生产件批准控制程序 1、目的 确定新产品（新产品的生产过程 / 首次生产的产品，包括过程更改的首次生产产品）及生产过程能否满足顾客的要求，并最终获得批准。 2、适用范围： 适用于向顾客提供产品的PPAP的准备、提交和跟踪。 3、职责 3.1本程序由技质部归口管理，负责产品批准所需的资料汇总。 3.2 营销部负责将产品批准所需的资料提交顾客评审与批准。 3.3 各部门按要求配合做好有关工作。 4、过程程序 4.1 提交PPAP批准的时机 4.1.1 在下列情况下，本公司必须在首批产品发运前提交PPAP批准，除非顾客以书面形式表示放弃该要求。 a）新品种的生产； b）对于以前不符合进行修改后； c）顾客对于产品的设计结果或材料发生更改后。 4.1.2 当有下列任何设计或过程更改时，向顾客提出PPAP批准申请（当顾客
要求时，本公司必须提交PPAP批准）。 a）已批准产品的生产过程控制规范或材料发生更改； b）使用新的或变更了的工具（易损工具除外）、模具等，包括附加的和替换的工具进行生产； c）对现有工装及设备进行重新装备或重新调整后进行的生产过程； d）把工装或设备转移到其他生产场地或在另一生产场地进行的生产过程； e）供应产品，不可替代材料，或服务（如表面处理等）的外包方发生变更，且影响顾客的功能、耐久性或性能要求； f）工装模具在停止批量生产达12个月或更长时间后重新投人生产； g）有关产品的工艺更改，无论是内部制造或外包方制造，只要影响产品质量如：功能、特性和(或)耐久性。另外，提交之前，供方的任何要求应得到顾客的认可； h）试验或检验方法的更改，如新检测技术应用(对接收准则无影响)。 4.1.3 不管顾客是否要求正式提交，本公司有责任对任何更改或改进进行跟踪，并更新任何受影响的PPAP文件。PPAP文件的更改、审批等按《技术文件控制程序》执行。 4.2 明确提交等级 4.2.1 PPAP提交等级按规定共分5级，各等级的详细要求见附表1《保存/提交要求表》。
臂丛神经损伤的诊断步骤 1，是否存在臂丛神经损伤： ①上肢5大神经（腋神经、肌皮神经、正中神经、尺神经、桡神经）中出现任何2支神经的联合损伤（排除同一平面 的切割伤）； ②手部3大神经（正中神经、尺神经、桡神经）任何一根合并肩或肘关节功能障碍； ③手部3大神经（正中神经、尺神经、桡神经）任何一根合并前臂内侧皮神经功能障碍。 2，节前还是节后损伤： (一)病史:节后损伤一般损伤较轻合并昏迷及骨折者少见灼性痛少见;节前损伤一般损伤较重合并昏迷及骨折者多见伤后有灼性痛. (二)体征:节后损伤斜方肌萎缩不明显耸肩功能正常Horner征阴性节前损伤斜方肌萎缩严重耸肩功能受限Horner征阳性． （三）肌电变化：节后损伤SNAPSEP都消失；节前损伤SNAP存在SEP消失． 组胺试验：节前损伤阳性反应节后损伤阴性反应 3，损伤的部位：健康骨上或健康骨下 临床上以胸大肌健康骨部代表C5-6，背阔肌代表C7，胸大肌胸肋部代表C8 T1。上述肌肉萎缩代表损伤在健康骨上，即根干部损伤。上述肌肉功能存在代表损伤在健康骨下，即束支部损伤。根据损伤神经的不同组合再分锁骨上的根或干的损伤; 相邻两大神经的联合损伤为干损伤，不相邻的两大神经的联合损伤为束损伤 4，根，干，束，支的定位诊断： 1) 胸廓出口综合症（臂丛神经血管受压症） 臂丛神经及锁骨下动静脉在颈肩部胸廓出口处受压，出现手及上肢酸痛麻木乏力、肌肉萎缩及锁骨下血管受压征象等表现，称为胸廓出口综合症。病因主要有斜角肌肥厚痉挛、颈肋、纤维束带等，多发20-40岁女性，表现为尺神经、前臂内侧皮神经损伤症状。上肢高举试验、Adson（斜角肌压迫试验）挺胸试验、肩外展试验阳性。X线示颈肋、颈7横突过长。 2) Tinel’s sign 由远端向近端沿神经干叩击，一旦叩到某部位，该神经支配的皮肤有麻痛或放射性疼痛，提示该神经已再生到这里。须注意：如系了解神经再生的情况，必须由远端逐渐向近端叩击，如由近端向远端叩击，可能Tinel征要向远段延伸4～6 cm，可能更远。这是由于以后的麻痛觉被再生远端的皮肤振荡所激发，是不准确的。在周围神经卡压的病人，Tinel征的检查十分重要，不过主要是寻找 Tinel征最明显处，应反复沿怀疑被卡压的神经干远端向近端叩击，再从近端向远端叩击，Tinel征最明显处，即神经卡压的部位。 3) Horner’s sign： 颈部交感神经链损伤，颈下交感神经节受损的表现，临床上症状有四方面：眼裂变小、眼球凹陷、同侧面部出汗减少、瞳孔变小。前三种情况时间长后可以代偿，瞳孔变小会遗留下来。提示近椎孔臂丛神经损伤。诊断节前损伤的可靠率85％以上。
神经肌电图检测对分娩性臂丛神经损伤 的临床诊断价值 （作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 作者：孙海峰，刘南平，沙彦妮，周立明，杨平 【摘要】目的探讨神经肌电图评估分娩性臂丛神经损伤的临床价值。方法应用keypoint肌电-诱发电位仪对40例分娩性臂丛神经损伤患儿进行检测。测定臂丛神经主要支配肌肉的肌电图和神经传导速度，确定损伤部位、程度并评价预后。结果40例分娩性臂丛神经损伤患儿根据肌电图结果，按损伤部位分类：上干型12例，上中干型8例，下干型6例，中下干型6例，全臂丛8例。按损伤程度分类：完全损伤1例，不完全损伤39例，其中，严重损伤8例，轻度损伤31例。结论神经肌电图对分娩性臂丛神经损伤的客观定位、判断预后具有重要价值。 【关键词】分娩性臂丛神经损伤；肌电图；神经传导速度 Abstract：Objective To explore the values of electromyography to examine obstetric brachial plexus palsy(OBPP). Methods Nerve EMG was detected in 40 neonates
with obstetric brachial plexus palsy by the the application keypoint of myoelectricity evoked potential meter.Results Among 40 cases，according to the location of injuries，there were 12 cases of upper trunk injuries，8 cases of upper and middle trunk injuries，6 cases of middle and lower trunk injuries，6 cases of lower trunk injuries，and 8 cases of whole brachialplexus injuries.On the other and，according to the severity of injuries，there were one case of complete injuries and 39 cases of incomplete injuries which included 8 cases of severe injuries and 31 cases of slight injuries.Conclusion Electromyography is the reliable method to identify the location and severity of brachial plexus injuries，and this examination is necessary to diagnose birth injuries with great clinical values. Key words：obstetric brachial plexus palsy；EMG；NCV 分娩性臂丛神经损伤又称产瘫(obstetric brachial plexus palsy，OBPP)，是由于分娩过程中过度牵拉胎儿肩、颈导致臂丛神经纤维撕伤或断裂而引起。发病率各国报道不一(0.6‰～4‰)［1］。50%～70%产瘫患儿均会遗留不同程度的肢体功能障碍［2］。因此早期诊治十分重要；神经肌电图检测价值在于了解臂丛神经分支的功能状态及严重程度。本文从临床和神经肌电图的角度对2001年2月—2007年12月我院儿科和骨科诊治的40例OBPP患儿的临床资料进
肌电图应用领域与适应症 通过肌电图、诱发电位、神经传导等检测人体的神经、肌肉功能。由神经系统引发的颈部、腰部、四肢疼痛，手指麻木、疼痛，肢体麻木、无力，肌肉萎缩，可疑单发性周围神经病，可疑周围神经病变，如糖尿病等内科引起的周围神经损害，骨折或其他外伤引发的神经损伤，腰椎神经、大脑神经及大脑的认知功能检查等。 1.主要用途划分 A.临床检查：根据应用的科室对象，为临床疾病诊断提供检查服务 B.功能评价：跟踪评价病人的感觉与运动功能状态及其他健康指标（以神经及肌肉 系统为主） C.运动研究：用于运动生理研究 2.临床应用科室与对应检查项目 仪器可用于医院神经内科、神经外科、骨科、眼科、耳鼻喉科、精神科、儿科、康复科。也可以用于神经肌肉功能方面的研究，类似于康复学，自然医学，职业医学，运动医学等。 1)功能检查室：肌电图/诱发电位仪系列，肌电图室、诱发电位室 2)神经内科：肌电图/诱发电位仪系列，肌电图、神经传导与反射、诱发电位 3)神经外科：肌电图/诱发电位仪系列，肌电图、神经传导与反射、诱发电位 4)骨科：肌电图/诱发电位仪系列，肌电图、神经传导与反射、诱发电位 5)眼科：视觉诱发电位仪，视觉诱发电位、闪光诱发电位 6)耳鼻喉科：诱发电位仪，听觉诱发电位，事件相关电位 7)精神科：诱发电位，事件相关电位P300、P50 8)儿科：肌电图/诱发电位仪系列，肌电图、神经传导与反射、诱发电位 9)康复科：肌电图/诱发电位仪系列，肌电图、神经传导与反射、诱发电位、表面肌 电 3.为多种临床疾病提供诊断思路 各种周围神经、肌肉以及中枢神经疾病的定位诊断及甄别诊断等；听阈测定，听通路
生产件批准程序 Production Part Approval Process PPAP 生产件批准程序 （PPAP）
目录 引言 (1) 第I部分 (2) Ⅰ.1 总则 (2) Ⅰ.2 PPAP的过程要求 (2) Ⅰ.2.1 重要的生产过程 (2) Ⅰ.2.2 PPAP要求 (2) Ⅰ.2.2.1 设计记录 (3) Ⅰ.2.2.2 工程更改文件 (3) Ⅰ.2.2.3 工程批准 (3) Ⅰ.2.2.4 设计失效模式及后果分析(设计FMEA) (3) Ⅰ.2.2.5 过程流程图 (4) Ⅰ.2.2.6 过程失效模式及后果分析(过程FMEA) (4) Ⅰ.2.2.7 尺寸结果 (4) Ⅰ.2.2.8 材料/性能试验结果的记录 (5) Ⅰ.2.2.8.1 材料试验记录 (5) Ⅰ.2.2.8.2 性能试验记录 (5) Ⅰ.2.2.9 初始过程研究 (5) Ⅰ.2.2.9.1 总则 (5) Ⅰ.2.2.9.2 质量指数 (6) Ⅰ.2.2.9.3 接受准则 (7) Ⅰ.2.2.9.4 非稳定过程 (7) Ⅰ.2.2.9.5 单侧规范或非正态分布的过程 (7) Ⅰ.2.2.9.6 不满足接受准则时的策略 (7) Ⅰ.2.2.10 测量系统分析研究 (8) Ⅰ.2.2.11 具有资格的实验室的文件要求 (8) Ⅰ.2.2.12 控制计划 (8) Ⅰ.2.2.13 零件提交保证书(PSW) (8) Ⅰ.2.2.13.1 零件质量(质量) (9) Ⅰ.2.2.14 外观件批准报告 (9) Ⅰ.2.2.15 散装材料要求检查表 (9) Ⅰ.2.2.16 样品产品 (9) Ⅰ.2.2.17 标准样品 (10) Ⅰ.2.2.18 检查辅具 (10) Ⅰ.2.2.19 顾客的特殊要求 (10) Ⅰ.3 顾客的通知和提交要求 (11) Ⅰ.3.1 顾客的通知 (11) Ⅰ.3.2 顾客提交要求 (12) Ⅰ.3.3 顾客不要求通知的情况 (13)
生产件批准控制程序IATF16949 1.目的 确保公司正确理解顾客工程设计记录和规范的所有要求，并在执行所要求的生产节拍条件下的实际生产过程中，具有持续满足这些要求的潜在能力。 2.范围 适用于公司用于汽车制造顾客的所有生产和/或服务所需的生产性零组件之批准。 3.定义 3.1生产件：用于PPAP的产品是指生产现场使用正式的生产设备、工装、材料、环境、操作者和过程参数制造的零部件，该过程是1小时到一个班次的生产，且规定的生产数量为300件连续生产的零部件。 4.职责 4.1营销部负责与顾客联系落实各种情况下提交PPAP的各种要求。 4.2 营销部负责将产品/零件PPAP的相关资料提交顾客进行批准。 4.3各部门负责配合营销部执行顾客对PPAP的各种要求，并提供相关资料。 5.流程 5.1提出PPAP要求 5.1.1顾客需要公司提供产品PPAP文件的要求。 5.1.1.1一种新零件或产品（即：以前未提供给客户的的产品） 5.1.1.2对以前所提供不符合零件的纠正。 5.1.1.3由于规范或材料方面的工程变更从而引起产品的改变。 5.1.2公司开发的新供方在可行时批产前提供采购件PPAP批准。 5.2接收要求 5.2.1销售部接收顾客要求，并把相关资料提交CFT。 5.3 组织PPAP实施 5.3.1 CFT在必要时提出PPAP计划，并把相关要求发放到相关部门进行相关资料的准备工作。 5.3.2 开发新供方时，必要时由采购部自行组织新供方在批产前实施采购件PPAP要求。 5.4 实施 5.4.1 技术部按CFT所要求的PPAP内容，提供PMEA、图纸等相关资料； 5.4.2 生产部按CFT提出的PPAP产品要求组织生产任务，进行试制或小批试制以提供样件；（CFT小组组长开出“口头订单通知”，经过批准后给生产部） 5.4.3 生产部根据产品分类，按附录所要求的涉及生产部的内容进行部分PPAP资料工作；
分娩性臂丛神经损伤的诊治进展 -|顾玉东发表于 2007-9-6 11:40: 00 几个世纪以来，分娩性臂丛神经损伤（产瘫）被认为是上肢的一种先天性畸形。Smellie于1768年首先报告了一例分娩引起的双侧臂丛麻痹，Duchenne（1861）证实了产瘫的分娩性起源，Erb（1875）描述了产瘫所致最常见的臂丛上干损伤的典型表现。Seeligmueller（1877）和Klumpke（1885）则分别描述了全臂丛型及下干型产瘫。Kennedy（1903）曾建议对产瘫进行早期神经探查及外科修复并取得一定疗效，但Sever（1925）报告了1100例产瘫的治疗结果，认为经过适当的保守治疗，产瘫患儿大多数可以自行恢复，再通过某些功能重建手术则可使疗效进一步改善。这种以保守治疗为主的观点在产瘫治疗领域持续了相当长的一段时间。80年代开始，Narakas（1981）、Gilbert（1984）等相继采用显微外科手术治疗产瘫，并取得令人满意的结果。目前手术已成为治疗产瘫的主要方法之一。 一、病因与损伤机制 根据上海华山医院资料，胎儿超重（大于4000克）、胎位异常及助产技术不当是分娩性臂丛损伤的三大因素。超重及胎位异常易使分娩时颈肩区受到暴力牵拉而产生分离作用，常为肩部卡在耻骨联合后方而头侧屈，或臀位产中头卡在骨盆内，此时用力牵拉一侧身体致臂丛损伤。 二、临床分型与诊断 传统的Erb-Duchenne（上干型）和Klumpke（下干型）已由Tassin（1984）根据产瘫病理解剖特点的四型分类法取代：第一型?C56损伤：表现为典型的Erb’s麻痹：肩外展、屈肘不能。通常第一个月内开始恢复，4-6个月可完全恢复。病理上多为Sunderland神经损伤I-II型（传导中断或轴索断裂）。第二型?C 567损伤：表现为肩外展、屈肘、伸腕不能。大多数病例从6周以后开始恢复，但至6-8个月时可遗留肩关节的内旋内收畸形，6岁时常有肱骨短缩2-3cm。病理上C56多为Sunderland II-III型（III型：神经纤维断裂）、C7多为I-II 型。第三型?C5678T1损伤：表现为全上肢瘫痪，但Horner’s征阴性。此型常留有肩关节内旋内收挛缩畸形及肘关节30o的屈曲畸形。病理上C56多为Sund erland IV-V(神经束或神经干断裂)，C7多为III型，但C8T1累及较轻（多为I-II型），因此大多数患者手功能在1岁以后仍可恢复正常，但25%遗有垂腕畸形。第四型? C5678T1损伤伴Horner’s征阳性：此型C56常为断裂，C78常为撕脱, 而T1可为不全损伤，也可存在撕脱与断裂的各种组合。产瘫需与以下损伤鉴别： (一) 大脑性瘫痪 简称脑瘫。其病因包括产前(先天性)、产时(新生儿窒息及颅内出血等)、及产后(外伤及疾病)因素。因助产技术不当导致的脑瘫与产瘫的鉴别诊断尤为重要。脑瘫患儿出生时常有颅内缺氧及出血史，神经系统后遗症除可表现为单瘫外，还可表现为四肢瘫、偏瘫、截瘫等，其麻痹肌群呈肌张力增高、腱反射亢进等上运动神经元受损表现; 而产瘫常表现为单侧上肢受累，其瘫痪肌群呈下运动神经元受损表现(肌张力下降，腱反射减低)，但尚有少数患者两者合并存在使诊断困难。
目的1. 规范公司生产件批准程序，确保满足顾客的要求。2.适用 范围适用于公司向顾客和分承包方向本公司提交生产件批准的控制。 3.职责3.1品部负责准备向顾客提交生产件批准的资料。3.2 销售部负责向顾客提交。采购部负责要求分承包方向本公司提交生产件批准。3.3 工作程序 4. 提交时机4.1 当出现下列情况时，本公司必须 向顾客提交（除非顾客放弃）生产件批准。4.1.1 向顾客提供一种新 的产品。 a. 对以前提交零件不符合的纠正。b. 由于设计记录规范或材料方面的工程更改引起产品的改变。c. d. 其他任何一种造成与原批准的产品质量不一致的情况发生。 的内容向本公司提交生产件批其必须按4.1.14.1.2本公司对某分承包 方要求时，准。4.2提交的内容并向客户提出生产生性零组在下列 情况下工件样品量产交货前应通知客户，件批准，但若客户放弃批准，亦需更新生产件档案资料，反应实际状况。该档案应包括客户同意 免送件者的姓名及日期。被核准的零件，使用其它物料；a)已备 更新或重新布置；b)设变作业方法或制程；改c) 工厂整修或设 备移转它处生产；d)
配件材料等外协厂商变更；零e) 户因质量问题要求再进行批准时。f)客）要求资料。PPAP5．2由品管部组织生产件批准程序（《零件提交保证书》．．521。 《外观件批准报告》。2．25． 3加工样品或依《控制计划》规定的数量。．2．5 被授权的工程变更文件。2．45．规格要求之《尺寸测量结果》2．55．检查用辅助工具：如夹具、检具、限度样品等。2．65．。．7规格要求的《材料试验结果》5．2产品《性能试验结果》．8．52 过程流程图。．95．2 表。控制计划表，过程FMEA5．2．10 分析。新的或修整过的量具、试验设备的测量系统分析结果： R&R．2．115 12当客户规格书或图面有要求时应执行的工程批准。．52． 3送件等级：5． 1 客户以下列原则选择本公司的送件等级：5．3． QS-9000的能力。．1本公司符合5．3．1 生产的零组件重要性。1．2．5．3 零组件生产时的经验。1．35．3．本公司的专业能力。．4．53．1有可能不同客户对相同供货商会要求不同的送件等级，等级可分为下列23．5．五级：：提出只要保证书（外观件另需附外观承认报告）。等级1 2：提出保证书、样品及部分
生产件批准（PPAP） 控制程序 C2.3 版本号：2 编号：SKT-C-7.3.6.3 编制：年月日 审核：年月日 批准：年月日 受控状态： 年月日发布年月日起实施
生产件批准（PPAP ）控制程序 1 目的 明确了解顾客和规范的所有要求，在生产过程中按规定的程序生产出符合顾客要求的产品。 2 范围 适用于公司质量体系覆盖的所有产品，对于供方的批量供货前的认可，参考此文件。 3 职责 3.1 项目负责人提出生产件批准申请，项目组负责管理该项目PPAP 工作。 3.2 技术质量部负责技术资料的完成。 3.3 技术质量部负责产品检验。 4 程序流程图 5 程序 5.1 技术质量部、项目小组负责完成PPAP 文件，负责对PPAP 的任何疑问向顾客咨询。 5.2 生产件批准使用样品要求 用作生产件批准的零件应取自有效的生产过程。典型的取样母体是：1小时或一个班次的生产量（或按大众公司的要求进行2日生产），至少为300件，顾客有另外的书面规定除外。 5.3提交批准的时机 5.3.1顾客通知：公司必须将下列的任何设计和过程的更改，通知给顾客产品批准部门。顾客可能因此决定要求提交PPAP 批准。 a)和以前批准的零件或产品相比，使用了其它不同的加工方法或材料。 b)使用新的或改进的工装、模具等，附加的或替换的工装。 c)在对现有的工装或设备进行翻新或重新布置之后进行生产。 d)生产是在工装和设备转移到不同的场所或在一个新增的厂址进行的。 e)供方对产品、非等效材料、或服务的更改，从而影响顾客的装配、成型、功能、耐久性或性能的要求。 否 是 确定PPAP 提交等级 技术质量部 顾客 技术质量部 技术质量部 顾客 生产部
臂丛神经损伤 一、概述 臂丛神经损伤是由于臂丛神经受到牵拉、切割、震荡、缺血等作用，造成神经功能部分或全部丧失。 臂丛神经由第5—7颈神经及第1胸神经前支组成。最主要的分支与功能如下：①腋神经，支配小圆肌、三角肌及肩外侧皮肤；②桡神经，支配厂肢所有伸肌；③肌皮神经，支配喙肱肌和肱二头肌；④正中神经，其外侧部分支配桡侧屈腕肌和前旋前圆肌；内侧部分支配聿长肌、屈指肌利大负际肌、桡侧2条蚓状肌，参与手部感觉；⑤尺神经，支配尺侧伸腕肌、屈指深肌尺侧半、小鱼际肌、全部骨间肌、尺侧2条蚓状肌和拇内收肌及拇短屈肌的尺侧半；⑥前臂内侧皮神经，负责各自部位的感觉。 三、临床特点 (一)临床表现 1．运动功能障碍臂丛神经损伤后，损伤平面以远的支配区及相应的肌群运动功能呈现不同程度的丧失。其程度取决于神经损伤的程度和类型，所支配的肌组织呈现弛缓性瘫痪。 2．感觉功能障碍臂丛神经损伤后，在其支配区内出现不同程度的感觉障碍，包括痛觉、触觉、温度觉及两点辨别觉的改变但临床检查时应以绝对区为标准。 3．自主功能障碍臂丛神经损伤后，其支配区内出现无汗、血管麻痹，竖毛反应丧失，皮肤变薄、萎缩、干裂、溃疡，指甲扭曲、
干裂，甚至脱落。甚至可出现较为明显的骨质疏松。 4．肢体畸形在臂丛神经不全损伤时，支配区肌肉松弛无力，在拮抗肌的作用下，可出现特殊的肢体畸形。 5．生理反射消失当臂丛神经损伤时，正常的生理反射消失。但是，要注意只要反射弧的任意部分损伤都可导致反射消失，因此生理反射消失并不能作为神经损伤程度的判断标准。 6．烧灼性神经痛臂丛神经损失后，可以出现支配区域不同程度的异常疼痛，呈烧灼样疼痛。疼痛的程度与损伤程度不成比例。 7．血管及重要脏器合并损伤若为锐器或火器伤及臂丛神经时，可合并致命性的大出血或血气胸；继发于锁骨骨折时，也偶可发生类似情形。 8．根据臂丛神经损伤的部位不同可做如下分类。 (1)上干损伤：瘫痪的肌肉为冈卜、冈下肌，胸大肌的锁骨头、三角肌、肱二头肌、肱桡肌、旋后肌。部分瘫痪的有桡侧伸腕肌、旋前圆肌及桡侧屈腕肌。临床表现为：肩不能外展、外旋，肘不能屈曲，前臂不能旋后，上肢外侧麻木。 (2)上千和中十损伤：瘫痪的肌肉除上述者外，还有大圆肌。 (二)辅助检查 1．肌电图检查损伤早期(2周内)此项检查无诊断意义；神经损伤2～4周后可小现纤颤电位和正相电位，无运动单位电位出现；神经再生后，纤颤电位和正相电位消失，出现少量运动单位电位，最后出现相似的干扰相；若无再生发生，纤颤电位和正相电位也会消失。
分娩性臂丛神经损伤的围手术期护理研究 发表时间：2018-09-28T09:35:40.803Z 来源：《医师在线》2018年6月下第12期作者：张慧[导读] 探究和分析分娩性臂丛神经损伤的围手术期护理干预方法及效果 张慧 （湖北省武汉市江夏区中医医院；湖北武汉430000）【摘要】目的探究和分析分娩性臂丛神经损伤的围手术期护理干预方法及效果。方法从我院收治的所有分娩性臂丛神经损伤患儿当中随机选择其中的90例患儿作为本次的研究对象，将这90例患儿随机分为对照组和观察组两组，两组各45例；对照组的45例患儿实施常规护理，观察组的45例患儿实施综合护理措施，对比两组患儿的护理效果和患儿家长的护理满意度。结果观察组患儿家长的护理满意度为95.56%，对照组患儿家长的护理满意度为78.78%，P＜0.05，差异具有统计学意义。结论在分娩性臂丛神经损伤的手术治疗围手术期对患儿实施综合护理干预，明显改善患儿家长的护理满意度，值得进行临床推广。 【关键词】分娩性臂丛神经损伤；围手术期；护理效果；护理满意度分娩性臂丛神经损伤（OBPP）指的是在分娩的过程昂中由于多种原因所产生的头肩分离暴力使得患儿的臂丛神经受到牵拉性损伤，分娩性臂丛神经损伤的主要临床表现是新生儿患侧上肢出现不同程度的瘫痪，因此分娩性臂丛神经损伤又称之为产瘫。分娩性臂丛神经损伤不仅给患儿带来了巨大的痛苦，同时也给家长增加了经济和心理负担；对于分娩性臂丛神经损伤患儿，临床上主要采用手术的方式进行治疗[1]。为了保证分娩性臂丛神经损伤手术的顺利进行，本文对90例分娩性臂丛神经损伤患儿围手术期分别实施常规护理和综合护理的护理效果进行简要的探究和分析。 1资料与方法 1.1一般资料 从我院收治的所有分娩性臂丛神经损伤患儿当中随机选择其中的90例患儿作为本次的研究对象，所有患儿均为单侧臂丛神经损伤；将这90例患儿随机分为对照组和观察组两组，两组各45例；在对照组的45例患儿当中，男23例，女22例，年龄在0.3-9.7个月之间，平均年龄为（2.4±0.5）个月，出生时的体质量在2840-4674g之间，平均体质量为（3573.4±225.3）g；在观察组的45例患儿当中，男24例，女21例，年龄在0.3-9.6个月之间，平均年龄为（2.5±0.6）个月，出生时的体质量在2845-4678g之间，平均体质量为（3593.9±224.7）g。两组患儿的家长均签署了相关知情同意书，两组患儿在性别、年龄、出生时的体质量方面均没有明显的对比差异，P＞0.05，差异没有统计学意义，可进行对比。 1.2方法 1. 2.1对照组 对照组的45例患儿实施常规护理，常规护理的基本内容是护理人员遵医嘱给予患儿营养神经药物，实施自行康复锻炼，并根据患儿的病情进展实施相对应的常规护理措施。 1.2.2观察组 观察组的45例患儿实施综合护理，具体的综合护理内容如下所示： 1.2.2.1术前护理 从术前护理方面来看，主要包括两个方面的内容：第一，对患儿家长实施健康宣教和心理干预，对患儿实施分娩性臂丛神经损伤的手术治疗，患儿家长需要承受很大的心理压力，再加上患儿家长考虑的比较多，思想压力较重，家长的心情和心态会影响的患儿，并且影响手术的进行；因此，护理人员需要对患儿家长实施健康宣教和心理护理干预，护理人员要积极、主动和患儿家长进行沟通和交流，了解患儿家长的思想顾虑，并最大程度解决患儿家长的思想顾虑；同时对患儿家长实施健康宣教，详细讲解分娩性臂丛神经损伤的病因、手术的基本操作和目的等，提高患儿家长的疾病以及治疗等相关方面知识的认知度，增强患儿家长的依从性和配合度。第二，在患儿手术前，需要对患儿实施相应的呼吸功能训练，进行呼吸功能训练时，由患儿母亲帮助患儿进行扩胸运动和哭笑训练[2]。 1.2.2.2术后护理 分娩性臂丛神经损伤术后护理内容包括以下几个方面：第一，加强对患儿的呼吸道进行护理。患儿完成手术以后，护理人员需要及时对患儿的呼吸道情况进行检查，将患儿呼吸道和口鼻腔内的分泌物清除干净，保持呼吸道的通畅；第二，对患儿的饮食进行护理干预，分娩性臂丛神经损伤手术的切口在颈部，术后的疼痛和敷料对患儿的进食造成了严重的影响，因此，对于患儿术后的饮食，通常情况下，术后6h在患儿无呕吐的情况下，给予给予患儿少量的水，让患儿练习吞咽动作后再进流食，保证患儿能够摄入足够机体所需的营养；患儿母亲给患儿喂奶时，要抱紧患儿，避免呕吐对颈部切口造成污染引起感染；对于术后呕吐严重的患儿，术后当天应给予患儿静脉补液处理，术后第2天开始再行喂奶。第三，对患儿实施肢体固定，为了避免患儿术后的各种躁动、翻身等影响切口的辅料及切口的愈合，可以在术后采用松紧带将患儿的头颈、胸进行贴身位固定，并让患儿的头部偏向患侧。第四，实施康复锻炼，手术后，护理人员要根据患儿的手术方式、手术过程以及损伤部位和性质制定相对应的康复锻炼方案，从而加快促进患儿病情的康复[3]。 1.3观察指标 采用自制问卷调查表对本次患儿家长的护理满意度进行调查。 1.4统计学分析 对文中的所有数据采用 SPSS 17.5 统计软件进行分析和处理，计数资料采用[n(%)]来表示，采用卡方值进行检验，若P＜0.05，则表明差异有统计学意义。 2结果
第一章项目概述 一、项目概况 （一）项目名称 肌电图/诱发电位仪项目 （二）项目选址 xxx工业示范区 项目建设区域以城市总体规划为依据，布局相对独立，便于集中开展科研、生产经营和管理活动，并且统筹考虑用地与城市发展的关系，与项目建设地的建成区有较方便的联系。项目选址应符合城乡建设总体规划和项目占地使用规划的要求，同时具备便捷的陆路交通和方便的施工场址，并且与大气污染防治、水资源和自然生态资源保护相一致。 （三）项目用地规模 项目总用地面积18916.12平方米（折合约28.36亩）。 （四）项目用地控制指标 该工程规划建筑系数58.93%，建筑容积率1.60，建设区域绿化覆盖率6.68%，固定资产投资强度162.89万元/亩。 （五）土建工程指标
项目净用地面积18916.12平方米，建筑物基底占地面积11147.27平 方米，总建筑面积30265.79平方米，其中：规划建设主体工程24152.56 平方米，项目规划绿化面积2021.47平方米。 （六）设备选型方案 项目计划购置设备共计67台（套），设备购置费1920.04万元。 （七）节能分析 1、项目年用电量1282979.09千瓦时，折合157.68吨标准煤。 2、项目年总用水量10717.51立方米，折合0.92吨标准煤。 3、“肌电图/诱发电位仪项目投资建设项目”，年用电量1282979.09 千瓦时，年总用水量10717.51立方米，项目年综合总耗能量（当量值）158.60吨标准煤/年。达产年综合节能量42.16吨标准煤/年，项目总节能 率27.09%，能源利用效果良好。 （八）环境保护 项目符合xxx工业示范区发展规划，符合xxx工业示范区产业结构调 整规划和国家的产业发展政策；对产生的各类污染物都采取了切实可行的 治理措施，严格控制在国家规定的排放标准内，项目建设不会对区域生态 环境产生明显的影响。 （九）项目总投资及资金构成 项目预计总投资6506.86万元，其中：固定资产投资4619.56万元， 占项目总投资的71.00%；流动资金1887.30万元，占项目总投资的29.00%。
肌电诱发电位仪技术参数 （一）、主要测量项目： 1.诱发电位（听觉诱发电位、视觉诱发电位、体感诱发电位、事件相关电位） 2.神经传导研究（感觉、运动、重复电刺激、F波、H反射、瞬目反射） ★3.事件相关诱发电位标配P300，N400，运动相关皮层电位、CNV临时负变化 4.肌电图（手动和自动运动单位电位、定量肌电图、干扰相分析） 5.植物神经系统测试（交感神经皮肤反应、微神经图、R-R间隔变化率）（二）、原装正版Windows 7操作系统； 1.输入盒6通道或6通道以上； 2.高性能的硬件：低噪音，高共模抑制比（CMRR），可编排导联的电极输入盒； 3.可以用 Microsoft Word或Excel生成报告。 4. 2通道的电刺激器、2通道的声音刺激器以及2通道的棋盘格翻转和LED眼罩刺激器，每种刺激器都可以根据需要单独购买。 ★5.可以扩展5个刺激器做5冲实验 （三）、技术参数 整机（包含计算机主机，隔离净化电源，放大器和肌电图控制主机） 放大器大于等于6通道 输入阻抗：输入阻抗１０００ＭΩ以上 噪音：< 0.6 uVrms或更低（1 Hz to 10 kHz输入短路状态下） 共模抑制比：共模抑制比１１２dB以上。 灵敏度：灵敏度可设定１μV/DIV ～１０mV/DIV范围。 低频滤波：0.01, 0.02, 0.05, 0.1, 0.2, 0.5, 1, 2, 5, 10, 20, 50, 100, 200,500 Hz, 1, 2, 3 kHz at 6 dB/oct (±20%) 高频滤波：10, 20, 50, 100, 200, 500 Hz, 1, 1.5, 2, 3, 5, 10, 20 kHz at 12 dB/oct (±20%) AC干扰陷波滤波器：50 or 60 Hz (拒绝率: < 1/20) 幅度定标：1, 10, 100 mV, 1, 10 mV (在±5%范围内) 皮肤-电极接触阻抗检测：2, 5, 10, 20 k显示(在±20%范围内)
臂丛神经损伤 臂丛神经损伤 臂丛神经炎(paralytic brachial plexitis)又称神经痛性肌萎缩，病因未明，可能与感染、变态反应等有关。主要表现以肩胛带肌为主的疼痛、无力和肌萎缩。发病急，预后好。颈椎骨关节病引起的臂丛损害不包括在内。 ?查看精彩图册 目录 应用解剖 1.1、组成 2.2、分支 3.3、臂丛神经根的功能特点 发病机制 疾病病因 1.1、外伤 2.2、特发性臂丛神经病
1、组成 “555”第5－8颈神经前支和第1胸神经前支5条神经根组成。分根、干、股、束、支5部分。有腋、肌皮、桡、正中、尺5大分支。臂丛包括5 根3干，C5 —C6 神经根在前斜角肌外缘相和，组成上干；C7 组成中干；C8 —T1 形成下干。（位于第1肋骨表面，每干长约1cm）。每干又分成前后两股，（位于锁骨表面，每股长约1cm）；每股组成3 个束，束的长度约3cm，各束在相当于喙突水平分为神经支，形成终末神经。臂丛神经全长约15 cm，约150 000 根轴突。臂丛位于活动范围较大的肩关节附近，邻近动脉，易造成臂丛神经损害。 2、分支 见下表 发出部位神经名称支配肌肉 根部胸长神经 C567 前锯肌（还受3-7肋间神经支配）肩胛背神经 C345 肩胛提肌、大小菱形肌 膈神经 C2345 膈肌 斜角肌肌支颈长肌肌支 C5678 斜角肌、颈长肌 干部肩胛上神经 C56 冈上肌、冈下肌 锁骨下神经 C56 锁骨下肌 束部外侧束胸前外侧神经C567 胸大肌锁骨部
肌皮神经C567 肱肌、肱二头肌、前臂外侧皮肤感觉 正中神经外侧头感觉 内侧束正中神经内侧头运动 胸前内侧神经C8T1 胸大肌胸肋部、胸小肌 尺神经大部分手肌 臂内侧皮神经臂内侧皮肤感觉 前臂内侧皮神经前臂内侧皮肤感觉 后侧束腋神经C56 小圆肌、三角肌、肩外侧皮肤感觉 桡神经 C5678T1 肱三头肌、肘肌、旋后肌、肱桡肌、部分手外在肌 肩胛下神经 C56 肩胛下肌、大圆肌 胸背神经C7 背阔肌 3、臂丛神经根的功能特点 ⑴ C5神经根：其纤维数为8 738～33 027 根，主要组成腋神经，支配三角肌，主管肩外展；主要组成肩胛上神经，支配冈上、冈下肌，主管肩上举；独立组成肩胛背神经，支配肩胛提肌。 ⑵ C6神经根：神经纤维为14 227～39 036 根，主要组成肌皮神经，支配肱二头肌，主管屈肘。单根C6 神经根损伤，临床除肱二头肌肌力减弱外，上肢活动无明显影响。一旦C5、6同时离断或上干损伤，则腋神经与肌皮神经主要机
臂丛神经损伤评定标准（顾玉东） 功能评定标准既可作为术前功能评定其损伤程度，又可作为术后功能恢复的状态，由于有了统一的标准，因而能评定各种术式的疗效，各种类型损伤评定标准。束支型的功能评定标准，根据受损单根或双根神经功能状态评定，可参考相关资料 表1 臂丛神经上干功能评定标准 功能状态 运动（活动度）肌力感觉肌电图 治疗方案肩外 展 肩外 旋 肘屈曲 三角 肌冈 上 （下 ）肌 肱二 头肌 肩部 臂外 侧 波幅 （mV ） NCV （健 侧%） 差（Ⅰ）<30° ＜ 10° （不 能完 成） ＜ 30° M0S0偶见＜20 康复与修 复重建 可（Ⅱ）30° ~59° 10° ~19° （部 分完 成） 30° ~59° M1~2S1~2 单纯 相 20~49 康复与修 复重建 良（Ⅲ）60° ~89° 20° ~29° （大 部完 成） 60° ~89° M3S3 单纯 混合 相 50~80 康复与功 能训练 优（Ⅳ） ≥ 90° ≥ 30° （基 本正 常） ≥ 90° M4S4 干扰 混合 相 ＞80 康复与职 业训练 注：○1评价方法：在10项指标中（运动、肌力各3项，感觉、肌电图各2项），其中6项所达到的功能标准为功能状态，各标准可下移计算○2NCV（神经传导速度）
表2 臂丛神经下干功能评定标准 功能状态 运动（活动度）肌力感觉肌电图 治疗 方案屈腕 （指 ） 伸指 间 拇对 掌 屈腕 （指 ）肌 骨间 肌 拇短 展肌 1~3 指 4~5 指 波幅 （mV ） NCV （健 侧%） 差 （Ⅰ）（不能完成）M0S0偶见＜20 康复 与修 复重 建 可 （Ⅱ）（部分完成）M1~2S1~2 单纯 相 20~4 9 康复 与修 复重 建 良 （Ⅲ）（大部完成）M3S3 单纯 混合 相 50~8 康复 与功 能训 练 优 （Ⅳ）（基本正常）M4S4 干扰 混合 相 ＞80 康复 与职 业训 练 注：○1评价方法：在10项指标中（运动、肌力各3项，感觉、肌电图各2项），其中6项所达到的功能标准为功能状态，各标准可下移计算○2NCV（神经传导速度） 表3 全臂丛神经功能评定标准 功能状态上干功能 下干功能 中干功能 治疗方案背阔肌伸肘肌伸腕肌伸指肌 差（Ⅰ）差不能完成康复与修复重建 可（Ⅱ）可部分完成康复与修复重建 良（Ⅲ）良大部完成康复与功能训练 优（Ⅳ）优基本正常康复与职业训练 注：评价方法：在24项指标中（上、下干各10项，中干4项）其中15项所达到的标准为功能状态，各标准可下移计算
肌电图/诱发电位仪技术参数 一、数量：1套 二、技术参数及要求 （一）硬件技术参数 1、电压灵敏度：div到10mV/div分档控制； 2、主机要求：工控主机； 3、系统噪音电压≤ RMS，（非单独部件）； ★4、系统共模抑制比：≥117dB（非单独部件）（必须提供国家食品药品监督管理局所属医疗器械质量监督检验中心出具的检验报告加以核验）； 5、分辨率：24比特； 6、采样率：≥200千赫/每通道； ★7、频率范围：～10KHz，电压测量误差+5%-- -15%（必须提供国家食品药品监督管理局所属医疗器械质量监督检验中心出具的检验报告加以核验）； 8、刺激强度≤125dB刺激耳给予Click声，刺激极性：密波，交替波； 9、最大Click声强：125-135dB； 10、恒流源：最大电流脉冲输出强度：100mA（安全上限），有自动复零功能。 （二）软件功能和要求 1、肌电图软件包：干扰相、运动单位电位、静息电位、单纤维、同步电位； 2、神经传导速度软件包：感觉神经传导速度、运动神经传导速度、F波、H反射、重复电刺激、运动单位数目估计、瞬目反射、交感皮肤反应； 3、听觉脑干诱发电位软件包：听觉脑干诱发、多道听觉诱发；
4、体感诱发电位软件包：上肢诱发电位、下肢诱发电位、脊髓诱发电位； 5、视觉诱发电位软件包：常规棋盘格视觉诱发、LED闪光诱发。 （三）配置要求 ★1、仪器符合YY0505-2012医用电气设备第1-2部分；安全通用要求-并列标准；电磁兼容-要求和实验标准要求（必须提供国家食品药品监督管理局所属医疗器械质量监督检验中心出具的检验报告加以核验）； 2、系统工作站：具有处理软件功能；中央处理器：工控主机，主频≥处理器内存：≥2G、硬盘：≥320G、标准接口、显示器：≥19”液晶，打印机：黑白激光； 3、配稳压隔离电源。 三、售后服务 1、免费质保期：≥1年，终身维修； 2、保修期外收取零配件费，不收维修费； 3、接到用户维修通知后， 2小时内作出响应，并在24小时内派员到达用户现场实施维修； 4、免费提供操作和维修培训。 注明：招标文件中标注“★”号的为关键技术参数，对这些关键技术参数的任何偏离将导至废标。
臂丛损伤后神经病理性疼痛的治疗 臂丛神经损伤可诱发难以忍受的剧烈疼痛，疼痛的严重程度不为一般止痛剂所缓解。目前, 臂丛损伤后神经病理性疼痛还没有通用有效的治疗方法。由于镇痛药物疗效有限，外科止痛手术往往是主要手段，而神经病理性疼痛的基因治疗也取得了一定进展。多种疗法的联合应用有时能取得较好效果1。 一、药物治疗 2010 年 IASP 和欧洲神经病学会联盟最新版指南推荐的治疗神经病理性疼痛的一线药物包括钙离子通道调节剂（如普瑞巴林、加巴喷丁）、三环类抗抑郁药和 5- 羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制药；二线药物包括阿片类镇痛药和曲马多。其他药物包括其他抗癫痫药（如拉莫三嗪、托吡酯）、NMDA 受体拮抗剂及局部辣椒素等2。 鞘内药物输注治疗是通过埋藏在患者体内的药物输注泵，将泵内的药物输注到患者的蛛网膜下腔，作用于脊髓或中枢相应的位点，阻断疼痛信号向中枢传递，使疼痛信号无法到达大脑皮层，从而达到控制疼痛的目的2。国内常见的鞘内泵配制的药物包括阿片类药物、局麻药、钙通道阻滞剂、α2 受体激动剂及 NMDA 受体拮抗剂等，其中吗啡的临床应用最广，亦被视为一线药物3-5。 二、手术治疗 神经外科止痛手术的历史久远，1889 年开展的脊神经后根切断术，距今已有 120 多年的历史。此后陆续出现脊髓前外侧束切断术、脊髓前联合切开术、丘脑核团毁损术、扣带回切开术、额叶皮质切除术和额叶下纤维束切断术等多种术式，但由于长期疗效和并发症的问题，这些术式在国内外已少有开展6。 顾玉东曾报道7收治臂丛神经损伤2086例,其中伴有灼性神经痛者48例。在22例节后损伤中，12例神经连续性存在,斜角肌疤痕化,行臂丛神经松解减压术(包括束膜切开减压)，其中6例术后灼性痛消失，2例缓解,4例无效。无效者中2例再行颈交感神经切除,术后疼痛缓解,1例再行臂丛神经根近椎孔处切断,术后疼痛消失,1例再行丘脑痛觉中枢核立体定向毁损术，术后疼痛缓解。另10例手术探查时见臂丛在不同平面断伤，行神经瘤切除后直接缝接6例,神经移植4例。术后1-30天疼痛消失者6例。30-60天疼痛消失者1例,缓解2例,无效1例者再行丘脑痛觉核立体定向毁损，术后疼痛部分缓解。26例为节前损伤,行膈神经为主的多组神经移位术。术后12例疼痛消失，5例疼痛缓解，无效9例。对无效的9例,4例再行交感神经节切除术,术后2例部分缓解,2例仍无效，以止痛剂维持艰难度日。3例再行神经根近椎孔处切断术,术后2例缓解,1例仍无效，此无效病例因患肢无任何功能并伴有严重缺血性改变,最后截肢,灼性痛才缓解。另2例再行丘脑痛觉核毁损术,术后疼痛均部分缓解。