X X X 医院
2019年最新医院医疗质量管理制度
病历质量考核及奖惩办法
一、病历质量考核标准
（一）、门（急）诊患者门诊病历书写要求及考核标准。
门诊病历书写内容及要求，按照省卫生厅《病历书写规范》的第二章第一节〈门（急）诊病历书写内容及要求〉的要求执行。
（二）、住院病历书写要求及考核标准
1、住院病历按照省卫生厅《病历书写规范》的要求认真书写。
2、住院病历质量考核标准应严格按省卫生厅《病历书写规范》中“住院病历质量考核标准”和对体温单、医嘱单、病重病危患者护理记录单、手术清点记录单的评分标准执行。
二、病历质量考核的重点
（一）、诊断与鉴别诊断
1、入院诊断、最后诊断及住院期间修改诊断的依据是否充分、准确、及时，诊断名称是否规范，诊断是否全面。
2、首次病程记录中的鉴别诊断是否全面，分析是否准确，内容是否丰富。
3、诊疗过程中是否采取积极措施及时、准确地修正、补充了诊断。
（二）、治疗
1、治疗原则掌握的是否正确、是否合理。
2、治疗措施是否及时、合理、有效。
3、治疗用药品种、剂量及使用时间是否合理，特别是抗生素及特殊药品的使用。
4、各种诊断、治疗性操作是否规范、准确。
（三）、急危重症病人的抢救治疗。
对急危重病人的抢救治疗是否及时，措施是否得力，效果是否满意。
（四）、手术病人管理。
1、手术适应证、禁忌症掌握是否准确。
2、各级医师手术范围是否符合规定。
3、是否按要求进行了手术审查、上报。
（1）、开展新手术、重大手术应报告医务处及业务院长审批。
（2）、日常手术应由科主任审查批准并签字。
4、术前准备工作是否完善
（1）、所有手术均应书写术前小结，术前书写谈话记录并请患者或其委托人签署手术同意书。
（2）、严格按照“平阳医院术前讨论目录”书写术前讨论记录。
5、手术记录书写是否规范、内容是否完整、准确、及时，手术操作是否规范。
6、术后处理和治疗是否合理、及时。
（五）、三级医师负责制度、首诊负责制度、病例讨论制度、会诊制度、交接班制度等医疗核心制度是否得到认真贯彻落实。
（六）、患者知情同意权是否充分得到尊重，医务人员是否尽到告知义务。与患者或其委托人的谈话记录，各种知情同意书的书写及签字是否完善、规范、及时。
（七）、三基三严
三基：基础理论、基本知识、基本职能。三严：严格要求、严密组织、严谨态度。看病历书写是否认真，病历是否整洁，字迹是否清楚、整齐病历书写格式是否规范，内容是否真实、准确、完整；有无理论上的错误、原则上的失误。
三、病历质量管理办法
（一）、建立、健全病历质量管理制度。
建立、健全病历书写规范、病历质量考核标准、病历质量考核办法、病历质量奖惩办法及相关制度、规定。形成完整的病历质量管理制度体系。
建立、健全病历质量三级控制网络：