气管切开患者的护理查房
张惠婷
2013-9-13
病例讨论：马小莹女30岁已婚入院2013-8-13
入院诊断：1.四脑室、侧脑室等部位多发占位：淋巴瘤 2.梗阻性脑积水
主诉：吞咽困难伴声音嘶哑一月余
现病史：1月余前无明显诱因下开始出现吞咽困难伴声音改变，吞咽困难逐渐加重致近日进食困难，声音改变近日尤其明显，当地医院行头颅MR示：四脑室、透明隔、胼胝体、右侧脑室、海马等处等处见多发大小不一的结节影，呈T1低T2等信号，周围高信号水肿带，为进一步治疗入我院。
既往史：无
个人史：无
月经婚育史：正常
家族史：无
过敏史：无
体格检查：生命体征平稳
神经系统专科体查：神清，言语不流利，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光发射灵敏，左侧眼球外展受限。张口嘴角左歪，发音嘶哑。肌力IV级，肌张力正常。
辅助检查：头颅MR示：四脑室、透明隔、胼胝体、右侧脑室、海马等处等处见多发大小不一的结节影，呈T1低T2等信号，周围高信号水肿带。
住院经过：
2013-8-16 脑室腹腔分流术（缓解梗阻性脑积水导致的颅高压、脑疝危险）。
2013-8-26第四脑室活检术（病理考虑为淋巴瘤）。
2013-8-30 表情淡漠，烦躁，血氧饱和度偏低，吸氧后无明显改善，咳嗽反射弱，自主排痰困难，行气管切开术。
2013-9-6 转我科治疗。
9-7 最高温度38.5°C，复方氨基比林im后体温渐恢复正常血常规示：WBC:16*109 NAC:0.817% 。
9-9 最高体温38.9°C，予物理降温胸片示：右上肺肺炎（较前8-29 有所好转）。
9-10 体温正常，拔尿管，心理会诊。
9-11 最高体温40°C，予百服宁、西乐葆、冰敷、温水擦浴等，今晨体温正常；凌晨01:00血压65/30mmHg,心率快，考虑血容量不足，予补液快滴。
9-12 体温正常；血压81-90/47-60mmHg。
目前用药情况：甘露醇、地塞米松、（防治脑水肿）胞二磷胆碱、（颅脑术后防治意识障碍）营养液、（补充营养）沐舒坦、（化痰）耐信、特治星（抗炎）。
气管切开术的护理
气管切开术是通过外科方法形成一个长期或暂时的呼吸通道，一般在甲状软骨下第2和第3或第3和第4环状软骨之间做横切口，插入气管导管以形成人工气道。建立人工气道是抢救危重病人的主要方法之一。早期气管切开可以降低格拉斯哥评分很低的神经外科病人与气管及支气管相关的并发症。
（一）气管切开护理要点
1. 保持套管通畅：是术后护理的关键。气管内套管一般每隔4—6小时清洗内套管1次。（文献显示，每8h一次即可），取出内套管的方法是，左手按住外套管，右手转开管上开关后取出，以防将气管套管全部拔出。内管套的清洁方法：用鼻咽棉签及碎棉球在生理盐水里把气管内套清洗干净，放于森格尔消毒液里浸泡约20min，再于生理盐水冲洗干净甩干后重新置回套管内，在更换导管清洗消毒后，对光观察气管套，防止将棉球纱条遗留在导管内。（气管内套消毒方法包括：煮沸法，化学消毒剂浸泡法，高压蒸汽灭菌法，可指导相应的出院宣教），内套管与外套管长时间分离可致痰液粘连，阻塞气道。
常规更换气管导管可以防止肉芽组织形成。内导管可以减少气管堵塞发生的危险，而且易于取出清洁或消毒，通常保留29天。塑料气切套管一般2~3个月需要更换一次，如果病情稳定，痰量不多，不再需要呼吸机支持，但预计短期无法拔管，需要长期带管的话，可以更换为金属套管。但如果病情有反复需要再连接呼吸机的时候，需要再更换成塑料套管。
2.气囊的护理：为防止术后伤口出血流入肺部，一般术后72小时内气囊应充气，充气程度以气囊有弹性（如触口唇）为度，一般充8-10ml。如果非高容量低压性气囊，还应间断放气或压力调整，以免长期压迫造成气管黏膜损伤。如果无需机械通气，72小时后气囊不必充气，有利于呼吸；进食或鼻饲时气囊充气，并给予半卧位30-60min，以防食物误入气管。
3. 维持下呼吸道通畅，湿化气道：保持室内温度和湿度，有条件者温度宜在22℃左右，湿度在90%以上。湿化气道常用两种方法为：（１）间断滴入:根据痰液粘稠度和量,一般每0.5－1小时滴入５－１０ml生理盐水。一定要按时滴。可配合雾化吸入。当痰液结痂时再滴药会导致结痂物膨胀而堵管。（２）.持续滴入：将药物加入250ML生理盐水中，用精密输液器控制滴入速度，一般每分钟３－４滴，24小时维持，可配合雾化吸入。尤其适用与昏迷患者。
4. 防止套管阻塞或脱出：气管切开后缚带一定要结死扣，妥善固定，以容纳一指为宜，以免过紧影响呼吸、过松脱出。气管切开后，呼吸应通畅无阻。如病人再度发生呼吸困难，应考虑套管阻塞，并针对原因，及时处理：①内套管阻塞：迅速拔出内套管，清洁后再放入，呼吸即可改善。②外套管阻塞：滴入抗生素药物，吸入管内深处痰液，必要时换管。③外套管脱出：立即将原套管再度插入气管内。
5. 预防局部感染：气管导管的纱布应保持清洁干燥，每日更换。经常检查创口周围皮肤有无感染或湿疹。
（二）气管切开常见并发症
1、脱管：常因固定不牢所致，脱管是非常紧急而严重的情况，如不能及时处理将迅速发生窒息，停止呼吸。
2、出血：可由气管切开时止血不彻底，或导管压迫、刺激、吸痰动作粗暴等损伤气管壁造成。患者感胸骨柄处疼痛或痰中带血，一旦发生大出血时，应立即进行气管插管压迫止血。
3、皮下气肿：为气管切开术比较多见的并发症，气肿部位多发生于颈部，偶可延及胸及头部。当发现皮下气肿时，可在气肿边缘画以标记，以利观察进展情况。
4、感染：亦为气管切开常见的并发症。与室内空气消毒情况、吸痰操作的污染及原有病情均有关系。
5、气管壁溃疡及穿孔：气管切开后套管选择不合适，或置管时间较长，气囊未定时放气减压等原因均可导致。
6、声门下肉芽肿、瘢痕和狭窄：气管切开术的晚期并发症。
（三）吸痰时的注意事项
1、吸痰动作要轻柔迅速，减少对气管壁的损伤。一般选用硬度适中、表面光滑、内径小于套管的1/2，或用专制的吸痰管，也可将导管前端较厚的盲端剪去，使之成向内凹之月牙形，再将两侧剪两个小孔，以减少头端吸痰时的负压，增加吸痰面积。如患者感胸骨柄处疼痛及
痰中带血，要警惕有出血的可能，一旦发生大出血，要立即实施气管插管，同时进行止血等抢救措施。
2、吸痰时注意无菌操作，操作前洗手，导管严格消毒，一根导管只用一次，吸痰时坚持由内向外的原则，先吸气管内分泌物，然后再吸鼻、口腔内分泌物。
3、吸痰前应深呼吸3-5次，（使用呼吸机者，需过度通气2-3分钟，以提高肺泡内氧分压），然后快速、准确、轻柔地用吸痰管抽吸分泌物。禁忌将痰管上下提插。一次吸痰时间不超过15秒，尤其是呼吸衰竭患者，较长时间的负压吸引，可引起缺氧、呼吸困难而窒息。如分泌物过多，一次吸不净，应再次行过度换气或深呼吸再吸引。
4、吸痰管一定要达到气管深度才能启动吸引器，或者启动吸引器时，用手将吸痰管与玻璃接头处反折，使之不漏气，将吸痰管伸入气管达一定深度再放开吸痰。
5、吸痰压力：10.7——20KPA（150mmHg—200mmHg）。
6、在吸痰过程中病人常有咳嗽反射，这有利于排痰和痰液的吸出。
（四）拔管的护理
拔管应在病情稳定，呼吸肌功能恢复，咳嗽有力，能自行排痰，解除对气管切开的依赖心理时，才能进行堵塞试验。堵管时，一般第一天塞住1/3，第二天塞住1/2，第三天全堵塞，如堵24-48小时后无呼吸困难，能入睡、进食、咳嗽即可拔管。拔管后的瘘口用75%酒精消毒后，用蝶形胶布拉拢2-3天即可愈合，愈合不良时可以缝合。早期拔管可降低气管感染、溃疡等并发症的发生。
护理诊断
一、潜在并发症：血容量不足与出入量不平衡有关
目标：血压正常、尿量正常、血容量不足得到改善
1、严密观察生命体征，神志、意识、尿量、肢体发冷等情况
2、记录24h出入量是否平衡，监测CVP。
3、遵医嘱正确使用扩容药、升压药。
4、岁时准备急救用品，吸氧吸痰装置完善。急救车就近摆放。
5、护士具备抢救的素质及能力，熟练掌握吸氧吸痰、CPR等技术，熟悉抢救药物的使用。评价：血压波动在80-90/40-60mmHg,心率110-120次/分。
二、清理呼吸道无效与痰液粘连，不易咳出有关
目标：呼吸道通畅无阻，呼吸顺畅，血氧饱和度95%以上。
1、保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15~20分钟，并注意保暖，保持室温在18~22℃，湿度在50%~60%。
2、及时吸痰：解释，轻柔，无菌，必要时行痰培养。（具体见气管切开护理）
3、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化气道，预防痰液干燥，结痂。
4、遵医嘱给药，注意观察药物疗效和药物副作用。
5、咳嗽训练。
6、监测血气分析和定期痰培养。
7、注意呼吸频率.幅度，呼吸音。
评价：痰液较粘稠，今晨刺激后自行排出一块痰痂，现呼吸道能保持通畅，血氧饱和度在95%以上。
三、潜在并发症：颅内压增高与术后继发性颅内出血、脑水肿有关
目标：无发生颅内压增高、脑疝现象
1、密切观察神志、瞳孔、生命体征变化，若出现异常，及时报告医生。
2、卧床休息，抬高床头15-30度，并保持病室安静。
3、保持呼吸道通畅，予4-6L氧气每分吸入，改善脑水肿。
4、遵医嘱脱水治疗，并密切观察脱水效果，甘露醇250ml应在30min内快速滴完。（血容量不足的情况下，应咨询医生是否暂停使用甘露醇）
5、尽量避免各种不良刺激，以免影响患者的情绪和睡眠。
6、保持大便通畅，避免用力排便，必要时可用润滑剂通便。
评价：未有颅内压增高、脑疝发生
四、潜在并发症：感染与免疫力下降、术后伤口、排痰无效等有关
目标：感染得到控制，体温正常
1、协助清理呼吸道，详见气管切开护理及清理呼吸道无效。
2、各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染
3、限制探视，对病人进行保护性隔离的各项措施；
4、协助患者搞好个人卫生，加强生活护理，予床上浴，口腔护理BID，协助患者床上小便，保持会阴部清洁。
5、给病人供给足够的营养、水分和维生素。
6、监测病人体温、化验结果，观察病人生命体征及有无感染的临床表现（如发烧、尿液混浊、脓性排泄物等）
7、体温高于正常时，通知医生，予冰敷、温水擦浴等物理降温。遵医嘱用药。更换汗湿衣物，记录汗量。
评价：9-7血常规示：WBC:16*109 ，NAC:0.817% ；9-9胸片示：右上肺肺炎较前8-29有所好转，9-11 体温正常。提醒医生检验血常规、痰培养。
五、营养失调：低于机体需要量与吞咽反射减弱、进食减少有关
目标：体重无明显下降，营养指数正常
1、监测并记录病人的进食量，和营养师一起商量确定病人的热量需要，制定病人饮食计划
2、进食前抬高床头，予半卧位，套管气囊放气减轻对食道压迫，再注入食物，可防止食物反流误吸。食物取高热量、易消化为宜。
3、刺激患者的吞咽功能，指导其做吞口水动作。
4、给予适当的静脉营养
评价：营养状况良好（皮肤光泽、弹性良好，未下床监测体重BMI指数尚不清）
六、有皮肤完整性受损的危险与长期卧床及营养失调有关
目标：未有压疮情况出现
1、每班交接时评估病人皮肤状况。
2、制定压疮风险护理单，评分为8分；
2、予赛肤润外涂；多爱肤外贴，三天后撕开检查皮肤情况。
3、保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑。
4、协助患者及时清理大便，动作轻柔，每次大小便后应使会阴部保持干洁，勤换尿不湿，保持清爽干燥。
5、制定翻身表，一种姿势不超过2小时。翻身避免托、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤；避免局部长期受压，避免局部刺激。情况允许时，鼓励下床活动。
6、维持足够的体液摄入以保持体内充分的水分，保持充足的营养摄入。
评价：患者皮肤完好，未有压疮出现
七、便秘与长期卧床有关
目标：每日都能解正常大便一次，大便时顺畅没有阻力。
1、与营养师商量增加饮食中的纤维素含量
2、鼓励每天至少喝1500~2000ml的液体（水、汤、饮料）
3、要强调避免排便时避免用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。
4、交待可能会引起便秘的药物。
5、指导进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。
6、必要时给予开塞露等通便剂
7、记录大便的次数和颜色、形状
评价：患者术后连续多日未解大便，腹部不胀。提醒医生开相应的药物。
八、有跌倒的危险与长期卧床，肌力较低有关
目标：行走安全，没有跌倒
1、卧床休息时使用床栏，物品放在易取处。
2、物品摆放整齐，保持过道通畅。
3、首次起床活动前，完善健康宣教，协助患者起床，扶持患者行动。
4、外出检查时为患者提供轮椅，护工陪同。
5、床头挂防跌倒护理标志，对患者及家属做好宣教。
评价：暂未起床活动，没有跌倒。
九、预感性悲哀与担心疾病预后及躯体不适有关
目标：心情愉悦，配合治疗。
1、评估程度。
2、让对方感到放心和安慰，说话平缓，使用简短语言，传递一种理解情感（如：默默不语、触摸安抚、任其哭泣或诉说）。
3、除去多余的刺激；限制与其他焦虑的病人或家庭接触。
4、帮助病人认识心理问题，学习或解决问题。
5、探讨减轻心理负担的措施（如：听音乐、放松训练、有引导的想象、制止思考、按摩）
6、请心理护士会诊
广医二院护理人员护理查房教案 （业务查房、教学查房、病例讨论） 科室肝胆外科姓名林嘉思时间2013年 3 月27 日指导老师徐晓艳 参加人员： 徐晓艳护长、高级责任护士、初责责任护士 查房目的与要求： 1、讨论患者现存的护理问题及相对应的护理措施。 2、指导患者管道的主要作用及护理方法。 一般资料：床号：18床姓名：韦国华住院号：389562 性别：男年龄：58岁民族：汉族职业：不详 婚姻状况：已婚文化程度：中学医疗费用支付方式：医保家庭地址： 医疗诊断：2型糖尿病 简要病史： 患者于2013-2-11 16时无明显诱因出现上腹部剧烈疼痛，呈持续性绞痛，疼痛无向他处放射，腹平片提示气腹征。于2013-2-12在手术室全麻下行“剖腹探查+胃穿孔修补术”。术后诊断：胃穿孔并弥漫性腹膜炎。术后予护肝、抗感染、抗炎、制酸、止血、营养等补液治疗。术中予留置胃管及腹腔引流。术后第8天，诉已肛门排气，予拔除胃管，嘱全流饮食，患者进食后无诉不适。术后第11天始，诉进食后腹胀，伴呕吐、反酸等症状，于2013-2-26行上消化道碘水造影检查，提示胃潴留。予持续胃肠减压，温盐水洗胃。于2013-3-6行胃镜检查，提示十二指肠球部溃疡并幽门梗阻，并于2013-3-7在内镜中心全麻下行胃肠营养管置入术。 主要内容、时间分配： 1、病例讨论：2min 2、床边体查及宣教：15min 3、提出护理问题：3min 4、提问及讨论：5min 5、小结及总结：5min 方式、方法：床边、办公室PPT、讲授、讨论、提问、演示 其他： 特色及改革措施： 参考文献： 《外科护理学》
活动后小结（收获、需改进）：
护理教学查房记录 时间: 2011-09-21 主持人: 曾彩虹 参加人员：骆梅、赖宝娟、梁素婷、刘引、高亮、李双双、罗神换患者姓名：谢国祥性别：男年龄：56 岁主要诊断：多发性脑梗塞，颈椎5-6 骨折并脊椎损伤，气管切开术，脑室钻孔引流术，颅骨牵引术 一、查房目的：掌握脊椎损伤病人的护理要点 二、重点解决问题: 针对实行颅骨牵引术后，制定切实可行的护理措施 三、查房内容： 主持人：今天我们进行脊椎损伤的护理查房，讨论一下脊椎损伤的有关知识及护理，首先请梁素婷简要汇报一下病史。（一）病情汇报 梁素婷：ICU-6 床，谢国祥，男，56 岁，因“高处跌落、伤后颈背疼痛两天，于2011-08-29 收入我科。患者于2011- 08-27 不慎从高处跌落，颈背疼痛，双上肢麻木，二便失 禁，无恶心呕吐。入院时：T :37 °，R：16次/ 分 钟，BP: 125/75 毫米汞柱，PR; 90次/ 分钟，呈昏迷 状态，左眼瞳孔为4.0 毫米，右眼瞳孔为2.0 毫米，对 光放射迟钝，GCS评分：5 分；CT: 颈椎5-6 脱位，
C6脊椎骨折，双侧小脑枕叶脑梗，诊断为重型闭合性脑 损伤。目前的治疗有抗炎，护胃，能量支持等，生命体征 平稳。 （二）床边查体 患者呈昏迷状态，GCS评分为5 分，呼吸为12次/ 分钟，血压为120/80 毫米汞柱，SpO2为98%，PR; 90 次/ 分钟，左眼瞳孔为4.0 毫米，右眼瞳孔为2.0 毫米，对光放射迟钝，行气管切开术和脑室钻孔引流术。留置胃管，尿管，深静脉置管均固定通畅。 （三）讨论 主持人：针对这个病人，我们来提下关于他的护理诊断及相应的护 理措施吧. 梁素婷: 有皮肤完整性受损的危险与活动障碍和长期卧床有关措施: 轴式翻身, 分别采用仰卧和左, 右侧卧位; 侧卧时, 两腿间垫软枕, 每两小时翻身并检查一次. 保持床单位 的整洁与干燥, 保证足够的营养摄入,提高机体免疫力. 赖宝娟: 清理呼吸道无效与患者行气管切开术, 痰液增多,呼吸道出血有关 措施: 保持呼吸道通畅,勤翻身拍背, 每两小时一次，及 时吸痰，动作轻柔。 刘引：潜在并发症; 足下垂，压疮，坠积性肺炎等。 措施: 膝盖外侧垫软枕，防止压迫腓总神经，定时做距小 腿关节活动，防止足下垂；勤翻身，骨隆突部位垫软枕，
护理查房气管切开患者 病例讨论：李玉莹女 30岁已婚入院2017-7-12 入院诊断：1.四脑室、侧脑室等部位多发占位：淋巴瘤 2.梗阻性脑积水 主诉：吞咽困难伴声音嘶哑一月余 现病史：1月余前无明显诱因下开始出现吞咽困难伴声音改变，吞咽困难逐渐加重致近日进食困难，声音改变近日尤其明显，当地医院行头颅MR示：四脑室、透明隔、胼胝体、右侧脑室、海马等处等处见多发大小不一的结节影，呈T1低T2等信号，周围高信号水肿带，为进一步治疗入我院。 既往史：无 个人史：无 月经婚育史：正常 家族史：无 过敏史：无 体格检查：生命体征平稳 神经系统专科体查：神清，言语不流利，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光发射灵敏，左侧眼球外展受限。张口嘴角左歪，发音嘶哑。肌力IV级，肌张力正常。 辅助检查：头颅MR示：四脑室、透明隔、胼胝体、右侧脑室、海马等处等处见多发大小不一的结节影，呈T1低T2等信号，周围高信号水肿带。 住院经过： 2013-8-16 脑室腹腔分流术（缓解梗阻性脑积水导致的颅高压、脑疝危险）。 2013-8-26第四脑室活检术（病理考虑为淋巴瘤）。 2013-8-30 表情淡漠，烦躁，血氧饱和度偏低，吸氧后无明显改善，咳嗽反射弱，自主排痰困难，行气管切开术。 2013-9-6 转我科治疗。
9-7 最高温度38.5°C，复方氨基比林im后体温渐恢复正常血常规示：WBC:16*109 NAC:0.817% 。 9-9 最高体温38.9°C，予物理降温胸片示：右上肺肺炎（较前8-29 有所好转）。 9-10 体温正常，拔尿管，心理会诊。 9-11 最高体温40°C，予百服宁、西乐葆、冰敷、温水擦浴等，今晨体温正常；凌晨01:00血压65/30mmHg,心率快，考虑血容量不足，予补液快滴。 9-12 体温正常；血压81-90/47-60mmHg。 目前用药情况：甘露醇、地塞米松、（防治脑水肿）胞二磷胆碱、（颅脑术后防治意识障碍）营养液、（补充营养）沐舒坦、（化痰）耐信、特治星（抗炎）。 气管切开术的护理 气管切开术是通过外科方法形成一个长期或暂时的呼吸通道，一般在甲状软骨下第2和第3或第3和第4环状软骨之间做横切口，插入气管导管以形成人工气道。建立人工气道是抢救危重病人的主要方法之一。早期气管切开可以降低格拉斯哥评分很低的神经外科病人与气管及支气管相关的并发症。 （一）气管切开护理要点 1. 保持套管通畅：是术后护理的关键。气管内套管一般每隔4—6小时清洗内套管1次。（文献显示，每8h一次即可），取出内套管的方法是，左手按住外套管，右手转开管上开关后取出，以防将气管套管全部拔出。内管套的清洁方法：用鼻咽棉签及碎棉球在生理盐水里把气管内套清洗干净，放于森格尔消毒液里浸泡约20min，再于生理盐水冲洗干净甩干后重新置回套管内，在更换导管清洗消毒后，对光观察气管套，防止将棉球纱条遗留在导管内。（气管内套消毒方法包括：煮沸法，化学消毒剂浸泡法，高压蒸汽灭菌法，可指导相应的出院宣教），内套管与外套管长时间分离可致痰液粘连，阻塞气道。 常规更换气管导管可以防止肉芽组织形成。内导管可以减少气管堵塞发生的危险，而且易于取出清洁或消毒，通常保留29天。塑料气切套管一般2~3个月需要更换一次，如果病情稳定，痰量不多，不再需要呼吸机支持，但预计短期无法拔管，需要长期带管的话，可以更换为金属套管。但如果病情有反复需要再连接呼吸机的时候，需要再更换成塑料套管。 2.气囊的护理：为防止术后伤口出血流入肺部，一般术后72小时内气囊应充气，充气程度以气囊有弹性（如触口唇）为度，一般充8-10ml。如果非高容量低压性气囊，还应间断放
慢性阻塞性肺病护理教学查房 时间：2015-7-30 地点：内科病房 参加人员：全体护士及护生 教学查房的准备： 各位同事、同学们，下午好。今天我们对一例慢阻肺疾病患者进行护理查房，通过查房使我们对病人的病情有进一步了解，深入的了解该病种，巩固和加强所学的理论知识，检查临床教学水平和临床护理综合能力的掌握情况；指导责任护士、护生对病人现存健康问题及护理措施的落实情况，使病人早日康复。慢阻肺是以气道不可逆的阻塞为特征的常见病据世界卫生组织统计，COPD在各类致死疾病中居第六位，占呼吸系统疾病死亡总数的20%。临床上以慢性咳嗽、咳痰及呼吸困难进行性加重为主要临床表现，重则危机患者生命······（了解其病理病因、发病机制、危险因素、临床表现、治疗护理情况等） 现在请责任护士介绍病人的病情及护理情况：（责任护士马丽） 病例资料 25床：何长庚年龄：75岁性别：男体重：50kg 患者因“反复咳嗽、喘息、活动后气促10余年，再发伴心慌、气促、头晕1月”于2015-7-17 11：00入院。患者自10余年前开始出现反复咳嗽、喘息、活动后气促，每次多因受凉后发作，每次发作持续1至2月不等。4月曾住院治疗11天后症状缓解出院。1月前再发上症，予门诊治疗无缓解今来我科。 既往史：双肾小结石、前列腺炎、前列腺增生 有长期吸烟及饮酒史 体查：℃ P94次／分 R20次／分 BP130/70mmHg 发育正常，营养较差，形态偏瘦，神志清楚，表情淡漠，慢性病容。胸廓基本对称，肋间隙增宽，叩诊过清音，双肺呼吸音低，双肺可闻及少许湿性啰音，少许痰鸣音。脊柱无畸形，四肢无水肿。舌质暗淡，苔白润，脉细数。 辅助检查：动脉血气分析 PCO2 55mmHg HCO3- mmol/L PO2 57mmHg HCO3std mmol/L Na+ 140mmol/L TCO2 mmol/L K+ mmol/L BEecf mmol/L Ca++ mmol/L BE(B) mmol/L Hct 35% SO2c 88% PH THbc dL 诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重（中医：肺胀） 2、慢性肺源性心脏病 3、冠心病 4、慢性前列腺炎、前列腺增生 诊疗计划： 一级护理、低流量吸氧、低盐低脂饮食； 完善相关检查（血常规、生化、床旁胸片、动脉血气分析等）； 西医以降压、抗感染、抗炎、解痉平喘、护心、化痰、营养支持，维持水电解质平衡等治疗及氧疗； 医方以补虚汤和参蛤散加味以补肺纳肾、降气平喘。 查房者：我们听了马老师（责任护士）的介绍，对病人病情有了一定的了解，下面我们去病房对病人进行进一步的了解。 责任护士：“何伯您好，昨天晚上睡得怎么样感觉好吗”。“睡得还行”。我们现对你所患疾病的护理情况进行教学查房，使我们护士得到知识的复习；同时，以便我们对您能进行更好的护理，也希望得到您的配合，时间不会太长，大约在30分钟，查房期间，如果您有何不适，请您及时告知我们。（询问患者情况，护理体格检查，对护理的要求等） 向病人致谢，出病房 根据病人病情及治疗方案，现提出以下护理问题及措施：（责任护士） 一、气体交换受损：与呼吸道阻塞、呼吸面积减少引起通气和换气功能有关 1．病室内环境安静、舒适，空气舒适，保持20—22。C和湿度50～60％。卧床休息，协助病人生活需要减少氧耗。协助身体采取前倾位，使辅助呼吸肌参与呼吸。 2．监测病人的血压、呼吸、脉搏、意识状态、持续血氧饱和度，观察病人咳嗽、咳痰的情况，痰液的量、颜色及形状。呼吸困难有无进行性加重。
护理教学查房记录 时间 : 2011-09-21 主持人 : 曾彩虹 参加人员：骆梅、赖宝娟、梁素婷、刘引、高亮、李双双、罗神换 患者姓名：谢国祥性别：男年龄：56岁 主要诊断：多发性脑梗塞，颈椎5-6骨折并脊椎损伤，气管切开术， 脑室钻孔引流术，颅骨牵引术 一、查房目的：掌握脊椎损伤病人的护理要点 二、重点解决问题 : 针对实行颅骨牵引术后，制定切实可行的护理措施 三、查房内容： 主持人：今天我们进行脊椎损伤的护理查房，讨论一下脊椎损伤的有关知识及护理，首先请梁素婷简要汇报一 下病史。 （一）病情汇报 梁素婷：ICU-6床，谢国祥，男，56岁，因“高处跌落、伤后颈背疼痛两天，于2011-08-29 收入我科。患者 于2011-08-27不慎从高处跌落，颈背疼痛，双上肢麻木，
二便失禁，无恶心呕吐。入院时：T :37°，R：16次/分 钟，BP: 125/75毫米汞柱，PR; 90次/分钟，呈昏迷状态， 左眼瞳孔为4.0毫米，右眼瞳孔为2.0毫米，对光放射迟 钝，GCS评分：5分；CT: 颈椎5-6脱位，C6脊椎骨折， 双侧小脑枕叶脑梗，诊断为重型闭合性脑损伤。目前的治 疗有抗炎，护胃，能量支持等，生命体征平稳。 （二）床边查体 患者呈昏迷状态，GCS评分为5分，呼吸为12次/分钟，血压为120/80毫米汞柱，SpO2为98%，PR; 90次/分钟，左眼瞳孔为4.0毫米，右眼瞳孔为2.0毫米，对光放射迟钝，行气管切开术和脑室钻孔引流术。留置胃管，尿管，深静脉置管均固定通畅。 （三）讨论 主持人：针对这个病人，我们来提下关于他的护理诊断及相应的护理措施吧. 梁素婷: 有皮肤完整性受损的危险与活动障碍和长期卧床有关 措施: 轴式翻身,分别采用仰卧和左,右侧卧位;侧卧时,两腿间垫软枕,每两小时翻身并检查一次.保持床单位的整 洁与干燥,保证足够的营养摄入,提高机体免疫力. 赖宝娟: 清理呼吸道无效与患者行气管切开术,痰液增多,呼吸道出血有关 措施: 保持呼吸道通畅,勤翻身拍背,每两
护理教学查房规范 一、查房目的 1. 提高低年资护士、护生的临床思维能力和自主学习能力； 2. 提高临床护士的教学能力； 3. 建立临床教学培训长效机制。 二、查房内容 1. 护理技能查房：选择具有代表性的临床护理中共性的护理技术，创新护理流程或热点、难点的护理问题，如气道管理、压疮护理、静脉治疗管理等，通过现场操作、演示、播放教学影像片等方式，进行示范、交流等。 2. 临床案例教学：通过选择典型病例，提出查房目的和教学目标，在学习、讨论与教学过程中，使护士掌握患者病情、规范护理行为、评价护理效果、明确下一步的护理措施、了解相关新理论、新进展等。 3. 临床带教查房：通过操作演示、案例点评、病例讨论等方式，对实习护生进行护理基础知识和基础理论的教学。 三、参加人员 1. 低年资护士（工龄W 3年） 2. 实习护生 四、查房组织 1. 由护理部年底制订次年全院护理教学查房计划，确定每月教学查房主题、参加人员；
2. 护理部设立1 名干事负责全院教学查房的协调。每月设1 名指导人负责教学查房组织和指导工作，由护师以上职称护理人员担任； 3. 每次查房前由教学查房指导人对查房者的课件进行指导，查房前3天，通过医院0A将查房时间、地点、题目、病例资料及提问问题发至全院各科室; 4. 查房当日，查房者实施查房，抽取当月查房组员提问、讨论，护理部现场对查房的质量进行评价，对查房的优缺点进行总结； 5. 每月1个小组主查，每次约lh,其中案例汇报及观摩20min, 讨论 30min,小结10min (具体环节时间分配可适当调节)； 6. 按小组次序逐渐轮换，内科查房3次，外科查房4次，放疗科3次，专科查房2次，共12次，每次查房小组成员必须全员参与，其他科室可前来观摩； 7. 查房结束一周内，查房指导人负责将查房记录资料 (记录模板见附件1 )交护理部备案。 五、查房流程 以临床案例教学为例：采用PBL( problem based learning )联合CBL( case based learning )多学科教学形式，总的流程为: 指导人先不表明自己的观点，通过不断向低年资护士提问，引导低年资护士和护生寻找正确的答案。指导人是学习促进者和记录者的角色，主要起到鼓励、引导和调控的作用，引导护士围绕案例思考，鼓励和启发他们对案例进行评判、 质疑并提出相关问题，不断修正假设和干预措施，并进行归纳总结。具体如下：
护理教学查房 查房题目：支气管炎 查房日期： 地点： 主持人： 参加人员： 查房对象： 诊断：支气管炎 查房目的：掌握急性支气管炎的定义及病因，喘息性支气管炎定义及特点。支气管炎主要的临床表现、治疗原则、主要的护理措施、指导病人或家属拍背和指导有关咳嗽、雾化吸入治疗需要注意事项，吸氧注意事项。 拟提问题如下： 1、急性支气管炎的定义及病因？ 2、哮喘性支气管炎定义及特点？ 3、支气管炎主要的临床表现？ 4、支气管炎主要治疗原则？ 5、主要护理措施？ 6、怎样指导病人或或家属拍背和指导有关咳嗽？ 7、雾化吸入治疗需要注意事项？ 8、吸氧注意事项有哪些？
主查护士介绍病例： 患儿***，男，1月10天，患儿因“反复咳嗽，有痰20天，加重伴气促5天”于****年**月**日*时*分拟“支气管炎”入院。入院体检：T37.0℃，HR144次/分，R42次/分，WT8.9kg。患儿精神稍疲倦，咳嗽，有痰，气促，吸气时三凹征明显。入院后立即给予儿科一级护理，下病重，遵医嘱予阿莫西林舒巴坦抗感染，雾化平喘，临嘱上予氨溴索祛痰以及甲强龙抗炎平喘等对症支持治疗并完善三大常规、肝功能、肾功能、胸片等相关检查，经治疗，患儿咳嗽症状减轻，无气促，三凹征（-），患儿病情明显好转，予办理出院。 辅助检查：WBC9.00 10^9/L、RBC3.32 10^12/L、HGB112.00g/L、PLT374.00 10^9 /L、肺炎支原体抗体（MP-Ab）（血清）：1:40，大便常规、尿常规正常。胸片提示：支气管炎 1、气体交换受损与肺部炎症造成的肺通气、换气障碍有关 2、体温过高与肺部感染导致体温调节失衡有关 3、清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多，排痰功能不完善有关 4、营养失调低于机体需要量与摄入不足，消耗增加有关 5、潜在并发症心力衰竭、中毒性脑病 1.保持室内空气新鲜，定时开窗通风。 2.鼓励家属多喂水，按医嘱压喷，拍击背部。方法是五指并拢，掌指关节略屈， 由下向上，由外向内拍背，必要时给予吸痰，注意勿损伤粘膜，且次数不能太频繁，动作不能过慢，吸痰不宜在哺乳后1小时进行，以免引起呕吐，吸痰时患儿因刺激、烦躁、发绀，应立即吸氧。
气管切开的护理查房 主持人钱红燕 主讲人夏云 参加人员 查房病人;18床金学男64岁脑出血术后 现病史;患者于2012年7月13日早5时左右头晕后摔倒摔伤头部，当即昏迷，具体时间不 详，醒后诉头痛，伴呕吐，无明显胸闷，胸痛，腹胀，无四肢抽搐，口吐白沫等。被 家人送至海宁人民医院予以止血营养神经等对症治疗。入院数小时后病情加重，出现 脑疝，急诊行开颅血肿清除术，术后予营养神经、抗炎等药物治疗。8月30日转入金 山医院继续治疗。9月25日转人我院治疗，好转出院，于 11月 09日来我院继续治 疗、术后一直处于昏迷状态，不能自动睁眼双侧瞳孔等大等圆、直径约3。5mm 左侧 瞳孔对光反射迟钝、右侧瞳孔对光反射消失。右侧额颞顶部骨窗凹陷、压力不高鼻胃 管在位通畅、吞咽和咳嗽反射存在。气管切开、颈软、无抵抗双肺呼吸音粗、双下肺 可闻及痰鸣音、腹平软、肠鸣音弱。右侧肋弓下可见约3cm疤痕、骶尾部皮肤破损，
四肢肌力肌张力无法判断。右上肢刺痛、屈曲、四肢肌肉萎缩、病理反射未引出。入 院后医嘱予一级护理鼻饲流质、留置胃管、气管切开护理、心电监护、吸氧、血氧饱 和度检测、测血压、脉搏、意识、瞳孔、q4h予化痰、护胃、营养神经等对症治疗、 完善相关检查 既往史:既往因“腮腺炎”行“腮腺炎切除术”，因“胆结石”行“腹腔镜胆囊结石取出术”。 否认高血压、糖尿病、心脏病、结核、血液病及传染病等病史，否认输血史、药物过 敏史、预防接种随当地进行。 个人史:生长于原籍，无疫情接触史，生长及智力发育无异常、不吸烟饮酒、无化学毒品、 放射性物质接触史、无粉尘接触史。 婚育史:适齢结婚、育有2子、妻子及儿子均体建、家庭关系和睦。 家族史:父母健康、否认家族中遗传病史和传染病史、否认家族中肿瘤病史。治疗用药 患者入院后予生理盐水50ml+氨溴所30mg气管内滴注以湿化气道稀释痰液生理盐水20ml+氨溴素30mg氧气雾化吸入稀释痰液 静脉滴注1、生理盐水100ml+奥美拉唑40mg护胃 2、生理盐水100ml+胞磷胆碱钠0、5g改善脑循环、促进大脑的恢复和促进苏醒。
气管切开患者得护理查房 张惠婷 201３－９－1３病例讨论:马小莹女３0岁已婚入院20１３-8—1３ 入院诊断:1。四脑室、侧脑室等部位多发占位:淋巴瘤２.梗阻性脑积水 主诉:吞咽困难伴声音嘶哑一月余 现病史:1月余前无明显诱因下开始出现吞咽困难伴声音改变,吞咽困难逐渐加重致近日进食困难,声音改变近日尤其明显,当地医院行头颅MR示:四脑室、透明隔、胼胝体、右侧脑室、海马等处等处见多发大小不一得结节影,呈Ｔ1低T２等信号,周围高信号水肿带,为进一步治疗入我院。 既往史:无 个人史:无 月经婚育史:正常 家族史:无 过敏史:无 体格检查:生命体征平稳 神经系统专科体查:神清,言语不流利,双侧瞳孔等大等圆,直径２、5mｍ,对光发射灵敏,左侧眼球外展受限。张口嘴角左歪,发音嘶哑。肌力ＩV级,肌张力正常。 辅助检查:头颅MＲ示:四脑室、透明隔、胼胝体、右侧脑室、海马等处等处见多发大小不一得结节影,呈T1低T2等信号,周围高信号水肿带。 住院经过: 2０1３-8—16 脑室腹腔分流术(缓解梗阻性脑积水导致得颅高压、脑疝危险)。 2013-8－2６第四脑室活检术(病理考虑为淋巴瘤)、 201３—８－３0 表情淡漠,烦躁,血氧饱与度偏低,吸氧后无明显改善,咳嗽反射弱,自主排痰困难,行气管切开术。 2013-９—6 转我科治疗、 9-７最高温度38。５°C,复方氨基比林ｉm后体温渐恢复正常血常规示:WBC:16*109 N ＡC:０、８１7％。 9—9 最高体温３８。9°C,予物理降温胸片示:右上肺肺炎(较前8-2９有所好转)。
9-1０体温正常,拔尿管,心理会诊。 9-11 最高体温40°Ｃ,予百服宁、西乐葆、冰敷、温水擦浴等,今晨体温正常;凌晨01:0０血压65/30ｍｍHg,心率快,考虑血容量不足,予补液快滴、 9—12 体温正常;血压8１-90/47-6０mmHg、 目前用药情况:甘露醇、地塞米松、(防治脑水肿)胞二磷胆碱、(颅脑术后防治意识障碍)营养液、(补充营养)沐舒坦、(化痰)耐信、特治星(抗炎)。 气管切开术得护理 气管切开术就是通过外科方法形成一个长期或暂时得呼吸通道,一般在甲状软骨下第2与第3或第３与第４环状软骨之间做横切口,插入气管导管以形成人工气道、建立人工气道就是抢救危重病人得主要方法之一、早期气管切开可以降低格拉斯哥评分很低得神经外科病人与气管及支气管相关得并发症、 (一)气管切开护理要点 1、保持套管通畅:就是术后护理得关键。气管内套管一般每隔4—6小时清洗内套管1次。(文献显示,每8h一次即可),取出内套管得方法就是,左手按住外套管,右手转开管上开关后取出,以防将气管套管全部拔出。内管套得清洁方法:用鼻咽棉签及碎棉球在生理盐水里把气管内套清洗干净,放于森格尔消毒液里浸泡约2０ｍin,再于生理盐水冲洗干净甩干后重新置回套管内,在更换导管清洗消毒后,对光观察气管套,防止将棉球纱条遗留在导管内。(气管内套消毒方法包括:煮沸法,化学消毒剂浸泡法,高压蒸汽灭菌法,可指导相应得出院宣教),内套管与外套管长时间分离可致痰液粘连,阻塞气道。 常规更换气管导管可以防止肉芽组织形成。内导管可以减少气管堵塞发生得危险,而且易于取出清洁或消毒,通常保留２９天。塑料气切套管一般２～3个月需要更换一次,如果病情稳定,痰量不多,不再需要呼吸机支持,但预计短期无法拔管,需要长期带管得话,可以更换为金属套管。但如果病情有反复需要再连接呼吸机得时候,需要再更换成塑料套管。 气囊有弹性(如触口唇)为度,一般充８-10ml。如果非高容量低压性气囊,还应间断放气或压力调整,以免长期压迫造成气管黏膜损伤。如果无需机械通气,７2小时后气囊不必充气,有利于呼吸;进食或鼻饲时气囊充气,并给予半卧位30-60mｉn,以防食物误入气管、 3。维持下呼吸道通畅,湿化气道:保持室内温度与湿度,有条件者温度宜在22℃左右,湿度
重庆三峡中心医院 护理教学查房规范 一、查房前准备： 1、教学查房人员准备：查房主持人、护士长；病例的管床护士必须参加；科室护士、实习学生如无特殊原因必须参加；观摩人员：包含医院教学管理人员（或考官）、非本科室的护士或其他人员，如查房科室同性质科室的护士、医生。 2、病例的准备：一般选择有教学意义的典型病例、典型症状和体征。要提前做好患者的思想工作及家属的解释沟通工作，得到患者和家属的配合。 3、教学查房前2天，科室护士长或查房主持人通知科室护士、学生做好该病种资料的复习。教学查房前科室护士长应熟悉患者及病情；查房主持人做好相关准备工作（病历、记录本、检查报告、查房用的器械等）。二、教学查房过程分三阶段： 第一阶段：（时间约15分钟） 学习室查房准备(或科室办公室): 1、首先护士长提出教学查房患者、病种，并交待这次查房的重点和难点内容。 2、查房主持者向大家脱稿报告病例，包括基本信息、病史、症状、阳性体征及重要的阴性体征、诊断和治疗情况、存在的主要护理问题及需要解决的问题，有观摩人员时应先向观摩人员介绍自己的姓名、职称、科室。 3、护士长以向查房主持人追问病史的形式帮助大家明确病史的主线，补充遗漏或纠正错误，并可对病例作简要评价，目的是帮助参加人员掌握病史采集的重点。 第二阶段：病房查房（约15分钟） 到病房进行印证。由查房主持人进一步询问病情和进行体检操作，特别是专科检查。护士长应注意观察其手法、顺序是否规范，认证是否准确，操作是否熟练，体检时与患者的沟通交流和人文关怀如何，特别要引导大家注意所查病例重要的阳性体征及其在病程演进中的变化。查体指导重点选择阳性体征和重要的阴性体征，以尽量减少床边的时间。
重庆医科大学附属第一医院教学查房教案 查房名称护理教学查房 授课对象规范化培训护士查房类型规培组教学查房主持查房XX 职称护师 教学查房题目胆囊结石患者的术后护理学时数1（不超过40min）查房时间XX年XX月XX日XX 查房目标主要目标： 1.掌握腹腔镜下胆囊切除术术后护理及并发症的观察 2.熟悉胆囊结石的临床表现、辅助检查及治疗方案 3.了解腹腔镜胆囊切除术的手术方式、胆囊结石最新护理进展同时目标：培养学生对患者的爱伤观念 教学重点及难点重点： 腹腔镜下胆囊切除术后护理及健康指导难点： 腹腔镜术后腹部查体 专业英语词汇要求1、胆囊结石：The gallbladder stones 2、腹腔镜下胆囊切除术（简称LC术）：Laparoscopic cholecystectomy 3、快速康复(ERAS)：Enhanced recovery after surgery
教学方法教具教学方法： 1.讲授法； 2. 案例导入。教具： 1. 临床病例；2图片。 查房病例肝胆外科病房1床，陈建明，女，53岁因“体检时发现胆囊结石1周”于2019年4月8日下午15:00门诊收入我科，入院诊断“胆囊结石”。 科室意见 科室护士长签字： 年月日 教学查房程序与内容教学方法与时间分配
小结学习要点 1.腹腔镜下胆囊切除患者的护理 2.术后患者健康宣教 3.腹部体格检查 复习思考题 1.胆囊切除后对患者日常饮食会有影响吗? 参考资料 1、外科护理学 2、护理评估 3、WILMOREDWKEHLETH Management of patients in fast track surgery[J]2001
护理教学查房记录 一、查房时间：2011年10月18日 二、查房地点：护士办公室 三、主持人：李亚军黎妍 四、参加人员：李亚军黎妍谢敏杨艳梅郭欣陈懿陈林磊李碧霞林炽冬贤广兰阳玲 五、题目：先兆流产保胎病人的护理 六、查房的目的：通过这次查房，熟悉先兆流产的定义，掌握该病的病因，临床表现，重点掌 握护理要点及使用硫酸镁的注意事项。 七、病人资料（黎妍汇报）： 51床，刘丽花，女，39岁。因孕15周，发现阴道流血1+小时，以“①G3P1孕15周宫内单活胎先兆流产②胎盘底置状态。”于2011年-10-13收入我院产科。孕妇平素月经规律，末次月经2011-07-01，预产期2012-04-08.入院检查：T36.9℃P:84次/分R：20次/分 BP115/57mmHgWt:66.0kg。心肺听诊无异常，腹部局部膨隆，双下肢无水肿。专科检查：宫底脐下一指，胎心率140次/分、率齐，无明显宫缩，阴道有少许活动性流血，卫生巾及内裤均湿透，未内诊。孕妇平素身体良好，2000年足月顺产1女婴，无产后出血及产褥期感染史，2011孕2+月因“稽留流产”行清宫术一次。 入院后完善检查，严密观察阴道流血及胎心情况，予间苯三酚及滋肾育胎丸保胎治疗。嘱孕妇多卧床休息，合理饮食，加强营养。 八、床边进行体格检查。 九、简要发言及提问记录： 李亚军：各位同学大家好，我们今天很荣幸有护理部的刘玲中老师参加我们的护理查房。今天查房的事51床刘丽花，先兆流产。今天我们主要学习先兆流产的定义、临床表现、 病因。重点掌握先兆流产的护理和硫酸镁使用的注意事项。首先说说什么是先兆流 产？ 杨艳梅：先兆流产就是妊娠28周前，出现少量阴道流血常为暗红色或血性白带，无妊娠物排出，宫颈口未扩张。 李亚军：嗯，很好。那先兆流产有什么临床表现？ 谢敏：停经后阴道流血和下腹疼痛。 李亚军：先兆流产有什么病因？ 黎妍：有遗传基因缺陷多见于染色体数目的异常，其次为染色体结构的异常。另外还有母体方面的因素比如生殖器畸形、内分泌失调。妊娠期腹部手术或创伤，还有一些心理因 素。 郭欣：像环境因素也很有关系，比如孕妇接触影响生殖器官疾病的有毒物质。胎盘因素有前置胎盘。 李亚军：两个同学讲的基本是对的。染色体书目异常、染色体结构异常是引起流产的主要原因。心理创伤身体创伤都会造成流产。那这个病人该怎么护理？ 黎妍：教会病人数胎动，自行监测胎儿在宫内的情况。 李亚军：对，同学们知道怎样教孕妇数胎动吗？ 黎妍：每日三次，每次一小时。每次胎动次数相加乘以4为12小时胎动不应少于10次。 李亚军：很好！ 谢敏：要绝对卧床休息，告之绝对卧床的重要性，并协助完成生活护理。建议合理饮食，加强营养，防止发生贫血。增强机体抵抗力。加强会阴护理每日两次会阴擦洗预防感 染。观察阴道流血量及腹痛的情况若妊娠不能继续，应立即通知医生。
护理教学查房记录 时间:2011-09-21 主持人：曾彩虹 参加人员：骆梅、赖宝娟、梁素婷、刘引、高亮、李双双、罗神换 患者姓名：谢国祥性别：男年龄：56岁 主要诊断：多发性脑梗塞，颈椎5-6骨折并脊椎损伤，气管切开术， 脑室钻孔引流术，颅骨牵引术 一、查房目的：掌握脊椎损伤病人的护理要点 二、重点解决问题：针对实行颅骨牵引术后，制定切实可行的护理措施 三、查房内容： 主持人：今天我们进行脊椎损伤的护理查房，讨论一下脊椎损伤的有关知识及护理，首先请梁素婷简要汇报一下病史。 （一）病情汇报 梁素婷：ICU-6床，谢国祥，男，56岁，因“高处跌落、伤后颈背 疼痛两天，于2011-08-29收入我科。患者于2011-08-27 不慎从高处跌落，颈背疼痛，双上肢麻木，二便失禁，无 恶心呕吐。入院时：T :37 °，R: 16次/分钟，BP: 125/75 毫米汞柱，PR; 90次/分钟，呈昏迷状态，左眼瞳孔为 4.0 毫米，右眼瞳孔为2.0毫米，对光放射迟钝，GCS^分：5 分；CT:颈椎5-6脱位，C6脊椎骨折，双侧小脑枕叶脑梗， 诊断为重型闭合性脑损伤。目前的治疗有抗炎，护胃，能
量支持等，生命体征平稳。 （二）床边查体 患者呈昏迷状态，GCS^分为5分，呼吸为12次/分钟，血压为120/80 毫米汞柱，SpO2为98% PR; 90次/分钟，左眼瞳孔为4.0毫米，右眼瞳孔为2.0毫米，对光放射迟钝，行气管切开术和脑室钻孔引流术。 留置胃管，尿管，深静脉置管均固定通畅。 （三）讨论 主持人：针对这个病人，我们来提下关于他的护理诊断及相应的护 理措施吧. 梁素婷：有皮肤完整性受损的危险与活动障碍和长期卧床有关措施：轴式翻身，分别采用仰卧和左，右侧卧位；侧卧时,两 腿间垫软枕，每两小时翻身并检查一次.保持床单位的整洁与 干燥，保证足够的营养摄入，提高机体免疫力. 赖宝娟：清理呼吸道无效与患者行气管切开术，痰液增多，呼吸道出血有关 措施：保持呼吸道通畅，勤翻身拍背，每两小时一次，及时 吸痰，动作轻柔。 刘引：潜在并发症；足下垂，压疮，坠积性肺炎等。 措施：膝盖外侧垫软枕，防止压迫腓总神经，定时做距小腿 关节活动，防止足下垂；勤翻身，骨隆突部位垫软枕，防止 压疮；定时翻身拍背和变换体位，防止坠积性肺炎的 发生。