呕吐，生命体征紊乱，意识障碍出现较晚。病人早期可突发呼吸骤停而死亡。 5、 Cushing综合症：颅内压增高病人可出现生命体征变化，既Cushing（库欣）综合症，表现为血压升高，脉压增大，脉搏缓慢，宏大有力，呼吸深慢等。 6、中间清醒期：硬脑膜外血肿当原发性脑损伤很轻，最初的昏迷时间很短，而血肿的形成又不是太迅速时，则在最初的昏迷与脑疝的昏迷之间常有一段意识清楚时间，多为数小时或稍长，超过24小时者甚少，称为“中间清醒期”。 7、冬眠低温疗法：是应用药物和物理方法降低病人体温，以降低脑耗氧量和脑代谢率，减少脑血流量，改善细胞膜通透性，增加脑对缺血缺氧的耐受力。 8、“熊猫眼”症：颅前窝骨折累及眶顶和筛骨，眼眶周围及球结膜下可出现淤斑，称“熊猫眼”征。 9、脑卒中：各种原因引起的脑血管疾病急性发作，造成脑的供应动脉狭窄或闭塞以及非外伤性的脑实质性出血，引起相应临床症状及体征，称为脑卒中。 10、应激性溃疡：机体在受到有害刺激的情况下，应激性出现的胃、十二指肠粘膜的糜烂、溃疡，导致出血。病人呕吐血性或咖啡色胃内容物，出现黑便，出血量多可发生休克。 二、填空题： 1、成人颅腔容积固定不变，约（1400~1500ml）。 2、颅内容物包括：（脑组织）、（脑脊液）、（血液）。
第一节呼吸骤停的抢救 呼吸骤停有中枢性、周围性两种原因。前者由各种原因所致的脑疝，尤其是枕大孔疝引起；后者则常见于昏迷患者误吸、气管导管阻塞、呼吸器失灵等。 抢救措施： 1.立即人工呼吸，胸外心脏按压，尽快气管插管。或紧急环甲肌膜 切开，保持呼吸道通畅，必要时呼吸机支持呼吸。 2.静推呼吸中枢兴奋剂，给氧。 3.有梗阻性脑积水者，立即进行侧脑室穿刺外引流。 4.待呼吸恢复和循环稳定后进行病因治疗，如切除肿瘤或减压等。 5.多参数监护仪监护，严密观察病情变化，建立特护记录。
第二节癫痫持续状态的抢救 癫痫是神经外科常见的临床表现，癫痫持续状态是威胁病人生命的急症之一。 抢救措施： 1. 严密观察病情，预防自伤或跌伤。 2. 立即控制抽搐，可选用安定、苯妥英钠、鲁米那钠静脉滴注或肌 注，或水合氯醛灌肠，必要时静脉注射硫喷妥钠。 3. 保持呼吸道通畅，吸痰、给氧，必要时气管切开或气管插管辅助 呼吸。 4. 维持循环功能。 5. 防治脑水肿，给予脱水剂和糖皮质激素。 6. 维持营养和水电介质平衡
第三节癫痫的抢救 癫痫大发作常见于颅脑外伤、颅内占位病变及脑血管病变的病人。 抢救措施： 1．立即将患者领口松开，防止舌咬伤及坠床。 2．立即注入镇静药（鲁米那钠0.2g或安定20mg）。 3．加床栏。 4．癫痫持续状态，应做好气管切开，人工呼吸等急救措施，并加用激素及适量脱水剂，加大抗癫痫药。 5．严密观察病人生命体征，加强临床护理。 6．尽早明确诊断。
第四节颅内动脉瘤破裂出血的抢救 颅内动脉瘤是由于局部血管异常改变产生的脑血管瘤样突起，是一种神经外科常见的脑血管疾病，动脉瘤破裂出血后常致病人残废或死亡。临床主要表现为：突然头痛、呕吐、意识障碍、癫痫样发作及脑膜刺激征、动眼神经麻痹、偏瘫、失语等。 抢救措施： 1.严密观察神志、瞳孔、生命体征的变化，及时发现再出血的体征。 2.静脉输入甘露醇、固利压、地塞米松，降低颅内压。 3.应用尼莫地平、尼莫通持续静脉泵入，以控制血压。 4.病情稳定后，急诊行CT、MRI或脑血管造影，尽快行动脉瘤栓塞 及动脉瘤夹闭术。 5.给予抗癫痫药，预防癫痫发作。 6.避免一切促使动脉瘤破裂的因素发生，如用力咳嗽、情绪过分激 动、用力大便、高血压等。
急诊科临床诊疗常规技术操作规 范 急诊科临床诊疗常规技术操作 规范 目录 第一部分临床诊疗指南 一、急性颅脑损伤 二、出血性休克 三、过敏性休克 四、急性呼吸衰竭 五、急性左心衰竭 六、急性心梗 七、心律失常 八、脑出血 九、上消化道出血 十、急性中毒的诊疗原则 十一、急性酒精中毒 十二、灭鼠药中毒 十三、有机磷农药中毒 十四、急腹症 十五、创伤诊疗常规 十六、多发伤的诊疗常规 十七、心肺复苏术CPＲ 第二部分技术操作规范 一、气管插管
二、机械通气 三、电除颤 四、清创缝合术 急性颅脑损伤 (一）初步检查１．头部伤情 :有无头皮血肿、裂伤、头皮大面积撕脱、活动性出血、脑脊液漏、脑组织溢出、颅骨骨折. 2。生命体征： （１）呼吸功能：观察有无发绀、呼吸急促、缺氧、呼吸暂停、窒息情况。?（2）循环功能：有无脉搏细速、过缓或不齐、低血压、休克等征象。 ３．其他部位的严重损伤:如胸腹部及肢体的损伤。(二）伤情判断：除呼吸循环功能外，颅脑损伤的伤情判断目前主要是采用临床分级结合格拉斯哥昏迷评分法（Gla ｓgow CoｍａＳｃａlｅ，GCS),将颅脑损伤分为3级.（三）紧急处理:颅脑损伤的病人急救能否取得效果的关键，在于急救人员能否进行正确和及时的现场抢救,急救人员应在快速、简洁地了解患者的受伤时间、地点、原因及过程后,立即对头部和全身情况的迅速认真的检查，在综合病史及初步检查情况做出病情判断后随即开始急救.急救的重点是呼吸与循环功能的支持,及时纠正伤后发生的呼吸暂停与维持血压的稳定。急救顺序为:?1．保持呼吸道通畅：急性颅脑损伤的病人由于多因出现意识障碍而失去主动清除分泌物的能力，可因呕吐物或血液、脑脊液吸入气管造成呼吸困难，甚至窒息。故应立即清除口、鼻腔的分泌物,调整头位为侧卧位或后仰,必要时就地气管内插管或气管切开，以保持呼吸道的通畅，若呼吸停止或通气不足，应连接简易呼吸器作辅助呼吸。 2. 制止活动性外出血：头皮血运极丰富,单纯头皮裂伤
常见肿瘤规范化诊疗制度与流程为规范我院肿瘤诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，降低医疗费用，减轻患者负担，根据《卫生部办公厅关于开展市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗试点工作的通知》（卫办医管发〔2010〕153号）通知精神，结合我院实际情况，制订本制度与流程。 一、严格遵守《卫生部办公厅关于开展市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗试点工作的通知》中的要求。 二、八个常见肿瘤规范化诊治指南: 1.肺癌规范化诊治指南 2.肝细胞肝癌规范化诊治指南 3.宫颈癌规范化诊治指南 4.结直肠癌规范化诊治指南 5.乳腺癌规范化诊治指南 6.食管癌规范化诊治指南 7.胃癌规范化诊治指南 8.胰腺癌规范化诊治指南 三、相关科室成立常见肿瘤规范化诊疗工作组，组长为科主任。在科室培训学习相关理论知识，针对本科实际情况，对照指南制订易操作的本科诊疗规范。 四、对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。 五、药剂科对相关科室提供必要的相关化疗药物信息，为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件。
六、在工作过程中有何意见和建议请及时联系医务科，医务科及时向分管院长汇报，分管院长组织相关专家讨论提出整改意见，医务科按整改意见以书面的形式通知相关科室。 七、常见肿瘤规范化诊疗诊治流程： 1．肺癌规范化
2.肝癌诊断流程 发现肝脏占位 <1CM 1-2CM >2CM AFP ≥ 200ng/ml a AFP ＜200ng/ml 间隔3月复查超声及AFP b 肿物保持稳定18－24个月 恢复每6个月监测 肿物增大 根据大小进入相应流程 2种动态显像检查c 均为肿瘤典型表现 1种为肿瘤典型表现 无典型肿瘤表现 无典型肿瘤表现 任何1种动态显像检查 典型肿瘤表现 活检d 阳性 阴性 重复活检或影像学随诊 诊断原发性肝癌
脑外神经科复习资料 一．名词解释： 1. 指患者受伤后昏迷血肿形成清醒。在血肿增大后意识又进入昏迷。 2 能损害而致障碍者。 3 4 .血管，脑神经受压,直接或间接使脑干受损和脑脊液循环受阻继而引起的一系列症状。 5经颅骨钻孔，侧脑室穿刺置引流管入脑室，将脑脊液引出体外。 6 7 8 9 10 血，第一次出血后死亡率高达35%，再出血死亡率则高达50%，主要见于中年人。 0.7~2.0kpa，小儿为0.5~1.0kpa，当成人颅内压持续高于2.0kpa,小儿高于1.0kpa，为颅内压增高，表现为头痛、呕吐、视神经乳头水肿。 12 13 14、三查八对：查血液的质量、血液的有效期（采血日期）、输血装置是否完好。八对：对床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉配血相容试验结果、血液的种类和剂量，并与两人核对签全名后取回。 15、肌力：肌肉自主随意收缩的能力，指机体的某一部分肌肉工作收缩或舒展时克服内外阻力的能力
16 二、填空： 1、颅内压增高的三主征包括：头痛、呕吐、视神经乳头水肿。 2、颅内骨折多为内开放性骨折，其特征性表现是脑脊液耳鼻漏，按部位分为颅前窝骨折，颅中窝骨折、颅后窝骨折三种，以颅中窝骨折最常见。 3、病室管理要求的“三化”即：工作制度化、操作程序化、管理规范化，“八字”即安静、安全、舒适、整洁。 4、脑干由桥脑、中脑和延髓组成。 5、病室交班报告的顺序，先写出院的病人，再写入院的病人，最后写手术、危重病人。 6、为保持病室的安静，工作人员应做到“四轻”即：操作轻、说话轻、关门轻、走路轻。 7、颅内操作病情观察的要点包括：意识、瞳孔、生命体征、症状观察。 8、正常成人颅内压是70—200mmH2o，临床上最常用测颅内压的方法是：腰椎穿刺，其部位是L3—L4，L4—L5椎间隙。 9、铺好的无菌盘有效期为4小时，已打开过的无菌包，包剩物品24小时内可使用。10、肢体活动的内容：有无自主活动，活动是否对称、有无瘫痪、瘫痪的程度。 11、气管切开后内导管用双层湿纱布覆盖的目的：除尘、湿化。 12、护理工作中护士应具有“四心”即爱心、细心、耐心、责任心。“四勤”即：眼勤、口勤、手勤、脚勤。“四轻”即：说话轻、走路轻、操作轻、关门轻。 13、颅内手术后脑室引流的最高度是高于侧脑室穿孔10—15cm，脓腔引流的位置是低于脓腔30cm. 14、交班检查应做到“四看”即看医嘱单，看各项护理记录是否准确，看病室报告，看体温本。“五查”即：1、查新入病人的初步处理是否妥善，病情有无特殊变化是否及时处理。2、查手术病人准备是否完善、各种须带去手术室的物品是否备齐。3、查危重、瘫痪病人是否按时翻身、床铺是否平稳，有无压疮。 4、查大小便失禁。 5、病人处理是否妥善，皮肤被褥是否清洁干燥。 “一巡视”即对危重大手术及病情有特殊变化的病人，交班人应共同巡视进行床旁交接班。 15、鼻饲时因注意每次鼻饲量不应超过200ml,间隔时间不少于2小时。 16、脑和脊髓的表面均有3层被膜包裹，由外向内，依次是硬脑膜、蛛网膜、软脑膜。 17、每次吸痰时间不超过15秒，内导管每一次煮沸消毒时间10分钟。 18、小脑幕切迹疝疝入的脑组织是颞叶海马旁回或钩回。
低钠血症诊断标准：血清钠低于130mmol/L 低钠血症病因 钠的入量不足：肾炎、肾病综合征患儿长期限盐 钠丢失过多：腹泻或胃肠引流等引起钠的丢失过多，或脱水时低张液输入过多 a急性肾衰的多尿期； b.糖尿病酮症酸中毒时渗透性利尿； c.反复使用利尿剂； d.肾上腺皮质功能不全，如患Addison病时，尿中排钠增多 ADH分泌异常：抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH) 脑性盐耗综合征(CSWS)（促尿钠排泄激素分泌过多？） 假阳性：严重高脂血症：正常血浆含水量仅占93％，严重高脂血症时，血浆含水量相对减少，同等血浆测出的Na浓度相对下降，此时血渗仍正常，血浆色呈乳白色可以作为佐证。 异常高蛋白血症（如异常球蛋白血症），也可使血浆中含水部份比例减少，上述两种情 况的血浆内含水部分血Na及血渗均正常。 血中积聚过多具有渗透活性的渗质也可出现低钠血症，此时因为渗透梯度差使细胞内水份 被透出到细胞外液，使血浆被稀释，常见原因为血糖过高，使用渗透性脱水剂，例如甘露 醇等。 低钠血症的临床表现 精神萎靡，表情淡漠、全身无力、腿肌痉挛，四肢肌张力降低，起立可发生昏倒，脉细 弱，血压降低，拒乳或体温不升（多见于新生儿） 面色发灰或阵发性青紫 严重者可发生惊厥和昏迷，最后因周围循环衰竭死亡 低钠血症的治疗 积极治疗原发病 轻症生理盐水15~30ml/kg静滴 血钠低于120mmol/L，可给予3%氯化钠溶液6ml/kg，于1小时内输完，若用后3~4小时症状无明显的改善，可再用1次 （130-N）×1.2 ×体重（kg）=所需3%氯化钠溶液毫升（ml） 先给计算量的一半，剩余一半根据病情调整。 血钠低于110-115mmol/L：分2步： 1、6h内事血钠升高10mmol/L，或接近120-125mmol/L，（渗透压约 250mOsm/kg.H2O）. 2、随后的24-48或更长时间，使其逐渐恢复正常。第一天升高值不超过12mmol/L。 伴水肿型低钠血症通常采用限制入水方法，通常采用限制入水方法，通过水的负平衡 而使血Na+浓度上升。严重情况可使用袢利尿剂如速尿（每升尿中含40～100mmolNacl以及5～30mmolKCl），再合并高渗盐水注射。 严重心衰引起者可同时使用血管紧张素Ⅱ转化酶抑制剂，后者可通过解除周围血管阻 力，使组织灌注改善；促进前列腺素合成，对抗ADH作用等等，使血Na+得以上升。 次2种情况伴肾功能不全、对利尿剂无良好反应，可行血液净化。 注意事项：在纠正低钠血症过快，可引起脑尤其是脑桥的脱髓鞘病变，系细胞外液渗 透压快速升高引起神经元髓磷脂脱落，症状在低钠血症快速纠正后数天出现，表现为行为 异常，意识障碍、共济失调、假性球麻痹、发音困难、严重时死亡，如能存活，恢复需数 周且不完全。低钠伴水肿：限水，严重的速尿加高渗盐，心衰时加用卡托普利 高钠血症诊断标准：血清钠高于150mmol/L
临床疾病诊疗规范及诊疗技术操作规程 普二科 2015-4
目录 第一篇临床疾病诊疗规范….. 第一章胃、十二指肠疾病….. 第一节胃、十二指肠溃疡…… …… 第二篇临床诊疗技术操作规程 第一节腹腔穿刺术 ….. 第一篇临床疾病诊疗规范 第一章胃、十二指肠疾病 第一节胃、十二指肠溃疡 【概述】 胃十二指肠溃疡是极为常见的疾病，是位于胃十二指肠壁的局限性圆形或椭圆形的缺损。患者有周期性上腹部疼痛、返酸、嗳气等症状。本病易反复发作，呈慢性进程。对“内科治疗无效”、出血、穿孔和幽门梗阻患者多施行胃大部切除术。幽门螺杆菌（HP）感染的治疗使抑酸治疗后溃疡痊愈，一年后溃疡复发从未治疗HP感染的40%降至5%。 【临床表现】 1.反复上腹部疼痛，疼痛性质多为钝痛或烧灼痛，伴饱胀、嗳气、食欲减退； 2.胃溃疡疼痛节律性不明显，多在进餐后1/2～1小时开始疼痛，持续约1～2小时或更长时间，进食疼痛不缓解； 3.十二指肠溃疡疼痛具有明显节律性，表现为餐后延迟痛（餐后3～4小时发作），饥饿痛和夜间痛，常伴有反酸，进食疼痛缓解； 4．并发出血、穿孔、梗阻及癌变时可有相应的症状。 【主要检查】 （一) 体格检查：
1.全身营养状况，左锁骨上淋巴结是否肿大； 2.注意有无胃蠕动波和胃震水音； 3.胃溃疡压痛点在剑突下略偏左，范围较广；十二指肠溃疡压痛点在剑突下略偏右，范围局限； 4.上腹部是否可触及肿块。 （二) 实验室检查： 1.血常规、出凝血时间、血型、尿常规，大便常规及潜血； 2.肝肾功能、电解质、血糖； 3.必要时作胃液分析或血清胃泌素测定。 （三）器械检查： 1.胃镜加取活组织病理检查，幽门螺杆菌检查； 2.X线钡餐检查； 3.手术前常规作肝胆B超、胸部平片和心电图检查。 【诊断要点】 （一）根据病史和体征； （二）胃镜检查发现粘膜溃疡； 【鉴别诊断】 1．慢性胃炎、慢性十二指肠炎； 2．胃肿瘤； 3．胃或十二指肠憩室； 4．胃下垂； 5．胃泌素瘤； 6．慢性胆囊炎胆石症。 【治疗要点】 （一）非手术治疗： （1）抑酸药物； （2）胃粘膜保护剂； （3）抗幽门螺杆菌。 （二）手术治疗：
胸外肿瘤科诊疗常规 目录 一、胃癌 二、结肠癌 三、直肠癌 四、乳腺癌 五、肺癌 六、食管癌 七、原发性肝癌 八、肋骨骨折 九、气胸 十、血胸
一、胃癌 一、【概述】 胃癌是全世界及我国最常见的恶性肿瘤，近30年来，在世界范围内有下降趋势。胃癌的发病年龄多集中在55岁以上，且男性高于女性（1.5:1-2.5:1）。胃癌是慢性疾病，发病过程较长且复杂，是多因素综合作用的结果。根据病变的浸闰深度可以分为早期胃癌和进展期胃癌，每一期胃癌又有各自的亚型；按照组织学类型可分为腺癌和其他组织学类型。外科手术是治疗胃癌的主要手段，也是目前能治愈胃癌的唯一方法。胃癌的预后与病期的早晚及治疗是否得当有密切关系，据我科统计，早期胃癌的5年生存率为96.7%，进展期胃癌的5年生存率为57.6% 二、【诊断要点】 1.病史：可分为两种：一种是没有任何症状，体检时做胃镜才发现的；一种是有较长 时间的胃痛或胃胀病史，近些日子突然加重才前来就诊。 2.症状及体征：早期胃癌常常没有特异性的症状和体征，上腹部轻压痛常是值得注意 的体征。胃部痛，如果治疗后可缓解，但短期内又发作者要予以重视；若出现疼痛持续加重且向腰背部放射常提示胰腺受累；若出现食欲减退、消瘦、乏力，而又能排除肝炎，则应予以重视；恶心、呕吐、出血、黑便均应引起重视。若出现上腹部肿块、直肠前触及肿物、脐部肿块、锁骨上淋巴结肿大均提示胃癌晚期或已出现转移。 3.辅助检查：胃镜检查并取活检是目前诊断胃癌的常规方法，胃肠透视可以辅助判断 病变范围，胃CT有助于在术前判断有无远隔转移。 三、【诊断依据】 1.目前的金标准是胃镜活检病理；如果是BorrmannⅣ型胃癌，CT和胃肠透视可以辅 助诊断。 2.较典型的症状和体征。 四、【鉴别诊断】
神经外科引流管及护理 神经外科 ( 又称脑神经外科 ) 是用外科学方法，以手术为主要治疗手段，研究脑、脊髓和周围神经系统疾病的一门科学。神经外科研究的范畴包括神经系统先天性发育异常、外伤、感染、肿瘤、血管病变和遗传代谢障碍等疾病的病因及发病机制，并探索新的诊断和治疗方法，是目前医学领域中的一门高、精、尖学科。 一、硬膜、蛛网膜、软膜解剖结构 （一）硬膜 硬膜为一层坚韧纤维膜，由 2 层合在一起构成，在颅内硬膜与颅骨内面紧密相贴。包在脊髓外面的叫硬脊膜，通过枕骨大孔与硬脑膜相连。 （二）蛛网膜 蛛网膜为一层很薄的半透明膜，位于硬膜深面，蛛网膜与深面的软膜之间有许多小梁呈蛛网状，为蛛网膜下隙，腔内充满脑脊液，此腔贯通脑和脊髓。脑蛛网膜在硬脑膜构成的上矢状窦附近形成许多绒毛状突起，突入硬脑膜窦内，称蛛网膜颗粒。脑脊液通过这些颗粒渗入硬脑膜窦内，回流入静脉。 （三）软膜 软膜是紧贴在脑和脊髓表面的薄膜。 二、脑脊液的循环机制 脑脊液是流动于脑室、中央管、蛛网膜下隙内的无色、透明、无沉淀的液体，它是一种含有微神经胶细胞的纯生理盐水，主要用作对大脑皮质的机械性缓冲。正常脑脊液的分泌量是每日 400-500ml 。
脑脊液的循环机制为：脑室脉络丛产生脑脊液，脑脊液产生以后通过室间孔进入第三脑室，然后再进入第四脑室，从第四脑室汇入蛛网膜下腔，最后汇入到上矢状窦内，进入血液循环。如果脑脊液回流受阻，则可引起脑室变形或脑积水，导致颅内压增高，使脑组织受压或引起脑疝等严重并发症。 三、神经外科常见的引流管及其护理 神经外科最常见的引流管是脑室外引流管，其次是蛛网膜下腔引流、硬膜外引流管、硬膜下引流管以及瘤腔引流管等。 （一）脑室引流的护理 脑室引流是颅脑术后常用的治疗措施。是指经过颅骨钻孔或锥孔穿刺侧脑室，放置引流管，将脑脊液引流至体外的一种引流方式。 1. 目的 （ 1 ）抢救因脑脊液循环受阻所致的颅内高压应急状态； （ 2 ）进行脑室系统检查以明确诊断和部位； （ 3 ）排出血肿或脑脊液，缓解颅内高压，防止脑疝； （ 4 ）暂时缓解脑积水； （ 5 ）术后引流血性脑脊液，减少脑膜刺激及蛛网膜粘连； （ 6 ）经脑室注入抗生素，减轻颅内感染，但该方法现在已很少用。 2. 脑室引流部位：最常见引流部位为右侧脑室前角，因为该处脑室较大，易于插管，平卧时不会压迫引流管。引流装置以距外耳道水平连线上 10 ～ 20cm ，平均 15cm 为宜。 3. 适应证 （ 1 ）脑室内出血如高血压、动脉瘤等，穿刺引流用以急救； （ 2 ）高颅压状态如颅内肿瘤，开颅术后等；
外科学（神外）博士科学学位培养方案 一、培养目标 见总则。 二、学科简介 神经外科学是研究脑血管疾病、颅脑外伤、颅脑肿瘤、颅底外科、脊髓疾病、功能神经外科等专业的学科。 三、研究方向 1. 中枢神经系统（脑、脊髓）损伤的机理及修复； 2.中枢神经系统肿瘤的病因及防治； 3.脑血管病的病因及防治； 4.神经干细胞的实验研究； 5.各种新诊疗方法（基因治疗，微创外科手术治疗等）的实验研究。 四、学习年限及时间安排 见总则。 五、课程学习要求 研究生课程学习实行学分制，科学学位博士生课程学习学分要求为7.0学分。 1、公共必修课共5.0学分 中国马克思主义与当代36学时 2.0学分 外语（英语）72学时 3.0学分 2、必选课至少2门至少2.0学分 生命科学理论课程一门，至少1.0学分，由导师与研究生根据研究方向，从以下几门课程中选择： 分子生物学研究进展18学时 1.0学分 细胞生物学研究进展18学时 1.0学分 免疫学研究进展18学时 1.0学分 神经科学研究进展18学时 1.0学分实验技术课程或专业基础课程一门，至少1.0学分，由导师与研究生根据研究方向，从以下几门课程中选择： 脑血管病学36学时 2.0学分 实验动物学（理论）25学时 1.0学分 神经病学基础理论36学时 2.0学分 临床老年医学18学时 1.0学分
神经解剖学54学时 2.5学分 颅脑肿瘤学38学时 2.0学分 神经放射诊断学24学时 1.0学分 3、选修课不做要求 六、临床工作 利用半年的时间结合科研课题进行临床训练，了解神经外科常见病、多发病的发病机理和治疗技术。 专科训练： 颅脑外伤（2月）：掌握一般性颅脑损伤的诊疗常规。 颅脑肿瘤（1月）：熟悉颅脑肿瘤的诊断及鉴别诊断及治疗原则。 脑血管病（1月）：熟悉脑血管病的诊断及治疗原则。 脊髓和功能（2月）：熟悉脊髓和功能疾病的临床特点及治疗原则。 七、学位论文要求 见总则。 八、学位评定与授予 见总则。 九、培养方式与要求 见总则。 外科学（神外）博士专业学位培养方案 一、培养目标 见总则。 二、学科简介 同前，略。 三、研究方向 1. 微创神经外科手术技术的临床应用； 2.中枢神经系统外伤（脑、脊髓）的诊断和治疗； 3.中枢神经系统肿瘤的诊断和治疗； 4.中枢神经系统血管病的病因及手术治疗； 5.功能性神经系统疾病（癫痫、帕金森病等）的治疗。 四、学习年限及时间安排 见总则。