药房调剂差错原因分析及对策 门诊药房窗口是体现医院整体服务水平的一个重要岗位，不仅反映了药剂科的整体管理水平、人员素质、专业水准，而且直接影响到医疗质量，经济效益和社会声誉。如何减少差错事故的发生是提高服务质量、防止医疗纠纷的重要因素。药房调剂差错在药物治疗中的发生机率及其负面影响越来越引起重视。调剂差错的原因不能简单归咎于医务人员的草率，而是当今社会快节奏和患者用药过程的复杂性所致。应把建立新的安全用药系统放在首位，依靠政府和医务界共同努力解决，加大投资和管理力度，着力收集与分析差错事故案例，研究和探讨减少差错，提高患者用药安全的措施。 1 调剂差错 剂量不当：过量，剂量不足或给药次数过多；给药途径错误；发错患者；发出过期、变质药品；发药数量不对；发错药品，或药品正确但是标签有误；由于药师在调配时看错药名或贴错标签，导致患者拿到的药品与其治疗无关或是不适宜患者的药物；发出药物剂型不对或含量规格不符；发出药物时，未给予必要的口头指导及书面指导或书写太潦草导致误解，从而导致患者再用药时问、间隔及疗程以及用药方法上的错误；发出有配伍禁忌的药品；发出不具有处方权的医师为患者开的处方。 2 差错原因分析 2.1 医师的原因 2.1.1 处方书写不完整：处方未注明患者的年龄、性别、科别，这样调配人员不能明确患者的服用剂量、剂型、联合用药是否合理，而导致患者用量不足，超量或用药途径错误。 2.1.2 书写潦草：处方字迹不清，药名难以辨认，而导致药物品种混淆。 2.1.3 药名写错：有的药品名称仅一字之差，容易混淆，如他巴唑与地巴唑。在上述例证中，他巴唑是用于治疗甲状腺功能亢进的药物，地巴唑则用于降血压。 2.1.4 剂量写错：有些药物几种不同剂量，但患者的病情不同，药物用量不同。如阿司匹林大剂量(0.3g)主要用于解热止痛，小剂量(50mg)主要作为抗血小板聚集药物，抑制血小板聚集，降低血小板黏附率，阻止血栓形成。剂量错误达不到
发药差错分析制度和改进措施 一、发药差错原因分析 1、调剂人员责任心不强发生差错某些调剂人员责任心不强，作风松懈，注意力不集中,印象式发药,加之现在药品种类繁多，如果对药房药品的规格剂型、用法用量、适应症及商品名和通用名不能熟悉掌握,又没有良好的工作习惯和责任心，从而导致调剂差错，这是发生差错原因的重要原因之。 2、处方调剂未按操作规程完成医院药剂调配人员在处方调配过程中，从处方审核配药核对发药未严格操作规程而出现某个环节上的差错，这也是处方调剂差错的主要原因。 2、医生处方不规范，审核处方未严格把关由于某些医师处方规范性差，将药物剂量、剂型、规格、用量、给药途径、给药次数未注明或错误。导致药品错发，从而发生差错。 3、药品未按规定摆放有时药房药品未按规定摆放，如将不同用途的药品混放，外包装相似的药品混放，商品名和通用名相似的药品存放在一起，调剂人员调剂时未认真核对而发生差错。 二、预防处方调剂差错事故发生的措施 1、首先要提高药学人员专业技术水平，培养药学人员爱岗敬业精神。药学部要定期对药学人员进行安全法规和医德医风教育，强化医疗安全意识，不断更新药学人员的知识结构，增进工作人员的责任心，同时培养药学人员良好的工
作习惯，树立爱岗敬业的精神，建立适应本院实际工作的调配及规范服务条例，是预防处方调配差错最根本的措施。 2、建立处方调剂流程，合理调整药房布局，为减少和最大限度的避免由于个人因素造成的差错，优化处方调剂工作流程，保证处方的审核、核对、发药由药师以上药学技术人员完成，调配可由药士操作，整个过程至少由2 个人完成，独立值班时要进行双签字核对，最大限度的减少差错发生。 3、严格规范调剂操作规程。发现问题及时与医师联系。配药时按处方药品配齐，然后将处方和药品交给复核发药人员，核对发药时按处方核对，要核对患者的姓名、年龄，同时向患者说明药品的使用方法和注意事项，完成整个调配过程。 4、落实各项规章制度，奖惩分明。工作人员在完成自己的岗位工作后在处方上及时签名或盖章，每月对处方进行抽查，检查处方是否规范，岗位人员的签字是否完整及时，检查复核人员是否在岗等，发现问题及时解决。做到责任明确，奖惩分明，使处方差错降到最低。
发药差错登记报告制度公司标准化编码 [QQX96QT-XQQB89Q8-NQQJ6Q8-MQM9N]
发药差错登记、报告制度及处置程序 一、差错事故的种类 1、处方医师的错误?医师由于不了解药名、剂量、规格、配伍变化、用法而书写错误处方，药剂人员未能检查发现，依照错误处方调配发药。 2、调配错误?药剂人员错误调配药品品种、规格、剂量、数量以及用法错误等。 3、标示错误?药剂人员在药袋、瓶签上标示患者姓名、药名、规格、用法、用量时发生错误。 4、管理混乱?药品效期管理不严，药品贮藏不当等原因，配发了过期、失效、霉变的药品等。 5、特殊药品未按相关法律法规管理而流入非法渠道。 6、其他情况?如擅离岗位，延误急重病人抢救时机等。 二、差错事故登记报告 1、各部门均应设立差错事故登记本。 2、凡发生差错事故，当事人应及时如实报告，隐瞒不报者，一经查出严肃追究。 3、每月向上级职能部门报告医疗安全情况。 4、发生严重差错应立即报告上级职能部门及分管院领导。 三、处方调剂差错事故处理办法
1．严格执行“四查十对”制度。查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。 2．药剂人员在发生差错事故后，应及时采取补救措施，尽可能减轻差错事故造成的后果，同时向科室负责人报告，严重的差错事故应及时向上级职能部门及分管院长报告，以便及时处理，减少损失。3．建立差错事故登记制度，药房负责人是第一责任人，应认真如实登记差错事故，要认真履行职责。组织人员每月对本月发生的差错事故认真分析讨论，分析发生的原因，提出防范和解决方法。4．对于发生的差错，如能及时发现，并及时更正，未发生不良后果的，登记后，给予当事人口头警告。 5．发生差错事故，当事人未能及时发现，被临床科室检查发现，当事人应积极主动与临床科室联系，及时采取补救措施，登记差错并进行相应处罚；造成药品损失的，另由当事责任人等价赔偿。6．发生的差错事故，酿成医疗纠纷或造成医疗事故的，按医院的有关文件规定处罚，由当事人承担相应责任。 四、发药差错原因分析 1、调剂人员责任心不强发生差错某些调剂人员责任心不强，作风松懈，注意力不集中，印象式发药，加之现在药品种类繁多，如果对药房药品的规格剂型、用法用量、适应症及商品名和通用名不能熟悉掌握，又没有良好的工作习惯和责任心，从而导致调剂差错，这是发生差错原因的重要原因之一。
---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------ 护理差错的原因分析入预防措施 护理差错的原因分析入预防措施为了更好地避免风险，总结经验，吸取教训，寻求有效的防范措施，提高护理质量，避免潜在护理差错的发生，我们通过采取六项积极有效的防范措施，最大限度降低了护理差错的发生率。护理差错发生原因防范对策为加强护理安全管理，防范护理差错，现将我院1月～12月发生的56起护理差错分析如下，以寻找防范差错的有效对策。1一般资料1月～12月，我院共发生护理差错56起，其中一般差错6起，护理缺陷50起。2原因分析2.1从表1可以看出2.1.1未按规范要求操作发生16起占比例最高，主要为输液部位发生渗漏，未及时发现；无菌溶液未写开启日期时间；输液未现用现配；加药、配药后未签字；输液卡未及时收回；抽血用的注射器未及时毁型；治疗未完成，没有及时交班。2.1.2医嘱处理错误发生12起位居第二位，主要是护士处理医嘱不够认真、或字迹潦草、不规范、迁床后床位未及时更改、护士凭习惯思维处理医嘱。 2.1.3文书书写不完整发生10起居第三位，表现为阳性体征记录不全；描述不准确。2.1.4用药错误发生8起，主要为配错药、打错针、发错药，张冠李戴或者配错药物剂量，看错药物名称等。2.1.5标本留取错误发生6起，表现为标本延迟采集，漏采标本、未贴标签，标本采集方法错误。2.1.6与病人沟通不到位发生4起，表现为未将某些特殊检查前注意事项及有关康复训练知识告之病人。2.2低年资护士较高年资护士易发生差错，聘用护士、正式护士、护师、主管护师 1 / 3
差错事故登记、报告制度及处置程序 一、差错事故的种类 1、调配错误药剂人员错误调配药品品种、规格、剂量、数量以及用法错误等。 2、标示错误药剂人员在药袋、瓶签上标示患者姓名、药名、规格、用法、用量时发生错误。 3、管理混乱药品效期管理不严，药品贮藏不当等原因，配发了过期、失效、霉变的药品等。 4、特殊药品未按相关法律法规来管理。 5、其他情况如擅离岗位，延误急重病人抢救时机等。 二、差错事故的分级 1、一般差错事故：对于发生的差错，工作间内部及时发现或被临床科室检查发现，及时采取补救措施，未发生不良后果的。 2、严重差错事故：发生的差错事故，被患者发现，造成不良影响的，甚至酿成医疗纠纷或造成医疗事故的。 三、差错事故的处理办法 1、发生一般差错事故，当事人立即报告负责人，及时采取补救措施并登记。给予当事人口头警告，被警告者纳入科室技能大比武名单中。 2、发生严重差错事故，应及时采取补救措施，尽可能减轻差错事故造成的后果，并如实层层报告，启动相应的应急预案。造成药品损失的，另由当事责任人等价赔偿。酿成医疗纠纷或造成医疗事故的，按医院的有关文件规定处罚。 3、隐瞒不报者，一经查出严肃追究。 四、预防处方调剂差错事故发生的措施 1、严格执行“四查十对”制度，独立值班时要进行双签字核对。 2、工作间组织人员每月对本月发生的差错事故认真分析讨论，分析发生的原因，提出防范和解决方法。 3、每月进行技能大比武，优秀者实行奖励，连续不合格者纳入第二阶段考核名单，第二阶段仍不合格者调离本岗位。 4、药品按规定摆放，不同用途的药品、外包装相似的药品、商品名和通用名相似的药品分开摆放。 附表：表1 药剂科调剂差错登记表 表2 差错事故报告表
静脉血标本采集发生差错原因分析及护理对策 发表时间：2013-09-04T11:37:43.543Z 来源：《医药前沿》2013年第23期供稿作者：文学琴薛成余孝红[导读] 4～6月认真落实查对制度后未再发生因查对不严而造成采血试管错误情况。 文学琴薛成余孝红 (四川省成都市崇州市人民医院 611230) 【摘要】目的探讨静脉采血中发生差错的原因及护理对策。方法总结分析2012年1～3月份我科发生的静脉采血的差错及原因，针对发生差错的原因采取相应护理对策。结果2012年4～6月发生静脉采血差错由1.2%下降至0.2%。结论：加强三基三严培训，强化核心制度落实，加强沟通及现场监督，同时合理安排工作流程，可有效防止静脉采血差错的发生。【关键词】静脉血标本差错原因分析护理对策【中图分类号】R471 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2013）23-0297-02 静脉采血是最常用的留取血液标本的方法，用于绝大多数临床化学、血清学和免疫学、全细胞计数和血细胞形态学、血液寄生虫学和病原微生物学检验等。静脉采血差错指在静脉采血过程中，出现的试管错误、采血量不足或过多、采血错误、血标本不合格等的总称。静脉采血是一项基础的护理操作技术，静脉采血的质量会引起检验结果的偏差，影响医疗护理质量，导致诊断治疗的错误，并引起医疗纠纷，故在进行静脉采血中出现的差错应引起护理人员的重视。本文通过对2012年1～3月我科在静脉采血过程中发生的差错进行分析，提出护理对策，并在2012年4-6月进行了改进，取得了良好的效果，现介绍如下。 1、一般资料 我科2012年1～3月份共采集静脉血液标本2458份，发生采血差错31份，其中采血量不足15份，采血试管错误7份，采血错误2份，血标本凝固3份，血标本溶血2份，严重脂血1份，静脉输液侧采血1份。2012年4-6月共采集静脉血液标本2480份，发生采血差错5份，均为采血量不足。 2、静脉采血差错原因分析 2.1 采血量不足 15份采血量不足的标本中13份由于老年人由于正常生理的退行性变，红细胞表面负电荷减少，导致红细胞的沉降率增加，血液呈高粘滞状态，血液粘度增高会引起血液阻力增加，使血液流动速度减慢[1]。有些老年患者外周静脉血管细、弹性差、循环差，护士在进行静脉穿刺时难度大，进行多管抽血时，血量不足。2份真空采血管管帽松动或有裂痕无真空而护士操作前未能仔细检查。 2.2 采血试管错误在7份采血试管发生错误的血液标本中，主要是由于护士在做试管标记时未进行认真核对，将需要抗凝的检验条码贴在了含促凝剂试管上，也有将需要促凝的检验条码贴在了抗凝试管上，导致试管条码信息与实际不符，影响检验结果。护士在进行静脉采血时只查对了患者的信息，未再认真核对试管是否正确。 2.3 采血错误 2份采血错误是由于护士在进行静脉采血时未对患者信息进行三查七对，静脉采血时张冠李戴，发生了严重的差错。 2.4 血标本凝固和溶血 3份凝固的血标本是由于护士静脉采血后未及时充分颠倒试管，抗凝剂与血液未充分混匀。2份溶血的血标本是由于护士在静脉采血后颠倒试管时动作过大，造成了标本溶血。 2.5 脂血和输液侧采血护士在进行静脉采血前未评估患者的饮食情况，未做好告知，患者未素食三天。个别护士对静脉采血的相关知识不了解，输液侧禁止进行静脉采血。 2.6 工作流程不合理每天早上进行集中静脉采血时的血标本多，而只有一名护士，既要完成常规的工作，又要完成20余份血标本的采集，工作强度大，人员安排不合理，容易造成差错发生。 3、护理对策 3.1 加强三基三严的培训，提高护士的操作技术我院集中由检验科主任对新来的护士进行培训，培训内容包括对操作前告知与沟通，常见问题及处理措施，熟悉静脉采血目的及注意事项；护士在进行血管条件差，穿刺较为困难的患者时，最好由经验丰富的护士来完成操作；护士在确定穿刺成功后排除针头阻塞应及时调整针头位置，防止针头紧贴血管壁而致引流不畅[2]；对老年患者，尤其二次采血以确认为血粘度高者，可采用注射器采血法[2]；对有些外周静脉穿刺难度大的患者，护士还应掌握股静脉穿刺法。静脉采血前护士应严格检查采血管质量，如管帽松动或者管壁有裂痕不能使用，在采血过程中，护士应预见性备用采血管，如穿刺成功排除针头相关因素而无血液流出和流血量不足，应马上更换采血管采血。有学者认为，严格按程序操作，熟练掌握穿刺技术，将血液按照先抗凝管后非抗凝管的顺序缓慢注入，可有效防止血液的溶血和凝固。[3][4] 3.2 加强核心制度的落实查对制度作为护理的十大核心制度之一，护士除了掌握其内容，还需在工作中落实到实处。在进行静脉采血时，先要查对标记好的试管与检验申请单是否一致，标记好的试管是否正确，还需仔细核查病人的姓名、床号、床头卡、腕带、进食情况，已确认病人的信息准确无误后才可进行静脉采血。在操作中、操作后进行反复查对。本组有7例是因为查对不严而造成错误，严格执行查对制度后，4～6月未出现同类错误。 3.3 合理安排工作流程我科每天早上需要进行静脉采血的患者约20-25名，而采血时间只有30分钟。我们从4月份开始由一名护理人员前一天将需要采集的标本打印出条码，做好采血管，夜班护士核对信息，早晨采血时再次核对所有信息，避免差错的发生。另外我们将每天早上07:30—08:00进行集中静脉采血，调整为每天早上06:30—08:00进行集中静脉采血工作，同时增加一名护理人员早上6时上班，协同采血，这样大大减轻了护理人员的工作压力，也配合了病人早餐进餐的时间。 3.4 加强沟通、定期监督我院定期由检验科将收集到的不合格的血液标本进行原因分析，及时反馈到科室，护士长和护理组长加强监督，及时整改。检验科还定期与护理部进行沟通，分析不合格血液标本的原因，提出整改措施。对新进人员进行三基三严的培训，加强采集血液标本的相关知识的培训，提高护理人员的相关理论知识及采集血液标本的技巧。 4、结果 我科2012年1～3月份共采集静脉血液标本2458份，发生采血差错31份，其中采血量不足15份，采血试管错误7份，采血错误2份，血标本凝固3份，血标本溶血2份，严重脂血1份，静脉输液侧采血1份。采取改进措施后，我科2012年4-6月共采集静脉血液标本2480份，发生采血差错5份，均为采血量不足。改进后差错率由改进前的1.20%降至0.20%，改进措施后静脉采血差错率明显下降。 5、讨论
管理制度编号：YTO-FS-PD663 处方调配管理制度通用版 In Order T o Standardize The Management Of Daily Behavior, The Activities And T asks Are Controlled By The Determined Terms, So As T o Achieve The Effect Of Safe Production And Reduce Hidden Dangers. 标准/ 权威/ 规范/ 实用 Authoritative And Practical Standards
处方调配管理制度通用版 使用提示：本管理制度文件可用于工作中为规范日常行为与作业运行过程的管理，通过对确定的条款对活动和任务实施控制,使活动和任务在受控状态，从而达到安全生产和减少隐患的效果。文件下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用。 1、处方调剂人员必须经专业或岗位培训，并取得职业资格证书后方可上岗。 2、审方人员应由具有执业药师或主管药师、药师等技术职称的人员担任。 3、严格凭处方使用药品，不得向非就诊者销售药品。 4、审方人员收到处方后，认真审查处方上患者的姓名、年龄、性别、药品剂量及处方医师签章，如有药品名称书写不清，药味重复，有“妊娠禁忌”及超剂量等情况，应向患者说明情况，经处方医师更正重新签章后，方可配方，否则拒绝调配。 5、对易导致过敏反应国家规定应进行皮试的药品，应要求患者先行皮试，结果为阴性方可调配，否则应拒绝调配。 6、对处方所列药品不得擅自更改或代用。 7、调配处方时，应按处方依次进行，调配完毕，经核对无误后，调配及核对人均应签名或盖章，再售药给患者，并将处方留存。
门诊药房发药差错的原因分析及其预防应对措施 黄艳芬 云南省富宁县人民医院药剂科 663400 摘要：目的减少药品调剂工作中出现的发药差错，提高门诊药房的服务水平，为患者提供高质量的医疗卫生服务。方法通过总结分析门诊药房药品调剂工作中出现差错的各种因素，并制定有效预防应对措施。发药差错的原因有临床医师出现的差错、门诊药房管理因素、药师出现的差错、患者因素。预防应对措施包括完善药房管理、对药师进行教育培训、规范药品摆放、加强不合理处方的审核、重视发药交待和用药指导。结果2012年全年未发生一起重大发药差错，无严重医患纠纷发生。结论采取有效的预防应对措施可有效降低门诊药房发药差错，提高医院药学服务的质量。 关键词：门诊药房；发药差错；药品调剂；原因分析；预防应对措施 Analysis on the causes of outpatient pharmacy dispensing error and its preventive countermeasures HUANG Yan-fen Department of pharmacy, People's Hospital of Funing, Yunnan Province, 663400 Abstract: 【Objects】 To reduce dispensing errors occur in the work of dispensing drugs, raise the level of outpatient pharmacy services for patients and provide high-quality health services. 【Methods】 The causes of outpatient pharmacy dispensing error were summarized and analyzed, and effective preventive countermeasures were developed. The causes of dispensing error included clinician error, outpatient pharmacy management factors, pharmacists error occurs, patient factors. Preventive measures included improving pharmacy management, education and training for pharmacists, regulating drug placed, strengthen irrational prescription audit and attention for dispensing confessed and medication guidance. 【Results】In 2012 there were no major dispensing errors and no serious medical disputes occurred.【Conclusions】By taking effective preventive countermeasures, the outpatient pharmacy dispensing errors could be effectively reduce, and the quality of hospital pharmacy services could be improved. Keywords:outpatient pharmacy; dispensing errors; pharmaceutical dispensing; cause analysis; preventive countermeasures 随着我国民众生活水平的提高和临床药品种类的增多，患者对医院医疗卫生服务的需求越来越高。门诊药房是医院的重要形象窗口，药品调剂工作也是构成医院医疗卫生服务的重要组成部分，药品调剂的质量会影响病员用药的有效性、顺应性与安全性，更体现医院整体的服务质量[1, 2]。如果在药品调剂中出现差错可能会使患者用药后无法获得临床医师预期的治疗效果，甚至会影响患者的健康安全，导致医患纠纷和医疗诉讼。因此，门诊药房防范发药差错极为重要，这对药师的职业道德和业务素质提出更高的要求，也对门诊药房的服务流程和服务水平提出更高的要求[3, 4]。为了最大限度地减少药品调剂工作中出现的发药差错，提高门诊药房的服务水平，为患者提供高质量的医疗卫生服务，我科通过总结分析门诊药房药品调剂工作中出现差错的各种因素，并制定有效预防应对措施，2012年全年未发生一起重大发药差错，无严重医患纠纷发生。 1 发药差错的原因分析
中药处方调配流程 中药调剂是医院药事管理工作的重要组成部分，是一项专业性、技术性及责任性很强的工作。中药处方调剂的正确与否，不仅会影响到医院医疗水平的好坏，更直接关系到病患者的生命安危。因此，调剂人员不仅要对医师负责，更应对患者用药安全有效负责。 中药调配工作流程可分为审方、调配、复核、发药四个环节。 一、审查处方：调剂人员收到处方后，要从头到尾仔细阅读，将处方的全部内容彻底了解，然后着重审查以下项目。 （1）处方前记的审核：包括病人姓名、年龄、性别、婚否、单位或住址、处方日期、费用类别（是否医保及医保类别）。 （2）处方正文的审核，中药名书写是否清楚正确，剂量是否超出正常量，对儿童及年老体弱者尤需注意。毒、麻药品处方是否符合规定；处方中药物是否有十八反、十九畏、妊娠禁忌等配伍禁忌；需特殊处理的药物是否有脚注；处方中药物本调剂室是否备全等。 （3）审方人员无权涂改医师处方。审核合格的处方由审方人签名，审方中若发现问题，应立即与处方医师联系，问明原因，协商处理，予以修订。决不能药师随意处理。 二、调配处方 （1）调剂人员接方后，应再次进行审方：应特别注意处方中有无配伍禁忌药；特殊管理的毒性药或麻醉药处方是否符合规定；是否有需临时炮制或特殊中药，剂量是否有误。 （2）调剂人员应随时清洁工作台面及器具，保持工作环境整洁
有序；经常检查校对秤的剂量准确性，配方时，一定要精神集中，认真仔细，按处方药味顺序逐一称量，间隔摆放，不可混为一堆，以利检查核对。 （3）一方多剂量时，不得以手代秤，可一次称取总量，按等量递减，每一剂的重量误差应控制在±5%以内。 （4）调剂人员应熟练掌握地方规定的中药饮片处方应付，按规定合理给付不同炮制规格的饮片。所调配的饮片应清洁、无杂质，符合地方中药饮片炮制规范。若发现有霉变、虫蛀、酸败、走油及假冒现象的饮片，应及时更换后才可继续调配，并将问题上报有关负责人，予以处理。 （5）需要先煎、后下、包煎等特殊处理的饮片不论有否脚注，都应按调剂规程的要求处理（应分单计量包，注明用法后与其它药一并装袋）。 （6）调剂称量时，首先要确认药名与药斗名称相符，取时要小心、仔细，避免饮片散落，造成前后药斗的串斗现象，用后应立即将药斗关好，以免其他药物撒落而造成混斗现象；瓶装药应立即将瓶塞盖好，以免张冠李戴。 （7）调剂时，一张处方未调配完决不允许调配第二张处方，以免混淆。一张处方也不宜两人共同调配，防止重配或漏配。 （8）含毒麻药处方的调配按《医疗用毒药、麻醉药管理办法》的有关规定执行。 （9）处方调配完毕，调剂人员应按处方要求，对所调配的品种
处方调配差错的防范与处理 一、处方调配差错的防范 （一）处方差错的表现 处方差错的内容包括：①药品名称出现差错；②药品调剂或剂量差错；③药品与其适应证不符;④剂型或给药途径差错；⑤给药时间差错；⑥疗程差错；⑦药物配伍有禁忌；⑧药品标识差错如贴错瓶签、错写药袋及其他。 （二）出现差错的原因 引起处方差错的因素有：①调配工作时精神不集中或业务不熟练；②选择药品错误；③处 方辨认不清；④缩写不规范；⑤药品名称相似：⑥药品外观相似；⑦分装；⑧稀释；⑨标签；⑩其他。 （三）差错的防范和处理 1 在调配处方过程中严格遵守有关法律、法规以及医疗单位有关医疗行为的各项规定 2?严格执行有关处方调配各项管理及工作制度，熟知工作程序及工作职责 3?建立“差错、行为过失或事故”登记（时间、地点、差错或事故内容与性质、原因、 后果、处理结果及责任人等），对差错及时处理，严重者及时报告。 4. 建立首问负责制。无论所发生的差错是否与己有关,第一个接到患者询问、投诉的药师必须负责接待患者或其家属，就有关问题进行耐心细致的解答，并立即处理或向上级药师报告 5. 为减少和预防差错的发生，需遵守下列规则。 二、调配差错的应对原则和报告制度 1. 报告制度 所有调配差错必须及时向部门负责人报告 2. 差错的处理应遵循下列步骤。 （1）建立本单位的差错处理预案。 （2）当患者或护士反映药品差错时，必须立即核对相关的处方和药品；如果是发错了药品或发错患者，药师应立即按照本单位的差错预案迅速处理并上报部门负责人。
（3）根据差错后果的严重程度，分别采取救助措施，如请相关的医师帮助救治或治疗， 到病房或患者家中更换药品，致歉、随访，取得谅解。 (4) 若遇到患者自己用药不当、请求帮助，应积极提供救助指导，并提供用药教育。 3. 调配差错的调查 进行彻底的调查并向药房主任或药店经理提交一份“药品调配差错报告” ，报告应涵盖以下内容。 (1) 差错的事实。 (2) 发现差错的经过。 (3) 确认差错发生的过程细节。 (4) 经调查确认导致差错发生的原因。 (5) 事后对患者的安抚与差错处理。 (6) 保存处方的复印件。 4. 改进措施。 (1) 对杜绝再次发生类似差错提出建议。 (2) 药房主任或药店经理应修订处方调配工作流程，以利于防止或减少类似差错的发生。 (3) 药房主任或药店经理应将发生的重大差错向医疗机构、药政管理部门报告，由医疗机构管理部门协同相关科室，共同杜绝重大差错的发生。 (4) 填写“药品调配差错报告表”
处方调配人员岗位职责 1、由具有一定理论知识和实践操作能力的药剂师（士）承担本岗位工作。 在本药房负责人的领导下进行工作并接受上一级技术人员的指导。 2、严格执行本药房的各项规章制度。 3、坚守岗位，必须离开时，应经负责人批准并安排人员代班。无特殊原因不得自行换班和无故缺勤。 4、认真执行药品管理法，严格执行麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品的管理制度以及处方管理制度。 5、认真执行三查七对制度，即查处方、对科别、对姓名、对年龄；查药品、对含量、对用法、对瓶管；查禁忌，对用量，杜绝差错事故。 6、本调剂台药品，应按药理作用分类，定位放置，台面上应保持清洁整齐。 应定期对各自药品责任区进行效期检查；清查药品存量及质量；反馈医生、患者对药品的需求情况。 7、补充散装药品时，应核对原包装药品名称、规格、质量、批号及有效期； 严格执行核对制度。同一品种不同规格、形状、颜色、批号、效期的药品不得混装。不同药品补充应做到清场，不得混放混分。补充前，先洗手，严禁用手接触药品。药品补充完后及时盖上瓶塞，以免吸潮，风化变质；对用量少而易变质的药品，应少量多次补充，以保证药品的质量。 8、对所补充的药品质量有疑问时应报告药房负责人，经核对无疑后，方可进行补充。 9、认真做好交接班工作。麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、贵重药 品，要当面点清，填写好交班簿，否则接班同志可以拒绝接班。如遇不能解决的问题，应及时向领导汇报。 10、下班前做好各自药品责任区的清洁卫生工作，做到药品摆放整齐，关好 门窗、水电，防范安全事故。 11、窗口配方人员，负责窗口处方的药品调配、核对、发放，并负责窗口调 剂台的散装药品补充 12、病区配方人员，负责病房医嘱药品调配，定期对各自药品责任区进行效
处方调配差错原因及分析 【摘要】目的:了解门诊调剂差错情况,提高药品调剂工作质量。方法:回顾性分析我院2003~2007年50例门诊处方调配差错情况及产生的后果。结果:门诊处方差错原因主要有三大类型:医师处方书写不规范导致调剂差错14例,占28%;因药品名称、包装相似导致的差错19例,占38%;药师审核把关不严导致的差错17例,占34%。结论:杜绝门诊处方调配差错是长期的工作,应加强防范意识。 【关键词】门诊;处方调配;差错;防范措施 [Abstract] Objective:To investigate the errors made in prescription distribution for the out patients and explore possible improvements in its quality. Methods: A retrospective analyze was made on the 50 cases of mistaken prescription distribution in the out patient department during the years of 2003~2007. Results: There were three major causes leading to the faults: among all the 50 cases, 14 cases (28%) resulted from the physician s nonstandard handwriting; 19cases (38%) from miscarrying out the dispensing regulation; 17 cases (34%) from negligence in examing of the prescriptions. Conclusions: It requires long term effort to get rid of the errors in prescription distribution in the out patient clinic and so an awareness against the error should be stressed on among the pharmacists. [Key words] Out patient clinic; Prescription distribution; Errors; Preventive measures 由于儿童专科医院门诊药房具有处方量大、药品种类繁多的特点,如何避免处方调配差错,是每一位药剂人员最值得研讨的问题。门诊取药是患者就医过程的最后一环,是医院面对病人的重要窗口之一,其服务质量的好坏直接影响医院的形象和声誉。笔者调查分析近五年来我院门诊药房处方调配的差错案例,以引起注意,加强防范措施。 1 资料与方法 资料 来源于我院药剂科的差错记录。 方法
处方调配差错登记表 差错发生日期：年月日发现差错日期：年月日差错内容：□药名□剂量□给药途径□给药时间□疗程□配伍□其他_______ 差错药品是否发给患者:□是□否□其他_______ 患者是否使用了差错药品：（包括错误的药名、剂量、剂型、给药途径等）□是□否□其他_______ 差错类别：□A类：客观环境或条件可能引发差错（差错未发生） □B类：发生差错但未发给患者 □C类：差错发给患者但未造成伤害 □D类：需要监测差错对对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害 □E类：差错造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施 □F类：差错对患者的伤害可导致或延长患者患者住院 □G类：差错导致患者永久伤害 □H类：差错导致患者生命垂危 □I类：差错导致患者死亡 □其他________ 患者伤害情况：□死亡（直接死因）：死亡时间：年月日□抢救（措施）： □残疾（部位、程度）： □暂时伤害（部位、程度）：_________ （恢复过程）：□住院治疗□门诊随访治疗□自行恢复 □无明显伤害 引发差错的因素：□选错药□处方辨认不清□缩写□药名相似□外观相似□分装□稀释□标签□其他_______ 发生差错的场所：□病房药房□门诊或社区药房□诊所□护士站□患者家中□其他_____ 引起差错的工作人员职位：□初级药师□中级药师□高级药师□护士□医师□其他_____ 其他与差错相关的工作人员：□初级药师□中级药师□高级药师□护士□医师□其他_____ 发现差错的人员职位：□初级药师□中级药师□高级药师□护士□医师□其他_____ 差错是如何发现或避免的： 患者年龄：性别:□男□女诊断： 差错相关药品：商品名：通用名：生产厂家： 剂型：剂量/浓度: 包装类型：包装容器大小： 是否能够提供药品标签、处方复印等资料：□是□否□其他_______ 差错发生的经过：请简述事件经过、后果、相关人员职位、工作环境（如药品条形码、工作人员换班、缺少24小时制药房、药品存放条件等） 对预防类似差错发生的建议： 报告人：联系电话：传真： E-mail: 邮编：联系地址：
检验标本差错原因分析及其预防措施 检验科每天承担包括病区、门急诊、各类体检以及科研等大量标本的检测工作，每一项检验过程要经历从标本采集到出报告的诸多环节，稍有不慎，就会发生差错，造成不良后果。为提高检测质量及工作效率，有效降低差错发生率和医疗风险，现就检验标本差错原因及预防性应对措施作一些分析，供参考。 一、标本差错概念及分类 1、标本差错的概念：标本差错指某标本在实验室检测前、检测中、检测后的整个过程中，由诸多人为或其它原因导致被检标本信息或检测结果与该被检测人真实信息或实际结果不符的差错行为。涉及标本差错的科室主要包括临床、护理、后勤、实验室四个部门。 2、标本差错的分类：标本差错按差错性质分为标本信息差错、标本质量差错。 二、医生诊疗过程所致标本差错及其原因 1、标本信息与实际信息不符，如医生给某患者做了HPV取材及开单，但拿来的标本却为TCT瓶子，检测标本放错了瓶。 2、标本信息与检测标本不符，一种是患者拿错别人的标本，另一种是患者未听懂或听懂医生的吩咐，做阴道分泌物检测的标本到实验室变成了尿液标本。 3、标本质量差错，主要是需要医生取样的标本达不到要求，如TCT取材过少、病毒检测未在宫颈“鳞柱”交界处规范取样、标本保
存液瓶或袋发生渗漏等，严重影响检测质量。 4、原因主要是操作人员的工作责任心问题。 三、护理操作过程所致标本差错及其原因 1、标本信息差错，主要为采血时未核对标本管信息，错拿了贴了其他患者信息的标本管，或者采完血后再贴了错误的条码信息。 2、标本质量差错，主要存在几种情况，采血项目先后次序不正确、采集血液有凝集或溶血现象、采血量不正确、采血的真空管与所检测项目要求的真空管不符、采血时间不符合检测要求、采血部位选择不当、采集后血标本未在规定时间送检等。例如抽血时，由于抽血速度太快等原因，致使血液红细胞变形破裂，或采血后抗凝管未充分摇匀、在挂盐水的一侧静脉采血等情况，标本质量差错严重影响检测项目结果，是影响实验室报告正确的主要原因之一。 3、原因主要是操作人员的工作责任心问题，其次是平时岗位工作中缺少规范化操作培训或未执行规范化操作所致。 四、后勤传送过程所致标本差错及其原因 主要是标本质量方面的差错，未在规定时间内把检测标本送到实验室检测，导致送检标本发生成分含量的下降或上升，严重影响了检测结果的正确性。如民政部门的婚检标本，疾控中心送检标本，病区漏送检标本等。 原因主要是工作责任心问题、操作程序不规范或未执行操作规程。 五、检验检测过程所致标本差错及其原因
绵阳富临医院 四川中医药高等专科学校第一附属医院 发药差错登记、报告制度及处臵程序 一、差错事故的种类 1、处方医师的错误：医师对药名、剂量、规格、配伍变化、用法的不熟悉而导致书写错误处方，药剂人员未能检查发现，依照错误处方调配发药。 2、调配错误：药剂人员错误调配药品品种、规格、剂量、数量以及用法错误等。 3、标示错误：药剂人员在药袋、瓶签上标示患者姓名、药名、规格、用法、用量时发生错误。 4、管理混乱：药品效期管理不严、药品贮藏不当等原因，配发了过期、失效、霉变的药品等。 5、特殊药品未按相关法律法规管理而流入非法渠道。 6、其他情况：如擅离岗位，延误急重病人抢救时机等。 二、差错事故登记报告流程 1、各部门均应设立差错事故登记本。 2、凡发生差错事故，当事人应及时如实报告，隐瞒不报者，一经查出严肃追究。 3、每月向上级职能部门报告医疗安全情况。 4、发生严重差错应立即报告上级职能部门及分管院领导。 三、处方调剂差错事故处理措施 1、严格执行“四查十对”制度。查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。 2、药剂人员在发生差错事故后，应及时采取补救措施，尽可能减轻差错事故造成的后果，同时向科室负责人报告，严重的差错事故应及时向上级职能部门及分管院长报告，以便及时处理，减少损失。 3、建立差错事故登记制度，药房负责人是第一责任人，应认真如实登记差错事故，要认真履行职责。组织人员每月对本月发生的差错事故认真分析讨论，分析发生的原因，提出防范和解决方法。 4、对于发生的差错，如能及时发现，并及时更正，未发生不良后果的，登记后，给予当事人口头警告。 5、发生差错事故，当事人未能及时发现，被临床科室检查发现，当事人应积极主动与临床科室联系，及时采取补救措施，登记差错并进行相应处罚；造成药品损失的，
2016年12月份住院药房调剂差错分析报告 药品调剂安全是住院药房始终紧抓的一项重要工作要点，因此住院药房所有工作人员在科室负责人的协调指导下，分析药房调剂差错发生原因，从探讨研究中吸取教训，不断反思、弥补工作中的不足，提高药事服务质量，减少和杜绝调剂差错事故的发生，保证患者的用药安全、有效、经济、合理。现将12月份住院药房调剂工作中出现的差错种类及原因进行分析，并根据分析结果提出相应的防范措施，不断改善和提高药房调剂工作的质量，保证患者安全用药。 本月的调剂差错分析如下： 表12016年12月份调剂差错等级 差错数量差错率（‰）出门差错数出门差错率（?）事故0 0 0 0 严重差错0 0 0 0 一般差错21 0.71 0 0 在HIS系统中进行处方统计得本月处方量为29549张，发生差错21例且 均为一般差错，差错率为0.71‰，未发生严重差错和事故，出门差错率为0。 调剂差错类型比例如图1。
图12016年12月住院药房调剂差错类型分配比例由图1可以看出，数量错误是调剂差错的主要类型，其余依次是品种错 误、规格错误、剂型错误，分别占66.7％、23.8％、4.76％、4.76%，未发生 其他原因造成的调剂差错。 调剂差错原因分析及对策： 1.本月住院药房的调剂差错较少，其原因有以下几点：（1）住院药房工作人 员对以往调剂差错比较谨慎，以及科室负责人的指导意见效果显着（2）本月临近年关，处方数量有所下降。（3）科室负责人时刻监督指导，药房工作人员不断吸取经验教训，减少了差错的发生。 2.本月发生品种错误的药品如下表： 结合上表分析：药品名称相似相近的药品比较容易发生调剂差错，看似药品也是发生差错需要注意的重点，针对此类问题，药房人员应加强“听似看似”药品的学习，杜绝差错的再次发生。对于调剂频次低的药品在调剂时要多加注意。 3、本月发生规格差错的药品为阿奇霉素0.25g与阿奇霉素0.125g，提示调剂 人员要熟知住院药房多规药品，调剂到此类药品时应提高警惕，反复核对， 看清药品规格。 4、对于药品数量的错误，要求调剂人员在调剂的过程中要集中精力，仔细核对 药品数量，拿药后及时做好标记，防止重复调配，调配完成后再浏览一下领 药单，防止有漏拿药品。
检验标本差错原因分析 及其预防措施 YKK standardization office【 YKK5AB- YKK08- YKK2C- YKK18】
检验标本差错原因分析及其预防措施 检验科每天承担包括病区、门急诊、各类体检以及科研等大量标本的检测工作，每一项检验过程要经历从标本采集到出报告的诸多环节，稍有不慎，就会发生差错，造成不良后果。为提高检测质量及工作效率，有效降低差错发生率和医疗风险，现就检验标本差错原因及预防性应对措施作一些分析，供参考。 一、标本差错概念及分类 1、标本差错的概念：标本差错指某标本在实验室检测前、检测中、检测后的整个过程中，由诸多人为或其它原因导致被检标本信息或检测结果与该被检测人真实信息或实际结果不符的差错行为。涉及标本差错的科室主要包括临床、护理、后勤、实验室四个部门。 2、标本差错的分类：标本差错按差错性质分为标本信息差错、标本质量差错。 二、医生诊疗过程所致标本差错及其原因 1、标本信息与实际信息不符，如医生给某患者做了HPV取材及开单，但拿来的标本却为TCT瓶子，检测标本放错了瓶。 2、标本信息与检测标本不符，一种是患者拿错别人的标本，另一种是患者未听懂或听懂医生的吩咐，做阴道分泌物检测的标本到实验室变成了尿液标本。
3、标本质量差错，主要是需要医生取样的标本达不到要求，如TCT取材过少、病毒检测未在宫颈“鳞柱”交界处规范取样、标本保存液瓶或袋发生渗漏等，严重影响检测质量。 4、原因主要是操作人员的工作责任心问题。 三、护理操作过程所致标本差错及其原因 1、标本信息差错，主要为采血时未核对标本管信息，错拿了贴了其他患者信息的标本管，或者采完血后再贴了错误的条码信息。 2、标本质量差错，主要存在几种情况，采血项目先后次序不正确、采集血液有凝集或溶血现象、采血量不正确、采血的真空管与所检测项目要求的真空管不符、采血时间不符合检测要求、采血部位选择不当、采集后血标本未在规定时间送检等。例如抽血时，由于抽血速度太快等原因，致使血液红细胞变形破裂，或采血后抗凝管未充分摇匀、在挂盐水的一侧静脉采血等情况，标本质量差错严重影响检测项目结果，是影响实验室报告正确的主要原因之一。 3、原因主要是操作人员的工作责任心问题，其次是平时岗位工作中缺少规范化操作培训或未执行规范化操作所致。 四、后勤传送过程所致标本差错及其原因 主要是标本质量方面的差错，未在规定时间内把检测标本送到实验室检测，导致送检标本发生成分含量的下降或上升，严重影响了检测结果的正确性。如民政部门的婚检标本，疾控中心送检标本，病区漏送检标本等。