中国肺结节病诊断和治疗专家共识（完整版）
一、背景
结节病是一种原因不明的、以非干酪样坏死性上皮样细胞肉芽肿为病理特征的系统性肉芽肿性疾病[1]。该病几乎可以累及全身各个器官，但以肺及胸内淋巴结最易受累，其次是皮肤和眼部[2]。结节病的诊断、鉴别诊断过程较为复杂，病情评估有时需要多学科共同参与，治疗方案需要个体化，1989年制定的国内结节病诊治指南[3]，已不能满足目前的临床需求，亟须更新。
中华医学会呼吸病学分会间质性肺疾病学组、中国医师协会呼吸医师分会间质性肺疾病工作委员会组织了国内呼吸科、影像科、病理科等多学科有经验的结节病诊治专家依据国内外临床诊治经验和证据制定了本共识，旨在提高临床医生对肺结节病的认识水平，规范我国肺结节病的临床诊治，改善患者的生活质量和预后。本共识也提出了我国结节病诊疗方面若干尚需解决的问题，期望通过建立全国范围内结节病患者数据库，健全我国结节病多学科、多中心合作机制，开展相关临床和基础研究，不断积累研究证据，提高临床诊治和科学研究水平。
二、概述
结节病是一种病因及发病机制尚未明确的系统性肉芽肿性疾病，以中青年发病为主，女性发病率略高于男性；不同地域及种族之间的发病率、临床表现迥异，瑞典的年发病率达160/10万人，美国白种人的年发病率为49.8/10万人，非裔美国人为141/10万人[2]，日本的年发病率约为1.01/10万人[1]，我国尚缺乏结节病的流行病学资料。典型的肺结节病表现为纵隔及对称性双肺门淋巴结肿大，伴或不伴有肺内阴影；常伴有眼、皮肤病变，也可累及肝、脾、淋巴结、涎腺、心脏、神经系统、骨骼和肌肉等组织和（或）器官。
结节病的诊断主要依靠临床、影像和病理学资料进行综合判断。在受累部位组织活检明确为非干酪样坏死性上皮样细胞肉芽肿的基础上，结合患者的临床、影像学表现，除外其他病因后可确诊为结节病。不同结节病患者的受累组织和（或）器官、临床表现、治疗反应及预后都具有较大的异质性，大多数患者预后良好，部分呈现自限性病程，约25％左右的患者表现为慢性、进展性病程，最终导致肺纤维化、肝硬化、致死性心律失常、失明等不可逆病变，严重影响患者的生活质量和寿命[1,2]。
三、病因及发病机制
结节病的病因和发病机制可能与以下因素有关[1,4]：（1）遗传易感性：偶有家族性结节病的病例报道，人类白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）、嗜乳脂蛋白样基因－2（butyrophilin－like－2，BTNL2）的某些位点的基因表型与结节病的临床表现、预后有一定相关性；（2）环境因素：感染（带状疱疹等多种病毒、结核及非结核分枝杆菌、支原体及痤疮丙酸杆菌等）和粉尘（铝、锆等无机粉尘，松花粉、黏土等有机粉尘）可能与结节病的发病有关。
免疫病理机制在结节病发生、发展和肉芽肿形成过程中起着非常重要的作用，包括抗原递呈细胞、CD4+T辅助细胞及白细胞介素－2（interleukin 2，IL－2）、肿瘤坏死因子－α（tumor necrosis factor α，TNF－α）及干扰素－γ（interferon γ，IFN－γ）等多种细胞因子。
四、临床表现
乏力、低热、体重下降、盗汗、关节痛等非特异性表现可见于1/3左右的活动期结节病患者，部分患者可以表现为高热。结节病的临床表现因起病的缓急、受累组织/器官、病变程度等的不同而不同[5]。多数结节病表现为亚急性或慢性过程。少数呈急性起病，表现为双侧肺门淋巴结肿大，
关节炎和结节性红斑，通常伴有发热、肌肉痛，称为L?fgren′s综合征或急性结节病。
由于结节病患者的呼吸系统临床表现缺乏特异性，且部分结节病患者以肺外组织/器官受累为主要临床表现，故胸部受累经常被忽视。干咳、胸闷、气短、胸痛、喘息是其常见的呼吸系统症状，可见于1/3~1/2的结节病患者[4,6]。胸骨后胸痛相对多见，但患者常不能明确的定位胸痛部位；大多数为隐痛。咯血少见。杵状指、爆裂音等体征罕见。30％~50％的胸内结节病患者会出现肺外表现（表1）[6,7,8,9,10,11,12,13]：皮肤受累最常见（15％~25％），其次为肝或胃肠道（11％~18％）、眼（12％）、肾（1％~5％）、神经系统（5％）、心脏（2％）以及肌肉骨骼系统（1％）。
五、诊断措施
除Lfgren′s综合征外，几乎所有结节病的确诊均需要提供受累部位非干酪样坏死性上皮样细胞肉芽肿的病理结果，并经抗酸染色、六胺银染色等特殊染色，必要时需要予以免疫组化，并结合临床资料，以除外感染、异物、肿瘤等其他原因引起的肉芽肿性炎。对于肺结节病的诊断，主要涉及以下4个层面[4]：（1）获取用于确诊结节病的病理诊断；（2）全面评价结节病的受累范围及其严重程度；（3）评价疾病的活动性；（4）评估系统性糖皮质激素（以下简称激素）和（或）免疫抑制剂等治疗措施的必要性及是否能使患者获益。
1．胸部影像学
几乎90％及以上的结节病患者都有不同类型、不同程度的肺、胸内淋巴结（纵隔淋巴结、肺门淋巴结）肿大，胸部影像学异常是不少结节病患者就医的主要原因。目前的结节病分期还是20世纪60年代提出的根据胸部平片表现进行的Scadding分期[14]：0期（图1，图2，图3，图4）：双肺正常；Ⅰ期：双肺门淋巴结肿大；Ⅱ期：双肺门淋巴结肿大伴肺内浸润影；Ⅲ期：仅有肺内浸润影；Ⅳ期：肺纤维化。
图1 双肺门淋巴结肿
图2 双肺门淋巴结肿大，伴双肺内多发小结节影
图3 肺内多发小结节
图4 双上肺纤维化
图5，6 纵隔肺门淋巴结肿大，未见淋巴结融合图7 右肺门淋巴结肿大伴隆突下淋巴结肿大图8 双肺淋巴管周边型细小结节
图9 双上肺纤维化
图10 纵隔肺门淋巴结肿大伴胸腔积液
图1 1非坏死性肉芽肿结节，位于肺间质，沿着淋巴道分布
但X线胸片对于胸内淋巴结及肺内病灶的评价价值很有限，建议对于胸片表现疑诊结节病的患者常规安排胸部CT检查。鉴于90％以上的结节病患者都有肺、胸内淋巴结受累，而2/3以上的结节病患者都有纵隔、肺门等部位的胸内淋巴结肿大，增强CT可以更好地评价这些部位的淋巴结受累情况；此外，胸部高分辨率CT（high resolution CT，HRCT）检查可以很好地反映包括肺间质在内的肺部受累情况[2]。建议对初诊、疑诊结节病患者安排胸部增强+HRCT检查，以详细评价呼吸系统影像学表现。对于有生育要求的年轻患者，必要时可以采用低剂量胸部CT进行肺结节病的初筛、随诊[15]。
正电子发射体层成像（positron emission tomography CT，PET－CT）有助于发现体内活动性的结节病病灶，但鉴于PET－CT费用较高、且不能单凭PET－CT表现来鉴别结节病、其他炎症性疾病和肿瘤性疾病，不建议结节病患者常规进行PET－CT扫描[1]。对于高度疑诊孤立性心脏结节病、脑结节病的患者，因受累部位不易取得活检组织，可通过PET－CT来定位活检部位；对确诊上述疾病的患者，可通过PET/CT协助评估病情程度及疗效[16,17]。推荐以下情况安排PET－CT扫描[16,17]：（1）活动性结节病患者血清学指标阴性，但临床症状一直未缓解；（2）评价Ⅳ期肺结节病患者的纤维化病灶内炎症水平；（3）评价胸外活动性结节
病病灶，或评价心脏结节病患者的病情程度，尤其适用于已安装起搏器的心脏结节病患者；（4）经常规检查未发现可供活检的病变部位；（5）复发性/难治性结节病患者的疗效评估。
胸部CT对于结节病的诊断、鉴别诊断及疗效评价均十分重要。胸部CT的形态学表现有时还与预后相关（表2）[18,19,20,21]。
典型的结节病胸部CT纵隔窗表现为对称性的肺门淋巴结肿大、纵隔淋巴结肿大（图5，图6），但也有少部分可以表现为不对称性肺门淋巴
结肿大或单肺门淋巴结肿大（图7）、心前间隙的淋巴结肿大、孤立性前或后纵隔淋巴结肿大，此时需要与分枝杆菌感染、肿瘤等鉴别。
典型的结节病胸部CT的肺窗主要表现为中轴血管束的增粗，多发或弥漫性淋巴管周围（沿支气管血管束、叶间裂、胸膜分布）分布的、直径2~5 mm、边界清晰或模糊的小结节（图8）。约80％~100％的肺结节病患者胸部HRCT可见上中肺野分布为主的肺内小结节，部分患者可表现为肺内实变、"星云征"、"反晕征"、空洞、广泛的磨玻璃影、大小不一的实性结节及上肺纤维化（图9）。部分累及气道的患者可出现气体陷闭、合并"曲霉菌球"等；少部分累及胸膜的患者可出现胸腔积液、心包积液及胸膜局灶性增厚等表现（图10）。
2．组织病理学检查
结节病性肉芽肿的特点[1,2,4]（表3）：（1）肉芽肿以淋巴管周围分布为主；（2）紧致、分化良好的肉芽肿，肉芽肿的周围可见淋巴细胞、成纤维细胞浸润；（3）除外其他原因引起的肉芽肿。结节病性肉芽肿沿淋巴道分布为主（占75％左右），约半数患者的上皮样细胞肉芽肿累及气道、血管壁。肉芽肿病变分为中心区和周边区两部分：中心区为一种紧密的、非干酪样坏死性上皮样细胞性肉芽肿，由淋巴细胞包绕上皮样细胞或多核巨细胞而成，多核巨细胞内常可见胞浆内包涵体，如舒曼
（Schaumann）小体、星状小体、草酸钙结晶等。中心区的淋巴细胞以CD4+ T细胞为主，而CD8+ T细胞则在中心区的周围带。周边区由圈状的疏松排列的淋巴细胞、单核细胞和成纤维细胞组成。肉芽肿结节可彼此融合，但通常仍保留原有结节轮廓（图11，肺结节病的病理表现）。约20％的结节病患者可以出现肉芽肿内的坏死，这时特别需要与分枝杆菌、真菌等感染性疾病鉴别。
六、病理活检部位及方法
结节病活检部位及方法的选择[22,23]：（1）首选浅表、易于活检的病变部位，如皮肤或皮下组织、鼻结节、结膜结节、浅表淋巴结及肿大的泪腺；（2）其次选择胸内受累部位，包括肿大的纵隔肺门淋巴结、肺组织，其活检措施包括：①支气管镜检查：包括支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）分析、支气管黏膜活检（endobronchial biopsy，EBB）、经支气管镜肺活检（transbronchial lung biopsy，TBLB）、经支气管镜淋巴结针吸活检（transbronchial needle aspiration，TBNA）及经气管镜超声引导下针吸活检
（endobronghial ultrasound－guided TBNA，EBUS－TBNA）；结节病BALF表现为淋巴细胞为主型（淋巴细胞比例>15％），CD4+T细胞/CD8+T细胞>3.5对于诊断结节病的敏感度为53％、特异度为94％，阳性预测值76％、阴性预测值85％[24]，EBB的阳性率为40％~60％[25]，TBLB的阳性率为40％~90％[26]，TBNA的阳性率则为54％~93％[27]，鉴于上述支气管镜下的组织活检的阳性率与患者的分期、操作技术、病理检测方法等因素有关，目前尚无结节病患者气管镜下活检措施方面的推荐共识；②外科活检：针对肿大的胸内淋巴结和（或）肺内病灶活检，若经支气管镜的相关操作未能明确诊断，可安排纵隔镜/胸腔镜活检，部分患者可能需要开胸手术活检；（3）对于孤立性眼、神经系统或心脏结节病患者，无明显胸部或其他肺外脏器受累，则可以借助PET－CT来定位活检部位，或者可以在结节病的常见受累部位安排活检：结膜（阳性率55％）、唾液腺（阳性率20％~58％）、斜角肌淋巴结（阳性率74％~88％）、肝脏（阳性率50％~60％）、腓肠肌（若患者有结节红斑时阳性率可达90％）。
七、诊断及鉴别诊断
结节病属于除外性诊断，尚无客观诊断标准，主要由临床医师根据临床表现、影像学特征、受累部位的病理活检结果（非干酪样坏死性上皮样细胞肉芽肿），结合病史、血清学检查、支气管镜检查等，除外其他原因
引起的肉芽肿性疾病后，可确诊结节病[1,2,3,4]。简而言之，结节病的诊断主要依据：（1）具有相应的临床和（或）影像学特征；（2）组织学显示非干酪样坏死性上皮样细胞肉芽肿；（3）除外有相似的组织学或临床表现的其他疾病。临床诊疗流程见图12。
注：a包括血清血管紧张素酶水平测定、血淋巴细胞培养+干扰素释放试验（T－SPOT.TB）、IgG亚型测定，鉴于某些结节病患者可以合并多种自身免疫性疾病，对于有自身免疫性疾病提示的疑似结节病患者，建议查抗核抗体谱系列（包括抗核抗体、抗双链DNA、抗可提取核抗原系列、类风湿因子等）；b包括支气管肺泡灌洗液细胞学分析、淋巴细胞亚群分析、经支气管镜肺活检，经支气管镜淋巴结穿刺活检（视患者的病情而定）；c外科活检包括：（1）纵隔镜深部淋巴结活检，（2）胸腔镜下/胸外科手术下肺活检和（或）深部淋巴结活检，（3）皮下结节或浅表淋巴结活检
图12 肺结节病临床诊疗流程
若无病理学依据，可以结合胸部影像学、支气管镜的相关检查结果，除外其他肉芽肿性疾病后，临床拟诊肺结节病，但需要密切临床随诊、动态观察病情变化。
鉴别诊断方面：不同分期的肺结节病临床及影像学表现不同，应根据其不同分期分别进行相应的鉴别诊断：（1）Ⅰ、Ⅱ期结节病：需要与结核感染、淋巴增殖性疾病、IgG4相关性疾病、恶性肿瘤等鉴别；（2）Ⅲ
期结节病则需要与多种职业性肺病、肺结核等鉴别；（3）Ⅳ期结节病需要与多种病因所致的肺纤维化鉴别，比如多种职业性肺纤维化、特发性肺纤维化、其他多种原因引起的继发性肺纤维化等。
八、病变范围、病情活动性及严重程度的评价
在确诊结节病后，建议全面评价结节病患者的病情，明确结节病患者临床症状的严重程度、受累范围、受累脏器的病情程度等，以全面评价结节病患者的疾病活动性、严重程度，为制定合理的治疗方案、判断预后提供依据；并建议在治疗过程中，密切随诊、动态评价病情程度，以及时判断疗效、指导治疗方案的调整。
由于临床症状是否明显也是影响结节病治疗策略的一个重要因素，建议要仔细询问患者的临床表现，尤其是是否有乏力、消瘦等非特异性症状，以及是否有呼吸困难、活动后气短、心悸、晕厥等临床表现[28,29,30]。
肺纤维化、合并肺动脉高压、心脏结节病、神经系统结节病以及多脏器受累是结节病预后不良的因素[30,31,32,33]，建议确诊结节病后，进行全面的病情评价：（1）胸部增强+HRCT、肺功能（包括通气+容量+弥散功能）、心电图、肝肾功能全项；（2）若患者有视力下降、结膜充血
等眼部不适，建议及时就诊眼科，以明确是否有结节病眼部受累；（3）若胸部CT上有肺动脉段增宽，肺功能显示弥散功能下降[34]，建议进一步行心脏彩超、必要时行右心漂浮导管行肺动脉压力检测；（4）若心电图提示房室传导阻滞、室性心动过速等心律失常，和（或）心脏彩超提示左心功能不全，不能用常见的冠心病等来解释，建议及时心内科就诊，完善24 h动态心电图监测、心脏核磁，必要时行PET－CT、心肌活检，以明确是否有心脏结节病[33,35,36]；（5）若有神经系统症状，建议神经内科就诊，并完善头颅增强核磁、腰椎穿刺等检查，以明确是否有神经系统结节病[13,37,38]；（6）若有皮疹，建议皮肤科就诊，必要时活检；（7）若有血清碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、γ－谷氨酰转肽酶（γ－glutamyl transpeptidase，GGT）升高为主的肝功能损害，建议消化科就诊，进行腹部彩超、肝增强CT或核磁共振，必要时行PET－CT及肝活检[38,39]。
九、治疗推荐
肺结节病有一定的自发缓解率，且因影像学分期不同而不同：Ⅰ期肺结节病的自发缓解率为55％~90％，Ⅱ期肺结节病的自发缓解率为40％~70％，Ⅲ期肺结节病的自发缓解率为10％~20％，Ⅳ肺结节病不能自发缓解[4]。故而结节病的治疗需要根据临床表现、受累部位及其严重程度、
患者治疗意愿以及基础疾病，制定个体化治疗方案，以改善临床症状、降低器官功能受损、提高生活质量、延长生存期、减少复发[2,4,6,28,29,30]。
无症状的0或Ⅰ期胸内结节病无需系统性糖皮质激素治疗。
无症状的Ⅱ或Ⅲ期肺结节病，若疾病稳定且仅有轻度肺功能异常，也不主张系统性激素的治疗。
需要系统性激素治疗时：（1）适应证：①有明显的呼吸系统症状，如咳嗽、呼吸困难、胸痛等和（或）明显的全身症状，如乏力、发热、体重下降等；②肺功能进行性恶化；③肺内阴影进行性加重；④有肺外重要脏器的受累，如心脏、神经系统、眼部、肝脏等。（2）激素的用法及用量：对于肺结节病，通常起始剂量为泼尼松（或相当剂量的其他激素）0.5 mg·kg－1·d－1或20~40 mg/d；2~4周后逐渐减量，5~10 mg/d维持，总疗程6~24个月。同其他需要接受激素治疗的疾病类似，迄今尚无结节病患者的激素减量的具体方案，建议针对不同患者的病情程度、临床医师的用药习惯、激素相关的副作用等制定个体化减量方案。激素应用期间，对于无高钙血症的患者，可以加用双磷酸盐和钙剂，以减少激素所导致的骨质疏松。
吸入激素的治疗可以减轻咳嗽、气短等呼吸系统症状，尤其适用于气管镜下表现为支气管黏膜多发结节，且不需要给予全身激素治疗的胸内结节病患者。
免疫抑制剂治疗：（1）适应证：激素治疗不能控制疾病进展、激素减量后复发或不能耐受激素治疗。（2）用法用量：一般建议选择甲氨蝶呤，10~15 mg/周；若不能耐受可选择硫唑嘌呤、来氟米特及霉酚酸酯等。
生物制剂如肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）－α拮抗剂对于激素联合免疫抑制剂治疗后仍无效、反复复发、或合并神经系统受累的患者，可以考虑使用英夫利西单抗或阿达木单抗。
肺移植是终末期肺结节病可以考虑的唯一有效的治疗方法。移植指征是活动耐力下降（NYHA功能Ⅲ或Ⅳ级），符合下列任意一条：（1）静息状态下低氧血症；（2）肺动脉高压；（3）右心房压增高，>15 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）。
十、随访
自发缓解的结节病复发很少（约8％），但激素治疗缓解的结节病的复发率高达37％~74％，且复发多在激素停用后2~6个月，3年后复发罕见。因此，结节病每3~6个月复查一次，治疗停止后随访至少3年[40]。对于4期结节病患者以及有心脏、中枢神经系统等重要肺外组织/脏器受累的严重结节病患者，建议长期随访。
专家推荐意见
1．对于初诊的、疑似的结节病患者，是否需要详细询问环境暴露史（居住、职业环境及其他经常光顾的环境）？
环境中的粉尘（铝、锆等无机粉尘，松花粉、黏土等有机粉尘）可能与结节病的发病有关；且有文献发现，消防员、曾在美国航空母舰上的服役人员都是结节病的易患人群[4]。还有散在的家族性结节病的病例报道[4]。专家组成员一致认为需要详细询问初诊的、疑似的结节病患者环境暴露史（居住及职业环境、其他经常光顾的环境）、职业以及家族史。
推荐意见：对于初诊的、疑似的结节病患者，推荐详细询问患者的环境暴露史（居住及职业环境、其他经常光顾的环境），以除外潜在的致病的相关环境因素。
2．对于初诊的、疑似的结节病患者，是否可以通过检测血清血管紧张素转化酶（serum angiotensin converting enzyme，sACE）水平来鉴别结节病和其他肉芽肿性疾病？
结节病性肉芽肿病灶内上皮样细胞可释放血管紧张素转化酶（ACE），故而sACE水平在一定程度上可以反映体内的肉芽肿负荷[16]，sACE对于诊断结节病的特异度达90％、阳性预测值也可达90％，但敏感度为57％、阴性预测值为60％；认为可能与ACE编码基因的多态性有一定关系[41]。鉴于sACE并非筛查结节病的敏感性指标，且sACE升高也可见于结核感染、真菌感染、甲亢等疾病，故而认为sACE水平仅可以作为诊断结节病的辅助指标。
推荐意见：对于初诊的、疑似的结节病患者，不推荐sACE作为结节病的诊断和鉴别诊断指标，但可作为结节病活动性的判断指标。
3．对于初诊的、疑似的结节病患者，是否应安排胸部CT来进一步评价病情？
鉴于90％以上的结节病患者都有肺、胸内淋巴结受累，绝大部分伴有纵隔和（或）肺门淋巴结肿大，少部分患者还伴有胸腔积液、心包积液等多浆膜腔积液，罕见有肺动脉内径增宽等肺高压的表现，但胸片对于这些病灶评估价值很有限，建议对于初诊的、疑似的结节病患者常规安排胸部CT。若无禁忌，建议对初诊的、疑似的结节病患者安排胸部增强+HRCT，以详细评价呼吸系统受累情况。对于有生育要求的年轻患者，必要时可以采用低剂量胸部CT进行肺结节病的初筛[1,15]。
推荐意见：对于初诊的、疑似的结节病患者，推荐常规安排胸部CT 来评价病情。
4．对于初诊的、疑似的结节病患者，是否需要常规进行支气管镜检查？
支气管镜以及相关的镜下操作，对于肺结节病的诊断价值很大（表4）[2,4,42]，除非患者有明确的皮疹、皮下结节等皮肤病变和（或）浅表淋巴结肿大等浅表部位的病灶可供活检，否则建议疑似的结节病患者常规安排支气管镜检查，并根据各个医疗单位的具体情况，尽量开展可能的相关镜下操作，包括：（1）BALF的细胞学分析、T细胞亚群检测，（2）EBB，（3）TBLB，（4）TBNA。
《中国淹溺性心脏停搏心肺复苏专家共识》（2020）要点 淹溺又称溺水，指是人淹没与浸润于水或其他液体介质中并受到伤害的状况；淹溺的严重情况为溺死，淹溺性心搏骤停或心脏停搏(DCA)是淹溺最严重的临床过程。据不完全统计，我国每年有5万余人死于淹溺，而在青少年意外伤害致死的事故中，平均每年有近3万名儿童死于淹溺，淹溺已成为其第一死因；故淹溺是急诊重要的理化损伤综合征之一。 1 相关定义与术语 1.1 淹溺 淹溺又称溺水，指是人淹没与浸润于水或其他液体介质中并受到伤害的状况。 1.2 水中获救 指游泳期间经历一定程度的危难，但意识仍清醒的，患者可能得到其他人的帮助，只表现短暂、轻微的症状，如咳嗽，但很快好转，常被留在岸边休息，一般不被送至 医院进一步诊断、治疗。 1.3 淹溺性心搏骤停或心脏停搏(DCA) 是淹溺最严重的临床过程，指人淹没于水或其他液体介质中，发生呼吸停止和（或）心搏停止的临床急症，其特点是发生突然、抢救困难、病死率高，但可以预防，常于游泳、船只沉没、潜水、意外及自杀等情况下发生。 1.4 溺死 淹溺的严重情况为溺死，是一种“致死”性的事件，溺死通常描述溺水后24h 内死亡患者，即溺水后在复苏现场、急诊科或医院内经历心脏停搏并复苏无
效宣布死亡的溺水事件。 1.5 溺死相关死亡 如果死亡发生在溺水24h后，可定义为溺死相关死亡。 1.6 溺水者 在溺水相关死亡之前，患者常被称为溺水者。 1.7 近乎溺死或溺闭 描述溺水后存活超过24h，并需积极救治一种以上溺水相关并发症的患者，并发症可能包括肺炎、急性呼吸窘迫综合征、神经性并发症等。不过，目前溺死、溺死相关死亡、近乎溺死或溺闭等定义还存在争议，因为溺死与近乎溺死通常不能依据时间（24h）来区分。 1.8 CA 是指心脏泵血功能机械活动的突然停止，造成全身血液循环中断、呼吸停止和意识丧失。 1.9 CPR 是应对CA，能形成暂时的人工循环与人工呼吸，以求达到心脏自主循环恢复（ROSC）、自主呼吸和自主意识的挽救生命技术。 2 DCA前期的“三预”方针 2.1 DCA前期的预防 2.1.1 水域的管理 2.1.2 水岸急救体系的建立 2.1.3 开展淹溺预防宣教并采取必要措施 2.2 DCA前期的预识
肺结节诊治中国专家共识（2018年版） 2015年首部"肺部结节诊治中国专家共识"[1]发表以后，各个国家与地区相继对肺结节诊治指南进行了更新，这些指南与共识的更新完善了肺结节的诊治与管理策略。在此背景下，为了与时俱进，博采众长，在总结我国首部肺结节诊治共识[1]的经验和推广过程中遇到的问题，并广泛听取了多学科专家的意见，参考了"肺结节评估：亚洲临床实践指南"[2]及其他学科共识或指南[3,4,5,6,7]后，对原有共识进行了修订。更新容主要有以下几个方面：细化了肺结节的分类，对肺结节、微小结节进行了精确的定义；定义了我国肺癌高危人群，推荐进行低剂量CT筛查；强调了肺结节的影像学诊断和鉴别诊断；注重准时随访并观察肺结节的外部结构和部特征等，旨在提高我国各级医院医生对肺结节的诊治水平。 一、肺结节的定义和分类 （一）肺结节的定义[1,2,3,4,5] 影像学表现为直径≤3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。孤立性肺结节多无明显症状，为边界清楚、密度增高、直径≤3 cm且周围被含气肺组织包绕的软组织影。多发性肺结节常表现为单一肺结节伴有一个或多个小结节，一般认为>10个的弥漫性肺结节多为恶性肿瘤转移或良性病变（感染或非感染因素导致的炎症性疾病）所致；局部病灶直径>3 cm者称为肺肿块，肺癌的可能性相对较大，不在本共识讨论的围。 （二）分类[1,2,3,4,5] 1．数量分类：单个病灶定义为孤立性，2个及以上的病灶定义为多发性。 2．病灶大小分类： 为便于更好地指导分级诊疗工作，对肺结节患者进行精准管理，特别将肺结节中直径<5 mm 者定义为微小结节,直径为5~10 mm者定义为小结节。微小结节可在基层医院管理；小结节可在有诊治经验的医院，如中国肺癌防治联盟肺结节诊治分中心管理；10~30 mm的肺结节则应尽早请有经验的专家诊治。随访时间仍根据流程分别管理实性和亚实性肺结节。 3．密度分类[1,2,3,4,5]： 可分为实性肺结节和亚实性肺结节，后者又包含纯磨玻璃结节和部分实性结节：（1）实性肺结节（solid nodule）：肺圆形或类圆形密度增高影，病变密度足以掩盖其中走行的血管和支气管影；（2）亚实性肺结节（subsolid nodule）：所有含磨玻璃密度的肺结节均
成人体外心肺复苏专家共识 各种原因导致的心脏骤停（cardiac arrest，CA）对救治的时效性要求高，总体预后不佳。传统心肺复苏（conventional cardiopulmonary resuscitation，CCPR）是心脏骤停治疗的基本手段。但CCPR时心输出量仅为CA前心输出量的25%~40%，仅能够为心脏和脑分别提供CA 前血流灌注的10%~30%和30%~40%，通过CCPR治疗的CA患者仅有47%能够恢复自主循环(restoration of spontaneous circulation, ROSC)，出院存活率仅为8%~10.9%。因此，如何进一步提高心脏骤停患者的出院生存率和神经功能转归，是全球心肺复苏领域临床和科研的热点。 体外心肺复苏（extracorporeal cardiopulmonary resuscitation, ECPR）是指在潜在的、可逆病因能够祛除的前提下，对已使用传统心肺复苏不能恢复自主心律或反复心脏骤停而不能维持自主心律的患者快速实施静动脉体外膜肺氧合（venoarterial extracorporeal membrane oxygenation, vaECMO）、提供暂时的循环及氧合支持的技术。与CCPR 相比，ECPR治疗的CA患者ROSC可达到95%，出院生存率及出院患者的良好神经功能恢复率明显提高。ECPR目前在国内部分医院已经得到应用，但规范性和经验积累还有限，笔者在参考国内外相关指南的基础上，结合我国的实际情况，制定本专家共识，为更好地指导急诊ECPR 的规范开展提供参考。 1 ECPR的历史和现状
2005年11月美国心脏学会（AHA）和国际心肺复苏联合会正式公布了2005年国际心肺复苏（CPR）＆心血管急救（ECC）指南标准（以下简称2005国际心肺复苏指南）在2005国际心肺复苏指南中，基础生命支持（BLS）得到进一步的重视，特别强调了有效不间断胸外按压的意义。该标准对按压通气比值、按压通气循环周期、按压通气参数等CPR核心技术都作了重大修订，并提倡AED的普及使用。（具体修改内容见如下2005年最新国际心肺复苏标准比例表） 随着2005国际心肺复苏指南的实施，原先2000版心肺复苏标准中的按气通气15：2和按压通气四个循环必将废除和停止执行，掌握和运用新指南势在必行。上海康人医学仪器设备有限公司在这一时机率先开发出符合2005国际心肺复苏指南的第六代（BLS）系列最新标准技能训练与考核模拟人与ACLS系列技能训练教学系统。 2005年国际心肺复苏（CPR）指南的最新标准比例表 2005国际心肺复苏指南
心搏骤停的现场急救 心肺复苏(Cardiopulmonary Resuscitation) 第一部分科学共识 第二部分伦理原则 第三部分生命支持 第四部分培训教育 一.科学共识(Consensus on Science) 以《心肺复苏与心血管急救国际指南(2000-2005)》为基础，介绍现场心肺复苏。 国际指南会议所推荐的意见 以循证https://www.doczj.com/doc/af6339792.html,'>医学（EBM）为依据: ※证实了许多安全、有效的抢救方法； ※对一些证实为无效的抢救方法予以否定； ※推荐经过严格循征https://www.doczj.com/doc/af6339792.html,'>医学证实的新方法； ※在目前的条件下指南为最有效和便于教学； ※提供了最新的知识、研究成果和临床经验。 历史回顾 50年代美国医生彼得?沙法（Peter Safar）教授等重新发表了口对口吹气术。 1960年，考恩医生（Kouwenhoven）等人观察用力在胸外按压，可以维持血液循环。 沙法与考恩确认了口对口吹气和胸外心脏按压术联合应用技术的合理性。 沙法结合两种方法，奠定了现代CPR的基础。 *40年来CPR在全球风靡，美国普及7000万人次； CPR带来的希望，欧美平均每天能挽救1000例院外心搏骤停者； 中国电力部门从50年代中期开始进行人工呼吸为主的救护培训，70年代开始CPR普及，在触电抢救上取得了成就。 《国际CPRECC指南2000 》2000年2月在美国达拉斯定稿，2000年8月15日，在美国心脏协会主办的《循环》杂志上颁布。
ACCP第三版指南精要之肺部小结节的评估 南京军区南京总医院呼吸内科姚艳雯宋勇 肺癌是目前致死率第一位的肿瘤[1]。究其原因，许多病人在诊断已发生转移是其中一重要因素。若能在早期即进行诊断，必定能降低肺癌的死亡率[2]。而肿瘤的最初起病可能就只表现为肺部的结节，临床医生或患者本身稍一疏忽，可能便会延迟肺癌的诊断。在临床中，我们不难发现，体检发现的肺部小结节并不少见，但这样的肺部结节是否是肺癌？如何对肺部结节进行评估？这是临床上的难点也是重点[2]。最新的第三版ACCP（美国胸科医师学会）指南，单独分出一部分来详述肺部结节的评估，由此为临床应用提供很大帮助[3]。 目前国内外公认的肺部结节的定义是：小的、成灶的、圆形、实质或混合性的影像学不透明影[4]。其中一部分为孤立性肺结节：单一的、边界清楚的、影像不透明的、直径小于或等于3cm、周围完全由含气肺组织所包绕的病变，没有肺不张、肺门增大或胸腔积液表现的肺部结节[5]。直径大于3cm的肺部局灶性改变被称为肺部团块，并且被认为是支气管源性的肿瘤可能大，因讨论的较多，这里略去不谈[6]。另外，因弥漫性的肺部结节或大于10个的肺部结节通常伴随着症状，并提示着肺外恶性疾病的转移或急性感染或炎症，因此也不再进一步讨论[3, 7]。此篇主要讨论的是无症状的肺部结节的评估。 ACCP指南所提出的肺部结节的评估全部是针对无法确定良恶性的结节[3]。因为直径小于等于8mm的结节恶性程度相对较低，因此将这部分结节从肺部结节中单独分类出来。另外就性质而言，实质性结节和亚实质性结节也分类开来，亚实质性结节进一步被分为纯磨玻璃样影或部分实质混合。在评估病人的肺部结节时，应将重点放在结节的大小、形态及恶性疾病的危险因素和是否合适进行后续治疗这些方面。 当胸部X平片或胸部CT提示可见性的不明性质的结节时，应首先回顾该病人的既往影像学资料[8]。如果影像学提示不明性质的实质性结节稳定2年以上，则不需做进一步的诊断检查。若该结节为胸部X平片所发现，则需要作进一步的胸部CT检查，以帮助明确结节性质[9]。 大于8mm的实质性结节 根据先前所述的肺部结节分类，对大于8mm的实质性结节，临床医生应对结节的检测前恶性概率进行评价，或者通过临床判断进行定性分析，或者通过经过认证的模型进行定量分析[3, 10]。当评估认为大于8mm的实质性结节的恶性概率低（5%-65%）时，可进行功能影像检查，推荐PET，来定义结节的性质。而对恶性概率较高（>65%）的大于8mm的实质性结节而言，可利用PET进行恶性结节的治疗前分期，但不能通过功能影像分析结节特征，此时需要临床医生对后续的不同诊断策略的获益和风险进行权衡，并且要注重患者的本身意愿[9]。 后续处理策略主要包括三个部分：CT扫描监测、非手术性的活检、外科诊断[3, 4, 11]。对于大于8mm 的实质性结节而言，CT扫描监测将应用于以下情况：1.临床恶性概率很低（<5%）时；2.临床恶性概率低（30%-40%以下），并且功能影像阴性（如，PET上代谢不高或动态增强CT上增强不超过15个hounsfield 单位）提示检测后恶性概率很低时；3.细针活检无法诊断并且PET上代谢不高时；4.向患者全面告知病情后患者自己选择该项非侵入性处理方案时。以上情况下，CT扫描监测应选用非增强的低剂量扫描，频率在3到6个月，9到12个月及18到24个月时[12]。当结节在监测扫描时提示具有明显的恶性增长时，除非特殊紧急，否则需要考虑行非手术性的活检和/或外科手术切除以帮助诊断[13, 14]。
《《中国心肺复苏专家共识》之腹部提压心肺复苏临床操作指南》 （2019）要点 心搏骤停(cardiac arrest，CA)因其突发性、致命性而成为人类共同面临的“死敌”，全世界都为其倾注了大量的劳力财力。近年来，《2016中国心肺复苏专家共识》强调的中国心肺复苏生存环——即心搏骤停前期的预防预识预警的“三预”方针、心搏骤停中期的标准化多元化个体化的“三化”方法、心搏骤停后期的复生超生延生的“三生”方略，是针对心肺复苏(CPR)本质规律认识提供的解决方案。如何贯彻心肺复苏生存环理念，在围心搏骤停期对因地制宜、因人而异、因病而为地开展心肺复苏工作有着重要的指导意义。缘于实施传统的标准心肺复苏(STD-CPR)时受到胸外按压禁忌证限制，同时在实施STD-CPR过程中30%～80%并发肋骨或胸骨骨折、骨软骨交界分离，甚而导致肺损伤、胸膜及心脏损伤，从而限制了对CA 患者高质量STD-CPR的实施，影响了CA患者的CPR成功率，如此种种，腹部提压心肺复苏法(AACD-CPR)应运而生。 1 适应证 AACD-CPR适应证包括：开放性胸外伤或心脏贯通伤、胸部挤压伤伴CA且无开胸手术条件；胸部重度烧伤及严重剥脱性皮炎伴CA；大面积胸壁不稳定(连枷胸)、胸壁肿瘤、胸廓畸形伴CA；大量胸腔积液及严重胸膜病变伴CA；张力性及交通性气胸、严重肺大泡和重度肺实变伴CA；复杂
先天性心脏病、严重心包积液、心包填塞以及某些人工瓣膜置换术者(胸外按压加压于置换瓣环可导致心脏创伤)；主动脉缩窄、主动脉夹层、主动脉瘤破裂继发CA；纵隔感染或纵隔肿瘤伴CA；食管破裂、气管破裂伴CA；胸椎、胸廓畸形，颈椎、胸椎损伤伴CA；11 STD-CPR过程中出现胸肋骨骨折者。AACD-CPR禁忌证为腹部外伤、腹主动脉瘤、膈肌破裂、腹腔器官出血、腹腔巨大肿物等。 2 操作方法 经过多年临床摸索与实践，我们总结出标准化、多元化、个体化的AACD-CPR临床操作方法，即采用腹部提压心肺复苏仪(LW-1000)吸附于CA患者中上腹部，以100次/min的频率连续交替对腹部实施向上提拉(提拉拉力10～30kg)和向下按压(按压压力40～50kg)，达到同步建立人工循环和通气的AACD-CPR，系统流程图如图1所示。 2.1 AACD-CPR标准化操作方法 腹部提压心肺复苏标准化操作方法包括：跪在患者一侧(身体中线与患者肚脐和剑突的中点一致)，双手抓紧手柄(图2A)；启动仪器，将仪器放置患者的中上腹部自动吸附；吸附完毕后，根据指示以100次/min的速率进行腹部提压；下压力度：40～50 kg，上提力度：10～30 kg；提压过程中肘关节不可弯曲(图2B、C)；提压时面板要与患者平行，使用过程
肺部结节诊治中国专家共识 ?中华医学会呼吸病学分会肺癌学组 ?中国肺癌防治联盟专家组 中华结核和呼吸杂志, 2015,38(04): 249-254. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2015.04.004 支气管肺癌(简称肺癌)是世界上发病率及死亡率最高的恶性肿瘤，每年死亡人数达140万，占所有恶性肿瘤死亡人数的18%。英国著名肿瘤学家Peto教授预言：如果中国不及时控制吸烟和治理空气污染，到2025年每年新发肺癌患者将超过100万[1]。我国约75%的肺癌患者在诊断时已属晚期，5年生存率约为15.6%，这一现状不但与缺乏筛查有关，更与缺乏科学鉴别肺结节的方法有关。因此，要提高肺癌患者的长期存活率，需要制定切实可行的肺结节诊治共识，并且广泛推广才能产生事半功倍的效果[2,3,4]。 肺结节为小的局灶性、类圆形、影像学表现密度增高的阴影，可单发或多发，不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液。孤立性肺结节无典型症状，常为单个、边界清楚、密度增高、直径≤3 cm且周围被含气肺组织包绕的软组织影。局部病灶直径>3 cm者称为肺肿块，肺癌的可能性相对较大，不在本共识范围内。本共识也不考虑弥漫性或多发性结节。一般认为>10个弥漫性结节，很可能伴有症状，可由胸外恶性肿瘤转移或活动性感染导致，原发性肺癌的可能性相对很小。但单一主要结节伴有一个或多个附带小结节的现象越来越普遍，需要包括在共识内。 专家组根据我国实际情况，更新了现有的文献综述和综合证据，并参考了美国胸科医师学会肺癌指南(第三版)中"肺癌指南发展的方法学"和中华医学会呼吸病学分会肺癌学组及中国肺癌防治联盟专家组制定的"原发性肺癌早期诊断中国专家共识"[2]制定了本共识，并分别讨论了结节直径>8 mm、直径≤8 mm和不同密度结节(实性结节与非实性结节)。之所以将结节直径界限值定为8 mm，是因为≤8 mm者在短时间内发展为恶性肿瘤的可能性相对较小，或肿瘤倍增时间较长，目前较难用影像学技术进行精确评估，也很难进行非手术活检。根据共识，应对肺结节患者进行恶性肿瘤的概率估计、影像学检查[以充分体现肺结节的形态学和(或)功能学特征]、评估各种替代管理的相关风险，并征求患者的意愿进行评估和管理。一、评估方法[1,5] 包括临床信息、影像学方法、肿瘤标志物和临床肺癌概率。 1．临床信息： 采取诊断和鉴别诊断相关信息，如患者年龄、职业、吸烟史、慢性肺部疾病史、个人和家族肿瘤史、治疗经过及转归，可为鉴别诊断提供重要参考意见。 2．影像学方法[6,7,8,9]： X线胸片和(或)胸部CT示单个不明原因结节者，建议与患者的历史影像学资料对比(1C 级)。X线胸片发现单个不明原因结节者，建议行胸部CT检查(结节处行薄层扫描)，以便更好地描述结节特征(1C级)。 胸部CT检查可提高肺结节的鉴别诊断率，建议设定CT检查参数和扫描范围为：(1)扫描参数：总辐射暴露剂量≤5 mSv；kVp为120，mAs≤60；机架旋转速度≤0.5；探测器准直径≤1.5 mm；扫描层厚1 mm；扫描间距≤层厚(3D或CAD辅助应用时需有50%重叠)；(2)
2016 中国心肺复苏专家共识 人类这一具有生命的机体，自从存在的那一天起，就拉开了与死亡进行抗争的大幕。而作为抢救心搏骤停（，）这一直接威胁人们生命急症的主要手段——心肺复苏术（，）就成了能使临危患者「起死回生」的主角。 在我国，心血管疾病患者已接近3 亿，心血管疾病已成为我国居民死亡的首要原因，并仍然呈逐年增长的趋势。近年来，我国的发生率也明显增加，并成为青壮年人群的主要杀手，目前每年约有54.4 万人发生，发病率已渐近发达国家水平，但整体抢救水平远低于发达国家和地区，患者神经功能良好的出院生存率仅为1% 左右。 是指心脏泵血功能机械活动的突然停止，造成全身血液循环中断、呼吸停止和意识丧失。引发常见的心律失常类型包括心室纤颤（, ）、无脉性室性心动过速（，）、心室停顿以及无脉性电活动（，），后者并称为电- 机械分离。 本质上是一种临床综合征，是多种疾病或疾病状态的终末表现，也可以是某些疾病的首发症状，常常是心源性猝死的直接首要因素。发作突然，约10 s 左右即可出现意识丧失，如在4～6 黄金时段及时救治可获存活，贻误者将出现生物学死亡，且罕见自发逆转者。就是应对，能形成暂时的人工循环与人工呼吸，以期达到心脏自主循环恢复（，）、自主呼吸和自主意识的挽救生命技术。因此，大力提升临床急救的施救能力，切实实施高质量的，也就成为了抢救成功的关键和根本保证。 已经证实，大部分发生在院外，部分患者发作前会有先兆，及早识别发作，发作时第一反应者及时实施，获得自动体外除颤仪（，）及时除颤，当地有高效、专业的急诊医疗服务体系（，）是决定患者存活的关键。 我国仍是发展中国家，幅员辽阔，地区间发展水平差距较大，医疗资源有限且分布不均，要从根本上提高我国患者的整体抢救成功率，必须构建具有中国特色的科学和高效的综合防治体系。这一防治体系贯穿前预防，抢救的全程直至复苏后处理的完整过程。强调前要以「预」字为纲，变被动抢救为主动防控；突出抢救中以「化」字为主，使科学技术与临床实践紧密结合，准确把握患者和技术共性标准和个性特点，辨证施救与科学化解；后则以「生」字为重，尽显敬畏生命、拓展生命的发展观，优化后管理的全过程，使生命得以恢复和延续。 从古人的唤醒和刺激复苏法，到口对口人工呼吸法、胸外按压人工循环法及体外心脏电除颤法三大要素构成的现代复苏术，均是人类对死亡发生机制逐步认识的结果，随着时代进步与医学科技的发展，人们对死亡的认知与复苏方法的认识相向而行永无止境。 为规范和指导我国的理论探索与临床实践，突出具有中国特色的整体方略与目标，提高临床医疗水平，中国研究型医院学会心肺复苏学专业委员会汇集国内领域专家，基于国际指南的科学共识，结合我国国情和具体实践，涵盖了前期的预防、预识、预警的「三预」方针，中期的标准化、多元化、个体化的「三化」方法与后期复生、超生、延生的「三生」方略，共同制定了《2016 中国心肺复苏专家共识》，作为指导我国综合防治体系构建和临床实践的行动指南，为政府部门机构、医院、企事业单位、学校、社团、公益组织、各级管理人员、广大医务工作者、公务人员、教师、市民及群众等单位、团体和个人，提供有关科学的专业指引和参考。 前期的「三预」方针 前期是指患者未发生心搏、呼吸骤停前的时段。狭义的理解是指发生前极短暂的先兆症状时间，往往只有数分钟至数小时。这里定义的前期应该涵盖患者真正出现前的整个时间过程，这期间从个人到家庭、社区和医疗卫生服务系统乃至整个社会，每个相关要素的构
2018 年版肺结节诊治中国专家共识与四大指南肺结节影像学随访策略的区别丁香园呼吸频道 11-07 09:58 +关注 转自：孙思庆博士「呼吸科无小事」 本文对在 2018 年版肺结节诊治中国专家共识与四大指南（美国国家综 合癌症网络（ NCCN ）非小细胞肺癌临床实践指南、美国胸科医师协会（ ACCP）肺癌诊疗指南、 Fleischner 学会肺结节处理策略指南、肺结节 的评估亚洲共识指南）所推荐的肺结节影像学策略进行比较。 对于实性结节影像学随访策略的区别 结节直径≤4 mm 1.2018 版中国专家共识： (1)无肺癌危险因素者，不需要进行随访，但应告知患者不随访的潜 在好处和危害； (2)存在一项或更多肺癌危险因素者，应在 12 个月重新评估，如果没有 变化则转为常规年度检查； 2.NCCN、 ACCP、Fleischner 协会指南均建议不需要随诊； 3.亚洲共识指南建议每年复查 1 次 CT。 结节直径 4~6 mm 1.2018 版中国专家共识： (1)无肺癌危险因素者，应在 12 个月重新评估，如无变化，其后转为 常规年度随访； (2)存在一项或更多肺癌危险因素者，应在 6~12 个月之间随访，如果没 有变化，则在 18~24 个月之间再次随访，其后转为常规年度随访；
2. NCCN 协会指南建议低危人群 1 年后复查 CT；建议高危人群半年到 1 年之间、 1 年半到 2 年之间复查 2 次 CT。 3.ACCP 指南处理方案与 NCCN 大致相同，只是人群分类标准不同， ACCP 指南中把人群分为有、无肺癌危险因素，而 NCCN 和 Fleischner 协会则根据危险因素的多少，更加详细的分为低风险人群和高风险人群。 4.Fleischner协会指南建议不需常规随访。 5.亚洲共识指南建议低危人群每年复查 CT，中、高危人群在 NCCN 指 南基础上每年复查 1 次 CT。 结节直径 6~8 mm 1.2018 版中国专家共识： (1)无肺癌危险因素者，应在 6~12 个月之间随访，如未发生变化，则在 18~24 个月之间再次随访，其后转为常规年度检查。 (2)CT 检测实性结节 >8 mm 时，建议使用低剂量 CT 平扫技术。 (3)存在一项或更多肺癌危险因素者，应在最初的 3~6 个月之间随访，随 后在 9~12 个月随访，如果没有变化，在 24 个月内再次随访，其后转为 常规年度检查。 (4)CT 检测实性结节≤ 8mm时，建议使用低剂量 CT 平扫技术。 2.NCCN 指南建议低危人群在半年到 1 年之间、 1 年半到 2 年之间复查 2 次CT，建议高危人群 3 个月到半年之间、 9 个月到 1 年之间、 2 年复查 3 次CT。 3.ACCP 指南处理方案与 NCCN 大致相同。 4.Fleischner 协会指南建议半年到 1 年复查 CT，之后再考虑 1 年半到 2 年 之间复查 CT。 5.亚洲共识指南建议低危人群半年到 1 年之间、 1 年半到 2 年之间复查 2 次CT，以后每年复查1 次CT；中、高危人群分别在第3 个月、半年、1 年复查 3 次 CT，以后每年复查 1 次 CT。 结节直径≥8 mm 1.2018 版中国专家共识：
Fleischner学会肺非实性结节处理指南解读2005年Fleischner学会公布了关于肺小结节的处理指南，现在这些标准广泛应用于临床。但是，越来越多的临床工作者认识到其在肺非实性结节处理策略方面的局限性，尤其是缺少对此类单发或多发结节细节的认识。基于肺非实性结节的定义和2011年初由国际肺癌研究会(IASLC)、美国胸科学会(ATS)、欧洲呼吸学会(ERS)联合公布的肺腺癌的国际多学科分类标准bJ。结合近年来的有关文献，neischner学会制定了6条推荐指南，其中3条是关于孤立性肺非实性结节的，另外3条针对多发肺非实性结节。最后讨论了目前仍存在的需要进一步研究的争议问题。 该指南是对大量肺非实性结节研究的文献进行系统性回顾总结的结果。与2005年发布的关于实性肺结节的处理指南相比有以下区别：(1)该指南没有像以往那样将吸烟者、戒烟者或从未吸烟者区分开，原因是尽管吸烟者有更大可能罹患癌症而且往往预后更差，但仍没有足够的数据来支持完全基于吸烟史而使用不同的指南。(2)其他已知的危险因素，包括肺癌家族史和暴露于潜在的致癌因子中也没有单独区分。(3)由于MSCT的广泛应用，多发肺非实性结节的检出率日益增多，因此该指南将多发非实性肺结节纳入其中。鉴于这些病变更加复杂，该指南比2005版更有弹性，每一个具体的建议都有特定的补充说明。 推荐指南一 孤立的、直径≤5 mm的纯磨玻璃密度结节(GGNs)不需要CT随访观察。 1．理由：(1)此类病变可能是不典型腺瘤样增生(atypical adenomatous hyperplasia，AAH)，尽管AAH和腺癌之间的关系已有研究报道，但AAH恶变需要多长时间仍未知，这些病变随访几年后通常还是稳定的，而且常常没有任何表现。(2)研究表明，纯GGNs平均倍增时间超过3—5年，使监测此类病变的变化更加困难。(3)在现有技术条件下，对≤5 mm的GGNs 病变进行准确定量测定非常困难，病变大小的测量容易受到观察者间和观察者自身变异性的影响，可重复性差。因此，常规CT随访这种病变可能导致结果不确定，同时浪费医疗资源，并会给患者带来过量辐射。2．补充说明：(1)连续1 mm图像是监测微小无症状结节增长的最佳选择，尤其对纯GGNs。有必要采用连续薄层CT(1 mm层厚)以确认病灶是否为真实的GGNs，尽可能避免在厚层图像(通常是5 mm)上将实性结节误以为非实性结节(图1，2)。 (2)任何大小的纯GGNs，有肺外恶性肿瘤史并不影响遵循这些指南。因为有数据表明，纯GGNs罕见转移性。 推荐指南二 孤立的、直径>5 mm的纯GGNs，发现病变后3个月进行CT复查以确定病变是否依然存在；如果病变仍然存在且没有变化，则每年cT随访复查，至少持续3年。 1．理由：(1)发现病变后3个月进行全胸CT随访基于以下考虑：首先，纯GGNs和部分实性结节都可能在短期随访后消失，如病变消失则可以避免患者过长时间的猜疑和焦虑(图3，4)。第二，最初的短期随访还能确保迅速增大的病变得到有效检测，例如在黏液型腺癌患者中就会出现。第三，如果在发现病变后，并没有保存其薄层图像，执行短期随访还可继续获得薄层图像作为基线。(2)据IASLC—A TS—ERS肺腺癌新分类，大多数此类病变要么被证实为良性，要么证实为AAH、原位腺癌(adenocarcinoma in situ，AIS)或微浸润腺癌(minimally invasive adenocarcinoma，MIA)，因此密切监测其形态学细微变化，强调使用CT 长期随访复查，可避免过度诊断和不必要的手术。(3)此类表现的病变在形态学上良、恶性仍有较大的重叠，目前除了手术切除之外还没有可靠的方法来判断病变的病理特征，密切监测可以保证在发现病变后早期识别。随访中提示恶性的危险因素包括：病变直径超过10 mm
中国肺结节病诊断和治疗专家共识 一、背景 结节病是一种原因不明的、以非干酪样坏死性上皮样细胞肉芽肿为病理特征的系统性肉芽肿性疾病[1]。该病几乎可以累及全身各个器官，但以肺及胸内淋巴结最易受累，其次是皮肤和眼部[2]。结节病的诊断、鉴别诊断过程较为复杂，病情评估有时需要多学科共同参与，治疗方案需要个体化，1989年制定的国内结节病诊治指南[3]，已不能满足目前的临床需求，亟须更新。 中华医学会呼吸病学分会间质性肺疾病学组、中国医师协会呼吸医师分会间质性肺疾病工作委员会组织了国内呼吸科、影像科、病理科等多学科有经验的结节病诊治专家依据国内外临床诊治经验和证据制定了本共识，旨在提高临床医生对肺结节病的认识水平，规范我国肺结节病的临床诊治，改善患者的生活质量和预后。本共识也提出了我国结节病诊疗方面若干尚需解决的问题，期望通过建立全国范围内结节病患者数据库，健全我国结节病多学科、多中心合作机制，开展相关临床和基础研究，不断积累研究证据，提高临床诊治和科学研究水平。
二、概述 结节病是一种病因及发病机制尚未明确的系统性肉芽肿性疾病，以中青年发病为主，女性发病率略高于男性；不同地域及种族之间的发病率、临床表现迥异，瑞典的年发病率达160/10万人，美国白种人的年发病率为49.8/10万人，非裔美国人为141/10万人[2]，日本的年发病率约为1.01/10万人[1]，我国尚缺乏结节病的流行病学资料。典型的肺结节病表现为纵隔及对称性双肺门淋巴结肿大，伴或不伴有肺内阴影；常伴有眼、皮肤病变，也可累及肝、脾、淋巴结、涎腺、心脏、神经系统、骨骼和肌肉等组织和（或）器官。 结节病的诊断主要依靠临床、影像和病理学资料进行综合判断。在受累部位组织活检明确为非干酪样坏死性上皮样细胞肉芽肿的基础上，结合患者的临床、影像学表现，除外其他病因后可确诊为结节病。不同结节病患者的受累组织和（或）器官、临床表现、治疗反应及预后都具有较大的异质性，大多数患者预后良好，部分呈现自限性病程，约25％左右的患者表现为慢性、进展性病程，最终导致肺纤维化、肝硬化、致死性心律失常、失明等不可逆病变，严重影响患者的生活质量和寿命[1,2]。 三、病因及发病机制
2021铸造中国心肺复苏生存环 生存是人类社会面临的重要任务，贯穿于“生老病死”整个生命周期，而与死亡抗争的主角心肺复苏术（CPR），就成为与死神博弈的利器。半个世纪以来，作为抢救心搏骤停（CA）起死回生的CPR，以美国心脏协会颁布的指南为其代表，形成了以患者CA后依据不同时段采用以救求生的救治链条——生存链。但无论是从救到救的流程不断优化（OHCA和IHCA），还是从救到救的技术不断改进，纵观全球CA患者生存率没有明显提高，就我国CA患者神经功能良好的出院生存率仅为1% 左右，表明仅仅贯穿以救为主线的生存链尚有完善和发展的空间。 三预三化三生 《2016中国心肺复苏专家共识》根据CA的发生发展规律，从围心搏骤停全周期考量，首次将CA划分为前期、中期、后期，并依期赋予“三预”（预防、预识、预警）、“三化”（标准化、多元化、个体化）、“三生”（复生、超生、延生）的内涵与外延，这就为人们改进生存链不能满足CA 的需要奠定了基础，顺势将“三期”依次相连围绕成的心肺复苏生存环（survival cycle of CPR）亦呼之欲出。
中国心肺复苏术（CPR）生存环 心搏骤停患者临床问题导向的“三个有什么？” 心肺复苏生存环的产生是基于临床CA患者的反馈而得出的，通过临床调研反映CA 患者的需求归结三个方面：一是经过CPR成功的患者表示能否在CA发生前有什么征象加以识别，能够有什么警示并加以预防。二是经过CPR成功的患者表示在复苏过程中如胸部按压不能用了有什么技术可替代。三是经过CPR没有复苏成功的患者家属表示能否在去世后有什么途道，完成逝者的组织器官捐赠夙愿。正是基于C A患者临床问题导向的“三个有什么？”让我们对CA的不同阶段有了“心”的认识，进一步引发了我们对生存链的反思，如何突破现今局限于CA救治时段展开CPR已刻不容缓！即在
2018年肺结节诊治中国专家共识2018年版肺结节诊治中国专家共识新鲜出炉，看看更新了什么？ 一、细化了肺结节的分类，对肺结节、微小结节进行了精确的定义 1．数量分类： 单个病灶定义为孤立性，2 个及以上的病灶定义为多发性。 2．病灶大小分类和管理： 3. 密度分类： （1）实性肺结节：肺内圆形或类圆形密度增高影，病变密度足以掩盖其中走行的血管和支气管影；
（2）亚实性肺结节：所有含磨玻璃密度的肺结节均称为亚实性肺结节，其中磨玻璃病变指CT 显示边界清楚或不清楚的肺内密度增高影，但病变密度不足以掩盖其中走行的血管和支气管影。 ①纯磨玻璃结节（pGGN） ②磨玻璃密度和实性密度均有的混杂性结节（mGGN），也称部分实性结节。 二、定义了我国肺癌高危人群，推荐进行低剂量CT筛查 年龄≥40岁且具有以下任一危险因素者： （1）吸烟≥20包年（或400年支），或曾经吸烟≥20包年（或400 年支），戒烟时间<15 年； （2）有环境或高危职业暴露史（如石棉、铍、铀、氡等接触者）； （3）合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者； （4）既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者。 三、肺结节的影像学诊断和鉴别诊断要点 1．外观评估：
根据外观判断良恶性是「以貌取人」，尽管「分叶、毛刺、胸膜凹陷征」是恶性病变的特点，但由于小结节中的早期肺癌很少见到这些特点，所以同时需要内部特征协助鉴别诊断。 2．内部特征： （1）密度： ①密度均匀的pGGN，尤其是< 5 mm 的pGGN 常提示不典型腺瘤样增生（AAH）； ②密度不均匀的mGGN，实性成分超过50% 常提示恶性可能性大，但也有报道微浸润腺癌（MIA）或浸润性腺癌（IA）也可表现为pGGN； ③持续存在的GGN 大多数为恶性，或有向恶性发展的倾向； ④GGN 的平均CT 值对鉴别诊断具有重要参考价值，密度高则恶性概率大，密度低则恶性概率低，当然也需要结合结节大小及其形态变化综合判断。（2）结构： 支气管被包埋且伴局部管壁增厚，或包埋的支气管管腔不规则，则恶性可能性大。3．功能显像： 对于pGGN 和≤8 mm 的肺结节一般不推荐功能显像；对于不能定性的直径> 8 mm 的实性肺结节建议进行功能显像，推荐PET-CT 扫描区分良恶性。增强CT 扫描显示增强> 15 HU，提示恶性结节的可能性大。
《成人体外心肺复苏专家共识》要点 各种原因导致的心脏骤停（cardiac arrest，CA）对救治的时效性要求高，总体预后不佳。传统心肺复苏（conventional cardiopulmonary resuscitation，CCPR）是心脏骤停治疗的基本手段。但CCPR时心输出量仅为CA前心输出量的25%～40%，仅能够为心脏和脑分别提供CA前血流灌注的10%～30%和30%～40%，通过CCPR治疗的CA患者仅有47%能够恢复自主循环(ROSC)，出院存活率仅为8%～10.9%。因此，如何进一步提高心脏骤停患者的出院生存率和神经功能转归，是全球心肺复苏领域临床和科研的热点。 体外心肺复苏（ECPR）是指在潜在的、可逆病因能够祛除的前提下，对已使用传统心肺复苏不能恢复自主心律或反复心脏骤停而不能维持自主心律的患者快速实施静动脉体外膜肺氧合（vaECMO）、提供暂时的循环及氧合支持的技术。与CCPR相比，ECPR治疗的CA患者ROSC可达到95%，出院生存率及出院患者的良好神经功能恢复率明显提高。 1 ECPR的历史和现状 [推荐意见1]：对于可逆病因导致的心脏骤停患者，经传统心肺复苏治疗不能恢复自主循环或反复心脏骤停不能维持自主心律的患者，如果患者和医院的条件允许，可考虑及时使用体外心肺复苏辅助循环及氧合。
2 ECPR的病理生理机制 [推荐意见2]：体外心肺复苏提高患者存活率的机制包括增加全身组织器官血流及氧供，减轻组织缺血缺氧损伤，促进心脏功能恢复，保护脑功能等。 3 ECPR的适应证及禁忌证 目前认同度较高的ECPR的适应证包括：(1)年龄18～75周岁；(2)CA 发生时有目击者，并有旁观者进行CCPR，从患者CA到开始持续不间断高质量CCPR时间间隔不超过15min；(3)导致CA的病因为心源性、肺栓塞、严重低温、药物中毒、外伤、急性呼吸窘迫综合征等可逆病因； (4)CCPR 进行20 min无ROSC、血流动力学不稳定或出现ROSC但自主心律不能维持；(5)CA患者作为器官捐献的供体或即将接受心脏移植。 如果患者存在如下情况，不建议选择ECPR治疗。 （1）心脏骤停前意识状态严重受损；(2)多脏器功能障碍；(3)创伤性出血无法控制，消化道大出血，活动性颅内出血；(4)有明确的拒绝心肺复苏的意愿；(5)左心室血栓；(6)严重的主动脉瓣关闭不全。相对禁忌证包括：(1)主动脉夹层伴心包积液；(2)严重的周围动脉疾病；(3) 严重
中国心肺复苏指南（初稿）- 急救与重症监护- 好医生论 坛 中国心肺复苏指南（初稿） China Guideline for Cardiopulmonary Resuscitation（a preliminary draft） 中国心肺复苏指南学术委员会编写 中国医学救援协会、中国医师协会急救复苏专业委员会、中国灾害防御协会救援医学会制定 前言 1．心脏骤停与心肺复苏 心脏骤停（sudden cardiac arrest，SCA）是公共卫生和临床医学领域中最危急的情况之一，表现为心脏机械活动突然停止，患者对刺激无反应，无脉搏，无自主呼吸或濒死喘息等，如不能得到及时有效救治常致患者即刻死亡，即心脏性猝死（sudden cardiac death，SCD）。 成人发生SCA最常见原因为心脏疾病，尤其是冠心病；其他包括创伤、淹溺、药物过量、窒息、出血等非心脏性原因。小儿发生SCA的主要原因为非心脏性的，包括呼吸疾病（如气道梗阻、烟雾吸入、溺水、感染、婴儿猝死综合征），中
毒（包括药物过量），神经系统疾病等。 SCA表现为4种类型，即心室纤颤（ventricular fibrillation，VF），无脉室速，无脉电活动（pulseless electrical activity，PEA）和心室停搏，其中VF最为常见。如能得到及时有效救治，VF的复苏成功率相对较高，而心室停搏的复苏成功率仅为1%左右。 针对心脏、呼吸骤停所采取的抢救措施称为心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）。包括通过胸部按压建立暂时的人工循环，通过电除颤转复VF，促进心脏恢复自主搏动；采用人工呼吸纠正缺氧，并恢复自主呼吸。CPR可分为基础生命支持（basic life support，BLS）和高级生命支持（advanced cardiac life support，ACLS）。BLS 主要是指徒手实施CPR，包括ABCD 4个步骤，即开放气道（A，airway），人工呼吸（B，breathing），胸部按压（C，compression）及自动体外除颤器（automated external defibrillator，AED）电除颤（D，defibrillation）。ACLS是指由专业急救、医护人员应用急救器材和药品所实施的一系列复苏措施，主要包括人工气道的建立，机械通气，循环辅助设备、药物和液体的应用，电除颤，病情和疗效评估，复苏后脏器功能的维持等。 早期识别与启动紧急医疗救援服务系统（emergency medical service，EMS），早期CPR，早期除颤和早期ACLS
2019心肺复苏指南(中文版) 2010 心肺复苏指南（中文版）《201 0`AHA CPR＆ECC 指南》新亮点《201 0`心肺复苏与心血管急救指南》已经公开发表，该指南框架结构与《2005`心肺复苏与心血管急救指南》基本相似。 经过五年的应用实施，有相应的调整！几个最主要变化是： 1 ．生存链： 由 2005 年的四早生存链改为五个链环： （1 ）尽早识别与激活 EMSS；（2）尽早实施 CPR：强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目击者，鼓励急救人员电话指导下仅做胸外按压的 CPR；（3）快速除颤： 如有指征应快速除颤；（4）有效的高级生命支持（ALS）；（5）综合的心脏骤停后处理。 2．几个数字的变化： （1 ）胸外按压频率由 2005 年的 1 00 次/分改为至少 1 00 次/分（2）按压深度由 2005 年的 4-5cm 改为至少 5cm （3）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变（30： 2）（4）强烈建议普通施救者仅做胸外按压的 CPR，弱化人工呼吸的作用，对普通目击者要求对 ABC 改变为CAB即胸外按压、气道和呼吸（5）除颤能量不变，但更强调 CPR （6）肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或 PEA 者常规使用阿托品（7）维持 ROSC 的血氧饱和度在 94%-98% （8）血糖超过 1
0mmol/L 即应控制，但强调应避免低血糖（9）强化按压的重要性，按压间断时间不超过 5s 3．整合修改了 BLS 和 ACLS 程序图 201 0 新亮点： 《201 0`心肺复苏＆心血管急救指南》《201 0`AHA CPR＆ECC 指南》《201 0`AHA CPR＆ECC 指南》成人 CPR 操作主要变化如下： 突出强调高质量的胸外按压保证胸外按压的频率和深度，最大限度地减少中断，避免过度通气，保证胸廓完全回弹提高抢救成功率的主要因素 1 、将重点继续放在高质量的 CPR 上 2、按压频率至少 1 00 次/分（区别于大约 1 00 次/分） 3、胸骨下陷深度至少 5 ㎝ 4、按压后保证胸骨完全回弹 5、胸外按压时最大限度地减少中断 6、避免过度通气 CPR 操作顺序的变化： A-B-CC-A-B ★201 0（新）： C-A-B 即： C 胸外按压A 开放气道B 人工呼吸●2005（旧）： A-B-C 即： A 开放气道 B 人工呼吸 C 胸外按压生存链的变化★201 0（新）： 1 、立即识别心脏骤停，激活急救系统 2、尽早实施CPR，突出胸外按压 3、快速除颤 4、有效地高级生命支持5、综合的心脏骤停后治疗●2005（旧）：