重庆市工伤职工劳动能力再次鉴定申请表
工伤职工姓名：
（申请方：工伤职工及其近亲属□用人单位□社会保险经办单位）填表时间：年月日
亲爱的朋友：
对您受到(发生)的工伤我们致以诚挚慰问，我们将竭诚为您服务，祝伤者早日康复！
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。如有疑惑，请随时与工作人员联系。
温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
1.《工伤认定决定书》原件和复印件；
2.有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；
3.工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；
4.申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查）鉴定结论的原件和复印件，由区县劳动鉴定委员会出具的初次鉴定结论的时间送达回执原件；
5.劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。
注意事项：
1.填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；
2.申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息。
3.如有疑问，请咨询有关工作人员。
工伤职工劳动能力再次鉴定结论意见表
（注：本页重庆市劳动能力鉴定委员会留存）
职工因病(非因工负伤)丧失劳动能力鉴定表 单位 姓名 照 片 性别 出生年 月 日 年 月 日 周岁 职务 (工种) 疾病发生时 间 年 月 日 病休息 时间 自 至 年 月 日 参加工作时 间 年 月 日 既往史 现体 (伤)史 查体主要所见 辅助检查结果
诊断 (公章) 主检医生: 年月日 单位劳动 能力鉴定 委员会意 见(公章) 年月日 主管部门 劳动能力 鉴定委员 会意见 (公章) 年月日 省（州、市）劳动能力鉴定委员会鉴定结论根据《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准》鉴定为 (公章) 年月日 注：1、本表由单位认真填报； 2、本表一式三份，劳鉴办、用人单位、病退审批行政部门各一份。
申请说明: 1、我省行政区域内的各类用人单位职工和灵活就业人员因病或非因工伤残丧失劳动能力鉴定适用本表，鉴定申请提交至被鉴定人养老保险所在地劳动能力鉴定委员会。 2、申请因病或非因工伤残丧失劳动能力程度鉴定，需提交如下材料： ①单位出具给“×××劳动能力鉴定委员会”的申请报告1份（盖单位公章，备注经办人和职工本人联系方式）； ②《职工因病（非因工负伤）丧失劳动能力鉴定表》一式3份（贴照片，只填写个人基本情况，背面盖单位公章）； ③被鉴定人有关病历材料原件及复印件：医学诊断证明、就诊病历、化验报告、影像检查报告及住院治疗出院记录、手术记录等； ④用人单位对职工提交的申请资料初审后，将职工基本情况在本单位公示7天，并出具公示情况证明； ⑤被鉴定人身份证复印件。 3、申请供养亲属丧失劳动能力鉴定需提交职工与其供养亲属之间的关系证明及说明2中所需提交的材料。 4、经劳动能力鉴定委员会确认，完全丧失劳动能力的，应在接到劳动能力鉴定委员会鉴定结论的一年内到相关部门办理有关手续，逾期未办理的，该鉴定结论失效。
职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准(试行) 2006年02月15日来源： 关于印发《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准(试行)》的通知 劳社部发〔2002〕8号 各省、自治区、直辖市劳动和社会保障厅(局)： 为了规范职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定工作，我部组织制定了《职工非因工伤残或 因病丧失劳动能力程度鉴定标准(试行)》，现印发给你们，请遵照执行。 劳动和社会保障部 二○○二年四月五日 职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准(试行) 职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准，是劳动者由于非因工伤残或因病后，于国家社会保障法规所规定的医疗期满或医疗终结时通过医学检查对伤残失能程度做出判定结论的准则和依据。 1范围 本标准规定了职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度的鉴定原则和分级标准。 本标准适用于职工非因工伤残或因病需进行劳动能力鉴定时，对其身体器官缺损或功能损失程度的鉴定。 2总则 2.1 本标准分完全丧失劳动能力和大部分丧失劳动能力两个程度档次。
2.2 本标准中的完全丧失劳动能力，是指因损伤或疾病造成人体组织器官缺失、严重缺损、畸形或严重损害，致使伤病的组织器官或生理功能完全丧失或存在严重功能障碍。 2.3本标准中的大部分丧失劳动能力，是指因损伤或疾病造成人体组织器官大部分缺失、明显畸形或损害，致使受损组织器官功能中等度以上障碍。 2.4如果伤病职工同时符合不同类别疾病三项以上(含三项)“大部分丧失劳动能力”条件时，可确定为“完全丧失劳动能力”。 2.5本标准将《职工工伤与职业病致残程度鉴定》(GB／T16180—1996)中的1至4级和5至6级伤残程度分别列为本标准的完全丧失劳动能力和大部分丧失劳动能力的范围。 3判定原则 3.1本标准中劳动能力丧失程度主要以身体器官缺损或功能障碍程度作为判定依据。 3.2本标准中对功能障碍的判定，以医疗期满或医疗终结时所作的医学检查结果为依据。 4判定依据 4.1完全丧失劳动能力的条件 4.1.1各种中枢神经系统疾病或周围神经肌肉疾病等，经治疗后遗有下列情况之一者： (1)单肢瘫，肌力2级以下(含2级)。 (2)两肢或三肢瘫，肌力3级以下(含3级)。 (3)双手或双足全肌瘫，肌力2级以下(含2级)。 (4)完全性(感觉性或混合性)失语。 (5)非肢体瘫的中度运动障碍。 4.1.2长期重度呼吸困难。 4.1.3心功能长期在Ⅲ级以上。左室疾患左室射血分数≤50％。 4.1.4恶性室性心动过速经治疗无效。 4.1.5各种难以治愈的严重贫血，经治疗后血红蛋白长期低于6克／分升以下(含6 克／分升)者。 4.1.6全胃切除或全结肠切除或小肠切除3／4。 4.1.7慢性重度肝功能损害。 4.1.8不可逆转的慢性肾功能衰竭期。 4.1.9各种代谢性或内分泌疾病、结缔组织疾病或自身免疫性疾病所导致心、脑、肾、肺、肝等一个以上主要脏器严重合并症，功能不全失代偿期。 4.1.10各种恶性肿瘤(含血液肿瘤)经综合治疗、放疗、化疗无效或术后复发。 4.1.11一眼有光感或无光感，另眼矫正视力<0.2或视野半径≤20度。 4.1.12双眼矫正视力<0.1或视野半径≤20度。 4.1.13慢性器质性精神障碍，经系统治疗2年仍有下述症状之一，并严重影响职业功能者：痴呆(中度智能减退)；持续或经常出现的妄想和幻觉，持续或经常出现的情绪不稳定以及不能自控的冲动攻击行为。
劳动能力鉴定申请书四篇 篇一：劳动能力鉴定申请表 亲爱的朋友： 对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复! 为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。 温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料： 1、《工伤认定决定书》原件和复印件； 2、有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料； 3、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件； 4、申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次(或者复查)鉴定结论的原件和复印件； 5、劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。 注意事项： 1、填表请用钢笔、签字笔，字迹工整； 2、申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息； 3、如有疑问，请咨询有关工作人员。
劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定(结论)表
初次(复查)鉴定结论书 省(自治区、直辖市) 市(区)劳鉴年号被鉴定人
居住地址 用人单位 伤残情况 根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准，经劳动能力鉴定专家组鉴定，你目前的伤残情况，符合。 鉴定结论为。 对本鉴定结论不服的，可以自收到本鉴定结论书之日起15日内向省(自治区、直辖市)劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。 XXX劳动能力鉴定委员会 年月日 注：本鉴定结论书一式四份，工伤职工、用人单位、社会保险经办机构、劳动能力鉴定委员会各一份。 再次鉴定结论书 省(自治区、直辖市) 市(区)劳鉴年号 被鉴定人 身份证号 居住地址 用人单位
劳动能力鉴定申请表年月日
亲爱的朋友： 对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复! 为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。 温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料： 1、《工伤认定决定书》原件和复印件； 2、有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料； 3、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件； 4、申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次(或者复查)鉴定结论的原件和复印件； 5、劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。 注意事项： 1、填表请用钢笔、签字笔，字迹工整； 2、申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息； 3、如有疑问，请咨询有关工作人员。
劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定(结论)表 (注：本页劳动能力鉴定委员会留存)
初次(复查)鉴定结论书 省(自治区、直辖市) 市(区)劳鉴年号 被鉴定人 身份证号 居住地址 用人单位 伤残情况 根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准，经劳动能力鉴定专家组鉴定，你目前的伤残情况，符合。 鉴定结论为。 对本鉴定结论不服的，可以自收到本鉴定结论书之日起15日内向省(自治区、直辖市)劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。 XXXX劳动能力鉴定委员会 年月日 注：本鉴定结论书一式四份，工伤职工、用人单位、社会保险经办机构、劳动能力鉴定委员会各一份。
再次鉴定结论书 省(自治区、直辖市) 市(区)劳鉴年号 被鉴定人 身份证号 居住地址 用人单位 伤残情况 根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准，经劳动能力鉴定专家组鉴定，你目前的伤残情况，符合。 鉴定结论为。 本鉴定结论为最终结论。 XXXX劳动能力鉴定委员会 年月日 注：本鉴定结论书一式四份，工伤职工、用人单位、社会保险经办机构、劳动能力鉴定委员会各一份。
个人劳动能力鉴定申请书XX 劳动能力鉴定是指劳动者因工或非因工负伤以及患病后，劳动鉴定机构根据国家鉴定标准，运用有关政策和医学科学技术的方法、手段确定劳动者伤残程度和丧失劳动能力程度的一种综合评定。下面是小编整理的相关内容，欢迎大家阅读! 篇一 申请人：王××，男，××年×月×日生，汉族，琢×市××路358号，系××建筑工程有限公司职工。 委托代理人：××，××律师事务所律师。联系电话xx-xxx-xxx-xxx 请求事项： 请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。 事实与理由： XX年2月9日下午3时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在××施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经兰州市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往××人民医院治疗，医生诊断为：骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在××人民医院住院治疗257天，于XX年10月30日出院并转
往××附属医院继续接受治疗，直至XX年6月3日好转出院，出院诊断为：尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。 深圳市劳动能力鉴定委员会：伤(患)者：身份证号码：受伤部位：个人社保号：现申请做：所在单位：鉴定。申请人签名： (或单位盖章) 年月日 第一联社保 性别： 年龄： 受伤时间： 工伤认定书编号： 申请须知： 1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片;□印件一份;□ 2、工伤认定书原件及复 部门 3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份;□ 4、存根 与工伤有关所有原始病历资料;□件份及复印件二份;□ 5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原
成都市劳动能力鉴定（确认）申请表
业务办理说明 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位，在申请人处加盖单位公章。 3、编号由受理的劳动能力鉴定中心填写。 4、伤（病）部位一栏填写受伤的具体部位或所患疾病治疗情况。 5、用人单位性质一栏选择填写机关、事业、企业、个体工商户或其它。 6、未参加社会保险的社保编码一栏不填。 7、申请(二)和(三)项鉴定确认事项时，工伤认定结论编号一栏不填。 8、须申请鉴定（确认）的事项，请在该项目名称前的□中打√。 9、提交下列材料： （一）工伤类劳动能力鉴定： a、成都市人力资源和社会保障局工伤认定结论书原件； b、工伤医疗机构出具的诊断证明、出院证明、住院病历及检查报告等资料复印件； c、被鉴定人身份证复印件（鉴定体检时携带原件）； d、被鉴定人1寸照片6张； e、劳动能力鉴定委员会要求补充的其他材料。 （二）因病（非因工）类劳动能力鉴定： a、申请人须为用人单位并加盖单位公章； b、被鉴定人个人申请书； c、被鉴定人1寸照片6张； d、被鉴定人身份证复印件（鉴定体检时携带原件）； e、职工基本医疗保险定点医疗机构出据的诊断证明、与病情有关的检查报告、化验单据等资料复印件（其中精神分裂症、情感性精神病患者须提供5年以上的病历资料；严重的器质性精神病须提供2年以上的病历资料）。 f、劳动能力鉴定委员会要求补充的其他材料。 （三）委托类劳动能力鉴定： a、委托方须出具的委托书一份； b、非法用工伤亡人员出具非法用工的证明材料； c、被鉴定人基本医疗保险定点医疗机构出据的诊断证明、与伤病情有关的检查报告、化验单据等资料复印件（精神病患者提交材料同上）； d、被鉴定人1寸照片6张； e、被鉴定人身份证复印件（鉴定体检时携带原件）； f、劳动能力鉴定委员会要求补充的其他材料。 10、伤（病）经过及用人单位、伤（病）职工或者其亲属意见一栏，应写清楚伤（病）时间、地点、原因及伤（病）部位和确诊结果。同时应写明是否同意申请劳动能力鉴定（确认），以上所填内容是否真实。 11、根据四川省财政厅、四川省物价局的规定收取劳动能力鉴定费。 12、鉴定受理地点：成都市二环路北一段4号12楼1215号办公室 联系电话：87706867 87706862
劳动能力鉴定申请书 填写《劳动能力鉴定申请表》，表上贴上本人的一寸近期免冠照片，若有单位负责则 压照片盖上单位公章;个人申请需提供单位名称、单位详细地址、单位联系人姓名及电话，并且当场通知单位联系人。 (2)工伤认定决定书原件及复印件。 (3)携带被鉴定人本人身份证原件复印件。 (4)提供完整连续的病历材料 其中，住院的需要提供住院病志原件(持患者本人身份证到医院病案室复印病志，同 时加盖医院病案管理专用章之后即病志原件)，原件被鉴定中心保留，再用可以再去病案 室再提。 未住院的需提供急诊或门诊的病志原件并复印件、诊断书及辅助检查报告单原件并复 印件,审核原件保留复印件。 特殊伤病情况需额外提供的申报资料及要求 (1)精神疾病需额外提供由专门的精神病医院开具的《医学精神病鉴定书》原件及复 印件。 (2)智能损伤需提供智商、记忆商测定报告。 (3)听力受损需提供电测听、带******值，的听觉诱发电位检测报告。 (4)工伤职业病需提供指定医院出具的《职业病诊断证明》。 劳动能力鉴定申请书范本 申请人：王××，男，××年×月×日生，汉族，琢×市××路358号，系××建筑 工程有限公司职工。 委托代理人：××，××律师事务所律师。联系电话xx-xxx-xxx-xxx 请求事项： 请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。 事实与理由： 20xx年2月9日下午3时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在××施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经兰州市劳动局认定为工伤。申请人当即 被送往××人民医院治疗，医生诊断为：骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性
劳动能力再次鉴定申请书（工伤） 要点 申请人（工伤职工）收到工伤初次劳动能力鉴定结论后，认为鉴定级别过轻，向上一级劳动能力 鉴定委员会申请重新鉴定。 劳动能力再次鉴定申请书 申请人信息： 姓名：；性别：；民族：；出生日期：；住址：；身份证号码：。 代理人： 联系方式： 请求事项： 请求对申请人的劳动能力进行再次鉴定。 原工伤鉴定信息： 工伤职工： 用人单位名称： 用人单位住址： 工伤职工所在单位是否参加工伤保险： 原工伤认定情况：年月日收到初次鉴定结论，伤残级。 事实与理由： _____ 年______ 月______ 日_______ 时 ____ 分左右，申请人在__________________ 有限公司工作过程中，因吊车钢筋摆动致使申请人被撞击在车箱板上受伤。事故发生后，申请人被送 往市人民医院住院治疗年月日市劳动和社会保障局认定申请人为因工受伤，并出具号工伤认定通知书。 年月日，劳动能力鉴定委员会作出了号劳动能力鉴定审批通知，认定申请人伤情如下： 1. 左第2肋骨折，右第1肋骨折； 2. 双肺挫伤并胸腔积液，胸壁软组织挫伤； 3. 外伤后认知功能损害。该鉴定通知书认定申请人为玖级伤残。 申请人认为，______ 市劳动能力鉴定委员会作出的___________________ 劳动能力鉴定审批通 知，未能全面鉴定申请人伤情，具体表现为： 1. 申请人肋骨五处受伤，但该鉴定结论只鉴定申请人肋骨两处受伤； 2. 对申请人的认知功能损害、四肢麻木无力、神经受损、损伤性耳聋症等主要伤情未作鉴定。基于上
述原因，申请人特提出重新鉴定申请。 此致 省劳动能力鉴定委员会申请人： 年月日 附： 1. 发生工伤后所有有效病历 2. 工伤认定结论书 3. 市级劳动能力鉴定结论通知书 4. 市级劳动能力鉴定结论通知书送达回证 5. 身份证或户口本及其他相关材料
丧失劳动能力申请书范文精选 当我们在工作时可能会遇到一些危险，一旦不注意就会对身体造成很严重的损伤。有一部分甚至是会丧失劳动能力。这个时候我们需要写一篇关于丧失劳动能力的报告，经过网上资料的整理，小编为大家找到了▲丧失劳动能力申请书范文精选。 ▲丧失劳动能力申请书 劳动能力鉴定申请书【范文一】 申请人：王××，男，××年×月×日生，汉族，住××市××路358号，系××建筑工程有限公司职工。 委托代理人：××，××律师事务所律师。联系电话xxxxxxxxxxx 请求事项： 请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴
定。 事实与理由： 2005年2月9日下午3时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在××施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经兰州市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往××人民医院治疗，医生诊断为：骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在××人民医院住院治疗257天，于2005年10月30日出院并转往××附属医院继续接受治疗，直至2006年6月3日好转出院，出院诊断为：尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。 此致 ××劳动能力鉴定委员会 申请人：王×× 20xx年xx月xx日 拓展阅读： 1、申报劳动能力鉴定所需的常规材料及要求 (1)填写《劳动能力鉴定申请表》，表上贴上本人的一寸近期免冠照片，若有单位负责则压照片盖上单位公章;个
再次申请工伤劳动能力鉴定申请书 申请人，被鉴定人。请求事项：再次对被鉴定人王某左食指伤情进行鉴定。事实与理由：本申请人于2010年5月18日收到沙坪坝区劳动鉴定委员会寄送的沙劳鉴字(2010)396号《鉴定结论通知书》，因对该鉴定结论不服特申请再次鉴定。 职工出现工伤以后首先就是进行工伤劳动能力鉴定，如果对于鉴定结果不满意的话可以在符合条件的情形下再次申请工伤劳动能力鉴定。如此，就需要当事人提交一份再次申请工伤劳动能力鉴定申请书。下面，小编为您整理相关内容供您参考。 再次申请工伤劳动能力鉴定申请书 申请人：重庆某某机械制造有限公司，住所地：重庆市沙坪坝区……号;法定代表人：周某，联系电话：…… 被鉴定人：王某，女，出生于198X年X月X日，住址：重庆市沙坪坝区龙……组;联系电话：……。 请求事项：再次对被鉴定人王某左食指伤情进行鉴定。
事实与理由： 本申请人于2010年5月18日收到沙坪坝区劳动鉴定委员会寄送的沙劳鉴字(2010)396号《鉴定结论通知书》，因对该鉴定结论不服特申请再次鉴定。理由如下： 1、沙劳鉴字(2010)396号《鉴定结论通知书》载明被鉴定人伤情诊断为："左食指中节近端1/3以远缺如"明显与事实与符。 被鉴定人受伤后一直在重庆第三军医大学第一附属医院(即重庆市西南医院)治疗。被鉴定人在西南医院的《病案首页》、《病历》及《出院记录》均详细记载被鉴定人伤情，"入院初步诊断"和"出院诊断"伤情为：1.左食指末节毁损伤;2.左食指中节软组织部分缺失。 2、沙劳鉴字(2010)396号《鉴定结论通知书》在载明被鉴定人伤情诊断为"左食指中节近端1/3以远缺如"的情况下，竟依照《职工工伤与职业病致残程度鉴定》中华人民共和国标准(GB/T16180-2006)玖级17款之规定鉴定为伤残玖级，显然也不成立。 《职工工伤与职业病致残程度鉴定》中华人民共和国标准(GB/T16180-2006)玖级17款规定是：一手食指2～3节缺失。显而易见，即便被鉴定人伤情真如该鉴定结论通知书载明所诊断之情形，被鉴定人伤情亦尚不能构成伤残玖级。
劳动能力鉴定（确认）申请表
年月日 亲爱的朋友： 对您受到的伤（病）我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读本表后的温馨提示和注意事项。如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系（电话：3119227）。 湛江市劳动能力鉴定委员会
劳动能力鉴定（确认）申请表 被鉴定人信息栏 被鉴定人姓名性别出生年月 大一寸 近期免冠 彩色照片发生工伤或被诊断、鉴定为职业病的时间年月日 工伤认定决定书编号 申请病退鉴定 的伤病情诊断 参加工伤保险情况□是□否证件类型□居民身份证□其他居民身份证号码其他有效证件号码 手机号码固定电话 其他 联系人 姓名是您的□父母□配偶□子女□亲属□同事□其他 手机号码固定电话 送达地址邮编 用人单位信息栏 单位名称 联系人姓名联系电话 送达地址邮编 申报事项确认栏申请鉴定(确认)类型选择（请在□内打√选择） □1.初次鉴定（同时申请停工留薪期确认：□是□否）； □2.复查鉴定（□15天内复查；□1年后复查）； □3.再次鉴定； □4.非因工伤残或因病申请提前退休的劳动能力鉴定； □5.工伤康复确认； □6.工伤复发确认； □7.配置（维修、更换）辅助器具，项目为；□8.其他：。
申请主体（请在□内打√单项选择） □1.用人单位；□2.被鉴定人；□3.被鉴定人近亲属；□4.社保经办机构。 本人（单位）承诺以上填写的信息属实，如有不实，愿意承担相应责任。 申请人（单位）签名或盖章：年月日
劳动能力鉴定（确认）结论审核表 工伤认定 部位或诊断 伤（病）情 介绍 鉴定参考依据： □《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》级条，以及 □《广东省工伤保险条例》第十八条第三款 □《广东省职工外伤、职业病医疗终结鉴定标准》 □《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》 (填写符合某条判定依据或不符合判定依据) □《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》、《工伤康复服务规范（试行）》和广东省工伤康复管理办法等相关规定 □《工伤保险辅助器具配置目录》和广东省工伤康复服务项目标准等相关规定 专家组签名及意见： 1.劳动功能障碍程度经鉴定，符合劳动功能障碍等级级； 2.生活自理障碍程度经鉴定，符合生活自理障碍等级级； □a)进食□b)翻身□c)大、小便□d)穿衣、洗漱□e)自主行动3.停工留薪期确认经确认，为年月日至年月日，年 月日至年月日； 4.非因工伤残或因病鉴定经鉴定，为（填写完全或不完全）丧失劳动能力；
劳动能力鉴定申请书怎么写 劳动能力鉴定申请书怎么写篇一 xxx劳动能力鉴定委员会： 伤(患)者：性别：年龄： 身份证号码：受伤时间： 受伤部位：工伤认定书编号： 个人社保号：所在单位： 现申请做：鉴定。 申请人签名：(或单位盖章) 年月日 劳动能力鉴定申请书怎么写篇二 具申请人：工伤职工吴吉仁，男，现年59 岁，系巴中市巴州区清江中心卫生院在职职工。情因20xx 年10 月22 日在上班的劳动中不幸受伤，经巴中市人民医院诊断为：轻度脑震荡;左侧枕部头皮血肿; 左眼(1) (2) (3) 球钝锉伤; C3-C6 椎间盘移位。20xx 年5 月在重庆医科大学附属一院(4) 诊断为：左侧臂丛神经损伤，左上肢肌力减退为III 级。20xx 年7 月 6 日经巴中市劳动和社会保障局认定为工伤(认定书及病情证明附后) 工伤后至今，先后经巴中市人民医院、重庆医科大学附属一院、清江中心卫生院药物及物理治疗，现仍留下以下后遗症：健忘症及身体感觉异常，主要表现为对(1) 数字及人名健忘，不明原因的身体麻木、发烧、触电样感觉; (2)颈椎活动受限; (3) 、双上肢活动受限，不能上举、外展、后伸; (4) 、右上肢持续性麻木，剧烈疼痛，肌力减退，不能负重。鉴于以上情况，本人已不能参加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市劳动局劳动能力鉴定委会员提出申请，请求给予申请人劳动能力鉴定为盼! 呈送巴中市劳动能力鉴定委会员 工伤职工：吴吉仁(电话：5788784) 家属：袁长秀 清江中心卫生院法人：李家果(电话：) 二○○九年七月二十九日 劳动能力鉴定申请书怎么写篇三 深圳市劳动能力鉴定委员会：伤(患)者：身份证号码：受伤部位：个人社保号：现申请做：所在单位：鉴定。申请人签名：(或单位盖章) 年月日第一联社保 性别： 年龄： 受伤时间： 工伤认定书编号： 申请须知：1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片;□印件一份;□2、工伤认定书原件及复 部门 3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份;□ 4、存根 与工伤有关所有原始病历资料;□件份及复印件二份;□
完全丧失劳动能力鉴定申请书填写说明 一、基本情况 1、“申请人”：填写申请鉴定人姓名。 2、“性别”填写“男”或“女”。 3、“出生年月”与二代居民身份证“公民身份号码”填写应一致。 4、“身份证号”填写二代居民身份证“公民身份号码”。 5、“家庭住址”填写本人现住址。 6、“申请人联系电话”填写本人的家庭电话或手机。 7、“申请人档案所在单位”填写存放在国家规定具有人事档案管理资格的单位。 8、“申请人家属”填写申请人直系亲属、近亲属（直系亲属是指配偶、父母(公婆、岳父母)、子女及其配偶、祖父母、外祖父母、孙子女(外孙子女)及其配偶、曾祖父母、曾外祖父母;近亲属是指同胞兄弟姐妹、叔、伯、姨、姑、舅、侄子女、外甥、外甥女及其配偶）。 9、“与本人关系”填写“夫妻”、“子女”、“父子”“母子”、“兄弟”、“姐妹”等。 10、“申请人家属联系电话”填写家属的家庭电话或手机。 二、患病情况 1、所患疾病预留三空项，申请人根据本人所患疾病程度，符合原天津市劳动和社会保障局《关于印发〈职工因病或非因工伤残丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）〉的通知》（津劳局[2003]71号）规定的，分病种予以填写。注：符合71号文件第8条规定（各种代谢性或内分泌、结缔组织疾病或自身免疫性疾病所致心、脑、肾、肺、肝严重合并症功能不全失代偿期）病情程度的，只能做为1项填写。 2、“患病时间”，填写此种疾病被医院确诊的时间。
3、“诊断证明医院”，填写出具申报鉴定病种诊断证明的医院。注：符合71号文件第8条规定病情程度的，各种代谢性或内分泌、结缔组织疾病或自身免疫性疾病和疾病所致心、脑、肾、肺、肝严重合并症功能不全失代偿期，合并症诊断证明要分科别出具。 4、“病情程度”，是指申请人提出鉴定申请前近期医院确诊的病情程度。如：脑梗塞左侧肢体肌力3级、阻塞性通气功能减退、心功能Ⅲ级、肝硬化腹水、肾功能衰竭、糖尿病合并肾病（餐后血糖13mmol/l、肾功能不全失代偿期）、高度近视并视网膜脱落、精神分裂症系统治疗3年不能恢复正常等。 5、“符合71号文件第几条规定”，填写申报人申报鉴定病种及病情程度符合71号文件第几条规定，不同病种分别填写。 三、查体申请 查体申请预留三空项，填写医院开具诊断证明达到71号文件规定标准的疾病，与申请人的患病情况填写的疾病应相一致，查体申请填写的疾病做为鉴定部门组织查体的依据。未能开具诊断证明的疾病不能填写，也不做为查体依据。 四、申请书的填写 《完全丧失劳动能力鉴定申请书》由鉴定申请人填写并签字，确实因身体原因必须由他人代写的，鉴定申请书填写的家属负责并在申请书落款处签字注明代写。
劳动能力鉴定告知书 青岛市劳动能力鉴定委员会的办事机构——青岛市劳动能力鉴定中心本着依法、公正、科学、准确的原则，对劳动能力鉴定申请进行受理。由于劳动能力鉴定工作的政策性、技术性较强，需要您的理解、支持和配合。现将有关事项提前告知您，请认真阅读，了解并同意后签字确认。 一、申请劳动能力鉴定为自愿的民事行为。市劳动能力鉴定中心依法受理鉴定申请，请被鉴定人和用人单位积极配合，申请人所提供的资料应全面、真实，因提供的资料不客观真实而影响鉴定结论的，风险和责任由申请人承担。 二、申请人按程序一经办理受理手续，所提交的复印资料由鉴定中心建立档案存档，不予退还。 三、工伤鉴定伤情范围以工伤认定书确认的伤残部位为依据；病退休（职）鉴定等以单位盖章填写的伤情范围为准；委托鉴定以委托方确认的伤情范围为准。超出确认范围的伤情不予鉴定。 四、劳动能力鉴定是对被鉴定人伤情的现有状况依据相关鉴定标准进行判定，以前伤情及相关资料仅供参考，各项鉴定参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（ GB/T16180——2014 ）或《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》两项标准进行评定。 五、劳动能力鉴定专家由青岛人力资源和社会保障局工作人员从劳动能力鉴定医疗卫生专家库中随机抽取，专家组根据鉴定标准通过现场鉴定提出鉴定意见，由市劳动能力鉴定委员会根据专家组意见做出鉴定结论，市劳动能力鉴定中心工作人员无权定级。 六、劳动能力鉴定中心工作人员或者鉴定专家与当事人有利害关系的，鉴定当事双方可申请利害关系人回避。 七、工伤鉴定是对工伤职工劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的等级鉴定，劳动功能障碍程度鉴定结论可能是一级到十级中的任何一级，也可能是未达等级；生活自理障碍程度鉴定结论可能是完全护理依
苏州市职工因工、因病丧失劳动能力鉴定表 区、主管局（公司） 编号： 单 位 （公章） 姓 名 性 别 出 生 年 月 近 期 照 片 医学分科类别： 医疗检查和技术鉴定情况： 医师 年 月 日（公章） 参加工作时 间 病、伤发 生 时 间 是否 工伤 已 休 时 间 工 种 （职务） （单位医 务部门填写） 病 伤 情 况 1、 病伤发生简况及初次诊断： 2、 治疗过程简况： 3、 目前病伤情况： （ 在 □ 中 打 √） 鉴 定 类 别 1、 职工因病或非因工负伤劳动能力鉴定 □ 2、 职工工伤与职业病劳动能力及护理依赖程度鉴定 □ 3、 职工工伤医疗期满后或者旧伤复发仍需治疗的确认 □ 4、 职工超过12个月以上的工伤医疗期的确定 □ 5、 职工供养直系亲属劳动能力鉴定 □ 6、 其他 □ 市鉴定委员会意见： 年 月 日（公章） 委 员 会 意 见 主 管 部 门 鉴 定 主任委员 年 月 日 意 见 （机 关 事 业） 市 （区） 人 事 部 门 年 月 日（公章） 劳动鉴定申报需附以下材料： 1、 劳动鉴定申请； 2、 伤残职工完整连续的原始病历、诊断结论等有关材料复印件； 3、 因工负伤的工伤认定书或患职业病者的职业病诊断书； 4、 职工供养直系亲属劳动能力鉴定，需提供被鉴定人与职工之间直系亲属关系的有关证明材料。 说明：1、此表填一份，按表式要求填列，左半面为单位、主管局填写。 2、机关事业单位工作人员劳动鉴定，需经市（区）人事部门盖章。 3、劳动鉴定收费时间，为每星期一下午。
4.苏州市职工因工、因病丧失劳动能力鉴定表是智遨泊苏州人才网根据劳动能力鉴定相关表格进行综合整理。联系地址：联系电话：联系人：
非因工伤病劳动能力鉴定申请表 深圳市劳动能力鉴定委员会 伤（患）者：性别：年龄：身份证号码：个人社保号： 所患疾病：疾病确诊时间： 所在单位： 现申请做：鉴定。 申请人签名： （或单位盖章） 年月日 申请须知： 1.非因工劳动能力鉴定需提交被鉴定人单位委托书或劳动关系证明（或解除劳动关系证明）；□ 2.申请病退鉴定需提交被鉴定人书面申请并加盖单位公章（无单位的需到本人档案所在处盖章，无档案或档案个人保管的需到属地居民委员会盖章）；□ 3.申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份；□ 4.提交与鉴定相关原始病历资料（含各种检查报告单）及复印件；□ 5.提交被鉴定人三张近期一寸免冠彩色照片。□第一联社保部门存根
选择劳动能力鉴定结论送达方式 非因工伤病劳动能力鉴定申请表 深圳市劳动能力鉴定委员会 伤（患）者： 性别： 年龄： 身份证号码： 个人社保号： 所患疾病： 疾病确诊时间： 所在单位： 现申请做： 鉴定。 申请人签名： （或单位盖章） 年 月 日 申请须知： 1.非因工劳动能力鉴定需提交被鉴定人单位委托书或劳动关系证明（或解除劳动关系证明）；□ 2.申请病退鉴定需提交被鉴定人书面申请并加盖单位公章（无单位的需到本人档案所在处盖章，无档案或档案个人保管的需到属地居民委员会盖章）；□ 3.申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份；□ 第二 联 申 请人（被鉴定人）
4.提交与鉴定相关原始病历资料（含各种检查报告单）及复印件；□ 5.提交被鉴定人三张近期一寸免冠彩色照片。□ 非因工伤病劳动能力鉴定申请表 深圳市劳动能力鉴定委员会 伤（患）者： 性别： 年龄： 身份证号码： 个人社保号： 所患疾病： 疾病确诊时间： 所在单位： 现申请做： 鉴定。 申请人签名： （或单位盖章） 年 月 日 申请须知： 1.非因工劳动能力鉴定需提交被鉴定人单位委托书或劳动关系证明（或解除劳动关系证明）；□ 第三 联 申 请人（单
湖南省劳动能力再次鉴定申请表 年
劳动能力再次鉴定注意事项 一、申请劳动能力再次鉴定应当在收到劳动能力鉴定结论之日起15日内按规定填写《湖南省劳动能力再次鉴定申请表》并提交给湖南省劳动能力鉴定委员会。 二、提出劳动能力再次鉴定申请时提交以下资料：湖南省劳动能力再次鉴定申请表；申请人身份证明；职工和用人单位存在劳动关系或人事关系的证明；前次劳动能力鉴定结论书；医疗诊治资料：包括门急诊病历、入院记录、出院记录、手术及麻醉记录、病理检查报告单、化验单及检验报告单、医学影像检查资料、其它医学证明材料如职业病诊断证明或职业病诊断鉴定书等；申请与工伤有关的鉴定应当提交工伤认定证明；其他和劳动能力再次鉴定有关的资料。 三、填写申请鉴定项目一栏时，请用大写汉字填写具体鉴定第几项，共几项；申请供养亲属劳动能力鉴定时，应将供养亲属和工亡职工的关系填写在职工或直系亲属意见一栏中。 四、填写诊治医院一栏时，申请与工伤有关的鉴定时一般填写职工本人就诊的工伤保险定点医疗机构以及工伤后首次治疗的医疗机构，申请其它鉴定时一般填写就诊的基本医疗保险定点医疗机构。 五、填写伤病治疗过程简述及医疗机构伤病诊断结论一栏中，应详细写明伤病治疗过程，伤病检查及化验等情况和医疗机构诊断结果。 六、填写单位意见一栏时，单位应当在明确填写是否要求陪同鉴定。 七、填写职工或直系亲属意见一栏时，如本人不能填写可由直系亲属代为填写，由直系亲属填写时，直系亲属应注明与伤病人员的关系。 八、参与劳动能力再次鉴定各方提交资料时可以提交复印件，提交复印件的应当提供相应原件以便核对。提交所有的资料均不予退还，请自行保留原件或复印件。 九、用人单位提出劳动能力再次鉴定的，用人单位应当陪同参鉴职工在规定时间和指定地点参加医疗技术鉴定，因用人单位拒绝陪同参鉴职工在规定时间到达指定地点等原因而导致医疗技术鉴定不能进行的，视为用人单位放弃劳动能力再次鉴定申请。 十、职工提出劳动能力再次鉴定申请时，用人单位可以陪同职工参加医疗技术鉴定，职工不得拒绝用人单位陪同，拒绝用人单位陪同的，视为放弃劳动能力再次鉴定申请。 十一、用人单位没有在规定时间到达指定地点陪同职工进行医疗技术鉴定的，视为用人单位放弃陪同进行医疗技术鉴定；职工没有在规定时间到达指定地点进行医疗技术鉴定的，视为职工放弃劳动能力再次鉴定申请。 十二、劳动能力再次鉴定按项目收费。劳动能力再次鉴定申请受理后，无论劳动能力再次鉴定是否放弃，缴纳的劳动能力再次鉴定费用不予退还。 十三、做出前次劳动能力鉴定结论的劳动能力鉴定委员会应当核实并填写劳动能力再次鉴定申请人和送达再次鉴定申请人的时间及劳动能力鉴定结论并盖章。 十四、单位和职工及直系亲属应准确填写联系电话及手机号码并核对准确。如因电话或手机无法接通导致的情况，自行承担相关责任。 十五、本申请表一式一份，交湖南省劳动能力鉴定委员会办公室。
劳动能力再次鉴定申请书 工伤职工姓名:XXX；性别:男；年龄:35岁；籍贯: 云南省丽江市；职业：吊车装卸工；身份证件号码：533222；家庭住址：云南省丽江市永胜县大安乡光美村委会下梓里村21号申请人名称：XXX 申请人联系电话： 用人单位名称及地址： 工伤职工所在单位是否参加工伤保险：否 工伤认定时间：2009年9月21日 收到初次鉴定结论时间及等级：2010年7月26日，伤残玖级 申请再次鉴定的事实与理由 2009年1月8日11时左右，申请人在开县水电建筑开发有限公司工作过程中，因吊车钢筋摆动致使申请人被撞击在车箱板上受伤。事故发生后，申请人被送往丽江市人民医院住院治疗。2009年9月21日，江丽市劳动和社会保障局认定申请人为因工受伤，并出具丽工认【2009】552号工伤认定通知书。 2010年7月9日，丽江市劳动能力鉴定委员会作出了丽劳鉴办【2010】86号劳动能力鉴定审批通知，认定申请人伤情如下：1、左第2肋骨折，右第1肋骨折；2、双肺挫伤并胸腔积液，胸壁软组织挫伤；3、外伤后认知功能损害。该鉴定通知书认定申请人为玖级伤残。 申请人认为，丽江市劳动能力鉴定委员会作出的丽劳鉴办【2010】86号劳动能力鉴定审批通知，未能全面鉴定申请人伤情，具体表现为：1、申请人肋骨五处受伤，但该鉴定结
论只鉴定申请人肋骨两处受伤；2、对申请人的认知功能损害、四肢麻木无力、神经受损、损伤性耳聋症等主要伤情未作鉴定。基于上述原因，申请人特提出重新鉴定申请。 此致 云南省劳动能力鉴定委员会 申请人： 二〇一〇年八月三日 附： 发生工伤后所有有效病历 工伤认定结论书 市级劳动能力鉴定结论通知书 市级劳动能力鉴定结论通知书送达回证 身份证或户口本及其他相关材料
江苏省职工因工、因病丧失劳动能力鉴定标准 本鉴定标准系根据《国务院关于安置老弱病残干部暂行办法》和《国务院关于工人退休、退职的暂行办法》及有关规定，以不能从事原来的工作、而且不能胜任轻便工作（注一），作为衡量职工因工、因病丧失劳动能力的主要依据，特制定本鉴定标准，供各级鉴定委员会对职工进行鉴定时判断是否完全丧失劳动能力使用。 一、职工因工、因病丧失劳动能力，必须符合下列情形之一 1、器质性心脏病患者，其心功能（注二）经常在二级以上，或有压严重心律失常、经治疗半年，心功能不能改善者（心肌梗塞，经治疗半年后仍有频发性心绞痛或心力衰竭者）。 2、高血压病三期，高血压二期要眼底改变在二级（动静脉交叉处压迫明显，动脉管径窄变，如银丝样）并发有心或肾器质性损害者。 3、空洞型肺结核、长期持续痰菌阳性者，支气管扩张症反复感染或咯血而又无手术治疗指征等胸部疾病、严重影响呼吸功能（注三）者。 4、肝硬化失代偿期治疗不能改善者（指出现腹水或上消化道出血，黄疸等）。 5、慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、肾结核、多囊肾等引起慢性肾功能不全，经治疗症状不能改善者。 6、脑血管疾病、颅内器质性疾病所致的肢体瘫痪、中度球麻痹、语言障碍、视力障碍、智力障碍、运动障碍等。 7、各种脊髓疾病或周围神经疾病，有肢体瘫痪或排尿障碍经治疗无效者。 8、经常有大发作的癫痫（每有1次以上）。 9、糖尿病伴有心、脑、肾功能障碍者。 10、垂体疾病、肾上腺疾病难以治愈者。 11、结缔组织疾病造成器质性功障碍治疗无效者。 12、各种重型血液系统疾病，经治疗不见好转者。 13、血吸虫病、钩端螺旋体病、囊虫病侵犯脑、肝、心、眼等重要器官造成继发性损害，严重影响机体功能而难以治愈者。 14、心、肝胆等重要脏器伤、病术后，遗有严重功能障碍或并发症者。 15、肺、肾等器官一侧切除或毁损、他侧仍有病变或有明显代偿功能障碍者。 16、消化器官及其他腹部手术后有严重并发症，如重度贫血、消化吸收障碍、重度肠粘连等，经治疗一年以上不能改善者。 17、脊柱骨盆骨折遗有功能障碍，经治疗无效者。 18、脑外伤治疗后遗有痴呆、癫痫、失语、各种类型的瘫痪、大小便不能控制等症状难以恢复者。 19、肢体因伤、病截肢，或失去功能（强直、畸形、肌肉萎缩以致手不能持物，足不能持重）不能恢复者。 必须符合下列情形之一： （1）一个上肢在腕关节以上。 （2）一个下肢在膝关节以上。 （3）双拇指全缺。 （4）一个拇指缺损，另一个手食指、中指缺损者。 （5）六指以上缺损，必须包括一个拇指，一个食指缺损或只存双拇指双小指者。 （6）各主要骨、关节（肩肘、膝、髋关节）伤、病经治疗不见好转，有两个关节功能
劳动能力再次鉴定申请 书 标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]
劳动能力再次鉴定申请书 工伤职工姓名:XXX；性别:男；年龄:35岁；籍贯: 云南省丽江市；职业：吊车装卸工；身份证件号码：533222；家庭住址：云南省丽江市永胜县大安乡光美村委会下梓里村21号 申请人名称：XXX 申请人联系电话： 用人单位名称及地址： 工伤职工所在单位是否参加工伤保险：否 工伤认定时间：2009年9月21日 收到初次鉴定结论时间及等级：2010年7月26日，伤残玖级 申请再次鉴定的事实与理由 2009年1月8日11时左右，申请人在开县水电建筑开发有限公司工作过程中，因吊车钢筋摆动致使申请人被撞击在车箱板上受伤。事故发生后，申请人被送往丽江市人民医院住院治疗。2009年9月21日，江丽市劳动和社会保障局认定申请人为因工受伤，并出具丽工认【2009】552号工伤认定通知书。 2010年7月9日，丽江市劳动能力鉴定委员会作出了丽劳鉴办【2010】86号劳动能力鉴定审批通知，认定申请人伤情如下：1、左第2肋骨折，右第1肋骨折；2、双肺挫伤并胸腔积液，胸壁软组织挫伤；3、外伤后认知功能损害。该鉴定通知书认定申请人为玖级伤残。
申请人认为，丽江市劳动能力鉴定委员会作出的丽劳鉴办【2010】86号劳动能力鉴定审批通知，未能全面鉴定申请人伤情，具体表现为：1、申请人肋骨五处受伤，但该鉴定结论只鉴定申请人肋骨两处受伤；2、对申请人的认知功能损害、四肢麻木无力、神经受损、损伤性耳聋症等主要伤情未作鉴定。基于上述原因，申请人特提出重新鉴定申请。 此致 云南省劳动能力鉴定委员会 申请人： 二〇一〇年八月三日 附： 发生工伤后所有有效病历 工伤认定结论书 市级劳动能力鉴定结论通知书 市级劳动能力鉴定结论通知书送达回证 身份证或户口本及其他相关材料