中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南（最全版）
随着人口老龄化不断进展和心血管疾病发病率上升，血栓栓塞性疾病的防治和处理逐渐受到各学科关注和重视。静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括肺血栓栓塞症（pulmonary embolism，PE）和深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT），PE 和DVT 是同一疾病不同阶段和不同部位的两种临床表现，二者统称为VTE。
外科病人术前活动减少、术中制动和术后长期卧床均会导致静脉血流明显减慢；麻醉及手术创伤促使组织因子释放，直接激活外源性凝血系统，导致高凝状态或血栓形成；病人自身因素，如高龄、肥胖、恶性肿瘤等，这些因素均可使VTE 发生风险增加。此外，越来越多的病人在接受普通外科手术的同时使用抗栓药物，常见的情况如机械瓣膜置换术后、慢性心房颤动、冠心病支架置入术后等心脏疾病以及周围血管疾病。对于长期服用抗栓药物并需要行普通外科手术的病人，外科医师应对病人进行评估，并根据评估结果决定围手术期的抗栓药物管理。
为规范和推动我国普通外科围手术期病人血栓管理实践，2015 年11 月，由中华医学会外科学分会牵头，依据现有循证医学证据，参考相关学科专家意见和已有工作基础［1］，制定《中国普通外科围手术期血栓预防和管理指南》，希望对国内广大临床医师有所帮助。
第一部分围手术期VTE预防
1 概述
1.1 普通外科病人VTE发生率
VTE 是外科手术常见并发症。如无预防措施，普通外科手术病人DVT 发生率为10%～40%［2］。大型手术病人当同时具有多种VTE 风险因素时（年龄＞40 岁、VTE 病史、肿瘤等），致死性PE 发生率高达5%［3］。亚洲人群中，普通外科未进行抗凝预防的手术病人DVT 发生率为13%，症状性PE 发生率为1%［4］。日本相关调查显示，腹部大手术病人仅使用弹力袜或弹力绷带预防者，静脉造影检出VTE 发生率为24.3%［5］。我国最近一项单中心对照研究数据表明，普通外科未使用预防措施的病人术后DVT 发生率为6.1%，PE 为1.4%［6］。VTE 发生率与手术复杂程度及时间长短相关，脾切除术、肝脏手术和胰腺手术较高，乳腺手术和阑尾/胆囊切除术相对较低［7-8］。肿瘤病人围手术期的VTE 风险还与肿瘤类型、辅助放化疗、静脉置管等因素相关［9-11］。有证据显示，如采取合适的预防措施，DVT 相对风险可降低50%～60%，PE 相对风险可降低近2/3［12-13］。
1.2 普通外科病人VIE危险因素
任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是VTE 的危险因素。危险因素主要分为病人个体相关因素和手术操作因素。（1）病人个体相关因素：高龄、VTE 病史、恶性肿瘤及其治疗
史（使用激素、放化疗）、妊娠或产后、肥胖、脓毒血症、炎症性肠病、肾病综合征、遗传性或获得性易栓症、瘫痪、制动、中心静脉置管、促红细胞生成药物、口服避孕药等；（2）手术操作相关因素：手术时间、手术类型、麻醉方式等。腹盆腔开放性手术、恶性肿瘤手术VTE 发生风险较高。全身麻醉的VTE 发生风险比椎管内和硬膜外麻醉高。
2 普通外科病人VTE预防指征与方法
临床医师应对普通外科手术病人进行VTE 风险和出血风险评估，并根据评估结果考虑是否需要以及如何进行VTE 预防。VTE 危险因素包括病人因素和手术操作因素，具体见表１。出血危险因素包括一般危险因素（如活动性大出血、既往大出血史、重度肝肾功能不全、血小板减少症、伴随使用抗栓或溶栓药物等）和手术操作相关危险因素（如恶性肿瘤、手术步骤复杂或解剖结构复杂、多处吻合口、肝脏切除、术前血红蛋白或血小板水平低等）。
2.1 VTE 风险评估工具
推荐使用Caprini 模型［14］对普通外科病人进行VTE 风险评估（见表1）。评估流程为：（1）计算病人的风险评分；（2）判断病人的风险等级（见表2）［8］。
2.2 VTE 预防方法推荐
2.2.1 预防策略
建议病人术后早期下床活动；建议对低危及以上风险的普通外科病人进行VTE 预防。动态评估病人的VTE 风险及出血风险，选择1 种
机械或（和）1 种药物预防措施，并及时调整预防策略。具体推荐见表3。一般手术病人推荐预防7～14 d 或直至出院，对腹盆腔恶性肿瘤等VTE 高危病人，推荐使用低分子肝素预防4 周。对于VTE 高风险但无大出血风险的病人，若不能耐受低分子肝素或普通肝素，可考虑使用磺达肝癸钠或阿司匹林预防。对于已确诊下肢DVT 的普通外科病人，不推荐下腔静脉滤器置入作为围手术期PE 常规预防措施。
2.2.2 具体使用方法
（1）机械预防：①弹力袜。对于下肢DVT 初级预防，脚踝水平的压力建议在18～23 mmHg（1mmHg=0.133kPa）。过膝弹力袜优于膝下弹力袜。②间歇充气加压泵（IPC）。建议每天使用时间至少保证18 h。（2）药物预防：①普通肝素。5000 IU 皮下注射，2 次/d。可在术前2 h 开始给药。②低分子肝素。皮下注射，1 次/d。不同的低分子肝素用于普通外科预防VTE 的剂量有所不同，建议参照药品说明书给药。考虑出血风险，目前推荐术前12 h 给药。以依诺肝素为例，对于VTE 中等风险的普通外科病人，可术前12 h 开始给予2000 IU 或4000 IU 皮下注射，1 次/d。对于VTE 高危病人特别是合并恶性肿瘤的病人，建议术前12 h 开始给药，4000 IU 皮下注射，1 次/d。对于肥胖症病人，可能需要更大剂量的低分子肝素。③磺达肝癸
钠。2.5 mg 皮下注射，1 次/d。术后6～8 h 开始给药。与低分子肝素相比，磺达肝癸钠虽可进一步降低DVT 风险，但同时增加大出血风险［15-16］，因此，不建议作为普通外科手术病人VTE 预防的一线用药。
目前尚无新型口服抗凝药物用于普通外科病人的证据。
根据普通外科不同类型手术特点，VTE 预防建议如下。（1）肝脏外科手术：除伴有出血性疾病或明显正在出血的病人外，肝脏切除术病人应在充分评估出血风险的基础上，考虑应用VTE 药物预防措施。（2）甲状腺切除术：不建议常规使用抗凝药物预防。
3 预防禁忌证
3.1 机械预防禁忌证
（1）弹力袜：①腿部局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）；②下肢血管患严重动脉硬化或其他缺血性血管疾病；
③腿部严重畸形；④患肢存在大的开放或引流伤口；⑤心力衰竭；⑥安装心脏起搏器的病人；⑦肺水肿；⑧腿部严重水肿。（2）IPC：下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞，其他禁忌证同弹力袜。
3.2 药物预防禁忌证
（1）肝素类药物：活动性出血、活动性消化道溃疡、凝血功能障碍、恶性高血压、细菌性心内膜炎、严重肝肾功能损害、既往有肝素诱导的血小板减少症（HIT）及对肝素过敏者。（2）磺达肝癸钠：对
磺达肝癸钠过敏，肌酐清除率＜20 mL/min，除可用于有血小板减少症病史的病人外，其余禁忌证同肝素。
4 使用肝素类药物注意事项
（1）密切观察出血并发症和严重出血危险，一旦发生，除立即停用外，可静脉注射硫酸鱼精蛋白纠正凝血障碍，处理原则参考表4。可根据病人凝血指标调整剂量。
（2）普通肝素用药期间对年龄＞75 岁、肾功能不全、进展期肿瘤等出血风险较高的人群应监测活化的部分凝血酶原时间（aPTT）以调整剂量。
（3）使用低分子肝素时，对于严重肾功能不全病人建议选择普通肝素预防。对肌酐清除率＜30 mL/min 的病人，建议减量。
（4）每2～3 d 监测血小板计数，警惕HIT，如血小板计数下降50%以上，并除外其他因素引起的血小板下降，应立即停用肝素类药物。
第二部分接受抗栓药物治疗的普通外科病人围手术期血栓管理对于长期服用抗栓药物并需要行普通外科手术的病人，药物导致的凝血功能障碍会影响围手术期的安全，应该对病人实施多学科评估，并根据评估结果决定围手术期是否应该暂停抗栓药物，以及暂停药物期间是否需要进行桥接抗栓治疗。
1 接受抗凝药物治疗病人围手术期药物管理
1.1 基本原则
按照血栓栓塞发生风险将病人分为高危、中危、低危。高危是指年血栓栓塞风险＞10％，中危是指年血栓栓塞风险5%～10％，低危是指年血栓栓塞风险为<5％。心脏机械瓣膜置换术后、房颤、VTE 病人血栓风险分层及桥接抗凝推荐意见见表5~7。
根据手术类型评估出血风险决定是否需要术前停用抗凝药物：接受低出血风险手术的病人，可以继续抗凝治疗。对于非低出血风险的手术病人，术前应暂停抗凝药物；对正在服用华法林的病人需根据病人发生血栓栓塞的风险，决定停药后是否要行桥接抗凝。常见的手术及操作出血风险见表8［18］。
1.2 桥接抗凝剂量
（1）治疗剂量：依诺肝素1 mg/kg，2次/d，皮下注射或每日总用量1.5 mg/kg；达肝素100 IU/kg，2次/d，皮下注射或每日总用量200 IU/kg；普通肝素静脉用量保持aPTT 1.5～2.0 倍于标准aPTT。（2）低剂量（预防剂量）：依诺肝素30 mg ，2次/d，皮下注射或每日总用量40 mg；达肝素每日用量5000 IU，皮下注射；普通肝素5000～7500 IU，2次/d 皮下注射。（3）中间剂量（介于治疗和预防剂量之间）：依诺肝素40 mg ，2次/d，皮下注射。
1.3 长期口服维生素K拮抗剂（VKA）病人围手术期用药的具体建议［19-20］
（1）建议长期服用VKA 的病人行普通外科手术前进行血栓与出血风险评估。
（2）低出血风险手术可不中断VKA 治疗，保持国际标准化值（INR）在治疗范围内。
（3）高出血风险手术需在中断VKA 治疗后，进一步评估其血栓形成的风险。低危病人，一般无须桥接抗凝，如果手术伴随明显的血栓形成风险增加，则应使用桥接抗凝；中危病人，建议给予低剂量或中间剂量的低分子肝素或普通肝素桥接；高危病人，建议采用治疗剂量的低分子肝素或普通肝素行桥接抗凝。
（4）房颤病人：建议对于CHADS2评分≤4 分的中危和低危病人，在围手术期停用VKA 治疗后可不采取桥接抗凝［17］；对于CHADS2评分5～6 分的高危病人，仍推荐治疗剂量桥接抗凝。
（5）术前停药方案：术前5 d 停用华法林，术前1 d 监测INR，若INR 仍延长（>1.5）但病人须及早手术，则口服小剂量维生素K（1～2 mg）使INR 尽快恢复正常。
（6）桥接抗凝时间：一般在停用华法林后第2 天启用普通肝素或低分子肝素治疗，术前4～6 h 停用普通肝素，术前20～24 h 停用低分子肝素。术后根据不同出血风险选择24～72 h 开始使用普通肝素或低分子肝素，对于出血风险高的大手术，普通肝素或低分子肝素在术后48～72 h 恢复。
（7）术后病人血流动力学稳定，应12～24 h 恢复华法林治疗（常用剂量，一般在手术当晚或第2 天），当INR 达到2或以上时，停用肝素类药物。
1.4 服用新型口服抗凝药病人的药物调整［18，21-22］
常见的新型口服抗凝药（NOAC）有两类：直接凝血酶抑制剂（如达比加群酯）和Ⅹa 因子抑制剂（如利伐沙班、阿哌沙班）。（1）由于此类药物半衰期较短，生物活性具有明确的“开关”效应，因此，大多不需要肝素桥接治疗。（2）正在服用新型口服抗凝药的病人如果接受择期手术，应根据手术本身创伤的大小及出血的风险和后果决定何时停药，何时恢复服用。（3）具体推荐：①一般出血风险类手术可在停药48 h 后手术。②高出血风险手术的病人，需停药72 h 后手术。
③除考虑手术出血风险，肾功能减退的病人可能需要术前停药更长时间。对于主要经肾脏排泄的NOAC 术前停药时间还需考虑病人肾功能情况。④大多数外科手术和操作，应在手术后1～2 d（有些病人须延迟到术后3～5 d ）出血风险下降后再开始服用NOAC。⑤对于大多数手术类型，术后48～72 h 如直接使用完整剂量利伐沙班可能会增加出血风险，建议开始减量至10～15 mg，1 次/d（血栓风险高使用15 mg），72 h 内恢复至完整剂量20 mg。
2 接受抗血小板治疗病人围手术期药物管理
2.1 围手术期心血管风险评估
建议对手术病人进行心血管风险评估。对于已知或具有高风险心脏疾病病人接受高风险手术时应由多学科专家团队进行术前评估。不同类型手术术后30 d 内发生不良心血管事件（心源性猝死或心肌梗死）的风险见表9［23］。
2.2 服用抗血小板单药病人药物管理策略
（1）出血风险低的小手术，可以不停用抗血小板药物［24-25］。（2）服用阿司匹林单药的病人：①心血管事件低危者，术前7～10 d 停用，术后24 h 恢复。②心血管事件中至高危者，可不停药，但需注意出血风险。③术中血流动力学很难控制者，术前可考虑暂时停用阿司匹林治疗。（3）服用P2Y12 阻滞剂单药的病人，如不伴严重心
血管缺血风险，可考虑停用替格瑞洛或氯吡格雷5 d 后再手术，或停用普拉格雷7 d 后再手术。
2.3 服用双联抗血小板药物的冠脉支架置入病人药物管理策略
（1）推迟外科手术至金属裸支架植入后至少6 周，药物洗脱支架植入后至少6 个月，围手术期可继续服用阿司匹林；术前5 d 停用氯吡格雷或替格瑞洛，或术前7 d 停用普拉格雷，术后24 h 恢复使用。（2）裸支架植入术后6 周内或药物洗脱支架植入术后6 个月内需要外科手术时，推荐在手术前继续双联抗血小板治疗。若发生严重出血，可输注单采血小板或其他止血药物。
目前，尚无证据表明长期服用抗血小板药物病人，围手术期需用肝素桥接治疗。有研究提出围手术期可使用短效GPⅡb/Ⅲa 抑制剂进行桥接，但证据尚不充分［26］。
3 长期服用抗凝或抗血小板药物病人行急诊手术的建议
（1）外科医师术前应仔细询问病史和查体，以了解病人血小板和凝血功能，如刷牙是否有出血，皮下有无淤斑，术前抽血后压迫是否较易止血等。
（2）术前应常规检查凝血功能，一般INR＜1.5，大部分手术均可安全进行，而无需特殊处理。
（3）对于术前口服华法林等药物的病人，若需急诊手术，而INR 明显延长，可以给予输注新鲜冰冻血浆（5～8 mL/kg）或凝血酶原复合物。
（4）术前口服氯吡格雷等药物的病人，若需急诊手术或发生大量出血，可以给予输注单采血小板或其他止血药物（如抗纤溶药物、重组凝血因子）。
（5）对于联合服用阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板药物的病人，可测定血小板动态功能（血栓弹力图）和静态功能（血小板聚集）。但检测结果仅供临床参考，不作为手术依据。
对于特殊病人，在抗血小板治疗不可长期停药的情况下，建议围手术期使用GPⅡb/Ⅲa 抑制剂（如替罗非班）“桥接”；或特定时间点输注血小板，短暂逆转阿司匹林和氯吡格雷作用。
4 特殊人群的桥接治疗［26］
4.1 肾功能不全
对使用低分子肝素治疗剂量进行桥接抗凝的病人，严重肾功能不全病人（肌酐清除率＜30 mL/min）应使用比标准剂量低的低分子肝素剂量。例如依诺肝素应减量至1 mg/kg，1 次/d，考虑同时检测anti-Xa 活性。
4.2 低体重
建议评估低体重病人的肌酐清除率，并调整用药剂量。
4.3 年龄≥75岁
如果采取治疗剂量的桥接，依诺肝素可减量至0.75 mg/kg，1 次/12 h［27］。
5 围手术期麻醉和术后留置硬膜外导管的处理
若病人术前已经接受了抗栓药物，采取硬膜外麻醉必须慎重。需格外关注置管或拔管与抗凝药物用药时间间隔，具体建议见表10。
围术期血液管理专家共识（2017） 2017-12-13 11:56 来源：未知编辑：shuangkai 点击: 467 仓静（共同执笔人）叶铁虎田玉科（共同负责人）吴新民张卫（共同负责人）张洁杨辉（共同执笔人）岳云姚尚龙黄文起廖刃围术期血液管理是指包括围术期输血以及减少失血、优化血液制品、减少输血相关风险和各种血液保护措施的综合应用等。围术期输血是指在围术期输入血液或其相关成分，包括自体血以及异体全血、红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆和冷沉淀等。成分输血是依据患者病情的实际需要，输入相关的血液成分。血液管理的其他措施包括为避免或减少失血及输入异体血所使用的药物和技术。 一、术前评估 1. 了解既往有无输血史，有输血史者应询问有无输血并发症； 2. 了解有无先天性或获得性血液疾病； 3. 了解患者出血史、家族出血史及详细用药史； 4. 了解有无服用影响凝血功能的药物（例如，华法林、氯吡格雷、阿司匹林、其他抗凝药和可能影响凝血的维生素类或草药补充剂）造成的凝血病史； 5.了解有无血栓病史（例如，深静脉血栓形成、肺栓塞）； 6.了解有无活动性出血或急、慢性贫血情况； 7. 一般体格检查（例如瘀点、瘀斑、苍白）； 8.了解实验室检查结果，包括血常规、凝血功能检查、肝功能、血型鉴定（包括ABO血型和Rh血型）、乙肝和丙肝相关检查、梅毒
抗体以及HIV抗体等； 9. 术前重要脏器功能评估，确定可能影响红细胞最终输注需求（例如血红蛋白水平）的器官缺血（例如心肺疾病）的危险因素； 10. 告知患者及家属输血的风险及益处； 11. 为使患者做好准备，如果可能，术前应提前（例如若干天或周）进行充分评估。 二、术前准备 1. 填写《临床输血申请单》，签署《输血治疗同意书》； 2. 血型鉴定和交叉配血试验； 3.咨询相关专科医师或会诊。择期手术患者应暂停抗凝治疗（例如华法林、抗凝血酶制剂达比加群酯），对特定患者可使用短效药（例如肝素、低分子量肝素）进行桥接治疗；除有经皮冠状动脉介入治疗史的患者外，如果临床上可行，建议在术前较充足的时间内停用非阿司匹林类的抗血小板药（例如噻吩并吡啶类，包括氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷）；根据外科手术的情况，考虑是否停用阿司匹林； 4. 当改变患者抗凝状态时，需充分衡量血栓形成的风险和出血增加的风险； 5. 既往有出血史的患者应行血小板功能检测，判断血小板功能减退是否因使用抗血小板药所致； 6.了解患者贫血的原因（慢性出血、缺铁性贫血、肾功能不全、溶血性贫血或炎症性贫血等），并根据病因治疗贫血，首先考虑铁剂治疗；
围手术期管理培训试题 姓名成绩 一、填空题：（每空1分，共45分） 1、《围手术期管理制度》规定：术前术者及实施麻醉的医师必须亲自查看患者，向患者及家属 或患者授权代理人履行告知义务，包括：（）、（）、（）、（）等内容，征得其同意并由患者或患者授权代理人签订协议书。 2、主管医师应当做好术前小结记录。（）手术均需行术前讨论。（）、（）及（）等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论 内容须写在术前讨论记录单上，并上报（）备案。 3、严格按照手术分级管理制度执行，不能（）手术。 4、手术前患者应当固定好识别用的（），所标的信息准确无误；同时完成手术部位的（）。 5、（）切口手术，按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，选择预防性抗菌药物， 于术前（）小时使用，原则上应在手术后（）小时停止使用。 6、手术时间超过（）小时以及术中出血量大于（）毫升时，预防性抗菌药 物应当加用一次。 7、手术记录应当由（）或（）负责在术后（）小时内完成书写，详细记述（）、术中病理大体所见、（）、病理标本的采集与送检等情况； 术后首次病程记录应当由（）或（）负责在术后（）完成书写，除记述 手术的重点内容外，还应当记录（）、（）等项内容。 8、手术前后医嘱必须由（）或由术者授权委托的医师开具。 9、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行的计划外再次手术， 原因分为（），即手术或特殊诊治操作造成疗效不佳必须施行再次手术；以及（），即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。 10、各科室均需建立专门的非计划再次手术专项管理登记表，登记表记录内容主要包括以下几项：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、（）、（）、再次手术名称及原因分析、（）。 11、出现非计划再次手术时，科室必须在手术前填写（）交
ESA发布围术期严重出血管理指南 欧洲麻醉学会(ESA)近期发布了 “围手术期严重出血管理指南”，旨在对现有证据进行评估，为临床应 用提供建议。 欧洲麻醉学会（ESA）近期发布了“围术期严重出血管理指南”，旨在对现有证据进行评估，为临床应用提供参考，相关内容发表在2013年6月出版的《欧洲麻醉学杂志》（Eur Anaesthesiol）上。 过去20年间，关于围术期输血策略的研究证据显著增加。这些证据不仅反映了输血医学 的复杂性，也体现了输血替代方法的发展，以及建立在循证医学基础上围术期输血实践的巨大 进步。因此，迫切需要更新输血指南，以使医务工作者与时俱进地利用研究证据。 ESA指南工作组通过3种方法对已发表的相关文献进行检索。① 2010年12月，ESA指南工作组采用“麻醉”、“手术”、“出血”等术语对MEDLINE和荷兰医学文献数据库（Embase）近10年来发表的相关数据进行了检索。② 2011年5月至2012年5月，针对需要较多数据的 研究领域，对MEDLINE和Embase进行了更详细的检索。③对麻醉干预的系统综述进行了更广 泛的检索。共纳入2 686篇文献。采用评估、进展和评价分级系统（GRADE）制定了“围术期 严重出血管理指南”。 该指南旨在对现有证据进行评估，为临床应用提供建议，指导临床医师采用安全、具成 本效益的策略，最大限度减少围术期严重出血及保存血液。该指南的主要内容包括：通过了解 患者情况和实验室检查，鉴别围术期出血风险增加的患者；采取策略，纠正术前贫血及微循环 和大循环（macrocirculation）失衡，优化患者对出血的耐受程度；采取恰当的促凝干预策略，以减少出血量，降低发病率和死亡率，减少医疗费用。该指南主要就以下方面提出了建议： 凝血状况评估 该指南建议，在进行手术或有创操作之前，使用结构化的患者访视法或问卷法了解患者 的出血史、家族出血史及详细用药史（1C）。 该指南建议，对于择期手术，与进行常规凝血试验[活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝 血酶原时间（PT）和血小板计数]相比，通过标准化调查问卷了解患者的出血史和用药史更可 取（1C）。
围手术期管理培训试题 一、填空题： 1、《手术前管理制度》规定：术前术者及实施麻醉的医师必须亲自查看患者，向患者及家属或患者授权代理人履行告知义务，包括：（）、（）、（）、（）等内容，征得其同意并由患者或患者授权代理人签订协议书。 2、主管医师应当做好术前小结记录。（）手术均需行术前讨论。（）、（）及（）等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报（）备案。 3、严格按照手术分级管理制度执行，不能（）手术。 4、手术前患者应当固定好识别用的（），所标的信息准确无误；同时完成手术部位的（）。 5、（）切口手术，按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，选择预防性抗菌药物，于术前（）小时使用，原则上应在手术后（）小时停止使用。 6、手术时间超过（）以及术中出血量大于（）毫升时，预防性抗菌药物应当加用一次。 7、手术记录应当由（）或（）负责在
术后（）小时内完成书写，详细记述（）、术中病理大体所见、（）、病理标本的采集与送检等情况；术后首次病程记录应当由（）或（）负责在术后（）小时内完成书写，除记述手术的重点内容外，还应当记录（）、（）等项内容。 8、手术前后医嘱必须由（）或由术者授权委托的医师开具。 9、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行的计划外再次手术，原因分为（），即手术或特殊诊治操作造成疗效不佳必须施行再次手术；以及（），即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。 10、各科室均需建立专门的非计划再次手术专项管理登记表，登记表记录内容主要包括以下几项：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、（）、（）、再次手术名称及原因分析、（）。 11、出现非计划再次手术时，科室必须在手术前填写（）交医务处备案，科室保留一份；对于紧急非计划再次手术可以（）上报医务处，术
慢性阻塞性肺疾病患者 非肺部手术麻醉及围术期管理的专家共识 （2017） 王东信（执笔人）王天龙（负责人）欧阳文严敏梅伟李民肖玮穆东亮何舒婷梁新全 慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是常见的呼吸系统疾病，严重危害患者的身心健康。手术患者合并COPD会使术后肺部并发症风险增加，心脏、肾脏等肺外器官并发症风险增加，并导致住院时间延长、医疗费用提高、围术期死亡率增加。为了提高COPD患者的围术期管理质量，特制定COPD 患者接受非肺部手术的麻醉及围术期管理专家共识。 一、COPD的定义、病理生理学特征及诊断标准 （一）COPD的定义 COPD是一种可预防、可治疗的常见病，其特征是持续存在的呼吸道症状和气流受限，是由吸入有毒气体或颗粒引起的气道和（或）肺泡异常所致。COPD特征之一的慢性气流受限，是由小气道病变（如阻塞性细支气管炎）和肺实质破坏（肺气肿）共同导致，两者所起的相对作用因人而异。 （二）COPD的病理生理学特征 COPD的病理生理改变包括气道和肺实质慢性炎症所致粘液分泌增多、气流受限和过度充气、气体交换异常、肺动脉高压和肺心病以及全身不良反应。粘液分泌增多和纤毛功能失调导致慢性咳嗽、咳
痰。小气道炎症、纤维化和管腔分泌物增加引起第一秒用力呼气量（forced expiratory volume in one second，FEV1）和FEV1占用力肺活量（forced vital capacity，FVC）比值（FEV1/FVC）降低。小气道阻塞后出现气体陷闭，可导致肺泡过度充气；过度充气使功能残气量增加、吸气量下降，引起呼吸困难和运动能力受限。过度充气在疾病早期即可出现，是引起活动后气促的主要原因。随着疾病进展，气道阻塞、肺实质和肺血管床的破坏加重，使肺通气和换气能力进一步下降，导致低氧血症及高碳酸血症。长期慢性缺氧可引起肺血管广泛收缩和肺动脉高压，肺血管内膜增生、纤维化和闭塞造成肺循环重构。COPD后期出现肺动脉高压，进而发生慢性肺源性心脏病及右心功能不全。 慢性炎症反应的影响不仅局限于肺部，亦产生全身不良效应。COPD患者发生骨质疏松、抑郁、慢性贫血、代谢综合征及心血管疾病的风险增加。这些合并症均可影响COPD患者的围术期及预后，应进行评估和恰当治疗。 （三）COPD的诊断标准及分级 1. 诊断标准任何有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，和（或）COPD 危险因素暴露史的患者，都应考虑COPD诊断。对于确诊或疑似COPD的新患者，必须采集详细病史。确诊COPD要求进行肺功能检查，使用支气管扩张剂后FEV1/FVC<0.70可确定存在持续性气流受限，结合具有相应症状和有害刺激物质暴露史可诊断COPD。 2. 气流受限严重程度分级评估气流受限严重程度的肺功能检
精选考试类文档，如果需要，请下载，希望能帮助到你们！ 2020年医博士全员培训考试题及答案 一、法律法规 一、《中华人民共和国传染病防治法》 1. 《中华人民共和国传染病防治法》规定的丙类传染病有多少种：11种 2.目前使用的《中华人民共和国传染病防治法》是在哪年进行的最后修订：2013年 3.在法定乙类传染病中，以下哪种传染病按法定甲类传染病的标准采取预防和控制措施的是：人类高致病性群流感 4.国家对传染病管理的方针是：以上都是 5. 《中华人民共和国传染病防治法》规定的丙类传染病有多少种：26种 二、《艾滋病防治条例》解读 1. 《艾滋病防治条例》于哪年通过实施的：2006年 2. 《艾滋病防治条例》规定，医疗机构不得因就诊的病人是艾滋病病毒感染者或者艾滋病人，（）对其他疾病进行治疗：推诿或拒绝 3. 《艾滋病防治条例》规定，医疗卫生机构和出入境检验检疫机构应当按照国务院卫生行政部门的规定，防止发生艾滋病医院感染和医源性感染：标准防护 4. 《艾滋病防治条例》规定，艾滋病，艾滋病防治工作应坚持：预防为主、防治结合的方针 5. 《艾滋病防治条例》规定，医疗卫生机构应当组织工作人员学习有关艾滋病防治的：法律、法规、政策和知识 三、医疗机构医疗废物管理相关要求 1.《医疗废物管理条例》中所称医疗废物是指什么：医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其危害的废物 2.医疗卫生结构应当对医疗废物进行登记，登记内容不包括以下哪一方面：医疗废物运送路线 3.下列哪项不是《医疗废物管理条例》中对医疗卫生机构和废物集中处置单位的要求：禁止水路运输医疗废物 4.医疗机构收治的传染病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾属于什么废物：感染性废物 5.废弃的化学消毒剂属于哪类医疗废物：化学性废物 四、医院感染管理办法 1.下列关于预防和控制的叙述错误的一项是：各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器械必须一用一消毒 2.设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门的医院的住院床位总数应是：100张以上 3.发生5例以上医院感染暴发，应在多少小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告：12小时 4.发生医院感染暴发事件时，以下哪个措施不恰当：隐瞒患者及家属 5.医院感染不包括：入院时已处于潜伏期住院期间发生的感染 五、《消毒管理办法》解读 1.《消毒管理办法》规定的法律依据是：《中华人民共和国传染病防治法》及其实施办法 2.医疗卫生机构使用的进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到何种消毒灭菌等级：灭菌 3.不属于《消毒管理办法》中规定的医疗机构是：为医院提供消毒服务的独立第三方机构
骨科围手术期病人的护理 1、术后指导患者卧位屈髋屈膝活动，髋关节不超过( C )度 A、120 B、45 C、90 D、30 2、骨科手术皮肤准备需要超出上下关节的范围，而且手术( A )天前应开始准备 A、3 B、4 C、2 D、5 3、病人手术前( B )小时禁饮 A、8 B、4 C、2 D、6
4、术后要( B )小时测量体温1次 A、8 B、4 C、2 D、6 5、出现下列( D )症状时表明肢体血液循环障碍，应及时告诉医生 A、指(趾)甲苍白、按压不变色 B、患肢出现高度肿胀、皮肤发凉 C、肢端不能随意活动、稍加被动活动即感剧烈疼痛 D、以上均是 文案编辑词条 B 添加义项 ? 文案，原指放书的桌子，后来指在桌子上写字的人。现在指的是公司或企业中从事文字工作的职位，就是以文字来表现已经制定的创意策略。文案它不同于设计师用画面或其他手段的表现手法，它是一个与广告创意先后相继的表现的过程、发展的过程、深化的过程，多存在于广告公司，企业宣传，新闻策划等。 基本信息 中文名称 文案
外文名称 Copy 目录 1发展历程 2主要工作 3分类构成 4基本要求 5工作范围 6文案写法 7实际应用 折叠编辑本段发展历程 汉字"文案"(wén àn)是指古代官衙中掌管档案、负责起草文书的幕友,亦指官署中的公文、书信等;在现代，文案的称呼主要用在商业领域，其意义与中国古代所说的文案是有区别的。 在中国古代，文案亦作" 文按 "。公文案卷。《北堂书钞》卷六八引《汉杂事》:"先是公府掾多不视事，但以文案为务。"《晋书?桓温传》:"机务不可停废，常行文按宜为限日。" 唐戴叔伦《答崔载华》诗:"文案日成堆，愁眉拽不开。"《资治通鉴?晋孝武帝太元十四年》:"诸曹皆得良吏以掌文按。"《花月痕》第五一回:" 荷生觉得自己是替他掌文案。" 旧时衙门里草拟文牍、掌管档案的幕僚，其地位比一般属吏高。《老残游记》第四回:"像你老这样抚台央出文案老爷来请进去谈谈，这面子有多大!"夏衍《秋瑾传》序幕:"将这阮财富带回衙门去，要文案给他补一份状子。" 文案音译 文案英文:copywriter、copy、copywriting
围手术期血液管理的实践指南 一份来自美国麻醉医师协会围术期血液管理工作队最新的报告 实践指南是系统开发的建议，协助医生和病人关于医疗保健的决策。这些建议根据临床需要和约束可以采用、修改或拒绝，并不是为了取代本地制度政策。此外，由美国麻醉医师学会开发的实践指南并不是作为标准或者绝对要求，他们的应用并不能保证特定的结果。实践指南的修订根据医学知识、技术与实践的发展。他们通过综合分析最新文献、专家和医生的意见、公开论坛的评论和临床可行性数据提供基本的意见。本文档是2005年由ASA改编，2006年出版的最新材料，“围手术期输血和辅助治疗：一个由美国麻醉医师学会特别工作组更新的关于围手术期输血与辅助治疗的最新的报告。” 方法论 围手术期血液管理的定义 围手术期血液管理是指围手术期的输血和辅助疗法。围手术期血液输血是指术前、术中、术后血液和血液成分（例如异体或自体血、红细胞、血小板、冷沉淀离子产品新鲜血浆冷沉淀FFP、PF24或解冻血浆）的管理。辅助治疗是指用药物和技术来减少或防止血液损失和异体血输注的需要。 指南的目的 最新指南的目的是提高输血的围术期管理和辅助治疗，减少关于输血、出血或贫血的风险。 重点 这些指南的重点放在围术期管理经历手术或其他侵入性操作的患者发生大量出血或预期的出血量。这包括但不限于：1接受体外循环心脏手术的患者、急诊手术、产科手术、器官移植手术以及非心脏手术2之前存在的血液病或获得性凝血缺陷患者3危重病手术或其他介入过程手术患者4不接受围术期输血的患者。这些指南以外的重点是新生儿、婴幼儿、儿童体重小于35kg和不接受手术的病人。 专责小组认为出血的生理可能受麻醉药的舒张作用的影响，因此对于一些临床或者手术等情况，这些指南的建议可能不能应用。从业者需要用他们自己对临床情况的判断应用包括在这些指南里的更广义的建议。 应用 这些准则适用于住院和门诊手术，在操作室内的介入手术以及其他需要输血或辅助治疗地方（例如介入放射科、重症监护病房）。这些准则直接适用于由麻醉医师和提供医疗护理方向或者麻醉医师超级视野下的管理的个人管理的护理。这些准则也趋向于向其他医生和涉及病人围手术期护理的护理人员的提供资料。 工作队成员和顾问 2012年，标准和实践参数的ASA委员会要求对于2006年出版的更新指南进行重新评估。本次修订由文献评价和由专家顾问和ASA成员通过最新的调查发现所做的评估组成。总结建议见附录1. 这个修订是由ASA委任的10名成员小组组成的，小组成员有私人麻醉医师、来自美国不同地区有学术实践的麻醉医师、专攻于输血医学的病理学家和来自标准和实践参数ASA委员会的两名咨询方法论者。 工作队通过七个步骤的过程完成指南。首先，他们在有效输血证据和辅佐治疗的标准上达成共识。第二，涉及接受输血患者的围手术期管理的同行评审期刊发表的最初调查研究被审查。第三，要求专家顾问小组1参加各种围术期管理策略有
手术室考试试题及答案 一、选择题 1、无菌持物钳的正确使用方法是：B A、可夹取任何无菌物品 B、取放无菌持物钳时，钳端应用闭合 C、手术室持物钳每周消毒一次 D、使用时持物钳端向上。 2、全麻术后病人应取：E A、端做位 B、仰卧屈膝位 C、截石位 D、侧卧位 E、去枕平卧位。 3、练习戴无菌手套操作，下列哪项是错的：B A、戴手套前先洗手，戴口罩和穿工作帽 B、戴上手套的右手持另一手的内面戴上左手 C、戴好手套的双手，置腰部水平以上 D、脱手套时，将手套口翻转脱下。 4、卷轴绷带包扎，下列哪项是错误的：B A 、被包肢体应保持功能位 B 、应从近心端开始包扎C、包扎时用力要均匀D 、湿绷带不宜使用E、绷带固定结应在肢体外侧并避开伤口 5、腔镜器械的消毒灭菌宜用：B A 、酒精浸泡法B、戊二醛浸泡法C、紫外线照射法D、高压蒸气灭菌法E、煮沸法。 6、对手术器械最有效的灭菌法是：B A、燃烧法 B、高压蒸气灭菌法 C、煮沸消毒法 D、烤
箱干热灭菌法E、微波消毒灭菌法。 7、灭菌后的无菌物品其有效保存期为：D A 、12h B、24h C、1天D、7天E、7—15天。 8、煮沸灭菌法，在水中煮沸腾100度后，杀灭细菌芽胞至少需要煮沸的是：D A 、20min B、30min C、40min D、60min E、120min。 9、上腹部手术皮肤消毒范围哪项不对：B A、上自乳头连线 B、下至脐水平 C、右侧至腋后线 D、左侧至腋后线E以上都不对。 10、下列叙述错误的是：C A、穿好手术衣后前臂应腰水平以上 B、无菌物品不可低于腰以下或手术台面以下 C、无菌手术衣的无菌范围限于身体前面、肩以下及袖子 D、手套手术衣及手术用物如有污染、破损，浸泡时应立即更换。 11、刷手后，手的放置位置正确是：C A 、自然下垂B、举过头顶C、拳于胸前D、不碰任何无菌物品，放于身体两侧即可。 12、刷手范围包括双手、前臂及肘关节以上处：B A 、125px B、250px C、375px D、500px 13、手术中无菌持物钳干燥保存的时间为：D A、1h B、2h C、3h D、4h
院感试题及答案 一、简答题： 1、手卫生技术包括哪几种？ 答案：洗手、卫生手消毒、外科手消毒 2、三级综合医院等级评审实施细则中要求，医务人员的手卫生依从率达到多少？ 答案：＞95% 3、洗手的目的是什么？ 答案：去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌。 4、卫生手消毒的目的是什么？ 答案：减少手部暂居菌 5、外科手消毒的目的是什么？ 答案：清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌。 6、当手部没有肉眼可见的污染时，首选哪种手卫生方法 答案：使用速干手消毒剂消毒双手。 7、洗手时，双手揉搓时间为多久？ 答案：不少于15 秒。 8、我院第一届手卫生宣传活动是哪一年举办的？ 答案：2011 年 9、本次“手卫生促进月”活动宣传主题是什么？ 答案：医疗安全从手卫生开始 10、控制医院感染最简单、最有效、最方便、最经济的措施是什么？ 答案：洗手
11、手卫生的五个时刻？ 答案：接触病人前、清洁/ 无菌操作前、体液暴露后、接触病人后、接触病人周围环境物品后 12、判定肠道菌群失调最快、最直观、最准确的方法是什麽？ 答案：大便直接涂片、革兰染色、显微镜检查。 13、鲍曼不动杆菌对哪些抗菌药天然耐药？答案：氨苄西林，阿莫西林，第1 代头孢菌素 14、什么情况下可选用万古霉素作为外科手术预防用药？ 答案：耐甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构如果进行异物植入手术（如人工 心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等）可选用万古霉素预防感染。15、医疗废物的种类包括 答案：感染性废物、损伤性废物、化学性废物、药物性废物、病理性废物 16、手术部位感染的预防措施有哪些？ 答案: 选择正确的备皮方式（必要时用剪毛的方式）；术前氯已定皮肤消毒液沐浴；合理预防性使用抗菌药物；腹部手术患者维持体温正确；围手术期血糖控制。 17、血管导管相关血流感染的预防措施有哪些？ 答案：采取最大的无菌屏障（医务人员戴帽子、口罩操作；患者采用最大无菌铺单）；严格实施手卫生制度（洗手，并戴无菌手套）；采用氯已定－乙醇消毒皮肤；尽量避免选择股静脉穿刺； 常规评估插管部位情况和必要性。 18、我院第一季度多重耐药菌检出前五位是有哪些？ 答案：产ESBL肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、产ESBL 大肠
小儿围手术期液体和输血管理指南（2014） 中华医学会麻醉学分会 王英伟左云霞师阳连庆泉（共同执笔人/负责 人）丽华建敏曾睿峰（共同执笔人） 目录 概述 小儿液体管理特点 围手术期输液 围手术期输血 一、概述 小儿围术期液体管理不当，液体输入过多或不足，未及时纠正水与电解质紊乱，均可引起诸多问题，且较成人更易危及生命。参照中华医学会麻醉学分会2009年《小儿围术期液体和输血管理指南》，并根据患儿特点，特制定本指南。 本指南将涉及以下容： 1、各年龄组儿童液体生理需要量的计算方法 2、小儿围术期体液缺乏的评价和纠正
3、各年龄组儿童术中液体治疗的推荐意见 4、围术期血容量评估及输血的建议 二、小儿液体管理特点 要实现婴幼儿液体的正确管理，就必须了解小儿的生理特点以及伴随其生长发育所发生的变化。 （一）体液总量和分布 人体大部分由体液组成，胎儿期到儿童期的生长发育过程中，机体体液的比例发生着巨大的变化。年龄越小，体液所占体重比例越大，主要是间质液量的比例较高，而血浆和细胞液量的比例与成人相近（表35-1）。 （二）体液成分 小儿体液成分与成人相似，唯新生儿在生后数日血钾、氯、磷和乳酸偏高，血钠、钙和碳酸氢盐偏低，细胞、外液的化学成分见表35-2。
（三）各年龄组体液代的特点 1、新生儿出生后的最初几天，水的丢失可使体重下降5%～15%。出生第1天的液体需要量相对较低，数天后液体丢失及需求相对增加，每日水转换率（100ml/kg）亦明显高于成人（35ml/kg），体液总量、细胞外液和血容量与体重之比均大于成人（表35-3）。 新生儿心血管代偿能力差，两侧心室厚度相近，液体过荷易出现全心衰。体液丢失过多，易致低血容量、低血压，严重者可使肺血流量减少，引起低氧血症和酸中毒，致使动脉导管开放并可能恢复胎儿循环。
住院医师规范化培训外科试题 姓名：科室：得分： 请注意：请将答案写在答题纸上。 一、A型选择题（每题1分，共25分） 1、现代外科学不包括： A、麻醉学 B、无菌术 C、手术学 D、解剖学 E、手术解剖学 2、伤口内橡皮管引流物放置时间一般为： A、8~12小时 B、12~18小时 C、12~24小时 D、24~48小时 E、48~72小时 3、普鲁卡因中毒抢救时，应首选： A、激素类药物 B、吩噻嗪类药物 C、巴比妥类药物 D、抗胆碱类药物 E、呼吸兴奋剂 4、全麻时造成呼吸道梗阻的最常见原因是： A、呕吐物误吸 B、分泌物阻塞 C、喉痉挛 D、舌下坠 E、支气管痉挛 5、关于术后病人早期活动的优点，下列哪项说法不妥： A、减少肺部并发症 B、减少下肢静脉血栓形成 C、有利于减轻腹胀 D、有利于减少尿潴留 E、有利于减少切口感染 6、血钠过高时，中枢神经的主要表现是： A、口渴、软弱、谵妄、昏迷 B、头晕、视力减退、抽筋 C、呆滞、腱反射减弱、昏迷 D、淡漠、反应迟缓、嗜睡 E、兴奋、腱反射亢 7、长期静脉营养最严重的并发症是： A、高渗性非酮性昏迷 B、脱水 C、多尿 D、低钾血症 E、低磷血症 8、下述哪项不属于特异性感染： A、破伤风 B、放线菌 C、丹毒 D、结核病 E、气性坏疽 9、关于清创术，以下哪项是错误的： A、所有开放性伤，都必须力争在6~8小时内清创缝合 B、超过12小时的伤口，一律作感染伤口处理，不予缝合 C、清创术是先将伤口冲净，然后再冲洗周围皮肤上的污垢 D、创口内的碎骨片应该除净 E、清创时要注意保护神经干和大血管 10、成人Ⅱ度烧伤面积达到多少为重度烧伤 A、＜9% B、10~29% C、30~40% D、50~59% E、＞60% 11、下列哪些不是颅内压增高者的呕吐特点 A、常为喷射状 B、多在头痛剧烈时出现 C、常与饮食有关 D、常为严重颅内高压唯一早期症状 E、幕下肿瘤者发生率较高 12、出现吞咽呛咳是因哪根神经受刺激所致： A、喉返神经 B、喉上神经 C、喉上神经内支 D、喉上神经外支 E、以上都可能 13、乳房后脓肿切开引流时，切口应是： A、放射状切口 B、垂直切口 C、平行切口 D、乳房下缘弧形切口 E、乳房“十”字形切口
中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南 中华外科杂志, 2016,54(05): 321-327. 中华医学会外科学分会 引言 随着人口老龄化程度的不断进展、心血管疾病发病率的逐年上升，血栓栓塞性疾病的防治和处理逐渐受到各学科的关注和重视。静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)包括肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PE)和深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)。PE与DVT是同一疾病发展的不同阶段和其在不同部位的两种临床表现，二者统称VTE。 外科患者术前活动量减少、术中制动、术后长期卧床均使静脉血流速度明显减慢；麻醉及手术创伤促使组织因子释放，并直接激活外源性凝血系统，导致高凝状态或血栓形成；患者自身因素，如高龄、肥胖、恶性肿瘤等，均可使VTE发生的风险增加。此外，越来越多的患者在接受普通外科手术的同时使用抗栓药物，常见的如机械瓣膜置换术后、慢性心房颤动、冠心病支架置入后等心脏疾病及周围血管疾病患者。对于长期服用抗栓药物并需要进行普通外科手术的患者，外科医师应对患者实施评估，并根据评估结果决定围手术期的抗栓药物管理。 为了规范和推动全国范围内外科围手术期患者的血栓管理实践，2015年11月，由中华医学会外科学分会牵头，依据现有的循证医学证据，参考相关学科专家意见和已有工作基础[1]，制定《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》，希望对国内广大临床医师有所帮 助。 第一部分：围手术期VTE的预防 一、概述 (一)普通外科患者VTE发生率 VTE是外科手术常见并发症，如无预防措施，普通外科手术患者DVT发生率为10%～40%[2]。大型手术患者同时具有多种VTE危险因素(年龄>40岁、VTE病史、肿瘤等)时，致死性PE发生率高达5%[3]。亚洲人群中，普通外科未进行抗凝预防的手术患者DVT发生率为13%，症状性PE发生率为1%[4]。日本相关调查结果显示，腹部大手术患者仅使用弹力袜或弹力绷带预防，静脉造影检出的VTE发生率为24.3%[5]。我国最近一项单中心对照研究数据表明，未使用预防措施的患者术后DVT的发生率为6.1%，PE的发生率为1.4%[6]。VTE 发生率与手术复杂程度和手术时间长短相关，脾切除术、肝脏手术和胰腺手术较高；乳腺手术和阑尾/胆囊切除术相对较低[7,8]。肿瘤患者围手术期的VTE风险还与肿瘤类型、辅助放化疗、静脉置管等因素相关[9,10,11]。有证据显示，采取合适的预防措施，DVT相对风险可降低50%～60%，PE相对风险降低近2/3[12,13]。 (二)危险因素
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识(2017版中国麻醉学指南与专家共识)
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的 专家共识（2017） 马骏王伟鹏（执笔人）王晟包睿艾艳秋张铁铮夏中元晏馥霞徐军美（负责人）徐美英缪长虹 随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。据《中国心血管病报告2016》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其中冠心病患者约有1100万人。冠心病患者需要行非心脏手术的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧急或急诊手术，风险则更高。认识并理解围术期心血管风险因素，在麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。 本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。 一、术前评估 （一）心血管事件风险评估 1.总则所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评估。该风险与外科手术类型（表1)和
患者体能状态（图1）有关。在现有证据和专家意见基础上，参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程（图2，表2），其基本原理概述在本共识中。该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。这种相互合作的“围术期团队”是围术期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。 表1. 美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC / AHA）指南摘要： 非心脏手术的心脏风险分级 主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE ）（主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。*术前一般不需要进一步的心脏检测。门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。
一、单项选择题 1、青霉素 G 最常见的不良反应是（D） A 肝肾损害 B 耳毒性 C 二重感染 D 过敏反应 2、限制使用类抗菌药是限制：( A ) A抗菌药应用适应证和适用人群 B限制抗菌药作二线使用 C限制抗菌药用于重症感染患者 3、妊娠期不宜选用的抗菌药有：( C ) A青霉素 B头孢呋辛 C环丙沙星 D磷霉素 4、正确的抗菌治疗方案需考虑：( D ) A患者感染病情 B感染的病原菌种类 C 抗菌药作用特点 D以上3 项 5、下列哪种情况有抗菌药联合用药指征：( B ) A慢支急性发作 B病原菌尚未查明的严重细菌感染 C急性肾盂肾炎 D急性细菌性肺炎 6、抗菌药分三类管理是为了 ( C) A规范抗菌药按一、二、三线使用 B按感染病情轻重分别用药 C抗菌药合理临床使用的管理 D以上3 项 7、肝功能减退时，不需调整给药剂量的药物为 (D ) A红霉素酯化物 B利福平C氟康唑D头孢他啶 8、肾功能减退时，需调整给药剂量的药物为( A ) A氨基糖苷类 B克林霉素 C利福平 D大环内酯类 9、新生儿感染时不宜选用( D ) A头孢菌素 B青霉素类 C克林霉素D氨基糖苷类 10、肺炎链球菌、溶血性链球菌感染的首选药物为( D ) A氧氟沙星；B头孢他啶；C庆大霉素；D青霉素 11、治疗厌氧菌感染可以选用：(D ) A 氨基糖苷类 B头孢唑林 C环丙沙星 D甲硝唑 12、老年人和儿童在应用抗菌药时，最安全的品种是（ C ） A 氟喹诺酮类 B 氨基糖苷类 C β—内酰胺类 D 氯霉素类 13、引起医院内感染的致病菌主要是（ B ） A 革兰阳性菌 B 革兰阴性菌 C 真菌 D 支原体 14、亚胺培南、美罗培南等青霉烯类抗菌药主要用于（A ） A 革兰氏阴性产酶菌 B 革兰氏阳性产酶菌 C 真菌 D 支原体 15、在细菌所引起的医院内感染中，以（感染在我国最常见。 ( C ） A 尿路感染 B 术后伤口感染 C 肺部感染 D 皮肤感染 16、抗菌药物的选择及其合理使用是控制和治疗院内感染的关键和重要措施，以下哪项说法
围手术期患者指南 患者朋友们，您住院后如果需要手术治疗，那么我们先了解一下关于手术要注意什么？ 一、术前注意事项 1、如果您有吸烟的习惯，这时候一定要戒烟了，以免术后卧床出现憋喘、痰多等肺炎的症状。 2、手术后因为您暂时不能下床，所以要在床上解大、小便；为了您术后能够顺利在床上排大、小便，请 您术前三天就按照护士的指导在床上练习解大、小便，一定要遵守吆！ 4.术前一天您及家属不要随意离开病房了，要等待手术医生、麻醉医生的术前签字和手术室护士的访视。 5.术前一天晚上如果您因手术紧张而睡眠不好时，一定告诉护士，可以给予安眠药物帮助您入睡，良好的 睡眠可以使手术过程更安全。 6.术前一天您需要洗头、剪指甲、更换清洁衣服。 7.从术前一天夜间零时开始，您不能吃东西和喝水了，防止手术中出现麻醉意外。 二、手术当日注意事项 1.手术当天早晨女患者月经来潮要及时告诉医生或护士，手术要停止进行。 2、您如果有活动的假牙、手表、首饰等，请取下来交给家属保管，排空小便。护士为您佩戴的腕带不要 自行取下，这是患者身份识别的依据，对预防发生差错作用重大。 3.手术需要的X光片、CT片等要提前准备好，等待手术室护士来接您进入手术室。 4.紫外线消毒时，家属朋友们请不要在室内停留或直视灯管，以免出现红眼、皮肤改变。 三、术后注意事项 1.您手术结束后，要进入病房监护室监护6-12小时，让您平稳的度过麻醉复苏期。监护期间留有一名陪人看护您，监护仪出现报警声，立即通知护士，护士也会随时巡视。监护期间，家属不要在室内接听电话，以免信号干扰监护仪发生故障。其他人员请不要随意进入监护室，更不要大声说话，以保证您安静地休息。 2、手术结束，麻醉作用消失后您可能会感觉疼痛，这时要及时告诉护士，不要忍着。疼痛可以引起您的脉搏、血压及情绪的变化，甚至影响睡眠，所以一定要及时、有效止疼，如果一种止痛药效果不好，可以继续更换其他更强效的止痛药，术后止痛对伤口愈合没有任何不良影响，请您及家属打消不必要的顾虑。 3、术后如果您插有尿管或刀口引流管，护士会告诉您注意事项，家属请不要去触碰管道，这些管道将由护士来管理。如果发现伤口纱布渗血明显，及时告诉护士，不用惊慌。 4、术后您如果感觉口腔干燥、异味，可以告诉护士，给您喂一勺水湿润口腔，但切不可多饮水，以免出现意外情况。术后如果您感觉冷，不要让家属轻易给你使用热水袋，因麻醉作用没有消失，您对冷、热感觉丧失，容易烫伤，可以告知护士加盖棉被。您术后会感觉很累，可以让家属轻轻地按摩您的双腿。 5、术后6小时以后，您可以喝水及米粥，但不要过多，以免引起腹胀或加重腹胀；术后有时发生腹胀、 恶心，及时告知护士。术后第二天，一般可以恢复正常饮食，但以清淡、好消化的软饭为主，多吃蔬菜和水果，避免辛辣等刺激性食物，不用过早大补营养，以免降低食欲。 6、术后护士会根据您的病情指导您进行康复训练，一定要按时坚持去做，对术后早日下床和恢复肢体功 能效果非常好。手术是治疗骨折的一种方法，手术后的康复训练非常重要，康复做不好，可能会留下并发症。手术后如无禁忌，护士会指导您在床上自主活动，进行早期康复训练。 7、术后三天内，您需要安静休养，烦请家属、亲友不要过多探视，但家属一定要好好照顾我们的病人哦！
围手术期管理培训试题 姓名成绩__________ _____ 一、填空题：（每空1分，共45分） 1、《围手术期管理制度》规定：术前术者及实施麻醉得医师必须亲自查瞧患者，向患者及家属或患者授权代理人履行告知义务，包括：（）、（）、（）、（）等内容，征得其同意并由患者或患者授权代理人签订协议书。 2、主管医师应当做好术前小结记录。（）手术均需行术前讨论。（）、（）及（）等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报（）备案。 3、严格按照手术分级管理制度执行，不能（）手术。 4、手术前患者应当固定好识别用得（），所标得信息准确无误；同时完成手术部位得（）。 5、（）切口手术，按照《抗菌药物临床应用指导原则》得规定，选择预防性抗菌药物，于术前（）小时使用，原则上应在手术后（）小时停止使用。 6、手术时间超过（）小时以及术中出血量大于（）毫升时，预防性抗菌药物应当加用一次。 7、手术记录应当由（）或（）负责在术后（）小时内完成书写，详细记述（）、术中病理大体所见、（）、病理标本得采集与送检等情况；术后首次病程记录应当由（）或（）负责在术后（）完成书写，除记述手术得重点内容外，还应当记录（）、（）等项内容。 8、手术前后医嘱必须由（）或由术者授权委托得医师开具。 9、非计划再次手术就是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行得计划外再次手术，原因分为（），即手术或特殊诊治操作造成疗效不佳必须施行再次手术；以及（），即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。 10、各科室均需建立专门得非计划再次手术专项管理登记表，登记表记录内容主要包括以下几项：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、（）、（）、再次手术名称及原因分析、（）。
高血压是常见的心血管疾病，是威胁中老年人健康的主要疾病之一。《中国心血管病报告2012》指出，目前我国高血压患病率为24%，估算全国高血压患者达2.66亿，并逐渐呈现出年轻化的趋势，合并高血压的手术患者数量也在不断增加。围术期高血压可增加手术出血、诱发或加重心肌缺血、导致脑卒中以及肾脏衰竭等并发症。我国高血压呈现三高三低流行病学特点，即发病率、伤残率与死亡率高；知晓率、服药率与控制率低，从而大大增加了
TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LVMI：左心室质量指数；IMT：颈动脉内膜中层厚度；BMI：体质量指数。 二、围术期高血压的病因： （一）原发性高血压 约占90%～95%，是遗传易感性和环境因素相互作用的结果，一些其他因素如体重超重、口服避孕药、睡眠呼吸暂停低通气综合征等。 （二）继发性高血压 约占5%～10%，血压升高是某些疾病的一种表现，主要见于肾脏疾病、内分泌疾病、血管疾病、颅脑疾病以及妊娠期高血压等。 （三）紧张焦虑 主要由于患者对麻醉、手术强烈的恐惧感所致，这类患者仅在入手术室后测量血压时才出现高血压，回到病房或应用镇静剂后, 血压即可恢复正常。 （四）麻醉 麻醉期间发生高血压的原因较多，主要与麻醉方式、麻醉期间的管理以及一些药物应用有关。 1. 麻醉过浅或镇痛不全； 2. 浅麻醉下气管内插管或拔管；
3. 缺氧或CO2蓄积。 （五）手术操作 一些手术操作如颅脑手术牵拉、嗜铬细胞瘤手术肾上腺血流阻断前等，可引起短时的血压增高。对引起继发性高血压的肾血管病变、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等, 术中都有可能发生严重的高血压, 甚至心、脑血管意外。 （六）其他 除上述外, 较为常见的引起血压升高的原因还有：①液体输入过量或体外循环流量较大； ②颅内压升高；③升压药物使用不当；④肠胀气；⑤尿潴留；⑥寒冷与低温；⑦术毕应用纳络酮拮抗阿片类药物的呼吸抑制作用；⑧术后伤口疼痛、咳嗽、恶心呕吐等；⑨术后因麻醉对血管的舒张作用消失，血容量过多。 三、高血压患者术前评估及术前准备 （一）实施手术与麻醉耐受性的评价 1.高血压病程与进展情况高血压病程越长，重要脏器越易受累，麻醉危险性越大；高血压病程虽短，但进展迅速者，即恶性高血压，早期就可出现心、脑、肾并发症，麻醉危险性很大。 2.高血压的程度1、2级高血压（BP< 180/110mmHg），麻醉危险性与一般病人相仿，手术并不增加围术期心血管并发症发生的风险。而3级高血压（BP≥180/110mmHg）时，围术期发生心肌缺血、心力衰竭及脑血管意外的危险性明显增加。 3.靶器官受累情况高血压伴重要脏器功能损害者, 麻醉手术的危险性显著增加。对于高血压患者, 应注意了解有无心绞痛、心力衰竭、高血压脑病、糖尿病, 以及脂类代谢紊乱等合并症。
护理试题及答案
一．单选题：( 共40小题每题1分, 小计25分 ) 1．营养不良患儿皮下脂肪减少的顺序（） A、面部→四肢→臀部→腹部→躯干 B、腹部→躯干→臀部→四肢→面部 B、腹部→躯干→四肢→臀部→面部 D、面部→躯 干→腹部→四肢→臀部 2.下列选项中有关血管活性药物使用正确的是（） A应从外周静脉输注 B应从中心静脉输注 C可与其他静脉补液在同一静脉管路 D可与测量中心静脉压在同一静脉管路 3. 一般来说，肿瘤治疗的首选方法为（） A.手术治疗 B. 放射治疗 C. 化学治疗 D. 生物治疗 4.某病人口腔内出现霉菌霉斑，化验得出是真菌感染，可以选择的口腔护理液是（） A．生理盐水 B．1%-3%的过氧化氢溶液 C．0.1%的醋酸溶液 D．1%-4%的碳酸氢钠溶液 5．某病人使用的氧流量为4L/min，请问该病人的氧气浓度是（） A．37% B．40% C．30% D．35% 6.类风湿关节炎患者典型病人表现为：（） A 对称性多关节炎 B. 不对称性关节炎 C 上肢关节炎 D下肢关节炎 7.急性尿潴留放尿为了避免膀恍出血，一次放尿量不可超过 （） A.500ml B.800ml C.1000ml D.1200ml 8. 防止患者窒息不正确的是：（） A.进餐时注意保持环境的安静，减少分散注意力的干扰因素 B.吞咽困难患者不能使用吸水管 C.进食后可平卧，防止患者不适 D.如果患者呛咳、误吸或者呕吐，应立即取头侧位，及时清理口鼻分泌物和呕吐物 9．血小板保存和输注特点错误的是：（） A.血小板要求在20-22℃震荡保存。 B. 同时输注几种血制品时，应先输注血小板。 C.血小板的输注要求快，80-100滴/分。 D. 若确实不能及时输注，应将血小板放在22℃振动器上保存，最长时间不超过12h。 10．慢性阻塞性肺疾病并有肺动脉高压患者的家庭氧疗正确的是（） A.间歇吸氧，吸氧流量3 -5L/min，每天吸氧6h